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LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS
ANIMALES DE COMPAÑÍA
PERRO, GATO
Manual de
nefrología y urología
clínica canina y felina
Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
Autor: Óscar Cortadellas (y grupo
Medicina Interna de AVEPA).
Formato: 22 x 28 cm.
Número de páginas: 264.
Número de imágenes: 150.
Encuadernación: tapa dura.
ISBN: 978-84-92569-24-3.
Año: 2010.
PVP: 75 e.
Este manual es una completa obra de consulta clínica, con una
información actualizada, de alto rigor científico y principalmente
basada en evidencias, presentada de forma accesible y práctica, con ilustraciones y esquemas que facilitan su comprensión.
Llevado a cabo por 16 de nuestros mejores especialistas en
medicina interna, patología clínica, histopatología y diagnóstico
por imagen, en él se recogen todos los aspectos sintomáticos,
patológicos, diagnósticos y terapéuticos relativos al riñón y al
sistema urinario, desde los trastornos más habituales de la micción, o cómo extraer la máxima información del urianálisis, hasta
las pautas terapéuticas a seguir para el control de la hipertensión arterial secundaria a enfermedad renal o las enfermedades prostáticas caninas. Toda la información que el veterinario
pueda necesitar sobre la enfermedad renal y los trastornos urinarios está en este libro.
Más información
Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España
Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • [email protected] • Grupo Asís Biomedia, S.L.
LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS
Manual de nefrología y urología clínica canina y felina
ÍNDICE DE CONTENIDO
1. Hematuria y disuria. Jordi Giné
3. Trastornos de la micción. Jesús Talavera
Introducción
Introducción
Tipos de hematuria
Anatomía del tracto urinario inferior
Causas de hematuria y disuria
Aproximación diagnóstica al
paciente con hematuria y/o disuria
Indicaciones
Confirmación de la hematuria/disuria
Historia clínica y examen físico
Exámenes complementarios
Conclusión
Bibliografía
2. Poliuria/polidipsia.
Germán Santamarina y María l. Suárez
Introducción
Fisiología del equilibrio hídrico
Mecanismos fisiopatológicos que
conducen a poliuria/polidipsia
Diagnóstico diferencial de pu/pd
Diuresis osmótica
Deficiencia de ADH (diabetes insípida central)
Falta de respuesta de los túbulos renales
a la ADH (diabetes insípida nefrogénica)
Polidipsia primaria
Diuresis iatrogénica
Aproximación diagnóstica
al paciente con PU/PD
Amnanesis
Examen físico
Exámenes de obligada realización
Diagnóstico por imagen
Test específicos/confirmatorios
Test de privación de agua y respuesta
a la vasopresina
Bibliografía
Inicio
Regulación neurofisiológica de la micción
Alteraciones del almacenamiento
de la orina (incontinencia)
Incontinencia neurogénica
Incontinencia no neurogénica
Alteraciones del vaciamiento
de la orina (retención urinaria)
Origen neurogénico
Origen no neurogénico
Aproximación al diagnóstico
Reseña, anamnesis e historia clínica
Examen físico y neurológico
Pruebas de laboratorio
Técnicas de imagen
Examen funcional
Diagnóstico diferencial etiológico:
hallazgos clave
Bibliografía
4. Síndrome urémico. Jesús Talavera
Introducción
Toxinas urémicas
Bioproductos del metabolismo
proteico endógeno y exógeno
Toxinas de origen endocrino
Minerales traza
Alteraciones metabólicas
Balance de fluidos
Balance de sodio corporal y sérico
Acidosis metabólica
Balance corporal y sérico de potasio
Retención de fósforo e hiperfosfatemia
Hiperparatiroidismo renal secundario
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Anomalías del metabolismo de la insulina
Hiperamilasemia e hiperlipasemia
Anomalías lipídicas
Alteraciones gastrointestinales
Estomatitis urémica
Gastroduodenopatía urémica
Enterocolitis urémica
Manifestaciones neurológicas
Encefalopatía urémica
Neuropatía urémica
Manifestaciones musculares:
miopatía urémica
Alteraciones cardiovasculares
y pulmonares
Hipertensión arterial sistémica (HAS)
Pericarditis urémica
Neumonitis urémica
Manifestaciones hematopoyéticas
Anemia
Alteraciones de la coagulación
Manifestaciones inmunológicas
Bibliografía
5. Proteinuria. Óscar Cortadellas
Introducción
Fisiología de la proteinuria
Detección de la proteinuria:
test diagnósticos
Tira colorimétrica
Test del ácido sulfosalicílico (SSA test)
Microalbuminuria (ma)
Ratio albúmina-creatinina en orina (UAC)
Excreción proteica en horas
Ratio proteína-creatinina en orina (UPC)
Localización del origen
de la proteinuria
Interpretación de los resultados
Papel de la proteinuria
en la progresión de la ERC
6. Evaluación de la función renal.
Óscar Cortadellas
Introducción
Evaluación de la función
glomerular
Indicadores indirectos de función glomerular
Evaluación de la tasa de
filtración glomerular
Evaluación de la función tubular
Densidad y osmolalidad de la orina
Test de privación de agua
Fracción de excreción de los electrolitos
Otros indicadores de lesión tubular
Bibliografía
7. Urianálisis. F ernando Tecles
y José Joaquín Cerón
Introducción
Método de recolección de la orina y
almacenamiento: influencia sobre el urianálisis
Características organolépticas
Transparencia
Color
Olor
Volumen
Características fisicoquímicas
Densidad o peso específico
Tiras reactivas
Nuevas pruebas desarrolladas
en los últimos años
Análisis del sedimento urinario
Células
Cilindros
Cristales
Otros componentes del
sedimento urinario
Cultivos de orina
Bibliografía
Bibliografía
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8. Radiología y ecografía del tracto urinario
Amalia Agut y Marta Soler
10. Evaluación de la presión
arterial sistémica
Introducción
Mª Josefa Fernández del Palacio
Examen radiográfico
Introducción
Tracto urinario superior: riñones y uréteres
Tracto urinario inferior: vejiga y uretra
Examen ecográfico
Riñones: técnica de examen
Alteraciones renales y ureterales
Vejiga de la orina: técnica de examen
Alteraciones de la vejiga
Bibliografía
9. Biopsia renal
Jaume Altimira, Óscar Cortadellas
y Miquel Vilafranca
Métodos de medida de la pa
Método directo o invasivo
Métodos indirectos (no invasivos)
Protocolo de medida de la pa
con sistemas indirectos
Interpretación de los resultados
de las medidas de la pa
Pacientes candidatos a
medir la presión arterial
Bibliografía
11. Endoscopia del tracto urinario
Indicaciones
José Manuel Martínez
y Juan Ramón Granados
Consideraciones previas
y contraindicaciones
Indicaciones
Introducción
Obtención de la muestra para biopsia
Preparación del paciente
Biopsia percutánea ecoguiada
Técnica en ojo de cerradura
Biopsia ciega
Biopsia laparoscópica
Biopsia quirúrgica
Cuidados posbiopsia y complicaciones
Procesamiento de la muestra
Patología quirúrgica utilidad de la biopsia
Procesos que no se pueden evaluar
mediante biopsia renal
Procesos que se pueden evaluar
ocasionalmente mediante biopsia
Procesos que siempre pueden
evaluarse mediante biopsia
Bibliografía
Inicio
Introducción
Hematuria
Cistitis e infección urinaria recurrente
Urolitiasis
Trauma del tracto urinario
Neoplasias
Uréter ectópico
Enfermedad renal
Equipamiento
Endoscopios rígidos
Endoscopios flexibles
Material accesorio
Cámara y sistemas de documentación
Preparación del paciente
Técnicas
Cistoscopia transuretral
Técnicas asistidas por laparoscopia
Bibliografía
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12. Nefropatías hereditarias enfermedad
renal familiar
Fisiopatología de la ira
María l. Suárez y Germán Santamarina
Consecuencias clínicas y analíticas
del fallo renal agudo
Introducción
Diagnóstico del fallo renal agudo
Características clínicas
Tratamiento médico y prevención
del fallo renal agudo
Desórdenes específicos
Displasia renal
Nefritis hereditaria
Amiloidosis
Enfermedad poliquística
Miscelánea
Bibliografía
13. Enfermedades glomerulares
Óscar Cortadellas
Introducción
Recuerdo anatómico y funcional
Patogenia de las enfermedades glomerulares
Manifestaciones clinicopatológicas
de las enfermedades glomerulares
Diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento específico
Identificación de la causa primaria
Tratamiento inmunosupresor
Reducción de la respuesta glomerular
al depósito de inmunocomplejos
Tratamiento antiproteinúrico
Tratamiento de la hipertensión
arterial sistémica
Tratamiento del edema/ascitis
Tratamiento dietético
Monitorización
Pronóstico
Bibliografía
14. Fallo renal agudo. Jordi Giné
Introducción
Revertir la causa o causas subyacentes
y corregir factores de riesgo
Corregir la uremia y los desequilibrios
hídricos, electrolíticos y metabólicos
Establecer una diuresis adecuada
Soporte nutricional adecuado
Pronóstico del fallo renal agudo
Bibliografía
15. Estadificación y manejo
de la enfermedad renal crónica
Óscar Cortadellas
Introducción
Definiciones, terminología
y conceptos relativos a la ERC
Diagnóstico y estadificación
de la erc
Tratamiento
Control de la proteinuria
y de la presión arterial
Control de la hiperfosfatemia y del
hiperparatiroidismo renal secundario
Tratamiento con calcitriol
Tratamiento de la hipopotasemia
Acidosis metabólica
Tratamiento de la anemia secundaria a ERC
Control del estado de hidratación
Control de las manifestaciones
gastrointestinales de la uremia
Manejo nutricional de la erc
Monitorización del paciente
Bibliografía
Etiología
Inicio
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16. Manejo de los trastornos de la micción
Jesús Talavera
Introducción
Clasificación funcional de
los trastornos de la micción
Tratamiento de la
incontinencia urinaria
Incompetencia del esfínter uretral
Inestabilidad del detrusor
(incontinencia de urgencia)
Uréter ectópico
Enfermedad prostática
Tratamiento de la incontinencia en gatos
Tratamiento de la retención urinaria
Lesiones de neurona motora inferior
Lesiones de neurona motora superior
Disinergia detrusor-esfínter
Disautonomía
Obstrucción anatómica
Obstrucción funcional
Atonía del detrusor por
sobredistensión vesical
Bibliografía
17. Hipertensión arterial sistémica
secundaria a enfermedad renal
Mª Josefa Fernández del Palacio
Introducción
Clasificación de la HAS
Has debida al “efecto bata blanca”
Has secundaria
Has primaria, esencial o idiopática
HAS secundaria a enfermedad renal
Consecuencias de la HAS
Efectos cardiovasculares
Consecuencias oculares
Consecuencias sobre el sistema
nervioso central
Consecuencias sobre el sistema urinario
Inicio
Diagnóstico, categorización
e interpretación de la HAS
Categoría i o de riesgo mínimo:
PAS/PAD < / mm hg
Categoría ii o de riesgo leve:
PAS/PAD: -/- mm hg
Categoría iii o de riesgo moderado:
PAS/PAD: -/- mm hg
Categoría iv o de riesgo severo:
PAS/PAD ≥ / mm hg
Pautas de tratamiento del paciente hipertenso
Dieta
Agentes farmacológicos
Efectos adversos de la terapia antihipertensiva
Bibliografía
18. Enfermedades prostáticas caninas
Jordi Giné
Introducción
Anatomía y fisiología
de la próstata
Síntomas y abordaje diagnóstico
en perros con patología prostática
Radiología y ecografía prostática
Evaluación del líquido prostático
Aspiración con aguja fina
Biopsia prostática
Enfermedades prostáticas del perro
Hiperplasia prostática benigna
Prostatitis
Quistes prostáticos
Neoplasia prostática
Bibliografía
19. Tratamiento de la urolitiasis en el perro
María L. Suárez y Germán Santamarina
Introducción
Tipos de urolitos y factores
de riesgo de los mismos
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Estruvita
Oxalato cálcico
Urato y xantina (purinas)
Cistina
Sílice
Fosfato cálcico
Prevalencia
Presentación clínica
Diagnóstico y localización
anatómica
Tratamiento
Manejo de urgencia en las
uropatías obstructivas
Diferentes métodos
de eliminación de urolitos
Prevención de la recurrencia
Estruvita
Oxalato
Uratos
Cistina
Sílice
Urolitos compuestos
Bibliografía
20. Enfermedades del tracto urinario
inferior felino
Mª Dolores Tabar y Marta Planellas
Introducción
Epidemiología
Causas de flutd
Cistitis idiopática felina (FIC)
Urolitiasis y tapones uretrales
Infecciones del tracto urinario (ITU)
Neoplasias de vías urinarias bajas
Alteraciones congénitas
Inicio
Pruebas diagnósticas
Historia clínica y examen físico
Alteraciones analíticas
Alteraciones del urianálisis
Pruebas de imagen
Tratamiento del paciente con FLUTD
Manejo del gato obstruido
Opciones terapéuticas de la urolitiasis
Opciones terapéuticas
de los tapones uretrales
Tratamiento de los espasmos uretrales
Manejo del gato con cistitis
idiopática felina (FIC)
Tratamiento de la infecciones
de las vías urinarias (ITU)
Tratamiento de las neoplasias
de las vías urinarias inferiores
Bibliografía
21. Tratamiento de las infecciones
del tracto urinario
Óscar Cortadellas
Introducción
Etiopatogénesis
Cuadro clínico
Diagnóstico
Urianálisis
Urocultivo
Analítica sanguínea
Diagnóstico por imagen
Tratamiento
Fracaso en el tratamiento
Recidivas y reinfecciones
Bibliografía
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2
ENFERMEDADES RENALES
ETIOPATOGÉNESIS
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Tabla 1
Tabla 3
MECANISMOS DEFENSIVOS DEL TRACTO
URINARIO FRENTE A UROPATÓGENOS
CAUSAS DEALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS
DEFENSIVOS FRENTEA INFECCIONES URINARIAS
El aparato urinario presenta una resistencia natural al
desarrollo de infecciones (tabla 1) [6, 7]. Las ITU generalmente se producen como consecuencia de la migración de bacterias de la flora residente del tracto genitourinario distal (tabla 2) a regiones que normalmente son
estériles [8]. Esta migración y posterior colonización
bacteriana se produce como consecuencia de una alteración en los mecanismos defensivos del hospedador,
que puede estar causada por diversos procesos (tabla
3). Aproximadamente el 75% de las ITU están provocadas por un único patógeno, el 20% por 2 y el 5%
por 3 especies distintas [9]. La bacteria que con mayor
frecuencia causa ITU es E. coli, que es responsable de
entre el 37% y el 45% de los casos. Entre un 25-33%
de los casos se producen por Staphilococcus, Streptococcus
y Enterococcus spp. Otros patógenos menos frecuentes
incluyen Proteus, Klebsiella, Pasterella, Pseudomonas, Corynebacterium y Mycoplasma spp. [8].
CUADRO CLÍNICO
Los animales con ITU pueden presentar signos clínicos
de enfermedad del tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria o estranguria, dolor a la palpación de la vejiga),
superior (dolor a la palpación renal, fallo renal o sepsis)
o bien ser asintomáticos. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que en muchas ocasiones las ITU se presentan
Micción normal
• Flujo de orina adecuado
• Vaciado frecuente
• Vaciado completo
Estructuras anatómicas
• Zona de alta presión uretral
• Características del epitelio uretral
• Peristaltismo uretral
• Fracción prostática antibacteriana
• Longitud de la uretra
• Válvulas ureterovesicales
• Peristaltismo ureteral
Barrera mucosa defensiva
• Producción de anticuerpos
• Capa superficial de glucosaminoglucanos
• Propiedades antibacterianas de la mucosa
• Exfoliación de células
Propiedades antibacterianas de la orina
• pH extremos
• Hiperosmolalidad
• Elevada concentración de urea
• Ácidos orgánicos
Mecanismos defensivos renales
• Células mesangiales
• Elevado flujo sanguíneo renal
Alteraciones en el vaciado de la vejiga
Endocrinopatías
• Hiperadrenocorticismo
• Diabetes mellitus
Prostatitis crónicas
Sondaje uretral
Alteraciones anatómicas
• Uréter ectópico
• Vulva infantil
• Estenosis vestíbulo-vaginal
Enfermedad renal crónica
Fármacos inmunosupresores
• Corticoesteroides (incluso a dosis moderadas)
• Azatioprina
• Ciclosporina
Quimioterápicos
Urolitiasis
Neoplasias del tracto urinario
Cirugía del tracto urinario
Obstrucción uretral
Incontinencia urinaria
Enfermedad discal
asociadas a enfermedades sistémicas (tabla 3) y en muchos de estos casos los signos de la enfermedad primaria
prevalecen sobre los de la enfermedad urinaria. En este
sentido, un estudio demostró que el 46% de los perros
con hiperadrenocorticismo, el 37% con diabetes mellitus y el 50% de los que padecían ambas enfermedades
presentaban ITU. Sin embargo, sólo el 2% de ellos presentaban signos como estranguria o polaquiuria [10].
Otro estudio en gatos diabéticos con ITU mostró que
el 44% de ellos no presentaban signos de enfermedad
urinaria [11]. Un estudio que evaluaba la prevalencia de
ITU secundaria a corticoterapia demostró que el 18%
de los casos presentaban una infección urinaria sin que
en ninguno de los casos existieran signos clínicos asociados [12]. Por ello, resulta fundamental que en animales
con patologías que predispongan al desarrollo de ITU
se realicen las pruebas diagnósticas correspondientes,
aún en ausencia de síntomas compatibles.
Tabla 2
FLORA BACTERIANA PRESENTE EN ELTRACTO UROGENITAL DEL PERRO (P) Y EL GATO (G)
GÉNERO
Acinetobacter
Bacteroides
Bacillus
Citrobacter
Corynebacterium
Enterococcus
Enterobacter
Escherichia
Flavobacterium
Fusobacterium
Haemophilus
Klebsiella
Macho
URETRA
P
P
P
P
P
PREPUCIO
P
G
P
P, G
P, G
P
G
P
P
Hembra
VAGINA
P
P, G
P
P
P, G
P
P
P, G
P
P, G
P
GÉNERO
Lactobacillus
Micrococcus
Moraxella
Mycoplasma
Neisseria
Pasteurella
Proteus
Pseudomonas
Simonsella
Staphylococcus
Streptococcus
Ureaplasma
Macho
URETRA
PREPUCIO
P
P, G
P
P, G
P
P
P
P
G
P, G
P, G
P
Hembra
VAGINA
G
P
P
P
P
P, G
P
P
P, G
P, G
P
Inicio
Anterior
Anterior
Siguiente
3
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una ITU no debe hacerse sólo por el
cuadro clínico y la existencia de hematuria y/o inflamación del tracto urinario, sino que debe basarse en los resultados de un urianálisis completo y posterior urocultivo. Además, en determinadas situaciones resulta útil
la realización de pruebas de laboratorio adicionales (hematología, bioquímica, serologías), así como el empleo
de técnicas de imagen (rayos X, ecografía, endoscopia)
que faciliten el diagnóstico de enfermedades asociadas
(figuras 1 y 2).
Figura 1. Radiografía abdominal lateral en un perro macho con un cuadro de hematuria y disuria intermitente de cuatro meses de duración y
que había sido tratado con antibióticos en tres ocasiones consiguiendo la
remisión parcial de los signos clínicos. Nótese la existencia de un cálculo
radiopaco proximal al hueso peneano. En estos pacientes es necesaria la
eliminación del cálculo para conseguir la curación.
Figura 2. Ecografía abdominal. Corte longitudinal de la vejiga de la orina en
un perro mestizo con hematuria y disuria secundarias a neoplasia de vejiga.
El perro había sido previamente diagnosticado y tratado de una ITU durante tres semanas sin que se produjeran cambios en los signos clínicos.
4
ENFERMEDADES RENALES
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Urianálisis
El método de obtención de la orina es determinante
para evitar errores diagnósticos. La orina debe obtenerse por cistocentesis (figura 3) porque en la mayoría de
ocasiones las muestras obtenidas por sondaje o micción
natural se contaminan con células y bacterias residentes
en las porciones distales del tracto urinario. En aquellos casos en los que no sea posible obtener la muestra
por cistocentesis, el laboratorio debe ser conocedor del
método de obtención de la misma para que pueda hacer una interpretación adecuada de los resultados. Las
muestras de orina que no se procesen de modo inmediato deben refrigerase y remitirse al laboratorio en recipientes adecuados.
La densidad urinaria en animales con ITU es muy
variable y depende de si la infección afecta al tracto urinario inferior o al superior, así como de la existencia de
enfermedades asociadas.
En la mayoría de casos, los resultados de la tira de
orina muestran hematuria y proteinuria. Es aconsejable
determinar la severidad de la hematuria mediante el
examen del sedimento y cuantificar la proteinuria.
La existencia de piuria sugiere inflamación y si se
asocia a bacteriuria, es indicativo de la existencia de un
proceso inflamatorio activo asociado con una infección.
Sin embargo, en casos en los que la respuesta inmune
no sea la adecuada (hiperadrenocorticismo, leucemia
felina) puede existir una ITU sin inflamación asociada.
Además, en orinas diluidas o cuando la carga bacteriana
en la muestra es baja, la detección de bacterias durante el examen del sedimento puede resultar difícil. Por
ello, en estos casos es aconsejable realizar un urocultivo
aún cuando los hallazgos del sedimento no indiquen la
existencia de ITU.
Urocultivo
El urocultivo cuantitativo es el “gold standard” para el
diagnóstico de las ITU. En infecciones primarias no
complicadas es aconsejable realizar un urocultivo antes
de iniciar el tratamiento y a la finalización del mismo
para verificar su efectividad. Además, en casos recidivantes o complicados es importante realizar un cultivo a
los 5-7 días de iniciado el tratamiento [13]. Si la administración del antibiótico está siendo efectiva, el resultado
de dicho cultivo debe ser negativo. En la medida de lo
En casos recidivantes es importante la realización de
una analítica rutinaria para excluir la existencia de enfermedades asociadas. Además, en gatos con infecciones recurrentes deben realizarse pruebas de leucemia
felina e inmunodeficiencia.
Diagnóstico por imagen
Las técnicas de imagen no aportan una información
especialmente importante en cuanto al diagnóstico y
tratamiento de las ITU simples. Sin embargo, resultan
imprescindibles cuando la respuesta al tratamiento no
es la adecuada o en caso de recidivas.
TRATAMIENTO
Es evidente que el tratamiento de una ITU está basado en la administración de antibióticos. En casos no
complicados (aquellos casos en los que el paciente no
presenta anormalidades estructurales, neurológicas o
funcionales) el tratamiento se administra durante 10-14
días, debiéndose apreciar una mejoría tanto en el cuadro clínico como en el urianálisis en las primeras 48-72
horas. En casos complicados (aquéllos asociados a un
defecto en los mecanismos defensivos del hospedador)
el tratamiento se administra durante 4-6 semanas.
Aunque la selección del antibiótico debería estar
basada en los resultados del antibiograma, en casos no
Figura 3. Cistocentesis. Una vez localizada e inmovilizada la vejiga con una mano, con la otra se introduce una aguja fina (0,6x25 mm) conectada a una jeringuilla. Si no se identifica la vejiga mediante
palpación abdominal, puede recurrirse a la ecografía y realizar una punción ecoguiada.
posible es importante la cuantificación del resultado del
cultivo, ya que, aunque la presencia de bacterias en una
orina obtenida por cistocentesis se considera anormal,
las muestras obtenidas por sondaje o durante la micción
normalmente presentan contaminación por la flora residente. Se considera significativa la presencia de más de
1.000 ufc/ml en muestras obtenidas por cistocentesis,
de más de 10.000 ufc/ml si la muestra se ha obtenido
por sondaje o de más de 100.000 ufc/ml si la muestra
se obtiene durante la micción natural [7, 13-15].
Una vez identificado el patógeno es aconsejable la
realización de un antibiograma. Generalmente, se emplea una placa con agar Mueller-Hinton en la que se
inocula una suspensión del patógeno obtenido en el
cultivo. Se añade una serie de discos de papel impregnados con distintos antibióticos y se incuba durante 18-24
horas a 38 ºC, evaluándose posteriormente la inhibición
de crecimiento bacteriano que rodea cada disco.
5
complicados ni recidivantes, puede realizarse un tratamiento empírico basado en la sensibilidad a los distintos
antibióticos de las bacterias aisladas con mayor frecuencia en casos de ITU. La mayoría de cocos (Staphilococcus,
Enterococcus y Streptococcus) y bacilos en orina alcalina
(Proteus) son sensibles a la ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas y sulfonamidas potenciadas.
Sin embargo, la sensibilidad de los bacilos en una orina de pH ácido o neutro (E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas) es mucho menos predecible [15]. Si se
desconoce cual es la bacteria causante de la ITU, el tratamiento puede basarse en los resultados de la tinción
de Gram: amoxicilina-ácido clavulánico para bacterias
gram positivas y una fluoroquinolona para gram negativas. Estos antibióticos, junto a las cefalosporinas de
primera o segunda generación son los más efectivos en
el manejo de las ITU.
En condiciones ideales, la selección del antibiótico
debe estar basada en la concentración inhibitoria mínima (CIM) (que es la concentración mínima de un
determinado antibiótico que inhibe el crecimiento
bacteriano) y en la CIM límite o “breakpoint” que es
un valor arbitrario establecido por distintos organismos
que indica la concentración de un antibiótico a la que se
inhibe el crecimiento de la mayoría de aislamientos de
un patógeno concreto. Cuanto mayor sea la diferencia
Tabla 4
DOSIS, CONCENTRACIÓN URINARIAY CIM LÍMITE DE ALGUNOS ANTIBIÓTICOS EMPLEADOS
EN ELTRATAMIENTO DE LAS ITU
Analítica sanguínea
Generalmente los animales con ITU inferior no presentan alteraciones en los parámetros hematológicos y
bioquímicos rutinarios. En individuos con afecciones
del tracto superior puede encontrarse leucocitosis con
desviación izquierda, así como azotemia si ambos riñones están afectados.
Antibiótico
Dosis (mg/kg)
Amikacina
Amoxicilina
Ampicilina
Cefalexina
5 bid
11 tid
26 tid
20 bid
Vía de
administración
SC
PO
PO
PO
Cefovecina
8 mg
SC
Cloranfenicol
Enrofloxacina
Gentamicina
Tetraciclina
Trimetoprim-sulfadiazina
Tobramicina
30 tid
2,5-5 bid
6 sid
20 tid
10 bid
1-2 tid
PO
PO
SC
PO
PO
SC
Sid: una vez al día; bid: dos veces al día; tid: tres veces al día.
Inicio
Anterior
Anterior
Siguiente
Concentración media
en orina ± DS (μg/ml)
342 ± 143
202 ± 93
309 ± 55
500
2,9 (14 días después en perro)
0,7 (14 días después en gato)
124 ± 40
40 ± 10
107 ± 33
138 ± 65
55 ± 19
66 ± 39
CIM límite (μg/ml)
85
50
77
125
31
10-12
27
35
62
6
ENFERMEDADES RENALES
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
7
Tabla 5
entre la CIM y el “breakpoint” mayor será la eficacia del
antibiótico (tabla 4). Se recomienda que el antibiótico
alcance una concentración en la zona de la infección
cuatro veces superior a su CIM [7, 16]. Es importante recordar que en los antibiogramas basados en el
método de difusión de discos, las concentraciones de
antibióticos en los discos están basadas en las concentraciones séricas de cada droga. Por lo tanto, es posible
que un antibiótico resistente o poco sensible según el
antibiograma sea efectivo en el tratamiento de una ITU
si se excreta en altas concentraciones en orina. Para
evitar el desarrollo de resistencias debe evitarse la administración indiscriminada de antibióticos si no se ha
demostrado la existencia de un proceso infeccioso. Por
otra parte, es importante que el clínico reduzca al máximo aquellas acciones que favorezcan el desarrollo de
ITU, como la realización de sondajes uretrales que no
sean estrictamente necesarios o la colocación de catéteres uretrales durante periodos de tiempo prolongado,
especialmente si emplean sistemas abiertos.
Las ITU causadas por Mycoplasmas spp. son poco frecuentes y se ha descrito que pueden responder al tratamiento con tilosina o tetraciclinas [15]. En cuanto a las
infecciones fúngicas, en ocasiones el tratamiento de la
causa subyacente conduce a la curación [17]. También
CAUSAS DE FRACASO EN EL MANEJO DE LAS
INFECCIONES URINARIAS
una tendencia a cambiar de antibiótico o a añadir otro
al tratamiento inicial. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que existen múltiples factores que pueden ser
causa de una mala respuesta al tratamiento (tabla 5).
Por ello, el primer paso es confirmar la existencia de
un proceso infeccioso a través de un cultivo y establecer
un algoritmo diagnóstico adecuado según los resultados
(figura 4).
• Cultivo negativo. Este resultado indica que si
había una infección, ésta se ha erradicado. Por lo
tanto, si los signos clínicos persisten debe reconsiderarse el diagnóstico y buscar causas no infecciosas de
enfermedad del tracto urinario.
• Aislamiento del patógeno inicial sensible al
tratamiento administrado. Este resultado indica que el antibiótico no está alcanzando el lugar de
la infección. Por ello, hay que comprobar que se ha
prescrito el antibiótico adecuado, que la posología es
la correcta, que el propietario sigue la pauta de tratamiento y que el animal realmente ingiere el medicamento. Por otra parte, deben excluirse problemas
relacionados con una mala absorción intestinal del
fármaco o el uso de un antibiótico en malas condiciones.
• Aislamiento del patógeno inicial resistente
al tratamiento. En estos casos hay que seleccionar
un nuevo antibiótico en función de los resultados
del antibiograma y administrarlo a dosis altas dentro
del rango terapéutico y durante periodos de tiempo
prolongados. Algunos estudios han mostrado que el
desarrollo de resistencias a determinados antibióticos está relacionado con un aumento en la prescripción de dichos antibióticos. Por este motivo, se ha
sugerido que en casos de resistencias se suspenda
el antibiótico en cuestión, al objeto de evaluar si la
resistencia disminuye o las bacterias se hacen más
sensibles a otros antibióticos. Aunque este método
ha demostrado ser efectivo en algunos casos, es fundamental analizar adecuadamente los riesgos que
representa dejar a un animal con una infección sin
tratamiento [13].
• Aislamiento de una bacteria distinta a la del
cultivo inicial. Esta situación indica que el tratamiento administrado fue efectivo frente a la bacteria
inicial, pero que ha favorecido el desarrollo de una
Principales causas de falta de respuesta a la
administración de antibióticos
1. Administración de antibióticos en un proceso no
infeccioso pero con signos clínicos similares a los
de una ITU.
2. Administración incorrecta del medicamento.
• Falta de cumplimento por parte del propietario.
• El paciente no ingiere o vomita el antibiótico.
• El fármaco esta caducado o prescrito a dosis no adecuadas.
• Alteración del metabolismo normal del fármaco.
3. Resistencia bacteriana.
4. Sobreinfección.
• Falta de reconocimiento de la existencia de causas predisponentes .
puede intentarse alcalinizar la orina o el empleo de antifúngicos (fluconazol, clotrimazol, anfotericina B).
Fracaso en el tratamiento
La mayoría de casos en los que se diagnostican “infecciones resistentes”, en realidad son casos en los que existe
una enfermedad no infecciosa del tracto urinario, que
no ha sido diagnosticada [13]. En estas situaciones hay
Figura 4. Algoritmo diagnóstico.
Signos clínicos persistentes tras la administración de antibióticos
UROCULTIVO
NEGATIVO
POSITIVO
Reconsiderar el diagnóstico
PATÓGENO INICIAL
NUEVO PATÓGENO
SENSIBLE
RESISTENTE
Investigar problemas relacionados
con la administración del antibiótico
Nuevo antibiótico
Restaurar los mecanismos defensivos
Suspender el antibiótico
Restaurar los mecanismos defensivos
Inicio
Anterior
Anterior
infección con un nuevo patógeno resistente a ese antibiótico (sobreinfección). Estas situaciones se asocian
normalmente con la colocación de catéteres uretrales
durante periodos prolongados, uretrostomías antepúbicas o colocación de tubos de cistotomía. En estos
casos hay que suspender la administración de antibiótico, porque facilita la aparición de resistencias, y
se debe intentar eliminar la causa de la sobreinfección
y restaurar el sistema inmune del paciente. Además
pueden utilizarse antisépticos tópicos (Tris-EDTA)
o sistémicos (metenamina) [18]. Si existe riesgo de
infección sistémica se administran antibióticos de
acuerdo al resultado del antibiograma.
RECIDIVASY REINFECCIONES
Una recaída es una infección recurrente causada por el
mismo microorganismo responsable de la ITU inicial.
Aunque generalmente se presentan poco después de finalizado el tratamiento, en ocasiones pueden pasar varios
meses entre la infección inicial y la recaída [19]. Por otra
parte, se habla de reinfección cuando la nueva infección
está causada por un patógeno distinto al inicial. Diferenciar una recaída de una reinfección es muy difícil cuando los dos episodios de ITU están provocados por cepas
distintas de una misma bacteria como ocurre frecuentemente con E. coli. En estos casos ni siquiera los resultados
del antibiograma permiten clasificar con exactitud si se
trata de una recaída o de una reinfección [19].
Una recaída implica que la infección no se eliminó
completamente. Muchas veces esto es debido a que se
utilizó un antibiótico a una dosis inadecuada o a que el
medicamento no alcanzó concentraciones adecuadas en
el lugar de la infección debido a que la bacteria encontró
un nicho profundo que le permitió escapar a su acción,
como ocurre en las prostatitis crónicas en machos no
castrados (véase capítulo 18) o en casos de urolitos de
estruvita (véase capítulo 19). Las recaídas deben considerarse como infecciones complicadas y tratarse como
tales. Sin embargo, en ocasiones es muy difícil alcanzar
el nicho bacteriano (pielonefritis crónicas, nefrolitos) y
el pronóstico de estos casos es reservado [18].
En general, las reinfecciones se deben a la existencia
de causas predisponentes que no han sido eliminadas.
En estos casos el tratamiento debe basarse en los resultados del antibiograma y en la medida de lo posible