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NEUMONIAS EN TERAPIA
INTENSIVA
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
NEUMONIAS EN TERAPIA
INTENSIVA
Dr. Carlos Lovesio
Director del Departamento de
Medicina Intensiva
Sanatorio Parque – Rosario
2009
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
Criterios de gravedad (Fine)
(Pneumonia Severity Index -PSI-).
Pneumonia Patient Outcomes Research
Team Cohort (PORT).
Fine y col. N Engl J Med 336:243-1997
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
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Criterios menores
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Criterios de definición de NACG (ATS, IDSA – 2007)
Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min
PaO2/FiO2 ≤ 250
Infiltrados multilobares
Confusión/desorientación
Urea (nivel BUN ≥ 20 mg/dL)
Leucopenia (glóbulos blancos < 4000 células/mm3)
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 células(mm3)
Hipotermia (temperatura central < 36°C)
Hipotensión que requiere agresivo reemplazo de fluidos
Criterios mayores
–
–
Asistencia respiratoria mecánica
Shock séptico que requiere vasopresores
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA ASOCIADA A LA ASISTENCIA
RESPIRATORIA MECANICA
NEUMONIA ASOCIADA AL SISTEMA DE
SALUD
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
a. Pacientes con diagnóstico clínico de neumonía dentro de las
primeras 48 horas de ingreso al hospital, siempre que no
hayan estado hospitalizados dentro de las dos semanas que
preceden a la admisión actual;
b. Hallazgos clínicos confirmatorios de un criterio mayor: tos,
expectoración o fiebre de más de 37,8ºC; o dos criterios
menores: dolor pleurítico, disnea, alteración del estado
mental, consolidación en el examen físico o leucocitosis de
más de 12.000/mm3;
c. Un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, siempre
que el mismo no pueda ser atribuido a causas no
infecciosas: tromboembolismo pulmonar, edema agudo de
pulmón o neoplasia.
Fang y col.
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
Condiciones asociadas con NACG (ATS).
Criterios menores reconocidos a la admisión:
a. Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 respiraciones por minuto.
b. Indice PaO2/FiO2 menor de 250 mm Hg, o una PaO2<50 mm Hg respirando aire.
c. Radiografía de tórax que muestra compromiso bilateral o de varios lóbulos.
d. Presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.
e. Presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg.
Criterios mayores reconocidos a la admision o durante el curso clínico:
a. Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.
b. Aumento del tamaño de los infiltrados en > 50% en presencia de ausencia
clínica de respuesta al tratamiento o deterioro (infiltrados progresivos).
c. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (sepsis severa o shock
séptico).
d. Creatinina sérica > 2 mg/dL o aumento en > 2 mg /dL en pacientes con
enfermedad renal previa; o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis.
Criterios de definición de neumonía grave de la comunidad (Ewig y
Torres)
Criterios menores reconocidos a la admisión:
Al menos dos o tres de los siguientes:
a. Insuficiencia respiratoria severa (PaO2/FiO2 < 250).
b. Compromiso de más de dos lóbulos en la radiografía de tórax
(compromiso multilobar).
c. Presión arterial sistólica < 90 mm Hg.
O la presencia de al menos uno de los dos criterios mayores siguientes,
evaluados en la admisión o durante el curso clínico:
a. Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.
b. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (shock
séptico).
Ewig y Torres Clin Chest Med 20:575-1999
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
• A pesar de los estudios descritos,
destinados a establecer la gravedad a través
del examen inicial de los pacientes con
neumonía de la comunidad, existe una
sustancial variabilidad en la frecuencia de
internación de adultos con esta enfermedad,
sugiriendo que los médicos no utilizan
criterios consistentes para decidir cuándo y
donde hospitalizar a pacientes con neumonía
de la comunidad.
ETIOLOGIA
•
La identificación microbiológica del organismo
responsable de la NACG que requiere asistencia
en cuidados intensivos está altamente dificultada
por la terapéutica antibiótica previa, la toma
inadecuada de las muestras del tracto
respiratorio y la evaluación subóptima de las
mismas. En las distintas series, la identificación
de un agente causal pudo ser confirmada entre el
15 y el 82% de los casos, dependiendo de la
técnica utilizada para identificar el organismo.
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NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
ETIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus (MS, CAMRSA)
Pseudomonas aeruginosa
Pneumocystis jirovecii
Neumonía en huéspedes comprometidos,
habitual en la actualidad
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
Factores predisponentes específicos
Estafilococo meticilino resistente de la comunidad (CA-MRSA)
Menores de dos años o mayores de 65
Atletas (deportes de contacto)
Adictos endovenosos
Homosexuales masculinos
Personal militar
Personas que viven en hacinamiento
Veterinarios, campesinos
Neumonia o virosis pulmonar reciente
Historia de colonización reciente con CA-MRSA
Infección concurrente de piel o tejidos blandos
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
Paciente
Enfermedad
coexistente
Hallazgos
fisicos
Factores predisponentes específicos
Datos de
laboratorio
Edad avanzada
COPD
FR mayor
30/min
Glóbulos
blancos menos
4 o más 30.000
Hospitalización
previa
Alcoholismo
Fiebre más
38,3
Hematocrito
menos 30
Incapacidad de
autocuidado
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
Diabetes
mellitus
PAS menos 90
o PAD menos
60
PaO2 menos
60
Insuficiencia
hepática
Infección
extrapulmonar
PaCo2 mayor
50
Insuficiencia
cardiaca
Confusión
mental
Neumococo penicilino resistente
Edad > 65 años
Tratamiento previo con betalactámicos (tres meses)
Alcoholismo
Inmunosupresión
Comorbilidades múltiples
Contacto con niños de guarderías
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Factores predisponentes específicos
Enterobacterias
Residencia en un geriátrico
Enfermedad cardiopulmonar subyacente
Comorbilidades múltiples
Tratamiento antibiótico reciente
Pseudomonas aeruginosa
Enfermedad pulmonar estructural
Corticoterapia (>10 mg prednisolona día)
Tratamiento antibióticos de amplio espectro >7 días
Desnutrición
Am J Resp Crit Care Med 163:1730-2001
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
METODOLOGIA DE DIAGNOSTICO
1.
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3.
4.
5.
6.
SOSPECHA CLINICA
EXAMEN FISICO
RADIOLOGIA DE TORAX
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES ESPECIFICOS
MICROBIOLOGICOS Y OTROS
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NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
METODOLOGIA DE DIAGNOSTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
EXAMENES MICROBIOLOGICOS
ESPUTO
ASPIRADO TRAQUEAL
EXAMENES BRONCOFIBROSCOPICOS
HEMOCULTIVOS
ANTIGENOS ESPECIFICOS
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
MORTALIDAD
1.- Factores de riesgo
2.- Momento de ocurrencia
3.- Mortalidad relacionada y no relacionada
4.- Adecuación y tiempo del tratamiento
antibiótico
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DIFICULTADES TERAPEUTICAS
RIESGO Y LUGAR DE ATENCION – GUIA ARGENTINA-
1.- La NAGC es producida por múltiples causas
microbianas.
2.- El agente causal es desconocido en el inicio
del tratamiento.
3.- Tendencia creciente de los perfiles de
resistencia bacteriana.
4.- Existen distintos esquemas terapéuticos.
SOSPECHA CLINICA
EXAMEN FISICO
RADIOLOGIA DE TORAX
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES ESPECIFICOS
MICROBIOLOGICOS Y OTROS
Presencia de 2 o + modificadores
Gravedad por examen físico
Gravedad por laboratorio
Gravedad por Rx. de tórax
Razones sociales
SI
Tratamiento
NO
Internación
ambulatorio
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INTERNACION
1.- Dos de los siguientes:
•
Tensión arterial <90/60
•
FR >30 min
•
Urea >50 mg%
•
Confusión mental
•
Pa02/Fi02 <250
•
Compromiso de + 2 lóbulos
2.- Fallo respiratorio con necesidad ARM
3.- Fallo hemodinámico con necesidad inotrópicos
4.- Otras razones que requieran UTI
NO
SALA
SI
UTI
Guías Argentinas: Medicina 63:319-2003
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NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
Situación clínica y recomendaciones terapéuticas
Situación clínica y recomendaciones terapéuticas
Guía Argentina 2003. AAMR-SADI-SATI-SADEBAC-SAV-AAM-SAM
Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa
No alérgico o intolerante a macrólidos o penicilina
Cefalosporina de tercera generación no antipseudomonadal (ceftriazona 1 g/12 hs,
cefotaxima 2 g/6 hs) + azitromicina 500 mg/día/IV por 7 a 10 días o claritromicina
500 mg/12 horas/IV por 7 a 10 días
Alérgico o intolerante a penicilina
Vancomicina + fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina)
Paciente crítico con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa
βláctamico antipseudomonadal (cefepime, imipenem, meropenem,
piperacilina/tazobactam) más una fluoroquinolona antipseudomonadal (ciprofloxacina
o levofloxacina) intravenosos o ...
βláctamico antipseudomonadal más un aminoglucósido y un macrólido IV (azitromicina o
claritromicina)
Riesgo de S. aureus meticilino resistente de la comunidad
Vancomicina o linezolida
NEUMONIA ASOCIADA AL
SISTEMA DE SALUD
• LA NEUMONIA ASOCIADA CON LA
ASISTENCIA MEDICA SE CARACTERIZA POR PRESENTAR UNA ETIOLOGIA
BACTERIANA SIMILAR A LA DE LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL TARDIA
• ALTA PREDOMINANCIA DE GERMENES
MULTIRESISTENTES
Paciente en terapia intensiva
Sin riesgo para Pseudomonas aeruginosa
Aminopenicilina sulbactam + claritromicina o fluroquinolona respiratoria o
Ceftriaxona o cefotaxima + claritromicina o fluoroquinolona respiratoria
Con riesgo para Pseudomonas aeruginosa
Cefepima o Piperacilina-tazobactam + ciprofloxacina o
Cefepima o piperacilina-tazobactam + claritromicina o
Ceftazidima + fluoroquinolona respiratoria
NEUMONIA ASOCIADA AL
SISTEMA DE SALUD
La neumonía asociada con la asistencia sanitaria (healthcare-associated pneumonia HCAP-) incluye cualquier paciente que haya sido hospitalizado en un hospital de cuidado
agudo por dos o más días dentro de los 90 días de la infección, residente en una guardería o
instituto geriátrico; receptor reciente de terapia antibiótica intravenosa, quimioterapia o
cuidado de heridas en los 30 días anteriores a la infección corriente; o receptor de
hemodiálisis en el hospital.
Am J Respir Crit Care Med 171:388-2005
NEUMONIA ASOCIADA AL
SISTEMA DE SALUD
Evaluación de 727 casos de neumonía
126 (17,3%) HCAP
601 (82,7%) adquiridas en la comunidad
Los pacientes con HCAP eran:
De mayor edad (69,5 vs 63,7 años)
Mayores comorbilidades (95,2% vs 74,7%)
Con índices de severidad más elevados
Germen más frecuente: S. pneumoniae en ambos
Otros: neumonia aspirativa, Staphylococcus aureus,
Gram negativos en HCAP
Carratala y col. Arch Intern Med 167:1393-2007
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