Download avances - Asepeyo

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VANCES
enTraumatología, Cirugía Ortopédica
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
VOLUMEN 37
FASCÍCULO 3
2007
NOTICIAS
LA FUSIÓN LAPIDUSORTHNER CON C
ARG
A INMEDIA
LAPIDUS-ORTHNER
CARG
ARGA
INMEDIATTA EN 130 PIES
DEP
ART
AMENTO DE TR
AUMA
TOL
OGÍA
DEPART
ARTAMENTO
TRAUMA
AUMATOL
TOLOGÍA
OGÍA,, WELS, AUSTRIA
Hofstaetter S.G., Moser G., Vordermeier H.,
Schwertner A., Orthner E.
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La artrodesis de Lapidus modificada con fijación AO estándar es una técnica muy conocida para el tratamiento de la hipermovilidad
en la primera articulación metatarso-cuneiforme con artrosis respectiva, en metatarsus primus varus grave. Se han documentado, en la literatura, un alto índice de casos en los que no hubo fusión o en los que la fusión fue mala (en un rango de 3 a 12%)
debido a una fijación indebida o insuficiente a pesar de aplicar protocolos posquirúrgicos para mantener el pie en descarga
(Sangeorzan and Hansen 1989;Myerson, Allon et al. 1992; McInnes and Bouche 2001; Patel, Ford et al. 2004). El protocolo que
permite la carga postoperatoria inmediata varia de 2 a 6 semanas de inmovilización con célula de escayola (Bacardi and Boysen
1986; McInnes and Bouche 2001). La carga precoz tras una artrodesis de Lapidus es un tema que no ha sido muy estudiado
hasta la fecha. Las nuevas placas de bloqueo para la fijación ofrecen perspectivas prometedoras para disminuir los casos de
fallo en la fusión y permitir la carga inmediatamente después de la cirugía. En nuestra experiencia, este estudio comprende la
mayor recopilación de pacientes sometidos a artrodesis de Lapidus, con fijación a la placa de bloqueo Lapidus-Orthner.
MATERIALES Y MÉTODOS
Cientotreinta pies de pacientes con una edad media de
52 años (con un rango entre 23 y 83 años), fueron
sometidos a la técnica de fusión Lapidus con la placa de
Placa con / sin
bloqueo Orthner combinada con la reconstrucción distal
tornillo de
compresion
de partes blandas, para tratar deformidades de hallux
vagus de moderadas a graves o artrosis de la primera
articulación metatarso-cuneiforme.
La técnica quirúrgica fue estandarizada y las operaciones fueron realizadas por el inventor de la placa. Todos
Fig. 1: La placa de bloqueo Orthner-Lapidus fue diseñada específicamente para proporcionar fijación
los pacientes fueron sometidos previamente, sin éxito, a
estable en la primera articulación metatarsocuneana, para la re-alineación de la superficie plantar, y
para permitir al paciente apoyar el pie cargando tras la operación. Las placas existen en 7 tallas, que
un tratamiento conservador (cambio del tipo de calzado).
incluyen una placa “neutral” y seis placas escalonadas en un rango de 1 mm hasta 6 mm de flexión
Los 130 pies fueron divididos en dos grupos, al grupo I
plantar del primer radio.
no se le aplicó un tronillo de compresión (n=60), y al
grupo dos se la aplicó el tornillo adicional (n=70). La edad media del grupo I era de 54 años y la edad media del grupo II de 50 años.
Ninguno de los pacientes había sido sometido a cirugía del antepié previamente. Las puntuaciones en la escala del antepié según
la Sociedad de Ortopedia del pie y el tobillo Americana (AOFAS, sus siglas en ingles), y en la escala de dolor visual-analógica (EAV),
así como las radiografías del pie fueron analizadas pre y postoperatoriamente después de una media de 23 meses para el grupo
I y 39 meses para el grupo II. En los 130 casos se aplicó un zapato postoperatorio. El análisis estadístico se realizo mediante el
paquete informático Graph-Pad, con pruebas T par muestras pareadas, estadística por columnas y distribuciones de frecuencia.
RESULTADOS Y COMPLICACIONES
La media de la puntuación en la escala AOFAS había mejorado significativamente en el momento del seguimiento posquirúrgico
para ambos grupos. La puntuación en la subescala AOFAS de dolor mejoró significativamente en ambos grupos. El ángulo
intermetatarsal (AIM) en los 130 pies disminuyó significativamente de 14º a 6º tras la operación. No se observaron diferencias
significativas en los IMA o AHV entre ambos grupos. En el momento del seguimiento posquirúrgico se identificaron un 9% de
casos donde no había habido fusión en el grupo I, mientras que este porcentaje fue nulo en el grupo II al que se le había aplicado
el tornillo de compresión. La media de semanas de inmovilización con el zapato de cuña Draco-Ortho fue de 7,2 (con un rango
entre 6 y 14 semanas) en el grupo I y 6,3 (con un rango entre 5 y 12 semanas) en el grupo II. El grado de satisfacción fue mayor
en el grupo II. Las puntuaciones de la escala AOFAS y las medidas radiológicas se detallan en la tabla 1.
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NOTICIAS
TAB. 1. N DEL GRUPO I SIN TRONILLO DE COMPRESIÓN ES 60. N DEL GRUPO II CON TORNILLO DE COMPRESIÓN ES 70.
CONCLUSIÓN
Los resultados intermedios de este estudio demuestran que la placa Lapidus-Orthner es un implante muy adecuado con
perspectivas prometedoras para la artordesis de Lapidus, en especial si se complementa con un tronillo de compresión. La
técnica modificada en conjunción con el tornillo de compresión no ha dado ningún caso sin fusión, a pesar de cargar el peso
corporal apoyando el pie con un zapato postoperatorio inmediatamente después de la operación. La intervención redujo
significativamente el dolor, el ángulo de hallux valgus y el ángulo intermetatarsal, y aumento la capacidad ambulatoria y el grado
de satisfacción del paciente.
Recomendamos, por consiguiente, la técnica La-piusOrthner para el tratamiento de
las afecciones mencionadas
anteriormente.
Fig. 2 Ilustración paso a paso del procedimiento Lapidus-Orthner en combinación con inserción de tronillo de compresión.
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01016 Vitoria-Gasteiz (Álava)
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NOTICIAS
LA ARTROSIS ES LLA
A CUART
AC
AUSA DE DISC
AP
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AD FEMENINA A PPARTIR
ARTIR
CUARTA
CAUSA
DISCAP
APA
CIDAD
DE LOS 45 AÑOS
El principal síntoma de la artrosis es el dolor que, en estadios avanzados, viene acompañado de un
cierto grado de rigidez, con limitación de los movimientos que mejora al poner en movimiento la articulación. Desde el punto de vista clínico y radiológico, la etapa más avanzada de la enfermedad revela un
agravamiento del dolor, que aparece incluso en reposo y por la noche. Todo ello supone una grave
limitación en la vida cotidiana del paciente y un empeoramiento de su calidad de vida, convirtiéndose en
la mujer en la cuarta causa de discapacidad.
La artrosis se produce como consecuencia de la degeneración del cartílago y está vinculada con el
envejecimiento de las articulaciones y, por tanto, con la edad. Aunque también puede aparecer en jóvenes como consecuencia de traumatismos o problemas congénitos que afecten a la articulación, la
enfermedad se inicia, en general, a partir de los 40 o 45 años. Asimismo, aquellas personas que hacen
mal uso o que abusan de la utilización de las articulaciones, como corredores profesionales de maratón,
futbolistas, etc., son más propensos a desarrollar la enfermedad. No obstante, nadie está exento de
padecerla.
En mujeres que estén en el período del climaterio y la posmenopausia, se recomienda evitar la obesidad
como medida de prevención de la artrosis, ya que produce una sobrecarga de las articulaciones. En este
sentido, es necesario que la alimentación consista en una dieta equilibrada y sin excesos de grasas
para evitar el sobrepeso. Otro aspecto fundamental es la realización de ejercicio físico, de forma que
actividades como caminar 20 o 30 minutos diarios, la bicicleta o la natación, contribuyen a fortalecer los
músculos para evitar la flacidez de la articulación y aumentar su rigidez.
APENA
S 100 CL
UBES DEPORTIV
OS ESP
AÑOLES, DE LLOS
OS 70 MIL EXISTENTES,
APENAS
CLUBES
DEPORTIVOS
ESPAÑOLES,
CUENT
AN CON ESPECIALIST
A S EN MEDICINA DEL DEPORTE
ESPECIALISTA
CUENTAN
De los más de 70.000 clubes deportivos que hay en España, apenas un centenar están atendidos por
profesionales especializados en Medicina del Deporte, una realidad que denota una flagrante carencia
de personas específicamente formadas. Para paliar esta ausencia de especialistas, surgen iniciativas
como la Escuela de Estudios Universitarios Real Madrid, cuya primera promoción de estudiantes acaba
de graduarse. Creada por la Universidad Europea de Madrid y con el apoyo de este club deportivo, se trata
de la primera especializada en la gestión integral de la salud, el deporte y el ocio.
En los últimos años, la medicina deportiva ha pasado de ser una disciplina que podía atender cualquiera
a requerir de profesionales que, además de curar la lesión, puedan prescribir ejercicio de manera
correcta para que el deportista reanude el ejercicio lo antes posible.
La correcta prescripción de la actividad física es el punto que marca la diferencia entre un médico
formado de manera convencional y otro especializado en actividad física y deportiva. Esta disciplina se
desglosa en tres subespecialidades, cada una de ellas centradas en una etapa del deportista lesionado: la atención inmediata al daño, la rehabilitación del miembro y la incorporación temprana de la persona a la actividad física.
El máster en medicina de equipos deportivos, impartido por la mencionada institución, además de
estudiar la cirugía y la intervención inmediata de la lesión, incluye aspectos relacionados con la nutrición,
la vertiente psicológica relacionada con el rendimiento de los deportistas, etcétera.
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PRESENT
ACIÓN DE LLOS
OS NUEV
OS PROTOCOL
OS DE A
CTUA
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PRESENTA
NUEVOS
PROTOCOLOS
ACTUA
CTUACIÓN
TR
AUMA
TOL
OGÍA Y ORTOPEDIA EN ADUL
TOS
TRAUMA
AUMATOL
TOLOGÍA
ADULTOS
El Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida, en colaboración con sanofi-aventis, ha presentado
«Protocolos de actuación en traumatología y ortopedia en adultos», con el objetivo de introducir en el
sector una publicación que juegue un papel facilitador de la tarea habitual que los cirujanos ortopédicos y
traumatólogos viven en el día a día del hospital y sus consultas.
El libro de Protocolos de Traumatología y Ortopedia en el adulto comenzó a gestarse hace dos años,
teniendo como referente la aceptación que en 1997 tuvieron entre la Sociedad Catalana de Cirugía
Ortopédica y Traumatológica una serie de protocolos puestos en marcha y aplicados en el Servicio de
Cirugía Ortopédica y Traumatológica (Servei COT) del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
La obra sigue una distribución topográfica comenzando por la articulación glenohumeral (articulación del
hombro) y acabando en las de tobillo y pie, y está dividida en tres partes principales: la primera establece
una serie de escalas de evaluación tanto pronósticas como de resultados, admitidas y validadas por la
comunidad científica como útiles; la segunda explica algunos de los protocolos generales que tienen
incidencia en el quehacer habitual de la especialidad COT. Este apartado ha sido elaborado con la
colaboración de los diferentes jefes de Servicio, responsables del diseño y aplicación de los mismos; y la
tercera y más amplia hace referencia a la organización de actuaciones, en el campo diagnóstico, terapéutico y de la información de las diferentes patologías traumáticas y ortopédicas que pueden acontecer.
El libro, además, incluye un adendum referido al diagnóstico y tratamiento de las infecciones que aparecen en el mundo de las artroplastias con prótesis.
NUEV
A S GUÍA
S PPAR
AR
A LLA
A PREVENCIÓN Y TR
ATAMIENTO DE LLA
A OSTEOPOROSIS
NUEVA
GUÍAS
ARA
TRA
INDUCIDA POR CORTICOIDES
La osteoporosis esteroidea es la forma secundaria más frecuente de esta enfermedad debida a la administración de glucocorticoides. Los esteroides, corticoides o glucocorticoides son un grupo de fármacos que se
utilizan para muchas enfermedades y, entre ellas, las más frecuentes son las inflamatorias, así como
coadyuvantes en tratamiento de algunos tipos de cáncer. Una administración prolongada en el tiempo,
puede dar lugar a alteraciones en la calidad del hueso y, en algunos casos, fracturas del mismo.
En relación a este tema, el Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la Sociedad Española de Medicina Interna
(SEMI), junto con las farmacéuticas sanofi-aventis y Almirall elaboraron recientemente la Guía de la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides, con el objetivo de ofrecer al internista un
documento sencillo y de fácil acceso donde se indica cómo prevenir la osteoporosis esteroidea y cómo
tratarla. En las guías se subrayan dos bisfosfonatos -risedronato y alendronato- como los fármacos de
primera elección en el tratamiento.
El documento ha sido elaborado durante los dos últimos años y medio con la colaboración de ocho importantes expertos del grupo de trabajo de la SEMI, los Dres. Manuel Díaz Curiel, Adolfo Díez Pérez, Carlos Gómez
Alonso, Jesús González Macías, Jordi Filgueira Rubio, Leonardo Melibovsky Saidler y Xavier Nogués Solán.
Asimismo, ha sido consensuado con diversas sociedades médicas relacionadas y con la sociedad de
pacientes FOHEMO (Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas).
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EL HOSPIT
AL ASEPEYO SANT CUG
AT A
TENDIÓ 8.300 URGENCIA
S DUR
ANTE 2006
HOSPITAL
CUGA
ATENDIÓ
URGENCIAS
DURANTE
El Hospital Asepeyo Sant Cugat atendió 8.331 casos de
urgencias y realizó 3.395 intervenciones quirúrgicas en
2006, un 5,5% más respecto al año anterior. El seguimiento de los pacientes tratados en el Hospital se hace
en los 36 centros asistenciales que la mutua de accidentes de trabajo tiene en Cataluña.
Entre las últimas novedades asistenciales del Hospital
Asepeyo Sant Cugat, destacan la digitalización del Servicio de Radiología, la Telerradiología y el nuevo TAC, que permite realizar un barrido completo del cuerpo
en sólo 7 segundos, reduciendo significativamente el tiempo de exposición del paciente.
En cuanto a la actividad asistencial llevada a cabo en 2006, es importante señalar otros datos como las
más de 26.000 pruebas realizadas en el área de Diagnóstico por Imagen, entre resonancias, radiografías,
TAC y ecografías. Por otro lado, más de 1.500 pacientes precisaron fisioterapia, dando lugar a 19.745
actuaciones.
El Hospital Asepeyo Sant Cugat cuenta con unas instalaciones de 15.000 metros cuadrados que albergan
cuatro quirófanos, un quirófano de urgencias, una UCI con capacidad para seis pacientes y 126 camas,
entre otros. Su plantilla está formada por 247 profesionales, el 75% de los cuales pertenecen al área
sanitaria.
El Hospital está acreditado para la docencia de médicos residentes en la especialidad de Cirugía Ortopédica
y Traumatología con capacidad docente para un médico residente. Asimismo, tiene establecidos convenios con universidades y centros docentes, para la realización de proyectos de investigación y prácticas de
enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional.
En materia de Medio Ambiente, el Hospital Asepeyo Sant Cugat cuenta con la certificación ISO 14.001 desde
abril de 2004 y con el registro EMAS desde febrero de 2005. Es, además, hospital de referencia
medioambiental en Cataluña y colabora con el Departament de Medi Ambient de la Generalitat.
ASEPEYO TR
A SL
AD
A SU SEDE CENTR
AL
TRA
SLAD
ADA
CENTRAL
Asepeyo ha trasladado temporalmente sus oficinas
centrales, emplazadas anteriormente en Vía Augusta
36 (Barcelona) a un edificio de oficinas situado en la
calle Pere i Pons número 6-8 de la misma ciudad. Las
nuevas instalaciones, alquiladas a Núñez y Navarro,
tienen una superficie de 2.800 metros cuadrados y
serán el centro de trabajo de los 130 profesionales
que Asepeyo emplea en su sede central.
Asepeyo cuenta actualmente con 2.234.000 trabajadores afiliados pertenecientes a 307.226 empresas
asociadas. Es una de las primeras mutuas del mercado gracias a su red asistencial repartida por todo el
territorio, sus profesionales y la calidad de servicios
ofrecidos a los mutualistas.
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NOTICIAS
EL TR
ATAMIENTO DEL DOL
OR REUMÁTICO PRO
VOC
A INSA
TISF
ACCIÓN
TRA
DOLOR
PROV
OCA
INSATISF
TISFA
Artrosis, lumbalgia, fibromialgia, osteoporosis... son enfermedades reumáticas que provocan dolor a
más de 7 millones de españoles, un 20% de ellos menores de 16 años. Sin embargo, hasta un 27% de
estos enfermos no visita nunca al médico, y el 40% de los que realizan visita reconocen no encontrar alivio
porque su terapia no se ajusta a las recomendaciones de la OMS, según un estudio de la Sociedad
Española de Reumatología.
El dolor es el principal síntoma en el 90% de las consultas de reumatología, pudiendo agravarse e
impactar sobre la calidad de vida y el estado emocional de los pacientes -hasta el 45% de ellos tiene
depresión moderada o grave. De ahí la importancia de contar con un tratamiento efectivo. Sin embargo, un
tercio de los enfermos no visita al médico o tarda mucho tiempo en acudir a él -principalmente porque el
dolor acabará por desaparecer por sí solo- y el 40% de los que recurren al especialista, como comentábamos, están insatisfechos con su tratamiento y el alivio conseguido.
Sólo el 7% de las personas con dolor crónico son tratadas con opiáceos, y de ellas más de la mitad tienen
que esperar más de seis meses para tratarse con este tipo de fármacos. Y todo ello a pesar de las
recomendaciones de los organismos internacionales, de ser los analgésicos más potentes que se
conocen y haber demostrado su efectividad en una parte importante de pacientes reumáticos.
El objetivo del tratamiento con opiáceos es controlar de modo objetivo el dolor y mejorar la calidad de vida
del paciente. Según el consenso de la Sociedad Española de Reumatología, el uso de opiáceos está
indicado cuando hay un diagnóstico definido, no se han obtenido resultados con otros tratamientos -o
están contraindicados- y el dolor es alto. En cuanto a la elección de un opiáceo u otro, ésta dependerá, en
base a las indicaciones de la OMS, de la intensidad y del tipo de dolor, de las características del paciente,
de su sensibilidad, de sus efectos secundarios y de la experiencia del médico. Sin embargo, España está
a la cola en la prescripción de opiáceos respecto a países como Alemania, Dinamarca o el Reino Unido.
AGENDA
V SIMPOSIUM INTERNA
CIONAL DE PA
TOL
OGÍA DE LLA
A COL
UMNA VERTEBR
AL
INTERNACIONAL
PATOL
TOLOGÍA
COLUMNA
VERTEBRAL
Madrid, 23 y 24 de noviembre de 2007
Los próximos 23 y 24 de noviembre de 2007 se celebra en la Clínica La Luz de Madrid el V Simposium
Internacional de Patología de la Columna Vertebral: «Estenosis de canal lumbar. Tumores
raquimedulares», dirigido por el Dr. Francisco Villarejo, jefe de la Unidad de Neurocirugía de la Clínica La
Luz y del Hospital Niño Jesús de Madrid.
El Simposium abordará las técnicas de tratamiento de la estenosis de canal lumbar, una patología que
afecta a un gran número de personas en nuestro país y provoca dolor lumbar y dificultad progresiva para
caminar.
Información:
CLÍNICA LA LUZ
UNIDAD DE NEUROCIRUGÍA
GENERAL RODRIGO, 8
28003 MADRID
TEL.: 915 531 558
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Enfermedad de Nora en el pie
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso
P. Guerra Vélez, F.J. Sanz Hospital, D. García Fernández, J. Escalera Alonso,
J.M. Cano Egea, A. Coello Nogués
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología I
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Resumen
Presentamos un caso de una paciente con lesión de Nora en el pie. La enfermedad de Nora es una lesión benigna de la
superficie ósea. Es un crecimiento exofítico desde la superficie cortical, formada por hueso, cartílago y tejido fibroso. El
diagnóstico puede hacerse mediante técnicas de imagen y confirmado mediante examen histológico. La escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo. Hay alto porcentaje de recurrencia local, en torno al 50%.
Palabras clave
Lesión de Nora. Tratamiento. Recidiva.
Introducción
La proliferación osteocondromatosa parostal bizarra, también conocida como lesión de Nora fue descrita por primera
vez por Nora en 1983. Afecta más frecuentemente a los huesos tubulares de las manos y de los pies.
Caso clínico
Mujer de 57 años de edad, con secuelas de malformación
congénita en el pie derecho con sindactilia completa de 2º y 3º
dedos que a los 8 años de edad, había sufrido una amputación de la falange media y distal del segundo y tercer dedos
del pie derecho. En la planta del pie presentaba organomegalia
consistente en piel paquidérmica, que en su día fue utilizada
en parte, como colgajo para la amputación.
Acudió a nuestro Hospital por primera vez en 1976 para ser
valorada por el Servicio de Cirugía Plástica de la sindactilia de
2º y 3º dedos del citado pie.
En el Servicio de Traumatología fue visitada a causa del
dolor a nivel del hallux al caminar y mamelón carnoso anterior
del 2º y 3º dedos, todo ello sobre un pie con deformidad
anterior (fig. 1).
El 22-6-1976 fue intervenida, se le realizó exéresis de las
exóstosis óseas del segundo y sobre todo tercer metatarsiano
del pie derecho. El estudio anatomopatológico dio como resultado: osteocondroma sin malignidad.
Correspondencia
Pedro Guerra Vélez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología I
Hospital Universitario 12 de Octubre
C/ Doctor Mariano Alcaraz, nº 4, 1º C
28220 Majadahonda (Madrid)
Tel.: 678 419 146
[email protected]
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2007 - Págs.
183 aen185
Enfermedad
de Nora
el pie
Acudió sucesivas veces a revisión a Consultas Externas
por presentar metatarsalgia bilateral por hiperapoyo, tratada
con plantillas ortopédicas. No soportaba las plantillas por lo
que se la prescribieron zapatos a medida.
En 1992 se apreció nuevo crecimiento voluminoso de la
exóstosis y aparición de imágenes óseas a otros niveles de
partes blandas del antepié derecho.
El 7-10-1994 se realizó osteotomía en base de tercer
metatarsiano y exéresis del tercer radio y de las proliferaciones óseas (fig. 2).
La evolución postoperatoria fue satisfactoria pero la paciente tenía dolor en 4º y 5º dedos con un pie muy ancho que
le dificultaba calzarse y caminar.
Presentaba osteocondromas en 2º y 4º radios y en la base
del tercer metatarsiano y gammagrafías óseas sucesivas con
Tc99 positivas con captación a nivel del pie derecho. Continuamos visitándola en Consultas Externas.
Se presentó su caso durante una sesión clínica de Traumatología y se indicó en el año 1996 la posibilidad de la amputación del antepié derecho, por las sucesivas recidivas y la
posibilidad evolutiva de las lesiones. La paciente decidió no
realizar esta intervención.
En el año 1998 se le practíco una nueva gammagrafía evidenciándose una acumulación intensa patológica a nivel del
tarso y segundo metatarsiano del pie derecho. En el año 2001
fue valorada conjuntamente por anatomopatólogos, radiólogos
y traumatólogos, y se diagnosticó como enfermedad de Nora.
La paciente ha evolucionado hasta la actualidad con molestias en el pie izquierdo a nivel de las cabezas de los
metatarsianos centrales y en el derecho a nivel del 4º y 5º
dedos y a nivel del mamelón en la zona dorsal sin grandes
dolores. Continúa utilizando zapatos ortopédicos y
separadores de silicona. Radiográficamente se aprecian
recidivas locales (crecimiento de osteocondromas del segun-
183
do metatarsiano) y aumento de captación en mediopié y
segundo metatarsiano en la gammagrafía con tecnecio 99
(fig. 3).
Discusión
La enfermedad de Nora es una lesión benigna de la superficie ósea, que puede ser confundida con tumores benignos y
malignos. Es un crecimiento exofítico desde la superficie
cortical, formada por hueso, cartílago y tejido fibroso1. Se
localiza con mayor frecuencia en los pies y las manos de
adultos en la tercera década de la vida, aunque también se ha
descrito en huesos largos y en otros grupos de edad.
Fig. 3. Gammagrafía con Tc 99 con aumento de captación en
mediopié y segundo metatarsiano.
Fig. 1. Imagen radiológica con exóstosis óseas en el segundo
y tercer metatarsianos y amputación de la falange media y
distal del segundo y tercer dedos del pie derecho
Fig. 2. Radiografía en la que se aprecia la osteotomía en
base del tercer metatarsiano y exéresis del tercer radio y de
las proliferaciones óseas.
184
Fig. 4. Aspecto del pie en la actualidad.
P. Guerra Vélez, et al
El diagnóstico puede hacerse mediante técnicas de imagen
y confirmarlo mediante examen histológico. Radiográficamente
se muestra una masa redondeada calcificada que emerge
directamente de la superficie del hueso. En la gammagrafía se
aprecia un aumento de captación a nivel de la lesión 1.
Histológicamente una gran cantidad de cartílago hipercelular
muestra maduración a hueso trabecular, el cual contiene frecuentemente células ovaladas en los espacios intertrabeculares, una apariencia que puede conducir a un error
diagnóstico de osteosarcoma parostal2.
Las lesiones más importantes con las que hay que hacer
diagnóstico diferencial son el condrosarcoma, el osteosarcoma
parostal y la periostitis reactiva florida.
La escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo (fig. 4).
Hay autores que recomiendan también la exéresis de la
seudocápsula y del tejido perióstico junto a la lesión.
Hay un alto porcentaje de recurrencia local, en torno al 50%,
pero la lesión es benigna y no metastatiza. Se ha descrito recientemente una asociación con reordenamientos cromosómicos3.
VANCES
ATraum
Enfermedad de Nora en el pie
Bibliografía
1. García-Álvarez F, Lacleriga AF, Bueno AL, Castiella T, Seral
F. Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation. Difficulty
in diagnosis. Chir Organi Mov 1999;84(2): 179-182.
2. Meneses MF, Unni KK, Swee RG. Bizarre parosteal
osteochondromatous proliferation of bone (Nora´s lesion). Am J
Surg Pathol 1993;17(7):691-697.
3. Zambrano E, Nose V, Perez-Atayde AR, et al. Distinct
chromosomal rearrangements in subungueal (Dupuytren)
exostosis and bizarre parosteal osteochondromatous proliferation
(Nora lesion). Am J Surg Pathol 2004;28 (8):1033-1039.
4. Harty JA, Kelly P, Niall D, O´Keane JC, Stephens MM. Bizarre
parosteal osteochondromatous proliferation (Nora´s lesion) of
the sesamoid: a case report. Foot Ankle Int 2000;21(5):408412.
5. Abramovici L, Steiner GC. Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation (Nora´s lesion): a retrospective study
of 12 cases, 2 arising in long bones. Hum Pathol 2002;33(12):
1205-1210.
185
Osteocondromas con compromiso vascular
CASO CLÍNICO
R. Laguna Aranda, M. Ferrer Blanco, R. Casteleiro González, F. López Mombiela
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Servicio de Cirugía Oncológica Músculo-Esquelética.
Hospital General Universitario “Gregorio Marañón“. Madrid
Resumen
Se presentan dos casos de osteocondroma solitario con compromiso vascular en forma de compresión extrínseca arterial
sin formación seudoaneurismática. Ambos cursaron clínicamente con un síndrome de claudicación arterial transitorio. El
diagnóstico se llevó a cabo mediante la historia clínica, la radiología simple y la arteriografía. La resección tumoral
resolvió la sintomatología en ambos casos.
Palabras clave
Tumores óseos. Osteocondroma. Fémur. Peroné. Isquemia.
Introducción
El osteocondroma es el tumor óseo benigno más frecuente
después del fibroma histiocítico. En realidad es un hamartoma
que deriva de células subperiósticas aberrantes del cartílago
fisario2. Se localiza a nivel del cartílago de crecimiento sobre el
lado metafisario y crece como una excrecencia ósea en los
huesos largos de los miembros, sobre todo en la rodilla y en el
hombro. Aunque generalmente asintomático, puede producir
síntomas dependientes del efecto masa al comprimir estructuras vecinas. Se describen dos casos con sintomatología de
claudicación vascular derivada de compresión arterial pero
sin la formación de seudoaneurisma.
Casos clínicos
Caso 1
Varón de 18 años de edad con historia de dos años de
evolución de dolor y aumento de tamaño de la pierna derecha.
El dolor era de carácter mecánico y aumentaba tras pequeños
esfuerzos. Tras la realización de una flebografía el enfermo
fue remitido a nuestro Servicio desde el Servicio de Cirugía
Vascular donde habían comenzado a estudiar su cuadro clínico debido al antecedente de una trombosis venosa profunda
en ese miembro. En la exploración clínica se evidenciaba un
aumento de tamaño de la pierna sobre todo en su tercio superior y la palpación de una tumoración de consistencia dura,
Correspondencia
R. Laguna Aranda
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital General Universitario “Gregorio Marañón“. Madrid
C/ Dr. Esquerdo, 46 - 28007 Madrid
Tel.: 915 868 433
[email protected]
180
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con un tamaño de aproximadamente 10 x 10 cm, adherida al
plano óseo, sin signos de malignidad que dejaba libres y rechazaba las partes blandas. La exploración vascular demostró debilidad de los pulsos pedio y tibial posterior en relación a
la pierna sana. La movilidad articular en rodilla y tobillo así
como la exploración neurológica eran normales. El estudio
radiológico evidenció una tumoración con matriz ósea en el
tercio proximal de la tibia derecha compatible con el diagnóstico de osteocondroma.
En el estudio flebográfico se observaba el relleno de algunas venas tibiales y de múltiples venas colaterales probablemente pertenecientes al sistema profundo. La arteriografía
evidenciaba una arteria poplítea permeable y una oclusión
completa de un segmento más distal así como del origen tanto
de la tibial anterior como del tronco tibioperoneo (fig. 1A).
Con el diagnóstico de osteocondroma de tibia con compromiso vascular se procedió a una resección marginal, en la que
sólo se evidenció una compresión extrínseca pero sin rotura
de la pared arterial ni formación de falso aneurisma. El estudio
histológico de la pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico de
osteocondroma sin signos de malignidad. La arteriografía
postoperatoria confirmó la repermeabilización vascular
(fig. 1B). La sintomatología desapareció tras la resección.
Caso 2
Varón de 16 años de edad que presentaba una tumoración
en la cara posterointerna del tercio distal de muslo derecho de
tres años de evolución. En los últimos tres meses el paciente
refería dolor y sensación de frialdad en el pie durante
la bipedestación; esta sintomatología desaparecía con la
sedestación. La exploración evidenció una tumoración de gran
tamaño y de consistencia dura, no adherida a piel pero si a
plano óseo a nivel de tercio distal de muslo izquierdo. No se
auscultaban soplos pero sí debilidad del pulso tibial posterior y
R. Laguna Aranda, et al
A
B
Fig. 1. A) Imagen arteriográfica con obstrucción completa de la arteria poplítea por compresión extrínseca.
B) Repermeabilización tras la exéresis.
pedio en el pie en comparación con el lado contralateral. La
radiografía simple evidenciaba un osteocondroma de gran tamaño en región supracondílea de fémur. La arteriografía mostraba una angulación de la arteria femoral (fig. 2). Tras la
extirpación del osteocondroma la sintomatología cedió completamente.
Discusión
Se desconoce la frecuencia real de los osteocondromas,
muchos de ellos no se llegan a diagnosticar. Se les considera
los tumores óseos benignos más frecuentes tras los fibromas
osteocíticos2.
Cuando son sintomáticos la principal manifestación es
la de una masa dolorosa, de crecimiento paralelo al desarrollo del paciente, que se detiene cuando éste llega a la
madurez esquelética 2. En ocasiones es asintomático y en
otras la sintomatología deriva de la compresión de las estructuras vecinas 8 o, menos frecuentemente, de la degeneración maligna 12. Se han publicado casos de compresión nerviosa 11 y de compresión vascular 1, 3-10, 12-15. La complicación vascular más frecuente es el desarrollo de
seudoaneurismas arteriales, la mayoría de los cuales afectan a la arteria poplítea y en ocasiones a la arteria femoral
superficial 1,15 . Las complicaciones venosas, menos frecuentes que las arteriales, pueden ser producidas por
compresión 3,8,12 o por trombosis 9. Con menos frecuencia
ocurre que el tumor produce una compresión arterial extrínseca pero sin formación aneurismática originando cua-
VANCES
ATraum
dros de claudicación vascular transitoria que se manifiestan al realizar esfuerzos de pequeña intensidad 3, 12,
como ocurrió en los dos casos que presentamos. Estos
cursaron con una sintomatología de claudicación vascular,
lo que ocasionó que el primer paciente fuera examinado
primero por el cirujano vascular para posteriormente ser
evaluado en nuestro Servicio. En este paciente se apreciaba en el estudio arteriográfico una obstrucción a nivel
de un tronco arterial principal, mientras que en el caso
número 2 la imagen mostraba una angulación de la arteria
femoral con ausencia en ambos casos de dilatación
seudoaneurismática, a pesar de que la larga evolución del
cuadro clínico -2 y 3 años, respectivamente- habría permitido la formación de la falsa dilatación arterial, consecuencia de la fricción repetida entre la exostosis y la pared del vaso 5. La flebografía evidenciaba el desarrollo de
una red venosa colateral pero sin compresión extrínseca
de las venas femoral o poplítea.
El diagnóstico tumoral se realiza en la mayoría de los
casos con una radiografía simple, aunque la presencia
de posibles complicaciones neurovasculares o degenerativas requiere de otras técnicas como TAC 4, ECO 3,
angiografía 8,9,10 o RM 12. En nuestros dos enfermos la radiología simple y la arteriografía fue suficiente para establecer el diagnóstico.
Se recomienda el tratamiento quirúrgico urgente de las complicaciones vasculares de los osteocondromas para evitar
lesiones irreversibles como oclusión arterial, embolias o flebi-
Osteocondromas con compromiso vascular
181
En los dos enfermos del presente artículo la sintomatología
desapareció tras la resección del tumor siendo innecesaria la
intervención a nivel vascular.
Bibliografía
Fig. 2. Desplazamiento y angulación de la arteria
femoral por osteocondroma.
tis13. La resección del segmento arterial dañado y reparación
con injerto venoso1 o la embolización son dos posibilidades
terapéuticas en estos casos15.
182
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R. Laguna Aranda, et al
CASO CLÍNICO
Hallazgo de un plasmocitoma
en una intervención de prótesis total de rodilla
J.Mª García Pesquera, A.R. Fuster Ledesma, E. González García,
R. Cermeño Pedrosa, V.M. Teruel González, A. Blanco Pozo
Servicio de Traumatología y Ortopedia. Jefe De Servicio: Dr. Agustín Blanco Pozo.
Hospital “General Yagüe”, Burgos
Resumen
El plasmocitoma óseo solitario es una lesión que, por su rareza, no suele tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial
de las imágenes líticas que vemos en las radiografías. Aportamos el caso de un paciente de 68 años, en el que se observó
una imagen lítica en la implantación de una prótesis total de rodilla y se mandó a Anatomía Patológica de forma
intraoperatoria, el resultado sospechó un plasmocitoma. Posteriormente se confirmó el diagnóstico y se le administró
radioterapia, observándose una evolución satisfactoria a los tres años.
Palabras clave
Plasmocitoma. Prótesis total de rodilla. Rodilla.
Introducción
Los trastornos de las células plasmáticas son neoplasias
monoclonales que están relacionadas entre sí en virtud de su
origen a partir de progenitores comunes en la línea de diferenciación linfocitaria B. Se pueden denominar mediante varios
sinónimos como gammapatías monoclonales, paraproteinemias, discrasias de células plasmáticas y
disproteinemias6. Engloban proliferaciones de células B de la
serie linfoplasmocitaria que cursan con secreción monoclonal
de móleculas de inmunoglobulinas (Ig) y/o algunas de sus
fracciones polipeptídicas4,12.
Caso clínico
Paciente de 68 años de edad que acude a nuestra consulta
con dolor de ocho años de evolución en la rodilla derecha y
que le obliga a necesitar la ayuda de un bastón para caminar.
Entre sus antecedentes personales figura HTA y gonartrosis
izquierda con intervención un año y medio antes para implantación de una prótesis total de rodilla.
A la exploración de la rodilla derecha se aprecia un déficit
de extensión de unos 10 grados y un genu varo de 15 grados.
En la radiografía aparece una gonartrosis tricompartimental
con una cavidad lítica de unos dos centímetros de diámetro en
el tercio distal de fémur y otra en el tercio proximal de tibia de
bordes bien definidos y esclerosis alrededor (figs. 1 y 2).
Correspondencia:
Dr. José María García Pesquera.
Servicio de Traumatología y Ortopedia.
Hospital “General Yagüe”.
Avenida del Cid, nº 96 - 09005 Burgos
Tel.: 947 281 738 - Fax: 947 281 829
176
37/3 2007 - Págs. 176 a 179
Bajo anestesia epidural se procedió a la implantación de
una prótesis total de rodilla derecha, encontrándose una cavidad en la osteotomía femoral de contenido mucosoachocolatado que se envía al Servicio de Anatomía Patológica
para biopsia intraoperatoria. El resultado informa de “proliferación celular en sábana de células plasmáticas en diferentes
grados de diferenciación, en ocasiones binucleadas, sugestivo de plasmocitoma”. Dentro del mismo acto quirúrgico se
realizan tomas de cultivo que, posteriormente, resultan negativas. También se vacía la cavidad y se rellena con injertos de
esponjosa, obtenida del hueso que sobraba de las osteotomías.
A continuación se coloca la prótesis.
Durante el postoperatorio el paciente puede sentarse a partir
del segundo día, llegando a 80 grados de flexión. Al octavo día
comienza a caminar con ayuda de dos muletas y apoyo parcial de la extremidad inferior derecha. A las dos semanas
recibe el alta hospitalaria (figs. 3 y 4).
A los dos años de la intervención el paciente se encontraba
asintomático y realizando una vida normal, y andando sin la
asistencia de bastón. La radiografía mostraba un relleno de la
cavidad del tercio distal de fémur.
Periódicamente es revisado por el Servicio de Hematología.
Se decide su tratamiento con radioterapia externa con CO-60
con intención radical sobre el lecho tumoral y con margen de
seguridad al año y siete meses de nuestra intervención. La
Unidad de Oncología Radioterápica procede a su irradiación
durante un mes y diez días.
En el laboratorio el único marcador tumoral que se ha mantenido elevado es la Beta 2-microglobulina.
Al año y tres meses de la implantación protésica en una
serie ósea metastásica se observa una imagen lítica en
“sacabocado” a nivel del diploe de la región parietal que podría
estar en relación con una lesión mielomatosa (figs. 5 y 6).
J.Mª García Pesquera, et al
Figs. 1 y 2. Imágenes radiográficas de la rodilla con artrosis. Se puede apreciar la cavidad lítica en el tercio anterior del extremo
distal femoral de bordes esclerosados.
Figs. 3 y 4. Controles realizados al día siguiente de la intervención. La cavidad femoral aparece rellena por los injertos de
tejido óseo.
VANCES
ATraum
Hallazgo de un plasmocitoma en una intervención de prótesis total de rodilla
177
A
B
Figs. 5 y 6. Estudio radiográfico de la rodilla tras dos años del implante que demuestra la ausencia de cavidad femoral y la
aparición de una imagen lítica en el tercio proximal de tibia.
Discusión
Las gammapatías monoclonales se dividen en dos grandes grupos:
a) Difusas, que incluyen el mieloma multiple y la leucemia de
células plasmáticas.
b) Localizadas, que hacen referencia al plasmocitoma
extramedular solitario y al plasmocitoma óseo solitario.
El mieloma múltiple es la variedad más frecuente y representa más del 80% de los casos, mientras que las formas
localizadas constituyen alrededor del 10%7.
La forma habitual de presentación de los tumores de células plasmáticas es el mieloma múltiple, con lesiones óseas e
invasión generalizada de la médula ósea5.
El plasmocitoma óseo solitario y el extramedular difieren
notablemente del mieloma con respecto a la incidencia en el
sexo 73 y 72% respectivamente en los varones en contraposición con el 53% del mieloma múltiple13.
Más del 50% de los plasmocitomas óseos solitarios se presentan en la columna, con mayor frecuencia en las vértebras dorsales, seguida de la pelvis y las costillas8,9. También puede aparecer
en el húmero, cráneo, hueso maxilar, mandíbula y fémur8.
Un 80% de los plasmocitomas extramedulares solitarios aparecen en los tejidos blandos de las vías aerodigestivas superiores11. El otro 20% se distribuye entre piel, nódulos linfáticos,
tiroides, testículos, mamas, vísceras y meninges. En cabeza y
cuello la zona más frecuente de aparición son las fosas nasales
(50%), seguida de senos paranasales, nasofaringe, orofaringe10
y amígdala11. Menos frecuente es la localización lingual y laríngea.
El diagnóstico de plasmocitoma solitario, extramedular u óseo,
exige una serie de criterios que, aunque no aceptados universalmente, son seguidos por la mayoría de los autores:
178
a) Evidencia histológica de tumor de células plasmáticas
b) Presencia de uno o, a lo sumo, dos focos tumorales
c) Biopsia de médula ósea normal
d) Examen radiológico del esqueleto normal
e) Ausencia de anemia, hipercalcemia e hiperazoemia
La presencia de una paraproteína monoclonal en suero y/o
orina no es motivo de exclusión, aunque tanto su persistencia
a niveles elevados como su incremento tras el tratamiento es
indicio de diseminación7.
Es controvertida la relación del plasmocitoma extramedular
con los plasmocitomas de origen óseo solitarios o múltiples.
Algunos autores consideran al plasmocitoma extramedular,
mieloma múltiple y plasmocitoma solitario óseo la misma enfermedad, al tener los tres la misma morfología celular, así como
por la evolución del plasmocitoma extramedular a mieloma
múltiple en algunos casos, y por la presencia de la misma
inmunoglobulina monoclonal citoplasmática del tumor
extramedular en la médula ósea, orina o suero, cuando la
enfermedad se disemina. Otros autores valoran al
plasmocitoma extramedular solitario como una entidad genuina; por el contrario, el plasmocitoma óseo solitario no sería
más que una forma de comienzo del mieloma múltiple7.
Las manifestaciones clínicas del plasmocitoma óseo solitario son generalmente inespecíficas y dependen de su localización, tamaño y grado de afectación de estructuras vecinas. El dolor óseo es uno de los signos capitales; aparece en
el 92% de los casos, aumenta con los movimientos y ocasiona
un estado de inmovilidad que empeora el cuadro2,8,13.
Las lesiones radiológicas son de dos tipos, una destructiva
con bordes bien definidos y que está localizada generalmente
en la columna y otra forma con zonas expansivas y de
lisisosificación que simula el aspecto de un tumor de células
J.Mª García Pesquera, et al
gigantes y se observa con mayor frecuencia en los huesos
de las extremidades8.
Sobre la diseminación de los plasmocitomas óseos solitarios se observó infiltración de la medula ósea en el 88% de los
pacientes e invasión tumoral extramedular en 4% de ellos,
unas cifras semejantes a las apreciadas en pacientes portadores de mieloma múltiple. La infiltración cutánea tumoral, aunque rara, ha sido descrita como un hecho tardío dentro de la
evolución clínica de las discrasias de células plasmáticas.
Normalmente se presentan como nódulos duros, indoloros y
de color violáceo, cuya presencia se asocia a una fase de
rápido crecimiento tumoral con afección concomitante de otros
tejidos blandos. El desarrollo de fases terminales agresivas
en procesos mieloproliferativos y linfoproliferativos crónicos
en un hecho bien conocido10.
Puede evolucionar a mieloma múltiple, también puede presentar recidiva local o bien aparecer nuevas lesiones óseas
solitarias. Así a los diez años únicamente un 15% de los enfermos viven sin enfermedad. Aún después de aparecer la
recidiva o diseminación la supervivencia media es todavía de
unos cuatro años8,13. En el análisis de los enfermos con supervivencias superiores a los diez años parece que existen tres
factores que condicionan un mejor pronóstico; la edad en el
momento del diagnóstico (menos de 55 años), la localización
del tumor inicial (fuera de la columna) y la desaparición del
componente monoclonal –si existe- con el tratamiento5.
Los objetivos del tratamiento serán disminuir la masa tumoral,
mejorar la sintomatología dolorosa e impedir las complicaciones. El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica y
radioterapia postoperatoria. La remisión tras la radioterapia
local con una dosis de 40-60 Gy suele ser total y el “componente M” desaparece. Sin embargo, un reducido grupo de
enfermos, el componente M disminuye con lentitud o desaparece inicialmente para retornar al cabo de unos pocos meses,
debido a una afectación oculta de la médula ósea. Estos enfermos responden adecuadamente a la quimioterapia2,8,13.
El elevado porcentaje de enfermos que con el diagnóstico
de plasmocitoma óseo solitario desarrollan un mieloma múltiple
en los dos primeros años después del diagnóstico nos hace
sospechar que en estos casos nos encontramos con formas
iniciales de un mieloma múltiple y nos obliga a un estrecho
control en estos primeros tiempos. En todos los plasmocitomas
VANCES
ATraum
solitarios, la aparición de proteína monoclonal, o el aumento de
su concentración es indicio de incremento de la masa tumoral.
Estas alteraciones pueden preceder a la diseminación y sugerimos que cuando aparezcan se revalúe completamente al
enfermo. En ocasiones, sin embargo, pueden detectarse cantidades mínimas de proteína monoclonal que no conllevan necesariamente un pronóstico ominoso5.
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Hallazgo de un plasmocitoma en una intervención de prótesis total de rodilla
179
Utilización del remifentanilo
en Medicina Intensiva
R.Tomas Puig, J. Urdangarin Etxetxikia, C.Monforte Royo
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Asepeyo. St Cugat del Vallès. Barcelona
Resumen
El estrés, dolor, agitación, ansiedad, son factores que aumentan la
morbi-mortalidad del paciente crítico. El clorhidrato de remifentanilo
es un agonista selectivo y potente de los receptores opioides P que
gracias a sus características farmacológicas de corta duración,
rápida eliminación, metabolismo independiente del hígado y riñón,
hemos considerado agente analgésico de gran utilidad en la
seudoanalgesia de corta duración, permitiendo adecuar la analgesia
al momento analgésico. Se trata de un estudio observacional y
retrospectivo, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Asepeyo Sant Cugat, entre enero 2005 a enero 2006.
Ingresaron 104 pacientes con el diagnóstico de politraumatismo, de
los cuales se les administró remifentanilo a 15. Se concluye que el
remifentanilo es efectivo ya que permite una extubación precoz y la
realización de óptimos cuidados de enfermería.
Palabras clave
Sedacion y analgesia. Corhidrato de remifentanilo. Extubación
precoz.
Introducción
Sedación y analgesia es un punto
primordial en el tratamiento global
del paciente crítico. No sólo forma
Correspondencia
R.Tomas Puig
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Asepeyo
Avda. Alcalde Barnils , s/n
08190 St Cugat del Vallès (Barcelona )
Tel.: 935 653 900 - Fax: 935 896 368
172
parte de un plan terapéutico, posibilitando modos de ventilación mecánica específicos en determinados
casos, sino como parte de un plan
coadyuvante en el que integraríamos el control del dolor, la agitación y, en definitiva, el confort del
paciente3.
Una sedación ideal viene determinada por un difícil equilibrio entre
sedación insuficiente y excesiva3.
En efecto, en todos los pacientes
37/3 2007 - Págs. 172 a 175
críticos, especialmente cuando están con ventilación mecánica, es
primordial realizar una buena sedación y analgesia, con el fin de
controlar la respuesta hormonal
ante el estrés (taquicardia, hipertensión, hiperglucemia, aumento
del catabolismo proteico) que puede ser perjudicial para el paciente.
Con una sedación excesiva, el problema fundamental viene determinado por una prolongación indeseada de la ventilación mecánica, y como consecuencia de la misma, un aumento de la estancia en
UCI; además del incremento no
sólo de los costes sino de la
morbimortalidad de los pacientes
críticos 3.
Agitación y dolor son factores de
riesgo, que pueden complicar y alargar procedimientos realizados en el
paciente crítico como son isquemia
miocárdica y secuelas psicológicas
tipo alucinaciones, pánico, alteraciones en la memoria, afectación
somática, disminución del tiempo
de sueño y depresión. La sedación
y analgesia permiten tolerar al paciente procediminetos incómodos y
dolorosos manteniendo una adecuada función cardiorrespiratoria.
Su principal rol en una Unidad de
Medicina Intensiva consiste en proporcionar confort al paciente, bue-
R.Tomas Puig, et al
na sincronía enfermo-respirador, facilitar los cuidados de enfermería y
obtener un control óptimo de la agitación2.
Últimamente ha aumentado la conciencia del papel que juega una
correcta seudoanalgesia en la
morbimortalidad de los pacientes,
en la retirada de la ventilación mecánica y por extensión en la evolución y coste económico6.
Se acepta que el sedante ideal sería aquel que proporciona una óptima calidad de sedación sin efectos
adversos, sin efectos acumulativos
ni creación de taquifilaxia. Se acepta la individualización por paciente,
porque aunque la respuesta al estrés
mantenido aumenta la morbimortalidad y en todos los pacientes requiere su amortiguación, la misma
percepción de estrés varía según el
enfermo6.
El clorhidrato de remifentanilo es un
agonista selectivo y potente de los
receptores opioides Pindicado para
el uso durante la inducción y mantenimiento de la anestesia general
y para proporcionar analgesia a
pacientes en estado crítico con ventilación mecánica5.
Es un analgésico opioide con una
corta duración y rápida eliminación,
tiene un pico de acción de aproximadamente un minuto y alcanza
rápidamente una fase de equilibrio
estable5. Su metabolismo es independiente del hígado y del riñón de
manera que no se acumula en el
organismo. Es metabolizado rápidamente por esterasas inespecíficas de la sangre y de los tejidos, dando lugar a un metabolito
clínicamente inactivo. Esto hace
que la semivida de eliminación sea
inferior a los 10 minutos, y por tanto independiente de la duración de
la infusión.5
El remifentanilo posee varias características que le hacen ser un agente analgésico de gran utilidad en procedimientos llevados a cabo en la
UCI, como son el comienzo de acción rápido, su corta duración de
acción, no tener relación con el
tiempo de administración, metabolismo independiente de hígado y ri-
VANCES
ATraum
ñón, su poca variabilidad en su utilización en distintos tipos de pacientes, mínima afectación de las
variables hemodinámicas, efectos
adversos típicos de los analgésicos opiáceos pero de muy
corta duración, y facilidad a la
hora de predecir sus efectos, pudiendo adecuar la analgesia al
momento analgésico 7.
El interés en éste trabajo se fundamenta en describir nuestra experiencia en su utilización en una unidad
de Medicina Intensiva de un Hospital de Traumatologia.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional
y retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Asepeyo de Sant Cugat, desde enero 2005 a enero del 2006. Durante
este año se visitaron en urgencias
un total de 16.604 pacientes de los
cuales ingresaron en la UCI un total
de 104 pacientes con el diagnóstico de politraumatismo.
La muestra seleccionada para nuestro estudio fueron aquellos pacientes politraumáticos que de forma
asociada presentaban lesiones de
huesos largos con pérdida de sustancia, amputaciones traumáticas
de miembros, traumatismos pél-
Utilización del remifentanilo en Medicina Intensiva
vicos o de columna. Se excluyeron
del estudio aquellos pacientes
politraumáticos que dadas sus lesiones asociadas precisaron de
ventilación mecánica prolongada
desde el momento del ingreso.
De estos pacientes se recogieron los siguientes parámetros:
edad, sexo, diagnóstico, días de
ventilación mecánica, días de ingreso en UCI, días de tratamiento con remifentanilo, escala pronóstico Apache II y escala de coma Glasgow .
El tratamiento con remifentanilo se
administró a un total de 15 pacientes hombres y mujeres en edad laboral con una media de edad de
39,4 años y con una relación hombre/mujer de 14/1. De estos 15 pacientes 8 precisaron intubación
orotraqueal y ventilación mecánica.
Se preparó una perfusión de
remifentanilo con una dilución
estándar de 20 mg/ml iniciándose
el tratamiento a una velocidad de 3
a 6 mg/kg/h de forma continua y
aumentándose puntualmente hasta una dosis de 9 mg/kg/h para la
realización de curas de heridas y
manejo del paciente.
En los pacientes intubados se inició el tratamiento con remifentanilo
en el momento en que estos pacientes presentaban estabilidad
hemodinámica, ausencia de hi-
173
174
R.Tomas Puig, et al
poxemia, normotermia con el objetivo de iniciar el destete y extubación
si procedía. En los pacientes conscientes se inició el tratamiento en
el momento de su ingreso en la UCI.
La perfusión de remifentanilo se
administró por vía preferente
periférica, de utilización exclusiva
para remifentanilo evitando así la
administración de bolus.
Resultados
La estancia media en UCI de los
pacientes estudiados es de 9,7
dias,con un Apache de 5, la media
de días con ventilación mecánica
es de 5,2 y 3 días de media de tratamiento con remifentanilo.
Destacamos a uno de los pacientes que hemos excluido de la media global que estuvo ingresado en
la UCI durante 79 días de los cuales mantuvimos el tratamiento con
remifentanilo 43 días, sin precisar
ventilación mecánica, con el diagnóstico de traumatismo abdominopélvico, con fractura abierta grado
IIIC de Gustilo de fémur derecho,
por aplastamiento y fractura diafisaria de fémur izquierdo. Precisó de
intervenciones en múltiples ocasiones por sepsis.
En 13 pacientes el remifentanilo fue
efectivo: alivió el dolor, proprocionó
confort, buena sincronía paciente-
VANCES
ATraum
respirador, permitiendo la extubacuión precoz y condiciones óptimas
para la realización de cuidados de
enfermería. Dos pacientes presentaron estados de agitación. Se mantuvo la misma pauta de remifentanilo
y se añadieron otros sedantes.
Durante el uso del fármaco hemos
observado complicaciones relacionadas con la sobredosificación por
preparación incorrecta de la perfusión y por administración fortuita de
bolus, presentando en ambos casos paro respiratorio de rápida resolución.
Discusión
En pacientes politraumatizados, con
Apache inferior a 10, que no precisaron de ventilación mecánica prolongada en los que predomina el
dolor, el remifentanilo es efectivo ya
que nos ha permitido una extubación
precoz y la realización de óptimos
cuidados de enfermería.
En pacientes en los que predomina
la agitación, pensamos que la utilización de dosis más altas de
remifentanilo podría haber evitado la
administración de otros fármacos
aunque queda pendiente de evaluar.
En el caso del traumatismo
torácico la administración de analgesia epidural sería más efectiva
que el tratamiento con remifentanilo1.
Utilización del remifentanilo en Medicina Intensiva
Agradecimientos
Al Dr. Gallardo,Dr. Granell y Dr. Ferreira
por facilitarnos las imágenes fotográficas
y al Dr. Granell por sus consejos y apoyo
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175
Fracturas del radio distal tipo C1
¿Cuál es el tratamiento de elección?
A.J. Arenas Planelles, J.A. Ortega Arruti, C. Corchuelo Maíllo,
M. Ortega Sáez, A. Arenas Miquélez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de Navarra. Pamplona
Resumen
Se presentan 70 casos de fractura de radio distal tipo C1 tratadas
en nuestro Servicio entre los años 1992 y 2004. Se utilizó como
método de osteosíntesis una placa palmar en un caso, agujas de
Kirschner percutáneas en 47 casos, fijadores externos en 21 y
fijador externo más agujas en el caso restante. Tras la revisión de
los resultados, no hemos observado correlación entre el tipo de
tratamiento realizado y los resultados conseguidos en los
pacientes.
Palabras clave
Muñeca. Fracturas del radio distal tipo C1. Tratamiento quirúrgico.
Introducción
Las fracturas del radio distal constituyen uno de los grupos de lesiones que se tratan con más frecuencia en los servicios de Traumatología. Clásicamente, el tratamiento
conservador era el de elección en
estas fracturas, consistiendo el mismo en la reducción ortopédica e inCorrespondencia
Antonio Arenas Planelles
Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatología
Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
Tel.: 848 422 206
[email protected]
166
movilización con un vendaje
escayolado hasta su completa consolidación. En las últimas décadas,
sin embargo, se ha producido una
tendencia progresiva al tratamiento quirúrgico de estas fracturas,
debido a los importantes trastornos
funcionales residuales que suelen
acompañar a los métodos conservadores. Se han descrito en la literatura de la especialidad diferentes
métodos para mantener la reducción de la fractura, cada uno de
ellos con sus ventajas e inconvenientes. Entre éstos se pueden citar las agujas de Kirschner, introducidas de forma tradicional3,4,7,21 o
según la técnica descrita por
Kapandji 15,23,25, distintos tipos de
37/3 2007 - Págs. 166 a 170
fijadores externos6,8,9, placas diversas, aplicadas bien en la cara palmar o en la cara dorsal de la parte
distal del radio11,20,24, etc. El uso de
cada tipo de osteosíntesis depende en las distintas series del tipo
de fractura que haya que tratar. En
nuestro estudio, para catalogar estas lesiones hemos utilizado el
método propuesto por la AO19, por
ser un sistema válido, utilizado en
diversos trabajos3,7,11,13,16,21,22.
El objetivo de este trabajo es presentar una serie de 70 casos de
fractura del radio distal tipo C1 de
la clasificación de la AO, tratados
quirúrgicamente en nuestro Servicio
desde el año 1992 hasta finales del
año 2004, y a propósito de la misma, establecer qué método de tratamiento es el mejor para el manejo de este tipo de lesiones.
Material y métodos
Para la realización de este estudio
se ha revisado de forma retrospectiva el material clínico de 70 casos
de fractura del radio distal tipo C1,
tratados todos ellos en nuestro Servicio desde el año 1992 hasta finales del año 2004. No se ha realizado ningún tipo de selección de los
pacientes, incluyéndose en el aná-
A.J. Arenas Planelles, et al
lisis todas las fracturas de este tipo
tratadas durante el período de tiempo mencionado.
De cada uno de los casos revisados se han recogido datos clínicos,
radiológicos y relacionados con la
intervención quirúrgica, así como
ciertos parámetros para la valoración de los resultados, calidad de
los mismos y tiempo de evolución
tras el tratamiento efectuado.
Entre los datos clínicos y radiológicos se ha recogido el sexo y la
edad de los pacientes. Para mejorar la descripción de la muestra y
facilitar los contrastes en el capítulo de resultados, los pacientes se
han distribuido por su edad en tres
grupos:
A) Pacientes cuya edad es igual o
inferior a 40 años.
B) Pacientes con edades comprendidas entre 41 y 65 años.
C) Pacientes cuya edad es igual o
superior a 66 años.
Se ha registrado asimismo el lado
afectado y las características de la
lesión: desplazamiento de la fractura, si existe o no luxación de la
articulación radio-cubital distal en
el momento inicial y final, fracturas
acompañantes de la porción distal
del cubito, etcétera.
También se ha recogido si existe
osteoporosis y el grado de la misma, tanto pre como postoperatoria,
en los pacientes. Para evaluar dicho dato se ha utilizado el sistema
de cotación cifrada de la osteoporosis propuesto por Arenas et al, en
su trabajo publicado en el año
19911. Dicho sistema consiste en
valorar de forma independiente y
subjetiva el grado de osteoporosis
de la porción distal de radio y cubito, del carpo y de la parte proximal
de los metacarpianos, siguiendo
criterios radiológicos conocidos
(adelgazamiento de la cortical o de
las trabéculas óseas, rarefacción
del hueso esponjoso, etc.). Si no
existe osteoporosis, la cotación es
0. Si la osteoporosis es leve o moderada, se evalúa como 1. Y si el
grado de osteoporosis es importan-
VANCES
ATraum
te, la cotación es 2. Una vez conseguidas las cifras correspondientes a la osteoporosis de radio y cubito distal, del carpo y de los
metacarpianos, se procede a la
suma de los tres valores, obteniendo de esta forma el valor global de
la osteoporosis de la muñeca. También se han recogido ciertos datos
radiológicos que sirven para evaluar
la posible existencia de pérdidas de
reducción y consolidaciones viciosas de las fracturas (basculación
dorsal o volar, desviación radial,
acortamiento del radio por colapso
de la fractura, existencia de irregularidades o hundimiento evidente
residual en la superficie articular del
radio, etc.).
Entre los datos relacionados con el
tratamiento quirúrgico, se ha registrado el tiempo que se difirió la intervención, el tipo de tratamiento
efectuado, el uso o no de inmovilización postoperatoria, la necesidad
de retirar el material de osteosíntesis, etc. También se ha registrado la existencia de ciertos datos
que pueden condicionar el resultado final (dolor residual, rigidez articular de la muñeca, aparición de
atrofia ósea de Sudeck durante el
período evolutivo, etc.), el tiempo de
recuperación de las lesiones y el
resultado final de las mismas obtenido tras el tratamiento efectuado.
El resultado ha sido reflejado de forma cualitativa, siguiendo los criterios citados a continuación:
a) Excelente: el paciente está muy
satisfecho con el resultado obtenido, no presenta dolor, la movilidad
articular es completa y libre, y el
control radiográfico final no demuestra signos de consolidación viciosa.
b) Bueno: no existe dolor o éste es
mínimo, la movilidad articular es casi
normal (pérdida de menos de 10°
del balance articular de la muñeca
en cualquiera de sus sentidos) y los
datos radiológicos muestran escasos signos de consolidación viciosa.
c) Regular: el paciente refiere dolor
en la muñeca más o menos intenso, la movilidad articular está res-
Fracturas del radio distal tipo C1
tringida de forma notable y la exploración radiográfica final muestra
signos evidentes de consolidación
viciosa e irregularidades en la superficie articular del radio.
d) Malo: el dolor referido por el paciente y la pérdida de movilidad articular son más graves que en el
apartado anterior, y los datos
radiológicos de consolidación viciosa son más acusados que en los
casos catalogados con resultado
regular.
Para el análisis de los datos obtenidos del estudio, se ha utilizado el
programa estadístico SPSS 14.0
para Windows. Se ha recurrido a
los Test de Kolmogorov-Smirnov y
de Shapiro-Wilk para determinar si
la distribución de los datos numéricos se ajustaba a la curva normal.
Se han utilizado, asimismo, pruebas descriptivas de la muestra
(parámetros estadísticos básicos,
frecuencias en las variables cualitativas, etc.) para exponer las características de la misma. Al describir las medias, éstas han sido
expresadas en todos los casos
como «Media ± Desviación
Estándar». De igual forma, se ha
facilitado también el Error Estándar
de la Media (eem) y el Intervalo de
Confianza para la Media al 95%,
con el fin de completar la descripción. Para efectuar los contrastes
entre las distintas variables, se ha
recurrido a la prueba del Chi-cuadrado de Pearson y al Análisis de
la Varianza de un factor. El valor de
significación estadística aceptado
ha sido de p < 0,05.
Resultados
La distribución de los datos no se
ajustaba a la curva normal en ninguna de las variables numéricas
estudiadas.
La edad de los pacientes oscilaba
entre 19 y 81 años, con un valor
medio de 49,67 ± 18,52 (eem: 2,21),
y un intervalo de confianza para la
media al 95% de 45,25-54,09. Por
grupos de edad, 23 correspondían
167
al grupo A (32,9%), 27 al grupo B
(38,6%) y los 20 casos restantes
al grupo C (28,6%). Por lo que respecta al sexo, 32 de los pacientes
eran varones (45,7%) y los 38 restantes eran mujeres (54,3%). El lado
derecho era el afectado en 33 de
los casos (47,1%) y el izquierdo en
los restantes 37 (52,9%).
Por lo que se refiere a las características de la fractura, el desplazamiento de la misma era en sentido
dorsal en 67 casos (95,7%) y neutro en los tres restantes (4,3%).
Todos los casos de la serie presentaban trazo articular en la fractura,
y en 39 pacientes se apreciaba una
fractura de la porción distal del cubito de forma asociada a la fractura
del radio distal (55,7%). Cuatro casos presentaban luxación radiocubital distal, tanto en el momento
inicial como en la situación final de
los pacientes (5,7%); 25 de los casos presentaban osteoporosis regional en el momento de producirse la
fractura (35,7%), siendo la cotación
cifrada la siguiente: «2» en 10 casos, «3» en 13 pacientes, y «4» en
los 2 casos restantes.
En 47 casos (67,1%), el tratamiento quirúrgico fue efectuado en el
mismo día en que se produjo la fractura. En los 23 casos restantes
(32,9%), la intervención no se realizó de forma urgente. De entrada,
los pacientes fueron tratados por
otros procedimientos (reducción
bajo anestesia local e inmovilización
con yeso braquio-antebraquial en
casi todos ellos) que no consiguieron el objetivo buscado y motivaron
la intervención de forma diferida. El
retraso que sufrió dicha intervención
osciló entre 1 día y 19 días, con un
valor medio de 4,57 ± 5,16 (eem:
1,07), y un intervalo de confianza
para la media al 95% de 2,34 - 6,80.
Tras la reducción, se utilizó placa
palmar
como
método
de
osteosíntesis en 1 caso (1,4%),
agujas de Kirschner en 47 (67,1%),
fijador externo en 21 pacientes
(30%), y en el caso restante se recurrió a una combinación de un fijador externo con agujas de Kirschner
(1,4%). En el caso tratado con una
168
placa palmar, se utilizó una vía de
abordaje volar con liberación del túnel carpiano para exponer el foco
de fractura10. Una vez conseguida
la reducción de la fractura, se procedió a la estabilización de la misma mediante una placa en forma de
T (Synthes), aplicada en la cara
volar del radio. Cuando se decidió
estabilizar la fractura con un fijador
externo, se utilizó en todos los casos el fijador externo Dyna Fix
System (Biomet Spain), aplicando
las fichas en la base del segundo
metacarpiano y en la diáfisis radial,
según la técnica habitual de estos
dispositivos. En los casos en que
se recurrió a las agujas de
Kirschner como complemento al
vendaje escayolado, se asoció una
aguja radio-cubital a las agujas radiales en 28 de ellos. Tras la intervención, en 47 casos (los tratados
con agujas) se utilizó una inmovilización con escayola durante un
período de 3 a 8 semanas, con
un valor medio de 6,38 ± 1,02 (eem:
0,14), y un intervalo de confianza
para la media al 95% de 6,08 - 6,68.
No fue necesario retirar la placa volar en el caso tratado con este procedimiento. En los casos estabilizados con fijador externo, el tiempo de uso del dispositivo osciló entre 5 y 10 semanas, con un valor
medio de 7,18 ± 1,36 (eem: 0,29),
y un intervalo de confianza para la
media al 95% de 6,57 - 7,79. Por lo
que se refiere a los casos en que
se usaron agujas como método de
síntesis, el material de fijación fue
retirado tras un período que varió
entre 5 y 8 semanas, con un valor
medio de 6,40 ± 0,91 (eem: 0,13),
y un intervalo de confianza para la
media al 95% de 6,13 - 6,67.
El tiempo de recuperación de los
pacientes osciló entre 3 y 24 meses, con un valor medio de 5,54 ±
3,57 meses (eem: 0,42) y un intervalo de confianza para la media al
95% de 4,69 - 6,40. De los 70 pacientes, 6 cursaron con dolor residual en la región de la muñeca
(8,6%), 11 casos presentaron rigidez articular final de diversa importancia (15,7%) y en 1 caso fue diag-
nosticada una atrofia ósea de
Sudeck durante el período evolutivo
(1,4%). En 51 de los pacientes analizados se apreció una osteoporosis
regional en el control radiográfico
efectuado en la fecha de la última
revisión en consulta (72,9%). La
cotación cifrada de dicha osteoporosis era de «2» en 10 casos,
de «3» en 17 casos, de «4» en 10,
de «5» en 9 pacientes, y de «6» en
los 5 casos restantes. Algunos pacientes presentaron pérdidas de
reducción y consolidación viciosa de
la fractura. En 14 de los casos se
demostró un acortamiento del radio
que oscilaba entre 1 y 2 mm (20
%). Dos de los pacientes presentaron una basculación o desviación
dorsal del fragmento epifisario de la
fractura (2,9%), que fue moderada
(entre 5° y 10°) en un caso y grave
(más de 10°) en el otro caso. No se
encontró ningún caso de consolidación viciosa en basculación palmar
de la fractura. Seis de los pacientes revisados evolucionaron con
desviaciones radiales de la fractura
(8,6%), que fue leve (menos de 5°)
en 1 caso, moderada (entre 5° y
10°) en 2, y grave (más de 10°) en
los 3 casos restantes (15, 35 y 35°
respectivamente). El control
radiográfico final mostró irregularidades en la superficie articular del
radio en 13 de los pacientes de la
serie (18,6%).
En cuanto a los resultados, 48 casos fueron catalogados como excelentes (68,6%), 18 como buenos
(25,7%), 1 caso presentó un resultado regular (1,4%), y en los 3 casos restantes, el resultado fue malo
(4,3%). Para facilitar los contrastes, hemos juntado en un mismo
grupo los resultados excelentes y
buenos (66 casos - 94,3%), y en
otro los regulares y los malos (4
casos - 5,7%).
Al efectuar los contrastes hemos
encontrado que el tipo de tratamiento realizado no ha influido en la existencia de dolor residual en la zona
de la muñeca (p = 0,976; Chi-cuadrado de Pearson). En cuanto a la
rigidez articular residual, su frecuencia de presentación ha sido
A.J. Arenas Planelles, et al
distinta dependiendo del tipo de tratamiento utilizado pero las diferencias encontradas no han sido significativas (p = 0,101; Chi-cuadrado
de Pearson): de los 47 casos tratados con agujas, 8 cursaron con dicha secuela (17%); menor ha sido
su incidencia en el grupo de casos
tratados con fijadores externos (2
de 21; 9,5%); también cursó con
rigidez residual el único caso tratado con la asociación de agujas y
fijador externo. Por lo que se refiere
a la atrofia ósea de Sudeck, el único caso que la presentó durante el
período evolutivo se dio en un paciente en que se utilizaron agujas
de Kirschner como método de estabilización (p = 0,920; Chi-cuadrado de Pearson).
Tampoco se ha observado correlación entre el tipo de tratamiento realizado en los pacientes y la aparición de pérdidas de corrección de
las fracturas. Hay que apuntar, sin
embargo, que las dos pérdidas de
corrección en basculación dorsal se
dieron en pacientes tratados con
agujas de Kirschner, y las desviaciones radiales así como los acortamientos de radio ocurrieron entre
los casos en que se recurrió a agujas o a fijadores externos como
métodos de estabilización. Por último, todas las irregularidades en
la superficie articular del radio se
produjeron en estos mismos grupos
de pacientes: 8 de 47 (17%) en el
caso de los tratados con agujas y
5 de 21 (23,8%) entre los que se
utilizó fijador externo.
En cuanto a los resultados, aunque
en el análisis estadístico no se han
encontrado diferencias significativas
(p = 0,832; Chi-cuadrado de
Pearson), han sido algo inferiores
entre los casos tratados con agujas o con fijadores externos, con una
proporción de resultados regulares
o malos del 4,3% en el caso de las
agujas de Kirschner y del 9,5% entre los tratados con fijadores externos. Tampoco ha habido diferencias
significativas en el tiempo de recuperación de los pacientes (p =
0,765; análisis de la Varianza de un
factor), aunque éste ha sido algo
VANCES
ATraum
más largo en los 21 casos tratados
con fijador externo (6,24 meses de
valor medio) que en los 47 pacientes en que se utilizaron agujas de
Kirschner como método de estabilización (5,23 meses).
Discusión
Para el tratamiento de las fracturas
del radio distal tipo Cl de la clasificación de la AO se han propuesto
en la literatura médica técnicas diversas. Algunos autores han recomendado la reducción ortopédica y
posterior estabilización con agujas
de Kirschner introducidas de forma
percutánea. Pfeiffer, en su artículo de
1991, preconizaba esta técnica
como primera posibilidad en este
tipo de fracturas21. De igual forma,
otros autores han considerado esta
forma de osteosíntesis como apropiada en esta modalidad de fracturas de muñeca22. En otros trabajos,
sin embargo, se ha recomendado el
mismo método de estabilización de
la fractura pero tras su reducción
abierta7. Mehta et al, en su trabajo
publicado en el año 2000 describían
un tratamiento distinto para este tipo
de lesión que consistía en la reducción ortopédica de la misma asistida mediante el uso de un artroscopio
introducido en la articulación de la
muñeca, seguida a continuación de
una osteosíntesis de la fractura mediante agujas de Kirschner introducidas de forma percutánea. Entre
todos los casos de su serie (26 fracturas intraarticulares del radio distal),
8 eran del tipo C1, siendo excelente
el resultado en 2 casos, bueno en
otros 4 y regular o malo en los 2
pacientes restantes18.
Otro método de tratamiento descrito en la bibliografía es el uso de
fijadores externos. Aunque para algunos autores no es ésta la primera opción de tratamiento en este
tipo de fractura21,22, para otros, por
el contrario, es tal vez la mejor forma de tratar este tipo de lesiones.
Cecilia-López et al, en su trabajo
publicado en el año 1997 presentaron 9 casos de fractura del radio
Fracturas del radio distal tipo C1
distal tipo C1, tratados todos ellos
con fijador externo, asociado en algún caso con agujas de Kirschner
introducidas de forma percutánea.
Los resultados conseguidos con dicho tratamiento fueron buenos en
general, considerándolo los autores
un buen método terapéutico para
este tipo de fracturas, por su sencillez de aplicación y su tasa aceptable de complicaciones8. Grewal et
al (2005) realizaron un estudio
prospectivo con una serie de fracturas tipo C, comparando dos técnicas diferentes. En unos casos se
procedió a la reducción abierta de la
fractura y posterior osteosíntesis con
una placa dorsal tipo Pi. En el resto
de los pacientes el tratamiento consistió en la reducción de la fractura
y estabilización de la misma con un
fijador externo y agujas de Kirschner.
Al revisar los resultados se apreció
una mayor incidencia de complicaciones en el grupo de casos en que
se utilizó una placa dorsal como sistema de osteosíntesis. Asimismo, el
dolor residual y la debilidad de la fuerza de prensión se dieron con mayor
frecuencia en ese mismo grupo de
pacientes. Basándose en los resultados del estudio, los autores consideran mejor el tratamiento con fijador externo asociado a agujas y
desaconsejan el uso de placas dorsales para el tratamiento de estas
lesiones12.
Otra posibilidad de tratamiento descrita es la reducción a cielo abierto
y estabilización de la fractura mediante el uso de placas. Algunos
autores han propuesto la utilización
de placas dorsales (placa Pi) en
fracturas inestables del radio distal
con desplazamiento en sentido dorsal5. En otros trabajos, en fracturas
con desplazamiento en sentido palmar, se ha recomendado la aplicación de una placa volar con función
de soporte. En la publicación de
Keating et al, de 1994, en la que se
presentaban 79 fracturas del radio
distal con desplazamiento palmar,
11 de ellas eran del tipo C1. En toda
la serie se optó por la osteosíntesis
a cielo abierto con una placa volar,
obteniéndose resultados satisfacto-
169
rios en la mayoría de los casos16.
Lee et al (2003) aportaron otra serie de fracturas de radio distal con
desplazamiento palmar (11 de ellas
del tipo C1), tratadas también con
una placa aplicada en la cara volar
del radio distal, siendo buenos los
resultados en todos los casos 17.
Otros autores han recomendado el
uso de placas dorsales o palmares dependiendo del sentido del
desplazamiento de la fractura (placa dorsal cuando éste es dorsal y
placa volar en los casos en los que
el desplazamiento es en sentido
palmar)11. Con esta forma de tratamiento, los 4 casos de fractura tipo
C1 de la serie de Fitoussi et al, publicada en 1997 tuvieron un resultado excelente11. Finalmente, existen
autores que utilizan placas palmares de ángulo fijo para el tratamiento
de fracturas con desplazamiento
dorsal. Kamano et al, en su trabajo
publicado en el año 2002, aportaban
una serie de 33 casos de fractura
distal de radio con desplazamiento
dorsal, 5 de ellas del tipo C1, que
fueron tratadas quirúrgicamente
mediante reducción abierta y estabilización interna con una placa palmar de ángulo fijo. Los resultados
obtenidos en las fracturas tipo C1
fueron buenos en 4 casos y excelente en el caso restante14. Arora et
al (2005) también preconizaban el
uso de este tipo de osteosíntesis en
las fracturas con desplazamiento
dorsal. En su trabajo presentaban 19
casos de fractura del radio distal de
los tipos A3, C1 y C2 de la clasificación de AO. Todos los casos revisados en el estudio fueron tratados con
placa volar de ángulo fijo, con unos
resultados clínicos buenos o excelentes de aproximadamente el 80%
y unos resultados radiológicos satisfactorios en toda la serie, con mínimas pérdidas de corrección de las
fracturas2.
Revisando nuestros resultados no
hemos observado influencia del tipo
de tratamiento en la aparición de
secuelas clínicas, pérdidas de corrección radiológica o en los resultados finales de los pacientes. No obstante, tanto si nos decidimos por el
170
uso de agujas de Kirschner o por un
fijador externo, es esencial la realización de una técnica quirúrgica
cuidadosa y precisa para poder conseguir un resultado funcional satisfactorio en los pacientes.
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Schwannomas de los miembros
N. Souto González*, O. Robles Veiga**, A. García Moreno*,
H. Fraga García*
*Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
**Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Clínico Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Resumen
Con este estudio pretendemos valorar la ubicación de los tumores
neurogénicos en los distintos nervios y sus niveles respectivos, de
los miembros, para extraer posibles correlaciones con sus
manifestaciones clínicas. Analizamos 28 casos intervenidos en
nuestra institución en los últimos 10 años. En todos ellos se
practica estudio anatomopatológico, completado con
inmunohistoquímica, y se valora la incidencia según sexo, la
distribución etaria, la distribución según localización topográfica y
se evalúa clínicamente la presencia de bultoma y eventuales
alteraciones sensitivas y/o motoras. De acuerdo con la casuística
estudiada y la bibliografía consultada, se comentan aspectos
epidemiológicos, localización, tamaño, aspectos diagnósticos y
terapéuticos. De la revisión practicada, se concluye que los
schwannomas de los miembros son de incidencia relativamente
infrecuente, más frecuente en varones adultos y en el miembro
superior, siendo el inmunofenotipo la positividad al S100 y
vimentina.
dolos, englobándolos, o alongándolos
es susceptible de desencadenar, por
tanto, signos deficitarios a nivel motor
así como disestesias, parestesias o
dolor en el plano sensitivo e irradiación de las mismas en el trayecto del
nervio cuando se percute o presiona
en el área de conflicto (signo de
Tinnel)2,4,7,8.
Pretendemos con este estudio valorar la ubicación de estos tumores
neurogénicos en los distintos nervios y sus niveles respectivos, de
los miembros, para extraer posibles
correlaciones con sus manifestaciones clínicas.
Aún cuando es el schwannoma el
más frecuente de estos tumores, su
prevalencia absoluta es baja 5.
Palabras clave: Schwannoma. Proteína S-100. Cuerpos de
Verocay. Antoni A. Antoni B.
Material y métodos
Introducción
El schwannoma o neurilemoma es
un tumor de las vainas nerviosas,
las cuales a nivel periférico están
representadas por las células de
Correspondencia
N. Souto González
Hospital Clínico Universitario Juan Canalejo
A Coruña
Tel.: 981 178 000
162
Schwann, descrito inicialmente por
Verocay (1908) bajo la denominación menos precisa de neurinoma,
siendo Scout (1935) quien la ha bautizado con el nombre actual7,8.
Los nervios de los miembros son mixtos, con excepción del braquial cutáneo interno y de su accesorio para el
miembro superior y el femorocutáneo
para el inferior, que son sensitivos.
Una masa que comprometa sus fascículos comprimiéndolos, desglosán-
37/3 2007 - Págs. 162 a 165
Analizamos 28 casos intervenidos
quirúrgicamente en nuestra Institución en los últimos 10 años, de localización en los nervios de los
miembros o en sus plexos de origen. En todos ellos se practica estudio histopatológico para su correcta identificación, excluyendo así
múltiples neurofibromas, neuromas
de amputación, neuromas de
Morton y síndromes canaliculares
con reacción neuromatosa.
N. Souto González, et al
En 15 casos se ha realizado estudio de imagen preoperatorio (RM en
13 casos, TAC en un caso y ecografía en cuatro) y electromiografía
en un caso.
Bajo el punto de vista clínico se
valora particularmente la sensibilidad, movilidad, reflejos osteotendinosos y la presencia de bultoma.
Respecto a la topografía atendemos
al nervio comprometido (o al tronco
del plexo) y al nivel al que asienta
el tumor.
La cirugía ha consistido siempre en
la exéresis de la neoplasia respetando los fascículos no englobados
y susceptibles de liberación, recurriendo, en un caso a injerto
fascicular mediante un segmento
de nervio sural.
El estudio anatomopatológico se
complementó con inmunohistoquímica en los casos correspondientes a los últimos años.
Resultados
En cuanto a la distribución por
sexos observamos una mayor incidencia en varones (60,7% frente a
39,3% en mujeres).
Respecto a la edad, se comprobó
un amplio rango (35-72 años) con
predominio en la séptima década
(32,5%) frente a 14,3% en la cuarta,
21,5% en la quinta y sexta y 10,2%
en la octava.
La localización ofrece la siguiente
distribución topográfica: 19 casos
(67,8%) se localizan en el miembro superior y 9 (32,2%) en el inferior.
A su vez, y por orden descendiente
de incidencia, en el miembro superior, afectan las localizaciones que
quedan reflejadas en la figura 1, y las
del miembro inferior en la figura 2.
Sólo en tres casos el tumor se
asentó en los ramos musculares
terminales. Dos afectaban al nervio
musculocutáneo (bíceps braquial) y
uno al radial (vasto externo). Ello
confiere dos características específicas: una de orden clínico (ausencia de síntomas sensitivos y signo
de Tinnel, así como déficit motor) y
VANCES
ATraum
otro de imagen (ausencia de continuidad funicular neurológica, apreciándose como un bultoma inmerso en el seno del músculo) (figs. 3
y 4).
El tumor como signo (bultoma)
constituye el protagonista dominante, siendo clínicamente demostrable en 25 casos (89,3%).
Signos deficitarios motores sólo se
evidenciaron en tres casos, uno de
localización cubital a nivel del codo
y dos casos en el nervio mediano a
nivel del tercio medio del antebrazo.
Signos sensitivos: dolor espontáneo, a la presión, Tinnel, disestesias
(parestesias, hipoestesias, hiperestesias) en 18 casos (64,3%).
El estudio anatomopatológico
muestra, desde el punto de vista
macroscópico, una masa globoide
encapsulada con un diámetro máximo de 8 cm (media: 3 cm) y una
superficie lisa al corte, de color claro con ocasional parcheado amarillento. Puede haber zonas quísticas
y áreas de hemorragia, pero no se
observa necrosis (fig. 5). Microscópicamente el tumor está compuesto por células fusiformes que
se disponen alternando áreas compactas (Antoni A), con áreas laxas,
menos celulares (Antoni B). En las
áreas Antoni A hay imágenes características de empalizadas nucleares
y cuerpos de Verocay (empalizadas
nucleares limitando espacios
hipereosinófilos acelulares). Los
vasos muestran paredes gruesas e
hialinizadas. En los casos en los
que se realizado inmunohistoquímica, las células tumorales expresan positividad para proteína S-100
y vimentina (fig. 6).
Discusión
Los schwannomas son tumores
benignos de las vainas de los nervios periféricos que, a nivel de los
miembros ofrecen una evidente predilección topográfica por los planos
de flexión2,4-7.
Los tamaños inferiores a cinco centímetros suelen resultar asintomáticos por lo cual, dado su lento cre-
Schwannomas de los miembros
cimiento, pueden permanecer durante meses e incluso años,
silentes. No obstante, cuando se
objetivan y se presionan o percuten,
aún siendo pequeños, pueden ofrecer síntomas sensitivos5.
Las formas primitivamente malignas
así como la degeneración maligna
de los tumores benignos son
inusuales5-9.
El diagnóstico diferencial se plantea con los perineuromas, linfangiomas, hemangioma, hemangiopericitoma, lipoma, tumor
desmoide, ganglión y sarcoma de
partes blandas, esencialmente 5.
Desde el punto de vista histológico, el principal diagnóstico
diferencial sería con el neuroma
solitario 5.
La moderna tecnología de imagen,
y particularmente la RM, ha permitido la aproximación al diagnóstico positivo antes de proceder a
la cirugía y estudio histológico, el
cual ofrece un patrón de crecimiento (Antoni A y Antoni B) y un
inmuno-fenotipo (S-100 +) característico1,3,5,7
Conclusiones
Del análisis de nuestra casuística extraemos las siguientes conclusiones:
1. Los schwannomas de los miembros ofrecen una escasa incidencia en el cómputo global de los tumores de partes blandas. Extraemos este aserto de haber observado menos de tres casos al año en
un medio hospitalario de un alto nivel asistencial.
2. Es más frecuente en varones
adultos con prevalencia evidente en
la séptima década de la vida.
3. Más frecuente en el miembro
superior y dentro de éste en los troncos del plexo braquial.
4. Los de asiento en fibras musculares terminales son escasos,
manifestándose en RM como
bultomas aislados en el seno del
músculo sin aparente vinculación
con el funículo neural y en el plano clínico con ausencia de déficit
163
Fig. 1. Número de casos. Miembro superior.
Fig. 2. Número de casos. Miembro inferior.
Fig. 3. Imagen de RM de schwannoma
localizado en el nervio cubital. Véase la
característica de continuidad funicular.
164
Fig. 4. Imagen RM característica de schwannoma de fibras
terminales: masa de 3 x 2 inmerso en la región distal del músculo
tríceps, con ausencia de continuidad funicular.
N. Souto González, et al
Fig. 6. Áreas celulares compactas (izquierda): Antoni A. Áreas
celulares laxas /centro): Antoni B. Empalizadas nucleares que limitan
espacios hipereosinófilos acelulares (derecha): Verocay.
Inmunohistoquímica: positividad para la vimentina.
Fig. 5. Imagen macroscópica de un schwannoma troncular del
nervio.
motor, alteraciones sensitivas y
signo de Tinnel.
5. El inmunofenotipo viene dado por
la positividad para S-100 y Vimentina.
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165
Aplicación de la fijación externa
para la reducción de malposición inveterada
de tobillo previa a la artrodesis
L. Roger Berenguer1, R. Viladot Pericé2, R. Puig Adell3,
A. Dalmau Coll4, F. Álvarez Goenaga5
Hospital Asepeyo Sant Cugat-Barcelona
Hospital San Rafael Barcelona
3
Clínica Tres Torres Barcelona
4
Hospital Asepeyo Sant Cugat-Barcelona
5
Hospital San Rafael Barcelona
1
2
Resumen
En el presente artículo se expone el procedimiento aplicado en una
paciente para el tratamiento de un tobillo doloroso, por evolución de
un pie equino varo cavo congénito, intervenido en múltiples
ocasiones, con resultado de subluxación anterior tibioastragalina
inveterada, y artrosis secundaria avanzada. La artrodesis en
deformaciones inveteradas o postraumáticas conlleva resecciones
óseas amplias con mayor asimetría resultante, y la técnica
artroscópica no está recomendada para la realización de la
artrodesis del tobillo. En el caso que presentamos se aplicó la FE
para la distracción articular y reducción de la subluxación anterior
del astrágalo irreductible, consiguiéndose la posición adecuada y
una gran apertura articular, que permitió completar el tratamiento
con la artrodesis por artroscopia y osteosíntesis percutánea con
tornillos a compresión reduciendo al mínimo la exposición articular y
los riesgos quirúrgicos.
Palabras clave: Fijación externa. Malposiciones del pie. Artrodesis
de tobillo. Artroscopia de tobillo.
Introducción
La solución definitiva del dolor
incapacitante para la marcha en la
artrosis del tobillo de pacientes jóCorrespondencia
Luis Roger Berenguer
Hospital Asepeyo Sant Cugat
Alcalde Barnils s/n
08190 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
[email protected]
156
venes, mediante la artrodesis
tibioperoneoastragalina, sigue siendo la elección en casos de exigencias funcionales importantes9,10,11.
La posición de la artrodesis precisa de una correcta orientación del
retropié y la alineación del eje de
carga de la extremidad, en situación de angulación del retropié a 90º
para permitir el apoyo plantígrado
con el pie desnudo, y situar el cuerpo del astrágalo en la parte poste-
37/3 2007 - Págs. 156 a 161
rior del pilón tibial y un valgo-varo
neutro del talón para orientar las
cargas estáticas y dinámicas del
pie1,9,10,11.
Cuando el astrágalo se encuentra
desplazado en las situaciones de
secuelas postraumáticas, la reducción de la malposición puede ser
muy dificultosa o imposible por la
gran retracción y fibrosis de las partes blandas capsuloligamentarias,
las intrínsecas a la articulación y
las extrínsecas por retracciones
tendinosas, haciéndose imprescindible exposiciones articulares amplias y grandes liberaciones de las
partes blandas 11.
La artrodesis artroscópica en las
malposiciones está contraindicada
por las dificultades de realización10,11.
Las liberaciones realizadas para la
reducción abierta de las malposiciones inveteradas, comprometen
la evolución de los tejidos por la restricción y precariedad de su
vascularización7,8, facilitan a su vez
grandes hematomas y arriesgan
necrosis cutáneas con posible exposición abierta del hueso o tendones. Estos riesgos se ven sin duda
incrementados por la existencia de
intervenciones previas. Cuando se
presentan estas complicaciones se
hace necesario realizar recubrimientos con métodos quirúrgicos com-
L. Roger Berenguer, et al
plicados, que alargan la resolución
a la curación y facilitan las secuelas permanentes de compromiso
neurovascular del pie.
La fijación externa se ha aplicado en
distintas ocasiones para la reducción
de malposiciones postraumáticas del
pie4,7,8, en la corrección de rigideces
articulares3,4,6 y en ortopedia infantil,
con los beneficios de la realización
de desplazamientos con movilización
progresiva controlada a través de instrumental de Ilizarov, y siguiendo los
principios de este autor, según el cual
la distensión progresiva continuada
produce una mejoría de la vascularización de la extremidad, que
puede llegar hasta diez veces la inicial cuando es sometida a la distracción, y por otra parte, confirmado
por la propia experiencia, la recuperación de la elasticidad y longitud de
los tejidos blandos, consiguiéndose
rectificaciones funcionales estables
en el tiempo. Todo ello realizado tan
solo mediante abordajes percutáneos
para la colocación de las agujas
transfixiantes del FE.
Por otra parte, la realización de la
artrodesis del tobillo por artroscopia
aporta también una franca reducción
de riesgos por sus abordajes percutáneos, pero precisa de una apertura articular mínima para la introducción del visor y el instrumental
por lo que está contraindicada en las
deformaciones postraumáticas1,10,11.
Esta apertura articular en los tobillos rígidos y aún más en los que
están en malposición no puede
conseguirse con la simple distracción, sino que se consigue laboriosamente conforme avanza la resección de osteofitos tejido capsular y
ligamentario, y de las facetas articulares que impiden inicialmente la
introducción de los elementos artroscópicos.
Finalmente los sistemas de sujeción ósea para la artrodesis del tobillo, pueden ser múltiples y bajo la
premisa de la cirugía mínimamente
invasiva que significa la artroscopia,
de entre todas las técnicas disponemos de tornillos guiados por agujas percutáneas para la osteosíntesis en compresión estable entre los
VANCES
ATraum
que nos decantamos por el empleo
de los tornillos ICOS1,10,11.
Caso clínico
La paciente que nos ocupa, se trata de una mujer de 47 años de edad,
que presentaba marcha dolorosa
incapacitante como consecuencia
de la evolución de un pie equinovaro-cavo cogénito tratado con sucesivas intervenciones en la infancia y adolescencia, y que dejó como
secuela permanente un equinismo
irreductible (fig. 1), y deformación de
la epífisis distal de la tibia con
subluxación anterior del astrágalo y
rigidez del tobillo dolorosa e incapacitante por artrosis tibioperoneo
astragalina (figs. 2 y 3).
En esta situación solicitó la solución
de su problema que era obvio pasaba por la artrodesis tibioperoneoastragalina, pero la grave rigidez y la
deformación articular, y la malposición del astrágalo significaban serios
contratiempos, y su solución clásica precisaba de una gran exposición
con vías anteriores y posteriores para
la liberación completa tibioastragalina, la cruentación de las superficies de contacto y la fijación para la
artrodesis instrumentada.
Se planteó entonces solucionar el
problema en dos tiempos: un primer
tiempo para la reducción de la
subluxación y otro para la artrodesis.
El primer tiempo, recolocación del
astrágalo y distracción articular, se
planteó con la aplicación de un fijador externo que permitiera el desplazamiento progresivo del pie hacia atrás y abajo sin perder la relación astragalo-calcánea (figs. 4 y 5),
y se planificó sobre estudios
radiológicos en posiciones ortogonales para la medición de los
ángulos de los vectores del desplazamiento a realizar y las distancias
a recorrer. El mantenimiento de la
relación del retropié se realizaría por
la solidarización del elemento de
sujeción del retropié, astrágalo y
calcáneo, con un pin roscado desde el calcáneo en el talón al cuello
del astrágalo desde atrás hacia arri-
ba y adelante y otro pin perpendicular a la pared externa del calcáneo, según técnica habitual desarrollada en el hospital por la Unidad
de FE3,6,8.
La primera fase se llevó a cabo sin
problemas aplicando un FE de
Orthofix adaptado (figs. 6 y 7) ya
que no existe uno específico y configurando el montaje bajo un esquema de FE de Ilizarov modular cuyo
empleo nos es habitual y consideramos preferente por la versatilidad
y modularidad que permite la adaptación personalizada a cada caso.
El desplazamiento se realizó a partir del segundo día de la colocación del FE por la propia paciente
instruida para ello y con el propósito de reducir el tiempo de hospitalización, ya que después siguió
la corrección en régimen ambulatorio con controles hasta conseguir
radiológicamente posicionar el astrágalo en el lugar adecuado para
la artrodesis y la dilatación al mismo tiempo del espacio articular
inexistente en el momento inicial,
y facilitar así el segundo tiempo del
tratamiento (figs. 8 y 9).
Se programó la intervención de la
artrodesis a los 31 días, confirmándose la movilidad articular y la amplia
cavidad articular conseguida con la
traslación-distracción (figs. 10 y 11), se
retiraron los elementos de conexión del
FE y se comprobó la reducción y apertura articular por control radiológico, tras
lo cual se retiraron los pins de sujeción
ósea y se pasó a realizar la artrodesis
por artroscopia y la fijación percutánea
por osteosíntesis estable con tornillos
ICOS.
La consolidación se consideró completa a las ocho semanas, habiéndose obtenido un pie funcional, con
apoyo plantígrado indoloro, y calzando zapatos normales, permitiendo la integración de la paciente a
todas sus ocupaciones habituales
(figs. 12 y 13).
Discusión
La indicación de la artrodesis del
tobillo para aliviar la disfunción en
Fijación externa para la reducción de malposición inveterada de tobillo
157
Fig. 1. Foto clínica del pie donde se puede apreciar el equinismo.
Fig. 2. Aspecto radiológico del tobillo.
Fig. 3. Radiografía de perfil estricto del tobillo donde se puede
apreciar la malposición y deformación de las facetas articulares
de la tibia y del astrágalo.
Fig. 4. Valoración de los ejes de carga y traslación que se pretenden Fig. 5. Esquema del montaje que se presume. En todos los casos de
con el fijador externo.
aplicación del fijador externo en secuelas ha de realizarse una
planificación rigurosa.
158
L. Roger Berenguer, et al
Fig. 6. Montaje previo del fijador externo, que permite valorar la
seguridad de su efectividad al propósito y mostrarlo al paciente
para garantizar su confianza y colaboración.
Fig. 7. Foto clínica del fijador externo colocado.
Fig. 8. Radiografía inicial a la corrección donde se aprecia la
posición y la necesidad del doble desplazamiento hacia abajo y
hacia atrás.
Fig. 9. Radiografía del control del desplazamiento finalizado del
astrágalo con la gran apertura de la articulación.
Fig. 10. Aspecto artroscópico donde se puede apreciar el deterioro
de las superficies articulares y la amplitud conseguida con la
distracción.
Fig. 11. Aspecto del trabajo de fresado articular.
VANCES
ATraum
Fijación externa para la reducción de malposición inveterada de tobillo
159
Fig. 12. Radiografía de la artrodesis finalizada.
la marcha por dolor como consecuencia del desarrollo de una
artrosis postraumática plantea dos
controversias, la primera si no es
preferible la realización de una
artroplastia, pero se considera preferente para el tobillo de paciente
joven preferente la artrodesis por
garantía de respuesta al esfuerzo y
mejor resultado a largo plazo9.
En segundo lugar la realización de
la artroscopia de menor agresividad
no es posible en las secuelas
traumáticas en que la deformación
ósea y ausencia de espacio articular impide la técnica 1,10,11 . La
artrodesis por artroscopia del tobillo presenta unas particularidades
derivadas de las secuelas de las
lesiones previas causantes del deterioro articular. En las postraumáticas la presencia de fragmentos óseos, los hundimientos o la
concavidad incrementados, y la rigidez grave pueden entorpecer o
imposibilitar la técnica. Sin embargo su realización con legrado exclusivo hasta la esponjización bajo
control radiológico10 de las superficies permita reducir los acortamientos de la extremidad hasta sólo un
cm 11.
El tratamiento de las malposiciones
del pie mediante la FE es un procedimiento complicado por que precisa de una experiencia importante
del cirujano por la complejidad de
los montajes que han de estar adap-
160
Fig. 13. Foto clínica del resultado final.
tados de forma individual a la lesión
que se desea tratar, y por la necesidad de disponer del material adecuado para el montaje 3,6,8. Estas
necesidades hacen que no sea un
método fácilmente accesible por lo
que debe valorarse la disponibilidad
en ambos aspectos por parte del
equipo quirúrgico como del centro
sanitario.
La técnica de FE aplicada3,6,8 difiere
a la de otros autores 2 ya que el
mantenimiento de la relación del
retropié se realiza por la solidarización del elemento de sujeción
del retropié, astrágalo y calcáneo
sin que se coloquen agujas
transfixiantes a nivel del astrágalo
por la proximidad de los alementos
vasculonerviosos y tendinosos en
ambas caras interna y externa del
tobillo y los problemas de tracción
de la piel en la movilización articular.
Es indudable que el rechazo que
puede presentar el paciente al FE
en la propuesta y durante el tratamiento puede malograr los objetivos, por lo que se hace imprescindible por una parte realizar una valoración psicológica previa y establecer la complicidad del paciente
en el tratamiento mediante la comunicación previa explicativa y
ajuste de expectativas del proceso
y la bondad de los resultados con
un método mínimamente invasivo
que además permitirá realizar la
artrodesis en óptimas condiciones
e igualmente con técnicas mínimamente invasivas. Se considera
que la técnica no debería aconsejarse en pacientes con trastornos
psicológicos importantes.
Por otra parte el método de fijación
articular para la fusión ósea ha de
asegurar el mantenimiento de la posición durante el tratamiento y ser lo
menos agresiva posible, y en cualquier artrodesis abierta o cerrada la
fijación con tornillos canulados a compresión es preferente1,9,10 aunque se
ha de reconsiderar sólo en las
artrodesis con fácil congruencia de
las superficies y descartándose en
las situaciones complejas11.
Se suman con la aplicación de las
técnicas expuestas, reducción de la
malposición con distensión y traslación progresiva mediante fijación externa y la artrodesis por artroscopia
y fijación con tornillos a compresión,
un tratamiento global miniinvasivo que
reduce los riesgos de lesiones
yatrogénicas de los tejidos blandos,
la infección y las alteraciones circulatorias posquirúrgicas.
El resultado funcional en el caso
que nos ocupa con su integración
a las actividades habituales sin dolor y con calzado estándar permite
valorar la planificación del tratamiento expuesto como muy efectivo y
ofrece una oportunidad de reflexión
sobre su aplicación en situaciones
clínicas similares.
L. Roger Berenguer, et al
Conclusiones
La aplicación de técnicas mínimamente invasivas es un beneficio para
los pacientes, y en general, por la
reducción de las estancias hospitalarias y por la reducción de riesgos inherentes a las exposiciones
amplias, especialmente en el extremo distal de la pierna.
La selección de los pacientes ha
de ser razonada, teniéndose que
valorar factores técnicos de disponibilidad de material y experiencia,
factores personales del paciente
psicológicos y de salud, y factores
locales de la lesión a tratar de los
huesos y los tegumentos.
La planificación del tratamiento ha
de ser individualizada a cada lesión
ensayada sobre los estudios
radiológicos previos para asegurar
un resultado óptimo con un pie
plantígrado, indoloro en la marcha
y con calzado estándar.
VANCES
ATraum
La artrodesis artroscópica está
contraindicada en las deformaciones postraumáticas, pero la aplicación previa de la distracción articular mediante fijación externa habilita la técnica para estos pacientes.
Bibliografía
1. Barrios Caldentey M, Boronat Rom J,
Estarellas Roca J. Artrodesis tibioastragalina
vía artroscópica a secuelas de una fractura
tibial. Cuadernos Artroscopia, 2005;
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2. Kirienko A, Villa A, Calhoun JH. Ilizarov
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rigidez en flexión de la rodilla.. XXXII Congreso
Nacional SECOT. Sevilla 6-10-1995.
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of post-traumatic foot deformities.
European Foot and Ankle Societies
Congress. Paris 23-25 octubre 1997.
5. Roger L. The Ilizarov’s method for
the patela baja postraumatic treatment.
A cas report. 6 th . Congress of the
European Federation of National
Associations of Orthopaedics and
Traumatology. Helsinki (Finland) 4 a 10
junio 2003.
6. Roger L. Fijación Externa de Ilizarov en la
rigidez en flexión de la rodilla. Avances Traum
Cir Rehab Med Prev Dep 1995; 25/4.
7. Roger L. Aplicación del fijador de Ilizarov
en las deformidades postraumáticas del
pie. Avances Traum Cir Rehab Med Prev
Dep 1998;28/2:85-93.
8. Roger L. Aplicación del método de
Ilizarov en las artrodesis fracasadas
y complejas del tobillo. Avances Traum
Cir Rehab Med Prev Dep 1998;28/
2:85-93.
9. Steinlauf SD, Keinth H, Walling A,
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Arthrodesis Tecnique (ACAT) of the ankle:
Results of Treatmen. Tech Foot Ankle Surg
2002;1(1):24-33.
10. Stone JW. Arthroscopic Ankle
Arthrodesis. Tech Foot Ankle Surg
2002;1(1):2-7.
11.Thordarson, David B. MD Artrodesis
para la reconstrucción de lesiones
postrumáticas del pié y el tobillo. J Am
Acad Orth Surg (ed esp.) 2004;
3(6):394-405.
Fijación externa para la reducción de malposición inveterada de tobillo
161
EDITORIAL
IN MEMORIA DEL DR. RAUL PUIG ADELL
Hemos recibido la noticia del deceso del Dr. Puig Adell, compañero y colaborador nuestro, y con una trayectoria profesional notoria, pero lo que primero nos
acude a la memoria, es su gran trayectoria docente, plasmada en sus cursos
de formación en la artroscopia, técnica de la que fue pionero y de la que ha sido
un referente para todos los profesionales, sintiendo su nombre unido para siempre a la artroscopia y la Asociación Española de Artroscopia.
Su fallecimiento se ha producido cuando este número de AVANCES-Traum estaba en
edición, estando incluido en él un trabajo realizado con su colaboración, lo que le da
para nosotros una especial relevancia, y convirtiendo esta publicación en un homenaje
al gran compañero, profesional y maestro que fue para todos nosotros Raul Puig Adell.
Dr. Lluís Roger Berenguer
Coordinador de la Revista
Dr. José Mª. Aguilera Vicario
Jefe de Redacción
VANCES
ATraum
155
INSTRUCCIONES
PARA LOS AUTORES
A
VANCES
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
Los trabajos han de ser inéditos, serán enviados
a: Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva.
También deberán constar de entre 3 y 6 «Palabras
clave», por su utilización en los índices
bibliográficos internacionales.
• Dr. Lluis Roger Berenguer
Hospital ASEPEYO Sant Cugat
Avda. Alcalde Barnils, s/n.
08190 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
La bibliografía se ordenará alfabéticamente,
numerándose las citas de modo consecutivo.
Todas las referencias bibliográficas serán citadas
en el texto, con su numeración correspondiente.
Si la referencia es de un libro; Autor(es), título,
volumen (si la obra consta de más de uno), número
de edición (si es otra que la 1ª), editorial, ciudad,
año y páginas de la cita.
• Dr. Miguel García Munilla
ASEPEYO Coslada-Madrid
Joaquín de Cárdenas, 2
28820 Coslada (Madrid)
La Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
publicará: a) artículos originales; b) revisiones; c)
notas clínicas. Los artículos originales serán
sometidos a revisión por el Comité de la Revista
que informará al autor de su aceptación o de su
devolución, indicando en este caso las causas que
motivan su no publicación.
Los manuscritos deberán ser enviados
mecanografiados a doble espacio en DIN-A4, por
una sola cara, y dejando amplios márgenes; las
páginas serán numeradas correlativamente y
llevarán en la cabecera el nombre del autor. En la
primera página se hará constar: Título, nombre del
autor (es), Hospital o Institución académica,
dirección y teléfono.
Se agradecerá el envío de disquete, en el programa
Word u otros programas de tratamiento de textos
habituales.
Los trabajos estarán constituidos por partes
claramente diferenciadas: Introducción, Material y
métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía; irá
precedido de un resumen de una extensión entre
100 y 150 palabras, en el que se expondrá
concisamente el objeto del trabajo, los resultados
y las conclusiones más relevantes obtenidas.
Las citas bibliográficas se harán constar, por este
orden: Apellido e iniciales del autor(es), título original,
abreviatura según el Index Medicus del nombre de
la revista, volumen, páginas inicial y final y año.
Las ilustraciones deben ser facilitadas en un
original que permita su reproducción, excluyendo
en cualquier caso fotocopias u otro sistema de
baja calidad. En caso de ser facilitadas en soporte
informático (formatos a 300 ppp extensiones tiff,
jpeg, bmp) deberán ir acompañadas de una copia
impresa de las mismas con resolución suficiente
para poder reproducirse directamente en caso de
fallo en el soporte.
Las fotografías, radiografías, gráficos y dibujos
llevarán una numeración arábiga consecutiva
según son mencionados en el texto, bajo el
nombre genérico de Figuras. Las tablas estarán
ordenadas consecutivamente según son
mencionadas en el texto, con numeración romana.
En hoja aparte se escribirán las leyendas de las
ilustraciones. Las fotografías deberán remitirse en
diapositivas que sean el positivo de la imagen.
En cada una de ellas se hará constar el número
de la figura y una flecha indicando claramente su
posición correcta.
Los dibujos y gráficos tendrán un tamaño apropiado
para que sean legibles al ser reproducidos; se
enviará el original impreso.
VOL. 37, nº3
2007
SUMARIO
Original
Revisión
Revisión
Revisión
Caso
Clínico
Caso
Clínico
Caso
Clínico
APLICACIÓN DE LA FIJACIÓN EXTERNA
PARA LA REDUCCIÓN DE MALPOSICIÓN
INVETERADA DE TOBILLO PREVIA A LA
ARTRODESIS
L. Roger
R. Viladot
R. Puig
A. Dalmau
F. Álvarez
156
SCHWANNOMAS DE LOS MIEMBROS
N. Souto
O. Robles
A. García
H. Fraga
162
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL TIPO
C1. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE
ELECCIÓN?
AJ. Arenas
JA. Ortega
C. Corchuelo
M. Ortega
A. Arenas
166
UTILIZACIÓN DEL REMIFENTANILO
EN MEDICINA INTENSIVA
R. Tomas
J. Urdangarin
C. Monforte
172
HALLAZGO DE UN PLASMOCITOMA EN
UNA INTERVENCIÓN DE PRÓTESIS
TOTAL DE RODILLA
JM. García
AR. Fuster
E. González
R. Cermeño
VM. Teruel
A. Blanco
176
OSTEOCONDROMAS CON
COMPROMISO VASCULAR
R. Laguna
M. Ferrer
R. Casteleiro
F. López
ENFERMEDAD DE NORA EN EL PIE.
A PROPÓSITO DE UN CASO
P. Guerra
FJ. Sanz
D. García
J. Escalera
JM. Cano
A. Coello
180
183
Vol. 37, nº 3
A
VANCES
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y
Deportiva
Fundador Dr. Juan Ballester Peris †
Coordinador de la revista Dr. Lluís Roger Berenguer
Asesoría Científica Dr. José Barrachina Pérez
Prof. Enrique Cáceres Palou
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Dr. Miguel Ferrán Olivé
Dr. Miguel García Munilla
Prof. Antonio López Alonso
Prof. Joan Nardi Vilardaga
Dr. Cristobal Rodríguez Hernández
Prof. Juan Ramón Valentí Nin
Dr. Ramon Vilardot Pericé
Comité de Redacción
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Económico Financiero
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y Comunicación - TIC
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[email protected]
Coordinación
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[email protected]
151
Dr. José Mª. Aguilera Vicario
Dr. Javier Zamora Vicente de Vera
Dr. Jorge Eduardo Omaña García
Dr. César Abellán Miralles
Dr. Miguel Arilla Castilla
Dr. Antonio Dalmau Coll
Dr. Fernando Granell Escobar
Dr. Joaquím Raventós Paucirerol
Impreso en: EPS
Depósito legal: B-7461/85
ISSN: 0214-4077
Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad como Soporte Válido.
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opiniones o juicios de valor de los trabajos publicados, la cual recaerá
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15/10/2007, 10:39
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