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Ejercicio 2 Investigación de un brote de Salmonella Enteriditis, Estados Unidos, 2008 VERSIÓN DEL ESTUDIANTE Estudio de caso y guía del instructor creados por: Ian Williams, PhD, MS; Tim Jones MD, MPH; Fred Angulo, DVM, PhD. Revisado por: Enrique Pérez, DVM, PhD; Olga Henao, PhD, MPH; Casey Barton Behravesh, DVM, DrPH; Wences Arvelo, MD, MPH y Monica Montaño, MPH Público meta: Profesionales de salud pública, microbiólogos, especialistas en salud ambiental, enfermeras en salud pública, veterinarios, y estudiantes MPH con conocimientos básicos epidemiológicos. Nivel del caso en estudio: Intermedio Materiales requeridos para la enseñanza: Calculadora Tiempo requerido: 6 horas Idioma: Español Objetivos de aprendizaje: Al final de este estudio de caso, los participantes podrán: 1. Entender los conceptos básicos asociados con la detección de brotes usando subtipificación. 2. Construir una curva epidémica basada en los datos reales 3. Formular una hipótesis acerca del presunto vehículo de brote 4. Proporcionar recomendaciones para la prevención de los brotes similares en el futuro 1 Parte I: Antecedentes de Salmonella Enteriditis La salmonelosis es una enfermedad del tracto digestivo causada por las bacterias del género Salmonella. En los Estados Unidos, se estima que cada año 1,4 millones de casos de diarrea y aproximadamente 400 defunciones son causadas por Salmonella. Los síntomas más comunes de la salmonelosis incluyen dolor abdominal, diarrea (en algunos casos diarrea sanguinolenta), náusea y dolor de cabeza. La fiebre y/o vómito también pueden estar presentes. Los síntomas tienden a empezar muy repentinamente entre 12 y 36 horas después del consumo de alimentos contaminados, pero en algunas personas, es posible que la enfermedad no sea evidente sino hasta después de siete días. Generalmente, la enfermedad dura entre 5 y 7 días y no requiere tratamiento médico a menos que haya complicaciones. La complicación más común es la deshidratación. La infección de Salmonella puede ser severa en los ancianos, niños menores de 5 años y en los pacientes inmuno comprometidos. Salmonella vive en los tractos intestinales de los seres humanos y otros animales y se transmite generalmente a los seres humanos cuando comen alimentos contaminados con heces de animales. Salmonella no puede ser diagnosticada por los síntomas solamente porque hay muchas enfermedades que causan diarrea, dolor abdominal y fiebre. En cambio, Salmonella debe aislarse de las muestras de heces proporcionadas por los pacientes. Hay más de 2.500 serotipos reconocidos de Salmonella enterica. En 2006, en el banco de datos de OMS-GSS se reportaron 55 serotipos diferentes (de 8.000 reportes de Salmonella). Las dos serotipos más comunes fueron Enteritidis y Typhimurium (representan un 60% de los serotipos reportados). Brotes anteriores de Salmonella han estado asociados con varios vehículos alimentarios. Los más comunes incluyen las aves de corral, los huevos y los productos frescos. Cuando los brotes de serotipos específicos de Salmonella se examinan, algunos vehículos alimentarios se asocian más comúnmente con ciertos serotipos. Un ejemplo de esto es la asociación entre Salmonella Enteritidis y el consumo de huevos. Otras comidas comúnmente implicadas en brotes incluyen pollo, carne, verduras y comidas procesadas. También se han visto casos donde ha ocurrido transmisión por medio de contacto con animales como reptiles (tortugas, serpientes) y aves de corral (pollitos, patitos). En los últimos años también hemos visto brotes donde el contacto con productos de origen animal (como alimentos de perros y animal doméstico) han sido vinculados como fuentes. Entre 1980 y 1990, Salmonella Enteriditis surgió como una causa importante de la enfermedad humana en los Estados Unidos. Es el serotipo más común en todo el mundo. En Estados Unidos este serotipo representa más de 20% de los casos reportados cada año. Los brotes anteriores han identificado los huevos consumidos crudos o no completamente cocidos como el principal factor de riesgo de infecciones. Otros vehículos para Salmonella Enteriditis incluyen: aves (pollo o pavo), la leche cruda y los productos lácteos, brotes de alfalfa y el jugo no pasteurizado. 2 Parte II: Uso de la subtipificación molecular para la detección y respuesta a los brotes La subtipificación puede ayudar a determinar si los aislados de las mismas especies bacterianas pueden ser el resultado de un brote de origen común. Los métodos de subtipificación se basan en las características biológicas y/o genéticas de las bacterias que tienden a variar entre los aislados de las mismas especies. En un brote de origen común, los aislados serán similares a sí mismos con respecto a estas características biológicas y genéticas y tendrán resultados de subtipificación idénticos. Un método de subtipificación es la "huella digital" de ADN mediante electroforesis de campo pulsado (PFGE). En el campo pulsado, el ADN bacteriano se corta en pedazos. Los pedazos se separan al colocarlos en una sustancia similar a jalea (es decir, el gel), actuando como un cedazo, al cual un campo eléctrico se aplica. El campo eléctrico conduce los pedazos de ADN a través del gel durante horas. Los pedazos más pequeños se mueven a través del gel más rápidamente y los pedazos más grandes mas lentamente resultando en una separación del ADN las bandas diferenciadas. Las bandas se tratan para que sean fluorescentes y se leen bajo iluminación ultravioleta. Esta huella digital de ADN se asemeja a un código de barras. Figura 1: Tres patrones de PFGE Diferentes composiciones de ADN darán lugar a diferentes combinaciones de bandas de PFGE. Bacterias que descendieron de la misma cepa tendrán ADN idéntico y sus huellas digitales de ADN serán iguales. En el ejemplo anterior, usted puede ver que la estructuras de las bandas para las tres filas son diferentes. Identificación de un conglomerado de aislamientos con el mismo patrón de PFGE indica que surgieron del mismo organismo y posiblemente podría ser de la misma fuente. Las huellas digitales similares de ADN son insuficientes para establecer una asociación entre aislamiento y un brote de origen común. Una investigación epidemiológica es necesaria para demostrar que hay un de origen común y para identificar el origen. Para ser realmente útil, la subtipificación de 3 PFGE debe realizarse rutinariamente, en tiempo real, para que los resultados estén disponibles (y examinados) poco después de que se detecte un caso. Pregunta 1: ¿Cuáles son las ventajas de usar PFGE para caracterizar los agentes patogénicos transmitidos por alimentos? Pregunta 2: ¿Cuáles son las desventajas de usar PFGE para caracterizar los agentes patogénicos transmitidos por los alimentos? 4 PulseNet es una red nacional de laboratorios de salud pública y agencias regulatorias que es coordinada por los ‘Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades` de los Estados Unidos (CDC). La red consiste de departamentos de salud a nivel estatal y nivel local y las agencias federales. Los representantes de PulseNet en los departamentos de salud a nivel estatal y local realizan la subtipificación molecular por PFGE de las bacterias que son transmitidas por los alimentos usando protocolos estandarizados. Los patrones de PFGE se envían electrónicamente a una base de datos a nivel local y también a una base de datos a nivel nacional que es mantenida en los CDC. Los representantes a nivel estatal examinan los datos rutinariamente para identificar cualquier conglomerado de patrones. Si un conglomerado es identificado, los representantes notifican a CDC y también mandan la información a un foro de discusión. El personal que trabaja con la base de datos en CDC también examina la base de datos regularmente para determinar si hay conglomerados o un número elevado de algún patrón. Si se encuentran conglomerados, el personal de PulseNet se comunica con epidemiólogos de CDC para que los epidemiólogos puedan empezar una investigación. Para la detección de conglomerados se usan solamente patrones con son indistinguibles (100% de concordancia). Hay redes de PulseNet similares a la de Estados Unidos en Asia/Pacífico, Canadá, Europa, América Latina y el Medio Oriente. Todas estas redes forman la red de PulseNet Internacional. Pregunta 3: Cuales son algunas de las ventajas y desventajas de un sistema de notificación como PulseNet de EUA Pregunta 4: ¿Puede pensar en otras razones por la cual podría haber un cambio repentino en el número de reportes a PulseNet? 5 Parte III: Detección del brote El 22 de mayo del 2008, el Estado A notificó al CDC que estaban investigando un conglomerado de 19 casos de Salmonella. Algunas de estos casos reportaron que asistieron al ‘Festival de la Fresa’ en el pueblo X en la semana antes de la enfermedad. Muestras de heces fueron obtenidas para estos casos entre el 8 y 20 de mayo. Siete de los aislamientos fueron serotipificados y todos (7 de 7) fueron Salmonella Enteriditis. Salmonella serotipo Enteriditis es un serotipo relativamente común, entonces se les pidió a las autoridades de salud publica que además de continuar con la investigación actual que trabajaran con el laboratorio para obtener los resultados de subtipificación y determinar si los casos tenían un patrón de PFGE en común. PFGE se hizo en 4 aislamientos y en todos (4 de 4) tenían patrones de Xbal idénticos. El patrón identificado era muy raro y no se había identificado anteriormente en Estado A. Este patrón de PFGE se mando a la base de datos de PulseNet. A nivel nacional, hasta esta fecha, el patrón solo constituye 0,1% de los patrones de Salmonella Enteritidis reportados a la base de datos nacional. En el 23 de Mayo de 2008, patrones de PFGE concordantes al patrón del brote fueron identificados en el Estado B (1 caso con fecha de aislamiento del 26 de abril) y en el Estado C (2 casos con fechas de aislamiento de 08 de mayo y 10 de mayo). Pregunta 5: Parte A: Si usted fuese un epidemiólogo en el Estado A ¿Consideraría los 7 casos de Salmonella Enteriditis un brote? ¿Qué información necesitaría para hacer esa determinación? ¿Consideraría los 4 casos con el mismo patrón de PFGE un brote? Parte B: Si usted fuera un epidemiólogo en los Estados B o C ¿Consideraría los casos con el mismo patrón de PFGE un brote? 6 Investigaciones adicionales hechas por el personal de PulseNet en CDC reveló que los casos de los 3 estados tenían el patrón JN6X01.0048 de PFGE. Un examen de la información disponible en la base de datos de PulseNet también reveló que este patrón de PFGE se observó 6 veces en el período entre el 1 de abril y el 20 de junio del 2007 (un período similar al que estamos estudiando en el 2008). Pregunta 6: Usando los datos del cuadro 1 en el apéndice I, construya una curva epidémica que muestra el número de aislamientos de Salmonella Enteriditis, con el patrón JN6X01.0048, reportados a PulseNet entre enero y mayo del 2008. Compare esto con los datos notificados durante este mismo período durante el 2007. Pregunta 7: ¿Basado en los datos nacionales mostrados en este gráfico, usted consideraría esto un brote? ¿Por qué o por qué no? Pregunta 8: ¿Cuáles son algunas de las razones por las cuales los CDC empezaron una investigación a nivel nacional aunque solamente unos pocos Estados estaban reportando brotes? Mas Estados empezaron a realizar PFGE de los aislamientos de Salmonella Enteritidis. Y mas de 40 Estados notificaron el mismo patrón. El que varios Estados notificaron el mismo patrón no común de PFGE combinado con los datos de PulseNet que demuestran el aumento de aislamientos de Salmonella Enteriditis reportados causó que los CDC empezara una investigación de brote y que activamente buscara casos con el mismo patrón. 7 Parte IV: Selección del equipo de brote Una de las partes más difíciles de una investigación de brotes es la formación de un equipo apropiado de investigación, manteniendo a todos los grupos que deben estar involucrados informados y manteniendo buena comunicación entre todos los miembros del equipo. Pregunta 9: ¿Cómo formaría el equipo de brote para esta investigación? ¿Qué entidades o personal recomendaría que estén incluidos? ¿Si hay demasiadas personas a participar, cómo asegurara que el tamaño del grupo sea más manejable? ¿Cómo asegurara que haya buena comunicación entre los miembros del equipo? Durante la investigación de este brote, el equipo de brote nacional incluyó a un epidemiólogo de cada uno de los 43 estados que habían identificado casos, un representante del laboratorio de cada uno de los 43 estados, el equipo de investigación de los CDC (compuesto por oficiales del `Servicio de Epidemiología Aplicada de Campo` de EUA, los epidemiólogos de vigilancia de ETA y los representantes de PulseNet) y los representantes de otros organismos federales como la USDA y FDA. Varios casos se identificaron en Canadá. Estos casos habían viajado a los Estados Unidos durante su período de exposición. Como resultado, los representantes del Agencia de Salud Pública del Canadá fueron incluidos como parte del equipo de investigación. En el curso del brote, el equipo de OutbreatNet de CDC mantuvo la comunicación por correo electrónico y coordino más de 60 teleconferencias con personal de salud pública para discutir los esfuerzos entre todos los miembros del equipo de brote. 8 Al comienzo de la investigación, un plan de comunicaciones se desarrolló para como pasar la información entre los estados y los CDC en Atlanta. El plan de comunicaciones planificó como se notificarían casos al CDC, como hablar con el público y la prensa sobre el brote. El plan se creo en colaboración con organismos federales, estatales y locales. Durante las teleconferencias se discutían nuevos resultados y mensajes para el público. También se usó un página web para mantener al público y a la prensa informada con las conclusiones de los estudios del brote, mensajes sobre como prevenir las infecciones, el numero de casos y los estados donde estaban ocurriendo. La pagina web fue actualizada periódicamente (3 días a la semana). 9 Parte V: Investigación del brote Pregunta 10: Examinar los pasos de una investigación de brotes. ¿Cuáles son? ¿En qué orden deben hacerse? ¿Cómo puede adaptarse el orden para acomodar las necesidades de la investigación y proteger la salud pública? Usted usará esta lista como una guía a través del resto de este estudio de casos. Pregunta 11: ¿Cuál de estos pasos debe ser el próximo a seguir en esta investigación de Salmonella Enteriditis? Pregunta 12: ¿Cómo definiría un caso para esta investigación? El equipo de investigación de los CDC definió un caso como la infección en una persona residente de los Estados con Salmonella Enteriditis con la cepa del brote definida por el patrón de PFGE (JN6X01.0048), y un inicio de enfermedad (o fecha de recogida de muestras si aparición de enfermedad se desconoce) en o después del 1 de abril de 2008. Para el 24 de mayo de 2008, un total de 16 casos se identificaron en 6 estados. Basado en brotes anteriores de Salmonella, la transmisión alimentos se sospechó de inmediato. Los próximos pasos de la investigación fueron realizar la epidemiología descriptiva del brote y generar hipótesis acerca de los posibles vehículos de transmisión antes de realizar un estudio epidemiológico. 10 Los siguientes datos son la descripción epidemiológica de los 16 casos identificados: • 44% de los caso fueron masculinos • La edad variaba entre los 10 años a 82 años, con una mediana de 39 años. • 6 personas fueron hospitalizadas • No se habían defunciones • La mayoría de los casos provinieron de los Estados A, B y C, pero otros casos se habían identificado en los Estados D, E y F. Pregunta 13: ¿Basado en la epidemiología descriptiva, qué se puede decir acerca de los casos? ¿Ves conexiones posibles entre casos? ¿Cuáles podrían ser algunas razones de estas asociaciones? En términos generales, la epidemiología descriptiva no proporcionó a los investigadores una conexión fuerte entre los casos. Los investigadores luego procedieron a la etapa de generación de hipótesis. Pregunta 14: ¿Cuáles son los métodos comunes usados para generar hipótesis? ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de estos métodos? ¿Cuál método elegiría para esta situación y por qué? Una búsqueda bibliográfica reveló que los brotes anteriormente registrados de Salmonella de cualquier serotipo que ocurrieron en múltiples estados se asociaron con muchos alimentos diferentes. Se han reportado 405 brotes sospechosos o confirmados de Salmonella Enteriditis en los Estados Unidos entre el 1998 y el 2007. Los vehículos de transmisión reportados en estos brotes incluyeron pollo, el pavo, la carne molida, el helado, la alfalfa, los huevos, los tomates, melones, lechugas, y las almendras. 11 Pregunta 15 ¿Para detectar o investigar los brotes de la salmonelosis e investigar los factores de riesgo de infección, qué información recomendaría obtener de los casos a través de un cuestionario o la entrevista? Cuando se sospecha un brote de enfermedad transmitida por los alimentos cada estado en los Estados Unidos usa sus propias entrevistas para generar hipótesis. Un cuestionario para generar hipótesis que fue desarrollado por el Estado A se usó para entrevistar los casos. Este cuestionario se usó para recopilar los datos sobre las fuentes posibles de infección durante los 7 días antes del inicio de la enfermedad e incluyo preguntas sobre asistencia a reuniones; viajes; guarderías; reptiles, animales domésticos y de fincas; tipos y fuentes de agua potable; riachuelos; haber comido en los restaurantes. También antecedentes específicos de consumo de alimentos para aproximadamente 200 alimentos en las categorías generales de lácteos, huevos, carne, pollo u otras aves, pescados y mariscos, hortalizas frescas, frutas, y los alimentos congelados. También se recolectaron datos de cómo los alimentos fueron preparados - el tipo, la variedad, o la marca; la fecha en que fueron comidos; la fecha en que fueron adquiridos; y la tienda o el restaurante donde fue adquirido o comido. A los casos también se les hicieron preguntas abiertas de todas las comidas y donde se hizo cada comida (hogar o fuera de hogar) durante los 7 días antes de la enfermedad empezó. Los casos del Estado A no reportaron haber asistido a alguna reunión grande o algún restaurante en común y sólo un número pequeño de casos reportaron haber viajado, asistido a guarderías, estar en contacto con reptiles, animales domésticos o de finca. Los casos también dijeron haber usado varios tipos y fuentes diferentes de agua potable. 12 Pregunta 16: En el cuadro a continuación aparece un resumen de los resultados de las entrevistas de generación de hipótesis con los alimentos más comúnmente informados. Calcule la proporción de los casos que reporto haber consumido cada uno los siguientes alimentos en este cuadro. Exposición Fresas Leche Pollo Papas Huevos Nueces Helado Crema chantilly Frambuesas Torta/Pastel Número de casos (n = 19) 16 14 14 13 12 12 11 11 10 10 Porcentaje de exposición 84% 74% 74% 68% 63% 63% 58% 58% 53% 53% Pregunta 17: ¿Ahora que tiene información sobre estas fuentes de exposición para focalizarse, cual seria su próximo paso? Pregunta 18: ¿Qué tipos de datos de comparación de consumo de alimentos en la población hay disponibles? ¿Si no existen datos de comparación en su país que puede hacer para conseguirlos? 13 En los Estados Unidos, hay varias fuentes de información sobre los alimentos que se consumen en la población en general. Una fuente de datos es FoodNet. FoodNet es un proyecto colaborativo interinstitucional que consiste de la vigilancia activa de enfermedades transmitidas por los alimentos y de estudios epidemiológicos diseñados para ayudar a los funcionarios de salud pública a que conozcan más a fondo la epidemiología de las enfermedades transmitidas por los alimentos en los Estados Unidos. FoodNet realiza una encuesta de población que pregunta a los entrevistados acerca del consumo de alimentos consumidos en los 7 días antes de la entrevista. La encuesta del 2006 se realizó en diez estados (n = 9,093 personas). En una semana típica, los entrevistados consumieron los alimentaros sospechosos en la siguiente proporción durante el periodo de abril a junio: Exposición Fresas Leche Pollo Papas Huevos Nueces Helado Crema Chantilly Frambuesas Torta/pastel Porcentaje de exposición 68% 73% 84% 66% 65% 50% 68% No preguntado 50% 62% Pregunta 19: ¿Basado en esta información, qué alimento(s) puede ahora querer enfocar en su investigación y por qué? 14 Ejercicio 3 Investigación de un brote de Salmonella Enteriditis, Estados Unidos, 2008 (cont.) Resumen de antecedentes del brote: Las fresas fueron el alimento mas comúnmente reportado en las entrevistas de generación de hipótesis, y una proporción significativamente mayor de los pacientes dijo haber comido las fresas en la semana antes del inicio de la enfermedad de lo que se esperaría basado en la encuesta poblacional de FoodNet. Estas entrevistas de generación de hipótesis indicaron que las fresas y el helado (que muchos pacientes dijeron haber comido con fresas), o uno de los otros alimentos que fueron reportados comúnmente pueden ser una fuente del brote. Pregunta 20: ¿Son las fresas un vehículo de transmisión posible para el brote? ¿Cómo comprobaría esto? Pregunta 21: ¿Cómo enfocaría su investigación en las fresas? Pregunta 22: ¿Qué clase de estudio debe realizar? 15 Pregunta 23: ¿Cómo identificará sus casos? ¿Cómo identificará sus controles? Pregunta 24: ¿Hará un estudio de casos y controles pareado o no pareado? ¿Cuáles son los beneficios de cada tipo? ¿Qué son algunos de los factores que usted podría parear? ¿Cuántos controles por caso necesitara para este estudio? El equipo de investigación de brotes decidió hacer un estudio de casos y controles. Un caso se definió como una enfermedad en una persona residente del Estado A o B que inicio después del 1 de abril de 1 del 2008 y con la cepa de Salmonella Enteriditis del brote o para quien el PFGE estaba pendiente. Los controles se parearon a los casos por la geografía y por la edad usando dos categorías: <18 años y ≥18 años de edad. Los controles fueron seleccionados por un método de directorio telefónico inverso para parear por la ubicación geográfica (direcciones dentro del vecindario de casos se seleccionaron y se entraron en una base de datos en el web para conseguir el número telefónico del control pareado). El cuestionario incluyó todos los alimentos que fueron reportados por ≥50% de personas enfermas en las entrevistas de generación de hipótesis: fresas, helado, huevos, leche, crema chantilly, torta/pastel, frambuesas, nueces, pollo, y papas. Cincuenta y un casos y 106 controles pareados fueron enrolados en el `estudio de casos y controles. Los resultados del estudio de casos y controles fueron los siguientes: 16 Alimentos comidos en la semana antes de enfermarse Controles Casos Casos no % de Controles % de no expuestos expuestos Casos de expuestos Controles expuestos (A) (B) expuestos (C) expuestos (D) ¿Comió fresas? ¿Sí comió fresas, comió la Marca A de fresas? 42 6 67 37 22 15 56 41 ¿Comió helado? ¿Sí comió helado, comió el helado en una feria o restaurante? ¿Sí comió helado, se consumió con fresas? ¿Comió huevos? ¿Comió papas? ¿Comió pollo? ¿Comió nueces? ¿Si comió nueces, comió algún postre con nueces? ¿Comió frambuesas? 40 8 69 35 24 23 42 63 40 39 36 22 27 8 11 11 15 21 69 76 84 56 47 35 27 20 41 57 22 27 15 22 56 60 41 44 OR Pregunta 25: Complete las celdas en blanco en el cuadro y calcule las razones de probabilidades sin parear. Usted no necesita calcular los intervalos de confianza. ¿Basado sólo en las razones de probabilidades, qué vehículo alimentario (s) sospecharía? 17 En esta investigación, los investigadores decidieron usar una razón de probabilidades pareada. Los casos y los controles se parearon en dos variables, ubicación geográfica y la edad. En una razón de probabilidades pareada, usted ya no está analizando los casos individuales pero en cambio los pares, y la clasificación de los pares según cómo la exposición de los casos se parea con la exposición de los controles. Sin embargo, para este estudio de casos, a usted se le ha pedido que calcule sólo la razón de probabilidades sin parear. Las razones de probabilidades sin parear y pareadas no fueron significativamente diferentes. En el análisis multivariado, el consumo de las fresas estuvo asociado independientemente con desarrollar enfermedad y el consumo del helado no. Las conclusiones preliminares de este estudio fueron que la enfermedad estaba fuertemente asociada al consumo de las fresas, y que ningún otro alimento estaba asociado con enfermedad. Pregunta 26: ¿Ahora que un vehículo alimentario se ha identificado, qué información es necesaria o útil a tener para realizar una rastreabilidad del producto? ¿A quien se le daría esta información? El 3 de junio de 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una alerta para que las personas en el Estado A y B evitaran comer ciertas marcas de las fresas. El 7 de junio de 2008, la alerta de fresas se amplió a toda la nación. Las personas enfermas identificadas después de la conclusión del primer estudio de casos y controles siguieron entrevistándose usando el cuestionario desarrollado para el estudio de casos y controles. De 105 personas enfermas fuera de los Estados A y B entrevistadas a principios de junio, 83% (87/105) reportó consumo de helado en la semana antes del inicio de su enfermedad. Esto fue significativamente mayor que lo reportado por las personas la encuesta de FoodNet durante el período de mayo a junio de 2007 (70%, p = 0,002). Los datos disponibles hasta principios de junio sugirieron que las infecciones de Salmonella Enteriditis por la cepa de brote estaban asociados con consumo de fresas de varias marcas. 18 Sin embargo, la investigación siguió como a medida que continuaron reportándose un gran número de casos a mediados de junio y también se empezaron a reportar casos conglomerados asociados a restaurantes o eventos. Pregunta 27: ¿Qué información o ventajas adicionales proveen los casos asociados con conglomerados o eventos comparando con casos no asociado con conglomerados? Pregunta 28: ¿Cómo definiría un conglomerado de restaurante/evento? Para esta investigación un conglomerado de restaurante/evento se definió como 2 o más personas que comieron en un mismo restaurante o evento y que se enfermaron en los 7 días luego de comer en el restaurante o evento. Un total de 37 conglomerados de restaurante o evento se identificaron en el curso de este brote. Aproximadamente 85% de los conglomerados estaban asociados con heladerías y restaurantes. El tamaño medio de los conglomerados identificado fue de 4 personas enfermas y aproximadamente 80% tuvo 8 o menos casos confirmados por laboratorio. 19 Pregunta 29: ¿Qué son algunos elementos importantes para considerar antes de comenzar un estudio epidemiológico analítico asociado con un conglomerado de restaurante o evento? Pregunta 30: ¿Qué grupo (s) puede considerar la posibilidad de usar como la población de comparación en su estudio epidemiológico analítico de conglomerados de restaurante o evento? 20 Un total de nueve estudios epidemiológicos analíticos se realizaron en los conglomerados de restaurante o evento durante este brote, ocho de los cuales fueron en las heladerías. Para todos los estudios, un caso confirmado se definió como enfermedad diarreica (tres o más deposiciones sueltas en un período de veinticuatro horas) en una persona infectada por la cepa del brote que comió en el restaurante implicado en la semana antes del inicio de la enfermedad; un caso probable era una persona enferma sin confirmación de laboratorio de la cepa de brote. Para todos los estudios, los controles eran los compañeros de comida que no se enfermaron o los clientes del restaurante identificados por los recibos de tarjetas de crédito que no se enfermaron. Los casos y los controles se entrevistaron con cuestionarios estructurados basados en el menú del restaurante o evento para evaluar los alimentos consumidos e identificar los ingredientes asociados con desarrollar la enfermedad. Las recetas para los alimentos implicados se determinaron mediante las entrevistas con gerentes de restaurantes y preparadores alimentarios. Las investigaciones ambientales en los restaurantes no identificaron presencia de manipuladores de alimentos enfermos como una fuente probable de enfermedad. Los alimentos significativamente asociados con enfermedad eran las almendras (3 conglomerados), la salsa de postre roja (1 conglomerado), sundae de helado (1 conglomerado) y el helado con fresas (1 conglomerado). En tres conglomerados, ningún producto alimenticio se identificó como asociado con enfermedad. A continuación aparecen los resultados de los estudios analíticos de los nueve conglomerados de las infecciones de Salmonella Enteriditis conducidas como parte de esta investigación. 21 Ubicación del conglomerado Estado A Estado C Rango de fechas de comidas consumidas por las personas enfermas (2008) 4 de mayo hasta el 4 de junio 22 de mayo hasta el 5 de junio Alimentos implicados en análisis a nivel de menú ninguno Ingredientes de los alimentos implicados - Estado A Salsa de Postre roja Estado A 23 de mayo a junio de 12 Sundae de helado Estado A 30 de mayo a junio de 2 Sundae de helado 8 de junio a junio de 14 Junio del 13 hasta el 22 de junio Junio del 14 hasta el 22 de junio Sundae de helado Adorne del postre Almendras y chocolate espolvorea Estado F † Razón de probabilidades (95% CI*) - Controles expuesto % (#/n) % (#/n) ( - /14) ( - /45) ( - /8) ( - /55) ninguno 30 (1.6-1311)** 95 (19/20) 71 (24/34) Almendras 9.3 (1.3–∞) § 100 (30/30) 81 (25/31) Almendras 35.5 (4,4->999)^ 96 (45/47) 40 (16/40) 100 (4 /4) 37 (42/113) 89 (17/19) 11 (8/73) ( - /7) ( - /21) Ninguno Almendras Ninguno Casos expuest os ninguno 23 de mayo hasta el 9 de junio Estado E ninguno ninguno Fresas frescas y enlatadas, las frambuesas, el jugo del limón, el azúcar, las almendras Helado: la crema, el azúcar, los huevos, el cacao, la vainilla, la sal; Toppings: salsa de chocolate, las fresas, las almendras Helado: la crema, el azúcar, los huevos, la vainilla, la sal; Toppings: crema Chantilly, las almendras, las frambuesas Helado: crema, azúcar, huevos, vainilla, la sal; Toppings: Fresas, frambuesas, melón, nueces, crema Chantilly Estado D Alimentos implicados en análisis a nivel de ingrediente 8.7 (1.1-no definición)** 62 (12.0-321.0)** - Ninguno - G del Estado 28 de junio a julio de 2 Fresas; helado Helado:crema, azucar, huevos, cocoa, vainilla, sal Ninguno 11.3 (1.11-581.50)§ 83 (5/6) 30 (13/44) Ninguno 7.63 (1,02->999)§ 100 (6/6) 50 (22/44) * Intervalo de confianza; §Análisis con una variable; **Análisis Multivariable; †La salsa de postre roja con cualquier producto alimenticio; ^40 (46%) de 87 clientes del restaurante asistieron un suceso especial; razón de posibilidades ajustada para la asistencia de sucesos 22 Entre los seis conglomerados donde un producto alimenticio se implicó; helado, fresas, almendras y la crema chantilly se identificaron como ingredientes comunes en las recetas de los alimentos implicados. Sin embargo, ningún ingrediente común estaba presente en los seis conglomerados donde un producto alimenticio estaba asociado con enfermedad. Las almendras estaban presentes en 5 conglomerados, el helado en 4 conglomerados, las fresas en 3 conglomerados y la crema chantilly en 2. Alimentos implicados Helado Salsa de postre roja Sundae de helado X Sundae de helado X Sundae de helado X Fresas Almendras X X X X X X X Toppings del postre X X X X Sundae de helado Helado y fresas Crema chantilly X Las conclusiones preliminares de la investigación epidemiológica de los conglomerados de restaurante o evento fueron que las almendras eran la fuente probable en algunos conglomerados, y común en muchos, pero no en todos. Sin embargo, las almendras no podían explicar todos los conglomerados; helado, las fresas, o la crema chantilly fueron fuentes probables en otros. Después que se identificó una asociación entre consumo de almendras y desarrollo de enfermedad, los CDC y la FDA emitieron alertas sucesivas que recomendaban que los consumidores evitaran comer las almendras cultivadas en California; la primera alerta de almendras para toda la nación se emitió el 9 de julio de 2008. En julio 2008, un estudio de casos y controles a nivel del hogar se hizo entre los casos de los Estados D y E para recolectar información en persona y con detalle del consumo de cómo cuatro productos sospechosos (helado, fresas, almendras y crema Chantilly) en casos y control y específicamente como son traídos, almacenado y preparado en el hogar. Un hogar-caso se definió como un hogar con una persona con enferma diarreica (definido como tres o más deposiciones sueltas en un período de veinticuatro horas) que haya comenzado en o después del 1 de junio y que tenga la cepa de brote). Se entrevistaron las personas que se enfermaron cada hogar y el preparador de alimentos primario del hogar. Los controles hogares con personas sanas y fueron pareados por edad y la ubicación. 23 Pregunta 31: ¿Cual fue el valor agregado de realizar este estudio? Este estudio de casos y controles a nivel del hogar incluía 41 hogares casos y 107 hogares controles. En el análisis de variable simple, la enfermedad en el hogar fue significativamente asociado con tener almendras en el hogar (OR = 2.9, IC de 95% 1.2–7.6) y también tuvo una asociación dudosa con tener fresas en el hogar (OR = 3.0, IC de 95% 0.9–9.6) (cuadro 1). La enfermedad no estaba asociada significativamente con la presencia de otro producto alimenticio en el hogar. La enfermedad no estaba asociada con comer las almendras (OR = 1.7, IC de 95% 0.6-5.0), o comer las fresas (OR = 0.7, IC de 95% 0.1-6.3) u otro producto alimenticio. Las conclusiones preliminares de este estudio fueron que las almendras y quizás las fresas eran una fuente de enfermedad entre los casos que surgieron después del 1ero de junio de 2008 y no asociados a los conglomerados de restaurante o eventos. Pregunta 32: Usted encontrará datos de fecha de inicio de síntomas para este brote en el cuadro 2, apéndice II. Grafique la curva epidémica para los casos por la semana de inicio e enfermedad y anote las siguientes fechas importantes en su gráfica: a) Identificación del conglomerado (22 de mayo) b) Alerta que recomendaba que los consumidores en los Estados A y B evitaran comer ciertas marcas de las fresas (3 de junio) c) Advertencia de la fresa se amplió por toda la nación (7 de junio) d) CDC y FDA emitieron las alertas por toda la nación recomendando que los consumidores evitaran comer las almendras cultivadas en California(9 de julio) 24 En esta investigación de brotes, el tiempo medio del inicio de la enfermedad al reporte del patrón de PFGE de la cepa de Salmonella aislada del paciente a PulseNet fue 17 días; 90% se reportaron en 27 días. A continuación aparece una figura que demuestra la curva epidémica por fecha de inicio de enfermedad y el numero de patrones de cepas reportadas a PulseNet por fecha de reporte. Pregunta 33: ¿Cuales son las implicaciones de este retraso en el tiempo de que el paciente tiene su inicio de enfermedad a cuando los patrones de las cepas son reportados a PulseNet? PARA LOS EPIDEMIOLOGOS: Como concluimos anteriormente, la comunicación es supremamente importante durante un brote. Nuestros compañeros de laboratorio necesitan que nosotros le presentemos los resultados del ejercicio 3. Instrucciones para la presentación de resultados: Cada grupo va a presentar los resultados de los análisis al grupo de microbiólogos durante la sesión 9. Cada grupo necesita preparar una presentación (5 a 10 minutos). • Grupo 1: Resumen de el primer estudio que se hizo, resumen de los datos recogidos del primer estudio y explicación sobre cuales fueron las conclusiones y por que • Grupo 2: Resumen de los estudios de conglomerados que se hicieron, resumen de los datos de los estudios y explicación de cómo cambiaron las conclusiones después de esos estudios • Grupo 3: Resumen del estudio de hogares, los resultados y explicación de cómo cambiaron las conclusiones después del estudio 25 Ejercicio 4 Investigación de un brote de Salmonella Enteriditis, Estados Unidos, 2008 (cont.) Parte VI: Investigación de las medidas de control ambiental del brote En la segunda parte de la investigación de brotes, después de determinar el alimento que sirvió de vehiculo, se centra muy probablemente en donde ocurrió la contaminación. La administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) condujo un estudio de rastreabilidad del procesamiento y la vía de distribución para las fr y las almendras asociadas con varias personas enfermas y conglomerados del restaurante. Las evaluaciones ambientales también se realizaron como parte de las investigaciones de los conglomerados de los casos vinculados a los restaurantes para determinar si los manipuladores de alimentos enfermos fueron la fuente de infecciones e identificar las deficiencias en preparación y almacenamiento de alimentos en el restaurante. Estas evaluaciones ambientales realizadas como parte de las investigaciones de conglomerados del restaurante no se identificaron a un manipulador de alimentos enfermo como la fuente probable de infección para cualquiera de los nueve estudios epidemiológicos analíticos. La rastreabilidad de las fresas de los hogares de pacientes de casos y los conglomerados del restaurante no indicaron una única área de empacadores, distribución, o producción. Las fresas vinculadas a las personas enfermas provenían de cadenas de distribución de varios estados en donde se cultivaron; Almendras asociadas a dos conglomerados asociados en restaurante se rastrearon a distribuidores en el Estado A que recibieron almendras de California (véase abajo). Brote de Salmonella Enteriditis, rastreabilidad y Distribución de las Almendras de California, 16 a 30 de julio, 2008 Traceback and Environmental Assessment Epidemiologic Investigations Traceback Investigations Environmental Assessments Agricultural Firm in State A Packing Facility in California Grower A (California) Grower B (California ) 26 Pregunta 35: ¿Cómo piensa que se contaminaron los diferentes alimentos? La cepa del brote se cultivó de una muestra de almendras obtenida a partir de una compañía Agrícola en el Estado A, recibidas de un establecimiento de empaque en California. Las almendras en esta muestra se cultivaron en una explotación agropecuaria en la Ciudad A, California (cultivador A). El muestreo ambiental en el cultivador A no identificó la cepa de brote. Sin embargo, la cepa de brote se aisló de una muestra de las almendras y una muestra del agua de un estanque usado para la irrigación de otra explotación agropecuaria (cultivador B) en California que abastecía al empacador A; El cultivador B está próximo a una explotación agropecuaria de la frutilla (2 kilómetros entre explotación de la almendra y explotación de la frutilla). Los cultivadores A y B están separados por aproximadamente 50 kilómetros. El Departamento de Salud estatal de C también aisló la cepa del brote de las almendras recogidas del hogar de una persona en el Estado C quién había contraído enfermedad con la cepa del brote. Estas almendras se detectaron de la tienda de comestibles donde se había adquirido de otro distribuidor en el Estado A, de almendras supuestamente recibidas de las explotaciones agropecuarias en California; sin embargo, no se conocen la ubicación específica de estas explotaciones agropecuarias. Medidas de control La FDA, los CDC y los departamentos de salud pública emitieron notificaciones recomendando a los consumidores que evitaran comer ciertos productos alimenticios asociados con este brote. Una recomendación era a los consumidores en los Estados A y B para que evitaran comer ciertas marcas de las fresas y se expidió el 3 de junio y la advertencia se amplió por toda la nación el 7 de junio. Después de que se identificaron asociaciones entre la enfermedad con las almendras, los CDC y la FDA recomendaron que los consumidores evitaran comer las almendras cultivadas en California; la primera notificación de la almendra por toda la nación se emitió el 9 de julio. En julio de 17, la FDA levantó su consejo de evitar ciertas marcas de las fresas; la advertencia de la almendra se levantó el 29 de agosto. 27 Parte VII: Notificación para INFOSAN y notificación de RSI Pregunta 34: ¿Debe (y en ese caso, cuando) notificársele este brote a INFOSAN emergencia (Red Internacional de Autoridades de Inocuidad de los Alimentos)? Pregunta 35: ¿Debe (y en ese caso, cuando) notificársele este brote a la OPS/OMS como un brote de importancia de salud internacional según el RSI (`Reglamento Sanitario Internacional`)? 28 Comentarios finales Este fue el brote más grande de enfermedades transmitidas por los alimentos identificado en Estados Unidos en el último decenio, si cinsideramos el número de casos confirmados mediante cultivo, y uno de los brotes mas grandes de Salmonella alguna vez identificado. En este brote, los estudios epidemiológicos detectaron asociaciones entre la enfermedad y más de un producto alimenticio. El `estudio de casos y controles` inicial identificó una asociación entre la enfermedad y comer ciertas marcas de fresas. Los estudios posteriores identificaron una asociación entre la enfermedad y las almendras, un ingrediente comúnmente comido con frutilla en helados. Estas asociaciones desencadenaron alertas del producto y condujeron al rastreo de productos y estudios microbiológicos, que indicaron que las almendras cultivadas, cosechadas, o empacadas en California, estaban contaminados con la cepa de brote. Ya que los pacientes se entrevistaron semanas después de sus enfermedades, y ya que las almendras y las fresas a menudo se sirven discretamente en helado u otros platos, muchos más personas probablemente estuvieron expuestas a estos productos alimenticios. El consumo de las almendras no se evaluó en el `estudio de casos y controles` multiestatal inicial porque en las entrevistas de generación de hipótesis realizadas con 19 casos, sólo cinco nueces fueron informadas de haber sido consumidas (26%) diferentes de los maníes en la semana antes de la enfermedad. Además, una encuesta de 75 casos en Texas cuyas enfermedades empezaron antes del 7 de junio, usando un cuestionario que preguntó específicamente acerca del consumo de nueces, reveló una proporción relativamente baja que dijo haber comido las almendras (39%) en la semana antes de que la enfermedad empezó, mientras que el consumo informado de fresas fue alto (85%). Los resultados epidemiológicos y microbiológicos apoyan a la conclusión de que las almendras eran un vehículo principal por el cual se transmitió el agente patógeno. Las fresas fueron un vehículo, a principios del brote. La contaminación de los elementos de productos quizá haya ocurrido en la explotación agrícola o durante el procesamiento o la distribución y podría deberse a un abastecimiento de agua compartido por el Cultivador B y la explotación vecina de la frutilla; no se ha determinado el mecanismo de la contaminación. El origen común para las enfermedades no fue un único producto, pero probable una ubicación donde se existe un elemento. Este brote destaca la naturaleza desafiante de los brotes de productos. Comprendiendo los mecanismos y las ecologías que pueden conducir a la contaminación de productos es fundamental para prevenir los brotes en el futuro. 29 Apéndice I Tabla 1. Número de Salmonella Enteriditis aislada con el patrón de PFGE JN6X01.0048 que fueron reportadas a PulseNet, enero-mayo 2007 y enero-mayo 2008 Año Mes 2007 Enero 2007 2007 2007 2007 2007 Febrero 2007 2007 2007 2007 Marzo 2007 2007 2007 2007 Abril 2007 2007 2007 2007 2007 Mayo 2007 2007 2007 2007 Semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 # Aislamientos 2 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 3 0 Año Mes 2008 Enero 2008 2008 2008 2008 2008 Febrero 2008 2008 2008 2008 Marzo 2008 2008 2008 2008 Abril 2008 2008 2008 2008 2008 Mayo 2008 2008 2008 2008 Semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 # Aislamientos 0 0 2 0 0 2 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 10 32 30 Apéndice II Tabla 2. Numero de casos de Salmonella Enteriditis con la cepa de brote identificada durante el período del 1 de abril al 31 de agosto, 2008 por la semana de inicio de la enfermedad (n = 1444). Mes Abril Mayo Junio Julio Agosto Semana # Casos 1 0 2 1 3 2 4 7 1 24 2 88 3 185 4 255 1 255 2 208 3 170 4 83 5 70 1 30 2 21 3 16 4 14 1 9 2 3 3 1 4 2