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AGENCIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL DEL JAPON
Infecciones Respiratorias
Proyecto Salud Materno Infantil
Quetzaltenango, Totonicapán y Sololá
Infecciones Respiratorias
Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango
INFECCIONES DE VIA AEREA SUPERIOR
FARINGOAMIGDALITIS
Se refiere a la afección de la zona comprendida por la pared posterior de la faringe, las amígdalas
palatina y faríngea, los pilares y eventualmente el paladar blando en su parte posterior (úvula).
EPIDEMIOLOGÍA
El número de infecciones faringoamigdalinas anuales que presentan los niños es de los 4 a 8
episodios/año, de los cuales en los menores de 2 años de vida el mayor porcentaje es de origen
viral (60% a 75%). Estos últimos incluyen los adenovirus que afectan a niños de menor edad con
compromiso faríngeo-laríngeo-conjuntival acompañado de temperatura elevada, el parainfluenza
asociado con hipertermia y laringitis, el herpesvirus con estomatitis y odinofagia intensa, el grupo
Coxsackie que produce la herpangina y el virus de Epstein-Bar y los citomegalovirus (CMV) que
generalmente se acompañan de un síndrome mononucleósico con compromiso sistémico. Tanto
los rinovirus como los coronavirus causantes del resfrío común raramente comprometen las
amígdalas y la faringe.
El estreptococo del grupo A es la etiología bacteriana más frecuente en el grupo etario de 5 a 15
años (15% a 30%), mientras que los grupos C y G pueden ser causantes de faringoamigdalitis.
La transmisión tiene lugar a través del contacto con secreciones respiratorias, de manera tal que la
principal medida de control es el lavado de las manos y el uso de pañuelos descartables.
CARACTERISTICAS CLINICAS
El dolor de la garganta asociado con dificultad respiratoria o estridor es una indicación absoluta
para admisión en un centro asistencial y hasta tanto el paciente no esté en un medio apropiado no
es recomendable evaluar las fauces.
Las infecciones virales pueden reconocerse por algunos síntomas asociados: rinitis, conjuntivitis, y
tos, o el hallazgo de enantema con vesículas o bien un exantema de tipo viral. Algunos de los virus
respiratorios permiten un diagnóstico etiológico basado en la clínica y constituyen síndromes
específicos, como la gingivoestomatitis herpética (herpes) la
fiebre faringoconjuntival
(adenovirus), la herpangina (Coxackie) con lesiones que comprometen el paladar blando y la úvula
que se autolimitan y retroceden en el término de varios días, la faringitis linfonodular y la
enfermedad mano-pie-boca (enterovirus).
La infección por estreptococos del grupo A presentan algunas características para su
identificación, pero lamentablemente menos del 30% de los pacientes afectados las presentan;
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resulta útil considerar: la edad de presentación es más frecuente entre los 5 y los 17 años, la
odinofagia es de inicio súbito, con hipertermia, que puede acompañarse de cefaleas, náuseas,
vómitos y dolor abdominal agudo.
El examen físico puede presentar eritema faringotonsilar con exudado o sin él, linfadenitis cervical,
congestión y edema pronunciado de la úvula, petequias sobre el paladar y erupción
escarlatiniforme.
Viral
Bacteriana
Herpangina
EJEMPLOS DE DIFERENCIAS CLÍNICAS EN LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tanto el cultivo de la faringe como la prueba de detección rápida no deben realizarse
sistemáticamente en todos los pacientes con dolor de garganta. El cultivo de la orofaringe tiene
una sensibilidad del 90% al 95% y es el patrón oro de las pruebas de detección, se recomienda
tomar el exudado de la superficie de ambas amígdalas y de la pared posterior de la faringe.
La prueba de detección rápida de antígeno tiene la ventaja de favorecer la rápida identificación y
el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica; su especificidad es mayor del 95%. La
desventaja es una sensibilidad del 80% al 90%. La antiestreptolisina O no es de utilidad para el
diagnóstico del proceso agudo. La eritrosedimentación y la proteína C reactiva se consideran
inútiles en el manejo de estas infecciones.
TRATAMIENTO
Un analgésico del tipo del paracetamol o el ibuprofeno.
Fármaco antibiótico de primera elección: Penicilina y sus derivados (ej. amoxicilina, ampicilina).
La penicilina G benzatínica es muy dolorosa y no se recomienda en pacientes < 3 años. Calcular a
50 UI/kg de peso.
< 30 kg de peso………600 000 UI
>30 kg de peso………máximo de 1 200 000 UI, en dosis única por vía IM profunda.
Para los pacientes alérgicos a la penicilina y sus derivados se recomienda eritromicina en dosis de
40 mg/kg/d, 4 tomas diarias por vía oral, durante un período no menor de 10 días.
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RECURRENCIAS
Se considera que existe recurrencias cuando se presentan más de tres episodios demostrados
bacteriológicamente en el lapso de seis meses previos a la consulta.
La amigdalectomía disminuye el número de episodios de faringoamigdalitis estreptocócica en los
primeros dos años posquirúrgicos, luego la tasa de infección es similar tanto en el grupo
amigdalectomizado como el no amigdalectomizado.
Para ser sometidos a amigdalectomía los pacientes deberían cumplir los siguientes criterios:




El proceso infeccioso se asiente en las amígdalas;
una frecuencia de cinco o más episodios en el año;
sintomáticos durante al menos 1 año
por último que los episodios de faringitis produzcan trastornos en su vida de relación.
COMPLICACIONES
Supurativas
Flemón periamigdalino
Flemón retrofaríngeo
Complicaciones supurativas a distancia, (artritis, endocarditis, osteomielitis o abscesos en otros
órganos.)
No supurativas
De la faringoamigdalitis estreptocócica son la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda.
En las etiologías virales, como herpangina, el virus de Epstein-Barr, o síndrome pie-mano-boca
puede producirse deshidratación y agrandamiento pronunciado del tamaño amigdalino con
obstrucción de la vía aérea superior que requerirá la hospitalización del paciente.
RINITIS
Constituyen un grupo de infecciones virales, de naturaleza generalmente benigna y autolimitada
(5 a 14 días), que comprometen localmente la mucosa del árbol respiratorio superior.
ETIOPATOGENIA
En el resfriado común, la etiología viral (rinovirus, coronavirus y virus sincitial respiratorio) es
responsable del 80% al 90% de estos cuadros. El agente infectivo se transmite a través de las
gotitas de Flugge de manera directa (tos, estornudo) al tracto respiratorio (mucosa nasal y
rinofaríngea) donde comprometen las células respiratorias locales y vecinas produciendo un
efecto citopático que altera la motilidad ciliar, hecho que favorece la rápida diseminación de la
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enfermedad. Esto explica a su vez el período de incubación corto (24 a 48h) y la alta contagiosidad
de virosis.
CUADRO CLÍNICO
Se destaca por un período de incubación, de inicio súbito (2-4 días), seguido de un período de
estado corto (una semana) y benigno. Durante el período de invasión se hacen manifiestas la
odinofagia, la tos seca y las manifestaciones clínicas dependen de la edad del paciente:
decaimiento, dificultad para la alimentación, irritabilidad, alteración del sueño, debida
fundamentalmente a la obstrucción nasal (coriza). Las manifestaciones en preescolares y niños son
localizadas, con escaso compromiso general. Lo característico es la rinorrea inicialmente serosa,
estornudos y obstrucción nasal acompañadas de tos irritación faríngea y goteo posnasal. En el
examen físico se evidencian congestión faríngea inespecífica y vesículas sobre la pared posterior
de la faringe. El aspecto de empedrado de la pared posterior de faringe en consecuencia de la
hipertrofia de los folículos del anillo de Waldeyer.
La hipertermia es variable y puede ser pronunciada (40°C). La hipertermia en general es rebelde al
tratamiento con antitérmicos y determina un gran decaimiento, el cual mejora notoriamente
durante los períodos de apirexias.
DIAGNÓSTICO
Se basa en al anamnesis y con el examen físico. Las afecciones alérgicas por lo general se
acompañan de síntomas como escozor ocular y lagrimeo, picor nasal, estornudos y rinorrea
acuosa con sensación de obstrucción nasal completa.
Debemos sospechar la presencia de complicaciones ante la persistencia o la reaparición de fiebre
alta después de la semana de evolución, la persistencia de rinorrea mucopurulenta o tos
persistente más allá de las dos semanas de evolución. Las complicaciones más frecuentes son la
otitis media, la rinosinusitis bacteriana y la exacerbación de crisis asmática en pacientes
predispuestos. Otras complicaciones para considerar son la laringitis, la traqueítis y la neumonía.
TRATAMIENTO
Es sintomático y se basa en el tratamiento antipirético y analgésico, la fluidificación de las
secreciones con soluciones salinas isotónicas en la forma de gotas nasales o bien nebulizaciones,
así como la aspiración de las secreciones en los lactantes, el mantenimiento de un estado de
hidratación apropiado y el reposo relativo.
No debe utilizarse aspirina en estos procesos.
No recomendamos el uso de descongestivos, antihistamínicos ni vasoconstrictores, dado que no
modifican el curso se la enfermedad y pueden acarrear efectos adversos que dificulten su
evolución natural.
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El uso indiscriminado de antibióticos no previene la sobreinfección bacteriana y propende al
desarrollo de resistencia.
Se ha propuesto el uso de zinc, vitamina C, equinacea y otras variedades de hierbas con el objeto
de disminuir la duración de los síntomas.
SINUSITIS
Es la respuesta inflamatoria de la mucosa de los senos paranasales, independientemente de la
etiología del proceso.
EPIDEMIOLOGÍA
Cerca del 10% de los procesos inflamatorios del tracto respiratorio superior se complican con
respuesta inflamatoria de los senos paranasales.
Los factores que se consideran predisponentes: infecciones del tracto respiratorio superior, la
exposición al humo de cigarrillo, la respuesta anormal de la mucosa (alergia), fármacos como
antihistamínicos y los descongestivos (locales y sistémicos), que se utilizan en forma
indiscriminada y el cuerpo extraño (incluida la sonda nasogástrica).
El 80% de los pacientes que cursan procesos infecciosos de la vía aérea superior presentan
alteración en la permeabilidad del ostium en asociación con el compromiso de la motilidad ciliar,
lo cual compromete el drenaje normal de las secreciones.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico es variado en función de las características del huésped. Se tomará en
consideración el hábito respiratorio para detectar obstrucción nasal persistente y la rinoscopia
anterior con espéculo nasal permitirá observar las características de la rinorrea mucopurulenta –
signo característico presente en el 80%-, ya sea ésta aguda o crónica.
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Agentes etiológicos en la sinusitis aguda, sub-aguda y crónica
Sinusitis
Aguda y subaguda
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
S. pyogenes
Anaerobios
Estériles
Crónica
Staphylococcus aureus
Strptococcus viridans
Anaerobios
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
%
30-66
20
20
5
5
30
20
20
10
5
5
5
Luego de evaluar las características y la ubicación de las secreciones es importante solicitarle al
paciente que se limpie la nariz con una espiración nasal forzada o bien aspirarle las secreciones
para evaluar las características de las paredes de la fosa nasal y los cornetes. El examen de la
cavidad nasal puede manifestar mucosa edematosa, pálida o azulada, así como la presencia de
cuerpos extraños.
Las formas de presentación aguda de la sinusitis por lo general se asocian con el antecedente
inmediato de una infección viral de la vía aérea superior, que se diferencia por el tipo de evolución
o bien por la magnitud de las manifestaciones clínicas en relación con el padecimiento. En el
primer caso de infección viral de la vía aérea superior se prolonga por más de 10 días y es la forma
de presentación más frecuente; en el segundo caso la presencia de hipertermia significativa (≥
39°C), dolor facial y rinorrea purulenta marcan el diagnóstico a través de la presencia de las
manifestaciones clínicas que exceden las propias de un resfriado común. Las secreciones nasales
pueden ser de diferente tipo (fluida, espesa, mucosa, serosa o purulenta). La tos seca o productiva
está presente durante el día y puede empeorar por la noche debido al goteo posnasal.
La forma subaguda (30 días a 3 meses) y crónica (≥ 3 meses) presentan síntomas prolongados de
tipo intermitente sin mejoría completa. Los más comunes son la obstrucción nasal, la rinorrea
anterior y/o posterior en el 80% de los casos, la tos persistente diurna/nocturna en el 75% de los
casos. La rinorrea posterior asociada con la respiración bucal por obstrucción nasal determina la
presencia de odinofagia y halitosis. Esta última debe hacer sospechar la presencia de un cuerpo
extraño en las fosas nasales. La cefalea, poco precisa en pediatría, se detecta en el 30% de los
casos y su localización permitiría sospechar los senos afectados. El dolor en los pómulos sería una
expresión del compromiso maxilar, el dolor entre las cejas y la zona frontal lo sería de sinusitis
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frontal y etmoidal anterior, mientras que el dolor bitemporal o del top calvarium se presenta en la
sinusitis etmoidal posterior y en la esfenoidal.
La astenia y la adinamia, asociadas con trastornos del sueño o hipersomnia diurna, pueden ser la
consecuencia del compromiso obstructivo nasal. La rinosinusitis alérgica es una manifestación
frecuente que se caracteriza por prurito nasal, rinorrea acuosa y congestión nasal. Se acompaña
frecuentemente de prurito ocular e hiperhermia conjuntival, con una coloración más oscura dl
párpado inferior.
Cuadros clínicos de sinusitis
Tipo
Tiempo de
evolución
Síntomas
Signos
Aguda
persistente
Rinitis >10 d
Tos
Febrícula
Decaimiento
Rinorrea
Obstrucción
nasal
Aguda
severa
De 48-72 hrs.
Cefaleas
Dolor facial
localizado
Subaguda
30 d - 3 m
Tos nocturna
y diurna
Rinorrea
Hipertemia
≥39°C
Mal estado
general
Rinorrea
Obstrucción
nasal
Crónica
Más de 3 m
Tos
persistente
Halitosis
Decaimiento
Inapetencia
Trastornos de
la conducta
Rinorrea
posterior
Obstrucción
nasal
Etiologías
probables
Imágenes
Tratamiento
Bacteriana
(neumococo,
Haemophilus,
Moraxella), viral
Bacteriana
(neumococo,
Haemophilus,
Moraxella)
No indicadas
Sintomático
Antibióticos
Radiografía TAC
(complicaciones)
Sintomático
Antibióticos
Bacteriana
(neumococo,
Haemophilus,
Moraxella,
anaerobios),
alérgica
Alérgica
Fúngica
(inmonosuprimid
os) Bacteriana (S.
aureus, viridans,
anaerobios)
Radiografía
discutible (poca
utilidad)
Sintomático
Control
Factores
ambientales
Antibióticos
Radiografía
TAC
(evaluar
anatomía)
Sintomático
Factores
ambientales
Antibióticos
DIAGNÓSTICO
La evaluación radiológica de los senos paranasales presenta dificultades de interpretación en los
primeros años de la vida. Per se no permite diferenciar el tipo de cambio que produce a nivel de la
mucosa del seno (inflamación versus infección). Puede mostrar imágenes patológicas en cuadros
clínicos en remisión.
Otro dato a considerar es la presencia de anormalidades radiológicas a nivel de los senos en el
88% de los pacientes menores de 7 años que cursan cuadros catarrales persistentes.
La radiografía simple sería de utilidad en pacientes mayores de 2 años de vida con síntomas
severos de sinusitis aguda, ante la falta de mejoría con el tratamiento, en cuadros recurrentes y/o
crónicos o ante la sospecha de complicaciones.
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En los menores de 2 años rara vez está indicada, dada la dificultad para su interpretación.
Los hallazgos positivos más significativos son la presencia de opacificación completa unilateral, el
engrosamiento de la mucosa mayor de 4 mm y los niveles aire-líquido (niños mayores y
adolescentes).
Los exámenes complementarios como la fibroscopia nasofaríngea o los exámenes endoscópicos
nasales son procedimientos complementarios de utilidad para observar con gran precisión la
anatomía de las fosas nasales y la rinofaringe.
El análisis tomográfico de la anatomía regional de los senos paranasales, a través de cortes
coronales, ha permitido distinguir las variantes anatómicas que predisponen al desarrollo de la
enfermedad.
Radiología de la sinusitis
Denominación
Waters
(mento-naso)
Visualización
Seno maxilar
Caldwell
(fronto-naso)
Seno frontal
Seno etmoidal anterior
Perfil
Seno esfenoidal
Seno frontal
Seno maxilar
Submentoniana
Seno esfenoidal
Proyección de Waters
Proyección Lateral de Cráneo
Proyección de Caldwell
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Está reservada para los procesos crónicos y/o complicados, es decir, ante las complicaciones
intracraneanas o intraorbitarias, evaluación de probable conducta quirúrgica, falta de respuesta al
tratamiento apropiado, sospecha de procesos expansivos y huésped inmunocomprometido.
COMPLICACIONES
Complicaciones locales
Pólipos nasales primarios
Osteítis con neoformación ósea
Mucocele
Celulitis orbitaria con formación de abscesos
Osteomielitis
Complicaciones intracraneanas
Meningitis
Empiema extradural
Subdural o ambos
Trombosis venosas
Absceso cerebral
TRATAMIENTO
La humidificación de las secreciones nasales a través de solución salina isotónica es de suma
utilidad, ya que permite la fluidificación de las secreciones. Rara vez es necesario vasoconstrictores
locales durante las primeras 72h de tratamiento.
El antibiótico debe seleccionarse en función del tipo de sinusitis (aguda, subaguda o crónica) y el
grado de compromiso del paciente (leve, moderado, grave)
El antibiótico de elección para la sinusitis aguda y subaguda es la amoxicilina en dosis de 80
mg/kg/d, fraccionada en dos tomas diarias cada 12 h por el término de 14 a 21 días.
Ante la falta de respuesta en las primeas 72 h (persistencia de fiebre y síntomas generales) deberá
considerarse la existencia de otro foco y/o complicaciones. Descartadas éstas se podrá utilizar
amoxicilina asociada con ácido clavulánico en dosis de 80 mg/kg/d, fraccionada en dos tomas
diarias cada 12 h.
No se recomiendan los tratamientos cortos dado que promueven niveles de fracasos terapéuticos.
En la sinusitis crónica puede intentarse una tanda de tratamiento con amoxicilina asociada con
ácido clavulánico durante 21 días y evaluar la respuesta.
Los esteroides tópicos podrían ser útiles una vez estabilizado el componente infeccioso agudo en
aquellos pacientes con datos compatibles con rinosinusitis alérgica.
La sinusitis complicada requiere el manejo por vía parenteral con cefuroxima o ceftriaxona.
El tratamiento quirúrgico restaura la fisiología normal y restablece el drenaje y la ventilación
normales de los senos. Puede ser necesario un tratamiento quirúrgico, por ejemplo, la
polipectomía, la corrección de enfermedad obstructiva localizada en la unidad ostiomeatal.
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EPIGLOTITIS
Enfermedad grave que puede comprometer la vida. Se caracteriza por el compromiso de la
epiglotis y las estructuras supraglóticas lindantes, el cual, si no media tratamiento, lleva a la
obstrucción total de la vía aérea a ese nivel.
La vacunación contra la enfermedad invasora producida por Haemophilus influenzae tipo b ha
tenido un efecto significativo en la prevención de esta enfermedad. El grupo etario más afectado
es el comprendido entre los 18 meses y los 5 años, con predominio estacional (inviernoprimavera).
El inicio súbito de fiebre alta, odinofagia y babeo con la boca abierta y el cuello extendido
acompañado de sed de aire con mal estado general generan la sospecha, el cuadro empeora
rápidamente, la dificultad respiratoria se torna severa y requiere la intubación de la vía aérea para
evitar la asfixia. No deben realizarse maniobras que puedan estimular el laringoespasmo
(bajalenguas).
Deben considerarse los cuadros infecciosos como el crup membranoso, las colecciones
periamigdalinas y retrofaríngeas, así como la ingestión de cáusticos, pero difícilmente sean
equiparables a las manifestaciones de la epiglotitis. La laringoscopia, en manos entrenadas, es
diagnóstica y terapéutica.
El estudio radiológico puede efectuarse siempre y cuando el estado clínico del paciente lo permita
y pueda realizarse en áreas en las cuales sea posible intubar al paciente ante una descomposición
súbita. La radiografía simple del cuello de perfil mostrará el signo del dedo pulgar representativo
del edema epiglótico.
El cultivo de las secreciones y los hemocultivos determinan el agente etiológico involucrado.
TRATAMIENTO
El paciente será internado en el área de cuidados intensivos, confortablemente, intubado y con
monitoreo de su estado hemodinámico. Una vez estabilizado se toman las muestras para cultivo y
demás análisis de laboratorio.
Se recomienda el uso de cefuroxima o ceftriaxona por vía parenteral, luego de tomadas las
muestras, y de corticoides por vía sistémica durante los primeros 3 días de intervención.
Manejo de contactos
Se recomienda realizar profilaxis con rifampicina (dosis de 20 mg/kg/d (máximo 600 mg/d)
durante 4 días) al caso índice, los contactos familiares y de centros de cuidados que no estén
vacunados.
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INFECCIONES DE VIA AEREA INFERIOR
BRONQUIOLITIS
Se define como una enfermedad aguda, de etiología viral, que afecta el aparato respiratorio en
forma difusa y bilateral y que se manifiesta clínica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria
obstructiva. Si bien para algunos autores puede presentarse en niños de hasta 2 años, la mayoría
considera como edad límite de presentación el primer año de vida.
Bronquio
Normal
Bronquio edematoso y
con flemas (bronquiolitis)
Con respecto al número de episodios, en la mayoría de las publicaciones se considera posible un
único episodio de bronquiolitis y en unas pocas hasta un máximo de dos. En aquellos pacientes
que presentan episodios reiterados de sibilancias, conviene considerar los diferentes diagnósticos
diferenciales. En cuanto a la duración de la bronquiolitis, debe descartarse que en una
enfermedad aguda, cuya sintomatología persiste el tiempo que demanda la reparación histológica
de los tejidos afectados, muy especialmente del epitelio respiratorio y depende de la severidad de
la agresión viral, habitualmente no demanda más de 10 a 12 días.
ETIOLOGÍA
El agente etiológico por excelencia es el virus sincitial respiratorio (VSR). Otros agentes virales,
como los adenovirus y los virus influenza, también pueden causarla.
EPIDEMIOLOGÍA
El virus sincitial es de alta contagiosidad; durante una epidemia puede infectarse hasta el 50% de
la población de lactantes. La mayoría de los niños padecen infecciones leves con escasa
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sintomatología u sólo un 5% a 10% de los lactantes afectados desarrolla bronquiolitis; de ellos, el
0.5% a 1.5% requerirá internación.
La mortalidad puede llegar al 7% en países subdesarrollados.
La bronquiolitis es más frecuente en los lactantes menores de 6 meses, con su mayor incidencia
entre el segundo y el tercer mes de vida. Es más frecuente en los varones.
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
La proteína F es la responsable de
iniciar la penetración del virus en la
célula huésped, y la proteína G media
la unión del virus al receptor de la
célula huésped.
DIAGNÓSTICO
Clínica
La bronquiolitis evoluciona a través de tres etapas sucesivas. La enfermedad comienza como una
infección de la vía aérea superior de varios días de duración y que precede al compromiso del
tracto respiratorio inferior. En esta primera etapa es común la presencia de tos y rinorrea,
compromiso conjuntival y de otitis media aguda. Fiebre, suele ser de bajo grado, alrededor de
38°C, que habitualmente ha desaparecido para el momento en que se manifiesta el compromiso
de la vía aérea inferior, que marca el pasaje a la siguiente fase. En esta segunda etapa el paciente
presenta taquipnea y en los casos más severos
Factores de riesgo de presentar
aleteo nasal y asincronía toracoabdominal, es
bronquiolitis de mala evolución
común la presencia de espiración prolongada,
estertores y sibilancias polifónicas.
Edad menor de 6 semanas
La presencia de taquipnea mayor de 60 a 70
respiraciones por minuto según la edad obliga a
suspender la ingesta por boca para disminuir el
riesgo de aspiración.
Luego de tres a cinco días de evolución, la mayoría
de los pacientes comienzan a mejorar, para ingresar
en una tercera etapa o de convalecencia. Se
caracteriza por la normalización gradual de la
Prematurez
Enfermedad pulmonar crónica neonatal
Desnutrición
Cardiopatías congénitas (hipertensión
pulmonar)
Fibrosis quística
Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedades neurológicas o metabólicas
Inmunodeficiencias congénitas o
adquiridas
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hipoxemia como consecuencia de la resolución del
componente obstructivo y por la persistencia de la
tos, que muchas veces se acompaña de un
componente catarral.
Exámenes complementarios
El examen virológico de secreciones nasofaríngeas
suele ser de utilidad para documentar la presencia de
RSV.
Por radiología de tórax. Un patrón de atrapamiento
aéreo refuerza la sospecha clínica. También
infiltrados intersticiales y zonas de consolidación con
broncograma aéreo y límites difusos difíciles de
diferenciar de los producidos por cuadros
bacterianos.
Hemograma: es de poco valor, ya que la presencia de
mediadores celulares sintetizados durante la
infección puede determinar un recuento de glóbulos
blancos elevados con predominio de neutrófilos y
formas inmaduras.
Criterios de internación
Dificultades para alimentarse
Deshidratación
Alteraciones del sensorio
Hipoxemia
Apneas
Sospecha de sepsis
Considerar internación en lactantes
con:
Edad ≤ 6 semanas
Desnutrición
Cuidado domiciliario incierto
Enfermedad concomitante
Criterios de egreso hospitalario
Estabilidad clínica
SaO2≥ 94% (aire ambiental)
Alimentación oral adecuada
Mejoría de la dificultad respiratoria
Sobreinfección bacteriana
La inmensa mayoría de las bronquiolitis se resuelven sin presentar complicaciones, las
sobreinfecciones por clamidias o bacterias pueden ocurrir. Por este motivo, el tratamiento con
antibióticos sólo debe considerarse en aquellos pacientes que presentan síntomas atípicos o en los
que el cuadro clínico se aparte de la evolución habitual, debiéndose poner especial cuidado en los
pacientes menores de 2 meses y en los que presentan enfermedad de base.
TRATAMIENTO
La mayoría de las infecciones por RSV son autolimitadas, por lo que el tratamiento está dirigido al
sostén de las funciones vitales del paciente mientras se resuelve la enfermedad. El tratamiento
farmacológico adquiere menor jerarquía, lo cual se debe a que la eficacia de los broncodilatadores
y los corticoides ha presentado resultados controversiales.
Objetivos del tratamiento de sostén: aliviar la hipoxemia, mantener un balance de líquidos
adecuado y prevenir la fatiga de la bomba muscular.
Posición del paciente: debe colocarse en la que más cómodo se encuentre, la cual habitualmente
es el decúbito dorsal y con la cabecera de la cama ligeramente elevada a evitar flexión del cuello.
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Temperatura corporal: es conveniente que el paciente se encuentre normotérmico en todo
momento. Los pacientes prematuros y de bajo peso deben permanecer en incubadora.
Hidratación: los pacientes con bronquiolitis de grado leve a moderado tienen tendencia a la
deshidratación. Esto se debe a las dificultades para la ingesta de líquidos y a un aumento de las
pérdidas concurrentes que ocasionan la fiebre, los vómitos y la taquipnea.
Los pacientes con bronquiolitis de grado severo, en los cuales la hidratación se mantiene a través
de la administración de líquidos parentales, presentan un riesgo mayor de desarrollar el síndrome
de secreción inapropiada de hormona antidiurética, por lo que es aconsejable restringir la
administración de líquidos y controlar regularmente el medio interno.
Alimentación: es aconsejable una dieta rica en hidratos de carbono y con un contenido reducido
de grasa. Los alimentos y la leche deben indicarse en fracciones de poco volumen a fin de
disminuir la distensión abdominal.
En los pacientes que presentan una frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto debe
considerarse la alimentación a través de una sonda nasogástrica, o incluso su suspensión para
evitar el riesgo de aspiración.
Tratamiento kinésico: la kinesioterapia convencional no se encuentra indicada. Sin embargo,
dado que los lactantes son respiradores nasales por excelencia, es conveniente aspirar
periódicamente las secreciones que se acumulan en la nasofaringe para mantener despejadas las
fosas nasales.
Oxígeno suplementario: la administración de oxígeno, por su capacidad de disminuir el trabajo
cardiorrespiratorio, su efecto broncodilatador y también vasodilatador pulmonar, se considera el
único tratamiento probadamente útil en esta enfermedad. Puede administrarse a través de una
cánula nasal o de un halo de acrílico que rodea la
cabeza del paciente.
COMPLICACIONES DE LA
Tratamiento farmacológico
 Fármacos Tópicos para Nebulizar: como
alfaadrenérgicos (adrenalina), beta2adrenérgicos (salbutamol) y Bromuro de
ipratropio.
 Corticoides sistémicos
 Corticoides inhalados
 Ribavirina
BRONQUIOLITIS
Del episodio agudo
Apnea
Deshidratación
Atelectasias
Fugas de aire (neumotórax)
Aspiración de alimentos
Sobreinfección bacteriana
En el largo plazo
Sibilancias recurrentes
Enfermedad pulmonar crónica
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Se denomina neumonía a todo proceso inflamatorio que afecta el parénquima pulmonar, ya sea
infeccioso o no, se distinguen tres tipos clínicos:
1. Neumonía lobular o segmentaria, que compromete los alvéolos de un lóbulo o segmento
pulmonar.
2. Neumonía intersticial o neumonitis, también llamada neumonía atípica, afecta solamente
el intersticio pulmonar, en forma difusa y global en los dos pulmones.
3. Bronconeumonía o neumonía lobulillar, en forma de múltiples focos pequeños salpicados
en los dos pulmones.
Neumonía Lobular
De focos múltiples
Neumonía Intersticial
ETIOLOGÍA
En América Latina, los agentes causales más comunes de infección de las vías aéreas inferiores son
los virus. En cuanto a las bacterias, el agente causal de neumonías varía considerablemente en los
diferentes grupos etarios y también depende de los factores del huésped, pero debe destacarse
que Streptococcus pneumoniae sigue siendo el germen más común a todas las edades más allá
del período neonatal, especialmente en niños por debajo de los dos años. El otro agente
bacteriano causante de neumonías que sigue en frecuencia es Haemophilus influenzae tipo b,
especialmente en niños menores de dos años. En los últimos años, con el empleo de la vacunación
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masiva contra H. influenzae tipo b la incidencia de este germen ha disminuido drásticamente.
Staphylococcus aureus es otra bacteria que puede provocar neumonías graves en pacientes
menores de cuatro años, especialmente en niños desnutridos. Mycoplasma como Chlamydia son
menos frecuentes en niños menores de 5 años.
Agentes etiológicos más frecuentes de neumonía aguda de la comunidad en niños
Grupo etario
≤ 1 mes
Agentes etiológicos
E. coli, otros bacilos gramnegativos,
Streptococcus grupo B, Listeria
Monocytogenes , S. pneumoniae,
S. aureus
1-3 meses
Virus respiratorios, S. Pneumoniae,
C. trachomatis, H. influenzae,
Citomegalovirus, U. urealyticum
3 meseS – 5 años
Virus respiratorios, S. Pneumoniae,
H. influenzae, S. aureus,
M. pneumoniae
≥ 5 años
Vitrus respiratorios, M, pneumoniae,
S. pneumoniae, C. Pneumoniae **, S.
aureus
CLÍNICA
Varía con la edad del paciente, la extensión de la enfermedad y el agente etiológico. Los signos y
síntomas clásicos incluyen fiebre, tos, disnea, taquipnea, distrés respiratorio con aleteo nasal,
retracción intercostal, quejido espiratorio, dolor pleurítico, disminución del murmullo vesicular y
estertores crepitantes. En el lactante pequeño menor de 3 meses y el recién nacido, las
manifestaciones respiratorias pueden ser mínimas o ausentes o pueden expresarse en forma
inespecífica, como apnea, letargo, rechazo del alimento, irritabilidad.
En el lactante puede manifestarse con síndrome bronquiolítico como único síntoma. Otros
hallazgos clínicos, como dificultad respiratoria, fiebre y estertores crepitantes a la auscultación.
Los niños mayores son los que mejor expresan el cuadro clínico clásico de neumonía con el
síndrome de condensación característico de la neumonía lobular o segementaria: disminución de
la excursión del hemitórax afectado a la inspección, vibraciones vocales aumentadas a la
palpación, matidez o submatidez a la persecución y disminución del murmullo vesicular,
crepitantes húmedos localizados, soplotubatorio, pectoriloquia y pectoriloquia afóna a la
auscultación.
En general el comienzo de una neumonía por neumococo es más agudo y el de la debida a
Haemophilus suele ser más insidioso, complicando un cuadro de bronquitis previa.
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La infección por S. aureus suele ser un cuadro más grave, de comienzo agudo y que progresa
rápidamente, muchas veces con afectación bilateral, incluso con presencia de derrame pleural,
con gran compromiso toxoinfeccioso, insuficiencia respiratoria que requiere tratamiento en
terapia intensiva.
Por Mycoplasma cabe destacar que son comunes la cefalea intensa, la odinofagia y las mialgias, la
fiebre puede faltar y se diferencia de las de origen viral por la ausencia de rinitis previa y de focos
simultáneos en convivientes.
Ante un niño con neumonía es importante conocer el estado de sus inmunizaciones previas
(pertussis, H. influenzae tipo b, etc.), ya que aproximadamente el 20% de los lactantes con
pertussis, por ejemplo tienen neumonía. Debe considerarse además la posibilidad de una etiología
no habitual e interrogarse sobre la exposición a tuberculosis, animales o pájaros enfermos y
pesquisar antecedentes de neumonía recurrente.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE APOYO
 Radiología
Los patrones radiológicos de anormalidad no permiten diferenciar entre neumonía bacteriana y
viral o por otro tipo de germen, aunque una consolidación lobular o segmentaria es característica
de neumonía por neumococo. Imágenes de bronconeumonía e infiltrado intersticial pueden verse
en la neumonía bacteriana e infiltrados alveolares en neumonía viral.
Los infiltrados bilaterales son más comunes en la neumonía viral, por Mycoplasma y por
Chlamydia, sobre todo si se acompaña de signos de neumonitis o bronquitis, pero ocasionalmente
ocurren en la neumonía bacteriana. La presencia de derrame pleural orienta a la etiología
bacteriana. El empiema siempre es bacteriano.
Derrame pleural
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 Laboratorio
El análisis de laboratorio carece de especificidad. Así por ejemplo, la linfocitosis puede verse en las
infecciones virales, pero si es pronunciada en un niño con paroxismos severos de tos con un
estridor inspiratorio que a veces se acompaña de apneas, orienta a pertussis. La presencia de
eosinofilia puede sugerir una infección parasitaria, larva migrans visceral en particular, si se
acompaña de infiltrados pulmonares cambiantes. También puede observarse en la neumonitis por
C. trachomatis en la lactante menor.
Leucocitosis de 15 000/mm3 o mayores y una eritrosedimentación elevada, se observan más a
menudo en pacientes con neumonía bacteriana.
Recuentos de glóbulos blancos por debajo de 10 000/mm3 es predictivo de etiología no
bacteriana, excepto en pacientes severamente enfermos o sépticos en quienes la presencia de
leucopenia habla de un pronóstico peor. Los hemocultivos son positivos en menos del 10% al 15%
de pacientes ambulatorios con neumonía y en sólo el 20% de los pacientes con neumonía por
neumococo.
 Otros estudios
Técnicas rápidas de detención de antígenos bacterianos
Cultivo de esputo, nasofaríngeo y de fauces
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico empírico inicial para la neumonía sigue siendo un desafío para el
médico. La elección del antibiótico deberá tener en cuenta:




La etiología más frecuente según los diferentes grupos etarios.
El patrón de resistencia antimicrobiana de los microorganismos de la comunidad.
El tipo huésped.
La presentación clínica o la gravedad del enfermo, incluida la valoración del compromiso
respiratorio y aspecto séptico.
 La evaluación de la presencia de factores de riesgo para la resistencia.
Tratamiento empírico inicial
La mayoría de los autores recomienda amoxicilina, como tratamiento empírico en el manejo
ambulatorio de la neumonía en los niños. Es de baja toxicidad, bajo costo y con posología oral. Sin
embargo, deben tenerse en cuenta de H. influenzae productor de β-lactamasas en alrededor del
15% en las OMA y el aumento de S. pneumoniae altamente resistente a la penicilina en la
comunidad.
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Otra alternativa en neumonías de manejo ambulatorio en áreas con resistencia significativa a la
penicilina es el uso de este antibiótico en dosis de 75-100 mg/kg/d, duplicando la dosis habitual
para lograr mayores concentraciones.
La amoxicilina en combinación con un inhibidor de betalactamasa o cefalosporinas orales de
segunda generación, como cefuroxina-axetilo, son otros fármacos alternativos para el tratamiento
inicial de una enfermedad leve en el niño pequeño o moderada en el niño mayor con vacunación
inadecuada contra H. influenzae tipo b.
La ceftriaxona IM (50-80 mg/kg/dosis cada 24 h) ha mostrado eficacia en la neumonía y es una
opción terapéutica tanto en pacientes ambulatorios en los cuales puede utilizarse por vía IM,
como aquellos que requieran internación.
La medicación parenteral está indicada en niños con vómitos, mala tolerancia oral o
deshidratados, pacientes con dificultad respiratoria importante, en el tratamiento inicial de un
paciente con neumonía lobular típica no complicada en comunidades con alta prevalencia de
neumococo penicilino-resistente y en niños menores de un año por el mayor riesgo de
complicaciones por bacteriemia.
Cuando la enfermedad es severa o cuando el microorganismo es resistente, el tratamiento
siempre debe ser parenteral.
Guía para el tratamiento antibiótico ambulatorio y empírico para la neumonía aguda
Edad
6 meses - 5 años
Mayores de 5 años
Antibiótico uso oral
Amoxicilina
AmoxicilinaClavulánico dúo
Cefuroxima
Cefprozil
Cefral
Eritromicina
Claritomicina
Azitromicina
Ceftriaxoma
Amoxicilina
AmoxicilinaClavulánico dúo
Claritromicina
Azitromicina
Ceftriaxona
Dosis e intervalo
(mg/kg/día)
75-90 mg c/8 h
75-90 mg c/12 h
40 mg c/8h
30 mg c/12 h
40 mg c/8 h
40 mg c/6 h
15 mg c/12 h
10 mg c/24
50-75 mg c/24 h
50-60 mg c/8 h
45 mg c/12 h
15 mg c/12
10 mg c/24 h
50-75 mg c/24 h
Duración
10 días
5 días
10 días
5 días
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CRITERIOS DE INTERNACIÓN
 Edad menor de 6 meses
 Enfermedad subyacente (inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía,
desnutrición moderada o grave).
 Neumonía complicada (bullas, abscesos, derrame pleural, neumatocele, neumonía bifocal,
bronconeumonía).
 Aspecto tóxico o bacteriemia.
 Sin respuesta al tratamiento ambulatorio previo o con mala evolución clínica y/o
radiológica.
 Neumonía recurrente.
 Distrés respiratorio.
 Intolerancia a la medicación oral (vómitos, diarrea) o resistencia por parte del paciente.
 Medio familiar que no pueda proveer el cuidado y el seguimiento adecuados.
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
La vacuna actualmente aprobada contiene básicamente 23 serotipos de polisacáridos. Los
serotipos que producen enfermedad grave u otitis media aguda en paciente pediátricos, más del
85% están incluidos en la vacuna actual.
La necesidad de una forma eficaz de prevención de infecciones neumocócicas en lactantes
pequeños, ha establecido una urgencia por logar vacunas eficaces en edades de la vida.
La vacuna prevendría hasta el 85% de la enfermedad neumocócica invasora, aunque el porcentaje
de protección puede variar de una región a otra, con dependencia de los serotipos prevalecientes.
De acuerdo con la prevalencia en distintos países, es indudable que las vacunas son
fundamentales para prevenir enfermedades graves por neumococo, dado que la mayoría de las
infecciones en niños, especialmente meningitis, se producen antes de los 2 años y la vacuna
antineumocócica con polisacárido no es inmunogénica en esta franja etaria.
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