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SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA
CAPÍTULO 16
MIOPÍA MAGNA
AUTORES:
Álvaro Fernández-Vega Sanz, Eva Villota Deleu, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco
– Hemorragias evanescentes del miope y estrías lacadas («lacker cracks»)
– Membranas neovasculares subretinianas miópicas
– Alteraciones del EPR en la formación de las placas de atrofia, crecimiento de cicatrices y placas
de atrofia
– Estafilomas
– Maculopatía miópica traccional
– Cavitación intracoroidea peripapilar
HEMORRAGIAS EVANESCENTES DEL MIOPE Y
ESTRÍAS LACADAS («LACKER CRACKS»)
Las estrías lacadas se forman por dehiscencias de
la membrana de Bruch cuando se excede su capacidad de estiramiento y adaptación a la concavidad del
globo ocular y suelen ser precedidas por una hemorragia evanescente (figs. 1-3).
Debe hacerse el diagnóstico diferencial de estas
hemorragias evanescentes, relativamente benignas,
con las hemorragias secundarias a una membrana
neovascular subretiniana miópica subyacente:
– Las neovascularizaciones subretinianas se
muestran típicamente como lesiones hiperreflectivas
que erosionan la línea del EPR confundiéndose con
ella.
– Las hemorragias evancescentes miópicas se
muestran típicamente como áreas de hiperreflectividad por encima de una línea del EPR intacta.
MEMBRANAS NEOVASCULARES
SUBRETINIANAS MIÓPICAS
Las membranas neovasculares subretinianas miópicas (MNVm), constituyen la principal causa de pérdida de visión central en miopes magnos. Con frecuencia asocian una hemorragia interna que las puede
enmascarar. Suelen aparecer en una estría lacada o
en el borde de una placa de atrofia coriorretiniana.
Las características peculiares del fondo de ojo
miópico hacen que en muchos casos no sean clara-
Figura 1. Hemorragia evanescente miópica y estrías lacadas. A, Hemorragia macular en paciente miope (flecha blanca); B, Tras
la resolución de ésta se observa una estría lacada (flecha roja) en el lugar donde asentaba la hemorragia evancescente.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 2. Hemorragia evanescente miópica y estrías lacadas. A, Hemorragia macular en paciente miope (flecha blanca); B, Tras
la resolución de ésta se observa una estría lacada (flecha roja) en el lugar donde asentaba la hemorragia evancescente, apareciendo una nueva hemorragia extrafoveal (flecha blanca).
Figura 3. Hemorragia evanescente miópica.
A1, Retinografía: hemorragia macular en paciente miope (flecha blanca); A2, Angiografía:
efecto pantalla que no permite discernir si existe una neovascularización coroidea subyacente;
A3, OCT: hiperreflectividad localizada en capas
externas de la retina (flecha roja) correspondiente a la hemorragia. Obsérvese cómo la línea
hiperreflectiva del EPR aparece sin discontinuidades; B1, Retinografía: resolución de la hemorragia sin secuelas aparentes; B2, OCT: desaparición de la hiperreflectividad, quedando una
leve irregularidad del EPR (flecha roja) sin significación clínica.
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mente visibles en la angiografía ni en la oftalmoscopia, por lo que la OCT resulta de gran utilidad. A diferencia de las presentes en la degeneración macular
asociada a la edad, en una MNVm la asociación de todas estas pruebas de imagen es fundamental para
detectar su presencia y actividad.
En su evolución final muchas se pigmentan dando
lugar a la clásica mancha de Fuchs y a un área de
atrofia que puede aumentar de tamaño progresivamente durante muchos años.
yoría con neovascularizaciones tipo 2. No suele apreciarse fluido subretiniano (DNE) ni intrarretiniano alrededor de la lesión, pero sí pequeñas hemorragias
(fig. 4). A diferencia de las neovascularizaciones secundarias a degeneración macular asociada a la edad,
la ausencia tomográfica de fluido subretiniano no es
necesariamente signo de inactividad en las MNVm.
a) Típica
Es la localización típica. Se debe sospechar la presencia de una MNVm ante cualquier mancha de coloración grisácea junto a una estría lacada o en el borde de una placa de atrofia (fig. 5-8).
Se manifiesta como una pequeña elevación hiperreflectiva sobre el EPR, correspondiéndose en su ma-
b) Relacionada con estrías lacadas o en el borde
de placas de atrofia
Figura 4. Membrana neovascular subretiniana miópica. A1, Retinografía: membrana neovascular subretiniana con pigmentación como signo de regresión (flecha roja),
pero con hemorragia como signo de actividad; A2, Angiografía: efecto bloqueo por la
hemorragia con tinción e la membrana neovascular; A3, OCT: hiperreflectividad que
eleva y se confunde con la línea del EPR
(flecha morada).
Figura 5. Membrana neovascular subretiniana miópica y estría lacada. A, Retinografía: cambios miópicos con estrías lacadas maculares (flechas amarillas), y una lesión grisácea yuxtafoveal (flecha roja); B, OCT: hiperreflectividad correspondiente a una neovascularización subretiniana miópica (flecha roja).
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Figura 6. Membrana neovascular subretiniana miópica y estría lacada. A, Retinografía: cambios miópicos con una amplia
estría lacada macular horizontal (flecha roja); A2, Angiografía:
hiperfluorescencia sugestiva de neovascularización subretiniana
miópica sobre la estría lacada; A3, OCT: hiperreflectividad correspondiente a la neovascularización subretiniana miópica (flecha morada).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 8. Membrana neovascular subretiniana miópica y
placa de atrofia. A1, Retinografía: pequeña hemorragia (flecha
roja) junto a la zona de atrofia coriorretiniana peripapilar; B1,
OCT: se evidencia la irregularidad correspondiente con la membrana neovascular (flecha morada) en íntima relación con la
zona de atrofia, que se expresa como una hiperreflectividad indirecta (flecha amarilla); A2, Retinografía: pigmentación como
signo de regresión de la membrana neovascular tras tratamiento intravítreo (flecha roja); B2, OCT: disminución de tamaño de
la irregularidad correspondiente con la membrana neovascular
(flecha morada). En muchas ocasiones hay poca diferencia en el
aspecto tomográfico de las membranas neovasculares miópicas
antes y después del tratamiento.
Figura 7. Membrana neovascular subretiniana miópica y placa de atrofia. A1, Retinografía: atrofia coriorretiniana miópica nasal a
la papila que se extiende sobre la arcada vascular temporal inferior (flechas moradas). Obsérvese la lesión grisácea en relación a la
placa atrófica (flecha roja); B1 y C1, Angiografía: pone de manifiesto las áreas atróficas (flechas moradas) y objetiva una difusión a
partir de la neovascularización subretiniana miópica (flecha roja); D1 y D2, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea muestran la hiperreflectividad correspondiente a la neovascularización (flechas rojas), en íntima relación a la atrofia
coriorretiniana que induce una hiperreflectividad indirecta coroidea (flechas moradas).
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16. MIOPÍA MAGNA
c) Inactiva o mancha de Fuchs
Se trata de MNVm inactivadas gracias al tratamiento intravítreo, o espontáneamente como evolución natural de la lesión (figs., 8, 9 y 10). En estos casos la
OCT es poco útil para valorar la efectividad del tratamiento. A diferencia de las neovascularizaciones secundarias a degeneración macular asociada a la edad,
la sintomatología referida por el paciente y la oftalmoscopia (aparición de micro-hemorragias) son más útiles
que la OCT en la decisión de retratar a un paciente,
dado que el grosor retiniano se modifica poco, y que al
no asociar habitualmente líquido intra y/o subretiniano,
la ausencia de estos signos tomográficos no implica
necesariamente inactividad. Además, las pruebas
complementarias –retinografía, angiografía, OCT–
pueden mostrar una información discordante, debiendo priorizar la sintomatología del paciente (fig. 11).
ALTERACIONES DEL EPR EN LA FORMACIÓN
DE LAS PLACAS DE ATROFIA, CRECIMIENTO DE
CICATRICES Y PLACAS DE ATROFIA
Los ojos miopes con parches de atrofia coriorretiniana desarrollan MNVm hasta en un 40% de los casos. Por otra parte, las MNVm desarrollan áreas de
atrofia al cicatrizarse, que pueden expandirse hasta
años más tarde (figs. 12 y 13).
ESTAFILOMAS
El estafiloma posterior es la lesión esencial de la
miopía magna. Consiste en una anómala y marcada
concavidad del globo ocular que sobresale de su curvatura posterior (fig. 14).
Figura 9. Membrana neovascular
subretiniana
miópica: fase activa y cicatricial tras tratamiento
antiangiogénico. A1, Retinografía: membrana neovascular subretiniana con
hemorragia macular como
signo de actividad (flecha
roja); B1, Angiografía: evidencia la neovascularización clásica; C1, OCT: hiperreflectividad de bordes mal
definidos con gran distorsión de las capas externas
de la retina (flecha morada);
A2, Retinografía: membrana neovascular en fase de
cicatrización tras tratamiento antiangiogénico intravítreo (flecha roja); B2, Angiografía: ausencia de signos
de actividad neovascular;
C3, OCT: hiperreflectividad
de bordes nítidos (flecha
morada) que no distorsiona
la retina neurosensorial suprayacente. Se aprecian
signos de atrofia en forma
de hiperreflectividad indirecta (flechas amarillas).
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Pueden causar patología bien por la incapacidad
de la retina, sus capas, los vasos o el vítreo cortical de
adaptarse a su fuerte concavidad –maculopatía miópica traccional–, o bien por las alteraciones que se producen en la convexidad de su borde.
a) Tipos de estafiloma –Clasificación de Curtin–
(fig. 15)
Figura 10. Membrana neovascular subretiniana miópica:
fase cicatricial tras evolución espontánea. A1, Retinografía:
atrofia peripapilar extensa y atrofia macular parcheada con un
área pigmentada en el centro correspondiente a la mancha de
Fuchs; B, OCT: hiperreflectividad coincidente con la mancha de
Fuchs (flecha roja) en el seno de atrofia retiniana, que induce
una hiperreflectividad indirecta coroidea (fechas moradas).
– Estafiloma tipo 1: afecta a la totalidad del polo
posterior.
– Estafiloma tipo 2: afecta solamente a la región
macular. Es el más proclive a causar maculopatía miópica traccional.
– Estafiloma tipo 3: afecta a la papila y la zona
peripapilar.
– Estafiloma tipo 4: afecta a la retina nasal a la
papila.
– Estafiloma tipo 5: afecta a la retina inferior a la
papila. Se asocia con frecuencia con alteraciones del
EPR macular o paramacular por la convexidad que se
produce en su borde, y al síndrome de papila oblicua
(«tilted disc»).
– Estafilomas compuestos o mixtos: cuando
se combinan dos o más tipos de estos estafilomas,
se forma un borde que puede causar alteraciones retinianas, del EPR, o coroides debido a su convexidad. También puede afectar al nervio óptico, formando plicaturas en la confluencia de los estafilomas
(fig. 16).
Figura 11. Membrana
neovascular subretiniana
miópica: disociación angiográfica-tomográfica.
A1, Retinografía: lesión grisácea superior a la fóvea
(flecha roja) sin otros signos de neovascularización;
B1 y B2, Angiografía: difusión a partir de la neovascularización subretiniana
miópica (flechas rojas); C1
y C2, OCT: mientras que el
corte tomográfico horizontal no muestra cambios relevantes, en el vertical se
observa una pequeña hiperreflectividad correspondiente la neovascularización (flecha roja), que
apenas induce un edema
difuso de la retina neurosensorial suprayacente.
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Figura 12. Membrana neovascular subretiniana miópica: crecimiento de la cicatriz. A, Angiografía: secuencia angiográfica a los
largo de los años mostrando la actividad inicial y el posterior crecimiento de la cicatriz. B, Retinografía: gran atrofia macular con pigmentación central –mancha de Fuchs–; C, OCT: hiperreflectividad que desestructura la retina externa (flecha roja) equivalente a la
mancha de Fuchs como signo de la neovascularización cicatrizada. A ambos lados se aprecia atrofia coriorretiniana (flechas blancas)
con hiperreflectividad indirecta –efecto ventana–. Además se objetiva una tracción vítreo-retiniana, sin relación con la formación de la
placa de atrofia (flecha amarilla).
Figura 13. Membrana neovascular subretiniana miópica: fase cicatricial. A, Retinografía: atrofia coriorretiniana miópica; B, OCT:
hiperreflectividad indirecta subretiniana –efecto ventana– por la atenuación de la señal del EPR (flechas amarillas). Asocia un agujero macular de espesor completo (flecha azul), siendo imposible establecer si la atrofia se forma a partir del mismo o si el agujero se
forma en su interior.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
más frecuencia van a causar problemas en la convexidad de su borde, si bien podemos encontrar alteraciones en cualquier tipo de deformidad del globo ocular que cause una convexidad:
– Alteraciones del EPR (fig. 17).
– Desprendimientos serosos del neuroepitelio
(DNE): es la alteración tomográfica más frecuente. Siguen una evolución variable con cronicidad, recurrencia o resolución espontánea. No existe tratamiento
efectivo (figs. 18 y 19).
– Edema macular quístico, retinosquisis y quistes
intrarretinianos (fig. 20).
– Neovascularización subretiniana (fig. 21).
– Papila oblicua («tilted disc») (fig. 22).
Figura 14. Estafiloma posterior miópico. Ecografía que evidencia la deformidad de la pared posterior del globo ocular –estafiloma posterior– (flecha azul) en un paciente miope.
b) Patología relacionada con el borde de los
estafilomas inferiores y compuestos
Los estafilomas inferiores, asociados o no a papila
oblicua, y los estafilomas compuestos son los que con
c) Mácula en «domo» («dome-shaped macula»)
Es un diagnóstico morfológico que se corresponde con el anómalo perfil convexo de la mácula en el
seno de la concavidad de un estafiloma posterior
miópico. Ese abombamiento cupuliforme macular es
lo que hizo denominar esta entidad como «domo»
–cúpula–, mostrándose como un «estafiloma invertido» (figs. 23-25).
Figura 15. Tipos de estafilomas posteriores miópicos (clasificación de Curtin). Los bordes de los estafilomas están señalados por
las flechas amarillas. A, Tipo 1 –polo posterior–; B, Tipo 2 –macular–; C, Tipo 3 –peripapilar–; D, Tipo 4 –nasal–; E, Tipo 5 –inferior–.
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Figura 16. Estafilomas mixtos. A1 y A2,
Retinografía en color y aneritra: plicatura
por confluencia de un estafiloma macular y
nasal (flechas amarillas); B1 y B2, La retinografía y corte tomográfico corresponden
a un estafiloma mixto con plicatura nasal a
la papila (flechas amarillas). Obsérvese
como la confluencia separa la región macular (asterisco azul) y la papila (asterisco
rojo); C1 y C2, La retinografía y corte tomográfico corresponden a un estafiloma
mixto con plicatura nasal a la papila (flechas amarillas). Obsérvese como la confluencia separa la región macular (asterisco azul) y la papila (asterisco rojo).
Figura 17. Estafiloma tipo 5: alteraciones del epitelio pigmentario de la retina. A1 y B1, Retinografías: discreta oblicuidad papilar asociada a un estafiloma tipo 5 –inferior–, cuyo borde posterior produce una hipopigmentación coriorretiniana (flechas amarillas);
A2 y B2, Angiografías: alteración del EPR coincidiendo con el borde posterior del estafiloma (flechas amarillas). A3 y B3, OCT: los
cortes tomográficos verticales centrados en la fóvea evidencian la marcada concavidad de la pared posterior del globo ocular inducida por el estafiloma.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 18. Estafiloma tipo 5: alteraciones del epitelio pigmentario de la retina y desprendimiento seroso macular. A, Retinografía: oblicuidad papilar asociada a un estafiloma tipo 5 –inferior–, cuyo borde posterior produce una hipopigmentación coriorretiniana (flecha amarilla); B, Angiografía: alteración del EPR coincidiendo con el borde posterior del estafiloma (flecha amarilla); C, OCT: la reconstrucción tridimensional evidencia la marcada concavidad de la pared posterior del globo ocular inducida por el estafiloma; D, OCT:
desprendimiento seroso macular subfoveal (flecha morada), que se mantuvo inalterado –crónico– durante los 3 años de seguimiento.
MACULOPATÍA MIÓPICA TRACCIONAL
La maculopatía miópica traccional está causada
por la incapacidad del vítreo posterior y/o de la membrana limitante interna (MLI) de adaptarse a la fuerte
concavidad del polo posterior del ojo miope.
a) Síndrome de tracción vítreo-macular,
membranas epirretinianas maculares y
desprendimiento de la membrana limitante
interna (figs. 26-28)
b) Agujeros maculares lamelares y
pseudoagujeros
Las diferencias tomográficas entre los agujeros
maculares lamelares (fig. 29) y los pseudoagujeros
maculares (fig. 30) se muestran en la tabla 1.
Es importante considerar que, a pesar de estas diferencias teóricas, también existen agujeros macula-
res lamelares con los bordes engrosados o asociados
con membranas epirretinianas maculares, así como
agujeros maculares de espesor completo que evolucionan a lamelares (fig. 31).
c) Agujero macular miópico de espesor
completo
Tiene una gran importancia, porque a diferencia de
los agujeros maculares no miópicos, los agujeros maculares miópicos puede llegar a causar un desprendimiento de retina de difícil reparación (figs. 32-34).
d) Retinosquisis y foveosquisis
Se asocian a alteraciones visuales muy variables,
y no necesariamente se corresponden con el aspecto
tomográfico, por lo que puede existir una importante
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Figura 19. Estafiloma tipo 5: alteraciones del epitelio pigmentario de la retina
y desprendimiento
seroso macular. A1
y B1, Retinografías:
oblicuidad
papilar
asociada a un estafiloma tipo 5 –inferior–,
cuyo borde posterior
produce una hipopigmentación coriorretiniana (flechas amarillas); A2 y B2,
Angiografías: alteración del EPR coincidiendo con el borde
posterior del estafiloma (flechas amarillas); A3 y B3, OCT:
las reconstrucciones
tridimensionales evidencian la marcada
concavidad de la pared posterior del globo ocular inducida
por el estafiloma; A4
y B4, OCT: desprendimiento seroso macular subfoveal (flechas moradas), que
siguieron un curso
episódico y recurrente, con fases de desaparición completa,
durante los 4 años de
seguimiento.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 20. Estafiloma tipo
5: edema macular quístico. A, Retinografía: oblicuidad papilar asociada a un
estafiloma tipo 5 –inferior–;
B, OCT: edema quístico con
un pequeño desprendimiento seroso macular subfoveolar (flecha morada).
Figura 21. Estafiloma tipo 5:
membrana neovascular coroidea subretiniana. A, Retinografía: estafiloma tipo 5 –inferior– cuyo borde posterior cruza
el área macular (flecha amarilla). Obsérvese la lesión grisácea yuxtafoveal coincidente con
dicho borde (flecha blanca); B,
OCT: objetiva la concavidad de
la pared posterior. Se aprecia la
hiperreflectividad correspondiente a la membrana neovascular (flecha blanca), que erosiona la línea del EPR.
Figura 22. Estafiloma tipo 5: papila oblicua. A, Retinografía: estafiloma tipo 5 –inferior– cuyo borde posterior aparece delimitado por flechas amarillas; B, OCT: objetiva la
concavidad de la pared posterior; C, Autofluorescencia: se aprecia una hiperautofluorescencia en reguero (flecha morada), indicando probables desprendimientos serosos
maculares recurrentes.
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Figura 23. Mácula en domo («dome-shaped» macula). A, Retinografía: placas de atrofia coriorretiniana miópica dispersas por
el polo posterior; B y C, OCT: anómala curvatura convexa de la
mácula en el seno de la concavidad de la pared posterior, más
evidente en el corte vertical (C).
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Figura 24. Mácula en domo («dome-shaped» macula). A, Retinografía: muestra placas de atrofia coriorretiniana miópica dispersas por el polo posterior; B y C, OCT: anómala curvatura
convexa de la mácula en el seno de la concavidad de la pared
posterior, más evidente en el corte vertical (C).
Figura 25. Mácula en domo («dome-shaped» macula): neovascularización subretiniana y desprendimiento del neuroepitelio.
A1 y B1, Retinografías: discreta oblicuidad
papilar con una lesión grisácea en el ojo derecho (flecha morada) sugestiva de neovascularización subretiniana. Obsérvese la alteración
del EPR coincidente con el borde posterior
del estafiloma (flechas amarillas); A2 y B2:
Angiografías: alteraciones severas del EPR
en ambos ojos con difusión angiográfica, e hiperfluorescencia correspondiente a la neovascularización subretiniana (flecha morada).
A3 y B3: OCT: mácula en domo en ambos
ojos, con una hiperreflectividad que destruye
la línea del EPR (flecha roja) correspondiente
a la neovascularización subretiniana en el ojo
derecho (flecha morada) asociada a DNE (flecha blanca). En el ojo izquierdo también aparece un DNE subclínico (flecha blanca).
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 26. Maculopatía miópica traccional: membrana epirretiniana macular. Los cortes tomográficos muestran la consecuencia
de la incapacidad del vítreo cortical posterior para adaptarse a la concavidad del polo posterior del ojo miope, causando leve tracción,
con apariencia clínica de membrana epirretiniana (flechas amarillas).
Figura 27. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento
de la membrana limitante interna. El corte tomográfico muestran bandas de tejido (flechas blancas) consecuencia del desprendimiento de la limitante interna (flecha amarilla), junto con
un desprendimiento foveal sin agujero macular (asterisco rojo).
Figura 28. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento
de la membrana limitante interna y agujero macular de espesor completo. El corte tomográfico muestra desprendimiento
de la MLI (flecha amarilla) que causa tracción foveal originando
un agujero macular verdadero (fecha morada).
Figura 29. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento de la membrana limitante interna y retinosquisis. A, La retinografía muestra cambios miópicos; B, El corte tomográfico muestra desprendimiento de la MLI (flechas amarillas) que causa retinosquisis
y foveosquisis (flechas moradas).
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16. MIOPÍA MAGNA
TABLA 1. DIFERENCIAS TOMOGRÁFICAS ENTRE AGUJERO MACULARES LAMELAR Y PSEUDOAGUJERO
MACULAR
Agujero macular lamelar
Pseudoagujero macular
Base del agujero irregular y fina (75 mm)
Base del agujero muy gruesa (~190mm)
Bordes de las capas internas separados de las externas
Agujero estrecho y vertical
Retina perifoveal de espesor normal (~240 mm)
Retina perifoveal de espesor aumentado (~365 mm)
Resultan de un agujero macular abortado o de la rotura de
un quiste
Resultan de la contracción de una membrana epirretiniana
macular
Figura 30. Maculopatía miópica traccional: agujero macular lamelar. Los cortes tomográficos muestran agujeros maculares lamelares. Obsérvese la base de los agujeros irregular y fina (flecha blanca), la separación de los bordes interno y externo (flechas amarillas), y la normalidad de grosor de la retina en torno al agujero.
Figura 31. Maculopatía miópica traccional: pseudoagujero macular. Los cortes tomográficos muestran pseudoagujeros maculares. Obsérvese la base gruesa de los pseudoagujeros (flecha blanca), la verticalidad y estrechez de éstos, y el aumento de grosor de
la retina en torno al pseudoagujero con una membrana epirretiniana macular (flechas moradas).
Figura 32. Maculopatía miópica traccional: agujeros lamelares y pseudoagujeros atípicos. Ocasionalmente pueden observarse
formas atípicas de agujeros lamelares: con bordes engrosados (A), con membranas epirretinianas (B-C), o como evolución a partir de
agujeros maculares de espesor completo (D1-D4).
340
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 33. Maculopatía miópica traccional: agujero macular de espesor completo. A, Retinografía: gran atrofia peripapilar y un
estafiloma tipo 1 –polo posterior– (flechas amarillas); B: Angiografía: permite visualizar el contorno del estafiloma con nitidez (flechas
amarillas); C: OCT: objetiva un agujero macular de espesor completo.
Figura 34. Maculopatía miópica
traccional: agujero macular de
espesor completo. Los cortes tomográficos muestran agujeros maculares de espesor completo que
presentan tracción de sus bordes
(flechas moradas) con edema intrarretiniano (flechas verdes).
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16. MIOPÍA MAGNA
desestructuración retiniana tomográfica con agudezas
visuales muy buenas (figs. 35 y 36).
e) Desprendimiento foveal y desprendimiento de
retina traccional
Cursan con una repercusión visual más importante que las retinosquisis y foveosquisis, puesto que se
produce una separación completa entre la retina neurosensorial y el EPR (figs. 37-39).
f) Micropliegues vasculares retinianos y
microagujeros paravasculares
La rigidez de los vasos sanguíneos retinianos hace
que no puedan acompañar a la retina adherida a la
fuerte concavidad del fondo miope. Esto provoca un
levantamiento en tienda de campaña de estas zonas,
en las que la tracción ejercida por la baja distensibilidad de los vasos produce una retinosquisis con un espacio hiporreflectivo detrás del vaso, y en ocasiones
una avulsión del mismo. Su mera presencia puede ser
causa de metamorfopsias paracentrales (figs. 40-42).
g) Desprendimiento de retina por agujero
macular o por agujeros en polo posterior
Figura 35. Maculopatía miópica traccional: agujero macular
de espesor completo y desprendimiento de retina. La retinografía y corte tomográfico muestran un desprendimiento de retina secundario a un agujero macular de espesor completo.
Los agujeros maculares de espesor completo son
causa de desprendimiento de retina en pacientes mio-
Figura 36. Maculopatía miópica traccional: retinosquisis y foveosquisis. Los cortes tomográficos muestran casos de retinosquisis y
foveosquisis. A, Por tracción del cortex vítreo posterior se produce una retinosquisis interna (flecha roja) y una retinosquisis externa (flecha amarilla); B, Por tracción del córtex vítreo posterior se produce una retinosquisis externa. Obsérvese que hay una delgada línea de
células de la retina externa por encima del epitelio pigmentario de la retina, lo que diferencia la retinosquisis externa del desprendimiento de la retina sensorial; C y D, Retinosquisis y foveosquisis. Destacan las bandas de tejido perpendiculares a la superficie retiniana.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 37. Maculopatía miópica traccional: foveosquisis y agujero macular lamelar. A, Retinografía: muestra un aspecto aparentemente normal en un paciente miope con alteraciones de la visión central; B, OCT: en cambio, el corte tomográfico evidencia una foveosquisis con formación de un agujero macular lamelar.
Figura 38. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento foveal. Los cortes tomográficos muestran dos casos de retinosquisis
con desprendimiento foveal sin agujero macular (asterisco).
Figura 39. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento foveal. A, Retinografía: aspecto aparentemente normal en un paciente miope con alteraciones de la visión central; B, OCT: retinosquisis con desprendimiento foveal sin agujero macular (asterisco).
16. MIOPÍA MAGNA
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Figura 40. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento traccional de la retina. A, Retinografía: muestra un aspecto aparentemente normal en un paciente miope con alteraciones de la visión central; B, OCT: retinosquisis con desprendimiento traccional macular sin agujero macular (asterisco).
Figura 41. Maculopatía miópica traccional: micropliegues vasculares retinianos. A1 y B1, Retinografías: estafilomas tipo 2 –maculares–; A2 y B2, OCT: micropliegues vasculares retinianos señalados en la OCT y en la retinografía con flechas blancas.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 42. Maculopatía miópica traccional: micropliegues vasculares retinianos. A, Retinografía: estafiloma tipo 2 –macular–; B,
OCT: el corte tomográfico referenciado con la línea amarilla en la retinografía evidencia una importante tracción vascular sobre la retina interna, que produce una verdadera avulsión. Las flechas blancas muestran la correspondencia de los vasos cortados en la retinografía con las elevaciones que se aprecian en la OCT. Existe también una zona de retinosquisis (flecha roja).
Figura 43. Maculopatía miópica traccional: micropliegues vasculares retinianos.
A, Retinografía: detalle macular de un paciente miope; B1B3, OCT: los cortes tomográficos referenciados con líneas
amarillas en la retinografía
evidencian micropliegues vasculares retinianos. Las flechas
rojas muestran la correspondencia de los vasos cortados
en la retinografía con las elevaciones que se aprecian en
la OCT. Obsérvese en la imagen de la izquierda la formación de un agujero lamelar paravascular (flecha amarilla).
16. MIOPÍA MAGNA
pes con muchísima mayor frecuencia que en emétropes (figs. 43-45].
CAVITACIÓN INTRACOROIDEA PERIPAPILAR
Los ojos miopes pueden presentar una zona amarillo-anaranjada peripapilar, con o sin elevación de la
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retina y del epitelio pigmentario, que puede confundirse con las áreas de atrofia peripapilar. Esa zona se corresponde tomográficamente con un espacio hiporreflectivo coroideo localizado por debajo del EPR. En
ocasiones, se encuentra una comunicación entre la cavidad coroidea y el espacio vítreo, generalmente a nivel del conus miópico (figs. 46 y 47). Habitualmente es
asintomática, no precisando ningún tratamiento.
Figura 44. Maculopatía miópica traccional: agujero macular y desprendimiento de retina. A, Retinografía: desprendimiento de
retina en un paciente miope; B1-B3, OCT: la secuencia temporal de cortes tomográficos evidencia la evolución desde una retinosquisis con desprendimiento foveal sin agujero macular (B1), hacia la formación de un agujero macular de espesor completo (B2), y finalmente un desprendimiento de retina (B3).
Figura 45. Maculopatía miópica traccional: agujero macular y desprendimiento de retina. A, Retinografía: desprendimiento de
retina en un paciente miope; B, OCT: desprendimiento de retina macular por agujero macular de espesor completo.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 46. Maculopatía miópica
traccional: agujero retiniano en
polo posterior y desprendimiento de retina. A, Retinografía: desprendimiento de retina en un paciente miope; B1, OCT: el corte
tomográfico centrado en la fóvea
muestra desprendimiento de retina
con ausencia de agujero macular;
B2, OCT: el corte tomográfico vertical ubicado junto a la papila evidencia un agujero retiniano paravascular de espesor completo.
Figura 47. Cavitación intracoroidea peripapilar. A1 y A2, Retinografías: lesión plana amarillo-anaranjada en la zona peripapilar en
ambos ojos; B1, OCT: el corte tomográfico vertical sobre el nervio
óptico del ojo derecho muestra un
espacio hiporreflectivo coroideo
por debajo del EPR, correspondiente a la cavitación coroidea peripapilar (flecha roja). En la zona nasal, se aprecia una comunicación
pequeña de la cavidad vítrea con la
cavitación (flecha amarilla); B2,
OCT: el corte tomográfico vertical
sobre el nervio óptico del ojo izquierdo muestra una comunicación
en la zona superior del nervio (flecha amarilla) y la cavitación en la
zona inferior (flecha blanca).
16. MIOPÍA MAGNA
347
Figura 48. Cavitación intracoroidea peripapilar. A, Retinografía: lesión amarillenta-anaranjada en la
región peripapilar inferior; B1 y B2,
OCT: los cortes tomográficos centrados en la papila muestran una hiporreflectividad intracoroidea por
debajo del EPR (asteriscos); C
OCT: el corte tomográfico referenciado por la línea roja en la retinografía muestra nítidamente la cavitación intracoroidea peripapilar
(asterisco).
MENSAJES CLAVE
• Las hemorragias evanescentes miópicas se muestran en la OCT como lesiones irregulares hiperreflectivas en la retina externa, por encima de un EPR indemne. Las membranas neovasculares subretinianas miópicas se muestran
en la OCT como lesiones irregulares hiperreflectivas, por encima de un EPR erosionado o irreconocible.
• La ausencia tomográfica de fluido intra y/o subretiniano no es necesariamente signo de inactividad en las membranas neovasculares subretinianas miópicas, a diferencia de las neovascularizaciones secundarias a degeneración
macular asociada a la edad. En muchas ocasiones hay poca diferencia en el aspecto tomográfico de las membranas neovasculares miópicas antes y después del tratamiento.
• Las membranas neovasculares subretinianas miópicas suelen hallarse en íntima relación con estrías lacadas o placas de atrofia coriorretiniana.
• El estafiloma posterior es la lesión esencial de la miopía magna, pudiendo asociar patologías concretas:
– Alteraciones del EPR
– Desprendimientos serosos del neuroepitelio, que no responden a ningún tratamiento intravítreo
– Edema macular quístico, retinosquisis y quistes intrarretinianos
– Neovascularización subretiniana
– Papila oblicua («tilted disc»)
• La mácula en domo se corresponde con el anómalo perfil convexo de la mácula en el seno de la concavidad de un
estafiloma posterior miópico.
• La maculopatía miópica traccional está causada por la incapacidad del vítreo posterior y/o de la membrana limitante interna de adaptarse a la fuerte concavidad del polo posterior, pudiendo ocasionar:
– Membranas epirretinianas maculares y desprendimiento de la membrana limitante interna
– Agujeros maculares lamelares y pseudoagujeros
– Agujeros maculares de espesor completo
– Retinosquisis y foveosquisis
– Desprendimiento foveal y desprendimiento de retina traccional
– Micropliegues vasculares retinianos y microagujeros paravasculares
– Desprendimiento de retina por agujero macular o por agujeros en polo posterior
• La cavitación intracoroidea peripapilar es un hallazgo tomográcico que se corresponde con lesiones amarillo-anaranjadas del fondo de ojo. No produce síntomas y no requiere tratamiento