Download descargar archivo

Revista Gador 49 5/19/09 7:08 PM Page 1
49
GEL DE CLORHEXIDINA ¿EL PORQUE?
DEL USO FOCALIZADO
Dra. Claudia Algamiz*
Dr. Víctor Montangero**
*Especialista en prótesis
**Doctor en Odontología. Prótesis
INTRODUCCION
durante tiempos prolongados, con antiresortivos, corticoides o inmuno-
La clorhexidina es un popular germicida de uso intra-oral, de alta eficacia
moduladores. Invariablemente estos pacientes requieren tratamientos
y no resistido por los principales patógenos. El uso de buches resulta có-
prolongados que no pueden satisfacerse con las formulas líquidas.
modo de administrar, sin embargo el contacto efímero con los sitios afec-
Es de suma importancia el conocimiento de la diversidad propia de la pla-
tados puede no ser el óptimo en materia de sustantividad, pero sin em-
ca bacteriana, su composición, interrelación microbiana, las variantes de
bargo resulta suficiente para dañar los tejidos sanos de las mucosas, len-
calidad germitrópica, madurez, homogeneidad y localización anatómica,
gua y esmalte, por lo que su uso no puede ser recomendado más allá que
pues si bien el común de las placas bacterianas son sensibles a las expo-
de unos pocos días consecutivos.
siciones rápidas de clorhexidina, no puede garantizarse lo mismo con to-
El uso de clorhexidina focalizado en gel permite seleccionar los sitios afec-
das sus variantes. De mayor relevancia sanitaria es que los focos persisten-
tados, dejando libres a los sanos, de esta forma se incrementa el margen
tes pueden originar importantes complicaciones sistémicas.
de seguridad, pero además el gel no requiere ser inmediatamente lavado
Aquí repasaremos algunos aspectos particulares, que ayudarán a com-
y su biofase de exposición es varias veces mayor que la de un buche. Por
prender mejor las ventajas terapéuticas del uso focalizado de clorhexidi-
estos motivos los geles de clorhexidina de aplicación focal son convenien-
na. Aspectos que el odontólogo actualizado y comprometido con la salud
tes para la prevención y cuidado de zonas críticas, como el de implantes,
integral de su paciente debe tomar en cuenta a la hora de decidir de qué
prótesis, o de cualquier sitio expuesto que esté en pacientes tratados
forma recomienda el uso de clorhexidina.
1
Revista Gador 49 5/19/09 7:08 PM Page 2
Tradicionalmente los microorganismos son descriptos en cepas por separado. Asignándoles a cada cepa las distintas patologías orales, por
ejemplo al Estreptococcus mutans las caries, al Actinobacilo y la Prevotella la enfermedad periodontal, y a la Capnocyfaga la gingivitis. Pero actualmente se conoce que las distintas cepas se organizan para la
supervivencia en común.
Así, el biofilm de la placa bacteriana puede considerarse como una entidad biológica unitaria y coherente, que interacciona permanentemente con el organismo humano. Este biofilm recubre toda la superficie bucal y protética, pero debe tomarse especialmente en cuenta
que las zonas de mayor concentración de biofilm son el surco gingival
y la región interdentaria.
Placa bacteriana.
En la comunidad microorgánica del biofilm, los microorganismos tienen
LA PLACA BACTERIANA
propiedades que no se encuentran en los aislados de laboratorio. Princi-
Es definida como una matriz orgánica, soporte de bacterias, que se adhie-
palmente, dentro del biofilm tienen la propiedad de protegerse mutua-
re a todas las superficies orales y protéticas. .Actualmente la placa bacte-
mente frente a otros microorganismos competidores, y frente a factores
riana es definida como un “biofilm” o sea un ecosistema bacteriano es-
externos como productos tóxicos, por ejemplo algunos detergentes, anti-
pecializado, en la conservación bacteriana y a su multiplicación.
sépticos y productos de alcalinización del medio. Una forma de auto-defensa ante la acción general de antisépticos es la selección de colonias
En toda la cavidad oral se observan bacterias, en la saliva, en las superfi-
bacterianas especializadas en crear un entorno físico-químico apropiado
cies de prótesis, en la aparatología ortodóntica e implantes.
para asegurar el crecimiento bacteriano.
Pueden presentarse como plancton, aisladas, o formando colonias bacte-
El biofilm facilita a sus integrantes orgánicos el intercambio metabólico
rianas. Estas formas se adhieren a la superficie de los tejidos y es el co-
con el medio. Para estas funciones el biofilm, cuenta con conductos que
mienzo de un depósito biológico.
permiten el flujo de líquidos.
2
Revista Gador 49 5/19/09 7:08 PM Page 3
De esta manera se realiza la llegada de nutrientes y el intercambio de gases (oxígeno dióxido de carbono).
Recientemente fue demostrado que dentro del biofilm los microorganismos se “comunican” biológicamente, no sólo los de una misma cepa entre sí, sino también con otras cepas. De esta interacción resulta el desarrollo de estrategias colectivas frente a la exposición de antibacterianos o
antibióticos. De esta manera se optimiza la supervivencia como grupo, se
genera la agresividad y virulencia para neutralizar la acción de antiplacas
farmacológicos y resistir las propias defensas del huésped.
El modo de “comunicación” entre las bacterias de la placa es sin duda el
resultado filo y ontogénico de exposiciones continuas a competidores, tó-
Placa bacteriana.
xicos naturales, etc. La misma está compuesta por moléculas especializadas trasmisoras de señales, estas moléculas son volcadas al medio. Si la
concentración de las mismas superan a un determinado umbral, se activan receptores de las membranas de otras bacterias (estos receptores
también son de naturaleza protéica). Estos “mensajes” locales, motivan la
activación, desactivación o la modificación del código genético bacteriano. La consecuencia de este fenómeno es la modificación de las propiedades bacterianas. Técnicamente este mecanismo es denominado “quórum-sensing” (verificación del quórum) permitiendo a los microorganismos adaptarse a las condiciones del medio.
En este quórum-sensing no sólo intervienen las bacterias, pues estas también son capaces de intercambiar material genético, entre si y con otras
especies bacterianas. Este intercambio se produce a través de plasmados
o transposones, pequeñas moléculas de ADN, que van modificando el
Placa bacteriana.
material genético propio del microorganismo.
El biofilm oral es ciertamente uno de los más complejos de la naturaleza,
y a ésto contribuye la cantidad de nutrientes que están en contacto con
este material.
El biofilm de la placa bacteriana no puede detectarse a simple vista, para
ello son utilizados los colorantes denominados revelantes de placa ej. Eritrosina, Two tone, Red Cote etc. que interaccionan con la matriz compuesta por exopolisacáridos, proteínas, sales y residuos metabólicos incluidos en las 50 a 300 cepas bacterianas que conforman el biofilm.
La matriz del biofilm no es un elemento estático, por el contrario puede
cambiar su forma tridimensional muy rápidamente, dependiendo de la carga de los iones que contiene y de diferentes sustancias.
Revelante de placa mostrando la placa subgingival.
3
Revista Gador 49 5/19/09 7:08 PM Page 4
La formación del biofilm es un proceso constante que necesita de tres pasos luego de una limpieza:
1) Se forma una capa de contenido proteico procedentes de la saliva y del
flujo del surco gingival (este paso necesita breves minutos para realizarse).
2) La colonización bacteriana necesita de algunas horas, inicialmente el
depósito es conformado primariamente por bacterias gram-positivas (cocos), luego se fijan bacterias filiformes. Seguidamente aparecen las denominadas fimbrias, que son “hilos” de proteínas adhesivas, que facilitan la
adherencia a otras especies y colonias bacterianas. Seguidamente se deposita el fusobacterium, el cual produce una proteína, de importancia para la formación tridimensional del biofilm.
3) En este paso ya se forma una flora compleja, con micro-organismos
Gram-positivos y bacterias fusiformes y filiformes. La maduración del biofilm se produce desde el interior del mismo, mediante división celular. La
organización no es aleatoria, dado que existen composiciones bacterianas
y esto es debido a la presencia de receptores de mebrana.
Placa bacteriana rodeando al implante.
El crecimiento del biofilm depende de tres factores:
1) La composición porcentual de las cepas bacterianas
Dependiendo de estas últimas, la matriz puede comportarse como hidrófi-
2) El flujo salival y pH.
la o hidrófoba.
3) La interacción con el huésped
Este dinamismo es interesante de observar luego de un proceso de limpieza o remoción.
4
La concentración bacteriana en el biofilm puede ser 1.000 veces más
Revista Gador 49 5/19/09 7:08 PM Page 5
elevada en las regiones protegidas de auto limpieza y flujo salival por
ejemplo, la región ínter-dentaria, las fisuras, el surco gingival y los
cuellos dentarios.
La velocidad de reproducción bacteriana es elevada en la formación del
biofilm para luego, cuando este se encuentra maduro se enlentece, de
manera que la estructura del biofilm no es homogénea, siendo más densa en la zona ínter dentaria.
El biofilm supra-gingival aumenta el exudado inflamatorio, ésto permite la
colonización de la superficie radicular. Seguidamente, las bacterias se propagan en profundidad encontrando sitios con menos oxígeno, desarrollándose allí bacterias agresivas como espiroquetas y actinomicetos.
El biofilm sub-gingival, en las bolsas periodontales, se forma a partir
de dos biofilms diferentes uno de la superficie dentaria y otro de la
Placa bacteriana rodeando al implante.
superficie epitelial.
EL CALCULO DENTARIO
Se forma a través de la mineralización supra- y sub-gingival del biofilm. El cálculo se compone en un 80% por sales inorgánicas principalmente por fosfato de calcio. En un primer momento de formación se puede detectar cristales dentro de la matriz-inter-bacteriana, que así se calcifica atrapando a las
bacterias. El cálculo dental en si mismo no es la causa de la enfermedad periodontal, pero puede serlo cuando sobre su superficie se deposita el biofilm.
El proceso de calcificación no es completamente conocido aún. Se sabe
que la mineralización se produce desde adentro hacia afuera de la estructura matriz.
Placa bacteriana rodeando al implante.
5
Revista Gador 49 5/19/09 7:08 PM Page 6
Se desarrolla en fases consecutivas lo que genera estructuras concéntricas. A su vez, el cálculo desplaza todo el volumen del biofilm hacia
fuera generándose así la impresión que el crecimiento se produce por
aposición externa.
PATOLOGIAS SISTEMICAS
Además de las infecciones locales, los microorganismos que se encuentran organizados en forma de biofilm, son los responsables del 65% de
las infecciones que sufre el ser humano, incluyendo las infecciones del oído medio, las infecciones de la vesícula biliar, prostatitis bacteriana, fibrosis pulmonar, endocarditis bacteriana, infartos y rictus cerebrales. Sin tener en cuenta las patologías más difundidas como la caries dental y la enPlaca bacteriana rodeando al implante.
fermedad periodontal.
Es importante considerar que no sólo es necesario la presencia del biofilm
para el desarrollo de las enfermedades, sino la predisposición individual y
una oportuna vía de entrada.
CONTROL DEL BIOFILM
La eliminación total del biofilm intra-oral es en la práctica imposible, dado que también asientan en la región oro-faríngea, lengua, carrillos y mucosa bucal. Un cepillado activo y limpiezas sub-gingivales reducen considerablemente el número de micro-organismos. Pero al mismo tiempo el
proceso de eliminación mecánica del biofilm conduce a su inoculación en
los tejidos adyacentes aumentando la bacteriemia. De modo que la reducción complementaria de las placas críticas es necesaria en todas las persoCálculo depositado sobre la superficie dental.
6
nas y esencial en aquellas con condiciones críticas.
Revista Gador 49 5/19/09 7:08 PM Page 7
TERAPEUTICAS ANTI-PLACA
Estudios in vitro demostraron que los elementos antibacterianos presentes en los colutorios bucales, son eficaces contra bacterias individuales o colonias pequeñas, pero cuando un biofilm se encuentra establecido pierden efectividad, no actúan en la región supra- e infragingival, donde la penetración es nula y son rápidamente diluidos por
el fluido gingival.
De modo que para interactuar con los biofilms de mayor maduración,
número de capas, y localizaciones difíciles es necesario focalizar la utilización de la clorhexidina. El preparado en gel de uso focal (no para cepillado), consiste en clorhexidina embebida en un gel bio-adhesivo, que sosAplicación localizada de gel de clorhexidina.
tiene la presencia del fármaco durante más tiempo que con los buches y
consecuentemente las dosis terapéuticas (concentración de clorhexidina x
tiempo de exposición) se optimiza para los fines farmacológicos.
La clorhexidina focalizada ha sido utilizada en pacientes inmuno-deprimidos, con dificultad para la limpieza mecánica por discapacidad, y otras
condiciones donde las medidas de higiene habituales requerían la complementación germicida. Resultando la tolerabilidad apropiada por el uso repetitivo y la eficacia es significativa de acuerdo con la valoración clínica
por tablas categorizadas.
Sin embargo, considerando la complejidad propia del biofilm de la placa
bacteriana, sus riesgos y las limitaciones de otras posibilidades, el uso focalizado podría convenientemente extenderse a los pacientes que deseen
Gel aplicado.
incorporar una medida de protección mayor en el cuidado de su salud.
Bibliografía
• Negroni. Microbiología Estomatológica, Fundamentos y Guía Práctica. (2004). Editorial Panamericana. Impreso en Buenos Aires. Argentina.
• Pardi G, Perrone M, Mazzali de I R. Trichomonas tenax: Protozoario flagelado de la cavidad bucal. Consideraciones Generales Acta
Odontológica Venezolana
• Pardi G, Perrone M, Acevedo AM, Mazzali de I R. Algunas Consideraciones sobre Rothia dentocariosa como microorganismo residente
de la cavidad bucal Acta Odontológica Venezolana.
• Scagnet G. Utilización del gel de clorhexidina con el Método SALFIO en pacientes con Discapacidad. 2005. (en prensa).
• Montangero VE et al. Eficacia y seguridad del tratamiento con clorhexidina, sistema SALFIO, en 241 pacientes con diferentes
diagnósticos. 2005. (en prensa).
Algamiz, Claudia
Gel de clorhexidina ¿El porqué? del uso focalizado / Claudia Algamiz y Víctor Montangero; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Buenos
Aires: Gador, 2009.
8 p.; 28x20 cm.
ISBN 978-987-9255-40-7
1. Odontología. I. Montangero, Víctor II. Gallelli, Daniel, dir. III. Título
CDD 617.6
Fecha de catalogación: 18/05/2009
7
Revista Gador 49 5/19/09 7:09 PM Page 8