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PSICOTERAPIAS KEEGAN - Primer Parcial
INTRODUCCION Y RESEÑA HISTORICA
Desde fines del siglo XIX hasta 1960 hubo un sesgo dominante en psicoterapias que fue psicoanalítico.
En 1952 Eysenck realiza una investigación y demuestra q los pacientes q tenían años de análisis eran mas neuróticos
q las personas q nunca hicieron análisis. Con lo cual pone en cuestión la psicoterapia psicoanalítica. Dice q no hay
evidencia empírica q fundamente la efectividad de la psicoterapia y q el psicoanálisis es menos efectivo q la ausencia
de tratamiento.
Genero mayor énfasis en la necesidad de investigación sistemática y de eficacia.
A partir de Eysenck se propulso la terapia comportamental, ya que en 1960 se arma una comisión conjunta en
estados unidos sobre enfermedad mental, que señalo q la psicoterapia y el psicoanálisis en particular era aplicado
fundamentalmente a personas de clase media y alta q no se encontraban seriamente perturbadas.
El estudio de esta comisión contribuyo al movimiento comunitario en la salud mental en los años `60 q manifestó la
necesidad de proveer servicios de salud menta a los sectores menos favorecidos de la comunidad, la urgencia de
disponer de terapias mas breves para situaciones de emergencia, una mayor preocupación por las intervenciones en
momentos de crisis, detección y prevención temprana de problemas psicológicos.
Con lo cual la década del `60 fue un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y de la salud mental.
Podemos ver que las psicoterapias breves tienen un origen comunitario.
Las psicoterapias breves son importantes xq se centran en la actuación sobre factores actuales, poseen x tanto una
duración y costos mas acotados y los terapeutas comportamentales se han centrado, con éxito considerable, en el
cambio de la conducta sintomática.
LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
Objetivo: promover y restablecer el bienestar anímico de la persona
Psicoterapia: es eficaz, y es demostrado científicamente por numerosas investigaciones q han llegado a mostrar
incluso q se pueden producir cambios a nivel de los neurotransmisores tanto x medios químicos como x medios
psicológicos.
Áreas en las q se aplica:
Definición
Trastorno Mental
Crisis Vital
Desarrollo Personal
-Estado distinto del de la salud o
normalidad, que produce
sufrimiento, que no es voluntario,
sino padecido, que debe ser
cambiado para beneficio del
paciente y de su comunidad.
- Son períodos cortos
en los que hay cambios
profundos
Alude a la dimensión espiritual de la
terapia, como un encuentro entre
dos seres humanos que buscan
generar una nueva significación
para una serie de hechos que
preocupan a uno de ellos.
-Para los T.M. existen tratamientos
validados y el paciente tiene
derecho a recibir aquel que es más
eficaz para el T. M. que presenta.
Objetivos
-Remisión del T.M.
-Prevención de recaídas
-Sucesos esperables en
tanto son inseparables
de la condición
humana
- son momentos en los
que las creencias de
todo ser humano están
particularmente
expuestas a revisión,
por lo cual aumenta la
vulnerabilidad a
padecer un T. M.
Prevención de
aparición de T.M.
Es un trabajo
Debe haber una demanda explicita
del solicitante que quiera
incursionar en este área
Subjetivos y Difusos
especialmente
profiláctico, y de
prevención primaria
Duración
-1 sesión semanal
Promedio: 10 sesiones
-T. M. : Promedio de 20 sesiones
-T. Personalidad: 2 años
Requisitos
del terapeuta
Entrenamiento específico en
terapias bien definidas
Indefinida, aunque siempre
conviene estimar un tiempo de
trabajo, al cabo del cual se evaluará
el resultado alcanzado.
Las dimensiones personales del
terapeuta como la empatía,
experiencia, su inteligencia, su
intuición son cruciales y más
importantes que su entrenamiento
técnico.
La neutralidad es muy importante,
aunque existe una inevitable
implicación valorativa y ética.
Características
Específicas
-Tiene sentido estimar una
duración, hablar de tratamiento, de
paciente y de eficacia
-Debe basarse en la investigación
empírica en lo referido a demostrar
eficacia, eficiencia y utilidad cínica.
La relación terapéutica
gira en torno del eje
malestar-bienestar
donde no hay un ideal
prefijado y universal.
No es un proceso correctivo ni
biológico, sino espiritual. No es
lícito hablar de paciente, ni
tratamiento ni de eficacia, así como
tampoco se puede estimar
demasiado su duración
-El tratamiento debe ser
formalizado y manualizado, con una
buena dosis de replicabilidad y
confiabilidad.
DSM IV: INTROCUDDION Y USO DEL MANUAL
DSM IV se centra en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoyan en fundamentos empíricos
sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía útil para la práctica clínica, facilitar la investigación y mejorar la
comunicación entre clínicos y los investigadores.
Debe poder usarse en diferentes situaciones: Pacientes ingresados, Pacientes ambulatorios, Hospital de día,
Psiquiatría de enlace, Consulta privada y Asistencia primaria
Usos:


En la elección de tratamiento: establecer un diagnostico constituye solo el primer paso de una evaluación
completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita mas información sobre el
presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnostico según los criterios del DSM IV.
En el diagnostico: los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para
establecer el diagnostico, la correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial q
proporcione conocimientos y habilidades clínicas.
Trastorno mental: síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, q aparece asociado a un
malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir un dolor, discapacidad o
perdida de la libertad.
Clasificación categorial: divide los trastornos mentales en diversos tipos, basándose en series de criterios con rasgos
definitorios. Estos deben servir como guías y usarse con juicio clínico.
Especificaciones de la gravedad y curso: el diagnostico del DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto.
Una vez establecido el diagnostico, puede aplicarse las especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo,
en el que el clínico debe tener en cuenta el numero e intensidad de los signos y síntomas del trastorno en cuestión,
así como cualquier irregularidad en lo social o laboral.






Leve: pocos o ninguno los síntomas q exceden los requeridos para formular el diagnostico. Ligero deterioro
funcional
Moderado: existes síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave
Grave: se detectan varios síntomas q exceden los requeridos para el diagnóstico un notable deterioro de la
actividad social o laboral.
En remisión parcial: con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno pero en la actualidad solo
permanecen algunos de los síntomas.
En remisión total: ya no existe ningún síntoma, pero todavía es relevante desde un punto de vista clínico
tener en cuenta dicho trastorno
Historia anterior: en determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por
el trastorno, aun cuando el sujeto este recuperado en la actualidad.
El DMS IV tiene una organización multiaxial, lo cual implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales
concierne a un area distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la
predicción de resultados. Son 5 ejes
1.
2.
3.
4.
5.
Trastornos clínicos / otros trastornos que pueden ser objeros de atención clínica
Trastornos de la personalidad/ retraso mental
Enfermedades medicas
Problemas psicosociales y ambientales
Evaluación de la actividad global
CLASIFICACION EN PSIQUIATRIA
Definición de trastorno mental: La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explicita de
trastorno mental pero dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques:
1. Más amplio: considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de
salud mental positiva. Así, cualquier conducta q se considere debajo de lo optimo se ven como
manifestaciones de trastorno mental (psiquiatras con orientación psicoanalítica)
2. Mas estricto: acpeta un continuo de condiciones q van desde lo mas deseable hasta lo mas indeseable, pero
situa el punto de trastorno mental mas cerca del limite mas indeseable del continuo, de forma q solo las
alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o
trastorno.
Ambos enfoques se pueden diferenciar entres ellos dividiendo un continuo salud – enfermedad en tres grupos de
alteraciones:
.

Primer grupo: (Esquizofrenia, Neurosis de ansiedad, enfermedad afectiva, personalidad antisocial). Son
alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar: ni las personas que las padecen ni las que no
las tienen. Ambos enfoques lo consideran enfermedad.

Segundo grupo: (Introversión, Prejuicio racial, Asexualidad, homosexualidad exclusiva). Consiste en
alteraciones que las personas que no las tienen no las quieren experimentar. Y algunas personas que las
padecen desean experimentarlas y otras no. El enfoque más amplio conceptualiza el trastorno mental como
cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva, motivo por el cual el segundo
grupo es considerad por este enfoque como un trastorno mental. El enfoque mas estricto, conceptualiza al
trastorno mental como conteniendo sólo las condiciones que acompaña claramente al sufrimiento y a la
incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad.

Tercer Grupo: (Extroversión, Heterosexualidad, genio). Se caracteriza por que todas las personas que tienen
estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a sus manifestaciones, y las personas que no las
tienen algunas desearían tenerlas y otras no. Ambos enfoques no consideran a este tercer grupo como
enfermedad.
Definición de Trastorno Mental:
1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta.
También comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, como las alteraciones
psicofisiológicas.
2. La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca, de angustia subjetiva,
deterioro generalizado de la afectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que el sujeto
desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.
3. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico e idealmente de seguimiento de los estudios
familiares y de a respuesta al tratamiento.
PSICOLOGIA ANORMAL – TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD (DSM)
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: patrones de percepción, de relación y de pensamientos duraderos acerca del
medio y de uno mismo que se manifiestan en una amplia gana e importantes contextos sociales y personales, y q son
inflexibles y desadaptativos y ocasionan, ya sea un impedimento significativo o una angustia subjetiva. En ciertos
casos, alguien mas q la persona con el trastorno debe decidir si el trastorno le esta ocasionando un impedimento
funcional significativo, puesto q el individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio.


Personalidad: formas características en q se comporta y piensa una persona
Es una cuestión de grado más q de clase, y se describe en términos de dimensiones en lugar de
categorías.
Dimensiones: modelo más ampliamente aceptado: de los cinco factores. En este modelo se puede clasificar a la
gente en una serie dimensional de personalidad y la combinación de los 5 componentes explica porq las personas
son tan distintas. Los 5 factores o dimensiones son:
a. Extroversión  conversador, asertivo y activo en oposición a callado, pasivo y reservado.
b. Agradabilidad  amable, confiado, y calido, en oposición a hostil, egoísta y desconfiado.
c. Escrupulosidad  Organizado, concienzudo, y confiable en oposición a descuidado, negligente e informal.
d. Estabilidad Emocional  ecuánime en oposición a nervioso, malhumorado y temperamental.
e. Abierto a la experiencia  Imaginativo, curioso, y creativo en oposición a sombrío y poco perspicaz

El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división por grupo se funda
en el parecido.
o
Grupo A: raro o “excéntrico” : T. paranoide, esquizotípico y esquizoide.
o
Grupo B: dramáticos, emotivos o de conducta errática: T. borderline, histriónico, narcisita y
antisocial
o
Grupo C: ansiosos o temerosos: T. por evitación, dependiente y obsesivo compulsivo.

Se considera que los trastornos de la personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta y
que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo.

Las características de la personalidad desadaptaiva se convierten con el tiempo e los patrones de
comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atención de los
demás.
EFICACIA Y DIFUSION DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

Hasta 1960: práctica de psicoterapia sin validación experimental de su eficacia.

1980: Modelo de investigación clínica (de Agras y Berkowitz) para determinar y confirmar la efectividad de
los procedimientos psicológicos específicos.
Posee diferentes etapas:
1) evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema específico.
2) realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento, en comparación
con la ausencia de tratamiento
3) análisis de de los componentes del tratamiento y/o comparación de los resultados de los estudios de corto plazo,
con otras intervenciones alternativas (procedimientos de control placebo u otras terapias preexistentes creíbles)
4) si se ha demostrado la eficacia en los pasos anteriores, lo que queda es investigar la eficacia de campo, o sea
asegurar la factibilidad y generalidad del tratamiento experimental cuando se aplica a contextos clínicos típicos.

Eficacia de los tratamientos psicológicos
La investigación clínica ha demostrado la efectividad de ciertos tratamientos psi para un nº de trastornos mentales
comparados con intervenciones creíbles, caracterizadas como placebo.
También se ha comparado la eficacia de los tratamientos psi con la de la farmacoterapia, especialmente en el campo
de los T. de ansiedad, donde se demostró que la psicoterapia tiene un menor porcentaje de recaídas en comparación
con los fármacos, ya que los pacientes conservan las mejorías por intervenciones de TCC en un período de hasta dos
años.
En la depresión se encontraron resultados similares, donde la terapia cognitiva es tan eficaz como las intervenciones
psi y farmacológicas alternativas, así como también reduce el riesgo de futuros episodios una vez finalizado el
tratamiento.
La eficacia de la psicoterapia ha sido ampliamente demostrada, pero esto no se ha traducido en un incremento del
uso de este tipo de procedimiento en el campo de la salud mental, debido a que estos tratamientos empíricamente
validados deben ser conducidos por profesionales con alta calificación en el tema, lo cual incrementa mucho los
costos en el caso de pacientes institucionalizados, no siendo así para el caso de los ambulatorios, los cuales
incursionarían en tratamientos en los cuales hay escaso contacto con el terapeuta y son de corta duración, de
manera de que haya más pacientes atendidos a un menor costo.
Las intervenciones tempranas y en pacientes ambulatorios podrían tener grandes resultados en lo que refiere a la
ecuación costo-beneficio, de manera que éstas deben ser un componente esencial de cualquier sistema de salud.
EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: DE LA INVESTIGACION A LA PRÁCTICA CLINICA

Los tratamientos deben demostrar eficacia para un trastorno mental, determinando q es mejor q otras
alternativas y q se lleva a cabo en mejores condiciones por ej. Breves, ambulatorias.
EFICACIA (VALIDEZ INTERNA) el tratamiento da resultado y se ve x la remisión sintomática y precaución de recaídas,
solo se habla de mejoría terapéutica cuando el paciente se encuentra en fase de recuperación.

Deben generar reacciones en el paciente en tratamiento como:
a. Reducción de los síntomas en al menos 50% de los presentados al inicio del tratamiento
b. Disminución significativa de los síntomas con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Que ya
no se cumplan los criterios de un cuadro clínico
c. Remisión mantenida durante 6 – 12 meses (recuperación)
Psicología clínica basada en evidencia: evaluación de eficacia de tratamientos concretos en muestras clínicas
claramente especificadas
Modos de eficacia por Chambles y Hollon (1998):
1) Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios
independientes.
2) Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía
3) Tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo
Sólo permite determinar el grado de eficacia de una intervención pero no su efectividad ni eficiencia, debido a las
grandes diferencias que existen entre el contexto de investigación y el clínico:
Variables
Pacientes
Contexto de Investigación
Contexto Clínico
Eficacia
Efectividad
+ controladas
- controladas
Homogéneos
Heterogéneos
Sin Comorbilidad
Con diversos trastornos
Muy motivados
Poco motivados
Muy motivados
Terapeutas
Más entrenados
Con menor motivación pero con mayor
experiencia profesional.
Poca experiencia
Tratamiento
Contenido rígido
Contendio flexible
Nº prefijado de sesiones
Sin limitaciones prefijadas de sesiones
Menor nº de sesiones
Distinción:

Seguimiento
Largos (6-12 sesiones)
Cortos
Eficacia (= validez interna) : Significa que el tratamiento da resultados, esto se ve:
a. Por la remisión sintomática
b. Prevención de recaídas
Cuando pruebo que un tratamiento tiene validez interna, puedo replicarlo y puedo verificar la validez
externa.

Efectividad (Validez Externa o ecológica = Eficacia de campo = utilidad clínica): Significa asegurar que
cuando se traspola la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos.

Eficiencia: Relación costo/ beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos
emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios Hay diferencia entre eficiencia y
reducción de gasto, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una
preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad.
INTRODUCCION A LAS INTERVENCIONES PSICOLOGICAS BASADAS EN EVIDENCIA
Intervenciones psicológicas basadas en evidencia: son terapias q han demostrado ser eficaces en investigaciones
controladas con una población específica.
Criterios de eficacia de la APA:
-Tratamientos bien establecidos: Era ubicado en esta categoría si cumplía con alguno de los dos criterios: Al menos
dos ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores que demostraban la eficacia del
tratamiento Y Un gran número de estudios de caso clínico que demostraba la eficacia del tratamiento.
-Tratamientos probablemente eficaces: es aquel que todavía no ha sido replicado.
-Tratamiento experimental.
No funcionan para todos los problemas clínicos: sino para un tipo de problema, para cada paciente en particular y
depende de quien lo aplique, por tanto los resultados la inv. no pueden ser generalizables a toda la población
EVOLUCION DE LA TERAPIA CONGNITIVO - COMPORTAMENTAL
1950-1960: surgimiento de la terapia comportamental en forma paralela e independiente en el reino unido (Iideas
de Pavlov, Watson y Hull/ exponentes: Wolpe y Eysenck/ condicionamiento clásico: (E
R) y EEUU (aplicación de
ideas de Skinner de condicionamiento operante (E.
R
C) a pacientes psiquiátricos: cuyos trastornos se
redefinieron como una problemática de comportamiento, producto de una deficiente historia de cond. Operante).
Ciencia comportamental de fuerte apoyatura empírica pero escaso interés en la teoría, se pasó de la ciencia a la
tecnología. Fracaso en el tratamiento de la depresión, lo cual dio paso al desarrollo de la t. cogn., al igual que las
anomalías del intento de explicación del lenguaje por parte de Skinner.



No hablaban de trastorno sino de comportamiento
Con la patología q no podían era con la depresión, ya q no se trataba tanto de conducta sino de
pensamientos, aspiraciones, creencias, deseos, a lo cual los conductistas tenían como “caja negra” (E – CAJA
NEGRA – R)
Beck empieza a pensar la depresión-
Mediados 1970: desarrollo de la terapia cognitiva (E-pensamiento-emoción-conducta) en EEUU. Exponentes: Beck y
Ellis. Premisa: los T.M derivan de cogniciones erróneas y su solución son las acciones correctivas. Se utilizan técnicas
comportamentales para modificar dichas cogniciones, no sólo para lograr un cambio en el comportamiento como un
fin en sí mismo.
Fines 1980: fusión de ambas terapias (en un principio para el desarrollo de un tratamiento para el ataque de
pánico), con gran desarrollo actual en Europa y EEUU. Los conceptos cognitivos son absorbidos por la t.
comportamental y la t cognitiva. Adjudica énfasis a los experimentos y ejercicios comportamentales, por lo cual se
dice que ésta última aporta contenido a la t. comp., así como amplía su rango explicativo, ayudando a completar el
cuadro de los T.M.

En los 80 se investiga, se verifica eficacia y se hace una fusión, un modelo cognitivo comportamental.

Así la cognición actúa sobre la emoción, x lo tanto actúa sobre el comportamiento
Cognición - emoción - comportamiento
TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA
1961: Investigación de Beck sobre los contenidos de los sueños de pacientes depresivos, donde encuentra que éstos
giran en torno de la deprivación, frustración, desprecio, exclusión o castigo. A estos contenidos sumó las
comunicaciones verbales y asociaciones de los mismos pacientes, por lo cual concluyó la teoría de la tríada cogn.,
según la cual las personas con depresión tienen una visión negativa de sí mismos, el mundo y el futuro, y las
distorsiones están impregnadas de temas de pérdida.
Teoría cognitiva de la depresión:
Componente esencial: visión disfuncional negativa de si mismo, los demás, y el futuro (TRIADA COGNITIVA). Los
síntomas de la depresión ( afectivos, conductuales, somaticos y motivacionales) son una consecuencia directa de
esta disposición negativa
Modelo diátesis (vulnerabilidad) – estrés (estresor):
Dan lugar a la vulnerabilidad específica: en la depresión se postulan 2 sistemas de creencias que en presencia de un
estresor determinado van a resultar en una depresión reactiva:
Sicotrópica: valora mucho las relaciones interpersonales estrechas, destacando el hecho de ser amado, y la
aceptación por los demás.
Autonomía: refleja el gran valor que se da a la independencia personal, el logro y la libertad de elección.
Supuestos teóricos de la terapia:
1) el afecto y la conducta de la persona esta determinado por la forma en que percibe el mundo. Esto implica la
presencia de esquemas inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la información.
2) la modificación en las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y la conducta
Supuestos técnicos:
1) Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan en equipo tomando los
pensamientos como hipótesis y testeando su razonabilidad. Para que esto sea posible es necesario el
acuerdo respecto del os objetivos, respecto de las tareas específicas y el desarrollo de una unión
interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos.
2) Diálogo Socrático: guiando el razonamiento a partir de preguntas, con e objetivo de generar una visión
crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos. Es un dialogo para
cuestionar los pensamientos del paciente, para q flexibilice sus creencias, sus pensamientos.
3) Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para identificar los PD y ponerlos a
prueba, para luego reemplazarlos por otros más adaptativos.
Pasos sucesivos del tratamiento
Antes de comenzar con ellos es necesario establecer un diagnóstico que permita determinar la naturaleza del
trastorno y la elegibilidad del paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la administración de una serie
de instrumentos de evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad del cuadro y sus características
específicas. Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su consentimiento informado para dar inicio al
tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se le explica al paciente tanto las características del
tratamiento como los elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja.
Es necesaria además una adecuada conceptualización del caso, donde se recaba información acerca de los
Pensamientos Automáticos, creencias y síntomas del paciente para formular un plan terapéutico adecuado a sus
necesidades. Por tal se entiende el conjunto de hipótesis acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al
paciente. Allí se incluyen las experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta
el paciente, la identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones de comportamiento del
paciente, los espesores a los que se ve sometido y los factores biológicos en juego.
Primero se hace una diferenciación de trastorno clínico (DSM IV: diagnostico nomotetico: elementos en común de
una clase) y luego un diagnostico ideográfico, una conceptualización del caso, pensar en forma particular, individual.
Pasos del tratamiento propiamente dicho:
1) identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales: se involucra al paciente
(empirismo colaborativo) activamente en la identificación de los mismos a través de diferentes técnicas,
entre las cuales se encuentra el registro diario de PAD.
2) Reconocimiento de la relación entre pensamientos, emociones y conductas: se actúa en base al paradigma
de normalización, según el cual se le dice al paciente que cualquier persona que tuviera sus pensamientos se
sentiría y actuaría de modo similar. Así la conexión P-E-C se presenta como un propio. general aplicable a
toda persona y en cualquier situación.
3) Evaluar la razonabilidad de los Pensamientos Automáticos: discutir la utilidad de los pensamientos
automáticos: terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los PA son ilógicos, inconsistentes con los
hechos o autodestructivos, puesto que no le reportan ventaja. Éste paso es central en esta terapia, ya que
apunta a desarrollar en el paciente un modelo de procesamiento racional de los pensamientos. Se cuestiona
la evidencia que apoya el pensamiento, se buscan formas alternativas de interpretarlo, se intenta modificar
la atribución de los mismos y se enseña el hecho de que todos podemos toparnos con eventos negativos, a
lo cual se puede sobrevivir.
4) Sustituir los pensamientos automáticos disfuncionales por interpretaciones más razonables, por otros
pensamientos mas adaptativos: en función de la evidencia disponible y la lógica
5) Identificar y monitorear los supuestos disfuncionales implícitos: esto se realiza a través del análisis de los PA,
que generalmente rondan en derredor de 1 o 2 temas que reflejan estos supuestos (ej. de técnica:
prevención de respuesta: se dice al paciente que actúe de modo contrario a lo que dicta su supuesto
implícito). Modificación de las creencias, flexibilizar las mas rigidas para poder tener otra alternativa.
Eficacia de la terapia cognitiva basada en investigaciones:
Ésta ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la depresión unipolar, ya que fue superior en comparación con la
ausencia de tratamiento y tratamientos psi. Alternativos. Además, mostró ser tan eficaz como la farmacoterapia,
aunque es superior en cuanto a la prevención de recaídas. En cuanto a otro tipo de trastornos, ésta tiene el liderazgo
en lo que respecta a trastornos de ansiedad y pánico, y además es la que más ha demostrado su eficacia y se ha
sometido a controles de validación de resultados.
EL ESTADO DE LA CUESTION EN LA TEORIA Y TERAPIA COGNITIVA
Enfoque cognitivo: Asume que nuestra habilidad para procesar información y para formar representaciones
mentales de uno mismo y del entorno es central para la adaptación y la supervivencia del ser humano. Estas
representaciones cognitivas o estructuras de la realidad pueden ser en el mejor de los casos aproximaciones a la
experiencia real. Su rasgo específico radica en el énfasis concedido al control cognitivo como factor de cambio

Idea de procesamiento de información, todo el tiempo procesamos información, percibimos estimulos
internos y externos. La percepción de los estimulos va a depender del ESQUEMA, el cual se forma en la
primer infancia, con las primeras exeriencias, y es el q nos hace interpretar durante la vida.

Esta basado en ESQUEMAS, son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la
experiencia anterior, más o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación, organización,
almacenaje y recuperación de La información. Son estructuras de asignación de significado que se elaboran
mediante interacciones repetidas entre el ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas
denominadas protoesquemas; poseen 4 componentes (biológico, comportamental, emocional y cognitivo,
constituyendo éste último las creencias).

el modelo de Beck se basa en ellos, considerándose la asignación de significado la actividad primaria del
sistema del procesamiento de la información. Así lo que los individuos creen y comprenden es mucho más
importante que los pensamientos que entran en su flujo de conciencia. Por lo tanto los esquemas juegan un
papel fundamental, guiando nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la interpretación
de las demandas ambientales que nos afectan.

Dan lugar al trastorno psicológico cuando son activados por las circunstancias relevantes del ambiente,
dominando el procesamiento de la información


Desadaptativos: tienden a ser rígidos, impermeables, sobre inclusivos y concretos
En estados psicopatológicos y desórdenes de personalidad Producen:
a) Distorsiones cognitivas:
Inferencias arbitrarias: sacar conclusiones en ausencia de evidencias
Abstracción selectiva: toma solo un rasgo
Sobre generalización: a partir de una situación, generalizar todas las situaciones
Magnificación: maximizar los aspectos negativos
Minimización minimizar los aspectos positivos
Personalización: todo lo negativo lo relaciono con migo
Pensamiento dicotómico: todo o nada
b) Pensamientos negativos automáticos

Tratamiento: dirigido a la modificación de las estructuras de atribución de significado, mediante la
desactivación de modos primarios y esquemas disfuncionales, y la activación de modos constructivos mas
racionales.

Terapia cognitiva (TC): estructurada, con límites de tiempo y orientada al problema que pretende aliviar el
malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del
procesamiento de la información sesgada tal y como postula el modelo cognitivo.

Eficacia Probada: en el tratamiento de la fase sintomática de la fase aguda de la depresión unipolar,
trastorno de pánico, ansiedad generalizada y fobia social. La TC ha demostrado la misma eficacia que los
fármacos tricíclicos en la depresión unipolar, incluso se puede obtener con ella una proporción de recaídas
menor. La mejoría sintomática persiste más allá del período de tratamiento, lo cual puede deberse a los
cambios en el pensamiento negativo y en las creencias disfuncionales, y la presencia de una buena alianza
terapéutica, la adherencia del terapeuta a la TC haciendo que los pacientes aprendan a comprobar, como
hipótesis, sus pensamientos, y sus creencias negativas, y el que éstos hagan tareas entre sesión y sesión.
TERAPIA COGNITIVA. CONCEPTOS BASICOS Y PROFUNDIZACION

Beck: el núcleo de ciertos trastornos psíquicos tales como la depresión y la ansiedad, es una alteración del
pensamiento, que se manifiesta en una deformación sistemática en el modo en que los pacientes
interpretan sus experiencias particulares. Al señalar estás desviaciones en la interpretación y proponer otras
alternativas posibles, que constituyen explicaciones más probables, se produce un alivio casi inmediato de
los síntomas. Y si además se entrena al paciente en el desarrollo de estas habilidades cognitivas, se ayuda a
que la mejoría se mantenga.
MODELO COGNITIVO

Hipótesis central: Las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de
las personas. Los sentimientos no están determinados por las situaciones mismas sino más bien por el modo
como la persona interpreta esa situación.

Elementos que influyen en la percepción de la situación:
a)
PENSAMIENTOS AUTOMATICOS (más flexibles): Parecen brotar de manea automática y suelen ser
veloces y breves, son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crítica. Expresan el
modo
constante de atribuir significados. a los acontecimientos. Es posible que la persona no sea
demasiado conciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de
ellos.
Son específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial de
la cognición. Éstos pueden ser modificados, a través de su puesta a prueba por reflexión racional, con
lo cual las emociones que los acompañan suelen modificarse.
b) CREENCIAS: acerca de la propia persona, los demás y el mundo. Se desarrollan a partir de la
infancia, cuando las personas tratan de comprender el mundo, sirviendo como soporte para
organizar la experiencia y así adaptarse al medio. Las interacciones con el mundo y con los demás
llevan a ciertos aprendizajes que conforman creencias, variables en cuanto a su grado de exactitud
y funcionalidad. Las creencias disfuncionales pueden ser “desaprendidas” y en su lugar se pueden
aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales. Estos es importante para los
terapeutas cognitivos.
1. Intermedias: actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. Influyen en la forma de ver
la situación y esa visión a su vez influye en el modo como se piensa, siente y se comporta.
2. Centrales: (menos flexibles) ideas fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera
ante uno mismo. Son consideradas por la persona como verdaderas absolutas. Constituyen el nivel
más esencial de la creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.

Relaciones entre conducta y los pensamientos automáticos:
Creencia central (afirmaciones)
Creencia Intermedia (si….entonces)
Situación  Pensamiento automáticos  Emoción - Comportamiento
En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto se
expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos pensamientos, a su vez, inciden
sobre las emociones. En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo
llevan a respuestas fisiológicas.

Curso habitual de la terapia cognitiva:
a. Inicio: énfasis en los pensamientos automáticos (+ cercanos a la cc.)
b. El terapeuta le enseña a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los
síntomas.
c. Luego se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales.
d. Las creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y
más tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir
de sus percepciones de los hechos.
e. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las posibilidades de recaídas.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD: LA PERSPECTIVA COGNITIVA

Relación terapia cognitiva-investigación: el modelo de terapia de Beck ha delineado una concepción general
de investigación en psicoterapia (que parece particularmente adecuada para identificar procedimientos terapéuticos
eficaces) cuyos aspectos son:
1) especificación de un modelo clínico simple que pone a la cognición como centro del trastorno
2) la investigación experimental del modelo
3) minucioso relevamiento de los factores que impiden el cambio cognitivo en ausencia de tratamiento
4) elección de procedimientos terapéuticos orientados a actuar sobre los factores que impiden el cambio
cognitivo
5) la realización de estudios controlados destinados a evaluar la eficacia de la terapia implementada.
La teoría Cognitiva de la Ansiedad:

Ansiedad: interpretación de la situación o del estímulo como signo de amenaza personal, con irrelevancia de
que la amenaza esté objetivamente presente o no. Es una respuesta norma esencial para la supervivencia,
pero se torna patológica cuando se da ante hechos donde no existe una real amenaza para la integridad de
la persona.

Factores de incremento de los niveles de ansiedad
Probabilidad percibida de amenaza
Capacidad percibida de lidiar con
el peligro (recursos)
x
x
significación asignada al peligro en cuestión (costo
percibido o grado de espanto)
factores de rescate percibidos
La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre de ansiedad esta aumentada, interactúa con
la significación que esa persona asigna al peligro en cuestión, cree q le va a suceder algo terrible. Esto
permite explicar la situación en la que la persona siente que está expuesta a una situación cuya probabilidad
de ocurrencia es mínima, pero cuyos resultados son tan temidos que debe ser evitada a toda costa. La
capacidad de afrontamiento es la autopercepcion de los recursos q se tienen para afrontar determinada
situación y los factores de rescate percibidos disminuyen porq creen q nadie los va a ayudar.

Factores de mantenimiento de niveles elevados de ansiedad
1. La atención selectiva: quienes se creen en peligro tienen una mayor sensibilidad a estímulos congruentes
con el peligro percibido.
2. Cambio filológico: el considerar que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la
cual genera una serie de sensaciones. Si la fuente de peligro es asociada con ciertas sensaciones corporales
esto da lugar a una elevación de la percepción del peligro, lo que genera una espiral que lleva al ataque de
pánico.
3. Cambios en el comportamiento: aparición de conductas evitativas del peligro percibido, las cuales
impiden que el paciente se encuentre finalmente con la situación temida y desconfirme su peligrosidad. Por
ello la estrategia terapéutica ha sido la exposición gradual y sistemática del estímulo, a los efectos de lograr
una desensibilización progresiva.
“Tratamientos psicológicos y trastornos clínicos” (Gavino)
La psicoterapia consiste en una relación donde uno de los miembros (el terapeuta) utiliza unos métodos psicológicos
para aliviar el sufrimiento del otro miembro (el paciente).
Requisitos de la psicoterapia:
rticipantes, uno tiene un entrenamiento y
sitos
definidos, se utilizan varios métodos con el objeto de provocar los cambios que el cliente desea y el terapeuta
intervención: fomentar el insight, reducir el sufrimiento emocional, fomentar la catarsis, designar tareas fuera de la
terapia, etc.
Los hechos no suelen ocurrir aisladamente ni “de repente”. Estamos sometidos a una época con sus implicaciones en
cuanto a reglas sociales, avances técnicos, etc. Las terapias constructivistas poco tienen que ver con la terapia de
conducta como tal ni en sus objetivos terapéuticos ni en sus intervenciones clínicas ni en sus planteamientos
teóricos.
Eysenck (1952) presentaba datos que mostraban q las psicoterapias utilizadas hasta el momento no conseguían
resultados superiores a los q ofrecía la remisión espontánea. La conferencia y su posterior artículo se enmarca en un
momento en el que el psa está en su pleno apogeo y se presenta como la única alternativa de intervención en la
enfermedad mental. En el mismo año, aparece el DSM I como un sistema de clasificación categorial q pretende
aunar en categorías los distintos trastornos mentales. Su contenido es prácticamente psa y sus elaboradores son
médicos.
Las puertas de la psicofarmacología están abiertas y los hallazgos se sucederán de manera asombrosa, a lo largo de
la década de los cincuenta. Si los tratamientos psicológicos tradicionales no dan buenos resultados, los
psicofarmacológicos si. Se cuestionan dsd las psiquiatría biológica algunos supuestos psa, como la concepción de la
ansiedad como síntoma de una causa mas profunda ligada con el ICC. 1952 es el comienzo de cambios cualitativos y
cuantitativos.
Eysenck plantea q las psicoterapias tenían q ser mas eficaces. Se plantea la terapia de conducta como alternativa al
psa. Dsd Europa y EEUU se plantean alternativas q pretenden dar una visión del hombre diferente. Dsd Europa y
dentro de la corriente fenomenológica, la filosofía como dsd la psiquiatría, se busca dar sentido a la barbarie de la
2GM.
El DSM I enfocado para el profesional de la enfermedad mental, queda en poco tiempo cuestionado x los hallazgos
farmacológicos. La nva orientación conductual señalada por Eysenck como posible alternativa a lo existente, se lanza
en 2 direcciones: demostrar q sus técnicas son eficaces y q son mas eficaces q los tratamientos psi tradicionales y los
farmacológicos. Los estudios empíricos se dirigen a comprobar teorías, a demostrar la eficacia como breves y como
superiores y también su ubicación teórica.
La vigencia de Freud se ve fortalecida a su vez x 2 grandes influencias dentro mismo de su seno. Por una parte, la
vuelta a los ppios freudianos defendida x Lacan y x otra, dsd EEUU, intento de atender a las demandas de la sociedad
tanto en cuanto a los resultados del tratamiento como en cuanto a la duración del mismo y a la operativización del
proceso terapéutico q permita entender y comparar las terapias psa.
'80: los resultados de algunas terapias como la cognitiva, las psicoterapias dinámicas breves y las sistémicas. Aparece
el DSM II, desaparece el término enfermedad mental. Aumenta la heterogeneidad entre las categorías, al tiempo q
se incrementa la homogeneidad interna en cada una de ellas. En cuanto a las investigaciones, se ha dado un paso
cualitativo. Se trata de ver q tratamiento es más eficaz en un trastorno determinado.
1987: aparece el DSM III – R, modificaciones: mayor operatividad en los criterios diagnósticos y definición de las
categorías dsd una perspectiva mas conductual, supresión de algunas categorías (la homosexualidad), aparición de
otras (trastornos del sueño)
'90: consolidación de algunas terapias, como las psicodinámicas breves y las constructivistas, se produce una
aplicación a mayor escalada de las nvas terapias conductistas. En 1990 aparece el
CIE-10 y en 1994 DSM IV.
Aproximadamente la mitad de los colaboradores q intervienen en la elaboración del DSM IV son psicólogos.
“Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos” (Hermida – Ramón y Álvarez Marino)
Eysenck (1952) artículo sobre los efectos de la Psicoterapia, el interés x evaluar empíricamente la eficacia de los
procedimientos psicoterapéuticos no ha hecho más q crecer. Desde los años 90 presenta causas remotas y cercanas.
Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primera se refiere a la naturaleza de la Psicología Clínica. La
APA –American Psychological Association– como el COP –Colegio Oficial de Psicólogos– (COP, 1998) entienden el
ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científico-profesional. El psicólogo debe desarrollar una tarea q
requiere tanto de un acercamiento científico –sometido, a los estándares q marquen las ciencias q sustentan su
práctica–, como de perspectiva profesional –en la medida en q sólo a través de la práctica se puede aprender y
perfeccionar el saber clínico. Hay una gran cantidad de teorías y modelos q se utilizan en la clínica q no tienen un
apoyo en pruebas empíricas.
Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psicólogos corren parejas de sus posiciones conceptuales
frente a la Psicología Clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profesión: «1.05. Mantenimiento de la
capacidad profesional. Los Psicólogos mantendrán un nivel razonable de conocimiento de la in formación científica y
profesional en los campos de su actividad y los esfuerzos necesarios para mantener su competencia 1.06. Bases para
los juicios científicos y profesionales. Los psicólogos se basarán en el conocimiento científico y profesional cuando
formulen juicios científicos o profesionales o cuando estén implicados en tareas académicas o profesionales» Por su
parte, el propio Código Deontológico del COP (COP, 1993), dice en su artículo 18: «el/la Psicólogo/a no utilizará
medios o procedimientos q no se hallen suficientemente contrastados, conocimiento científico vigente.
Investigaciones para poner a prueba técnicas, lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización.»
Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es la necesidad de establecer claramente cuáles son las
prácticas profesionales q tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Resulta imprescindible distinguir la buena de
la mala práctica profesional. Los procedimientos tradicionales se basan en el respaldo q dicha técnica tenga en la
comunidad profesional, la popularidad de un procedimiento o su sustento x razones ajenas al razonamiento
científico (comodidad, familiaridad, etc.) no son razones q se puedan aducir en su defensa.
Parece x lo tanto necesario q se proceda al análisis de su eficacia o efectividad, de acuerdo c/ procedimientos
empíricos, c/ el fin de q los terapeutas tengan puntos claros de referencia. Las causas más cercanas del interés x la
evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en tres grandes factores. El primero la evolución de la
ciencia psicológica, la psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia. El artículo de Eysenck fue el primer
aldabonazo de un modelo emergente de psicoterapia (terapia de conducta) la Psicología científica, basada
principalmente en la Psicología del Aprendizaje. El persistente hallazgo de Eysenck de q las terapias psicodinámicas
no funcionaban mejor q la remisión espontánea en las neurosis, estuvo asociado c/ el reconocimiento del potencial q
encerraba la naciente terapia de conducta. La inadecuación de las terapias humanistas y psicodinámicas a los
procedimientos principales de evaluación empírica, hay algunos autores q denuncian la baja representación de este
tipo de terapias en las guías, proponiendo nuevos objetivos (p.ej.: calidad y significado de la vida, o procesos en vez
de resultados) y métodos de evaluación (análisis de caso frente a análisis de grupo) como remedio para cambiar la
situación.
Un segundo factor viene dado x el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura
competencia c/ los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho q ha forzado la investigación sobre la eficacia y la
efectividad. La aparición de los psicofármacos ha alineado a gran parte de la Psiquiatría en el bando de la psiquiatría
biológica, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. La intervención psicoterapéutica q, en la época
q escribió Eysenck su artículo, estaba trufada de psicoanálisis, mayoritariamente en manos de psiquiatras y dirigida a
clientes ricos, ha cambiado notablemente en la actualidad. Ambos tipos de intervención están operadas, de facto, x
gremios diferentes y compiten x recursos económicos limitados destinados a un mismo fin. El tercer gran factor ha
sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto c/ la necesaria
contención del gasto x parte de los pagadores sean éstos públicos o privados. La aparición de terceros pagadores ha
acentuado el interés x conocer cuáles son las intervenciones más eficaces, el máximo de beneficio al paciente, c/ el
mínimo de gasto para el q paga
Algunas razones en contra: A pesar de q existe un consenso creciente sobre la necesidad de poner a prueba la
utilidad de las intervenciones psicológicas y de establecer las guías de consenso sobre las intervenciones c/ respaldo
empírico, existen algunos autores q, sin mucho éxito, pero no sin alguna razón, siguen manteniendo una posición
diametralmente opuesta a esta corriente general. Las razones q se aducen son básicamente tres. La primera razón
sería la resistencia al cambio. Hay una tradición firmemente consolidada de dar preeminencia a la observación y al
juicio clínico frente al conocimiento surgido del método científico. Para Garb, los clínicos no prestan atención a la
investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su propia experiencia clínica. Otros dos motivos para
esta resistencia. No es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en
supuestos distintos, para las diversas patologías, lo q contrasta c/ la situación actual en la q un mismo enfoque es
utilizado una y otra vez, sin q existan variaciones q puedan considerarse sustanciales. Otro motivo vendría
determinado x la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio clínico. Puede ser duro
tomar conciencia de q se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sido puesto en tela de juicio, x lo q una
manera simple de eludir el problema consiste en desvalorizar la comprobación empírica de la eficacia de la terapia.
La segunda razón es q los tratamientos psicoterapéuticos no pueden ser concebidos como tratamientos médicos
«sensu strictu», ya q no buscan resultados y objetivos concretos, sino modificaciones de la persona de «amplio
espectro» q no siempre pueden ser detectadas x el terapeuta, al menos en el corto plazo. Además, las estrategias de
validación empírica refuerzan la idea «medicalizadora» de la psicoterapia. La tercera razón afirma q la metodología
científica usada para la evaluación empírica de los tratamientos psicológicos es totalmente inadecuada para ese fin,
ya q su propia naturaleza la encamina a la búsqueda de leyes universales de equiparación entre síntomas –
trastornos y técnicas psicoterapéuticas.
Los estudios empíricos de los tratamientos tienen una serie de requisitos q pueden parecer insuperables dsd la
perspectiva humanista. Schneider en defensa de «las terapias románticas», carga contra la metodología
«positivista». La investigación experimental puede aportar datos significativos relacionados c/ la reducción de los
síntomas, pero deja de lado aspectos tan importantes como el impacto q tiene esa mejoría en las capacidades más
personales, como son la capacidad de amar o ser amado, usar la imaginación, innovar o vivir en un entorno más
culturalmente más enriquecedor.
Lo importante son los principios q guían las decisiones y no la equiparación entre problema y técnicas. Una
evaluación, conduce a unas guías o listas de tratamientos soportados empíricamente q se pueden convertir en
extensos recetarios inabarcables para los clínicos normales, convirtiéndose de facto en rígidos protocolos de
actuación.
La perspectiva de q para cada problema psicopatológico exista un tratamiento específico indicado, choca c/ la
natural predisposición de los clínicos a manejar los tratamientos q se muevan en orientaciones teóricas de su
elección. La solución se encontraría en encontrar un serie de principios transteóricos (aplicables a cualquier técnica
de cualquier orientación teórica) q orienten la intervención terapéutica. Estos principios deberían ser reconocidos y
validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-definidas q habría q
identificar en el cliente o en su demanda.
Hay un hecho empírico q parece corroborar indirectamente estas objeciones a los estudios de evaluación de las
intervenciones psicoterapéuticas. Los defensores de los estudios meta-analíticos consideran q las pruebas de la
igualdad de las técnicas en su potencia terapéutica son abrumadoras. Es posible q los supuestos q subyacen a las
guías de «tratamientos empíricamente apoyados», q equiparan técnicas c/ trastornos, no sean los mejores cimientos
para una indagación rigurosa de la utilidad relativa de las psicoterapias. En este sentido, algunos autores (Beutler,
2000; Garfield, 1998) apoyan una evaluación dsd una perspectiva diferente, q tenga en cuenta más a la persona y al
terapeuta, q se centre menos en el nosología clásica psicopatológica y más en los procesos psicológicos q están
implicado en el cambio terapéutico.
Mientras tanto, no es posible compatibilizar una visión científico – profesional de la Psicología Clínica c/ un
acercamiento a la psicoterapia exento de control en las intervenciones, bien porque se considere q la naturaleza
humana es inconmensurable, bien porque se piense q la psicoterapia no puede sujetarse a la supervisión empírica,
dada la complejidad del objeto q aborda. Desde lo supuestos previos de una práctica científico profesional, debe
existir un mecanismo, ajeno a las reglas del mercado terapéutico (no todo lo q se vende es útil), q permita decidir
entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil. Dejando de lado la enmienda a la totalidad y tomando nota de los
aspectos críticos (criticables) del actual sistema de evaluación y difusión repasar dos de los principales focos en los q
se centran los estudios q evalúan las prácticas psicoterapéuticas.
Eficacia y efectividad: Los tratamientos psicoterapéuticos pueden ser valorados empíricamente dsd, al menos, dos
perspectivas diferentes (dejamos a un lado la eficiencia en este momento). Una primera perspectiva es la q viene
dada x los estudios de eficacia. Este concepto hace referencia a la capacidad q tiene el tratamiento de producir
cambios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada q sean claramente superiores c/
respecto a la no intervención, el placebo, o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos
estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias q comporta demostrar la
superioridad de una manipulación psicológica frente al simple paso del tiempo o frente a otras intervenciones q, o
bien, no contienen los principios activos q se desean probar, o bien producen resultados q se consideran mejorables.
Una primera característica de estos estudios viene dada x la imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos
habituales.
Las condiciones usuales en las q debe desarrollarse una evaluación de este tipo son las siguientes:
1. Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posible para comparar los efectos del tratamiento en el
grupo experimental frente a los grupos control, placebo o de tratamiento estándar. La homogeneidad de los grupos
se consigue mediante una estricta selección previa de los pacientes q pueden entrar en el proceso de distribución
aleatoria.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, c/ el fin de controlar, aun más, los
factores espúreos q puedan influir en el cambio del comportamiento, dejando como única variable explicativa del
mismo la condición de recibir o no el tratamiento. Este es un aspecto crítico del procedimiento.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método «ciego» en el q los
pacientes no saben a qué grupo se les ha asignado, en contraste c/ la posibilidad de «doble ciego» q es usual en las
pruebas clínicas c/ psicofármacos, en las q tanto el paciente como el terapeuta desconocen el grupo en el q se
encuentran. Esta opción es claramente mejor, pero extremadamente difícil de llevar a cabo en el ámbito de la
psicoterapia, dado q el terapeuta no puede ser ajeno («ciego ») a la técnica q practica. 4. Las técnicas de
intervención q se evalúan tienen q estar convenientemente sistematizadas mediante un «manual» y los terapeutas q
las aplican deben de ser expertos en su utilización.
5. Los pacientes q participan en estos estudios no suelen pagar x recibir el tratamiento y son voluntarios.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente estandarizados.
Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya q establecen c/
pequeños márgenes de duda q la intervención terapéutica tiene una relación directa c/ los cambios
comportamentales. Su completo olvido de la validez externa. Si una intervención psicoterapéutica se demuestra útil
para tratar un trastorno en condiciones tan controladas como las q se dan en una prueba clínica q estudie su
eficacia. ¿Pueden extenderse estas conclusiones a la clínica real? ¿cuál es, en definitiva, su relevancia en el
tratamiento de pacientes reales?. Los estudios de efectividad intentan dar respuesta a esta pregunta. Mediante
estos trabajos se pretende determinar si los tratamientos propuestos producen efectos medibles en amplias
poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real. Los estudios de efectividad trabajan c/ sujetos q no son
voluntarios, q presentan una sintomatología menos homogénea x criterios de exclusión e inclusión rígidos, q suelen
pagar (directa o indirectamente a través de terceros) para recibir tratamiento, q pueden elegir el tratamiento q
desean y del q reciben dosis variables en función del criterio del terapeuta. No hay pues, posibilidad de controlar los
efectos de la expectativa, ni los otros muchos factores q pueden influir en el cambio del comportamiento en el grupo
experimental. Son trabajos, c/ una menor validez interna aunque maximizan la validez externa de los procedimientos
terapéuticos.
Chambless y Ollendick (2001) en una somera revisión sobre este tema afirman q:
a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de efectividad
b) A pesar de la anterior conclusión, los estudios de efectividad presentaron una menor validez interna, y en ellos los
pacientes no mejoraron en la misma medida no obstante haber recibido más cantidad de tratamiento q en los
estudios de eficacia.
c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clínicos si se quiere dar valor a los estudios de eficacia.
De la simple lectura de las ventajas e inconvenientes de ambas formas de aportar evidencia empírica. Dos
conclusiones. Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable q se pudieran llevar a cabo
ambos procedimientos. Las exigencias de validez interna es un pre-requisito necesario para la evaluación de la
validez externa del procedimiento, ya q sería inaceptable la implantación de un modelo de psicoterapia q basase
todo su potencial en factores ajenos a las manipulaciones psicológicas q introduce. Por otra parte, un tratamiento c/
alta validez interna no es útil, si es inaplicable en el contexto clínico.
Sería deseable q las guías clínicas de tratamiento incluyeran exclusivamente procedimientos terapéuticos q hubieran
pasado el doble control de evaluar su eficacia y su efectividad. La mayor dificultad para llevar a cabo este propósito,
es la escasez extrema de estudios de efectividad serios, realizados c/ una metodología seria y rigurosa. Así, el diseño
debe ser sensible a las amenazas a la validez interna, x lo q debe reunir los requisitos metodológicos necesarios para
sacar inferencias válidas de los tratamientos. Debe incorporar como experimentadores a clínicos y llevarse a cabo en
espacios de tratamiento estándar, puede incluir a pacientes c/ múltiples trastornos y normalmente utilizará medidas
de mejora diferentes a la simple medición de los síntomas. Estos criterios son exigentes, y apuntan claramente al
estándar de tratamiento eficaz más q a la efectividad.
Las guías de tratamiento: Uno de los mayores problemas de estos estudios, en el campo de la psicoterapia, radica en
su naturaleza nomotética, y en todos los problemas asociados a ese enfoque en el campo clínico. La perspectiva
biográfica es uno de los pilares angulares de la metodología clínica en el ámbito psicológico, ya q se supone q las
condiciones en las q se ha desarrollado y en las se desenvuelve el individuo determinarán los problemas q padece
actualmente. Dicha perspectiva lleva, necesariamente, a un modelo diagnóstico ajustado al caso, en el q los valores
medios propios de los sistemas nosológicos (CIE 10, DSM IV) son de poco valor, así como a un sistema de toma de
decisiones terapéutico también ligado al individuo, lo q se adecúa francamente mal c/ los procedimientos
estandarizados de terapia asociados a un manual. Sin embargo, los estudios de eficacia, efectividad o eficiencia
buscan demostrar la superioridad de un tratamiento (en condiciones controladas, de práctica real o mediante
comparación de costos – eficacia) para un segmento de pacientes o para un tipo de problemas (o ambas cosas a la
vez) para lo q deben definir un protocolo de intervención (manuales de tratamiento c/ procedimientos más o menos
especificados además del tipo y número de sesiones) y un prototipo de cliente (o de trastornos – problemas
definidos la mayor parte de las veces según DSM o CIE). La conclusión es q, a primera vista, la práctica de la
Psicología Clínica y las exigencias de las pruebas parecen ir en sentidos opuestos.
En primer lugar, es francamente difícil encontrar prototipos psicopatológicos puros en la clínica real. En segundo
lugar, se encuentran las preferencias de los clientes. La libertad de prescripción de los clínicos los terceros pagadores
(públicos o privados), pueden decidir sobre la cualidad y la cantidad del tratamiento q se introduce en el sistema de
salud, la libertad del clínico para ejercitar su mejor juicio a la hora de prescribir, puede considerarse más un derecho
del paciente q una prerrogativa de los profesionales. La resistencia a someterse a una guía de tratamientos puede
ser visto, x lo tanto, como una limitación no sólo del derecho de prescripción sino también como un recorte del
derecho de elección de los pacientes.
Las objeciones a las guías de tratamiento también se ha extendido al ámbito de la investigación. Existencia de guías
puede desincentivar la investigación, ya q no tiene sentido desarrollar procedimientos u objeciones q pongan en tela
de juicio unas estrategias terapéuticas q han sido definitivamente acreditadas (validadas interna y externamente). A
pesar de los inconvenientes, las guías de tratamiento se han abierto paso. Las dos mayores organizaciones
profesionales de la Salud Mental, la Asociación Psiquiátrica Americana y la Asociación Psicológica Americana, han
publicado sus respectivas guías.
¿Cuáles son las razones x las q, a pesar de las pegas e inconvenientes, las guías de tratamiento progresan? El
mercado de la salud tiene cada vez mayor importancia y las compañías farmacéuticas son cada vez más conscientes
de su poder económico y político. Los fármacos no compiten sólo entre sí x los recursos disponibles, sino también c/
las estrategias psicológicas, q deben demostrar su eficacia, efectividad y eficiencia en los trastornos donde se
aplican. La Asociación Psicológica Americana se dio cuenta de la necesidad de establecer guías de tratamiento a
semejanza de las q se utilizan en otros ámbitos de la medicina si quería mantener la disponibilidad de la psicoterapia
dentro de las prestaciones q reciben los pacientes x las aseguradoras privadas. Necesidad condicionada x la
mencionada competencia también x la necesidad de q el paciente decida c/ libertad entre los distintos tratamientos
disponibles.
La tendencia está extraordinariamente definida y parece q, o la Psicología Clínica se adapta al nuevo enfoque, o la
tentación de dejar fuera del sistema sanitario a los procedimientos psicoterapéuticos va a ser muy fuerte. Es el
deseo de superación de las divisiones de escuela puede verse claramente reflejado en el eclecticismo q busca la
superación de las divergencias mediante la búsqueda de los factores comunes, o bien en la decidida aplicación del
método científico en la evaluación de resultados.