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TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO: HALLAZGOS EN TCMD Diana expósito, pilar olmedilla, Susana Hernández, ana sanz, victoria cuartero, Silvia Alonso. Hospital universitario fundación Alcorcón Congreso seram 2010 INTRODUCCIÓN La TCMD es una modalidad de imagen relativamente reciente, que ha pasado a desempeñar un importante papel en la evaluación de los pacientes con traumatismo grave. Las lesiones torácicas aisladas no son muy frecuentes, sin embargo, son responsables de una elevada tasa de mortalidad y morbilidad, por lo que es fundamental un diagnóstico rápido y preciso de las mismas. Aunque la radiografía de tórax es una herramienta útil para la valoración inicial, la TCMD es el método más fiable para una correcta caracterización de esta patología. Estos equipos permiten hacer estudios más rápidos con cortes de menor espesor y realizan barridos más amplios así como reconstrucciones multiplanares. Estas ventajas nos permiten el diagnóstico de lesiones en órganos principales y de alteraciones sutiles precozmente. El traumatismo torácico se divide fundamentalmente en dos tipos, dependiendo de si produce o no una apertura de la cavidad torácica hacia el exterior: Traumatismo torácico abierto /penetrante Traumatismo torácico cerrado El traumatismo torácico cerrado suele producirse de forma secundaria a una rápida fuerza de desaceleración, como ocurre en los accidentes de tráfico con colisión de dos vehículos o más. TIPOS DE LESIONES Lesiones de la pleura (neumotórax, hemotórax) Lesiones pulmonares (contusión y laceración pulmonar, hernia pulmonar) Lesiones de las vías aéreas Rotura esofágica Disrupción diafragmática Lesión de la aorta y grandes vasos Traumatismo cardiaco (contusión, lesión pericárdica, infarto de miocardio o lesión/rotura valvular) Tabla 1 Existe un amplio espectro de lesiones que pueden producirse en estas circunstancias, las cuales hemos recogido en la tabla 1, y que describiremos a continuación. D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso LESIONES DE LA PLEURA NEUMOTÓRAX Se define como la presencia de aire en el espacio pleural, e implica la existencia de una disrupción de la pleura visceral. Puede estar causado por una ruptura alveolar secundaria a un aumento en la presión intratorácica, o por la presencia de una fuerza externa que comprime la caja torácica, con o sin fracturas costales asociadas. El neumotórax puede ser asintomático, y visualizarse en la radiografía de tórax inicial. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que un gran número de neumotórax diagnosticados mediante TC, pasaron desapercibidos en la radiografía de tórax realizada previamente. Son los denominados "neumotórax ocultos" (figura 1 ). Dichos neumotórax tienen gran relevancia clínica ya que, incluso los de menor tamaño, pueden aumentar hasta tener repercusión hemodinámica si el paciente es sometido a ventilación mecánica. Debido al incremento en el uso de la TCMD para la valoración de pacientes traumáticos, esta entidad se diagnostica en la gran mayoría de los casos, y no suele representar un problema en el manejo del paciente. El necesidad de tratamiento mediante la colocación de un tubo de drenaje intratorácico depende de los síntomas y de la respuesta fisiológica en cada uno de los casos. El neumotórax a tensión es una situación grave que suele diagnosticarse clínicamente, antes de la realización de cualquier prueba de imagen. Se produce cuando el aumento de la presión intratorácica condiciona un colapso parcial o total del pulmón, e impide un adecuado llenado diastólico de las cavidades cardiacas. Figura 1. Mujer de 21 años tras caída desde un caballo: las imágenes de TC muestran la presencia de laceraciones y contusiones pulmonares así como la presencia de un neumotórax oculto no detectable en la radiografía de tórax HEMOTÓRAX La presencia de sangre en el interior del espacio pleural puede ser secundaria a lesiones torácicas (pulmón, pared torácica, corazón y grandes vasos) o abdominales (afectación hepática y esplénica, con rotura diafragmática asociada). La sangre contenida en la pleura muestra unos valores de atenuación entre 35 y 70 uH, aunque estos pueden variar en función del tiempo de evolución del sangrado (figura 2). Se pueden observar distintas fases de degradación de la sangre en el interior de la D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso Figura 2. Varón de 53 años, alcohólico, que tras caída desde la cama presenta un importante hemotórax izquierdo. Obsérvese la atenuación heterogénea, en función del estado de de degradación de la sangre contenida. cavidad pleural, que muestran un aspecto "en capas", el llamado efecto hematocrito. Se define como hemotórax masivo a aquel que excede un litro de sangre en el espacio pleural, con signos clínicos de hipoperfusión y shock. Es importante una correcta cuantificación del parénquima pulmonar afectado, ya que tiene un importante valor pronóstico, y permite predecir la necesidad de ventilación mecánica y el desarrollo de complicaciones. La presencia de una contusión pulmonar masiva (más del 20% del parénquima), va a predisponer a una evolución tórpida hacia SDRA y al desarrollo de neumonías (figura 4). LESIONES PULMONARES CONTUSIÓN PULMONAR Es el resultado de una lesión del espacio intersticial o alveolar, que origina una hemorragia alveolar, sin disrupción de las paredes del alveolo. La TCMD puede mostrar este tipo de lesión inmediatamente después del traumatismo, mientras que en radiología convencional es evidente a partir de las 6 horas de evolución. El aspecto típico en TC consiste en la presencia de opacidades parcheadas no segmentarias, áreas de aumento de densidad en "vidrio deslustrado", o consolidaciones parenquimatosas (figura 3). La visualización de los distintos patrones depende fundamentalmente de la severidad del traumatismo. El tratamiento de esta entidad se basa en medidas de soporte. La resolución de las lesiones comienza durante las primeras 24-48 horas, y suele finalizar entre los 3-14 días. Las secuelas a largo plazo incluyen fibrosis pulmonar y disminución en la capacidad pulmonar funcional. LACERACIÓN PULMONAR Se produce cuando existe una disrupción del parénquima pulmonar y se origina una cavidad que puede contener sangre (hematocele), aire (neumatocele) o una combinación de ambos (hematoneumatocele). En las imágenes de TC, las laceraciones agudas aparecen como cavidades redondeadas, que pueden ser únicas o múltiples, generalmente rodeadas por zonas de contusión parenquimatosa (figura 5). D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso Este tipo de lesión no requiere tratamiento, y puede persistir durante semanas, meses, e incluso años, hasta su resolución completa. La aparición de un neumotórax secundario es la complicación más frecuente. Otras complicaciones son la infección de las cavidades postraumáticas, o la formación de una fístula broncopleural. Figura 3. Varón de 45 años, tras accidente de tráfico. Se aprecia a nivel de LSD y LM, áreas de aumento de densidad en vidrio deslustrado en relación con contusiones parenquimatosas (flecha roja). Se observa mínimo derrame pleural izquierdo. El paciente presentó también fractura de segundo arco costal izquierdo (cabeza de flecha amarilla) y clavícula izquierda. Figura 4. Mujer de 33 años, tras accidente de tráfico. En las imágenes de TC, se objetivan extensas áreas de aumento de densidad en “vidrio deslustrado”, que afectan a los lóbulos superior e inferior izquierdos, compatibles con contusiones parenquimatosas. D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso Figura 5. Varón de 29 años, tras sufrir un accidente de tráfico se realiza TC, objetivándose: múltiples lesiones parenquimatosas cavitadas con presencia de nivel hidroaéreo en su interior, en relación con laceraciones parenquimatosas en LII (hematoneumatoceles), así como áreas de contusión parenquimatosa en ambos lóbulos inferiores. Se observa, además, un neumotórax oculto anterobasal izquierdo (flecha roja), fracturas costales izquierdas (flecha amarilla) y una laceración esplénica. HERNIA PULMONAR TRAUMÁTICA Consiste en la presencia de una parte de pulmón cubierto por pleura que se extruye a través de un defecto postraumático de la pared torácica (figuras 6 y 7). Es una complicación poco frecuente, generalmente asociada a fracturas costales, o a la existencia de dislocaciones costocondrales o esternoclaviculares. Se produce con mayor frecuencia en la pared torácica anterolateral, debido al menor componente muscular localizado a este nivel. En la mayoría de los casos es necesaria una reducción quirúrgica del pulmón herniado, fundamentalmente en pacientes sintomáticos. Figura 6. D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso Figura 7. Mujer de 65 años que sufre una caída por las escaleras. La radiografía de tórax (fig. 6) y las imágenes de TC (fig 7), muestran claramente una herniación del parénquima pulmonar laterobasal derecho. Cortesía de la Dra. Castellá. Hospital Vall d´Hebrón LACERACIÓN TRAQUEOBRONQUIAL MEDIASTINO NEUMOMEDIASTINO La presencia de aire en el mediastino puede provenir de un enfisema subcutáneo, alcanzar el mediastino desde el retroperitoneo (a través de planos fasciales periesofágicos y periaórticos, o a través de la inserción diafragmática esternocostal), o ser secundario a una rotura esofágica o lesión traqueobronquial (figura 8). Sin embargo, se produce con mayor frecuencia en relación con el efecto Macklin. Esta entidad consiste en la ruptura de espacios alveolares, con la presencia de aire que diseca el espacio peribroncovascular y alcanza el mediastino. En los estudios de TC, muestra un aspecto similar al enfisema intersticial pulmonar. La lesión de las vías aéreas se produce por compresión de dichas estructuras entre el esternón y la columna vertebral, o de manera secundaria al aumento de la presión intratorácica, que no puede disminuir debido a la presencia de una glotis cerrada. Las laceraciones bronquiales son las más frecuentes, y suelen ocurrir en el lado derecho, a unos 2,5 cm de la carina. En cuanto a las laceraciones traqueales, aproximadamente el 85% se localizan a unos 2 cm de la carina, en su porción membranosa. Existen signos directos e indirectos que sugieren la presencia de una lesión de vía aérea. La visualización directa de una discontinuidad de la pared bronquial o traqueal, con burbujas de gas localizadas adyacentes a dicha discontinuidad es diagnóstica de laceración de vía aérea. Entre los hallazgos indirectos se incluye la presencia de neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo (figura 9). La existencia de un neumomediastino en ausencia de neumotórax, sugiere rotura de vía aérea proximal. D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso Figura 8. Varón de 33 años, tras sufrir un accidente de tráfico de alta velocidad. En las imágenes de TC podemos observar la presencia de un importante enfisema subcutáneo, neumomediastino (flechas rojas), y neumotórax bilateral. Existe una extensa contusión parenquimatosa en lóbulo inferior derecho. Se objetiva, además, un hematoma de partes blandas en pared torácica anterior izquierda (cabeza de flecha azul), así como múltiples fracturas costales y de clavícula derecha (flechas amarillas) Cuando los hallazgos de la TC sugieren la presencia de una lesión del árbol traqueobronquial, el diagnóstico debe confirmarse mediante la realización de una broncoscopia. También es necesaria la realización de broncoscopia en pacientes con neumotórax persistente pese a la colocación de un tubo intratorácico, o en aquellos que muestran una sobredistensión del balón endotraqueal. Es importante un correcto diagnóstico y un adecuado tratamiento de este tipo de lesiones, basado fundamentalmente en la reparación quirúrgica del defecto en la pared traqueobronquial (en algunos casos se requiere incluso la realización de una lobectomía o neumonectomía), para prevenir posibles complicaciones como son la aparición de estenosis en la vía aérea, que favorecerán la formación de bronquiectasias y neumonías de repetición. ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO Al igual que en los casos sin traumatismo asociado, la aspiración de un cuerpo extraño que queda alojado en el interior del árbol traqueobronquial puede originar atelectasias obstructivas e impactación mucosa intrabronquial. D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso A B C Figura 9. Varón de 22 años con traumatismo torácico tras accidente de tráfico. Existe una sección completa del bronquio intermediario. En las imágenes axiales, se aprecia un “stop” en la visualización de la luz bronquial, con aspecto normal del bronquio distal al lugar de la lesión. Se observan atelectasias parciales del LM y LID, secundarias. En las imágenes MRP y 3D se observa con mayor detalle el “gap” del bronquio intermediario. Cortesía de la Dra. Bret (Hospital La Paz, Madrid) D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso ROTURA ESOFÁGICA TIPOS DE LACERACIÓN AÓRTICA TRAUMÁTICA La mayoría de las lesiones esofágicas son secundarias a un traumatismo penetrante, o movimiento brusco del cuello. El primer mecanismo suele asociarse a roturas esofágicas a nivel cervical, mientras que el segundo suele producir rotura a lo largo del margen izquierdo de la pared esofágica. Estas lesiones se asocian frecuentemente a síntomas como hematemesis y odinofagia. Los hallazgos que pueden hacer sospechar la presencia de una rotura esofágica son la existencia de neumomediastino, hidroneumotórax, o la visualización de contraste oral extravasado a la cavidad pleural o al mediastino. Muchas veces, es la realización de una esofagoscopia la que permite un diagnóstico precoz de esta entidad. Laceración completa Dibujo 1 Laceración incompleta de la aorta, que puede afectar a la curvatura mayor o menor del arco aórtico La rotura esofágica conlleva una alta mortalidad, debida fundamentalmente al retraso en el diagnóstico y a un rápido desarrollo de mediastinitis secundaria. Suele existir un hematoma periaórtico, que puede visualizarse en la radiografía como un ensanchamiento mediastínico, borrosidad del botón aórtico, o engrosamiento de la línea paratraqueal. En raras ocasiones, la radiografía es normal. LESIONES DE LA AORTA Y LOS GRANDES VASOS El TCMD es actualmente el método de elección para demostrar la presencia de lesiones aórticas (figura 10). Existen múltiples signos de rotura/laceración aórtica que pueden visualizarse mediante TC (tabla 2) LESIÓN AÓRTICA La causa más frecuente es la colisión con vehículo de motor, siendo las caídas y los atropellos causas mucho menos frecuentes. La lesión se produce típicamente en las zonas de fijación, que incluyen (en orden de frecuencia descendente) la aorta descendente proximal, arco aórtico, raíz de aorta y aorta descendente a nivel del hiato aórtico. Una rotura parcial favorece la aparición de un falso aneurisma sacular, mientras que una laceración completa puede ocasionar la aparición de un seudoaneurisma fusiforme circunferencial (dibujo 1). SIGNOS QUE INDICAN LESIÓN AÓRTICA EN TC Hematoma periaórtico Pseudoaneurisma aórtico Cambios en el contorno/diámetro de la aorta Flap intimal y trombo Extravasación de contraste intravenoso TABLA 2 D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso Figura 10. Varón de 22 años que, tras ser atropellado por un vehículo de motor, muestra una laceración completa de la aorta descendente, objetivándose la presencia de un seudoaneurisma circunferencial aórtico, con hematoma periaórtico y retrocrural Los reformateos multilanares, así como las reconstrucciones volumétricas, permiten una caracterización precisa de la lesión, que facilita la elección del tratamiento más aadecuado (stent endovascular o reparación quirúrgica). Con estas herramientas, podemos medir la longitud de la lesión, el diámetro aórtico proximal y distal a la lesión, así como la distancia entre la laceración y la salida de los grandes vasos (figura 11). LESIÓN DE TSA Ocurren generalmente como lesiones vasculares aisladas en accidentes de moto, asociadas a síndrome de arrancamiento de plexo braquial o disociación escápulo-humeral (figura 12). Figura 11. Reconstrucciones en planos coronal y sagital, así como reformateo 3D, del seudoaneurisma circunferencial aórtico visualizado en figura 10. La lesión del vaso suele producirse en el origen del mismo. La presencia en TC de un hematoma periarterial en el mediastino superior o en región cervical inferior, se considera un signo indirecto de una posible D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso lesión de arterias subclavia o tronco braquicefálico. Las lesiones de arteria o vena mamarias internas se suelen asociar con fracturas esternales, y se acompañan de un hematoma en mediastino anterior. Aunque la TC puede descartar la afectación de las grandes ramas arteriales, en la mayoría de los casos se requiere la realización de angiogramas selectivos antes de la reparación quirúrgica. El infarto de miocardio se observa en casos de disección coronaria, trombosis o rotura de placa de ateroma (figura 13). La TC puede mostrar la presencia de hemopericardio (figura 14), extravasación de contraste en el pericardio o mediastino, neumopericardio o desplazamiento del corazón debido a herniación cardiaca. Las contusiones cardiacas aparecen como áreas de baja atenuación, y ocurren en más del 76% de los traumatismos torácicos cerrados (figura 15) La angiografía y el ecocardiograma siguen constituyendo las técnicas diagnósticas para evaluar las lesiones de arterias coronarias y la función del ventrículo izquierdo. Figura 12. Varón de 30 años que presenta un seudoaneurisma de arteria axilar izquierda tras accidente de moto LESIONES CARDIACAS Constiyuyen las lesiones más letales en pacientes con traumatismo torácico cerrado. El diagnóstico depende del grado de sospecha clínica. Los pacientes pueden tener hallazgos en el electrocardiograma o elevación de enzimas cardiacas. Dentro de las lesiones cardiacas se incluyen la contusión cardiaca, lesiones pericardicas, infarto de miocardio o lesiones valvulares o de las cámaras cardiacas. En la mayoría de los casos, la laceración cardiaca es mortal. Figura 13. Varón de 22 años, con trasplante cardiaco previo por miocardiopatía dilatada, que sufre un traumatismo con la bicicleta, golpeándose con el manillar. Se aprecia una oclusión de segmento proximal de arteria coronaria derecha (flecha roja). Existe además edema pulmonar (flecha verde) y derrame pericárdico D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso Figura 14. Mujer de 55 años, tras sufrir un accidente de tráfico. En las imágenes de TC se aprecian fracturas de esternón (flecha verde) y ambas clavículas. Se aprecia deformidad de la caja torácica izquierda, con hematoma de pared torácica e imagen de extravasación de contraste IV. Existe hemopericardio (flecha roja), así como hematoma retroesternal (flecha azul). Figura 15. Varón de 46 años, alcohólico, que sufre traumatismo torácico y craneal tras caída, con hematoma cerebral, por lo que no recibe tratamiento anticoagulante. En las imágenes de TC, se objetivan defectos de repleción en relación con TEP agudo (flechas rojas), con signos de hipertensión pulmonar (aumento de tamaño de A. pulmonar y desviación del tabique IV hacia la izquierda) y edema pulmonar. Se observan áreas de menor densidad que afectan al septo y a caras posterior y apical del miocardio, en relación con contusiones cardiacas (flechas amarillas). D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso LESIONES DEL DIAFRAGMA Las lesiones del diafragma pueden estar causadas tanto por un traumatismo torácico como por un traumatismo abdominal, siendo mucho más frecuentes en el segundo caso. La tasa de mortalidad en pacientes que presentan una rotura postraumática del diafragma alcanza el 30% de los casos. El retraso en el diagnóstico y en el tratamiento aumenta el riesgo de estrangulamiento de asas intestinales herniadas, que puede provocar la muerte del paciente. Las roturas del hemidiafragma derecho son menos frecuentes que las del lado izquierdo, debido a la localización del hígado, que parece tener un efecto protector. En caso de rotura diafragmática, ésta suele producirse en el componente muscular del mismo, en localización posterolateral. Normalmente, este tipo de lesión pasa desapercibida debido a la ausencia de sintomas o signos clínicos asociados. Sin embargo, en ocasiones pueden asociar herniación de una víscera a través del defecto diafragmático (figura 16), y producir incarceración, estrangulamiento o perforación de dicha víscera. El contenido herniado dependerá del tamaño y la localización de la rotura. Existen múltiples signos tanto en radiografía de tórax como en los estudios TCMD, que pueden sugerir o indicar la existencia de una rotura diafragmática (Tabla 3). Pueden resultar útiles los reformateos en planos sagital y coronal para la detección de pequeñas roturas, y para identificar la presencia o no de vísceras abdominales herniadas (figura 17). RX DE TÓRAX Borrosidad del contorno normal Lobulación diafragmática Localización anómala del extremo de SNG Visualización de víscera abdominal en el interior del tórax Tabla 3 TCMD Figura 16. Varón de 33 años, con antecedente de accidente de tráfico hace un año. Actualmente presenta disnea. En la radiografía y en las imágenes de TC (coronal y sagital), se objetiva una rotura central de hemidiafragma derecho, y herniación parcial del hígado (signo del cuello). LESIONES TORÁCICA Signo del cuello Signo de la víscera caída Visualización de un defecto diafragmático DE LA PARED FRACTURAS COSTALES Las fracturas costales simples no suelen tener una gran importancia clínica para el paciente traumático. Sin embargo, las fracturas de 1º a 3º arcos costales indican traumatismo de alta energía, y obligan a descartar la presencia de lesiones vasculares. Por otro lado, la fractura de costillas bajas (3 últimos arcos D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso Figura 17. Paciente de 44 años, que tras accidente de tráfico presenta en las imágenes de TC una rotura diafragmática con herniación de estómago, bazo, colon y grasa mesentérica. Obsérvese la disposición posterior de las vísceras herniadas (signo de la víscera caída) costales) suele asociarse esplénicas, hepáticas y renales. a lesiones La presencia de fracturas costales en niños es indicativo de traumatismo de alta energía, ya que en este grupo de edad los huesos son inmaduros y tienen mayor resistencia. La TC es la técnica más sensible para determinar el número y localización de costillas con fractura, y proporciona información sobre lesiones asociadas (Figura 18). Se conoce como “volet costal” a la entidad clínica consistente en un movimiento torácico paradójico durante la respiración, en pacientes que presentan varios puntos de fractura en 3 o más costillas (dibujo 2). Estos pacientes suelen requerir ventilación mecánica prolongada, y pueden desarrollar con mayor frecuencia SDRA. insp Dibujo 2. Fisiopatología del volet costal esp Figura 18. Varón de 27 años, que tras accidente de tráfico presenta una fractura – estallido de cuerpo vertebral T9, con dislocación anterior del segmento superior de la columna. La imagen VR muestra dislocación de costillas izquierdas (8-12), así como fracturas costales derechas (10-11) D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso FRACTURAS DE ESTERNÓN Y ESCÁPULA, Y DISLOCACIÓN ESTERNO-CLAVICULAR Estas lesiones son un marcador de traumatismo de alta energía. Se denomina “síndrome del cinturón de seguridad” cuando se presenta alguna de estas lesiones junto con fracturas costales. La dislocación esterno-clavicular puede ser anterior o posterior. Son más frecuentes las anteriores, sin embargo, las posteriores son más graves debido a que suelen asociar lesiones mediastínicas. Estas lesiones no son visibles en la radiografía, por lo que la TCMD ayuda en su confirmación, y en la evaluación de estructuras neurovasculares. FRACTURAS DE COLUMNA De todas las fracturas óseas que pueden producirse en un traumatismo torácico cerrado, las fracturas vertebrales son las que mayor repercusión clínica tienen. El 62% de los pacientes presentan déficit neurológico. Las fracturas vertebrales se producen con más frecuencia en la región tóraco-lumbar, y suelen ser del tipo fractura-estallido, o aplastamiento del hemicuerpo vertebral anterior (figura 20). Figura 19. Varón de 73 con antecedentes de COPD que, tras sufrir un accidente de tráfico, se observa una fractura de esternón (flecha), así como la presencia de engrosamiento septal interlobulillar en relación con edema pulmonar (probablemente secundario a contusión cardiaca) Las fracturas del nivel del manubrio lesiones suelen miocárdica, y se reconstrucciones especialmente en 19). Este tipo de fractura es difícil de visualizar en las radiografías, por lo que la TCMD y la posibilidad de realizar posteriores reconstrucciones en planos coronal y sagital, constituye el método diagnóstico de elección. esternón son habituales a y el cuerpo esternal. Estas asociarse a contusión visualizan mejor mediante multiplanares de TC, imágenes sagitales (figura Las fracturas de escápula son raras, y cuando se producen afectan con mayor frecuencia al cuello y cuerpo de la misma. La mayoría necesitan tratamiento conservador, y suelen pasar desapercibidas en las radiografías. Figura 20. Varón de 58 años que tras caída de un quad, presenta múltiples fracturas torácicas, así como una fractura de escápula en tres fragmentos. D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso LESIONES DE PARTES BLANDAS 1) ENFISEMA SUBCUTÁNEO Tanto las fracturas costales (que laceran la pleura parietal), la rotura bronquial y la lesión de tráquea extratorácica, pueden condicionar la aparición de colecciones aéreas subcutáneas, que son visibles en la radiografía de tórax. La TCMD permite identificar el punto de fuga del aire. 2) HEMATOMA DE PARTES BLANDAS Puede tener un origen arterial o venoso. Los hematomas de origen arterial tienden a aumentar rápidamente de tamaño, por lo que requieren una embolización percutánea urgente del vaso lesionado (figura 21). Los hematomas extrapleurales (entre la pleura parietal y la fascia endotorácica) se asocian a fracturas vertebrales que lesionan la arteria mamaria interna, subclavia o arterias mamarias. Figura 21. Mujer de 80 años en tratamiento con warfarina, que presenta tras caída un hematoma en pared torácica. Nótese el efecto hematocrito. PUNTOS A RECORDAR La TCMD es el método de elección para el diagnóstico de lesiones aórticas o diafragmáticas, así como de fracturas vertebrales y de esternón. Existen ciertos tipos de fracturas que nos indican la existencia de un traumatismo de alta energía, y nos obligan a descartar lesiones internas ocultas: - Fracturas de esternón, escápula y dislocaciones esternoclaviculares Fracturas de las tres primeras costillas. Fracturas costales en niños. Aunque la sensibilidad de la TCMD para diagnosticar lesiones del árbol traqueobronquial está limitada, existen algunos hallazgos que nos hacen sospecharlas: - Persistencia de un neumotórax, a pesar de un correcto posicionamiento del tubo de drenaje Enfisema subcutáneo cervical En caso de fractura de 10ª, 11ª y 12ª costillas, tenemos que descartar lesiones hepáticas, esplénicas y renales. Es necesario evaluar con especial atención el corazón en pacientes con traumatismo de alta energía, sobre todo en aquellos con fractura de esternón. La presencia de un hematoma mediastínico superior obliga a descartar una lesión de TSA D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso BIBLIOGRAFÍA 1. Status NJ, Hill JR, Gosselin MV, Primack SL. Blunt thoracic trauma. In: Muller and Silva. Imaging of the chest. Saunder-Elsevier Edit 2008; p 1225-1240. 2. Wicky S, Wintermak M, Schnyder P, Capasso A, Denys A. Imaging of blunt chest trauma. Eur Radiology 2000; 10: 1524-1538. 3. Sangster GP, González-Beicós A, Carbo AI, Heldmann MG, Ibrahim H, Carrascosa P, Nazar M,D´Agostino HB. Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, andintrathoracic airways: multidetector tomography imaging findings. Emerg Radiol 2007; 4:297-310. 4. Kaewlai R, Avery L, Asrani A, Novelline R. Multidetector CT of Blunt Thoracic Trauma. 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