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Proctocolitis eosinofílica
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Wilson Daza
Gastroenterólogo pediatra - Magíster en Nutrición Clínica
Director Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica (Gastronutriped)
Miembro del Consejo Directivo del International Life Sciences
Institute (ILSI) Norandino
Director Posgrado de Gastroenterología Pediátrica y profesor
asistente Universidad El Bosque
Angélica María Calderón
Pediatra Universidad El Bosque
Silvana Dadán
Magíster en Nutrición Clínica, Fellow Nutrición Pediátrica,
Diplomada en Grasas en Nutrición Humana
Coordinadora Nutrición Clínica (Gastronutriped)
Profesora asistente Posgrados de Pediatría y Gastroenterología
Pediátrica, Universidad El Bosque
Definición
La proctocolitis eosinofílica fue descrita por
primera vez por Rubin y Gryboski en 1966.
Se define como la inflamación de la mucosa
colorrectal con predominio de eosinófilos,
secundaria a una reacción inmunológica posterior a la ingesta de proteínas extrañas en niños
amamantados o alimentados con fórmulas
infantiles. Las proteínas más frecuentemente
implicadas son las de la leche de vaca, aunque se
han descrito casos gatillados por otras proteínas
como las de soya, trigo, pescado y huevo1.
Resulta importante como pediatras reconocer esta entidad como diagnóstico diferencial
en el recién nacido y en el lactante menor que
presenta hemorragia digestiva baja sin compromiso sistémico. En esta revisión se hará énfasis
en el diagnóstico clínico y en el tratamiento.
En las publicaciones donde se presenta el
tema, dentro de la casuística, más del 50% de
los lactantes habían sido alimentados con leche
materna y, en la mayoría de ellos, la proctocolitis aconteció en menores de seis meses con
un promedio de edad al diagnóstico de ocho
semanas de vida2.
Fisiopatogenia
Shannon, en 1921, demostró la capacidad que
tienen las proteínas alimentarias de transportarse antigénicamente “intactas” en la leche
humana. No obstante, la explicación fisiopatológica de la entidad no está completamente
dilucidada. Por un lado, se desconoce por qué
los eosinófilos afectan selectivamente solo la
parte distal del colon, y, por el otro, no está
bien definido su rol patogénico.
Epidemiología
Existen dos teorías relacionadas con la presentación de la enfermedad:
La prevalencia de la proctocolitis inducida por
las proteínas de la dieta es desconocida. Sin
embargo, algunos autores mencionan que puede
oscilar entre el 1 y 5%.
1. Afectación primaria: en el lactante con
un epitelio intestinal indemne acontece la
sensibilización a un alergeno alimentario.
Esa respuesta se debe a una alteración del
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control inmunológico local frente al antígeno
(proteínas de la dieta). No se encuentran
factores desencadenantes, pero suelen
hallarse antecedentes familiares de atopia
o de intolerancia a proteínas y/o vacunas.
La fisiopatología más frecuente en la proctocolitis es la afectación primaria.
2. Afectación secundaria: este tipo de alteración se desarrolla cuando el paciente cursa
con una lesión intestinal previa (por ejemplo,
diarrea severa), por lo que existe un aumento
en la permeabilidad intestinal y, ante una
carga alta de alergenos alimentarios o al
introducir alimentos “nuevos” durante el
episodio de diarrea, los “alergenos” atraviesan
el epitelio y sensibilizan al paciente.
Barrera intestinal
La barrera intestinal está conformada por:
La arquitectura del epitelio (enterocitos, uniones
fuertes entre ellos, secreción de mucus por las
células goblet, entre otros).
■
El tejido linfoide asociado al intestino (GALT,
por su sigla en inglés), compuesto a su vez por
las placas de Peyer (linfocitos T 40%, linfocitos B
60%, células M); las células de la lámina propia
(mastocitos, linfocitos y eosinófilos) y los linfocitos intraepiteliales. Por ello, en la actualidad el intestino se considera como el órgano inmune más
grande del cual dispone nuestro organismo.­
■
Normalmente, a pesar de que el tracto gastrointestinal presenta cierto grado de permeabilidad
a los antígenos alimentarios, no se desencadena
una respuesta inflamatoria intestinal por los
mecanismos de defensa intestinales enunciados
previamente.
Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo relatados, figuran
la prematurez, los antecedentes familiares de
alergia, la inmadurez de la función inmune y
la alteración en la permeabilidad intestinal. Los
dos últimos son predeterminados genéticamente,
revocando el concepto previo de que estaban
exclusivamente ligados a la edad.
Histopatogenia
Se ha descrito el paso de antígenos a través
de la mucosa gastrointestinal, que produce
la sensibilización de las células del sistema
inmune y genera la liberación de mediadores
de inflamación. Posteriormente, el eosinófilo
desempeña un papel central en la respuesta al
antígeno que atraviesa el epitelio, porque se han
encontrado infiltrados eosinofílicos cercanos a
los nódulos linfoides, debajo de las erosiones
del epitelio4.
Clínica
Los lactantes presentan evacuaciones intestinales
blandas o normales con sangre macroscópica,
con apariencia de hebras de sangre en las heces.
Esto ocurre en ausencia de fisura rectal o gastroenteritis. El sangrado es gradual, en principio
se distingue en algunas deposiciones durante
varios días y, luego, el sangrado digestivo bajo
se hace más frecuente, en mayor cantidad y
prácticamente en todas las deposiciones. Este
no es profuso, aunque se manifiesta en forma
macroscópica, por lo tanto, la anemia es rara y
la repercusión hemodinámica es excepcional;
sin embargo, se han descrito casos donde el
paciente ha requerido transfusión.
La proctocolitis eosinofílica, por lo general,
no cursa con vómitos, diarrea, compromiso del
estado general o retraso del crecimiento. Se han
descrito pocos casos severos que cursan con
desnutrición, anemia e hipoalbuminemia5.
Diagnóstico
El diagnóstico inicial es clínico, al demostrar
la relación entre las manifestaciones clínicas y
la ingestión de las proteínas de la dieta. Puede
confirmarse con los hallazgos de la colonoscopia y el estudio histopatológico que señala
la presencia de infiltración eosinofílica en la
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mucosa colorrectal. Sin embargo, como en la
actualidad se considera una patología benigna, que responde favorablemente al manejo
con restricción dietaria, en pocas ocasiones se
hace colonoscopia y toma de biopsia para la
confirmación histológica.
frecuentemente, úlceras y erosiones separadas
por áreas de mucosa normal (figuras 1A, 1B,
1C). También, se pueden distinguir áreas
de nodularidad sugestivas de hiperplasia
nodular linfoide.
En la mayoría de los casos, se diagnostica
únicamente por la clínica y por la resolución de
los síntomas al excluir la proteína de la leche
de vaca. La colonoscopia y la toma de biopsia
estarían indicadas solo si persiste el sangrado
digestivo bajo a pesar de una adecuada restricción
de las proteínas de la dieta6.
Figuras 1A, 1B, 1C. Imágenes de una colonoscopia.
Edema, eritema, equimosis y erosiones cubiertas por fibrina
Algunos paraclínicos de utilidad son:
■
Hemograma: se puede observar anemia con
recuento normal de leucocitos. La mayoría
de los pacientes presentan una eosinofilia
periférica mayor al 5%.
Albúmina: ocasionalmente, puede haber
hipoalbuminemia leve, en ningún caso grave
o persistente.
■
Estudios inmunoalérgicos: (test cutáneos,
RAST, IgE total). Son de escasa utilidad
diagnóstica, porque el mecanismo inmunoalérgico de base no es mediado por la IgE.
■
Coproscópico: se pueden encontrar hematíes y leucocitos, y al realizar una tinción
de Wright mostrará mayor predominio de
eosinófilos.
■
Coprocultivo: es negativo para bacterias
patógenas.
■
Radiografía de abdomen: por lo general es
normal o puede reflejar un leve edema de
asas y/o alteración del patrón gaseoso.
■
Colonoscopia: se observa eritema focal
y friabilidad de la mucosa, especialmente
en el recto sigmoideo. Se visualizan áreas
anormales con inflamación de la mucosa y,
■
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Fuente: cortesía Dr. Wilson Daza (Gastronutriped).
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■
Histopatología: el hallazgo anatomopatológico más característico es el infiltrado eosinofílico en la lámina propia en la biopsia de
colon. No es patognomónico, ya que también
se ha descrito en otros cuadros, entre los que
destacan la infección por Giardia lamblia o la
enfermedad inflamatoria intestinal, por lo
que es necesario hacer el diagnóstico diferencial contrastando con estas entidades.
El diagnóstico de la proctocolitis eosinofílica se establece con más de 20 eosinófilos por
campo de alta definición. Es posible encontrar
eosinófilos intraepiteliales, hiperplasia de las
células goblet, infiltrado polimorfonuclear y
abscesos en criptas4 (figura 2A).
Figura 2A. Infiltración eosinofílica en mucosa de recto
Eosinófilos
Fuente: cortesía Dr. Óscar Mesa (Laboratorio de Patología).
Diagnóstico diferencial
Este diagnóstico se debe hacer con otras causas
de sangrado digestivo bajo como son las fisuras
anales, la diarrea infecciosa, la enterocolitis
necrotizante, entre otras. La ausencia de síntomas
sistémicos, fiebre, vómito, diarrea y falla en el
crecimiento orienta en el diagnóstico clínico.
que en un amplio porcentaje de los casos resulta
ser la proteína de la leche de vaca. Si el paciente
recibe leche materna, la madre debe seguir una
dieta que excluya la proteína de la leche de vaca
(tanto “visible” como oculta en alimentos que
contienen esa leche entre sus ingredientes), o bien,
que excluya la proteína que se sospecha como
desencadenante de la alergia en el paciente.
Es probable que, como consecuencia de la
exclusión de los lácteos en la dieta materna, o
de la exclusión de otros alimentos, la madre
decida abandonar definitivamente la lactancia
materna. Cuando la madre se adhiere a la dieta
restrictiva, es fundamental su valoración y
“seguimiento” para detectar cualquier signo o
síntoma de deficiencia. En el caso de restringir
lácteos, debe ser suplementada farmacológicamente con calcio y vitamina D.
Las revisiones sobre el tema concluyen que
la leche materna no se debe suspender en forma
permanente, ya que se privará al paciente de sus
innumerables beneficios. Se exhorta a utilizar
una fórmula láctea extensamente hidrolizada
en las primeras 72 horas del tratamiento. En
la mayoría de los casos, la sintomatología desaparece dentro de las 72-96 horas de excluir
las proteínas de la leche de vaca de la dieta, ya
sea del paciente o de la madre si es un paciente
amamantado. Se puede implementar una fórmula láctea altamente hidrolizada por 72 horas
y, luego, reiniciar la lactancia materna.
Debe certificarse que la mamá haya recibido
orientación nutricional y se haya adherido a la
dieta restrictiva de proteínas de leche de vaca,
manteniéndola mientras dure la lactancia.
Tratamiento
Si reaparece el sangrado y el paciente está
recibiendo leche materna, se debe evaluar una
reacción alérgica a otro tipo de proteína, como
puede ser la del huevo, el pescado, la soya o
el maní.
Primariamente, el tratamiento consiste en eliminar
la proteína alérgena de la alimentación del paciente,
En estos casos, no se recomienda el uso
de fórmulas a base de aislado de soya, porque
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en gran proporción no responden satisfactoriamente, dado que es una entidad asociada
a inmunoglobulinas diferentes a la IgE. Cabe
aclarar que tampoco es aconsejable implementarlas en los primeros seis meses de vida,
ya que un porcentaje considerable de niños
(13-30%) desarrolla intolerancia a esa proteína,
vinculada probablemente con la inmadurez de
la mucosa intestinal.
Esta patología tiene un pronóstico favorable
siempre y cuando se sigan las recomendaciones
en la alimentación. Los pacientes, en su gran
mayoría, se mejoran hacia el año de edad y,
en algunos casos, la resolución total es a los
dos años. Sin embargo, se han visto casos con
remisión espontánea7. Se ha advertido que la
resolución de la clínica es factible incluso tres
semanas posteriores a la exclusión de la proteína
“dañina” de la dieta, período que parece excesivo
para establecer una relación causal.
Prevención
Para prevenir la alergia en lactantes con antecedentes familiares de esta, según la Academia
Americana de Pediatría, la Sociedad Europea de
Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátrica y la Sociedad Americana de
Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica, deben
tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones:
Leche materna sin dieta restrictiva en la mamá.
En los bebés que no reciben lactancia materna,
preferir fórmulas infantiles con proteínas parcialmente hidrolizadas o extensamente hidrolizadas.
■
No ofrecer fórmulas de soya ni leche de cabra.
■
■
Referencias
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Gálvez A, Del Río Mapelli L. Colitis alérgica en lactantes
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examen consultado
Wilson Daza - Angélica María Calderón - Silvana Dadán
16. La prevalencia de
proctocolitis inducida por las
proteínas de la dieta es:
A. 10-25%
B. 4-5%
C. 1-5%
D. 50%
E. 5-8%
17. El promedio de edad para
el diagnóstico de proctocolitis
eosinofílica es de:
A. un mes
B. dos meses
C. seis meses
D. ocho meses
E. dos años
18. La causa más frecuente de
proctocolitis eosinofílica es:
A. infección
B. parásitos
C. viral
D. inmadurez intestinal
E. alergia
19. La principal manifestación
clínica de la proctocolitis
eosinofílica es:
A. vómito
B. deposición con sangre (hebras de
sangre en deposición)
C. diarrea
D. desnutrición
E. hipoalbuminemia
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examen consultado
Proctocolitis eosinofílica
20. El diagnóstico de
proctocolitis eosinofílica se
realiza inicialmente con:
A. hemograma
B. coproscópico
C. clínica
D. estudio histopatológico
E. radiografía de abdomen
21. El diagnóstico
histopatológico de proctocolitis
eosinofílica se establece con
un recuento de eosinófilos por
campo de alta definición:
A. mayor o igual a 5
B. mayor o igual a 8
C. mayor o igual a 10
D. menor a 20
E. mayor a 20
22. El tratamiento consiste
principalmente en:
A. excluir la proteína láctea de la
alimentación
B. suspender definitivamente la leche
materna
C. iniciar fórmula a base de aislado de
soya
D. iniciar fórmula parcialmente
hidrolizada
E. restricción inicial de otras proteínas:
huevo, pescado, maní
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