Download trigemino - Dr. Enrique Martinez Martinez

NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL)
Introducción
Es un nervio con función mixta, motora y sensitiva, teniendo predominio de
función sensitiva. Controla principalmente la musculatura de la masticación y la
sensibilidad facial.
La función sensitiva del trigémino se conforma por fibras aferentes somáticas
que conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones táctiles, de
propiocepción y dolor, de los 2/3 anteriores de la lengua, dientes, la conjuntiva
ocular, duramadre y de la parte ectodérmica de la mucosa bucal, nariz y senos
paranasales.
Las ramas motoras del nervio trigémino están en el nervio mandibular. Estas
fibras se originan en el núcleo motor del quinto nervio que se localiza cerca del
núcleo trigémino. La parte motora es formada por fibras que pertenecen al
ramo mandíbula, inervando así los músculos masticadores, como el temporal,
el masetero, pterigoideos, además del tensor del tímpano, el milohioideo y el
digástrico. El nervio trigémino emerge en la superficie medio-lateral de la
protuberancia, como una raíz sensitiva grande y una raíz motora pequeña. Su
ganglio sensitivo (el ganglio semilunar o trigeminal) se asienta en una
depresión, la caverna trigeminal (caverna de Meckle), en el piso de la fosa
craneana media. Desde la porción distal del ganglio, las tres divisiones
importantes el nervio oftálmico, maxilar y mandibular. El tacto, el dolor, la
temperatura y la información propioceptiva desde la conjuntiva, córnea, ojo,
órbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores
sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la
rama oftálmica -nervios frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio supraorbitario
(frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el
puente de la nariz, parte media del párpado superior y parte media de la frente,
entran en la porción superior de la órbita y se unen para formar el nervio frontal.
Aquí se les une una pequeña rama sensitiva del seno aéreo frontal. El nervio
frontal se dirige hacia atrás, a lo largo del techo de la órbita, hacia la cisura
orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimales y nasociliar. La
información sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal,
paladar, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media es
transmitida al sistema nervioso central por ramas de la división maxilar del
trigémino.
Desde la prominencia de la mejilla, fibras sensitivas convergen para formar el
nervio cigomaticofacial. Este nervio perfora la apófisis frontal del hueso
cigomático y penetra en la órbita a través de su pared lateral. Continúa luego
en dirección posterior, para unirse con el nervio cigomaticotemporal. La
información sensitiva de la región bucal, incluyendo la mucosa oral y las
encías, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio
buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso
posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el músculo
pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. .
EMBRIOLOGIA DEL NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL)
El desarrollo del sistema nervioso empieza en los primeros días de la tercera
semana de vida embrionaria comienza con un engrosamiento del ectodermo
que se llama lamina neural. La lámina se dobla hacia adentro y forma un surco
longitudinal, el surco neural. Los extremos elevados de la lámina neural se
llaman pliegues neurales.
Conforme continúa el desarrollo, los pliegues neurales aumentan en longitud,
se unen y forman un tubo, el tubo neural. La cresta neural es una masa de
entre el tubo neural y el ectodermo. Cuando se forma el tubo neural en porción
anterior forman tres áreas alargadas:
VESICULAS PRIMARIAS.-son crecimientos llenos de líquidos que se
desarrolla en la cuarta semana. Fig.162
1.-Vesícula del cerebro anterior (prosencefalo)
2.-Vesícula del cerebro medio (mesencéfalo)
3.-Vesícula del cerebro posterior (rombencefalo)
Conforme progresa el desarrollo, la región vesicular primaria va a sufrir un
cambio para transformarse en 5 vesículas secundarias en la quinta semana.
1.-Vesícula del cerebro anterior (prosencefalo) se divide en el telencefalo
anterior y diencéfalo posterior.
2.-Vesícula del cerebro medio (mesencefalo) permanece sin cambio.
3.-Vesícula del cerebro posterior (rombencefalo) se divide en un mesencéfalo
anterior y mieloencefalo posterior
Por último, el telencefalo se divide en los hemisferios cerebrales y los ganglios
basales. El diencefalo forma el tálamo y la glándula pineal; la vesícula cerebro
medio (mesencefalo) origen de cerebro medio; el mesencéfalo origen de la
protuberancia y al cerebelo; y el mieloencefalo origina el bulbo raquídeo
Figura.162 Embriología del nervio maxilar
NERVIO TRIGEMINO
El nervio
trigémino
es un nervio mixto, tiene un ramo MOTOR y uno
SENSITIVO. Fig.163
Ganglio de Gasser
SU RAMO SENSITIVO INERVA:
N. Oftálmico
 La mayor parte del cuero
Nervio
Maxilar
cabelludo
 Los dientes
 La orbita
 La cavidad oral y nasal
SU RAMO MOTOR INERVA:
 Los músculos masticadores
 Vientre anterior del
Nervio
Mandibular
digastrico
 Milohioiodeo
 ATM
Figura.163 Distribución de las ramas del Nervio
Trigémino (V par craneal)
ORIGEN APARENTE
Se forma por dos raíces colocadas en la cara inferior de la protuberancia
anular, en el punto en que esta se confunde con los dos pedúnculos
cerebelosos medios: una raíz que es voluminosa, es SENSITIVA; la otra, raíz
que es pequeña y está situada por dentro de la primera, es MOTRIZ o
MOTORA.
ORIGEN REAL PARA NERVIO MOTOR
Procede de 2 núcleos, uno principal y otro accesorio.
1.-NUCLEO PRINCIPAL: El núcleo principal o núcleo masticador es una
pequeña columna gris, de 4 a 5mm de altura, profundamente situada en la
protuberancia, algo por encima del núcleo facial.
2.-NUCLEO ACCESORIO: Esta representado por una larga hilera de células
nerviosas, las células vesiculares, que comienzan, abajo, a nivel del núcleo
principal, y que se pueden seguir hacia arriba, hasta el lado interno del
tubérculo cuadragésimo anterior.
NUCLEO MECENCEFALICO
GANGLIO DE GASSER
NUCLEO DEL LOCUS COERELUS
NUCLEO MASTICADOR
NUCELO FRONTAL
NUCELO GELATINOSO
Figura.164 Origen real del nervio motor y
sensitivo
TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL
Las fibras radiculares que emanan del núcleo accesorio descienden hacia el
núcleo principal, formando un pequeño fascículo, que naturalmente se hace
más grueso a medida que desciende y que constituye la raíz superior del
nervio. Una vez llegada a la proximidad del masticador, esta se incurva hacia
delante y afuera, se junta a la raíz inferior. Salida del núcleo principal, y las dos
raíces, así fusionadas, se dirigen hacia su punto de emergencia.
ORIGEN REAL DEL NERVIO SENSITIVO
La gruesa raíz del trigémino es decir la SENSITIVA su origen real es en el
GANGLIO DE GASSER. NUCLEOS TERMINALES: Las fibras que lo
constituyen terminan en tres núcleos.
1.-NUCLEO GELATINOSO O NUCLEO INFERIOR: el más importante, está
representado por una columna longitudinal de sustancia gris, continuación de la
cabeza del cuerno posterior, que se extiende del entrecruzamiento sensitivo
hasta el tercio inferior de la protuberancia.
2.-NUCLEO MEDIO: Esta situado encima y algo atrás del procedente. Su
altura es solo de 3 a 4mm.
3.-EL NUCLEO DEL LOCUS COERELUS: Esta representado por las células,
muy ricas en granulaciones pigmentarias, que ocupan esta región del suelo del
cuarto ventrículo.
TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL
Desde su punto de emergencia, las fibras correspondientes al trigémino
sensitivo se dirigen oblicuamente atrás y adentro, y al llegar a cada una de
ellas se dividen en dos ramas, ASCENDENTES Y DESCENDENTES.
LAS RAMAS DESCENDENTES: Se dirigen hacia abajo, para terminar en el
núcleo inferior o gelatinoso, constituyendo, en su conjunto, la raíz inferior
LAS RAMAS ASCENDENTES: Se dirigen en parte, al núcleo medio, y
constituyen la raíz media; en parte al locus coeruleus la raíz superior.
TRAYECTO Y RELACIONES
Desde la cara inferior de la protuberancia, estás dos raíces se dirigen hacia el
peñasco. La raíz gruesa es aplanada y se dirigen hacia delante y afuera, se
introduce en un orificio formado por las meninges, por fuera de la apófisis
clinoides posterior y penetra en el cavun de Meckel, que ocupa la parte interna
de la cara anterior del peñasco; desde este punto sus filetes se disocian y van
a parar al ganglio de Gasser. La raíz menor bordea la parte interna de la
procedente, y luego, a nivel del cavun de meckel, gana la cara inferior del
cavun, pasa por debajo del ganglio de Gasser y termina en una de sus ramas
eferentes, el nervio maxilar inferior.
GANGLIO DE GASSER
Ganglio de
Gasser
Figura.165 Ganglio de Gasser
Es una masa de sustancia nerviosa, colocada en la cara anterior del peñasco.
Por su borde convexo emite tres ramas que salen divergentes: Fig.165
1.-NERVIO OFTÁLMICO (V1)
2.-NERVIO MAXILAR (V2)
3.-NERVIO MANDIBULAR (V3)
A cada uno de estos nervios va anexo un Ganglio
1.-GANGLIO OFTALMICO, PARA EL NERVIO OFTALMICO
2.-GANGLIO ESFENOPALATINO, PARA EL NERVIO MAXILAR
3.-GANGLIO OTICO, PARA EL NERVIO MANDIBULAR
NERVIO OFTÁLMICO
Es el ramo superior y más pequeño del trigémino.
ORIGEN Y TRAYECTO
Nace en el extremo antero medial del ganglio del trigémino.Fig.166
Se dirige hacia arriba y adelante para penetrar la pared externa del seno
cavernoso, pasando por fuera del nervio patético y motor ocular común.
Figura.166 Nervio Oftálmico (V1)
Es plenamente sensitivo inerva:
 El globo ocular
 Glándula lagrimal
 Conjuntiva
 Parte de la mucosa nasal
 Piel de la nariz
 Parpados
 Frente
 Parte del cuero cabelludo.
DISTRIBUCIÓN
Poco antes de penetrar a la orbita por la hendidura esfenoidal se divide en tres
ramas terminales:
Nervio nasal (nasociliar)
•
Nervio frontal
•
Nervio lagrimal
•
Y un ramo colateral:
•
Nervio recurrente de Arnold.
NERVIO NASAL
Penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal atravesando el anillo de zinn y
por dentro de las ramas del motor ocular común, pasa por arriba del nervio
óptico y por debajo del músculo recto superior, corre después entre el oblicuo
mayor y el recto interno hasta llegar al agujero etmoidal anterior. Fig.167
Recto superior
Nervio nasal
Recto
interno
Recto externo
M. recto inferior
Figura.167 Nervio Nasal del (V1)
Al llegar al agujero etmoidal anterior se bifurca en:
 NASAL INTERNO: Pasa por el conducto etmoidal
anterior llega a
lámina cribosa y penetra en el agujero etmoidal para ir a las fosas
nasales, llega a la parte anterior de tabique.
 NASAL EXTERNO: Sigue el borde inferior del oblicuo mayor hasta
llegar a la parte inferior de la polea de este músculo. Donde emite ramos
ascendentes y descendentes.
NERVIO FRONTAL
Penetra la órbita por fuera del anillo de zinn y del nervio patético, en el interior
de la órbita camina sobre la cara dorsal del músculo elevador del parpado
superior y antes de llegar al reborde orbitario se divide en:
Fig.168
 FRONTAL INTERNO: (supratroclear); sale de la órbita por fuera de la
polea de reflexión del oblicuo mayor y se divide en ramos destinados al
periostio y a la piel de la frente, al párpado superior y un tercer grupo
para los ramos nasales de la piel de la nariz.
 FRONTAL EXTERNO: (supraorbitario) sale de la órbita por agujero
supraorbitario y suministra ramos ascendentes en la región frontal y
ramos descendentes destinados al párpado superior.
Figura.168
Nervio Frontal
del (V1)
NERVIO LAGRIMAL
Penetra en la hendidura esfenoidal por fuera del anillo de zinn y corre por el
borde superior del músculo recto hasta alcanzar la glándula lagrimal, en donde
se divide en dos ramos: Fig.169
RAMO INTERNO: se une con un ramo del nervio maxilar superior (ramo
orbitario)
RAMO EXTERNO: llamado lacrimopalpebral que termina en la glándula
lagrimal y en el párpado superior.
GANGLIO OFTÁLMICO
Ganglio oftálmico o ciliar: es un anexo de la rama oftálmica del trigémino y está
situado por fuera del tercio posterior del nervio óptico, tiene 2mm de diámetro
mayor. Se halla en plena grasa orbital. Por su extremo posterior recibe tres
ramas, una sensitiva otra motora y una vegetativa, y emite ramos eferentes.
Ramo externo
Ramo interno
Figura.169 Nervio Lagrimal del (V1)
Ramas aferentes:
 Raíz sensitiva; viene del nervio nasal y termina en el ángulo
posterosuperior del ganglio.
 Raíz motriz; se desprende del motor ocular común y penetra en el
ganglio por su borde posterosuperior.
 Raíz órgano vegetativa; viene del plexo cavernoso y penetra en el
ganglio por su borde posterior.
Ramas eferentes:
 Forman los nervios ciliares a los cuales se juntan algunos ramos
procedentes del nervio nasal y que terminan en la porción intraocular,
inervando el cuerpo ciliar, el iris y la cornea.
NERVIO MAXILAR
Este nervio es solamente sensitivo, se desprende del borde anterolateral del
ganglio trigeminal.
Trayecto:
El nervio maxilar desde su origen avanza en sentido anterior atraviesa el
agujero redondo y penetra en el trasfondo de la fosa infratemporal y sale de
este para entrar en la fosa pteriogopalatina, se introduce en el canal
infraorbitario y desemboca en la fosa canina por el agujero infraorbitario.
Relaciones:
En el cráneo el maxilar pasa por un desdoblamiento de la dura madre en la
pared inferior del seno cavernoso.
En la fosa infratemporal se relaciona con la arteria maxilar y pasa superior al
ganglio pteriogopalatino con el q se relaciona con este por el nervio del mismo
nombre. En el conducto infraorbitario el maxilar se acompaña por la arteria
del mismo nombre
.el n. infraorbitario se separa de
la órbita por un
desdoblamiento de periostio, y la pared inferior delgada del conducto
infraorbitario lo separa del seno del maxilar.
RAMOS COLATERALES DEL NERVIO MAXILAR
Fig.170
1.- RAMO MENÍNGEO MEDIO: se desprende del maxilar antes de su salida
del cráneo y se distribuye en la dura madre vecina.
2.-NERVIO CIGOMÁTICO: nace anterior al agujero redondo atraviesa la fisura
orbitaria inferior
y se comunica con un ramo del nervio lagrimal en la pared
lateral de la órbita, así se desprenden ramos para la glándula lagrimal. En el
borde inferior del recto lateral el nervio cigomático penetra en el agujero
cigomaticoorbitario y emite un tramo cigomaticofacial para los tegumentos del
pómulo y cigomaticotemporal para la piel de la región temporal.
3.- NERVIO PTERIGOPALATINO: se desprende de la fosa infratemporal se
dirige anteriormente y llega en la parte anterior al ganglio
con el que se
relaciona por 1-2 ramos comunicantes es en este lugar donde emite ramos
terminales.
Ramo meníngeo
Nervio Cigomático
Nervio alveolar superior posterior
Figura.170 Ramos colaterales del nervio maxilar (V2)
Ramos orbitarios: son delgados entran en la órbita y alcanzan atravesando
las suturas de la pared medial de la órbita la mucosa del seno esfenoidal y las
celdas etmoidales.
Nervios nasales posteriores superiores: son de 3-4, penetran en la cavidad
nasal por el agujero esfenopalatino
y se distribuyen en la mucosa de las
conchas nasales superior y media
Nervio nasopalatino: se introduce a la cavidad nasal por el agujero
esfenopalatino y con la arteria nasopalatina recorren el tabique de las
cavidades nasales y le da un ramo que penetra en el conducto incisivo el cual
termina en la mucosa de la parte anterior de la bóveda.
Fig.171
Nervio faríngeo: se dirige por el conducto palatovaginal y
termina en la
mucosa de la faringe
Nervio palatino mayor. Desciende por el conducto palatino mayor da un ramo
para la concha nasal inferior, se ramifica en la mucosa del velo del paladar y
bóveda palatina. Fig.171
Nervio palatino menor. Desciende por los conductos palatinos accesorios y
se distribuye en la mucosa del velo del paladar da ramos que terminan en el
músculo velo del paladar y úvula. Fig.171
Nervio nasal
externo
Nervio palatino
mayor
Nervio
nasopalatino
Nervio palatino
menor
Figura.171 Ramos terminales del nervio pteriogopalatino
4.-NERVIO
ALVEOLAR
SUPERIOR
tuberosidad del maxilar y se
POSTERIOR:
descienden
por
la
introducen en los orificios alveolares
y
proporciona ramos a las raíces del 3º, 2º y la raíz distal y palatina del primer
molar además a la mucosa del seno maxilar. Fig.170, 172
Figura.172 Nervio alveolar superior posterior
5.-NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: se desprende
del nervio
infraorbitario y desciende por la pared anterolateral del seno maxilar e inerva la
raíz mesial del primer molar y la raíz de los premolares. Fig.173
Figura.173 Nervio alveolar superior medio
6.-NERVIO MAXILAR SUPERIOR ANTERIOR: nace del
maxilar en el
conducto infraorbitario y se dirige por el conducto alveolar superior anterior
inerva a los órganos dentarios anteriores y la mucosa del meato inferior. Fig.174
Figura.174 Nervio alveolar superior anterior y terminal infraorbitario
RAMOS TERMINALES
Nacen del nervio infraorbitario en su salida por el agujero infraorbitario y
emite tres ramos: Fig.174
Superior o palpebral: este ramo inerva el parpado inferior
Interno o nasal: este ramo inerva los tegumentos de la nariz
Inferior o labial: se ramifica en los tegumentos y en la mejilla
NERVIO MANDIBULAR
Es el mayor ramo del nervio trigémino .Es un nervio sensitivomotor, lo forman 2
raíces:
 Sensitiva, procede del ganglio de Gasser en su borde anterolateral.
 Motriz. es la raíz menor del trigémino.
Las ramas sensitiva y motriz se dirigen inferolateralmente y se introducen en el
agujero oval donde se unen. Penetra la fosa pterigomaxilar y se adhiere al
ganglio ótico. Salen del cráneo por el agujero oval y se dividen inferiormente a
este orificio en 2 troncos terminales: Anterior y posterior.
Ramo meníngeo o
recurrente
Figura.175 Ramo meníngeo o recurrente (V3)
RAMO COLATERAL
Antes de su bifurcación da el único ramo colateral, el ramo meníngeo o
recurrente. Fig.175
RAMO MENÍNGEO O RECURRENTE
Se dirige posteriormente y penetra el cráneo por el agujero espinoso
Las ramificaciones de este ramo acompañan a las de la meníngea media.
RAMOS TERMINALES
Se dividen en dos troncos; el tronco anterior y posterior.
TRONCO ANTERIOR
1.- TEMPOROBUCAL
2.- TEMPORAL PROFUNDO MEDIO
3.- TEMPOROMASETERINO
Los 3 atraviesan el agujero crotafiticobuccinador de Hyrtl.
Más allá de este agujero los nervios se separan.
TRONCO POSTERIOR:
1.-TRONCO COMÚN DE LOS
NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO,
PERIESTAFILINO EXTERNO Y MÚSCULO DEL MARTILLO.
2.-NERVIO AURICULOTEMPORAL
3.-NERVIO ALVEOLAR INFERIOR
4.-NERVIO LINGUAL
TRONCO ANTERIOR
1.- NERVIO TEMPOROBUCAL
Se dirige lateral, inferior y anteriormente, pasa entre los 2 haces del músculo
pterigoideo lateral a los que da algunos ramos. Cuando llega a la superficie
lateral se divide en 2 ramos: Fig.176
 Ascendente o temporal profundo anterior:
Es motor
Se distribuye en la parte anterior del músculo temporal
 Descendente o bucal
Sensitivo
Desciende posteriormente a la tuberosidad del maxilar. Alcanza la cara lateral
del músculo buccinador y se divide en ramos superficiales y profundos para piel
y mucosa de mejillas.
N. temporal profundo anterior
Nervio temporobucal
Nervio bucal
Figura.176 Ramos terminales del tronco anterior (V3)
2.- NERVIO TEMPORAL PROFUNDO MEDIO
Se dirige entre el pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides. Alcanza la
cresta esfenotemporal y termina en el músculo temporal.
Fig.177
3.- NERVIO TEMPOROMASETERINO
Se dirige lateralmente entre el pterigoideo lateral y el techo de la fosa
infratemporal. Llega a la cresta esfenotemporal y se divide en 2 ramos:
Ramo ascendente o Nervio temporal profundo posterior Fig.177
Gira superiormente y se distribuye en la parte posterior del músculo temporal.
Ramo descendente o Nervio masetérico
Atraviesa la escotadura mandibular y termina en la cara profunda del músculo
maseterino.
Uno u otro da un ramo a la ATM.
N. temporal profundo medio
N.temporal profundo
posterior
N.temporal profundo anterior
Figura.177 Ramos terminales del tronco anterior (V3)
TRONCO POSTERIOR
1.-TRONCO COMÚN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO, DEL
PERIESTAFILINO EXTERNO Y MUSCULO DEL MARTILLO Fig.178
Tronco muy corto se dirige medialmente, cruza el ganglio ótico y se divide en 3
ramos:
Nervio pterigoideo interno: Se dirige inferiormente y penetra en el músculo
pterigoideo interno.
Nervio del periestafilino externo y músculo del martillo. Atraviesan la zona
cribosa de la fascia interpterigoidea y alcanzan los
destinados.
músculos a los que están
Ganglio óptico
N. del músculo tensor del
tímpano
N.del músculo
pterigoideo medial
N. del músculo tensor del
velo del paladar
N.del músculo
pterigoideo
medial
N. del músculo tensor
del timpano
N. del músculo tensor
del velo del paladar
Figura.178 Ramos colaterales del tronco posterior (V3)
2.- NERVIO AURICULOTEMPORAL
 Rodea la arteria meníngea media, atraviesa el ojal retrocondileo.
 Penetra en la región parotidea después asciende al conducto auditivo
externo.
 Termina mediante numerosos ramos en los tegumentos de la parte
lateral del cráneo.
En su trayecto da ramos a:
 Vasos meníngeos medios
 ATM.
 Parótida.
 Conducto auditivo externo.
 Membrana del tímpano y oreja.
3.- NERVIO ALVEOLAR
INFERIOR
Es el ramo más voluminoso
anterior
a la arteria
del nervio mandibular. Se dirige inferiormente,
alveolar
inferior y entre el pterigoideo interno y
externo; desciende medial a la rama mandibular. Fig.179
Figura.179 Nervio alveolar inferior y lingual (V3)
Acompañado por la arteria alveolar inferior el nervio penetra en el conducto
mandibular; en su recorrido por el conducto dentario inferior
nacen ramos
dentarios para la innervación de los órganos dentarios posteriores. A su
salida por el agujero mentoniano se divide en dos ramos terminales. Pero
antes el nervio alveolar inferior origina varias colaterales:
COLATERALES:
a) un ramo comunicante para el lingual.
b) nervio milohioideo.
c) nervio dentarios que nacen en el conducto.
RAMOS TERMINALES:
A) nervio mentoniano.
B) plexo dentario inferior (nervio incisivo).
Figura.180 Nervio mentoniano y nervio incisivo
NERVIO MENTONIANO
El
nervio mentoniano
atraviesa el agujero mentoniano y se
numerosos ramos terminales, destinados a inervar: Fig.180
 Mucosa del labio inferior.
 Piel del labio inferior.
 Piel del mentón.
 Músculos del mentón.
PLEXO DENTARIO INFERIOR O NERVIO INCISIVO
Se dirige anteriormente y da ramos para inervar:
 Canino.
 Incisivos.
 Encía, hueso, periostio y estructuras adyacentes.
divide en
NOTA: en un tercio de los casos , el nervio alveolar inferior se divide desde
su entrada en el conducto mandibular , en dos ramos terminales : el
mentoniano , que alcanza el agujero mentoniano sin dar ramos dentarios y
el nervio dentario inferior propiamente dicho , el cual
frecuentemente se
comunica con el mentoniano, dando todos los nervio dentarios . En este
caso no existe plexo dentario inferior.
Figura.181 Alteraciones anatómicas del nervio alveolar inferior
4.- NERVIO LINGUAL
Este nervio desciende anteriormente al nervio alveolar inferior y describe
una curva cóncava medial
y anterior. Primero está comprendido, como el
nervio precedente, entre la fascia interpterigoidea y el pterigoideo medial
medialmente, y el pterigoideo lateral y la rama mandibular lateralmente. En
esta región
y un poco inferiormente
a su origen
donde el nervio lingual
recibe la cuerda del tímpano (ramo del facial.).
Sigue su recorrido
pasando por encima de la glándula submandibular y del
ganglio submandibular., desciende en seguida por su cara medial y se sitúa
medialmente
terminales
a la glándula sublingual, ahí se divide en numerosos ramos
Figura.182 Nervio Lingual y su distribución
Ramos terminales
 Inervan la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual.
 La rama comunicante del hipogloso
Ramos colaterales
 Ramos destinados
a la mucosa del
arco palatolgoso y
amígdalas.
 Ramos destinados a la glándula submandibular y sublingual.
INERVA
 Mucosa del suelo de la boca.
 Encías linguales.
 Encías linguales.
 Mucosa de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua.
de las
GANGLIO
SUBMANDIBULAR
Una rama del nervio lingual se desprende, al descender cerca del ángulo de la
mandíbula y recibe o se anastomosa con la cuerda del tímpano del nervio
facial; formando el ganglio submandibular , da ramos para dar inervación
propioceptiva a la lengua , y para la sensación gustativa.
TERRITORIO FUNCIONAL DEL NERVIO MANDIBULAR
El nervio mandibular conduce influjos sensitivos percibidos por la piel de la
región temporal , de la cara interna de la mejilla , de las encías , del labio
inferior , de la región anterior de la lengua , de los dientes inferiores y de la
mandíbula. Conduce las fibras sensitivas incluidas en el nervio
para la sensibilidad gustativa de la punta y de los bordes
intermedio
de la lengua ,
suministra inervación propioceptiva a los músculos de la mímica. Sus ramos
intracraneales inervan las meninges del territorio de la fosa cerebral media
correspondiente al de la arteria meníngea media.
El nervio mandibular es
el
nervio masticador .inerva los músculos que
cumplen esta función. por otra parte induce la contracción del tensor del
velo del paladar , del tensor del tímpano, del milohioideo y del vientre anterior
del digástrico y conduce las fibras vegetativas de las glándulas
salivales
para la parótida y para las glándulas submandibular y sublingual.
En resumen los ramos del nervio mandibular inervan:
RAMO MENINGEO O RECURRENTE: acompaña a las ramificaciones de la
arteria meníngea media.
N. TEMPOROBUCAL: ramo temporal profundo anterior- parte anterior del
músculo temporal,
ramo bucal o buccinador – músculo buccinador, piel y
mucosa de mejillas.
N. TEMPORAL PROFUNDO MEDIO: parte media del músculo temporal.
N. TEMPOROMASETERINO:
posterior del músculo temporal.
ramo temporal profundo posterior- parte
TRONCO COMUN DE LOS NERVIOS
PTERIGOIDEO INTERNO: músculo pterigoideo interno.
TENSOR DEL VELO DEL PALADAR: músculo tensor del velo del paladar.
TENSOR DEL TIMPANO: músculo tensor del tímpano.
N. AURICULOTEMPORAL: Vasos meníngeos medios, ATM, parótida,
conducto auditivo
Externo, membrana del tímpano y oreja.
N. ALVEOLAR INFERIOR DA LOS RAMOS:
N. MENTONIANO.: inerva mucosa del labio inferior piel del labio inferior, piel
del mentón y músculos del mentón... N. incisivo inerva: canino, los incisivos
encía , hueso, periostio y ligamento periodontal adyacentes.
N. LINGUAL: Ramos terminales inerva: la mucosa de la lengua por delante
del surco terminal lingual. La rama comunicante del hipogloso.
Sus Ramos colaterales: ramos destinados a la mucosa del arco palatogloso
y de las amígdalas. Ramos destinados a
la
glándula submandibular y
sublingual.
GANGLIO OTICO
Es una masa nerviosa de forma ovoidea, se encuentra debajo del agujero oval
y dentro del nervio mandibular.
Tiene ramas aferentes y eferentes.
RAMAS AFERENTES
 Raíz motriz: va del facial al N. petroso superficial menor.
 Raíz sensitiva: va del glosofaríngeo al N. petroso profundo menor.
 Raíz simpática: plexo que rodea a la arteria meníngea media.
RAMAS EFERENTES
 Se distribuyen por los músculos
pterigoideo interno, periestafilino
externo, del martillo y la mucosa de la caja del tímpano.
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO O 'TIC DOLOREUX'
La neuralgia del trigémino, o tic doloroso es algunas veces descrito como el
peor dolor conocido por el humano. Se presenta más frecuente en la parte baja
de la cara y mandíbula, aunque algunas veces ocurre alrededor de la nariz y
bajo el ojo. Este dolor agudo, intenso e incapacitante, similar a un toque
eléctrico es causado por irritación del nervio trigémino, el cual se distribuye por
la frente, mejilla y mandíbula.
Figura.182 Dolor irradiado a la región del V par craneal.
La neuralgia trigeminal, no siempre puede ser totalmente curada, hay
tratamiento para calmar el dolor. Los medicamentos anticonvulsivos son los
más comunes; la cirugía es una buena opción cuando no hay buena respuesta
al tratamiento médico o se tiene serios efectos colaterales con el uso de los
mismos. El dolor asociado a la neuralgia trigeminal se presenta por irritación
del nervio, y la causa más frecuente es por una arteria que presiona al nervio,
pulsando sobre el mismo, cerca de su salida del tallo cerebral es más frecuente
en adultos de más de 50 anos. Fig.182
En la mayoría de los casos un buen día el dolor se presenta en forma
espontánea; en otros menos casos se relaciona con trauma facial o cirugía
dental. La mayoría de los médicos y dentistas, creen que no existe relación del
manejo dental con la aparición del dolor. Algunos pacientes piensan de inicio
que su dolor es secundario a un absceso dental, y post a su tratamiento el
dolor aun persiste. El dolor trigeminal es cíclico, se presenta en forma intensa
y es desencadenada:
 Al tocar con luz la piel
 Al rasurarse
 Al enjuagar la boca
 Al cepillado de dientes
 Tomar bebidas ya sea calientes o frías,
 Hasta al sonreír en ocasiones
 Al hablar
El dolor puede durar aprox. 20 seg. Y post tiende a desaparecer y presentarse
varias veces al día o desaparecer por meses o años. El dolor intermitente es
debido a que la irritación del nervio varía con la longitud de la lesión. Bajo el
microscopio, el área de lesión puede verse axones lesionados (la parte del
nervio que trasmite los impulsos), o de afección de la vaina de mielina (la capa
protectora del nervio.
Actualmente en control del dolor con manejo medico es efectivo, el
medicamento más común es la oxcarbazepina (TRILEPTAL) que disminuye
función del nervio y de esa manera remite el dolor. Este medicamento puede
tener reacciones secundarias como visión borrosa, vértigo, trastornos de
memoria, y trastornos del equilibrio. El medicamento disminuye se efectividad
al paso del tiempo, y requiere de aumento de dosis, incluso puede requerir
agregar un segundo medicamento para el manejo del dolor. A mediano plazo
debe tener control sérico del nivel de los mismos para evitar alguna lesión
hepática renal u ósea.
CLASIFICACIÓN Y CAUSAS
La Neuralgia trigeminal se clasifica de acuerdo a su cuadro clínico en:
1) Típica
2) Atípica
1.- TÍPICA:
 Primaria o Idiopática: se desconoce la causa
 Secundaria: se debe a inflamación, compresión o destrucción del V par
craneal por las siguientes causas: procesos tumorales, post-herpética,
secundaria a colagenopatías, diabetes, postinfecciosa (infecciones
dentales), post-traumática (extracciones dentales).
2.-ATÍPICA
El prototipo de esta es la Neuralgia esfeno palatina, aunque pueden incluirse
otras como:
 Neuralgia del petroso superficial mayor.
 Neuralgia del petroso profundo mayor.
 Neuralgia del Vidiano.
ESTUDIOS DE GABINETE
El diagnóstico es clínico, pero podemos apoyarnos en estudios como
Potenciales Evocados, resonancias magnéticas, TAC y placas simples.
TRATAMIENTO MÉDICO
Anticonvulsivos:
Oxcarbazepina presentación en grageas de 300 – 600 mg. La monoterapia y
el tratamiento complementario con oxcarbazepina deben iniciarse con una
dosis de 300 mg/día dividida en dos tomas. Si existe una indicación clínica para
aumentar la dosis inicial, pueden efectuarse incrementos de 300 mg/día y
2,400 mg/día
Carbamazepina 600 – 1200 mg/Kg .día
Difenilhidantoina 300-500 mg/ Kg. día
Clonazepam 6-8 mg/Kg. día
Baclofen: 5-80 mg/ KG. Día
TRATAMIENTO INVASIVO
Bloqueos de la rama afectada con:
Anestésicos locales. Nos sirve para identificar la rama afectada y al mismo
tiempo al mitigar el dolor con un anestésico local que interrumpe parcialmente
la conducción nerviosa temporalmente, rompe el círculo vicioso del dolor y en
muchas ocasiones se convierte en bloqueo terapéutico
Sustancias líticas.- Es la última alternativa de manejo, dentro del ramo de
bloqueos, utilizándose el fenol en solución acuosa como primera instancia para
producir lisis de la fibra nerviosa, siendo como primera alternativa el uso sobre
las ramas terminales como sería el nervio infraorbitario, mentoniano, y frontal
externo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Aproximadamente entre un 25 a 50% de pacientes responden mal a la
medicación por lo que precisan tratamiento quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas
que actualmente se utilizan
es la MICRODESCOMPRESION VASCULAR.
MICRODESCOMPRESIÓN VASCULAR DEL V PAR CRANEAL
El paciente es colocado en decúbito lateral con la cabeza discretamente girada
hacia el lado contrario al dolor. Se realiza una incisión de uno 3 a 5 cm de
longitud y una craniectomía (ventana de hueso) de unos 2 a 3 cm. de diámetro.
Tras la apertura de la dura, se identifica la vena petrosa superficial mayor que
se coagula y secciona. Posteriormente se identifica el nervio trigémino que se
encuentra rodeado de una aracnoides (capa que envuelve el cerebro)
engrosada en el 22% de los casos, y que se secciona. Lo más frecuente es
encontrar un “bucle” (codo) de la arteria cerebelosa superior (sola o con otros
vasos en el 90% de los casos) que comprime la raíz del nervio en su entrada a
la protuberancia. Existe una correlación entre la zona del nervio comprimida y
la afectación selectiva de una (o más) de las tres zonas sensitivas de la cara.
Fig.183
Figura 183. Descompresión vascular del v par craneal
La arteria cerebelosa anteroinferior (sola o con otros vasos) lo comprime en el
23.6%, y la arteria basilar en el 3.2% de los casos. En ocasiones (24.7%) se
trata de un bucle venoso que puede hallarse “incluido” en el nervio (sólo o
acompañado de otros vaso). En el 5% de los casos aproximadamente no se
encuentra un vaso que comprima la raíz nerviosa. En estos casos se
recomienda realizar una rizotomía parcial de la porción mayor del nervio (la
sensitiva).
Los candidatos a cirugía son aquellos pacientes que no respondieron a la
terapia médica o que a pesar de una respuesta favorable inicial se volvieron
intolerantes a los fármacos.
.