Download Vías de diseminación de los procesos infecciosos

Universidad Mayor.
Cirugía Oral.
2002
Vías de Diseminación
de los Procesos
Infecciosos
Por:
-Daniela Albers
-Mariella Ducci.
-Daniela Escudero.
-Catalina Martínez.
-Fernanda Pintor.
-Daniela Saieh.
-Marianne Stange.
-Juan Pablo Urrutia.
-Gonzalo Vergara.
-Constanza Vicente.
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Índice
Tema
Página
1.- Introducción.......................................................................3
2.-Vías de Diseminación según Inserción Muscular.........4 - 6
.
3.-Vías de Diseminación en el Maxilar Superior.................7 - 13
a.-Espacio Canino..........................................................7 - 8
b.-Espacio Geniano........................................................8 - 10
c.-Espacio Infratemporal................................................10 - 13
4.-Vías de Diseminación en el Maxilar Inferior...................14 - 28
a.-Espacio Submental....................................................14 - 16
b.-Espacio Geniano.......................................................16 - 18
c.-Espacio Sublingual....................................................18 - 22
d.-Espacio Submandibular.............................................23 - 28
5.-Espacios Anatómicos Secundarios................................29 - 46
a.-Espacio Maseterino...................................................29 - 31
b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo..................32 - 33
c.-Espacio Pterigopalatomaxilar.....................................33 - 35
d.-Espacio Parotideo......................................................35 - 41
e.-Espacio Faringeo Lateral............................................42 - 43
f.-Espacio Retrofaringeo.................................................43 - 44
g.-Espacio Prevertebral..................................................45 - 46
7.-Conclusión........................................................................47 - 48
8.-Bibliografía........................................................................49 - 50
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Introducción
Las infecciones originadas en las piezas dentarias, tejido óseo o
tejidos adyacentes pueden diseminar a diversas partes del cuerpo. Es
importante conocer la anatomía de la cabeza y el cuello, ya que es por
sus diferentes espacios y comunicaciones por donde difunden las
infecciones.
Sus vías de diseminación son 4 principalmente:
1.- Vía hematógena  bacterias difunden vía vasos
sanguíneos.
2.- Vía vasos linfáticos  las bacterias invaden los vasos
linfáticos y luego pasan a infectar otros vasos más alejados.
3.- Por continuidad  las bacterias difunden producto de la
comunicación que existe entre las diferentes estructuras anatómicas
del organismo.
4.- Vía Venas  en donde las bacterias pasan a las venas y son
capaces de formar trombos.
Nosotros nos enfocaremos principalmente a la tercera forma de
diseminación, en donde las infecciones de origen dentario o de los
tejidos circundantes difunden debido a la altura de las inserciones
musculares y a las comunicaciones que existen entre las diferentes
estructuras anatómicas de la cabeza y del cuello.
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Vías de Diseminación según la
Inserción Muscular
Los músculos, frente a una infección de baja virulencia bacteriana, son
capaces de cumplir un rol defensivo actuando como barreras al paso
de dicha infección. En ciertas ocasiones, según el nivel de inserción de
los músculos en relación al ápice dentario, puede generar un proceso
infeccioso que en vez de “ocupar” el vestíbulo, se expanda, perfore el
tejido óseo y pueda incluso generar abscesos submucosos,
subcutáneos o procesos difusos.
Estos abscesos se han visto más asociados a grupos de piezas
dentarias y esto debido a la proximidad de los ápices con la inserción
muscular:
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Si vemos el dibujo, podemos decir que estos abscesos se ven más
asociados a los Molares Superiores e Inferiores y a los Incisivos
Inferiores. En ocasiones se asocian al Canino Inferior al Canino
Superior.
Los Incisivos Superiores y Premolares raramente causan un absceso
subcutáneo, debido a que la inserción muscular en relación a estas
piezas es mucho más alejada de sus ápices en comparación a las
otras piezas mencionadas.
Según la pieza dentaria y dónde se encuentre la inserción muscular, si
está por sobre o bajo el ápice, el proceso infeccioso podrá diseminar:
Diente
Sitio usual de
Relación
Músculo
Involucrado
perforación
entre el sitio
determinante
Localización
de perf. Y la
inserción
muscular
Maxilar
IC
Vestibular
Debajo
Orbicular
Vestíbulo
labios
IL
Vestibular
Debajo
Palatino
Canino
Premolar
-
-
Vestíbulo
Palatino
Vestibular
Debajo
Canino
Vestíbulo
Vestibular
Sobre
Canino
Espacio canino
Vestibular
Debajo
Buccinador
Vestíbulo
Palatino
Molar
Orbicular
-
-
Palatino
Vestibular
Debajo
Buccinador
Vestíbulo
Vestibular
Sobre
Buccinador
Espacio bucal
Palatino
-
-
Palatino
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Mandíbula
Incisivos
Vestibular
Sobre
Borla mentón
Vestíbulo
Canino
Vestibular
Sobre
Triangular
Vestíbulo
Premolar
Vestibular
Sobre
Buccinador
Vestíbulo
1er Molar
Vestibular
Sobre
Buccinador
Vestíbulo
Vestibular
Debajo
Buccinador
Espacio bucal
Lingual
Sobre
Milohioídeo
Espacio
sublingual
2do Molar
Vestibular
Sobre
Buccinador
Vestíbulo
Vestibular
Debajo
Buccinador
Espacio bucal
Lingual
Sobre
Milohioídeo
Espacio
sublingual
Lingual
Debajo
Milohioídeo
Espacio
submandibular
3er Molar
Lingual
Debajo
Milohioídeo
Espacio
submandibular
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Vías de Diseminación en el Maxilar Superior
a.-Espacio Canino:
*Limites Anatómicos:
El espacio canino se encuentra entre los músculos elevador del
labio superior y canino (elevador del ángulo de la boca ).
*Origen de su compromiso:
El espacio canino se ve involucrado principalmente como
resultado de infecciones del canino superior. Este es el único diente
con una raíz lo suficientemente larga para permitir la infección a
través del hueso alveolar hacia los músculos de la expresión facial.
*Características Clínicas:
Cuando este espacio se ve afectado, hay una inflamación de la
región anterior de la cara que produce una obliteración del surco nasolabial. Hay presencia de edema del labio superior y párpado inferior.
*Vaciamiento:
El drenaje espontáneo de las infecciones del espacio canino se
producen se producen justo por debajo del canto interno del ojo. A
través del espacio libre dejado por los músculos elevador propio del
labio superior y el elevador común del labio superior y ala de la nariz.
b.-Espacio Geniano:
*Límites Anatómicos:
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-Lateral  cara interna de la piel.
-Medial  cara externa del buccinador.
-Anterior  músculo cigomático mayor por arriba y por el
triangular de los labios por abajo.
-Posterior  borde anterior del masétero.
-Superior  arco cigomático.
-Inferior  borde inferior de la mandíbula.
*Compromiso del Espacio Geniano “Superior”:
El espacio geniano se ve involucrado por las piezas dentarias
superiores cuando la infección avanza desde el hueso sobrepasando
la inserción del buccinador. Si el proceso infeccioso no se origina por
sobre la inserción del buccinador (ápices de piezas dentarias
superiores), no habrá compromiso del espacio geniano, sino
compromiso vestibular, generándose un absceso (ej. submucoso,
subperiostico).
Este espacio puede estar afectado ya sea como consecuencia
de procesos infecciosos que provienen de piezas dentarias superiores
como de las inferiores. La mayoría de las veces se debe a las piezas
dentarias superiores, y dentro de éstas las piezas que más
frecuentemente están involucradas son lo molares, aunque también
los premolares pueden causar dicho compromiso.
*Clínica:
El resultado del compromiso del espacio geniano generalmente
es hinchazón bajo el arco cigomático y sobre el borde inferior de la
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mandíbula, siendo ambos lugares palpables. La hinchazón nunca
excede dichos lugares, es decir respeta claramente sus límites.
*Relaciones:
-Cuadrilátero de Chompret L´Hirondel por delante y abajo.
-Bola adiposa de Bichat por atrás y arriba. A través de ella se puede
comprometer:
-El Espacio Infratemporal.
-Por atrás y afuera con el Espacio Maseterino
- Por atrás y por dentro con el Espacio Pterigoídeo.
c.-Espacio Infratemporal:
*Límites Anatómicos:
-Anterior  tuberosidad de la mandíbula.
-Posterior  cóndilo de la mandíbula y proceso estiloide.
-Superior  base del cráneo y ala mayor del esfenoides,
continuándose con la porción profunda del espacio temporal, del que
está separado sólo por la cresta infratemporal.
-Inferior  músculo pterigoídeo interno.
-Medial  Ala externa de la apófisis pterigoides.
-Lateral  Rama de la mandíbula.
*Contenido:
-Músculo pterigoídeo interno.
-Músculo pterigoídeo externo.
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-Arteria y vena maxilar interna.
-Plexo ptérigoalveolar.
-Ganglio ótico.
-Nervios importantes:
-Cuerda del tímpano.
-V3.
*Comunicaciones:
-Anterior:
-Fisura orbitaria inferior  comunicando con la órbita.
-Hendidura esfenomaxilar  comunicando con la fosa pterigomaxilar.
-Superior:
-Agujero oval
comunican con intracráneo.
-Agujero redondo mayor
*Relaciones:
-Espacio temporal.
-Bola Adiposa de Bichat.
*Origen de su compromiso:
-Es raro que este espacio se vea infectado, pero si llegase a
ocurrir, podría atribuirse a una infección del 3er molar superior.
*Características clínicas:
-Trismus.
-Vestíbulo ocupado a nivel de la tuberosidad.
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 Otras diseminaciónes de las infecciones
odontogénicas:
Las infecciones odontogénicas del maxilar superior pueden
diseminarse hacia más arriba y llegar a causar:
 Celulitis Periorbitaria y Orbitaria:
Es raro que ocurran por una infección odontogénica, pero de hacerlo,
su presentación es típica: hay un enrojecimiento e inflamación de los
párpados con compromiso de los componentes vasculares y nerviosos
de la órbita. Es una infección grave y requiere un tratamiento agresivo
y una intervención quirúrgica por varios especialistas.
 Compromiso del seno maxilar:
En raras ocasiones las infecciones de un molar superior irrumpen en el
seno maxilar y producen sinusitis maxilar. A menos que el seno ya
esté enfermo, estas infecciones pueden permanecer bastante
inactivas porque su localización les ofrece una vía de drenaje natural.
 Trombosis del Seno Cavernoso (TSC):
Puede ocurrir como resultado de la diseminación de un proceso
infeccioso dental vía hematógena. Las bacterias pueden viajar de la
región posterior del maxilar superior vía plexo pterigoídeo y venas
emisarias o por la región anterior vía vena angular y oftálmica superior
e inferior hasta el seno cavernoso. Las venas de la cara y órbita no
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cuentan con válvulas, lo cual permite que la sangre circule en
cualquier dirección. De esta forma, las bacterias pueden viajar por el
sistema de drenaje venoso y contaminar el seno cavernoso, lo que
podría provocar una trombosis.
La TSC es raramente producida por una infección odontógenica. Al
igual que las celulitis periorbitaria y orbitaria, es una infección grave
que amenaza la vida del paciente, lo cual requiere cuidados médicos y
quirúrgicos agresivos, debido a su una alta mortalidad.
Vías de Diseminación en el Maxilar Inferior
a.-Espacio submentoniano:
*Ubicación:
El espacio submentoniano se encuentra en la línea media entre
la sínfisis mentoniana y el hueso hioides.
*Limites Anatómicos:
-Laterales  Vientres Anteriores de ambos Digástricos.
-Inferior  Músculo milohioídeo.
-Superior  Porción Suprahioídea de la capa de revestimiento
de la Aponeurosis Cervical Profunda.
Los planos superficiales están formados por la piel y el tejido celular
subcutáneo, entremezclado este último con fibras del músculo cutáneo
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del cuello, el cual pasa entre las dos hojas de la aponeurosis cervical
superficial.
*Contenido:
En este espacio se originan las venas yugulares. Y se
encuentra la arteria submentoniana, la cual va paralela al borde
basilar de la mandíbula, entre el milohioídeo y el vientre anterior del
digástrico.
También contiene ganglios linfáticos submentonianos, que
drenan las partes medias del labio inferior, la punta de la lengua y el
piso de la boca.
Los nervios sensitivos proceden de la rama transversa del plexo
cervical superficial y los motores son filetes emanados del nervio
facial.
*Relaciones:
Se comunica hacia atrás con el espacio submandibular y hacia
arriba y atrás con el espacio sublingual.
*Compromiso del Espacio Submentoniano:
Este espacio es primeramente comprometido por los incisivos
mandibulares, los cuales presentan una raíz lo suficientemente larga
como para permitir que la infección se disemine a través del hueso
vestibular al músculo borla del mentón. Así, la infección avanza bajo el
borde inferior de la mandíbula, involucrando este espacio. Las
infecciones producidas en los incisivos centrales y laterales
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comprometen este espacio dependiendo de si los ápices se
encuentran bajo o sobre la inserción del borla del mentón.
*Características clínicas:
La infección de este espacio es poco frecuente. Lo que se
produce es un aumento de volumen en la punta del mentón bajo el
borde inferior de la mandíbula.
La infección más grave que compromete este espacio, junto con
el submaxilar y el sublingual es la Angina de Ludwig.
b.-Espacio Geniano:
Los límites, características clínicas de su compromiso y sus
relaciones son los mismo que el espacio geniano superior, ya que se
trata de un solo espacio que fue dividido en superior e inferior
académicamente porque el origen de la infección depende solamente
si viene de una pieza superior o de una inferior (comprometiendo en
este caso por ejemplo el Espacio Geniano “Inferio”).
El espacio geniano puede involucrarse como resultado de una
extensión de una infección de piezas dentarias inferiores, similar al
compromiso de las piezas dentarias superiores, siendo las inferiores
mucho menos común.
*Compromiso del Espacio Geniano “Inferior”:
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El origen de la infección debe encontrase por debajo de la
inserción del buccinador, en caso contrario el proceso infeccioso se
ubicará a nivel de vestíbulo inferior.
Hay que determinar que pieza está siendo la causante de la
infección, ya que el tratamiento se basa en eliminarla, por lo tanto
debemos hacer un correcto diagnóstico para asegurarnos el éxito de
nuestro tratamiento.
Espacio geniano
Fotografía que muestra el compromiso del espacio geniano. Nótese
como claramente el aumento de volumen llega solamente hasta el
borde inferior de la mandíbula y hasta el arco zigomático.
c.-Espacio Sublingual:
La región sublingual corresponde a la parte del piso de boca que se
pone al descubierto al levantar la lengua. Éste espacio contiene como
órgano principal a la Glándula Sublingual. Se presenta en forma
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bilateral, a ambos lados de la línea media, comunicándose ambos
compartimientos entre sí a través del hiato de Fleishman.
*Forma exterior y Límites anatómicos:
Se ubica entre la mucosa oral del piso de boca y el músculo
milohioídeo. Presenta forma triangular, presentando en la línea media
el frenillo lingual y a cada lado de éste y en la parte más posterior, el
ostium ombilicale (que corresponde a la desembocadura del conducto
de Wharton). Por fuera y atrás del ostium ombilicale se encuentran
unos orificios pequeños de los conductos excretores de la glándula
sublingual. Entre estos orificios y las arcadas dentales se encuentran
las carúnculas sublinguales.
*Límites anatómicos:
-Anterior y Laterales  cara interna del cuerpo de la mandíbula
(por encima de la línea oblicua interna).
-Posterior  por la parte más posterior de la cara inferior de la
lengua, y se comunica abiertamente por su borde posterior con el
Espacio Submandibular a través del hiato Submaxilar y los espacios
secundarios posteriores mandibulares.
-Medial  por los músculos genihioídeo y geniogloso.
Al realizar una disección de esta región nos encontramos con el
compartimiento sublingual, el cual está formado por cuatro paredes:
-Anteroexterna  representada por la fosita sublingual ubicada
en cara interna del cuerpo de mandíbula.
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-Posterointerna  geniogloso, hiogloso y genihioideo.
-Superior  mucosa bucal.
-Inferior  milohioídeo.
*Contenido:
-Glándula Sublingual.
-Conducto Wharton.
-Prolongación sublingual de gl. Submaxilar.
-Nervio Lingual e Hipogloso
-Ramas terminales de la Arteria Sublingual (rama de la a. Facial)
y vena sublingual.
-Tejido célulo adiposo laxo sobretodo por dentro, permitiendo el
desarrollo de flegmón difuso suprahioideo o Angina de Ludwig.
*Clínica:
Se explora directamente por la vista, también se puede palpar
con un dedo introducido en la boca y otro aplicado en la región
suprahioidea.
*Compromiso del Espacio Sublingual:
Clínicamente, una infección en ésta zona se manifiesta con poco
o nada de edema facial pero sí a nivel intraoral, en el piso de boca del
lado infectado. En la mayoría de los casos el proceso se hace bilateral
produciendo un levantamiento de la lengua.
El origen de la infección es dentario, principalmente involucrando
a premolares y primeros molares inferiores.
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En caso de infecciones más graves, se produce la Angina de
Ludwig, la cual involucra además los espacios submental y submaxilar
en forma bilateral.
*Abordaje Quirúrgico:
Se utilizan 2 vías de acceso: la vía bucal y la vía suprahioidea.
En el caso de la suprahioidea se realizan dos incisiones paralelas al
borde basilar del maxilar inferior, entre éste y el hueso hioides para
evitar el ramo Jaffé del facial. Luego se secciona secuencialmente la
piel, el tejido celular subcutáneo, aponeurosis cervical superficial,
continuando con la divulsión del milohioídeo (ya que exudados
patológicos se asientan en la cara superior de éste músculo).
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d.-Espacio Submandibular o Submaxilar:
Espacio Triangular, ubicado en la región Suprahioidea Lateral o
Submaxilar.
*Límites Anatómicos:
-Posteroinferior  músculo estilohioideo y el vientre posterior
del digástrico.
-Ánteroinferior  vientre anterior del digástrico.
-Encima  borde inferior de la rama.
-Superior milohioideo y hiogloso.
-Infeiror  Aponeurosis Supreficial Cervical. La cual se divide a
lo largo del borde inferior de la glándula submaxilar en 2 hojas:
-Una Profunda  que se refleja y pasa por debajo de la glándula
y se inserta en el hueso hioides.
-Una Superficial  la cual pasa por fuera de la glándula y se inserta en
el borde inferior de la mandíbula. Ésta es la que cumple el rol de ser la
pared inferoexterna de la celda submaxilar.
*Contenido:
-Una parte de la Glándula Submaxilar (ya que la parte profunda
está en el espacio sublingual, al pasar por el borde del Milohioideo,
donde recibe el nombre de prolongación Sublingual de la Glándula
Submaxilar).
-Arteria Facial la cual se relaciona con la parte más profunda de
la glándula. Esta arteria da las siguientes ramas en este espacio 
-Arteria Palatina Ascendente.
-Arteria Amigdalina.
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-Arteria Glandular.
-Arteria Submentoniana.
-Vena Facial  la cual va por la superficie de la glándula,
cruzándola y apoyándose en ella.
-Nervio Lingual  el cual rodea al conducto de Wharton.
-Nervio Milohioideo y vasos homonimos.
-Gánglios Linfáticos Submaxilares.
*Relaciones:
-El Espacio Submaxilar se comunica en su parte posterior con el
Espacio Sublingual mediante el Hiato Submaxilar.
-Se separa del Espacio Parotídeo por el tabique
intermaxiloparotídeo.
-Se comunica hacia delante con el Espacio Submental.
*Compromiso del Espacio Submandibular:
El Espacio Submandibular se ve comprometido cuando hay una
infección principalmente en la zona de los molares inferiores y en
algunos casos de los premolares cuando los ápices de sus raíces
están por debajo de la inserción del músuculo milohioideo
Se ha visto que la principal causa del compromiso del espacio
Submaxilar se debe a infecciones en los Terceros Molares y que el
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Segundo Molar puede comprometer tanto al Espacio Sublingual como
al Submaxilar dependiendo de la ubicación de sus ápices (si están
sobre o bajo la inserción del Músculo Milohioideo).
*Características Clínicas del Compromiso del Espacio Submaxilar:
-Inflamación que comienza en el borde inferior de la rama.
-Luego se extiende al músculo digástrico.
-Y finalmente extenderse hasta el músculo milohioideo.
Cuando dicha infeción se hace bilateral y compromete además del
Espacio Submaxilar al Espacio Sublingual y al Espacio
Submentoniano, estamos con la prescencia de la Angina de Ludwig.
 Angina de Ludwig:
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Celulitis Séptica Generalizada Bilateral de la región Submaxilar.
Comúnmente se debe a la extensión de un proceso infeccioso de un
Molar Inferior hacia el piso de la boca cuando el ápice de sus raíces se
encuentran bajo la inserción del músuclo Milohioideo.
*Carácterísticas:
-Marcada Induración.
-Tejidos están acartonados y se gangrenan.
-No se deprimen a la presión.
-Se comprometen  Espacio Submaxilar.
 Espacio Mentoniano.
 Espacio Sublingual.
-Paciente muestra una condición clínica de boca abierta, con el
piso de la boca elevado y la lengua protruída, por lo que se le dificulta
la respiración.
*Etiología:
-Estreptococo
-Mezcla de microorganismos anaeróbicos y aeróbicos.
*Signos y Síntomas que anticipan la infección:
-Escalofríos.
-Fiebre.
-Aumento de salivación.
-Rigidez en los movimientos de la lengua y se encuentra
elevada.
-Incapacidad para abrir la boca.
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-Laringe Edematizada.
*Tratamiento:
-Antibióticos  como se trata de una infección causada por el
Streptocco se recomienda el uso de:
-Penicilina V, 2 x 106 ui cada 6 horas por 7 días (para el adulto).
Y en caso de alergia a penicilina:
-Clindamicina, 300 mg cada 8 horas por 7 días (para el adulto).
-En estados agudos  traqueteomía.
 incisión (con anestesia local) se hace
paralelo y por dentro del borde inferior de la rama. Se dirige hacia
arriba hasta la base de la zona submaxilar. Y en la región Mentoniana
la incisión se realiza a través del músculo milohioideo hasta la mucosa
bucal con el fin de drenar el pus.
Diseminación del proceso, nótese el levantamiento de la lengua.
Espacios Anatómicos Secundarios
a.-Espacio Maseterino:
*Límites Anatomía:
-Este espacio se encuentra en la mandíbula, a nivel del ángulo
mandibular y se observa bien delimitado por elementos anatómicos,
dentro de los cuales encontramos los siguientes:
-Anterior  la aponeurosis cervical profunda.
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-Posterior  se encuentra el espacio parotídeo (un poco hacia arriba)
y el espacio faríngeo lateral (un poco hacia abajo).
-Superior  se comunica con los espacios temporales superficial y
profundo.
*Compromiso del Espacio Maseterino:
El espacio maseterino es afectado por infecciones
frecuentemente de origen dentario. Dentro de las cuales existen cuatro
causas específicas, como son:
-La infección de terceros molares inferiores.
-Una técnica anestésica no aséptica del nervio dentario inferior.
-Los traumatismos mandibulares.
-Diseminación de un proceso desde un espacio primario. Ej: Geniano.
Se observa como una tumefacción que no supura y que remite
luego de algunos días.
Clínicamente puede ser muy similar a la infección del espacio
faríngeo lateral, por lo que normalmente suelen confundirse. Este
punto es de vital importancia, ya que es imprescindible saber
diferenciarlos, puesto que sus pronósticos y plan de tratamientos son
distintos.
La tumefacción que se observa, suele ser muy localizada y sólo
tiende a la diseminación cuando es tratada de manera equívoca. Al
existir diseminación, los espacios comprometidos serán los parotídeos,
temporal superficial, temporal profundo y faríngeo lateral del lado
correspondiente y de extensión variable.
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*Observación clínica:
Al encontrarnos frente a nuestro paciente existen síntomas y signos
claves, que nos permitirán lograr un diagnóstico más certero. Dentro
de ellos tenemos:
-Tumefacción.
-Trismus.
-Dolor, el cual se presenta en un rango de moderado a severo.
-Puede existir disfagia.
Aparecen luego de unas pocas horas de transcurrida la
extracción o el traumatismo y presentan un peak de síntomas y signos
entre los 3 y 7 días.
La pared faríngea lateral por detrás de la tonsila palatina no se
encuentra afectada, por lo que nos permite descarta la posibilidad de
que exista compromiso del espacio faríngeo lateral.
Puede existir compromiso de la región sublingual, el cual se
presenta como tumefacción a nivel de esta zona, lo que impide la
depresión satisfactoria de la lengua y una posible confusión con una
Angina de Ludwig en estado incipiente.
*Tratamiento:
-Sino se observa drenaje de manera espontánea, el cual se da
intraoralmente entre el 4 y 8 día, a nivel del borde lingual mandibular
cerca de la basa de la lengua, se procede a un drenaje quirúrgico.
-El drenaje quirúrgico se hace tanto intra como extraoralmente,
ya que si lo hiciéramos solo intraoralmente no sería suficiente.
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-Comenzamos con la incisión intraoral a nivel vestibular frente al
tercer molar inferior y nos prolongamos hacia la rama ascendente de
la mandíbula. Ésta incisión debe extenderse hasta que logremos
alcanzar el hueso mandibular. Luego continuamos introduciendo en la
incisión una pinza hemostática, que se dirige hacia la línea media de la
rama, para alcanzar en espacio en cuestión y se abren sus ramas para
permitir la salida del pus.
-El drenaje extraoral, consta de una incisión bajo el ángulo de la
mandíbula y en forma paralela a éste, que se extiende hasta la zona
del segundo molar. A este nivel también debe alcanzase el hueso,
atravesando el periostio.
-Si no se hace el drenaje a tiempo, lo más probable es que se
desarrolle una Osteomelitis de la mandíbula, la cual requiere en su
tratamiento, de un drenaje que se continúa por meses.
b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo:
*Límites Anatomía:
-El espacio temporal superficial se encuentra entre el músculo
temporal (por dentro) y la aponeurosis del mismo (por fuera).
-En tanto, el espacio temporal profundo, se ubica entre el
músculo temporal (por fuera) y el hueso (por dentro). Por debajo del
arco cigomático, ambos espacios se comunican con los espacios
infratemporales y ptérigopalatinos del lado correspondiente.
*Compromiso del Espacio Temporal Superficial y Profundo:
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Generalmente la infección se produce como diseminación de
infecciones adyacentes, como son la de los espacios maseterinos,
ptérigopalatinos e infratemporales.
*Observaciones Clínicas:
-No siempre existe tumefacción.
-Dolor
-Trismus.
*Tratamiento:
El drenaje de esta zona, en un paciente que presente trismus
severo, se realiza por medio de una incisión por encima del arco
cigomático, que abarca en profundidad la piel, la aponeurosis
superficial y la aponeurosis temporal si el compromiso es del espacio
temporal superficial. En el caso de que también se encuentre afectado
el Espacio Temporal Profundo, se debe incluir al músculo temporal.
En el caso de que el paciente no presente trismus o éste sea
leve, la incisión se hace intraoralmente, a nivel de la zona del borde
anterior de la rama y con la pinza hemostática se sigue la cara medial
de la apófisis coronoides, logrando el acceso al espacio temporal
superficial. Si la pinza la subimos a lo largo de la cara media de la
rama, alcanzaremos el espacio temporal profundo.
c.-Espacio Pterigomandibular:
Corresponde al espacio en el cual se deposita la anestesia
cuando se realiza el bloqueo del nervio maxilar inferior.
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*Límites anatómicos:
-Medial  cara interna de la rama mandibular.
-Lateral  cara externa del músculo pterigoídeo interno.
Sus límites forman un ángulo que determina la forma de este espacio.
*Contenido:
-El nervio dentario inferior.
-El nervio milohioídeo.
-El nervio lingual.
-Arteria y vena dentarias.
*Compromiso del Espacio Pterigomandibular:
Las infecciones de este compartimiento provienen primariamente
del espacio sublingual y el submaxilar.
Cuando la infección se produce primariamente en este espacio, hay
muy poca tumefacción o puede no existir, pero el paciente presenta
casi siempre marcado trismus. Por ello el trismus sin tumefacción es
un signo clave en la infección de este espacio. La causa más común
de este cuadro clínico, es por la infección o asepsia de la aguja en el
bloqueo del nervio maxilar inferior.
*Abordaje Quirúrgico:
Para el drenaje hay que bloquear la división inferior del nervio
trigémino a través de:
28
-Técnica anestésica de Brown o extraoral  punción
infracigomática a 2,85 cm por detrás del ángulo potsterosuperior del
hueso malar.
-Técnica de Lindeman  punción supracigomática a 1,7cm por
detrás del ángulo posterosuperior del hueso malar. La incisión se hace
en el área comprendida en la cara medial y la fosa
pterigopalatomandibular, en el sitio donde se suele insertar la aguja
para bloquear el nervio alveolar inferior.
Aunque la incisión no queda en la parte más declive del espacio igual
se obtiene el drenaje suficiente, si se continua hacia arriba nos
encontramos con el espacio infratemporal.
*Comunicación:
Cuando el espacio maseterino, pterigomandibular y temporal son
agrupados se denomina el espacio masticatorio, ya que están
delimitados por músculos y fascias de la masticación. Estos tres
espacios se comunican libremente, por lo que cuando uno de ellos se
ve involucrado el proceso puede difundir a cualquiera de estos.
d.-Espacio Parotídeo:
*Ubicación:
El espacio o compartimento parotídeo se sitúa en la parte más
posterior de la rama del maxilar inferior que aloja a la glándula parótida
(la cual debe su nombre a la proximidad con el conducto auditivo
externo), glándula salival más voluminosa de todas.
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La región parotídea es la única parte del espacio maxilofaríngeo
que se extiende hacia fuera de los tegumentos, está formado por la
hoja de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda.
*Limites Anatómicos:
-Anterior  borde posterior del maxilar inferior y por la
articulación temporomandibular.
-Posterior  la apófisis mastoides y el borde anterior del del
esternocleidomastoídeo.
-Superior  el conducto auditivo externo y la parte más
posterior del arco zigomático.
-Inferior  por una línea horizontal, que prolonga el borde
inferior de la mandíbula (Gónion) hasta el esternocleidomastoídeo.
-Medial  se extiende hasta la apófisis estiloides y por delante
de ésta hasta las partes laterales de la faringe.
*Forma Exterior:
Superficialmente, del lado de la piel, tiene forma de un
cuadrilátero alargado en sentido vertical.
La superficie exterior de la región parotídea está normalmente
deprimida, y la depresión, alargada verticalmente, es más acentuada
en individuos delgados.
La aponeurosis situada en la cara externa de la glándula es muy
gruesa y envía tabiques hacia el interior subdividiéndola en lóbulos. La
hoja interna es una cápsula fibrosa delgada y a menudo incompleta
30
hacia arriba donde se comunica con el espacio faríngeo lateral. Hacia
atrás está en íntima relación con el oído medio y externo. Abajo la
aponeurosis se encuentra reforzada debido a la presencia de una
fuerte banda: el ligamento estilomaxilar que separa de manera efectiva
el espacio parotídeo del submaxilar.
*Contenido:
Se caracteriza por la presencia de la parótida y está contenida
con otros órganos en una excavación: la celda parotídea
(compartimento osteoaponeurótico) la cual al corte transversal
presenta una forma de prisma triangular. Esta celda es anfractuosa y
profunda delimitada por hojas aponeuróticas, expansiones de las que
tapizan los músculos vecinos.
*Compromiso de la Región Parotidea:
La infección en la región parotidea no es generalmente
producido por una infección de origen dentario. Sino que puede
producirse a partir de una parotiditis inflamatoria supurada o
gangrenosa, lo que requerirá del drenaje de colecciones patológicas.
Ésta puede extenderse hacia arriba hacia la rama de la
mandíbula e invadirla, lo que puede derivar de una infección a nivel del
espacio masticador tratada inadecuadamente.
*Clínica:
En presencia de infección se produce una tumefacción dura y
lisa, en la región parotídea frente y por debajo del oído externo, la que
se hace gradualmente menos intensa. Ésta puede acompañarse de
31
fiebre y escalocofríos. El tumor puede extenderse sobre toda la
porción lateral de la cara, con edema del ojo afectado.
*Abordaje Quirúrgico:
Se realiza por medio de una incisión frente al oído externo, que
se extiende desde el nivel del malar hasta el ángulo de la mandíbula.
La piel y la aponeurosis subcutánea se levanta sobre la superficie
externa de la glándula. Dado que la aponeurosis parotídea está
firmemente insertada en la piel, este despegamiento debe hacerse
cuidadosamente. Una vez expuesta la glándula se hacen incisiones
transversales dentro de ella de manera superficial.
Se abre la glándula y el absceso por disección roma, en dirección
paralela a las ramas del nervio facial ya que estas transcurren
profundamente con respecto a la parte superficial a la glándula, Por lo
que es improbable que se traumaticen con esta técnica. Luego se
insertan los drenajes.
e.-Espacio Faringeo Lateral.
*Limites anatómicos:
-Externo  Músuculo Pterigoideo Interno.
-Interno  Músuculo Constrictor Superior de la Faringe.
-Anterior  El Rafe Pterigomandibular.
-Extensión  desde el esfenoides hasta el hueso hioides.
-Extensión postero-medialmente  hasta la aponeurosis
prevertebral.
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La apófisis estiloides y los músculos asociados a ella, dividen este
espacio en dos compartimientos:
-Anterior  contiene músculos.
-Posteiror  contiene la vaina carótida y algunos nervios
craneanos.
*Características clínicas de su compromiso:
-Trismus severo  Resultado del compromiso del pterigoídeo
interno.
-Hinchazón lateral del cuello, especialmente bajo el ángulo de la
mandíbula.
-Al examen intraoral se encuentran los pilares amigdalinos,
amígdala del lado afectado y úvula desplazados hacia medial.
-Hinchazón lateral de la faringe.
En general el compromiso de este espacio dificulta la deglución y es
muy común observar estados febriles.
El compromiso del compartimiento posterior se puede manifestar
con:
-Trombosis de la vena yugular interna.
-Erosión de la arteria carótida, o sus ramas
-Interferencia con los nervios craneanos IX, X, XI, XII.
*Origen:
Infección que progresa del espacio pterigomandibular
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f.-Espacio Retrofaríngeo:
*Limites anatómicos:
-Anterior  Constrictor Superior de la Faringe y su aponeurosis.
-Posterior  Aponeurosis alar, que la separa del espacio
prevertebral.
-Extensión  desde la base del cráneo hasta las vértebras C7,
e incluso T1.
Se encuentra por detrás del esófago y la faringe.
Este espacio no contiene estructura anatómicas importantes, por lo
que una infección en este espacio no es tan grave como lo seria en el
espacio visto previamente.
A pesar de eso, cuando se ve involucrado se puede ver afectado el
mediastino postero-superior, lo cual lo convierte en la vía principal de
propagación de las infecciones odontogénicas hacia el mediastino.
*Características clínicas de su compromiso:
-Dolor de la zona.
-Disfagia y disnea.
-Rigidez de la nuca
Cuando la infección afecta este espacio se debe observar si hay
compromiso cervical, para lo cual se toma una radiografía lateral del
cuello, para determinar si el espacio esta estrechado y el compromiso
de la vía aérea.
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g.- Espacio Prevertebral:
*Límites anatómicos:
-Anterior  capa alar de la aponeurosis pre-vertebral.
-Posterior  columna vertebral.
-Extensión  desde el tubérculo faríngeo de la base de cráneo
hasta el diafragma.
*Relaciones:
Se relaciona por delante con el espacio retro-faríngeo, del cual se
separa por la aponeurosis pre-vertebral.
En ocasiones esta aponeurosis puede verse perforada, en ese caso
una infección en el espacio retro-faríngeo podría involucrar el espacio
pre-vertebral.
*Complicaciones:
Las infecciones en este espacio se pueden extender
rápidamente a nivel del diafragma, pudiendo llegar a comprometer al
tórax y mediastino durante su evolución.
Cuando hay compromiso de la región pre-vertebral o retrofaríngea producto de una infección odontogénica, el paciente se
encontrará casi en todos los casos gravemente enfermo. Las
potenciales complicaciones más importantes en este caso son:
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-Posibilidad de una obstrucción de la vía aérea superior, como
resultado de un desplazamiento anterior de la pared posterior de la
faringe hacia la orofaringe.
-Ruptura de un absceso del espacio retro-faríngeo, con aspiración del
pus hacia los pulmones y la asfixia consecuente.
-Diseminación de la infección desde el espacio retro-faríngeo hacia el
mediastino, lo que resulta en una infección severa del torax.
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Conclusión
La gran mayoría de los espacios anatómicos de cabeza y cuello
presentan comunicaciones. Éstas permiten la diseminación de
infecciones de origen dentario hacia los distintos tejidos de los
territorios contiguos, comprometiendo espacios faciales, con lo cual se
pueden involucrar estructuras anatómicas extraorales, tales como el
mediastino y el seno cavernoso, poniendo en riesgo la vida del
paciente.
Si bien es cierto que muchas infecciones odontogénicas son
fácilmente tratadas mediante administración de antibióticos y
tratamientos quirúrgicos, ciertas infecciones son bastante más serias y
requieren de un manejo adecuado realizado por clínicos de gran
experiencia y destreza. Y a pesar de ser tratadas mediante antibióticos
y mejoría de la salud dental, pueden progresar y terminar con la vida
del paciente. Esto ocurre cuando las infecciones han avanzado tanto
que llegan a comprometer regiones distantes del alvéolo dentario.
En general las regiones que pueden llegar a involucrarse por una
infección de origen dentaria son:
1.Espacios Primarios  llamados así porque la infección les
llega directamente desde el sitio infeccioso, estos pueden ser:
Espacios Primarios del maxilar Superior:
-Espacio Canino.
-Espacio Bucal.
-Espacio Infratemporal
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Espacios Primarios del maxilar Inferior:
-Espacio Submentoniano.
-Espacio Submandibular.
2.Espacios Secundarios  llamdos así porque la infección no
les llega directamente sino que pasa primero por un espacio primario
para difundir y llegar a comprometerlos. Estos son:
-Espacio Maseterino.
-Espacio Pterigomandibular.
-Espacio Temporal Superfcial y Profundo.
-Espacio Faringeo Lateral.
-Espacio Retrofaríngeo.
-Espacio Prevertebral.
La virulencia bacteriana y la resistencia propia del paciente también
juegan un rol importante en la diseminación de los procesos
infecciosos. Cuando la virulencia bacteriana es alta y/o la resistencia
del paciente no es la adecuada, las infecciones diseminarán con
mayor facilidad entre una región y otra. Estas propagaciones podrán
ser controladas con un tratamiento correcto.
Muchas veces los pacientes presentan condiciones sistémicas (ej.
Diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresiones) que
alteran su respuesta inmune. En casos como estos deben tomarse
precauciones especiales, con el fin de evitar inoculaciones de
microorganismos durante los procedimientos que en ellos se realicen,
ya que estos pacientes son especialmente susceptibles a sufrir
diseminación de infecciones.
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Bibliografía
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Mosby, edición 1998.
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http://www.med.umich.edu/lrc/coursepages/M1/anatomy/html/hea
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http://www.courses.ahc.umn.edu/medicalschool/CBN/5100/LectureHandouts/31_Infratemporal_Fossa_an
_Muscles_of_Mastication.html
http://www.umanitoba.ca/faculties/dentistry/oral_biology/tutorials/i
nfratemporal.pdf
9.- Apuntes trabajo año 2001
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