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Alergia por Alimentos
Dr. Martín Bozzola
Sección Alergia Pediátrica
Hospital Británico de Buenos Aires
Las reacciones adversas por
alimentos incluyen a cualquier
reacción anormal que resulta de
la ingesta de un alimento por
intolerancia o por una
hipersensibilidad / alergia
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Alergia por Alimentos – Datos Básicos
• Pico máximo de prevalencia : 6% en menores
de 3 a.
• Prevalencia general 4%.
• 70 – 80 % tienen resolución espontánea.
• Cualquier alimento puede causar
hipersensibilidad.
– Niños: Leche, trigo, huevo, maní.
– Adultos: Maní, nueces y pescado.
• Glicoproteínas 10 – 40 Kd.
Factores que influyen en el desarrollo
de alergia por alimentos
•
•
•
•
•
•
•
Cantidad de antígeno.
Naturaleza del antígeno.
Edad de incorporación del alimento.
Inmunidad materna.
Integridad de la mucosa intestinal.
Herencia.
Los modelos sociales de alimentación juegan un
papel determinante en su desarrollo.
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Marcha Atópica
Barnetson R, Rogers M. BMJ 2002;324:1376
INCIDENCIA
Rinitis
Asma
Eccema
A. Alimentos
0
5
10
AÑOS
15
Reacciones por alimentos
Hipersensibilidades por alimentos
Intolerancia por alimentos
Hipersensibilidad no alérgica a alimentos
Metabolismo del individuo
ej: deficiencia de lactasa
Hipersensibilidad/alergia a alimentos
Alergia a alimentos
Característica del alimento
Mediado por IgE
Mixto IgE/Celular
No mediado por IgE
Ricos en Histamina
Gastrointestinal
Sme Alergia Oral
Anafilaxia
Gastrointestinal
Esofagitis eosinofílica
Gastroenteritis eosinofílica
Gastrointestinal
Enterocolitis
Proctocolitis
Enteropatías Cr.
Ricos en tiramina
Cutáneo
Urticaria - AE
Rashes
Cutáneo
Dermatitis atópica
Cutáneo
DECA
D. Herpetiforme
Respiratorio
Asma
Rinitis
Respiratorio
Asma
Respiratoria
Hemosiderosis
Sme Heiner
Anafilaxia
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Alergia por alimentos vs Efecto
farmacológico de los alimentos
• Reacción inmunológica
demostrada.
• IgE específica
generalmente a un solo
alimento.
• Liberación de histamina
por un mecanismo
específico.
• Relación causa efecto
precisa.
• Sin reacción inmunológica
• Sin IgE específica
demostrable
• Absorción de histamina o
liberación inespecífica de
histamina
• Sin una relación causa
efecto precisa.
Alergia por alimentos – datos moleculares
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Alergia a la leche de vaca –
Historia natural
Seguimiento
Tolerancia
2 años
28 %
4 años
56 %
6 años
78 %
Edad media
46 meses
Bishop. J Pediatrics 1990;116:862
Hipersensibilidades gastrointestinales por alimentos
Enfermedad
Mecanismo
Síntomas
Diagnóstico
Sme Alergia
Polen/alimento
Mediado por
IgE
Prurito leve, angioedema de Historia clínica, SPT, desafío
labios, paladar, lengua,
positivo con a. Frescos y negativo
ocasinal sensación de
con cocidos
opresión en garganta
Anafilaxia
gastrointestinal
Mediado por
IgE
Nauseas, dolor abdominal,
cólicos, vómitos, av
respiratorio
Esofagitis eosinofílica
alérgica
Mediado por
RGE, emesis, saliveo,
IgE y/o celular disfagia, DAR.
Gastroenteritis
eosinofílica alérgica
Mediado por
DAR, irritabilidad, saciedad Historia clínica, SPT, endoscopía
IgE y/o celular prematura, vómitos, pérdida y biopsia. Dieta y desafío
peso
Proctocolitis inducida
por alimentos
Mediado por
células
Sangrado visible o no en
MF. Primeros meses de
vida
Eliminación, endoscopía y
biopsia. Desafío
Enterocolitis inducida
por alimentos
Mediado por
células
Vómitos y diarrea
distensión abdominal
Eliminación, vómitos recurrentes
Enteropatía inducida por
alimentos (E. Celíaca)
Mediada por
células
Diarrea o esteatorrea, dist
abdominal, flatu-lencia,
úlceras orales
Endoscopía y biopsia, elimnación
con resolución, anticuerpos
Historia clínica, SPT, RAST +/desafío
Historia clínica, SPT, endoscopía
y biopsia. Dieta y desafío
5
Esofagitis eosinofílica
Gastroenteritis eosinofílica
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Hipersensibilidades cutáneas por alimentos
Enfermedad
Mecanismo
Síntomas
Diagnóstico
Urticaria aguda y
angioedema
Mediado por IgE
Prurito, ronchas, edema
Historia clínica, SPT, RAST, ±
desafío
Urticaria crónica y
angioedema
Mediado por IgE
Prurito, ronchas, edema
> 6 wk de duración
Historia clínica, SPT, RAST,
dieta de eliminación ± desafío
Dermatitis atópica
Mediado por
células e IgE
Prurito marcado, rash
eccematoso con
distribución clásica
Historia clínica, SPT, IgE
cuantitativa, dieta de
eliminación, ± desafío
Dermatitis de contacto
Mediada por
células
Prurito intenso, rash
eccematoso
Historia clínica, patch test
Dermatitis herpetiforme
Mediado por
células
Prurito intenso, rash
papulovesicular en sup de
extensión
Biopsia de piel, IgA
entigliadina y transglutaminasa, ± endoscopía
Hipersensibilidades respiratorias por alimentos
Enfermedad
Mecanismo
Síntomas
Rinoconjuntivitis
alérgica
Mediado por IgE
Asma
Mediado por IgE,
Tos, disnea, sibilancias
mediado por células
Sme, de Heiner
?
Prurito periocular, lagrimeo,
eritema conjuntival,
congestión nasal, rinorrea,
estornudos
Neumonía recurrente,
infiltrados pulmonares,
hemosiderosis, anemia
ferropénica
Diagnóstico
Historia clínica, SPT,
dieta de eliminación,
desafío
Historia clínica, SPT,
dieta de eliminación,
desafío
Historia clínica,
eosinofilia periférica,
precipitinas de leche ±
biopsia de pulmón, dieta
de eliminación
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Grado de severidad de reacciones por
alimentos
Grado de la Reacción
Característica Clínica
1. Leve
Eritema cutáneo localizado / urticaria /
Angioedema / prurito oral
2. Leve
Eritema generalizado / urticaria / angioedema
3. Leve
Al menos 1 o dos síntomas gastrointestinales
asociados / rinoconjuntivitis
4. Moderado
Leve edema laríngeo (cambio de voz / “cerrazón
de garganta”) / asma leve
5. Grave
Marcada disnea / síntomas de hipotensión
(colapso / pérdida de conciencia)
Alergia por Alimentos - Diagnóstico
•
•
•
•
•
Historia Clínica
Diarios dietarios
Dietas de eliminación
Laboratorio
Pruebas desencadenantes
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Alergia por Alimentos – Historia Clínica
• Poco confiable.
• Solo el 40% se corresponde con
desencadenantes positivas.
• Percepción errónea sobre supuestas alergias
por alimentos.
Alergia por alimentos – Reacciones
cruzadas
• Abedul y Manzana
• Látex con banana y durazno
• Ácaros con crustáceos
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Alergia por Alimentos – Laboratorio
• General (hemograma, IgE total)
• Específico:
– Prick Test
– IgE específica (RAST, CAP, etc)
– Patch test
• Anatomía patológica
Alergia por Alimentos – Desencadenantes
• Gold Standard.
• Virtualmente puede realizarse con cualquier
alimento disponible
• Reproduce los síntomas.
• Contraindicada en casos graves.
• Se utiliza con placebo a doble ciego.
• Utilidad diagnóstica y de seguimiento.
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Alergia por Alimentos – Desencadenantes
• Placebo y el alimento debidamente medido.
• Se inicia con placebo y se realizan administraciones del
alimento sospechoso.
• Se realizan controles de TA, FC, FR y peak flow (de ser
posible).
• Control clínico luego de cada administración
• Observación ambulatoria por 48 hs.
• Standardization of food challenges in patients with
immediate reactions to foods –position paper from
the European Academy of Allergology and Clinical
Immunology. Allergy 2004:59:690 –697
Alergia por Alimentos - Prevención
• Promover la lactancia materna.
• Retrasar la incorporación de semisólidos
hasta los 6 meses.
• Utilizar otras fuentes de proteínas distintas a
las de la leche.
• Utilizar leches en base a leche de vaca con
su antigenicidad alterada por mecanismos
físico químicos
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La evitación total del Alimento es
el Tratamiento de Elección en los
pacientes con evidencias de
Alergia por Alimentos
Alergia por Alimentos - Evitación
•
•
•
•
•
Eliminación total
NO SIRVE LA ELIMINACIÓN PARCIAL
Eliminar de todo alimento complejo
Mínimo 4 a 8 semanas
Considerar eventual desencadenante
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Alergia por Alimentos - Educación
• Evitar el alimento.
• Leer detenidamente las etiquetas.
• Referir al paciente a sitios especializados
– http://www.foodallergy.org/
• Promover sitios de ayuda entre pacientes
– http://groups.yahoo.com/group/alergiaporalimentos
– http://alergialimentaria.unlugar.com
• Instruir en el manejo de los centros de atención al
cliente.
• Explicar las posibles situaciones de riesgo.
• Enseñar los lineamientos básicos de tratamiento.
• En los casos graves instruir en el uso de la adrenalina y
sugerir un curso de RCP.
Alergia por alimentos - Seguimiento
• Leche, trigo y huevo tienen una evolución a
la tolerancia.
• Nueces y maní suelen mantener la
hipersensibilidad.
• La prueba desencadenante es la mejor
opción de seguimiento.
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Alergia por Alimentos - Tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
Evitación
Educación
Evaluación
Epinefrina
Inmunoterapia (¿?)
Antihistamínicos en reacciones 1 a 3.
Adrenalina en reacciones 4 o 5 o:
– Antecedentes de asma por otra causa.
– Si existen reacciones 1 a 3 con trazas del alimento
sospechoso.
• Evaluación periódica con desencadenantes en
casos 1 a 4.
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Epinefrina
Antihistamínicos
Carbón activado
Corticoides sistémicos
Inmunoterapia
Cromoglicato disódico
Antileucotrienos
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Alergia por alimentos – Tto
farmacológico - Urgencia
• Adecuado a la sintomatología que presenta el
paciente.
• Antihistamínicos:
– Difenhidramina vo
– Hidroxicina vo
• Corticoides (uso limitado):
– Prednisona vo / hidrocortisona iv / metilprednisolona iv
• Adrenalina (uso limitado):
– Epipen intramuscular
– Adrenalina 1/1000 o 1/10000 intramuscular
Epinefrina
• Adrenalina en reacciones 4 o 5 o:
– Antecedentes de asma por otra causa.
– Si existen reacciones 1 a 3 con trazas del
alimento sospechoso.
• La mayor parte de las muertes suceden por:
– Falta de utilización de la adrenalina
– Falta de indicación para su uso
– Falta de educación para su uso
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Antihistamínicos
• En reacciones 1 a 3
• Parcialmente bloquea al sindrome de alergia
oral
• NO sirve para bloquear reacciones
sistémicas
Carbón Activado
• Tiene la capacidad de unirse a las proteínas
alergénicas
• Podría ser de utilidad en las ingestas
accidentales.
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Corticoides sistémicos
• Efectivo en enfermedades crónicas
mediadas por IgE:
– Dermatitis atópica
– Asma
• No mediadas por IgE
– Esofagitis eosinofílica
– Gastroenteritis eosinofílica
• Puede servir para revertir síntomas severos
Inmunoterapia
• Anti IgE (Xolair): Propuesto para maní
• Co-cocción con hierbas chinas
• Convencional para álamo, ragweed y sme de
alergia oral
• Recombinante (modificando su alergenicidad)
• Con inmunoestimulantes (CpG)
• Secuencias conjugadas
• Anti IL-5
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Conclusiones
•
•
•
•
Alta prevalencia en la población
Diagnóstico Complejo
Tendencia a la resolución
Necesidad de un tratamiento frente a la
ingesta accidental
• Falta de un tratamiento específico
desensibilizante.
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