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Módulo 1
Dermatología
Dr. A. Torrelo/Dra. María José Hernández
Eritema del pañal
Dermatitis atópica
Cuidados generales de la piel del lactante
Quemadura solar
Alergias
Infecciones (impétigo, forúnculos, dermatofitosis)
Acné
MUJER-EMBARAZO
Aparato digestivo
Dr. C. Barrios
Embarazo y diarrea
Embarazo y estreñimiento
Alimentación durante el embarazo
Alimentación durante la lactancia
GERIATRÍA
Área cardiovascular
Dr. J. Velasco
HTA
Dislipemias
Insuficiencia cardiaca
Diabetes
Obesidad
Test de evaluación
AUTORES
Dr. A. Torrelo
Servicio de Dermatología, Hospital U. Niño Jesús. Madrid
Dr. C. Barrios
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital U. Puerta de Hierro. Madrid
Dr. J. Velasco
Médico Atención Primaria, Centro de Salud Ciudad de los Periodistas. Madrid
Asesoría médica
Dra. M. J. Hernández Weigand
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos
Índice Módulo 1
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Infancia /
Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Eritema del pañal
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
CONCEPTO
irritante directa sobre la piel. Estos efectos
aumentan en presencia de pH alto y de sales
biliares. El efecto combinado de las sales
biliares, las enzimas fecales y el aumento del
pH produce la inflamación de la piel cubierta
por el pañal, lo que conduce finalmente al eritema del pañal.
El eritema o dermatitis del pañal, también denominada dermatitis irritativa del área del pañal,
es una inflamación cutánea en las zonas
cubiertas por el pañal: la zona entre el ombligo
y la parte superior de los muslos, incluidos los
genitales, el periné y las nalgas.
• Microorganismos: la colonización candidiásica de la zona perineal es un factor importante
que contribuye a producir el eritema del
pañal, aunque no está claro si es una causa
primaria de dermatitis o si es secundaria. Se
descubre la presencia de Candida albicans en
la piel del 40-75% de los niños con eritema
del pañal. Dicha colonización candidiásica
aumenta con el uso de antibióticos orales.
Otros microorganismos que están implicados
en el eritema del pañal son Staphylococcus
aureus, peptoestreptococos, bacteroides,
virus del herpes simple 1, dermatofitos y citomegalovirus.
Habitualmente la padecen los lactantes y niños
pequeños, aunque puede ocurrir en cualquier
persona que lleve pañales, como los pacientes
con incontinencia o paraplejia.
PREVALENCIA
No se conoce la prevalencia exacta del eritema
del pañal, pero se estima que oscila entre el 7 y
el 35% de los niños menores de 2 años. La
incidencia es mayor en los niños de 9 a 12
meses y en aquéllos alimentados con leches
artificiales. También es tres o cuatro veces
mayor en los niños que padecen diarrea.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CAUSAS
Se desconoce la causa exacta del eritema del
pañal, aunque probablemente tenga un origen
multifactorial. Los principales parecen ser la
oclusión, la fricción, la humedad excesiva, el
aumento del pH de la piel, la irritación producida por la orina y las heces. La combinación de
todos estos factores conduce a la lesión de la
epidermis, el compromiso de la función de
barrera de la piel y el aumento de la susceptibilidad a la irritación cutánea.
• Hiperhidratación de la piel, humedad: el
microclima templado y húmedo que se crea
bajo el pañal hace que la piel se rompa debido a
la fricción y a la acción de enzimas fecales y de
microorganismos. La irritación de la piel incrementa el coeficiente de fricción y la permeabilidad a los productos químicos y las enzimas.
• Elevación del pH: las ureasas bacterianas
lisan la urea urinaria, liberan amoniaco y
aumentan el pH bajo el pañal. El pH alcalino
(el pH cutáneo normal es de 5-6) predispone
a la dermatitis irritativa del área del pañal.
• Enzimas fecales: las enzimas fecales, como
las proteasas y las lipasas, tienen una acción
Las lesiones afectan a la superficie convexa de
la zona del pañal:
• nalgas
• parte superior del muslo
• zona inferior del abdomen
• zona púbica y genitales
Los pliegues inguinales suelen mantenerse
indemnes.
Cuando la erupción es aguda, se manifiesta por
un eritema brillante, con aspecto vidrioso, que
posteriormente se descama. Una erupción de
larga duración puede presentar un eritema leve
con descamación. En las erupciones graves
pueden observarse vesículas, erosiones o incluso úlceras redondeadas poco profundas. La
dermatitis erosiva del pañal es una forma grave
de dermatitis irritativa y presenta nódulos erosivos eritematosos.
El granuloma glúteo infantil es un exantema
granulomatoso del pañal que se manifiesta
–1–
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Eritema del pañal
como nódulos pardo rojizos o púrpura debidos
a la irritación, la maceración y la infección
secundaria.
Los corticosteroides tópicos potentes pueden
influir en la producción de este tipo de exantema
del pañal. El exantema del pañal candidiásico se
caracteriza por un eritema brillante, con pequeñas pústulas y pústulas satélite; los pliegues
inguinales están casi siempre afectados y la zona
perianal puede ser el primer lugar lesionado.
La afectación de los genitales puede producir
disuria en ambos sexos y en ocasiones retención aguda de orina en los varones.
La profilaxis adecuada requiere mantener la
zona seca y limpia. Para la limpieza se recomienda:
• utilizar jabones neutros o ligeramente ácidos
• no utilizar perfumes
Se han de cambiar los pañales con frecuencia.
Tras limpiar la zona del pañal, se aplicarán sustancias que aíslen la piel del contacto con el
pañal. Las cremas de barrera, como las pastas
y pastas al agua de óxido de zinc, impiden la
entrada de humedad e irritantes en la piel y
protegen de la maceración. Se debe evitar la
aplicación de polvos de talco u óxido de zinc si
existen erosiones cutáneas, dado que podrían
dar lugar a granulomas de cuerpo extraño.
DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente clínico, ya que no se dispone de ninguna prueba analítica que permita
confirmarlo. Si se produce candidiasis o
sobreinfección bacteriana, se debe proceder al
cultivo de muestras obtenidas a partir de las
lesiones sospechosas.
El principio del tratamiento del eritema del
pañal sigue siendo el mismo: mantener la
piel de la zona del pañal limpia sólo con
agua y un jabón suave y mantenerla lo más
seca posible, cambiando frecuentemente los
pañales.
Muchas dermatosis tienen cierta predilección
por afectar la zona inguinal y perianal. De ellas,
una de las más graves es la histiocitosis de
células de Langerhans, que se manifiesta como
pápulas eritematosas, rosadas, con descamación, que afectan a los pliegues inguinales,
región perianal y nalgas. Hay que destacar que
dichas lesiones tienen un carácter erosivo y
purpúrico peculiar, que no presenta habitualmente la dermatitis del pañal.
A menudo se utilizan los corticosteroides
tópicos de baja potencia (crema de hidrocortisona al 1%) o moderada (acetónido de triamcinolona al 0,04% una vez al día) para reducir
la inflamación, aunque siempre se debe
consultar al pediatra antes de su utilización.
Cabe recordar que la absorción percutánea de
estas cremas aumenta con la oclusión.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La mayoría de los casos de eritema del pañal
mejoran espontáneamente. Sólo algunos
casos requieren tratamiento activo. En realidad, la piel más sana es la piel que no está
sometida a oclusión, pero esto resulta socialmente inaceptable y prácticamente imposible,
por lo que es preciso encontrar el punto de
equilibrio.
La pauta a seguir ante la dermatitis irritativa del
pañal se orienta en primer lugar hacia la prevención y, una vez establecida, hacia el tratamiento sintomático.
Para el eritema del pañal candidiásico suele
ser suficiente la aplicación de crema de
miconazol o clotrimazol dos veces al día. La
aplicación tópica debe mantenerse hasta
que haya desaparecido por completo el
exantema.
La sobreinfección bacteriana debe tratarse con
antibióticos tópicos u orales, dependiendo de
la gravedad de la infección y del microorganismo que lo produzca. En ese caso, es preciso
remitir al niño al especialista.
En ningún caso se utilizarán de forma preventiva corticosteroides, antimicóticos ni antibióticos tópicos, dado el riesgo de sensibilización.
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Preguntas y respuestas
Eritema del pañal
¿Es normal que coincidan dentición y eritema del pañal?
El hecho de que coincida la dentición con el eritema del pañal no implica que exista una relación
causal. Es mucho más frecuente que coincida con el eritema del pañal la diarrea y el cambio escaso y deficiente de los pañales.
Durante este proceso, ¿es bueno o no bañar al bebé?
Se puede bañar al bebé, siempre que el agua esté templada y el baño no se prolongue demasiado tiempo. Además, habrá que realizar un secado minucioso y cuidadoso, sin producir fricción
en las zonas afectadas y asegurándose de que los pliegues queden bien secos. Se utilizará un
jabón neutro o ácido, que no se aplicará directamente sobre la piel; es preferible echar la cantidad precisa en el agua.
¿Sería correcta una higiene con aceite de oliva?
La higiene correcta implica el uso de agua tibia y jabón neutro o ligeramente ácido. Se puede proteger la piel con sustancias emolientes y que contengan óxido de zinc.
¿Es bueno dejar el “culito” al aire cuando el bebé está con este proceso?
Después de cada cambio del pañal, se dejará al niño con el “culito” al aire durante unos minutos.
En el caso de niños que tienen con frecuencia episodios de dermatitis del pañal, puede ser necesario tener esa zona al aire más tiempo, incluso horas, si fuera posible.
¿Se pueden utilizar cremas con corticoides?
Sólo si el pediatra lo recomienda, se podrían aplicar tópicamente corticoides de potencia baja. Se
ha de tener en cuenta que la absorción percutánea de los corticoides de aplicación tópica en la
zona del pañal está incrementada por la oclusión.
¿Sería conveniente poner polvos de talco en la zona afectada para reducir la humedad?
No se debe poner talco en las erosiones, ya que se contaminan con facilidad. Por otro lado, se han
descrito casos de granuloma por cuerpo extraño asociado a la penetración de polvos de talco en
las lesiones cutáneas. Resulta mucho más conveniente mantener la zona afectada expuesta al aire
durante el mayor tiempo posible.
¿Existe algún tipo de pañal especial que se deba utilizar cuando el bebé está afectado?
No existe acuerdo definitivo sobre si los pañales antiguos de algodón son mejores que los modernos desechables. En cualquier caso, se recomienda cambiar al bebé con frecuencia. Normalmente
los bebes orinan nada más quedarse dormidos, por lo que puede ser beneficioso cambiarlos al
comienzo de la siesta.
¿Deben utilizarse prendas de vestir especiales para prevenir el eritema del pañal?
Como norma general, las prendas de vestir deben ser ligeras y amplias, preferiblemente de algodón y nunca de plástico o fibras que dificulten la transpiración.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Eritema del pañal
Consejos
Evitar la fricción
• Utilizar pañales con el tamaño y la forma apropiados para el niño.
• No ajustar demasiado los pañales.
• Realizar la limpieza suavemente, si fuera posible aireando la zona y sin friccionar con la toalla.
Evitar la humedad excesiva y la maceración
• Cambiar con frecuencia los pañales. En algunos niños basta con 5 cambios diarios, aunque en
otros pueden ser precisos hasta 8-10 cambios de pañal al día.
• Cambiar el pañal inmediatamente si el niño hace una deposición.
• Después de la limpieza, dejar al niño con la zona afectada al aire durante unos minutos.
• En niños que sufran episodios repetidos, puede ser conveniente que estén algunas horas al día
sin pañales, siempre que sea posible.
Evitar el uso de sustancias irritantes
• Lociones o cremas perfumadas, jabones abrasivos, polvos de talco (estos están absolutamente
contraindicados si la piel presenta erosiones).
• Lavar con agua tibia y, en todo caso, con jabones suaves (neutros o ácidos).
Realizar el cambio correcto del pañal
• Lavar la zona con agua tibia y un jabón neutro o ácido, prestando especial atención a la zona
perianal y genital, sin olvidar los pliegues. Es preferible diluir el jabón en el agua que aplicarlo
directamente en la esponja; de este modo se reduce su posible capacidad irritante. Aclarar minuciosamente, sobre todo en los pliegues.
• Secar cuidadosamente toda la zona, sin producir fricción ni frotar en exceso.
• Aplicar una loción o crema emoliente que proteja la piel del niño. Se debe aplicar en pequeña
cantidad y de forma homogénea. Hay que prestar atención para que no se acumule en la zona de
los pliegues, ya que si no podría producir maceración de la piel, en lugar de protegerla.
• No se recomienda el uso de polvos de talco, ya que se contaminan fácilmente.
• Siempre que sea posible, utilizar pañales con núcleo superabsorbente, del tamaño y la forma
adecuados para el niño, sin ajustarlos demasiado: siguiendo estas pautas se evita el roce y el
efecto oclusivo del pañal.
Lo que el farmacéutico debe conocer
• Características de la afección: ¿la piel está enrojecida, cortada o presenta signos de infección?
• ¿El problema se presentó anteriormente? Si es así, ¿qué medidas se tomaron?
• Debe considerar la posibilidad de una reacción alérgica ante un componente de un producto
tópico, principalmente si la dermatitis ha empeorado.
El farmacéutico debe remitir al niño al especialista
• Si se sospecha que sufre una infección bacteriana secundaria, ya que podría ser necesario administrar antibióticos o antimicóticos por vía tópica o general.
• Si el niño con dermatitis del pañal no responde bien a los cuidados.
• Si la afección dura más de 2 semanas, dependiendo de la naturaleza y gravedad de la dermatitis.
• Si la piel está cortada o la dermatitis es intensa.
• Si están afectadas otras zonas del cuerpo.
• Si el bebé cambia de carácter a causa de la irritación en la zona del pañal, es importante derivar
al niño a la consulta del pediatra.
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Dermatitis atópica
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
En la mayoría de los niños (entre el 60 y el
70%), la dermatitis atópica se cura o mejora
notablemente después de la pubertad, aunque
algunos adolescentes sufren recidivas.
La dermatitis atópica es la manifestación
cutánea crónica de la atopia. Se produce fundamentalmente en la infancia (el 75% comienza
antes de los 2 años), aunque también puede
afectar a los adolescentes y adultos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la dermatitis atópica es básicamente clínico. Sólo en casos de difícil diagnóstico diferencial se recurre al diagnóstico histopatológico de las lesiones.
TRATAMIENTO
La mejor opción suele ser la combinación de
medidas preventivas y terapéuticas. El objetivo
principal del tratamiento es permitir la comodidad del paciente, mediante el control del prurito
y la inflamación.
CLÍNICA
Sus manifestaciones clínicas presentan diferencias según la edad de inicio.
En el lactante: suele empezar entre la 6ª y la
12ª semanas de vida; los antecedentes familiares de atopia son frecuentes; se caracteriza por
lesiones eczematosas, muy pruriginosas y exudativas; se localizan sobre todo en mejillas, frente y superficies de extensión de los miembros.
En el niño mayor: suele aparecer entre los 3 y
los 6 meses; disminuyen las lesiones eczematosas y comienzan a aparecer lesiones de prúrigo
que afectan a las superficies de flexión de los
miembros fundamentalmente.
En el adolescente: comienzan los síntomas a
partir de los 12 años o como continuación de
una dermatitis atópica del niño; predominan las
lesiones en las zonas de flexión, aunque hay
más lesiones liquenificadas.
Medidas terapéuticas básicas: mantener la piel
hidratada, realizando adecuadamente el baño y
utilizando productos hidratantes. Evitar agentes
irritantes y alérgenos que produzcan una erupción
o hagan que la erupción empeore (ciertos jabones,
ácaros del polvo doméstico, determinados alimentos). Tratar adecuadamente con corticoides tópicos las zonas de piel con eczema, en cualquiera
de sus formas: en lociones o cremas en los casos
agudos, en crema o pomada en los subagudos y
en pomadas o ungüentos las formas crónicas.
En ocasiones, el médico podrá instaurar tratamiento sistémico: antihistamínicos por vía oral:
para aliviar el prurito. Suele ser una medida muy
eficaz junto con las restantes medidas preventivas
y el tratamiento tópico con corticoides; antibióticos: en caso de sobreinfección de las lesiones;
corticoides orales: se utilizan si los tratamientos
anteriores no han surtido el efecto previsto. Deben
emplearse durante el periodo más breve posible.
PREVENCIÓN
La dermatitis atópica leve suele afectar a una
zona pequeña, no produce mucho picor y su
evolución es buena si se mantiene la piel hidratada adecuadamente. Las formas graves suelen
afectar a una zona amplia de piel, son muy pruriginosas y no desaparecen con la hidratación.
Se debe evitar la exposición del niño a elementos que suelen producir alergias, como el polen,
el pelo y las descamaciones cutáneas de animales y las comidas alergénicas. Se debe controlar lo máximo posible la presencia de polvo
doméstico.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Dermatitis atópica
¿Se cura la dermatitis atópica o es para toda la vida?
La dermatitis atópica es una afección crónica, aunque el 80% de los pacientes dejan de tener lesiones hacia la época de la pubertad. Aunque no existe una cura para la dermatitis atópica, puede controlarse gracias a medidas preventivas (mantenimiento de la humedad de la piel, evitación de los
agentes irritantes) y terapéuticas precisas. De este modo se consigue evitar las recidivas y los brotes
o reducir su intensidad.
¿Es bueno tomar el sol?, ¿Se debe usar protección solar?
Muchos pacientes con dermatitis atópica mejoran en verano y cuando toman el sol. En cualquier
caso, se debe usar protección solar, al igual que cualquier niño que no padezca este trastorno. El
tipo de protección solar será el adecuado al tipo de piel del paciente y siempre controlando que
carezca de productos que puedan resultar irritantes para la piel sensible del niño con dermatitis
atópica. Es importante mantener perfectamente hidratada la piel, para evitar el consiguiente picor y
rascado.
¿Qué tipo de jabón deben usar los niños con dermatitis atópica?
Deben utilizar un jabón suave, preferentemente a base de avena. Algunos médicos recomiendan
jabones a base de avena y los denominados “jabones sin jabón”.
¿Puede derivar la dermatitis atópica en psoriasis?
Aunque los pacientes atópicos tienen tendencia a padecer diversos tipos de urticaria, lesiones
cutáneas por intolerancia al gluten, infecciones cutáneas y reacciones a picaduras de insectos, no
existe una relación entre la dermatitis atópica y la psoriasis.
Consejos
Antes de comenzar el tratamiento es fundamental aclarar a los padres que la dermatitis atópica
no es un trastorno alérgico frente a alguna sustancia concreta. Se debe insistir en que no se va a
curar si se eliminan alimentos ni si se realizan pruebas para la alergia.
El cuidado adecuado de la piel es esencial para controlar el picor y la erupción de la dermatitis
atópica. Para evitar que la piel sufra un ciclo de inflamación, picor y lesiones por rascado cada
vez peor, es preciso mantener la piel húmeda y lubricada, evitar los irritantes y utilizar los medicamentos recetados, en la forma indicada por el médico.
En cuanto a la hidratación, se realizarán baños con agua templada, de 3 a 5 minutos de
duración. Pueden recomendarse jabones a base de avena. Se aplicará una crema, loción o
ungüento hidratante en los 3 minutos posteriores al final del baño. El secado de la piel se
realizará sin fricción, prestando especial atención a la zona genital y a los pliegues.
Para evitar el picor, se evitará vestir al niño con ropa de lana o tejidos irritantes, así como la ropa
ajustada. Las uñas se mantendrán cortas para evitar las lesiones de rascado y la sobreinfección
posterior. Se evitarán también los ambientes muy cálidos o demasiado fríos.
Actualmente el tratamiento básico son los corticoides tópicos y los inmunomoduladores tópicos.
Deben ser utilizados de forma prudente, bajo prescripción del médico, dado que si se emplean
durante demasiado tiempo o sin control se pueden producir efectos secundarios. Si la dermatitis
es más grave, el médico puede recetar corticoides orales durante un periodo breve.
Si se sospecha que los ácaros del polvo doméstico desencadenan brotes de dermatitis atópica,
se puede reducir el riesgo utilizando almohadas o cubrecolchones hipoalergénicos, quitando las
alfombras o moquetas en las zonas donde el niño pase más tiempo y manteniendo la casa lo
más libre de polvo posible, utilizando una aspiradora con gran capacidad de filtración.
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Cuidados generales de la piel
del lactante
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
CARACTERÍSTICAS
del bebé que se muestra entonces rosada y
muy suave, pero también más expuesta a agresiones.
La piel del lactante presenta una serie de
características particulares:
• El tejido subcutáneo o la hipodermis es más
delgado que en la del adulto.
La actividad sebácea, que había sido estimulada
entre el sexto y noveno mes de gestación por
acción de los andrógenos maternos, se mantendrá en fase de reposo desde el nacimiento hasta
la pubertad.
• La cohesión entre dermis y epidermis no es
completa todavía.
• Los sistemas de regulación de la temperatura
en la piel del niño son inmaduros. Como consecuencia, la sudoración apenas tiene influencia en la regulación de la temperatura corporal.
• Las glándulas sudoríparas y sebáceas no han
madurado completamente.
Como resultado, y en mayor medida cuanto
menor es la edad gestacional del recién nacido,
la labor protectora y la función barrera de la piel
se pueden ver fácilmente comprometidas.
Durante las tres primeras semanas de vida, la
piel del bebé experimenta una descamación
intensa. Esto se pone de manifiesto, algunas
veces, en el aspecto escamoso de la piel de
manos y pies.
En los recién nacidos pretérmino este fenómeno es aun más marcado y se observa en toda
la superficie de la epidermis.
Todas estas diferencias estructurales con la piel
del adulto hacen que el lactante esté más
expuesto a la deshidratación, la absorción de
productos tópicos o la invasión microbiana.
Hay que tener en cuenta además que la relación entre superficie y peso corporal es también mayor en los lactantes.
El vérnix caseoso
El recién nacido posee una sustancia de tacto
oleoso y color blanquecino recubriendo su piel,
el vérnix caseoso, que se cree desempeña funciones inmunológicas durante el nacimiento.
El vérnix caseoso desaparece con el baño o a
los pocos días, dejando al descubierto la piel
Es fundamental tener en cuenta todas estas
peculiaridades de la piel del lactante para aplicar las medidas preventivas adecuadas y conservar la piel en el mejor estado posible. En
general, se puede decir que los aspectos más
importantes a tener en cuenta serán:
• la integridad de la piel
• el control de la temperatura
• el adecuado uso de antisépticos y emolientes
Coloración de la piel
En el recién nacido la piel tiene un color rojizo,
que va disminuyendo a partir del primer día.
Entre el tercer y el quinto día de vida es muy
frecuente que aparezca una ictericia fisiológica. Se debe a la destrucción de hematíes y a
la inmadurez del hígado, que lleva a un
aumento de la bilirrubina en sangre. Este
aumento es transitorio, generalmente leve o
moderado y en algunos casos precisa fototerapia.
El cordón umbilical
El cordón, vía de unión entre la placenta y el
feto, se corta y liga en el nacimiento, a unos
10 cm del abdomen del bebé, de modo que se
interrumpe el flujo sanguíneo entre la madre y
el hijo. El resto del cordón umbilical aún unido
al bebé, al no ser tejido propio, carece de sensibilidad. Por esa razón los cuidados higiénicos no le producen molestias ni dolor. El cordón suele caerse a los diez días del nacimiento. Conviene consultar al pediatra si se
enrojece esa zona o si hay una leve secreción sanguinolenta.
–7–
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Cuidados generales de la piel del lactante
Preguntas y respuestas
¿Es necesario utilizar leche corporal diariamente?
La frecuencia de su uso dependerá del estado de la piel del bebé. En el recién nacido, se utiliza si
la piel está seca, fisurada o descamada. Se aplica después del baño y con la piel húmeda. Hay que
comprobar que la leche corporal carece de perfumes, conservantes o colorantes, para evitar problemas de sensibilización de la piel.
¿A qué se debe la “costra láctea”? ¿Se le caerá el pelo debido a este proceso?
La costra láctea (dermatitis seborreica) se debe a que las glándulas sebáceas producen gran cantidad de grasa. Se caracteriza por la presencia de escamas grasas, muy adheridas al cuero cabelludo. También puede presentarse en las cejas, el entrecejo, la frente y la parte posterior de las orejas.
El hecho de que el niño presente la costra láctea no conlleva la pérdida de pelo. Se suele tratar de
un problema intrascendente que desaparece en pocas semanas.
¿Cómo se puede eliminar la costra láctea?
Se ha de consultar al pediatra medidas higiénicas que favorezcan una buena evolución. Se
puede aplicar aceite para bebés (el aceite de oliva también se puede aplicar, aunque tiene un olor y
color más intenso) 10 minutos antes de lavarle la cabeza con champú, para ablandar las costras.
En casos rebeldes, hay que acudir al médico, dado que puede ser necesario el uso de corticoides
locales, queratolíticos o antimicóticos.
¿Se le puede aplicar directamente la colonia sobre la piel?
Es preferible aplicar la colonia en la ropa o, en pequeña cantidad, en el cuero cabelludo. La colonia
contiene productos y perfumes que pueden producir irritación y problemas de sensibilidad cutánea
si se aplican directamente en la piel.
¿Pueden influir determinados detergentes, lejía, naftalina utilizados en la ropa del bebé en la
salud de la piel del lactante?
Sí, por eso es importante que el aclarado de la ropa del bebé sea minucioso para que no queden
restos que puedan ser irritantes.
¿Es buena la aplicación de talco sobre la piel del bebé?
No es bueno aplicar polvos de talco sobre la piel del bebé, puesto que se han dado casos graves
de inhalación respiratoria del polvo. Los polvos de talco pueden acumularse en las axilas y los pliegues inguinales y producir maceración. Se han descrito casos de granuloma de cuerpo extraño en
el muñón umbilical debido al talco.
¿Se debe utilizar algún producto para tratar los granitos que a veces aparecen en la cara de
los lactantes durante las primeras semanas de vida?
Esos granitos de color amarillento o perlado (milia) aparecen aproximadamente en el 40% de los
lactantes, fundamentalmente en las mejillas, la frente y la barbilla. Se resuelven espontáneamente
al cabo de un mes y no precisan tratamiento.
¿Se puede prevenir la dermatitis atópica en el lactante?
No se puede impedir que se produzca la dermatitis atópica, aunque a veces es posible predecir su
evolución. En ocasiones, cambios estacionales o ambientales pueden modificar su curso hacia
peor o, al contrario, mejorarlo; en algunos casos la mejoría resulta espectacular cuando el niño es
separado de su medio ambiente habitual. También los cambios hormonales pueden mejorar o
empeorar la situación. El estrés psicológico suele facilitar la aparición de un nuevo brote de dermatitis atópica o agravar uno ya existente.
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Consejos
Cuidados generales de la piel del lactante
BAÑO
Se puede bañar al recién nacido todos los días, aunque la piel sana tiene mecanismos inherentes de autolimpieza por lo que, excepto en determinadas zonas, no parece ser necesario el baño
diario.
Se ha de cuidar que la temperatura no sea muy elevada y que la duración no sea excesiva para
evitar la sequedad cutánea o dermatitis irritativa. Sí es importante mantener limpias:
• la zona del pañal
• los pliegues axilares
• las manos y la cara
Se debe usar agua sin jabón o un jabón especial para niños, neutro o discretamente ácido y sin
tensioactivos. La cara, y también los párpados, se han de limpiar con agua.
Nunca se debe utilizar jabón cuando se lave el interior de la zona genital femenina, la vulva, aclarando con agua y secando desde delante hacia atrás. Este modo de proceder impide que se produzcan muchas infecciones urinarias e irritaciones vaginales.
Al final del baño, se debe aclarar con agua abundante, dado que los residuos de jabón pueden ser
irritantes.
El pelo del niño se debe lavar al mismo tiempo que se le baña. Se puede lavar sin temor la zona de
la fontanela anterior, ya que está bien protegida.
CAMBIO DE PAÑALES
Tras quitar el pañal mojado, la zona del pañal se ha de aclarar con una toallita húmeda.
En caso de que haya heces en el pañal, se ha de limpiar la zona con agua tibia.
Después de limpiar las nalgas y la zona anal, se limpiarán los genitales con la esponja o con una
toallita húmeda, con un movimiento que vaya desde delante hacia atrás.
En el caso de los niños, hay que limpiar cuidadosamente el escroto y en el caso de las niñas hay
que hacer lo mismo con la vulva y los labios.
SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Y EMOLIENTES
Como norma general, no se deben añadir antisépticos a los productos para la higiene de la piel del
lactante, pues se corre el riesgo de alterar el equilibrio del ecosistema bacteriano cutáneo.
Si se ha de emplear povidona yodada para desinfectar la piel antes de un procedimiento invasor,
es más efectivo aplicarla dos veces consecutivas en lugar de una sola más intensa y limpiar con
agua estéril al final de la aplicación.
Los emolientes pueden utilizarse cuando la piel esté seca o presente descamación y se aplicarán
después del baño con la piel húmeda. El emoliente utilizado no debe contener perfumes, colorantes o conservantes. A ser posible, los envases han de ser de uso único para evitar contaminaciones tras la apertura.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Consejos
Cuidados generales de la piel del lactante
CORDÓN UMBILICAL
Es frecuente oír que mojar el ombligo es perjudicial y que el niño ha de ser bañado con una esponja por partes. Sin embargo, no hay peligro en mojar el cordón, siempre y cuando se lave y seque
adecuadamente para evitar la proliferación de bacterias.
Antes de su caída
• Es recomendable aplicar clorhexidina como desinfectante tras el baño.
• También se considera adecuado el uso de alcohol de 70º, pero deben evitarse los derivados mercuriales o yodados y los polvos a base de sulfamidas.
• No se recomienda la aplicación de polvos de talco porque pueden dar lugar a granulomas de
cuerpo extraño o una desecación excesivamente rápida con riesgo de hemorragias y de onfalitis.
Tras la caída
• En ocasiones, tras la caída del muñón umbilical, se ha observado la aparición de una lesión rojiza, carnosa y a menudo pediculada, que sangra fácilmente, denominada granuloma umbilical o
piogénico.
• Ante estas complicaciones u otras similares, es importante observar bien la presencia o no de
secreciones y consultar al pediatra ofreciéndole la mayor cantidad de información posible.
UÑAS
Se deben utilizar tijeras especiales para niños. A menudo son necesarias dos personas para realizar el corte de uñas.
• Las uñas se cortan en línea recta para prevenir que se encarnen.
• Se han de redondear las esquinas para evitar que el niño se arañe a sí mismo o a otros.
• Es conveniente cortar las uñas una vez por semana, después del baño, ya que así estarán ablandadas.
CUIDADOS DEL PREPUCIO
Durante el primer año de vida, se limpia sólo el exterior del prepucio. No se debe echar hacia atrás
ni poner en la abertura bastoncillos de algodón.
Se puede hacer una retracción parcial y cuidadosa del prepucio cuando el niño tenga ya uno o dos
años de edad, una vez por semana durante el baño. Al llevar el prepucio en dirección al abdomen,
dejará ver el glande.
Durante la retracción, se ha de limpiar con agua la parte expuesta del glande y eliminar la materia
blanquecina (esmegma) que pueda estar presente. El esmegma es la acumulación de células cutáneas muertas procedentes del glande y que recubren el prepucio. No debe usarse jabón ni dejar
agua jabonosa bajo el prepucio, porque puede producir irritación y exudación.
La retracción del prepucio debe hacerse con mucho cuidado pues de lo contrario el bebé puede
sentir molestias y llorar. Si el prepucio se queda fijo detrás del glande (parafimosis), se debe aplicar
hielo al glande e intentar devolver el prepucio a la posición normal. Si no se consigue se debe
acudir al pediatra cuanto antes.
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Quemadura solar
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
La quemadura solar es la manifestación visible
de la respuesta inflamatoria desencadenada
por la excesiva exposición de la piel a los
rayos ultravioleta (UV) solares.
El espectro solar está formado por tres tipos de
radiaciones que interactúan con la piel:
• los rayos ultravioleta (5%)
• la luz visible (45%)
• los rayos infrarrojos (50%)
De los tres tipos de rayos ultravioleta (UVA,
UVB y UVC), sólo llegan a la Tierra los UVA y
UVB, ya que los UVC son interceptados por la
capa de ozono.
• Tipo III (sensible): se quema moderadamente,
se broncea de forma gradual y no muy intensa.
• Tipo IV (mínimamente sensible): es raro que
se queme; se broncea bien e intensamente.
• Tipo V (no sensible): no se quema nunca.
SÍNTOMAS
Las quemaduras solares habitualmente son de
primer o segundo grado.
• Primer grado: se caracteriza por la presencia
(horas después de la exposición al sol) de
enrojecimiento cutáneo, dolor con la presión y
sensación de escozor.
• Segundo grado: se distingue por la aparición
de ampollas y dolor intenso.
Los UVB se asocian con las quemaduras
solares y son los responsables más directos
del cáncer de piel. Alcanzan su mayor intensidad entre las 11 y las 16 horas y en el verano.
En el caso de los niños pequeños, la exposición
excesiva al sol puede llegar a producir fiebre, escalofríos, deshidratación, náuseas, vómitos y cefaleas.
Los UVA son los responsables del bronceado sin
enrojecimiento previo, pueden causar envejecimiento cutáneo prematuro y están implicados en
las reacciones de fotosensibilidad producidas por
fármacos. Su intensidad se mantiene estable
todo el año y todo el día. Penetran en la piel más
profundamente que los UVB. Además, se acumulan en la piel y potencian la acción de los UVB.
Es razonable considerar a los niños como
población de riesgo si se tiene en cuenta que,
en términos generales:
• Una persona recibe más del 50% del total de
radiación solar a la que se expondrá durante
toda su vida antes de los 18 años de edad.
• Debido al carácter acumulativo e irreversible
de las lesiones, esta exposición es también la
de peores consecuencias.
FOTOTIPOS CUTÁNEOS
Ciertas características de la piel del niño hacen
que sea más vulnerable a la acción del sol: la
capa córnea es más fina, la producción de melanina no está suficientemente desarrollada y las
defensas contra los radicales libres son menores.
El hecho de que una persona se queme o se
broncee depende de varios factores, como el
tipo de piel, la estación del año y la cantidad de
irradiación ultravioleta que ha recibido previamente. Existen cinco fototipos cutáneos:
• Tipo I (extremadamente sensible): siempre
se quema, nunca se broncea.
• Tipo II (muy sensible): se quema con facilidad, se broncea mínimamente.
De esto se deduce también que la protección
solar durante la infancia resultará especialmente
beneficiosa, pues será la más eficaz en la prevención de quemaduras solares que posteriormente causen envejecimiento cutáneo prematuro
o incluso cáncer de piel. Por ello, es importante
desarrollar toda una cultura preventiva respecto al modo correcto de tomar el sol, acostumbrar a los niños a seguir las medidas preventivas adecuadas y hacer especial hincapié en
que los adolescentes sigan estas medidas.
El farmacéutico puede desempeñar un papel
especialmente importante, concienciando a los
padres sobre los peligros del sol a corto y largo
plazo e inculcando hábitos de protección adecuados y eficaces.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Quemadura solar
¿Es bueno aplicar corticoides después de una quemadura solar? ¿Y aceites como calmantes?
Tras una quemadura solar se deben aplicar paños de agua fría (o tibia, en el caso del lactante, para
que no disminuya demasiado la temperatura). Si no hay ampollas y la extensión de la quemadura
no es muy amplia, se pueden aplicar cremas con corticoides. La aplicación de aceites o grasas
empeora la evolución de la quemadura.
¿Qué índice de protección solar se debe aplicar a un bebé para evitar quemaduras?
Se debe aplicar un fotoprotector con un índice de protección solar de 20 como mínimo (un FPS de
30 como mínimo para pieles sensibles). Este índice será mayor si el fototipo de la piel del niño es
más susceptible a las quemaduras solares. Es preferible aplicar un protector solar que sea resistente al agua. En principio, no se recomienda aplicarlo en niños menores de 6 meses, pero si no se
pueden utilizar otras medidas físicas de protección (sombrilla, ropa, gorro, etcétera), se aplicará en
pequeña cantidad en la cara y el dorso de las manos.
Si han aparecido ampollas en la piel, ¿es bueno vaciarlas o acudir a un centro de urgencias?
Si aparecen ampollas en la piel del niño, no hay que romperlas ni pincharlas, dado que así se
rompe la barrera cutánea y se favorece la aparición de infecciones. Se debe acudir al centro de
urgencias para que el personal sanitario valore la gravedad de las quemaduras y determine el tratamiento adecuado.
Consejos
Se remitirá al niño al especialista o al Servicio de Urgencias si presenta ampollas en la piel o afectación del estado general.
Es importante que el farmacéutico conozca los diferentes tipos de piel, de modo que pueda aconsejar sobre el protector solar más adecuado:
Datos prácticos sobre fotoprotectores:
• Se debe utilizar un fotoprotector específico para niños y no los fotoprotectores de adultos. Los
protectores solares infantiles deben estar compuestos por filtros físicos; hay que evitar en lo posible los que contengan filtros químicos.
• El fotoprotector tiene que aplicarse sobre la piel seca, media hora antes de la exposición al sol.
Se aplicará de nuevo el producto para compensar la posible pérdida del mismo. Es recomendable volver a aplicar de nuevo el fotoprotector cada 2 ó 3 horas si la exposición al sol va a ser prolongada, y después de cada baño.
• El periodo de eficacia de los fotoprotectores depende del factor de protección del filtro solar y del
fototipo de la piel del niño. Se debe utilizar un protector solar con un factor de protección de 20
como mínimo (30 si el niño tiene un fototipo más sensible), que ejerza su función de protección
tanto frente a los UVB como los UVA y que sea resistente al agua, preferiblemente.
• Los fotoprotectores waterproof pueden resistir 80 minutos de inmersión y los water-resistant
resisten hasta 40 minutos de inmersión, sin perder eficacia.
• Los protectores solares mantienen el factor de protección solar si permanece cerrado el envase.
Por tanto, una vez abierto y terminada la temporada de uso, disminuye su capacidad de protección, y será preciso utilizar uno nuevo en la temporada siguiente.
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Alergias
Claves teóricas
Mª. J. Hernández
La alergia es un trastorno debido a una alteración del sistema inmunitario, que es extremadamente sensible y produce una respuesta equivocada, reaccionando contra sustancias, los
alergenos, que no suelen ser dañinas y que en
la mayoría de las personas no producen una
respuesta inmunitaria del organismo.
tiempo, por ejemplo, los bronquios (asma) así
como la nariz y ojos (rinoconjuntivitis).
SUSTANCIAS ALERGENAS
Las sustancias que con mayor frecuencia producen reacciones alérgicas son el polen, el
polvo doméstico, la caspa y los pelos de animales y el moho.
También son muy frecuentes las alergias a
medicamentos y alimentos, así como las picaduras de insectos, los cosméticos y las joyas o
la bisutería.
SÍNTOMAS
La alergia produce signos inflamatorios, cuya
expresión varía en función de la zona del organismo afectada.
Las alergias son cada vez más frecuentes y en
ellas intervienen factores como la herencia
genética y las condiciones ambientales.
Los síntomas respiratorios más frecuentes
son la congestión nasal, el prurito nasal o de
garganta, la rinorrea, la tos, las sibilancias y el
roncus.
Es un trastorno constitucional, que no se cura
aunque no tiene por qué dar síntomas durante
toda la vida: mediante el tratamiento los síntomas pueden estar bajo control o desaparecer.
La mayor parte se manifiesta en la infancia y la
adolescencia, y está aumentando la incidencia
de la alergia infantil.
• Entre los digestivos se encuentran el dolor
abdominal, las náuseas, los vómitos, la diarrea y los cólicos.
En las personas alérgicas, la primera exposición
al alergeno hace que el sistema inmunitario sea
estimulado y reconozca la sustancia. De este
modo, cuando se produce la segunda y las
sucesivas exposiciones al alergeno se suelen
producir los síntomas (debidos a la liberación
de histamina). Estos síntomas varían en su presentación e intensidad dependiendo de los
pacientes.
La marcha alérgica es un término que se utiliza para describir la evolución de los síntomas
que provoca un proceso alérgico con el paso
del tiempo. Lo que en un principio parecía afectar sólo a la piel (eczema) o al aparato digestivo
(alergia a alimentos), llegar a afectar con el
• Entre los trastornos alérgicos cutáneos están
las erupciones, el eczema alérgico, la urticaria
y el angioedema.
• También se pueden observar enrojecimiento
ocular, lacrimeo y otros síntomas oculares en la
conjuntivitis, la queratitis y la blefaritis alérgica.
Las manifestaciones cutáneas, junto con las
respiratorias, son las que se presentan con más
frecuencia en los niños. El eczema es la manifestación cutánea más habitual, se manifiesta
por manchas rojizas, con pequeñas ampollas e
intenso prurito.
El rascado aumenta el prurito y finalmente se
producen lesiones en la piel, con riesgo de
– 13 –
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Alergias
infección secundaria. Se produce sobre todo en
las muñecas, las rodillas, los codos y la cara.
Otra reacción alérgica relativamente frecuente
es la urticaria. Tiene características muy similares al eczema pero difiere en su aspecto: en
lugar de manchas se trata de pequeños o
grandes habones. Es una erupción evanescente que puede tener carácter agudo o crónico
(superior a 6 semanas).
El angioedema es un proceso inflamatorio de la
zona profunda de la piel.
La urticaria y el angioedema constituyen uno
de los motivos más habituales de las consultas
médicas (hasta un 25% de la población general
ha sufrido como mínimo un episodio en su
vida). Es un proceso que afecta especialmente
a los jóvenes y algo menos a los niños (entre
un 2,1-6,7%), sobre todo de formas agudas,
siendo más propias de los adultos las formas
sintomáticas leves o moderadas.
En cuanto al sexo se ha comprobado que afecta de igual manera tanto a hombres como a
mujeres. La diferencia está en que en los primeros predominan las formas agudas mientras
que en las segundas lo hacen las formas crónicas o recidivantes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en varios elementos
importantes: la historia clínica (incluidos los
antecedentes familiares, el contacto con posibles alergenos y la evolución de los síntomas),
la exploración física y las pruebas diagnósticas. Entre éstas, las más habituales son:
• Pruebas cutáneas, mediante escarificación,
prueba del parche u otras. Estas pruebas,
según las circunstancias, pueden utilizarse
incluso en lactantes y niños pequeños.
• Análisis de sangre: el RAST permite determinar las concentraciones de IgE producidas
cuando se mezcla la sangre del paciente con
una serie de alergenos en el laboratorio. Este
examen se puede usar si el paciente tiene
afectación cutánea (eczema), si toma medicamentos de acción prolongada, si no quiere
hacerse las pruebas cutáneas o en caso de
antecedente de anafilaxia.
• Pruebas de eliminación o aplicación: se eliminan distintas sustancias o se introducen,
observando la reacción del paciente. Se utiliza fundamentalmente si se sospecha alergia
a medicamentos o alimentos.
TRATAMIENTO
Si se produce una reacción alérgica, la primera
medida es identificar el alergeno para evitar
que el niño entre en contacto con él.
En el caso de las alergias alimentarias o a medicamentos es más fácil evitar ese contacto. Esa tarea
es mucho más difícil si la alergia está producida
por pólenes o por ácaros del polvo doméstico.
Para evitar los molestos síntomas, los facultativos habitualmente suelen prescribir medicamentos sintomáticos:
• Antihistamínicos de acción breve: para los
síntomas leves o moderados. Algunos pueden producir somnolencia e interferir en el
aprendizaje de los niños aunque otros no
producen efectos adversos.
• Antihistamínicos de acción prolongada: en
general no causan somnolencia ni interfieren
con el aprendizaje.
En el caso de manifestaciones respiratorias,
dependiendo del tipo y la intensidad de los síntomas se pueden administrar descongestionantes nasales (con cuidado por el efecto de
rebote), cromoglicato disódico o aerosoles
nasales con corticosteroides.
Las alergias respiratorias y el eczema alérgico
pueden requerir otros tratamientos médicos
adaptados específicos.
En algunos tipos de alergias se utiliza la inmunoterapia, que consiste en la inyección regular de alergeno, en dosis crecientes, que ayuda al organismo a adaptarse al antígeno. No tienen el mismo
efecto en todos los pacientes y en ocasiones
requieren múltiples consultas con el especialista.
Es poco frecuente que se produzcan reacciones graves anafilácticas, que requieran el uso
de adrenalina y de medidas de soporte vital
para evitar un desenlace mortal.
– 14 –
Preguntas y respuestas
Alergias
¿Existe tratamiento para las alergias alimentarias? ¿Existen vacunas?
Lo fundamental en las alergias alimentarias es la identificación del alimento o los alimentos que la
producen, para después eliminarlos de la dieta. Semanas después se pueden incluir de nuevo, uno
a uno y en cantidades importantes, para observar la evolución de las lesiones. Una vez identificado
el alimento que produce la alergia, se debe suprimir su ingesta. No existen vacunas para el tratamiento de las alergias alimentarias (sólo hay vacunas para algunos tipos de pólenes, ácaros, esporas de hongos y epitelio de ácaros, así como para el veneno de abejas y avispas).
¿En qué época del año se manifiestan mayoritariamente las alergias?
Esto depende del tipo de alergeno que la produzca. Si se trata de pólenes, las alergias se manifiestan principalmente durante la época de floración de la planta que produzca la alergia, fundamentalmente en primavera. Si se trata del polvo doméstico, no existe una variación estacional, del mismo
modo que en el caso de otros alergenos cuya concentración no siga un patrón estacional.
La segunda exposición a un medicamento al que se es alérgico, ¿puede producir una reacción más grave, incluso mortal?
Sí, en la segunda exposición ya se puede producir una reacción más grave. Esta reacción puede
tener incluso más gravedad si se producen exposiciones posteriores al medicamento. Se puede
producir un choque anafiláctico, que lleve finalmente a la muerte del paciente. Afortunadamente, la
frecuencia de la anafilaxia es mucho menor que la de otros trastornos alérgicos.
Cuando el padre y la madre son alérgicos, ¿sería conveniente hacerle a los niños pruebas de
alergia por si ellos también lo fueran?
La probabilidad de que un niño sufra alergia es del 40% si uno de sus padres es alérgico, y del
60% si ambos lo son. Por tanto, ante síntomas que pudieran indicar una alergia, sería recomendable descartar que el niño padece este trastorno, sobre todo en el caso de que ambos padres sean
alérgicos y más aun si padecen el mismo tipo de alergia.
¿Los antihistamínicos modernos dan sueño?
En líneas generales, los antihistamínicos modernos, como la fexofenadina y la cetirizina, no producen somnolencia, son igualmente eficaces y no interfieren con el aprendizaje del niño. Sin embargo, es posible que en algunos niños se produzca somnolencia, en cualquier caso menor que con
los fármacos antihistamínicos antiguos.
– 15 –
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Alergias
Consejos
Ante una urticaria aguda posiblemente relacionada con alimentos, medicamentos o picaduras
de insectos, se debe remitir al paciente al especialista.
El tratamiento sintomático en la urticaria leve o moderada comienza por el uso de antihistamínicos H1, especialmente los que carecen de acción sedante, como acrivastina, levocabastina, astemizol, loratadina, terfenadina, ebastina, cetirizina, entre otros.
No deben usarse antihistamínicos ni corticoides tópicos en caso de urticaria aguda, dado que no
suelen ser eficaces y pueden producir reacciones de fotosensibilidad.
La mejor manera de prevenir un proceso alérgico es identificar su causa y eliminarla.
Para disminuir el intenso picor y la inflamación dérmica que provocan tanto la urticaria como el
angioedema es aconsejable utilizar ropa amplia, de tejidos suaves o muy transpirables. Los tejidos naturales son los más recomendables. También resulta efectivo evitar ambientes calurosos o
excesivamente húmedos
Puede resultar útil conocer que los alimentos en conserva, los mariscos, las carnes de caza,
algunas frutas y hortalizas (tomate, piña, fresas, plátanos, frutas tropicales…), los frutos secos,
los huevos o los quesos curados son alimentos con una alta capacidad de liberación de histamina, por lo que su ingesta puede provocar algún tipo de reacción alérgica.
Es probable que durante la noche los síntomas de la urticaria empeoren, por lo que se debe
poner especial interés en tratarlos adecuadamente durante esas horas.
Los 10 alergenos más frecuentemente involucrados en dermatitis de contacto son níquel, mercurio, bálsamo de Perú, goma (zapatillas deportivas), cosméticos, dicromato potásico (pieles teñidas en zapatos, abrigos, objetos cromados, etc.), cobalto (contenido en pinturas y lápices de
cera, objetos metálicos, etc.), alquitranes de madera (en cremas y pomadas para tratar eczema o
psoriasis), benzocaína (usado como anestésico tópico y también para aliviar el picor) y neomicina
(usado como agente antibacteriano en numerosas cremas y pomadas usadas en niños para tratar
cortes, quemaduras e incluso infecciones cutáneas).
– 16 –
Infecciones
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
Las infecciones cutáneas bacterianas son el
diagnóstico dermatológico más habitual en la
infancia y la adolescencia. La forma más
común en los niños es el impétigo, aunque
también se observan a menudo la foliculitis, la
furunculosis y la ectima.
• ampollosa: ampollas superficiales con contenido transparente y después turbio que se
rompe para dejar una zona erosiva y exudativa, que posteriormente se cubre con una costra fina.
Entre las infecciones cutáneas de origen micótico destacan:
• la candidiasis cutaneomucosa
• las tiñas
• la pitiriasis
Menos frecuentes son las dermatosis víricas no
exantemáticas, como el molusco contagioso, el
herpes zóster, el herpes simple y las verrugas.
Las lesiones suelen localizarse en el rostro,
alrededor de la boca y la nariz y en las extremidades, afectando menos a las zonas que están
cubiertas.
Puede aparecer después de infecciones por
hongos, o picaduras de insectos, así como
después de un traumatismo superficial con
rotura de la piel; en los niños es frecuente que
aparezca en las piernas sin que exista ninguno
de estos antecedentes.
IMPÉTIGO
Es una infección cutánea superficial producida
por Streptococcus pyogenes, por Staphylococcus
aureus y, generalmente, por ambos gérmenes.
Tratamiento del impétigo
Se administrará tratamiento antibiótico tópico.
La intención del mismo es reducir la transmisión y se utiliza en las formas localizadas. Los
fármacos más activos y con mayor tolerabilidad
son el ácido fusídico y la mupirocina.
Se utilizan antibióticos por vía general si existen
muchas lesiones o la extensión del impétigo es
importante, si las lesiones están en los pliegues
o en las zonas periorales, difíciles de tratar.
Asimismo, deben emplearse si existen enfermedades asociadas, como la diabetes o la dermatitis atópica, o si el proceso afecta a varios
escolares o miembros de la familia.
Suele afectar a niños en edad escolar, es muy
contagioso y con frecuencia se presenta como
brotes epidémicos en el verano.
Tiene tendencia a curar espontáneamente sin
dejar cicatriz.
Existen dos formas:
• simple: pápulas eritematosas pequeñas que
forman después una vesícula, que se rompe,
produciendo un exudado que se seca y deja
costras de color amarillento.
Empíricamente, se emplean antibióticos eficaces contra los estafilococos y los estreptococos: la combinación de ácido clavulánico y
amoxicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación, y los macrólidos en el caso de
alergia a las penicilinas.
FOLICULITIS-FORUNCULOSIS
Es una infección cutánea producida habitualmente por S. aureus, aunque puede deberse a
otros gérmenes, como P. aeruginosa, enterobacterias y Candida.
– 17 –
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Infecciones
Sus lesiones son papulopústulas pequeñas,
centradas por un folículo piloso.
El forúnculo se suele desarrollar a partir de una foliculitis previa y produce una celulitis perifolicular; es
un nódulo eritematoso, profundo y doloroso.
Las zonas más afectadas son la cara, el cuello,
los miembros, las nalgas y la región anogenital.
Además de la afectación cutánea, se altera el
estado general. Si aparecen las lesiones en las
zonas no cubiertas por el bañador, se puede
sospechar una foliculitis por Pseudomonas o
foliculitis de las piscinas.
Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton.
En los niños afectan predominantemente (más
del 70%) al cuero cabelludo, seguido por la
piel (cerca del 20%) y las uñas (aproximadamente el 5%).
La tiña de la cabeza o tiña del cuero cabelludo
afecta casi exclusivamente a los niños. Los
hongos del género Trichophyton son la causa
más frecuente, variando las especies según la
zona geográfica, siendo también muy frecuente
en España Microsporum canis.
Es una infección que puede ser contagiosa y
persistente, llegando a hacerse epidémica.
La transmisión se hace de niño a niño, por
contacto directo o a través de objetos como
ropa, peines o sombreros. También puede
hacerse a partir de gatos o perros infectados.
La asociación de varios forúnculos, con tumefacción profunda y extensa, y numerosos orificios por donde sale el pus, se denomina
ántrax. Suele localizarse en zonas pilosas y
áreas de gran roce y sudación.
Tratamiento de foliculitis-forunculosis
• En las foliculitis profundas con gran afectación
perifolicular o de la zona de la barba, se administran también antibióticos por vía oral, como la
cloxacilina, la combinación de amoxicilina y
ácido clavulánico o las cefalosporinas resistentes
a la penicilinasa. El tratamiento antibiótico por vía
oral se mantendrá al menos durante 7 días.
• En el caso de la forunculosis, si existe sólo
una lesión o unas pocas, basta con el drenaje
quirúrgico. A continuación se aplica povidona
yodada, haciendo curas 3 veces al día durante una semana.
• Si existen múltiples forúnculos o enfermedades de base, se añadirá tratamiento por vía
oral a base de doxacilina o, como alternativa,
ácido fusídico, amoxicilina más ácido clavulánico o cefuroxima. El tratamiento oral se
suele mantener al menos una semana.
• Cuando el forúnculo evoluciona hacia un absceso, se debe proceder a su drenaje quirúrgico mediante una incisión pequeña, colocando un drenaje.
DERMATOFITOSIS
Son infecciones de la piel y sus anejos (estrato
córneo, pelo y uñas) producidas por dermatofitos, fundamentalmente de los géneros
Determinadas condiciones ambientales favorecen esta infección, y así el hongo se desarrolla mejor en zonas cálidas y húmedas.
Asimismo, la humedad prolongada en la
zona, la higiene deficiente y la existencia de
lesiones en el cuero cabelludo favorecen esta
micosis.
Al comienzo la sintomatología es poco aparente. Las lesiones en el cuero cabelludo son
redondeadas, descamativas, de color grisáceo o rojizo. Ese enrojecimiento se debe a la
inflamación, de grado variable en función de
la cepa causante de la infección. En ocasiones las lesiones se extienden y confluyen,
produciendo placas anulares que llegan a
superar el borde del cabello. Los parches dan
a veces el aspecto de una calvicie, aunque el
pelo está roto y no necesariamente ausente.
Es posible que aparezcan pequeños puntos
negros en el cuero cabelludo, que se deben a
la rotura de los cabellos. Es raro que se produzca una cicatriz permanente y la consiguiente alopecia.
El diagnóstico se basa en la clínica del
paciente, aunque se puede hacer un examen con lámpara de Wood para confirmar la
presencia de dermatofitos en el cuero cabelludo.
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Preguntas y respuestas
Infecciones
¿Es contagioso el impétigo?
Sí, el impétigo es muy contagioso, fundamentalmente si existen costras o exudación.
¿Se puede mojar el impétigo?
En las zonas con impétigo se debe tener una higiene normal, siempre con la precaución de que las
toallas o la esponja que se utilicen con el paciente deben ser para él sólo y se cambiarán a diario.
No se permitirá que el niño se bañe en una piscina hasta que las lesiones hayan curado.
¿Es más frecuente en primavera y en verano?
En verano y primavera suelen producirse brotes epidémicos. Esto se debe a que en esas épocas
es más fácil el contacto estrecho entre los niños.
¿Se puede contagiar el impétigo a través de la piscina?
El impétigo se puede contagiar si el contacto es estrecho. Las lesiones de impétigo no deben
mojarse en la piscina hasta que no hayan curado las costras.
¿Se debe tomar antibiótico por vía oral para curar el impétigo?
El antibiótico por vía oral se administra si hay varios escolares o varios miembros de la familia afectados, si la extensión o la gravedad de las lesiones es importante y si el niño padece dermatitis
atópica o diabetes. También se administra cuando siguen apareciendo lesiones después de tres
días de tratamiento tópico. Debe mantenerse durante 7 a 10 días, o hasta tres días después de
que se curen las lesiones.
¿Qué se puede hacer para evitar el picor del impétigo, ya que es muy difícil conseguir que el
niño no se rasque y se extienda la infección?
Las lesiones de impétigo no suelen ser dolorosas ni pruriginosas. En cualquier caso, es conveniente cortar bien las uñas del niño para que no produzcan lesiones ni diseminación de las mismas.
¿Es adecuado aplicar calor local en el forúnculo?
Sí, el tratamiento de los forúnculos incluye la aplicación de compresas calientes, además del tratamiento antibiótico por vía oral. Esto facilita la evolución del forúnculo.
¿Es bueno abrir el forúnculo o hay dejar que siga su curso?
Hay que dejar que siga su curso y aplicar medidas terapéuticas, como la administración de antibióticos generales en caso de forúnculos múltiples. El médico puede abrir el forúnculo cuando la
lesión está madura y presenta un punto central.
¿Qué se puede hacer si recidivan los forúnculos?
Si se producen recidivas de los forúnculos, habrá que administrar tratamiento antibiótico durante
varias semanas. Se debe prestar atención al estado de portador del niño, así como el de sus contactos íntimos, en el ámbito familiar y escolar.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Consejos
CONSEJOS SOBRE EL IMPÉTIGO
Se deben seguir estas recomendaciones para prevenir el contagio del impétigo:
• El paciente debe utilizar toallas sólo para él. Tras el primer día de tratamiento se deben cambiar
las toallas, las sábanas y la funda de la almohada. En los dos primeros días se debe lavar a diario
la ropa del paciente.
• Se debe evitar el contacto estrecho de los pacientes con otras personas.
• Para reducir la posibilidad de extensión, hay que eliminar las costras mediante compresas húmedas o clorhexidina.
• Hay que recortar bien las uñas, para evitar las lesiones por rascado.
• Se evitará que el niño vaya a la guardería o al colegio hasta que curen las lesiones.
CONSEJOS SOBRE LA FOLICULITIS Y LA FORUNCULOSIS
• En la foliculitis superficial se seguirán medidas de higiene como la ducha diaria con un jabón antiséptico; esta medida es profiláctica, aunque no terapéutica.
• Se puede aplicar compresas tibias mojadas en una solución de infusión de flor de saúco con sulfato de zinc o de cobre. Si al cabo de dos o tres días no se observa ninguna respuesta, el especialista podrá prescribir un tratamiento tópico con pomadas de antibióticos. Este tratamiento se
mantiene hasta que curen las lesiones, habitualmente al cabo de una semana.
CONSEJOS SOBRE LA DERMATOFITOSIS
• Es fundamental seguir el tratamiento médico indicado por su dermatólogo o su pediatra, ya que
solamente de esa manera se conseguirá la curación. Los productos de acción tópica apenas tienen ningún efecto sobre el tratamiento de las dermatofitosis del cuero cabelludo.
• Como medida preventiva, se debe evitar el contacto con peines y cepillos de pelo utilizados por
una persona infectada, si no se lavan y secan minuciosamente antes del uso. Se debe lavar regularmente el cuero cabelludo y el cabello. Se evitará el contacto con animales infectados, que
deberán ser estudiados por el veterinario.
• Los niños con tiña del cuero cabelludo pueden volver al colegio una vez que hayan recibido tratamiento. Se advertirá al personal escolar del caso y se aplicarán las medidas preventivas oportunas.
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Acné
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
El acné es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea. Sus lesiones
características son los comedones, pápulas eritematosas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices.
El acné presenta diversos tipos de lesiones,
que pueden aparecer simultánea o consecutivamente. Entre las lesiones no inflamatorias
están los comedones abiertos (puntos negros) y
los comedones cerrados (puntos blancos); son
lesiones inflamatorias las pápulas eritematosas,
las pústulas, los nódulos, los quistes y sus
secuelas son las cicatrices.
TRATAMIENTO
Un elemento fundamental del tratamiento es la
educación del paciente. Se debe insistir en que
los tratamientos no son infalibles, requieren
constancia en su aplicación, así como tiempo.
Estas lesiones se localizan preferentemente en
la cara, el cuello, la parte central del pecho, la
espalda, los hombros y en ocasiones en la parte
superior de los brazos, pues en estas zonas hay
mayor cantidad de glándulas sebáceas.
El acné suele manifestarse en la adolescencia: la
mayoría de los adolescentes presentan acné (casi
el 80% entre los 13 y los 18 años), de intensidad
variable, que suele desaparecer hacia los 25
años. Es muy raro observar el acné en la infancia.
Entre las medidas de cuidado de la piel, se
debe hacer hincapié en que está absolutamente
prohibido manipular las lesiones y en la importancia de que la higiene y la limpieza de la piel
sean apropiadas, sin resultar excesivas.
En cuanto al tratamiento, puede ser tópico o
sistémico. La elección dependerá del paciente,
el tipo de lesiones, su extensión y los factores
asociados.
Tratamiento tópico
ETIOLOGÍA
Existen diversas causas: la mayor producción de
grasa por las glándulas sebáceas; mayor eliminación de las células que revisten el folículo; la
mezcla de grasa y células en el folículo favorece el crecimiento de bacterias, sin embargo, el
acné no es un proceso infeccioso.
• Otras posibles causas: existe polémica respecto a la causalidad y la asociación de la
dieta, el estrés, la sudoración y el periodo
premenstrual.
CLÍNICA
La intensidad del acné puede variar, distinguiéndose el acné vulgar leve, el acné moderado y el acné nodular grave, dependiendo de la
gravedad de las lesiones.
Debe aplicarse en todas las zonas de piel
que puedan tener lesiones, no sólo en las
zonas que las presentan. Los preparados
que se utilizan con mayor frecuencia son el
peróxido de benzoilo, el ácido azelaico, los
alfa-hidroxiácidos, los antibióticos y los retinoides tópicos.
Tratamiento sistémico
Se utiliza en las formas intensas, inflamatorias o
graves. Se emplean fundamentalmente los antibióticos orales, la isotretinoína y los anticonceptivos orales.
Para el tratamiento de las cicatrices se puede
utilizar la dermoabrasión, el peeling, la electrocirugía y el láser.
– 21 –
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Acné
¿Influye la alimentación en el acné?
No hay pruebas de que determinados alimentos, como el chocolate o la grasa de cerdo, influyan
en el acné. En el caso de que exista una duda razonable, el paciente tiene que dejar de tomar ese
alimento durante algunas semanas, para reintroducirlo posteriormente en gran cantidad, y observar
la evolución del acné. Una alimentación equilibrada y variada, por el simple hecho de ser más saludable, mejora el estado general de salud, incluida la piel.
¿Por qué se recetan anticonceptivos orales para el tratamiento del acné?
Los anticonceptivos orales se recetan únicamente en mujeres en edad fértil. Se pretende con este
tratamiento bloquear la acción de los andrógenos, que producen la hipersecreción seborreica
característica del acné.
¿Es el acné una infección bacteriana? ¿Es contagiosa? ¿Cómo evitarlo?
El acné no es un proceso infeccioso, sino una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que en
algunos casos sufre una infección. No se contagia a otras personas. Es importante seguir normas
elementales de higiene, que evitan la extensión de la infección añadida a otras zonas no afectadas:
hay que realizar una buena limpieza de la piel y seguir una higiene adecuada, así como evitar la
manipulación de las lesiones.
¿Qué son los comedones?
Los comedones o puntos negros son acúmulos de grasa y suciedad que bloquean los poros cutáneos. Al principio el material es blanquecino, pero se vuelve negro al oxidarse.
Consejos
Independientemente de los tratamientos que siga el paciente, el acné no se cura de forma instantánea ni permanente, pero la adopción de medidas de cuidado de la piel y el tratamiento pueden
ayudar a controlarlo e impedir que se produzcan cicatrices.
El farmacéutico debe remitir al paciente al médico si el acné se produce en niños pequeños
o si se trata de formas graves y el paciente no había acudido previamente al especialista.
También si el paciente no mejora tras 2 meses de tratamiento o ante una paciente que pueda
estar embarazada y reciba isotretinoína.
El paciente se lavará la cara u otras zonas con tendencia al acné dos veces al día, con agua tibia
y jabón. Se utilizarán jabones que no sean abrasivos. El lavado se hará con cuidado, sin frotar
demasiado para no producir irritación. El cabello se lavará con la frecuencia necesaria.
En cuanto a los cosméticos, se usarán productos que no sean grasos. Es importante retirar por la
noche el maquillaje, con agua y jabón que no sea abrasivo.
El paciente debe conocer perfectamente la pauta de administración de los tratamientos tópicos o sistémicos, para evitar irritaciones u otras lesiones. Esto es muy importante con la isotretinoína por vía oral, de gran eficacia, pero que exige pautas de actuación muy estrictas y la
prescripción y el control de un dermatólogo con experiencia.
El peróxido de benzoilo tópico es uno de los más frecuentes, asociado o no a un antibiótico tópico. Es importante informar al paciente sobre las condiciones de utilización, de modo que no se
produzca irritación de la piel.
– 22 –
Mujer /
Embarazo
Mujer / Embarazo
Embarazo y diarrea
Claves teóricas
C. Barrios
El término diarrea se refiere a una evacuación
intestinal más frecuente de lo normal (tres veces al
día), con mayor peso (200 g/día) y habitualmente
menor consistencia (desde blanda a líquida). Es
habitual una mayor pérdida de líquidos y electrolitos en especial sodio, potasio y bicarbonato.
La diarrea no es una enfermedad en sí, sino un
síntoma cuya gravedad va a depender de la
causa que la origine. Según el mecanismo de
producción se clasifica en diarrea osmótica,
secretora, por tránsito rápido, exudativa y por
malabsorción o maldigestión.
en la absorción de los nutrientes. El ejemplo típico de la malabsorción es la enfermedad celíaca
y el de maldigestión es la pancreatitis crónica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la diarrea comenzará asegurando la reposición hidrosalina para evitar la deshidratación y la alimentación para evitar empeorar
el estado nutricional. Además de atender estos
apartados se procederá a detectar el origen e
iniciar con ello el tratamiento causal adecuado.
La reposición hidrosalina se llevará a cabo
siempre que sea posible por la vía oral, en
casos de vómitos o deshidratación intensa se
deberá realizar por vía intravenosa. Se aconseja
para la reposición oral la denominada limonada
alcalina en la que se mezclan por cada litro de
agua, zumo de limón en cantidad suficiente
para dar un sabor agradable, 20 g de azúcar,
3,5 g de sal, 2,5 g de bicarbonato y 1,5 g de
cloruro potásico.
TIPOS DE DIARREA
Diarrea osmótica
Es la causada por agentes que al estar en la luz
intestinal provocan retención de líquido y consecuente efecto catártico. Sirvan como ejemplo los
laxantes salinos (magnesio). Mejora con el ayuno.
Diarrea secretora
Se debe a la secreción activa de agua y electrolitos por el epitelio intestinal. Suele estar causada por agentes infecciosos, hormonas intestinales y laxantes catárticos. A diferencia de las
anteriores no mejora con el ayuno.
Para mantener el estado nutricional y dado que
el ayuno prolongado no acorta la duración de la
diarrea, se iniciará la alimentación una vez la
paciente esté hidratada comenzando con una
dieta astringente, a base de alimentos bajos en
fibra, sin grasas, cocidos o a la plancha, durante dos o tres días.
Diarrea por alteración de la motilidad
Un aumento en el peristaltismo intestinal favorecería la diarrea al disminuir el tiempo de contacto
entre el contenido intestinal y el epitelio absortivo; sin embargo, no se conoce cómo puede
afectar este trastorno a la absorción de agua y
electrolitos. El ejemplo típico de este cuadro es
el Síndrome del Intestino Irritable (colon irritable).
Diarrea exudativa
Está ocasionada por lesión inflamatoria de la
mucosa intestinal, pueden deberse a infecciones, colitis ulcerosa y enteritis por radiación.
Tampoco mejora con el ayuno.
Diarrea por malabsorción
Cursa con esteatorrea (aumento de grasa en las
heces) causada por un déficit en la digestión o
En gran parte de las ocasiones, las diarreas se
deben a agentes víricos y suelen ser leves por
lo que tienden a autolimitarse en un periodo de
3 ó 5 días.
En estos casos, la simple rehidratación oral y la
dieta astringente pueden ser suficientes para
superar el episodio; si no fuera así y el cuadro
se mantuviera más de 3 ó 5 días o se acompañara de fiebre elevada, vómitos incoercibles o
sangre con las deposiciones es aconsejable
consultar con su médico para efectuar el
estudio y tratamiento adecuados.
Si fuera preciso utilizar antibióticos durante el
embarazo se eligirá una amoxicilina dado que
es más aconsejable que el tratamiento habitual
de estos procesos que es el ciprofloxacino.
–1–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Preguntas y respuestas
Embarazo y diarrea
¿Cuántos días se debe estar sin comer normalmente?
Como la mayoría de los procesos diarreicos son autolimitados y no duran más de 3 a 5 días no es
aconsejable mantener la dieta líquida o astringente más de este tiempo. Periodos más prolongados
de ayuno son perjudiciales para la evolución del cuadro diarreico por lo que se debe reinstaurar de
forma progresiva la alimentación normal.
¿Cómo se hace la limonada alcalina?
Las medidas caseras para hacer la limonada alcalina serían: por cada litro de agua, media cucharadita de sal, media cucharadita de bicarbonato y cuatro cucharadas de azúcar; además de la cantidad de limón necesaria para que resulte agradable al paladar del que debe tomarla.
¿Se puede tomar algún antidiarreico?
No es aconsejable la toma de ningún tipo de fármacos; si el cuadro diarreico fuera especialmente
intenso e hiciera aconsejable la toma de un antidiarreico se tomará bajo prescripción facultativa,
pudiendo utilizarse la loperamida.
¿Cuándo se considera que la diarrea precisa atención médica?
Si se acompaña de fiebre elevada (>38,5ºC), dolor abdominal intenso, sangre con las deposiciones
o vómitos incontrolables no sólo es precisa la atención de un médico sino que es probable que sea
precisa la atención hospitalaria.
Consejos
En caso de padecer un proceso diarreico hay que valorar la existencia de dolor abdominal intenso, vómitos, fiebre elevada o pérdidas de sangre con la deposición. Si se produjeran alguna de
las características comentadas se debe acudir al ginecólogo.
La mayoría de los procesos diarreicos son de origen vírico y se resuelven de forma espontánea
en un plazo de 3 a 5 días.
Ante la existencia de diarrea se debe asegurar la hidratación, la cual se llevará a cabo preferentemente por vía oral.
Prolongar el periodo de ayuno no ayuda a resolver la diarrea por lo que se debe reinstaurar la alimentación, una vez conseguida la hidratación, de forma paulatina.
No utilizar antidiarreicos ni antibióticos y, si se cree que pueden precisarse, consultar con el
especialista. El antibiótico más aconsejable es la amoxicilina y el antidiarreico la loperamida.
–2–
Embarazo y estreñimiento
Claves teóricas
C. Barrios
El estreñimiento es un proceso patológico muy
frecuente entre la población actual de los países desarrollados. La primera dificultad a la
hora de hablar de este tema es definir qué se
entiende por estreñimiento, ya que es muy subjetivo su padecimiento, dependiendo de las
diferencias sociales, culturales y de alimentación de la población.
• edad
• enfermedades ano-rectales
• otros procesos patológicos
• toma de medicamentos
• malos hábitos de defecación
• procesos naturales como el embarazo
CAUSAS DEL ESTREÑIMIENTO EN EL EMBARAZO
Se considera que la defecación debe ser un
proceso indoloro, que no precise esfuerzo
importante y que sea completo. Hay que
tener en cuenta que en la población general, la
frecuencia de las deposiciones varía entre 3
veces al día y 3 veces por semana.
Durante el embarazo están presentes unos
niveles elevados de progesterona, éstos son los
responsables del aumento del tiempo del tránsito intestinal, por disminución de la motilidad.
Con ello se provoca un aumento en la absorción de agua y electrolitos que endurece y disminuye el volumen de las heces, lo cual agrava
aún más el estreñimiento.
Basándose en los comentarios previos se define el estreñimiento como aquel proceso en el
que la frecuencia de las deposiciones es menor
de 3 veces por semana y que se caracteriza
por dolor o molestias y esfuerzo al defecar. Es
habitual que se acompañe de dolor abdominal
(retortijones), meteorismo (gases) y emisión de
heces duras y muy por debajo del peso normal
(200 gramos/día).
Se ha podido comprobar así mismo, que los
niveles de la hormona denominada motilina
están disminuidos. Esta hormona estimula el
movimiento del estómago y del intestino por lo
que su descenso favorecería una disminución
de la motilidad normal, actuando del mismo
modo que los niveles elevados de progesterona.
También ayuda la presión que ejerce el útero
sobre el recto dificultando su total vaciamiento
y es por ello por lo que el estreñimiento se
acentúa en el tercer trimestre del embarazo.
El estreñimiento puede presentarse de forma
crónica y ser muy rebelde a las distintas formas
de tratamiento existentes; en estos casos se
denomina estreñimiento crónico y pertinaz.
Pero también puede presentarse como un proceso agudo y limitado a un periodo corto de
tiempo.
Existen múltiples factores que favorecen u originan este proceso, entre ellos se encuentran:
• predisposición genética
• mala alimentación
• debilidad muscular
Otros factores implicados específicamente en
este periodo de la gestación suelen ser los
dependientes de la alimentación como la disminución de la fibra y de la ingesta de líquidos
(para evitar la sensación de plenitud), la utilización de suplementos de hierro oral (habituales a
partir del primer trimestre) y factores locales
como las hemorroides (frecuentes por dificultad
de retorno venoso).
–3–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Preguntas y respuestas
Embarazo y estreñimiento
¿Por qué es tan frecuente el estreñimiento en el embarazo?
Son múltiples los factores implicados en el desarrollo de estreñimiento durante el embarazo, los
más importantes son: 1) el enlentecimiento del tránsito intestinal provocado por los niveles de progesterona elevados, 2) la dificultad de vaciamiento del recto ocasionado por la presión que ejerce
el feto sobre la ampolla rectal, 3) la disminución de la ingesta de fibra y líquidos de la dieta, 4) la
toma de hierro oral y 5) la posible existencia de hemorroides.
¿Qué es la fibra?
Lo que denominamos fibra alimentaria es un grupo de sustancias de diversa naturaleza que se
encuentran en los vegetales. Existen dos tipos de fibra, la soluble que se encuentra en frutas, verduras y legumbres y la insoluble que se localiza en los frutos con cáscara y los cereales. No sólo es muy
eficaz en la prevención del estreñimiento sino que además se ha mostrado útil disminuyendo los niveles del colesterol sérico y en la prevención del cáncer de colon ya que disminuye su incidencia.
¿Cómo actúa la fibra?
En la boca, la fibra provoca un aumento de la secreción salivar, igual sucede en el estómago con la secreción gástrica proporcionando una importante sensación de saciedad, de ahí que se utilice en las dietas
para bajar el peso corporal. Como no se puede absorber en el intestino pero sí absorbe líquidos, aumenta
el volumen del bolo alimenticio el cual además se reblandece favoreciendo con ello una defecación normal.
¿Cuál es la cantidad adecuada de fibra que se debe tomar?
Se recomienda una ingesta de fibra alrededor de los 30 g/día. Para alcanzar esta cantidad se aconseja
incluir en la alimentación de cada día: una rebanada de pan integral, una ensalada de lechuga y tomate,
una ración de verduras, una ración de pasta o arroz integrales, dos piezas de fruta. Debe tenerse en cuenta
que es mejor tomar las verduras crudas que cocinadas, pero que si se deben cocer no prolongar en exceso el tiempo de cocción. La fruta debe comerse con piel y se debe evitar tomar los alimentos ricos en fibra
en la misma comida que los ricos en calcio ya que la fibra dificulta la absorción del mismo.
Consejos
La dieta debe tener un alto contenido en fibra, nunca menos de 25 a 35 g/día; no está demostrado que una ingesta superior a los 50 g/día mejore la función intestinal. El aumento en el contenido de la dieta debe ser progresivo y basado en la alimentación, si bien pueden utilizarse suplementos en forma de preparados comerciales.
Debe aumentar la ingesta de líquidos por encima de los 2 litros al día, en el que no se incluyen
los líquidos de la comida (caldos, sopas, etc.). Para ello se aconseja además del agua, los zumos
de frutas y las infusiones (no utilizar el té ya que es astringente).
Es necesario realizar ejercicio físico para estimular el movimiento intestinal, actividades como
andar o nadar son las más aconsejables. Una dedicación de 30 minutos, al menos 3 veces en
semana, sería suficiente.
Es aconsejable acostumbrarse a una hora fija del día para ir al cuarto de baño; este hábito es
imprescindible para combatir de forma eficaz el estreñimiento.
Si las medidas comentadas previamente no son eficaces, se puede precisar el uso de laxantes.
Consultar con el médico, si bien debe saber que los laxantes de volumen y los osmóticos son
seguros.
–4–
Alimentación
durante el embarazo
Claves teóricas
C. Barrios
INTRODUCCIÓN
Si se precisa un mayor aporte, éste debe efectuarse en base a la ingesta de proteínas evitando los alimentos ricos en grasas e hidratos de
carbono.
Durante el embarazo las necesidades nutricionales son mayores ya que además de
cubrir las necesidades de la madre se añaden las del desarrollo y crecimiento del feto.
Si bien es verdad que las necesidades totales
no son simplemente la suma de ambas.
Proteínas
Las necesidades proteicas aumentan según
avanza el embarazo, siendo mayor la demanda
en los trimestres 2º y 3º. Una ingesta de proteínas mayor en 10 g/día sobre las de una mujer
no embarazada podría ser suficiente para cubrir
estas necesidades.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Un hecho característico del embarazo es el
aumento del volumen sanguíneo (circulación
materna más circulación fetal), que no se
acompaña de un aumento equivalente del
número de glóbulos rojos por lo que es característica la existencia de anemia. Las cifras
más bajas se detectan en el segundo trimestre
y posteriormente ascienden durante el tercer
trimestre.
Vitaminas
A lo largo de todo el embarazo una primípara
sin ningún tipo de restricción dietética puede
aumentar su peso en unos 12 kilos debido no
sólo al feto, líquido amniótico y placenta, sino
también al aumento de los tejidos maternos
(útero, mamas y tejido adiposo) y del líquido
extracelular y del volumen sanguíneo.
NECESIDADES NUTRICIONALES
Durante el embarazo las necesidades nutricionales se encuentran aumentadas en cuanto a
energía, proteínas, minerales como el calcio y el
hierro y vitaminas tanto hidrosolubles como
liposolubles.
Energía
El aumento de las necesidades comienza a ser
importante a partir del inicio del 2º trimestre, es
por ello por lo que no se recomiendan modificaciones durante los tres primeros meses. Si la
embarazada tiene un peso próximo al ideal no
se deben recomendar dietas hipoenergéticas ni
sobrealimentación de ningún tipo.
Se aconseja un aumento en la ingesta de vitaminas durante el embarazo, pero con la excepción del ácido fólico no existe razón para recomendar suplementos vitamínicos siempre y
cuando la mujer embarazada realice una alimentación adecuada.
Las necesidades de ácido fólico no se pueden
cubrir con la alimentación por lo que si es
aconsejable su suplemento diario. Mantener
unos niveles adecuados es de suma importancia ya que su déficit ocasiona además de desprendimiento prematuro de la placenta y bajo
peso al nacer, importantes defectos en el desarrollo del tubo neural (espina bífida).
Minerales
El calcio es importante para una correcta mineralización de los huesos del feto donde se calcula
que se acumulan 30 g de dicho mineral. El aporte
diario en la dieta debe ser de 1.000 a 1.200 mg,
cuando la mujer presenta intolerancia a la lactosa
se administrará carbonato cálcico en dosis que
aporte la cantidad dicha de calcio elemental.
Durante el primer trimestre no suele ser necesario un aporte de hierro; sin embargo, a partir
–5–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Alimentación durante el embarazo
de esta fecha las necesidades no se pueden
cubrir con una alimentación equilibrada por lo
que se recomienda un suplemento para cubrir
las necesidades totales de 30 mg/día.
Con la excepción de procesos patológicos que
aconsejen una restricción de sodio de la dieta
(cardiopatía, nefropatía, hipertensión arterial),
hoy en día no se debe restringir su ingesta
cotidianamente.
El yodo es otro de los minerales esenciales
para el desarrollo del tiroides fetal y para cubrir
las necesidades del materno. La utilización de
sales yodadas es el consejo dietético para prevenir las lesiones sobre el feto (retraso mental).
SITUACIONES PATOLÓGICAS
Diabetes
Es muy importante la regulación de la glucemia materna ya que si ésta es elevada también
lo será en el feto. Cuando la mujer es diabética,
la elevación de la glucemia durante las primeras
semanas de la gestación (semanas 6 a 8) puede
acarrear una mayor incidencia de malformaciones congénitas. Si ésta elevación se produce
más adelante, es característico que los fetos
sean de peso superior a 4.000 g (macrosomía).
Dado que se precisa una detección de la diabetes gestacional se efectuarán controles de glucemia en las embarazadas no diabéticas durante las semanas 24 y 28. Siempre que sea necesario se realizará un control estricto de la glucemia mediante la utilización de una alimentación
adecuada e insulina si es preciso, ya que no se
pueden utilizar los antidiabéticos orales.
Hipertensión
Se desconocen las causas de la hipertensión
que se desarrolla durante el embarazo; existen
múltiples factores que están en relación con su
aparición como son: la obesidad, la ingesta de
sodio excesiva, el déficit de vitamina B6, calcio,
magnesio y proteínas.
Para prevenir su aparición se recomendaba
suprimir la sal de la alimentación, utilizar diuréticos y controlar el aumento de peso. Sin
embargo, estas medidas han demostrado ser
ineficaces por lo que no se recomiendan en la
actualidad de forma preventiva.
ALIMENTACIÓN COTIDIANA
La dieta habitual completa y equilibrada debe
suplementarse. Dado que estos suplementos
no serán suficientes para cubrir las necesidades de hierro y ácido fólico, ambos preparados se tomarán como medicamentos en preparados comerciales.
La ingesta de alcohol debe suprimirse ya que
este preparado es tóxico por sí mismo y además es antagonista del ácido fólico y su ingesta elevada se suele acompañar de deficiencia
nutricional.
Si la ingesta de bebidas alcohólicas está
prohibida, la de cafeína debe limitarse ya
que, aunque no se han demostrado alteraciones teratogénicas, sí se han observado recién
nacidos de bajo peso con ingesta de cafeína
superior a los 300 mg/día. La cafeína se
encuentra no sólo en el café sino también en el
té, el cacao o chocolate y las bebidas de cola.
–6–
Alimentación durante el embarazo
Preguntas y respuestas
¿Qué tipo de complejo polivitamínico es más aconsejable durante el embarazo?
Si se sigue una dieta equilibrada no es preciso tomar ningún complejo polivitamínico ya que las
necesidades quedarán cubiertas por una correcta alimentación.
¿Si antes del embarazo se tomaban antidiabéticos orales para controlar la glucemia, se
deben seguir tomándo?
La glucemia elevada es un factor de riesgo durante el embarazo ya que puede ocasionar importantes trastornos en el feto. Si bien es necesario efectuar un estricto control de las cifras de glucemia,
este control no puede llevarse a cabo con la toma de antidiabéticos orales ya que están contraindicados durante la gestación.
En el caso de que una mujer esté en el tercer trimestre de embarazo y se sienta muy hinchada, ¿sería conveniente que tomara diuréticos?
Durante el embarazo es normal que se retengan líquidos y que la sensación sea de sentirse hinchada. Excepto que su médico aconseje la utilización de diuréticos para control de la tensión arterial o por la existencia de alteraciones patológicas que recomienden su uso no se deben tomar sólo
por la sensación de hinchazón.
Ante la inapetencia y la necesidad de tomar mayor cantidad de proteínas, ¿qué preparado
comercial es más aconsejable?
Siempre que no estén contraindicados durante el embarazo, hay que saber que las mayores necesidades proteicas se cubren con la toma de 750 cc-1.000 cc de leche adicionales a las cantidades
convencionales.
Si se aconseja tomar casi 1 litro más de leche en la dieta diaria, pero existe una intolerancia
a la lactosa, ¿qué se debe hacer?
Dada la intolerancia a la lactosa se debe tomar algún preparado comercial de calcio, salvo que el
médico lo considere inadecuado debe utilizar carbonato cálcico en comprimidos.
–7–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Consejos
Alimentación durante el embarazo
El volumen de líquido ingerido debe controlarse y no ser menor de 1.000 a 1500 centímetros
cúbicos de agua al día.
Para cubrir las mayores necesidades de proteínas, calcio y energía se recomienda la ingesta
de 4 tazas adicionales de leche al día.
Para proporcionar la fibra vegetal, minerales y vitaminas necesarias se aconseja consumir pan
y cereales integrales, vegetales de hoja verde y fruta fresca de 3 a 5 raciones diarias.
Se recomienda abstención absoluta de bebidas que contengan alcohol y se restrinja el consumo de cafeína a menos de 300 mg/día.
Cuando no se conoce la existencia de diabetes deben efectuarse controles de glucemia entre
las semanas 24 y 28 para detectar el posible desarrollo de la diabetes gestacional.
Cuando se conoce la existencia de diabetes se recomienda un control estricto de la glucemia.
Éste debe llevarse a cabo mediante la dieta y si se precisa, la utilización de insulina. Los antidiabéticos orales están contraindicados durante el embarazo.
Salvo que se conozca la existencia de hipertensión arterial no se recomienda comer sin sal.
En caso de que fuera así, debe ponerse en contacto con su especialista para que le recomiende el tratamiento adecuado.
Desde el inicio, e incluso antes del embarazo, se recomienda ingerir como aporte medicamentoso ácido fólico y, a partir del primer trimestre, hierro. En ambos casos hablamos de preparados para ser tomados por vía oral.
–8–
Alimentación durante
la lactancia
Claves teóricas
C. Barrios
Energía
Las necesidades energéticas necesarias para
mantener la lactancia son proporcionales a la
cantidad de leche que se produce, considerando que la leche materna tiene un contenido
energético de 70 kcal/100 ml. Durante los primeros 6 meses la secreción láctea es de 750
ml/día, por lo que se precisarían aproximadamente 500 kcal adicionales diariamente mientras dure la lactancia.
Debemos partir de la base de que la leche
materna es el mejor alimento para los niños,
ya que además de contener todos los nutrientes que necesita (proteínas, grasas, hidratos de
carbono, vitaminas, minerales y agua) en cantidad y calidad suficientes, les proporciona otros
factores que les resultan protectores.
Asimismo, la lactancia representa ciertos beneficios para la madre como son: la producción de
una hormona que favorece la rápida involución
uterina y retrasa la primera ovulación tras el
parto, la disminución de la incidencia de cáncer
de mama, el ahorro de tiempo y dinero y el fortalecimiento de la relación con el recién nacido.
Se ha calculado que un tercio de la ganancia
de peso que ocurre durante el embarazo
corresponde a tejido graso cuya finalidad es
contribuir al gasto energético de la lactancia;
por ello, es posible que mientras dura la lactancia se produzca una pérdida de peso entre 0,51 kg/mes, por lo que se recomienda que la
ingesta energética nunca sea inferior a 1.500
kcal/día y que no se pierdan mas de 2 kg/mes.
Para que ésta se inicie no se precisa la succión
del recién nacido, pero no se mantendrá si el
niño no se pone al pecho ya que la succión inicia una respuesta neuroendocrina que permitirá
la salida de la leche de la glándula mamaria. Si
la leche no se extrae, la producción de la
misma cesará en un periodo de 24 a 48 horas.
Proteínas
Se calcula que el 70% de las proteínas de la
dieta puede ser convertido a proteínas de la
leche y que por ello se precisa aumentar la
ingesta de las mismas en 15-20 g/día.
Casi todas las mujeres pueden secretar cantidades superiores a las que precisa un solo niño;
sin embargo, la cantidad producida se regula
según las demandas del lactante. El volumen de
leche va aumentando desde los 50 cc del primer día, a 500 cc en el 5º día, 650 cc el primer
mes y 750 cc en el tercer mes de lactancia.
Como se ha comentado al inicio, la leche materna además de los nutrientes, aporta otros múltiples elementos de importancia para el recién
nacido como son enzimas, hormonas, factores
de crecimiento, compuestos antiinflamatorios y
sustancias inmunitariamente activas (anticuerpos) que les protegen de las infecciones.
NECESIDADES NUTRICIONALES
Si las necesidades nutricionales durante el
embarazo eran superiores, cuando se alcanza la lactancia éstas se hacen todavía mayores. No hay que olvidar que en los primeros 4-6
meses de vida el lactante duplicará el peso que
tuvo al nacer.
Minerales
El contenido en la dieta materna de los minerales principales como son el calcio, fósforo,
magnesio, sodio y potasio, no influye directamente en su concentración en la leche humana.
Sin embargo, no sucede lo mismo con las concentraciones de yodo, que sí son proporcionales a la ingesta de la madre.
Vitaminas
A diferencia de los oligoelementos, la concentración de las vitaminas sí es proporcional a la
ingesta de la madre y a la cuantía de sus depósitos. Así, si la madre está deficitaria de estos
compuestos también lo estará su leche. Por el
contrario un aumento excesivo en la cantidad
de dichos nutrientes no suele provocar concentraciones elevadas en la composición de la
leche materna, con excepción de la vitamina B6
y el yodo.
–9–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Preguntas y respuestas
¿Se debe tomar más leche si se está amamantando al hijo?
Se recomienda aumentar la cantidad de leche que se toma en 1 litro más al día ya que con ello se
ingiere la cantidad de proteínas y minerales necesaria para cubrir los requerimientos de la lactancia.
¿Se pueden tomar tantos líquidos como apetezcan?
Durante este periodo no existe limitación alguna para la ingesta de líquidos, la cantidad total que
se tome a lo largo del día no modificará la composición de la leche. Debe tenerse en cuenta que
las bebidas alcohólicas y las estimulantes que contienen cafeína (cacao, chocolate, café, té y bebidas de cola) pasan a la leche por lo que, sin estar formalmente contraindicadas, se deben evitar y
si se toman se hará con moderación y lo más alejadas posible del momento de amamantamiento.
¿Cuándo se debe tomar la medicación que se precisa?
Siempre que sea posible se debe evitar la toma de medicamentos, pero si resultase imprescindible
se tomarán lo más alejados posible de la hora de amamantar y tras consultar con el médico.
¿Es necesario tomar algún complejo vitamínico?
No se aconseja la utilización de complejos vitamínicos pero sí suplementar la alimentación con una
ración extra de verduras de hoja verde y otra de frutas frescas.
¿Es normal perder peso a partir del comienzo de la lactancia?
Es posible que mientras dura la lactancia se produzca pérdida de peso por lo que se recomienda que
la ingesta energética nunca sea inferior a 1.500 kcal/día. La pérdida suele oscilar entre 0,5-1 kg/mes
y nunca más de 2 kg/mes; si sucediera así debe ponerse en contacto con su médico.
Consejos
No se aconsejan suplementos vitamínicos siempre que se efectúe una dieta variada y equilibrada.
Se recomienda añadir 1 litro de leche al día, que cubriría las necesidades energéticas, de proteínas y de calcio. Así como una ración extra de frutas y verduras de hoja verde para las de minerales y vitaminas.
Si existiese duda acerca del estado del metabolismo del hierro en la madre se aconseja la utilización de un suplemento de hierro por vía oral en cantidad de 30 mg/día.
Se deben evitar los estimulantes como el café, el té, las bebidas de cola, el chocolate y el cacao;
así como las bebidas alcohólicas.
Los vegetales como la coliflor, las coles, las alcachofas, los espárragos, los pepinos y los pimientos también de deben evitar porque modifican el sabor de la leche.
Se debe evitar la toma de fármacos ante la posibilidad de que éstos pasen a la leche materna.
Si resultasen imprescindibles se aconseja que se tomen lo más alejado posible de la hora de
mamar y que se consulte con el médico.
– 10 –
Geriatría
Geriatría
HTA
Claves teóricas
J. Velasco
El término tensión o presión arterial (PA) denota la fuerza de la sangre contra la pared arterial.
Se define hipertensión arterial (HTA) cuando las
cifras de PA alcanzan o sobrepasan un nivel
arbitrariamente establecido por consenso internacional, actualmente en ≥ 140/90 mmHg. Se
sabe que el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la PA de 115/75 mmHg se dobla
con cada incremento de 20/10 mmHg.
Los individuos que son normotensos a la edad
de 50 años, tienen un 90% de riesgo de desarrollar hipertensión a lo largo de sus vidas.
Ésto se explica porque la prevalencia de la
hipertensión aumenta con la edad.
EPIDEMIOLOGÍA
La HTA es la principal causa de mortalidad
tanto en países desarrollados como en desarrollo.
La HTA es una enfermedad muy prevalente en las
sociedades llamadas desarrolladas. La prevalencia en España, en personas de 35 a 64 años,
oscila entre el 30 y el 45%. En personas mayores
de 65 años puede llegar a superar el 65%.
En España, el porcentaje de hipertensos que
desconocen su estado es del 50%, pero dentro de los que lo saben se tratan el 72% y, de
ellos, están controlados un 30% aproximadamente.
Aunque durante décadas se ha dado más
importancia a la presión arterial diastólica
(PAD), en la actualidad se reconoce que la
presión arterial sistólica (PAS) es el principal componente pronóstico de la HTA,
especialmente en los pacientes de edad
avanzada. La correlación entre PA y la mortalidad cardiovascular es más intensa para la
PAS que para la PAD.
HTA FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
A la HTA se le ha denominado “el asesino silencioso” debido a que es un acelerador de mortalidad, principalmente cardiovascular, sin presentar
síntomas hasta que aparecen las complicaciones.
La HTA es un factor de riesgo cardiovascular, es
decir, favorece la aparición de cardiopatía
isquémica (angina de pecho y/o infarto agudo
de miocardio), insuficiencia cardiaca, accidente vascular cerebral (ictus), nefropatía, aterosclerosis, retinopatía con riesgo de ceguera,
aneurismas, etc. La HTA contribuye al 75% de
todos los ictus o ataques cardiacos. En comparación con un individuo normotenso, el hipertenso
tiene 10 veces más riesgo de ictus y 5 veces más
riesgo de ataque cardiaco, dependiendo del
grado de hipertensión.
A la capacidad de una patología de favorecer la
aparición de enfermedades incapacitantes se le
denomina “carga de enfermedad”. Una enfermedad aguda tiene poca carga en comparación
con una crónica e invalidante. La HTA es la
patología con mayor carga de enfermedad en
los países desarrollados o en desarrollo.
Además, la HTA suele coexistir con otros factores de riesgo cardiovascular, tales como: obesidad, hipercolesterolemia, tabaquismo y diabetes. La coexistencia con uno o más factores de
riesgo tiene un efecto sinérgico (mayor que la
simple suma de la mortalidad asociada a cada
factor) sobre la mortalidad.
La ventaja de la HTA está en que es un factor
de riesgo modificable. Está bien demostrado
que tratando la HTA se reduce la mortalidad por
ictus en un 59% y la mortalidad por cardiopatía
isquémica en un 53,2%.
CAUSAS DE HTA
En el 90% de los casos no se conoce la causa
de la HTA, por lo que se denomina “esencial”.
Se habla de:
• factores genéticos (antecedentes familiares)
• factores ambientales (ingesta de sal, ingesta
de alcohol, obesidad, sedentarismo, estrés
crónico)
Cuando hay una causa que explica la HTA, ésta
se denomina “secundaria”. Entre las causas
secundarias de HTA están las nefropatías, alteraciones endocrinas (hiperaldosteronismo,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enferme-
–1–
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
HTA
dad de Cushing, feocromocitoma, etc.) y otras
causas (acromegalia, coartación de aorta, en
raras ocasiones el uso de anticonceptivos orales u otros fármacos, cocaína, etc.).
identificar la presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente.
• Medir la PA uno y cinco minutos después de
que el paciente asuma la posición vertical si
se trata de ancianos, diabéticos y pacientes
con otras enfermedades en los que la hipotensión ortostática puede ser frecuente.
CLASIFICACIÓN DE LA HTA
Según la Sociedad Europea de Hipertensión,
las definiciones y clasificación de los niveles de
presión arterial (mmHg) son los siguientes:
Categoría
Sistólica
Diastólica
Óptima
Normal
Normal-elevada
HTA grado 1
HTA grado 2
HTA grado 3
HTA sistólica aislada
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
≥ 180
≥ 140
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
≥ 110
< 90
¿Qué aparatos están validados para medir la
PA?
Aparte de los clásicos esfigmomanómetros de
mercurio, se han comercializado numerosos
aparatos para la Automedida de la PA
(AMPA). La Sociedad Europea de Hipertensión
ha validado sin restricciones varios modelos de
algunas marcas. Hay que asegurarse pidiéndole al fabricante la validación.
Cuando las presiones arteriales sistólica y diastólica
de una persona corresponden a diferentes categorías, deberá aplicarse la categoría más elevada.
CÓMO SE MIDE LA PA
El procedimiento para medir la PA es el
siguiente:
• El paciente debe estar sentado y cómodo
en ambiente tranquilo varios minutos antes
de la toma de la PA, no debe fumar durante
los 15 minutos previos ni ingerir cafeína durante la hora anterior.
• Medir la PA en 2 ocasiones con un intervalo entre tomas de 2 minutos. Si las lecturas
varían en más de 5 mmHg se deben efectuar
otras mediciones.
• Utilizar un esfigmomanómetro de mercurio
con el manguito adecuado (12x33 cm en
adultos; si el perímetro del brazo es ≥ a 33
cm utilizar manguito de 12-15x30-40 cm) o
un aparato de automedida aneroide bien calibrado con el manguito de las mismas características. Colocar el manguito a la altura del
corazón, independientemente de la posición
del paciente.
• Usar siempre el brazo con la presión más alta
(medir ambos brazos en la primera ocasión).
• En el método de auscultación usar los sonidos (aparición y desaparición del latido) para
Los dispositivos de muñeca no son recomendados, con independencia de su fiabilidad, por la dependencia en la posición del
brazo y de la muñeca; además en algunos
pacientes pueden producir oclusión incompleta
de las arterias. Tampoco se recomiendan los
aparatos que registran presión capilar en el
dedo, que además se ven afectados por situaciones de vasoconstricción periférica. La calibración de los aparatos de mercurio es anual y
la de los aneroides cada 6 meses.
Cuando se utilizan distintos lugares para medir
la PA se establecen distintos criterios para definir la HTA, así:
Lugar de medida
PAS
PAD
Consulta o Clínica
Automedida domiciliaria
≥ 140
≥ 135
≥ 90
≥ 85
TRATAMIENTO
La HTA obliga a un cambio de los hábitos de
vida, estos son los más importantes :
• Peso adecuado, es decir IMC <25.
• Dieta sin sal, lo más estricta posible, pudiendo usar especias.
• Ejercicio, andar a paso ligero 60 minutos diarios.
• No fumar.
• Controlar enfermedades asociadas (diabetes,
dislipemia, etc.)
–2–
Preguntas y respuestas
HTA
¿Cuántas veces debe tomarse un hipertenso la tensión? ¿Debe ser siempre a la misma hora?
En realidad, lo mejor sería siempre que quiera, utilizando un aparato de automedida domiciliaria. En
la automedida se recomienda tomar la tensión dos veces por día (mañana y noche) durante 3 días
seguidos, una o dos veces por mes. Es importante el momento de la toma de tensión porque no es
igual a lo largo de todo el día, siendo máxima a primera hora de la mañana y más baja por la
noche.
¿Por qué la tensión es distinta de un brazo a otro?
La razón está en que con la edad las arterias se van haciendo más rígidas y esa rigidez no es igual
en todas las arterias. Por eso podemos tener la tensión más alta en un brazo que en otro. Siempre
se debe elegir, para el seguimiento, el brazo con más tensión.
Si se toman diuréticos para disminuir la tensión arterial, ¿es conveniente tomar potasio?
Depende de qué diurético sea, pues aunque todos los diuréticos eliminan el sodio de la sangre
(que es uno de los factores que elevan al tensión), no todos eliminan también potasio. Con algunos
diuréticos incluso está contraindicado añadir potasio.
¿Existe alguna relación entre la retención de líquidos y el aumento de la TA?
En algunos pacientes denominados “sal sensibles”, la ingesta de sodio se asocia con una mala eliminación renal y, por tanto, retención de sodio en el organismo. El agua siempre sigue al sodio, así
que, si se retiene sodio, se retienen líquidos, y aumenta la tensión. La recomendación general en la
hipertensión es reducir al máximo la ingesta de sal para evitar la posible retención de líquidos.
¿Qué alimentos deben suprimirse de la dieta de un hipertenso?
En general, todos los salados. Sin embargo, hay que controlar el peso y corregir, si existen, las
alteraciones asociadas de los lípidos o la glucosa o el ácido úrico. En ese sentido, la dieta debe
individualizarse a cada paciente y sus circunstancias.
¿Cuál es más peligrosa la presión arterial diastólica o sistólica?
Aunque durante décadas se ha dado más importancia a la presión arterial diastólica (PAD), en la
actualidad se reconoce que la presión arterial sistólica (PAS) es el principal componente pronóstico
de la HTA, especialmente en los pacientes de edad avanzada. La correlación entre PA y mortalidad
cardiovascular es más intensa para la PAS que para la PAD.
¿A partir de qué valores de tensión se considera riesgo de hipertensión en un anciano?
El paciente anciano actualmente se considera igual a cualquier otro en lo relativo al riesgo de la
hipertensión. Por tanto, su tensión debe ser <140/90 mmHg. Si presenta hipertensión sistólica aislada (presión sistólica ≥140 mmHg con presión diastólica <90 mmHg) también existe riesgo.
Incluso en mayores de 80 años hay beneficio con el tratamiento.
¿Qué complicaciones presenta la hipertensión?
Las principales son el aumento de aparición de enfermedades (morbilidad) y mortalidad cardiovascular. Así, se favorece la aparición de cardiopatía isquémica (hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, angina de pecho, infarto de miocardio), insuficiencia cardiaca, accidentes cerebro-vasculares
(ictus), nefropatía (insuficiencia renal), retinopatía (puede llegar a la ceguera) y arteriopatía periférica
(aneurismas, claudicación intermitente).
¿Qué síntomas presenta la hipertensión?
La hipertensión no presenta síntomas durante muchos años. Cuando los síntomas aparecen suelen
ser derivados de las complicaciones de la hipertensión o porque las cifras de tensión están muy
elevadas. Por eso, es conveniente tomarse la tensión al menos una vez al año.
–3–
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
HTA
Consejos
Antes de establecer que una persona tiene hipertensión arterial (HTA) deben haber confirmado
sus cifras de presión arterial (PA) en 2 o más ocasiones separadas entre sí varias semanas, asegurándose de que la medida de la PA está realizada con un aparato calibrado y en condiciones
adecuadas. Hay que tener en cuenta que la PA no es igual a lo largo de todo el día, ni tampoco
todos los días se tiene la misma PA. Por eso, debe medirse en múltiples ocasiones. No obstante,
incluso aunque no se sea hipertenso los hábitos de vida saludables son recomendables.
Una vez que en una persona se determinan cifras de PA en el rango de HTA, lo primero que debe
hacer es acudir a su médico para evaluar su riesgo cardiovascular y decidir si debe o no iniciar
tratamiento farmacológico. En ocasiones, es necesario iniciarlo incluso con cifras “normales”
(130-139/85-89 mmHg). No obstante, los cambios en los hábitos de vida (dieta sin sal lo más
estricta posible, peso adecuado, no fumar, no beber, hacer ejercicio diario y evitar el estrés o estimulantes) deben ser permanentes.
El paciente en tratamiento farmacológico para la HTA debe saber que es un tratamiento para toda
la vida, incluso aunque su PA sea normal. La razón es que así se obtiene todo el beneficio del fármaco, con la consiguiente disminución del riesgo cardiovascular y mortalidad asociada. Si presentara alguna intolerancia al tratamiento debe decírselo a su médico, pero nunca abandonarlo.
Las cifras de PA se elevan mucho y bruscamente cuando se suspende el tratamiento antihipertensivo pudiendo provocar alguna complicación (ictus, infarto agudo de miocardio).
La medida de la PA en la consulta médica siempre da valores más altos que si se toma en cualquier otro lugar. Ha sido en el propio domicilio del paciente donde se han encontrado valores más
bajos. Por este motivo se recomienda la automedida de la PA (AMPA) periódica vigilando que sea
a la misma hora. Sin embargo, debe elegirse un aparato validado por la Sociedad Europea de
Hipertensión. La AMPA nunca debe sustituir el control periódico por el médico de la PA ni debe
servir como criterio para cambios en el tratamiento.
En términos de riesgo cardiovascular, un paciente diabético es considerado con igual riesgo que
un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio. Además, las cifras de PA normales para un
diabético son <130/80 mmHg determinada en la consulta del médico. Cuanto más baja tenga la
PA en un diabético, mejor, especialmente para la protección renal. Por todo ello un paciente
hipertenso y diabético debe poner todo su interés en disminuir su PA.
Entre los cambios de hábitos de vida más difíciles de introducir están: a) dedicar tiempo al relax,
evitando hacer varias cosas a la vez o preocupándose en exceso por cosas triviales, b) eliminar la
sal de las comidas y elegir alimentos frescos, de predominio vegetales y pescado con aceite de
oliva, evitando las comidas copiosas o de restaurantes, c) no fumar y d) hacer ejercicio regular. La
única manera de lograrlo es darle prioridad absoluta a la salud.
–4–
Dislipemias
Claves teóricas
J. Velasco
COLESTEROL
El colesterol es una necesidad fisiológica, es un
componente importante en las membranas
celulares e interviene en el normal funcionamiento de las células del cuerpo y es el precursor de los ácidos biliares así como de las hormonas esteroideas (glucocorticoides, aldosterona, testosterona, estradiol y progesterona).
Por esto, es esencial para muchas funciones
vitales del organismo, incluida la regeneración
celular. Sin embargo, su incremento está asociado a la aterosclerosis y ésta a una mayor
mortalidad, principalmente por enfermedad
coronaria o cardiopatía isquémica (CI).
El colesterol es producido en el hígado y existe
una autorregulación en el cuerpo, de tal forma
que se produce siempre de acuerdo a las necesidades. La fuente exógena es la dieta. Los alimentos que tienen colesterol son los que derivan de los animales, por lo tanto, los de origen
vegetal no lo contienen.
Un exceso de triglicéridos también está asociado con aumento de mortalidad cardiovascular, aunque de una forma no tan clara
como el colesterol, y con la aparición de pancreatitis.
LIPOPROTEÍNAS TRANSPORTADORAS
Las LDL y las HDL son las lipoproteínas que
transportan el colesterol. El LDLcolesterol
(LDLc) es el denominado popularmente como
“malo”, debido a que el 60-70% de colesterol
es transportado en el LDLc de forma centrífuga
desde el hígado a los tejidos periféricos. Ese
exceso de colesterol se va acumulando en las
arterias. El LDLc es aterogénico.
El HDLcolesterol (HDLc) es el considerado
“bueno”. En cambio el HDLc normalmente
transporta el 20-30% del colesterol, de
forma centrípeta hacia el hígado y “barre” el
colesterol que ha quedado depositado en las
arterias.
FACTOR DE RIESGO
El colesterol y las grasas de la dieta son absorbidos en el intestino. El colesterol viaja en la
sangre dentro de unas partículas compuestas
de lípidos y proteínas (lipoproteínas).
Hay 4 tipos de lipoproteínas:
• de baja densidad (LDL)
• de alta densidad (HDL)
• de muy baja densidad (VLDL)
• los quilomicrones, muy ricos en triglicéridos
TRIGLICÉRIDOS
Los triglicéridos (ácidos grasos + glicerol) junto
con el colesterol constituyen los principales lípidos plasmáticos. Ambos tienen dos fuentes: el
hígado y la dieta. Una vez que los triglicéridos
son absorbidos y transportados en la sangre
por los quilomicrones, llegan al hígado donde
son empaquetados en las lipoproteínas VLDL y
enviados al resto del organismo. Las células
toman los triglicéridos de las VLDL solamente
cuando los necesitan.
Aterosclerosis: para la aparición de aterosclerosis es necesaria la existencia de hipercolesterolemia. Es un proceso indoloro y se manifiesta
por los signos derivados de la obstrucción de
flujo sanguíneo (infarto agudo de miocardio,
trombosis cerebral, claudicación intermitente,
etc.).
Cardiopatía isquémica: los niveles de colesterol total y LDLc se correlacionan de forma
directa con el inicio de la CI tanto en hombre
como en mujeres. Cualquier nivel de LDLc >100
mg/dl es aterogénico.
Los niveles de LDLc tan bajos como 25-60
mg/dl son bien tolerados y fisiológicamente
suficientes. En un recién nacido la concentración de LDLc es aproximadamente de 30
mg/dl, indicando que niveles tan bajos son
seguros. Solamente en poblaciones que mantienen un colesterol total <150 mg/dl (o LDLc
<100 mg/dl) a lo largo de la vida la CI se
encuentra prácticamente ausente.
–5–
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Dislipemias
Cuando existe hipercolesterolemia el objetivo
terapéutico es lograr que las cifras de LDLc
estén en unos valores de seguridad establecidos por consenso internacional. Los niveles de
LDLc están mejor correlacionados con la morbilidad y mortalidad cardiovascular, que el
colesterol total, aunque, como ya se ha mencionado, hay una relación directa entre colesterol total y LDLc.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS NIVELES
En el último informe del National Cholesterol
Education Program – Adult Treatment Panel III
(NCEP-ATPIII), se establece la siguiente clasificación:
Colesterol total
(mg/dl)
que lo utilizan, principalmente, para la formación de membranas. En coherencia con ello,
aproximadamente el 75% de las LDL del
plasma acaban siendo catabolizadas por el
hígado.
Existe una relación inversa entre HDLc y CI, es
decir a mayor nivel de HDLc menor riesgo de
CI. El nivel establecido para que el HDLc sea
un factor de riesgo cardiovascular negativo es
de 60 mg/dl, a partir de esta cifra se considera
beneficioso. Por el contrario cuando el HDLc
es <40 mg/dl se asocia con un aumento del
riesgo cardiovascular.
LDLcolesterol
(mg/dl)
Triglicéridos
(mg/dl)
<100
Óptimo
<150
Normal
<200
Deseable
100 – 129
Casi óptimo
150 - 199
Límite alto
200 – 239
Límite alto
130 – 159
Límite alto
200 – 499
Alto
≥240
Alto
160 – 189
Alto
≥500
Muy alto
≥190
Muy Alto
Salvo excepciones, todas las células disponen
de receptor LDL, el cual permite abastecerse
suficientemente de colesterol. El hígado presenta una elevada actividad de este receptor y
cuantitativamente es el órgano más importante
en la eliminación de las LDL del plasma.
La más alta actividad de receptor LDL se
detecta en la glándula suprarrenal donde se
sintetizan elevadas cantidades de hormonas a
partir del colesterol, como se dijo anteriormente.
Las LDL constituyen una reserva circulante
de colesterol, con un tiempo de residencia
en el plasma de 2-3 días. Cuando las células
requieren colesterol, expresan el receptor
LDL en su membrana, el cual les permite
captar las LDL mediante endocitosis. A
excepción del hígado, que puede excretar el
colesterol a la bilis o utilizarlo para la síntesis
de ácidos biliares, y de las glándulas suprarrenales, que lo destinan a la síntesis de hormonas, los requerimientos de colesterol del
resto de las células son muy bajos puesto
CAUSAS DE HIPERCOLESTEROLEMIA
O HIPERTRIGLICERIDEMIA
Existen factores que influyen en la elevación
del colesterol (hipercolesterolemia) y/o de los
triglicéridos (hipertrigliceridemia):
Herencia. la mayoría de las personas produce
más colesterol del que ingiere. Aunque la
dieta juega un papel importante, la genética lo
juega aún mayor. Los genes influyen en el
nivel de LDLc por dos mecanismos, el del
aumento de la producción a nivel hepático o
en la disminución de la eliminación (aclaramiento) de la sangre. Una forma específica de
herencia es la hipercolesterolemia familiar, que
afecta a 1 de cada 500 personas, y que a
menudo produce infartos de miocardio en
edades tempranas. Pero incluso sin padecer
una enfermedad genética específica de hipercolesterolemia, los genes juegan un papel en
los niveles de LDLc.
Dieta. hay dos tipos de circunstancias en la
dieta que elevan el LDLc, como son: las grasas
saturadas y el colesterol que deriva de los pro-
–6–
Dislipemias
ductos de los animales. Las grasas saturadas
son las que más elevan el LDLc sobre ninguna
otra sustancia. Todas las grasas animales son
altamente saturadas (excepto las del pescado).
Determinadas grasas vegetales como los aceites de coco y palma son muy saturadas. Las
grasas poliinsaturadas y especialmente las
monoinsaturadas (aceite de oliva) disminuyen
el LDLc.
Peso. el exceso de peso tiende a aumentar el
nivel de LDLc, disminuye el HDLc y aumenta
los triglicéridos. El índice de masa corporal
(IMC), que se calcula dividiendo el peso en kg
por la talla en metros elevada al cuadrado, es
una buena referencia para el peso adecuado.
EL IMC debe ser <25 kg/m2 tanto para hombres como mujeres. La distribución de la grasa
aumenta el riesgo cardiovascular asociado a la
obesidad.
Actividad física. la actividad física no sólo baja
el LDLc sino también eleva el HDLc. Es más
efectivo realizar ejercicio físico ligero frecuentemente, que realizar esfuerzos intensos de
manera esporádica.
Estrés. también es un determinante en la elevación de los niveles de colesterol, aunque
puede estar asociado a la mala dieta compensatoria que se sigue en esas circunstancias.
Tabaquismo. fumar daña la pared de las arterias, haciendo más fácil el depósito de grasa y
por tanto la formación de ateroma. Por otro
lado, fumar reduce el nivel de HDLc hasta un
15%.
genética. Parece muy asociado a un estado
denominado de resistencia a la insulina, en
donde los tejidos periféricos no responden a la
acción normal de la insulina.
Los factores que son generalmente aceptados
como característicos de este síndrome son:
• obesidad abdominal
• dislipemia
• hipertensión
• diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa
Este síndrome favorece el riesgo de CI a cualquier nivel de LDLc.
TRATAMIENTO
Los cambios en los hábitos de vida son el paso
inicial fundamental para mejorar los niveles de
colesterol y triglicéridos en plasma. Estos incluyen:
• cambios en la dieta y aumento de la ingesta
de fibra
• ejercicio regular
• abandono del hábito tabáquico
• pérdida de peso
Hay dos grandes grupos de fármacos útiles
para tratar tanto la hipertrigliceridemia (fibratos), como la hipercolesterolemia (estatinas).
El mecanismo de acción de las estatinas, a
grandes rasgos es el de bloquear la síntesis de
colesterol por las células hepáticas, de este
modo el hígado captura el colesterol de la sangre, reduciendo el nivel de LDLc hasta en un
40%.
SÍNDROME METABÓLICO
Es una entidad clínica que cada vez se observa
con más frecuencia. Está caracterizado por
una constelación de factores de riesgo en un
individuo. Las raíces del síndrome metabólico son sobrepeso/obesidad, sedentarismo y
Se debe llevar a cabo un control analítico
periódico, no sólo para ver el efecto de estos
fármacos sobre el nivel de LDLc y el colesterol
total, sino también para controlar la función
hepática.
–7–
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Preguntas y respuestas
Dislipemias
¿Cuándo está justificado el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia?
La intensidad del tratamiento de la hipercolesterolemia depende del nivel de riesgo cardiovascular
del paciente. Hay ocasiones en las que incluso se trata farmacológicamente sin estar elevado,
como es el caso de los pacientes que han tenido un infarto de miocardio. Sólo debe iniciarse el
tratamiento dietético y el farmacológico a la vez en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica o
riesgo equivalente cuando el LDLc es ≥130 mg/dl. En los demás casos hay que iniciar el tratamiento dietético durante 3 meses y controlar otros factores de riesgo asociados, si los hubiera, tales
como HTA, sobrepeso u obesidad, tabaco, etc.
¿Es cierto que la fibra produce un descenso del colesterol?
Informes recientes indican que la fibra soluble de la dieta puede reducir los niveles de LDLc. Un
incremento de 5 a 10 g de fibra soluble por día se acompaña de un 5% de reducción del LDLc,
aproximadamente.
¿Qué hábitos dietéticos son importantes en el tratamiento de las dislipemias?
En realidad no sólo se debe hablar de hábitos dietéticos sino de cambios terapéuticos del estilo de
vida, en los que entre otros se incluyen los dietéticos. En general, los cambios recomendados son:
actividad física, dieta adecuada, control del peso, control de otros factores de riesgo (presión arterial, diabetes, etc.) y no fumar.
¿Qué ocurre en caso de tener el colesterol muy bajo?
A diferencia de la presión arterial, que cuando está excesivamente baja el paciente presenta síntomas como lipotimias, etc., el colesterol excesivamente bajo no muestra ningún síntoma. Por
otro lado, tampoco existe un límite inferior establecido, pues se ha demostrado que cuanto más
bajo más beneficio cardiovascular. Así que, teóricamente se puede decir, por un lado, que sin
colesterol no es posible la vida y, por otro, que el tratamiento hipolipemiante nunca ha bajado
tanto el colesterol en un paciente como para preocuparse por el riesgo de una excesiva hipocolesterolemia.
¿Cuál es el colesterol malo y el bueno?
Popularmente se denomina colesterol malo al LDL colesterol porque es el aterogénico y colesterol
bueno al HDL colesterol porque es la lipoproteína que va “barriendo” el colesterol de las arterias y
llevándolo al hígado para su metabolismo.
¿Qué alimentos elevan el colesterol malo?
A grandes rasgos se deben evitar las grasas saturadas o los alimentos ricos en ácidos grasostrans. En términos prácticos hay que evitar el queso, la leche entera, las cremas, helados, yogures
grasos, la grasa animal (hamburguesas, carne picada, salchichas, salchichón, embutidos en general), alimentos fritos, bollería, pasteles y dulces.
¿Es hereditaria la hipercolesterolemia?
La mayoría de las personas producimos más colesterol del que comemos. Aunque la dieta
juega un papel importante, la genética lo juega aún mayor. Los genes influyen en el nivel de
LDLc por dos mecanismos: el del aumento de la producción hepática o en la disminución
de la eliminación (aclaramiento) de la sangre. Una forma específica de herencia es la hipercolesterolemia familiar, que afecta a 1 de cada 500 personas, y que a menudo produce
infartos de miocardio en edades tempranas. Pero incluso sin padecer una enfermedad
genética específica de hipercolesterolemia, los genes juegan un papel en los niveles de
LDLc.
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Área cardiovascular
Geriatría
Dislipemias
¿Es bueno el aceite de oliva para el colesterol?
El aceite de oliva es rico en ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) y ha demostrado en
varios estudios un efecto beneficioso reduciendo las cifras de LDLc. Si el aceite de oliva es virgen
extra significa que contiene mayor cantidad de sustancias antioxidantes que aportan un beneficio
adicional. La gran diferencia, entre el aceite de oliva virgen y los aceites refinados (girasol, soja,
maíz, semillas...) es que estos últimos sufren adición de disolventes, sosa o ácido fosfórico, antes
de adaptarse al consumo humano. Además, en el proceso de refinado se pierden las vitaminas,
polifenoles y multitud de componentes beneficiosos para nuestro organismo. Los únicos aceites
vegetales que hay que evitar son los de palma y coco porque son ricos en grasas saturadas que
elevan el LDLc.
¿Cuáles son los valores óptimos de colesterol en las personas mayores?
Puede decirse que tanto para los jóvenes como para las personas de mediana edad o mayores el
nivel deseable de colesterol total debe ser inferior a 200 mg/dl.
¿Qué riesgo supone la hipercolesterolemia?
La hipercolesterolemia se asocia a aterogénesis y ésta a arteriosclerosis. Cuando la arteriosclerosis
progresa, puede producir un embolismo con isquemia a distancia o producir una obstrucción
aguda al flujo de sangre allí donde se encuentre. Por tanto existe el riesgo de infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral (ictus) y/o enfermedad arterial periférica.
¿Cuánto tiempo tengo que tomar el fármaco para el colesterol?
El tratamiento farmacológico, una vez instaurado, significa que con las medidas dietéticas y los
cambios de hábitos de vida (ejercicio, control del peso, etc.) no son suficientes para reducir las
cifras de colesterol o triglicéridos por debajo de un nivel de seguridad. Así que el tratamiento farmacológico será para toda la vida. Esto no significa que siempre sea con la misma dosis, pues
ésta deberá modificarse según la evolución de la respuesta a la dosis inicial. Se ha observado que
si se suspende el tratamiento hipocolesterolemiante se produce una elevación del colesterol total y
del LDLcolesterol por encima del valor inicial previo al inicio del tratamiento, lo cual es contraproducente.
¿Puedo saltarme la dieta tomando un fármaco para el colesterol?
Es aconsejable que una vez iniciado los cambios dietéticos y de hábitos de vida, además del tratamiento farmacológico, no se produzcan “faltas” al plan de tratamiento global, pues hacen más difícil la consolidación de tales cambios. Sin embargo, si en alguna ocasión no se puede evitar la
situación, el estar tratado hace que el impacto sea menor aunque se debe, no obstante, compensar siendo más estricto con la dieta los días posteriores.
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Geriatría
Dislipemias
Consejos
Incluso cuando se está delgado se ha de vigilar el nivel de colesterol regularmente. Hay personas
delgadas con dislipemia por mala dieta o por herencia. Hay que recordar que nadie puede comer
todo lo que quiera, pues una mala dieta (con mucha grasa saturada) conlleva una elevación del
colesterol independientemente del peso o hábitos de ejercicio.
El control del colesterol no debe limitarse a la edad media (40 años). Se está observando que
incluso en niños y por malos hábitos dietéticos está elevándose el colesterol. Además, si un niño
tiene en la familia antecedentes de hipercolesterolemia o historia de enfermedades cardíacas, hay
evidencias de que está en riesgo similar a los adultos de desarrollar cardiopatía. No hay edad
determinada para hacer una vida con hábitos saludables.
La cantidad diaria de colesterol debe estar limitada a 300 mg. Así hay que tener en cuenta, por
ejemplo, que un huevo contiene 213 mg cantidad bastante elevada teniendo en cuenta el límite
diario. Alimentos ricos en grasas saturadas y por tanto en colesterol son: la mantequilla o la margarina, la manteca, la carne excepto las de ave sin piel, los embutidos, los huevos, los dulces, la
repostería, helados, las salchichas, las vísceras (sesos, hígado, riñones), los quesos (especialmente los curados), la leche entera y algunos aceites vegetales como el de coco o de palma.
Una vez instaurado el tratamiento farmacológico, al igual que la dieta, ha de seguirse toda la vida
en el caso de dislipemia, incluso cuando las cifras de colesterol y/o triglicéridos estén en el rango
normal. Existía la errónea creencia de que una vez normalizadas las cifras, por ejemplo de colesterol, se podía “descansar” en el tratamiento. Esta práctica ha demostrado ser peligrosa porque
se produce un rebote en las cifras de colesterol que se eleva más que al inicio del tratamiento.
También es errónea la creencia de que al tomar un fármaco para equilibrar el colesterol se puede
comer lo que se quiera. Esta práctica conlleva no corregir el estilo de vida, que es la pieza esencial en el tratamiento de las dislipemias.
Los niveles de HDLcolesterol (colesterol “bueno”) deben elevarse y los de LDLcolesterol (colesterol “malo”) reducirse. El ejercicio físico (andar rápido, correr suavemente, etc.) eleva mucho el
HDLcolesterol y desciende el LDLcolesterol, pero siempre que sea practicado de una manera
regular y constante, al menos 3 días por semana.
No hay un limite inferior establecido de LDLcolesterol, por debajo del cual exista algún riesgo.
Por eso cuando se sigue un tratamiento hipolipemiante no hay que abandonarlo al alcanzar una
cifra de colesterol muy baja. Los niveles de colesterol total y LDLc se correlacionan de forma
directa con el inicio de la Cardiopatía Isquémica tanto en hombres como en mujeres. Cualquier
nivel de LDLc >100 mg/dl es aterogénico. Niveles de LDLc tan bajos como 25-60 mg/dl son bien
tolerados y fisiológicamente suficientes. Solamente en poblaciones que mantienen un colesterol
total <150 mg/dl (o LDLc <100 mg/dl) a lo largo de la vida se encuentra prácticamente ausente la
CI. En un recién nacido la concentración de LDLc es aproximadamente de 30 mg/dl, indicando
que niveles tan bajos son seguros.
La frecuencia con la que hay que vigilarse las cifras de colesterol es variable. Una persona sin
ninguna enfermedad ni antecedente familiar y >40 años, un control cada 2-3 años puede ser suficiente. Cuando se diagnostica de hipercolesterolemia o dislipemia, y se está iniciando el tratamiento, la frecuencia podría ser un control en los 3-6 meses siguientes y, si todo va bien, un control anual posteriormente. Si el paciente ya está siendo tratado desde hace tiempo, un control
anual es suficiente. Hay que tener presente que el día del análisis debe estar en ayunas unas 12
horas antes para asegurar que la determinación de colesterol es la más baja posible.
– 10 –
Insuficiencia cardiaca
Claves teóricas
J. Velasco
La insuficiencia cardiaca (IC) ocurre cuando el
corazón pierde su capacidad de bombear
suficiente sangre para cubrir las necesidades
del cuerpo.
Es una enfermedad crónica, que se desarrolla
lentamente durante años y en la que el corazón
va perdiendo gradualmente su función de
bomba y trabaja menos eficientemente.
en la reducción de la mortalidad en la cardiopatía isquémica y en la hipertensión arterial lo que
ha hecho prolongar la supervivencia y, con ello,
aumentar enfermedades que como la IC se
incrementan de forma exponencial en las edades
más avanzadas, lo que significa que, de alguna
forma, lo que se está consiguiendo es solamente
posponer la presentación de la IC.
Aunque actualmente gracias a los nuevos fármacos se ha conseguido una disminución en la
mortalidad por IC, esta reducción sigue siendo
modesta.
• La supervivencia tras el diagnóstico es peor
en hombres que en mujeres pero, incluso en
mujeres, sólo el 20% sobreviven más de 8-12
años.
• Es una supervivencia que no es mucho mejor
que muchos tipos de cáncer.
• Los pacientes con IC tienen de 6 a 9 veces
más probabilidad de sufrir una muerte súbita.
• Por tanto, la IC es una enfermedad muy letal,
globalmente el 20% de los pacientes morirá
en el primer año, el 50% en los 5 años
siguientes y el 80% a los 8-12 años después
del diagnóstico.
Algunas personas pueden no darse cuenta de
su situación hasta que los síntomas aparecen
años después de que sus corazones hayan
empezado su declive. Puede decirse que es la
etapa final común de la mayoría de las enfermedades cardíacas.
La IC crónica constituye uno de los grandes
problemas médicos a los que se enfrenta la
humanidad:
• por su gran y creciente prevalencia
• por su grave pronóstico
• y por la enorme carga que supone en sufrimiento humano y en consumo de recursos
sanitarios
Es una patología de gravedad progresiva que
no tiene cura y es letal en su evolución.
La IC ocurre principalmente en mayores de 65
años. La prevalencia entre los 40-59 años es
del 2%, entre los 60-69% del 5% y llega hasta
el 10% en mayores de 70 años.
CAUSAS DE IC
La principal causa (80%) es la enfermedad
coronaria (cardiopatía isquémica) y la hipertensión arterial. En el 75% de los pacientes
con IC hay antecedentes de hipertensión. Un
paciente con hipertensión no controlada incrementa en un 200% el riesgo de IC. Si el paciente tiene una cardiopatía isquémica tiene 5
veces más riesgo de desarrollar una IC.
Hay hechos aparentemente paradójicos, como el
que mientras que la tasa de muerte atribuida a la
enfermedad coronaria descendió un 49% entre
los años 1970 y 1990, la tasa de muerte causada
por la IC aumentó un 64%, en el mismo periodo
de tiempo. Esta paradoja puede ser interpretada
en el sentido de que es precisamente la eficacia
TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Según la función:
• IC sistólica: cuando el ventrículo izquierdo no
se contrae de forma adecuada para bombear
la sangre al resto del cuerpo. Se caracteriza
por disminución de la fracción de eyección
(FE) y dilatación del ventrículo (cardiomegalia).
Puede producirse de forma asintomática y se
denomina disfunción ventricular sistólica asintomática o IC latente.
• IC diastólica: cuando el ventrículo izquierdo
no se relaja y disminuye su capacidad de llenado. La fracción de eyección está conservada. Se caracteriza por síntomas relacionados
con el edema pulmonar.
– 11 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Insuficiencia cardíaca
Según la afectación de la actividad física o funcional:
• Clase funcional I: actividad ordinaria sin
síntomas. No hay limitación de la actividad
física.
• Clase funcional II: el paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo dificultad para respirar (disnea) con esfuerzos
intensos.
• Clase funcional III: la actividad física que el
paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.
• Clase funcional IV: el paciente tiene disnea
al menor esfuerzo o en reposo, es incapaz de
realizar cualquier actividad física.
La insuficiencia cardíaca como proceso crónico
puede empeorar repentinamente, denominándose entonces insuficiencia cardiaca aguda y
es una emergencia médica.
• debilidad, mareo o confusión
• fatiga o cansancio fácil
• tos seca especialmente cuando se acuesta
boca arriba
• aumento de la micción nocturna (nicturia)
• náuseas, hinchazón o dolor abdominal
• dificultad para concentrarse, aletargamiento y
dificultad para dormir
La aparición de la IC puede ser repentina y
producir un edema agudo de pulmón. Es una
situación de emergencia médica.
TRATAMIENTO
Lo primero es conocer la causa precipitante de
la IC y tratar de corregirla. El objetivo del tratamiento de la IC es mejorar la calidad de vida
del paciente y prolongar su supervivencia por
medio de un cambio de vida y el uso de determinados fármacos.
SÍNTOMAS
El diagnóstico de IC se basa en síntomas y signos, entre los más precoces y comunes se
encuentran:
• dificultad para respirar (disnea) con la actividad física o al tumbarse (ortopnea)
• edemas en piernas, tobillos y pies
• palpitaciones
• aumento de peso repentino
Los pacientes pueden reducir los efectos de la
IC a través del control de los factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular. Así hay que
abandonar el hábito tabáquico, reducir peso (si
fuera necesario), no tomar alcohol, comer sin
sal y reducir la ingesta de grasas. Un ejercicio
regular, de intensidad muy moderada, cuidadosamente monitorizado por el cardiólogo, es muy
beneficioso para la mayoría de los pacientes.
– 12 –
Preguntas y respuestas
Insuficiencia cardíaca
En caso de insuficiencia cardíaca, ¿es mejor hacer ejercicio? ¿de qué tipo?
Una vez estabilizado el paciente, es decir, sin edema agudo de pulmón y/o fallo sistólico y con las
funciones vitales estables, el paciente puede empezar a hacer ejercicio físico de acuerdo a su
grado de afectación funcional. Los ejercicios deben ser aeróbicos, de baja intensidad, con monitorización de la frecuencia cardíaca e inicialmente supervisado por personal entrenado en situaciones
de emergencias cardíacas.
Han retirado la aspirina infantil de los niños pero, ¿pueden seguir tomándola las personas
mayores?
El ácido acetil-salicílico a baja dosis está recomendado, además de otras situaciones clínicas, en la
prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, independientemente de la edad del paciente.
La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca.
¿Se debe seguir una dieta especial en caso de insuficiencia cardíaca?
El paciente con insuficiencia cardíaca es un paciente de alto riesgo cardiovascular, además suele
tener asociadas otras enfermedades tales como cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, etc. Por tanto, la dieta debe ser cardiosaludable, es decir sin sal, sin grasas de origen animal, baja en colesterol y purinas, variada, con predominio de verduras, fruta, pescado azul y
aceite de oliva, según el esquema mediterráneo tradicional.
¿La insuficiencia cardíaca puede empezar con un asma cardíaco?
Un paciente con insuficiencia cardíaca puede comenzar como edema agudo de pulmón. El inicio
de este cuadro clínico suele ser brusco y de aparición, generalmente, durante el reposo nocturno.
El comienzo se caracteriza por la presencia de tos, respiración rápida (taquipnea) y sibilancias que
pueden asemejar un cuadro de asma.
¿Existe alguna relación entre la disnea y la insuficiencia cardíaca?
La disnea o sensación de dificultad de respirar se asocia con insuficiencia cardíaca debido al
edema en los alvéolos consecuencia del éstasis sanguíneo. A mayor grado de insuficiencia cardíaca mayor sensación de disnea con menor esfuerzo físico.
¿Es necesario suprimir el alcohol por completo?
El alcohol está asociado a enfermedad hepática, neurológica, psiquiátrica y también muscular.
Dado que el miocardio es un músculo, también se ve afectado (miocardiopatía) y, por tanto, en la
insuficiencia cardíaca debe evitarse completamente la ingesta de bebidas alcohólicas.
– 13 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Insuficiencia cardíaca
Consejos
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad grave que no tiene cura, pero se puede vivir una
vida plena y feliz con el tratamiento adecuado y prestando mucha atención a los necesarios cambios en el estilo de vida. En este sentido, es imprescindible no fumar, no beber alcohol, reducir
peso, seguir una dieta equilibrada sin sal y hacer un ejercicio moderado de forma regular.
La insuficiencia cardíaca está muy asociada con los principales factores de riesgo de enfermedad
coronaria, tales como tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión y obesidad. Por
tanto, se deben cambiar o eliminar tales factores de riesgo para evitar desarrollar o agravar la
insuficiencia cardíaca.
La hipertensión es una de las causas principales de insuficiencia cardíaca. Si padece hipertensión, debe procurar que sus cifras de presión arterial estén por debajo de 140/90 mmHg si la
medida la obtienen en una consulta médica, si la medida es domiciliaria las cifras han de ser por
debajo de 135/85 mmHg. Con el control de la presión arterial se consigue una reducción del 50%
en la aparición de insuficiencia cardíaca.
Los pacientes diabéticos tienen de 2 a 8 veces más riesgo de insuficiencia cardíaca que los que
no lo son. Entre las razones de este hecho está que la diabetes se asocia a otros factores de
riesgo, tales como obesidad o hipertensión, pero también es que la diabetes afecta al músculo
cardíaco. Por este motivo, los pacientes diabéticos con o sin insuficiencia cardíaca deben controlar muy estrictamente las cifras de glucemia.
Si el paciente con insuficiencia cardíaca en tratamiento nota que su sintomatología empeora, las
causas pueden ser: que la dosis de algún fármaco es insuficiente, que hay una enfermedad que
complica la situación (infección, anemia, etc.) o que se trata de un efecto secundario de alguno
de los fármacos. El paciente debe acudir cuanto antes a su médico.
La mejor defensa para la insuficiencia cardiaca es la prevención. Si un paciente tiene una de las
enfermedades que frecuentemente causan esta patología (cardiopatía isquémica e hipertensión
arterial) debe conocer el riesgo de que presente insuficiencia cardíaca y la gran repercusión que
tendrá en su vida para que tome conciencia, modifique sus hábitos de vida y cumpla el tratamiento estrictamente.
El paciente con insuficiencia cardiaca debe prestar mucha atención en cumplir el tratamiento tal y
como le haya sido pautado, para conseguir el máximo beneficio del mismo. Debe tener en cuenta
que los fármacos actúan de manera complementaria, por lo que si deja de tomar alguno se produce una pérdida del efecto global del tratamiento.
El ejercicio físico moderado, regular y con el que no se alcance el 70% de la frecuencia cardíaca
máxima (FCM = 220 – Edad), es lo que más ayuda a normalizar la vida de un paciente con esta
patología. El mejor ejercicio es andar, aunque también se recomienda la bicicleta estática o la
natación suave.
– 14 –
Diabetes
Claves teóricas
J. Velasco
los individuos mayores de 65 años alcanza
hasta el 16%.
La diabetes es una de las enfermedades crónicas que más ha incrementado su prevalencia en los últimos años y constituye la alteración metabólica grave más común en la
población.
CLASIFICACIÓN
Muchos de los alimentos que se ingieren son
fraccionados a glucosa, que es la forma circulante del azúcar. La glucosa es la principal fuente energética del cuerpo humano, al ser metabolizada por las células del organismo. Para
que la glucosa penetre en la célula, la insulina,
que se produce en el páncreas, debe estar presente. Cuando se come, el páncreas segrega
automáticamente la cantidad adecuada de
insulina para metabolizar la glucosa dentro de
la célula.
En los pacientes con diabetes puede suceder
que:
• no se produzca insulina
• no se produzca en cantidad adecuada
• las células no responden adecuadamente a la
acción de la insulina producida
Como consecuencia de esto, hay hiperglucemia
y esta se elimina por orina (glucosuria) dándole
un sabor dulce, por eso los griegos y los romanos la denominaron mellitus (miel).
Por lo tanto, la diabetes es una enfermedad
caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina, cuyo resultado es la presencia de hiperglucemia, asociada a alteraciones concomitantes del metabolismo lipídico y proteico que se acompaña evolutivamente de complicaciones oculares, renales,
nerviosas y las derivadas de la afectación
de grandes vasos por arteriosclerosis. Estas
complicaciones pueden variar en velocidad
de presentación y severidad, pero provocan
una elevada tasa de invalidez prematura y
muerte.
Se estima que en los países desarrollados,
de población caucasiana, la prevalencia oscila entre el 2-6% de la población general y en
En 1998 la Organización Mundial de la Salud
(0MS) clasificó la diabetes en 3 grandes grupos
básicamente:
• Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
• Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
• Diabetes gestacional
Diabetes tipo 1
Es una enfermedad autoinmune. En este tipo
de diabetes el propio sistema inmune, por
razones que se desconocen, ataca las células
beta del páncreas, que es donde se produce
la insulina. Por tanto, el páncreas no produce
insulina o en muy escasa cuantía.
• Un paciente con diabetes tipo 1 necesita
insulina diariamente para poder vivir.
• Constituye el 5-10% de todos los tipos de
diabetes.
• Se presenta generalmente antes de los
30 años, generalmente en la niñez o
juventud.
• Antes era la denominada diabetes insulinodependiente.
• Los síntomas habituales son: sed inusual
(polidipsia), orina frecuente (poliuria), hambre continua, pérdida de peso, visión borrosa y cansancio extremo (astenia).
• A veces, debuta bruscamente con un coma
diabético o cetoacidótico, que puede ser
muy grave.
Diabetes tipo 2
Constituye el grupo más frecuente de diabetes
(90-95%) y se caracteriza por una resistencia
periférica a la acción de la insulina, a la que
puede asociarse también un déficit secretor de
insulina.
• Tampoco se conoce la razón de estos
hechos, puede ocurrir a cualquier edad
pero generalmente surge después de los 30
años.
– 15 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Diabetes
• Se asocia en un 80% a obesidad, aunque
puede presentarse en sujetos delgados.
• También se asocia a una historia familiar de
diabetes o a una diabetes gestacional previa.
Los criterios 2 y 3 deben confirmarse en otro
análisis con 3 días de diferencia.
RIESGOS DE LA DIABETES
No obstante, se está incrementando su
diagnóstico en jóvenes. Antes era la denominada diabetes no insulinodependiente.
Los síntomas son parecidos a los de la diabetes tipo 1 pero se desarrollan más gradualmente.
La DM2 se ha convertido en epidemia en las
últimas décadas debido a la longevidad de la
población, al sustancial incremento de la obesidad y a la disminución de la actividad física.
Se predice que en el año 2025 la prevalencia
de la diabetes será del 8,5% de la población
general.
No hay comienzo agudo como en el tipo 1.
Algunos pacientes ni siquiera tienen síntomas. Puede sospecharse cuando aparece
sed, cansancio, náuseas, poliuria, pérdida de
peso o heridas que tardan en cicatrizar o llagas orales.
La esperanza de vida del diabético se halla
reducida en el 50% en aquellos que inician su
enfermedad en la niñez, es decir, vivirán la
mitad de lo que vivirían si no fueran diabéticos,
y en el 30% en los que la enfermedad se inicia
después de los 40 años.
Diabetes gestacional
La diabetes gestacional es aquella diabetes
que sólo ocurre durante el embarazo.
• Suele aparecer en mujeres con familiares diabéticos.
• Puede parecerse a la diabetes tipo 1 o tipo 2,
aunque en el 98% de los casos se comporta
como una diabetes tipo 2.
• Una mujer que desarrolla diabetes gestacional tiene 20-50% de probabilidades de desarrollar una diabetes tipo 2 en los 5 a 10 años
siguientes.
• Además puede producir malformaciones fetales.
El 70% de los diabéticos fallece a consecuencia de una enfermedad cardiovascular (el riesgo se multiplica por 2 en los hombres y por 4
en las mujeres, respecto a los no diabéticos);
pero también es debido a que con frecuencia
se asocia la diabetes a otras enfermedades
con riesgo cardiovascular, tales como la
hipertensión, la dislipemia o la obesidad. Ésto
es debido a que todas ellas comparten una
causa común como es la resistencia a la insulina, también conocida como síndrome metabólico.
DIAGNÓSTICO
El test más habitual y en el que se basan los
criterios diagnósticos y terapéuticos es la glucemia plasmática. Debe determinarse con al
menos 8 horas de ayuno, por eso se hace por
la mañana.
Los criterios diagnósticos de diabetes son:
• Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia
o pérdida de peso) más una determinación casual de glucosa plasmática ≥200
mg/dl.
• Un nivel de glucemia plasmática en ayunas
≥126 mg/dl.
• Durante un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), una glucemia a las 2 horas >200
mg/dl.
Así, un diabético tiene de 2 a 5 veces más probabilidades de morirse de un infarto de miocardio que el no diabético, especialmente si es
<40 años y mujer. El desarrollo de una enfermedad cardiovascular también puede preceder
al desarrollo de la diabetes.
En términos generales, la diabetes está
asociada a largo plazo con complicaciones
que afectan casi a todas las partes del
cuerpo. La diabetes a menudo conduce a
ceguera (es la causa de ceguera más frecuente entre los 30-70 años, es la complicación más temida y, sin embargo, la más
fácil de prevenir), cardiopatía isquémica,
accidente cerebrovascular, nefropatía que
puede llegar a precisar diálisis, arteriopatía
periférica con claudicación intermitente,
neuropatía, úlceras en miembros inferiores,
etc.
– 16 –
Diabetes
CONTROL DE LA DIABETES
El paciente diabético debe controlar su glucemia midiéndola con un glucómetro antes del
desayuno, comida y cena, así como 2 horas
después de las mismas, estableciendo un perfil
glucémico.
La frecuencia con la que hacerse el perfil de
glucemia dependerá del tipo de tratamiento y
del grado de control de los valores de glucemia.
No hay una recomendación unánime, así que
dependerá de las indicaciones del médico, pero
generalmente podría ser suficiente con una vez
por semana o por mes. Un buen control es conseguir glucemias prepandriales entre 80 y 120
mg/dl y postpandriales inferiores a 180 mg/dl.
La dieta es fundamental para el diabético,
incluso aunque su glucemia esté dentro del
rango considerado como normal.
Asimismo, el ejercicio físico es lo que más glucosa consume y, por tanto, debe ser regular,
de intensidad acorde con el estado de entrenamiento del paciente e incluso repartido en
varias sesiones al día. El mejor es caminar sin
llegar a la fatiga.
Todos los pacientes diabéticos, en el momento
del diagnóstico, y anualmente, deben tener un
control de:
• Fondo de ojo para descartar retinopatía (el
25% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopatía en el momento del diagnóstico).
• Índice de masa corporal para descartar
obesidad.
• Presión arterial para comprobar la existencia
de hipertensión.
• Electrocardiograma y ecocardiograma por
si hay cardiopatía isquémica o hipertrofia
ventricular izquierda.
• Microalbuminuria en orina de 8 horas para
detectar una nefropatía (es el indicador más
precoz).
• Perfil lipídico para evaluar si existe asociada
una dislipemia.
• Hemoglobina glicada para ver el grado de
control de la glucemia (indica cómo ha estado en los últimos 2-3 meses).
• Pulsos periféricos para descartar arteriopatía periférica.
• Revisión de los pies para diagnosticar, o no,
pie diabético.
• Exploración neurológica de sensibilidad y
reflejos para evaluar si existe neuropatía.
Opcionalmente puede realizarse una ecografía
carotídea como medida indirecta del grado de
arteriosclerosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser establecido por el
especialista.
• En la diabetes tipo 1, el tratamiento es la
insulina, además de dieta y ejercicio.
• En la diabetes tipo 2 el tratamiento se inicia
con dieta y ejercicio, se sigue con antidiabéticos orales y suele terminarse con insulina.
– 17 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Preguntas y respuestas
Diabetes
¿Es mejor llevar una vida sedentaria o hacer ejercicio?
Tanto si se es diabético como si no, se debe hacer ejercicio con regularidad, con el fin de
mantener el Índice de Masa Corporal (IMC) por debajo de 25. En el caso del paciente diabético el ejercicio es probablemente la mejor manera de quemar la glucosa. La intensidad
del ejercicio debe estar adecuada a la situación basal de paciente diabético y ser establecida por su médico. Hay que evitar siempre hacer esfuerzos agónicos o que conlleven estados de deshidratación que suponen una sobrecarga cardiaca o un desequilibrio hidroelectrolítico.
¿Un diabético en tratamiento puede comer toda la cantidad que quiera de los alimentos permitidos?
No, pues debe existir un cierto balance negativo entre las calorías que ingiere y las que quema con
la actividad diaria. Incluso aunque sean alimentos recomendados en la dieta de un diabético hay
un límite en la cantidad a ingerir y el paciente diabético debe estar familiarizado con ambos aspectos, de acuerdo a sus circunstancias diarias.
¿Es necesario ser estricto con los horarios de las comidas?
Desde luego, especialmente cuando el paciente diabético está en tratamiento con insulina, que se
pauta de acuerdo a unos horarios de comida. Los pacientes diabéticos deben hacer comidas no
muy copiosas y más repartidas a lo largo del día, de esta forma se evitan los riesgos de hipoglucemia y se controla mejor el peso.
Si no hay apetito, ¿se puede saltar alguna comida?
Si no se tiene mucho apetito se puede comer menos, hasta una simple pieza de fruta, pero no se
debe hacer un ayuno prolongado porque existe el riesgo de hipoglucemia, que si es muy acusada
puede ser grave e imprevista.
¿Por qué es tan importante en los diabéticos el cuidado de los pies?
Los pies son un punto muy sensible para el paciente diabético, especialmente cuando presenta neuropatía o vasculopatía. En esas circunstancias, puede aparecer una úlcera, que
incluso sea indolora, que se infecta con facilidad y hace que una vez presente el tratamiento
sea largo y complicado. Por otro lado, en el diabético se favorecen las infecciones micóticas
en los pies (pie de atleta y onicomicosis) que son difíciles de tratar y requieren tratamientos
prolongados. Por eso hay que ir regularmente al podólogo y revisar el estado de la piel y
uñas. Con mínimos cuidados los beneficios son muy grandes al evitarse las complicaciones
mencionadas.
¿Se debe tener cuidado con las grasas en las comidas?
Incluso sin ser diabético, debe vigilarse la cantidad y tipo de grasa que se ingiere en la dieta, evitándose las grasas animales y los aceites vegetales de coco y palma. Lo recomendable es ingerir
grasas de origen vegetal, especialmente el aceite de oliva, o de pescados azules.
¿Puede afectar la diabetes a la vista?
La diabetes es la causa de ceguera más frecuente en pacientes entre 30 y 70 años. La ceguera es
una de las complicaciones más temidas de la diabetes y sin embargo es una de las más fáciles de
prevenir. Veinte años después del comienzo de la diabetes, prácticamente todos los pacientes con
diabetes tipo 1 y el 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen algún grado de retinopatía. El
tratamiento actual puede prevenir la ceguera en la mayoría de los casos, por ello es esencial identificar a los pacientes con retinopatía antes de que su visión se vea afectada.
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Área cardiovascular
Geriatría
Diabetes
¿Puede un diabético tomar sal en las comidas?
En términos generales, reducir la sal de las comidas es una medida dietética recomendable incluso
en pacientes sanos. En el paciente diabético, con un grado de riesgo cardiovascular alto, incluso
con presión arterial “normal” (<140/90 mmHg), debe recomendarse evitar la sal de las comidas y
sustituirla, por ejemplo, por especias. Un paciente diabético debe tener su presión arterial <130/80
mmHg para evitar los riesgos asociados a cifras de presión arterial más elevadas.
¿Se puede curar la diabetes?
No, la diabetes desgraciadamente es una enfermedad crónica con la que hay que saber vivir.
Hay muchas personas diabéticas, tanto tipo 1 como tipo 2, que llevan una vida absolutamente
normal.
¿Debe un paciente diabético tomar pequeñas dosis de ácido-acetil salicilíco?
Efectivamente. En unas recientes recomendaciones de la ADA (American Diabetes Association)
así como de otras asociaciones internacionales, se señala la conveniencia de añadir al paciente
diabético una dosis baja de ácido acetil-salicílico, tanto si ha tenido alguna complicación cardiovascular (prevención secundaria) como si no (prevención primaria). Hay que tener en cuenta que
el paciente diabético, sin lesión cardiovascular, tiene un riesgo de mortalidad cardiovascular
equivalente al de un paciente no diabético con infarto agudo de miocardio.
¿Con qué frecuencia debe realizarse un perfil de glucemia un paciente diabético y con
cuántas determinaciones?
No existe ninguna recomendación en este sentido. Depende de si el paciente está tomando antidiabéticos orales o en tratamiento con insulina, si es tratamiento inicial o es tratamiento estable,
si hay alguna complicación aguda o no, etc. En términos generales, y con tratamiento estable,
sin ninguna enfermedad intercurrente, es recomendable que al menos 2 veces al mes, un paciente diabético se realice un perfil de glucemia de 6 determinaciones (antes de las 3 comidas principales y 2 horas después de cada una de ellas). Los valores serán adecuados si la glucemia se
encuentra entre 80-120 mg/dl en las determinaciones prepandriales y por debajo de 180 mg/dl a
las 2 horas postpandrial.
¿Cómo puede un diabético saber si está controlado adecuadamente?
La forma más sencilla es hacerse un perfil de glucemia, midiendo la glucemia capilar antes y 2
horas después del desayuno, comida y cena. Los valores, para estar en el rango de control, serían 80-120 mg/dl antes de las comidas y <180 mg/dl a las 2 horas después de cada comida. Otro
valor de importancia para ver el grado de control de un diabético es la hemoglobina glicada
(HbA1c), que mide cómo ha estado la glucemia en los últimos 2-3 meses, y su valor óptimo es
6,5%. Además de esto, hay que hacer revisiones generales para detectar precozmente la afectación de otros órganos, tales como los ojos, el riñón, el corazón, los pies y los reflejos neurológicos.
– 19 –
Geriatría
Diabetes
Consejos
El conocimiento de la dieta es fundamental para el paciente diabético. Lo fundamental es una
dieta baja en calorías porque aumenta la sensibilidad de la insulina. La composición varía según
el grado de obesidad, perfil lipídico, glucemia y si hay nefropatía asociada. Hay que tener en
cuenta que la insulina y algunos antidiabéticos orales hacen ganar peso. El contenido en fibra
debe ser alto, las proteínas entre 0,6-0,8 g/Kg/día según tenga o no nefropatía y las grasas deben
ser el 30% del total de calorías de predominio poliinsaturadas.
El ejercicio físico es lo que más baja la glucemia. Debe ser diario, (fundamentalmente andar 1
hora), incluso repartido en 2 sesiones (a media mañana y media tarde), de una intensidad entre el
60-70% de la frecuencia cardíaca máxima (FCM = 220 – Edad). Antes de cualquier programa de
actividad física hay que descartar que no existe cardiopatía isquémica.
Es fundamental el autocuidado, especialmente de los pies, los dientes (se favorecen las caries y
las infecciones) y la piel en general. En los pies suelen aparecer infecciones de la uñas con frecuencia y úlceras, por ello, debe visitarse al podólogo con una frecuencia variable según la situación pero, desde luego, una vez por año.
El perfil glucémico es fundamental para saber si el tratamiento está siendo efectivo. El paciente
debe utilizar el glucómetro y pincharse antes del desayuno, comida y cena, así como 2 horas
después de las mismas. En total 6 determinaciones. Para saber si el perfil está bien el valor prepandrial de la glucemia debe estar entre 80-120 mg/dl y el postpandrial debe ser <180 mg/dl.
La complicación más temida por el diabético es la ceguera. Sin embargo, es la complicación de
la diabetes más fácil de prevenir. El oftalmólogo debe ser un especialista al que el diabético
acuda con una frecuencia mínima de una vez al año. La mejor prevención para la retinopatía
diabética es un buen control de la glucemia y de la presión arterial.
El signo más precoz de afectación renal en el diabético es la microalbuminuria. Si es posible, la
mejor manera es determinarla en orina de 24 horas, aunque lo habitual es determinarla con la
orina de 8 horas, que suelen ser las nocturnas y es donde menos se excreta. Debe evitarse el
ejercicio los días previos y las causas intercurrentes que aumentan su eliminación urinaria (infección de orina, dieta hiperproteica, etc.).
– 20 –
Obesidad
Claves teóricas
J. Velasco
INTRODUCCIÓN
El obeso tiene de 2 a 3 veces más probabilidades de morir que el delgado, especialmente por
una causa cardiovascular tal como un infarto
agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular (ictus).
La obesidad es, en sí misma, un factor de riesgo de muerte de origen cardiovascular, pero la
ventaja es que es modificable.
Es la segunda causa de muerte más fácil de
prevenir, después del tabaco.
La obesidad, que se caracteriza por un exceso
de grasa corporal, es muy prevalente, estimándose en España alrededor del 15% de la población general es obesa.
• Si la grasa se acumula principalmente en el
abdomen o central, se denomina distribución
androide y en este caso existe un aumento
del riesgo cardiovascular, sería el “modelo
manzana”.
• Si predomina en la zona de las caderas se
denomina ginoide o periferica, sería el “modelo pera”.
Para eso, debe medirse la circunferencia de la
cintura a la altura del ombligo y la de las caderas a la altura más prominente de las mismas.
Pero incluso la simple medida del diámetro de
cintura nos sirve para evaluar el riesgo cardiovascular, así una cintura superior a 88 cm en la
mujer y a 102 cm en el hombre se asocia a un
riesgo cardiovascular aumentado, incluso con
un IMC no demasiado alto.
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
La primera condición es que el paciente obeso
desee bajar de peso. Hay que ponerse objetivos realistas. Así, el conseguir una pérdida
moderada, es decir, entre el 5 al 10% del peso
inicial, en 6 meses, y mantenerlo tiene grandes
repercusiones en la salud.
La medida más fácilmente realizable y mejor
correlacionada con la grasa corporal es el Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de
Quetelet, que se obtiene de dividir el peso en
kilogramos por la talla en metros, elevada al
cuadrado:
IMC = Peso (kg) / talla2 (m)
Se han propuesto muchos tipos de abordajes
dietéticos y no hay todavía una decisión clara
sobre cuál es el adecuado, excepto que por
ahora lo evidente es reducir la ingesta calórica
entre 1.000-1.500 kcal/día.
Por ejemplo, un paciente que pese 90 kilos y
mida 1,70 m, tendrá un IMC = 90/1,702 = 90/
2,89 = 31,1.
CLASIFICACIÓN
Categoría
IMC (Kg/m )
Normalidad
18,5-24,9
Si a la dieta se añade ejercicio físico moderado
se consiguen mejores resultados que sólo con
dieta. Por otro lado, el ejercicio aislado sin dieta
adecuada rara vez consigue pérdidas de peso
significativas.
2
Sobrepeso
25-29,9
Obesidad grado I
30-34,9
Obesidad grado II
35-39,9
Obesidad grado III (mórbida)
≥40
A pesar de su utilidad, el IMC no es suficiente.
La distribución de la grasa también guarda
una estrecha correlación con el riesgo cardiovascular.
El ejercicio recomendable es andar entre 45 y
60 minutos. Iniciarlo gradualmente e ir incrementando la velocidad. Si hay problemas ortopédicos hacer natación.
Además hay que cambiar hábitos de vida y que
toda la familia haga la misma dieta.
– 21 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Obesidad
El tratamiento farmacológico nunca sustituye lo
anterior y siempre debe ser supervisado por
un especialista. Hay 2 tipos:
A) Orlistat: inhibidor de la lipasa gástrica y
pancreática, disminuye la absorción de los
triglicéridos.
B) Sibutramina: es un antidepresivo relacionado con la anfetamina que reduce el apetito.
Cuando todas las medidas fallan y el paciente
tiene un IMC entre 35 y 40 o más, entonces se
plantea la cirugía bariátrica que consiste en
hacer una reducción del estómago o del intestino del paciente obeso.
YOGUR
LA DIETA SALUDABLE
La pirámide de la alimentación es la representación gráfica de los hábitos alimenticios saludables: qué alimentos deben consumirse y con
qué frecuencia.
tomen con prudencia. Cuanto más cerca del
vértice se encuentra el alimento más espaciada
será su ingesta.
En ella se refleja que los cereales, tubérculos,
hortalizas y legumbres pueden consumirse diariamente. En cuanto a la ingesta de proteínas
animales, se recomienda que procedan del
pescado, las carnes blancas y los huevos. Es
preferible que las carnes rojas y el hígado se
Respetando las indicaciones de la pirámide, se
podrá conseguir una alimentación rica y equilibrada. Si además se practica ejercicio las posibilidades de mantener un peso adecuado son
más altas.
– 22 –
Preguntas y respuestas
Obesidad
¿Cuál es la mejor medida para saber si soy obeso?
El Índice de Masa Corporal, que es muy sencillo de calcular y es por donde se rigen las sociedades profesionales internacionales para clasificar el grado de sobrepeso u obesidad. Posteriormente
con el peso es suficiente para ver los progresos, aunque hay que cuidar la báscula y las condiciones de la pesada.
¿Cuál es el mejor momento del día para hacer ejercicio?
En realidad, el mejor momento es cuando se tiene, pero si podemos elegir, se ha visto que la mejor
hora para obtener el máximo rendimiento de nuestro cuerpo es por la tarde entre las 15:00 horas y
las 21:00 horas. Hay que hacer el ejercicio con el estómago vacío e hidratándose mucho durante el
mismo.
¿Cuántos kilos recomiendan que se pierdan al mes?
Se debe lograr una perdida del 10% del peso inicial en un periodo de 6 meses. Si entonces se
quiere seguir se planteará otro 10% de reducción en los próximos 6 meses y así hasta conseguir el
objetivo de un IMC <25 kg/m2.
¿Son buenos los fármacos para adelgazar?
Los fármacos existentes no lo hacen todo, ayudan a las otras medidas (dieta + ejercicio + cambio
de hábitos), pero tienen inconvenientes que los hacen poco aconsejables en la mayoría de las ocasiones. Por otro lado hay que tener cuidado con lo que se ofrece en herbolarios para adelgazar,
porque no se dice la composición, que en muchos casos tienen extractos de tiroides que consiguen hacer perder peso pero convirtiendo al paciente en hipertiroideo.
¿Es la liposucción un tratamiento útil de la obesidad?
No. La liposucción es un tratamiento adecuado, en manos expertas, para tratar acúmulos de grasa
en zonas específicas que estéticamente afectan a un paciente. No está exenta de riesgos, principalmente infecciones que pueden llegar a ser muy graves, y por tanto no puede hacerse caprichosamente. En una persona obesa habría demasiadas zonas en las que intervenir y haría inviable este
abordaje. Por otro lado, el acúmulo de grasa se reproduce si, después de una liposucción, no se
hace ejercicio ni dieta para alcanzar el IMC adecuado.
¿Por qué la cirugía bariátrica es tan peligrosa?
En realidad la técnica quirúrgica es relativamente sencilla, si se compara con la cirugía cardíaca o
de trasplantes viscerales. El problema es el postoperatorio debido a las circunstancias del paciente, que al tener una obesidad tan extrema hace que su recuperación sea muy complicada, favoreciéndose el éstasis venoso y las embolias, el fallo cardíaco, las infecciones respiratorias por mala
ventilación pulmonar, etc. No obstante, este tipo de cirugía es, por ahora, el mejor tratamiento para
estos pacientes. Hay que tener en cuenta que la obesidad les incapacita su vida diaria reduciéndoles la expectativa de vida.
– 23 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Obesidad
Consejos
Todos el mundo debe conocer su IMC y revisarlo periódicamente, cada mes, con un control del
peso.
Para tener un conocimiento lo más real del peso posible se debe elegir la misma báscula, la
misma hora (la mejor es al levantarse, la peor por la tarde) y hacerlo desnudo, si esto no fuera
posible hay que considerar que la ropa, generalmente, equivale a 2 kg.
Cuando el IMC es ≥25 Kg/m2 hay que controlar la cifra de presión arterial que debe ser <140/90
mmHg, así como hacer una analítica para conocer los niveles de glucemia (normal <110 mg/dl),
el colesterol total (normal <200 mg/dl), el HDL colesterol (normal >40 mg/dl), el ácido úrico (normal <6 mg/dl) y los triglicéridos (normal <200 mg/dl).
Es aconsejable distribuir las comidas a lo largo del día en 5 ó 6 tomas. Así el desayuno, a media
mañana el almuerzo, la comida, la merienda y la cena. De esta manera no se tiene sensación de
hambre, derivada de la hipoglucemia por ayuno, y la necesidad de alimento para saciar el apetito
es mucho menor. La cantidad por cada toma debe ser algo inferior a la que puede apetecer. Es
decir, debe quedar una ligera sensación de hambre. Se deben excluir en todas las tomas bebidas
alcohólicas o gaseosas. Lo mejor es el agua y abundante. Si se come fuera de casa, elegir ensaladas y fruta.
La mejor fuente proteica es la vegetal (soja) y de la animal el pescado, especialmente azul.
Debemos evitar la carne, porque tiene más grasa. La fruta y los vegetales son imprescindibles y
deberían ser frescos y diarios. Elegir cuando sea posible alimentos frescos y reducir el consumo
de la sal, evitando alimentos precocinados o congelados, incluso aunque nuestra presión arterial
sea normal.
Los huevos son un alimento muy recomendable pero hay que consumirlos adecuadamente: 4
huevos por semana y no más de una yema por día. La yema es la materia grasa del huevo y
eleva el colesterol en sangre, la clara es la mejor fuente proteica que se conoce (ovoalbúmina),
muy digestiva y nutritiva.
Evitar comidas muy condimentadas, empanados, rebozados, estofados y frituras. Las legumbres
deben consumirse solas o en ensalada 3 veces por semana, los cereales diariamente. La grasa
debería ser el aceite de oliva con el que se aliñan las ensaladas. Si se come pan en las comidas
que sea pan integral. La ingesta de fruta, rica en fibra y antioxidantes, debe ser diaria.
El ejercicio físico es esencial para evitar la flaccidez que se produce cuando se adelgaza con
dieta muy estricta. Además, ayuda a los cambios de hábitos y eleva la autoestima. Debe ser
regular, de intensidad moderada, donde trabajen músculos grandes (las piernas) porque son los
que más grasa queman, y evitar que sean traumáticos. El ejercicio agotador produce rechazo a
medio-largo plazo y causa muchas lesiones musculares u osteotendinosas.
Los fármacos antiobesidad no resuelven el problema, ayudan levemente a las otras medidas, tienen muchos efectos secundarios y su consumo debe ser limitado en el tiempo. El principal inconveniente es que no ayudan al cambio de hábito necesario para escapar de la obesidad. El
paciente cree que el fármaco lo hace todo.
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Módulo 2
Trastornos digestivos. Trastornos de la alimentación
Dras. E. Zambrano / Mª R. Cazorla / Mª P. Sánchez / J. Cobas
Intolerancias y alergias alimentarias
Vómitos. Diarrea. Deshidratación del lactante
Anorexia. Bulimia
Regurgitación. Reflujo gastroesofágico
Estreñimiento
Alimentación en el lactante
MUJER-EMBARAZO
Endocrinología
Dr. J. Vázquez
Diabetes y embarazo
Obesidad
Tiroides y embarazo
Fármacos en la gestación
GERIATRÍA
Dermatología
Dra. E. Hernández Martínez-Esparza / Dr. A. Torrelo / Dra. Mª J. Hernández
Úlceras
Por presión (UPP)
Pie diabético
Insuficiencia venosa crónica. Úlceras vasculares
Eccemas
Psoriasis
Quemadura solarTest de ev
aluación
Test de Evaluación
Dra. Elvira Hernández Martínez-Esparza
Supervisora de Enfermería de Residencia Los Robles (Mortera, Cantabria)
Dr. Antonio Torrelo
Servicio de Dermatología, Hospital U. Niño Jesús, Madrid
Dr. Jesús Vázquez Castro
Médico de familia
Dra. Elisa Zambrano / Mª Rosario Cazorla / Mª del Pilar Sánchez / Julia Cobas
Especialistas en Pediatría, Hospital Virgen de la Salud, Toledo
Asesoría médica
Dra. M. J. Hernández Weigand
Asesoría farmacéutica
Mercedes Lloves
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos
Índice Módulo 2
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Infancia /
Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
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Página 23
Intolerancias
y alergias alimentarias
Claves teóricas
M. R. Cazorla
Algunos alimentos pueden producir manifestaciones clínicas anormales debido a su consumo, son las llamadas reacciones adversas. Se
pueden dividir en dos grandes grupos:
• Reacciones no tóxicas: dependen de las
características de cada individuo. Según se
estimule o no el sistema inmunológico se clasifican en: reacciones de hipersensibilidad o
alergia, mediadas por mecanismo inmunológico; y reacciones de intolerancia alimentaria,
cuando no existe mecanismo inmunológico o
no es conocido (intolerancia a las proteínas
de la leche de vaca, intolerancia a la lactosa e
intolerancia al gluten o enfermedad celiaca).
• Reacciones tóxicas: se trata de una respuesta clínica a una sustancia tóxica no relacionada con el individuo, debido a alimentos
en mal estado, parásitos, sustancias químicas, etc.
HIPERSENSIBILIDAD O ALERGIA
ALIMENTARIA
La hipersensibilidad o alergia alimentaria es una
respuesta inmunológica inmediata (mediada por
IgE) y requiere una primera exposición al alérgeno, con el que se tiene una reactividad cruzada
en una segunda toma o contacto. Los alérgenos
más comunes son el huevo, el pescado y la
leche de vaca. El ejemplo más conocido es la
alergia a las proteínas de la leche de vaca (PLV).
Síntomas
Se dan varios cuadros clínicos relacionados
con la alergia alimentaria como la dermatitis
atópica, enfermedades atópicas, asma, eczema, etc. Los síntomas son los siguientes:
• Cutáneo-mucosos: urticaria aguda (por
ingesta o contacto), angioedema, síndrome
perioral (prurito, habones periorales y ocasionalmente angioedema de labios, lengua y
paladar).
• Digestivos: vómitos y/o diarrea aguda y dolor
cólico.
• Respiratorios: rinoconjuntivititis y/o broncoespasmo.
• Anafilaxia: urticaria, edema de labios y faringe, disnea, cianosis e hipotensión y/o pérdida
de conciencia.
Valoración de la alergia
El procedimiento para valorar esta enfermedad
sigue estos pasos:
• Establecimiento de la relación causa-efecto
entre alimento y síntomas mediante la
anamnesis.
• Pruebas complementarias: detección IgE
específica en la piel o suero del paciente
(pruebas cutáneas y detección de IgE específica en suero).
• Pruebas de provocación:
- Presencia de IgE específica: pruebas cutáneas o IgE en suero que nos puede dar una
provocación positiva (indica alergia alimentaria) o una provocación negativa (indica
sensibilización).
- Ausencia de IgE específica: pruebas cutáneas negativas e IgE específica en suero negativa: la provocación positiva indica intolerancia alimentaria y la provocación negativa
indica normalidad.
Tratamiento
Hay que evitar el consumo del alimento responsable y de aquellos que lo contengan. Para
ello, se sigue un tratamiento farmacológico
de la sintomatología aguda, mediante antihistamínico para los síntomas cutáneo-mucosos y adrenalina si se produce una reacción
intensa.
En las dietas de sustitución para la alergia a
las proteínas de la leche de vaca, la madre debe
realizar dieta exenta de estas proteínas (asegurando los aportes de calcio), si el lactante recibe
lactancia materna; y si recibe lactancia artificial,
las fórmulas adaptadas deben ser mediante
hidrolizados proteicos de alto (FH) o bajo grado
de hidrólisis (HA), fórmulas de soja y fórmulas
elementales (capacidad sensibilizante nula).
– 23 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
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Página 24
Infancia / Adolescencia
Intolerancias y alergias alimentarias
Evolución
La alergia alimentaria a las proteínas de leche
de vaca y al huevo suele superarse durante los
primeros años de vida. El 80% de los niños la
superan en los primeros 3 años. La alergia
alimentaria al resto de los alimentos se vence
con menos frecuencia, aproximadamente en un
20% de los casos.
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS
La intolerancia a las proteínas de la leche de
vaca se presenta en el primer año de vida (la
mayoría en los tres primeros meses) y se
resuelve a los 2-3 años (carácter más transitorio que la alergia mediada por IgE).
Los síntomas más comunes de esta enfermedad son:
• Manifestaciones digestivas: afectación
desde la mucosa oral hasta la anal. El riesgo
de malnutrición es mayor que en la alergia
mediada por IgE. En el 30% se asocia a
malabsorción de azúcares (lactosa). Es típica
la enteropatía alimentaria. En la forma aguda
aparecen vómitos y diarrea, y en la subaguda
un cuadro de diarrea crónica, mediante heces
con sangre macroscópica y retraso del crecimiento.
• Manifestaciones dermatológicas: eccema,
urticaria y eritema, que con frecuencia se
asocian a manifestaciones gastrointestinales
como vómitos o diarrea aguda.
• Manifestaciones respiratorias: rinorrea
acuosa y sibilancias recidivantes del lactante,
asociadas a manifestaciones digestivas o
reflujo gastroesofágico sin respuesta al tratamiento convencional.
• Manifestaciones neurológicas: insomnio de
inducción, hipercinesia o irritabilidad en el lactante, con o sin cólico, constipación y/o vómitos.
Valoración de la intolerancia
El diagnóstico se realiza a través de anamnesis
(lactante con vómitos, palidez y malestar tras la
ingesta de leche, diarrea mucosanguinolenta, y
cuadro de anorexia, diarrea prolongada, curva
de peso plana-perezosa y/o distensión abdominal); el estudio de heces; dieta de eliminación (mejoría clínica); prueba de provocación; y,
a veces, biopsia intestinal.
Tratamiento
Mediante hidrolizados extensos de caseína o
fórmulas de aminoácidos esenciales. No sirven las fórmulas HA. Se puede introducir el alimento al año o dos años.
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Ficha infancia2
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Intolerancias y alergias alimentarias
Preguntas y respuestas
¿Es lo mismo una alergia a la leche que una intolerancia a las proteínas de la leche?
Ambas son reacciones adversas ante la leche. En la primera se puede demostrar un mecanismo inmunológico en su producción, y en la segunda no existe o no se ha demostrado. La intolerancia a las proteínas de la leche de vaca tiene un inicio de los síntomas más silente, menos alarmante, pero puede llegar a producir un retraso ponderal importante. Tras su retirada durante un año, se puede llegar a tolerar.
¿Una alergia alimentaria cogida a tiempo se puede curar?
El único tratamiento eficaz es la exclusión del alimento. Con los años, los pacientes se vuelven tolerantes a
algunos alimentos, especialmente a las proteínas de la leche de vaca. Un 50% tolera la leche los primeros
años de vida, pero si superan los 10 años, es poco probable la tolerancia. Se hará cada año una prueba de
provocación hasta comprobar la tolerancia. Para el resto de alimentos, la tolerancia es menor (20%).
¿Son hereditarias las alergias alimentarias?
Pueden existir antecedentes de alergia de otro tipo (atopia) en padres y/o hermanos de los pacientes
con alergias alimentarias, pero no siempre.
La alergia a algunos alimentos como la leche de vaca, el pescado o el huevo, ¿se puede evitar
no dándoselos al niño hasta que tiene un año?
Sí, es recomendable la administración de los alimentos más alergénicos después del primer año como
medida de prevención.
¿Cómo me puedo dar cuenta de que un niño es alérgico a algún tipo de comida?
El paciente alérgico manifiesta una respuesta inmunológica que suele ser inmediata, originando síntomas cutáneos mucosos, digestivos o respiratorios y, en alguna ocasión, anafilaxia. La responsabilidad
del alimento se demostrará con pruebas de laboratorio.
Mi hijo al tomar algunos alimentos desarrolla urticaria por todo el cuerpo, pero nunca le había
pasado, ¿es alérgico o es que estaba en mal estado el alimento?
Para considerar a un alimento como responsable, debe existir una relación temporal del síntoma con la
ingesta del alimento, y ha de ser repetitivo. Será más probable cuanto más alergénico sea ese alimento.
¿Sirven los antihistamínicos para las alergias alimenticias?
En la mayoría de los casos son suficientes, además de la exclusión del alimento de la dieta. En ocasiones, ante una reacción anafiláctica, precisan la administración de adrenalina subcutánea al 1/1.000,
dosis 0.01 ml/Kg. Los padres deben ser entrenados en su administración (hay jeringas ya preparadas).
¿Qué debo hacer si mi hijo, alérgico al huevo, toma un helado o una galleta que lleva huevo?
No debe tomar estos alimentos. Si esto ocurre, hay que observarle y vigilar el inicio de sintomatología.
Puede que la respuesta sea menor y no precise tratamiento farmacológico, pero puede aparecer anafilaxia.
¿La alergia alimentaria en los niños es de nacimiento o puede aparecer en cualquier momento?
Son niños predispuestos generalmente por factores genéticos (atopia), pero se pueden asociar factores
ambientales como transgresiones dietéticas, cuyas manifestaciones aparecen en la infancia precoz. En
niños mayores y adultos, las reacciones adversas suelen ser tóxicas y no dependientes del individuo.
Los niños celiacos, ¿son alérgicos al gluten?
La enfermedad celiaca supone la intolerancia permanente al gluten, debida a una predisposición marcada genéticamente. El gluten debe ser retirado de la dieta de por vida.
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Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
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Página 26
Infancia / Adolescencia
Consejos
Intolerancias y alergias alimentarias
En caso de padres con alergia alimentaria o atopia (uno de los padres o los dos), la madre lactante debe restringir de su dieta los alimentos más comúnmente alergénicos (leche de vaca,
mariscos, frutos secos, huevo y leguminosas).
Lactancia materna durante los primeros meses, en todos los casos, aporta proteínas no extrañas al niño y constituye una fuente de agentes antiinfecciosos.
Respetar la cronología adecuada en la alimentación complementaria. Se inicia con alimentos
que consisten en un solo ingrediente y se introducen uno a uno para detectar las posibles reacciones adversas. Se debe retrasar la ingesta de alimentos sólidos hasta los 6 meses y después
empezar con los menos alergénicos. El huevo y el pescado se introducirán después de los 12
meses. El gluten se debe añadir después de los seis meses.
Cuando se recomiende evitar algún alimento, valorar el mantenimiento del aporte nutricional al
paciente, y administrar suplementos en caso necesario.
Si un paciente presenta diarrea crónica y estancamiento ponderal, será valorado por su pediatra y, en caso necesario, por el especialista en gastroenterología y nutrición, ante la posibilidad
de padecer una intolerancia alimentaria.
La enfermedad celiaca puede tener manifestaciones digestivas atípicas y extraintestinales, por
tanto y ante este tipo de clínica, hay que aconsejar siempre la visita al pediatra.
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Ficha infancia2
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Página 27
Vómitos. Diarrea.
Deshidratación del lactante
Claves teóricas
M.P. Sánchez Miranda
VÓMITOS
El vómito es la expulsión violenta del contenido
gástrico a través de la boca. Debe diferenciarse
de la regurgitación, en la que la expulsión no es
forzada.
Los vómitos son un síntoma inespecífico.
Cualquier enfermedad puede cursar con
vómitos aunque en algunas patologías son el
síntoma principal.
Actitud terapéutica
La utilización de fármacos antieméticos no está
indicada. Los niños sin deshidratación, con
buen estado general y que no precisen un tratamiento específico pueden tratarse en el
domicilio con soluciones de rehidratación oral
(SRO) o, si no existe diarrea, con líquidos azucarados. El método consiste en ofrecer una cucharadita o 5 ml cada 5-10 minutos y, si esto se tolera
bien, se aumenta progresivamente la frecuencia.
Una vez que los líquidos son bien tolerados, se
continúa con una dieta blanda. El volumen a administrar es de 2 cc por Kg de peso y por vómito.
DIARREA
Es un aumento en la frecuencia y/o con una
disminución en la consistencia en las deposiciones. Se considera aguda cuando dura
menos de 15 días. Suele deberse a infecciones enterales, de las cuales el 80% son víricas, aunque también a infecciones no enterales, fármacos, intolerancias alimentarias, errores
en la alimentación, sobrealimentación...
Además, las causas de diarrea crónica pueden
manifestarse al inicio como agudas.
Actitud terapéutica
Generalmente se trata de un cuadro de 7-10
días de duración, cuya principal complicación
es la deshidratación. Éstas son las principales
recomendaciones que hay que seguir:
• El racecadotrilo es una nueva molécula antisecretora intestinal que ha demostrado ser
bastante segura, aunque la experiencia es
aun limitada.
• Los lactobacilos sólo tienen efecto demostrado en las disbacteriosis por antibióticos;
es discutido que acorten las diarreas por
rotavirus.
• Para reponer los líquidos y electrolitos perdidos se usan SRO hiposódicas. Las presentaciones en polvo deben reconstituirse
con agua mineral baja en sales.
• No se recomiendan las preparaciones
caseras por el difícil control de la osmolaridad y composición iónica. Los refrescos,
zumos y bebidas isotónicas no tienen composición ni osmolaridad adecuadas.
• Se administran 5-10 cc/Kg de peso por cada
deposición diarreica, con un máximo de 150
cc/ Kg/ día de SRO junto con agua a demanda.
• El periodo de dieta líquida no debe ser
mayor de 4-6 horas. Si el niño continúa con
diarrea, lo debe ver un médico para valorar el
grado de deshidratación y posible diagnóstico.
La lactancia materna no debe suspenderse.
• En caso de lactancia artificial, no debe diluirse, se debe dar menos cantidad y alternarla
con solución hiposódica.
• La leche exenta o baja en lactosa solo está
indicada en caso de diarrea prolongada o signos clínicos de intolerancia secundaria a la
lactosa.
• Los niños mayores deben seguir una dieta
pobre en grasas y azúcares simples.
Comenzando cuanto antes con la alimentación
• El tratamiento antibiótico está restringido a
casos concretos.
DESHIDRATACIÓN
• No se recomienda el uso de fármacos antiperistálticos.
Consiste en la disminución o falta del agua corporal con mayor o menor pérdida de electrolitos. Suele deberse a la presencia de vómitos
y/o diarrea.
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Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
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Página 28
Infancia / Adolescencia
Vómitos. Diarrea. Deshidratación del lactante
El riesgo de deshidratación aumenta en los
lactantes si existen más de 8-10 deposiciones al día, más de 3-5 vómitos al día y
si dura más de 7 días.
Manifestaciones clínicas
Los signos clínicos de deshidratación más
fiables son la disminución de la turgencia
cutánea, la sequedad de mucosas, los ojos
hundidos y la alteración del nivel de conciencia. Otros signos son el hundimiento de la
fontanela y el descenso de la diuresis.
La gravedad puede valorarse en función de la
pérdida de peso:
• Niños pequeños: <5% leve; 5-10% moderada; > 10% grave
• Niños mayores: < 3% leve; 3-7% moderada; >7% grave
• Shock: 12-15% de pérdidas
Actitud terapéutica
Todo niño con signos de deshidratación debe
ser valorado por un médico.
La rehidratación oral se hace bajo vigilancia
médica, está indicada en las formas levesmoderadas. Tras lograrla hay que reponer
las pérdidas con SRO de mantenimiento
(fase de mantenimiento), según se explicó
en los apartados anteriores, hasta que ceda
el cuadro.
La sueroterapia intravenosa está indicada en
caso de deshidratación grave, vómitos incoercibles y grandes pérdidas fecales con insuficiente aporte oral.
Otras patologías similares
Como ya se ha dicho anteriormente, los
vómitos y la diarrea no constituyen por sí
mismos una enfermedad, sino que son síntomas que pueden aparecer en multitud de
situaciones. Algunas de ellas son casi fisiológicas, como ocurre con los vómitos y regurgitaciones por reflujo gastroesofágico en un
lactante (ver ficha sobre “Regurgitación y
Reflujo gastroesofágico”.
Dentro de las situaciones que asocian
vómitos y diarrea, la más frecuente es la
gastroenteritis aguda. Generalmente es de
etiología vírica. Es más frecuente en lactantes de 3-15 meses; suele ser una diarrea
acuosa, sin moco ni generalmente sangre,
con vómitos muy frecuentes, febrícula y
dolor abdominal no muy intenso, de tipo
cólico; el cuadro suele ser prolongado; el
20-40% asocia infección de vías respiratorias altas.
En la bacteriana, la diarrea suele ser acuosa
y frecuentemente con sangre. Los vómitos
son menos persistentes y la fiebre más elevada que en las virales. Es más frecuente
que se produzca afectación del estado
general.
Otra patología con una gran incidencia en la
infancia son las infecciones del área otorrinolaringológica. Se asocian vómitos y, en
algunas ocasiones, también diarrea.
Generalmente tienen una buena evolución,
pero exigen un seguimiento médico para
valorar la aparición de complicaciones, principalmente en los lactantes.
Por último, existen situaciones que pueden
comprometer la vida del niño si no se lleva a
cabo un diagnóstico y tratamiento precoz,
como ocurre con las meningitis (vómitos en
proyectil), la invaginación intestinal (vómitos
escasos, y si evoluciona, diarrea sanguinolenta), o la apendicitis (vómitos y, en ocasiones,
diarrea líquida).
Siempre se debe aconsejar la valoración del
médico, sobre todo cuando:
• Se trata de un lactante menor de 3 meses.
• Se trata de un niño inmunodeprimido o con
alguna patología severa de base: cardiopatía, broncopatía...
• Cuando existan signos clínicos de deshidratación, mal estado general o decaimiento.
• Cuando exista intolerancia a líquidos a
pesar de haber ofrecido pequeñas cantidades de líquido cada 5-10 minutos.
• Cuando las deposiciones sean tan abundantes o frecuentes que el niño no sea
capaz de ingerir suficiente cantidad de SRO
para compensar las pérdidas.
• Cuando se trata de vómitos biliosos, fecaloideos, hemáticos o proyectivos.
• Cuando los vómitos o la diarrea asocian
dolor abdominal continuo y localizado en un
punto.
– 28 –
Ficha infancia2
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Vómitos. Diarrea. Deshidratación del lactante
Preguntas y respuestas
Cuándo un niño tiene diarrea, ¿se le pueden dar fármacos para cortarla?
En general, no se deben usar porque pueden favorecer que la infección se generalice por el
organismo y tiene varios efectos secundarios, aunque existe un medicamento nuevo que se
puede usar en algunos casos concretos, pero no hay suficiente experiencia
Si mi hijo vomita mucho, ¿cómo sé si está deshidratándose?
Los signos de deshidratación son que tenga la boca sin saliva, la lengua pastosa, los ojos hundidos, la piel arrugada sin turgencia, que haga poco pis y, si aun tiene la fontanela abierta, que
esté hundida.
Si le estoy dando pecho, ¿es necesario darle biberones con agua?
En condiciones normales no, pero si hace mucho calor (en verano, debido a la calefacción),
debe ofrecerle agua entre las tomas.
¿Por qué mi hijo cuando le daba el pecho casi no vomitaba y al pasarle al biberón vomita
mucho más?
Porque la leche artificial permanece más tiempo en el estomago y se digiere peor. También
suelen empeorar los cólicos.
Al preparar el biberón en verano, como hace mucho calor y a mi hijo no le gusta el agua,
¿puedo poner las mismas medidas de leche pero más cantidad de agua?
No es conveniente, porque el estómago del bebé es pequeño, solo permite un volumen limitado
por toma, con lo cual habría mucho riesgo de que no termine el biberón o, si lo hace, de que
vomite. Ésta es la razón de que se ofrezca el agua entre las tomas. Si rechaza el agua en biberón, pruebe a ofrecérsela con una jeringuilla; si aun así la rechaza, es porque probablemente no
la necesita. En cualquier caso, vigile que el niño haga pis con normalidad y que no deje de
tener saliva.
Mi hijo al eructar expulsa siempre medio biberón, ¿puedo no sacarle los aires?
Permítale que eructe no sólo al final de la toma sino también en medio de la misma. Con el
biberón los niños tragan más aire y si no le permite eructar, puede provocarle dolores abdominales que dificultarían las siguientes tomas.
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Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Consejos
Vómitos. Diarrea. Deshidratación del lactante
Si su hijo vomita, debe ofrecerle líquidos azucarados con una cucharita cada 5-10 minutos. Si
los vómitos cesan, aumente progresivamente la cantidad ofrecida y después ofrézcale alimentos apetecibles para el niño, sin forzarle, como por ejemplo yogurt o galletas.
Si su hijo tiene diarrea, debe ofrecerle “suero de farmacia para niños” en la cantidad que le
indique su médico. No debe darle preparados caseros ni otras bebidas artificiales, pues no
están adaptadas a las necesidades del niño.
Si su hijo toma pecho, no debe suspenderlo; si toma biberón, no debe diluir la leche ni cambiarla por otra salvo indicación médica. La dieta de los niños mayores debe ser ligera evitando
los alimentos grasos y los azucarados.
Si su hijo tiene menos de 3 meses y vomita incluso los líquidos y no es capaz de tomar suficiente suero, los vómitos son biliosos o con sangre, le encuentra decaído o tiene dolor abdominal alejado del ombligo, debe acudir inmediatamente a su centro de salud.
En cualquier caso, debe ser valorado por su médico habitual.
No administre a su hijo fármacos por su cuenta, aunque se los hayan recetado a usted en circunstancias similares, pues muchos fármacos usados en adultos son peligrosos para los niños.
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Anorexia. Bulimia
Claves teóricas
E. Zambrano
B. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en
obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la
silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos
menstruales consecutivos, o presencia de
menstruaciones únicamente con tratamiento
hormonal).
ANOREXIA
Se trata de un síndrome psiquiátrico multifactorial caracterizado por la pérdida de
peso voluntaria que provoca una serie de
alteraciones orgánicas. La causa consiste en
una alteración grave de la percepción de la
propia imagen con un miedo intenso a ganar
peso a pesar de encontrarse en un peso normal. Su incidencia es superior en el sexo
femenino, especialmente en la edad pre o
puberal.
A qué se debe
Intervienen múltiples factores:
• Genéticos: predominio del genotipo 1438 A/A
en la región promotora del gen 5-HT 2.
• Ambientales: cambios en los patrones dietéticos, influencia de los medios de comunicación en destacar estereotipos de belleza y
éxito social, influencia de la industria alimentaria y de la moda, nuevas competencias y
roles de la mujer, predominio de estilos de
vida sedentarios.
• Social y cultural: delgadez como una situación ideal de aceptación y éxito, lo que provoca en adolescentes, sobre todo femeninas,
una gran preocupación por su estética. La
televisión juega un papel importante al servir
de medio de difusión del estereotipo social,
de conductas y de hábitos de vida.
• Neuroquímicos y hormonales: los últimos
estudios involucran a la serotonina (5-HT)
como neurotransmisor regulador del humor y
el apetito.
Diagnóstico
Hay que seguir los criterios del DSM-IV de la
Academia Americana de Psiquiatría de 1994 y
los del CIE-10 elaborados por la Organización
Mundial de la Salud.
Los criterios del DSM-IV establecen:
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o
por encima del valor mínimo normal considerado para su edad y talla (pérdida de peso
por debajo del 85% del esperado).
Los tipos de anorexia que determina son:
Restrictivo: durante el episodio de anorexia
nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (provocación del
vómito o uso excesivo del laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre
regularmente a atracones o purgas.
Según el CIE-10, el diagnóstico de la anorexia
debe hacerse de manera que estén presentes
todas las siguientes alteraciones:
A. Pérdida significativa de peso (índice de masa
corporal: IMC o de Quetelet menor de 17,5),
o ausencia de la ganancia de peso propia
del periodo de crecimiento.
B. La pérdida de peso está provocada por el
propio enfermo, quien evita el consumo de
alimentos que cree que engordan, y por uno
o más de los síntomas siguientes: vómitos
autoprovocados, purgas intestinales (enemas), ejercicio excesivo, consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
C. Distorsión de la imagen corporal, caracterizada por la persistencia de un pavor indescriptible ante la gordura o flacidez de formas
corporales, de modo que el enfermo se
impone a sí mismo permanecer por debajo
de un límite máximo de peso corporal.
D. Trastornos endocrinos generalizados que
afectan al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal
manifestándose en la mujer como una amenorrea, y en el varón como una pérdida de
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Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Anorexia. Bulimia
interés por el sexo y de la potencia sexual.
También pueden presentarse concentraciones altas de hormonas del crecimiento y
cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en
la secreción de insulina.
menor a 50 latidos por minuto, hipotermia
mantenida, vómitos, potasio menor a 2,5
meq/l, rapidez marcada en la pérdida de peso,
así como cambios en el nivel de conciencia.
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus manifestaciones, o
incluso ésta se detiene. Si se produce una
recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
Depende de la gravedad y del grado de
implantación de la enfermedad. Precisa de un
equipo multidisciplinario cuya finalidad es
actuar sobre el problema psicológico, familiar, social y comportamental, así como
corregir la malnutrición y sus secuelas orgánicas. La terapia puede ser ambulatoria, pero si
está en un estado avanzado o necesita intervención drástica, puede plantearse el ingreso
hospitalario.
La anorexia nerviosa es un modelo de malnutrición energético-proteico-calórica (MPE)
de instauración lenta y progresiva, y donde
se van desarrollando unos hábitos alimentarios
anómalos como son:
• Rechazo selectivo de algunos alimentos
• Manipulación de los alimentos: los esconden,
desmenuzan, lavan, encuentran gran cantidad de desperdicio, le quitan la grasa.
• Desarrollo de actitudes obsesivo-compulsivas
respecto a la comida y la bebida (rituales,
potomanía).
• Aislamiento durante las comidas, permanecen de pie o en movimiento.
• Prolongación exagerada del tiempo de
comida.
• Alteración de los horarios de comida y sueño.
• Interés excesivo por los temas culinarios.
• Excesiva atención hacia la ingesta del resto
de la familia intentando que la misma sea
abundante.
Alteraciones clínicas
que se pueden encontrar
Cardiacas: disminución de la frecuencia cardiaca, hipotensión, alteración del ECG, prolapso mitral.
Pérdida de masa ósea: pérdida rápida, permanente y solo reversible parcialmente. Se
relaciona directamente con el tiempo de amenorrea (osteoporosis).
Necesidad de un ingreso hospitalario: tendencia a la hipotensión con o sin bradicardia
El tratamiento de la anorexia nerviosa se divide
en cuatro fases:
Primera: consiste en la corrección del trastorno agudo: la deshidratación, la alteración de
los electrolitos y del equilibrio ácido-base.
Segunda: realimentación del paciente aportando las calorías en función del peso para ir
aumentándolas progresivamente, según la tolerancia o las necesidades de su peso ideal en
relación con su talla. Se busca una dieta equilibrada. Se intenta que la nutrición sea vía oral.
Tercera: tras reiniciar la recuperación del peso
ideal del paciente, se comienza la reeducación
nutricional con el fin de estabilizar el trastorno
y alcanzar el peso que le corresponde.
Cuarta: controles ambulatorios de su estado
nutricional y educación de sus hábitos alimenticios.
BULIMIA NERVIOSA
Digestivas: dolor abdominal, meteorismo,
retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento...
Hematológicas: anemia leve, alteraciones en
el sistema defensivo e inmunitario.
TRATAMIENTO
Entidad distinta de la anorexia nerviosa, en la
que los pacientes, después de realizar una
ingesta masiva de alimentos, pretenden controlar su peso provocándose el vómito o utilizando laxantes o diuréticos.
Diagnóstico
Se siguen los criterios diagnósticos del
DSM-IV:
A. Presencia de atracones recurrentes: se
caracterizan por la ingesta de alimento en
cantidad elevada y en un corto espacio de
tiempo, con sensación de pérdida de control
sobre la ingesta.
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Anorexia. Bulimia
B. Conductas compensatorias inapropiadas,
repetidas para no ganar peso: uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas,
provocación del vómito, ejercicio exagerado.
C. Los atracones y conductas compensatorias
ocurren al menos dos veces a la semana
durante un periodo de tres meses.
D. La autoevaluación está influida en exceso
por el peso y la silueta corporal.
E. La alteración no aparece exclusivamente
en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Existen dos tipos de bulimia nerviosa: el purgativo, en el que el paciente se provoca el vómito, usa laxantes, enemas o diuréticos en exceso; y el no purgativo, donde las conductas
compensatorias son el ayuno o el ejercicio
intenso.
Manifestaciones clínicas
Otras complicaciones frecuentes son las intoxicaciones, debido al abuso de eméticos, diuréticos y laxantes.
Dentro de los síntomas metabólicos aparece la
alteración de los electrolitos con pérdida acusada de agua, cloro y potasio, debido a los
vómitos iterativos y el uso sin control de diuréticos. Puede llegar a aparecer una insuficiencia
renal 2ª que evolucione a depleción hidrosalina,
alcalosis metabólica hipoclorémica y nefropatía
hipopotasémica.
Tratamiento
Se divide en tres fases:
Primera: tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas con la reposición de líquidos y
electrolitos. Si existe dilatación gástrica aguda,
mantener al paciente a dieta absoluta con aspiración nasogástrica hasta la mejoría del cuadro
digestivo.
Las complicaciones clínicas aparecen en el
40% de los pacientes siendo el intento de
suicidio el riesgo más común de muerte,
que alcanza el 3%.
Segunda: reiniciar la alimentación oral con la
introducción progresiva de alimentos en función de su tolerancia hasta conseguir una dieta
nutricional equilibrada para su peso y talla. Se
intentará que sea alimentación por boca.
Entre los síntomas digestivos, son típicas las
alteraciones en la boca como erosiones en
el esmalte dentario (cara interna de incisivos y
caninos), debido el pH ácido del jugo gástrico
que segregan cuando se provocan el vómito.
De igual origen son las queilitis, faringitis y gingivitis.
Tercera: evitar la crisis de bulimia con tratamiento psicopatológico y farmacológico por
medio de psicoterapia individual, de grupo y/o
familiar. Aplicar técnicas de educación alimentaria ajustando la dieta a sus necesidades reales. Para ello, se elabora un plan bajo supervisión de un terapeuta, con unas bases para el
buen fin del tratamiento:
También se puede padecer esofagitis, pudiendo llegar a sufrir un síndrome de MalloryWeiss (desgarros de la mucosa y de la submucosa esofágica por arcadas violentas y que
pueden ocasionar hematemesis o vómitos con
sangre).
• Voluntariedad en llevar una pauta de tratamiento.
La capacidad del estómago está muy
aumentada, y puede producirse una dilatación gástrica aguda con posibilidad de
isquemia local y perforación gástrica.
Asimismo, el abuso de laxantes o enemas
puede producir rectorragias.
• Disciplina en las dietas con hospitalizaciones,
si es necesario.
• Control de peso en los objetivos proyectados.
• Hacer vida social normal.
• Regularidad en las consultas individuales y
familiares.
• Control médico.
Entre los síntomas cardiacos se encuentran
arritmias cardiacas, y el prolapso de la válvula
mitral, que supone la alteración más frecuente.
• Fortalecer la personalidad.
• Confianza en el entorno familiar.
• Confianza con el terapeuta.
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Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Anorexia. Bulimia
¿Va siempre acompañada la anorexia de bulimia?
No. Aunque ambas son trastornos de la conducta alimentaria, se consideran entidades diferentes y
no tienen porqué presentarse juntas. Las niñas con anorexia de tipo compulsivo purgativo recurren
de manera regular a atracones y posteriormente utilizan purgas para perder peso, por lo que presentan un comportamiento bulímico.
¿Puede darse la anorexia en varones?
Sí, cada vez son más los casos de varones con cuadros de anorexia nerviosa, si bien, sigue siendo
una enfermedad de predominio femenino.
¿A qué edad es más frecuente la aparición de anorexia?
La aparición de la anorexia se presenta fundamentalmente en el periodo prepuberal y en la propia
adolescencia. En los últimos años se ha comprobado en la práctica diaria que la edad de aparición
se está adelantando.
La desaparición de la menstruación a causa de la anorexia, ¿puede tener repercusiones en el
futuro?
Las complicaciones que aparecen con la anorexia son las que pueden tener repercusiones en el
futuro en cuanto a la desmineralización ósea, problemas cardiacos... Los casos de retraso de
menarquia o la ausencia de menstruación revierten una vez recuperado el estado de desnutrición,
en la mayoría de los casos.
¿Cómo me puedo dar cuenta de que mi hija es anoréxica?
Debemos sospecharlo en caso de que presente los siguientes síntomas:
• Somáticos: freno en el crecimiento, cambio frecuente o fluctuaciones en el peso, incapacidad
para ganar peso, retraso en la menarquia, amenorrea, fatiga, estreñimiento o diarrea, tendencia
a las fracturas, alteraciones en los electrolitos...
• Conductuales: depresión, aislamiento social, conductas engañosas y reservadas, absentismo
escolar o laboral, robar comida, abuso de sustancias, ejercicio excesivo, resistencia a ser pesado, dificultad para comer en lugares sociales, cambios en los hábitos de alimentación.
¿Puede ser contraproducente poner a régimen a una niña de doce o trece años?
Sí, si el régimen lo instaura la niña sin control médico o familiar. Los adolescentes no tienen conocimientos nutricionales, ni conocimientos claros de lo que engorda, adelgaza o hace músculo, por lo
que el riesgo de una dieta inadecuada es alto. El miedo a engordar le hace saltarse comidas,
comienza con dietas muy bajas en grasas, a suprimir los azúcares refinados, con el riesgo no sólo
de pérdida de peso, sino también de retraso de crecimiento y desarrollo sexual. Si realiza una dieta
bajo supervisión médica, porque sea recomendable o porque desee adelgazar (obesidad....) no tienen porqué existir problemas.
¿Qué diferencia hay entre bulimia y anorexia?
La anorexia es un síndrome psiquiátrico multifactorial caracterizado por la pérdida de peso voluntaria que provoca una serie de alteraciones orgánicas. La causa consiste en una alteración grave de
la percepción de la propia imagen con un miedo intenso a ganar peso a pesar de encontrarse en
un peso normal.
La bulimia es una enfermedad caracterizada por la conducta de comer grandes cantidades de alimentos en un corto espacio de tiempo a modo de atracones, seguido casi siempre de mecanismos compensatorios: provocación de vómitos, purgas, hiperactividad..., con intensos sentimientos
de culpabilidad y autodesprecio.
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Anorexia. Bulimia
Una vez curada la anorexia, ¿deja secuelas?
Depende de la severidad y de los posibles trastornos psiquiátricos asociados (trastornos de personalidad...). En algunas ocasiones puede quedar una alteración del comportamiento nutricional. Las
alteraciones clínicas asociadas, como pueden ser las alteraciones digestivas, hematológicas o
ginecológicas suelen ser reversibles una vez se recupere la desnutrición, pero la pérdida de masa
ósea se revierte sólo parcialmente relacionada con el tiempo de amenorrea.
¿Cuánto tiempo se tarda en curar una anorexia?
El tiempo de recuperación es muy variable pues depende de la severidad y grado de afectación del
proceso. En aquellos casos limitados al periodo de la adolescencia, el seguimiento médico suele
limitarse a uno o dos años. En casos más complejos que se asocien con otros trastornos del comportamiento o de personalidad el seguimiento se mantiene durante años.
Una vez recuperada de la anorexia, ¿es necesario seguir alguna dieta especial?
No, la paciente debe realizar una dieta nutricional equilibrada como cualquier otra persona.
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Infancia / Adolescencia
Anorexia. Bulimia
Consejos
Es muy importante el diagnóstico precoz con el fin de iniciar lo antes posible el tratamiento y
las estrategias terapéuticas necesarias, dada la clínica orgánica que pueden presentar y las
complicaciones que pueden conducir a la muerte del paciente.
Existen una serie de alteraciones somáticas y conductuales que nos pueden alertar sobre la
posible existencia de un trastorno de la conducta alimentaria:
Entre las somáticas, se encuentran el freno en el crecimiento, cambio frecuente o fluctuaciones
en el peso, incapacidad para ganar peso, retraso en la menarquia, amenorrea, fatiga, estreñimiento o diarrea, tendencia a las fracturas, alteraciones en los electrolitos...
Y entre las conductuales: depresión, aislamiento social, conductas engañosas y reservadas,
absentismo escolar o laboral, robar comida, abuso de sustancias, ejercicio excesivo, resistencia a ser pesado, dificultad para comer en lugares sociales, cambios en los hábitos de alimentación.
Ante cualquier signo de alerta debemos solicitar ayuda a nuestro pediatra, el cual realizará una
valoración de la pérdida de peso, ayudará al adolescente que desee adelgazar, realizará una
monitorización de la dieta y del plan para perder peso, lo remitirá al nutricionista para realizar
un plan de alimentación y de educación nutricional, dará guías de actividad diaria (horario de
comidas, ejercicio, ocio), establecerá el límite de pérdida de peso de acuerdo con el paciente y
solicitará interconsultas con el especialista o lo remitirá a éste ante cualquier signo de alarma.
En la prevención de estas patologías es importante actuar sobre los factores culturales: alertar
a la opinión pública sobre los riesgos que tiene respecto a la salud, utilizar métodos inapropiados para la pérdida de peso, y atacar la obsesión existente por la delgadez.
Debe existir una adecuada educación nutricional, así como un mayor control y supervisión de la
dieta de los niños y adolescentes por parte de sus familiares y responsables.
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Regurgitación.
Reflujo gastroesofágico
Claves teóricas
M.P. Sánchez Miranda
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso del
contenido gástrico al esófago, con el estómago
distendido, debido a la incompetencia del esfínter esofágico.
E. Asma intrínseca por RGE: se caracteriza
por sibilancias nocturnas, no estacionales, con mala respuesta al tratamiento
broncodilatador.
F. Sinusitis, otitis
El RGE del lactante es casi una situación fisiológica que, en la mayoría de los casos, evoluciona a una resolución espontánea. Por su
parte, el RGE del niño mayor suele precisar tratamiento y seguimiento a largo plazo.
- Apnea: espasmo de glotis debido al reflujo.
- Retraso ponderal.
VALORACIÓN
REFLUJO DEL LACTANTE
En general, el reflujo en el lactante tiene un
diagnóstico clínico. En el caso de existir síntomas extradigestivos sin vómitos ni regurgitaciones, el mejor método diagnóstico es la
ph-metría de 24 horas.
El 60% de los lactantes que presentan reflujo
se cura espontáneamente antes de 18 meses.
Se pueden distinguir varios tipos:
• Reflujo funcional: se caracteriza por regurgitaciones y vómitos que comienzan antes de los 3
meses de vida. Los vómitos son de tipo alimentario, postprandiales inmediatos, sin esfuerzo.
No existe afectación ponderal ni pulmonar.
• Reflujo patológico: es aquel que origina
complicaciones que dan lugar a:
- Esofagitis: irritabilidad, arqueamiento de
espalda durante la toma, hematemesis, anemia ferropénica, sangre oculta en heces,
disfagia...
- Patología respiratoria crónica: que puede
implicar los siguientes casos:
A. Neumonía recurrente: presenta los mismos síntomas y signos que una neumonía bacteriana. Debe sospecharse cuando se dan más de dos neumonías al año.
B. Tos nocturna crónica: suele ir precedida
de movimientos de deglución / atragantamiento.
C. Bronquiectasias.
D. Bronquiolitis química: se diferencia de la
infecciosa porque no responde bien a los
broncodilatadores.
TRATAMIENTO
El reflujo del lactante requiere la puesta en marcha de medidas posturales como elevar el
cabecero de la cuna, así como medidas dietéticas como tomas fraccionadas de menor volumen (que disminuyen la distensión gástrica
pero producen mayor número de periodos postprandiales), espesamiento de las tomas o fórmula antirreflujo (contraindicado si hay esofagitis, porque aumenta el tiempo de contacto del
ácido con la mucosa esofágica).
El tratamiento farmacológico puede ser
mediante:
Procinéticos: aceleran el vaciamiento gástrico.
Se administran 20-30 minutos antes de las 3
comidas principales. Se asocia a las medidas
posturales cuando éstas fracasan.
Antisecretores: disminuyen la secreción ácida
del estómago. Se utilizan cuando se sospecha
que existe esofagitis. El más usado es la ranitidina. Se suele indicar un tratamiento de 4
semanas y se valora la respuesta. La retirada
ha de ser paulatina para evitar el efecto rebote.
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Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Regurgitación. Reflujo gastroesofágico
El tratamiento quirúrgico es infrecuente.
Está indicado cuando existe mala respuesta al
tratamiento médico en esofagitis, retraso del
crecimiento o afectación pulmonar.
REFLUJO DEL NIÑO MAYOR
Generalmente se manifiesta con vómitos y
regurgitaciones pero también puede presentarse con síntomas extradigestivos. No suele
evolucionar a la curación. El mejor método
diagnóstico es la ph-metría que además permite valorar la severidad y la respuesta al tratamiento. En caso de sospechar una esofagitis
se debe realizar una endoscopia digestiva alta.
El primer paso del tratamiento son las medidas
dietético-posturales: se debe elevar el cabecero de la cama, adelantar la hora de la cena y
excluir algunos alimentos: chocolate, menta, vainilla, plátano, además de las bebidas gaseosas.
El grupo de fármacos más usado es el de los
procinéticos. Cuando existe esofagitis se asocia ranitidina. Si la esofagitis es severa o la respuesta es mala se recurre al omeprazol.
Por último, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico en los mismos casos que se comentaron en el reflujo del lactante
OTRAS PATOLOGÍAS SIMILARES
desde el nacimiento y es poco probable que
hayan pasado desapercibidos en la clínica de
maternidad. Cuando se trata de una obstrucción completa conducen a un rápido deterioro
del estado general. Pero cuando la obstrucción
es parcial, el diagnóstico puede retrasarse. Hay
que sospecharlos ante un lactante con mala
respuesta al tratamiento anti-reflujo o con
vómitos recurrentes prolongados
Infecciones
Cualquier infección puede manifestarse con
vómitos pero entre ellas destacan las infecciones de orina, las meningitis y las infecciones del área otorrinolaringológica (ORL).
Las infecciones de orina en los lactantes se
manifiestan con síntomas inespecíficos como
vómitos, rechazo de tomas, estancamiento ponderal... Pueden cursar con o sin fiebre. Debe sospecharse en todo lactante con vómitos que se inician después de los 3 meses de vida o en aquellos en los que tiene lugar un aumento de la frecuencia o intensidad de sus vómitos habituales.
En las meningitis los vómitos son de tipo proyectivo, en “escopetazo”. Suele existir fiebre e
irritabilidad asociada. En los lactantes con fontanela abierta se produce un abombamiento de
la misma.
Se trata de una hipertrofia progresiva de la
musculatura del píloro y como consecuencia el
vaciamiento gástrico se ve paulatinamente dificultado.
Las infecciones ORL pueden acompañarse o
no de fiebre. El cuadro catarral suele ser evidente aunque no siempre es así, sobre todo en
las primeras horas de evolución. Los vómitos
suelen contener mucosidad y en muchas ocasiones son provocados por la tos.
En el caso típico aparecen vómitos en torno al
mes de vida. Se trata de vómitos en “proyectil”
tras las tomas. Con el paso de los días, estos
vómitos se hacen cada vez más frecuentes e
intensos. El lactante se encuentra irritable con
un característico “llanto de hambre”.
Generalmente existe también un cierto grado
de deshidratación.
Patología del Sistema Nervioso Central (SNC)
Cualquier anomalía del SNC que produzca
hipertensión intracraneal se acompaña de
vómitos pero debido a que los huesos del cráneo de los recién nacidos aun no están soldados y a la presencia de las fontanelas, pueden
aparecer tardíamente. Son vómitos proyectivos
de predominio matutino.
Malformaciones del tubo digestivo
Errores innatos del metabolismo (EIM)
Los datos que orientan a EIM son la existencia
de retraso psicomotor, anomalías en la exploración neurológica y/o hepatomegalia.
Estenosis hipertrófica de píloro
Dependiendo del nivel donde esté la afectación
se trata de vómitos alimenticios, biliosos o
fecaloideos. Los vómitos están presentes
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Regurgitación. Reflujo gastroesofágico
Intolerancia a las proteínas
de la leche de vaca
Los síntomas aparecen tras la introducción de la
fórmula láctica artificial, con un periodo asintomático variable. Aunque la clínica característica
incluye la diarrea, no siempre es así. Puede
manifestarse como vómitos, retraso ponderal o
rechazo de tomas. No existe ninguna prueba
diagnóstica específica salvo la repuesta a la retirada de la fórmula sustituyéndola por leche
materna o por fórmula con las proteínas hidrolizadas.
SIGNOS DE ALARMA EN EL LACTANTE
QUE VOMITA
Los principales signos que hay que tener en
cuenta en los vómitos del lactante son los
siguientes:
• Vómitos biliosos o fecaloideos.
• Presencia de sangre en el vómito o con
aspecto en posos de café (sangre oscura).
• Vómitos en escopetazo o proyectivos.
Esofagitis eosinofílica
Clínicamente resulta muy difícil de distinguir del
RGE. Se sospecha en un niño que tras la introducción de la alimentación complementaria presenta vómitos persistentes con mala respuesta al
tratamiento, en niños con antecedente de alergias alimentarias y vómitos, en niños con episodios de impactación esofágica (mala posición o
alimento que produce un obstáculo esofágico).
• Inicio de los vómitos pasados los 3 meses de
edad.
• Vómitos asociados a alteraciones del ritmo
intestinal o dolor abdominal.
• Vómitos acompañados de retraso ponderal.
• Vómitos acompañados de fiebre, letargia, irritabilidad o niños con las fontanelas abombadas.
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Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Regurgitación. Reflujo gastroesofágico
Preguntas y respuestas
Utilizar algo para que el niño esté inclinado mientras duerme, ¿mejora el reflujo?
Se suele aconsejar que duerma con el cabecero levantado unos 30-40 grados. Recuerde que no
debe usar almohadas para el niño; coloque una almohada o manta enrollada bajo el colchón.
¿Es necesario operar al niño o con una dieta adecuada se puede solucionar?
Depende de cada caso. El reflujo de los lactantes generalmente mejora espontáneamente hasta curarse. En el caso de los niños mayores la necesidad o no de cirugía depende de la gravedad y de la respuesta al tratamiento con dieta y medicamentos.
Un niño que ha tenido reflujo, ¿será un adulto con problemas estomacales?
Si se trató de un simple reflujo del lactante con evolución espontánea a la curación, no existe relación
con las enfermedades gástricas que pueda tener de adulto. Si se trató de un reflujo patológico en un
niño mayor es probable que sí tenga problemas en su vida adulta.
¿Produce dolor?
El reflujo sólo produce dolor cuando se acompaña de inflamación de la mucosa del esófago.
Los vómitos producidos por reflujo, ¿son siempre en proyectil?
No, nunca lo son. De hecho, si aparecen vómitos en proyectil debe sospecharse otra causa.
¿Es lo mismo estenosis pilórica que el reflujo gastroesofágico?
No. Son conceptos completamente diferentes. El reflujo es el paso del contenido gástrico al esófago y
de ahí a la boca, sin esfuerzo, debido a un cierre inadecuado de “la puerta” que separa el estómago
del esófago. La estenosis pilórica es un estrechamiento progresivo de la salida del estómago y produce vómitos proyectivos, con gran fuerza.
Consejos
Elevar el cabecero de la cuna mejora el reflujo: la mejor opción es usar una almohada o manta
enrollada debajo del colchón. El bebé no debe usar almohada o cojines directamente pues
podría quedar tapado por ellos y asfixiarse.
Si se trata de un niño mayor, la mejor opción es colocar unos tacos de madera en las patas
delanteras de la cama.
Si su bebé toma biberón, nunca utilice leche especial anti-reflujo sin consultar primero con su
médico, pues en algunos casos puede ser perjudicial para su bebé. Si toma pecho, no lo retire
sin consultarlo primero con su médico.
No fume cerca del bebé.
Los niños en general, y más aun si tiene reflujo gastroesofágico, deben evitar las bebidas excesivamente grasas y las bebidas gaseosas. Los niños con reflujo deben además evitar el chocolate, la menta, el plátano y la vainilla.
Conviene recordar a los adolescentes que el tabaco y el alcohol empeorarán sus síntomas.
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Estreñimiento
Claves teóricas
J. Cobas
El estreñimiento se define como una disminución en la frecuencia de la emisión de heces,
cualquiera que sea su consistencia o volumen.
Se considera estreñimiento cuando la frecuencia
de defecación es menor de tres por semana.
• Infecciones urinarias de repetición: cuando el
estreñimiento se acompaña de megarrecto y
comprime las vías urinarias.
• Prolapso rectal (raro).
CAUSAS
TRATAMIENTO
El estreñimiento se produce por dos factores:
idiomáticos o funcionales y secundarios u orgánicos. Los primeros prevalecen en el 95% de
los casos y no existe un único mecanismo responsable, sino que intervienen causas constitucionales, hereditarias, psicológicas, educacionales y dietéticas.
Los factores orgánicos se traducen en anomalías anatómicas anales, trastornos neurológicos,
trastornos endocrinos y trastornos metabólicos,
por fármacos / tóxicos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Para el estreñimiento ocasional se recomienda:
• Insistir en consejos dietéticos: se deben
incrementar los alimentos ricos en fibras y
residuos, además de seguir una adecuada
ingesta de líquidos.
• Educación del hábito intestinal.
• Tratamiento de las fisuras anales: es fundamental una adecuada higiene de la zona
después de cada deposición para evitar la
sobreinfección. Aplicación de una crema
cicatrizante y/o antiinflamatoria (Positón ®).
Los principales síntomas del estreñimiento son:
• Disminución en la emisión de heces, en ocasiones acompañado de dolor. Generalmente
éste es el motivo de consulta más frecuente
de los padres.
• Dolor abdominal recurrente y más frecuentemente localizado en el lado izquierdo del
abdomen.
• Puntualmente se emplearán aceites minerales y/o laxantes.
Para el estreñimiento prolongado se deben
seguir los siguientes consejos:
• Se debe aconsejar una valoración médica, dado
que suelen requerir tratamiento farmacológico.
• Fisuras anales: caracterizadas por una defecación dolorosa y aparición de hebras rojas
en las heces.
• Generalmente suele tratarse con: lubricantes
(aceites minerales), recomendados a partir de
los seis meses; y laxantes (osmóticos, estimulantes).
• Encopresis: es una defecación involuntaria.
Suele ser secundaria a un estreñimiento prolongado.
• El uso de enemas de limpieza solo se aconseja puntualmente cuando se necesita una
desimpactación fecal.
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Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Estreñimiento
¿A partir de qué edad se les pueden dar laxantes a los niños?
Depende del tipo de laxante. Los que se basan en sales minerales (Eupeptina®) se pueden usar desde
el nacimiento. Los aceites minerales (Emuliquen®, Hodernal®) a partir de los 18 meses o cuando desaparecen los vómitos y las regurgitaciones, si el niño tiene un reflujo gastroesofágico. Los laxantes de
contacto (Puntual®) solo se usan en casos muy concretos y por periodos de tiempo breves.
¿Hasta cuántos días puede estar un niño sin hacer deposiciones?
Depende de la edad. Si es un lactante que toma pecho, se considera estreñimiento si hace menos
de una deposición al día; si toma biberón, cuando hace menos de 2-3 deposiciones en semana; y
si tiene alimentación complementaria, cuando defeca menos de 3 veces por semana. Los niños
mayores se consideran estreñidos cuando hacen menos de tres deposiciones por semana. Los
niños estreñidos llegan a estar incluso 10 días sin hacer deposición; en estos casos suele existir
dolor abdominal, falta de apetito e incluso vómitos.
Cuándo le daba pecho al niño, sus deposiciones eran frecuentes y blandas pero ahora al
pasarle al biberón le cuesta mucho, ¿es normal?
Es frecuente que esto ocurra debido a que con la leche artificial la absorción del calcio es menor y
se forman jabones cálcicos que endurecen las deposiciones. Se considera normal que el niño que
toma biberón haga 2-3 deposiciones semanales.
¿Hay algunas leches que producen estreñimiento?
Todas las fórmulas artificiales favorecen el estreñimiento salvo las nuevas fórmulas para trastornos
digestivos leves (Ohmeno®, Conformil®, Blemil AE®...).
A un lactante estreñido, ¿es bueno introducirle por el culito la punta de un termómetro mojada en aceite para estimularle, ayudándole así a hacer deposiciones?
No se debe usar un termómetro pues se puede romper y lesionar al niño; es mejor usar un bastoncillo de algodón. Además, no hay que introducirlo por el ano, se debe estimular el esfínter anal externo, para tratar de eliminar la hipertonía que se produce de forma transitoria en algunos bebés.
Consejos
En casos de estreñimiento prolongado es aconsejable remitir a la consulta de su pediatra de
zona, para intentar investigar y corregir el factor etiológico.
Si el estreñimiento no es tratado adecuadamente y se prolonga en el tiempo, puede dar lugar a
un cuadro clínico (encopresis) que exige un correcto tratamiento pautado por un especialista.
Dado que una de las causas principales de estreñimiento en niños y adolescentes son los trastornos alimentarios, es muy importante explicar e insistir a los padres la importancia de un tratamiento
dietético correcto. Se debe insistir en la necesidad de dar alimentos ricos en fibras (cereales integrales, frutas, verduras y legumbres), e ingesta de abundantes líquidos (agua, zumos...).
Intentar calmar la ansiedad de los padres y explicarles que no es aconsejable abusar de los tratamientos con laxantes, enemas y supositorios porque son perjudiciales a largo plazo, dado
que llegan a hacer insuficiente el peristaltismo intestinal propio.
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Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Alimentación en el lactante
Claves teóricas
M.P. Sánchez Miranda
La leche materna es el alimento ideal para el
bebé, ya que es de fácil digestión y absorción al
estar “diseñada” específicamente para el intestino
del lactante. Es rica en numerosas sustancias con
propiedades antiinfecciosas y cubre el 100% de
las necesidades del lactante hasta los 4-6
meses. Al inicio de la lactancia se produce calostro, rico en proteínas y sales. La leche madura es,
sin embargo, rica en grasa y lactosa. La composición también varía a lo largo de la tetada: al principio es más líquida y dulce, lo que estimula la succión, y al final más espesa y amarga, que hace que
se inhiba, contribuyendo al control de la ingesta.
DIFICULTADES EN LA LACTANCIA MATERNA
La leche materna solo se contraindica de forma
absoluta cuando existe riesgo de contagio para
el recién nacido (VIH) o por enfermedad materna grave. Existen otras situaciones en las que hay
que sopesar las ventajas frente a los riesgos:
• Tuberculosis pulmonar activa.
• Hepatitis B: solo si no se ha hecho profilaxis
activa y pasiva del recién nacido en las primeras 24 horas.
• Drogas o medicamentos.
Las situaciones que dificultan la lactancia materna son hipogalactia (puede recurrirse a la lactancia mixta), pezón plano o invertido (pezoneras),
fisuras (se usan analgésicos sistémicos y antisépticos tópicos. No conviene usar pomadas anestésicas locales), mastitis (antibióticos y analgesia),
ingurgitación mamaria (compresas calientes y
extracción de un poco de leche antes de las
tomas para “ablandar” el pecho).
LA DIETA DE LA MADRE
La madre debe realizar una alimentación suplementaria que incluya 500 ml de leche al día y
debe beber aproximadamente 3 litros y medio de
líquido al día. Se aconseja un consumo moderado de alcohol, café, té, chocolate y tabaco.
RECOMENDACIONES
Se aconseja un inicio precoz de la lactancia
materna pues el mayor estímulo para la producción láctea es la succión del recién nacido.
Deben evitarse los biberones y los chupetes. Es
el propio lactante quien marca la frecuencia y
duración de las tetadas. Solo se requiere control
periódico del peso para una adecuada vigilancia.
LACTANCIA ARTIFICIAL
Para la lactancia artificial hay que tener en cuenta
una serie de precauciones:
• Debe existir una higiene esmerada.
• Para tratar de disminuir la aerofagia, hay que
permitir que el niño eructe a la mitad y al final
de las tomas, la tetina debe estar siempre llena
de leche y el tamaño del orificio debe ser el
adecuado para que al invertir el biberón gotee
sin dificultad pero no caiga a chorro.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Se inicia a los 4-6 meses con cereales, frutas o
verduras. Los alimentos se introducen siempre en
pequeñas cantidades, separando cada uno de
ellos de 7 a 10 días.
La ingesta de alimentos complementarios antes
del tiempo que le indique su médico puede suponer riesgos: hipersensibilidad por paso de macromoléculas al intestino inmaduro, falta de control
de la ingesta y riesgo de sobrealimentación,
sobrecarga renal de solutos e hiperosmolaridad,
accidentes por mala coordinación oral motora y
presencia de azúcar, aditivos y contaminantes.
Grupos de alimentos
Cereales: a los 4-6 meses se introducen los
cereales sin gluten, y a los 6-8 meses con gluten.
Fruta: tras los cereales. No conviene ofrecer
zumos en biberón, pues origina el denominado
Síndrome del biberón.
Verduras: se prepara puré de verduras y hortalizas al que se añade aceite de oliva crudo.
Carne: a partir del 7º mes. Se suele comenzar
por pollo y luego ternera, vaca o cordero magro.
Pescado: a partir de los 9-11 meses, empezando
por pescado blanco, ya que tiene menos grasa.
Huevo: se introduce al año.
Leche y derivados: debe consumirse un mínimo
de 500 ml de leche o equivalente. No antes del
año. El yogurt puede tomarse a partir del 9º mes.
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Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Alimentación en el lactante
¿Por qué es mejor la lactancia materna que la alimentación artificial?
La leche artificial se fabrica a partir de la leche de vaca, tratando de imitar la leche de mujer, por lo
tanto contiene proteínas ajenas a nuestra especie y tiene mayor riesgo de no ser tolerada por el
bebé. Además, carece de gran cantidad de sustancias con propiedades antiinfecciosas que sí
están presentes en la leche de madre. Otra gran desventaja es que, al no presentar variaciones de
sabor a lo largo de cada toma, no se regula de forma adecuada el apetito del lactante, lo que conlleva mayor riesgo de sobrealimentación y obesidad.
¿Debe evitar la madre algún alimento de su dieta cuando está dando de mamar?
Se aconseja un consumo moderado de alcohol, café, té, chocolate y tabaco. Los espárragos le
dan mal sabor a la leche, al eliminarse por la misma.
¿Qué es mejor el potito o el puré hecho en casa?
Ambos tienen ventajas e inconvenientes. El potito contiene conservantes que pueden desencadenar una intolerancia en el bebé al entrar en contacto con su intestino, aun inmaduro. El
puré casero tiene el riesgo de no conservarse adecuadamente. Esto en el caso del puré de
verdura es de gran importancia, pues puede aumentar el contenido de nitratos, que son nocivos para el bebé.
Consejos
La leche de madre es el mejor alimento que le puede ofrecer a su bebé.
No retire el pecho y pase a biberones porque el niño llore o se chupe los puños, pues eso no
indica que se quede con hambre. El único control que precisa la lactancia materna es el control
periódico del peso. Si tiene alguna duda, pregunte a su médico o a su matrona.
Si por algún motivo su hijo debe tomar leche artificial, extreme la higiene. Al darle el biberón
procure que la tetina esté siempre llena de leche y ponga especial cuidado en evitar la sobrealimentación.
Introduzca los alimentos nuevos siguiendo las pautas que le indique su médico.
Recuerde que las galletas y el pan contienen gluten y, por tanto, no debe permitir que su hijo
acceda a estos alimentos antes de los 6-8 meses.
Si en la familia existen casos de alergia a los alimentos, coménteselo a su médico, pues probablemente deba retrasar la introducción del pescado y los huevos.
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Mujer /
Embarazo
Mujer / Embarazo
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Diabetes y embarazo
Claves teóricas
J. Vázquez
Se considera positivo si a la hora de haber
ingerido 50 g de glucosa, la glucemia es mayor
de 140 mg/100 ml. Si el Test de O’Sullivan es
positivo, se realizará el test de tolerancia oral a
la glucosa.
GESTANTE CON DIABETES PREVIA
El grado de control en los meses previos al
embarazo influye en la aparición de complicaciones y en la mortalidad perinatal.
Se pueden dar varias situaciones:
• Paciente controlada con dieta: si la glucemia basal es menor de 105 mg/100 ml y la
postprandial a las 2 horas de comer es
menor de 120 mg/100 ml, se seguirá con
dieta; de lo contrario, se pasará a insulina.
• Paciente en tratamiento con antidiabéticos orales: están contraindicados en el
embarazo. Se debe pasar a un tratamiento
con insulina.
• Paciente en tratamiento con insulina: hay
que tener en cuenta que las necesidades de
insulina bajan en los primeros meses y van
aumentando durante el 2º y 3er trimestres.
Las pacientes previamente diabéticas deben
ser controladas en unidades de atención especializada.
Las embarazadas de alto riesgo deben
hacerse el test en la primera visita al ginecólogo. Se repetirá entre la semana 24-28 de gestación. En las embarazadas de bajo riesgo para
desarrollar diabetes gestacional no haría falta
hacerlo de inmediato.
La Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) sigue recomendando el
screening universal a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28. Actualmente,
las sociedades científicas de Atención
Primaria no aconsejan la realización sistemática de la prueba a todas las embarazadas.
Sólo se debe hacer el despistaje en aquéllas,
con factores de riesgo para la diabetes gestacional.
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL
Es la complicación más frecuente del embarazo en mujeres sanas de países desarrollados. Aparece en el 2-12% de las gestaciones. Se trata de una intolerancia a la glucosa
que aparece durante el embarazo en mujeres
no diagnosticadas previamente de diabetes.
Para su detección se realiza el Test de
O´Sullivan. Históricamente, a todas las gestantes normales se les realizaba rutinariamente
entre las 24-28 semanas. Consistía en la detección de diabetes gestacional mediante una
sobrecarga oral de glucosa. El elevado número
de falsos positivos y el coste de su práctica
universal, han hecho que se cuestionen sus
indicaciones.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
solo lo aconseja en mujeres con edad superior a 35 años, con obesidad, historia familiar de diabetes y algunos grupos étnicos.
Si no se realizan los controles de la glucemia a las gestantes con diabetes previa al
embarazo, la mortalidad perinatal es aproximadamente del 10%. Existen anomalías
congénitas asociadas, con una incidencia
entre el 6 y el 9%. Las más frecuentes son el
síndrome de regresión caudal, displasia vertebral, anencefalia, mielomeningocele, cardiopatías congénitas, síndrome del colon izquierdo
hipoplásico.
Las malformaciones congénitas se han relacionado con concentraciones elevadas de hemoglobina glicosilada en el momento de la concepción y en el periodo de embriogénesis (las
primeras 8 semanas).
No se han encontrado diferencias en la prevalencia o severidad de la retinopatía, nefropatía o
neuropatía entre mujeres diabéticas que han
estado embarazadas comparadas con las que
no lo han estado.
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Endocrinología
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Diabetes y embarazo
En la mayoría de las mujeres con diabetes
gestacional, el parto comienza espontáneamente a término y tiene lugar por vía vaginal.
Los antidiabéticos orales están contraindicados
durante la gestación, ya que atraviesan la
barrera placentaria y pueden originar muerte
fetal o lesiones en el sistema nervioso central
por hipoglucemia persistente.
CUIDADOS POSTPARTO
Tras el parto, se produce una disminución rápida
de los requerimientos de insulina que está relacionada con el desprendimiento súbito de la
placenta, en la que se sintetizaba gran cantidad
de hormonas esteroideas durante la gestación.
En el periodo del postparto inmediato, las
mujeres con diabetes gestacional no suelen
requerir insulina. En las mujeres con diabetes
juvenil (tipo I), los requerimientos de insulina
disminuyen espectacularmente pero van
aumentando gradualmente después de 72
horas.
En las mujeres con diabetes gestacional debe
realizarse una prueba de sobrecarga con 75 g
de glucosa oral y determinación de la glucemia
a las 2 horas, desde la 6ª a la 12ª semana del
postparto, para determinar si es normal, claramente diabética o con alteración de la tolerancia a la glucosa, según los criterios de la OMS.
Los recién nacidos de madre diabética
deben ser valorados de forma cuidadosa.
Presentan riesgo de distrés respiratorio, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
policitemia e hiperviscosidad sanguínea.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El tratamiento de la gestante diabética consistirá en la dieta y la insulinización si se precisa.
Dieta
El aumento de peso en la embarazada diabética debe ser similar al de la no diabética, aproximadamente de 8 a 10 kg. El sobrepeso se
podrá reducir pero siempre controlando que no
aparezcan cetonurias, por lo que las dietas
muy estrictas no se deben aconsejar.
Se requieren aproximadamente 30-35 kcal/kg.
de peso ideal/día, distribuyéndose de la
siguiente forma: hidratos de carbono (50-55%),
proteínas (20%), grasas (25-30%), aporte de
fibra. La ingesta debe fraccionarse; lo ideal es
realizar seis comidas con un intervalo no mayor
a 3,5 horas y un ayuno nocturno inferior a 8
horas.
Insulina
Se recurrirá a ella en el caso de la diabetes
pregestacional aunque no estuviese controlándose con insulina, y en el caso de la diabetes
gestacional, cuando con la dieta no se consiga
un control estricto o si se detectan hidramnios
o macrosomia en los controles ecográficos.
La cantidad de insulina dependerá de las necesidades, modificando la dosis conforme cambien los requerimientos a lo largo de la gestación, hasta conseguir el control.
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Preguntas y respuestas
Diabetes y embarazo
¿Las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo de mortalidad durante el embarazo?
La mortalidad materna en los casos de mujeres previamente diabéticas puede llegar a ser hasta 10
veces superior con respecto a una embarazada sana. Ello es debido tanto por la presencia de
complicaciones propias de la enfermedad, como la acidosis metabólica o el coma, como por la
mayor frecuencia de procesos patológicos propios del embarazo como la eclampsia (Hipertensión)
o las alteraciones del líquido amniótico.
Los niños de madres diabéticas, ¿necesitan algún cuidado especial durante las horas
siguientes al parto?
Los recién nacidos de madre diabética deben ser valorados de forma cuidadosa, ya que pueden
presentar riesgo de distrés respiratorio, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia
o hiperviscosidad sanguínea.
¿Cuáles son los factores de riesgo para pensar en una posible diabetes gestacional?
Existen bastantes factores relacionados con esta enfermedad, su presencia elevaría el número de
probabilidades de padecerla durante la gestación: antecedentes familiares de diabetes, diabetes
gestacional en otro embarazo, edad mayor de 30 años, historia de glucosa en orina, obesidad,
antecedentes de abortos, muerte fetal, fetos macrosómicos (más grandes de lo normal) o malformaciones congénitas en otros embarazos. En todos estos casos es conveniente que el test de
O´Sullivan se realice en la primera visita que se haga al ginecólogo.
¿Hay algún problema para la lactancia materna en las mujeres diabéticas?
En un principio no. Hay situaciones que contraindican la lactancia por parte del recién nacido (ictericia grave, galactosemia, fenilcetonuria, etc.), o por parte de la madre (cáncer de mama, infecciones, drogadicción materna, determinados fármacos, etc). Hay otras enfermedades más discutidas
como contraindicaciones para la lactancia: la anemia materna, la cardiopatía o la nefropatía. La
diabetes no contraindicaría la lactancia, si no se asocia a alguna de esas complicaciones.
¿Necesitan todas las mujeres embarazadas hacerse la prueba de la glucosa o solo aquellas
que tengan algún antecedente familiar?
Históricamente, a todas las gestantes normales se les realizaba rutinariamente entre la 24-28 semana
el test de O´Sullivan que consistía en la detección de diabetes gestacional, mediante una sobrecarga
oral de glucosa. El elevado número de falsos positivos y el coste de su práctica universal, han hecho
cuestionarse sus indicaciones. La American Diabetes Association (ADA) solo lo aconseja en mujeres
con edad superior a 35 años, con obesidad, historia familiar de diabetes y algunos grupos étnicos.
Me han diagnosticado la diabetes hace dos años. Si me quedo embarazada, ¿debo cambiar
el tipo de insulina que tengo ahora?
Una mujer que ya conoce su enfermedad y se administra insulina no debe sufrir grandes cambios en su
vida cuando queda embarazada. Es importante conocer que posiblemente necesitará menos unidades
de insulina durante los primeros meses y que aumentarán paulatinamente durante los dos últimos trimestres de la gestación. Probablemente el obstetra y el endocrino le irán modificando las dosis según las
necesidades con el fin de que las glucemias se mantengan en los límites normales durante todo el día.
¿Qué tipo de malformaciones pueden ocurrir en mujeres diabéticas que siguen tomando los
antidiabéticos orales cuando se quedan embarazadas?
La ingesta de antidiabéticos orales durante el primer trimestre se ha relacionado con defectos cardiacos, malformaciones del oído y el síndrome VATER (anomalías Vertebrales, Anales, TráqueoEsofágicas y Renales). Por ello, ante el diagnóstico de embarazo se debe cambiar inmediatamente
a un fármaco seguro como es la insulina.
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Endocrinología
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Diabetes y embarazo
Consejos
El embarazo en la mujer diabética debe ser siempre planificado, es aconsejable limitar a dos el
número de hijos y que los embarazos se produzcan a edades jóvenes.
No se ha de abandonar el método anticonceptivo hasta conseguir durante dos meses un óptimo control.
Se debe conseguir, así mismo, una normalización estricta de la tensión arterial.
Se debe practicar un fondo de ojo y tratar las complicaciones, si existen.
Todas las pacientes con diabetes gestacional serán manejadas en centros especializados por
un equipo multidisciplinar (endocrino-obstétrico).
El objetivo será conseguir un control glucémico cercano a la normalidad, evitando hipoglucemias y cetosis.
La dieta en estas pacientes durante el embarazo deberá ser de 30-35 kcal/kg de peso, con una
distribución del 50% de hidratos de carbono, 20-25% de proteínas y 25-30% de grasas.
En todas las mujeres con diabetes gestacional a los 2 meses del parto se les realizará una
prueba de sobrecarga oral de glucosa (con 75 g).
Es preciso mantener un control anual en la diabetes gestacional, puesto que el 30% de estas
mujeres desarrollarán diabetes en los 5-10 años posteriores al parto.
La primera visita al obstetra debe ser lo más precoz posible. Las sucesivas visitas se harán con
un intervalo de 2-3 semanas hasta la 34 semana y posteriormente cada semana.
Las malformaciones congénitas se han relacionado con concentraciones elevadas de hemoglobina glicosilada en el momento de la concepción y en el periodo de embriogénesis (las primeras 8 semanas).
Puede ser necesario realizar cesárea en casos de desproporción pélvico-cefálica o trabajo de
parto disfuncional, o para evitar una distocia de hombro y lesiones al recién nacido en el canal
del parto.
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Obesidad
Claves teóricas
J. Vázquez
La prevalencia de obesidad entre la población
actual es muy alta, alrededor del 15-30%. Es la
enfermedad metabólica más frecuente en
países industrializados, sobre todo en mujeres entre los 40-50 años.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
En personas obesas aumentan hasta 10 veces
las probabilidades de padecer hipertensión
arterial. Es el factor de riesgo más importante
para desarrollar una diabetes tipo 2. Se relaciona con el cáncer de próstata y con el cáncer
colon-rectal en varones, a su vez en las mujeres
se relaciona con el cáncer de endometrio,
mama, cérvix y vías biliares.
En la mujer embarazada obesa se relaciona
con una mayor incidencia de hipertensión,
diabetes, toxemia gravídica y problemas
obstétricos. Si la obesidad de la embarazada
es una obesidad mórbida (Índice de Masa
Corporal (IMC) superior a 35-40), se puede llegar a presentar un riesgo 2-3 veces mayor de
que sus bebés nazcan muertos o de morir precozmente tras el parto.
Además, las mujeres embarazadas obesas
presentan un riesgo de abortar, tras la semana 28 de gestación, de hasta 3 veces mayor, y
la necesidad de cesárea llega a ser hasta el
doble de la normal. El grado de obesidad de la
madre previo al embarazo es el principal factor
predictor de las malformaciones cardiacas, malformaciones menores, malformaciones renales
y de las vías urinarias. Es decir, cuanto mayor
sea el IMC, más riesgo de generar malformaciones en el embrión.
CLASIFICACIÓN
La obesidad se puede clasificar según el origen, la evolución, y la distribución de la grasa.
Según el origen
• Primaria: es el 95% de las obesidades.
• Secundaria: a enfermedades como el ovario
poliquístico (causa más frecuente de obesidad
secundaria en mujeres), hipotiroidismo o fármacos (ciproheptadina, fenotiacinas, anticonceptivos, progestágenos, amitriptilina, etc.).
Según la evolución
• Obesidad de larga duración: presentan peso
normal al nacer, peso excesivo en la edad
escolar y aumento en la adolescencia.
• Obesidad del adulto: suelen tener un peso
normal hasta los 20-40 años y van aumentando progresivamente de peso en relación con
el tipo de vida cada vez más sedentaria.
• Obesidad mórbida: es de tipo maligno, exceso de peso absoluto mayor de 45 kg o relativo mayor del 100%.
Según la distribución de la grasa
Se realiza según la relación que existe entre el
perímetro de la cintura y el perímetro de la
cadera (ICC= Cintura / Cadera).
El riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares es mayor si este cociente supera la cifra
de 0,9-1 en hombres y de 0,8-0,85 en mujeres.
Se define como:
• Obesidad androide (mayor de 1 en hombres y
0,85 en mujeres): puede localizarse la grasa
por debajo del ombligo, a nivel subcutáneo, o
a nivel de la grasa abdominal (ésta se relaciona con mayor riesgo cardiovascular).
• Obesidad ginecoide (menor de 1 en hombres y 0,85 en mujeres): la grasa se acumula
en la parte inferior del cuerpo. Se asocia a
colelitiasis y artrosis pero no a riesgo cardiovascular.
ESTUDIO DE LA OBESIDAD
El método más usado es el Índice de Masa
Corporal (IMC):
IMC= peso (kg) / talla2 (en metros)
Según la clasificación de la OMS, se define de
la siguiente manera:
• < de 18,5 Kg/m2 : bajo peso.
• 18,5 a 24,9: peso normal.
• 25 a 29,9: obesidad de grado 1 ó sobrepeso.
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Endocrinología
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Obesidad
• 30 a 39,9: obesidad de grado 2.
• >40: obesidad mórbida o de grado 3.
El rango se aplica a personas de entre 25 y 34
años, aumentando 1 punto por cada 10 años
cumplidos.
debe acudir lo antes posible al especialista
para ser controlada.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El riesgo de tener complicaciones durante el
embarazo en las mujeres obesas es mayor que
en las normo-pesas, y, sobre todo, las mujeres
diagnosticadas de obesidad mórbida es considerado como un embarazo de alto riesgo, por
lo que se debe siempre tener un cuidado prenatal apropiado.
¿A quién controlar?
• Las mujeres con riesgo y, por tanto, las candidatas a tratamiento, son las que presentan
un IMC mayor o igual a 28, que aunque no
consulten por obesidad, pueden tener riesgo
si tienen otros factores asociados.
• Pacientes obesas que consultan por
sobrepeso pero el riesgo cardiovascular no
es tan elevado.
• Obesas con síndrome de apnea del sueño.
• Toda mujer que quiera quedarse embaraza
debe previamente controlar su peso, y si el
embarazo está confirmado siendo obesa,
¿Cómo se debe controlar la obesidad?
Mediante una dieta personalizada. Se
aconseja realizar un mayor número de comidas al día pues acorta los periodos de hambre, y no hacer cambios bruscos en la
dieta. El modelo más recomendable es
una dieta equilibrada hipocalórica, calculando el número de calorías necesarias
según el peso ideal (15-20 kcal/kg). La distribución será de 45-50% de hidratos de
carbono, menos del 30% de grasas y entre
el 20-25% de proteínas. En las embarazadas las dietas hipocalóricas no deben ser
muy restrictivas.
También a través de ejercicio regular al
menos 3-4 veces en semana y con carácter
progresivo. La embarazada debe pasear sin
cansarse.
Y con fármacos, existen en el mercado varias
estrategias generales como tratamiento de la
obesidad, si bien, durante el embarazo no
es conveniente tomar ninguna medicación,
salvo indicación del especialista sopesando riesgos y beneficios.
– 16 –
Ficha mujer2
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Preguntas y respuestas
Obesidad
En mi primer embarazo engordé 17 kg. En este segundo embarazo quiero hacer dieta pues
me han comentado que podría ser obesa en el futuro.
Un estudio reciente realizado en Suecia señala que las mujeres que suben más de 16 kilos durante
el embarazo tienen mayor riesgo de desarrollar sobrepeso o convertirse en obesas en el futuro. El
aumento de 12 ó 14 kilos es adecuado, pero si se supera esa cifra, pueden presentarse problemas.
De ninguna manera eso quiere decir que las mujeres deban ponerse a dieta; pero sí deberían
observar algunos cuidados. Si se sube más de 16 kilos, se corre el riesgo de retener peso y
comenzar una tendencia hacia la obesidad. La lactancia parece que no influye en la pérdida de
peso. El incremento de peso es acumulativo con cada periodo de gestación y es más elevado
entre el quinto y sexto embarazo.
Estoy embarazada y quisiera saber si puedo tomar alguna pastilla para la obesidad.
Durante la gestación, y sobre todo en los tres primeros meses, no es recomendable tomar ningún
fármaco. La embarazada obesa debe someterse a un programa de dieta y ejercicio controlado por
el ginecólogo y el endocrinólogo, ya que no se recomienda ningún anorexígeno ni realizar dietas
estrictas, que puedan perjudicar la salud del feto.
Quiero adelgazar y desearía saber con qué frecuencia debo acudir al médico.
En cuanto a la peridiocidad de las visitas a los profesionales que le van a seguir y asesorar durante
el tratamiento de su obesidad, le informamos que, sobre todo al inicio, la cadencia de las mismas
influirá decisivamente en el éxito del tratamiento. Es recomendable indicar un autocontrol del peso,
pero no diario, evitando de esta forma la frustración que se pueda dar, sobre todo al inicio del tratamiento. Es importante que los profesionales y familiares no emitan juicios de valor sobre el comportamiento del obeso. Se debe ser lo más objetivo posible, detectando errores y estableciendo
medidas correctoras. Es bueno no adoptar medidas de reproche, sino actitudes que refuercen
positivamente los logros conseguidos. Una vez pasada la primera fase, la peridiocidad puede ser
trimestral. No debe ser dada de alta de forma prematura, pues las recaídas son frecuentes, debiendo acudir al menos una vez al año hasta el alta definitiva.
Llevo muchos años haciendo toda clase de dietas y adelgazo muy poco, ¿mi obesidad puede
ser hormonal?
Es muy importante que las personas con obesidades de larga evolución comprendan que el 95%
de las mismas son primarias, es decir, que no existe una causa secundaria conocida. No obstante,
siempre se deben descartar las causas más comunes de obesidad atribuidas a una lesión del hipotálamo, a un fármaco (anticonceptivos, amitriptilina, etc), a un síndrome del ovario poliquístico o un
hipotiroidismo. Es muy importante que no haga dietas por su cuenta y que se ponga en manos de
un especialista que le recomendará todas las alternativas posibles, incluido un programa personalizado de ejercicio.
¿Es perjudicial para el feto el exceso de peso de la madre?
Sí. Durante el embarazo no se deben superar los 8-10 kg. de peso en cada gestación, ya que la
obesidad en el embarazo se relaciona con una mayor incidencia de hipertensión, diabetes, toxemia
gravídica y problemas obstétricos.
¿Cuánto debo engordar durante el embarazo?
El aumento de peso que se asocia a un mejor embarazo oscila entre 9 y 11 Kg en mujeres de peso
normal, hasta 12 Kg en las delgadas y no debe sobrepasar los 7 Kg en mujeres con más del 20%
de sobrepeso. Este incremento no es uniforme sino progresivo, lo normal es engordar entre 9001.800 gr en el primer trimestre, y hasta 300-400 g en las semanales posteriores.
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Endocrinología
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Obesidad
Consejos
Antes de que una mujer planifique un embarazo es conveniente un control de su peso.
Los embarazos de las mujeres con obesidad mórbida (IMC> 35-40) deben considerarse como
embarazos de alto riesgo, con cuidados prenatales apropiados y específicos.
La mujer obesa debería perder peso antes de quedarse embarazada, ya que una vez iniciado el embarazo sólo se puede diagnosticar y tratar. Es aconsejable una pérdida progresiva y
no brusca.
Es fundamental conseguir la máxima normalización posible del comportamiento alimentario.
Se debe pactar con el paciente unos objetivos mínimos y reales, sin pretender unas pérdidas
rápidas de peso que difícilmente se puedan mantener (se considera satisfactorio unos 500 g
a la semana).
Pequeñas pérdidas de peso (5 kg) mejoran de por sí la hipertensión, la resistencia a la insulina
y/o a los lípidos.
Potencie y adopte refuerzos positivos de los logros conseguidos.
Es necesario en obesidades no complicadas controlar no solo el peso, sino también la glucosa,
la tensión arterial y el perfil lipídico.
Recuerde que la dieta debe ser personalizada, equilibrada e hipocalórica.
Es fundamental que realice un programa de ejercicios o de paseos de forma regular.
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Tiroides y embarazo
Claves teóricas
J. Vázquez
Para llegar a la madurez metabólica fetal y al
desarrollo del sistema nervioso, el embrión necesita hormona tiroidea. A las tres semanas de la
concepción comienza a formarse el esbozo del
tiroides en el embrión, y a los tres meses el tiroides del feto es capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas.
Durante el embarazo, el feto utiliza para su
desarrollo parte de la hormona tiroidea que
le pasa la madre y la sintetiza por él mismo;
se puede decir que hay una perfecta sincronización entre la madre y el hijo.
por un problema de inmunidad (autoinmunidad), conocido como enfermedad de
Hashimoto.
La mujer hipotiroidea tiene bastante dificultad para quedarse embarazada pues hay una
falta de actividad nutritiva de la mucosa uterina.
En el caso de conseguir el embarazo, son frecuentes los abortos en el primer trimestre del
embarazo, dado que es al principio del mismo
cuando necesita una producción mayor de LTiroxina para compartir con el feto.
Existen una serie de sustancias bociógenas en
fármacos como metimazol, carbimazol, perclorato, cobalto, calcio, yodo, nitratos, flúor, amiodarona, litio, metilxantinas, sulfamidas, ácido
paraaminosalicílico, sulfonilureas, tiocianato,
etc. Y sustancias alimenticias como coles, grelos, nabos, zanahorias, algas, rábanos, soja.
El embarazo puede ser el comienzo o descubrimiento de lo que normalmente se llama
Tiroiditis Inmunitaria Postpartum, es decir, la
consecuencia de un tiroides que estaba deficitario y que se ha visto forzado a producir mas
hormona durante el embarazo, acaba fallando
sobre todo en los meses que siguen al parto y
la mujer se hace hipotiroidea franca.
También hay alimentos ricos en Iodo: sal yodada, marisco, setas, ajo, cebolla, espinacas,
mantequilla y pescado; y alimentos ricos en
tirosina: pescado, huevos y leguminosas.
El problema ocurre cuando hay una falta de
yodo para la fabricación de la hormona tiroidea. Esto producirá un aumento de TSH de la
madre, que intentará que la glándula tiroides
produzca más T4 y, en consecuencia, aumentará el tamaño del tiroides al querer ser hiperfuncionante y solventar el problema. La glándula,
al crecer, dará lugar al llamado bocio.
Cubrir las necesidades diarias de yodo en
una mujer embarazada (200 microgramos) es
mucho más importante de lo que se piensa,
sobre todo en los dos primeros meses de
embarazo.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
El hipotiroidismo es un cuadro clínico que
resulta de la insuficiente producción de
hormonas tiroideas. Puede estar desarrollado
Por último, puede darse el caso de una embarazada con un hipotiroidismo llamado subclínico (sin clínica y sin diagnosticar), leve, donde la
sintomatología se va a confundir con las molestias habituales del embarazo.
En el embarazo, el hipotiroidismo va a mejorar pues el propio feto comenzará a producir
hormona tiroidea que va a compartir con la
madre. En general, todas las hipotiroideas sienten una pequeña mejora durante el embarazo.
Síntomas
Los principales síntomas son debilidad, hablar
lento, alteración de la memoria, hinchazón de
extremidades y cara, pelo seco, intolerancia al
frío, bradicardia, piel seca, somnolencia o
depresión. El aumento de peso suele ser paulatino y no suele ser mayor de 10 kg.
La prueba de mayor utilidad diagnóstica son los
niveles elevados de hormona estimulante del
tiroides (TSH).
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Endocrinología
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Tiroides y embarazo
Tratamiento
Mediante sustitutivo con L-tiroxina. El seguimiento de los niveles hormonales alcanzados
debe hacerse cada 3 meses en ancianos, y
cada 6 en pacientes adultos sin complicaciones.
síntomas son bocio destacado que se acompaña de un exoftalmos (ojos salientes) y de
alteraciones en la piel (dermopatía). A veces, la
pérdida de peso está enmascarada por el
aumento de peso propio del embarazo.
No se debe temer que la administración de hormonas a la madre pueda afectar al feto. El pronóstico para el neonato es en general bueno, si
el tratamiento ha estado bien controlado.
Es fundamental que se acuda a la consulta
del ginecólogo, pues debe valorar el cuadro y
diferenciarlo de cualquier otro cuadro de
ansiedad y de arritmias que puedan cursar
con taquicardia.
HIPERTIROIDISMO
Se trata de un cuadro clínico inducido por un
aumento en la producción de hormona tiroidea, motivado por una glándula hiperfuncionante. Las causas pueden ser muy variadas,
entre ellas se distingue la enfermedad de
Graves Basedow, de origen autoinmune o bien
por nódulos tiroideos benignos funcionales
(autónomos).
En la mujer embarazada, al comienzo del
embarazo puede haber un “falso hipertiroidismo”, con aumento de la hormona T4
libre, por la necesidad de la hiperprodución
de la glándula materna que es estimulada
por la TSH.
Síntomas
Se aprecia nerviosismo, hipersudoración,
hipersensibilidad al calor, palpitaciones, pérdida de peso, astenia, taquicardia, bocio, piel
fina roja y caliente o temblor.
Si existe un hipertiroidismo verdadero, la TSH
estará por debajo de los niveles normales (<
0.1 microui./ml) y la hormona tiroidea libre tendrá una elevación notable.
Si la causa es la enfermedad de Graves
Basedow (crecimiento difuso del tiroides), los
Tratamiento
Una mujer embarazada con hipertiroidismo
debe estar controlada y compensada hormonalmente igual que sin embarazo. Debe
acudir cada 15 a 20 días al endocrino y ginecólogo para controlar los niveles hormonales y
sus posibles complicaciones.
Los medicamentos antitiroideos no afectan
al embrión ni al feto, si acaso lo harán de una
manera transitoria que no va ha tener repercusión en su desarrollo. Se trata siempre con
medicamentos antitiroideos (metimazol, carbimazol, propiltiouracilo), que atraviesan la barrera placentaria, por eso el endocrino o ginecólogo va a utilizar la dosis mas ajustada posible,
utilizando la cantidad más baja posible. Nunca
una mujer hipertiroidea debe estar sin tratamiento.
El tratamiento con Radioiodo (I131) está contraindicado en el embarazo. El fármaco de
elección es el propiltiouracilo, porque atraviesa poco la placenta. El metimazol y los betabloqueantes se utilizan con mucha precaución por los posibles efectos secundarios
sobre el feto y el embarazo. En el posparto
también está demostrado que el metamizol y
el carbimazol pasan a la leche de la madre en
mayor proporción.
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Preguntas y respuestas
Tiroides y embarazo
¿Es cierto que hay alimentos que pueden producir bocio?
Sí. Se considera que existen distintas sustancias que por diversos mecanismos pueden producir
bocio, como la amiodarona (el 30% de la píldora contiene yodo). Por otro lado, hay bastantes productos alimenticios que se consumen habitualmente y que pueden contribuir al desarrollo del
tamaño de la glándula tiroides como las coles, los grelos, nabos, zanahorias, soja, algas o rábanos.
Por ello, es bueno tener en cuenta al buscar sustancias bociógenas no sólo los fármacos, sino
también los alimentos de consumo diario.
Me han comentado que engordar mucho en el embarazo puede deberse a problemas en el
tiroides. ¿Cómo puedo saberlo?
Para conocer ese hecho con seguridad, debe realizarse un análisis hormonal. En cualquier caso,
hay signos y síntomas característicos que pueden hacer sospechar que existe un nivel bajo de hormonas tiroideas como la aparición de un bocio, la ganancia excesiva de peso, fatiga física y mental, piel seca, pelo ralo y quebradizo, hormigueo en los dedos, hinchazón de manos y pies o depresión. La asociación del hipotiroidismo con el embarazo es infrecuente, porque es una enfermedad
que suele asociarse con infertilidad y esterilidad.
Me han diagnosticado hipertiroidismo hace dos años y quisiera quedarme embarazada,
¿podría seguir tomando los fármacos?
Durante la gestación, el fármaco de elección es el propiltiouracilo, porque atraviesa poco la placenta. El metimazol es mucho menos empleado por sus efectos secundarios. Si se necesitasen utilizar
los betabloqueantes, recuerde que se usarán poco tiempo y a dosis bajas.
Siempre he tenido algo de bocio, ¿me desaparecerá si me quedo embarazada?
Al contrario. Durante el embarazo, el tiroides puede estar ligeramente aumentado de tamaño. Si la
mujer padecía bocio, hay un aumento ostensible de éste pero esta situación suele ser reversible
una vez que finalice el periodo de gestación.
¿Puede el hipotiroidismo de la mujer embarazada afectar a su hijo?
No debemos temer que la administración de hormonas tiroideas a la madre pueda afectar al feto.
El pronóstico para el neonato es en general bueno, si el tratamiento ha estado bien controlado.
Siempre he sido una mujer muy nerviosa y ahora que estoy embarazada me preocupa que
tenga alguna alteración hormonal que pueda afectar a mi hijo, ¿cómo puedo saber si tengo
algún problema de tiroides?
Efectivamente, en algunas situaciones, los síntomas de ansiedad pueden confundirse con un cuadro de hipertiroidismo. Cuando hay un exceso de hormonas suele apreciarse taquicardia en reposo, pérdida de peso sin causa aparente (a veces enmascarada por el aumento de peso propio del
embarazo), sudoración, intolerancia al calor, nerviosismo, palpitaciones, cansancio, insomnio y
temblor de reposo. En los casos donde exista duda, se realizará una analítica de sangre, ya que el
mejor parámetro de la hiperfunción es la elevación de la hormona T-4.
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Endocrinología
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Tiroides y embarazo
Consejos
Recuerde que la profilaxis del bocio se hace añadiendo yodo a la sal cuando existe un déficit
en la dieta.
La mujer embarazada, para asegurarse un buen desarrollo del feto, debe alimentarse con sal
yodada, sobre todo en zonas endémicas.
Un buen desarrollo del feto depende, muchas veces, exclusivamente de la alimentación.
Recuerde que existen muchos medicamentos y sustancias alimenticias productoras de bocio,
tenga cuidado especialmente durante el embarazo.
Es frecuente que si se padece un bocio y se queda embarazada, aumente ostensiblemente de
tamaño.
Después del parto, la causa más frecuente de hipertiroidismo o hipotiroidismo está provocada
por la inflamación de la glándula, debido a causas inmunológicas. En este momento será cuando dé la cara.
El hipertiroidismo sobre la gestación puede provocar abortos y aumentar la mortalidad
perinatal.
Si durante el embarazo hay una ganancia de peso excesiva, no justificada, se debe acudir
al ginecólogo para una valoración, pues es el principal síntoma de un hipotiroidismo en la
gestante.
Se debe tranquilizar a las mujeres embarazadas que toman hormonas tiroideas, éstas no son
perjudiciales para el feto, no se asocia a malformaciones fetales.
Las sustancias más ricas en yodo son: pescado, marisco, setas, ajo, cebolla, espinacas, mantequilla y sal yodada.
Las sustancias más ricas en tirosina (aminoácido) son: pescados, leguminosas y el huevo.
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Fármacos en la gestación
Claves teóricas
J. Vázquez
Dado que muchos de los medicamentos administrados a la mujer embarazada atraviesan la
placenta y entran en la circulación fetal, difícilmente podremos decir con total seguridad que
un determinado medicamento es o no inocuo.
FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS
La aparición de malformaciones va a depender de las propiedades farmacológicas de la
sustancia, del momento exacto de la exposición, de la exposición genética del embrión y
del estado fisiológico o patológico de la madre.
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS
SEGÚN EL RIESGO
El riesgo de los fármacos para el feto se clasifican según la Food and Drug Administration
(FDA) en las siguientes categorías:
Categoría A: estudios controlados en gestantes no han demostrado riesgo para el feto en el
primer trimestre, ni evidencia de riesgo en los
otros dos trimestres.
Categoría B: estudios realizados en animales
gestantes no han demostrado un riesgo fetal,
pero no existen estudios de control en mujeres
embarazadas ni en animales de experimentación que confirmen que no hay riesgo fetal.
Categoría C: los estudios realizados en animales gestantes han revelado efectos adversos en
el feto, pero no hay estudios controlados en
mujeres embarazadas. Solamente se prescribirán si los beneficios justifican los riesgos fetales.
Categoría D: hay evidencia positiva de riesgo
teratogénico o embriotóxico fetal humano. En
casos extremos se ha llegado a prescribir, dado
que el beneficio supera el riesgo adverso del
fármaco (amenaza de vida...).
Categoría X: estudios en animales o en humanos han demostrado anomalías fetales, o hay
evidencia de riesgo fetal, basados en la experiencia clínica humana. Nunca supera el beneficio al riesgo.
Antibióticos: durante el primer trimestre están
contraindicados únicamente metronidazol, ác.
nalidíxico, griseofulvina y pirimetamina. En el
segundo trimestre, cloranfenicol, norfloxacina,
nitrofurantoína, aminoglucósidos (por su efecto sobre el nervio acústico), vancomicina, primaquina. Y en el tercer trimestre, los mismos
que en el segundo trimestre y además las sulfamidas, las tetraciclínicas y la rifampicina.
Durante todo el embarazo pueden ser utilizados la penicilina (categoría B), macrólidos,
(categoría B, sobre todo eritromicina y espiramicina), cefalosporinas (categoría B, salvo
moxalactan que pertenece al grupo C), etambutol, isoniazida.
Antidiabéticos: los orales están contraindicados durante todo el embarazo. Puede ser utilizada la insulina, que es el tratamiento de
elección.
Antihipertensivos: no se pueden tomar inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECAs); la reserpina (se ha asociado
con teratogenia fetal y fetotoxicidad en el 10%
de los casos); y las tiacidas, que aunque no
tienen una contraindicación absoluta, deberían
limitarse al poder provocar en el recién nacido
trombocitopenia e hiperbilirrubinemia. Se pueden utilizar los B-bloqueantes cardioselectivos, alfa-metildopa, hidralazina, la nitroglicerina, y la nifedipina.
Analgésicos y antiinflamatorios: el analgésico de elección es el paracetamol. Se usa
como alternativa el ácido acetil salicílico
pero con precaución, pues a altas dosis al
final del embarazo provoca hemorragia, alargamiento del parto, hipertensión pulmonar y
Kernícterus en el neonato (encefalopatía bilirrubínica). Están contraindicados el diclofenaco y el piroxicam (que pertenecen a la
categoría B y a la D durante el tercer trimestre); la dipirona, que debe usarse con cuidado ya que puede ocasionar trastornos similares al AAS.
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Endocrinología
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Fármacos en la gestación
Corticoides: su uso en el primer trimestre se
ha relacionado con hendidura palatina y crecimiento retardado, el más seguro parece ser la
prednisona.
Anticonvulsivantes: el menos tóxico parece
ser la carbamacepina.
Anticoagulantes: están contraindicados los
dicumarínicos en el primer trimestre y a partir
de la semana 32. La heparina se puede administrar durante toda la gestación.
Drogas: las anfetaminas producen retraso
del crecimiento pero no alteraciones congénitas. La cocaína aumenta el riesgo de aborto, produce retraso del crecimiento y prematuridad, bajo peso y abrupto placentae.
Puede producir alteraciones congénitas
como la atresia intestinal, alteraciones cardiacas, cerebrales y urinarias. Tras el parto,
pueden aparecer muerte súbita y alteraciones del comportamiento. La heroína no produce alteraciones congénitas, aunque sí
aumenta la tasa de prematuridad, retraso del
crecimiento y bajo peso.
VACUNACIONES DURANTE LA GESTACIÓN
No tienen ningún peligro las vacunas de la
gripe, tétanos, poliomielitis tipo Salk, hepatitis
B. Se prescriben sólo excepcionalmente las de
la tos ferina, BCG, difteria, rabia, meningococo,
neumococo, y fiebre amarilla (mejor si se hace
en el 3º trimestre del embarazo). Y están contraindicadas las vacunas de la polio oral, triple vírica, varicela, y fiebre tifoidea oral.
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Preguntas y respuestas
Fármacos en la gestación
¿Es cierto que durante el embarazo puedo tomar Nolotil® (metamizol-dipirona) para el dolor?
La dipirona es un fármaco que, según diversos estudios, no se ha podido demostrar su efecto teratógeno en
el primer trimestre. Su uso al final del embarazo puede provocar trastornos similares al ácido acetil salicílico,
por lo que debemos hacer un uso cuidadoso. Por otro lado, puede producir sobre el feto y el neonato los
mismos problemas de toxicidad medular que en el adulto.
Habitualmente tomo algún ansiolítico, ¿puedo seguir haciéndolo si me quedo embarazada?
Las benzodiacepinas pertenecen al grupo D de riesgo (existen pruebas de riesgo fetal en humanos). En el
primer trimestre pueden provocar labio leporino y/o fisura palatina, administradas al final del embarazo pueden causar hipotonía, letargo, hipotermia, dificultad respiratoria y de succión en el recién nacido. No obstante, todos estos trastornos tienen una baja incidencia y no se han observado en la mayor parte de pacientes
que ingieren dosis altas accidentalmente. Es decir, deben evitarse si existe otra alternativa.
¿Son seguros los jarabes que tomamos las embarazadas cuando tenemos vómitos?
Fundamentalmente, en los vómitos de las embarazadas (hiperemesis gravídica) se prescriben dos principios
activos: la metoclopramida y la doxilamina. Con la metoclopramida no se han comprobado efectos teratógenos. Con la segunda sustancia no existen pruebas de riesgo en la especie humana (categoría B). Estudios
recientes no han encontrado relación alguna con malformaciones congénitas y, por lo tanto, se puede decir
que son relativamente seguras.
¿Puedo tomar antiácidos durante la gestación?
El más utilizado, y con el que más experiencia se cuenta durante el embarazo, es el almagato. Actualmente,
se considera un fármaco seguro. Los antihistamínicos H-2 pertenecen a la categoría B (no existen pruebas
de riesgo en la especie humana), igual que el sucralfato. Por todo ello, se pueden considerar fármacos útiles
pero se aconseja que, como cualquier otro medicamento en la gestante, se utilice la mínima dosis eficaz, el
menor tiempo posible y siempre bajo la vigilancia de su ginecólogo.
¿Es cierto que el tabaco y el alcohol en el embarazo pueden provocar malformaciones en el feto?
El tabaco no se correlaciona con malformaciones pero produce un aumento de la frecuencia de aborto, prematuridad, bajo peso al nacer, abruptio placentae, rotura prematura de membranas y riesgo de muerte intraútero. En cuanto al alcohol, la gravedad de la afectación neonatal aumenta con la dosis. Puede derivar en
alteraciones craneofaciales, cardíacas, musculoesqueléticas y retraso mental moderado.
Estoy tomando antidepresivos, ¿debo dejar de tomarlos durante el embarazo?
La amitriptilina, la imipramina y la desipramina han sido muy utilizados en el ser humano y no se han encontrado problemas teratógenos asociados, aunque sí existen en animales de experimentación. En general,
todas las familias de antidepresivos deben evitarse durante el primer trimestre, valorando individualmente el
riesgo fetal y el posible beneficio sobre la salud psicológica de la madre (riesgo de suicidio, etc.).
¿Puedo tomar laxantes durante el embarazo?
Lo ideal es que el estreñimiento se controle con una dieta rica en fibra, frutas y abundante ingesta de líquidos. Si esto no es posible, puede consumir con una cierta tranquilidad los laxantes incrementadores del bolo
intestinal (plantago) o del tipo lactulosa o lactitol.
Se me hinchan mucho las piernas durante el embarazo, ¿puedo tomar algún diurético?
Los diuréticos pertenecen a las categorías C y D de la clasificación FDA, es decir, que existe un riesgo para
el feto aunque no están descritas malformaciones asociadas a su empleo. Por su acción metabólica pueden
desencadenar en la madre accidentes graves como bajada de los niveles de potasio o una disminución de la
perfusión útero-placentaria y, por tanto, comprometer el bienestar fetal.
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Endocrinología
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Fármacos en la gestación
Consejos
Durante el embarazo no se deben tomar medicamentos.
Evitar fármacos de reciente aparición en el mercado.
Restringir al máximo los fármacos durante el primer trimestre.
Utilizar la mínima dosis eficaz, el menor tiempo posible.
Evitar la polifarmacia durante el embarazo.
Desaconsejar activamente el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.
Evitar la automedicación.
Están contraindicadas las vacunas de virus vivos durante el embarazo.
Las vacunas de gérmenes muertos o inactivados, preferentemente deben ser administradas en
el 2º y 3er trimestre.
Se puede vacunar a los que conviven con las embarazadas con vacunas de gérmenes vivos.
Durante el periodo de lactancia materna se puede administrar cualquier tipo de vacuna a
la madre.
La única vacuna que se debe administrar de forma sistemática durante el embarazo es la del
tétano.
Si no está seguro de la inocuidad de un fármaco durante el embarazo es preferible que consulte o aplace el tratamiento.
Recuerde que toda mujer en edad fértil es una gestante en potencia.
La medicación tópica también se absorbe, sobre todo si es liposoluble, si se aplica en grandes
superficies o con oclusión.
Con los preparados dietéticos y “naturales” hay que tener las mismas precauciones que con
los fármacos (con el agravante de que es difícil conocer su composición autentica).
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Geriatría
Geriatría
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Úlceras por presión
Claves teóricas
E. Hernández Martínez-Esparza
Las UPP son lesiones de origen isquémico,
localizadas en la piel y tejidos adyacentes,
producidas por una presión prolongada o fricción
entre dos planos duros, generalmente entre el
plano óseo del paciente y otro externo a él como
puede ser el sillón o la cama.
Estadios
(Figuras 1 y 2)
Eritema cutáneo que no palidece al
presionar. Pieles oscuras: tonos rojos,
azules o morados.
En comparación con un área (adyacente
u opuesta) del cuerpo no sometida a
presión, puede incluir cambios en uno
o más de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fría).
- Consistencia del tejido (edema,
induración).
- Y/o sensaciones (dolor, escozor).
I
Pérdida parcial del grosor de la piel
que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.
II
Figura 1
III
IV
Figura 2
Las UPP son de etiología multifactorial, además
de por la presión directa, hay otros factores que
influyen en su desarrollo como pueden ser las
fuerzas de fricción y cizallamiento, la humedad
y factores intrínsecos como enfermedades, etc.
Los pacientes más predispuestos son aquellos que tienen alguna dificultad para moverse. El mejor cuidado de las UPP es su prevención y más cuando se ha estimado que el 95%
de las UPP se puede evitar.
Según el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en UPP y heridas crónicas
(GNEAUPP), se clasifican en:
Pérdida total del grosor de la piel que
implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse
hacia abajo pero no hacia la fascia
subyacente.
Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del tejido
o lesión en músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón,cápsula
articular, etc...).
En este estadio como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
CAUSAS
CLASIFICACIÓN DE LAS UPP
Características de la lesión
Sobre cualquier prominencia ósea, las más
habituales son: en sacro, talones, trocánter y
tuberosidades isquiáticas; pudiéndose dar también en orejas, maleolos, escápulas…
PREVENCIÓN
Para evitar la aparición de las UPP hay que
seguir los siguientes consejos:
• Cuidados de la piel: mantener la piel limpia
y seca en todo momento y aclarar sin friccionar, aplicar productos hidratantes y no utilizar productos irritantes como alcohol, colonias, etc., no realizar masajes sobre las prominencias óseas porque se aumentaría la presión y, por lo tanto, el riesgo de úlceras.
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Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
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Geriatría
Úlceras por presión
• Manejo de la presión: recomendar cambiar
de postura al paciente cada 2-3 horas, incluso cuando esté en posición de sentado, ayudarse de almohadas para mantener cada posición si es necesario. Evitar el contacto directo
de prominencias entre sí y el arrastre. Repartir
el peso del cuerpo todo lo que sea posible
Todo paciente que no sea capaz de moverse por
sí mismo debe contar con un colchón especial
que reduzca o alivie la presión. Remitir a su enfermero de referencia que le orientará sobre ello.
Las zonas más susceptibles de padecer úlceras se pueden proteger mediante dispositivos
locales (apósitos, soluciones que mejoren el
tono cutáneo, etc.).
• Cuidados generales: recalcar al paciente o
cuidador la importancia de la dieta y la hidratación oral para este tipo de patología.
También la necesidad de recurrir al médico
ante la aparición de patologías que puedan
interferir en la oxigenación, irrigación de la
zona, etc., como pueden ser procesos respiratorios, circulatorios, etc.
CÓMO SE VALORA UNA ÚLCERA POR PRESIÓN
Hay que valorar varios parámetros, y conviene
que siempre lo haga un profesional de enfermería;
no obstante, nos podemos encontrar con úlceras
con tejido rojo (tejido de granulación), con tejido
negro (necrótico), con tejido amarillo (esfacelos).
Conviene enseñar a los cuidadores a identificar
estos tipos de tejidos y cuáles son los signos
de infección: enrojecimiento, calor, exudado
purulento, olor, dolor…, para que los detecten
y acudan al equipo sanitario.
TRATAMIENTO
Un paciente con UPP debe ser valorado siempre por un equipo sanitario, para que pueda
recibir un tratamiento integral adecuado.
RECOMENDACIONES PARA ALIVIAR LA PRESIÓN
Cambios posturales: no apoyar sobre la UPP
y, si no fuera posible porque tiene más de una
úlcera, hacer los cambios posturales más a
menudo. Si el paciente tiene una úlcera sobre
superficie de asiento (sacro o tuberosidades
isquiáticas), evitar la posición de sentado, o
disminuir el tiempo de esta postura y enseñar
al paciente o cuidador a hacer pequeños cambios de postura cada poco tiempo.
Superficies de apoyo especiales: todo paciente
con UPP debe contar con un colchón especial que
alivie la presión. Remitir a su enfermero de referencia que le orientará sobre ello. Desaconsejar la utilización de “flotadores de borreguito”.
Protección local ante la presión: continuar
con la prevención de las UPP en otras zonas
del cuerpo. Un paciente con UPP está en alto
riesgo de padecer nuevas úlceras.
Cuidados generales: los pacientes con UPP
tienen las necesidades nutricionales aumentadas, sobre todo de proteínas y necesitan un
aporte adecuado de líquidos. Recomendarle
recurrir al equipo sanitario para que le aconseje
sobre los suplementos dietéticos posibles,
teniendo en cuenta patologías concomitantes
que puedan interferir en esta recomendación.
El tratamiento del dolor debe ser realizado por
el médico de referencia y deben acudir ante
cualquier cambio o aumento del dolor.
Cuidados de la lesión: en las úlceras por presión grado I (eritema) se recomienda hidratación tópica de la zona (sin fuertes masajes),
evitar la presión sobre la úlcera y valorar diariamente la zona para detectar a tiempo la aparición de lesiones (ampolla, abrasión…). En las
úlceras por presión grado II, III y IV, mantener la
herida limpia, evitando contaminantes externos
y productos que no sean estériles. La limpieza
de la lesión siempre se debe hacer con suero
salino fisiológico y gasas estériles, nunca con
otros productos o materiales caseros.
Tratamiento tópico: hay evidencias de los beneficios de la Cura en Ambiente Húmedo (CAH)
frente a la cura tradicional o cura seca. La CAH
consiste en mantener en el lecho de la herida
un ambiente óptimo de humedad y temperatura y se consigue mediante productos que
regulan el nivel de exudado en la herida.
Es el profesional el que debe elegir la opción
terapéutica adecuada a la herida, no obstante
las recomendaciones son las siguientes:
- Si el lecho de la lesión presenta tejido de granulación (rojo), productos de CAH, no es correcto
recomendarles una cura seca, ni la aplicación
de antisépticos ni productos “secantes”.
- Si presenta tejido necrótico (negro), o esfacelos (amarillo), ya sea blando o duro (escara),
se debe remitir al profesional para que realice
un desbridamiento o eliminación del este tejido muerto. Si el tejido no es duro, suelen ser
úlceras muy exudativas, por lo que precisarán de apósitos absorbentes.
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Preguntas y respuestas
Úlceras por presión
¿Cómo puedo prevenir las úlceras por presión?
Mediante el cuidado de la piel, manteniéndola limpia y seca; el manejo de la presión, a través de la
movilización del paciente, cambios posturales, utilización de superficies especiales de apoyo y protección local de la zona ante la presión; y cuidados generales, como la nutrición y la hidratación.
¿Son útiles los antibióticos orales para tratar las lesiones ulcerosas?
Solo se deben utilizar si son prescritos por el médico ante el diagnóstico de infección de la úlcera,
es decir, tras realizar un cultivo del exudado de la lesión. Todas las úlceras crónicas están contaminadas, es decir, tienen gérmenes en su superficie que provocan infección. Por tanto, el diagnóstico
de infección debe ser únicamente clínico y no sólo por los signos locales que aparecen en la úlcera. Hoy en día cada vez está más extendida la utilización de apósitos que contienen plata para disminuir la carga bacteriana e incluso para combatir la infección local. Ante infección regional como
osteomelitis, celulitis, etc., sí estarían indicados los antibióticos orales o endovenosos.
¿Se deben utilizar antibióticos tópicos junto con alguna crema hidratante?
Como se ha especificado en la respuesta anterior, los antibióticos solo se deben utilizar ante el diagnóstico clínico de infección. No obstante, existen controversias sobre la utilización de antibióticos tópicos en
úlceras infectadas, ya que el acceso de éstos al lecho de la herida puede verse dificultado por la isquemia y la necrosis de la zona y pueden favorecer la aparición de resistencias y sensibilización. Su uso
debería restringirse a períodos no superiores a las dos semanas y estar en plena concordancia con las
guías o políticas locales del uso racional de los antibióticos. Por supuesto, no se deben aplicar cremas
hidratantes sobre el lecho de la lesión. No son productos estériles y no favorecen la cicatrización.
¿Son buenos los remedios caseros como compresas con alcohol y agua caliente?
No, los remedios caseros entrañan riesgos de infección y pueden perjudicar el proceso de cicatrización de la herida principalmente porque no son estériles. El alcohol está totalmente contraindicado, porque además de producir un intenso dolor al aplicarlo, quema las nuevas células que hay en
el lecho de la lesión, al igual que el agua caliente.
¿Se debe tapar la úlcera con algún apósito o es más conveniente dejarla al aire?
La úlcera no se debe dejar al aire. Existen evidencias científicas que demuestran los beneficios de
la cura en ambiente húmedo frente a la cura seca, de esta manera la cicatrización es más rápida.
Una vez curada la úlcera, ¿es necesario tomar alguna precaución?
Sí, en el caso de las UPP, hay que seguir adoptando el resto de medidas para prevenir las recidivas, como aliviar la presión, continuar con una dieta e hidratación adecuada del paciente, así como
los cuidados específicos de la piel. Sobre la zona cicatrizal habrá que utilizar apósitos que la protejan de los roces y a ser posible que alivien la presión en la zona, como pueden ser los foams de
poliuretano, pero se evitarán los adhesivos fuertes. La zona cicatrizada se debe valorar al menos
dos veces por semana, son útiles por tanto los apósitos semitransparentes o los apósitos que permitan su retirada diaria y volver a colocarse tras la higiene.
En pacientes encamados y portadores de pañal, ¿qué se debe hacer ante un enrojecimiento?
En pacientes con incontinencia, hay que intentar mantener el máximo tiempo posible la zona seca,
aumentando el número de cambios de pañal y realizando una higiene de la piel con productos que no
sean agresivos. Ante la aparición de enrojecimiento de la zona habría que distinguir si es producido
por presión o si es producido por la humedad. En el primer caso, habría que aliviar la presión no apoyando al paciente sobre la zona, disminuyendo el tiempo en el que está sentado y adoptando posiciones de lado cuando esté en la cama. En el segundo caso, se puede recomendar la utilización de
productos barrera, que son aquellos que hacen una película que protege la zona frente a la humedad.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Úlceras por presión
Consejos
Una vez que aparezca una UPP, aunque sea grado I, lo primero que se debe hacer es acudir
o requerir al equipo sanitario para que sea valorada, ya que tiene un alto riesgo de padecer
otras nuevas lesiones o complicaciones de la existente. Además, los pacientes con UPP, no
solo deben recibir un tratamiento local, sino que precisan un abordaje integral que incluya
una valoración completa del paciente, la actuación sobre los factores predisponentes, la
nutrición, la hidratación y el alivio de la presión.
Tanto en la prevención como en el tratamiento estará indicado el alivio de la presión. Una de
las medidas para conseguirlo es repartir el peso del cuerpo en la medida de lo posible. Un
consejo es, por ejemplo, no mantener al paciente sentado durante periodos muy largos de
tiempo, ya que es una posición en la que el peso del cuerpo está totalmente concentrada
sobre la superficie de asiento (sacro e isquion) y por tanto es una posición de riesgo, también
es aconsejable inclinar el respaldo del sillón hacia atrás, repartiendo así más el peso; o cuando el paciente esté tumbado de lado en la cama, que no sobrepase la inclinación de los 30º
sobre la cama, para evitar que todo el peso del cuerpo recaiga sobre las caderas, etc.
Dentro del alivio de la presión, no es aconsejable la utilización de “flotadores de borreguito”
en la posición de sentado, ya que en vez de repartir el peso del cuerpo, lo concentran sobre
las prominencias óseas, aumentando el riesgo de ulcerarse.
La nutrición y la hidratación oral es imprescindible. Ya que las UPP suelen afectar a personas ancianas, se les puede orientar en cuanto a la dieta el triturar alimentos ricos en proteínas (carnes o pescados) y facilitar la ingesta de líquidos en forma de infusiones, zumos o
gelatinas y espesantes.
A nivel local, están contraindicados, para la limpieza de la herida, los siguientes productos:
agua oxigenada, porque “quema” la última capa de células creada; antisépticos, porque son
citotóxicos y no realizan su función de forma selectiva; y por supuesto todos aquellos productos que no cumplan con las medidas de asepsia.
Es importante enseñar a los pacientes o cuidadores a diferenciar los diferentes tipos de tejido que presenta la úlcera, ya que muchos piensan que cuando una úlcera presenta tejido
necrótico seco (placa negra dura y seca), al no supurar o sangrar, es mejor que tenga tejido
de granulación (rojo), cuando es justo al contrario, es un signo de alarma y de que la UPP
está muy avanzada.
En cuanto al uso de apósitos, se recomienda que, una vez colocados, sobrepasen en 2-3 cm.
el borde de la lesión. En caso de UPP sacra el apósito debe ofrecer protección ante la contaminación de heces y orina (apósitos semipermeables). No es conveniente recortar los apósitos,
sino que éstos se tienen que ajustar a las medidas de las úlceras; en el caso de que no hubiese
esta opción, los apósitos sin reborde son los que no perderían su función al ser recortados.
Sólo se pueden mojar (ducha, higiene,..) aquellos apósitos con reborde, ya que impiden que se
absorban líquidos del exterior. En el momento que penetre humedad en el apósito se debería
cambiar inmediatamente, porque podría resultar contraproducente para la úlcera, macerándola.
Recordarles que cuando se inicia un tratamiento local, las mejorías pueden tardar en apreciarse
hasta dos semanas, por lo que no conviene modificar la pauta hasta pasado ese tiempo.
Algunos apósitos producen mal olor, sin que sea un indicativo de infección. El cambio de apósito se debe hacer según las recomendaciones del fabricante, pero nunca se debe esperar a
que el exudado sobrepase los bordes del apósito, para evitar la maceración de los bordes. Lo
habitual es cada dos o tres días. La retirada del apósito se debe hacer con sumo cuidado para
no dañar la piel perilesional, que está recién formada y es muy sensible.
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Pie diabético
Claves teóricas
E. Hernández Martínez-Esparza
El pie del paciente con diabetes mellitus se
define como síndrome del pie diabético,
dada la alteración producida en el pie de estos
pacientes, habitualmente de origen neuropático
(sensibilidad alterada y deformidades), con o
sin alteración arterial.
Es quizás la causa más frecuente en el pie
neuropático, ya que se pierde la sensación de
alarma que supone el dolor.
• Caminar sobre tejidos afectados, que difunde
la infección a tejidos más profundos y proximales.
ÚLCERA DIABÉTICA
CLASIFICACIÓN
La úlcera diabética es una lesión con pérdida
de sustancia, localizada en el pie, secundaria a
una enfermedad neurológica y/o arterial de origen metabólico desencadenada por un traumatismo previo (Figura 1).
Según la clasificación de
GRADO LESIÓN
Ninguna, pie de
0
riesgo. (Figura 1)
1
Úlceras
superficiales.
Destrucción total del
espesor de la piel.
2
Úlceras
profundas.
Penetra en la piel,
grasa, ligamentos pero
sin afectar hueso,
infectada.
3
Úlceras
profundas más
absceso.
Extensa, profunda,
exudativa y con mal
olor.
4
Gangrena de
parte del pie
Gangrena generalmente
en los dedos, el antepié
e incluso el talón
5
Gangrena o
necrosis extensa
Figura 1
CAUSAS
El origen de la úlcera diabética es la neuropatía
y/o la microangiopatía o la macroangiopatía,
además la infección es una complicación típica. Las lesiones en un pie diabético pueden
producirse por cuatro mecanismos
distintos:
• Impacto intenso con un objeto pequeño,
por ejemplo, pie insensible ante una “piedrecita” en el zapato, o un pliegue del calcetín, etc.
• Una presión ligera sostenida a lo largo del
tiempo, que provocará necrosis isquémica,
por ejemplo, un zapato ajustado llevado
durante todo el día.
• Presiones normales o moderadas, repetidas durante mucho tiempo sin descanso,
que crearán una lesión inflamatoria y necrosis.
Wagner, se distinguen:
CARACTERÍSTICAS
Callos gruesos,
cabezas metatarsianas
prominentes, dedos en
garra, deformidades
óseas.
Existe una progresión en severidad en cada
grado de lesión. Un grado 0 puede progresar a
5, si hay dejadez en su cuidado o no se trata
adecuadamente.
CARACTERÍSTICAS DEL PIE DIABÉTICO
Y DE LA ÚLCERA DE ORIGEN NEUROPÁTICO
Es un pie con aspecto sano, caliente, con pelo,
con pulsos distales perfectamente palpables, a
menudo presenta deformidades (dedos en martillo, alteraciones del arco plantar) e hiperqueratosis en los puntos de presión (planta o dedos).
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Pie diabético
Los síntomas y signos suelen ser: parestesias,
disminución de la sensibilidad, reflejos tendinosos profundos reducidos o ausentes, calambres (de predominio nocturno y que mejoran al
ponerse de pie o con la deambulación), y quemazón.
Si aparece una úlcera, es indolora y rodeada
de callo y de carácter inflamatorio, que responde muy bien al tratamiento.
CARACTERÍSTICAS DEL PIE DIABÉTICO Y DE
LA ÚLCERA DE ORIGEN VASCULOPÁTICO
Es un pie frío con atrofia de los tejidos blandos,
con la piel fina, pálida y sin pelo, con tendencia
a la formación de grietas en talones o prominencias, hipersensible y con dolor importante
(en ausencia de neuropatía), con los pulsos
disminuidos o ausentes.
La úlcera tiene las características similares a la
de la úlcera arterial en pacientes no diabéticos,
es decir, es pequeña, con los bordes bien definidos, que aparecen sobre las prominencias
óseas de los pies, con el fondo pálido y necrótico, de evolución lenta y con mal pronóstico.
• Cuidados generales: es necesario trabajar la
educación del paciente, que debe acostumbrarse a adquirir unos hábitos de vida y de cuidados. Lo más importante es el control de la
enfermedad de base, la diabetes Mellitus (DM),
realizando visitas periódicas a su profesional de
referencia para controlar la glucosa y regular el
tratamiento farmacológico, ya sea insulina o
antidiabéticos orales. Recalcar al paciente o
cuidador la importancia de la dieta y la hidratación oral. También la necesidad de recurrir al
médico ante la aparición de patologías que
puedan interferir en la oxigenación, irrigación
de la zona, etc., como pueden ser procesos
respiratorios, circulatorios, etc.
• Cuidados de los pies: hay que prestar especial atención al cuidado de los pies y acudir
periódicamente al podólogo, siendo necesaria su especial hidratación. Las hiperqueratosis o callos de los pies diabéticos deben
ser eliminados por un profesional, mediante
la deslaminación. El corte de las uñas ha de
ser rectilíneo y siguiendo la línea del dedo. El
calzado en el pie diabético es una pieza fundamental para el cuidado y prevención de
complicaciones.
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS
La prevención es imprescindible, incluso
cuando el paciente diabético ya presenta una
lesión, pues tiene un riesgo muy alto de padecer otras nuevas.
Dentro del plan de prevención se abarcarán los
siguientes puntos:
• Cuidados de la piel: se recomienda mantener la piel limpia y seca en todo momento
y aclarar sin friccionar, aplicar productos
hidratantes, pero no entre los dedos de los
pies, para evitar la maceración y no utilizar
productos irritantes como alcohol, colonias,
etc.
• Actuación sobre la causa: se debe actuar
sobre los factores desencadenantes de la
lesión. Hay que evitar cualquier tipo de
golpe o impacto intenso con un objeto
pequeño y examinar diariamente los pies
para poder detectar cualquier indicio de
lesión. Aliviar la presión ligera mantenida en
los puntos concretos, mediante plantillas de
descarga y/o tratamiento ortopédico.
Un paciente con una úlcera diabética ha de ser
valorado siempre por un equipo sanitario, para
que pueda recibir un tratamiento integral adecuado. Las úlceras diabéticas no solo hay que tratarlas a nivel local, sino que hay que realizar
una valoración completa del paciente, actuar
sobre los factores predisponentes, la diabetes,
nutrición, la hidratación y el control de la causa.
A este tipo de pacientes habría que aplicarles
todos los cuidados desarrollados en el apartado de prevención y, además, los cuidados en
función del grado de la úlcera según la clasificación de Wagner:
• Úlcera diabética Grado 0: recomendar calzado adecuado, cuidados podológicos y cuidados de prevención.
• Úlcera diabética Grado 1: remitir al paciente
a su centro de salud, ya que hay que recoger
cultivos para implantar tratamiento antibiótico
si fueran precisos, descargar las zonas de
presión, curas y control de glucemia.
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Pie diabético
• Úlcera diabética Grado 2: igual que el anterior, más valoración ósea mediante radiografía. Precisa de desbridamiento (eliminación
del tejido muerto) por un profesional.
• Úlcera diabética Grados 3, 4 y 5: precisa de
hospitalización para aplicar tratamiento de
antibióticos endovenosos, desbridamiento y
control de glucemia.
El tratamiento del dolor debe ser realizado
por el médico de referencia y se debe acudir
ante cualquier cambio o aumento de éste.
En cuanto a la cura local, las recomendaciones son:
• Mantener la herida limpia, evitando contaminantes externos y productos que no sean
estériles. Limpiarla con suero salino fisiológico y gasas estériles, nunca con otros productos o materiales caseros.
• El tejido necrótico o esfacelado (negro o
amarillo) debe ser eliminado por un profesional, bien mediante la aplicación de pomadas enzimáticas o mediante el bisturí,
pudiendo realizarse de manera ambulatoria
en las úlceras diabéticas Grado 1 y 2.
• En cuanto a la elección de la pauta de cura, la
que mejor resultados produce en este tipo de
úlceras es la cura húmeda (CAH), que consiste en mantener en el lecho de la herida un
ambiente óptimo de humedad y temperatura
mediante productos que regulan el nivel de
exudado en la herida (hidrocoloides, foams de
poliuretano, alginatos, hidrogeles…), y que tienen diferentes presentaciones (apósito, gel,
cinta...). El profesional es el que debe elegir la
opción terapéutica adecuada a la herida.
• Los pacientes diabéticos, ante la aparición de
una úlcera, precisan de la realización de unas
pruebas complementarias, como analíticas,
controles radiológicos, etc.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Pie diabético
¿Cómo debe ser la higiene de los pies en el caso de los diabéticos?
La correcta higiene de los pies del diabético es un factor imprescindible para prevenir la aparición
de nuevas lesiones. Se recomienda lavarlos con agua tibia o fría, durante unos cinco minutos y no
durante periodos más prolongados para evitar la maceración. No usar soluciones o materiales irritantes como alcohol, yodo, pomadas callicidas, esparadrapo de tela, agua salada, etc. Secar minuciosamente, sobre todo las zonas interdigitales. Evitar la sequedad excesiva y grietas, aplicar
crema hidratante tras el baño, estando aconsejadas las cremas que contienen urea, pero no aplicarlas entre los dedos de los pies para evitar maceración.
¿Deben seguir algún cuidado especial los pies de un diabético?
Sí, por supuesto. El pie de un diabético, sobre todo cuando ya presenta callosidades, deformidades, dedos en martillo, etc., está en continuo riesgo de aparición de una lesión.
Tengo pequeñas úlceras entre los dedos de los pies que no me duelen, ¿puede ser por
secarme mal?
Sí, puede serlo. Pero convendría que le valorará un especialista para determinar si existe alteración
arterial a nivel del pie. La arteriopatía es muy habitual en los diabéticos y puede ser la causa de
estas lesiones, pudiendo conllevar complicaciones, como la aparición de cianosis (coloración azulada) de los dedos y finalmente la necrosis o gangrena de éstos de manera rápida, arriesgando la
integridad del pie. No obstante, las recomendaciones serían mantener la zona lo más seca posible,
usar calcetines de fibras naturales y zapatos de piel que permitan la transpiración del sudor y vigilar la aparición de signos de infección. No se deben aplicar cremas emolientes entre los dedos
para no aumentar la maceración de la zona.
¿Cómo se pueden evitar las constantes infecciones que aparecen entre los espacios interdigitales en una persona diabética?
Estas infecciones suelen ser fúngicas, es decir infecciones causadas por hongos. Para prevenirlas,
hay que aplicar los cuidados de prevención descritos en la pregunta anterior y recurrir a fármacos
específicos antitranspirantes en forma de solución o en polvos, estos últimos tienen capacidad de
absorción del sudor. Algunos de los polvos más utilizados: talco, óxido de zinc, caolín, tienen por sí
mismos cualidades antisépticas y fungicidas, por lo que previenen la aparición de infecciones y
además son fáciles de aplicar.
En una persona diabética, ¿cómo se puede evitar una gangrena cuando no se ha cogido a
tiempo una infección en el pie?
El tratamiento de las infecciones en los pies de los diabéticos es complejo y requiere de la actuación multidisciplinaria por un equipo asistencial. Por lo que habrá que derivar al enfermo a su especialista. Además, la infección puede llegar a constituir una urgencia médica por el riesgo de pérdida
del pie y peligro de infección masiva. El tratamiento comprende desde el reposo de la pierna, cuidados locales, cirugía y empleo de antibióticos sistémicos.
Una vez curada la úlcera, ¿es necesario tomar alguna precaución para que no vuelva a producirse?
Sí, es necesario proteger la zona con apósitos que permitan su visualización al menos dos veces a
la semana y continuar con todos los cuidados a nivel general como son el control de la diabetes,
cuidados preventivos, cambios de los hábitos de vida, etc.
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Pie diabético
Consejos
Una vez que aparezca una úlcera diabética, aunque sea de dimensiones pequeñas, lo primero que la persona debe hacer es acudir o requerir al equipo sanitario para que sea valorado, además tiene un alto riesgo de padecer otras nuevas lesiones o complicaciones de la
existente. Los pacientes con úlceras diabéticas no solo deben recibir un tratamiento local,
sino que precisan de un abordaje integral.
Un paciente diabético, con un pie de riesgo (Grado 1 en la escala de Wagner), es decir con
callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas,
también debe acudir a su consulta de atención primaria, para llevar un control de la glucosa
periódico y una revisión de los pies.
Tanto los pacientes diabéticos con un pie de riesgo, como aquellos que ya presentan
úlceras, deben conocer los siguientes cuidados en cuanto a la higiene de los pies: lavarlos con agua tibia o fría, durante unos 5 minutos y no mojar durante periodos más prolongados para evitar la maceración; secar minuciosamente sobre todo las zonas interdigitales; aplicar crema hidratante tras el baño, pero no entre los dedos, estando recomendadas las que contienen urea, evitando la sequedad excesiva y grietas; no usar soluciones o
materiales irritantes como alcohol, yodo, pomadas callicidas, esparadrapo de tela, agua
salada, etc.
Los cuidados generales de los pies para los pacientes diabéticos con pie de riesgo o con
úlcera, los consejos serían:
• El corte de las uñas ha de ser rectilíneo y siguiendo la línea del dedo, procurando que las
esquinas queden fuera del canal y limándolas para redondear la punta. Recomendar al
paciente que utilice limas, no instrumentos cortantes ni punzantes.
• Realizar revisiones periódicas al podólogo. Los pacientes no deben manipular los callos u
otras lesiones de los pies. Desaconsejar totalmente el uso de agentes químicos para eliminarlos, ya que poseen ácidos que pueden provocar úlceras.
• Evitar grados extremos de temperatura. No caminar descalzo nunca, incluso por la playa,
porque al estar disminuida la sensibilidad podrían quemarse o pincharse. Utilizar preferentemente las medias y calcetines de algodón o lana, de tamaño adecuado y sin costuras,
remiendos o dobleces. Evitar las ligas y calcetines apretados. Utilizar siempre zapatos
amplios, confortables y bien almohadillados. Tampoco deben ser demasiado holgados porque producen rozaduras. No están recomendadas las sandalias y hay que llevar siempre
calcetines con los zapatos para evitar rozaduras. Realizar una inspección del interior del
zapato antes de ponérselo, por si hubiera cuerpos extraños. Una buena recomendación es
que compren el calzado a última hora, cuando los pies están más hinchados.
• Inspeccionar diariamente los pies para detectar posibles lesiones. Dado que muchos de
estos pacientes tienen problemas de visión por su enfermedad, se les debe aconsejar que
la inspección la hagan ayudados de otra persona, si fuera necesario. Los pacientes con
disminución de la movilidad o la elasticidad, recomendarles ayudarse de un espejo para
observar la planta del pie.
Tenemos que ser conscientes de que el paciente diabético que presente una úlcera, por
pequeña que sea y aunque no le produzca apenas dolor, puede que vaya acompañada de
un daño óseo o infección, ya que los signos de infección y dolor en estos pacientes suelen
estar atenuados por estar afectados en su mayoría por patología neurológica.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Pie diabético
Se desaconseja la limpieza de la úlcera con los siguientes productos: agua oxigenada, porque quema la última capa de células creadas; antisépticos, porque son citotóxicos y no realizan su función de forma selectiva, lo que quiere decir que son dañinos para los gérmenes
pero también para el nuevo tejido; y por supuesto todos aquellos productos que no cumplan con las medidas de asepsia, como agua y jabón, vinagre, etc.
En cuanto al tratamiento local de las úlceras diabéticas, recomendarles apósitos que se
adapten a las localizaciones difíciles y no utilizar apósitos adhesivos, para evitar dañar la
piel perilesional.
Tras la cicatrización de las úlceras diabéticas es imprescindible proteger la zona y vigilarla,
porque son úlceras muy recurrentes.
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Insuficiencia venosa crónica
Claves teóricas
E. Hernández Martínez-Esparza
Cualquier proceso que origine una disminución
del retorno venoso, ya sea una insuficiencia de
las válvulas del sistema venoso, un fallo de la
bomba venosa de la pantorrilla (el gemelo) o la
aparición previa de trombos venosos (obstrucción venosa); producirá insuficiencia venosa
crónica, es decir, que la sangre circule bidireccionalmente, produciendo un reflujo y ocasionando un estancamiento en una zona determinada, dando lugar a una dilatación de las
venas con edema y en procesos más avanzados la aparición de una úlcera venosa.
Figura 1
CLASIFICACIÓN DE LA IVC
tisular, que con el tiempo generará una úlcera venosa. El comienzo de la úlcera puede
ser súbito, por un traumatismo se produce
una rotura de una variz, o puede tener un
comienzo insidioso debido a una costra persistente, descamación profusa, leves excoriaciones, etc.
Se pueden establecer diferentes estadios en la
enfermedad varicosa crónica:
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Clasificación de la IVC
Aumento del relieve y dibujo venoso: las varices.
Síntomas ortostáticos: varían de
uno a otro considerablemente.
Dolor, pesadez y edema maleolar,
etc. Estas molestias se acentúan a
lo largo del día. Se agravan si permanece mucho tiempo de pie y se
alivia si camina o simplemente con
la elevación de las piernas. De
forma progresiva estas molestias se
hacen más persistentes, constantes
y crónicas.
Signos de sufrimiento cutáneo.
Picor, quemazón, pigmentación,
capilaridad, y atrofia
Úlcera varicosa.
• Úlceras arteriales: están ocasionadas por
una obstrucción gradual del flujo sanguíneo
arterial provocando una disminución del aporte, tanto de oxígeno como de nutrientes a los
tejidos, dando lugar a la isquemia (Figura 2).
DEFINICIÓN DE ÚLCERAS VASCULARES
También reciben el nombre de úlceras de pierna
y se clasifican en úlceras venosas, arteriales y
mixtas.
• Úlceras venosas: son aquellas que aparecen como consecuencia de una insuficiencia y un inadecuado retorno venoso (Figura
1). Su origen es una IVC. Si se mantiene un
grado severo de insuficiencia durante un
tiempo prolongado, se produce un daño
– 35 –
Figura 2
Una úlcera arterial es el resultado de una
isquemia severa y prolongada en el tiempo.
La obstrucción del flujo sanguíneo arterial se
debe en su mayoría a la arteriosclerosis, producida por el depósito de acumulación de
grasa y la formación de placas de ateroma en
Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Insuficiencia venosa crónica
las arterias, entre otros. El grado de severidad de la isquemia viene definido por la clasificación de Fontaine, reflejada en la siguiente tabla:
Insuficiencia arterial crónica:
Clasificación de Fontaine
Estadio I Sensación de frialdad, palidez,
hormigueo, calambres; se observa
palidez cutánea, alteraciones de
faneras (uñas, vello…).
Estadio II Claudicación intermitente (dolor a
la deambulación):
II.a: claudicación intermitente no
incapacitante.
II.b: claudicación intermitente incapacitante.
Estadio III Dolor importante, incluso durante
el reposo.
Estadio IV Lesiones tróficas como úlceras o
gangrenas.
• Úlceras mixtas: úlceras de pierna debidas a
una combinación de insuficiencia venosa y
arterial. Ante un diagnóstico de úlcera venosa, se debe descartar una patología arterial
asociada y de cara al tratamiento prevalecerá la patología arterial sobre la venosa. No
nos vamos a referir específicamente a ellas
(Figura 3).
Las úlceras venosas tienen las siguientes
características: se localizan preferentemente
en la mitad inferior de la pierna, cara interna
por encima del maleolo, con contornos irregulares, son superficiales y con el fondo rojo,
varían en tamaño, presentan exudado de
moderado a abundante, y frecuentes lesiones
en la piel perilesional (eccemas). Son enormemente recurrentes.
CARACTERÍSTICAS, SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES
Los pulsos de la pierna están débiles o
ausentes. Van acompañadas de dolor intenso, que aumenta al elevar la pierna.
La pierna presenta signos de isquemia como:
frialdad, palidez, claudicación intermitente
(dolor muscular intenso de la pierna con sensación de opresión cuando andan, que les obliga
a detenerse), piel delgada y brillante, ausencia
de vello, uñas de los pies endurecidas y engrosadas, etc.
Las úlceras tienen las siguientes características: se localizan por lo general en puntos
sometidos a presión; son de tamaño pequeño
y con bordes bien definidos, cianóticos, grisáceos; con el fondo necrótico y pálido, de evolución lenta y con tendencia a secarse.
DIFERENCIAS ENTRE ÚLCERA VENOSA
Y ARTERIAL
El diagnóstico diferencial entre úlcera venosa
y arterial se realiza a través de pruebas diagnósticas, además de por las características
de las úlceras y la palpación de pulsos. Este
paso es imprescindible, porque algunas indicaciones en el tratamiento de las úlceras
venosas son perjudiciales en el tratamiento
de las úlceras arteriales, pudiendo conllevar
graves daños.
Figura 3
CARACTERÍSTICAS, SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE LAS ÚLCERAS VENOSAS
Los pulsos de la pierna están conservados.
Son moderadamente dolorosas, pero el
dolor se alivia al elevar la pierna y van acompañadas de los signos de IVC.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS ÚLCERAS VENOSAS
Una vez diagnosticada la úlcera venosa, el tratamiento principal es la terapia compresiva
que favorezca el retorno venoso, que es en un
principio lo que ha originado la úlcera, y permita
controlar la mayoría de los síntomas de la IVC.
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Insuficiencia venosa crónica
mordial. Dentro del tratamiento y prevención
hay que incluir:
La terapia compresiva se consigue a través de
vendajes compresivos o medias de compresión. En el momento que se controla el factor
causante, mediante esta medida, se alcanza la
cicatrización de la úlcera.
Además, como medidas generales hay que
favorecer el retorno venoso, elevando las piernas, realizando ejercicios de flexo-extensión
con los pies y paseando diariamente.
A nivel regional, evitar traumatismos y temperaturas extremas e hidratar la piel perilesional y evitar tratamientos agresivos o cremas
con corticoides, durante periodos prolongados.
Los cuidados de la úlcera son similares a los
de las UPP, teniendo en cuenta que como suelen ser úlceras muy exudativas, habrá que
seleccionar apósitos con gran capacidad de
absorción y que se puedan utilizar bajo compresión.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS ÚLCERAS ARTERIALES
Las úlceras isquémicas son difíciles de
tratar, por ello, su prevención es un factor pri-
• El tratamiento para la arteriopatía causante, a
través de medicación o tratamiento quirúrgico (revascularización), impuesto por el
médico y el tratamiento del dolor, que en este
tipo de pacientes se hace insoportable en
ocasiones.
• Un cambio en los hábitos de vida que
incluye: dejar de fumar, llevar una dieta
sana, evitando la obesidad y la hipercolesterolemia; controlar los factores de riesgo,
como pueden ser la diabetes, la HTA, etc. y
practicar ejercicio moderado, como caminar
despacio.
• A nivel regional, hay que mantener piernas
y pies limpios, suaves y secos, evitar traumatismos en la zona, no someterse a temperaturas extremas, evitar medias compresivas y no usar “preparados” para los pies.
• La cura local de la úlcera será similar al de
las UPP (véase ficha UPP), pero teniendo en
cuenta que el pronóstico de este tipo de
úlceras suele ser negativo y de evolución
muy lenta, y siempre debe ser derivado a un
especialista que trate la patología que lo origina: la obstrucción de la arteria.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Insuficiencia venosa crónica
¿Puede una variz dar lugar a una úlcera vascular?
Sí, una persona con una variz presenta una insuficiencia venosa crónica Grado I. Si la patología
continua avanzando, puede dar lugar a una úlcera venosa, que es el cuarto grado de la insuficiencia venosa crónica. Tiene mayor riesgo de presentar una úlcera venosa, la persona que tiene una
variz sintomática, es decir que presenta sensación de pesadez, edema, etc., y además presenta
signos de sufrimiento cutáneo como cambios en la pigmentación de la piel, eccema, etc. En este
caso, el comienzo de la úlcera sería o bien por un traumatismo, o bien por la rotura de una variz,
no obstante también se puede producir por una costra persistente, descamación profusa, leves
excoriaciones o por lesiones debido al rascado.
Tengo una insuficiencia venosa crónica, empecé con un eritema y una pequeña descamación
en los tobillos pero sin dolor, no le di importancia hasta que me ha empezado a supurar.
¿Qué debo hacer?
Acudir al médico para que comience con un tratamiento de la zona, ya sea tópico o por vía oral. En
estos casos, se recomiendan cremas hidratantes, pero posiblemente sea necesario aconsejar algún
tipo de terapia compresiva para mejorar el retorno venoso y disminuir con ello la sintomatología de
la IVC. De todas maneras, esta persona ya presenta una IVC Grado III y tiene alto riesgo de aparición de úlceras venosas por lo que debe recibir un tratamiento integral y seguir los consejos para
conseguir controlar al máximo posible la IVC, como son elevar las piernas, hacer ejercicios de
flexo-extensión del tobillo, etc.
Tengo pequeñas úlceras entre los dedos de los pies que no me duelen, ¿puede ser por
secarme mal?
Normalmente las úlceras interdigitales suelen aparecer por maceración de la piel, siendo necesario
mantener la zona lo más seca posible. Pero dependiendo de la edad de la persona, sería necesario
determinar si existe alteración arterial que justifique la aparición de estas lesiones por otra causa,
es decir por una falta de riego arterial de la zona. En este último caso sería importante comenzar
con el tratamiento cuanto antes para evitar complicaciones. (Si la persona es diabética, ver ficha
de pie diabético).
Una vez curada la úlcera, ¿es necesario tomar alguna precaución para que no vuelva a producirse?
Sí, tras la curación de las úlceras vasculares la hidratación de la zona es imprescindible. En cuanto
a las úlceras venosas es necesaria la utilización de medias compresivas, para favorecer el retorno
venoso, y para evitar las recidivas continuar aplicando todas las medidas higiénico-dietéticas recomendadas cuando la úlcera estaba presente. En cuanto a las úlceras arteriales, tras la curación,
hay que continuar con el tratamiento farmacológico y las medidas adoptadas durante el tratamiento, así como la protección de la zona.
Tuve una úlcera diagnosticada como venosa hace 3 años y ahora tengo una úlcera similar,
¿puedo seguir el mismo tratamiento que para la anterior?
No, es necesario que acuda al médico para saber si no ha aparecido patología arterial. Nunca se
ha de presuponer que una nueva úlcera está producida por la misma causa que otras que se hayan
dado con anterioridad, ya que pude haber aparecido patología arterial con el paso del tiempo. La
úlcera ha de ser de nuevo valorada por un profesional para determinar su origen.
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Insuficiencia venosa crónica
Consejos
Una vez que aparezca una úlcera en pierna, aunque sea de dimensiones pequeñas, lo primero
que la persona debe hacer es acudir o requerir al equipo sanitario para que sea valorado, ya
que dependiendo de cual sea la causa debe recibir un tratamiento u otro, además tiene un alto
riesgo de padecer otras nuevas lesiones o complicaciones de la existente. Estos pacientes,
como ya se ha indicado, no solo deben recibir un tratamiento local, sino que precisan de un
abordaje integral.
El correcto diagnóstico diferencial entre una úlcera venosa y arterial, precisa pruebas diagnósticas. La palpación de pulsos no es una medida suficiente para llevar a cabo la diferenciación, aunque la ausencia de pulso pedio (localizado aproximadamente en el empeine
del pie), nos orientará hacia la patología arterial, estando totalmente contraindicada la
compresión.
Una vez que a una persona se le determine que su úlcera de pierna es de origen arterial, el tratamiento es eminentemente de la patología que la ha producido, es decir de la arteriosclerosis
que ha provocado la obstrucción o déficit de aporte arterial. El paciente tendrá que saber que
el tratamiento farmacológico que debe seguir es normalmente para toda la vida, ya que es para
que el aporte arterial mejore en la zona afectada, y que debe acudir al médico si se presentara
alguna intolerancia o si aparecieran cambios en cuanto a las molestias al caminar o el dolor.
También es importante recalcar a estos pacientes la necesidad de cambiar los hábitos de vida,
como dejar de fumar, llevar una dieta sana, etc.
El tratamiento de las úlceras arteriales incluye una serie de consejos para el paciente, como
son: mantener la pierna afectada en declive; elevar unos 15 grados el cabecero de la cama;
evitar prendas ajustadas, como ligas, calcetines, etc., y los traumatismos sobre la zona y esparadrapos sobre la piel; mantener la temperatura adecuada en las piernas usando calcetines de
lana, pero huyendo de las fuentes directas y extremas de calor y frío; realizar movimientos activos, pasivos o combinados de las piernas, practicar ejercicio moderado como paseos (detenerse si dolor), utilizar zapato cómodo y no andar descalzo; visitar al podólogo para el cuidado de
las uñas y callosidades; aplicar crema hidratante, excepto en zonas interdigitales; no utilizar
terapia compresiva.
Las úlceras arteriales tienen muy difícil tratamiento a nivel local, ya que para alcanzar su cicatrización es imprescindible que la sangre llegue a la zona correctamente. En estos pacientes es
justamente ahí donde radica el problema, siendo necesaria en muchas ocasiones la cirugía
(revascularización mediante by-pass, etc). Sin embargo, se debe saber que estas úlceras suelen estar rodeadas de bordes necróticos (negros o amoratados) y que si esta necrosis se
extiende, el paciente debe acudir al médico lo antes posible, porque el pie o la zona afectada
corren un riesgo importante de amputación.
Una vez que la persona esté diagnosticada de IVC, estará indicada la utilización de medias de
compresión, con el objetivo de mejorar el retorno venoso y de esta forma prevenir la aparición
de úlceras venosas. Existen medias de diferentes compresiones, estando indicadas las de
compresión ligera-moderada (8-17 mmHg de presión a nivel del tobillo) para IVC Grado I, las de
compresión normal (22-29 mmHg) para IVC Grado II y III y las de compresión fuerte (30-40
mmHg) si existe úlcera venosa (IVC Grado IV). Las recomendaciones que habría que hacer a
los pacientes a este respecto es que las medias deben colocarse antes de levantarse de la
cama o después de haber permanecido un tiempo en reposo con las piernas elevadas y se
deben retirar por la noche y que su lavado les resta eficacia, por lo que habrá que renovarlas
cada 6 meses.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Insuficiencia venosa crónica
Una vez que a una persona se le determine que la úlcera de pierna que presenta es de origen venoso, están indicados los sistemas de compresión (vendajes o medias) que ejerzan
una presión externa, gradual (de 40 mmHg en el tobillo, hasta 17 mmHg debajo de la rodilla)
y mantenida en el tiempo (hasta una semana), con el objetivo de corregir la disfunción valvular de la IVC. Sin este paso no sería posible alcanzar la total cicatrización de la úlcera venosa. Los vendajes de este tipo han de ser aplicados por un profesional y no serían útiles “vendajes caseros”, pudiendo conllevar graves consecuencias, además antes de llevar a cabo
ningún tipo de compresión hay que asegurarse de que no existe patología arterial, mediante
pruebas diagnósticas.
El paciente tratado con terapia compresiva, debe acudir al médico urgentemente si comienza
con mayor dolor o molestias, para que valoren si es conveniente retirarlo. Si no aparecen
molestias, este tipo de vendajes pueden aguantar hasta una semana, teniendo como único cuidado el protegerlo durante la ducha, y pudiendo caminar y hacer una vida normal.
El tratamiento de las úlceras venosas incluye una serie de consejos para el paciente, como son:
medidas posturales para favorecer el retorno venoso (evitar los periodos prolongados de bipedestación estática y sedestación; hacer reposo varias veces al día con las piernas elevadas;
elevar los pies de la cama entre 15 a 20 cms. con alzas, no mediante almohadas, ya que no
aseguraríamos la elevación de las piernas durante toda la noche; realizar ejercicios de flexión
del tobillo frecuentemente; evitar cualquier constricción en el hueco poplíteo, por ejemplo, no
cruzar las piernas cuando estén sentados); evitar ropa ajustada y exposición a temperaturas
extremas y traumatismos (protegerlo del sol); pasear diariamente; utilizar calzado ancho y
cómodo y sin tacón alto; utilizar emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas
atróficas; eliminar costras mediante hidratación, sin ser muy agresivo; tratar el eczema varicoso
si procede según prescripción médica y evitar el uso continuado de cremas con corticoides, ya
que pueden provocar una atrofia severa.
En cuanto al tratamiento local de las úlceras venosas, recomendarles apósitos absorbentes y
no utilizar apósitos adhesivos, para evitar dañar la piel perilesional, y recordar que si no se consigue reducir la IVC, mediante sistemas de compresión no se puede llevar a cabo la cicatrización total (recomendaciones sobre el uso de apósitos en la ficha de UPP).
Tras la cicatrización de las úlceras venosas es imprescindible utilizar medias compresivas para
evitar recidivas.
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Eccemas
Claves teóricas
A. Torrelo
El eccema es un proceso inflamatorio de la piel,
no infeccioso ni contagioso, originado por diferentes procesos pero con similares características clínicas y anatomopatológicas.
Las lesiones que básicamente se encuentran
en el eccema son placas enrojecidas con
edema, cubiertas de pequeñas vesículas que
van a producir una exudación. Más tarde se
seca y el proceso continúa con la descamación
de la placa. Se caracteriza por el picor y la mala
delimitación de las placas.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ORIGEN
El eccema se puede clasificar en dos grupos:
Eccema endógeno o constitucional: causado
por factores internos del propio individuo,
donde se incluyen: dermatitis atópica, dermatitis seborreica, eccema crónico de las manos,
eccema dishidrótico, eccema numular, y eccema por éxtasis venoso o eccema varicoso.
Eccema exógeno: relacionado con factores
desencadenantes externos, donde se pueden
destacar:
• Eccema alérgico de contacto o dermatitis de
contacto alérgica, que se produce solo en
algunas personas porque son sensibles o
alérgicas al factor externo.
• Eccema irritativo de contacto o dermatitis de
contacto irritativo, debido a ciertas sustancias
irritantes sin ser necesario que exista una
especial sensibilidad.
Eccema subagudo: al secarse la exudación se
forman costras de color amarillento o pardo. La
lesión aparece como una placa rojo brillante
con descamación superficial.
Eccema crónico: En esta etapa se produce
xerosis (piel seca), liquenificación o engrosamiento de la piel que se resquebraja.
En todas las fases, el prurito es un síntoma permanente, aunque de intensidad variable.
El eccema pasa normalmente por estas fases,
pero las lesiones pueden regresar o puede
detener la evolución, si se evitan los factores
que lo han provocado y/o se administra tratamiento.
LOS MÁS FRECUENTES
Los eccemas que se dan con más asiduidad en
los ancianos son los siguientes:
• Eccema numular: de causa desconocida que
se observa preferentemente en varones ancianos. Produce mucho prurito y tiene una evolución crónica. Aunque puede aparecer en
diversos lugares, es más habitual en las
zonas de extensión de las extremidades,
sobre todo en las zonas pretibiales y en el
dorso de las manos.
Las lesiones son placas en forma de moneda, con liquenificación o grupos de pequeñas vesículas y pápulas sobre un fondo eritematoso, en una piel habitualmente seca.
Debe ser visto por el especialista pues se
puede confundir con: psoriasis, micosis fungoide, o dermatofitosis.
EVOLUCIÓN Y SINTOMATOLOGÍA
El eccema puede ser muy breve o persistir
durante años. Independientemente de su causa,
es un proceso con diferentes fases evolutivas
que suelen solaparse. Se distinguen:
Eccema agudo: comienza con una placa eritematosa y prurito intenso, que se cubre de vesículas. Cuando las vesículas se rompen se producen unas erosiones superficiales, con gran
exudación serosa, característica de la fase exudativa del eccema.
• Dermatitis seborreica: afecta a las zonas del
cuerpo con mayor número de glándulas sebáceas, puede aparecer en el lactante, en la
edad infantil y en la edad adulta. Cuando
aparece en la tercera o cuarta década suele
persistir durante años. Se localiza sobre
todo en cuero cabelludo y simétricamente
en cejas, párpados, surco nasogeniano, zona
retroauricular, mejillas, zona preesternal e
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Eccemas
interescapular y en ocasiones afecta también
a la zona genital, axilas, glúteos e ingles.
Las lesiones son placas eritematoescamosas,
de aspecto grasiento algo sobreelevadas y
ligeramente pruriginosa.
Tiene una evolución intermitente con exarcebaciones y remisiones pero, sobre todo, empeora
con el estrés. Se debe distinguir de la psoriasis, dermatofitosis (tiña capitis del cuero cabelludo) y candidiasis, especialmente la dermatitis
seborreica intertriginosa (en pliegues).
• Eccema asteatósico o craquelé: también
llamado eccema xerósico (de la piel seca), es
una variante de dermatitis levemente inflamatoria que suele presentarse en ancianos,
sobre todo en invierno debido a la calefacción y el ambiente seco. Las lesiones se
observan fundamentalmente sobre la región
pretibial inferior de las piernas. La piel tiene
aspecto seco y resquebrajado, con apariencia reticulada (craquelé) y formación de fisuras. El prurito es intenso.
• Dishidrosis: es una enfermedad crónica,
recidivante de causa desconocida, a menudo
se asocia a un aumento de la sudoración y al
estrés emocional, además responde muy
mal al tratamiento.
La atrofia cutánea, los diuréticos, el clima
seco, el hipotiroidismo y los jabones favorecen su aparición. En cuanto al tratamiento, se
deben evitar los irritantes, hidratar la piel
varias veces al día y aplicar emolientes tópicos.
Las lesiones suelen ser vesículas de pequeño
tamaño que comienzan a aparecer en los
bordes de los dedos y suelen ser simétricas.
Se observan, sobre todo, en los dedos de
las manos y en la zona plantar de los pies,
pueden causar mucho prurito. Cuando se
produce afectación bacteriana, las vesículas
se convierten en pústulas. Se desarrollan
hiperqueratosis y fisuras. Se debe diferenciar
de la dermatofitosis (tiña vesiculosa) y de la
dermatitis alérgica de contacto.
• “Eccema de las piernas” o dermatitis por
estasis o venosa: se observa sobre todo en
ancianos. Se desarrolla en las extremidades inferiores como consecuencia de la
insuficiencia venosa y el edema crónico. Es
común observarlo sobre una úlcera varicosa
politratada donde el eccema aparece alrededor de la úlcera En fases iniciales se observa
un eritema leve, descamación y prurito. La
zona más característica es la parte media del
tobillo, con frecuencia sobre una variz. A
medida que evoluciona, la zona con dermatitis se va pigmentando progresivamente, llegando a adquirir un color rojo intenso y brillante que se cubre de escamas, formando
costras amarillentas y fisuras. Si se cronifica,
pueden formarse placas de hiperqueratosis
sobre el eccema. Se debe diferenciar del
eccema asteatósico o craquelé por su localización más proximal, la neurodermitis sin
antecedentes de insuficiencia venosa, de la
psoriasis, de la tromboflebitis que cursa con
dolor entre otros.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En
el caso de los eccemas endógenos, la causa
es desconocida, pero es importante identificar
los factores desencadenantes. Los eccemas
están producidos o agravados por múltiples
factores.
En el caso de los eccemas exógenos, la historia clínica es fundamental para sospechar cuál
es el agente desencadenante, si está implicado
un mecanismo alérgico o fotoalérgico. Será el
especialista quien determine qué prueba utilizar
para diagnosticar, diferenciando así que tipo de
lesión se presenta y el tratamiento a seguir.
TRATAMIENTO
En el apartado de Consejos se abordarán las
medidas generales, que son fundamentales
tanto durante los brotes de la enfermedad
como, una vez resueltos éstos, para mantener
la piel en las mejores condiciones y evitar las
reagudizaciones.
El tratamiento de los eccemas puede ser por
vía tópica o por vía general. El tratamiento
tópico se realiza a través de:
• Corticoides: cualquiera que sea la forma del
eccema, los corticoides son el tratamiento
básico, dado que son muy eficaces y responden al cabo de unas cuantas horas al tratamiento. En los eccemas agudos son preferibles las lociones y cremas. En los subagudos
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Eccemas
puede ayudar al paciente a dormir. No obstante, en los ancianos se deben utilizar con
precaución, porque son anticolinérgicos
potentes y solamente en raras ocasiones los
beneficios que producen justifican este riesgo. No usar antihistamínicos tópicos porque
pueden producir fotosensibilidad.
las cremas o pomadas. En los crónicos las
pomadas o ungüentos, sobre todo de alta
potencia. El uso crónico de corticosteroides
tópicos conlleva el riesgo de atrofia cutánea,
aparición de estrías y el peligro de absorción
sistémica.
• Tacrolimus tópico: cuando no hay respuesta
al tratamiento con corticoides o es preciso
interrumpir ese tratamiento debido al riesgo o
la presencia de efectos secundarios, se
puede utilizar tacrolimus, el primer inmunomodulador no esteroideo tópico que se utiliza
en pomada al 0,03% y al 0,1% para el tratamiento del eccema.
-Permanganato potásico en solución al
1/10.000. En el caso de lesiones exudativas.
En el tratamiento general se incluyen:
• Glucocorticoides: se utilizan cuando el
eccema tiene una gran extensión o intensidad, y también si afecta a zonas de difícil tratamiento tópico (pliegues, rostro) o cuando
las lesiones responden mal al tratamiento
tópico.
• Antihistamínicos: la administración de un
antihistamínico puede reducir el prurito y
• Antibióticos: cuando se sospecha que
existe una sobreinfección bacteriana se
pueden utilizar antibióticos, fundamentalmente amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico.
• Otros tratamientos utilizados: en los eccemas graves y en la dermatitis atópica se han
llegado a emplear: ciclosporina A, metotrexato, azatioprina, interferón gamma.
• Fototerapia: en ocasiones la fototerapia con
rayos ultravioleta B (UVB) o la fotoquimioterapia con psoralenos y rayos ultravioleta A
(PUVA) es eficaz. Sin embargo, estos tratamientos son incómodos para el paciente,
dado que se administran en una unidad
especial de fototerapia y requieren que el
paciente acuda dos o tres veces por semana
durante varias semanas. Por consiguiente,
habitualmente se considera su utilización sólo
cuando se han probado, sin éxito suficiente,
otras opciones terapéuticas.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Eccemas
¿Es eficaz la aplicación de cremas o ungüentos con corticoides?
Los corticoides tópicos son el tratamiento básico del eccema. Son eficaces en cualquier tipo de
eccema y habitualmente se observa la respuesta terapéutica en algunas horas. En el caso del
eccema agudo se aplica en forma de lociones o cremas, en el eccema subagudo en crema o
pomada. En el eccema crónico es preferible utilizar pomadas o ungüentos, a ser posible con corticoides de alta potencia.
¿Qué tipo de jabón debo usar?
Se deben utilizar jabones “sin jabón”, es decir, sin sustancias abrasivas, dado que el efecto irritativo puede empeorar las lesiones. Por la misma razón, también hay que evitar los jabones con perfumes o fragancias. Lo ideal es usar un jabón neutro, preferentemente a base de avena.
¿Hay alguna relación entre las alergias y los eccemas?
En realidad el eccema se puede considerar como “un síntoma” de una reacción irritativa o alérgica
a ciertas sustancias, propias del individuo y de la sustancia que lo produce. En algunos casos,
como la dermatitis atópica y la dermatitis de contacto, existe una relación directa.
¿Los antihistamínicos pueden disminuir el prurito producido por los eccemas?
Cuando el prurito es intenso, se pueden administrar por vía oral antihistamínicos. Nunca se utilizarán preparados tópicos con antihistamínicos, dado el riesgo de fotosensibilidad de la piel.
¿Cuánto tiempo tarda en curarse un eccema?
El eccema puede ser muy breve o persistir durante años, es una enfermedad crónica, con fases
con mayor o menor sintomatología. Con el tratamiento adecuado, la enfermedad puede mantenerse bajo control.
¿El uso de un determinado tejido puede ser responsable de la aparición constante de eccemas en una determinada zona del cuerpo?
Sí, la utilización de tejidos irritantes (lana o determinados tejidos sintéticos) puede provocar la aparición de eccemas o agravar las lesiones ya existentes.
¿Una buena hidratación puede disminuir la aparición de nuevos eccemas?
La hidratación adecuada permite que disminuyan los síntomas, la intensidad de las lesiones, y
hace más difícil que éstas se extiendan.
¿Es beneficioso el sol para los eccemas?
La exposición al sol suele ser beneficiosa, aunque se debe tomar el sol con las precauciones pertinentes, sin embargo se individualizará cada caso, ya que algunos pacientes toleran mal el sol, y
puede incluso agravar sus lesiones.
Llevo con un eccema en las manos mucho tiempo. ¿Sería conveniente utilizar algún tipo de
guante para realizar las tareas domésticas o es peor porque no transpira la piel?
Es conveniente utilizar guantes de algodón, sobre los que se pueden utilizar guantes de goma
resistentes. Si no fuera posible utilizar ambos guantes, es necesario quitarse con frecuencia los
guantes de goma para permitir que las manos se aireen y así impedir la formación y la acumulación
del sudor, con la consiguiente deshidratación de la piel, aumentando la sintomatología de la
misma.
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Eccemas
Consejos
Es fundamental mantener la piel suave y flexible, para evitar fisuras y excoriaciones y el
agravamiento de las lesiones, especialmente en el caso de los ancianos, dado que las
características de la piel se alteran con el envejecimiento y favorecen la desecación, la deshidratación, las infecciones secundarias y hacen que la cicatrización se retrase.
Se deben usar a diario humectantes que permiten conservar la humedad natural de la piel.
La mayoría de las lociones o cremas contienen aceite, pues al aplicarlo en la piel se evita
que el agua que esta contiene se evapore.
Es conveniente aplicar el humectante inmediatamente después del baño o la ducha, cuando
la piel está humidificada. Los humectantes más fuertes contienen urea. Se deben evitar las
cremas que contengan perfumes o ingredientes potencialmente irritantes.
Se debe utilizar preferentemente ropa de algodón. Los tejidos de lana y algunos tejidos sintéticos pueden ser irritantes para la piel.
Es preciso reducir al máximo el contacto con sustancias como detergentes, productos de limpieza, ciertas lociones, perfumes y disolventes.
Las manos deben lavarse cuando sea estrictamente necesario, sobre todo si el eccema afecta
a las manos, dado que algunos jabones y la humedad pueden irritar la piel, se evitará al máximo el contacto con los objetos que contentan el compuesto que produce la dermatitis.
Si es necesario que las manos estén en contacto con productos de limpieza o con agua, se
deben usar guantes de algodón debajo de los guantes de plástico.
Los primeros absorberán el sudor que se produce con el uso de los guantes de plástico y
protegen de una posible alergia al plástico o látex de los guantes.
Si no se pueden utilizar guantes de algodón debajo de los guantes de trabajo, es conveniente quitar con frecuencia los guantes para evitar que se produzca demasiado sudor.
En las actividades al aire libre, en invierno, dado que el frío y la sequedad del ambiente pueden producir sequedad de la piel y aumentar la irritación, hay que utilizar guantes que no
sean de lana pura, dado su posible efecto irritativo.
En lo que respecta a la higiene corporal, se deben utilizar jabones que no sean abrasivos,
jabones suaves, y en pequeña cantidad.
La temperatura del agua estará templada, nunca excesivamente caliente.
El baño durante 10-15 minutos permite que la piel se hidrate, más aún si se añade al agua
del baño un emoliente. Después se debe secar la piel suavemente, sin frotar.
Una vez seca la piel, se aplica una crema hidratante para que se mantenga la humedad
cutánea.
Es importante evitar el rascado de las lesiones (por mucho picor que se sienta), pues pueden producir escoriaciones, por donde es más fácil la penetración de bacterias, favoreciendo la aparición de infecciones secundarias.
Se evitarán las actividades que supongan sufrir mucho calor y sudar, dado que esto puede
irritar la piel y aumentar el prurito.
También se debe reducir el estrés. En este sentido, la utilización de técnicas de relajación
puede ser un complemento interesante en bastantes casos.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Eccemas
El paciente ha de utilizar la medicación que el médico ha recetado, de la forma que éste le
haya indicado.
Si al cabo de tres semanas no mejoran las lesiones, es preciso volver a consultar al especialista.
El cuidado de la piel (fundamentalmente la hidratación) debe mantenerse incluso después
de que se hayan curado las lesiones, dado que las zonas antiguamente lesionadas pueden
irritarse de nuevo con facilidad.
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Psoriasis
Claves teóricas
A. Torrelo
bros y el tronco, sobre todo en codos,
rodillas, tobillos, zonas pretibiales, extensión de los antebrazos, y región lumbosacra. La afectación tiende a ser simétrica.
Es raro que la psoriasis en placas remita
espontáneamente, suele ser estable y de
difícil tratamiento.
La psoriasis es una alteración inflamatoria de la
piel, que se caracteriza por unas placas eritematosas (enrojecidas) bien definidas, cubiertas
por escamas plateadas. Cursa en brotes y produce un prurito (picor) variable.
No se conoce la causa que la produce, siendo
una de las enfermedades cutáneas más frecuentes, afecta al 1-2% de la población mundial. Suele comenzar entre los 10 y 40 años,
evoluciona de forma crónica en brotes.
FACTORES
La psoriasis es una enfermedad de causa
desconocida, parece tener un componente
hereditario y estar relacionada con una respuesta inmunitaria e inflamatoria. Entre el 36%
y el 50% de los pacientes psoriásicos tienen
antecedentes familiares. Hay factores que
pueden desencadenar un brote o agravar la
enfermedad, como pueden ser: infecciones,
estrés, medicamentos (litio, betabloqueantes,
antipalúdicos), factores endocrinos y metabólicos, traumatismos, factores psicógenos, factores inmunológicos, alcohol, tabaco, sida, el
clima, incluso el exceso de rascado. La psoriasis no es contagiosa.
• Psoriasis invertida o flexural: afecta a zonas
de pliegues como axilas, ingles, región submamaria, ombligo, pliegues retroauriculares, y
es frecuente en ancianos. Son placas nítidamente delimitadas, de color rojo vino y sin
descamación, pueden macerarse por la gran
sudoración de estas zonas. A veces se
sobreinfecta por hongos.
• Psoriasis en gotas: es más frecuente en
niños y adultos jóvenes, en raras ocasiones
en ancianos. Se presenta como múltiples
pápulas eritematosas descamativas (no muy
abundante) de pequeño tamaño. Es frecuente
que ocurra después de pasar una amigdalitis.
Se le debe insistir al paciente para que acuda
al especialista y descartar una sífilis secundaria, una pitiriasis rosada de Gibert, liquen
plano, dermatitis seborreica, etc. Responde
con facilidad al tratamiento, suele ser autoinvolutiva.
MANIFESTACIONES
La lesión característica es una placa de color
rojo asalmonado, sobre la placa se produce
una descamación de color blanco plateado de
grosor variable. Frecuentemente se localiza en
codos, rodillas, tronco y cuero cabelludo. Las
placas tienen un contorno bien delimitado,
pudiéndose unir entre ellas conformando figuras anulares o policíclicas.
TIPOS
Se distinguen varios tipos de psoriasis
• Psoriasis en placas (Psoriasis vulgar): es
la forma más frecuente. Las placas son circulares, crecen lentamente y pueden permanecer mucho tiempo sin modificaciones.
Se observan con frecuencia en los miem-
• Psoriasis pustulosa: son lesiones pustulosas, localizadas en palmas y en las plantas,
pueden generalizarse, se suele asociar a fiebre, malestar general, diarrea y artralgias.
Las pústulas y el eritema se extienden hacia
otras zonas, sobre todo a flexuras y a la
región genital. En casos graves pueden
afectar al 90% de la piel del cuerpo, llegando a producirse una eritrodermia generalizada (Eritrodermia psoriásica). En estos casos
necesitan hospitalización, se producen
grandes pérdidas de líquido y proteínas a
través de la piel y hay riesgo de infecciones
secundarias. Pueden estar afectadas las
uñas, que se engrosan, pérdida de pelo y
afectación de la boca y lengua. La forma
pustulosa es una de las formas más graves
de psoriasis.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Psoriasis
• Psoriasis palmoplantar: son placas descamativas que afectan a palmas y plantas, llamadas pustulosis palmoplantar. Los nudillos
están engrosados y presentan una coloración
rojiza mate. Puede asociarse a lesiones psoriásicas en otras zonas.
• Psoriasis con afectación ungueal (uñas):
aproximadamente la mitad de los pacientes
con psoriasis tienen afectadas las uñas.
Presentan un punteado y engrosamiento
subungueal, puede haber una despigmentación distal en forma de mácula blanco-amarillenta con destrucción y caída de la uña.
Suelen asociarse a artropatías y es frecuente
que existan lesiones psoriásicas en otras
localizaciones.
• Psoriasis y afectación articular (Artropatía
psoriásica): entre el 5% y el 10% de los
pacientes psoriásicos tienen trastornos articulares asociados:
1. Artritis inflamatoria reumatoide en articulaciones interfalángicas, con deformidades
de los dedos.
2. Pseudoartritis asimétrica, que puede evolucionar hacia una artritis destructiva
grave, afecta a grandes articulaciones.
3. Afectación limitada de la columna vertebral
parecida a la espondilitis anquilopoyética
llamada espondilitis psoriásica.
4. Forma generalizada que resulta invalidante.
PRONÓSTICO
La psoriasis suele ser crónica, con exacerbaciones y remisiones a veces incontroladas. El
inicio precoz (formas familiares), la aparición de
lesiones extensas y las formas pustulosas son
de peor pronóstico al responder peor al tratamiento. Pero en general la psoriasis se controla con el tratamiento.
RECOMENDACIONES
El tratamiento de la psoriasis depende de su
localización, del tipo y de la extensión de la
enfermedad.
Es básico tener presentes las siguientes recomendaciones:
• La psoriasis es de curso crónico y no es
contagiosa.
• El tratamiento debe ser individualizado
para cada paciente.
• La piel debe estar siempre hidratada. La
piel excesivamente seca o irritada puede
dar lugar a un brote de psoriasis por el rascado. Se deben evitar traumatismos, cirugía, rascado de lesiones, quemaduras solares, etc...
• Habitualmente el mejor tratamiento para las
placas limitadas es el tópico, sin abusar de
los corticoides tópicos, se comienza con
monoterapia, y si falla, se pasa a un tratamiento combinado. Lo ideal son los tratamientos rotatorios.
• Si existen afectaciones extensas o resistentes al tratamiento tópico, se trata con fármacos por vía oral o se utilizan otras modalidades terapéuticas, como la fototerapia y la
fotoquimioterapia.
• Evitar la ingesta de ciertos medicamentos
como puede ser: betabloqueantes, AINEs
(excepto diclofenaco), antipalúdicos y litio.
• Evitar el estrés.
• No usar corticoides sistémicos por sus efectos secundarios (pueden desencadenar una
eritrodermia o una psoriasis pustulosa).
SE SUELE TRATAR CON…
Aplicación de cremas hidratantes repetidamente durante el día, parafina y queratolíticos por
la noche.
Los queratolíticos como la vaselina salicílica, en distintas proporciones según la zona a
tratar y la edad del paciente (en niños no se
debe aplicar en zonas extensas), se aplica
durante la noche en cura oclusiva con un
guante de algodón húmedo cubierto por otro
de plástico, al día siguiente se lava y se frota
con piedra pómez, sobre todo en psoriasis
palmoplantares. También se pueden hacer
fricciones nocturnas en el cuero cabelludo,
desincrustando las escamas al día siguiente.
MEDICAMENTOS TÓPICOS
Corticoides tópicos: la psoriasis en placas
localizadas evoluciona bien con los corticoides
tópicos de potencia media, pero al utilizar corticoides a largo plazo puede haber una pérdida
de efectividad (taquifilaxia). No mancha la ropa,
no huele, ni irrita la piel, pero la respuesta terapéutica es de corta duración.
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Psoriasis
Los corticoides se deben usar con cautela
pues pueden tener un efecto rebote con recidivas precoces y empeoramiento de las lesiones al suspender un tratamiento prolongado.
La efectividad de los corticoides depende de
su potencia, su concentración y de la capacidad de penetración en la piel según el vehículo utilizado en su presentación (cuanto más
graso, mayor poder de penetración), del modo
de aplicación (la penetración con cura oclusiva es mayor), y del grosor de la piel en la que
se aplica el tratamiento (en pliegues, la penetrabilidad es mayor que en palmas y plantas).
En principio, comenzar con un ungüento o
pomada de un corticoide tópico potente,
como el dipropionato de betametasona al
0,05% o el propionato de Clobetasol al 0,05%.
El segundo paso sería un corticoide de potencia intermedia como el valerato de betametasona al 0,05%.
Si responden al tratamiento, se debe reducir la
frecuencia de aplicación o hacerlo de manera
intermitente sin sobrepasar las 4 semanas de
tratamiento ni los 45 g a la semana. Se retira
paulatinamente alternándolo con otro tipo de
tratamiento tópico.
Antralina: es de difícil aceptación por los
pacientes, pues irrita la piel y deja mancha,
dejando mancha definitiva en la ropa.
Alquitranes: tratamiento básico de la psoriasis,
rechazado por manchar la piel y la ropa, oler
mal y ser fototóxicos. Se aplican por la noche y
se lava a la mañana siguiente. Muy útiles en
psoriasis del cuero cabelludo. Efectivo también
en palmas y plantas vehiculizado con vaselina.
Derivados de la vitamina D: tienen acción
antinflamatoria. Se puede emplear el calcipotriol (un análogo de la vitamina D3) alternativamente con los corticosteroides. Más aceptado
pues no huele, no mancha la piel ni la ropa y
es menos irritante. No deben superarse los
100 g a la semana.
Un retinoide tópico: tazaroteno en combinación con alguna pomada anterior.
Se pueden combinar diversas pomadas
entre sí: corticoides por la mañana y alquitranes por la noche, calcipotriol por la mañana y
mediodía y alquitranes por la noche, intercalando periodos de descanso. En verano son muy
útiles los baños de sol y aplicando solo la
crema hidratante puede ser suficiente.
Según la localización de la placa que se vaya a
tratar, el vehículo debe variar:
• tronco y superficies de extensión de las
extremidades: pomadas
• piel gruesa (palmas y plantas, codos y rodillas): ungüentos
FOTOTERAPIA
• piel fina ( cara y pliegues): cremas
• cuero cabelludo: champús, geles, lociones y
cremas lavables.
Nunca se debe aplicar tratamiento tópico
con corticoides si hay infección, parasitosis
de la zona o herida abierta. En niños y ancianos se aplicará siempre corticoides de baja
potencia como el acetato de hidrocortisona al
1%-2,5%. Si las lesiones son pequeñas y localizadas, se pueden aplicar vendas impregnadas
de flurandrenolida durante la noche, cubriéndolas con una película de plástico para aumentar
la potencia.
Los efectos secundarios de los corticoides
tópicos son variados: desde atrofia de piel a,
en caso de ser aplicados en la región periocular, cataratas y/o glaucoma.
La fototerapia con rayos UVB en una cabina
3 veces por semana es muy eficaz en la psoriasis grave y muy extendida, no produce los
efectos secundarios asociados al tratamiento
tópico y trata toda la superficie cutánea.
Pero hay un posible riesgo de quemadura,
inmunosupresión y envejecimiento prematuro
de la piel. La utilización de una brea al 2-5%
(en ungüento), asociada a tratamiento con luz
UVB puede ser útil. Se debe evitar su uso en
los genitales.
FOTOQUIMIOTERAPIA
La fotoquimioterapia o PUVA-terapia es muy
eficaz para tratar la psoriasis extensa y grave.
Se administra por vía oral psoralenos (meto-
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Psoriasis
xipsoralén) dos horas antes de la exposición a
los rayos ultravioleta (UVA), repitiendo esto 2 a
3 veces por semana. Tienen mayor peligro de
producir quemaduras, envejecimiento, inmunosupresión o riesgo de desarrollar carcinoma
cutáneo llegando a producir un melanoma. Los
psoralenos tópicos pueden combinarse también con los UVA para tratar una lesión resistente, pero tiene el gran riesgo de producir
quemaduras graves.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
En algunos pacientes con una psoriasis incapacitante, que no pueden usar medicamentos por vía tópica, se utilizan fármacos administrados por vía oral como el metotrexate,
que en dosis orales bajas (2,5 mg/semana)
puede controlar la psoriasis. Está especialmente indicado en pacientes que sufren también artritis psoriásica, pero siempre el dermatólogo debe hacer un control exhaustivo
del tratamiento.
Por su parte, la ciclosporina A es un inmunosupresor que suele controlar la psoriasis en 8
semanas. Su principal efecto secundario es la
toxicidad renal, está contraindicada en pacientes con antecedentes de neoplasias malignas.
Los retinoides sistémicos (acitretino), derivado sintético de la vitamina A, se utilizan por
separado o combinado con la fotoquimioterapia (PUVA). Contraindicado en pacientes con
insuficiencia hepática previa. Uno de sus principales efectos secundarios son las lesiones en
el feto, la mujer que lo haya tomado, debe
esperar 2 años desde que se deja de tomar
hasta el posible embarazo.
No se deben utilizar corticoides sistémicos,
en parte porque con su retirada se puede producir una exacerbación de la psoriasis, incluido
un fenómeno de rebote de dermatitis exfoliativa o la conversión en una psoriasis pustulosa.
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Preguntas y respuestas
Psoriasis
¿Es contagiosa la psoriasis?
La psoriasis no es contagiosa. No está justificado que se limite el contacto entre el paciente con
psoriasis y otras personas en piscinas, gimnasios u otras instalaciones colectivas.
¿Cómo se puede reducir en la psoriasis el prurito y la descamación?
Manteniendo la piel adecuadamente hidratada se evita la sequedad, y de esta manera el picor
disminuye y no aparece la descamación. La piel seca puede empeorar la psoriasis por el efecto
del rascado. Manteniendo la piel hidratada se evita la aparición de fisuras y se eliminan las escamas, para ello se utilizan queratolíticos como la vaselina salicílica al 2-5%. No deben aplicarse
en los pliegues. En la higiene diaria, se usarán jabones suaves que no contengan jabón. No se
deben emplear productos abrasivos. El baño tiene un efecto descamativo; su efecto beneficioso
aumenta si se añaden aceites emolientes al agua.
¿Son eficaces los corticoides en los tratamientos de la psoriasis?
Los corticoides tópicos se administran como tratamiento de primera elección en la psoriasis leve y
localizada en el rostro, el cuero cabelludo, los genitales y los pliegues, dado que mejoran los signos psoriásicos a corto plazo en estas zonas, que no toleran otros tratamientos. Sin embargo,
deben aplicarse en breves periodos y en zonas no demasiado extensas, dado que pueden producir
atrofia de la piel y efectos secundarios debidos a su absorción sistémica.
¿Mejora con el sol y con las radiaciones ultravioleta?
La luz solar ayuda en general a que la piel se vea libre de lesiones, salvo en las formas extensas o en las artritis psoriásica. En cualquier caso, el médico debe indicar si es conveniente o
no tomar el sol en cada caso concreto, y la exposición debe ser breve y con la debida protección solar.
¿Por qué se produce la psoriasis?
La psoriasis es una enfermedad crónica de origen desconocido, aunque es posible que el funcionamiento del sistema inmunitario esté implicado. También se conocen algunos factores que la
agravan o la desencadenan: traumatismos, infecciones, estrés, clima frío y algunos fármacos (litio y
los betabloqueantes).
¿Influyen el tabaco y el alcohol en la sintomatología de la psoriasis?
Tanto el tabaco como el alcohol pueden agravar la sintomatología de la psoriasis. Esta relación es
más clara en el caso de los bebedores habituales y en los pacientes que fuman más de 15 cigarrillos al día.
¿Puede comenzar a cualquier edad?
La psoriasis puede aparecer a cualquier edad pero lo normal es que aparezca antes de los
30 años.
¿Da igual qué pomada de corticoide se usa?
No, los corticoides deben estar controlados por el especialista pues varía mucho el grado de
potencia de actuación de unos a otro, al igual que varía su efecto dependiendo de la capacidad de
penetración en la piel según se forma de presentación y la zona donde es aplicado.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Psoriasis
Consejos
El paciente debe saber tres cosas muy importantes: no existe un tratamiento que cure la psoriasis, se pueden controlar y reducir las lesiones. Cada caso es único, por lo que el tratamiento
ha de ser individualizado. Es probable que se deba mantener el tratamiento durante periodos
prolongados de tiempo.
La sequedad de la piel puede empeorar la psoriasis, es necesario mantenerla bien hidratada.
Realizar a diario la higiene corporal (para reducir el riesgo de infecciones secundarias).
Se deben usar humectantes, para conservar la humedad natural. La mayoría son lociones o
cremas que contienen aceite. Es conveniente aplicar el humectante inmediatamente después
del baño, cuando la piel está humidificada.
Se deben usar jabones “sin jabón”. Son recomendables los jabones de avena.
Se recomiendan baños relajantes y descamativos, mejor si se añade al agua aceites emolientes. Se utilizarán esponjas suaves.
La balneoterapia puede ser muy beneficiosa también por los efectos relajantes que mejoran el
estado general del paciente.
Tener cuidado con ciertos medicamentos que puedan agravar la psoriasis o llegar a desencadenarla.
Es interesante que el paciente participe en grupos de apoyo para enfermos psoriásicos, de
esta manera aumenta el conocimiento de su enfermedad, el manejo de la misma y reduce el
estrés ante la enfermedad. Siendo importante el control del estrés y la ansiedad, el aprendizaje y la práctica de métodos de relajación puede aliviar y mejorar la evolución de la enfermedad.
Los traumatismos pueden producir lesiones o agravarlas, es importante que el paciente evite
los roces, los golpes, los traumatismos o las quemaduras (accidentales o solares).
Se deben evitar las temperaturas extremas, y los ambientes de gran sequedad.
Algunas infecciones pueden agravar o provocar lesiones luego se deben tratar lo antes posible.
Es importante recordar al paciente la visita al dermatólogo para un posible cambio de tratamiento, clave en el éxito del tratamiento.
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Quemadura solar
Claves teóricas
A. Torrelo
La quemadura solar es la manifestación visible de la respuesta inflamatoria desencadenada por la excesiva exposición de la piel a
los rayos ultravioleta (UV) solares.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL DEL ANCIANO
El espectro solar está formado por tres tipos de
radiaciones que interactúan con la piel: los
rayos ultravioleta (5%), la luz visible (45%) y
los rayos infrarrojos (50%). De los tres tipos
de rayos ultravioleta (UVA, UVB y UVC), sólo
llegan a la Tierra los UVA y UVB, ya que los
UVC son interceptados por la capa de ozono.
Los UVB se asocian con las quemaduras solares y son los responsables más directos del
cáncer de piel. Alcanzan su mayor intensidad
entre las 11 y las 16 horas y en verano.
Los UVA son los responsables del bronceado sin enrojecimiento previo, pueden causar
envejecimiento cutáneo prematuro y están
implicados en las reacciones de fotosensibilidad producidas por fármacos. Su intensidad se
mantiene estable todo el año y todo el día.
Penetran en la piel más profundamente que los
UVB. Además, se acumulan en la piel y potencian la acción de los UVB.
FOTOTIPO
El hecho de que una persona se queme o se
broncee depende de varios factores, como el
tipo de piel, la estación del año y la cantidad
de irradiación ultravioleta que ha recibido previamente. La susceptibilidad cutánea a la
quemadura solar se divide en cinco tipos
(fototipos):
• Tipo I (extremadamente sensible): siempre se
quema, nunca se broncea.
• Tipo II (muy sensible): se quema con facilidad,
se broncea mínimamente.
• Tipo III (sensible): se quema moderadamente, se broncea de forma gradual y no muy
intensa.
• Tipo IV (mínimamente sensible): es raro que
se queme; se broncea bien e intensamente.
• Tipo V (no sensible): no se quema nunca.
La piel del anciano tiene características que la
hacen más susceptible a los efectos del sol y
a las quemaduras solares, y facilita la aparición de síntomas generales en caso de exposición excesiva al sol:
• Disminuye la elasticidad y la flexibilidad de la
piel.
• El espesor de la dermis disminuye.
• La cantidad de tejido adiposo es menor.
• Aumenta la permeabilidad de la piel y disminuye la producción de grasa.
• Se reduce la cantidad de glándulas sudoríparas.
• Hay una gran reducción del número de melanocitos (15% por decenio).
• Disminuye el número de vasos sanguíneos,
que además presentan alteraciones debidas
al envejecimiento.
SÍNTOMAS
Las quemaduras solares habitualmente son
de primer o segundo grado. A diferencia de
las quemaduras térmicas, los signos de las
quemaduras solares aparecen cuando ya se
ha producido el daño. Las quemaduras de primer grado se caracterizan por la presencia
(horas después de la exposición al sol) de
enrojecimiento cutáneo, dolor con la presión y
sensación de escozor. Las quemaduras de
segundo grado se distinguen por la aparición
de ampollas y dolor intenso. Éste suele empeorar entre las 6 horas y los 2 días posteriores
a la exposición. Entre el tercer y el octavo día,
la piel lesionada se descama.
• En los ancianos, la regulación de la temperatura corporal no es tan precisa, por lo que
una exposición excesiva al sol no sólo
puede producir quemaduras solares, sino
que puede llegar a causar un “golpe de
calor”, con fiebre mayor de 40 ºC, taquicardia, piel seca y caliente. El paciente puede
presentar un estado de confusión o de
inconsciencia; en casos graves, puede llevar
al fallecimiento.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Quemadura solar
¿Es necesario un protector solar a partir de una determinada edad?
El protector solar se debe utilizar a cualquier edad, tanto en bebés y niños, como en adolescentes, adultos o ancianos.
Con el uso de un fotoprotector adecuado, se previene la aparición de quemaduras solares, y se
evita en parte el efecto acumulativo de los rayos solares a lo largo de toda la vida, con el consiguiente riesgo de envejecimiento prematuro de la piel y aparición de lesiones cutáneas malignas.
¿Una quemadura solar puede dar lugar a una psoriasis?
No, una quemadura no puede producir una psoriasis, aunque sí puede agravar las lesiones psoriásicas preexistentes.
Sin embargo, el sol, cuando se toma con moderación y con la suficiente protección, puede mejorar las lesiones de psoriasis.
¿Es aconsejable el uso de anestésicos locales en la piel para calmar el dolor de las quemaduras producidas por el sol?
Para calmar el dolor de las quemaduras producidas por el sol, lo fundamental es enfriar la zona,
aplicando paños húmedos fríos que se cambiarán con suficiente frecuencia.
Se puede administrar un analgésico, como el paracetamol, si persistiera el dolor.
No es recomendable utilizar anestésicos locales, porque pueden producir sensibilizaciones cutáneas.
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Quemadura solar
Consejos
Evitar la exposición solar entre las 11.00 y las 16.00 horas.
Se deben llevar ropas de tejido tupido, mejor de colores intensos, que absorben menos rayos
ultravioleta.
Se utilizarán sombrillas, parasoles, así como gorros o sombreros que protejan lo más posible la
cabeza y la cara.
El hecho de estar a la sombra no protege totalmente del sol, ya que hay superficies (agua,
arena, nieve, cemento, césped) que pueden llegar a reflejar hasta el 50% los rayos que llegan a
la superficie, aumentando así el riesgo de quemadura solar.
Es importante recordar que las quemaduras solares también pueden producirse en invierno y
en días nublados; por lo que también en estas circunstancias debe aplicarse un fotoprotector
en las zonas descubiertas.
El factor de protección solar indica el número de veces que el producto fotoprotector aumenta
la capacidad de defensa natural de la piel, así un factor de protección 15 indica que, tras aplicarlo, se puede permanecer expuesto al sol hasta 15 veces más que sin protección antes de
que aparezca lesión.
El producto fotoprotector tiene que aplicarse sobre la piel seca media hora antes de la exposición al sol. Se ha de repetir la aplicación cada dos a tres horas o después del baño para compensar las posibles pérdidas por inmersión en el agua, la fricción con la arena, el roce con la
ropa, el sudor, el secado con la toalla, etc. Sin embargo, no ha de asumirse que la aplicación
repetida aumente la eficacia protectora.
El periodo de eficacia de los fotoprotectores depende del factor de protección del filtro solar y
del fototipo de la piel del anciano. Se debe utilizar un protector solar con un factor de protección 20 como mínimo, que ejerza su función de protección tanto frente a los UVB, como los
UVA y preferiblemente que sea resistente al agua.
Si la etiqueta del producto no muestra los términos waterproof o water-resistant, el protector
solar pierde efectividad con el baño. Los primeros son los más persistentes y protegen incluso
después de 80 minutos de inmersión, mientras que los water-resistant aguantan sólo 40 minutos de inmersión, sin perder efectividad.
El factor de protección solar permanece constante si el envase permanece cerrado. Una vez
abierto y terminada la temporada de uso, disminuye la capacidad de protección del producto,
por lo que será preciso utilizar uno nuevo en la temporada siguiente.
Ningún protector solar constituye una barrera completa frente a todas las radiaciones solares.
Cualquiera de ellos permite que pase cierta cantidad de radiación.
Se debe acudir al médico si el paciente presenta fiebre, náuseas o vómitos; si la quemadura es
de segundo grado (presencia de ampollas); y si el paciente está confuso o inconsciente.
En el caso de las quemaduras de primer grado, la aplicación de paños húmedos alivia la sensación de escozor.
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Dermatología
Geriatría
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Geriatría
Quemadura solar
Consejos
No se deben aplicar sobre las zonas quemadas mantequilla, aceites o pasta de dientes, puesto
que empeoran la evolución de la quemadura.
No se debe lavar la zona de la quemadura con jabones agresivos como los que contienen alcoholes, yodo, fenoles, amonio, derivados mercuriales, benzocaína, etc.
No se deben aplicar cremas con antibióticos si no es por decisión médica, ya que pueden provocar sensibilizaciones.
Después de reducir la temperatura de la piel con los paños fríos, se pueden aplicar cremas con
corticoides de potencia débil como hidrocortisona 1%, siempre que la extensión de la quemadura no sea excesiva.
Si la zona es pequeña, se puede cubrir la quemadura con un apósito estéril.
Colocar al paciente en un lugar fresco y sombreado, con aireación adecuada.
Administrar por vía oral líquidos suficientes para reponer las posibles pérdidas y evitar la deshidratación.
Si tiene dolor se le puede dar paracetamol por vía oral.
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Módulo 3
Enfermedades sistémicas (infecciosas y parasitarias)
Dras. E. Zambrano / Mª R. Cazorla / Mª P. Sánchez / J. Cobas
Niño con fiebre
Enfermedades de origen vírico
Sarampión, rubeola, eritema infeccioso, mononucleosis, varicela,
herpes zóster, exantema, herpes simple, gripe.
Infecciones por parásitos (“lombrices”)
Aparato respiratorio / Infección respiratoria
Dras. E. Zambrano / Mª R. Cazorla / Mª P. Sánchez / J. Cobas
Faringoamigdalitis. Otitis. Sinusitis
Neumonía
TBC
Tos
Asma
MUJER-EMBARAZO
Cardiovascular
Dr. J. Velasco
Anemia
HTA
Tromboflebitis
GERIATRÍA
Trastornos urológicos
Dra. T. Benito
Hiperplasia benigna de próstata. Carcinoma de próstata
Infección urinaria
Incontinencia urinaria
Test de Evaluación
Dra. Teresa Benito
Médico de Familia, Centro de Salud Andrés Mellado. Madrid.
Dras. Elisa Zambrano / Mª Rosario Cazorla / Mª del Pilar Sánchez / Julia Cobas
Especialistas en Pediatría, Hospital Virgen de la Salud. Toledo
Dr. Javier Velasco
Médico de Atención Primaria, Centro de Salud El Abajón. Las Rozas. Madrid
Asesoría farmacéuticas
Mercedes Lloves
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos
Índice Módulo 3
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Infancia /
Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Niño con fiebre
Claves teóricas
E. Zambrano
DEFINICIÓN
La fiebre es el aumento de la temperatura
corporal por encima de la normal, según la
edad. El niño con fiebre constituye el principal
motivo de consulta en la Urgencia pediátrica
(30-60% según diferentes estudios) y, tras la
tos, es el 2º motivo de consulta más frecuente
en Atención Primaria.
• Niños < 5 años: pueden presentar crisis
febriles.
• En lactantes pequeños favorece la deshidratación.
• Genera gran ansiedad en la mayoría de los
padres (se debe enseñar que lo importante no
es la fiebre, sino lo que la produce).
• La fiebre alta por sí sola puede alterar el estado general.
• Es importante reevaluar al niño con mal
aspecto una vez disminuya la fiebre. El farmacéutico debe aconsejar a los padres de estos
niños que acudan a su pediatra para que
sean controlados.
La temperatura normal según el lugar de
medida es:
• Axilar o inguinal: 36,3 - 37ºC.
• Sublingual: 36,5 - 36,8ºC.
• Rectal: 37 - 37,6ºC.
En general, la temperatura rectal es mayor 0,5 1ºC que la axilar o inguinal. Es importante diferenciar los cuadros febriles del aumento de la
temperatura por excesivo arropamiento,
ambiente térmico elevado...
• Desterrar algunos “mitos” asumidos de
forma generalizada por la población como:
“la fiebre elevada daña irreversiblemente a
los niños o incluso los mata” o
“fiebre=infección=antibiótico”.
TIPOS DE PROCESOS FEBRILES
Tipos de fiebre según la edad:
• Fiebre de comienzo reciente: de pocas
horas de evolución (<12 horas) en la que no
suele objetivarse una causa evidente.
• Febrícula: 37,6 - 38,4ºC (rectal) o 37- 38ºC
(axilar).
• Fiebre: >38,5 - 41ºC (rectal) o 38 - 40,5ºC
(axilar).
• Hiperpirexia: > 41ºC (rectal) o 40,5ºC (axilar).
Se observa asociada a infecciones graves, trastornos hipertensivos o hemorragias del SNC.
ETIOLOGÍA MÁS DESTACABLE
• Infecciones: causa más frecuente.
• La dentición puede dar febrícula, pero sin
apariencia séptica.
• Algunas vacunas pueden dar como reacción
postvacunal fiebre alta.
• Fiebre sin foco: sin signos de localización,
suele ser de comienzo reciente y en la que,
tras realizar la exploración física y las pruebas
complementarias procedentes, no se evidencia foco o causa clara. Si tras 48 horas de
evolución, el niño tiene buen estado general
con exploración negativa se puede descartar
un proceso grave.
• Fiebre de origen desconocido: fiebre
comprobada de más de 7 días de duración
sin que se haya podido encontrar la causa.
El pediatra lo debe enviar al hospital para
estudio.
• No infecciosa: deshidratación, sobre todo en
lactantes.
• Patología crónica: colagenosis, tumores, leucosis, linfomas.
CONSIDERACIONES CON RESPECTO
A LA FIEBRE
• Por sí sola no implica riesgos específicos,
salvo en un 1-5%.
FIEBRE SEGÚN GRUPOS DE EDAD
Lactante menor de 3 meses
• En los lactantes se valora la temperatura rectal > de 38ºC.
• Tienen una inmadurez del sistema inmune.
• Presentan signos y síntomas inespecíficos y
sin focalidad (rechazo de tomas, irritabilidad,
cambios del comportamiento...).
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Niño con fiebre
• Valorar como si se tratara de una enfermedad
potencialmente grave aunque el niño presente buen estado general.
• La mayoría son cuadros benignos, pero no
hay que olvidar la sepsis y la meningitis.
• Actitud específica:
• Actitud específica: derivar al hospital siempre.
• Fiebre de < 72 horas de evolución: antitérmicos, buscar foco (ORL, Rx de tórax, S.
orina...), identificar etiología vírica o bacteriana. Fiebre sin foco con alteración del
estado general: antitérmicos, tira de orina
(si es posible), derivar a hospital. Fiebre sin
foco con buen estado general: antitérmicos, observación domiciliaria, control por
pediatra. Fiebre con foco infeccioso: tratamiento sintomático y/o específico, control
por pediatra.
Lactante entre 3 meses y 2 años
• Mayor tendencia a localizar la infección porque su sistema inmune es más competente.
• Signos y síntomas de foco infeccioso.
• Posibilidad de convulsiones febriles.
• Alta frecuencia de infecciones víricas banales.
• Posibilidad de infección por bacterias encapsuladas: neumococo... (incidencia en descenso gracias a la vacunación generalizada).
• Valoración del niño: será siempre el pediatra el encargado de hacer la valoración, el
farmacéutico debe conocer el método
utilizado para poder aconsejar a sus
clientes:
• Dar antitérmicos para mejor valoración.
• Fiebre > 72 horas de evolución: antitérmicos, buscar el foco e identificar la causa.
Control por su pediatra.
Actuación terapéutica
• Eliminar el malestar que produce la fiebre.
• Parece haber acuerdo en que se debe tratar si:
• Temperatura > 38ºC.
• Identificar foco infeccioso.
• Malestar general, cefalea y otros síntomas
asociados.
• Identificar si el origen es vírico o bacteriano
(clínicamente).
Si mejoría del estado general tras la fiebre,
no se descarta bacteriemia oculta.
• Actitud específica (siempre prescrita por el
pediatra según la causa):
• Antecedentes de convulsiones.
• Medidas físicas: no limitado su uso. Efecto
inmediato pero breve.
• Antitérmicos:
• Infección vírica evidente: tratamiento sintomático y/o específico.
• Usar preferentemente la vía oral (vía rectal
tiene absorción errática e irritante local).
• Infección bacteriana: valoración de la gravedad y tratamiento específico.
• Los más utilizados en Pediatría son: paracetamol, aspirina, ibuprofeno, salicilatos y
dipirona magnésica.
• Fiebre sin foco específico: valoración por
su pediatra según la duración de la fiebre.
• Se recomienda una hidratación abundante
durante su administración.
Niño mayor de 2 años
• Desarrollo inmunológico completo y eficaz,
por lo que hay menor riesgo de diseminación
infecciosa.
• Signos clínicos que localizan el foco infeccioso.
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• Controversias: no evidencias científicas
de que la administración conjunta o alternante del paracetamol y el ibuprofeno sea
inocua o logre un efecto antipirético más
rápido que cualquiera de los dos, por separado.
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Preguntas y respuestas
Niño con fiebre
¿Toda infección produce fiebre?
No. Hay infecciones que pueden cursar sin fiebre, bien por presentarse en recién nacidos (en neonatos y menores de 1 mes las infecciones pueden manifestarse con hipotermia) o porque la fiebre
no sea una de las manifestaciones que se presenten con ese cuadro: cuadros diarreicos sin fiebre,
infecciones de orina, exantemas víricos sin otra sintomatología… A su vez, hay fiebre que puede
presentarse en la infancia y no ser por una infección: deshidratación, golpe de calor, enfermedades
reumáticas.
Si mi hijo tiene fiebre, ¿debo empezar enseguida a darle antibiótico?
No. Lo correcto es que sea valorado por su médico para buscar el foco febril y dar antitérmicos. En
caso de que el foco sea bacteriano, está indicado dar antibiótico, no antes. Lo más importante no
es la fiebre en sí, sino porqué se produce.
¿Por qué cuando la infección es de origen vírico no se trata con antibiótico?
Porque el antibiótico es el tratamiento de elección en caso de infecciones bacterianas, pero son
completamente ineficaces para tratar las infecciones víricas. Solamente en caso de que una infección vírica se sobreinfecte con una bacteriana serían útiles los antibióticos.
¿Puede nuestro hijo tener una infección y nosotros no darnos cuenta?
Sí. Hay infecciones que cursan de manera asintomática, es decir, que no dan clínica o es muy larvada, pasando desapercibida (p. ej.: primoinfección herpética, algunos cuadros virales…), pero eso
no quiere decir que no puedan ser procesos contagiosos; puede ser que tarde más en aparecer la
sintomatología.
¿Todas las infecciones son contagiosas?
Sí, por definición. Lo que varía es la forma de contagio según unos gérmenes u otros: por fómites,
sangre, saliva, etc.
¿Qué infecciones son más peligrosas, las producidas por virus o por una bacteria?
En general, las infecciones víricas son más benignas que las bacterianas. Hay que tener en cuenta
que también esto se va a ver condicionado por el estado previo del niño, de los órganos afectados
por la infección (infecciones herpéticas en sistema nervioso central son muy graves), de las complicaciones que puedan surgir. Pero las infecciones víricas sólo se pueden tratar sintomáticamente,
no existen medicamentos específicos contra ellos.
¿Mi hijo de 2 años un día tiene fiebre muy alta y al día siguiente le desaparece, a qué se
debe?
Con frecuencia suelen ser infecciones víricas banales de curso recortado. Si tiene buen estado
general, el niño lo supera por sí solo. Es importante acudir al pediatra para que realice una valoración del niño tras haberle dado un antitérmico.
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Niño con fiebre
Consejos
No decida que su hijo tiene fiebre poniéndole la mano sobre la frente, use el termómetro.
Mantenga la temperatura ambiental agradable. No ponga mucha ropa al niño.
Ofrézcale abundantes líquidos, sin forzarle.
No es necesario bajar la fiebre en todas las circunstancias, sólo si el niño está molesto (generalmente a partir de los 38 - 38,5ºC).
Los antitérmicos no curan la infección, sólo ayudan a que el niño se sienta mejor.
Utilice las dosis de antitérmicos según la indicación de su pediatra, respetando los intervalos
entre los mismos aunque reaparezca la fiebre antes.
Siempre que sea posible administrar los antitérmicos por vía oral. No se deben alternar otros
medicamentos para tratar la fiebre.
Los baños de agua templada bajan poco la fiebre. Se puede usar para ayudar a los antitérmicos. No usar compresas con alcohol, se puede llegar a absorber por vía subcutánea.
Acudir a Urgencias en caso de:
• Fiebre en niño menor de 3 meses.
• Primera convulsión febril.
• Dificultad para respirar.
• Petequias en cuerpo (puntos rojos en la piel que no desaparecen al presionar), etc.
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Enfermedades
de origen vírico
Claves teóricas
E. Zambrano
SARAMPIÓN
Enfermedad aguda infrecuente, incluida en el
calendario vacunal. Está causada por el virus
ARN (Mixovirus) de la familia de los
Paramyxovirus.
Contagio
La infección se transmite por las secreciones
nasales y orales, el contagio comienza en el
periodo catarral o prodrómico, en los 8 a 14
días anteriores o de incubación, y persiste tras
la aparición del exantema en la piel, alrededor
de 5 días posteriores. El virus puede encontrarse y contagiarse por las secreciones
nasofaringeas, sangre y orina. Los recién
nacidos adquieren inmunidad transplacentaria a partir de las madres inmunizadas
por vacuna, o al haber pasado la enfermedad. La infección puede causar epidemias en
los meses de invierno y primavera. Crea inmunidad para toda la vida.
Clínica
Tiene tres estadios clínicos:
• Periodo de incubación: dura 10-12 días.
Asintomático.
• Periodo prodrómico (contagiosa sobre todo
en esta fase): con enantema (manchas enrojecidas). Es típica la aparición de una rinitis y
conjuntivitis con molestias intensas debido a
la luz, con lagrimeo, enrojecimiento de los
ojos y a veces aparición de secreciones purulentas oculares. Aparece en la mayoría de los
casos una tos seca e irritativa con fiebre leve
o moderada, además de coriza y conjuntivitis.
Aparece el enrojecimiento de la mucosa oral
con unas manchas características llamadas
de Koplik (signo patognomónico del sarampión), que aparecen en la cara interna de los
labios y mejillas, frente a los molares inferiores, con aspecto de pequeños granos de sal
que se pueden quitar con el depresor lingual.
Los ganglios del ángulo mandibular y cervical
pueden inflamarse.
• Fase exantemática: aparece un exantema
maculopapuloso acompañado de fiebre alta
que puede alcanzar los 40ºC. El exantema
comienza en la cara, detrás de las orejas, en
alas de la nariz, alrededor de la boca y mentón. En horas se va extendiendo al tronco y
piernas. Es raro que afecte a las palmas de la
mano o plantas de los pies. Produce picor
pero raramente es intenso. Cuando los síntomas ceden mejorando el aspecto de los
niños, aparece una descamación furfurácea.
La gravedad del cuadro está en relación con
la extensión y la confluencia del exantema,
así en los casos graves se extiende hasta las
palmas y plantas, y la cara se encuentra
tumefacta y desfigurada.
Valoración
Por la clínica, el pediatra apreciará leucopenia
con linfocitosis en el hemograma, además de la
detección de anticuerpos con la aparición del
exantema.
Complicaciones
Otitis media aguda, bronconeumonía bacteriana
secundaria (por neumococo, estreptococo grupo
A, stafilocococo y haemophilus influenzae), meningoencefalitis sarampionosa y muy raramente miocarditis. Las complicaciones de la neumonía y la
otitis media precisan tratamiento antibiótico.
Actitud terapéutica
• Según la sintomatología. No hay un tratamiento antiviral.
• Antitérmicos para la fiebre (paracetamol o
ibuprofeno), ingesta abundante de líquidos
para evitar la deshidratación.
Prevención
• Los niños con sarampión deben aislarse
desde el 7º día tras la exposición al 5º día
después de la aparición del exantema, pues
durante este periodo son contagiosos.
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Enfermedades de origen vírico
• Siempre se debe seguir el calendario vacunal, es la mejor prevención.
• La edad de vacunación es a los 15
meses, dentro de la llamada triple
vírica, y la revacunación o dosis de recuerdo
ha de ser a los 12 años de edad. Esta vacuna está contraindicada en mujeres embarazadas y en enfermos con alteraciones inmunitarias.
Profilaxis o cuidados tras la exposición
La inmunización pasiva con inmunoglobulina es
eficaz para prevenir o atenuar el sarampión en
los 6 días después de la exposición. Deben
recibirla los niños o adultos con problemas
hospitalarios de menos de 12 meses de edad o
embarazadas, los inmunodeprimidos, niños
susceptibles mayores de 12 meses, sólo en las
72 horas siguientes a la exposición. Las embarazadas y personas inmunodeprimidas pueden
recibir la inmunoglobulina pero no la vacuna.
Casos especiales
• Panencefalitis esclerosante subaguda:
es una encefalitis crónica causada por una
infección persistente del sistema nervioso
central por el sarampión. Su incidencia ha
disminuido claramente tras la instauración de
la vacunación contra este virus.
• Sarampión atípico: ocurre en vacunados
por virus de sarampión muertos, que entran
en contacto con el tipo salvaje del virus.
Presentan una clínica de cefalea y dolor
abdominal intenso acompañado de fiebre,
dolores musculares, vómitos, síntomas respiratorios y un exantema diferente al del
sarampión. No aparecen manchas de Koplik.
RUBEOLA
Hoy en día es muy infrecuente. Durante las
fases iniciales de la gestación la rubeola puede
causar el síndrome de rubeola congénita, una
enfermedad multisistémica grave y con anomalías
congénitas.
Clínica
Deben distinguirse diferentes periodos:
• Periodo de incubación: de 14 a 21 días.
Asintomático
• Pródromos: síntomas catarrales leves. Un
65% pasan desapercibidas. Puede aparecer
fiebre.
• Pasadas de 24 a 48 horas se instala el
periodo sintomático: el signo más característico son las adenopatías retroauriculares, cervicales posteriores y suboccipitales,
que en algunas ocasiones preceden 5 días
antes de la erupción exantemática. El exantema es no confluente, de características
maculopaulosas. Se inicia en la cara y se
generaliza en 48 horas a casi toda la superficie cutánea. Dura unos 3 días y desaparece dejando una mínima descamación.
Puede presentar un prurito ligero pero lo
común es que desaparezca sin dejar lesiones residuales, sin molestias y sin prurito.
Coincidiendo con el brote exantemático
aparece en el paladar blando un enantema,
consistente en manchas rosadas (manchas
de Forchheimer), que confluyen para producir un enrojecimiento difuso en la boca. La
linfadenopatía se evidencia 24 horas antes
de comenzar el exantema y dura más de
una semana. Suele cursar con fiebre.
Evolución
Etiología
Producida por un ARN virus de la familia de los
Togavirus.
Contagio
El único huésped natural del virus es el hom-
bre. Se disemina mediante gotitas orales o
se transmite al feto por vía transplacentaria. Se da sobre todo en primavera. La incidencia máxima actualmente ocurre en adolescentes. Durante la enfermedad clínica, el virus se
encuentra en las secreciones nasofaríngeas
(desde 7 días antes de la aparición del exantema a 7 días después de su desaparición), sangre, heces y orina. Los pacientes con enfermedad subclínica también son contagiosos. El
riesgo de defectos congénitos y de enfermedad es mayor cuando la infección materna primaria se produce en el primer trimestre.
Es de evolución benigna. A los cuatro o cinco
días cede espontáneamente. En niñas mayores
y mujeres puede aparecer dolor articular, tumefacción y derrame de articulaciones pequeñas
de las manos, sin dejar secuelas.
Valoración
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Por la clínica. Se puede confirmar mediante
serología o cultivo del virus. Se debe distinguir
de la escarlatina, un sarampión leve, el exantema súbito. Se diferencia por la aparición del
exantema tras desaparecer el periodo febril
más elevado. Los exantemas por fármacos
pueden ser difíciles de diferenciar de la rubeola. El farmacéutico debe indicar siempre
la visita al pediatra.
Complicaciones
• Infrecuente en la niñez.
• La consecuencia más importante sucede si
una mujer embarazada es afectada
pudiendo producir el síndrome de rubeola
congénita:
• Afecta a casi todos los órganos. La manifestación más frecuente es el crecimiento
intraútero retrasado por inhibición del crecimiento celular, dando lugar a niños de bajo
peso.
• Puede dar lugar a abortos espontáneos y
malformaciones congénitas e incluso el
niño puede sufrir una rubeola evolutiva más
allá del nacimiento, con un curso clínico
muy grave y comportándose como un difusor peligroso de la enfermedad, pues está
eliminado el virus a veces durante meses.
• Pueden presentar: cataratas uni o bilaterales, microftalmía, miocarditis, defectos
estructurales cardiacos, sordera, meningoencefalitis. La infección persistente conduce a neumonía, hepatitis, anemia, púrpura
trombocitopénica y retraso mental. El pronóstico, si tienen el síndrome completo, es
sombrío al progresar los síntomas neurológicos durante la infancia dando lugar a una
panencefalitis rubeólica progresiva
(forma rara de encefalitis crónica asociada
a la infección encefálica persistente por el
virus de la rubeola).
rubeola previa y del 14 al 18% en inmunizados
con la vacuna.
Prevención
• Vacuna por virus atenuados. La vacuna
contra la rubeola es la mejor forma de prevenir este cuadro. Se debe poner junto con la
del sarampión y parotiditis (triple vírica) a los
15 meses y recordar a los 6 años.
• Las mujeres deben, antes de quedarse
embarazadas, estar vacunadas.
• El virus de puede eliminar en pequeñas cantidades a través de las secreciones nasofaríngeas, hasta 18-25 días tras la vacunación,
aunque no se ha demostrado que sea contagioso.
• La embarazada no debe recibir la vacuna con
virus vivos de la rubeola y debe evitar el
embarazo en los 3 meses siguientes a la
vacunación.
• Los anticuerpos maternos protegen al lactante durante los 6 primeros meses de vida.
Cuidados tras la exposición
Deben vacunarse los contactos susceptibles
de pacientes con rubeola excepto embarazadas (no impide la infección, pero protege frente
a exposiciones futuras). No se recomienda la
administración sistemática de inmunoglobulinas para la profilaxis postexposición durante el
embarazo, aunque se puede considerar esta
forma de prevención, en caso de que la interrupción del embarazo no sea una opción.
ERITEMA INFECCIOSO (MEGALOERITEMA
O 5ª ENFERMEDAD)
Causa
El Parvovirus B19, de la familia Parvovirus. Son
virus ADN pequeños, que infectan varias especies animales.
Epidemiología
Incidencia máxima a finales de invierno y en
primavera, aunque ocurren infecciones esporádicas durante todo el año. Se da sobre todo
en niños entre los dos y los doce años.
Tratamiento
Sintomático. No existe tratamiento antiviral
específico.
Pronóstico
La infección suele proporcionar inmunidad permanente, aunque es posible la reinfección. La
incidencia de la reinfección por contacto con la
cepa salvaje es del 3-10% en personas con
Contagio
La transmisión del B19 se produce por vía respiratoria, a través de la difusión de gotitas
grandes, por siembra vírica nasofaríngea. Se
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Enfermedades de origen vírico
han descrito casos de transmisión del virus a
través de la sangre y de los productos sanguíneos. El periodo de contagio ocurre en la fase
prodrómica hasta que aparece el exantema.
No es probable que los niños con eritema
infeccioso contagien, por lo que el aislamiento
y la exclusión del colegio son medidas innecesarias e ineficaces tras el diagnóstico. No se
dispone de vacuna.
Clínica
La manifestación más frecuente es el eritema
infeccioso, un proceso exantemático benigno
y autolimitado.
• Periodo de incubación: de 4 a 28 días con
una media de 16 días. Totalmente asintomático.
• Pródromos: asintomático o síntomas leves
consistentes en febrícula, cefalea y síntomas
de infección de vías respiratorias superiores,
sintomatología gastrointestinal y ligeras alteraciones dolorosas en extremidades.
• En poco tiempo aparece el exantema típico,
dura unos 11 días y se presenta en tres etapas:
• Fase inicial: eritema de color rojo en ambas
mejillas de inicio súbito (cara de niño abofeteado).
• Exantema eritematoso maculopapuloso en
tronco y extremidades.
• Se produce un aclaramiento central dando
un aspecto de encaje o reticulado. Respeta
palmas y plantas.
Los niños afectados tienen buen estado general. Los adolescentes y adultos se quejan de
prurito leve. Desaparece en 1-4 semanas de
manera espontánea, reapareciendo ante la
exposición solar, calor, ejercicio…
Complicaciones
Artritis y artralgias, crisis de anemia aplásica
transitoria, hidrops fetal en mujeres embarazadas, miocarditis, síndrome papular purpúrico
en guantes y calcetines.
Valoración
Por la clínica. Se pueden realizar pruebas serológicas aunque no es fiable en pacientes inmunodeprimidos. Se debe diferenciar de la rubeola, sarampión, enterovirus y reacciones a fármacos.
Tratamiento
Sintomático. No existe tratamiento antivírico.
Prevención
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Se denomina así a una enfermedad infecciosa
que se caracteriza por cansancio, malestar
general, fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical acusada y generalizada.
Causa
Producido por el virus de Epstein-Barr
(VHB) de la familia de los herpes.
Epidemiología
Se transmite por la saliva infectada, normalmente por adultos asintomáticos, y suele ocurrir al besarse (enfermedad del beso), o por el
intercambio de saliva entre niños atendidos en
guarderías o colegios cuando ha desaparecido
la protección de los anticuerpos transmitidos
por la madre durante el embarazo.
Se excreta en las secreciones orales durante
más de 6 meses después de la infección
aguda, y lo sigue haciendo de forma intermitente durante toda la vida, se estima que un
95% de los adultos entre 35-40 años han sido
infectados y permanecen asintomáticos siendo
portadores del virus. Al pasar la enfermedad se
crea inmunidad para toda la vida. También se
encuentra en el tracto genital de las mujeres y
se disemina por contacto sexual. El virus VEB,
como los demás virus herpes, establece una
infección latente durante toda la vida. Pero la
reactivación es asintomática.
Clínica
• En la infancia: la infección primaria por VEB
en la infancia suele ser asintomática o cursar
con la triada clásica de: cansancio, faringitis
y linfadenopatías generalizadas con un periodo de incubación corto.
• En los adolescentes y adultos: el periodo
de incubación es de 30 a 50 días en adolescentes, en la mayoría de los casos asintomático. En pacientes jóvenes y adultos, el
comienzo es más insidioso y cursa con fiebre, astenia, cefalea, amigdalitis, dolor abdominal y mialgias. Dura de 1 a 2 semanas. Son
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típicas las adenopatías generalizadas, sobre
todo a nivel cervical anterior y posterior y
ganglios submandibulares; destacando que
la linfadenopatía epitroclear sugiere mononucleosis infecciosa. Puede haber inflamación
del bazo y del hígado así como edema palpebral superior. A menudo hay faringitis
intensa, con agrandamiento marcado de las
amígdalas con exudados. El exantema consiste en maculopápulas en brazos, tórax y
abdomen, pero esto ocurre más frecuentemente tras la administración de ampicilina y
amoxicilina. Puede afectar también a cara.
Llegando a durar entre 1 y 10 días. El farmacéutico debe aconsejar a su cliente
que visite a su médico antes de administrar cualquier medicamento, dado que
éste podría ser contrario a la patología tratada. Hay que tener en cuenta que la fatiga y el
malestar general pueden durar meses.
Valoración
Se basa en la clínica y se confirma con pruebas serológicas. Los anticuerpos heterófilos
transitorios observados en la mononucleosis
(anticuerpos de Paul-Bunnell) sirven para el
diagnóstico.
Se debe distinguir de: enfermedades similares
que pueden ser una infección primaria por citomegalovirus, toxoplasma gondii, adenovirus,
hepatitis vírica, rubeola, VIH; La faringitis
estreptocócica (que no cursa con hepatoesplenomegalia), así la falta de mejoría de un
paciente con faringitis estreptocócica en 48-72
horas debe hacer sospechar al médico de la
posibilidad de encontrarse ante una mononucleosis infecciosa.
Actuación
• No hay un tratamiento específico.
• A veces se utiliza aciclovir con o sin corticoides, dado que disminuye, mientras dura el
tratamiento, la replicación del virus y la
excreción orofaringea, pero no va a reducir la
gravedad, ni la duración de los síntomas, ni
altera el resultado final.
• Las claves son el reposo y las medidas sintomáticas (paracetamol o ácido acetilsalicílico
para el malestar y la fiebre.
Complicaciones
La más temida es la hemorragia subcapsular
esplénica o rotura de bazo ante mínimos traumatismos, en la segunda semana de la enfermedad.
Pronóstico
Suele ser una recuperación completa si no se
dan complicaciones durante la enfermedad
aguda. No se han documentado segundos episodios de mononucleosis infecciosa por VEB.
VARICELA. HERPES ZÓSTER
La varicela y el herpes zóster son expresiones
clínicas de la infección por el virus varicelazóster (VVZ).
Causa
Virus varicela-zóster, virus herpético humano
neurotropo, es decir que tiene apetencia por
los nervios. ADN. La primera vez que el niño se
contagia se manifiesta esta infección como
varicela y tiene como consecuencia el establecimiento de una infección latente de por vida
en los ganglios; al producirse una activación de
este virus da lugar al llamado herpes zóster
(zona). La varicela gestacional puede ser grave
en la madre y producir un síndrome característico en el niño. La varicela en el recién nacido
puede ser grave y poner en peligro su vida.
Contagio
La transmisión es a partir de las secreciones respiratorias y del líquido de las
lesiones cutáneas, por transmisión aérea
o por contacto directo. Es contagiosa desde
las 24-48 horas antes de que aparezca el exantema hasta que las vesículas están en fase de
costra, que suele ser de 3 a 7 días después.
Periodo de incubación de 10 a 21 días, asintomático. Máxima incidencia en niños de 3 a 7
años.
Clínica
• Varicela: enfermedad aguda que cursa con
fiebre, de gravedad variable que suele resolverse espontáneamente. Comienza a los 14 o
16 días tras el contacto y cursa con febrícula,
malestar y cefalea. El aumento de temperatura es moderado-alto. Estos síntomas persisten durante los 2-4 días siguientes al exantema. El exantema se inicia en tronco y cuero
cabelludo, extendiéndose después por todo
el cuerpo. Consiste en máculas que se transforman en pápulas y vesículas que a los 3
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Enfermedades de origen vírico
días se abren secándose, y apareciendo costras. Mientras las primeras lesiones ya están
en fase de costra, aparecen otras nuevas en
tronco y extremidades, es decir, es característico de las lesiones de la varicela que
estén en diferentes estadios de evolución.
Pueden aparecer lesiones en mucosa oral,
párpados, conjuntiva, vagina e incluso en
cuero cabelludo. La hipo o hiperpigmentación de las lesiones persiste durante días o
semanas, pero no suelen dejar cicatriz. Se
debe diferenciar de las picaduras de
insectos.
• Varicela congénita: Cuando una mujer
embarazada contrae la varicela, el 25% de
los fetos pueden infectarse, aunque no todos
los infectados presentan afectación clínica.
Entre la semana 8 a 20 del embarazo, tienen
mayor riesgo de presentar una embriopatía.
Se afectan sobre todo los ojos (cataratas),
cerebro (calcificaciones, microcefalia), piel y
extremidades (acortamiento y malformación
de una o más extremidades). Aunque la
inmunoglobulina frente a la varicela se administra a madres en contacto con este virus,
no se conoce bien si esto modifica la infección en el feto.
• Herpes zóster: consiste en lesiones vesiculosas agrupadas en dermatomas o raíces nerviosas. Es una reinfección de la varicela que
suele ocurrir en el adulto. En los niños es más
raro encontrar dolor localizado, hiperestesias,
prurito y febrícula. Los síntomas de neuritis
son mínimos y suelen curar por completo al
cabo de 1 o 2 semanas. La neuritis postherpética es muy rara en niños. Un 4% tendrá
otro brote de herpes zóster en el futuro.
Valoración
Es clínico. No es necesaria la realización de
analítica.
Actuación
El tratamiento antivírico modifica el curso de la
enfermedad (varicela y herpes zóster).
• Varicela: el único fármaco autorizado en
pediatría es el aciclovir. No debe ser utilizado
de manera sistemática en casos de varicela
no complicada en niños sanos.
• Herpes zóster: en adultos sanos el aciclovir, famciclovir y el valaciclovir reducen la
duración de la enfermedad y el riesgo de
desarrollar una neuralgia posterior. En niños
sanos el herpes zóster es una enfermedad
más leve y no suele producir neuralgia postherpética.
Complicaciones
Sobreinfección bacteriana en piel por estreptococo o estafilococo (el médico debe sospecharlo si reaparece la fiebre tras 4 días del
exantema). Otras infecciones más graves son
la varicela gangrenosa, sepsis, neumonía, artritis, fascitis necrosante…
Prevención
• Se recomienda la administración sistemática de
vacuna de virus vivo a los niños con 12-15
meses, así como niños mayores, adolescentes y
adultos sin antecedentes de infección por VVZ.
• Los niños ente 12 meses y 12 años de edad
reciben una sola dosis de vacuna, mientras que
los adolescentes y adultos requieren dos dosis,
separadas por intervalo de cuatro semanas.
• La administración de esta vacuna, debe ser
de forma simultánea con la triple vírica, pero
en lugares diferentes o separadas por lo
menos cuatro semanas.
• El virus de la vacuna establece una infección
latente; sin embargo, el riesgo de herpes zóster subsiguiente es menor después de la
vacuna que tras la infección por VVZ natural.
Cuidados postexposición
El farmacéutico debe aconsejar a los padres
que, si el niño ha estado expuesto, debe acudir
al pediatra para realizar profilaxis postexposición
con inmunoglobulina antivaricela-zóster si el
niño está inmunodeprimido, y en recién nacidos
expuestos a la varicela materna, dentro de las
primeras 96 horas de la exposición; igualmente
es aconsejable en mujeres embarazadas.
La vacunación a un niño normal dentro de los
3-5 días siguientes a la exposición es eficaz
para prevenir o modificar la varicela.
EXANTEMA SÚBITO (ROSEOLA INFANTIL)
Es una enfermedad exantemática febril
leve, casi siempre en el periodo de lactante (más del 95% ocurre en menores de 3
años) sobre todo entre los 6 y los 15 meses de
edad. Es raro en menores de 6 meses, pues
están protegidos por anticuerpos maternos.
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Enfermedades de origen vírico
Causa
Virus herpético humano tipo 6 (VHH-6). En algunas ocasiones el causante será el tipo 7 (VHH-7).
Contagio
La infección por VHH-6 se produce en fases
tempranas de la vida entre los 6 meses y los
15 meses de edad, mientras que por el VHH-7
es algo más tardía entre los 7 y los 10 años. El
exantema súbito se puede presentar a lo largo
de todo el año aunque presenta una incidencia
mayor en primavera y otoño. El reservorio de
este virus son los adultos humanos que han
estado en contacto con el virus. Normalmente
a los cuatro años los niños ya son inmunes a
dicho virus. Se transmite por saliva y sangre de
individuos reservorios asintomáticos. La mayoría de los adultos elimina VHH-6 y VHH-7 por
saliva y actúan como fuentes primarias de
transmisión del virus a los niños, a través de la
mucosa bucal, nasal o conjuntival.
Clínica
• Periodo de incubación: 10 días.
• Pródromos o días anteriores: suele ser
asintomática, puede haber una pequeña
mucosidad nasal, enrojecimiento de los ojos,
hinchazón de los párpados e inflamación
faríngea. En ocasiones se aprecian ganglios
cervicales.
• Periodo exantemático: el niño en 12 o 24
horas debuta con fiebre alta hasta 40ºC sin
foco claro que suele durar 3 días, la cual se
resuelve de manera brusca. En ocasiones, la
fiebre puede disminuir progresivamente en
24-36 horas. El exantema aparece a las 1224 horas de la resolución de la fiebre o en su
defervescencia de tipo maculopapuloso rosado, primero en el tronco y cuello, para
extenderse a cara, brazos y piernas. No pica
ni cambia a vesícula, las lesiones tienden a
estar separadas unas de otras, aunque pueden confluir.
La confusión más frecuente es con la rubeola,
el sarampión, escarlatina y los exantemas
medicamentosos.
Actitud
En primer lugar, acudir al pediatra que instaurará un tratamiento sintomático (paracetamol, ibuprofeno) y correcta hidratación. La
naturaleza benigna del exantema súbito hace
que no se considere el tratamiento antiviral,
salvo en niños con complicaciones neurológicas por el VHH-6 o en niños inmunodeprimidos (el VHH-6 es inhibido por el ganciclovir, cidofovir y el foscarnet y el VHH-7 por los
dos últimos).
HERPES SIMPLE
Llamado vulgarmente calentura o herpes
labial. Las infecciones por herpes simple se
presentan de manera diferente según el estado
inmunológico, la edad del huésped y la vía de
transmisión.
Causa
El virus herpes simple es un virus de la familia
Herpesvirus, con reservorio exclusivo en el
hombre. Existen dos serotipos: virus del herpes simple tipo I y virus del herpes simple tipo
II. El tipo I afecta a cara y piel por encima de
la cintura y rara vez en genitales. El tipo II
afecta a genitales y piel por debajo de la cintura en adolescentes y adultos sexualmente
activos. En recién nacidos suele ser por VHSII y ocurre entre el nacimiento y las primeras
cuatro semanas como una enfermedad diseminada, localizada en piel o en sistema nervioso central.
Valoración
Clínica teniendo en cuenta las lesiones y edad
del paciente.
Contagio (del virus del herpes simple tipo I)
Lo pueden transmitir tanto los pacientes
asintomáticos como los sintomáticos. La
infección por VHS-I se produce por contacto
directo por las secreciones de las lesiones
orales y debido a elementos contaminados
(cubiertos, vasos, toallas, etc.). En el 90% de
los adultos se pueden encontrar anticuerpos
antiVHS-I.
Complicaciones
No suele producir complicaciones, únicamente
puede haber complicaciones sintomáticas por
la fiebre y muy raramente encefalitis.
Clínica
Periodo de incubación: entre 2 y 14 días
Las manifestaciones mucocutáneas del herpes
simple pueden ser:
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
• Herpes labial: la primoinfección o infección
primaria del virus del herpes simple tipo I
puede ser asintomática o causar úlceras en
la mucosa oral, precedidas de picor y quemazón en la zona donde posteriormente se
localizará la erupción. Posteriormente el
virus permanece acantonado (silencioso,
guardado) en los tejidos de los nervios de
la cara. El virus se acantona en el ganglio
del nervio trigémino y en ciertas personas a
causa del estrés, exposición al sol, o por
cuadros infecciosos el herpes se reactiva
de forma recurrente apareciendo en el
labio, una o varias lesiones vesiculosas
agrupadas en la unión mucocutánea, que
se conocen como calenturas o ampollas
por fiebre. Se acompaña de dolor local,
hormigueo o prurito y dura de 3 a 7 días.
• El eccema herpético es una erupción
generalizada de la piel eccematosa, de
vesículas que se transforman en pústulas y
se acompañan de fiebre alta durante 7-10
días. Se producen crisis recurrentes en
niños con dermatitis atópica crónica.
Puede ser un cuadro grave según su
extensión.
• El panadizo herpético es una única
lesión vesicular aislada o múltiple en la
porción distal del dedo.
• El herpes genital son lesiones vesiculares o ulcerosas en genitales. Se suelen
deber al VHS-II y transmitirse a través de la
actividad sexual. Es posible la transmisión
mano-genitales y la autoinoculación.
• La encefalitis por VHS suele ser por
VHS-I y se asocia con fiebre, alteración del
nivel de consciencia, convulsiones, signos
neurológicos focales y cambios de personalidad. Presenta una evolución fulminante
si no es tratada.
Valoración
Fundamentalmente clínica. Las infecciones
atípicas, en niños inmunodeprimidos, pueden
requerir cultivo y pruebas de susceptibilidad
antiviral para orientar el tratamiento. En caso
de la encefalitis por herpes, la realización de
un electroencefalograma y resonancia nuclear magnética cerebral manifiestan alteraciones en el lóbulo temporal.
Actitud
El tratamiento será pautado por el médico.
Normalmente el aciclovir es el tratamiento de
elección. Actualmente se han introducido
dos fármacos orales (valaciclovir y famciclovir) que presentan una excelente absorción
oral, lo que permite que sean administrados
con dosis más espaciadas.
En caso de VHS resistente al aciclovir, el fármaco de elección es el foscarnet. Se ha
usado el cidofovir en casos aislados de
resistencia al aciclovir y al foscarnet.
• Recién nacido: se debe realizar cesárea
en mujeres con infección genital. Las infecciones en el recién nacido por VHS se van
a tratar a nivel hospitalario con aciclovir
intravenoso.
• En niños: el tratamiento con aciclovir oral
tiene escaso efecto clínico para niños con
gingivoestomatitis primaria, salvo que se
inicie dentro de las primeras 72 horas.
Para el herpes labial de repetición, el aciclovir oral produce una reducción de las
lesiones y de los síntomas en 1 o 2 días,
pero tiene un efecto muy limitado. El aciclovir tópico para tratar el herpes labial
puede disminuir la siembra vírica, pero es
inefectivo sobre los síntomas. A veces, el
médico puede mandar un tratamiento de
apoyo con analgésicos para el dolor, e
ingesta de líquidos frecuentes. Es muy
importante la higiene personal para
evitar posibles sobreinfecciones bacterianas e intentar tener precaución para
no infectar a otras personas tanto por contacto directo (besos) o indirecto (utensilios
de comidas, toallas…).
• Ocular: siempre acudir con urgencia al
oftalmólogo.
GRIPE
Es una enfermedad vírica causada por el virus
influenza.
Causa
El virus influenza es un virus RNA, causante
de diversas enfermedades del tracto respiratorio. Cada cepa anual es nueva, dado que
este virus tiene la característica de mutar muy
fácilmente, es decir, el virus es distinto en
cada invierno. Los lactantes no tienen
anticuerpos preexistentes salvo los transferidos por la madre. Los niños con exposición primaria a una cepa de virus influenza lo
diseminan en mayor medida y por más tiempo
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Enfermedades de origen vírico
que los adultos.
Contagio
La gripe es una patología de los meses fríos
del año y se disemina por las partículas
pequeñas orales a través de los estornudos,
tos y objetos directamente contaminados. La
incidencia más alta es a las 2-3 semanas de introducirse el virus. Dentro de un
país y en un año concreto puede predominar
una cepa sobre las demás, lo que dificulta las
predicciones sobre el tipo de serotipo.
miento, el habla, alteraciones visuales y
auditivas, pérdida de fuerza muscular, etc.
hasta llegar a producir convulsiones.
• Acudir al pediatra siempre que el niño presente un cuadro gripal y, sobre todo, cuando se puede añadir una sobreinfección
bacteriana; cosa que ocurre con frecuencia
y precisa de tratamiento antibiótico.
• En ausencia de complicaciones, los niños
deben encontrarse mejor después de las
primeras 48-72 horas.
Clínica
Enfermedad respiratoria de 2 a 4 días de
duración. Periodo de incubación: 48-72
horas. La sintomatología se inicia de manera
brusca con alteración del estado general,
escalofríos, fiebre muy alta de hasta 40ºC,
dolores musculares y dolor de cabeza. Esta
sintomatología se asocia normalmente a otra
serie de síntomas respiratorios como: conjuntivitis, faringitis y tos seca. Se pueden afectar
las vías respiratorias altas (laringitis…) o las
vía bajas (neumonía). La tos puede persistir
hasta varias semanas. Suele haber afectación
de otros miembros familiares. La gripe es difícil de diferenciar en los niños de otros virus
respiratorios.
Complicaciones
En niños pequeños la otitis media y la neumonía son complicaciones comunes de la
gripe, así como la miositis y la miocarditis. La
gripe es grave en niños con enfermedades
cardiopulmonares, valvulopatías congénitas y
adquiridas, cardiomiopatía, displasia broncopulmonar, asma, fibrosis quística y trastorno
neuromuscular.
Valoración
El pediatra diagnosticará el proceso basándose en la clínica y en la epidemiología (si
hay epidemia o no).
Actitud
El pediatra instaurará tratamiento sintomático:
• Correcta hidratación, con agua y zumos en
abundancia.
• Reposo.
• Antitérmicos como paracetamol o ibuprofeno.
• Se deben extremar las medidas higiénicas
habituales (como la utilización de pañuelos
de papel desechables), y recordar a los
adultos infectados que deben taparse la
boca y la nariz al estornudar o toser.
• Los salicilatos, como el ácido acetilsalicílico
(Aspirina®), no deben ser administrados por
el riesgo que tienen de producir el llamado
Síndrome de Reye: encefalopatía e inflamación hepática con cambios en el comporta-
Prevención
La vacuna antigripal es el mejor medio para
prevenirla. Las recomendaciones para el uso
de la vacuna se han ampliado a mujeres
embarazadas y niños pequeños.
• Cada verano se prepara una vacuna con
virus influenza inactivado.
• Las guías actuales incluyen la administración intramuscular a los niños de 6 o más
meses, y a los adultos con riesgo de complicaciones por la gripe.
• Se recomienda en embarazadas en el 2º o
3er trimestre de embarazo, durante la estación gripal de octubre a marzo, en personas que puedan transmitir la gripe a individuos de alto riesgo.
• En los últimos tiempos se recomienda la
vacuna a niños sanos entre los 6 y 23
meses durante la estación gripal y a los
adultos mayores de 50 años.
• La vacuna debe aplicarse anualmente, en
otoño, desde primeros de octubre hasta
finales de noviembre.
• Se recomienda la vacuna de virus fraccionados para los niños menores de 12 años.
La inmunización primaria de niños < 9 años
se recomiendan 2 dosis de vacuna: 0,25 ml
para niños entre 6-36 meses y 0,5 ml para
los 3-8 años, separadas por un intervalo de
un mes.
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
CUADRO RESUMEN DE ENFERMEDADES CON EXANTEMAS MORBILIFORMES
Enfermedad
Contagio
Pródromos
Fiebre
Signos
característicos
Exantema
Descamación
Sarampión
+++
Catarro
Alta
Manchas
de Koplik
Confluente
Furfurácea
Rubeola
++
Catarro
Febrícula
Adenopatías
No
retroauriculares
confluente
Eritema
infeccioso o
Megaloeritema
+-
Raro
Febrícula
Reticulado
+-
-
Alta 3 días
Rubeoliforme
+-
Faringoamigdalitis
Alta
Mínima
Parvovirus B19
Exantema súbito
Herpes tipo 6
Mononucleosis
Ebstein Barr
Adenopatías
esplenomegalia
Rubeoliforme
CUADRO RESUMEN DE ENFERMEDADES VESICULOSAS
Enfermedad
Pródromos
Fiebre
Signos
característicos
Exantema
Regresión
Varicela
Ligero o ausente
Ligera
Prurito
Cielo estrellado
Costras
Herpes
Zoster
Dolor
Variable
Raro en
lactantes
Trayecto nervioso
Costras
Herpes Simple
Ligero
Alta
Peribucal
gingivoestomatitis
Costras
melicéricas
Mano-Pie- Boca
Coxackie A16
Ligero
Variable
Mano-pie-boca
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Enfermedades de origen vírico
Preguntas y respuestas
A mi hija la he vacunado de varicela y acaba de tener una muy suave, ¿eso significa
que la vacuna no ha funcionado?
Tu hija ha pasado una varicela atenuada, que se considera aquélla que aparece en personas
vacunadas y consiste en una varicela prácticamente asintomática, con menos de 50 lesiones y
sin sintomatología general, como fiebre, u otro tipo de complicaciones.
¿Es realmente eficaz la vacuna de la gripe?
Cada verano se prepara una vacuna con virus influenza inactivo, cuya composición refleja las
cepas que con probabilidad circularán en el invierno siguiente. Para estos virus sí es eficaz la
vacuna, lo que no hará es evitar infecciones por otros procesos víricos a los que el niño no
esté inmunizado.
Mi hijo empieza por primera vez este año en la guardería. ¿Sería conveniente ponerle la vacuna de la gripe aunque no esté dentro del grupo de riesgo?
Cada cepa anual es nueva para los lactantes, ya que no tienen anticuerpos preexistentes salvo
los transferidos por la madre. Los niños con exposición primaria a una cepa de virus influenza
lo diseminan en mayor medida y por más tiempo que los adultos. Actualmente se recomienda
la vacuna en la medida logística y económicamente posible a niños sanos entre los 6 y 23
meses durante la estación gripal y a los adultos mayores de 50 años.
¿Qué diferencia hay entre el herpes simple y el herpes zóster? ¿Se puede distinguir
a simple vista?
El herpes simple produce el cuadro clínico conocido como gingivoestomatitis herpética, que
consiste en úlceras bucales múltiples y dolorosas en lengua y encías, se acompaña de fiebre,
irritabilidad, odinofagia y dificultad para la alimentación. Al activarse el virus se producen unas
vesículas peribucales conocidas como calenturas.
La varicela y el herpes zóster son expresiones clínicas de la infección por el virus varicela-zóster (VVZ). La primoinfección se manifiesta como varicela (maculopápulas generalizadas que
evolucionan a vesículas y costras) y tiene en consecuencia el establecimiento de una infección
latente de por vida. Su reactivación causa el herpes zóster (vesículas que se extienden a lo
largo de un trayecto de un nervio sensitivo, generalmente unilateral).
Mi hijo tiene 15 años, no ha pasado la varicela ni está vacunado. ¿Debo vacunarlo o
ya no merece la pena?
Merece la pena ponerle la vacuna, pues se ha demostrado que los adultos tienen más posibilidad de padecer una varicela más grave, extensa y duradera.
Si estás vacunado de la varicela, ¿puedes tener un herpes zóster?
Sí, dado que el virus de la vacuna establece también una infección latente; sin embargo, el
riesgo de herpes zóster subsiguiente es menor después de la vacuna que tras la infección por
el virus herpes zóster natural.
¿Se puede tener la varicela más de una vez?
Se han descrito algunos casos bien documentados de niños que han desarrollado dos cuadros
clínicos de varicela comprobados inmunológicamente; no se sabe la incidencia real de esta
situación o si la causa puede ser el haber pasado la infección antes de los 12 meses.
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
Preguntas y respuestas
¿Son contagiosos los herpes?
Sí, la infección por VHS-1 se contagia por contacto directo con secreciones o lesiones orales, y la
del tipo VHS-2 se suele contagiar por contacto con secreciones o lesiones genitales o por
diseminación viral asintomática (1%). También se puede adquirir en el parto.
¿Por qué no se puede tomar aspirina cuando se tiene varicela?
Porque se han descrito casos de síndrome de Reye en niños con varicela tratados con salicilatos como antipirético. El síndrome de Reye es una enfermedad muy grave que se expresa como una encefalopatía aguda con hepatopatía.
¿Son buenos los polvos de talco para disminuir el picor producido por los granos
de la varicela?
Sí, pueden ser empleados. No se deben emplear antihistamínicos tópicos porque son muy
sensibilizantes, ni tampoco corticoides tópicos.
¿Se puede poner en los granos de la varicela Cristalmina ® en vez de Betadine ®
porque mancha menos?
Sí. La clorhexidina (Cristalmina ®) es un antiséptico de amplio espectro muy empleado y eficaz como desinfectante. Raramente produce irritación cutánea o hipersensibilidad. Instilada
en el oído medio puede producir sordera. La povidona yodada (Betadine ®) es menos efectiva
que la chorhexidina y con menor duración de acción. Su aplicación continuada puede producir reacciones de sensibilización al yodo.
¿A partir de qué día ya no contagia la varicela?
La varicela es contagiosa desde las 24-48 horas antes de que aparezca el exantema hasta
que las vesículas están en fase de costra, que suele ser de 3 a 7 días después. La transmisión es a partir de las secreciones respiratorias y del líquido de las lesiones cutáneas, por
transmisión aérea o por contacto directo.
¿Qué pasa si toma el sol cuando se tiene varicela?
No es conveniente, pues todos estos cuadros víricos empeoran con la exposición solar y
favorece la hiperpigmentación residual de las lesiones cutáneas.
¿Se debe bañar al niño con un gel especial?
No es necesario, se puede emplear el gel que habitualmente utilice o un gel de avena que
suaviza la piel y alivia ligeramente el prurito.
Una vez que ya ha brotado el herpes zóster, ¿sirve para algo el aciclovir?
En adultos sanos, aciclovir, famciclovir y valaciclovir reducen la duración de la enfermedad y
el riesgo de desarrollar una neuralgia posterior. En niños sanos, el herpes zóster es una
enfermedad más leve y no suele producir neuralgia postherpética. Por tanto, aunque algunos
autores recomiendan tratarlo con aciclovir oral para acortar el curso de la enfermedad, no
siempre es necesario hacerlo, sobre todo si ocurre en un niño sano con un herpes zóster no
complicado.
¿Hay algún analgésico para disminuir el dolor del herpes?
En niños sanos el herpes zóster es una enfermedad más leve y no suele producir neuralgia
postherpética, por lo que cualquier analgésico puede ser utilizado (paracetamol, metamizol,
ibuprofeno). No usar salicilatos por el riesgo de síndrome de Reye.
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Enfermedades de origen vírico
¿La mononucleosis es una enfermedad contagiosa?
Sí, es el síndrome mejor conocido de los producidos por el virus de Epstein-Barr. Se transmite por
secreciones orales en contactos como besos o con el intercambio de saliva entre niños atendidos
en guarderías o colegios. Se excreta en las secreciones orales durante más de 6 meses después
de la infección aguda, y lo sigue haciendo de forma intermitente durante toda la vida.
Después de haber pasado una mononucleosis, ¿es normal tener fiebre intermitente
durante unos días?
La fiebre es uno de los síntomas clínicos típicos de la mononucleosis infecciosa pero suele durar
una semana. Si tras haber pasado una mononucleosis, el niño presenta fiebres intermitentes, es
conveniente que acuda a su médico para descartar alguna complicación del cuadro.
¿Siguen existiendo brotes de sarampión?
En la actualidad es una enfermedad infrecuente, sin embargo, en los países subdesarrollados sigue
siendo una causa de morbimortalidad en niños. Hoy en día el sarampión afecta sobre todo a niños
en edad preescolar no inmunizados o en forma de casos importados. La Organización
Panamericana de la Salud tenía como objetivo eliminar el sarampión del hemisferio occidental para
el año 2000. Aunque no se ha conseguido, sí se ha interrumpido la transmisión del virus indígena,
es decir, se está en vías de erradicar el sarampión.
¿Cuándo es la época buena para vacunarse de al gripe?
La vacunación confiere una protección al 70-90% de la población vacunada durante un periodo de
4 a 6 meses, por lo que esta vacuna debe aplicarse anualmente, en otoño, desde primeros de
octubre hasta finales de noviembre.
Si la madre ha tenido rubeola en el embarazo, ¿es necesario vacunar al niño o está
inmune?
Si la madre ha tenido una rubeola en el embarazo, lo más importante es descartar en el neonato
una infección rubeólica congénita, pues el riesgo de anomalías fetales graves (trastornos oculares,
sordera, retraso mental y psicomotor, malformaciones cardiacas) es muy alto si la infección ocurrió
en las primeras 16 semanas de gestación. El diagnóstico de esta infección se lleva a cabo por el
aislamiento de virus en orina u orofaringe, detección de IgM específica en sangre de cordón o del
recién nacido, y por los títulos de anticuerpos específicos que persisten a lo largo del tiempo (falta
el descenso que cabría esperar por el paso transplacentario de IgG materna), junto con la clínica.
Si el niño no ha sido infectado y estos títulos desaparecen, sí habría que vacunar.
Mi hijo tiene una gripe muy fuerte, ¿le debo dar antibiótico?
Al ser un cuadro viral, los antibióticos no van a ser efectivos. Sólo en caso de una sobreinfección
bacteriana se precisa tratamiento antibiótico. En ausencia de complicaciones, los niños deben
encontrarse mejor después de las primeras 48-72 horas.
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
Consejos
1. Se pueden emplear dos pautas de vacunación:
a) Con inicio al nacimiento y continuación a los 2 y 6 meses de edad.
b) Con inicio a los dos meses y continuación a los 4 y 6 meses de edad. Los hijos de madres AgHBs positivo deben
recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios anatómicos diferentes y dentro
de las primeras 12 horas de vida.
La segunda dosis se administrará al mes de vida y la tercera a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del
HBsAg de la madre deberá administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo
pueda administrarse la gammaglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida.
2. Pauta 0-2-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
3. Pauta 2-4-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
4. Vacunación a los 11-12 años pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer año de vida. Se empleará la
pauta 0-1-6.
5. Difteria, Tétanos y Pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 años.
6. Polio inactivada en todas las dosis. Bastan 4 dosis.
7. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b.
8. Vacuna conjugada frente a Nisseria meningitidis C. Los últimos datos epidemiológicos aconsejan administrar una dosis
de recuerdo en el segundo año de vida, independientemente de las dosis recibidas en la primovacunación, ésta se
puede realizar con dos dosis de Neis Vac-C® o con tres dosis de Meningitec® o de Menjugate® . Se aconseja extender la
vacunación a adolescentes y adultos jóvenes.
9. Sarampión Rubéola y Parotiditis: Tiple vírica (TV). La segunda dosis se administrará a los 3 años. En aquellos casos en
que no se haya recibido la segunda dosis se completará el esquema en la visita de los 11-12 años.
10. Varicela: El CAV recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses. A partir de esa edad,
vacunación selectiva de niños susceptibles. Se administrará una sola dosis, salvo en los mayores de 13 años en los que
se administrarán dos dosis separadas por 4-8 semanas.
11. Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el segundo año de vida
12. Vacunación a los 13 años con vacuna difteria, tétanos y pertussis de adultos (baja carga antigénica) (dTpa) con el fin de
prolongar la inmunidad frente a estos antígenos; administrar una dosis cada 10 años en la edad adulta.
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Infecciones por parásitos
Claves teóricas
Mª P. Sánchez
• La Tenia Saginata o “solitaria” suele producir falta o aumento del apetito, adelgazamiento y cansancio.
Las infestaciones por parásitos han disminuido
en nuestro medio, aunque aún persisten algunas, sobre todo a nivel intestinal.
Coloquialmente llamamos “lombrices” a los
parásitos intestinales.
DIAGNÓSTICO
CONTAGIO
Se suele producir por la ingesta de huevos que se
encuentran en el agua, los alimentos o las uñas.
La Tenia saginata o “solitaria” se contagia por la
ingesta de carne de vaca cruda o poco hecha.
En la mayoría de los casos el diagnóstico se
hace por la identificación del parásito o de sus
huevos en heces.
En el caso de los quistes hidatídicos son útiles
las técnicas de imagen (ecografía, resonancia...).
CLÍNICA
TRATAMIENTO
La mayoría origina diarrea que puede ser
aguda, crónica o recurrente.
• La Giardia Lamblia origina desde portadores asintomáticos a cuadros malabsortivos
con afectación del crecimiento.
• Los Ascaris Lumbricoides pueden producir
dolor abdominal, vómitos, diarrea, hepatitis y
abscesos hepáticos, síntomas pulmonares,
picor...
• Los quistes hidatídicos hepáticos pueden
originar dolor, estreñimiento, obstrucción al
flujo biliar. A nivel pulmonar producen tos,
dolor y vómica (expulsión con la tos de vesículas que parecen pieles de uva).
• El síntoma principal de los oxiuros es el prurito anal nocturno intenso; a veces también
originan insomnio y vulvovaginitis en las
niñas.
En general se usan anti-parasitarios vía oral.
• Para los oxiuros son necesarios dos ciclos de
tratamiento pues no es eficaz frente a los
huevos que aún no han eclosionado.
• En caso de infestación por Ameba Histolytica
se tratan tanto los pacientes con clínica como
los portadores asintomáticos;
• En caso de infestación por Giardia los portadores asintomáticos sólo se tratan si son
manipuladores de alimentos, inmunodeprimidos o malnutridos.
• La infestación por Crytosporidium no necesita
tratamiento.
El tratamiento fundamental de los quistes hidatídicos es quirúrgico, evitando la rotura del
quiste durante su extirpación.
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Infecciones por parásitos
¿Cuáles son los síntomas para saber si mis hijos tienen lombrices?
Aunque depende del tipo de parásito, los síntomas más frecuentes son dolor abdominal recurrente,
diarrea crónica o recurrente, o prurito anal nocturno.
¿Es cierto que las lombrices se pueden coger jugando con la tierra del colegio?
Sí, es una de las posibles vías de contagio.
¿Es perjudicial el dulce (chocolate, chucherías...) en los niños con lombrices?
Exactamente igual que para cualquier niño.
Tengo tres niños que se llevan un año cada uno, uno de ellos constantemente tiene
lombrices y los otros dos nunca. ¿A qué puede ser debido?
Hay varias posibilidades. Puede ser debido a los hábitos de juego o de higiene de cada niño.
También es posible que los 3 tengan parásitos intestinales pero sólo uno de ellos manifieste síntomas; convendría hacer un estudio en heces de forma simultánea a los niños y, en caso positivo,
tratar también a los asintomáticos para romper el círculo de contagio entre ellos.
¿Qué consecuencias puede tener en el niño tener a menudo lombrices?
Depende en gran medida de la edad del niño, del tipo de parásito y de la clínica pero conviene,
sobre todo, vigilar la repercusión en el desarrollo ponderal.
Consejos
Enseñe a los niños a lavarse las manos antes de comer, tras usar el WC y siempre que jueguen
con tierra.
Si algún miembro de la familia tiene diarrea, debe extremar las medidas de higiene para prevenir el contagio a los demás.
Si va a viajar, infórmese de las precauciones que debe tener, en función de la zona de destino,
antes, durante y al regresar.
Si su hijo tiene diarrea debe ofrecerle “suero de farmacia para niños”. Si no es capaz de tomar
suficiente suero para compensar lo que pierde por las heces, debe ser valorado por un médico
en el momento. En cualquier caso, conviene que consulte el caso con su médico habitual.
Si la diarrea de su hijo se prolonga más de dos semanas debe ser valorado por su médico
habitual, que le solicitará un estudio de las heces.
No administre fármacos al niño que no hayan sido prescritos por su médico. No para todos los
parásitos, ni en todos los casos, es necesario un tratamiento.
– 64 –
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Faringoamigdalitis,
otitis y sinusitis
Claves teóricas
J. Cobas
• Afectación del estado general con mialgias,
anorexia, vómitos, diarrea.
FARINGOAMIGDALITIS
Definición
Enfermedad inflamatoria de la faringe y/o amígdalas palatinas por infección.
Valoración
• Valoración de la clínica: es frecuente en:
• Niños menores de 3 años y cuadro catarral
acompañante: sospechar virus.
Etiología
• El 30% son virales.
• El 30% son bacterianas: sobre todo causadas
por el estreptococo betahemolítico del grupo A.
• Un 30% tiene causa desconocida.
• Según la edad:
• Niños mayores de 6 años con faringitis
aguda: sospechar bacterias (EBHGA).
• Valoración microbiológica: en caso de
no responder al tratamiento el pediatra
indicará:
• Menores de 3 años: causa más frecuente
son los virus.
• Cultivo de exudado faríngeo: aislar el germen causal y valorar antibiótico.
• Escolares (5-10 años): la causa más frecuente son las bacterias.
• Test rápido de detección de antígenos
estreptococicos.
Clínica
• Faringoamigdalitis bacteriana: es frecuente en:
• Niños mayores de 3 años, sobre todo 5-15
años.
• Final del invierno y principio de primavera.
• Inicio súbito, fiebre elevada, odinofagia,
cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
• Adenopatía cervical dolorosa.
• Enrojecimiento de orofaringe y amígdalas, y
exudado amigdalar (placas).
• Exantema escarlatiforme.
• Ausencia de tos, rinitis, ronquera o conjuntivitis.
• Faringoamigdalitis vírica: es frecuente en:
• Niños pequeños (menores de 3 años).
• Época estival y en ambiente epidémico.
• Comienzo gradual.
• Fiebre variable (febrícula o fiebre elevada).
• Inflamación faringoamigdalar con exudado
amigdalar fibrina, úlceras o vesículas.
• Clínica respiratoria (tos, laringitis) y catarral
(estornudos, rinitis y conjuntivitis).
Actitud
• Tratamiento sintomático:
• Analgésicos y antitérmicos (paracetamol).
• Antiinflamatorios (ibuprofeno).
• Adecuada hidratación (beber abundantes
líquidos).
• Tratamiento antibiótico:
• Antibiótico de 1ª elección: Penicilinas.
- Penicilina V (oral): tratamiento durante 10
días.
- Penicilina G benzatina (intramuscular): si
no cumple tratamiento oral.
• Alérgicos a penicilina: macrólidos o clindamicina.
• Otros antimicrobianos: amoxicilina, amoxilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª generación (cefaclor, cefuroxima axetilo, cefprozilo).
OTITIS MEDIA AGUDA
Definición
Presencia de exudado, generalmente purulento,
en el oído medio, acompañado de otalgia, con
o sin fiebre acompañante.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Faringoamigdalitis, otitis y sinusitis
Etiología
• Suele estar precedida o acompañar de una
infección del tracto respiratorio.
• Generalmente causada por bacterias.
• En un 30% de los casos no se aíslan gérmenes, posiblemente producida por virus.
Etiología
• Generalmente bacteriana: Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenziae.
• En un 25-30% no se encuentran gérmenes.
Clínica
• Niños menores de 2 años: catarro de
vías altas prolongado (más de 10 días).
• Niños mayores de 2 años:
• Rinorrea.
• Tos: seca o húmeda, presente durante el
día y empeora por la noche.
• Fiebre ligera o ausente.
• Halitosis.
• Cefalea o dolor por detrás o encima de
los ojos.
• Dolor facial a la presión sobre la zona de
los senos.
Clínica
• El síntoma más importante es la otalgia:
• Se presenta de forma brusca y generalmente nocturna.
• El lactante manifiesta llanto, irritabilidad.
• Se despierta de forma brusca por la
noche.
• Rechazo de la toma (dolor al succionar).
• Con o sin fiebre.
• Con o sin supuración (otorrea).
• A veces vómitos, diarrea y cuadro catarral
acompañante.
Valoración
Clínica: sospecha clínica por los síntomas.
La confirmación del diagnóstico sólo se
obtiene gracias a la radiografía de senos.
En los casos complicados realizar scanner
(TAC de senos).
Valoración
• Clínica: síntomas que presenta el paciente.
• Exploración física: otoscopia. Tímpano
abombado, enrojecido, a veces perforado y
con supuración.
Actitud
• Tratamiento sintomático: analgésicos
(paracetamol). Antiinflamatorios (ibuprofeno
y ácido acetilsalicílico)
• Tratamiento antibiótico: duración 7-10
días.
• Amoxicilina a altas dosis.
• En caso de no haber una evolución favorable con amoxicilina, se trata con: amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª
generación (cefuroxima-axetil).
• En alérgicos a betalactámicos: macrólidos.
SINUSITIS
Definición
Es la inflamación de la mucosa que recubre los
senos paranasales.
Actitud
• Tratamiento sintomático:
• Analgésicos (paracetamol) y antiinflamatorios (ibuprofeno).
• Descongestionantes nasales y antihistamínicos.
• Lavados nasales con suero salino.
• Aerosoles: mucosan o bisolvon + synalar
o nebulicina + suero salino.
• Tratamiento antibiótico: durante 10
días.
• Amoxicilina a altas dosis.
• Amoxicilina-clavulánico.
• Cefuroxima-axetil.
• Ceftriaxona im.
• Alérgico a betalactámicos: macrólidos
(azitromicina o claritromicina).
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Ficha infanciaMOD3_R
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Faringoamigdalitis, otitis y sinusitis
Preguntas y respuestas
Mi hija por la noche duerme con la boca abierta y ronca, ¿puede ser porque tiene sinusitis?
No, lo más probable es que se trate de un caso de hipertrofia adenoidea (o “vegetaciones”), o también
puede ser debido a una hipertrofia de amígdalas palatinas (lo que también se conoce como “anginas”).
Mi hijo de 4 años está constantemente con infecciones de garganta, ¿debería plantearme operarle de amígdalas?
Depende del número de infecciones bien documentadas que haya presentado en los últimos tres años,
así se indicará amigdalectomía cuando el niño haya presentado 7 o más faringitis agudas en el último
año, 5 o más en cada uno de los dos últimos años y 3 o más en cada uno de los tres últimos años.
Independientemente del número también estaría indicada cuando el niño presente infecciones recurrentes
de probable o probada etiología estreptocócica. O cuando éstas le produzcan un cuadro obstructivo.
Así mismo también es importante valorar el grado de ansiedad familiar, el absentismo escolar, la
respuesta al tratamiento médico y la probable mejoría con el crecimiento.
A mi hijo le supura con gran facilidad el oído, ¿a qué puede ser debido?
Puede ser debido a otitis media recurrente. En estos casos sería conveniente documentar correctamente la infección, es decir, tratar de aislar el germen causal mediante recogida de cultivos de esa
supuración y realizar antibiograma para valorar si el tratamiento antibiótico empleado es el correcto. Y además se debe investigar la presencia de enfermedades asociadas, sobre todo problemas
obstructivos como las vegetaciones, que dificultan la correcta aireación del oído medio favoreciendo las infecciones de repetición. También hay que descartar otras como rinitis alérgica, sinusitis
crónica, déficits inmunológicos.
¿Es cierto que no son buenas las gotas en los oídos en caso de otitis?
Generalmente no se deben emplear tratamientos tópicos, tipo gotas, en las otitis porque puede
existir una perforación timpánica y se introducirían en el oído medio. En algunos casos de otitis
externas sí se pueden indicar tratamientos tópicos.
¿Produce dolor de cabeza la sinusitis?
Sí, y precisamente ésta puede ser el único síntoma. Por ello, en los casos de cefalea persistente o
rebelde al tratamiento analgésico, y antecedentes o cuadro catarral concomitante se debe hacer
una radiografía de senos y descartar esta patología.
¿Cómo puede decirme mi hijo que le duele al tragar si le he operado de amígdalas?
A pesar de haberle extirpado las amígdalas, el niño puede tener una inflamación de la orofaringe, lo
cual también le produce dolor al tragar.
¿A partir de qué edad puede empezar a dar antibiótico e ibuprofeno a un niño?
Los antibióticos empleados para el tratamiento de las infecciones orofaríngeas (penicilinas, amoxicilinaamoxiclavulánico, macrólidos y cefalosporinas) se pueden emplear a cualquier edad, siempre que
estén correctamente indicados. El ibuprofeno se aconseja administrar a partir de los 6 meses de edad.
La continua repetición de otitis, ¿puede producir pérdida de audición en el niño?
Sí, porque puede producir lesión en la cadena de huesecillos o bien esclerosis del tímpano.
¿Qué diferencia hay entre una faringitis y una amigdalitis?
Una faringitis es una inflamación de la orofaringe, mientras que la amigdalitis es una inflamación de
las amígdalas palatinas.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Consejos
Faringoamigdalitis, otitis y sinusitis
Las infecciones orofaríngeas son uno de los motivos más frecuentes de consulta, suelen acompañarse de fiebre y en muchos casos ésta es elevada. Esto suele producir gran preocupación y
angustia a los padres y suelen ver en el antibiótico la solución al problema. Es importante aconsejarles acudir a su pediatra habitual o a un Servicio de Urgencias para una valoración correcta
del niño, después de la cual se indicará la medicación oportuna. Es importante entre todos
educar a la población e intentar evitar la automedicación, sobre todo con los antibióticos.
El empleo desproporcionado de antibióticos está generando un aumento importante de las
resistencias bacterianas, por lo que se debe limitar su uso sólo a los casos en los que esté
indicado.
Cuando un niño tiene fiebre, se debe valorar cuidadosamente el estado general, si está contento, con ganas de jugar, hablar, comer, es decir, hacer su vida normal. Esto se valorará una vez
se haya administrado un antitérmico y se compruebe que la temperatura haya bajado. Si es así
no es motivo de alarma, posiblemente se trate de una infección banal. Cuando la fiebre cede
mal con antitérmicos y el niño se encuentra decaído, sin ganas de jugar a pesar del descenso
de la fiebre, se debe consultar con el pediatra y no iniciar tratamiento sin prescripción médica.
Es importante aconsejar un adecuado tratamiento sintomático, con analgésicos-antipiréticos y
antiinflamatorios. Se deben emplear los fármacos y las dosis indicadas por su pediatra.
También en las infecciones orofaríngeas se debe proporcionar una adecuada hidratación al
niño, por ello es muy importante insistir en la administración de líquidos abundantes (agua,
zumos...).
Es importante que exista una adecuada humedad ambiental en el cuarto donde el niño duerme,
para evitar la sequedad de las secreciones respiratorias durante la noche, dado que pueden
empeorar los síntomas. Por ello, se aconseja el uso de humidificadores.
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Ficha infanciaMOD3_R
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Neumonía
Claves teóricas
J. Cobas
DEFINICIÓN
Es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, reconocible radiológicamente y evidenciado por una sintomatología
clínica dependiente de la edad, la constitución del paciente y, en parte, por la causa
que la origina.
ETIOLOGÍA
La causa principal de neumonía en la
infancia es la infecciosa, es decir, producida por microorganismos (bacterias, virus y
hongos). Menos frecuente es la originada por
causas no infecciosas (aspiración, cuerpos
extraños, etc.).
Neumonías infecciosas
• El 50% de las neumonías son producidas por bacterias y un 25% por virus.
• También con bastante frecuencia tienen un
origen mixto: una infección bacteriana que
coexiste con otra infección viral.
• Los virus son los principales agentes causales de neumonía en los niños menores de 2
años.
• En los niños mayores suele estar producida
por bacterias. Las que con mayor frecuencia se detectan son Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Micoplasma pneumoniae.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Tos: es el síntoma principal. Suele ser productiva o húmeda (con expectoración) en la
neumonía producida por bacterias, y seca e
irritativa en la producida por virus o por
Micoplasma pneumoniae.
• Fiebre: suele ser elevada, incluso con escalofríos en las neumonías bacterianas, y más
moderada o sólo febrícula en las producidas
por virus.
• Síntomas respiratorios: aumento en la frecuencia respiratoria (taquipnea) y/o aumento
del trabajo respiratorio o disnea (quejido, tiraje
intercostal y subcostal).
• Otros síntomas menos frecuentes son:
dolor torácico, expectoración purulenta, exantemas y síntomas constitucionales (malestar
general, cansancio, inapetencia, dolores musculares generalizados).
VALORACIÓN
Evaluación clínica (según la sintomatología)
• La neumonía bacteriana (también llamada
típica) se caracteriza por:
• Inicio brusco.
• Fiebre elevada.
• Tos productiva.
• Puede tener dolor torácico al toser o respirar.
• Aparece en niños mayores.
• La neumonía vírica o atípica se diferencia por:
• Inicio más lento.
• Puede tener el antecedente de un cuadro
catarral unos días previos.
• Fiebre moderada o febrícula.
• Tos seca y persistente.
• Malestar general (cansancio, inapetencia).
• Es más frecuente en niños pequeños
(menores de 2 años).
Evaluación radiológica
• Ante todo paciente con sospecha de neumonía, el pediatra debe indicar que se le
realice una radiografía de tórax.
• Las alteraciones en la radiografía de tórax
no suelen aparecer inicialmente, sino que lo
hacen en el curso de la enfermedad.
Evaluación microbiológica
En los casos en que la clínica no es evidente
de neumonía, el pediatra puede indicar la realización de una evaluación microbiológica a
nivel hospitalario:
• Suele ser muy difícil poder aislar el germen
productor de la enfermedad.
• Se pueden realizar cultivos de líquido pleu-
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Neumonía
ral, esputo (muy difícil de conseguir en los
niños), sangre, entre otros.
ACTITUD
Medidas generales
• Analgésicos y antipiréticos para la fiebre y el
dolor pleurítico.
• Hidratación adecuada: beber abundantes
líquidos.
• Los antitusígenos no se recomiendan de
forma rutinaria.
Tratamiento antibiótico
• Los antibióticos ß-lactámicos (amoxicilina
a altas dosis y amoxicilina-clavuláncio),
cefalosporinas de 2ª (cefuroxima) y 3ª
generación (cefotaxima y ceftriaxona) se
deben emplear en las neumonías bacterianas.
• Los macrólidos (eritromicina, claritromicina
y azitromicina) se deben emplear para el
tratamiento de las neumonías con características clínicas atípicas (producidas por
virus o Micoplasma pneumoniae, como
agentes causales más frecuentes).
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Ficha infanciaMOD3_R
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Preguntas y respuestas
Neumonía
¿Puede producirse un neumotórax por una neumonía mal curada?
Un neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural, entre las pleuras parietal y visceral.
El aire puede proceder del exterior (de la atmósfera) o desde el pulmón por una rotura de la pleura
parietal. Que esto último suceda en el curso de una neumonía mal curada es muy infrecuente, pero
pudiera producirse por esta mala evolución una necrosis de la pleura con rotura de la misma, con
el consiguiente desarrollo de una fístula broncopleural, pero es rarísimo.
¿Qué diferencia hay entre una neumonía y una bronconeumonía?
La diferencia entre estos dos términos hace más referencia a la anatomía que a la clínica. En la
práctica clínica ambos términos se suelen emplear indistintamente, pero desde el punto de vista
anatomopatológico la neumonía hace más referencia a la afectación del alveolo y el bronquiolo terminal y la bronconeumonía a la afectación de los bronquios y los alveolos.
¿Es necesaria una radiografía de tórax para saber si es una neumonía?
Sí, porque con los síntomas que presenta el paciente se puede tener un alto índice de sospecha,
pero la confirmación de las alteraciones que el paciente tiene en la auscultación pulmonar se
deben correlacionar con alteraciones en la radiografía de tórax. Es decir, diagnosticaremos una
neumonía cuando veamos infiltrados en la radiografía.
¿Cómo se detecta a tiempo una neumonía?
Consultando precozmente con el especialista, quien mediante una adecuada interpretación de los
síntomas que tiene el enfermo junto con una adecuada exploración física, principalmente una adecuada auscultación pulmonar, podrá sospechar que existe una neumonía y solicitará las pruebas
diagnósticas oportunas, siendo fundamental la realización de una radiografía de tórax. Por eso, se
debe aconsejar a los padres que no automediquen síntomas con la tos y la fiebre, que son típicos
de la neumonía pero a la vez también aparecen en otras muchas enfermedades.
¿Es contagiosa la neumonía?
Sí, se transmite al igual que otras infecciones respiratorias a partir de microgotas de saliva.
La vacuna de la gripe, ¿cubre la neumonía?
La vacuna de la gripe ayuda a atenuar los síntomas que acompañan a la gripe, por lo tanto ayudaría a prevenir o minimizar las complicaciones asociadas a este virus, siendo la neumonía una de
estas posibles complicaciones. Pero sólo cubriría las neumonías producidas por este virus.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Neumonía
Consejos
Se debe aconsejar a los padres no autotratar síntomas tan frecuentes como la tos y la fiebre
sin una adecuada valoración médica, porque pueden estar producidos por enfermedades tan
importantes como una neumonía. Un retraso en su diagnóstico puede asociarse a serias complicaciones como deterioro de la función pulmonar o derrame pleural.
Un lactante menor de 3 meses con fiebre siempre debe ser remitido a su pediatra o a un servicio de urgencias pediátricas para una adecuada valoración, porque tienen alto riesgo de
desarrollar una enfermedad grave.
Se debe prestar atención a la tos persistente, aunque no tenga ningún otro síntoma acompañante, porque puede ser indicativo de una neumonía subyacente. Ante un niño con este problema, se debe aconsejar a los padres que acudan a su pediatra correspondiente para que éste
realice una exhaustiva valoración (exploración física e indicar una radiografía de tórax si lo considera oportuno).
No se deben usar antitusígenos sin una adecuada prescripción médica porque si la tos está
producida por una neumonía, su uso puede ser contraproducente. La tos que acompaña a la
neumonía suele ser beneficiosa porque favorece la movilización de las secreciones y no debe
abolirse con este tipo de fármacos.
En las infecciones espiratorias tanto altas como bajas se debe pautar una adecuada hidratación con el objeto de fluidificar las secreciones, para ello el niño debe beber abundantes líquidos (agua) y usar humidificadores.
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Ficha infanciaMOD3_R
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Tuberculosis
Claves teóricas
M.R. Cazorla
La tuberculosis está causada por el
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.
Normalmente afecta al pulmón pero puede
extenderse a otros órganos.
CONTAGIO Y EPIDEMIOLOGÍA
La fuente de infección es el hombre enfermo
(también animales), y el mecanismo de transmisión, la vía aérea mediante la inhalación de
gotitas infectadas que se introducen hasta el
interior de los alveolos pulmonares. Para contagiarse es necesario una convivencia
cercana con la persona infectada, siendo
más frecuente el contagio en el ámbito familiar.
Es muy raro contagiarse de forma casual por un
contacto esporádico en la calle. Los bacilos se
propagan a los ganglios regionales (complejo
primario -neumonitis, linfangitis y adenitis-), y
se diseminan por el territorio sanguíneo y linfático, produciéndose la siembra en pulmón y en
cualquier órgano (primoinfección o tuberculosis
primaria).
La inmunidad se desarrolla en 6-10 semanas y
cura los focos pulmonares o extrapulmonares.
La bacteria pasa a una fase de inactividad
encerrada en un granuloma donde pueden permanecer bacilos, y reactivarse si hay una disminución de la inmunidad (tuberculosis de reactivación). Tras la infección, la enfermedad se
puede desarrollar inmediatamente, años después, o no desarrollarla.
La tuberculosis es una enfermedad de
alto riesgo en los niños pequeños, dado
que la inmunidad no la tienen
desarrollada, también en inmunodeprimidos
por alteración de la inmunidad como en el sida
y si la infección tuberculosa es reciente.
FORMAS CLÍNICAS
Formas pulmonares
• Tuberculosis pulmonar primaria (primoinfección): asintomática. Puede existir fiebre,
malestar y tos. Radiografía de tórax normal o
puede aparecer el complejo primario de Ghon
(adenoptía hiliar junto a un foco parenquimato-
so).
• Tuberculosis pulmonar primaria progresiva: el foco primario crece afectando a un
lóbulo, se complica con una cavitación y
diseminación bronquial. Aparece la sintomatología florida:
• Fiebre de 38º.
• Cansancio constante (el síntoma más llamativo).
• Tos débil persistente.
• Pérdida de peso.
• Sudores nocturnos.
• Pérdida de apetito.
La radiografía ya es patológica. A veces se evidencia un derrame pleural.
Formas extrapulmonares (25-35%)
Las más comunes son:
• Linfadenitis tuberculosa.
• Tuberculosis miliar.
• Meningitis tuberculosa.
• Tuberculosis osteoarticular (mal de Pott).
• Manifestaciones cutáneas.
• Otros órganos: peritonitis, pericarditis, tuberculosis genitourinaria, uveitis, coriorretinitis,
ileítis e insuficiencia suprarrenal.
VALORACIÓN
Un paciente que acude al médico con los síntomas antes descritos será estudiado y explorado y, por lo general, se hará de la siguiente
manera:
• Historia de contacto, historia de viajes del
paciente.
• Exploración: febrícula vespertina, anorexia,
fatigabilidad, detención del desarrollo, dificultad respiratoria y tos.
• Radiografía de Tórax.
• Prueba de tuberculina o intradermorreacción de Mantoux: en caso de factores de riesgo. Riesgo elevado: niños que
han viajado a países endémicos o que
viven con personas con tuberculosis activa
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Tuberculosis
meses etambutol o estreptomicina.
o latente.
• Estudios microbiológicos: estudio del esputo o
aspirado gástrico (niños) en:
• Tinción de Ziehl-Nielsen.
Con el tratamiento adecuado, la tuberculosis se cura y los pacientes se recuperan
totalmente.
• Cultivo medio de Lowenstein.
El farmacéutico, ante un cliente con cansancio acusado de larga evolución, debe
aconsejarle que acuda al médico y nunca
indicarle la toma de vitaminas u otros preparados.
PREVENCIÓN
Dar a conocer la fuente de contagio y aconsejar la visita al médico que pautará quimioprofilaxis si ha estado con una fuente de
contagio:
ACTITUD
En general, los pacientes serán tratados con:
• Fase inicial: isoniacida + rifampicina + pirazinamida 2 meses.
• Fase de consolidación: isoniacida + rifampicina 4 meses, hasta el 6º mes.
• Pauta de 9 meses: si no se puede utilizar
pirazinamida, se asociará los 2 primeros
• Controles clínicos, radiológicos y vigilancia
de los posibles efectos adversos por su
médico de zona.
• Primaria: evita la infección en el niño
expuesto. Isoniacida 2-3 meses y se repite
Mantoux. Si da positivo, pauta de quimioprofilaxis secundaria.
• Secundaria: evita el desarrollo de la enfermedad tuberculosa en los niños infectados.
Isoniacida 6-9 meses.
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Ficha infanciaMOD3_R
30/6/06
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Preguntas y respuestas
Tuberculosis
¿Existe vacuna para la tuberculosis?
Sí, es la vacuna BCG, se emplea en países endémicos, con el objeto de prevenir las formas graves.
¿Es contagiosa la tuberculosis?
Sí, depende del número de bacilos presentes en esputo. Un paciente con una tuberculosis pulmonar activa contagia 10 veces más que un paciente con cultivo positivo y baciloscopia en esputo
negativa. La contagiosidad dura hasta unas 3 semanas después de la instauración de un tratamiento eficaz.
Si existe algún caso de tuberculosis en el colegio, ¿hay que tomar alguna medida?
Aislamiento y tratamiento adecuado del niño bacilífero, y realizar al resto de los compañeros la
prueba de tuberculina. Debe ser notificado a las Autoridades Sanitarias, si no se ha realizado, y se
valorará la quimioprofilaxis a los contactos.
¿Cuál es el principal síntoma de la tuberculosis?
Depende de la fase de la enfermedad. La primoinfección generalmente es asintomática o puede
aparecer tos, astenia y fiebre. Las formas persistentes son más sintomáticas, con dificultad respiratoria y pérdida ponderal; pero además del pulmón, se pueden afectar otros órganos (riñón, pericardio, ojos, adenopatías, meninges,...).
¿Puede dar positivo la prueba de la tuberculosis y no tener síntomas de dicha enfermedad?
Sí, es la infección tuberculosa latente. El individuo está asintomático y la radiografía de tórax es
normal. Puede desarrollar o no la enfermedad tuberculosa.
¿Por qué vuelve a haber muchos casos de tuberculosis cuando llevábamos ya varios
años sin hablar prácticamente de esta enfermedad?
En España han aumentado los casos de tuberculosis por el incremento de pacientes infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana y sobre todo por la inmigración desde zonas con elevada
prevalencia. Una persona (adulto o niño) procedente de una zona prevalente tiene un riesgo elevado de desarrollar tuberculosis durante los 5 años siguientes, tras su inmigración.
¿Es conveniente hacerle la prueba de la tuberculina a los niños?
No se aconseja en la población de bajo riesgo ya que tiene poca fiabilidad. Indicada en caso de clínica sugerente, contacto con un adulto con sospecha o certeza de tuberculosis activa, si se trata
de un niño inmigrante o adoptado de áreas endémicas, siempre antes de iniciar tratamiento con
fármacos inmunosupresores, y en aquellos niños que residen en comunidades de riesgo elevado.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Tuberculosis
Consejos
Es una enfermedad de Declaración Obligatoria. Todo paciente con sospecha de exposición o
infectado debe ser remitido a un especialista.
Ante la existencia de una persona con infección o enfermedad tuberculosa se realizará el estudio de las fuentes de contagio, de este modo se evitará la progresión de la enfermedad.
A veces los pacientes son asintomáticos, especialmente los niños. El pediatra debe sospechar
la infección si existen factores ambientales de riesgo a pesar de que el niño se encuentre asintomático.
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Ficha infanciaMOD3_R
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Tos
Claves teóricas
M.R. Cazorla
La tos es una espiración forzada que tiene el
objetivo de eliminar del tracto respiratorio
secreciones y material extraño inhalado.
cutáneo.
• Signos que orientan a un proceso crónico: retraso
ponderoestatural y dedos en palillo de tambor.
• Inspección: color de piel, hidratación, configuración y retracciones del tórax.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes son las infecciones
respiratorias y el reflujo gastroesofágico (RGE).
Se puede clasificar según edad y duración.
Edad
• Lactantes: RGE, anomalías congénitas (anillos
vasculares, quistes broncogénicos y otras),
asma del lactante, infecciones (virus sincitial
respiratorio), trastorno en la deglución (enfermedades neuromusculares, fisura palatina), fibrosis
quística, cardiopatías congénitas, tabaquismo
pasivo.
• Entre 1-6 años: infección ORL, asma, RGE,
aspiración de cuerpo extraño, malformaciones
pulmonares, inmunodeficiencias, cardiopatías
congénitas, tabaquismo pasivo.
• Mayor de 6 años: asma, infección ORL, tos
psicógena, RGE, malformaciones pulmonares,
bronquiectasias, tumores mediastínicos, fármacos, tabaquismo.
Duración
• Aguda: infección o inhalación de cuerpos
extraños.
• Tos crónica o persistente (mayor de 3
semanas): causa orgánica, alergia, tos irritativa,
hábitos o infecciones crónicas (tuberculosis).
EVALUACIÓN
Anamnesis
• Duración, frecuencia, calidad, momento de
aparición y producción de esputo o no.
• Antecedentes de patología respiratoria (bronquiolitis, broncoespasmo) y alergias.
Antecedentes familiares de asma, fibrosis quística y tuberculosis.
• Factores ambientales: tabaquismo, sustancias
irritantes, asistencia a guardería.
• Otros hallazgos: fiebre, rinorrea, dificultad respiratoria.
Exploración física
• Signos que orientan a un proceso agudo: fiebre, adenopatías dolorosas, faringitis, exantema
• Exploración ORL, auscultación cardiopulmonar.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Según la sospecha diagnóstica por la anamnesis
y exploración.
• Pruebas de laboratorio: hemograma, estudios microbiológicos, Mantoux (tuberculosis),
prueba del sudor (fibrosis quística), pruebas de
alergia. En la tos crónica estudio de inmunoglobulinas y alfa1-antitripsina. Pruebas de función
pulmonar.
• Rx de tórax, Rx de senos paranasales.
Tránsito digestivo superior, ecografía abdominal
y pHmetría para el estudio de reflujo gastroesofágico. Broncoscopia ante la posibilidad de
cuerpo extraño o malformaciones anatómicas.
TRATAMIENTO
• Tratamiento etiológico: tratamiento antibiótico si existe sinusitis, otitis o neumonía; broncodilatadores y corticoides en caso de broncoespasmo en la crisis asmática o en la hiperreactividad bronquial, descongestionantes en el goteo
posnasal, humidificación en la laringitis. A veces
son precisos corticoides inhalados u orales.
Posición semisentada y fármacos que favorezcan la motilidad gástrica en el reflujo gastroesofágico.
• Medidas generales: hidratación abundante,
evitar la exposición a irritantes, humedad
ambiental.
• Tratamiento específico de la tos: los fármacos contra la tos están contraindicados durante
los primeros meses de vida. Tampoco se darán
antitusígenos si la tos es productiva. Los expectorantes (aumentan el volumen del esputo) y los
mucolíticos (licúan las secreciones espesas) tienen una dudosa eficacia. Los antitusígenos
(suprimen el reflejo tusígeno a nivel del tronco
del encéfalo) son los más empleados al reducir
la tos, especialmente la tos irritativa nocturna.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Tos
¿Qué significa que una tos es improductiva?
La tos improductiva es aquélla que no moviliza secreciones. Son ejemplos la tos por asma, la
irritativa o la psicógena.
Mi hijo por la noche no para de toser, ¿es bueno ponerle un humidificador en la habitación al acostarse?
En los niños con tos secundaria a infecciones, el humidificador puede reblandecer las secreciones y, por tanto, reducir la tos. En el caso de niños con hiperreactividad bronquial puede precipitar un episodio de broncoespasmo.
Una tos, ¿puede ser alérgica?
Sí. Cuando asocia sibilancias a la auscultación y disnea, es indicativa de hiperreactividad bronquial. A veces sólo se evidencia tos con el ejercicio o los cambios de temperatura y se debe
sospechar que esa tos es alérgica.
Mi hijo cuando tose dice que le duele el pecho, ¿a qué puede ser debido?
Cuando la tos es persistente a veces se produce dolor por el esfuerzo de la musculatura intercostal.
¿Qué quiere decir el médico cuando nos dice: “Hay que tener cuidado con que la tos
no baje al pecho”?
El origen de la tos en el árbol respiratorio puede ser en varios niveles, desde la faringe como en
la faringoamigdalitis, hasta los bronquios más pequeños y alveolos, como en la neumonía, siendo más grave este último proceso.
Consejos
La tos ejerce un papel protector y es autolimitada. Se debe reconocer la causa y tratarla para
que ceda.
En ocasiones, la tos se relaciona con hiperreactividad bronquial y no se reconoce la dificultad respiratoria, por lo que en un paciente que tose debemos valorar la existencia de disnea
(respiración rápida y superficial, movimiento anormal de la musculatura intercostal y sensación subjetiva de falta de aire). Puede ser una crisis asmática y tratarse de una urgencia
médica.
Cuando la tos es persistente e incapacitante, se asocia a otros síntomas pulmonares o sistémicos y/o retraso del desarrollo, el paciente debe ser valorado por un especialista.
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Ficha infanciaMOD3_R
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Asma
Claves teóricas
J. Cobas
El asma es una enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas que provoca
episodios de repetición caracterizados por
dificultad respiratoria, tos y sibilancias. Estos
episodios inflamatorios se asocian a una obstrucción reversible del flujo aéreo.
CAUSA
Se cree que se desarrolla por la interacción
entre la predisposición genética y un medio
ambiente que facilita el desarrollo de la inflamación bronquial crónica.
• Factores genéticos.
• Factores medioambientales:
• Infecciones respiratorias: sobre todo infecciones víricas.
• Alergenos: ácaros del polvo doméstico,
hongos, epitelios de animales, pólenes.
• Ejercicio físico: desencadenante frecuente.
• Inhalación de partículas irritantes inespecíficas: polvo, aire frío, humo de tabaco,
vapor de pintura y sustancias químicas.
• Alimentos.
• Fármacos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Tos: síntoma más frecuente. Suele ser seca
y aparece a última hora de la tarde o bien
por la noche, una vez dormido el niño, después de practicar deporte, con la risa, el
llanto y en situaciones de estrés.
• Expectoración: signo infrecuente en los
niños. Aparece en niños mayores y suele ser
blanquecina.
• Sibilancias: “pitos” o silbidos en el pecho.
• Disnea o “dificultad para respirar”:
aumento de la frecuencia respiratoria y una
mayor profundidad de los movimientos respiratorios.
• Sensación de dolor u opresión torácica.
VALORACIÓN RESPECTO A OTRAS
PATOLOGÍAS SIMILARES
Siempre que un niño presente tos seca (sin
expectoración) y sensación de falta de aire
con aumento de los movimientos respiratorios,
debe acudir al pediatra de inmediato; el cual
se verá obligado a distinguir la enfermedad de
otras patologías que presentan tos seca y sibilancias.
Las más importantes son bronquiolitis, aspiración de cuerpo extraño, fibrosis quística, neumonías, tuberculosis, reflujo gastroesofágico y
traqueitis.
ACTITUD
El tratamiento se basa en la toma de corticoides por vía inhalada: es la administración más
efectiva, la que tiene menos efectos secundarios y la que actúa con mayor rapidez.
Los dispositivos disponibles se clasifican en:
• Presurizados (MDI): en niños deben usarse con una cámara espaciadora, que puede
ser:
• Convencional con boquilla: para niños
mayores de 3-4 años.
• Pediátrica (menor volumen y con mascarilla facial): en los menores de 3 años.
• De plástico o metálicas (más efectivas porque el fármaco no se deposita en sus
paredes).
• Un tipo especial de MDI es el dispositivo
Autohaler (sólo disponible para budesonida).
• Inhaladores de polvo seco: Turbuhaler y
Accuhaler. Necesitan flujos inspiratorios
altos, por lo que no deben usarse en menores de 5 años.
• Nebulizadores.
Tratamiento de las crisis
• Agonistas β-adrenérgicos: broncodilatadores de acción rápida. Son los fármacos de
elección en la crisis asmática. Los más usados son el salbutamol y la terbutalina.
Administración por vía inhalatoria.
• Corticoides sistémicos: se usan los de
vida media corta: prednisona, metilprednisolona e hidrocortisona. Se administran por vía
oral o intravenosa.
• Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Asma
Se usa como coadyuvante de los β-adrenérgicos. No se deben emplear en menores de
2 años.
lo liso bronquial durante al menos 12 horas.
Disponibles: el salmeterol (para mayores de 4
años) y el formeterol (para mayores de 6
años).
Tratamiento de mantenimiento
• Corticoides inhalados: son los fármacos más eficaces para el tratamiento del
asma. Se emplean los corticoides inhalados de última generación: budesonida y
fluticasona.
• Antagonistas de los leucotrienos: el
• Broncodilatadores de acción
prolongada: producen relajación del múscu-
• Cromonas: nedocromil sódico y cromogli-
único autorizado en nuestro país para niños
es el montelukast. Se administra por vía
oral.
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cato disódico.
Ficha infanciaMOD3_R
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Preguntas y respuestas
Asma
Un niño asmático, ¿es un niño alérgico?
No necesariamente. La alergia es un posible factor causal-desencadente pero no todo niño asmático está sensibilizado frente a determinados alergenos.
Mi hijo normalmente no tiene problemas respiratorios, pero cuando vamos a sitios altos
(montaña) dice que se ahoga y no puede respirar, ¿a qué es debido esto?
El aire frío inhalado puede actuar como factor irritante de la vía aérea, actuando como factor
desencadenante de asma o ser el causante de un empeoramiento brusco y repentino de los síntomas de asma, es decir, producir una crisis asmática. Precisamente los síntomas que manifiesta su
hijo (“sensación de ahogo”) pueden perfectamente corresponder a los de un cuadro asmático, con
dificultad respiratoria, sibilancias o “pitos en el pecho”.
¿El asma es hereditario?
El hecho de que esta enfermedad sea más frecuente entre los hijos y los hermanos de los asmáticos, nos hace pensar que existe una clara predisposición genética a padecerla. Aunque hoy en día
no se conoce el patrón genético de transmisión, se piensa que se trata de una herencia poligénica
con múltiples genes implicados.
Mi hijo siempre que realiza algún ejercicio físico a continuación le da un ataque de tos,
¿puede ser asmático?
Sí, precisamente el síntoma más frecuente de esta enfermedad son los ataques de tos, que pueden
estar desencadenados por múltiples causas, siendo el ejercicio físico el factor desencadenante
más frecuente en los niños.
Un niño asmático, ¿puede curarse o lo seguirá siendo cuando sea adulto?
El asma puede curarse, y de hecho un porcentaje considerable de niños con asma pueden presentar una remisión de los síntomas, con una posible resolución del cuadro clínico, en la edad adulta.
En los asmáticos, ¿la tos siempre va acompañada de disnea?
No. Muchos niños asmáticos manifiestan tos como único síntoma, su persistencia, la forma recurrente y la característica típica del tipo de tos seca, de predominio nocturno y tras el ejercicio, hace
pensar en un paciente asmático.
¿Hay alguna relación entre la bronquiolitis y el asma bronquial?
Parece ser que los lactantes que sufren una bronquiolitis (generalmente por virus respiratorio sincitial) tienen más riesgo de presentar episodios de dificultad respiratoria y ruidos torácicos, es decir,
clínica de asma, en los meses o pocos años siguientes. Sin embargo, esta frecuencia va disminuyendo con la edad, de manera que a los 9-12 años, la prevalencia de asma es similar a los de la
población general. Por lo tanto, no se puede afirmar que la bronquiolitis sea un factor causal para
el desarrollo de asma.
Una vez que haya pasado una crisis asmática aguda, ¿es necesario seguir con la medicación unos días después?
Sí, una vez superado el episodio agudo debe completar el tratamiento de esta agudización al
menos 5-7 días, sobre todo si se ha iniciado un ciclo corto de corticoides orales, con el fin de
intentar disminuir la inflamación aguda, posteriormente debe continuar con un tratamiento de mantenimiento siempre supervisado por su pediatra habitual.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Asma
Consejos
Es fundamental evitar en la medida de lo posible las causas agravantes o desencadenantes de
asma, siendo ello imprescindible para que el resto de la terapia farmacológica surta el efecto
deseado; esto es más fácil en los casos de asma por sensibilización a alergenos, en los que se
suele conocer el factor causal y, de esta manera, evitarlo en el entorno del enfermo.
En general, se aconseja:
• Uso de fundas para colchones y almohadas.
• Lavado frecuente de la ropa de la cama.
• Uso de deshumidificadores y purificadores del aire.
• Aspirado frecuente de colchones, almohadas, alfombras, moquetas y suelos.
• En los alérgicos a pólenes es necesario que conozcan a qué plantas son alérgicos, así como
su periodo de polinización.
• Si es alérgicos al epitelio de animales se debe evitar su presencia en casa.
• Evitar todos los desencadenantes inespecíficos, sobre todo, el humo del tabaco
Siempre que se produzca un empeoramiento agudo de los síntomas de debe aconsejar la
valoración urgente por un pediatra.
Existe una gran variabilidad individual en la respuesta al tratamiento farmacológico, por lo que
la dosis debe ser prescrita siempre por un especialista.
Es fundamental un adecuado aprendizaje de la técnica inhalatoria para conseguir unos
resultados adecuados. Por ello, si a pesar de usar los fármacos adecuados los síntomas
no mejoran, se debe aconsejar consultar con un especialista para revisar la técnica de
administración.
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Mujer /
Embarazo
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
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Anemia durante el embarazo
Claves teóricas
J. Velasco
Los glóbulos rojos o hematíes son los responsables de transportar el oxígeno a los tejidos,
debido a la capacidad que tiene la hemoglobina (proteína estructural del hematíe) de captar
y donar oxígeno. Se entiende por anemia el
déficit de hematíes y se establece que
una persona tiene anemia cuando la cantidad de hemoglobina es inferior a un
determinado valor.
Una mujer no embarazada tendrá anemia si la
cantidad de hemoglobina es inferior a 12 g/dl.
Si la mujer está embarazada la cifra de hemoglobina dentro de la normalidad se establece
en 11 g/dl para el 1er y 3er trimestres y en 10,5
g/dl para el 2º trimestre.
La anemia durante el embarazo es muy
frecuente, sobre todo en poblaciones en vías
de desarrollo o con bajo nivel socioeconómico, ligada fundamentalmente a factores nutricionales. En términos generales, existe anemia
entre el 12 y el 45% de las embarazadas y de
éstas, el 90% son causadas por déficit de
hierro o ferropénicas.
Otras anemias relativamente frecuentes son
las producidas por déficit de ácido fólico y
de vitamina B12 (anemias carenciales). En
este capítulo sólo se hablará de las anemias
ferropénicas debido a su importancia y frecuencia.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Durante el embarazo se produce un importante aumento del volumen plasmático, 2
veces mayor que el incremento fisiológico de
hematíes durante la gestación. Esto se conoce como hemodilución y se refleja como un
descenso del hematocrito (porcentaje de
hematíes respecto al volumen plasmático).
Así, en una mujer no embarazada el hematocrito oscila entre el 38-45%, sin embargo en
la mujer gestante y debido a la hemodilución,
el hematocrito oscila entre el 34% (en embarazo único) y el 30% (en embarazo múltiple).
Estos cambios empiezan a producirse a partir
de la sexta semana de gestación y alcanzan
su valor máximo en la 24 semana y a veces
algo más tarde, estabilizándose posterior-
mente durante el puerperio y retornando a la
normalidad durante el primer mes después
del parto.
Este aumento de volumen sanguíneo que ocurre en la madre requiere un aumento de los
requerimientos nutricionales y sirve para poder
compensar el aumento metabólico y las necesidades de perfusión de la unidad fetoplacentaria, así como para poder compensar la pérdida sanguínea que ocurrirá posteriormente
durante el parto
ANEMIA FERROPÉNICA
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el embarazo, hasta el
90% de los casos. Las causas son generalmente nutricionales (escasa ingesta de hierro
en la dieta), aunque un aumento de la pérdida
de hematíes (sangrado por hemorroides o por
hemorragia gastrointestinal) también podría
causarla. Naturalmente la mayor demanda del
feto puede lograr que un aporte de hierro normal en la dieta sea insuficiente.
METABOLISMO DEL HIERRO DURANTE
EL EMBARAZO
En una mujer normal se produce una pérdida
diaria de 1-2 mg de hierro, que debe ser
reemplazado por la dieta. Durante el embarazo, los requerimientos de hierro
aumentan, pasando de 1 mg al día en las
primeras semanas hasta 6-7 mg diarios
durante el último trimestre.
Aproximadamente el 50% del hierro ingerido
por la gestante se destina a la producción de
hematíes y el 50% al crecimiento fetal y placentario.
En un intento de compensar el incremento en
la demanda de hierro durante la gestación, se
producen algunos mecanismos de adaptación
en la mujer embarazada, tales como el aumento en la absorción intestinal de hierro.
Además, el intercambio de hierro entre la
madre y el feto se realiza de una forma activa
a través de la placenta para garantizar un
aporte óptimo de hierro, de tal forma que se
asegura el aporte incluso cuando la madre
presenta un déficit del mismo.
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
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Mujer / Embarazo
Anemia durante el embarazo
FACTORES DE RIESGO PARA LA
ANEMIA FERROPÉNICA
• Embarazo gemelar o múltiple.
• Mala nutrición.
• Tabaquismo, ya que reduce la absorción de
nutrientes.
• Alcoholismo, ya que se reduce la ingesta de
alimentos.
• Cualquier estado que reduzca la absorción
intestinal de alimentos.
CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA
FERROPÉNICA
Para la madre
• Cansancio físico y mental, disminución de la
tolerancia al esfuerzo.
• Palidez.
• Disminución de la función inmune y aumento
de infecciones.
• Sobrecarga cardiovascular.
Para el feto
• Riesgo de prematuridad.
• Retraso del crecimiento.
• Aumento de infecciones en el recién nacido.
INTERPRETACIÓN DE UNA ANEMIA
FERROPÉNICA
Es relativamente sencillo. En un análisis de
sangre observamos que la hemoglobina es
inferior a 10,5-11 g/dl (según en qué trimestre
se encuentre). Además, los valores séricos de
hierro están disminuidos, así como la ferritina.
Estos parámetros son habituales en cualquier
control analítico de una gestante.
SUGERENCIAS A UNA GESTANTE
CON ANEMIA FERROPÉNICA
El ginecólogo suele recomendar la suplementación con hierro, sin embargo hay que
tener presente que algunos suplementos
orales de hierro pueden provocar náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento,
siendo estos efectos dependientes de la
dosis, y pudiendo potenciar algunas manifestaciones (emesis gravídica y estreñimiento) que experimentan algunas mujeres
durante el embarazo. Todo esto puede dar
lugar al incumplimiento del tratamiento, se le
indicará a la gestante que empiece a tomarlo poco a poco (dosis más bajas iniciales)
durante los primeros 15 días y vaya paulatinamente aumentando la dosis hasta alcanzar la que su médico le haya recomendado.
Con algunos preparados de hierro esto no
es necesario porque la tolerancia es óptima;
el problema es que suelen corresponder con
los que menos cantidad de hierro aportan o
los que su absorción es menor.
Otro aspecto en discusión es la necesidad de
administrar de forma rutinaria suplementos
orales de hierro durante el embarazo, incluso
sin déficit (ferropenia) y/o anemia, debido a
que existen pocos estudios que demuestren
que dicha actitud mejore las cifras de morbilidad y mortalidad maternas y fetales. Si bien
no existe un acuerdo general sobre este tema,
la opinión más extendida es recomendar que
las embarazadas reciban suplementos de hierro, especialmente durante la segunda mitad
del embarazo.
El Centro para la Prevención y Control de las
Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y la
Asociación Americana de Dietética recomiendan un aporte de 30-60 mg de hierro elemental al día.
Sin embargo, el aporte de suplementos de
hierro no está exento de ciertos riesgos,
puesto que puede producir un acusado descenso en el nivel sérico de zinc, lo cual se ha
relacionado con algunas anomalías fetales.
Por ello, algunos autores están a favor de
incluir aportes de zinc en las gestantes que
están recibiendo suplementos de hierro. Todo
ello se consigue con polivitamínicos bien formulados y administrados lo más precozmente
posible.
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Ficha mujerMOD3
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Preguntas y respuestas
Anemia durante el embarazo
¿Cómo puedo tener anemia si llevo todo el embarazo tomando hierro y ácido fólico?
Desde luego no es lo habitual, porque en el 90% de los casos las anemias durante el embarazo
son carenciales, principalmente de hierro, es decir ferropénicas. Una posible explicación es que
no tome como debe el hierro (dosis o en ayunas en el caso de algunos preparados). Otra posibilidad es que la causa sea por un motivo menos frecuente. Debe acudir al médico para que estudie el origen de la anemia.
Llevo todo el embarazo con vómitos, ¿puede esto haberme producido la anemia tan fuerte
que tengo?
Los vómitos generalmente no son motivo de anemia, excepto cuando son hemáticos (hematemesis) y, en este caso, provocaría una anemia aguda por sangrado o por intolerancia alimenticia,
un signo más dentro de una desnutrición severa.
Hay que estudiar ambas cosas, porque no es frecuente pasarse todo el embarazo vomitando,
generalmente los vómitos ceden después del 1er trimestre y la existencia de una anemia profunda
(hemoglobina muy baja) obliga a averiguar su origen, porque lo habitual es que las anemias en el
embarazo sean leves.
¿Puede afectar mi anemia al feto?
Una anemia severa significa menor oxigenación de los tejidos, ya que los hematíes son los transportadores del oxígeno de la sangre. Por tanto, cuando existe una anemia importante, la oxigenación del feto trasplacentaria será menor y significará menor desarrollo. Es infrecuente que en
una sociedad desarrollada se llegue a ese extremo.
Estoy tomando hierro y me sienta fatal al estómago, ¿puedo dejar de tomarlo si no tengo
anemia?
El aporte de hierro se justifica exclusivamente cuando su nivel en sangre (hierro sérico) o las
reservas del mismo (transferrina) son bajas. Pudiendo existir o no anemia ferropénica. Por tanto,
puede requerirse suplementación con hierro sin existir anemia, simplemente porque exista ferropenia (niveles sérico bajo). Si no se tolera una formulación de hierro, pueden probarse otras más
tolerables. Debe aconsejarse al paciente que consulte con su médico para elegir cuál es la más
adecuada para su caso.
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
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Mujer / Embarazo
Anemia durante el embarazo
Consejos
La anemia, concretamente la ferropénica es muy prevalente durante el embarazo, estimándose que entre 1-4 de cada 10 embarazadas, aproximadamente, la padecerá. Además de los
perjuicios para la madre (principalmente mayor cansancio), hay riesgos para el feto (menor
desarrollo, prematuridad, etc.). Debido a que seguramente el farmacéutico en su oficina de
farmacia es el eslabón de la cadena sanitaria que atiende con más frecuencia a las gestantes, hay que recodar a las futuras madres que deben realizarse analíticas regularmente a lo
largo de toda la gestación. De esa manera, reforzaremos las recomendaciones de los tocólogos y ayudaremos a un buen desarrollo de los embarazos.
Debido a que la anemia más frecuente o prevalente durante el embarazo es la anemia carencial ferropénica, hay que animar a las embarazadas a seguir la suplementación férrica cuando el tocólogo la prescribe. El farmacéutico debe explicar a la gestante, para que no se alarme innecesariamente, que con el suplemento de hierro puede haber cambios en el color de
las heces (ennegrecimiento). Por otro lado y según el preparado prescrito por el tocólogo, el
farmacéutico hará énfasis en si ese preparado debe tomarse en ayunas o puede ser ingerido
con alimentos.
Otro hecho en el que la colaboración del farmacéutico de la oficina de farmacia es muy relevante durante el desarrollo de la gestación, es preguntar sobre la tolerancia del preparado de
hierro. Es conocido que todos los fármacos que aportan hierro no son iguales, sobre todo en
referencia a su tolerancia gastrointestinal. Por tanto, hay que preguntar a la gestante si ha
notado aumento de las náuseas o estreñimiento, etc. De esta manera, se evita que la embarazada abandone el tratamiento.
En algunas ocasiones las madres dudan de si deben tomar la suplementación de ácido fólico
junto con la de hierro. En ese caso, el farmacéutico debe ayudar, junto con el tocólogo y la
matrona, a aclarar a la embarazada sobre la conveniencia de ambos tratamientos, ya que
están destinados a riesgos o situaciones clínicas distintas. Así mismo, hay que decirles que
aunque en un complejo polivitamínico puedan existir ambos principios activos (ácido fólico y
hierro) no es suficiente la cantidad de cada uno de ellos para prevenir o tratar la situación clínica. En términos generales, lo habitual es que la gestante tome suplemento de ácido fólico
junto con suplemento de hierro y además un complejo polivitamínico para suplementar, entre
otros, algunos minerales tales como el zinc.
Precisamente por la proximidad y hasta complicidad con la mujer gestante, el farmacéutico,
que atiende para tantas otras cosas imprescindibles (cremas hidratantes antiestrías, control
del peso, control de la presión arterial, preguntas sobre fármacos en el embarazo, etc.), debe
aprovechar esta circunstancia para reforzar los consejos sobre los hábitos saludables durante el embarazo: hacer ejercicio (caminar) suave, evitar tóxicos (tabaco, alcohol o drogas),
aumentar las horas de descanso, hacer una dieta fresca mediterránea con poca sal, etc. De
este modo, se pueden corregir malos hábitos previos al embarazo.
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Ficha mujerMOD3
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Hipertensión en el embarazo
Claves teóricas
J. Velasco
INTRODUCCIÓN
La hipertensión (HTA) es una de las complicaciones más frecuente durante el
embarazo, siendo causa de prematuridad, morbilidad perinatal y mortalidad materna, tanto en
los países industrializados como en los poco
desarrollados. La presión arterial (PA) fisiológicamente disminuye en el segundo trimestre del
embarazo, una media de 15 mmHg, en comparación con los niveles previos al embarazo; pero
en el tercer trimestre se recuperan, elevándose
por encima de las cifras anteriores a la gestación. Esta fluctuación sucede tanto en mujeres
previamente normotensas como en las hipertensas.
La HTA durante el embarazo ocurre en aproximadamente el 5-10% de las gestaciones, afecta al 20% de las gestantes en su primer embarazo y es la causa de serios problemas para la
madre y el feto.
Las gestantes con HTA están predispuestas a
desarrollar complicaciones que pueden llegar a
ser letales, principalmente desprendimiento de
placenta, hemorragias, insuficiencia hepática y
renal. La etiología de la mayoría de los casos
de hipertensión durante el embarazo se desconoce.
CLASIFICACIÓN
Se define como hipertensión arterial (HTA) la
cifra de presión arterial sistólica (PAS) ≥140
mmHg y/o la de presión arterial diastólica (PAD)
≥ a 90 mmHg.
La hipertensión en el embarazo se divide en 4
categorías:
Tabla 1. Clasificación de la hipertensión en el
embarazo
• Hipertensión crónica
• Preeclampsia / Eclampsia
• Hipertensión crónica más preeclampsia /
• Eclampsia
• Hipertensión gestacional
• Hipertensión crónica: corresponde a aquellos
casos en los que la HTA está presente antes
del embarazo o se diagnostica antes de la 20
semana de gestación. La HTA diagnosticada
por primera vez durante el embarazo y que no
se resuelve después del parto, también se
considera en este grupo. La causa suele ser
desconocida en el 90% de los casos. En algunas poblaciones puede llegar a ocurrir hasta
en el 22% de las mujeres en edad gestacional.
• Preeclampsia / eclampsia: la preeclampsia es
un síndrome específico del embarazo, que
habitualmente ocurre después de la 20 semana de gestación (en alguna circunstancia
puede ser antes). Se define como HTA que se
acompaña de pérdida de proteínas por la
orina (proteinuria), aunque en algunas ocasiones puede no detectarse la proteinuria, y se
sospecha de este diagnóstico si durante el
embarazo aparece HTA acompañada de cefalea, visión borrosa, dolor abdominal o analítica alterada.
La eclampsia se define como una preeclampsia a la que se añaden convulsiones o síntomas neurológicos que no pueden ser atribuidos a otra causa. La preeclampsia ocurre
en aproximadamente el 5% de todos los
embarazos y en el 10% de las embarazadas por primera vez. En las mujeres con
historia de hipertensión crónica la posibilidad
de que ocurra puede ser hasta del 25%.
Aunque se han sugerido varias teorías,
actualmente la causa exacta sigue sin conocerse.
• Hipertensión crónica más preeclampsia: estado en el que se superponen ambas enfermedades, presentando un pronóstico mucho
peor que si se presentan cualquiera de estas
situaciones aisladamente. No resulta fácil
distinguir este cuadro de un empeoramiento
de la hipertensión crónica. La aparición de
proteinuria, previamente inexistente, o la pérdida de control de la HTA previa, la aparición
de trombocitopenia o elevación de las transaminasas, pueden sugerir la coexistencia de
ambas enfermedades.
• Hipertensión gestacional: ocurre en alrededor
del 5% de los embarazos. Se divide en 2 grupos:
• Hipertensión transitoria: si una mujer emba-
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
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Mujer / Embarazo
Hipertensión en el embarazo
razada fue normotensa antes de las 20
semanas de gestación, presenta HTA posterior hasta el momento del parto sin haber
existido preeclampsia, y la HTA se normaliza en las 12 semanas posteriores al parto.
Es un diagnóstico retrospectivo.
• Hipertensión crónica: las circunstancias son
iguales que las descritas en la hipertensión
transitoria, pero la HTA persiste después de
las 12 semanas del postparto.
RIESGOS
La HTA en el embarazo es la 2ª causa de
mortalidad materna, después del tromboembolismo. Mientras que una PAD mayor de
110 mmHg está asociada con un aumento del
riego de la existencia de un desprendimiento
de placenta y retraso del crecimiento fetal,
cuando se añade la preeclampsia se producen
muchas complicaciones maternas, tales como
convulsiones, hemorragia cerebral, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, fracaso renal o
hepático y sangrado multiorgánico. Todo ello
puede poner en riesgo la vida de la madre y
del feto.
La preeclampsia es más frecuente en las edades extremas de maternidad (< de 18 años y >
de 35 años). El aumento de la frecuencia de
hipertensión crónica en mujeres mayores de 35
años puede explicar el incremento de la frecuencia de preeclampsia entre las mujeres
embarazadas a partir de esa edad.
CAUSAS PREDISPONENTES
Los factores de riesgo para la aparición de preeclampsia son los siguientes:
• Primer embarazo.
• Edad menor de 18 años o mayor de 35 años.
• Antecedente de preeclampsia en embarazo
previo.
• Antecedentes familiares de preeclampsia.
• Raza negra.
• Hipertensión previa al embarazo.
• Diabetes.
• Enfermedad renal.
• Obesidad.
SIGNOS DE ALERTA
Según la clasificación antes presentada, es
relativamente fácil identificar el problema,
basándose en el momento de la presentación
de la HTA y si existe o no proteinuria (que se
determina con una simple tira reactiva en una
muestra de orina). Por este motivo, es esencial
controlar la cifra de presión arterial desde el
principio de la gestación y vigilar si hay afectación del corazón, riñón o hígado. Una analítica
completa de sangre y orina, así como un estudio de coagulación y un electrocardiograma
deberían ser pruebas a realizar en toda mujer
embarazada.
Las convulsiones características de la eclampsia pueden suceder en el post-parto (44%),
antes del parto (38%) o durante el parto (18%).
Hay muchas enfermedades que pueden confundirse con la preeclampsia o con la eclampsia (Ej.: hepatitis viral, apendicitis, litiasis renal,
glomérulonefritis, entre otras muchas). Esto
obliga por parte del tocológo a un estudio cuidadoso de la paciente gestante que presenta
HTA y proteinuria.
PRONÓSTICO
Hipertensión crónica
La mayoría de las mujeres con hipertensión
crónica tendrán una hipertensión leve a moderada (PAS <160 mmHg y PAD <110 mmHg),
con bajo riesgo de complicaciones perinatales.
La probabilidad de complicaciones se incrementa en las mujeres con hipertensión severa
o con nefropatía y/o cardiopatía previa al
embarazo. La aparición de preeclampsia puede
provocar desprendimiento de placenta, retraso
del crecimiento fetal y parto prematuro, con el
resultado de un aumento en la morbilidad y
mortalidad perinatal.
Hipertensión gestacional
Las mujeres con hipertensión gestacional tienen un riesgo perinatal similar al de las mujeres
normotensas. Sin embargo, las mujeres que la
presentan antes de la 34 semana o menos de
la gestación tienen un incremento del riesgo de
complicaciones perinatales, ya que hasta el
40% pueden desarrollar preeclampsia.
Preeclampsia
Es el trastorno que está asociado con un
mayor riesgo de complicaciones perinatales,
por lo que las gestantes que la padezcan
deben ser monitorizadas estrechamente. El
pronóstico es particularmente grave cuando la
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Hipertensión en el embarazo
preeclampsia ocurre antes de la 34 semana de
gestación, así como cuando se presenta
eclampsia.
tamiento antihipertensivo son: PAS 140 mmHg
y/o PAD 90 mmHg en hipertensión crónica o
gestacional con daño en algún órgano diana
(corazón o riñón). En otras circunstancias, las
cifras son: PAS 150 mmHg y PAD 95 mmHg.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la HTA crónica en el embarazo difiere del tratamiento convencional de la
HTA fuera del embarazo, no sólo en la indicación de inicio de tratamiento, sino también en
las medidas generales y el tipo de fármacos
usados.
Si en una mujer embarazada la PAS ≥ 170 y/o
PAD ≥ 110 mmHg debe considerarse una
emergencia y ser hospitalizada.
Aunque el principal riesgo de la hipertensión
crónica durante la gestación es el desarrollo de
preeclampsia, no hay evidencias que sugieran
que el tratamiento farmacológico de la hipertensión leve reduzca la aparición de preeclampsia. Por tanto, se recomienda el tratamiento no farmacológico con PAS 140-149
mmHg y/o PAD 90-99 mmHg.
La reducción de peso está contraindicada en la
embarazada hipertensa crónica, ya que se asocia a bajo peso neonatal. Por otro lado, tampoco es recomendable el ejercicio porque en la
gestante puede elevar la presión arterial, recomendándose el reposo.
Las cifras de presión arterial para iniciar el tra-
No deben administrarse en pacientes gestantes con HTA: diuréticos como la hidralacina,
inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECAs) y/o antagonistas de los
receptores angiotensina II (ARA II).
Por tanto, aunque el fármaco habitual es la
alfa-metil dopa (fármaco escasamente usado
en otras circunstancias), también son útiles y
seguros los betabloqueantes (labetalol) y los
calcioantagonistas (nifedipina).
La lactancia no eleva la PA, pero ha de tenerse
en cuenta que todos los antihipertensivos
pasan a la leche materna, aunque en bajas
concentraciones, excepto el propranolol y la
nifedipina, que alcanzan niveles de concentración iguales que los alcanzados en el plasma
materno.
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Hipertensión en el embarazo
Preguntas y respuestas
¿Por qué cuando se tienen problemas de tensión alta es conveniente adelantar el parto?
La elevación de la presión arterial durante el embarazo puede desencadenar un cuadro clínico
conocido como eclampsia, en donde la madre corre un riesgo vital muy alto, y en consecuencia el feto.
Por otro lado, existe un límite de la viabilidad de un feto prematuro, aunque con la mejoría de la
técnica puede lograrse viabilidad de fetos muy inmaduros.
Siempre es deseable prolongar el embarazo hasta llegar a término, pero si la situación es arriesgada para la madre hay que tomar decisiones drásticas y una de ellas es adelantar el parto si el feto
es viable; no debe entenderse esta medida como una elección terapéutica sino como una decisión
límite para evitar males mayores.
Se me hinchan muchos las piernas durante el embarazo y tengo la tensión muy alta, ¿puedo
tomar diuréticos para eliminar líquidos o esto puede ser perjudicial para la tensión?
El edema durante el embarazo es normal, debido generalmente a tres factores:
• Estasis venoso, por la compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior.
• Enlentecimiento del retorno venoso por un aumento del volumen circulante y disminución del
tono venoso.
• Origen linfático.
Estas situaciones se resuelven sin necesidad de intervención farmacológica, con medidas simples
como: el reposo frecuente con las piernas elevadas (especialmente en el 3er trimestre), usar medias
elásticas que mejoran la tonicidad venosa, caminar regularmente durante todo el embarazo para
fortalecer la musculatura de los miembros inferiores y así ayudar al retorno venoso, etc.
El uso de diuréticos en estos casos no es correcto, no sólo porque favorece la hipotensión, sino
porque el edema se puede producir por retención de agua, o por existir un cierto grado de edema
linfático (linfedema) que no disminuye con la toma de diuréticos. Hay incluso diuréticos que nunca
deben tomarse en el embarazo (ej. furosemida).
Nunca había tenido la tensión alta pero desde el 6º mes no bajo de 140/90 mmHg. ¿Es peligroso?
En este caso se trata de una mujer normotensa en el tercer trimestre de embarazo, es decir, después de la semana 20 presenta cifras altas de TA. Lo correcto es que acuda a su médico lo antes
posible para descartar una preeclampsia. Lo más probable es que se trate de una hipertensión
gestacional transitoria, pero el diagnostico será retrospectivo, ya que primero hay que esperar al
parto para que no se produzcan otros signos o síntomas de preeclampsia y que la presión arterial
se normalice en las 12 semanas posteriores al parto.
En cualquier caso, el tratamiento es eficaz, sencillo y seguro. No hay porqué asustarse, ni generalmente se corre ningún peligro, si se acude pronto al médico.
¿Qué es una preeclampsia? ¿Y una eclampsia?
Se define como preeclampsia a un síndrome específico del embarazo que habitualmente ocurre
después de la semana 20 de gestación (en alguna circunstancia puede ser antes). Se trata de
hipertensión arterial (HTA) acompañada de pérdida de proteínas por la orina (proteinuria).
Puede no existir proteinuria, pero se sospecha este diagnóstico si durante el embarazo además de
HTA aparece cefalea, visión borrosa, dolor abdominal o analítica alterada (Ej.: elevación de las
transaminasas, hiperuricemia y trombocitopenia). Eclampsia es cuando a la preeclampsia se añaden convulsiones o síntomas neurológicos que no pueden ser atribuidos a otra causa
Tomando alimentos sin sal, ¿se me baja la tensión?
No. Si una persona está sana y no come sal no le sucederá nada excepto que tendrá menos posibilidades de presentar HTA en el futuro que otro que esté habituado a comer con mucha sal.
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Hipertensión en el embarazo
Por otro lado, no tiene ningún sentido hacer algo así en esas circunstancias. No obstante, una
buena medida es no poner sal a la comida, ya que los alimentos aportan suficientemente la cantidad de sal que necesitamos. Una medida poco frecuente pero recomendable es acostumbrarse a
las especias en vez de a la sal.
¿A partir de qué valores se considera una tensión alta y con riesgo para el embarazo?
Se define la HTA, por convención internacional, cuando una paciente tiene unas cifras de presión
arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o de presión diastólica ≥ 90 mmHg. Si la presión arterial se encuentra en este rango ya hay riesgo.
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Mujer / Embarazo
Hipertensión en el embarazo
Consejos
El control de la presión arterial (PA) debe hacerse mensualmente durante el embarazo, muy
especialmente si antes de la gestación ya se era hipertensa. Para la toma de la PA deben observarse las mismas reglas que si no se estuviera embarazada: estar tranquila y sentada, sin fumar
ni tomar estimulantes, al menos 15 minutos antes de la toma; medir la PA en 2 ocasiones con
un intervalo de 2 minutos y si las lecturas varían más de 5 mmHg se debe efectuar otra medición; utilizar el manguito correcto para el brazo de la paciente y colocarlo a la altura del corazón
(los manguitos de muñeca o dedo no son recomendables por erróneos); medir ambos brazos la
primera vez y usar el brazo con la presión más alta para seguimiento.
Si en la mujer gestante se reconoce uno de los siguientes factores de riesgo, el control de la PA
debe ser aún más estricto y supervisado por su tocólogo:
• Primer embarazo, edad menor de 18 años o mayor de 35 años.
• Antecedente de preeclampsia en embarazo previo.
• Antecedentes familiares de preeclampsia.
• Raza negra.
• Hipertensión previa al embarazo.
• Diabetes.
• Enfermedad renal u obesidad.
Es importante durante el embarazo disminuir al máximo la ingesta de sal para evitar una mayor
retención de líquidos. Es conveniente recordar que en condiciones normales la PA se reduce
fisiológicamente durante el 2º trimestre y en el 3º trimestre se eleva, por lo que es conveniente
para que no suba utilizar una dieta pobre en sal.
La mejor manera de mantener una PA adecuada durante el embarazo es descansando. Al contrario que fuera del embarazo, el ejercicio físico en la embarazada puede elevar la PA.
Tampoco es aconsejable que la mujer embarazada adelgace, ya que se asocia con bajo peso
del recién nacido. No obstante, desde el principio del embarazo deben mantenerse hábitos saludables, dando paseos de intensidad moderada, descansando regularmente y haciendo una
dieta equilibrada suplementada con un complejo multivitamínico y sin sal.
Si la PA aparece elevada (≥ 140/90 mmHg) después de la 20 semana de gestación, es muy
importante que la gestante acuda a su tocólogo para que sea controlada y, entre otras cosas,
determine si pierde proteínas por la orina (proteinuria). Si este hallazgo se confirma, probablemente estaremos ante un caso de preeclampsia.
En la oficina de farmacia y antes de que la gestante con la PA elevada acuda a su tocólogo,
podemos saber si tiene proteinuria, introduciendo una tira reactiva en una muestra de orina.
Según el color que tome la tira reactiva sabremos la intensidad (en cruces) de la proteinuria. En
caso de ser positiva, debe acudir a su ginecólogo con urgencia.
Hay que saber que la HTA en el embarazo es relativamente frecuente, ya que afecta alrededor
de 1 de cada 10 mujeres gestantes. Por tanto, el farmacéutico juega un papel esencial en aconsejar a las embarazadas que se controlen la PA no sólo en su tocólogo o médico de AP, sino
también en la oficina de farmacia, de esta manera se podrá detectar precozmente cualquier alteración de la TA.
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Tromboflebitis en el embarazo
Claves teóricas
J. Velasco
Etimológicamente tromboflebitis significa la formación de un trombo como consecuencia de
una inflamación (itis) venosa (flevo).
Generalmente, se asocia al estasis venoso que
se produce durante el embarazo, aunque puede
suceder también en otras circunstancias no
relacionadas con el mismo.
La tromboflebitis o trombosis venosa puede
ser:
• Superficial: visible en la piel, generalmente
después de sueroterapia o medicación intravenosa.
• Profunda: visible en venas que generalmente
acompañan a una arteria.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
O TROMBOFLEBITIS
Los trombos normalmente se producen
en las piernas, los motivos pueden ser
variados y la mayor complicación de una
tromboflebitis es la liberación de un fragmento del trombo (émbolo) al torrente
circulatorio, el cual puede producir una obstrucción circulatoria a distancia de donde se ha
creado. Generalmente suele ser en pulmón,
donde los capilares son más pequeños.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) puede ser
una complicación fatal de una tromboflebitis en
la mujer embarazada.
EPIDEMIOLOGÍA
El TEP es 5 veces más frecuente en la mujer
embarazada que en la no embarazada con edades similares. Es considerado como la principal
causa obstétrica de mortalidad materna, estimándose su incidencia (aparición de nuevos
casos) de 1 a 3 por cada 1.000 embarazos.
Esta incidencia depende mucho de si la tromboflebitis (también llamada trombosis venosa
profunda o TVP) es adecuadamente tratada.
Por otro lado, el riesgo de TEP se incrementa 9
veces si el parto es por cesárea respecto al
parto vaginal. También influye la edad de la
gestante: a mayor edad, mayor riesgo.
El TEP puede acontecer durante el embarazo o
en el post parto, siendo mas frecuente al 2º-3er
día del parto.
EMBARAZO, FACTOR DE RIESGO DE TVP
Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que conducen a un estado de hipercoagulabilidad que, junto con la disminución del tono
venoso y la compresión del útero grávido favorecen el estasis y, por tanto, la aparición de una
TVP, lo que incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Además, hay otros factores
que pueden incrementar el riesgo, tales como:
• Obesidad
• Edad (> 30 años)
• Multiparidad
• Reposo físico
• Hipertensión arterial
• Parto por cesárea
• Varices previas al embarazo
• Antecedentes de TEP previos
FACTOR V DE LEIDEN
Normalmente existe un equilibrio entre los factores coagulantes y los factores anticoagulantes
de la sangre, de tal forma que la sangre fluye
por los vasos sanguíneos con normalidad.
Cuando se produce una herida, se activan los
mecanismos fisiológicos de la coagulación para
evitar el sangrado incontrolado. A su vez, se
activan los mecanismos anticoagulantes que
hacen que la activación de los factores de la
coagulación sea finita, de tal suerte que se consigue la formación de un coágulo de sangre en
el punto de la herida sin que suponga riesgo de
formación de un trombo.
Existen alteraciones genéticas (mutaciones) en
donde se producen factores anticoagulantes
ineficaces o ausentes, favoreciendo la preponderancia de los factores de la coagulación. Ello
conduce a la aparición precoz de fenómenos
trombóticos o trombofilia. Entre ellos, el más
prevalente es la presencia del factor V de Leiden
(en honor de la ciudad holandesa donde se realizó el estudio que llevó a su descubrimiento).
El factor V es coagulante, pero es sensible a la
acción de los factores anticoagulantes circulan-
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
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Mujer / Embarazo
Tromboflebitis en el embarazo
lantes en la sangre. Cuando se produce la
mutación y se transforma en el factor V
de Leiden, se hace resistente a la inactivación de los anticoagulantes
fisiológicos. Por tanto, se favorece la coagulabilidad, y se crea un estado de hipercoagulabilidad y la formación de trombos.
zón en la pantorrilla o en toda la pierna, asociada con dolor, cambios en la coloración de todo
el miembro (palidez o mucho enrojecimiento). Si
además, estos síntomas son acompañados con
fiebre, taquicardia, dolores a nivel torácico, tos
y dificultades para respirar, es muy importante
que el farmacéutico contacte con un centro
médico de forma inmediata.
Lo importante del hallazgo del factor V de
Leiden es que se puede activar en determinadas situaciones, tales como la toma
de anticonceptivos orales o el embarazo.
Apareciendo en esas circunstancias los episodios de trombosis venosa profunda.
La mejor manera para salir de dudas ante un
dolor agudo, intenso, con hinchazón, en una
sola pierna, en una mujer embarazada es remitirla a un hospital. Allí le harán con toda seguridad una prueba de ultrasonido (eco-doppler)
que no tiene ninguna contraindicación en la
embarazada y es muy fiable. En ocasiones se
necesita una resonancia magnética nuclear
para detectar TVP en venas ilíacas, femorales u
ováricas.
Antes de iniciar un tratamiento con anticonceptivos orales, debería descartarse su presencia.
Así mismo debería suceder en los controles
analíticos previos o al inicio del embarazo, ya
que se pueden tomar medidas preventivas.
SUGERENCIA ANTE UNA TVP EN EMBARAZADA
• Si existe una tromboflebitis superficial, se
debe colocar el miembro afecto en una posición elevada, y comprimir la zona con medias
especiales o vendas elásticas, además de
medicarse con ácido acetil-salicílico.
Siempre en caso de dolor y/o hinchazón de
las piernas, acudir al especialista para instaurar tratamiento, si procede.
Se ha estimado que el factor V de Leiden está
presente en el 3-8% de la población general
sana. No se sabe porqué una persona puede
ser portadora asintomática y en un momento
dado (p. ej. embarazo, edad, toma de anticonceptivo oral) se activa.
• En las trombosis profundas se usan medicamentos anticoagulantes del tipo de la heparina, inicialmente en forma intravenosa y luego
subcutánea. Tanto la heparina no fraccionada
como la de bajo peso molecular, no atraviesan la barrera placentaria, no difunden a la
leche materna, no tienen efectos teratógenos.
Siempre siguiendo las indicaciones del especialista.
SÍNTOMAS DE UNA TVP
Aproximadamente el 75% de los episodios de TVP ocurren antes del parto, y de
éstos, un 50% se desarrollan alrededor
de la decimoquinta semana de gestación.
No obstante, el 66% de los eventos embólicos
acontecen en el periodo post-parto.
Durante el embarazo, la localización de la TVP
más frecuente suele ser en las venas de la
pantorrilla y el sistema venoso profundo íleofemoral, con una fuerte predilección por el miembro inferior izquierdo.
La sospecha de TVP resulta más difícil de
diagnosticar en pacientes embarazadas, debido a que los síntomas son enmascarados por
el edema y molestias en miembros inferiores
típicos del embarazo.
Debe decirse a toda embarazada que:
• Camine diariamente, evitando estar tiempo
sentada o tumbada.
• Hacer reposo con las piernas elevadas.
• Evitar medias que compriman las piernas dificultando el retorno venoso.
• Un ejercicio muy recomendable es la natación durante la mayor parte del embarazo.
El síntoma característico de la tromboflebitis
superficial es la aparición de un cordón rojo,
doloroso e hinchado en el trayecto de una
vena. En la trombosis profunda aparece hincha-
En el último trimestre y en el post-parto inmediato de una gestación normal, si existe motivo
de inmovilización por periodo superior a 3-4
días, hay riesgo de TVP y TEP.
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Tromboflebitis en el embarazo
Preguntas y respuestas
¿Aumenta el riesgo de tromboflebitis en el embarazo?
Sí. Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que conducen a un estado de hipercoagulabilidad que, junto con la disminución del tono venoso y la compresión del útero grávido, favorecen el estasis y, por tanto, la aparición de una tromboflebitis o trombosis venosa profunda (TVP), lo
que incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Estoy embarazada, operada de varices y noto que conforme avanza el embarazo estoy como
sin circulación y con gran pesadez en las piernas, ¿qué puedo hacer?
Debe acudir a su médico para que valore la necesidad de usar medias elásticas y otras medidas
terapéuticas para evitar el estasis venoso. Mientras tanto, es conveniente el reposo frecuente con
las piernas elevadas a la altura del corazón para favorecer el retorno venoso y disminuir la congestión venosa en los miembros inferiores.
He tenido una tromboflebitis hace 2 años y ahora estoy embarazada. ¿Debo seguir algún cuidado especial?
Un antecedente de tromboflebitis profunda es un factor de riesgo para que se pueda volver a presentar. Las principales medidas son las que el médico recomiende, que estarán seguramente orientadas a favorecer el retorno venoso y evitar el estasis o la trombofilia (tendencia a la formación de
trombos). Es importante analizar la coagulación sanguínea lo más precozmente posible, ya que la
gestación favorece la coagulabilidad de la sangre y la aparición de trombosis. Se deben tomar
medidas preventivas siempre pautadas por su ginecólogo.
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
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Mujer / Embarazo
Tromboflebitis en el embarazo
Consejos
La tromboflebitis se ve favorecida por el embarazo, especialmente si se dan circunstancias que
incrementan el riesgo, tales como: varices previas al embarazo, episodios de tromboembolismo
pulmonar previo, edad superior a 30 años, varios embarazos previos, etc.
Es fundamental que el farmacéutico, al conocer la noticia, y sabiendo cuáles son los factores
de riesgo, recomiende a la gestante que acuda a su médico lo antes posible.
La embarazada debe evitar estar mucho tiempo sentada o tumbada. El farmacéutico de la oficina de farmacia tiene una oportunidad única de colaborar en la salud de la mujer gestante,
recordando a la embarazada, siempre que pueda, la importancia de que camine todos los días
para fortalecer los músculos de las piernas y, por tanto, mejorar el retorno venoso, ayudando
de esta manera tan sencilla a evitar la aparición o empeoramiento de las varices y la posible
aparición de tromboflebitis.
Otro hecho en el que la colaboración del farmacéutico de la oficina de farmacia es muy relevante durante el desarrollo de la gestación, es sugerir a la gestante la práctica de una actividad
deportiva. De todas las posibles, la más recomendable es la natación.
Si la mujer gestante, por su trabajo, ha de permanecer mucho tiempo de pie, debe recomendarse que use medias de compresión elástica hasta la cintura (si el especialista lo ha indicado).
Esta medida favorece la tonicidad venosa y mejora mucho el retorno venoso. La gestante, si
tiene oportunidad y su trabajo se lo permite, debe sentarse con las piernas elevadas a la altura
del corazón, y mantener esta postura 20 minutos, dado que esta postura ayuda a reabsorber el
agua extravasada al espacio intersticial y reducir el estasis venoso, mejorando la circulación de
retorno. Es recomendable que repita esto cada 2-3 horas, especialmente en el tercer trimestre.
El aumento de peso excesivo favorece el estasis venoso y, por tanto, aumenta el riesgo de aparición de tromboflebitis y sus complicaciones. Otras medidas que ayudan a mejorar el retorno
venoso es evitar estar cerca de fuentes de calor, ya que dilata las venas y disminuye la tonicidad venosa.
(TVP), el único tratamiento factible es la anticoagulación. Siempre el tratamiento será instaurado y
supervisado por el especialista. Pero el farmacéutico debe saber que los anticoagulantes orales
están contraindicados en el embarazo porque son teratógenos (favorecen la aparición de mutaciones en el embrión y un desarrollo anómalo), por tanto, la única manera de prevenir la aparición
de la complicación más grave de la TVP es el uso de heparina de bajo peso molecular, que es
segura y eficaz. La duración del tratamiento la establecerá el médico, pero puede ser prolongada
incluso en el parto y post-parto, ya que éste es el periodo más crítico.
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Geriatría
Geriatría
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Hiperplasia benigna de próstata
Claves teóricas
T. Benito
INTRODUCCIÓN
La próstata es una glándula que forma parte del
aparato reproductor masculino. Está situada
inmediatamente por debajo del cuello de la vejiga urinaria. Envuelve y rodea una parte de la
uretra que es el conducto que transporta la
orina desde la vejiga de la orina a través del
pene hasta el exterior del organismo. Esta
pequeña glándula (del tamaño de una castaña
generalmente), produce la mayor parte de la
porción líquida del semen.
HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA (HBP).
¿QUÉ ES? CAUSAS
La palabra “hiperplasia” indica aumento de
tamaño debido al incremento del número de
células. “Benigna“ denota el hecho de que esas
células no son cancerosas. Por lo tanto, ”hiperplasia benigna de próstata” significa, simplemente, que la próstata ha aumentado de tamaño sin causa maligna.
La HBP es común en los varones mayores
de 50 años. No se conocen los motivos, pero
parece estar relacionada con los cambios hormonales producidos debido al envejecimiento.
Los factores de riesgo más importantes son:
• La edad.
• La presencia de testículos funcionantes.
Otros factores de riesgo son:
• La raza (más frecuente en negros americanos
y menos en razas orientales).
• Historia familiar de HBP.
• Factores dietéticos. (Ciertos vegetales tienen
función protectora frente a la HBP por su
contenido en fitoestrógenos, los cuáles tienen
efectos antiandrogénicos en la próstata).
A la edad de 60 años, la mitad de la población
masculina muestra signos microscópicos de
HBP y a la edad de 70 años, más del 40% presenta aumento del tamaño de la próstata que
se puede detectar con la exploración. La prevalencia aumenta al 80% en la octava década de
la vida. Si el tamaño normal de la próstata es
como el de una castaña, hacia los 40 años
puede tener el tamaño de un albaricoque y
hacia los 60 el de un limón.
Existen una serie de factores predisponentes
que hacen que se produzca un aumento del
tamaño de la glándula prostática, de los que
destaca la existencia, en personas mayores de
70 años, de obesidad, hipertensión, intolerancia
a los hidratos de carbono por resistencia a la
insulina, y alteraciones en los lípidos de la sangre. En estos casos, el volumen prostático es
cuatro veces superior al de varones de la
misma edad sin estos factores añadidos.
SÍNTOMAS
La HBP normalmente no afecta a la función
sexual, pero el aumento de tamaño de la glándula produce presión sobre la vejiga urinaria y
la uretra y va a dificultar el flujo normal de la
orina. La sintomatología depende del tamaño
de la glándula, normalmente será la siguiente:
• La micción se inicia con dificultad, en forma
de pequeñas gotas.
• Suele ser necesario orinar más frecuentemente.
• Puede haber una necesidad imperiosa y
urgente de miccionar.
• Necesidad de levantarse varias veces durante
la noche para orinar.
• Puede haber una sensación molesta producida por la opresión de la vejiga y la falta de
vaciamiento total. Forzar el vaciado de la vejiga puede empeorar las cosas: la vejiga se
contrae, las paredes de la vejiga se engrosan,
pierden elasticidad y sus músculos se vuelven
menos eficientes. Intentar forzar el chorro de
orina sólo producirá presión hacia arriba, que
puede acabar lesionando los riñones.
• El acúmulo de orina en la vejiga puede predisponer para que se produzcan infecciones
del tracto urinario.
Los trastornos asociados a la HBP alteran de
forma notable la calidad de vida del paciente e
incluso su entorno familiar y social.
La sintomatología de la HBP se puede dividir
en varias categorías:
Síntomas objetivos, obstructivos
• Aumento del residuo urinario.
• Alteración del perfil de presión de la uretra.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Hiperplasia benigna de próstata
Síntomas subjetivos, obstructivos
TRATAMIENTO
• Dificultad para iniciar la micción.
• Disminución del flujo urinario.
• Nicturia (levantarse varias veces por la noche
para orinar).
• Interrupción del chorro urinario.
Síntomas irritativos
• Aumento de la frecuencia con que se va a
orinar.
• Dificultad para retener la micción.
Los efectos sobre la calidad de vida del
paciente pueden ser los siguientes:
• Disminución de la ingestión de líquidos
antes de comenzar un viaje.
• Disminución de la ingestión de líquidos
antes de acostarse.
CARCINOMA DE PRÓSTATA
• No viajar en coche durante más de dos
horas.
• Se evitan los lugares sin “servicios” cerca.
VALORACIÓN DE LA HBP
El farmacéutico de la oficina de farmacia,
ante estos síntomas, debe orientar al
cliente para que acuda a su médico de
cabecera, además de tranquilizarlo, dado
que en varones es común debido al envejecimiento.
El médico especialista valorará al paciente
por medio de un tacto rectal (puede palpar la
próstata y saber si está aumentada de tamaño), y un análisis de sangre, donde se cuantifica el Antígeno Prostático Específico (PSA),
proteína producida por las células protáticas.
La concentración en sangre en el varón joven
y sano es muy baja, pero va aumentando con
la edad. Valores superiores a los normales (04 ng/ml) indican crecimiento de la próstata,
aunque no se puede precisar si éste crecimiento prostático es benigno o maligno,
puede ser debido a una prostatitis o a masaje
prostático previo por exploración, etc.
Valores de PSA mayor de 10ng/ml, siempre
es patológico.
Otras exploraciones útiles son el análisis de
orina (urocultivo y sedimento), la ecografía
abdominal y el TAC, que serán valoradas
siempre por el urólogo.
• Tratamiento farmacológico:
• Bloqueadores alfa (doxazosina, terazosina, tamsulosina): los posibles efectos
secundarios son cefaleas, astenia, somnolencia, náuseas, congestión nasal, sensación vertiginosa, hipotensión ortostática. Si aparecen estos efectos, se ha de
consultar al médico para que reevalúe el
tratamiento.
• Inhibidores de la testosterona 5-alfa
reductasa (finasterida). Como efectos
secundarios, pueden tener a largo plazo
repercusión sobre la función sexual: disminución de la lívido, impotencia...
• Fitoterapia. Extractos de plantas, normalmente con pocos efectos secundarios.
• Tratamiento quirúrgico.
Definición y factores de riesgo
El cáncer de próstata es un tumor maligno
en el que las células de la glándula prostática se multiplican anormalmente, pudiendo
diseminarse fuera del órgano afecto. En comparación con otros cánceres, el de próstata
tiende a crecer lentamente. Pueden pasar
muchos años desde que se produce el primer
cambio en una célula, detectable con el
microscopio, hasta que el tumor alcanza el
tamaño suficiente para producir síntomas.
Por orden de frecuencia ocupa el 2º lugar
dentro de los cánceres que afectan a los
varones, después del cáncer de pulmón;
siendo también la segunda causa de muerte
por cáncer después del cáncer de pulmón en
los hombres.
Los principales factores de riesgo son:
• Edad: más del 75% se diagnostica en
mayores de 65 años. La edad media de
diagnóstico es a los 72 años.
• Raza: la incidencia es mayor en los hombres de raza negra.
• Historia familiar: es más frecuente en
hombres con antecedentes familiares,
padres o hermanos.
• Otros: también influyen factores hormonales y hereditarios, dieta, exposición
medioambiental, estilo de vida…
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Hiperplasia benigna de próstata
Síntomas
A pesar de que la mayoría de cánceres de
próstata no producen sintomatología inicial,
cuando aparece, es muy parecida a la referida
en la hipertrofia benigna de próstata:
• Chorro débil.
• Dificultad para comenzar la micción.
• Urgencia frecuente para orinar, especialmente
por la noche.
• Micción dolorosa, y sangre en la orina.
• Eyaculación dolorosa.
Cuando el cáncer se ha diseminado, puede
haber síntomas debidos a metástasis tales
como:
• Dolor de cadera o lumbar por metástasis
óseas.
• Inflamación del escroto y/o piernas.
• Trombosis venosa profunda.
DETECCIÓN DEL CÁNCER DE PROSTATA
Para la detección del cáncer de próstata el
médico utiliza dos pruebas: el tacto rectal y la
determinación de PSA. Cuánto más elevados
sean los valores, mayor es la probabilidad de
atribuirlos a un cáncer de próstata, pero el
diagnóstico solo puede ser confirmado
mediante biopsia (estudio al microscopio de
muestras de tejido obtenidas de la próstata).
Otras exploraciones: para establecer la extensión del tumor son útiles y necesarias: TAC,
RMN, gammagrafía ósea y biopsia de ganglios
linfáticos.
Opciones terapéuticas
Existen varias opciones de tratamiento del
cáncer de próstata. La elección de la estrategia a emplear depende de factores como la
edad y el estado de salud previo del paciente, si el cáncer se ha diseminado o no, los
efectos secundarios de cada tratamiento, etc.
Las principales opciones terapéuticas son las
siguientes:
• Observación expectante: controles periódicos de la evolución de la enfermedad.
• Cirugía: extirpación completa de la próstata
y tejidos vecinos. Sus principales efectos
secundarios son la impotencia sexual y la
incontinencia urinaria.
• Criocirugía: es la destrucción del tumor
mediante congelación.
• Radioterapia: destruye las células cancerosas y reduce el tamaño del tumor, puede realizarse desde el exterior o desde el interior de
la próstata (braquiterapia). Tiene como efectos secundarios más importantes los derivados de la afectación de tejidos vecinos sanos
que también pueden ser destruidos.
• Hormonoterapia: el crecimiento tumoral de
la próstata, en ocasiones va a depender del
estímulo hormonal de la testosterona, por lo
que bloqueando esta hormona mediante
medicación, conseguimos frenar el crecimiento del tumor.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Hiperplasia benigna de próstata
Preguntas y respuestas
¿En que consiste “padecer de prostata”?
El crecimiento de la próstata es un proceso lento, los síntomas aparecen de forma progresiva, los
principales son: dificultad para orinar, flujo urinario con poca fuerza, necesidad de orinar frecuentemente y también por la noche, necesidad de apretar para conseguir vaciar la vejiga, sensación de
que la vejiga no se vacía completamente, la micción continua debido a un goteo de orina al acabar
y sensación urgente de orinar. Tan pronto aparezca alguno de estos síntomas se debe acudir al
médico.
¿Cuándo hacerse un chequeo prostático?
A partir de los 50 años es recomendable acudir al urólogo aunque no se tengan síntomas. A partir
de los 40 años únicamente en caso de antecedentes familiares de cáncer de próstata.
¿Qué riesgo tengo de padecer cáncer de próstata, si me han diagnosticado hiperplasia
benigna de próstata?
Hasta ahora no se ha demostrado que la prostatitis ni la HBP tengan una relación directa con el
cáncer de próstata. Sin embargo, es posible que un hombre diagnosticado de HBP pueda desarrollar cáncer de próstata.
¿Cuáles son los síntomas iniciales del cáncer de próstata?
A menudo no presenta síntomas iniciales. Cuando existe, los síntomas pueden variar dependiendo
del tamaño y la localización del tumor. Como la próstata rodea a la uretra, cualquier cambio en la
próstata cursa con problemas en la micción de orina y eyaculación. Sin embargo, síntomas similares ocurren también en caso de que aparezcan otras enfermedades de la próstata como: infección, HBP… por lo que se recomienda acudir siempre al médico en dichos casos.
¿Qué vitaminas pueden proteger del cáncer de próstata?
Las vitaminas B12, C, carotenos, antioxidantes, las vitaminas D y E, el hierro, selenio y las isoflavonas de soja, parecen tener un efecto beneficioso y preventivo respecto al cáncer de próstata. La
dieta mediterránea rica en cítricos, verduras y legumbres es claramente beneficiosa.
¿La dieta vegetariana es buena?
La dieta vegetariana también sería saludable, porque se consumen pocas grasas, se toma abundante fibra y además se ingieren fitoestrógenos (fito: “planta”, estrógenos: “hormonas femeninas”)
que frenarían el desarrollo prostático y tendrían efecto anticanceroso prostático. En muchos países
asiáticos existen costumbres dietéticas beneficiosas por el abundante consumo de soja, rica en
fitoestrógenos.
¿Y el ejercicio físico?
El ejercicio físico también se ha relacionado con menor incidencia de cáncer de próstata. La única
explicación plausible sería que el ejercicio disminuye los niveles de colesterol total y aumenta los
niveles de colesterol HDL o protector.
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Consejos
Trastornos urológicos
Geriatría
Hiperplasia benigna de próstata
Para pacientes prostáticos
Evite ingerir grandes cantidades de líquido en poco tiempo, y evite las comidas copiosas seguidas de una actividad sedentaria (como un viaje en coche o, peor aún, acostarse).
Reduzca en su dieta las grasas saturadas (mantequilla, leche o carne) y aumente las frutas, verduras y soja.
Elimine de las comidas alimentos muy fuertes (embutidos, picantes, salazones y especias).
Disminuya la ingestión de alcohol, tiene efecto irritante sobre la próstata y los conductos urinarios.
Beba líquido de forma abundante para evitar infecciones y la formación de cálculos.
Tenga calma aunque tarde unos segundos en empezar a orinar, ejerza una presión progresiva
de los músculos abdominales, nunca brusca o excesiva.
Orine siempre que sienta necesidad, no demore la micción.
Evite estar mucho tiempo sentado.
Se aconsejan los paseos diarios para descongestionar el área pélvica y perineal.
Evite largos desplazamientos en medios de locomoción sin efectuar paradas de 10 minutos
para caminar y orinar.
Evite montar a caballo, bicicleta o moto.
Procure mantener relaciones sexuales con regularidad, a ser posible completas, es decir, con
eyaculación, esto le ayudará a disminuir la congestión pélvica.
Evite el estreñimiento, con dieta rica en fibra, fruta, y verdura.
Para pacientes operados de próstata
Beba de 2 a 3 litros de agua al día.
Lo normal es que en las primeras semanas tras la operación orine mayor número de veces, con
urgencia, escozor y a veces en poca cantidad.
Ocasionalmente puede salir la orina teñida de sangre, incluso una semana después de la operación, no se asuste, beba más líquido, y haga reposo. Si es abundante o dura más de 2-3
días, debe consultar al urólogo.
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Geriatría
Hiperplasia benigna de próstata
Durante las primeras dos semanas aproximadamente, no realice ejercicios intensos.
Puede y debe pasear, y realizar tareas suaves.
No haga viajes largos, ni realice comidas copiosas.
Si deja de orinar bruscamente y pasan varias horas sin conseguirlo acuda a Urgencias para que
le realicen un vaciado de la vejiga, mediante sondaje uretral.
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Infección urinaria
Claves teóricas
T. Benito
La infección urinaria se caracteriza por la presencia de gérmenes en la orina. Habitualmente son
bacterias (bacteriana) y excepcionalmente, hongos (micótica) o virus (vírica). La presencia de
bacterias en orina se denomina bacteriuria y no
siempre indica infección. Un recuento bacteriano
mayor de 100.000 UFC (unidades formadoras de
colonias) y sintomatología asociada es indicativo
de infección urinaria.
Existe una condición especial de bacteriuria, es
la denominada bacteriuria asintomática, que
se define como el crecimiento de más de
100.000 UFC en dos cultivos consecutivos en
un paciente sin síntomas, en este caso será el
médico quien valore si precisa o no tratamiento.
ducción de infecciones de repetición en
intervalos muy cortos de aparición.
• Reinfección, definida como la producción
de más de 3 episodios de cistitis al año. Es
la forma más frecuente.
Según el pronóstico:
• Infección no complicada: infección sin fiebre, en un paciente sin alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario.
• Infección complicada: debido a pielonefritis,
prostatitis, alteraciones estructurales o funcionales renales (cálculos, obstrucción, anormalidades anatómicas, cuerpos extraños).
EPIDEMIOLOGÍA
¿POR DÓNDE PENETRAN LOS GÉRMENES?
La vía de entrada habitual es la uretra y,
ascendiendo, alcanzan vejiga, próstata y riñón.
Esta vía, llamada ascendente, es la más común.
La vía hematógena (los gérmenes llegan al aparato urinario por la sangre) es mucho menos
frecuente. La vía ascendente explicaría la mayor
frecuencia de afectación en la mujer (uretra
corta y fácil colonización vaginal por gérmenes
intestinales).
CLASIFICACIÓN
Según la localización:
• Infecciones del tracto urinario inferior
• Cistitis: infección a nivel de la vejiga urinaria.
• Uretritis: infección a nivel de la uretra.
• Prostatitis: infección a nivel de la próstata.
• Infecciones del tracto urinario superior
• Pielonefritis: infección a nivel del riñón.
Las infecciones urinarias representan uno
de los problemas más frecuentes en las
personas de edad avanzada, normalmente
son producidas por bacterias. La prevalencia alcanza a más del 20% de la población
mayor de 70 años en el ámbito comunitario,
tasa que se eleva hasta el 35-50% si se considera el ámbito institucional, residencias o centros hospitalarios. Además, es una de la causas
más comunes de infección generalizada sistémica en el anciano, desestabilizando otras patologías presentes (diabetes, deterioro cognitivo).
FACTORES DE RIESGO
Según el tiempo de evolución:
• Infección aislada: sin relación con otras
anteriores.
• Infección no resuelta: la infección persiste
debido a un tratamiento inadecuado, resistencia bacteriana u otras causas.
• Infección recurrente: puede ser debido a:
• Persistencia de un germen, un mismo
microorganismo es responsable de la pro-
• Cualquier anormalidad que provoque una obstrucción del flujo de la orina puede inducir a
una infección urinaria: piedras en el riñón, alteraciones anatómicas, hipertrofia prostática, etc.
• Es frecuente en personas sometidas a pruebas exploratorias mediante sondas, tubos o
catéteres o que necesitan sonda urinaria.
• Otras situaciones: diabetes, enfermedades
del sistema nervioso, prolapso uterino (“matriz
caída”) porque no se vacía totalmente la vejiga, enfermedades del sistema inmunitario,
anticonceptivos de barrera.
CAUSAS
Los gérmenes que producen con más frecuencia infección del tracto urinario son las enterobacterias (E. Colli), que proceden del tracto
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Infección urinaria
digestivo y espontáneamente o por arrastre
colonizan la región perineal, y las estructuras
urológicas.
• Análisis de orina: para saber si hay presencia de leucocitos y/o bacterias en orina.
• El análisis mediante tiras reactivas es un
método menos sensible pero es una alternativa útil y fácilmente disponible.
SÍNTOMAS
• Cultivo de orina y antibiograma para saber
cuál es el germen que causa la infección y
cuál es el antibiótico más adecuado para su
tratamiento.
• Necesidad urgente y frecuente de orinar,
expulsando una pequeña cantidad de orina
cada vez.
• Picazón o quemazón en la uretra al orinar.
Es importante, si el médico no lo hace, enseñar al paciente a recoger correctamente la
muestra de orina para evitar la contaminación:
lavar los genitales externos con agua y jabón, y
tras desechar la primera parte, se recogerá en
un recipiente de boca ancha estéril.
• Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal (en
mujeres).
• Dolor al orinar y en las relaciones sexuales.
• Color turbio, lechoso (espeso) o anormal de
la orina.
• Aparición de sangre en la orina.
• Fiebre y escalofríos (la fiebre puede significar
que la infección ha alcanzado los riñones).
ACTITUD TERAPÉUTICA
El paciente nunca debe iniciar el tratamiento
sin consultar al médico, éste será siempre el
encargado de hacer el diagnóstico y tratar la
infección, ya que la automedicación contribuye
a crear resistencias bacterianas y provocar que
la infección sea más difícil de tratar.
• Vómitos y náuseas.
• Dolor en el costado o espalda (indica infección en los riñones).
• Dolor y espasmos musculares en la zona
genital mientras se está orinando o inmediatamente después.
El tratamiento se basa en:
• Presión o dolor sobre el hueso púbico, más
frecuente en mujeres.
• Modificación de las conductas higiénicas.
• Sensación de tener el recto lleno (más frecuente en hombres).
• Efectuar micciones cada 2-3 horas.
• Ingestión elevada de líquidos.
• Analgésicos en caso de dolor.
• Fatiga, falta de energía, sensación de agotamiento o malestar general.
En el anciano, los síntomas pueden ser inespecíficos como: agitación, disminución del nivel
de consciencia, deshidratación, desestabilización de una patología ya existente (diabetes,
insuficiencia cardiaca), por lo que se debe
acudir al médico siempre que un anciano
presente un cambio agudo de su estado
general sin causa aparente que lo justifique.
VALORACIÓN
El farmacéutico de la oficina de farmacia, al
encontrar un cliente con esta sintomatología,
debe recomendarle que acuda a su médico de
AP, pues necesita que se le realice un análisis
de orina con urocultivo.
Alguna de las pruebas más generales son las
siguientes:
• Examen físico: el médico palpa la zona
abdominal y pélvica para detectar lugares
dolorosos.
• Administración de antibióticos, para erradicar
la infección, controlar el crecimiento y multiplicación de las bacterias.
Para elegir adecuadamente el antibiótico, se
realiza un antibiograma que determina la sensibilidad o resistencia del germen causante.
Las pautas de tratamiento pueden ser:
• Monodosis, (presentan peores resultados que
las pautas cortas).
• Cortas, varían entre los tres y cinco días de
tratamiento.
• Convencionales, entre los siete y catorce días
de tratamiento.
• Supresoras, entre los seis meses y dos años.
En casos no complicados, el tratamiento antibiótico se inicia sin hacer cultivo previo; si desaparecen los síntomas y no hay factores de
riego, no es necesario realizar cultivo después
del tratamiento.
En caso de infección de riñón grave, es necesaria hospitalización.
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Preguntas y respuestas
Infección urinaria
Padezco cistitis de repetición, ¿puedo tomar el mismo tratamiento de otras veces?
No, si se produce una recaída no hay que tomar la misma medicación sin consultar previamente al
médico, ya que la bacteria que produce la infección no siempre tiene que ser la misma. En general,
las infecciones urinarias bajas son problemas leves, pero sin un tratamiento adecuado pueden traer
complicaciones.
Después de mantener relaciones sexuales, tengo dolor y escozor al orinar. ¿Debo ir al
médico?
Hay un tipo de cistitis relacionada con las relaciones sexuales, los síntomas suelen durar uno o dos
días y pueden aparecer nuevamente al mantener relaciones. Realmente es una forma de inflamación de la uretra y no de la vejiga. Es conveniente acudir al médico porque la infección puede ser
debida a una enfermedad de transmisión sexual (Clamidia trachomatis).
¿Funcionan los remedios caseros para tratar o prevenir las infecciones de orina?
Un remedio casero antiguo es tomar zumo de arándanos o comerlos crudos mezclados con yogur
y endulzados con miel, algunas personas dicen que ayuda, pero no hay datos científicos que lo
demuestren.
¿Cómo realizar el aseo diario en un paciente encamado?
Evitar arrastrar la esponja o toalla desde la región perianal a la perivulvar, usar jabones con pH
ácido para la higiene genital, evitar la utilización de soluciones antisépticas vaginales que alteran la
flora vaginal habitual.
¿Tienen los diabéticos infecciones de orina con mayor frecuencia?
El número de infecciones de orina es más elevado en las mujeres diabéticas, no así en hombres.
Cuando un diabético tiene una infección suele ser más agresiva. Las infecciones del riñón graves
tienen una relación directa con la diabetes.
¿Cómo puedo saber que tengo una infección de orina?
Cuando hay infección de orina, sobre todo en el caso de cistitis o uretritis, la orina puede tener un
aspecto turbio o rojizo por tener rastros de sangre. Además, normalmente los síntomas de picor o
escozor suelen ser muy molestos.
¿Qué otra afectación puede causar los mismos síntomas que las infecciones de orina?
En las mujeres: las vaginitis presentan síntomas similares o parecidos a los de las infecciones de
orina, pero se aprecia un cambio en la cantidad y características del flujo vaginal. Cualquier infección vaginal por virus, hongos o parásitos puede producir los mismos síntomas que las infecciones
de orina.
En los hombres: la prostatitis puede ocasionar los mismos síntomas que las infecciones de orina,
además de molestias o dolor en la región perineal.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Infección urinaria
Consejos
Es fundamental beber, por lo menos, dos litros de líquido al día, preferentemente agua, y algo
más si hace ejercicio físico o en época de calor.
Vacíe completamente su vejiga cada vez que tenga deseos de orinar y como mucho cada tres
horas aunque no tenga muchas ganas.
Después de orinar o defecar, la limpieza debe hacerse de delante hacia atrás, para evitar contaminar la zona vulvar con bacterias procedentes del intestino.
Evite el estreñimiento, intente hacer una deposición al día, mediante una adecuada alimentación.
Para las mujeres, los spray higiénicos y desodorantes son normalmente innecesarios, a veces
resultan perjudiciales. La higiene de la zona genital ha de realizarse utilizando agua y jabón
suave una vez al día. La vagina se limpia por sí misma, sus paredes producen un fluido que
arrastra las células muertas y otros microorganismos al exterior.
Es mejor ducharse que bañarse, no usar sales espumosas, aceites u otros irritantes químicos
en el agua.
Use preferiblemente ropa interior de algodón, permite una mayor ventilación y una mayor
absorción de la humedad.
Cambie el traje de baño mojado por uno seco al terminar de bañarse.
Evite café, té, alcohol, porque pueden irritar la vejiga.
En el caso de cistitis o uretritis relacionadas con el coito, se recomienda orinar después del
mismo.
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Incontinencia urinaria
Claves teóricas
T. Benito
INTRODUCCIÓN
Los riñones producen orina de forma constante
y a través de los uréteres llega a la vejiga en
donde se almacena. La vejiga es un órgano
elástico de forma esférica situado en la parte
inferior del abdomen, detrás del pubis. Para
que se vacíe es necesaria su contracción, normalmente esta acción es controlable y está
sujeta a nuestra voluntad. La incontinencia se
define como “el vaciado involuntario de la
vejiga”. En la incontinencia la orina sale al
exterior, debido a que el esfínter se relaja y no
puede contraerse o la vejiga se contrae de
forma involuntaria.
EPIDEMIOLOGÍA
Es un problema muy frecuente, especialmente
en ancianos, mujeres, personas inmovilizadas y
personas con alteraciones neurológicas. Se calcula que entre un 10 y un 35% de los adultos
sufre incontinencia urinaria. Y aunque puede
aparecer a cualquier edad, la prevalencia
aumenta con ésta. La padecen entre un 5 y un
15% de personas mayores de 65 años y hasta
un 50% de los ancianos que residen en centros
geriátricos.
En el caso de las mujeres, la proporción
aumenta claramente con la edad, siendo diferente en nulíparas que en multíparas siguiendo
la siguiente proporción:
pacientes consulta a su médico por este problema.
No se deben infravalorar pequeñas pérdidas de
orina, ya que, en muchos casos, estas fugas
pueden ser el comienzo de incontinencias más
graves que en un primer estadío pueden ser
reversibles o al menos controlables, y que en
grados más avanzados es difícil resolverlos
adecuadamente.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
• En el caso de la mujer, el embarazo y, sobre
todo, el parto son factores predisponentes.
El problema es mayor en partos múltiples, si
se utilizan fórceps o si la mujer ha engordado
mucho durante la gestación. Después de la
menopausia, la disminución de los niveles de
estrógenos produce pérdida de elasticidad y
flexibilidad de la vejiga, pérdida de potencia
de los músculos que la sostienen y disminución del tono del esfínter.
• Enfermedades urológicas e intestinales:
infección urinaria de repetición, incontinencia
fecal, estreñimiento, cirugía de la zona pélvica
o abdominal.
• Fármacos: diuréticos, antidepresivos, hipnóticos, benzodiazepinas, laxantes, relajantes
musculares, AINE.
• Tabaquismo.
• Consumo elevado de cafeína, té, cocacola, alcohol.
• En mujeres nulíparas (que no han parido
nunca) la padecen un 7%.
• Obesidad.
• En mujeres multíparas, tras el parto, la padecen entre un 10 y un 20%.
• Con la menopausia, un 35-40% llegan a tener
incontinencia y en la vejez la proporción es
alrededor de un 50-60%.
• Enfermedades asociadas: diabetes, accidente cerebro vascular, hipertensión arterial,
demencia, artritis, problemas de espalda,
enfermedades respiratorias crónicas, parkinson, esclerosis múltiple.
SÍNTOMAS, SEGÚN TIPOS DE
INCONTINENCIA
DEFINICIÓN
La incontinencia urinaria es un trastorno con
importantes repercusiones en la salud (infección urinaria, inmovilidad, úlceras cutáneas…),
en la actividad social y laboral en las relaciones personales y sexuales. A pesar de ello, se
trata de una dolencia que se encuentra infradignosticada, es decir, sólo uno de cada diez
• Incontinencia urinaria de esfuerzo: se manifiesta como un escape involuntario de orina al
realizar un esfuerzo abdominal (toser, estornudar, reír…) o cualquier actividad o ejercicio
físico. Se caracteriza por no estar asociada al
deseo de orinar, ya que la persona no percibe
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Incontinencia urinaria
ninguna sensación ni aviso previo. El escape
de orina que se produce puede ser desde
unas gotas a un chorro, dependiendo de la
evolución y el esfuerzo realizado. En ocasiones, el solo hecho de ponerse de pie, agacharse a coger algo o cargar peso son situaciones desencadenantes. En este tipo de
incontinencia la vejiga funciona correctamente, pero la uretra no es capaz de realizar el
mecanismo de cierre. El debilitamiento del
suelo pélvico es una causa de este tipo de
incontinencia.
El suelo pélvico es una estructura formada
por un conjunto de músculos y tendones que
cierran la cavidad abdominal por su parte
inferior, los cuales sujetan y mantienen la vejiga, el recto y en las mujeres el útero. Existen
varios motivos por los que la musculatura del
suelo pélvico pierde su tensión característica
produciendo una caída de los órganos que
soporta. Los principales son el embarazo,
parto, cirugías ginecológicas, edad, déficit
estrogénico de la menopausia…
• Incontinencia urinaria de urgencia: se
caracteriza por un deseo irreprimible, intenso y repentino de orinar que no permite llegar a tiempo al baño. La persona siente un
fuerte deseo miccional sin poder evitarlo, y
el intento de retener la orina le produce
dolor. Este tipo de incontinencia se produce
por la contracción involuntaria de la vejiga y
recibe el nombre de “vejiga inestable”, es
una de las causas más frecuentes de incontinencia en los hombres con hiperplasia de
próstata. Se puede desencadenar a partir de
ciertos estímulos externos, como el sonido
del agua, el contacto con ésta, el movimiento del ascensor…
• Incontinencia urinaria de la tercera edad:
incontinencia motivada por causas como la
relajación o debilitamiento del suelo pélvico o
a la pérdida de control voluntario sobre la
micción por alteraciones del sistema
nervioso. En los hombres es causa frecuente
de incontinencia el aumento de tamaño de la
próstata que hace que la vejiga no tenga
fuerza suficiente para vaciarse, debido a la
compresión que ejerce la próstata sobre la
uretra.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Los efectos psicosociales de la incontinencia
suelen llevar implícitos numerosos trastornos
emocionales entre los que se encuentran la
pérdida de autoestima y la discontinuidad en
las actividades laborales, sexuales y sociales.
Las personas afectas se niegan a alejarse de
su entorno familiar por temor a enfrentarse a
situaciones embarazosas, limitando sus tareas
habituales y su independencia.
Los problemas psicosociales más frecuentes
son:
• Sentimientos de humillación personal.
• Vergüenza ante sí mismo y ante los demás.
• Reacciones emocionales de inseguridad.
• Inhibición afectiva.
• Ansiedad.
• Depresión y tristeza.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
En primer lugar, debe confirmarse que se trata
de una pérdida de orina totalmente involuntaria
y objetivamente demostrable. Ante la sospecha
de incontinencia, el farmacéutico de la oficina
de farmacia debe indicar al paciente que acuda
al médico de AP para que comience a estudiarlo.
El médico tendrá en cuenta los antecedentes
personales, enfermedades concomitantes, y la
medicación que toma el paciente. Realizará un
examen físico general y en función de la orientación diagnóstica se completará con examen
ginecológico, tacto rectal, exploración neurológica…
Pruebas complementarias que pueden ser de
ayuda:
• Cultivo de orina.
• Análisis de sangre completo.
• Ecografía urológica,
• Evaluación y medición de orina residual.
• Cistoscopia (estudio endoscópico de la
vejiga).
• Estudios urodinámicos.
PREVENCIÓN
En muchas ocasiones, la incontinencia no se
produce de forma súbita, sino que está precedida de algunas señales de alarma:
• Incapacidad de esperar unos minutos cuando
se tiene deseo de orinar.
• No tener la sensación de que se llene la
vejiga.
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Incontinencia urinaria
• Al empezar a orinar, no tener la sensación de
estar haciéndolo.
• Acudir pocas veces a orinar al día.
• No ser capaz de “parar” de orinar una vez
que se ha empezado.
Ante la aparición de alguna de estas señales,
se consultará al médico. En la mayoría de las
ocasiones, si este tipo de problemas se localizan a tiempo, existe una mayor probabilidad de
que se solucione, en menos tiempo, que si se
deja evolucionar.
ACTITUD TERAPÉUTICA
Previo al tratamiento de la incontinencia, resulta necesario conocer el tipo de problema que
se padece y pensar que el tratamiento no es
completo si no se elimina cualquier tipo de
barrera, tanto física como psicológica, que
pueda influir negativamente.
Por ejemplo, han de tenerse en cuenta cuestiones como:
• Eliminar sentimientos de vergüenza o angustia de la persona incontinente.
• Reforzar los éxitos conseguidos.
• Realizar modificaciones ambientales:
• Señalización correcta del aseo en casos de
deterioro cognitivo.
• Mantener el camino iluminado de día y de
noche.
• Adaptar el baño con los dispositivos necesarios para que su uso sea fácil y cómodo.
• Usar ropa que sea fácil de poner o quitar.
TIPOS DE TRATAMIENTO
Entrenamiento vesical
Este método está indicado tanto para personas con incontinencia aguda y de
urgencia como para las que hayan tenido
una sonda puesta. Su eficacia depende de la
motivación y constancia que tenga la perso-
na. El objetivo de esta técnica es restaurar el
patrón miccional y el funcionamiento de la
vejiga, intentando controlar el músculo en
intervalos de tiempo, de manera que el
paciente debe acudir al baño cada cierto
tiempo, tenga o no ganas de orinar, o incluso
aunque ya esté mojado, (cada 3-4 horas
habitualmente), y durante ese tiempo intentar
controlar la micción.
Ejercicios de suelo pélvico
La técnica más extendida son los ejercicios
de Kegel, que se basan en la interrupción del
chorro de la orina mediante la contracción de
los músculos. Este ejercicio también se realizará sin relación con la micción. Se recomiendan
secuencias de 20 contracciones tres veces al
día. Cada contracción debe tener una duración
de 10 segundos, seguido de un periodo de
relajación de otros 10 segundos.
Autocateterismo intermitente
Consiste en la introducción, a través de la uretra, de un catéter en la vejiga para el vaciado
completo de la vejiga. Se utiliza principalmente
en la incontinencia por daño neuronal.
Tratamiento paliativo
Pañales absorbentes, colectores o bolsas de
orina.
Tratamiento farmacológico
El objetivo es que la vejiga sea capaz de llenarse sin contraerse y que la uretra se mantenga
cerrada durante el llenado de la vejiga. Los más
utilizados son los anticolinérgicos: tolterodina,
oxibutinina, cloruro de trospio. El efecto secundario más frecuente es la sequedad de boca.
Cirugía
Depende del tipo de incontinencia y las características de la vejiga y uretra.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Incontinencia urinaria
¿Las personas incontinentes deben beber menos líquidos?
No se debe restringir la ingesta líquida, hay que mantener una correcta hidratación. La ingesta
recomendada varía entre los 1.500-3.000 cc. Dependiendo del sistema circulatorio de la persona,
se recomienda beber un vaso de agua cada dos horas aproximadamente. En el caso de incontinencia nocturna se limitarán los líquidos 2 horas antes de acostarse.
¿Cómo realizar los ejercicios para fortalecer los músculos pélvicos?
Imagine que está intentando evitar la expulsión de aire por el recto, para hacer esto es necesario
contraer los músculos que rodean al ano. Otro grupo de músculos a ejercitar los identificará al
parar el chorro de orina. Cuando realice estos ejercicios debe intentar contraer solamente estos
músculos, intentando no contraer ni glúteos, ni abdominales.
¿Qué postura es mejor para realizar los ejercicios?
Se pueden realizar en cualquier postura. De pie, separando ligeramente las piernas, apoyado o no
en una pared, tumbado boca arriba. Para facilitar el aprendizaje se recomienda comenzar sentado
en una silla con los pies apoyados en el suelo, ligeramente separados, inclinado hacia delante con
los codos y los antebrazos apoyados sobre los muslos, con esta postura se evita que se contraigan los músculos de las nalgas o del abdomen que interesa mantener relajados.
¿Qué tipo de ejercicios puedo hacer?
Contraiga lentamente los músculos hacia dentro tan fuerte cómo pueda, aguante la tensión durante
5 segundos y relaje. Repita esta secuencia 10 veces por la mañana, tarde y noche. Aumente de
manera progresiva a 15 contracciones tres veces al día, después a 20 contracciones tres veces al
día. Adquiera el hábito de realizar los ejercicios asociados a alguna actividad cotidiana, contestar el
teléfono, usar el ascensor, cuando espera en un semáforo… Si es constante y regular, puede
empezar a notar la mejoría en 6 semanas.
¿Son necesarias las cremas hidratantes en personas con incontinencia?
Son recomendables las cremas hidratantes con glicerina, lanolina o aceite mineral para reponer los
aceites naturales de la piel y fomentar la función de la piel como barrera humectante. La piel perineal en la persona con incontinencia puede describirse paradójicamente como “seca” porque le
faltan los aceites naturales.
¿Qué hacer ante los primeros síntomas de incontinencia?
El consejo es acudir siempre al médico en cuanto empiezan los primeros síntomas, como: pérdida
de unas gotas de orina, mojarse un poco la ropa, dificultad para llegar al baño… En los casos de
diagnóstico precoz los resultados son siempre mejores que en los casos en los que el problema se
mantiene oculto por dejadez o vergüenza por parte del paciente.
¿Qué problemas pueden producirse en la piel cuando se usan pañales de incontinencia?
Los problemas cutáneos más frecuentes son: dermatitis irritante (enrojecimiento de la piel que
puede progresar rápidamente a ampolla y herida) e infección de la piel por cándida (que se caracteriza por un enrojecimiento intenso acompañado a veces de vesículas).
Para prevenir estos problemas, lo más importante es mantener seca e hidratada la piel y realizar
cambios de postura cada 2-3 horas.
– 70 –
Ficha geriatriaMOD3
30/6/06
09:49
Página 71
Incontinencia urinaria
Consejos
Evitar bebidas que posean un marcado efecto diurético como ciertas infusiones y bebidas excitantes con cafeína (refrescos de cola, té, café) o alcohol.
Asimismo, existen algunos alimentos que aumentan la producción de orina como los espárragos, el melón y las frutas muy acuosas.
No hace falta eliminarlos de la dieta, pero conviene no abusar de ellos, especialmente antes de
acostarse.
No es necesario disminuir la ingesta de agua y líquidos en general, pues contrariamente a lo
deseado, una toma inadecuada y pobre de líquidos puede ser la causa de estreñimiento,
empeorando la situación.
Es conveniente distribuir correctamente el horario de ingesta de agua y líquidos. Así es mejor
tomar más líquidos por la mañana, adelantar la hora de la cena y no ingerirlos masivamente
antes de acostarse.
Las personas que presenten incontinencia de urgencia deben adaptarse a su horario de trabajo: salir de casa con la vejiga vacía y evitar un consumo excesivo de líquidos si se prevé que
ello puede ocasionar problemas.
En el caso de incontinencia en ancianos, tener en cuenta que este hecho no debe perturbar la
actividad física habitual, la cual no debería disminuir.
Practicar ejercicio físico moderado de forma regular (pasear media hora diaria) en función del
estado general del paciente es una buena ayuda para prevenir la aparición de problemas
óseos, obesidad, favorecer el tránsito intestinal y evitar el estreñimiento.
Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra, ya que previenen y mejoran el estreñimiento,
factor causante de incontinencia.
Utilizar ropa cómoda y fácil de abrochar.
Evitar todo aquello que dificulte el acceso al baño (barreras arquitectónicas).
Fomentar la motivación del paciente.
El estado depresivo o de abandono a causa de la pérdida involuntaria de orina puede favorecer
la incontinencia.
Realizar de manera regular y apropiada ejercicios para fortalecer los músculos del suelo
pélvico.
Cada vez que orine, vacíe la vejiga dos veces.
Primero, vacíe la vejiga lo más que pueda y relájese un momento. Luego intente vaciarla otra
vez.
Orine a un horario determinado, quizás cada tres o cuatro horas durante el día, aunque no
tenga ganas.
Tal vez esto le ayude a controlar su vejiga de nuevo.
– 71 –
Trastornos urológicos
Geriatría
Ficha geriatriaMOD3
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09:49
Página 72
Geriatría
Incontinencia urinaria
Mantenga seca la piel de la ingle para evitar la irritación de la zona.
La incontinencia, a veces, se debe a infección de orina, consulte al médico si nota picor, escozor o dolor al orinar.
– 72 –
Módulo 4
Trastornos endocrinos
Dras. E. Zambrano / Mª P. Sánchez / J. Cobas
Diabetes mellitus
Obesidad. Bajo peso en el lactante
Trastornos del crecimiento (Talla baja)
Problemas de desarrollo y conducta
Mª R. Cazorla
MUJER-EMBARAZO
Enfermedades Infecciosas
Dra. T. Benito
Infección respiratoria
Infección urinaria
Infección ginecológica
VIH-SIDA
GERIATRÍA
Aparato respiratorio
Dr. C. Mascías
Gripe
Neumonía
EPOC
est de ev
aluación
Aparato digestivo
Dr. C. Barrios
Alimentación. Falta de apetito.
Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea.
Edad avanzada y úlcera péptica
Hemorroides
Test de Evaluación
Dr. C. Barrios
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital U. Puerta de Hierro. Madrid
Dra. T. Benito
Médico de Familia, Centro de Salud Andrés Mellado. Madrid
Dr. C. Mascías
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Las Matas. Madrid
Dras. E. Zambrano / Mª R. Cazorla / Mª P. Sánchez / J. Cobas
Especialistas en Pediatría, Hospital Virgen de la Salud. Toledo
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos
Índice Módulo 4
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Infancia /
Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD4
16/10/06
09:45
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Diabetes mellitus
Claves teóricas
J. Cobas
DEFINICIÓN
• Síndrome metabólico hiperglucémico, caracterizado por la alteración del metabolismo de
los hidratos de carbono, debido a un defecto
o falta de secreción de insulina por el páncreas.
• Produce en consecuencia una modificación
del metabolismo de las proteínas y los lípidos.
• La hiperglucemia, a la larga, lesiona diversos
órganos (ojos, riñones, nervios, corazón y
vasos sanguíneos)
• aumento de la ingesta de agua (polidipsia).
• pérdida de peso reciente (generalmente
menor de un mes de evolución).
• aumento de apetito (polifagia).
• Forma cetoacidótica grave o cetoacidosis
diabética (25-30%):
• Hiperglucemia grave con acidosis metabólica.
• Cursa con vómitos, deshidratación, dolor
abdominal, alteración del nivel de consciencia y respiración acidótica.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y
polifagia con pérdida de peso inexplicable) y
glucemia plasmática > 200 mg/dl en cualquier
momento del día.
• Glucemia plasmática en ayunas (tiempo de
no ingesta durante un tiempo mayor o igual a
8 horas) > 126 mg/dl.
• Glucosa plasmática a las 2 horas de una
sobrecarga oral de glucosa (75 g de glucosa
disuelta en agua) mayor o igual a 200 mg/dl.
CAUSAS
• Factores genéticos.
• Factores inmunológicos: desarrollo de una
respuesta autoinmune con destrucción de
las células β del páncreas y un déficit de
insulina.
• Factores ambientales: infecciones virales,
factores dietéticos.
• Otros factores: estrés, hábitos sociales, etc.
CONTROL TERAPÉUTICO
CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS
• Diabetes mellitus (DM) Tipo 1: se debe a
una destrucción de las células β del páncreas,
lo que produce una deficiencia de insulina.
Puede ser:
• De causa inmunológica.
• De causa idiopática o desconocida.
• Diabetes mellitus Tipo 2: se debe a una
resistencia a la acción de la insulina en el
músculo esquelético, hígado y tejido adiposo.
• Otros tipos específicos: asociados a pancreatitis, endocrinopatías, inducida por fármacos,
secundaria a infecciones.
• Diabetes mellitus gestacional: cualquier
grado de intolerancia a la glucosa que comienza o se diagnostica durante el embarazo.
PRESENTACIÓN CLINICA
• Forma típica de presentación (70% de los
casos): comienzo agudo
• Aumento de la micción (poliuria), a veces
con nicturia y eneuresis nocturna.
Tratamiento con insulina
• Tipos de insulina
• Insulinas de acción corta:
- Insulina regular, normal o soluble (Humulina
regular, Actrapid®).
- Inicio de acción tardío (30-45 minutos),
pico de acción a las 1-3 horas y duración
prolongada (entre 5-7 horas).
- Se debe administrar entre 30-45 minutos
antes de la toma de alimento.
• Análogos de insulina de acción rápida:
perfil de acción más corto.
- Insulina lispro (Humalog®) y la insulina
aspártico (Novorapid®).
- Comienzo de acción más rápido y una
duración más corta que la insulina regular.
- Administración poco antes o inmediatamente después de la ingesta.
- Ideal para los niños muy pequeños, porque
se puede administrar según la glucemia y
la ingesta del niño.
– 83 –
Trastornos endocrinos
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD4
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09:45
Página 84
Infancia / Adolescencia
Diabetes mellitus
• Insulina de acción intermedia:
- NPH (Humulina NPH, Insulatard®): inicio a
las 1,5-2 horas, pico a las 2-8 horas y
duración 12-18 horas.
- Lenta (Humulina lenta, Monotard®): inicio a
las 2-4 horas, pico a las 5-10 horas y
duración 20-24 horas.
- Mezclas de NHP y regular.
• Insulinas de acción prolongada:
Ultralenta (Humulina ultralenta, Ultratard®):
inicio a las 4 horas, pico a las 8-20 horas y
duración > 24 horas.
• Técnicas de administración:
• Dispositivos:
- Jeringa: viales con insulina a concentración de 100 U/ml.
- Aparatos tipo pluma: cartuchos de 100
U/ml.
- Otros: bombas de infusión continua e
inyectores sin aguja tipo jet (poco extendidos todavía).
• Técnica de inyección:
- Inspeccionar el aspecto del vial (solución
transparente o suspensión uniformemente
translúcida).
- Inyectar vía subcutánea: tomar un pellizco
de piel e introducir la aguja con inclinación
de 90 grados.
- Se debe rotar el sitio de inyección.
- Para limitar el dolor conviene inyectar la
insulina a temperatura ambiente.
Alimentación
• Los requerimientos nutricionales de los
niños con diabetes son similares a los de
los niños de la misma edad no diabéticos
(“dieta normal modificada”).
• La dieta debe ser equilibrada y adecuada
para la edad, con tomas regulares.
• Se debe proporcionar una alimentación
equilibrada en nutrientes esenciales: proteínas, hidratos de carbono, grasas, minerales
y vitaminas.
• Requerimientos energéticos: 50% será
aportado en forma de hidratos de carbono;
del 25 al 30% por las grasas y del 12 al 15%
por las proteínas. La ingesta de fibra ha de
ser alta.
Ejercicio físico
– 84 –
• Efecto beneficioso: aumenta la sensibilidad
a la insulina, reduciendo la glucemia, y
mejora el perfil lipídico.
• No debe realizar ejercicio cuando el nivel
de glucemia es > 300 mg/dl o exista cetosis y se debe suspender si es < 80 mg/dl.
• Lo ideal es que el ejercicio sea regular y no
excesivamente prolongado.
Ficha infanciaMOD4
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09:45
Página 85
Diabetes mellitus
Preguntas y respuestas
¿Se puede prevenir la diabetes infantil?
La diabetes infantil (tipo I) es una enfermedad metabólica caracterizada por un déficit en la secreción de insulina, derivada de una exposición a factores ambientales en pacientes con predisposición genética, lo que provoca una reacción inmunológica que destruye las células productoras de
insulina. Existen factores ambientales que pueden desencadenar una diabetes: virus, alimentos (a
la alimentación en los primeros meses de la vida se le ha dado un papel importante), drogas, agentes químicos, estrés… Si controlamos estos factores, disminuiremos el riesgo de diabetes.
¿Cuáles son los síntomas para detectar a tiempo una diabetes infantil?
La historia típica que precede al diagnóstico suele ser de dos o tres semanas (incluso menos en
niños pequeños y aquellos con un familiar próximo afecto), y consiste en poliuria (micciones frecuentes) y polidipsia (avidez e ingesta frecuente de agua). En algunos niños la nicturia o enuresis
secundaria (micciones frecuentes por la noche) pueden llamar la atención. La pérdida de peso es
constante y la polifagia es más frecuente en los adultos que en los niños.
¿Cuál es la edad más habitual a la que suele aparecer en los niños?
La incidencia en España es variable de unas zonas a otras. Existe la impresión de que su incidencia está aumentando en numerosos países (Suecia, Noruega, Gran Bretaña, España, Francia,
EEUU). La edad de inicio tiene un pico entre los 5 y 9 años para unos autores y para otros, entre
los 11 y 14 años. Las tres cuartas partes de los pacientes con diabetes son diagnosticados antes
de los 18 años. Con respecto al sexo existen pocas diferencias con un ligero predominio en varones.
¿Es bueno el deporte en los niños diabéticos?
El deporte, junto con la insulina y la dieta, son los pilares del tratamiento en la diabetes infantil.
Numerosos trabajos publicados reflejan beneficios evidentes tanto en el aspecto psicológico como
físico: mejor control del nivel glucémico, mayor sensibilidad a la insulina, repercusiones favorables
sobre el metabolismo lipídico y la tensión arterial. Se debe realizar con regularidad y adaptando la
dosis de insulina y alimentos según el ejercicio físico (prestar atención al control glucémico postejercicio y no olvidar la noche, pues existe un riesgo de hipoglucemias tardías). No se debe realizar
ejercicio en caso de cetosis e hiperglucemia marcada, así como evitar los ejercicios de alta resistencia (pesas, culturismo…).
¿La sal en las comidas les puede perjudicar?
A dosis normales, no. La alimentación de un niño sano y un diabético son similares. El papel que la
sal puede desempeñar en la producción de hipertensión arterial en la infancia es controvertido,
aunque es evidente que hay que evitar un consumo excesivo de sal por cualquier niño.
La diabetes en los niños, ¿es siempre la tipo II?
Aunque en el niño pueden aparecer diversos tipos de diabetes, tales como la tipo II, Mody, neonatal, mitocondrial, etc., la más frecuente es la diabetes tipo I o insulinodependiente (ya que precisa
insulina para su tratamiento).
¿Es una enfermedad genética o puede producirse por algún virus?
Como se establece en la definición de la diabetes, es una enfermedad autoinmune que produce
alteraciones metabólicas como la hiperglucemia, ante la destrucción de las células β pancreáticas.
Es una enfermedad con una clara asociación familiar con herencia poligénica. Esta predisposición
genética puede durar toda la vida, pero pueden desarrollar o no la enfermedad según aparezcan
alguno de los desencadenantes del proceso autoinmune, entre ellos los virus: Coxackie, rubeóla,
citomegalovirus…
– 85 –
Trastornos endocrinos
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD4
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Página 86
Infancia / Adolescencia
Diabetes mellitus
Consejos
Requiere un tratamiento multidisciplinario: pediatra, endocrino, nutricionista, educadores diabetológicos (enfermeras), padres, profesores.
Además de la administración de insulina es muy importante suplementar el tratamiento con el
ejercicio físico y una adecuada dieta.
Un punto clave del tratamiento es la educación diabetológica, para que el niño aprenda a autocontrolarse y al mismo tiempo los padres aprendan el manejo de la enfermedad.
Deben recurrir a su educador o endocrino ante cualquier proceso intercurrente (vómitos, proceso infeccioso, intervención quirúrgica) que pueda descompensarle y no abandonar el tratamiento o cambiar las pautas de administración de la insulina por decisión propia.
Siempre deberá seguir con el tratamiento con insulina, la cual será debidamente ajustada por
su educador, endocrino o pediatra.
La pauta de insulina debe ser individualizada y adaptada por su especialista a las circunstancias de cada paciente.
– 86 –
Ficha infanciaMOD4
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Obesidad.
Bajo peso en el lactante
Claves teóricas
Mª. P. Sánchez
OBESIDAD
Definición
La obesidad es una acumulación excesiva de
grasa en el cuerpo. Se puede identificar según
diversas características:
• Peso: mayor del percentil 95 (P95) para la
edad y el sexo.
• Espesor de los pliegues cutáneos: permite
valorar la grasa del tejido subcutáneo. Es
obesidad valores mayores al P95 según edad
y sexo.
• Índice de masa corporal (IMC): Peso
(Kg)/Talla (m)2. En los adolescentes se define
sobrepeso como un IMC mayor o igual al P85
y obesidad como un IMC mayor o igual al
P95, según la edad y el sexo.
Podemos clasificar la obesidad en dos grandes
grupos:
• Endógena: debida a alteraciones endocrinas
o del metabolismo.
• Exógena: debida a factores externos (sedentarismo y sobrealimentación).
Origen de la obesidad exógena
• Factores genéticos: se han identificado
diversos genes implicados.
• Lactancia artificial: la ingesta calórica media
es mayor, lo que puede condicionar una predisposición a la obesidad.
• Factores dietéticos: aumento de la ingesta
calórica, de grasas saturadas y de hidratos de
carbono de absorción rápida.
• Sedentarismo.
• Factores psicológicos: al ser más torpes, los
obesos se retraen más de realizar actividades
físicas; al disminuir su actividad, aumenta la
obesidad, creándose así un círculo vicioso.
Consecuencias de la obesidad
Dentro de las enfermedades asociadas a la
obesidad destacan la hipertensión arterial, la
diabetes y las alteraciones coronarias. Todas
son enfermedades crónicas, sin cura en la
actualidad y asociadas a una gran morbimortalidad.
Prevención y terapéutica
La promoción de un estilo de vida saludable
debe comenzar en la infancia:
• Alimentación: debe limitarse la ingesta de
grasas saturadas (embutidos y bollería industrial) y de azúcares simples y establecer la
ingesta de fruta y verduras de forma diaria.
• Actividad física: evitar el uso de vehículos a
motor, ascensores, etc. Lo ideal es una hora
de ejercicio diario.
En el caso de sobrepeso debe insistirse en lo
anterior, cuidando la ingesta de alimentos fuera
de casa, ya que suelen ser ricos en grasas y
azúcares. Puede sustituirse la leche entera por
leche semidesnatada y utilizar pan integral
En caso de obesidad conviene consultar a un
especialista para descartar obesidad endógena
y establecer, en función de la edad, el sexo y el
metabolismo basal, la ingesta calórica adecuada a cada caso.
Obesidad endógena
Como ya se ha comentado hay que diferenciar
la obesidad exógena de la endógena. En la
mayoría de los casos la observación de las
características clínicas asociadas y la realización de una encuesta dietética son suficientes
para distinguirlas.
Entre las causas de obesidad endógena destacan:
• Síndrome de Prader-Willi: es debido a una
alteración genética. Se caracteriza por obesidad, hipotonía muscular, hipogenitalismo y
retraso mental.
• Síndrome de Cushing: el acúmulo graso predomina en cara y tronco, lo que les da un
aspecto característico con cara “en luna
llena” y cuello “de búfalo”. Son frecuentes las
estrías de color rojo vinoso.
– 87 –
Trastornos endocrinos
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD4
16/10/06
09:45
Página 88
Infancia / Adolescencia
Obesidad. Bajo peso en el lactante
Bajo peso y lactancia materna
• Hipotiroidismo: la clínica depende del
momento en que se establezca la insuficiencia tiroidea. Si es neonatal, condiciona un
retraso mental severo y una importante alteración del crecimiento.
Si aparece en niños mayores, se produce
estreñimiento, apetito escaso, lentitud de
pensamiento y obesidad.
Conviene recordar que:
• La leche materna es el alimento más adecuado para un bebé sano.
• Todos los recién nacidos pierden peso; es
normal dentro de un límite.
Como varias causas de obesidad endógena
asocian hipogenitalismo, conviene aclarar que
con frecuencia los niños obesos aparentan
tener un micropene, cuando en realidad se
trata de un pene de tamaño normal “enterrado”
en la grasa suprapúbica.
• Los bebés alimentados con fórmula artificial
tienen un peso medio mayor, lo cual no equivale en absoluto a que estén mejor nutridos.
• El mejor control de la lactancia materna es la
ganancia ponderal.
• Los bebés alimentados con leche materna
suelen hacer tomas más frecuentes; los primeros días incluso cada hora.
En caso de duda puede realizarse doble pesada en varias tomas.
BAJO PESO EN EL LACTANTE
Definición
Se define como un peso inferior al percentil 3
para su edad y sexo. La mayoría de los
bebés con bajo peso son completamente
sanos.
Para valorar el peso debemos tener en cuenta
el peso al nacimiento, la evolución ponderal y
la relación con la talla y el perímetro cefálico.
Patologías asociadas a bajo peso
Ya se hizo alusión a diversas patologías que
pueden cursar con bajo peso en el lactante.
Vamos a comentar alguna de ellas que destacan por su frecuencia:
• Patología renal:
• Infecciones de orina: en ocasiones el
rechazo de tomas o el estancamiento ponderal pueden ser los únicos síntomas de
una infección de orina en un lactante. Para
descartar o confirmar su presencia debe
realizarse un sedimento urinario y/o un urocultivo.
Causas
Situaciones fisiológicas:
• Algunos bebés presentan una “caída” de percentil a los pocos meses de vida y posteriormente siguen una ganancia de peso a velocidad normal. Es lo que se conoce como
“coger el carril genético”.
• Patología endocrinológica:
• Hipotiroidismo: el despistaje del hipotiroidismo neonatal se incluye en la “prueba del
talón”, aunque existen casos de aparición
posterior. Ya comentamos que su aparición
precoz asocia importante retraso del crecimiento.
• Los niños con bajo peso al nacer a menudo
siguen una curva ponderal por debajo del
percentil tres pero paralela a él.
• Durante las infecciones es frecuente que se
produzca un estancamiento o incluso una
ligera pérdida de peso que generalmente se
recupera fácilmente superada la infección.
• Patología digestiva:
• Fibrosis quística: a grandes rasgos se
caracteriza por deposiciones grandes,
malolientes y pegajosas y por infecciones
respiratorias de repetición.
• Al hincar la masticación puede disminuir la
ingesta y frenarse de forma transitoria la
ganancia ponderal.
• Giardias: parásito frecuente en niños que
acuden a guarderías. Aunque no es lo habitual puede condicionar una malabsorción
que desemboque en un retraso ponderal.
Situaciones patológicas: (ver más adelante)
• Renales: infecciones de orina, tubulopatías.
• Endocrinológicas: hipotiroidismo.
• Metabólicas: numerosos errores innatos del
metabolismo.
• Enfermedad celiaca: en su forma clásica
aparece en niños de 12-24 meses con diarrea crónica, distensión abdominal, bajo
peso y cambio de carácter.
• Digestivas: fibrosis quística, síndromes
malabsortivos.
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Ficha infanciaMOD4
16/10/06
09:45
Página 89
Obesidad. Bajo peso en el lactante
Preguntas y respuestas
¿A partir de qué edad se puede poner a un niño a régimen para adelgazar?
Pasado el periodo de lactante a cualquier edad, pero conviene recordar que, en los niños, la dieta
consiste en aportar las calorías adecuadas a su edad, sexo, metabolismo y actividad física, restringiendo las grasas saturadas y los azúcares simples, es decir, en establecer la dieta equilibrada que
cualquier niño, obeso o no, debería tener.
¿Cuándo empieza a considerarse un niño obeso?
Cuando los valores de su peso, sus pliegues cutáneos y su índice de masa corporal superan el
percentil 95 establecido para su edad y sexo.
¿Qué alimentos se deben suprimir en la dieta de un niño con exceso de peso sin que ello
perjudique a su crecimiento y a un estado nutricional correcto?
Se pueden suprimir las grasas saturadas, que se encuentran principalmente en los embutidos y la
bollería industrial (suelen usar aceite de coco o de palma en su preparación) y los azúcares simples
que se encuentran en las golosinas, bollos, pasteles, etc. Se puede restringir el consumo de carne
y aumentar el de fruta y verdura.
¿Puede tomar un niño leche desnatada en vez de leche normal? ¿Influye en el aporte de
calcio?
En caso necesario puede tomar leche semidesnatada, puesto que la presencia de grasa es necesaria para una correcta absorción de las vitaminas liposolubles, entre ellas la vitamina D, que interviene en la regulación de la absorción del calcio.
En un lactante con bajo peso que está tomando pecho, ¿no será mejor darle biberón para
saber exactamente lo que come en cada toma?
Si se quiere saber exactamente lo que toma el niño, lo cual en raras ocasiones es necesario, es
mejor recurrir al método de la doble pesada. Si usáramos el biberón, obligaríamos a la madre a
extraerse la leche, lo que resulta incómodo, menos higiénico y puede disminuir la producción de
leche al vaciarse el pecho de forma incompleta.
¿Debo despertar a mi hijo por la noche para que coma o dejarle dormir toda la noche?
Aunque no hay que establecer horarios rígidos, lo habitual es que el primer mes hagan una toma
de tres horas incluso de noche. Al final de este primer mes la mayoría de los niños hacen pausa
nocturna o al menos alargan el tiempo entre tomas nocturnas. Al 2º-3º mes suelen tomar cada
cuatro horas con pausa nocturna, es decir, unas cinco tomas al día. Al 5º-6º mes toman cada 5-6
horas, unas cuatro tomas al día. Esto son sólo datos generales y cualquier variación es posible.
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Trastornos endocrinos
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD4
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Infancia / Adolescencia
Consejos
Obesidad. Bajo peso en el lactante
Debemos promover el consumo de frutas, hortalizas y verduras en la dieta diaria y restringir la
ingesta de embutidos, bollería y dulces en los niños, obesos o no, pues los hábitos adquiridos
en la infancia son difícilmente modificables en la vida adulta.
Debemos fomentar la realización de actividades físicas de forma regular y combatir el sedentarismo (limitar las horas dedicadas a televisión y videojuegos).
Si cree que su hijo tiene un problema de sobrepeso, consulte a su médico. Él le dará normas
concretas adecuadas a su caso o le derivará al especialista si fuera necesario.
En cuanto a los lactantes con bajo peso, recuerde que un peso mayor no es sinónimo de
mayor salud ni de mejor nutrición y que la mayoría de los lactantes con bajo peso son completamente sanos.
Hay que tener presente que el peso se debe evaluar de forma evolutiva y que existen periodos
de la vida de los niños en los que es normal un cierto estancamiento ponderal.
Acuda con regularidad a las revisiones indicadas por su médico y consúltele en caso de duda
para que realice una valoración integral del lactante. No suprima la lactancia materna sin consultar con el pediatra.
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Ficha infanciaMOD4
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Talla baja
Claves teóricas
E. Zambrano
El crecimiento es un indicador excelente del
estado de salud de un niño. Las desviaciones
de la normalidad de la talla y de la velocidad
de crecimiento pueden producirse por un problema congénito o adquirido.
La forma de medir a un niño en función de la
edad es:
• Menores de tres años: en posición decúbito
supino (tumbado).
• Mayores de tres años: en bipedestación
apoyando cuatro puntos: talones, nalgas,
hombros y occipucio, y mirando al frente.
Es fácil hacer el seguimiento de la talla y peso
de niños y adolescentes con las tablas editadas, donde se comparan las medidas con valores standar de peso y talla según la edad.
Abarcan de 0 a 24 meses (Figura 1 y Figura 3)
y de 2 a 18 años (Figura 2 y Figura 4) teniendo
siempre en cuenta el sexo.
El farmacéutico de la oficina de farmacia
puede orientar a su cliente siempre que se lo
solicite, y según el resultado obtenido, aconsejar la visita al pediatra o especialista en
endocrinología.
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
Varía según la edad del niño:
• Primeros seis meses: 16 -17 cm.
• Segundos seis meses: 8 cm.
• Segundo año: 10 cm.
• Tercer año: 8 cm.
• Cuarto año: 7 cm.
• Desde el 5º año hasta la pubertad: 5-6
cm/año.
• Pubertad: 8 -12 cm/año (niñas: 8,3 cm/año,
niños: 9,5 cm/año).
CONSEJOS ANTE UN NIÑO CON TALLA BAJA
• Talla > percentil 3 (P3) o dos desvíos
estándar negativos (2DE): no precisa acudir
al especialista. Realizar controles periódicos
para ver la velocidad de crecimiento.
• Talla < percentil 3 entre -2 y -3DE: realizar
revisiones periódicas. Se debe aconsejar al
cliente que acuda al especialista. Estudio de
la velocidad de crecimiento.
• Talla < 3DE: se debe aconsejar la visita al
especialista o a su pediatra. Estudio de la
velocidad de crecimiento.
CAUSAS QUE LO PUEDEN PROVOCAR
• Variante de la normalidad o talla baja
genética o familiar (llamada idiopática) :
Es el motivo más frecuente por el que los
niños tienen talla baja y se realiza por exclusión. Puede ser por:
• Talla baja familiar.
• Retraso constitucional del crecimiento.
• Patológica:
• Talla baja proporcionada:
-Prenatal: crecimiento intraútero retrasado,
síndromes dismórficos, cromosomopatías
(Síndrome de Turner, Down...).
-Postnatal: endocrinas (hipotiroidismo,
hipercortisolismo, hipoparatiroidismo, insuficiencia hipofisaria...), retraso secundario
a enfermedades renales crónicas, cardiopatías, enfermedad pulmonar, anemias
crónicas.
-Deprivación afectiva (falta de cariño, maltratos...).
• Talla baja desproporcionada:
- Raquitismo.
- Malnutrición.
- Alteraciones esqueléticas.
Talla baja familiar, cumple las siguientes
características:
• Talla al nacer normal para su familia, pero
baja para la población.
• Examen físico normal.
• Velocidad de crecimiento > 4 cm/año.
• Edad ósea similar a la edad cronológica.
• Datos de laboratorio normales.
• Talla concordante con el carril genético de
sus padres.
• Con frecuencia su talla final no consigue llegar a su potencial genético.
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Trastornos endocrinos
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Talla baja
Retraso constitucional del crecimiento, cumple las siguientes características:
• Peso, talla y perímetro cefálico al nacimiento, edad gestacional, anomalías congénitas.
• Talla normal al nacimiento.
• Tipo de alimentación, ambiente (deprivación afectiva), desnutrición.
• Antecedentes familiares de estirón puberal
tardío (hombre), o menarquia tardía (mujer).
• Drogas, corticoides, fiebres recurrentes
(infecciones de orina no diagnosticadas)...
• Velocidad de crecimiento normal los primeros
meses; posteriormente sufre un retraso para
recuperar valores normales tras la pubertad.
• Estudio personal por aparatos: cardiaco,
intestinal, renal...
• Edad ósea retrasada (de 2- 4 años).
• Exploración física
• Retraso del desarrollo sexual.
• Exploración física y estudios endocrinológicos normales.
• Peso y talla.
• Talla final normal.
• Velocidad de crecimiento (si trae curva).
• Maduración sexual.
• Rasgos dismórficos, si hay desproporcionalidad.
VALORACIÓN
• Síndrome de Turner: (alteración de los
cromosomas) no hay ningún signo característico en el 60% de los casos hasta la
pubertad (fallo ovárico). Un 40% cursan
con edema de manos y pies, tórax amplio,
mamilas separadas, (micrognatia) barbilla
pequeña, implantación baja del pelo, anomalías en las rodillas, displasia de uñas,
alteraciones cardiacas y renales.
El médico especialista debe estudiar al paciente para su valoración:
• Antecedentes familiares
Talla estimada: talla madre + talla padre / 2 +
6,5 cm si es niño - 6,5 cm si es niña.
• Historia clínica
• Embarazo y parto de la madre (daños en el
1º trimestre).
Niños de 0 a 2 años. Longitud-Peso.
Niños de 2 a 18 años. Talla-Peso.
ESTUDIO LONGITUDINAL DE CRECIMIENTO. CURVAS DE 0 A 18 AÑOS.
M. Hernández, J. Castellet, J. L. Narvaíza, J. M. Rincón, I. Ruiz, E. Sánchez, B. Sobradillo y A. Zurimendi
ESTUDIO LONGITUDINAL DE CRECIMIENTO. CURVAS DE 0 A 18 AÑOS.
M. Hernández, J. Castellet, J. L. Narvaíza, J. M. Rincón, I. Ruiz, E. Sánchez, B. Sobradillo y A. Zurimendi
Figura 1.
Figura 2.
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Talla baja
• Cariotipo (estudio de cromosomas): ante una
niña con talla baja en la que no se identifica
su causa es obligado para el especialista realizar un cariotipo.
• En definitiva ante un paciente con talla baja
es obligado para el especialista:
• Buscar signos de falta de hormona de crecimiento (GH), que cursa con hipoglucemia
neonatal, aumento de grasa subcutánea en
tronco, retraso en la dentición, pene pequeño, incisivo central solitario... así como otras
alteraciones hormonales: tiroides.
• Conocer la velocidad de crecimiento en
los años anteriores a la consulta.
• Exámenes complementarios, habitualmente utilizados:
• Rx de muñeca izquierda: se compara con el
atlas de Greulich y Pyle o el de Hernández.
• Hemograma: velocidad de sedimentación,
bioquímica básica.
• Sistemático de orina: urocultivo si procede
para descartar infección de orina.
• Ac Antigliadina: para descartar una enfermedad celiaca.
Niñas de 0 a 2 años. Longitud-Peso.
• Parásitos en heces: macro-micro de heces.
• Cariotipo (descartar síndrome de Turner).
• Rx lateral de cráneo.
• Serie ósea: solo será efectuada si el especialista
sospecha de la existencia de una displasia ósea.
• Estudio hormonal: Tiroides: T4 y TSH.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CLÍNICA
Y EXPLORACIÓN
• Talla baja y velocidad de crecimiento normal:
• Son niños con talla baja idiopática, sanos.
• Controlar el crecimiento y si disminuye se
debe aconsejar la visita al especialista para
investigar las posibles causas. Las pruebas
más habituales son:
- Ver edad ósea, si está retrasada realizar
hemograma, bioquímica y hormonas tiroideas.
- Si es niña y está debajo de P3: cariotipo.
• Talla baja con disminución de la velocidad
de crecimiento y con peso normal o
aumentado para la talla:
• Cuando la relación peso/talla es alta el endocrino busca problemas endocrinos: que debe
Niños de 2 a 18 años. Talla-Peso.
ESTUDIO LONGITUDINAL DE CRECIMIENTO. CURVAS DE 0 A 18 AÑOS.
M. Hernández, J. Castellet, J. L. Narvaíza, J. M. Rincón, I. Ruiz, E. Sánchez, B. Sobradillo y A. Zurimendi
ESTUDIO LONGITUDINAL DE CRECIMIENTO. CURVAS DE 0 A 18 AÑOS.
M. Hernández, J. Castellet, J. L. Narvaíza, J. M. Rincón, I. Ruiz, E. Sánchez, B. Sobradillo y A. Zurimendi
Figura 3.
Figura 4.
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Trastornos endocrinos
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Talla baja
realizar edad ósea, Rx cráneo lateral (descartar calcificaciones intracraneales), hemograma, bioquímica y hormonas tiroideas.
• Si todo es normal habrá que realizar estudio
de GH.
• Desaceleración de la talla y peso
• Cuando la relación peso/talla es baja, el
especialista debe descartar enfermedades
sistémicas con la realización de un hemograma con velocidad, bioquímica, estudio de
heces, anticuerpos antigliadina, cultivo de
orina con eco renal.
• Talla baja desproporcionada o características dismórficas
• Serán valoradas las enfermedades óseas.
• Adolescente con talla baja y retraso de la
maduración sexual
• En niñas mayores de 13 años y niños mayores de 14 con nulo o escaso desarrollo
sexual el especialista hará un estudio para
identificar la causa del retraso en el desarrollo: constitucional del crecimiento, hipogonadismo y déficit de GH, por lo que se requiere
un estudio endocrinológico completo.
ACTITUD TERAPÉUTICA
Talla baja idiopática
• Los trastornos del crecimiento son tratados
según la causa.
• El especialista pautará el tratamiento y la
forma de administración.
• La talla baja familiar no precisa tratamiento.
• En el caso de retraso constitucional del
crecimiento sólo está indicado el tratamiento, por un endocrino, si existe afectación psicológica, con esteroides sexuales
para inducir la pubertad.
Endocrinopatías
La terapia indicada será hormonal, siempre
pautada por el especialista:
GH: (Genotonorm®, Humatrope®,
Norditropin®, Zomacton®, Saizen®) 0,5-0,7
U/Kg/sem o 12-20UI/m2/sem, repartidas en
5-7 dosis semanales, subcutánea antes de
acostarse hasta que crezca < 2 cm/año o
hasta que llegue a su edad. Suele estar indicada en: déficit de hormona GH, síndrome
de Turner, y también en insuficiencia renal
crónica.
Actualmente se acepta el tratamiento con
hormona GH en pacientes con crecimiento
intraútero retrasado (CIR), con una longitud
y/o peso al nacimiento <2DE y que no
hayan tenido recuperación del crecimiento a
los 4 años o posteriormente y tengan una
talla de -2,5DE. Precisan siempre controles
periódicos.
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Talla baja
Preguntas y respuestas
Un niño bajo, ¿puede ser debido a una mala alimentación?
Sí, una de las etiologías descritas que pueden condicionar una talla baja es la malnutrición, de ahí
que uno de los estudios que precisa un niño con talla baja es una valoración del estado nutricional.
¿Qué tipo de medidas se pueden tomar para activar el crecimiento de niños cuyos padres
son bajos?
La talla baja familiar se caracteriza por una talla al nacimiento normal para su familia pero baja para
la población; con examen físico normal y velocidad de crecimiento > 4 cm/año; la edad ósea es
similar a la edad cronológica y los datos de laboratorio son normales. Finalmente, si la talla es concordante con el carril genético de sus padres, y de acuerdo con estos datos, lo único que el especialista puede hacer es evitar otros factores que puedan influir negativamente en su talla final, es
decir, asegurar una correcta alimentación, evitar un problema de deprivación afectiva, control de
enfermedades...
¿En qué casos es aconsejable la hormona de crecimiento?
La Hormona de crecimiento (GH): (Genotonorm®, Humatrope®, Norditropin®, Zomacton®, Saizen®)
se utiliza a dosis de 0,5-0,7 U/Kg/sem o 12-20 UI/m2/sem, repartidas en 5 -7 dosis semanales,
subcutánea antes de acostarse. Los casos en que suele ser pautada son: hasta que crezca <
2cm/año o hasta que llegue a su edad, en déficit de hormona GH, síndrome de Turner, síndrome de
Prader-Willi e insuficiencia renal crónica. Actualmente se acepta el tratamiento con hormona GH en
pacientes con crecimiento intraútero retrasado (CIR), con una longitud y/o peso al nacimiento <2DE
y que no hayan tenido recuperación del crecimiento a los cuatro años o posteriormente y tengan
una talla de -2,5DE.
A la larga ¿puede tener efectos secundarios?
Los posibles efectos secundarios son: intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus, epifisiolisis de la cabeza femoral, recurrencia de tumores, hipotiroidismo.
¿Qué ocurre cuando la edad ponderal es considerablemente más baja que la edad estatural?
Por norma general, en casos de malnutrición o desnutrición aguda se alteran los índices del peso
para la talla, mientras que en la desnutrición crónica es cuando se aprecia un déficit en la talla para
la edad. Por lo tanto, en caso de niños con bajo peso pero con talla normal, las causas que normalmente lo producen son: causas agudas de desnutrición, bien primaria (falta de ingesta proteicoenergética adecuada o frecuencia de episodios diarreicos) o secundaria en sus fases iniciales
(enfermedad crónica o anormalidad subyacente como causa de la desnutrición).
Si un niño durante un año no crece, pero su estado general es bueno, ¿hay que tomar alguna
medida?
En un niño con talla baja con disminución de la velocidad de crecimiento y con peso normal o
aumentado para la talla, el especialista buscará problemas endocrinos: realizará edad ósea, radiografía cráneo lateral (descartar calcificaciones intracraneales), hemograma, bioquímica y hormonas
tiroideas. Si todo es normal habrá que realizará un estudio de GH.
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Trastornos endocrinos
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Talla baja
Consejos
El crecimiento es un indicador excelente del estado de salud de un niño. Las desviaciones de la
normalidad de la talla y de la velocidad de crecimiento pueden conducirnos al diagnóstico de
un problema congénito o adquirido.
Desde un punto de vista práctico, la conducta a seguir ante un niño con talla baja es:
• Talla > P3 o 2DE (desviaciones estándar): no intervención. Controles periódicos para ver la
velocidad de crecimiento.
• Talla entre -2 y -3DE y velocidad de crecimiento > P25 para su edad cronológica: revisiones
periódicas. Si desconocemos la velocidad de crecimiento, la objetivaremos pasado un tiempo
mínimo de 6 meses.
• Talla < 3DE y velocidad de crecimiento < P25: estudio.
La talla baja idiomática es el diagnóstico más frecuente de talla baja y se realiza por exclusión.
Incluye la talla baja familiar y el retraso constitucional del crecimiento.
Es importante conocer la velocidad de crecimiento en los años anteriores a la consulta.
Si la velocidad de crecimiento es normal, es improbable una enfermedad significativa.
En la talla baja idiopática, la talla al nacer es normal, se decelera la velocidad de crecimiento
entre el año y los 3 años para recuperarse progresivamente hasta normalizarse. En patologías,
el crecimiento es normal durante un tiempo, a partir del cual se altera la velocidad de crecimiento con deterioro de la talla.
Ante una niña con talla baja en la que no se identifica su causa se debe hacer un cariotipo.
La hormona de crecimiento está indicada en déficit de hormona GH, síndrome de Turner, insuficiencia renal crónica. Actualmente se acepta su uso en pacientes con crecimiento intraútero
retrasado (CIR).
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Problemas de desarrollo
y conducta
Claves teóricas
Mª R. Cazorla
PROBLEMAS DEL DESARROLLO
El retraso de la maduración y del desarrollo
psicomotor puede implicar:
• Una variante dentro de la normalidad.
• Un déficit de estimulación.
• Una enfermedad que afecta al sistema nervioso central (SNC), dividida en 3 subgrupos:
• Encefalopatías no evolutivas: lesión
estática o debido a secuelas del SNC. Se
manifiesta con una afectación de la
motricidad (parálisis cerebral), la inteligencia (retraso mental), epilepsia, déficit
del lenguaje y/o déficit sensorial.
• Encefalopatías progresivas o evolutivas:
en la evolución aparecen signos de deterioro (neurológico, cognitivo, de conducta,
del lenguaje y/o epilepsia).
• Trastornos del desarrollo: no se
encuentran anormalidades específicas,
pero se admite una base neurológica.
Son los trastornos de aprendizaje (dislexia, disgrafia, discalculia), los trastornos del desarrollo del lenguaje, los trastornos en las habilidades motoras, los
trastornos de la atención y/o conducta
(déficit de atención e hiperactividad)
y los trastornos en la comunicación
(autismo).
Retraso mental
Se caracteriza por una capacidad intelectual deficiente que limita el ritmo de aprendizaje y las capacidades intelectuales.
Existen diferentes grados de retraso mental
en función del cociente de inteligencia (CI):
Desde CI: 90-110 (nivel intelectual en la
media) al CI menor de 20 (retraso mental
profundo).
• Causas: con frecuencia no se llega a descubrir la causa, siendo considerados de origen poligénico. Puede ser:
• Causas prenatales: alteraciones genéticas,
anomalías cromosómicas, embriopatías y
fetopatías, exposición a alcohol, drogas o
infecciones, malnutrición fetal.
• Causas perinatales y neonatales: encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragia
intracraneal, traumatismos obstétricos, prematuridad, hipoglucemia.
• Causas postnatales: encefalopatías epilépticas, traumatismos graves, hipoxia severa,
trastornos metabólicos, intoxicaciones,
infecciones del SNC, malnutrición, carencia
afectiva, estimulación psicosensorial y educacional deficientes, ambiente.
• Valoración:
• Historia clínica: historia familiar de enfermedades neurodegenerativas o retraso
mental. Desarrollo psicomotor del niño.
• Exploración física: búsqueda de signos de
afectación neurológica.
• Valoración Terapéutica:
• Intervención psicopedagógica: programas
de educación cognitiva.
• Tratamiento farmacológico: tratamiento de
los problemas asociados.
Trastornos de aprendizaje
Trastornos manifestados por dificultades significativas en la adquisición y uso de la escucha,
habla, lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemáticas. Son:
• Trastorno de la lectura (dislexia).
• Trastorno del cálculo (discalculia).
• Trastorno de la expresión escrita (disgrafia).
• Trastorno del aprendizaje no especificado.
• Causas: se han implicado en su patogenia
factores genéticos, neuroanatómicos (anomalías estructurales), prenatales, perinatales y
postnatales.
• Valoración:
• Evaluación psicométrica.
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Problemas de desarrollo y conducta
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD4
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Infancia / Adolescencia
Problemas de desarrollo y conducta
• Examen físico y neurológico.
• Valoración terapéutica:
• Intervención psicopedagógica específica en
la lectura, escritura o cálculo.
• Tratamiento farmacológico: tratamiento de
trastornos asociados. Fármacos nootropos.
Déficit de atención e hiperactividad
Trastorno muy prevalente (3-5% de niños en
edad escolar). Síntomas cardinales: Déficit
de atención, hiperactividad, impulsividad y
baja tolerancia a la frustración. La presencia
de comorbilidad (trastornos del lenguaje,
dificultades de aprendizaje, trastorno de
conducta, trastorno del afecto, tics) es
común.
• Causas: han sido implicados factores
genéticos, neurobiológicos (alteraciones en
circuitos cerebrales) y ambientales (exposición a sustancias tóxicas).
• Valoración:
• Historia clínica: entrevista a los padres
(historia médica, de desarrollo, funcionamiento escolar y psicosocial, historia familiar), anamnesis de los síntomas específicos
de TDAH, entrevista al niño y observación
de comportamiento, datos de la escuela
(informes, tests), informe del tutor, investigación de entidades coexistentes.
• Exploración física/neurológica/de desarrollo.
• Evaluación psicoeducacional, del lenguaje y escalas de comportamiento.
• Valoración comparativa con otras
patologías:
Hiperactividad normal para la edad, hiperactividad y déficit de atención ligados a un
déficit intelectual, trastornos de conducta,
trastorno en la vinculación afectiva, trastorno generalizado del desarrollo, inestabilidad
por trastorno de ansiedad o estrés, depresión y enfermedades neurológicas. No olvidemos el niño maleducado.
• Valoración terapéutica:
Elaboración de un programa terapéutico
colaborativo (niños, padres, médico, psicólogo, profesores), que integre educación
padres/paciente/escuela, manejo de comportamiento, intervenciones social y emocional, un programa académico, y medicación
cuando esté indicada (fármacos estimulantes, como el metilfenidato).
TRASTORNO DE CONDUCTA
Conductas persistentes en la que un niño viola
los derechos básicos de los otros o las reglas
de la sociedad, según la edad.
Las causas son multifactoriales y la herencia
tiene un papel fundamental en relación con la
experiencia afectiva. Múltiples factores psicosociales (patología neuropsiquiátrica, fracaso escolar, violencia/abuso) influyen en su gravedad.
Clasificación
• Lactantes: lactante irritable, trastorno de la
conducta alimentaria.
• Preescolares: trastorno de la conducta alimentaria, rabietas, llanto injustificado, espasmos del sollozo, regresiones pasajeras, celotipia.
• Escolares y adolescentes: trastorno de la
conducta alimentaria, mentiras, hurtos, fugas y
novillos, regresiones, agresividad, conducta
pasiva-agresiva, negativismo desafiante, trastorno de conducta.
Valoración
• Historia clínica: entrevista al niño y sus
padres. Búsqueda de factores de riesgo.
Valoración terapéutica
• Psicoterapia: pautas de conducta a la familia
y el niño. Refuerzos positivos.
• Derivación a Salud Mental: trastornos de
conducta graves.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Los trastornos del sueño se producen entre el 20
y 30% de los niños sanos menores de 5 años.
En la mayoría de los casos se deben a problemas emocionales de interacción o familiares.
Clasificación
• Disomnias: trastornos de la regulación
sueño-vigilia. Son el insomnio (afecta la iniciación y mantenimiento del sueño) y la
hipersomnia (somnolencia excesiva).
• Parasomnias: fenómenos episódicos en el
transcurso del sueño.
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Problemas de desarrollo y conducta
Disomnias
• Insomnio
Se trata de un problema de rutinas del sueño
en lactantes, de establecer límites con o sin
problemas de ritmo en niños mayores y de
problemas circadianos (regulación hormonal
cíclica de día - noche) creados por los estilos
de vida en adolescentes.
• Insomnio durante la lactancia
- Inversiones día-noche.
- Despertares nocturnos aprendidos.
• Insomnio del niño preescolar y escolar
A los 3-4 años el insomnio puede ser reactivo a tensiones diarias del niño en el medio
escolar (compañeros, trastorno de aprendizaje) o familiar (separación, violencia, traslado, nacimiento de un hermano, pérdida).
• Insomnio del adolescente: en jóvenes con
personalidad ansiosa u obsesiva.
Parasomnias
• Trastornos motores: ritmias motoras (balanceos del cuerpo o de la cabeza), movimientos periódicos del sueño, mioclonías fisiológicas del sueño, síndrome de las piernas
inquietas.
• Trastornos del arousal: conductas episódicas
automáticas, con predisposición genética.
Son los despertares confusos, los terrores
nocturnos y el sonambulismo.
• Conductas durante el sueño REM: pesadillas,
enuresis nocturna.
Valoración comparativa con otras patologías
• Epilepsia: existen epilepsias con predisposición por el sueño.
• Cefalea: a veces produce despertar nocturno. Descartar patología intracraneal.
EVALUACIÓN DEL SUEÑO
• Hipersomnia
La causa más frecuente de somnolencia
diurna es la falta de sueño adecuado, en
adolescentes y niños que no tienen una hora
razonable de acostarse. Destacan dos síndromes:
• Narcolepsia: ataques irresistibles de
sueño diurno. Puede asociar: Cataplexia
(episodios de debilidad muscular brusca)
alucinaciones hipnagógicas y parálisis del
sueño.
• Síndrome de Kleine-Levin: hipersomnia
periódica asocia a polifagia y anomalías
del comportamiento sexual.
• Historia clínica: diario del sueño por parte
de la familia. Historia médica, de desarrollo
y salud mental (del niño y familiares).
Medicaciones.
• Polisomnografía 24 horas.
• Vídeo-EEG: si sospecha de crisis comiciales.
Valoración terapéutica
• Corregir anormalidades en los hábitos de
sueño.
• Tratamiento farmacológico: los fármacos hipnóticos en lactantes y niños no son beneficiosos. El uso de hipnóticos se debe hacer
durante periodos cortos.
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Problemas de desarrollo y conducta
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD4
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Infancia / Adolescencia
Problemas de desarrollo y conducta
Preguntas y respuestas
¿Qué es un niño hiperactivo?
El niño con síndrome de hiperactividad y déficit de atención presenta como síntomas principales
déficit de atención, hiperactividad e impulsividad, que motivan mal rendimiento escolar y/o problemas de conducta.
¿Desaparece el sonambulismo con la edad?
El sonambulismo es un trastorno del sueño en el cual el niño abre los ojos, se sienta, se levanta y
deambula como si llevara un objetivo. Afecta a niños entre 6 y 12 años, y va disminuyendo con la
edad.
La enuresis nocturna, ¿hasta qué edad no debe preocuparnos? ¿Debe realizarse algún tratamiento terapéutico?
La prevalencia de enuresis nocturna disminuye con la edad, pero afecta al 1% de los varones de
18 años. En la mayoría de los casos se debe a causas funcionales, sin embargo antes se han de
descartar causas orgánicas, como malformaciones nefrourológicas o disfunciones vesicales, procesos medulares/raquídeos, diabetes mellitus o infecciones (estas dos últimas dan lugar a enuresis
secundaria).
El manejo inicial debe ser de apoyo y, si aparece conflicto emocional en el niño o en el medio familiar o social, se realizarán pautas de entrenamiento vesical, terapia de condicionamiento o tratamiento farmacológico.
¿Cómo se puede detectar precozmente a un niño disléxico?
El trastorno de la lectura o dislexia es el retraso de dos o más años en la lectura con respecto a la
edad. El niño realiza inversiones o sustituciones de letras con gran dificultad para la comprensión.
Si se detecta precozmente (a los 6-7 años) tiene mejor evolución.
¿Tiene algo que ver la dislexia con problemas oculares?
La dislexia no se relaciona con un defecto visual sensorial, pero a veces asocia una alteración en el
control visual cerebral, afectándose la función visual- motriz y especialmente la escritura.
Consejos
Los trastornos del desarrollo son muy diferentes entre sí y requieren un abordaje terapéutico
individualizado, por parte del médico (pediatra, psicólogo y en algunos casos el neurólogo
infantil y psiquiatra), profesores y padres.
Los profesores generalmente detectan el problema, son los padres los que deben conocerlo en
profundidad, de este modo el niño tendrá un apoyo suficiente en el plano afectivo.
El pediatra juega un gran papel en el enfoque de los trastornos de conducta, conoce al niño y
su familia, y puede detectar a tiempo comportamientos anormales y los factores de riesgo psicosocial.
No olvidaremos que los trastornos de conducta graves requieren un tratamiento especializado
por parte de un equipo de salud mental.
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Mujer /
Embarazo
Mujer / Embarazo
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Infección respiratoria
Claves teóricas
T. Benito
La mujer embarazada puede ser más susceptible a enfermedades respiratorias por una
serie de factores, que incluyen cambios
mecánicos y anatómicos del tórax y variaciones del sistema inmunitario.
RESFRIADO COMÚN
¿Qué es? Causas
El resfriado común es una enfermedad leve
causada por virus (adenovirus, rinovirus, coronavirus). No tiene consecuencias para la madre
y el bebé, y solo provoca las molestias propias
de la limitación del uso de medicamentos sintomáticos. El hombre es el único reservorio de los
virus responsables del resfriado común que se
transmiten de persona a persona por contacto
con las secreciones respiratorias (vía aérea o a
través de secreciones en las manos). El periodo de incubación es de 24-73 horas y los
sujetos son contagiosos desde unas horas
antes del comienzo de los síntomas hasta los
2-3 primeros días del cuadro clínico.
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
La forma del tórax se modifica durante el
embarazo, además de los cambios evidentes
en la forma del abdomen. El aumento progresivo del tamaño uterino y del peso materno
durante la gestación se acompañan de un
aumento de la circunferencia abdominal y
de la parte inferior de la pared torácica (de 5
a 7 cm), con modificación en la disposición
de las últimas costillas, aumento de los diámetros del tórax y elevación del diafragma.
Los cambios de la pared torácica alcanzan el
máximo a las 37 semanas.
Estas modificaciones anatómicas alteran la
capacidad de drenaje de las secreciones de
las vías respiratorias bajas, agravando la posible obstrucción y en ocasiones dando lugar a
infecciones respiratorias.
La disnea o dificultad para respirar es frecuente durante la gestación en mujeres
sanas, así como la hiperventilación o
aumento del número de respiraciones por
minuto.
CAMBIOS INMUNOLÓGICOS
Existen múltiples adaptaciones del sistema
inmunitario materno durante la fase de gestación:
• Menor respuesta proliferativa de los linfocitos.
• Menor actividad de las células natural killer.
• Disminución de los linfocitos T cooperadores.
Estas adaptaciones inmunitarias protegen al
feto de su madre antigénicamente diferente,
pero aumentan la susceptibilidad de la misma
frente a las infecciones.
Síntomas
En general, los síntomas son leves y en la mujer
embarazada no difieren del resto de la población (excepto que aparezcan complicaciones
como otitis media o sinusitis): secreción nasal
fluida, irritación ocular, enrojecimiento amigdalar sin placas de pus, tos en grado variable,
estornudos, febrícula, dolor de cabeza, dolor
muscular y de articulaciones.
Valoración terapéutica
• Descansar y dormir algo más de lo habitual.
• No fumar (desaconsejado especialmente
durante todo el embarazo).
• Beber abundantes líquidos y zumos naturales
de fruta e infusiones.
• Comer de forma ligera (verdura, fruta, ensaladas, cereales).
• Realizar vahos con vapor de agua, lavados
nasales con suero fisiológico, gargarismos
con agua templada y zumo de limón.
• Paracetamol en caso de fiebre o malestar
general importante (se puede usar sin riesgo
para el feto durante el embarazo).
• Los antibióticos no están nunca indicados
en el resfriado común, excepto en caso ce
complicaciones bacterianas, y tendrá que ser
el médico quién valore la necesidad de los
mismos y supervise el tratamiento.
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD4
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Mujer / Embarazo
Infección respiratoria
Virus causantes de neumonía
GRIPE
¿Qué es? Causas
La gripe es una infección viral respiratoria
potencialmente más peligrosa que el resfriado. Los cambios del sistema inmunitario
durante el embarazo hacen que la gripe
pueda tener complicaciones con más frecuencia (neumonía). La transmisión de la
gripe se realiza por vía aérea, siendo el período de incubación de 24-72 horas. El
paciente es contagioso desde un día antes
hasta una semana después de comenzar los
síntomas.
• Adenovirus.
• Virus de la gripe.
La incidencia en embarazadas es similar a la
de la población general. Es más frecuente si
existen factores de riesgo asociados tales
como: anemia, enfermedad pulmonar previa,
abuso de drogas, tabaquismo, infección por
VIH, tratamientos inmunosupresores.
Síntomas
Síntomas
Cuadro de inicio brusco en el que predominan
los síntomas generales: fiebre alta, dolor de
cabeza, malestar general, escalofríos, dolores
musculares y articulares, falta de apetito.
La presentación clínica de la neumonía en el
embarazo no difiere de los demás pacientes.
Los síntomas son: fiebre, escalofríos, expectoración herrumbrosa o purulenta, dolor torácico
y disnea. Estos síntomas, junto a una exploración y auscultación detallada, ayudan al diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento de la gripe es sintomático
como en el caso del resfriado, pudiendo usar
paracetamol en caso de fiebre y malestar
importante, (consultando siempre antes con
el médico).
Repercusiones de la neumonía en el
embarazo
Vacunación antigripal
Las recomendaciones de las instituciones sanitarias señalan la conveniencia de vacunar a las
embarazadas a partir de las 12 semanas de
gestación, aunque se puede aplicar antes si el
riesgo de complicaciones graves por la gripe
es alto. La vacuna no tiene efectos negativos ni
en la madre ni en el bebé, pues se trata de una
vacuna con gérmenes inactivos. En cualquier
caso es el médico el que debe decidir la conveniencia de la vacunación.
NEUMONÍA
¿Qué es? Causas
La neumonía es una infección que afecta al
tejido pulmonar, causada sobre todo por bacterias y también por virus.
Bacterias causantes de neumonía
• Neumococo.
• Micoplasma.
• Haemophilus influenzae.
La neumonía durante el embarazo determina
un riesgo mayor que fuera del mismo. Las
complicaciones más frecuentes son: parto pretérmino y bajo peso al nacer. Ninguna enfermedad congénita es atribuible a la neumonía preparto aunque hay que tener en cuenta la nocividad para el feto en crecimiento de la fiebre y
la hipoxemia.
Valoración terapéutica
Los antibióticos de elección durante el embarazo son penicilinas, macrólidos y cefalosporinas. Están contraindicados las quinolonas,
tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas. La
elección del antibiótico siempre es decisión del
médico en función de la clínica y los antecedentes de la paciente.
La seguridad de la vacuna antineumocócica no
ha sido evaluada en la embarazada. Sin
embargo, no se han visto consecuencias
adversas en recién nacidos cuyas madres fueron vacunadas inadvertidamente durante el
embarazo. Pese a ello, cuando sea necesario
vacunar a una mujer es preferible hacerlo antes
o después del embarazo.
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Infección respiratoria
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
¿Qué es? Causas
Es una infección a nivel de la garganta y/o amígdalas generalmente de origen viral; entre las bacterias, el germen más frecuente es el estreptococo beta hemolítico del grupo A.
Síntomas
Los cuadros más leves, sobre todo si se acompañan de síntomas de vías altas como congestión nasal, irritación ocular o tos, suelen corresponder a cuadros virales, mientras que los casos
más severos con afectación exclusivamente faríngea, aumento de tamaño, dolor de ganglios y fiebre son típicos de infección por estreptococo. No
obstante, la clínica sólo es orientativa.
Valoración terapéutica
El tratamiento se basa fundamentalmente en
analgésicos y antipiréticos tipo paracetamol, ya
que la mayoría son virales.
Se debe limitar el uso de antibióticos (como en el
resto de la población) a las pacientes con mayor
probabilidad de tener un estreptococo. El antibiótico de elección es la penicilina V (500 mg, 2-3
veces al día, durante 10 días).
SINUSITIS AGUDA
¿Qué es? Causas
Es la infección de uno o más senos paranasales.
Generalmente surge como complicación de un
resfriado común. Se ha visto que hasta el 90%
de los pacientes afectados de resfriado común
tienen cierto grado de afectación de la mucosa y
cavidad sinusal. La sinusitis bacteriana tan solo
aparece en el 2% de los casos de resfriado.
Síntomas
En la mayoría de los casos no es posible
separar los síntomas asociados a una infección viral respiratoria con los propios de
la sinusitis, aunque se debe sospechar cuando en el contexto de un proceso catarral
aparece dolor sobre el seno afectado (que
suele aumentar al inclinarse o toser), mucosidad espesa y purulenta, dolor de cabeza,
obstrucción nasal o pérdida del olfato y fiebre.
Valoración terapéutica
El tratamiento de elección es: paracetamol,
ingesta abundante de líquidos, humidificación ambiental, elevación de la cabecera de
la cama 30º y lavados nasales con suero
salino.
Si la paciente presenta síntomas graves o
moderados persistentes, dolor o sensibilidad
maxilar, mucosidad purulenta persistente, se
planteará el tratamiento con antibióticos.
OTITIS MEDIA AGUDA
¿Qué es?
Es un proceso infeccioso que afecta al oído.
Síntomas
Dolor intenso y pulsátil con origen aparente
en oído, articulación temporomandibular o
garganta. Habitualmente se añade supuración
con o sin fiebre.
Valoración terapéutica
En la paciente embarazada, al igual que en el
resto de la población la gran mayoría de OMA
se resuelven espontáneamente sin antibióticos sin que aumente el número de complicaciones o secuelas. Se debe individualizar el
tratamiento, teniendo en cuenta los factores
de riesgo asociados. En pacientes sin factores de riesgo se puede demorar el tratamiento
antibiótico hasta 72 horas. El paracetamol
puede ser útil para aliviar el dolor y la fiebre.
Hay que evitar la entrada de agua en los
oídos.
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Infección respiratoria
Preguntas y respuestas
¿Qué sucede si me expongo a una infección respiratoria viral durante el embarazo?
Las mujeres embarazadas pueden estar expuestas a enfermedades respiratorias como el resto de
la población; si se infecta, debe saber que la mayoría de los virus respiratorios y bacterias no
dañan al bebé y que deberá siempre acudir a su médico, que le indicará el tratamiento más adecuado y que nunca debe automedicarse.
¿Qué me puede pasar si tengo la gripe durante el embarazo?
La gripe casi nunca causa defectos de nacimiento. Puede resultar más grave para usted si tiene la
gripe durante el embarazo pero al feto no le afecta. Consulte con su médico si va a estar embarazada en el periodo de invierno porque debería ponerse la vacuna antigripal en otoño para disminuir
el riesgo de contraer la enfermedad.
¿Pueden causar defectos en el feto los virus?
La mayoría de los virus respiratorios no parecen aumentar el riesgo normal de defectos al nacimiento en un embarazo normal.
¿Qué vacunas me puedo poner para tener menos infecciones respiratorias durante el embarazo?
Las mujeres embarazadas están habitualmente incluidas en las poblaciones que deben ser vacunadas contra la gripe por el riesgo de sufrir complicaciones por la enfermedad. Las autoridades sanitarias recomiendan vacunar a las embarazadas a partir de las 12 semanas, sobre todo si va a coincidir con la época invernal. Hay que tener en cuenta que está contraindicada en el primer trimestre
de embarazo.
En cuanto a la vacuna antineumocócica, la seguridad de dicha vacuna no ha sido evaluada en la
embarazada, por lo que no estaría indicada en general.
¿Qué efectos puede producir la neumonía sobre el embarazo y el bebé?
La neumonía en el embarazo puede asociarse con partos prematuros o con recién nacidos de bajo peso.
Consejos
Durante el embarazo la toma de medicamentos debe estar estrictamente controlada por el
médico.
No recurrir a la automedicación, aunque aparentemente sean medicamentos inofensivos de uso
habitual, productos a base de hierbas o suplementos dietéticos.
El hecho de que un producto esté disponible sin receta médica no significa que es seguro
tomarlo durante el embarazo.
El médico es quien debe recomendar la conveniencia o no de las vacunas.
Se recomienda que el resto de la familia se vacune de la gripe, para ayudar a prevenir la propagación de la enfermedad dentro de la casa.
No es lo mismo un resfriado que una gripe; sus síntomas son muy parecidos para cualquier
persona, embarazada o no. Un resfriado apenas tiene importancia mientras que una gripe
puede tener complicaciones graves para la salud. Ante cualquier síntoma respiratorio hay que
consultar con el médico para que determine su importancia y decida el tratamiento.
Para disminuir el contagio de enfermedades respiratorias durante el embarazo se recomienda:
• Evitar el contacto cercano con personas enfermas.
• Lavarse las manos con frecuencia (ayuda a protegerse de los gérmenes).
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Infección urinaria
Claves teóricas
T. Benito
La infección urinaria es una afección producida
por la presencia de gérmenes en proporción
elevada en la orina. Afecta 10 veces más a las
mujeres que a los hombres; esta mayor frecuencia se explicaría porque:
• Aumento de los azúcares, hormonas y proteínas en orina que la hacen menos ácida y más
propensa a las infecciones.
• La vejiga no se vacía correctamente.
CLÍNICA
• La uretra femenina es mucho más corta (3-4
cm) que la del hombre.
• Está próxima a la vagina (que puede estar
colonizada por diferentes gérmenes).
• Está próxima a la región anal y puede haber
contaminación.
El pico de mayor incidencia se da al inicio de
las relaciones sexuales y durante el embarazo.
Las infecciones del tracto urinario son, por tanto,
una complicación médica muy frecuente durante
el embarazo. Si no son tratadas, pueden provocar problemas serios. La orina normal es estéril,
contiene líquidos, sales, y productos de desecho, pero no tiene bacterias, virus ni hongos.
Los tejidos de la vejiga están aislados de la orina
y de las sustancias tóxicas por medio de una
capa que no permite que las bacterias se adhieran y crezcan en la pared de la vejiga.
EMBARAZO E INFECCIONES
DEL TRACTO URINARIO
Durante el embarazo se producen una serie de
cambios anatómicos y funcionales que van a
condicionar no sólo un mayor riesgo de infección urinaria sino, además, una dificultad
añadida en su tratamiento debido a las alteraciones de la farmacocinética de los antibióticos
y la posible toxicidad para el feto.
Cambios anatómicos y funcionales
• Dilatación de las vías urinarias (uréteres), por
la acción de la progesterona sobre el músculo
liso de las mismas.
• Compresión del útero sobre la vía urinaria, a
medida que va aumentando de tamaño.
• Factores hormonales que disminuyen la motilidad espontánea de los uréteres.
• Aumento del tamaño de los riñones.
• Cambios en la posición de la vejiga.
• Aumento del filtrado renal.
La embarazada tiene una serie de peculiaridades que hay que tener en cuenta ante la sospecha de una infección de orina:
• La sintomatología suele se menos llamativa.
• Son frecuentes las molestias lumbares, abdominales e inguinales, no siempre debidas a la
infección.
• Existe un aumento fisiológico en la frecuencia
miccional en la mujer embarazada por compresión vesical.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Es la presencia de bacterias en orina sin que la
paciente tenga ningún síntoma.
La frecuencia en mujeres embarazadas es del
2% al 11%, siendo mayor en mujeres multíparas, con nivel socioeconómico bajo, infección
de orina previa, anomalías anatómicas o funcionales previas y/o edad avanzada.
El microorganismo causal más frecuente es
Escherichia coli, que es normal en la zona de la
vagina y el recto. Otros microorganismos que
pueden provocar infección son: Estreptococo
del grupo β. Gonococo y Clamidia.
La bacteriuria asintomática se relaciona con el
doble de riesgo de parto prematuro, rotura
prematura de membranas y con un aumento
hasta del 50% del riesgo de recién nacido de
bajo peso. Sin tratamiento antibiótico adecuado evoluciona a pielonefritis en el 33% de los
casos. Si se logra la curación, se reduce en el
80-90% la frecuencia de infección de orina sintomática, disminuyendo el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso.
BACTERIURIA SINTOMÁTICA
Cistitis aguda
Puede aparecer el llamado síndrome miccional,
que se caracteriza por:
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Infección urinaria
• Necesidad urgente y frecuente de orinar.
• Picor o ardor de la uretra al orinar.
• Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal.
• Dolor al orinar y en las relaciones sexuales.
• Color turbio, lechoso o anormal de la orina.
• Aparición de sangre en la orina.
• Ligera presión por encima del pubis.
• Disminución del volumen de orina.
• Por lo general no se acompaña de fiebre.
• No poder aguantar la orina.
Pielonefritis aguda
Suele ser un proceso que aparece entre la 20ª
y 28ª semana de gestación. Su inicio es agudo
con escalofríos, dolor en la espalda o en el
costado debajo de las costillas, dolor abdominal intenso, dolores musculares y fiebre superior a 38º; a veces se presentan náuseas, vómitos y pérdida de apetito.
El dolor en la espalda suele irradiarse hacia
el abdomen por el trayecto del uréter; posteriormente se inicia un cuadro miccional con
dolor, escozor y aumento de la frecuencia
miccional. Generalmente requiere ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico endovenoso.
Es importante diferenciarlo de cuadros de
apendicitis, colecistitis y amenaza de parto
prematuro.
Como complicaciones más importantes debemos destacar la diseminación de la infección y
el riesgo de parto prematuro.
Hay que informar a la gestante de la necesidad
de controles periódicos (cada cuatro semanas aproximadamente) hasta el final de la gestación y un estudio urológico después del parto
con el fin de descartar alteraciones en el aparato urinario.
VALORACIÓN
Es importante la correcta interpretación del
análisis de la muestra de orina, pero la validez
del sedimento y cultivo depende de la correcta
recogida de la muestra, ya que la contaminación con células procedentes del tramo final de
la uretra o de la piel pueden invalidar el análisis. Las instrucciones que deben darse a la
gestante para recoger la orina de forma adecuada son:
• Abrir el recipiente que se le ha facilitado sin
tocar la parte interna con las manos.
• Lavar la zona vulvar con agua jabonosa, aclarando con abundante agua.
• Iniciar la micción desechando el primer chorro de orina.
• Recoger la orina restante directamente en
recipiente estéril, teniendo cuidado de que no
entre en contacto con la piel.
• Tapar el recipiente sin tocar la parte interna
del tapón.
El análisis de orina nos debe informar de la
existencia de leucocitos, gérmenes y su cuantificación.
Se realizará en cada trimestre del embarazo un análisis y cultivo de orina aunque
no haya síntomas. Si el cultivo es positivo
se pautará tratamiento antibiótico, con control posterior a los 7-14 días de finalizar el
tratamiento y se hará un seguimiento con
cultivo de orina mensual hasta el final del
embarazo.
VALORACIÓN TERAPÉUTICA
Siempre será el médico quién indique el tratamiento antibiótico más adecuado para la infección que exista.
Cistitis y bacteriuria asintomática
Se recomienda el tratamiento en función del
antibiograma durante 7-14 días y la ingesta de
abundante agua y vitamina C para acidificar la
orina. Existe la posibilidad de terapia en dosis
única con fosfomicina-trometamol; están
contraindicadas las quinolonas. No es necesario el ingreso hospitalario.
Pielonefritis aguda
El tratamiento durará de 7 a 10 días, generalmente con ingreso hospitalario, ya que el inicio del tratamiento es intravenoso y existe la
amenaza de parto prematuro.
Posteriormente, la terapia de mantenimiento
es por vía oral. Se pueden utilizar cefalosporinas de segunda y tercera generación y
amoxicilina-clavulánico.
Como tratamiento complementario se debe
realizar hidratación. Si existen vómitos o fiebre elevada se aplicarán métodos físicos o
farmacológicos para reducir la fiebre, acidificar la orina con vitamina C y aumentar la
ingesta de agua, así como controlar el
bienestar fetal.
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Infección urinaria
Preguntas y respuestas
¿Qué me puede pasar si tengo infección de orina durante el embarazo?
Se recomienda realizar de forma rutinaria análisis y cultivo de orina a todas las embarazadas en
cada trimestre, porque aunque no tengan síntomas, el médico les pondrá tratamiento para prevenir
complicaciones.
Si tiene cualquier síntoma de molestias al orinar, fiebre, dolor en zona lumbar o abdominal, debe
acudir a su médico.
¿Las bacterias que causan la infección de orina pueden dañar al feto?
No hay datos que demuestren que dichas bacterias puedan causar daño directo sobre el desarrollo
del feto, únicamente en el caso de pielonefritis y bacteriuria asintomática sin tratamiento se ha
visto mayor frecuencia de parto prematuro y de bajo peso al nacer.
¿Cómo puedo saber si tengo infección de orina?
Durante el embarazo se recomienda acudir siempre al médico cuando se tengan síntomas para
que realice un cultivo de orina con el fin de saber si existe o no infección, y pueda poner el tratamiento más adecuado.
¿Puedo hacer algo para prevenir la infección de orina?
Como primera medida preventiva, es aconsejable beber gran cantidad de líquidos, en algunos
casos de infección se puede prescindir del antibiótico solo con tomar esta precaución. También
son importantes los consejos sobre higiene personal. Algunos autores hablan de los beneficios del
zumo de arándanos y la vitamina C porque acidifican la orina evitando en parte la colonización por
bacterias.
¿Qué otras enfermedades pueden dar los mismos síntomas que la infección de orina?
Hay que tener en cuenta que algunas molestias típicas de una posible infección de orina son normales en una embarazada y no siempre indican que exista infección, por ejemplo: molestias lumbares, abdominales o aumento de la frecuencia miccional.
¿Puedo tomar el mismo medicamento que he tomado en otras ocasiones para la cistitis?
No se debe tomar ningún medicamento si no lo ha prescrito un médico; nunca es recomendable,
pero menos aún durante el embarazo. Hay que evitar la automedicación.
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Infección urinaria
Consejos
Beber abundante agua: tres litros aproximadamente al día, para que al aumentar el volumen de
orina sea más fácil la eliminación de bacterias, en caso de que haya.
Orinar inmediatamente antes o después de mantener relaciones sexuales, ya que en la mujer es
muy frecuente la existencia de cistitis relacionadas con el coito.
Evitar lavados vaginales frecuentes, no usando jabones ni desodorantes irritantes. El aseo del
área genital se debe hacer con jabón suave, abundante agua y secando bien la zona. La vagina
se limpia por sí misma, sus paredes producen un fluido que arrastra las células muertas y otros
microorganismos al exterior.
Es preferible ducharse a bañarse. Si lo hace, no use sales espumosas ni irritantes.
La higiene anal ha de hacerse siempre hacia atrás para evitar la contaminación con bacterias
procedentes del intestino.
Se recomienda durante todo el embarazo ropa interior de algodón, cómoda y no apretada.
Evitar durante todo el embarazo tomar café, té o alcohol porque, a parte de ser excitantes y
nada recomendables para el feto, pueden irritar la vejiga.
Vacíe frecuentemente la vejiga, aunque no tenga muchas ganas.
Evite el estreñimiento, intentando hacer una deposición diaria, mediante una alimentación adecuada y abundante en fibra, fruta y verdura.
Algunos estudios recomiendan la ingesta de zumo de arándanos, vitamina C, y preparados que
contienen bífidos activos porque evitan la colonización por bacterias de la orina.
Nunca se automedique durante el embarazo, debe consultar antes con el médico.
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Ficha mujerMOD4
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Infección ginecológica
Claves teóricas
T. Benito
El interés de las infecciones ginecológicas,
aparte de su elevada frecuencia, radica en las
posibles complicaciones y secuelas a largo
plazo (embarazos extrauterinos, esterilidad,
dolores pélvicos crónicos, malformaciones
congénitas y morbimortalidad perinatal). Todo
lo anterior justifica un diagnóstico y tratamiento precoz.
La mujer embarazada puede padecer el mismo
tipo de infecciones ginecológicas que la no
embarazada. El embarazo no ofrece a la mujer ni
al bebé ningún tipo de protección frente a estas
infecciones. De hecho, si una mujer contrae una
infección ginecológica mientras está embarazada, las consecuencias para ella y su bebé son
significativamente más graves y hasta podría
ocasionar la muerte. Es importante que las mujeres se den cuenta de los efectos dañinos y que
sepan cómo protegerse y proteger a los niños.
CAUSAS
• Vulvovaginitis infecciosas.
-Candidiasis.
-Vaginosis bacteriana.
-Tricomoniasis.
Bartolinitis.
Infecciones ginecológicas altas.
Endocervicitis
• Chlamydia.
• Gonococo.
• Herpes genital.
Otras infecciones de transmisión sexual
• Sífilis.
EFECTOS DE LAS ETS EN
LA MUJER EMBARAZADA
• Endógeno: por aumento del número de
microorganismos habituales de la propia
flora de la vagina y cuello del útero.
La mujer embarazada puede sufrir muchas de
las mismas consecuencias de las enfermedades de transmisión sexual que la mujer que
no lo está. Las ETS pueden ser la causa del
cáncer de cuello uterino y de otros tipos,
enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y otras complicaciones.
• Exógeno: por entrada desde el exterior de
microorganismos; aquí se incluyen las
enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Hay que tener en cuenta que muchas de
estas enfermedades son silenciosas y se presentan sin mostrar síntomas.
Con el término de ETS se engloban una serie
de enfermedades producidas por agentes
infecciosos en los cuales, como su nombre
indica, la transmisión sexual desempeña un
importante papel.
La transmisión al feto puede ser antes,
durante o después del nacimiento. Ciertas
ETS como la sífilis cruzan la placenta e
infectan al feto dentro del útero. Otras como
la Chlamydia, gonococo, herpes genital,
pueden ser transmitidas de la madre al niño
cuando pasa por el canal del parto durante
el nacimiento.
El origen de estas infecciones puede ser:
En la actualidad, se considera que por lo
menos 25 gérmenes son capaces de producir
una ETS, desarrollando más de 50 síndromes
diferentes.
CLASIFICACIÓN
Las ETS durante el embarazo pueden producir:
Infecciones ginecológicas bajas:
• Parto prematuro.
Vulvovaginitis
• Rotura prematura de las membranas que
rodean al bebé en el útero.
• Vulvovaginitis no infecciosas.
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Infección ginecológica
Los efectos dañinos en el niño pueden
incluir: bajo peso al nacer, conjuntivitis, neumonía, sepsis neonatal (infección en la sangre), daño neurológico, ceguera, sordera,
hepatitis. Algunos de estos problemas pueden prevenirse si la madre recibe un cuidado
prenatal rutinario para detectar la existencia
de alguna de estas enfermedades.
trimestre; en caso de infección en esta
etapa se recomienda el clotrimazol.
En todos los casos es fundamental el tratamiento de la/las parejas sexuales, y evitar
las relaciones sexuales sin protección durante el tratamiento hasta que ambos miembros
estén asintomáticos.
Durante el tratamiento no se puede beber
alcohol por las interacciones del fármaco.
VULVOVAGINITIS
Con el término vulvovaginitis se designa
cualquier proceso inflamatorio de la vagina y
la vulva que, fundamentalmente, se manifiesta por aumento del flujo vaginal, picor, escozor y/o dolor al mantener relaciones sexuales. La frecuencia de estos procesos está
aumentando, a la vez que se identifican nuevos gérmenes y aparecen resistencias a los
tratamientos clásicos.
Vulvovaginitis infecciosas
Los principales agentes responsables son:
• Trichomonas vaginales
• Candida albicans
• Gardnerella
Trichomona vaginalis
Es una infección causada por este protozoo. Supone el 15-20% de las vulvovaginitis. La vía principal de contagio son las relaciones sexuales, siendo casi siempre asintomático en el varón. En la mujer, los síntomas son:
• secreción vaginal abundante, con mal olor
y de color amarillo-verdoso
• escozor vaginal
• picor en la zona vaginal y vulvar
• dolor y escozor al orinar y
• dolor en las relaciones sexuales.
Candidiasis vaginal
Es una infección producida por distintas
especies de levaduras del género Candida.
Supone el 20-25% de las vulvovaginitis. Su
origen puede ser:
Endógeno: por modificación de las bacterias normales de la vagina o intestino, como
sucede en tratamientos con antibióticos,
estrés, diabetes o embarazo.
Exógeno: por transmisión sexual o contacto
con la ropa o agua contaminadas.
Muchas veces es asintomática. Cuando produce síntomas, éstos son:
• Escozor vulvar y vaginal.
• Inflamación de los labios menores.
• Dolor durante el coito y flujo vaginal abundante de color blanco.
La clínica junto con el estudio de las secreciones vaginales es suficiente para llegar al
diagnóstico.
Durante el embarazo sólo se puede tratar
con clotrimazol óvulos vaginales (uno diario
durante siete días). En estos casos sólo se
recomienda tratamiento de la pareja si tiene
síntomas de infección.
El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico; no obstante, la visualización mediante el
colposcopio (instrumento utilizado por el
ginecólogo para ver las paredes de la vagina) y el estudio de laboratorio, lo confirmarán.
Medidas no farmacológicas
• Los genitales se lavarán sólo con agua.
• Evitar el uso de jabones, desodorantes, y
si se usan, serán de pH ácido para no alterar más el ecosistema vaginal.
• Ropa interior de algodón.
• No usar compresas de fibra sintética.
El tratamiento específico de esta infección
es el metronidazol, pero durante el embarazo sólo se recomienda a partir del primer
Vaginosis bacteriana
Para la mayor parte de los autores, es la causante del 40-50% de las vulvovaginitis. Es
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Infección ginecológica
una alteración de la flora vaginal normal, con
una disminución en la concentración de lactobacilos habituales y aumento de otros
microorganismos. Se produce un aumento de
la secreción vaginal, sin signos de inflamación, por eso se habla de vaginosis, y no de
vaginitis. El flujo vaginal suele tener un olor
fétido, aspecto cremoso y color grisáceo.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y
en el estudio del flujo vaginal. Está indicado
el tratamiento en todas las mujeres embarazadas con síntomas y en las que no teniendo
síntomas tienen antecedentes de parto prematuro. No está indicado el tratamiento de la
pareja sexual.
Endocervicitis
Consiste en la inflamación e infección del
epitelio del cuello del útero. Es un proceso
por lo general asintomático, pero con importantes complicaciones y secuelas a largo
plazo.
poner el tratamiento adecuado y evitar complicaciones.
El tratamiento de elección son las tetraciclinas, pero están contraindicadas durante el
embarazo, por lo que se recomienda el uso
de amoxicilina o eritromicina, según decida
el médico. Se recomienda también el tratamiento de la pareja.
Infección por gonococo
La gonococia es una infección de transmisión
sexual, siendo en la actualidad excepcional
en los países desarrollados. La mayoría de
las infecciones gonocócicas en las mujeres
no producen síntomas hasta que suceden las
complicaciones. En algunos casos puede
haber síntomas como dolor al orinar o
aumento del flujo vaginal.
Gonococia y embarazo
La mujer embarazada infectada de gonorrea
tiene riesgo de:
• aborto espontáneo
• parto prematuro y
Infección por Chlamydia Trachomatis
Es una infección genital de transmisión
sexual. Todos los años se producen aproximadamente tres millones de casos nuevos en
hombres y mujeres, lo cual le convierte en
una de las infecciones de transmisión sexual
más comunes.
Chlamydia y embarazo
En la mujer embarazada la infección por
Chlamydia, si no se trata, puede producir aborto espontáneo o parto prematuro. También
puede haber transmisión de la madre al niño
durante el nacimiento, al pasar por el canal del
parto, y puede provocar en el niño problemas
oculares (conjuntivitis moderada-severa) o neumonía neonatal.
• rotura prematura de membranas.
El niño que nace de una madre infectada
tiene alto riesgo de desarrollar conjuntivitis,
por esta razón, a todos los niños al nacer se
les administra un colirio para prevenir la oftalmía neonatorum, infección ocular del recién
nacido que suele ser muy purulenta y terminar en ceguera si no se trata.
El diagnóstico se basa en la detección de la
bacteria en medios de cultivo específicos
(Thayer-Martin), que además permite la realización de un antibiograma para saber cuál
es el antibiótico más adecuado.
Durante el embarazo los antibióticos que se
pueden utilizar en caso de infección por
gonococo son los macrólidos o la amoxicilina, siempre por indicación del médico.
Siempre se deben estudiar y tratar si es
necesario las parejas sexuales.
El riesgo de transmisión de madre a hijo es de
15-25%. La endometritis post-parto (infección
uterina después del parto) también se ha asociado con la infección por Chlamydia.
Por lo general, la infección por Chlamydia no
causa síntomas, aunque algunas mujeres presentan dolor al orinar o cambios en el flujo
vaginal. Se recomienda descartar la infección
durante el primer trimestre de embarazo, para
Herpes genital
El herpes genital es una infección de transmisión sexual producida por el virus del herpes
simple, en concreto el tipo II (VHS II) es el
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Infección ginecológica
que afecta a los genitales produciendo las
lesiones, que normalmente son en forma de
ampollas en dicha región. Una vez contraído,
el VHS se reactivará varias veces a lo largo
de la vida.
Herpes genital y embarazo
El virus puede transmitirse al feto antes,
durante o poco tiempo después del parto.
En la mayoría de los casos, la infección en
el niño se produce durante el parto vaginal.
El riesgo de transmisión al niño es más alto
si la mujer contrae la enfermedad en el últi-
mo trimestre del embarazo y, sobre todo, si
es la primera vez que se infecta.
Los niños recién nacidos infectados pueden
desarrollar llagas en la boca o infecciones en
los ojos; en estos casos el desarrollo puede
ser normal, pero si la infección llega a cerebro y órganos internos, las complicaciones
pueden ser mucho más graves. Para proteger al niño de la infección se realizará cesárea en las embarazadas infectadas.
La seguridad de los antivirales utilizados en
el tratamiento del herpes en la mujer embarazada, no ha sido establecida. Será el médico quien decida sobre el tratamiento.
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Infección ginecológica
Preguntas y respuestas
¿Las mujeres embarazadas pueden infectarse con una enfermedad de transmisión sexual?
Sí, pueden infectarse con las mismas enfermedades que las mujeres que no están embarazadas. El
embarazo no ofrece a la mujer ni al feto ninguna protección contra estas enfermedades. De hecho,
si una mujer contrae una infección de este tipo durante el embarazo, las consecuencias para ella y
su bebé son significativamente más graves y hasta pueden ser mortales.
¿Pueden tratarse las ETS durante el embarazo?
Enfermedades como Chlamydia, gonococia, sífilis, vaginosis bacteriana, y Tricomoniasis pueden
ser tratadas con antibióticos durante el embarazo llegando a la curación. En otras enfermedades
virales como el herpes genital, el uso de antivirales puede disminuir los síntomas, pero la medida
más importante para evitar el contagio al niño es la cesárea.
¿Qué pruebas deben hacerse las embarazadas para detectar las ETS?
Al afectar este tipo de enfermedades a mujeres de todos los niveles socioeconómicos, educacionales, de cualquier raza y edad, se recomienda en la primera visita realizar pruebas para detectar:
Chlamydia, gonococo, hepatitis B o sífilis.
¿Cómo puede protegerse una embarazada frente a estas infecciones?
La manera más segura de evitar el contagio es el uso del preservativo de forma correcta y habitualmente en el caso de tener más de una pareja sexual.
¿Qué síntomas indicarían la existencia de una infección ginecológica?
Cualquier cambio en el flujo vaginal, molestias al orinar (escozor, picor…), inflamación y picor en el
área genital podría indicar la presencia de alguna infección, por lo que se debe acudir al médico
para que valore cada caso.
¿La candidiasis vaginal indica siempre transmisión sexual?
No, la candidiasis vaginal se ve ocasionada, a veces, por la modificación del ecosistema bacteriano
normal, después de tratamientos con antibióticos, en caso de diabetes, embarazo…
¿Todas las vulvovaginitis se tratan con antibióticos?
No. Se calcula que un tercio de estas enfermedades tiene una causa no infecciosa, pudiendo
aparecer en caso de irritación física (lavados demasiado frecuentes), química (uso de productos ácidos), etc. Estas inflamaciones de la vagina suelen desaparecer al suprimir la causa que
las produce.
¿El virus del herpes genital se puede contagiar a través de objetos?
No, este virus no se contagia a través de los objetos. Se puede compartir vasos, sanitarios del
baño…Tampoco se contagia a través de besos o abrazos, lo único que hay que evitar es el contacto con las lesiones.
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Infección ginecológica
Consejos
Puede protegerse de las infecciones de transmisión sexual siguiendo estas recomendaciones:
Tenga relaciones sexuales con una sola pareja.
Use preservativo en las relaciones, sobre todo si la pareja es poco conocida.
Si cree que tiene una infección en cualquier momento del embarazo acuda inmediatamente al
médico.
Algunos médicos recomiendan no mantener relaciones sexuales en el último trimestre del embarazo si el hombre tiene antecedentes de herpes genital y la mujer embarazada no.
En el caso de herpes genital se recomienda:
Evitar el contacto con las lesiones y si se tocan, lavarse bien las manos con agua y jabón otras
áreas corporales para evitar la diseminación.
Mantener el área afectada limpia y seca para prevenir otras infecciones y usar ropa interior de
algodón no apretada.
Los baños de agua y sal para lavar el área genital y las lesiones son útiles para aliviar el dolor.
En el caso de candidiasis vaginal:
Evitar las duchas vaginales. Esta práctica altera el nivel normal de ácido y produce inflamación,
lo cuál puede aumentar el riesgo de infección.
Es aconsejable no usar detergente perfumado, lejía ni suavizante porque pueden favorecer el
crecimiento de la cándida.
Evitar la ropa apretada, pues restringe la circulación del aire.
Usar ropa interior de algodón.
No usar para el aseo de la zona genital desodorantes ni jabones irritantes.
Si las infecciones son recidivantes se utilizarán productos sin jabón, que tiene menos riesgo de
irritación genital.
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VIH-SIDA
Claves teóricas
T. Benito
INTRODUCCIÓN
PREVENCIÓN PRENATAL
Cuando una mujer infectada por el virus VIH se
queda embarazada, lo más importante es que
sepa qué peligros corre y cómo debe actuar
para reducir al máximo la transmisión del VIH a
su hijo. Antes de que se dispusiera de tratamiento eficaz, el número de niños nacidos con
VIH era muy elevado. Actualmente, en el
mundo desarrollado se ha experimentado una
reducción importante en las tasas de transmisión de VIH de la madre al hijo (llamada transmisión perinatal o vertical). El problema, sin
embargo, sigue siendo de gran importancia en
los países en vías de desarrollo.
Se aconseja que toda mujer embarazada se
realice una prueba de VIH en el primer trimestre. Esta prueba no es obligatoria y la mujer
puede negarse a realizarla, aunque el beneficio
que se puede obtener del diagnóstico precoz
tanto para la madre como para el niño, hacen
muy importante su realización. Esto adquiere
más importancia en mujeres con algún factor
de riesgo, como consumo de drogas o relaciones sexuales promiscuas. No todas las personas infectadas recuerdan o reconocen un contacto de riesgo, por lo que es importante realizar a todas las embarazadas la prueba.
Si el resultado es positivo, la recomendación de
los expertos es iniciar tratamiento de la forma
más precoz posible. Diversas terapias han sido
estudiadas durante el embarazo: la zidovudina
y la nevirapina han demostrado su eficacia sin
aumentar el número de problemas en el feto.
Estos fármacos están indicados en todas las
embarazadas, independientemente de su estado inmunitario.
TRANSMISIÓN DEL VIH EN EL EMBARAZO
La transmisión del VIH de la madre al niño
puede hacerse en tres momentos diferentes.
Durante el embarazo
Generalmente en el tercer trimestre, conocido
como transmisión prenatal, es decir, antes del
nacimiento. Existen datos que demuestran que
es posible el contagio a través de la sangre de
la placenta en los primeros 15 días de embarazo, sin embargo, parece que menos del 2% de
las transmisiones se producen antes del séptimo mes.
RELACIÓN ENTRE VIH Y EMBARAZO
No existe evidencia de que el embarazo, por sí
solo, cambie el curso de la enfermedad por el
VIH. De forma similar, la infección no parece
cambiar el desarrollo del embarazo. Sin embargo, si aparecen infecciones oportunistas graves durante el embarazo, éstas sí pueden afectar al curso del mismo o al pronóstico del bebé.
El VIH no parece afectar el desarrollo del feto,
no se han descrito malformaciones fetales asociadas a esta infección.
Durante el parto o perinatal
El recién nacido puede infectarse durante el
parto por exposición directa a la sangre de la
madre o a sus fluidos. Las contracciones del
útero pueden facilitar el paso de sangre de la
madre al niño.
Por la leche materna
La transmisión del VIH de la madre al niño
durante el embarazo, parto y a través de la
leche materna representa un 91% de todos los
casos de SIDA de la población infantil en los
países occidentales. Por lo tanto, la mejor
manera de evitar la infección en niños es prevenir la infección en mujeres y fomentar la atención precoz que incluya orientación y pruebas
de detección de VIH.
Por lo general, el seguimiento de la mujer embarazada seropositiva es similar al de otras embarazadas con alguna prueba específica más. Hay
que tener en cuenta algunas peculiaridades:
Las pruebas invasivas como la amniocentesis
(la introducción de una aguja en el abdomen
para llegar al útero y tomar muestras del líquido
amniótico con el fin de conocer si existen malformaciones fetales) pueden aumentar el riesgo
de infección en el feto. Por ello, habrá que valorar mucho el riesgo/beneficio al realizar esta
prueba. El médico explicará claramente a la
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
VIH-SIDA
paciente las posibilidades de que la malformación exista y hasta qué punto es preciso realizar esta prueba.
Se recomienda que la gestante seropositiva
sea atendida en unidades específicas que existen normalmente en los hospitales.
Con el resto de pruebas invasivas como el
análisis de sangre del cordón umbilical o las
muestras de placenta ocurre lo mismo. La rotura de la bolsa de líquido amniótico aumenta el
riesgo de contagio. Se debe evitar en el
momento del parto. Si se rompe antes de tiempo, hay que provocar el parto en el plazo máximo de cuatro horas.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
TRANSMISIÓN DEL VIH EN EL EMBARAZO
Existen diferentes elementos que influyen en el
contagio del VIH de la madre al feto. Algunos,
como la forma en que se contagió la madre o
la seropositividad de la pareja, no tienen
influencia en el riesgo de contagio. Los factores que más influyen son:
• Salud general de la madre: el grado de infección que tiene, si su inmunodepresión es
muy severa, es decir, si sus defensas son
muy bajas o si su carga viral es muy elevada,
hay mayor riesgo de contagio.
• Estado nutricional: las mujeres desnutridas
tienen más riesgo de transmitir la infección.
• Consumo de drogas durante el embarazo.
• Tipo de parto: si se rompe aguas mucho
tiempo antes del parto o si el bebé tiene
mucho contacto con la sangre, existe mayor
riesgo de contagio.
CUIDADO PRENATAL EN LA
MUJER SEROPOSITIVA
Se llama cuidado prenatal a la atención médica
que se recibe durante el embarazo, en el que
se debe informar y asesorar a la mujer sobre
su estado. En el caso concreto de la gestante
seropositiva es importante tener en cuenta
todos los aspectos relacionados con la enfermedad, la medicación, los estudios que deben
hacerse durante la gestación, además de cambios en la nutrición, ejercicio, estilos de vida
saludables, como en el resto de las embarazadas.
Los tres primeros meses son especialmente
importantes por ser el periodo de desarrollo de
los órganos del niño. Una etapa en la que las
infecciones, fármacos o exposición a agentes
nocivos pueden alterar el mismo.
CUIDADOS EN EL PRIMER TRIMESTRE
Se deben realizar los exámenes prenatales
habituales que se hacen a todas las mujeres
embarazadas que incluyen:
• Analítica básica con estudio de coagulación.
• Serología de otros virus o parásitos (rubeola,
toxoplasma, sífilis).
• Pruebas para detectar enfermedades de
transmisión sexual.
• Examen ginecológico con citología.
• Tomar la tensión arterial y el peso.
Se deben hacer recuentos de células CD4+ y
de la carga viral, para poder evaluar la actividad del virus durante el embarazo.
Los consejos generales para cualquier embarazada también son válidos:
• Tomar suplementos de ácido fólico desde el
primer momento del embarazo, o si es planificado, antes del mismo.
• Evitar el alcohol y el tabaco.
• Tomar los medicamentos que sean imprescindibles y siempre supervisados por el
médico.
• No consumir carne cruda, especialmente si la
toxoplasmosis es negativa, por el riesgo de
contagio. La toxoplasmosis también puede
contagiarse por el contacto con excremento
de gatos, sobre todo no conocidos o que
estén mucho tiempo en la calle.
Durante el primer trimestre, las náuseas son
frecuentes. Esto puede ser un problema de
especial importancia en las mujeres seropositivas que tienen que tomar medicación antirretroviral. Los vómitos frecuentes pueden conducir a déficit nutricionales. En algunos casos, se
podría plantear retirar la medicación si no se
asegura un buen cumplimiento en las pacientes, puesto que hacer mal el tratamiento puede
ser peor que no hacerlo.
CUIDADOS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Se aconseja repetir los análisis de carga viral y
recuento de CD4+ durante el segundo trimestre para ver si existen modificaciones que indiquen la necesidad de cambio en el tratamiento.
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VIH-SIDA
Si la embarazada tiene alguna infección oportunista, es recomendable iniciar tratamiento en
este momento del embarazo por ser el riesgo
para el feto menor que durante el primer trimestre.
Se controlarán peso y tensión arterial, evitando un aumento excesivo de peso y de tensión;
se realizarán curvas de glucosa, con el fin de
descatar diabetes gestacional.
El ejercicio regular es útil durante el embarazo,
para evitar el aumento de peso, fortalecer los
músculos, y ayudar a la mujer a llevar el embarazo y el parto. Caminar y andar son los ejercicios más recomendados.
También se debe vigilar el reposo, descansando
un mínimo de ocho horas.
CUIDADOS EN EL TERCER TRIMESTRE
Se repetirán los estudios de carga viral y
CD4+. Se debe preparar a la madre para el
parto, y será el médico quién decida si puede
ser parto vaginal o es mejor la cesárea.
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
No existen dudas de que el tratamiento de la
infección por VIH durante el embarazo es claramente beneficioso para la mujer y para su futuro hijo. El riesgo de transmisión al niño se reduce significativamente por lo que todas las mujeres embarazadas seropositivas deben ser tratadas.
El único fármaco aprobado para el uso durante
el embarazo es la zidovudina (AZT). Este fármaco se da a la madre por vía oral durante
todo el embarazo, por vía intravenosa en el
momento del parto y al recién nacido durante
las seis primeras semanas de vida. El estudio
más importante realizado con este medicamento demostró una disminución de la transmisión
del 25% al 8% sin afectar negativamente al
desarrollo del niño.
Existen varias alternativas de tratamientos,
combinando varios fármacos, pero con posibles
efectos secundarios sobre la madre y el feto,
por lo que el tratamiento debe ser individualizado y consensuado con el médico.
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Preguntas y respuestas
VIH-SIDA
¿Qué es el sida?
El sida es una enfermedad infecciosa producida por un virus, denominado VIH (virus de la
inmunodeficiencia humana), que pertenece a la familia de los retrovirus. La infección pone en
marcha un proceso de destrucción de todo el sistema de defensas del individuo que, si no se
trata, acaba matándole. Esta destrucción de las defensas del paciente es lenta -tarda meses o
años- pero es inexorable.
¿Qué son los linfocitos CD4+?
Son las células más importantes en el control de las infecciones y del desarrollo de tumores. La
destrucción de estas células que se producen en la infección va reduciendo poco a poco el
número de linfocitos CD4+ del sujeto, hasta que son insuficientes como para garantizar nuestra
protección frente a las infecciones que nos atacan día a día y de las que un sujeto sano se
defiende sin problemas.
¿Cómo se transmite el sida durante el embarazo?
Esta transmisión se llama vertical, porque se produce durante el embarazo. Durante este periodo, la sangre de la madre infectada puede llegar a contactar con la del feto y transmitir el virus.
Sin embargo, en general, la placenta actúa como filtro eficaz y la mayoría de los contagios se
producen justo en el momento del parto. Es precisamente durante la fase expulsiva del mismo,
es decir, cuando el recién nacido sale al exterior, en el momento en que existe un mayor riesgo
de contacto de líquidos corporales, incluida la sangre, entre madre e hijo.
¿Qué diferencia hay entre ser seropositivo y tener el sida?
Desde los años 80 se dispone de métodos de laboratorio relativamente baratos, sencillos, y fiables para medir los anticuerpos anti-VIH en la sangre de cualquier sujeto. Las personas cuya
sangre nunca ha estado en contacto con el virus no muestran anticuerpos en sangre, es decir,
son seronegativos.
Cuando el análisis del suero de un sujeto muestra la existencia de anticuerpos específicos contra el VIH se dice que esa persona es seropositiva. Esto quiere decir solamente que el individuo
ha estado en contacto con el virus del sida y, por tanto, está infectado. Con el tiempo, todos
los pacientes seropositivos, si no reciben tratamiento terminarán desarrollando síntomas.
Cuando un paciente infectado por el virus del VIH presenta infecciones u otros problemas relacionados con el virus, se dice que tiene el sida.
¿Cómo se puede evitar la transmisión a los hijos?
La posibilidad de que un niño nacido de padres infectados por el VIH adquiera la enfermedad
es alta. Solamente en el caso de que el infectado de la pareja sea el hombre, en la actualidad, están disponibles técnicas de lavado de semen que consiguen eliminar con gran eficacia
los virus presentes y una posterior inseminación artificial puede conseguir hijos sanos.
¿El recién nacido se infecta siempre?
La madre puede contagiar al feto durante el embarazo cuando falla la función de filtro que ejerce la placenta. Este riesgo de contagio se hace máximo en el momento del parto. En la actualidad, los tratamientos durante el embarazo y justo antes del parto son capaces de reducir las
posibilidades de infección del niño. También existe la probabilidad de que el recién nacido sea
capaz de eliminar el virus en los primeros meses de vida sin llegar a desarrollar la enfermedad,
sobre todo si está en tratamiento.
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VIH-SIDA
¿Qué cuidados médicos debe tener la mujer embarazada?
Se le deben realizar los exámenes habituales que se hacen a todas las embarazadas, y también
otras pruebas específicas para conocer el estado de la infección. Deben ser controladas en unidades especiales.
¿Tiene riesgo la lactancia materna para el niño?
El VIH está presente en la leche materna, y hasta un 29% de las transmisiones materno-infantiles se producen durante la lactancia. Se recomienda a todas las madres seropositivas que no
den de mamar al niño. Los beneficios de la lactancia materna se ven eclipsados por el riesgo
de contagio del niño
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Enfermedades infecciosas
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
VIH-SIDA
Consejos
Toda mujer embarazada, sobre todo si tiene algún factor de riesgo, debe realizarse una prueba
de VIH, en el primer trimestre, con el fin de iniciar tratamiento lo antes posible.
Si sospecha que puede estar infectado, debe realizarse un análisis que confirme o descarte la
enfermedad.
Si es seropositivo no dude en acudir rápidamente al médico, los beneficios de un buen manejo
de la enfermedad, incluso desde sus fases más tempranas, son incuestionables y está demostrado que el abandono y el no asumir la realidad traen malas consecuencias.
No existe riesgo de contagio por besar, acariciar o abrazar al niño.
En el entorno doméstico es necesario tomar una serie de precauciones, evitando compartir
objetos que puedan tener restos de sangre como cepillos de dientes o maquinillas de afeitar, y
tener cuidado al limpiar cualquier resto sanguíneo tras un accidente doméstico como un corte
o hemorragia nasal.
Sí pueden compartirse cubiertos o toallas y cualquier otro utensilio que no entre en contacto
directo con la sangre.
Ante la ausencia de lesiones sangrantes en boca ano o genitales, el paciente podrá utilizar los
servicios comunes como inodoro y baño.
Es conveniente que el paciente entre en contacto con grupos de autoapoyo.
Se recomienda el uso del preservativo en todas las prácticas sexuales con penetración.
Toda persona seropositiva no puede donar sangre, semen o tejidos.
Cualquier mancha de sangre procedente de una persona seropositiva deberá ser tratada con
lejía doméstica al 1:10 (1 parte de lejía y 10 de agua) durante 20 minutos.
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Geriatría
Geriatría
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Gripe
Claves teóricas
C. Mascías
INTRODUCCIÓN
Los virus de la gripe pertenecen a la familia
Orthomyxoviridae. Existen tres tipos de virus
gripales: A, B y C. Los más importantes son los
tipos A y B, ya que el C no produce epidemias
y sólo provoca infecciones sin síntomas o con
cuadros clínicos poco trascendentes y en
casos aislados.
El virus A es el principal causante de las epidemias que se producen cada año, mientras
que el virus gripal B se presenta generalmente
en brotes más localizados.
El virus A infecta, además de a los humanos, a
cerdos, caballos y otros mamíferos, así como a
las aves. Por su parte, el virus B sólo afecta a los
humanos. En algunas ocasiones, el virus A, en
circulación entre los animales, salta de especie e
infecta a las personas, provocando epidemias de
mayor impacto que se denominan pandemias.
Los virus tipo A se dividen en subtipos
basándose en dos proteínas (antígenos principales) de la superficie del virus. Estas proteínas
se denominan hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Los virus gripales B y C, sin embargo,
presentan menos rango de variación y no reciben denominaciones de subtipo. Los subtipos
más frecuentes del virus A que actualmente
están en circulación entre humanos y son
anualmente incluidos en la vacuna antigripal
son A (H1N1) y A (H3N2). Además de estos, en
la vacuna se incluye también una cepa de virus
B.
EPIDEMIOLOGÍA
La gripe afecta a un a un gran número de personas en todo el mundo. Sólo en Estados
Unidos cada año se han de hospitalizar a causa
de la gripe a unas 114.000 personas, de las
cuales alrededor de 36.000 mueren debido a la
enfermedad o a sus complicaciones.
Asimismo, conlleva una importante tasa de
absentismo laboral lo que acarrea elevadísimos
costes económicos.
FACTORES DE RIESGO
El virus de la gripe se transmite a través de
pequeñas partículas en suspensión que via-
jan por el aire y son expulsadas con la tos, los
estornudos o al hablar; posteriormente, son
inhaladas y entran al organismo a través de las
vías respiratorias.
Las personas que conviven con enfermos crónicos o cuyas defensas están debilitadas y los
profesionales sanitarios tienen más riesgo de
contagiar la gripe, por lo que es necesario que
se vacunen.
SÍNTOMAS
La gripe habitualmente comienza de forma
abrupta, con fiebre alta (entre 38º y 41º C) y
dolores musculares y articulares generalizados (mialgias y artralgias). Es típico un profundo
cansancio y mal estado general, y en ocasiones
se asocia a mareos y vómitos.
Entre el 2º y 4º día, los síntomas generales se
reducen y se hacen más patentes los síntomas
respiratorios como dolor de garganta, tos seca,
estornudos y congestión nasal. La mayoría de
los síntomas desaparecen en unos 4 a 7 días,
pero la tos y la sensación de cansancio pueden
durar semanas tras la resolución de la fase
aguda.
No se debe confundir la gripe con el resfriado común, lo cual es un error muy extendido
en nuestra cultura, en la que se denomina gripe
a cualquier enfermedad febril de las vías respiratorias altas. El resfriado común está habitualmente producido por rhinovirus y coronavirus, aunque existen más de 200 tipos diferentes de ellos que pueden producir síntomas
catarrales. Lo síntomas del resfriado común
son, en general, más leves que los de la gripe y
los síntomas catarrales (congestión nasal,
estornudos) son más prominentes. No existen
vacunas eficaces para prevenir los resfriados
comunes.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
El diagnóstico de la gripe se hace fundamentalmente basándose en los síntomas. Es importante tener en cuenta las características diferenciales de la gripe con el resfriado común (ver
más arriba).
Ante una sospecha de gripe el paciente ha de
ser valorado por su médico de cabecera, sobre
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Aparato respiratorio
Geriatría
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Geriatría
Gripe
todo en el caso de ancianos, niños pequeños,
enfermos que padecen enfermedades crónicas
(diabetes, EPOC, insuficiencia renal), inmunodeprimidos y enfermos que viven en residencias.
El uso de antibióticos de forma rutinaria no
está indicado en la gripe, ya que ésta se trata
de una enfermedad viral. Se debe evitar sobrecargar los servicios de urgencias en las épocas
de mayor incidencia de gripe, recomendando a
los pacientes que acudan a su médico de
cabecera.
Existen fármacos específicos para el tratamiento de la gripe: (amantadina, rimantadina, oseltamivir, zanamivir), pero sólo son eficaces si
comienzan a utilizarse en las primeras 48
horas tras la aparición de los síntomas y su
uso sólo reduce la duración de los síntomas un
día. Son específicos para la gripe y, por lo
tanto, no son efectivos para otros tipos de
virus que provocan resfriados comunes.
Habitualmente el tratamiento de la gripe se
reduce sólo a tratar los síntomas con fármacos antitérmicos, analgésicos y antiinflamatorios, a los que pueden añadirse descongestivos nasales y antihistamínicos.
La duración habitual del tratamiento oscila
entre 5 y 10 días. Es frecuente que algunos
pacientes se quejen de tos seca o intenso cansancio tras haber pasado la fase aguda de la
enfermedad. Ambos síntomas son benignos y
transitorios y deben tratarse con reposo, hidratación y antitusígenos.
Cada año los laboratorios de seguimiento elaboran una vacuna contra la gripe basada en
los aislamientos de los distintos tipos de virus
de la campaña anterior.
• Mayores de 65 años.
• Mujeres que estén en el segundo o tercer trimestre de embarazo en época de gripe.
• Enfermos con patologías crónicas (diabetes,
insuficiencia renal, bronquitis crónica, cardiopatías).
• Enfermos inmunodeprimidos.
• Personas que vivan en residencias o centros
de cuidados a largo plazo.
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
La mejor manera de evitar contraer la gripe es
mediante la vacunación anual de las personas
que se encuentran en categoría de alto riesgo,
que son:
• Personal sanitario y cuidadores de los enfermos arriba mencionados, que puedan contagiar la gripe.
Cualquier persona que no se encuentre en
estas categorías y quiera reducir la posibilidad de adquirir la enfermedad puede recibir
la vacuna, siempre y cuando no sea alérgica
al huevo o haya tenido reacciones alérgicas
en el pasado a otras dosis de la vacuna antigripal.
En España la campaña de vacunación antigripal comienza en el mes de octubre; de esta
forma la inmunidad generada por la vacuna es
máxima en la época de mayor incidencia de
casos de gripe.
Los efectos secundarios más frecuentes de la
vacuna son irritación local y un cuadro febril
que dura uno o dos días y que recuerda a la
propia enfermedad. Es importante informar a
los pacientes de esta posibilidad y de que no
conlleva que hayan adquirido la enfermedad
tras la vacunación ni que ésta haya sido inefectiva.
La única contraindicación para recibir la vacuna es ser alérgico al huevo o a cualquier otro
de los componentes de la vacuna.
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Gripe
Preguntas y respuestas
¿A partir de qué edad es conveniente vacunarse de la gripe?
Las guías actuales recomiendan la vacunación a partir de los 65 años de forma generalizada, aunque las últimas corrientes de salud pública empiezan a recomendar la vacunación universal a partir
de los 50 años. No obstante, cualquier persona que no tenga contraindicaciones puede vacunarse.
¿Qué se puede hacer para que en una persona mayor la gripe no se complique en bronquitis
o neumonía?
Acudir a su médico de cabecera para establecer un diagnóstico preciso de gripe en cuanto
comiencen los síntomas, así como asegurar una correcta hidratación y expulsión de las secreciones respiratorias. Desgraciadamente, a pesar de estas medidas y de un tratamiento correcto,
muchos ancianos desarrollan complicaciones debido a factores no modificables (enfermedades
previas, alteraciones del sistema de defensa asociadas a la edad, etc.).
Además de la vacuna, ¿hay otro tipo de medidas (complejos vitamínicos, etc.) para prevenir
la gripe en los ancianos?
Aunque se ha hablado mucho del papel de la vitamina C en la prevención de las infecciones de
vías respiratorias altas, no se ha demostrado que ningún aporte vitamínico extra logre prevenir la
aparición de la gripe. Sin embargo, para todos los pacientes ancianos en la época de mayor incidencia de gripe se recomienda una alimentación variada y una hidratación adecuadas.
Cuando en una persona mayor dura más de tres o cuatro días una gripe, ¿es conveniente
empezar con antibiótico?
No de forma rutinaria y nunca sin que sea valorado antes por un médico. La duración habitual de
los síntomas de la gripe es de unos siete días y si en ésta no aparecen complicaciones como bronquitis o neumonía no se debe iniciar tratamiento con antibióticos. Es muy importante evitar la automedicación y el uso exagerado de antibióticos, ya que lo único que se consigue es aumentar la
incidencia de efectos secundarios y de resistencias bacterianas.
¿Cómo estando vacunado de la gripe puedo coger una o dos gripes cada invierno?
Es prácticamente imposible que una persona correctamente vacunada durante los meses de campaña
vacunal sufra una reinfección por el virus de la gripe, ya que éste debería ser de otro serotipo diferente
al que contiene la vacuna, lo cual es un hecho poco probable. Sin embargo, como hemos mencionado
antes, los pacientes llaman “gripe” a otros muchos cuadros virales de vías respiratorias altas producidos
por otros tantos virus diferentes, frente a los cuales la vacuna antigripal no ofrece ninguna protección.
¿Qué diferencia hay entre un resfriado fuerte y una gripe?
Existen una serie de diferencias que nos pueden ayudar a distinguir entre un resfriado común y una
gripe. En el caso del resfriado común, la fiebre puede estar ausente o ser muy baja (por debajo
de 38º C, lo que se denomina febrícula); otros síntomas como el dolor de cabeza, el dolor muscular o la fatiga son menos intensos que en los casos de gripe. Sin embargo, en el resfriado
común es más frecuente presentar síntomas como el dolor de garganta, los estornudos y la congestión nasal. Al contrario que con la gripe, no existen vacunas eficaces para prevenir el resfriado
común.
¿Existen medicamentos eficaces para tratar la gripe?
En la actualidad se encuentran en el mercado algunos fármacos antivirales que son específicos
para tratar la gripe. Sin embargo, los estudios demuestran que su efectividad sólo consiste en la
reducción de la duración de los síntomas en un día, sólo cuando éstos se administran en los
primeros días de la enfermedad, justo cuando la gripe es más difícil de diagnosticar y cuando la
mayoría de los pacientes todavía no han visitado a su médico. Todo ello hace que su uso en la
práctica diaria sea reducido.
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Aparato respiratorio
Geriatría
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Geriatría
Gripe
Consejos
Infórmese en su Centro de Salud o en su farmacia habitual de cuándo comienza la campaña de
vacunación antigripal: es la mejor y más eficaz manera de prevenir la gripe. Habitualmente las
campañas de vacunación comienzan en el mes de octubre y se da prioridad a los pacientes
que se encuentran en grupos de riesgo (mayores de 65 años, enfermedades crónicas, etc.).
Beba y coma adecuadamente durante la época invernal. Una correcta hidratación mantiene las
vías respiratorias altas en óptimas condiciones y asegura la expulsión de las secreciones de los
bronquios y pulmones.
Si piensa que puede estar padeciendo una gripe, tenga cuidado con las personas de su entorno que pudieran ser contagiadas y pregúnteles si han recibido la vacunación. Taparse la boca y
la nariz al toser y estornudar puede evitar diseminar directamente una gran cantidad de virus
entre las personas sanas.
Modere la temperatura de la calefacción central de su domicilio o lugar de trabajo y coloque
humidificadores, ya que la diferencia de temperaturas entre el exterior y el interior de los domicilios y la sequedad del ambiente pueden provocar gripes y resfriados. Se recomienda no superar los 22 grados centígrados en invierno.
Haga ejercicio físico moderado. Aunque la actividad física, tanto por exceso como por defecto,
merma la capacidad del sistema inmune para defenderse de las agresiones externas que deterioran nuestra salud, también la práctica moderada de algún deporte incrementa la producción
de inmunoglobulinas, un componente clave para hacer frente a las infecciones catarrales.
Evite el consumo de tabaco. La exposición al humo del tabaco, tanto de forma activa como
pasiva, ejerce un efecto irritante sobre las mucosas respiratorias que las hace más vulnerables,
y complica y alarga los procesos infecciosos y los resfriados.
Nunca tome antibióticos sin consultar antes con su médico. No son eficaces en caso de enfermedades virales como la gripe o el resfriado común y pueden provocarle reacciones adversas o
hacer que las bacterias de su cuerpo se hagan resistentes.
Mantenga una actividad física moderada. La gripe provoca dolor y fatiga en los músculos y articulaciones, de forma que durante la enfermedad se debe guardar reposo y evitar actividades
físicas intensas.
Si ha de tomar analgésicos junto con antiinflamatorios para paliar los síntomas gripales, hágalo
de forma pautada y alternando los fármacos, de forma que en todo momento alguno de ellos
esté haciendo efecto en su organismo.
Acuda a su médico de cabecera en caso de: dificultad para respirar, dolor o presión en el
pecho o abdomen, mareo repentino, confusión mental o vómitos persistentes.
Asegure una adecuada ingesta de líquidos. Cuando se está sufriendo la gripe, la fiebre hace
perder líquidos. Además, las secreciones respiratorias han de ser lo más fluidas posibles, para
que se expulsen con facilidad y así haya menos probabilidades de sobreinfección por bacterias.
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Neumonía
Claves teóricas
C. Mascías
DEFINICIÓN
La neumonía es una enfermedad inflamatoria
de los pulmones. Generalmente cuando hablamos de neumonía damos por supuesto que su
origen es infeccioso, aunque también puede
ser provocada por agentes físicos o químicos.
EPIDEMIOLOGÍA
La neumonía afecta a 200.000 españoles cada
año, y entre un 20% y un 40% de los enfermos
debe ingresar en el hospital, según la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR). Del total de pacientes, hasta un 15%
requiere ingreso en una Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI). En los países desarrollados es
la sexta causa de muerte.
• Los problemas crónicos renales o hepáticos.
• Las alteraciones de nivel de consciencia.
• Otras deficiencias de inmunidad.
Un proceso viral o gripal puede producir un
daño de las células ciliadas facilitando el desarrollo posterior de una neumonía.
Otros microorganismos alcanzan el pulmón
desde el aire inspirado, como ocurre en las
neumonías causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia
psitacii, Coxiella burnetii (fiebre Q), Legionella
pneumophila o muchos virus.
Finalmente algunos gérmenes pueden provenir
de otra región del organismo (vías biliares, sistema urinario, válvulas cardiacas, etc.) y alcanzan el pulmón a través de la circulación sanguínea.
FISOPATOLOGÍA
Las neumonías ocurren cuando un germen
infeccioso invade el tejido pulmonar. Estos gérmenes pueden llegar al pulmón por tres vías
distintas: por aspiración desde la nariz o la
faringe, por inhalación o por vía sanguínea. El
mecanismo más frecuente es la aspiración de
microorganismos desde las vías respiratorias
más altas (boca, nariz, faringe) que están habitualmente colonizadas por bacterias, sin que
éstas produzcan ninguna enfermedad.
Las vías respiratorias tienen mecanismos de
defensa que evitan que lleguen bacterias al
pulmón, como son la tos, la presencia de células con cilios -encargadas de eliminar las partículas que alcancen los bronquios-, y células
especialmente diseñadas para la inmunidad,
como son los linfocitos, neutrófilos, macrófagos
y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por determinadas circunstancias y facilitar
así que estos gérmenes alcancen el pulmón y
produzcan infecciones.
Algunos procesos que producen estas alteraciones de los mecanismos de defensa son:
• El consumo de tabaco.
• Las enfermedades pulmonares crónicas.
• El alcoholismo.
• La desnutrición.
• La diabetes.
CAUSAS
Las causas más frecuentes de las neumonías
típicas son las bacterias, especialmente el
Streptococcus pneumoniae responsable del
20 al 70% de las mismas.
Los gérmenes implicados en las neumonías
atípicas son:
• Mycoplasma pneumoniae.
• Chlamydia pneumoniae.
• Haemophilus influenzae.
• Coxiella burnetii.
• Legionella pneumophila
• y algunos virus.
La neumonía por Mycoplasma afecta usualmente a la gente más joven y puede estar asociada con manifestaciones extrapulmonares
(anemia, erupciones cutáneas) y síndromes
neurológicos (meningitis, mielitis y encefalitis).
Las formas graves de este tipo de neumonía
han sido descritas en todos los grupos de edades.
La Legionella se ha encontrado en los sistemas
abastecedores de agua y se sabe que tiene la
propiedad de sobrevivir en ambientes cálidos,
húmedos y sistemas de aire acondicionado que
existen en edificaciones grandes, incluidos los
hospitales. La infección se transmite a través
del sistema respiratorio y no se ha demostrado
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Neumonía
que exista transmisión de la enfermedad de
persona a persona. Desde el inicio de los síntomas, se presenta un empeoramiento típico
de la condición durante los primeros cuatro a
seis días, que sólo ceden completamente en el
transcurso de los siguientes cuatro o cinco
días. La infección es más común en adultos de
edad media y personas mayores.
Las bacterias del género Rickettsia causan la
fiebre Q y la psitacosis, enfermedades que
pueden afectar los pulmones de manera leve o
pronunciada y que se relacionan con la exposición al ganado y a las aves, respectivamente.
La neumonía causada por Pneumocystis carinii es la primera causa de neumonía en
pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Aproximadamente el
80% de los pacientes con infección por VIH
tienen un episodio durante el curso de su
enfermedad. Es un germen que habita en el
hombre y sólo se torna agresivo cuando existe
alteración en los mecanismos de defensa. Es
por esto que se le conoce como una infección
oportunista.
En el grupo de pacientes con enfermedades
crónicas y trastornos inmunológicos es cada
vez más frecuente la tuberculosis, que se creía
ya erradicada, y que ahora tiene el agravante
que en la mayoría de los casos es causada por
gérmenes resistentes a casi todos los tratamientos convencionales.
• Dolor torácico.
• Dificultad para respirar (disnea).
• Fiebre con escalofríos.
Es el tipo de neumonía producida más frecuentemente por neumococo (Streptococcus
pneumoniae).
Otras neumonías, llamadas “atípicas” producen síntomas más graduales con:
• Décimas de fiebre.
• Malestar general.
• Dolores musculares y articulares.
• Cansancio y dolor de cabeza.
• La tos es seca, sin expectoración.
• El dolor torácico menos intenso.
• Algunos pacientes pueden tener síntomas
digestivos leves como náuseas, vómitos y
diarreas.
Estos síntomas son más característicos de
Mycoplasma, Coxiella o Chlamydia. La mayoría
de las neumonías tienen características de
ambos grupos.
Las neumonías pueden complicarse con el
desarrollo de un derrame pleural, insuficiencia
respiratoria o en los casos más severos fallo
renal o cardiaco.
En personas ancianas la presentación puede
tener síntomas iniciales menos llamativos con
fiebre poco elevada o ausente, tos escasa y
con alteración del comportamiento.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para sufrir una neumonía son:
• Edad mayor de 65 años.
• Enfermedades crónicas: diabetes, EPOC,
insuficiencia cardiaca o renal, cáncer.
• Alteraciones del sistema de defensa.
• Tabaquismo.
• Cirugía reciente.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
SÍNTOMAS
Los síntomas de las neumonías son variables,
sin que ello tenga siempre relación con el tipo
de germen causante de la neumonía.
Algunos casos se presentan con lo que se
llama una “neumonía típica”, que consiste en:
• La aparición de tos con expectoración purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con sangre.
El médico ha de realizar un diagnóstico de
sospecha en base a los síntomas y a la exploración física. A continuación se ha de realizar
una radiografía posteroanterior y lateral de
tórax para confirmar el diagnóstico.
La radiografía:
• Confirma la presencia de la neumonía.
• Informa sobre el pronóstico. Es más grave si
afecta a varios lóbulos del pulmón o si afecta
a todo él.
• Sirve para controlar la evolución. En ocasiones puede ser normal y luego aparecer la
lesión 24 o 48 horas después de iniciado el
cuadro clínico.
Si se trata de un paciente joven o sin enfermedades importantes, con buen estado general,
no tiene gran sentido seguir realizando pruebas, ya que sólo se alcanza el diagnóstico de
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Neumonía
la causa entre el 30 al 50% de las neumonías.
Sólo en algunos casos -generalmente los más
graves o en aquéllos en los que se sospecha
un germen no habitual- se llevan a cabo análisis de sangre y otras pruebas destinadas a descubrir el agente causal de la neumonía, como el
cultivo del esputo o de la sangre del paciente.
ACTITUD TERAPÉUTICA
Una vez realizado el diagnóstico debe empezarse el tratamiento con la menor brevedad posible.
El tratamiento de las neumonías bacterianas se
basa en los antibióticos. Hay una diversidad
muy importante de antibióticos y la decisión del
tipo de antibiótico depende del germen que se
sospecha, la gravedad de la neumonía y las
características del enfermo.
En la mayoría de los casos no es necesario
buscar el germen causante salvo que se trate
de una neumonía grave o no responda al tratamiento. En estos casos puede ser necesario
realizar técnicas diagnósticas como cultivo de
muestras respiratorias o de sangre, broncoscopia, serología o punción pulmonar. Si existen
factores de gravedad, debe hacerse un ingreso
hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso
con antibióticos y otros medicamentos que
puedan requerirse.
La neumonía adquirida en la comunidad en
personas sin enfermedades de base como
diabetes, insuficiencia renal o hepática o
SIDA, puede y debe ser tratada por el médico
de cabecera.
En pacientes jóvenes se pueden utilizar antibióticos macrólidos como la eritromicina o los
de nueva generación como claritromicina, azitromicina o telitromicina.
En pacientes ancianos se suele utilizar amoxicilina/clavulánico o cefuroxima.
Si es grave: insuficiencia respiratoria, aumento de la urea, sospecha de Legionella o enfermedad de base ya descrita, se utilizarán quinolonas como ciprofloxacino, levofloxacino o
moxifloxacino asociada a la clindamicina.
Si presenta criterios de gravedad, entonces
precisará ingreso hospitalario y medicación
intravenosa con cefalosporinas de 3ª generación y se añadirá un macrólido ya sea claritromicina o azitromicina. En caso de alergia a la
penicilina se utilizará ciprofloxacino y vancomicina o clindamicina.
En caso de insuficiencia respiratoria grave
puede precisar ventilación mecánica e ingreso
en la Unidad de Vigilancia Intensiva.
La duración del tratamiento en la neumonía
no complicada es suficiente con 7 a 10 días y
en el caso de la Legionella de 14 días.
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Geriatría
Neumonía
Preguntas y respuestas
¿Cómo podemos darnos cuenta de que una gripe se está convirtiendo en neumonía?
Ciertos síntomas como el dolor en un costado, la dificultad para respirar, la tos con expectoración verdosa y la fiebre que no cede a pesar de un tratamiento correcto con antitérmicos nos pueden orientar
hacia un diagnóstico de neumonía como complicación de un proceso gripal. La confirmación del diagnóstico la debe hacer el médico en base a los datos clínicos, la exploración y una radiografía de tórax.
¿Puede diagnosticarse una neumonía sin una radiografía de tórax?
Sólo en algunos casos los síntomas de una neumonía son claros y la exploración física apoya el diagnóstico. Aún así, siempre es necesario hacer una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico. Sin
embargo, en la práctica habitual, los síntomas y signos no son claros y el diagnóstico lo da la radiografía.
¿Cuándo es necesaria una hospitalización en caso de neumonía?
Los pacientes ancianos o con enfermedades crónicas que sufren una neumonía, así como aquellos
que a pesar de un tratamiento ambulatorio desarrollan dificultad para respirar, confusión, fiebre
persistente o expectoración sanguinolenta deben acudir al hospital.
¿Quién debe recibir la vacuna contra el neumococo?
La vacunación con vacuna antineumocócica evita la aparición de neumonías con bacteriemia causadas por neumococo. Su uso es recomendable en personas mayores de 65 años o mayores de
dos años con enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica, alcoholismo, enfermedad hepática
crónica, ausencia de bazo por cirugía o traumatismo, o pérdidas de líquido cefalorraquídeo, así
como personas con inmunodeficiencias, cáncer generalizado, insuficiencia renal crónica o quienes
han recibido un trasplante. En general, la vacuna se aplica una sola vez. Pregunte a su médico si
es necesario que lo vuelva a vacunar. La vacuna no es recomendable para las mujeres embarazadas o para los niños menores de dos años.
¿Cuándo debe un paciente acudir al médico?
Debe acudir a su médico si nota fiebre, dolor en el pecho que aumenta al respirar profundamente y
si tose y expectora de color verde. Debe acudir al hospital sólo si nota falta de aire. Si es diabético,
padece del hígado, está en tratamiento con quimioterapia, tiene una insuficiencia renal o una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y aparece fiebre, desorientación, tos y falta de
aire debe acudir inmediatamente al hospital.
Consejos
Evite el consumo de tabaco y alcohol.
Evite ambientes contaminados o sobrecargados de humo.
Evite las temperaturas extremas.
Haga ejercicio regularmente para aumentar su capacidad respiratoria.
Vacúnese contra la gripe todos los otoños.
Si está dentro de los grupos de riesgo para contraer neumonía, pida a su médico que le administre la vacuna contra el neumococo.
Debido a que la neumonía a menudo sigue a las enfermedades respiratorias comunes, la medida preventiva más importante es prestar atención a los síntomas de problemas respiratorios
que perduren más de unos días.
Los buenos hábitos de salud, la buena alimentación e higiene, el descanso, el ejercicio físico,
etc., aumentan la resistencia a todas las enfermedades de las vías respiratorias. También ayudan a promover la recuperación rápida cuando ocurren las enfermedades.
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EPOC
Claves teóricas
C. Mascías
DEFINICIÓN
Las siglas EPOC se refieren al término
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Esta enfermedad se caracteriza por la existencia de una obstrucción crónica de las vías
aéreas, progresiva e irreversible. Su evolución es lenta y progresiva y los síntomas aparecen de forma tardía. La disminución del flujo
aéreo puede ser parcialmente reversible y
puede mejorar algo con el tratamiento.
Cuando hablamos de EPOC nos referimos a
dos términos diferentes:
• Bronquitis crónica: existencia de tos con
expectoración, crónica o recurrente, durante
la mayoría de los días, por un mínimo de tres
meses al año en al menos dos años consecutivos, que no son debidas a otras causas
conocidas. Predomina la producción excesiva
de moco y el paciente presenta tos y expectoración sobre todo matutina; son frecuentes
las infecciones respiratorias. Los pacientes no
suelen ser delgados, generalmente son robustos, pudiendo ser obesos.
• Enfisema: existencia de un agrandamiento
permanente de los espacios aéreos distales a
los bronquiolos terminales junto a destrucción
de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.
Debido a ello, el pulmón pierde su elasticidad.
Estos pacientes con frecuencia tienden a perder peso a medida que progresa su enfermedad. Es frecuente que estos enfermos presenten un tórax en forma de tonel.
EPIDEMIOLOGÍA
La EPOC es una enfermedad muy común y es
la que tiene una mayor prevalencia e impacto
socioeconómico de todas las enfermedades
respiratorias. Es la cuarta causa de muerte a
escala mundial y puede predecirse que su
mortalidad se incrementará en las próximas
décadas.
La mortalidad por EPOC es 14 veces superior
en fumadores de cigarrillos que en no fumadores y 6 veces superior en fumadores de pipa y
puros; está en relación con el número de cigarrillos fumados: los fumadores de 1 a 14 cigarrillos al día tienen una mortalidad cinco veces
superior que los que no fuman, y los fumadores
de más de 25 cigarrillos al día dos veces más
alta que el grupo menos fumador.
En nuestro país tiene una prevalencia de 9,1%,
en edades comprendidas entre 40 y 70 años,
con una relación varón-mujer de 4:1. En los
mayores de 65 años afecta a un 20% de la
población.
El factor etiológico más importante es el humo
del tabaco, y puesto que un 33,7% de la población española mayor de 16 años es fumadora,
se estima que la frecuencia de esta enfermedad
aumentará considerablemente en los próximos
años. Hay que esperar un cambio por sexos en
la presentación de la enfermedad dado que ha
existido un incremento del hábito tabáquico en
las mujeres.
La EPOC origina un 10-12% de las consultas
en Atención Primaria, un 35-40% de las consultas de neumología, un 35% de las incapacidades laborales definitivas, un 7% de los ingresos
hospitalarios y es la cuarta causa de muerte
(más del 50% de los enfermos fallecen en los
10 años siguientes al diagnóstico).
Los gastos producidos por la EPOC suponen
un 2% del presupuesto anual del Ministerio de
Sanidad y Consumo y un 0,25% del producto
interior bruto.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC. El 90% o más
de los pacientes con EPOC son fumadores,
pero no todos los fumadores desarrollan la
enfermedad, sólo el 20-25% llegan a padecerla.
Las personas que son grandes fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar la EPOC que
los fumadores moderados, pero la exposición
pasiva al humo del tabaco también puede ser
dañina. El porqué de que no todos los fumadores desarrollen la enfermedad no se conoce.
La combustión del tabaco origina alrededor de
4.700 sustancias de las cuales muchas provocan inflamación en las vías aéreas. Además, el
humo del tabaco actúa como irritante, aumentando la producción de moco e impidiendo su
eliminación. Todo ello favorece la acumulación
de secreciones y la colonización por bacterias.
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Geriatría
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Geriatría
EPOC
Además del tabaco existen otros factores que
pueden influir aunque en menor medida en el
desarrollo de la EPOC:
• La infección bacteriana o viral.
• La exposición a polvos y sustancias químicas
industriales (vapores, irritantes, humos).
• La contaminación ambiental.
• La predisposición genética.
En el caso del enfisema la causa es desconocida, aunque hay una relación estadísticamente muy fuerte con el consumo de cigarrillos. Prácticamente todos los pacientes con
enfisema clínicamente significativo son fumadores.
SÍNTOMAS
Los síntomas de EPOC se inician alrededor de
los 45-50 años y afectan a los individuos susceptibles que han fumado unos 20 cigarrillos al
día durante 20 años o más. Los pacientes con
EPOC leve pueden tener pocos síntomas o
incluso no tenerlos.
Los síntomas más frecuentes en la EPOC
son:
• La disnea es el síntoma principal, pero al ser
una apreciación subjetiva no todos los
pacientes la perciben de igual forma aunque
tengan el mismo grado de limitación del flujo
aéreo, sobre todo las personas mayores.
• Unos 10 años después de surgir los primeros
síntomas suele manifestarse la disnea de
esfuerzo y cuando aparece existe ya una
obstrucción moderada o grave al flujo aéreo,
aunque su relación con la pérdida de función
pulmonar no es directa. La disnea está presente todos los días, se desarrolla de forma
progresiva y puede llegar a limitar las actividades de la vida diaria.
Para medir la disnea, en la práctica médica
se emplea la siguiente escala:
- Grado 0: ausencia de disnea excepto al
realizar ejercicio intenso.
- Grado 1: disnea al andar deprisa o al subir
una cuesta poco pronunciada.
- Grado 2: incapacidad para mantener el
paso de otras personas de la misma edad,
caminando en llano, o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso.
- Grado 3: tener que parar a descansar al
andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.
- Grado 4: la disnea impide al paciente salir
de casa o aparece con actividades de su
vida diaria (vestirse, desvestirse, asearse).
• La tos crónica es de predominio matutino y
con frecuencia se acompaña de expectoración. Al principio puede ser intermitente, aunque más tarde aparece a diario y puede estar
presente todo el día. En raras ocasiones es
de predominio nocturno. No guarda relación
con la gravedad o las alteraciones funcionales respiratorias. Ambos síntomas son los
que suelen estar presentes en la mayoría de
los pacientes.
• Además, las infecciones respiratorias recurrentes con aumento de los síntomas, sobre
todo en invierno, también son muy frecuentes. Las agudizaciones de la EPOC de origen
infeccioso son la causa de agudización más
frecuente (60% de los casos) y constituyen el
principal motivo de consulta al médico de
atención primaria y a los servicios de urgencias, así como la primera causa de ingreso
hospitalario de pacientes con EPOC. Los
microorganismos responsables más frecuentes son las bacterias (60-70%) seguidas de
los virus. Los síntomas que presentan los
pacientes son aumento de la tos y de la
expectoración -que puede ser purulenta- y
aumento de la disnea.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
En España, la EPOC está infradiagnosticada:
tres de cada cuatro personas que lo padecen lo ignoran, lo que conlleva a que el diagnóstico se realice en fases avanzadas y se
retrase el inicio de tratamiento.
El diagnóstico de EPOC debe ser considerado
en cualquier paciente que presente tos,
aumento de la producción de esputo o disnea,
y/o una historia de exposición a factores de
riesgo de la enfermedad.
Después de realizar una completa historia clínica centrada en los síntomas y en los antecedentes de consumo de tabaco, se debe realizar
una exploración física. Los signos que se pueden encontrar en la exploración son poco
expresivos en caso de EPOC leve y moderada.
En la EPOC grave la espiración alargada y la
presencia de pitidos en el pecho (sibilancias)
en la auscultación son signos inespecíficos de
obstrucción bronquial. También se puede
encontrar pérdida progresiva de peso, color
azulado de labios y uñas (cianosis), cara abo-
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EPOC
targada, temblor o somnolencia o hinchazón en
las extremidades inferiores.
Para determinar el grado de obstrucción al flujo
del aire es obligado realizar una espirometría:
es la herramienta fundamental que permite
establecer el diagnóstico de la enfermedad,
evaluar la gravedad y seguir su evolución. Es el
único medio que permite detectar la EPOC
cuando aún está en las fases iniciales de la
enfermedad y no ha dado síntomas. Se debe
realizar a cualquier fumador o exfumador de
más de 40 años que presente tos, expectoración habitual o disnea.
Es una prueba sencilla que consiste en registrar
la cantidad y frecuencia de aire inspirado y
espirado durante un tiempo específico respirando en una boquilla que está conectada a un
instrumento llamado espirómetro.
Cuando existe insuficiencia respiratoria crónica
se ha demostrado que la oxigenoterapia
domiciliaria aumenta la supervivencia de los
enfermos, frenando la evolución de la enfermedad. Además, mejora la función neurológica,
reduce los periodos de hospitalización y
aumenta la tolerancia al ejercicio.
Tratamiento farmacológico
• Broncodilatadores
Los medicamentos broncodilatadores son los
más eficaces a la hora de reducir los síntomas
de los pacientes con EPOC y su uso aconsejado es la vía inhalatoria. Estos medicamentos
actúan a diferentes niveles produciendo no sólo
ensanchamiento de la luz bronquial, sino que
algunos pueden ayudar a eliminar secreciones.
Son:
Una muestra de sangre tomada de la arteria
(gasometría) puede revelar niveles bajos de
oxígeno (hipoxemia) y niveles altos de dióxido
de carbono. Es imprescindible para saber si el
enfermo necesita tratamiento con oxígeno en el
domicilio.
Se debe realizar una radiografía de tórax en la
valoración inicial de todo paciente, cuando aparezcan nuevos síntomas y en los episodios de
exacerbación para confirmar o descartar complicaciones como neumonía o neumotórax.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El tratamiento de la EPOC persigue tres objetivos fundamentales:
• Frenar la evolución de la enfermedad.
• Aliviar los síntomas de los pacientes.
• Tratar las complicaciones de la enfermedad.
Frenar la evolución de la enfermedad
La medida más eficaz para frenar la evolución
de la enfermedad es, sin ninguna duda, dejar
el tabaco. Cuando un paciente ha sido diagnosticado de EPOC implica que ya existe una
obstrucción crónica al flujo aéreo, obstrucción
que es irreversible. Sin embargo, muchos
pacientes en esta situación continúan fumando. El abandono del hábito tabáquico frena la
disminución de la función pulmonar, incluso
cuando la EPOC está muy evolucionada.
Además, aunque el beneficio es superior
durante el primer año, la mejoría continúa en
los años posteriores.
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- Simpaticomiméticos (betamiméticos). Son
muy útiles en el control de los síntomas de
los pacientes con EPOC. Se aconseja su
uso por vía inhalada mediante aerosoles
presurizados o las presentaciones en polvo
seco. Existen dos tipos de simpaticomiméticos: los de acción rápida, como salbutamol
y terbutalina, y los de acción prolongada,
como salmeterol y formoterol. Los de
acción prolongada se dosifican cada 12
horas, para mantener un grado de broncodilatación permanente, mientras que los de
acción rápida se utilizan a demanda cuando
el paciente nota síntomas. Por ello, es fundamental que siempre lleve uno a mano,
para poder recurrir a él en caso de necesidad, dado que su efecto es casi inmediato,
prolongándose durante unas horas. Aunque
existen preparados por vía oral, no es aconsejable su uso, ya que la eficacia es menor
y aumenta considerablemente el riesgo de
efectos secundarios. Los principales efectos
colaterales de estos medicamentos son irritabilidad, insomnio, nerviosismo y la aparición de taquicardia.
- Anticolinérgicos. Su comienzo de acción
es algo más lento que el de los simpaticomiméticos, pero mantienen su efecto durante más tiempo. En nuestro país disponemos
del bromuro de ipratropio, que se administra a intervalos de seis horas y de bromuro
de tiotropio, de acción prolongada, que se
administra sólo una vez al día. Tienen algún
beneficio adicional frente a los simpaticomiméticos por lo que se ha propuesto que
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Geriatría
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Geriatría
EPOC
sean los medicamentos a utilizar en el primer escalón terapéutico de la EPOC.
Dado que los simpaticomiméticos y los anticolinérgicos son fármacos de diferentes familias y
con diferentes mecanismos de acción, se
admite que su administración conjunta presenta efectos complementarios y aditivos.
La asociación de ambos fármacos o la utilización del anticolinérgico de fondo y del simpaticomimético como rescate, puede ser una alternativa válida y generalmente la preferida por
muchos pacientes. Desde hace poco tiempo
disponemos en nuestro país de la combinación
de ipratropio y salbutamol en un mismo dosificador, lo cual simplifica el tratamiento y favorece su cumplimentación. Además, los anticolinérgicos no presentan efectos secundarios significativos.
• Otros fármacos que se utilizan en la EPOC
- Mucolíticos y antioxidantes. La expectoración por hipersecreción bronquial es un
síntoma importante en los pacientes con
EPOC sobre el que supuestamente se
podría actuar. Existe acuerdo en considerar
que la deshidratación hace al esputo más
viscoso y difícil de expectorar y que los fár-
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macos contra la tos son indeseables salvo
en casos de tos irritativa y expectoración
sanguinolenta. La acetilcisteína y el ambroxol son los únicos fármacos que han
demostrado beneficios en términos de disminuir los síntomas y el número de reagudizaciones.
- Antibióticos. El valor de los antibióticos en
el tratamiento de los pacientes con EPOC
no ha sido claramente establecido. Como
tratamiento preventivo, usado regularmente
cada mes, tal y como se han utilizado
durante muchos años, no se aconseja en
la actualidad, pues no han demostrado
que detengan el deterioro de la función pulmonar o que disminuyan los síntomas.
Tampoco hay datos sobre la utilización de
antibióticos en aerosol, aunque en pacientes con brotes infecciosos repetidos podrían sopesarse. Sí parece razonable pensar que en las reagudizaciones y, sobre
todo, cuando por su estado de gravedad
requieran ingreso hospitalario, puede hacerse un uso empírico de tratamiento con antibióticos, aún a sabiendas de que los virus
serán los responsables de la reagudización
en muchos de esos pacientes.
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EPOC
Preguntas y respuestas
Mi médico me ha dicho que tengo EPOC, ¿es demasiado tarde para dejar de fumar?
No. Una vez que ha sido diagnosticado de EPOC, dejar de fumar es de vital importancia. La EPOC
puede ser una enfermedad progresiva y debilitante. Puede comenzar simplemente con cierta dificultad para respirar durante algunas actividades tales como subir escaleras, y puede progresar
hasta el punto en que se necesite oxígeno complementario para respirar estando en reposo. El progreso será rápido si sigue fumando. Si deja de fumar, el progreso de la EPOC puede detenerse
notablemente. Algunos estudios incluso sugieren una leve mejoría en la función pulmonar apenas
se deja de fumar. Sin embargo, más importante aún es el hecho de que, si deja de fumar, el deterioro de la función pulmonar con el tiempo puede reducirse hasta alcanzar un ritmo casi normal.
No tengo ningún síntoma pero fumo dos paquetes al día. ¿Estoy fuera de peligro?
No. La EPOC puede ser asintomática, especialmente en las etapas tempranas. El pulmón tiene una
gran capacidad de reserva. Muchos pacientes no notan ningún síntoma hasta que ya han perdido
más del 50% de la función pulmonar. Algunos pacientes afirman que son asintomáticos pero, en
realidad, simplemente han dejado de hacer lo que solían hacer por la dificultad para respirar. La
mejor forma de saber si usted tiene EPOC es medir su capacidad pulmonar con una espirometría.
A pesar de que fumo, mi espirometría es normal. ¿Estoy fuera de peligro?
No. La función pulmonar puede disminuir con el tiempo, por lo tanto se recomienda repetir las
pruebas en algunos años. Aunque no presente EPOC, corre los riesgos de sufrir otros efectos nocivos del hábito de fumar, como la cardiopatía, el cáncer de pulmón, el envejecimiento cutáneo prematuro, el accidente cerebrovascular y una gran cantidad de otras enfermedades.
¿Existe algún tipo de operación efectiva para tratar la EPOC?
En pacientes EPOC muy seleccionados se pueden realizar tratamientos quirúrgicos para mejorar la función pulmonar y la calidad de vida. Como tienen una elevada morbi-mortalidad su indicación se establecerá en pacientes con enfermedad grave, que no hayan demostrado mejoría con el tratamiento convencional, pero que posean potencial de rehabilitación tras la cirugía. Los dos tipos más habituales son: la
reducción de volumen (resección de las áreas del pulmón que presentan mayor grado de destrucción en
pacientes con enfisema grave de distribución heterogénea) y la bullectomía (resección de grandes bullas
o burbujas enfisematosas). Ambas pueden disminuir la disnea y mejorar la función pulmonar.
¿En qué consiste la rehabilitación respiratoria?
Este concepto incluye la utilización integrada de todas las medidas que pueden mejorar al paciente
que padece una EPOC. Los programas de rehabilitación respiratoria persiguen aliviar la disnea,
mejorar la ventilación del paciente y aumentar la tolerancia al ejercicio. Hoy en día nadie duda de
que estas técnicas mejoran la capacidad de ejercicio, la capacidad de realizar las actividades de la
vida diaria y disminuyen la ansiedad, mejorando en definitiva la calidad de vida. Los programas de
rehabilitación incluyen técnicas de fisioterapia respiratoria (drenaje bronquial, tos eficaz, espiración
forzada, percusiones, vibraciones en el tórax) y programas de entrenamiento muscular (extremidades inferiores y superiores, así como músculos respiratorios). Su indicación fundamental es el
paciente con EPOC que permanece sintomático a pesar del tratamiento, independientemente del
estadio evolutivo en el que se encuentre.
Un familiar mío tiene EPOC y le han hablado de trasplantarle el pulmón, ¿es efectivo?
La EPOC es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar y la que presenta mejores índices
de supervivencia tras la cirugía. Aunque no está claro que aumente la supervivencia total sí se ha
demostrado que mejora la función pulmonar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la
calidad de vida. El trasplante puede ser unipulmonar o bipulmonar. Es un tratamiento beneficioso
en casos de EPOC avanzado, pero no hay que olvidar que existe una edad límite inferior a 60-65
años para el trasplante unipulmonar e inferior a 50-55 años para el bipulmonar.
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Aparato respiratorio
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Geriatría
EPOC
Consejos
Prevención
La única manera de prevenir la enfermedad es no exponerse a los factores de riesgo que la originan. Como se ha dicho, estos factores son el tabaco y los ambientes contaminados. Por eso,
para prevenir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es fundamental no fumar.
También es muy importante mantener un buen estado de salud general, realizar ejercicio y
seguir una dieta sana para aumentar la resistencia del cuerpo a las infecciones.
Visite al médico ante cualquier principio de resfriado o de infección de las vías respiratorias y
pregúntele si se debe vacunar contra la gripe y la neumonía neumocócica.
Dieta
Tome alimentos de todos los grupos: frutas, vegetales, lácteos, cereales, fibra, proteínas.
Limite la ingesta de sal y de bebidas con cafeína.
Evite alimentos que provoquen gases o sensación de pesadez.
La comida principal del día debe hacerse a primera hora para aportar energías al organismo.
Opte por comidas fáciles de preparar.
No ingiera productos de escaso valor nutritivo.
Si utiliza oxígeno, no deje de hacerlo mientras come ni inmediatamente después, supone un
aporte de energía para realizar el proceso digestivo.
Es importante que el acto de comer se realice en un entorno relajado.
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Alimentación. Falta de apetito
Claves teóricas
C. Barrios
una disminución funcional de:
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la mejora en las condiciones
socioeconómicas alcanzadas en los países
desarrollados ha permitido gozar de una mejor
calidad de vida, doblando con ello la esperanza
de vida en el último siglo. Aunque en todos los
países de la Unión Europea el subgrupo de varones nacidos supera al de mujeres, la esperanza
de vida es mayor en el colectivo femenino,
cifrándose en 83 años en la mujer y en 76 años
en el hombre. Dado que las tasas de natalidad
han disminuido en todos los países y de forma
especial en el nuestro, el envejecimiento de la
población ha ido en aumento, hecho que continuará creciendo en los próximos años.
En cuanto a la edad, se tiende a diferenciar tres
grupos: los de edad comprendida entre 65 y 74
años (ancianos jóvenes); los que tienen entre 75 y
80 años (ancianos mayores) y, por último, los
mayores de 80 años (ancianos viejos). Se calcula
que en España el 16% de la población es mayor
de 65 años, siendo el grupo de mayores de 80
años el que ha experimentado un mayor incremento. Este aumento en la duración de la vida se debe
considerar como altamente positivo, pero hay que
tener en cuenta que lleva acarreado tanto un
aumento en las enfermedades crónicas como, con
toda probabilidad, en el tiempo de vida en soledad.
El grupo de mayores de 65 años es muy heterogéneo, abarcando personas con una vida
personal, familiar y laboral muy activa, y otras
que llevan una vida muy tranquila por elección
personal o por minusvalía importante que les
condiciona de forma muy marcada el día a día.
El envejecimiento es un proceso natural
influenciado por dos grandes grupos de factores: los denominados intrínsecos al individuo y
que están determinados por la carga genética;
y los extrínsecos, determinados por los factores
ambientales y, entre ellos, por el estilo de vida.
CAMBIOS PROPIOS DEL ENVEJECIMIENTO
Se puede considerar que la vejez se inicia
cuando se han producido, al menos, el 60% de
las modificaciones fisiológicas debidas a la
edad, que incluyen un descenso en el número o
• La masa celular activa.
• La tasa del metabolismo basal.
• El agua corporal total.
• El consumo de oxígeno.
• La función renal.
• La masa ósea.
• La actividad enzimática y hormonal.
• La respuesta inmune.
A este conjunto de modificaciones propias del
envejecimiento debemos añadir las características psicológicas y el entorno social y económico del anciano, para percibir que este
grupo de personas presentan un importante
riesgo nutricional, incluso en los países desarrollados.
La causa del envejecimiento no se conoce;
las teorías al respecto son múltiples y podrían
aglutinarse de la siguiente forma: sobre una
base genética (alteraciones en el código genético) se producirían modificaciones a nivel
celular (oxidación celular, teoría de los radicales libres) que conducirían a un deterioro de
los distintos sistemas orgánicos. La rapidez
con que se produzcan estas modificaciones
marcará el ritmo del envejecimiento y, por
tanto, la esperanza de vida y la longevidad del
individuo.
En cuanto al papel de la alimentación en este
proceso, es destacable que la limitación de la
ingesta calórica, con restricción de la ingesta
proteica y un aporte adecuado de grasas,
hidratos de carbono, vitaminas y minerales (no
son beneficiosos los suplementos) contribuye a
aumentar la esperanza de vida.
Con el paso de los años, nuestro organismo
modifica su composición. Los cambios más
característicos son los siguientes:
• Disminución de la masa muscular: es progresiva y a partir de los 60 años conduce a la
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Alimentación. Falta de apetito
modificación del aspecto externo. Se producen las modificaciones musculares comentadas previamente, que provocan que los movimientos se hagan más lentos y disminuya la
capacidad de reacción. La pérdida de masa
muscular se puede cuantificar hasta en un
40% respecto a la del adulto y constituye una
de las principales razones por las que se reduce la actividad física y aumenta la fatiga; a su
vez, esta menor movilidad ocasiona una pérdida progresiva de la elasticidad y el tono muscular existente. Por todo ello, se debe mantener siempre una actividad física o deportiva.
existencia de una menor fuerza, que provoca
un retraso o una limitación en las actividades
físicas y, por consiguiente, menores necesidades nutricionales. Así mismo, se produce una
disminución del metabolismo basal.
• Aumento de la grasa corporal: se calcula un
incremento de un 2% por década a partir de
los 40 años, siendo a partir de los 85 cuando
desciende este contenido; por ello, se aprecia
una tendencia a la adiposidad.
• Disminución del agua corporal: esta reducción puede alcanzar hasta un 50% en los
mayores de 65 años; por esta razón y porque
los mecanismos compensadores no están
bien regulados (menor sensación de sed) es
más frecuente el desarrollo de deshidratación.
En cuanto a los cambios óseos, la principal
alteración es la pérdida de masa ósea proteica u osteopenia senil que es más rápida y
precoz en la mujer a raíz del climaterio. En 30
años se puede llegar a perder hasta el 50%
de la masa ósea si no se trata de forma adecuada con aportes correctos de calcio, vitamina D y actividad física.
A continuación, destacaremos los cambios
existentes en los diferentes sistemas o aparatos de nuestro cuerpo que, al producirse, pueden contribuir al deterioro del estado nutricional:
• Aparato digestivo: con toda probabilidad es
de los que más cambios sufre. Comenzando
por la cavidad oral, es frecuente un defecto
de la masticación por deterioro de la dentadura que abarca a más del 50% de los individuos, y en el 70% se acompaña de un defecto en la salivación (sequedad bucal); ambos
procesos dificultan la ingesta alimentaria.
También se observa una disminución cuantitativa y cualitativa de las diferentes secreciones digestivas (salival, gástrica, biliar,
pancreática e intestinal), que dificulta el proceso de la digestión y hace aconsejable disminuir la cantidad de alimentos en una sola
toma y aumentar el número de las mismas.
Es frecuente la presencia de procesos que
dificulten la absorción de vitamina B12,
calcio y hierro, dado que la mucosa intestinal disminuye su capacidad absortiva. Por
último, es habitual la existencia de estreñimiento, condicionado por múltiples factores
tanto propios del envejecimiento del organismo, como por dietas incorrectas, toma de
medicamentos y falta de ejercicio físico.
• Sistema músculo-esquelético: los cambios
en este sistema son los responsables de la
Cuando el déficit óseo es acusado, las vértebras se aplastan en su parte delantera provocando la postura “encorvada” del anciano.
Las articulaciones también se ven afectadas
por una menor elasticidad siendo además
extremadamente frecuente la existencia de
artrosis, que daña aún más las superficies
articulares.
• Sistema cardiovascular: la pérdida de elasticidad de los vasos sanguíneos condiciona un
aumento en la resistencia a la circulación sanguínea, y con ello se favorece el desarrollo de
hipertensión.
• Riñón: la capacidad renal está mermada, por
lo que se eliminan con más dificultad los productos de desecho que el riñón elimina normalmente.
• Metabolismo: además de la disminución
del metabolismo basal comentada previamente, existen alteraciones tanto en el
metabolismo de los hidratos de carbono
como en el de las grasas, siendo menores
las del metabolismo proteico. Existe una
“intolerancia a la glucosa” que alcanza el
22% en los mayores de 65 años, y se manifiesta por hiperglucemia. También suele
aparecer una intolerancia a la lactosa. Los
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niveles de colesterol total se estabilizan en
el hombre a partir de los 50 años y en la
mujer a partir de los 60 años, siendo menos
numerosos los casos de hipercolesterolemia
en este grupo de edad que en los 40-50
años. El metabolismo proteico no sufre
cambios apreciables salvo en situaciones de
inmovilización, en cuyo caso se acelera.
• Sistema sensorial: además de la pérdida
progresiva de la agudeza visual, también se
observa un deterioro en los sentidos del
gusto y del olfato a partir de los 60 años, y
de forma más acusada a partir de los 70,
que puede repercutir negativamente en la
alimentación. El 30% de los mayores de 65
años presenta pérdida importante de la
capacidad auditiva que condicionará una
menor autonomía del anciano.
Hasta aquí hemos pasado revista a los factores intrínsecos, que son los que dependen
genéticamente del propio individuo, pero existen también los factores extrínsecos (de
gran importancia en el proceso del envejecimiento), se trata de los factores psico-socioambientales (ambientales y estilo de vida).
En el anciano, la capacidad de reacción, la
percepción y la integración viso-espacial
están disminuidas, así mismo son menores las
habilidades denominadas perceptivo-motrices, de procesamiento e información. Sin
embargo, la capacidad verbal no sólo no se
modifica, sino que puede estar aumentada. La
capacidad intelectual, que denominamos
memoria, es menor excepto en su vertiente
terciaria o “de evocación”, que no se modifica
o lo hace mínimamente. La personalidad y el
estado afectivo sufren cambios de escasa
significación, si bien es característico percibir
una mayor cautela, aceptación y conformismo.
Los ancianos son muy sensibles a los cambios en su entorno; el aislamiento y la soledad son factores de riesgo para el estado
nutricional, ya que contribuyen a una ingesta
alimenticia monótona e inadecuada. La educación, el nivel cultural y el poder adquisitivo
influyen de forma importante sobre sus hábitos alimentarios y el estado de nutrición.
Se deben desarrollar campañas de educación
nutricional, en las que se tengan en cuenta no
sólo los factores dietéticos, sino los de entretenimiento y actividad física que les permitan
motivarse e incrementar el gasto energético
total que aumente su apetito.
Un hecho que no debe olvidarse es la interacción existente entre los fármacos y los
nutrientes, dado que en las personas de edad
es frecuente el consumo múltiple, continuado y,
en ocasiones, incontrolado de medicamentos.
Por ello, es oportuno recordar que los fármacos
son necesarios cuando se ajustan a una prescripción médica controlada.
NECESIDADES NUTRICIONALES
Aunque al inicio describíamos tres grupos de
edad, para valorar los requerimientos nutricionales haremos sólo dos grupos. Los de edad
comprendida entre 60 y 69 años y los de 70 o
más. Esta diferencia se debe a que cuanto
mayor sea la persona, más complejas son sus
necesidades y mayores las variaciones en la
capacidad de ingerir, digerir, absorber y utilizar
los distintos nutrientes.
En base a todos estos datos, es evidente que
las necesidades energéticas decrecen progresivamente con la edad; así, en los hombres mayores de 70 años se calcula que el
aporte energético se reduce en un 20% con
respecto a la edad adulta, y en un 15% en
las mujeres.
Esta reducción de la ingesta implica un riesgo
de deficiencias nutricionales, especialmente de
micronutrientes, por lo que es necesario elegir
muy bien la dieta incluyendo alimentos con alta
densidad de nutrientes.
Energía
Las necesidades energéticas de esta población
se calculan en aproximadamente 30 Kcal/Kg
de peso corporal, si bien existen fórmulas más
complejas que permiten cálculos más exactos
basados en la Tasa de Metabolismo Basal
(TMB) y la actividad física que se desarrolle.
El cálculo de la TMB se efectuará, para mayores de 60 años, en base a la siguiente fórmula
matemática:
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dado que pueden hacer que la dieta sea poco
agradable al paladar y se disminuya la ingesta
total de alimentos.
Hombres: TMB = 13,5 x Peso (Kg) + 487
Mujeres: TMB = 10,5 x Peso (Kg) + 596
Una vez conocida la TMB, las necesidades
energéticas se obtendrán según la actividad
física que desarrolle el sujeto. Así:
Actividad
Encamados
Ligera
Moderada
Alta
Hombres 1,20 x TMB 1,60 x TMB 1,78 x TMB
2,10 x TMB
Mujeres 1,20 x TMB 1,50 x TMB 1,64 x TMB
1,90 x TMB
Proteínas
Las necesidades proteicas se establecen
según estudios de balance nitrogenado y se
cifran en 0,8-1 g/Kg/día, si bien en casos de
procesos en que exista catabolismo proteico
aumentado (inmovilidad o procesos agudos) se
recomienda elevar esta cifra a 1,5 g/Kg/día.
El 60% de esta cifra deben ser proteínas de
alto valor biológico, siendo la principal fuente
de éstas la carne. En muchas ocasiones y
dado que la carne no es bien aceptada por
dificultades en la masticación, se completará
con pescado, huevos o lácteos. El 40% restante será aportado con proteínas de origen vegetal.
Las proteínas deben representar entre el 12 y
el 17% de la ingesta energética total. Si existieran alteraciones hepáticas o renales, es
aconsejable evitar un aporte proteico excesivo,
pudiendo incluso limitarse su ingesta.
Grasas
Las recomendaciones en cuanto a la ingesta
de grasas es que no superen el 30-35% de la
ingesta energética total y que en su composición se tenga en cuenta la siguiente distribución:
• Ácidos grasos monoinsaturados (aceite de
oliva): supondrán entre un 13 y un 15%.
• Ácidos grasos poliinsaturados (pescado azul
y marisco): entre un 8 y un 10%.
• Ácidos grasos saturados (lácteos enteros,
huevos): no supondrán más de un 7%.
Salvo que existan problemas que desaconsejen el consumo de grasas, no se prohibirán,
Hidratos de carbono (H. de C.)
El aporte de H. de C. supondrá un 55-60% de
la energía total consumida, constituyendo el
principal aporte energético. Ya que suele existir
una intolerancia a la glucosa, el consumo de H.
de C. simples no constituirá más del 10%; el
resto serán complejos: cereales, verduras, hortalizas, legumbres y frutas.
Salvo que exista un problema concreto de intolerancia a la lactosa, no se restringirá la ingesta
de lácteos porque son la principal fuente de
calcio y vitamina D.
Minerales y vitaminas
La ingesta recomendada de minerales y vitaminas en mayores de 60 años no difiere de la
población de menor edad, por lo que son similares. Es evidente que las necesidades de hierro serán menores dado que las mujeres serán
postmenopáusicas.
Excepto en casos de interacciones entre fármacos y nutrientes, hecho frecuente dada la
polimedicación de este grupo de población, no
serán necesarios aportes medicamentosos si
se sigue una dieta equilibrada.
Las recomendaciones en cuanto a estos micronutrientes quedan reflejadas en la Tabla I,
según la edad y el sexo de los sujetos.
Fibra
El aporte recomendado de fibra es de 20-30 g/día
que se repartirá a partes iguales entre fibra
soluble (legumbres, frutas, verduras, frutos
secos) e insoluble (cereales y pan integral, verduras, piel de la fruta).
No se aconseja tomar un exceso de fibra, salvo
prescripción médica, ya que puede producir
flatulencia, molestias en la digestión e interferencia con la absorción de algunos micronutrientes.
Líquidos
El contenido en agua del organismo disminuye
con el paso de los años, por eso es importante
mantener un correcto equilibrio entre las pérdidas y la ingesta; especialmente en situaciones
como diarreas, episodios febriles, etc.
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Alimentación. Falta de apetito
Tabla I. Ingesta recomendada de micronutrientes
Hombres
60-69 años
> 70 años
Mujeres
60-69 años
>70 años
Calcio (mg)
1.200
1.300
1.200
1.300
Hierro (mg)
10
10
10
10
Yodo (mg)
150
150
150
150
Cinc (mg)
15
15
12
12
Magnesio (mg)
420
420
350
350
Fósforo (mg)
700
700
700
700
Selenio (mg)
70
70
55
55
1,6 -2
1,6 -2
1,6 -2
1,6 -2
Tiamina (mg)
1,2
1,2
1,1
1,1
Riboflavina (mg)
1,3
1,4
1,2
1,3
Niacina (mg)
16
16
15
15
Vit. B6 (mg)
1,7
1,9
1,7
1,9
Ac. Fólico (mg)
400
400
400
400
Vit. B12 (mg)
2,4
3
2,4
3
Vit. C (mg)
60
60
60
60
Vit. A (mg)
1.000
900
800
700
Vit. D (mg)
10
15
10
15
Vit. E (mg)
10
12
8
10
Potasio (g)
Sin que se pueda estimar de forma fácil las
necesidades de agua del anciano, se calcula
que una ingesta entre 20 y 45 ml/Kg de
peso/día, sería una cantidad adecuada; para
una persona entre 60 y 70 Kg de peso, equivaldría a unos 1,5-2 litros diarios.
En la siguiente pirámide alimentaria, indicada
para mayores de 70 años, se señalan las
raciones recomendadas para cada grupo de
alimentos y su equivalencia con pesos en
crudo:
• Carnes, pescados y huevos: 1 ración = 100150 g.
• Grasas y aceites: 1 ración = 60 g (consumir
con moderación).
• Dulces y azúcar: con moderación.
Es aconsejable distribuir la ingesta diaria en
tomas pequeñas y frecuentes, que serán cuatro como mínimo y que supondrán los siguientes porcentajes de la ingesta total:
• Desayuno: fruta + lácteos + pan (20-25%).
• Cereales, pan, arroz, pasta: 1 ración = 3070 g.
• Comida: plato energético + proteico (3035%).
• Verduras y hortalizas: 1 ración = 150-200 g
(una ración debe ser en crudo).
• Merienda: lácteos + fruta + cereales (1520%).
• Frutas: 1 ración = 100-150 g (una de ellas
cítricos).
• Cena: similar a la comida (25%).
• Legumbres: 2-3 raciones a la semana;
1 ración = 50-70 g.
Cuando el anciano tiene hábitos alimentarios
que resultan perjudiciales para su salud se
deben modificar éstos, pero siempre tras
una explicación detallada del porqué. Si
comprende lo que se pretende (beneficio) y
• Leche y derivados: 1 ración = leche: 200-250
ml. Yogur: 125 mg. Queso fresco: 60-80 g.
Queso curado: 40-60 g.
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Geriatría
Alimentación. Falta de apetito
Los ancianos que presentan mayor riesgo de
malnutrición son los que viven en instituciones geriátricas, los que viven solos, los que
tienen menores ingresos y los de edad más
avanzada.
cómo conseguirlo, será más fácil de lo
esperado que modifique el hábito alimentario, que se supone muy arraigado en su
conducta.
LA FALTA DE APETITO
La falta de apetito es un síntoma que puede
reflejar la existencia de una enfermedad
orgánica, física o psíquica, o simplemente
un hecho aislado que no resulte trascendente. En cualquiera de sus dos vertientes,
más grave en la primera de ellas, es un factor de riesgo para el desarrollo de malnutrición.
Para combatir esta falta de apetito, con independencia del tratamiento del trastorno orgánico, si es que existiera, se suelen dar una serie
de consejos que abarcan desde programas de
educación nutricional, hasta la composición
de las comidas, modo de presentación y condimentación de los alimentos y horarios recomendados.
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Alimentación. Falta de apetito
Preguntas y respuestas
¿Cuáles son las razones por las que se está produciendo el envejecimiento de la población?
En el último siglo, la mejora en las condiciones socioeconómicas alcanzadas en los países desarrollados ha permitido gozar de una mejor calidad de vida y, con ello, doblar la esperanza de vida, que
en el año 2000 se cifraba en 83 años para la mujer y 76 años para el hombre.
Dado que las tasas de natalidad han disminuido, en todos los países y de forma especial en el
nuestro, el envejecimiento de la población ha ido en aumento (hecho que continuará creciendo en
los próximos años). Se calcula que en España el 16% de la población es mayor de 65 años, siendo
el grupo de mayores de 80 años el que ha experimentado un mayor incremento.
¿Cuándo se considera que se inicia la vejez?
Se puede considerar que la vejez se inicia cuando se han producido al menos el 60% de las modificaciones fisiológicas debidas a la edad; estas modificaciones incluyen un descenso en el número
o una disminución funcional de:
- La masa celular activa.
- La tasa del metabolismo basal.
- El agua corporal total.
- El consumo de oxígeno.
- La función renal.
- La masa ósea.
- La actividad enzimática y hormonal.
- La respuesta inmune.
¿Guarda alguna relación el tipo de alimentación con la esperanza de vida?
La rapidez con que se produzcan las modificaciones propias del envejecimiento marcará su ritmo y,
por tanto, la esperanza de vida y la longevidad del individuo. En cuanto al papel de la alimentación
en este proceso, es destacable que la limitación de la ingesta calórica, con restricción de la ingesta
proteica y un aporte adecuado de grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales (no son
beneficiosos los suplementos) contribuye a aumentar la esperanza de vida.
¿Cuáles son los cambios más característicos que se producen en el organismo con el paso
de los años?
Los cambios más característicos son los siguientes:
-Disminución de la masa muscular: esta disminución es progresiva y a partir de los 60 años conduce a la existencia de una menor fuerza, que provoca un retraso o una limitación en las actividades
físicas y, por consiguiente, menores necesidades nutricionales.
-Aumento de la grasa corporal: se calcula un incremento de un 2% por década a partir de los 40
años, siendo a partir de los 85 cuando desciende este contenido.
-Disminución del agua corporal: esta reducción puede alcanzar hasta un 50% en los mayores de
65 años; por esta razón y porque los mecanismos compensadores no están bien regulados (menor
sensación de sed), es más frecuente el desarrollo de deshidratación.
¿Por qué es aconsejable disminuir la cantidad y aumentar el número de comidas?
Con el paso de los años se observa una disminución tanto cuantitativa como cualitativa de las diferentes secreciones digestivas (salival, gástrica, biliar, pancreática e intestinal).
Esta disminución dificulta el proceso de la digestión y por eso hace aconsejable disminuir la cantidad de alimentos en una sola toma y aumentar el número de las mismas.
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Geriatría
Alimentación. Falta de apetito
¿Por qué es aconsejable el ejercicio físico?
La pérdida de masa muscular se puede cuantificar en un 40% de la del adulto y constituye una
de las principales razones por las que se reduce la actividad física y aumenta la fatiga. Así
mismo, la pérdida de masa ósea proteica u osteopenia senil puede llegar a ser hasta del 50%
en 30 años.
Para contrarrestar ambos hechos se debe mantener siempre una actividad física o deportiva y
aportes correctos de calcio y vitamina D.
¿Cuáles son los factores de riesgo para la malnutrición en el anciano?
El aislamiento y la soledad son los principales factores de riesgo para el estado nutricional, ya
que contribuyen a una ingesta alimenticia monótona e inadecuada. La educación, el nivel cultural y el poder adquisitivo influyen también de forma importante sobre sus hábitos alimentarios y
el estado de nutrición. Las campañas de educación nutricional deben tener en cuenta no sólo
los factores dietéticos, sino los de entretenimiento y actividad física para motivarles y aumentar
el gasto energético total que condicione un mayor apetito.
¿Qué importancia tiene la toma de medicamentos con respecto a la alimentación?
En las personas de edad es frecuente el consumo múltiple, continuado y, en ocasiones, incontrolado de medicamentos. Dado que existen múltiples interacciones entre los fármacos y los
nutrientes, es oportuno recordar que los fármacos son convenientes cuando se ajustan a una
prescripción médica controlada.
¿Es cierto que con la edad disminuyen las necesidades nutricionales?
Las necesidades energéticas decrecen progresivamente con la edad; así, en los hombres mayores de 70 años se calcula que el aporte energético se reduce en un 20% con respecto a la edad
adulta, y en un 15% en las mujeres.
Esta reducción de la ingesta implica un riesgo de deficiencias nutricionales, especialmente de
micronutrientes (vitaminas y minerales), por lo que es necesario elegir muy bien la dieta incluyendo alimentos con alta densidad de nutrientes.
¿En cuánto se calculan las necesidades energéticas a los 70 años de edad?
Las necesidades energéticas de esta población se calculan en aproximadamente 30 Kcal/Kg de
peso corporal, si bien existen fórmulas más complejas que permiten cálculos más exactos
basados en la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) y la actividad física que se desarrolle. Para
una mujer de 60 Kg de peso se calculan unas 1.800 Kcal/día y en el caso del hombre unas
2.100 Kcal/día, para la realización de una actividad física ligera.
¿Cuáles son las recomendaciones que se refieren a la ingesta de proteínas?
Las necesidades proteicas se cifran en 0,8-1 g/Kg/día, si bien en caso de procesos en que
exista catabolismo proteico aumentado (inmovilidad o procesos agudos) se recomienda elevar
esta cifra a 1,5 g/Kg/día.
El 60% de esta cifra deben ser proteínas de alto valor biológico, siendo la principal fuente de
éstas la carne; en muchas ocasiones y dado que la carne no es bien aceptada por dificultades
en la masticación, se completará con pescado, huevos o lácteos. El 40% restante será aportado con proteínas de origen vegetal.
¿Cuál es la ingesta recomendada de hidratos de carbono y grasas?
Las recomendaciones en cuanto a la ingesta de grasas es que no superen el 30-35% de la
ingesta energética total y que en su composición se tenga en cuenta la siguiente distribución:
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Alimentación. Falta de apetito
- Ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva): supondrán entre un 13 y un 15%.
- Ácidos grasos poliinsaturados (pescado azul y marisco): entre un 8 y un 10%.
- Ácidos grasos saturados (lácteos enteros, yema de huevo): no supondrán más de un 7%.
El aporte de hidratos de carbono será un 55-60% de la energía total consumida, constituyendo el
principal aporte energético. Ya que suele existir una intolerancia a la glucosa, el consumo de hidratos de carbono simples no supondrá más del 10%, el resto serán complejos (cereales, verduras,
hortalizas, legumbres y frutas).
¿Cuál es la ingesta recomendada de minerales y vitaminas (micronutrientes)?
La ingesta recomendada de minerales y vitaminas en mayores de 60 años no difiere de la población de menor edad, por lo que son similares. Es evidente que las necesidades de hierro serán
menores dado que las mujeres serán posmenopáusicas. Excepto en casos de interacciones entre
fármacos y nutrientes, hecho por otra parte frecuente dada la polimedicación de este grupo de
población, no serán necesarios aportes medicamentosos si se sigue una dieta equilibrada.
¿Qué recomendaciones se dan en cuanto a la ingesta de fibra y líquidos?
El aporte recomendado de fibra es de 20-30 g/día que se repartirá a partes iguales entre fibra soluble (legumbres, frutas, verduras, frutos secos) e insoluble (cereales y pan integrales, verduras, piel
de la fruta).
Sin que se puedan estimar de forma fácil las necesidades de agua del anciano, se calcula que una
ingesta entre 20 y 45 ml/Kg de peso/día, sería una cantidad adecuada; para una persona entre 60 y
70 Kg de peso, serían unos 1,5-2 litros diarios.
¿Cuántas comidas se deben realizar al día?
Es aconsejable distribuir la ingesta diaria en tomas pequeñas y frecuentes, que serán cuatro como
mínimo y que supondrán los siguientes porcentajes de la ingesta total:
-Desayuno: fruta + lácteos + pan (20-25%).
-Comida: plato energético + proteico (30-35%).
-Merienda: lácteos + fruta + cereales (15-20%).
-Cena: similar a la comida (25%).
Cuando el anciano tiene hábitos alimentarios que resultan perjudiciales para su salud se deben
modificar éstos, pero siempre tras una explicación detallada del porqué. Si comprende lo que se
pretende (beneficio) y cómo conseguirlo, será más fácil de lo esperado que modifique el hábito alimentario, que se supone muy arraigado en su conducta.
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Aparato digestivo
Geriatría
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Geriatría
Alimentación. Falta de apetito
Consejos
Se aconseja participar en programas de educación nutricional dirigidos a los ancianos para
conseguir ser autosuficiente en cuanto a los cuidados básicos de la alimentación.
Se debe disponer de una guía higiénico-alimentaria que sirva para los programas educacionales comentados y que pueda ser utilizada para su consulta.
Se deben evitar los malos olores e incluso aquéllos que se producen durante la preparación de
las comidas. Mantener las habitaciones donde se coma bien ventiladas.
Para estimular el apetito se debe realizar un poco de ejercicio físico antes de las comidas. El
caminar puede ser suficiente, sobre todo para aquellos que tengan alguna limitación para realizar un ejercicio más intenso.
Procurar aumentar el valor energético de las comidas sin aumentar su volumen, para lo cual se
deben evitar los alimentos bajos en calorías o sin calorías (gaseosa, soda, etc.).
Utilizar unos horarios adecuados al día a día del anciano, aprovechando sus momentos de
máximo apetito (suele ser el desayuno), para ofrecer los alimentos que mas le gusten.
No servir platos con grandes cantidades de alimentos, sino todo lo contrario, cantidades
pequeñas y presentadas de forma agradable.
Procurar no comer solo y siempre que sea posible hacerlo acompañado; es aconsejable la realización de un periodo de sobremesa y evitar tumbarse inmediatamente después de comer.
La dieta y la textura de los alimentos debe ser adecuada a sus posibilidades de masticación.
Cuando se coma pescado, elegir los trozos que no tengan espinas.
Hacer que el sabor de los alimentos resulte atractivo condimentándolos con ajo, cebolla, perejil, etc.
Cuando se utilice aceite procurar que sea de oliva virgen; los alimentos que se deban consumir
fritos deben reposar en papel absorbente para eliminar el exceso de aceite.
Salvo contraindicación médica, se pueden utilizar 1-2 vasitos de vino al día, en las comidas.
Cuando se consuman dulces (lo cual se hará siempre de forma moderada) serán de fabricación
casera, evitando los de repostería industrial.
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Estreñimiento.
Impactación fecal. Diarrea
Claves teóricas
C. Barrios
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento es un proceso patológico muy
frecuente entre la población actual de los
países desarrollados. La primera dificultad a la
hora de hablar de este tema es definir qué se
entiende por estreñimiento, ya que su padecimiento es muy subjetivo y depende de las diferencias sociales, culturales y de alimentación
de la población.
Se considera que la defecación debe ser un
proceso indoloro, que no precise esfuerzo
importante y que sea completo. Hay que tener
en cuenta que en la población general, la frecuencia de las deposiciones varía entre tres
veces al día y tres veces por semana.
Basándose en los comentarios previos se define el estreñimiento como aquel proceso en el
que la frecuencia de las deposiciones es menor
de tres veces por semana y que se caracteriza
por dolor o molestias y esfuerzo al defecar. Es
habitual que se acompañe de dolor abdominal
(retortijones), meteorismo (gases) y emisión de
heces duras y muy por debajo del peso normal
(200 g/día).
El estreñimiento no se produce en personas
cuyas dietas tienen un alto contenido en fibra;
así, el peso medio diario de heces es de 200 a
400 g/día y el tiempo de tránsito de 33 a 45
horas. Por el contrario, en los países occidentales el peso es de 100 a 125 g/día y el tiempo de
50 a 70 horas.
Los componentes de la fibra alimentaria se clasifican en fibra soluble y fibra insoluble. La fibra
soluble (fruta, verdura y legumbres) tiene capacidad para conservar agua, formar geles y ser sustrato para la fermentación de las bacterias del
intestino; la fibra insoluble, celulosa y hemicelulosa, es escasa en la dieta habitual y se encuentra en los frutos con cáscara y en los cereales.
Las dietas con un alto contenido en fibra
aumentan el contenido en agua de las heces,
su volumen, se hacen más blandas y aceleran
el tránsito intestinal, favoreciendo así la mejoría
del estreñimiento. Es imprescindible que para
conseguir este efecto la ingesta de líquidos
sea elevada, superior a los 2.000 ml/día, porque si no fuera así, el efecto lejos de ser positivo, podría empeorar el ritmo intestinal.
El estreñimiento puede presentarse de forma
crónica y ser muy rebelde a las distintas formas
de tratamiento existentes; en estos casos se
denomina estreñimiento crónico y pertinaz.
Pero también puede presentarse como un proceso agudo y limitado a un periodo corto de
tiempo; cuando esto sucede en personas de
edad avanzada es obligado descartar la existencia de un proceso neoplásico que provoca
un cuadro obstructivo.
Existen múltiples factores que favorecen u originan este proceso, entre ellos se encuentran:
predisposición genética, mala alimentación,
debilidad muscular, edad, enfermedades anorectales, otros procesos patológicos, toma de
medicamentos, malos hábitos de defecación y
procesos naturales como el embarazo. A continuación se comentan brevemente cada uno de
ellos.
• Predisposición genética: existe una incidencia familiar en la aparición del estreñimiento
que no es atribuible sólo a pautas de alimentación y conductas aprendidas en la infancia
y adolescencia.
• Mala alimentación: desde este punto de
vista se considera mala alimentación la escasa ingesta de alimentos con importante cantidad de fibra vegetal (verduras, frutas, legumbres, cereales y frutas secas) y la escasa
ingesta de líquidos. Ambos hechos favorecen
las heces poco voluminosas y duras.
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Aparato digestivo
Geriatría
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Geriatría
Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea
• Debilidad muscular: de aquellos grupos
musculares implicados en el proceso voluntario de la defecación como son, preferentemente, la pared abdominal y el suelo de la
pelvis.
En el anciano, la mayoría de estos factores se
encuentran presentes; ésta es la razón por la
que este grupo de edad cuenta con una de
las mayores tasas de estreñimiento.
IMPACTACIÓN FECAL
• Edad: es frecuente que según se cumplen
años se presente o se acentúe el estreñimiento. Así sucede en personas por encima
de los 65 años debido a una menor movilidad
(vida sedentaria), toma de medicamentos y
otros procesos añadidos.
• Enfermedades ano-rectales: la patología
localizada en el recto o en el ano provoca
una defecación dolorosa, siendo ésta la
causa del estreñimiento. Estos procesos son
las hemorroides, las fisuras y las fístulas anales entre otros.
• Otros procesos patológicos: entre las patologías propias del intestino se encuentran:
Síndrome del Intestino Irritable (también
denominado colon irritable), el más frecuente
en jóvenes; y en personas de mayor edad la
enfermedad diverticular del colon. Entre los
procesos que no son específicos del intestino
se incluyen las enfermedades neurológicas,
las musculares y las psíquicas (accidentes
cerebrovasculares, miopatías y depresiones),
además de la diabetes y la enfermedad de
Parkinson, todas ellas con una elevada prevalencia en la población mayor de 65 años.
• Medicamentos: son muchos los fármacos
que pueden provocar estreñimiento, entre
ellos y por la frecuencia en su utilización cabe
destacar la codeína, los analgésicos, el hierro
oral, los sedantes, los antiácidos con sales de
calcio y aluminio, el sucralfato, los antagonistas del Calcio y los antidepresivos. Éste es
otro de los apartados de gran importancia en
la tercera edad dado lo habitual que es la
polimedicación en este grupo de personas.
• Malos hábitos de defecación: es habitual
evitar la respuesta normal ante la urgencia
por defecar (vida en sociedad, negligencia,
falta de condiciones higiénicas), como también lo es no disponer de una hora habitual
para ello. Ambas situaciones pueden ser desencadenantes o facilitadoras en el desarrollo
del estreñimiento.
Se define el término impactación fecal como
la imposibilidad de progresar en el tránsito
intestinal ocasionada por una obstrucción de
la luz por heces (fecaloma). El cuadro clínico
que se origina es el de una obstrucción
intestinal y se puede presentar como un
abdomen agudo.
Es necesario saber que por los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen
durante el envejecimiento, la expresividad
clínica de los signos y síntomas es menor
de la esperada. Con el envejecimiento, el
umbral doloroso aumenta y muchos procesos que causan dolor en el joven apenas si
lo causan en el anciano; por ello, la sintomatología dolorosa intensa debe ser valorada
en su justa medida como una señal de
urgencia médica.
En la mayoría de los casos, la impactación
fecal es de los tramos distales del intestino
grueso (recto, sigma) por lo que el abordaje
terapéutico será por vía rectal. La sintomatología puede ser equívoca, ya que con frecuencia se presentan episodios diarreicos
que obedecen a la llamada pseudodiarrea
obstructiva, que es debida a la presencia de
una obstrucción intestinal baja.
La utilización de enemas de limpieza será el
tratamiento inicial. Se aconseja que el líquido
de los enemas esté compuesto además de
por agua, por una sustancia lubricante (aceite,
miel) y otra que ayude a fragmentar las heces
(bicarbonato), ya que habitualmente son muy
duras. Cuando estas medidas son ineficaces
se debe efectuar la extracción manual del
fecaloma fragmentándolo previamente.
Con la intención de prevenir estos cuadros se
recomienda asegurar la defecación llegando a
la utilización de laxantes, si las medidas dietéticas comentadas (alimentación rica en
fibra, abundante ingesta de líquidos, ejercicio
físico, etc.) no son eficaces.
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Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea
Puede deberse a infecciones, colitis ulcerosa
y enteritis por radiación. Tampoco mejora con
el ayuno.
La utilización de laxantes se efectuará bajo
prescripción facultativa, para decidir cuál es
el laxante más apropiado, la dosificación y el
periodo de utilización del mismo.
DIARREA
El término diarrea se refiere a una evacuación
intestinal más frecuente de lo normal (tres
veces al día), con mayor peso (200 g/día) y
habitualmente menor consistencia (desde blanda a líquida). Se acompaña de una mayor pérdida de líquidos y electrolitos en especial sodio,
potasio y bicarbonato.
La diarrea no es una enfermedad en sí, sino
un síntoma cuya gravedad va a depender de
la causa que la origine. Cuando la duración
de la diarrea es inferior a dos semanas se
habla de diarrea aguda y cuando supera las
tres semanas de evolución se denomina diarrea crónica. Según el mecanismo de producción se clasifica en diarrea osmótica, secretora, por tránsito rápido, exudativa y por malabsorción o maldigestión. A continuación,
comentaremos brevemente cada una de ellas.
• Diarrea osmótica: es la causada por agentes
que al estar en la luz intestinal provocan
retención de líquido y un consecuente efecto
catártico; sirvan como ejemplo los laxantes
salinos (magnesio). Es característica la mejoría del cuadro con el ayuno.
• Diarrea secretora: se debe a la secreción
activa de agua y electrolitos por el epitelio
intestinal. Suele estar causada por agentes
infecciosos, hormonas intestinales y laxantes
catárticos. A diferencia de las anteriores no
mejoran con el ayuno.
• Diarrea por alteración de la motilidad: un
aumento en el peristaltismo intestinal favorecería
la diarrea al disminuir el tiempo de contacto
entre el contenido intestinal y el epitelio absortivo; sin embargo, no se conoce cómo puede
afectar este trastorno a la absorción de agua y
electrolitos. El ejemplo típico de este cuadro es
el Síndrome del Intestino Irritable (colon irritable).
• Diarrea exudativa: está ocasionada por
lesión inflamatoria de la mucosa intestinal.
• Diarrea por malabsorción: cursa con esteatorrea (aumento de grasa en las heces) causada por un déficit en la digestión o en la
absorción de los nutrientes. El ejemplo típico
de la malabsorción es la enfermedad celíaca y
el de maldigestión es la pancreatitis crónica.
El tratamiento de la diarrea comenzará asegurando la reposición hidrosalina para evitar la
deshidratación y alimentación para evitar un
empeoramiento del estado nutricional. Además
de atender estos apartados se procederá a
detectar el origen e iniciar con ello el tratamiento causal adecuado.
La reposición hidrosalina se llevará a cabo
siempre que sea posible por la vía oral; en caso
de vómitos o deshidratación intensa se deberá
realizar por vía intravenosa. Se aconseja, para
la reposición oral, la denominada limonada
alcalina en la que se mezclan por cada litro de
agua, zumo de limón en cantidad suficiente
para dar un sabor agradable, 20 g de azúcar,
3,5 g de sal, 2,5 g de bicarbonato y 1,5 g de
cloruro potásico.
Para mantener el estado nutricional y dado
que el ayuno prolongado no acorta la duración
de la diarrea, se iniciará la alimentación una vez
el paciente esté hidratado, comenzando con
una dieta astringente. Se recomienda iniciar
este tipo de alimentación transcurridas, al
menos, las primeras 24 horas del cuadro.
La dieta astringente tiene como principal objetivo reducir al máximo las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad del tránsito;
con ello controlaremos las pérdidas excesivas
de líquidos y electrolitos. Esta dieta se mantendrá por espacio de 2 o 3 días para, a continuación y de forma paulatina, ir introduciendo la
alimentación normal.
Las características principales de las dietas
astringentes son las siguientes:
• Evitar los alimentos ricos en fibra insoluble.
• Excluir la leche y sus derivados.
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Geriatría
Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea
• Limitar los alimentos grasos o cocinados con
grasas (fritos, rebozados, embutidos).
• Evitar los alimentos con efecto laxante (ciruelas, naranjas, frutas con piel).
• Ingerir los alimentos en pequeñas cantidades
y frecuentemente.
• La temperatura de los alimentos debe ser
templada, ni muy fríos ni muy calientes.
• Abundante ingesta de líquidos, superior a
1,5-2 litros/día.
Los alimentos aconsejados en este tipo de dietas son:
• Agua de arroz y agua de manzanas hervidas,
té.
• Pan tostado.
• Arroz.
• Patata.
• Zanahoria.
• Pescado, pollo o pavo.
• Manzana y membrillo.
• Plátano y yogur descremado.
En gran parte de las ocasiones las diarreas se
deben a agentes víricos y suelen ser leves,
por lo que tienden a autolimitarse a un periodo de 3 o 5 días. En estos casos, la simple
rehidratación oral y la dieta astringente pueden ser suficientes para superar el episodio; si
no fuera así y el cuadro se mantuviera más de
3 o 5 días o se acompañara de fiebre elevada,
vómitos incontrolables o sangre con las deposiciones, es aconsejable consultar con su
médico para efectuar el estudio y tratamiento
adecuado.
Si fuera preciso utilizar antibióticos, se aconseja la utilización del ciprofloxacino que es el
tratamiento de elección en este tipo de procesos; pero siempre por prescripción y bajo control facultativo.
Últimamente está de moda la utilización de los
probióticos, dado que en algunos casos de
diarrea aguda han demostrado ser útiles. Los
probióticos son aquellos organismos vivos
(microorganismos) cuya ingesta resulta beneficiosa para la salud, entre ellos se encuentra el
Lactobacillus casei, que ha demostrado su eficacia en casos de diarrea pediátrica por rotavirus, en la diarrea del viajero, en la intolerancia a
la lactosa y en la diarrea asociada a antibióticos.
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Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea
Preguntas y respuestas
ESTREÑIMIENTO. IMPACTACIÓN FECAL
¿Cómo se define el estreñimiento?
Se define el estreñimiento como aquel proceso en el que la frecuencia de las deposiciones es
menor de tres veces por semana y que se caracteriza por dolor o molestias y esfuerzo al defecar.
Es habitual que se acompañe de dolor abdominal (retortijones), meteorismo (gases) y emisión de
heces duras y muy por debajo del peso normal (200 g/día).
¿Por qué se hace más frecuente el estreñimiento con el paso de los años?
Son múltiples los factores implicados en el desarrollo del estreñimiento durante la que podríamos
denominar tercera edad; los más frecuentemente implicados son: mala alimentación (dieta escasa
en fibra y líquidos), debilidad muscular (menor masa muscular y menor fuerza de la pared abdominal y del suelo de la pelvis), edad (vida sedentaria y fármacos) y patología añadida (alteraciones
neurológicas y musculares).
¿Qué es la fibra?
Lo que denominamos fibra alimentaria son un grupo de sustancias de diversa naturaleza que se
encuentran en los vegetales.
Existen dos tipos de fibra, la soluble que se encuentra en frutas, verduras y legumbres y la insoluble que se localiza en los frutos con cáscara y los cereales.
No sólo es muy eficaz en la prevención del estreñimiento, sino que además se ha mostrado útil disminuyendo los niveles del colesterol sérico y en la prevención del cáncer de colon, ya que disminuye su incidencia.
¿Cómo actúa la fibra?
En la boca, la fibra provoca un aumento de la secreción salivar; igual sucede en el estómago con la
secreción gástrica proporcionando una importante sensación de saciedad, de ahí que se utilice en
las dietas para bajar el peso corporal.
Como no se puede absorber en el intestino pero sí absorbe líquidos, hace que aumente el volumen
del bolo alimenticio, el cual se reblandece favoreciendo con ello una defecación normal.
¿Cuál es la cantidad adecuada de fibra que se debe tomar?
Se recomienda una ingesta de fibra alrededor de los 30 g/día. Para alcanzar esta cantidad se aconseja incluir en la alimentación de cada día:
• Una rebanada de pan integral.
• Una ensalada de lechuga y tomate.
• Una ración de verduras.
• Una ración de pasta o arroz integrales.
• Dos piezas de fruta.
Debe tenerse en cuenta que es mejor tomar las verduras crudas que cocinadas, pero que si se
cuecen no se debe prolongar en exceso el tiempo de cocción. La fruta debe comerse con piel y se
deben evitar tomar los alimentos ricos en fibra en la misma comida que los ricos en calcio, ya que
la fibra dificulta la absorción del mismo.
En caso de padecer estreñimiento de pocas semanas de evolución, ¿qué debo hacer?
Cuando un cuadro de estreñimiento presenta escaso tiempo de evolución se denomina agudo.
Estos son los casos que deben ser investigados, ya que en la edad adulta y, sobre todo en mayores de 65 años, es obligado descartar la existencia de una neoplasia.
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Geriatría
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Geriatría
Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea
No es aconsejable optar por la automedicación utilizando laxantes para controlar el ritmo intestinal,
dado que puede retrasar el diagnóstico de algún proceso patológico.
Si con una alimentación correcta en cuanto a contenido de fibra vegetal no normalizo el
ritmo intestinal, ¿qué debo hacer?
Debe ponerse en contacto con su médico para que si considera que el aporte de fibra alcanzado
con la alimentación es correcto, le facilite algún preparado comercial de fibra vegetal. Existen múltiples de ellos en las farmacias, si bien la composición no es la misma.
DIARREA
¿Cuántos días debo estar sin comer normalmente?
Como la mayoría de los procesos diarreicos son autolimitados y no duran más de 3 a 5 días no es
aconsejable mantener la dieta líquida y la astringente más de 24-48 horas cada una de ellas.
Periodos más prolongados de ayuno son perjudiciales para la evolución del cuadro diarreico, por lo
que se debe reinstaurar de forma progresiva la alimentación normal.
¿Cómo se hace la limonada alcalina?
Las medidas caseras para hacer la limonada alcalina serían: por cada litro de agua, media cucharadita de sal, media cucharadita de bicarbonato y cuatro cucharadas de azúcar; además de la cantidad de limón necesario para que resulte agradable al paladar del que debe tomarla.
¿Puedo tomar algún antidiarreico?
No es aconsejable la toma de ningún tipo de fármacos; si el cuadro diarreico fuera especialmente
intenso e hiciera aconsejable la toma de un antidiarreico se tomará bajo prescripción facultativa,
pudiendo utilizarse tanto el difenoxilato como la loperamida, si bien es más aconsejable ésta última, ya que carece de acción sobre el Sistema Nervioso Central.
.
¿Cuándo debo considerar que la diarrea precisa atención médica?
Si se acompaña de fiebre elevada (>38,5ºC), dolor abdominal intenso, sangre con las deposiciones
o vómitos incontrolables, no sólo es precisa la atención de un médico sino que es probable que
sea precisa la atención hospitalaria.
Además de tomar una dieta astringente, ¿tiene sentido hacer pocas comidas y que estén
frías?
Justo lo contrario; se deben efectuar múltiples comidas, al menos 4 o 5 en un día, y de escasa cantidad
cada una de ellas. La temperatura de los alimentos debe ser templada, no debiendo ingerirse ni muy
fríos ni muy calientes, dado que las temperaturas extremas aumentan los movimientos intestinales.
¿Qué son los probióticos?
Los probióticos son aquellos organismos vivos (microorganismos) cuya ingesta resulta beneficiosa para la
salud, entre ellos se encuentra el Lactobacillus casei, que ha demostrado su utilidad en casos de diarrea
aguda y el Saccharomyces Boulardii, que además resulta eficaz en la diarrea crónica asociada al sida.
¿Resulta aconsejable la toma de probióticos?
El Lactobacillus casei ha demostrado su eficacia en casos de diarrea pediátrica por rotavirus, en la
diarrea del viajero, en la intolerancia a la lactosa y en la diarrea asociada a antibióticos.
En circunstancias normales, el organismo no precisa ingerir gérmenes del exterior, ya que el tubo
digestivo los tiene de por sí; por ello sólo pueden resultar necesarios en situaciones patológicas
como pueden ser los casos de diarrea aguda.
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Consejos
Aparato digestivo
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Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea
ESTREÑIMIENTO. IMPACTACIÓN FECAL
La dieta debe tener un alto contenido en fibra, nunca menos de 25 a 35 g/día; no está demostrado que una ingesta superior mejore la función intestinal.
El aumento en el contenido en fibra de la dieta debe ser progresivo y basado en la alimentación, si bien pueden utilizarse suplementos en forma de preparados comerciales. Una ingesta
de fibra excesiva y de instauración rápida provocará flatulencia y dolor abdominal.
Debe aumentar la ingesta de líquidos por encima de los dos litros al día, en la que no se incluyen los líquidos de la comida (caldos, sopas, etc.). Para ello se aconseja además del agua, los
zumos de frutas y las infusiones (no utilizar el té, ya que es astringente).
Si se aumenta el contenido en fibra de la dieta pero no se acompaña del correspondiente
aumento de líquidos, unos dos litros/día, el efecto puede ser el contrario al buscado, aumentando el estreñimiento, favoreciendo la impactación fecal y la aparición de bezoares (masas
vegetales en la luz gastrointestinal).
Es necesario realizar ejercicio físico para estimular el movimiento intestinal, actividades como
andar o nadar son las más aconsejables. También es beneficioso aumentar el tono de la pared
abdominal y realizar ejercicios específicos encaminados a conseguir los mismos efectos sobre
el suelo de la pelvis.
Es aconsejable acostumbrarse a una hora fija del día para ir al cuarto de baño; este hábito es
imprescindible para combatir de forma eficaz el estreñimiento. El horario que se considera más
adecuado es el de la mañana después del desayuno.
Se recomienda mantener una posición adecuada durante la defecación que consistirá en aproximarse lo más posible a la posición “de cuclillas”; para ello es aconsejable utilizar un alza para
los pies.
Si las medidas comentadas previamente no son eficaces puede precisar laxantes. Consulte con
su médico, ya que debe realizarse una aproximación diagnóstica al estreñimiento que padece.
Cuide los medicamentos que toma y consulte con su médico, en muchas ocasiones favorecerán, o serán incluso, la causa del estreñimiento.
El cambio del ritmo intestinal es un factor de gran importancia, que debe tenerse en cuenta, a
la hora de valorar la presencia del estreñimiento. Si éste es brusco en su instauración y de
corta evolución, debe acudir a su médico.
El estreñimiento se puede acompañar de defecación dolorosa y en ocasiones de dolor abdominal. Si su presencia se hiciera muy constante y la intensidad fuera importante, serían hechos
que nos obligarían a consultar con el médico.
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Geriatría
Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea
DIARREA
En caso de padecer un proceso diarreico valore la existencia de dolor abdominal intenso, vómitos, fiebre elevada o pérdidas de sangre con la deposición. Si se produjeran alguna de las
características comentadas, debe acudir a su médico.
La mayoría de los procesos diarreicos son de origen vírico y se resuelven de forma espontánea
en un plazo de 3 a 5 días. Dé este plazo como razonable antes de alarmarse.
Ante la existencia de diarrea, lo más importante es asegurarse la hidratación, la cual se llevará
a cabo preferentemente por vía oral, mediante la toma de limonada alcalina.
Prolongar el periodo de ayuno no ayuda a resolver la diarrea, por lo que se debe reinstaurar la
alimentación, una vez conseguida la hidratación, de forma paulatina; esto se consigue habitualmente en el plazo de 48 horas.
Deberá iniciar la alimentación con una dieta astringente en la que se incluye el agua de arroz y
de manzanas hervidas, el arroz, la patata y la zanahoria, el pescado o el pollo, el pan tostado,
la manzana y el membrillo.
No debe ingerir hasta que exista un restablecimiento completo del ritmo intestinal: fibra vegetal
insoluble, grasas, alimentos laxantes, y leche o derivados, salvo el yogur descremado.
No utilice antidiarreicos ni antibióticos y si cree que los puede precisar consulte con su médico. El antibiótico más aconsejable es el ciprofloxacino, y el antidiarreico, la loperamida.
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Edad avanzada
y úlcera péptica
Claves teóricas
C. Barrios
La úlcera péptica se define como una lesión
caracterizada por la pérdida del epitelio de
revestimiento gastrointestinal, localizada en
esófago, estómago o duodeno y ocasionada
por la secreción ácida y de pepsina del estómago.
Esta definición permite catalogar tres tipos diferentes de úlceras pépticas según los diferentes
agentes causales implicados en su desarrollo,
además de la secreción gástrica:
• Úlceras pépticas asociadas a Helicobacter
pylori (H. pylori).
• Úlceras pépticas asociadas a la toma de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Úlceras pépticas asociadas a síndromes de
hipersecreción (Síndrome de ZollingerEllison).
H. pylori es una bacteria que desde su descubrimiento ha revolucionado el campo de la
úlcera péptica, ya que su erradicación ha permitido curar a los pacientes que padecían esta
enfermedad. Hasta su reconocimiento como
agente patógeno y su posibilidad de eliminación, los pacientes ulcerosos mejoraban sus
síntomas con los diferentes tratamientos, pero
no curaban el proceso ulceroso.
En los pacientes de edad avanzada la patología
péptica se reparte entre las úlceras asociadas a
H. pylori y las relacionadas con la toma de
AINE, medicación de frecuente consumo en
este grupo de población; siendo excepcional la
de los síndromes de hipersecreción. Por ello,
nos referiremos a los dos primeros apartados.
ÚLCERAS RELACIONADAS CON EL H. PYLORI
Éstas pueden ser gástricas y duodenales y se
caracterizan por presentarse como cuadros de
dolor en la “boca del estómago”, que mejo-
ran con las comidas, despiertan por la noche y
se pueden acompañar de sensación de acidez
que calma con la alimentación o con la toma de
antiácidos.
Estos síntomas son los debidos a una úlcera no
complicada; las posibles complicaciones son la
hemorragia digestiva alta (pérdida de sangre en
forma de vómitos hemáticos o hematemesis), o
por recto (melenas), y la perforación (cuadro de
abdomen agudo que precisa asistencia médica
urgente hospitalaria). Otras posibles complicaciones como la estenosis del píloro (cuadro de
vómitos incoercibles) y la resistencia al tratamiento médico son excepcionales en la actualidad.
El tratamiento consiste en la toma de antibióticos, al menos dos diferentes, y un inhibidor
de la secreción ácida del estómago, omeprazol
o similares, durante un periodo de 10 días. A
continuación se mantendrá la toma del inhibidor de la secreción ácida por un periodo de al
menos cuatro semanas.
Aunque ambas son úlceras pépticas, existe una
diferencia muy importante en su comportamiento: mientras la úlcera duodenal nunca será un
cáncer, la úlcera gástrica sí puede degenerar en
este proceso maligno, por lo que se controlará
adecuadamente su cicatrización por medio de
una endoscopia digestiva alta.
ÚLCERAS ASOCIADAS A LOS AINE
Este tipo de medicamentos son muy utilizados
por los pacientes de edad avanzada; cada vez
se conoce más su posible efecto lesivo para el
tubo digestivo, por lo que se suele asociar su
ingesta con la toma de antisecretores para
“proteger el estómago”.
A pesar de ello es frecuente la aparición de
lesiones ulcerosas, que se manifiestan en la
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Aparato digestivo
Geriatría
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Geriatría
Edad avanzada y úlcera péptica
gran mayoría de los casos como episodios de
hemorragia digestiva alta, llegando al diagnóstico con la realización de una endoscopia.
Cuando no se produce hemorragia, las manifestaciones clínicas son escasas y consisten en
molestias gástricas tipo ulceroso, leves (ya
comentadas).
El tratamiento de estas úlceras consiste en la
toma de inhibidores de la secreción ácida, omeprazol o similares, y evitar los AINE o sustituirlos
por los de última generación, que resultan
menos agresivos para la mucosa del tubo digestivo.
Las lesiones que provocan los AINE no sólo se
localizan en esófago, estómago o duodeno,
sino que pueden afectar a cualquier tramo del
tubo digestivo, incluyendo el intestino delgado
y el colon.
La forma más adecuada de prevenir la aparición de este tipo de lesiones es tomar de
forma preventiva omeprazol o similares, asociado a la ingesta de los AINE, así como utilizar
los menos lesivos para la mucosa digestiva
como comentábamos previamente.
No hay que olvidar que la presencia de hemorragia digestiva es una urgencia médica que
debe suponer el traslado inmediato del paciente a un centro hospitalario donde será estudiado y tratado de forma rápida.
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Edad avanzada y úlcera péptica
Preguntas y respuestas
¿Podemos considerar que la úlcera péptica es una enfermedad infecciosa producida por una
bacteria?
Dentro de las úlceras pépticas existe un grupo que están relacionadas con el H. pylori. Este germen es el principal causante de la aparición de estos procesos ulcerosos dado que su erradicación
conduce a la curación de los mismos y no a la desaparición temporal como sucedía antes. Por
todo ello, sí se puede considerar que la úlcera péptica es una enfermedad producida por una bacteria denominada H. pylori.
¿Durante cuánto tiempo se debe tomar el tratamiento para eliminar el H. pylori?
Las pautas de tratamiento son muy variadas y en ocasiones se precisa más de un ciclo antibiótico;
en la actualidad se recomienda comenzar con la asociación de amoxicilina + claritromicina + omeprazol durante 7-10 días. Con esta pauta se consigue erradicar el H. pylori en un porcentaje muy
alto de los casos, hecho que se debe confirmar con alguna prueba diagnóstica.
¿Una vez eliminado el H. pylori se debe continuar el tratamiento para la cicatrización de la
úlcera péptica?
La cicatrización del proceso ulceroso precisa un tratamiento con antisecretores, omeprazol o similares, durante al menos cuatro semanas, en el caso de la úlcera duodenal. Cuando la úlcera es
gástrica este periodo puede ser más prolongado, 6-8 semanas, y debe confirmarse la cicatrización
mediante la realización de una endoscopia.
¿Con los nuevos antiinflamatorios no esteroideos se precisa la toma de protectores gástricos?
Los nuevos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la COX-2, producen menos lesión
sobre el tubo digestivo pero aun así se sigue asociando la toma de omeprazol o similares para
minimizar la toxicidad de estos medicamentos. Cuando se utilizan los AINE clásicos es obligado
acompañarlos con la correspondiente protección gástrica. Se suele aconsejar omeprazol en una
toma al día mientras se precisen los AINE.
¿Se precisa algún tipo de dieta especial cuando se padece de patología ulcerosa?
Las dietas fueron muy utilizadas hace años para tratar a los pacientes ulcerosos; sin embargo, este
hábito se ha desechado porque carece de base científica según los conocimientos actuales.
No se recomienda ningún tipo especial de alimentos ni tampoco se consideran contraindicados
otros.
Es aconsejable suspender el tabaco, si se fuma, y ser muy moderado en la ingesta de alcohol;
ambos son consejos que deben ser seguidos por las personas de edad avanzada con independencia de que sean o no ulcerosos.
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Aparato digestivo
Geriatría
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Geriatría
Edad avanzada y úlcera péptica
Consejos
La presencia de molestias gástricas, ardores y dolor en la boca del estómago, debe hacerle
consultar a su médico por la posible existencia de una úlcera péptica. Vigile siempre, cuando
presente estos síntomas, el aspecto de las heces cuando haga deposición, ya que es el modo
de descartar una hemorragia digestiva.
Si se le estudia por la existencia de una posible úlcera péptica, sepa que en el tratamiento se
incluyen antibióticos para eliminar la bacteria denominada H. pylori, agente infeccioso causal
de este tipo de lesiones.
La presencia de sangre en el vómito (su aspecto puede ser de sangre fresca roja o en coágulos
o como “posos de café”), o de heces negras como la pez, es indicativo de que se está produciendo una hemorragia digestiva. Ante esta situación debe acudir de forma inmediata a un centro hospitalario, ya que precisa asistencia médica urgente.
No tome antiinflamatorios sin medicación asociada para “proteger el estómago”. Cuando precise este tipo de medicamentos consulte con su médico cuáles son los preparados que debe
tomar para evitar problemas digestivos.
Si teniendo antecedentes ulcerosos y padeciendo de este tipo de molestias, se presenta un
cuadro de dolor abdominal intenso, habitualmente localizado en la “boca del estómago”, con
sensación de importante malestar general, piense que se ha presentado alguna complicación,
dado que el dolor ulceroso no es especialmente intenso.
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Hemorroides
Claves teóricas
C. Barrios
Las hemorroides son dilataciones vasculares que se localizan en las proximidades del
canal anal; cuando la localización es interior
se denominan internas y cuando es por fuera
del ano, externas. Existen comunicaciones
entre ambas formaciones vasculares, por lo
que es frecuente que se padezcan ambos
tipos a la vez.
La patología hemorroidal es una de las
dolencias frecuentes en los pacientes de
edad avanzada; se calcula que el 50% de la
población presenta esta patología a partir de
los 50 años, si bien su pico de máxima incidencia se sitúa entre esta edad y los 65
años.
Los dos tipos de hemorroides, externas e
internas, difieren en las molestias que provocan y en el tratamiento que precisan. Los factores causales son múltiples, pudiendo resumirlos en:
• Estreñimiento. Dieta pobre en fibra.
• Sedentarismo.
• Laxitud tisular. Pérdida de tono de los esfínteres.
• Maniobras de aumento de la presión abdominal.
• Partos múltiples.
• Diarrea. Abuso de laxantes.
Las hemorroides externas se manifiestan
como abultamientos en el ano; salvo en los
casos de crisis hemorroidal, ocasionada por
la trombosis de estas venas, no suelen provocar una sintomatología muy importante.
Cuando esta crisis se presenta es característica la existencia de dolor local, molestias para
andar y sentarse y defecación dolorosa. No se
producen pérdidas de sangre.
Las hemorroides internas no se aprecian
externamente salvo cuando son muy voluminosas y salen a través del canal anal. Se clasifican en 4 grados:
• Grado I: pequeñas, en canal anal.
• Grado II: algo más grandes, se salen durante la defecación pero vuelven a su posición
de forma espontánea.
• Grado III: para que vuelvan a su posición
deben ser introducidas manualmente.
• Grado IV: se mantienen siempre fuera del
canal anal.
La sintomatología es diferente de la comentada con anterioridad; en el caso de las externas, es muy frecuente la pérdida de sangre
que puede suceder tanto durante la defecación como al limpiarse, manchando el papel
higiénico. En ocasiones estas pérdidas
hemáticas son, aunque escasas, prologadas
en el tiempo y llegan a ocasionar cuadros de
anemia crónica.
También se suelen presentar molestias anales y prolapso (salida por el ano), el prurito
es infrecuente y el dolor intenso excepcional, salvo si se trombosan y se mantienen
prolapsadas, por espasmo del esfínter anal,
originando una enfermedad hemorroidal
aguda.
El tratamiento en el caso de las externas
será únicamente higiene local y facilitar la
defecación con la toma de laxantes o fibra
para regularizar el ritmo intestinal; así mismo,
se modificarán los hábitos de vida que favorecen su desarrollo y si se presenta una crisis
hemorroidal (producida por la trombosis de
estas formaciones venosas) se procederá a la
trombectomía (apertura de la vena y extracción del coágulo), con lo que el alivio sintomático será inmediato.
Cuando se trata de las hemorroides internas
y son pequeñas (grado I), el tratamiento es el
mismo que el comentado para las externas
con higiene local, regularizando el ritmo intestinal, evitando los esfuerzos para defecar y
manteniéndose periodos prolongados de
tiempo sentados en el retrete. Las pomadas
antihemorroidales pueden proporcionar cierto
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Aparato digestivo
Geriatría
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Geriatría
Hemorroides
alivio de las molestias anales al igual que los
fármacos venotróficos.
• Electrocoagulación.
• Sonda caliente.
• Láser.
Para las de mayor tamaño, el tratamiento consistirá en provocar una fibrosis del tejido donde
asientan para evitar la congestión, el deslizamiento y el consiguiente prolapso. Los métodos para alcanzar estos resultados son múltiples e incluyen:
• Inyecciones esclerosantes.
• Ligadura con bandas de goma.
• Fotocoagulación.
• Crioterapia.
• Hemorroidectomía quirúrgica.
Generalmente se aconsejan las inyecciones
esclerosantes y la ligadura con bandas de
goma para los grados II y III, quedando
reservada la intervención quirúrgica para el
grado IV.
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Hemorroides
Preguntas y respuestas
¿Son útiles para el tratamiento de las hemorroides las pomadas antihemorroidales?
La utilización de las pomadas antihemorroidales está muy extendida entre la población; sin embargo, no producen ningún tipo de mejoría en los procesos que desencadenan o favorecen las hemorroides y sólo producen alivio sintomático en caso de que se tengan molestias sobre el canal anal
dado que en su composición está presente un anestésico tópico.
¿Están indicados los medicamentos venotróficos en la patología hemorroidal?
La eficacia de este tipo de medicamentos es más que discutible; sin embargo e igual que sucedía
con las pomadas antihemorroidales, su utilización está muy extendida entre la población. Es importante destacar que son fármacos sin efectos secundarios importantes y que pueden mejorar las
molestias en casos de crisis hemorroidal.
¿Eliminar sangre con la defecación es debido siempre a las hemorroides?
Es una de las causas principales, pero no es la única. Por esta razón se debe acudir al médico
para que si lo considera indicado se efectúe el estudio pertinente. Cuando la sangre que se elimina
por el recto se debe a las hemorroides suele ser sangre roja fresca, que no está mezclada con la
deposición, que gotea en el retrete y mancha el papel al limpiarse.
¿Cuál es el mejor tratamiento para unas hemorroides internas grado II-III?
Existen múltiples formas de tratamiento, las más extendidas son la escleroterapia y la ligadura con
bandas elásticas. Si se debe elegir un tratamiento, la base de la elección será, dado que los resultados que se alcanzan son similares, el número de sesiones que se precisen, las molestias que
genere y la experiencia del médico que vaya a realizar la técnica. De todas ellas, la más importante
es la última.
¿Cuál es el tratamiento de elección en caso de crisis hemorroidal por hemorroides externas?
Como ya se ha descrito, la crisis hemorroidal se debe a trombosis de los vasos que forman el
paquete hemorroidal externo. Por ello, el tratamiento estará encaminado a liberar este trombo; para conseguirlo se debe abrir el vaso sanguíneo correspondiente y extraer el trombo
para a continuación dejar, con la higiene pertinente, que cicatrice el corte efectuado. Debido
a que el dolor suele ser importante, la anestesia tópica es suficiente para llevar a cabo el procedimiento.
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Aparato digestivo
Geriatría
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Geriatría
Hemorroides
Consejos
La vida sedentaria, con escasa actividad física, y una alimentación pobre en fibra vegetal son
dos de los factores que favorecen el estreñimiento y éste a su vez el desarrollo de hemorroides.
Por ello, regularice el ritmo intestinal con alimentación rica en fibra y realice ejercicio físico
regularmente.
Si malo es el estreñimiento, también lo es la diarrea y el abuso de laxantes, factores ambos
invocados en la aparición de las hemorroides. Dado que la toma indiscriminada de laxantes
resulta nociva, evite este tipo de preparados y consulte con su médico si los considera necesarios.
Si tiene importante dolor anal coincidente o no con la defecación, acuda a su médico para que
le estudien si padece patología hemorroidal. Salvo si se encuentran complicadas con trombosis
local, las hemorroides no son procesos que se caracterizan por dolor intenso.
Aunque las hemorroides internas pueden ocasionar pérdidas de sangre que lleguen a provocar
anemia, no dé por bueno este diagnóstico hasta realizar un estudio que permita descartar otras
posibles causas de dicha anemia.
Si la presencia de hemorroides internas le impide realizar una vida activa normal consulte con
su médico, ya que existen múltiples técnicas para su tratamiento que no precisan anestesia
general y están especialmente indicadas en personas de edad avanzada.
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Módulo 5
Trastornos del ánimo
Dr. J .M. Montes
Ansiedad y depresión
Problemas de repercusión social
Dr. D. Arjona
Drogadicción
VIH-SIDA
Vacunación en niños inmigrantes
MUJER-EMBARAZO
Trastornos del ánimo
Dra. T. Benito
Depresión
Ansiedad
Problemas de repercusión social
Dra. T. Benito
Violencia familiar
Inmigración
GERIATRÍA
Trastornos del aparato locomotor
Dr. C. Mascías
Cervicalgia
Lumbalgia
Osteoporosis
Artrosis
Artritis
Trastornos del SNC
Dr. J.M. Montes/Dra. T. Benito
Depresión
Ansiedad
Trastornos mixtos de ansiedad y depresión
Demencias y deterioro cognitivo
Test de evaluación
Dr. D. Arjona
Especialista en Pediatría, Hospital Virgen de la Salud. Toledo
Dra. T. Benito
Médico de Familia, Centro de Salud Andrés Mellado. Madrid
Dr. C. Mascías
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Las Matas. Madrid
Dr. J .M. Montes
Servicio de Psiquiatría. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos
Índice Módulo 5
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Infancia /
Adolescencia
Infancia / Adolescencia
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Ansiedad y depresión
Claves teóricas
J. M Montes
REPERCUSIÓN DE LA ANSIEDAD
Y DEPRESIÓN
Al igual que en el caso de los adultos, existen
trastornos de ansiedad y depresión que pueden desencadenarse durante la infancia y
adolescencia. Bien es cierto que las tasas
permanecen muy bajas en la infancia (apenas
1% de afectación de depresión) aumentando
de forma progresiva hasta cifras equivalentes
a las del adulto al final de la adolescencia (68% de depresión mayor).
Por otra parte, hay que tener en cuenta que
cuando aparecen los trastornos afectivos en
la infancia suelen implicar un peor pronóstico
al tener unas tasas elevadas de otros trastornos asociados, una evolución crónica y recidivante, así como derivar en un importante
deterioro psicosocial y vocacional que pueden
producir consecuencias duraderas a lo largo
de la vida, como el abuso de sustancias.
Los trastornos de ansiedad más característicos en la infancia son la ansiedad de separación y las fobias como la fobia escolar. Por
otra parte, tampoco hay que olvidar que la
mayor parte de los trastornos de ansiedad
como las fobias simples o el trastorno obsesivo-compulsivo suelen iniciarse en la infancia o
adolescencia.
CAUSA DE LA ANSIEDAD
Los trastornos afectivos como la depresión,
distimia o trastorno bipolar que se inician en la
infancia y adolescencia, suelen tener una carga
hereditaria familiar más importante que cuando
debuta a edades más tardías. Sin embargo,
también es cierto que a edades más tempranas, la adaptación a circunstancias estresantes
puede derivar en alteraciones a nivel neuroquímico y conductual que van a perdurar durante
el resto de la vida y van a ser muy distintas a
las reacciones de adaptación que presenta el
sujeto adulto.
La ansiedad de separación parece tener más
componente familiar de patología psiquiátrica,
por lo tanto, más posibilidad de carga genética. Sin embargo, también pueden influir otros
factores en su aparición, como la tendencia a
agruparse en familias muy unidas y cerradas.
En la fobia escolar, de inicio más tardío, parecen influir factores más relacionados con experiencias negativas vividas por el niño o adolescente.
SÍNTOMAS
Se utilizan los mismos criterios que en el
adulto para diagnosticar la depresión en la
infancia y adolescencia, lo cual quiere decir
que los síntomas que aparecen en la depresión
del adulto tales como tristeza, insomnio, pérdida de interés por actividades cotidianas, pérdida de apetito, etc., van a darse de forma similar en la depresión de la infancia y adolescencia. Sin embargo, existen algunas diferencias:
• es más fácil encontrar durante la adolescencia un estado de humor irritable que triste,
mientras que la sintomatología predominante y motivo de consulta en muchas ocasiones durante la infancia va a ser la queja
somática
• también son frecuentes durante la depresión
la coexistencia con otros trastornos característicos de la infancia como los trastornos de
ansiedad o el trastorno oposicionista en la
infancia
La ansiedad de separación se caracteriza por
la aparición de una ansiedad desmedida cuando el niño se separa de aquellas personas a
las que se encuentra vinculado, o bien generada por la preocupación a perderlos o separarse de ellos. La ansiedad de separación puede
incluso desencadenar el rechazo a acudir al
colegio. Cuando esta situación es la predominante en el cuadro clínico se habla de fobia
escolar.
Los niños con ansiedad de separación necesitan estar en permanente contacto con sus
padres, mostrando incluso temor a dormir en
una habitación separados de ellos. Suelen
tener poco contacto con otros niños y demandar constantemente la atención de sus padres
o mayores.
EVOLUCIÓN
Cuanto más temprana y grave sea una depresión en el niño, más probable es que siga un
curso recurrente con la aparición de nuevos
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Trastornos del ánimo
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD5
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Página 102
Infancia / Adolescencia
Ansiedad y depresión
episodios. También existe una mayor tendencia a que estos episodios sean las fases
depresivas de un posterior trastorno bipolar.
Los niños depresivos tienen con más frecuencia a lo largo de su infancia rechazo escolar,
fobias diversas y ansiedad en forma de ansiedad de separación y de fenómenos obsesivocompulsivos.
La fobia escolar no es un trastorno banal en
su evolución, ya que en aproximadamente un
tercio de los casos se van a asociar con la
aparición de otros trastornos psiquiátricos o
de mala adaptación social.
Como ocurre en el adulto, las conexiones
entre los trastornos de ansiedad y la depresión son estrechas también en el caso de los
niños y adolescentes.
TRATAMIENTO
Hasta fecha reciente los denominados
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
la Serotonina (ISRS) se utilizaban de forma
habitual para el tratamiento de la depresión
del niño y adolescente.
Sin embargo, ha surgido la controversia respecto a su utilización en estas edades por la
posibilidad de asociarse con un mayor riesgo de suicidio durante su utilización.
Mientras se realizan estudios que diluciden
esta cuestión crucial, se desaconseja la utilización de estos fármacos en depresiones leves o
moderadas en las que existe posibilidad de tratamiento psicoterapéutico, reservando la utilización de estos fármacos en el niño y adolescente cuando:
• presentan depresiones graves que no responden a psicoterapia o recurren pese a
todo
• existan depresiones bipolares que no responden a un estabilizador del humor
• la familia opta por el tratamiento farmacológico tras realizar el adecuado consentimiento
informado
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Ficha infanciaMOD5
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Página 103
Preguntas y respuestas
Ansiedad y depresión
La depresión en los niños de edad escolar, ¿tiene siempre una base de tipo genético?
La existencia de una predisposición genética para desarrollar la depresión no implica un determinismo, sino que participan también factores psicosociales que van a interactuar con los genes para
desarrollar o no el trastorno.
¿Cómo podemos darnos cuenta de que un niño padece una depresión?
Al igual que en el adulto, por la presencia de síntomas característicos como la tristeza o pérdida de
interés, si bien en esta edad pueden aparecer en primer plano con más frecuencia síntomas físicos,
alteraciones de conducta o aislamiento social.
¿A partir de qué edad puede hablarse de depresión?
La depresión puede aparecer en cualquier edad de la vida.
La obesidad en un niño, ¿puede desencadenar en una depresión?
No necesariamente, pero puede contribuir si supone un factor estresante para el niño.
Cuando un niño come con ansiedad, ¿a qué puede ser debido?
Son muchos los factores que hay que analizar en esos casos, debiendo excluir también la posible
existencia de ansiedad o depresión.
Un niño que ha sufrido una depresión, ¿será un adulto con tendencia a las mismas?
Uno de los factores de riesgo para desarrollar un episodio depresivo es haber padecido en el pasado otros episodios.
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Trastornos del ánimo
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Ansiedad y depresión
Consejos
Durante la infancia, aunque la depresión puede aparecer con una clínica equivalente a la del
adulto, es más frecuente que en otras épocas de la vida que se manifieste como quejas somáticas, irritabilidad y otras alteraciones conductuales.
La sobreprotección por parte de los padres puede contribuir a perpetuar un trastorno de ansiedad de separación que, en caso de cronificarse, tiene repercusiones a nivel del funcionamiento
psicosocial en la vida adulta. Ante estas situaciones se hace necesaria la valoración psiquiátrica del niño.
Ante una clínica depresiva grave o su recurrencia constante durante la infancia hay que considerar la posibilidad de que se trate de un trastorno bipolar, sobre todo si existen antecedentes
familiares.
Durante la adolescencia es frecuente la coexistencia de varios trastornos psiquiátricos cuando
se perpetúan los síntomas de ansiedad o depresión, incluyendo la posibilidad de complicarse
con el consumo de sustancias.
Los fármacos antidepresivos ISRS pueden exacerbar la ideación suicida en niños y adolescentes, por lo que su utilización debe reservarse por el momento a situaciones concretas prescritas
por el especialista.
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Ficha infanciaMOD5
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Drogadicción
Claves teóricas
D. Arjona
INTRODUCCIÓN
La drogadicción es un problema grave en nuestra sociedad. Los adolescentes, al encontrarse
en un periodo de cambio, inicio de relación con
el “mundo adulto”, inseguridad y enfrentamiento con el medio familiar y social que les rodea,
son especialmente vulnerables a la tentación de
experimentar con las drogas.
Una droga es una sustancia que introducida en
el organismo puede cambiar su funcionamiento.
El concepto de droga que vamos a usar aquí es
el de sustancia que produce cambios indebidos
en el cuerpo, pudiendo producir o no dependencia y/o abstinencia al cesar el consumo.
Las drogas se pueden clasificar de la siguiente
manera:
• drogas socialmente aceptadas: son el café,
el té, mate, chocolate, bebidas gaseosas,
tabaco y alcohol
• drogas intermedias: son todos los medicamentos que van desde los de venta libre
como la aspirina hasta los recetados como
los sicotrópicos, sedantes o barbitúricos
• drogas ilegales: marihuana, cocaína, heroína,
LSD, hachís, éxtasis, hongos...
una necesidad de tener que solucionar los
problemas que le pueden originar sus deseos
de independencia.
• Ante la falta de crítica y conciencia en sí
mismo, exige que sean los otros los que lo
castiguen y lo censuren, llevando a que el
medio active sus sentimientos de destrucción.
• Es una persona débil frente a sí mismo y el
medio y no puede hacer ningún tipo de transformaciones en él. En últimas, responsabiliza
al medio de todo lo que le sucede y deja en
sus manos las posibles soluciones.
• Presenta trastornos en las relaciones interpersonales, comportamientos evasivos,
superficiales, cautelosos y hostiles.
• Presenta una configuración de inseguridad
tanto en los contactos sociales como en sí
mismo y en su propia actividad, índices de
una disociación entre la realidad, la razón y
sus impulsos, de precario control. Lo que
favorece la integración en el grupo y la falsa
seguridad que inicialmente puede percibir al
iniciar el uso de drogas.
DROGODEPENDENCIA
En la drogodependencia pueden identificarse
las siguientes etapas:
• otro tipo de productos: son los productos
que habiendo sido fabricados para un fin, se
utiliza para otro. Ejemplo: pegamentos, solventes, etc.
FACTORES QUE FAVORECEN EL CONTACTO
CON LA DROGA EN LA ADOLESCENCIA
• El adolescente que entra en contacto con la
droga suele tener una percepción hostil del
medio.
• Es frecuente la pertenencia a hogares desestructurados y suele existir conflicto con la
autoridad paterna. El adolescente utiliza la
represión, la negación, la proyección, el aislamiento y la evasión como mecanismo de
adaptación al medio ambiente.
• Se muestra muy dependiente y en busca de
aprobación y ayuda constante, manifestando
• euforia de carácter patológico: es el resultado del juego artificial de la sustancia
actuante sobre el organismo. Las sensaciones despertadas por la droga son muy particulares y no pueden ser descritas objetivamente. A menudo tienen efectos desagradables (inyección intravenosa de cocaína, con enorme impacto simpaticomimético), pese a lo cual, la víctima necesita su
reintegración.
• acostumbramiento: permite soportar dosis
que resultarían fatales para un sujeto no vicioso. Este efecto es reversible y eventualmente
un toxicómano sometido a un tratamiento
desintoxicante, si reincide luego con una
dosis equivalente a la última consumida,
puede padecer un cuadro tóxico y aun mortal.
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Problemas de repercusión social
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Drogadicción
• hábito: para originar el mismo efecto, el adicto necesita aumentar paulatinamente la cantidad de droga usada, con lo cual incrementa
su intoxicación.
• dependencia: puede ser de naturaleza orgánica (ejemplo: morfina, barbitúricos: se relacionan con el metabolismo celular hasta
resultar imprescindibles al mismo), o psíquica (ejemplo: cocaína, anfetaminas, aspirinas).
También hay dependencia mixta: orgánicas y
psíquicas. La compulsión en todo tipo de
dependencia es parecida y de una fuerza
muy grande.
• abstinencia: ocurre durante la suspensión
brusca de la droga en una persona habituada.
EFECTOS DE LAS DROGAS
• Excitar o estimular.
• Tranquilizar o eliminar dolor.
• Ocasionar trastornos perceptivos de diversa
intensidad, alucinaciones...
• Provocar cambios conductuales, como
aumento o disminución de la agresividad,
desinhibición, etc.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo sociales
• Grupo de amigos.
• Amigo íntimo drogadicto.
• Disponibilidad a la droga.
• Crisis de valores.
• El colegio, universidad.
SIGNOS QUE PUEDE PERMITIR DETECTAR
EL USO DE DROGAS
• Apariencia física: ojos enrojecidos, lentitud
en los movimientos, palidez acentuada con
ojeras pronunciadas, mirada lánguida e inexpresiva, cambios en el vestir y/o desaliño,
perdida de peso, cambios epidérmicos en
manos y dedos, resequedad en los labios,
transpiración abundante, debilitamiento de
las uñas, complicaciones intestinales (vómito,
náuseas, cólicos), infecciones dentales, tics
musculares...
• En lo psicológico: pérdida de la voluntad,
inconstancia, impulsividadd, angustia y tensión permanente, rechazo a toda norma o
principio moral, tendencia a la mentira, agresividad, insensibilidad afectiva...
• En lo intelectual: deterioro progresivo de la
memoria, dificultad en el aprendizaje, concentración, juicio y raciocinio.
Factores de riesgo individuales
PREVENCIÓN
• Edad.
• Impulsividad: tendencia a actuar con precipitación.
• Imagen negativa de sí mismo.
• Bajo rendimiento académico.
• Consumo prematuro de alcohol.
• Hábito de fumar.
• Depresión.
• Tendencia a los comportamientos transgresores.
Factores de riesgo familiares
• La tolerancia de los padres puede aumentar
el riesgo de adicción para sus hijos.
• Mala calidad de las relaciones entre padres e
hijos.
• Falta de afecto: indiferencia (se trata en realidad de una forma de abandono afectivo).
• Manejo inadecuado de la disciplina.
• Desintegración del hogar.
Familiar
Los padres deben ejercer un rol preventivo con
los hijos, es decir, actuar antes de que aparezca el problema al fomentar una imagen personal positiva:
• Asegurarse de que el hijo se siente querido y
demostrarle cariño permanente a través del
contacto físico y verbal.
• Confiar en él y demostrárselo.
• Estar disponible para escucharlo y compartir
pequeños momentos.
• Respetar su privacidad.
• Ayudarle a madurar, enseñarle autocontrol.
• Establecer límites y normas claras y que
debe respetar.
• Fomentar la comunicación en la familia.
Social
• Prevención Primaria: se dirige a los consumidores y a usuarios ocasionales o sociales.
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Ficha infanciaMOD5
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Drogadicción
Se trata de prevenir, en el sentido más amplio
de la palabra. El objeto es evitar la aparición
del problema. Se dirige por esto, a padres,
docentes, jóvenes, etc.
• Prevención Secundaria: su objetivo es acabar con un problema lo antes posible o remediarlo parcialmente. Intenta, sobre todo, la
detección precoz del consumo, así como la
atención inmediata a sus posibles consecuencias.
• Prevención Terciaria: pretende detener o
retardar la evolución de un problema y sus
consecuencias. Se dirige a las personas que
ya dependen física y/o psicológicamente de
las drogas. En este sentido, abarca problemas sociosiquiátricos, terapia y rehabilitación
psicológica, así como la reinserción social y
profesional.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de farmacodependencia, las
medidas terapéuticas requieren una intervención interdisciplinar: médica, psicológica, social
y vocacional, a fin de resolver la enfermedad y
asegurar los cuatro niveles de actuación que
recomienda la Organización Mundial de la
Salud: desintoxicación, deshabituación, rehabilitación y reinserción.
• Desintoxicación: por medio de un manejo
médico psiquiátrico de emergencia, utilizando
psicofármacos según el caso. El objetivo es
manejar el cuadro de abstinencia producido
por la supresión, ya sea radical o gradual de
la droga.
Se da hospitalización cuando aparte de la
intoxicación, existe depresión grave con
ideas suicidas, síntomas psicopáticos, ideas
homicidas, problemas médicos o psiquiátricos y falta de apoyo familiar o social.
• Deshabituación: se abordan los aspectos
que condujeron a la adicción, desde diversos
enfoques y metodologías.
• Tratamiento farmacológico: es la fase de
desintoxicación e incluso de ambulatorio.
Ante la presencia de cuadros psicopáticos
los médicos y psiquiatras recomiendan
sedantes, neurolépticos, fenotracinas y antidepresivos tricíclicos entre otros.
– 107 –
Problemas de repercusión social
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD5
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Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Drogadicción
¿Qué factores son los que puden llevar a un adolescente a meterse en el mundo de la
droga?
La baja autoestima, la falta de modelos saludables a imitar, la desestructuración familiar, la presión
social o la necesidad de sentirse aceptado por el grupo.
¿Cómo podemos detectar que está metido en este mundo?
Respecto a la apariencia física: ojos enrojecidos, lentitud en los movimientos, palidez acentuada
con ojeras pronunciadas, mirada lánguida e inexpresiva, cambios en el vestir y/o desaliño, pérdida
de peso, cambios epidérmicos en manos y dedos, resequedad en los labios, transpiración abundante, debilitamiento de las uñas, complicaciones intestinales (vómito, náuseas, cólicos), infecciones dentales, tics musculares, etc. Respecto a lo psicológico: pérdida de la voluntad, inconstancia,
impulsividad, angustia y tensión permanente, rechazo a toda norma o principio moral, mentiras,
agresividad e insensibilidad afectiva. En lo intelectual: deterioro progresivo de la memoria, dificultad
en el aprendizaje, concentración, juicio y raciocinio.
¿Cuáles son las drogas más peligrosas?
Aquellas que más capacidad de crear dependencia y abstinencia física tienen, como la heroína o
morfina, que producen gran sensación de bienestar y dependencia muy rápida, así como un síndrome de abstinencia difícil de llevar, por lo que dominan al paciente aumentando el riesgo de marginación social. También sustancias como el pegamento que, sin ser considerado una droga,
puede dañar irreversiblemente el cerebro.
¿Se puede llegar a superar la dependencia a la droga?
Sí, con medidas de desintoxicación, incluso con apoyo farmacológico y deshabituación, rehabilitación con terapia ocupacional o de grupo y reinserción a una vida “normal”, alejándolo de grupos de
riesgo es posible.
¿Cómo es posible prevenir la adicción a las drogas?
Se debe ante todo detectar los sujetos con riesgo de entrar en contacto con la droga: mala adaptación social, conflicto paterno-filial, amistades o grupos en los que ya exista consumo. Se debe
conseguir un ambiente familiar lo más libre posible de conflicto, dar pautas de comportamiento firmes y evitar la frustración, potenciar la actividad física y ”predicar con el ejemplo”.
– 108 –
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VIH-SIDA
Claves teóricas
D. Arjona
INTRODUCCIÓN
Se denomina SIDA a la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). El VIH es un
retrovirus exógeno citopático. Se conocen dos
subtipos:
• VHI-1 (predominante en nuestro medio)
• VIH-2.
España es el país de Europa con mayor número
de casos pediátricos, aunque en los últimos
años la transmisión madre-hijo está disminuyendo.
VÍAS DE TRANSMISIÓN
• Parenteral: a través de hemoderivados o
compartir jeringuillas. Prácticamente inexistente en edad pediátrica.
• Sexual: relaciones o abuso.
• Transmisión materno-fetal: se puede producir durante el embarazo, a través de la placenta, en el parto o durante la lactancia (que está
contraindicada en el caso de madre VIH +).
DIAGNÓSTICO
• Técnicas de serología: detectan anticuerpos.
Tienen poca sensibilidad para diferenciar si
son producidos por el niño infectado o si son
trasmitidos por la madre.
• Técnicas virológicas: detectan el virus o sus
componentes.
• Criterios diagnósticos: en menores de 18
meses no sirve la serología y debe demostrarse la presencia de partículas virales en el
niño. En mayores de 18 meses sí puede considerarse diagnóstico el hallazgo de serología
positiva a VIH.
bilidad de presentar infecciones por gérmenes
oportunistas debido a la inmunosupresión (herpes, tuberculosis, citomegalovirus, hongos…).
Existen dos formas de presentación de la enfermedad:
• Precoz: se manifiesta en los primeros meses
de vida y desarrollan infecciones graves en
los primeros 12 meses de vida. Con elevada
mortalidad en los 2 primeros años de vida,
corresponde posiblemente a infecciones
intraútero.
• Tardía o de evolución lenta: más frecuente,
en la que los síntomas aparecen entre los 2-5
años de vida.
PREVENCIÓN
En pediatría la prevención fundamental es evitar
la transmisión del virus durante el embarazo.
Así, existen unas normas del “Grupo
Colaborativo Español para la Infección VIH
Pediátrica”:
• Identificación de infección por VIH en la
mujer embarazada:
• Serología en el primer control del embarazo
en todas las mujeres.
• Control trimestral si existen factores de riesgo
o en el parto si es un embarazo no controlado.
• Al feto se le realizará si se desconoce el
estado de la madre.
• Madre con infección conocida en el embarazo:
• Infección controlada, carga viral indetectable y no inmunodepresión:
-Se realizará tratamiento a la madre incluyendo zidovudina (AZT).
-Se administrará AZT en el parto.
-Se administrará AZT al niño las primeras 6
semanas de vida siempre antes de las
primeras 8 horas de vida.
CLÍNICA
La infección por VIH se clasifica según el grado
de inmunosupresión y la presencia de infecciones graves. En general se considera inmunosupresión grave cuando el nº total de linfocitos
CD4 está por debajo de 500.
En cuanto a la clínica, existe un cuadro que
acompaña a la infección por el virus (fiebre,
adenopatías, hepatoesplenomegalia) y la posi-
• Embarazada sintomática, carga viral
detectable:
– 109 –
- Cesárea programada a las 38 semanas
para evitar infección intraparto.
- Se administrará AZT una hora antes de la
cesárea.
Problemas de repercusión social
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD5
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Infancia / Adolescencia
VIH-SIDA
- Se administrará una dosis de nevirapina
al recién nacido además de AZT durante
6 semanas.
• Embarazada VIH + no controlada:
- Se realizará cesárea si es posible.
- Se tratará como madre con infección activa.
• Recién nacido de madre infectada no tratada o diagnosticada durante el embarazo:
• Se iniciará tratamiento con tres antivirales.
AZT en las primeras 8 horas de vida.
• Nevirapina en las primeras 12 horas y
durante 6 semanas.
• Lamivudina (3TC) las seis primeras semanas.
TRATAMIENTO
• Tratamiento antirretroviral:
• Principios generales:
- Control periódico de carga viral y recuento de CD4.
- El tratamiento debe realizarse antes de
que aparezca inmunodeficiencia.
- Siempre tratamientos combinados.
• Existen tres tipos de fármacos:
- Análogos de nucleósidos. didanosina
(ddi), estavudina (dt4), lamivudina (3TC),
zidovudina (AZT) y abacabir (ABc).
- No análogos de nucleósidos: efavirenz y
nevirapina (NVP).
- Inhibidores de proteasa: indinavir, ritonavir, nelfinavir, ritonavir y saquinavir.
El tratamiento inicial se realiza generalmente
combinando dos análogos de los nucleósidos
(AZT+ ddi o AZT+3TC o DT4+3TC) con un
inhibidor de la proteasa.
• Profilaxis de infección por Pneumocystis
carinii (neumonía por parásito frecuente en
inmunodeprimidos, con alta mortalidad). A
la sexta semana de vida se inicia profilaxis
con trimetropin-sulfametoxasol y se mantiene mientras no se produzca recuperación
permanente de la inmunidad.
• Prevención y tratamiento precoz de
enfermedades bacterianas. Además del
calendario vacunal completo (vacuna de
polio inactivada) que debe completarse lo
antes posible, se administrará vacuna antineumococo.
• Empleo de gammaglobulina en paciente
con inmunodeficiencia
La gammaglobulina intravenosa es una terapia
sustitutiva que bloquea el receptor, produciendo una inmunomodulación y efecto antiinflamatorio.
• Está indicada en estadios graves de la
enfermedad con inmunodepresión severa
acompañada de infecciones oportunistas.
• La dosis habitual es de 250 a 500 mg/kilo
cada tres semanas, aunque puede acortarse el intervalo entre dosis.
• La administración generalmente se realiza
de forma hospitalaria. El tiempo aproximado de infusión es de 4-5 horas; se inicia a
ritmo muy lento dada la posibilidad de
Calendario vacunal recomendado en pacientes VIH +
RN
Hepatitis B
1 mes
Hepatitis B
2 meses
DTP+ polio + Haemophilus (Hib)
4 meses
DTP+polio+Hib
6 meses
DTP+polio+Hib + hepatitis B
12-15 meses
Triple vírica
18 meses
DTP+polio+Hib
2 años
Neumococo
4-6 años
DTPa-dt+polio TV
14-16 años
Td
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Vacuna antigripal
anual en mayores de
6 meses y familiares
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VIH-SIDA
efectos adversos (vómitos, escalofríos,
dolor abdominal, mialgias…) relacionadas
con la velocidad de infusión. El tratamiento de esta reacción consiste en disminuir
la velocidad de infusión, paracetamol o
aspirina, antihistamínicos o corticoides.
– 111 –
Ocasionalmente pueden aparecer reacciones graves como dificultad respiratoria en
casos extremos anafilaxia. En estos casos
se debe suspender la administración, administrar adrenalina subcutánea, y corticoides.
Problemas de repercusión social
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD5
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Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
VIH-SIDA
¿Se puede ayudar a prevenir la transmisión del VIH tanto prenatal como de otro tipo?
Sí, la transmisión del VIH se previene evitando el contacto con la sangre de personas infectadas y
utilizando profilaxis de barrera en las relaciones sexuales. La transmisión prenatal se consigue
detectando las embarazadas infectadas y administrando tratamiento antes y después del parto
para disminuir la infección.
Una persona con VIH, ¿puede o debe vacunarse de algo especial?
Debe completar el calendario vacunal, vacunarse contra la gripe y recibir la vacuna antineumocócica.
Las inyecciones de inmunización, ¿pueden mejorar el estado de salud de una persona con
SIDA?
Sí, la administración de inmunoglobulina intravenosa en pacientes inmunocomprometidos evita la
aparición de infecciones oportunistas.
El tratamiento para el SIDA realmente lo que hace es, ¿mejorar la calidad de vida o aumentar
el tiempo de vida?
Las dos cosas, disminuye la carga viral, mejora la inmunidad (lo que hace que disminuyan las
infecciones que son la causa de muerte) y al mismo tiempo evita la necesidad de ingresos hospitalarios y permite una mejor nutrición y desarrollo del niño.
A un recién nacido de madre seropositiva, ¿se le debe realizar alguna prueba especial?
Se debe recoger serología y realizar cultivos específicos para el VIH o PCR en sangre para detectar
la infección.
Un recién nacido seropositivo, ¿siempre desarrolla la infección o no tiene porqué?
Los anticuerpos maternos pueden pasar al niño, dando positivo en la serología sin estar infectado.
En los primeros 18 meses de vida es muy difícil diferenciar si los anticuerpos son del niño o de la
madre, por lo que se debe realizar detección de carga viral para el diagnóstico en menores de 18
meses.
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Ficha infanciaMOD5
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Vacunación en niños
inmigrantes
Claves teóricas
D. Arjona
INTRODUCCIÓN
La población infantil inmigrante procede a
menudo de comunidades socioeconómicamente deprimidas con un deficiente sistema
de salud, lo que conlleva una alta posibilidad
de que estén insuficiente o incorrectamente
vacunados. Esto supone un riesgo individual
para ellos y un riesgo de salud para la comunidad, al ser trasmisores potenciales de enfermedades prácticamente desaparecidas en
nuestro país.
• Niños desde 24 meses a 5 años de edad no
inmunizados previamente: una única
dosis.
• Para niños vacunados en el primer año de
vida, el intervalo entre dosis es de 4 semanas. Para las dosis administradas después
de los 12 también está disponible la vacuna
antivaricela; es probable que se incluya en
poco tiempo en el calendario vacunal, mientras tanto sus indicaciones son las que se
indican a continuación.
INDICACIONES DE LA VACUNA
HISTORIA PREVIA DE VACUNACIÓN
• Debe realizarse un registro previo de las
vacunaciones que ha recibido el niño.
Si no ha recibido vacunas, o no existe constancia documental, debe considerarse el
paciente como no vacunado e iniciar el
calendario vacunal completo en función de
la edad (tabla I). La comunicación oral no
garantiza la certeza de la administración,
por lo que es recomendable establecer la
vacunación en documentación escrita.
• Si el niño está incompletamente vacunado no es necesario iniciar la pauta completa, sólo se debe continuar la vacunación hasta completar las dosis que faltan
(tabla II).
• Aunque el niño o niña hubiera sido efectivamente vacunado en su país no existe inconveniente en recibir dosis adicionales de
vacunas. En el caso de vacunas de microorganismos vivos no aumenta el riesgo de
reacciones adversas y en el caso de vacunas inactivadas inducen títulos elevados de
anticuerpos.
OTRAS VACUNAS NO INCLUIDAS EN
EL CALENDARIO VACUNAL
Se puede administrar la vacuna antineumocócica conjungada (PREVENAR). Previene de
infecciones generalizadas graves debidas a
neumococo. El número de dosis depende de
la edad:
• Inmunización activa frente a varicela en
adultos y adolescentes sanos (≥ 13 años)
seronegativos para el virus de la varicelazóster y que, por tanto, tienen riesgo de
desarrollar varicela.
• Inmunización activa frente a varicela en
pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos próximos sanos.
• Pacientes con leucemia aguda si son seronegativos. Cuando se vacunan pacientes
durante la fase aguda de la leucemia debe
interrumpirse la quimioterapia de mantenimiento una semana antes y una semana
después de la vacunación. Los pacientes
sometidos a radioterapia no deberán vacunarse durante la fase de tratamiento.
• Pacientes con tratamiento inmunosupresor.
• Pacientes con trasplante programado de
órgano.
• Pacientes con enfermedades crónicas.
• Contactos próximos sanos de pacientes de
riesgo.
Aunque se dispone de datos de seguridad e
inmunogenecidad de la vacuna a partir de los
9 meses de edad se recomienda su administración a partir de los 12 meses.
PAUTAS VACUNALES
• Niños menores de 13 años:
• De 12 a 18 meses: una sola dosis de
vacuna. Puede administrarse en la misma
– 113 –
Problemas de repercusión social
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD5
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Infancia / Adolescencia
Vacunación en niños inmigrantes
Tabla I. Calendario a seguir en caso de no vacunados
Meses contados a partir de la primera visita
Edad
0
1
2
Menores DTPa
DTPa
(1)
Hepatitis
de 24
Hepatitis B
B
meses
Hib(2)
(3)
Hib
Meningo C
VPI
Meningo
C
Triple vírica(4)
VPI
24 meses DTPa
a 6 años Hepatitis B(1)
Hib
Meningo C
VPI
Triple vírica
DTPa
Hepatitis B
DTPa
VPI
Triple vírica(6)
VPI
7 a 18
años
Td
Hepatitis B
Mayores
de
18 años
Td
Hepatitis B(1)
Meningo C
VPI(7)
Triple vírica
4
DTPa
Hib
6
12
DTPa
Hepatitis
B
24
Hib
VPI
VPI
DTPa
DTPa(5)
Hepatitis
B
VPI
Td(10)
(9)
Hepatitis B
VPI
Triple vírica(8)
VPI
Td(10)
Td
Hepatitis B
VPI(7)
Triple vírica
Hepatitis B(9)
VPI
DTPa: vacuna frente a difteria, tétanos, Tos ferina (pertusis acelular). Hepatitis B: vacuna frente al virus de la
Hepatitis B. Hib: vacuna frente al Haemophilus influenzae. Meningo C: vacuna frente al Meningoco C. VPI:
vacuna antipoliomielitica inactivada. Triple vírica: vacuna frente a sarampión, rubeola y parotiditis.
1. Se puede dar en regimen 0,1,6 meses: se realizarán marcadores previamente (HB sAg, antiHBs, antiHBc) a los niños y
niñas procedentes de zonas endémicas.
2. Según la edad de inicio de vacunación: menores de 7 meses: 4 dosis; entre 7-11 meses: 3 dosis; entre 12-14 meses: 2
dosis; mayores de 15 meses: 1 dosis.
3. Según la edad de inicio de vacunación: menores de 12 meses: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas; mayores de 12
meses: 1 dosis.
4. A partir de los 12 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no se compatibilizan).
5. A los 12 meses de la cuarta dosis o coincidiendo con las dosis de los 6 meses. Si la cuarta dosis se administra a los 4
o más años no es necesaria la dosis de los 6 años.
6. La segunda dosis se puede administrar en el periodo comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepción de la
primera dosis y los años de edad.
7. Para los que provengan de: Afganistán, Angola, Bangla Desh, Benin, Burkina Faso, Cabo verde, Costa de marfil, Egipto,
Eritrea, Etiopia, Gabon, Ghana, Guinea, Gambia, India, Indonesia, Irán, Irak, Mauritania, Mozambique, Nepal, Níger,
Nigeria, Mozambique, República centroafricana, República del Congo, Sierra Leona, Sudán, Somalia, Tailandia, Togo y
Yemen y para los que convivan con ellos. La tercera dosis se administrará a los 6-12 meses de la segunda.
8. La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas 4 semanas de la primera dosis.
9. A los 6 meses de la primera dosis.
10. La tercera dosis se puede administrar a los 6-12 meses de la primera.
– 114 –
Ficha infanciaMOD5
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Vacunación en niños inmigrantes
Tabla II. Número de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunación
Edad
< 24 m
24m-6 a
7-18 a
>18 a
Triple
vírica
1(*)
2(*)
2
1
Tétanos
Difteria
4
4-5
3
3
4
4-5
3
3
Tos
ferina
4
4-5
H. influenzae
Polio
1-4(**)
1
4
4
3
3
Hepatitis
B
3
3
3
3
Meningococo
C
1-2(***)
1
1
(*) En caso de recepción previa de vacuna antisarampión monovalente por encima de los 12 meses de edad se administrará
una dosis de triple vírica a los 4-6 años de edad. Si recibió una dosis de vacuna antisarampión monovalente o triple vírica
antes de cumplir 12 meses se administrará una dosis de triple vírica en el momento de la visita y otra a los 6 años de edad.
(**) Según la edad de comienzo de la vacunación: menores de 7 meses: 4 dosis; entre 7 y 11 meses: 3 dosis; mayores de 15
meses: 2 dosis.
(***) Según la edad de comienzo de la vacunación: menores de 12 meses: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas; mayores
de 12 meses: 1 dosis.
visita que la triple vírica con distinta jeringuilla y en sitios diferentes. Si no se
administra en la misma visita han de
pasar por lo menos 30 días entre la vacuna triple vírica y la antivaricelosa. No es
necesario realizar serología previa, ya que
no hay ningún problema si se vacuna un
Edad (meses)
niño que ha padecido la enfermedad. En
niños sanos no se recomienda ninguna
dosis de recuerdo.
• De 19 meses a 12 años: una sola dosis
de vacuna. Se recomienda vacunar a
todos los niños antes de los 13 años, preferentemente a los 11-12 años.
Historial de vacunación previa
con la vacuna neumocócica
1 dosis
2 dosis con un intervalo de
al menos 1 mes entre ellas.
Una cuarta dosis en el
segundo año de vida
2 dosis
1 dosis. Una cuarta dosis en
el segundo año de vida
1 o 2 dosis antes de los 7 meses
1 dosis entre los 7 y 11
meses, más otra dosis en el
segundo año de vida (al
menos 2 meses después)
1 dosis antes de los 12 meses
2 dosis con un intervalo de
al menos 2 meses
1 dosis a los 12 meses o después
1 dosis con un intervalo de
al menos 2 meses desde la
dosis previa
2 o 3 dosis antes de los 12 meses
1 dosis con un intervalo de
al menos 6 meses desde la
última dosis
2-6 meses
7-11 meses
Esquema de posología
recomendado
12-23 meses
– 115 –
Problemas de repercusión social
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD5
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Infancia / Adolescencia
Vacunación en niños inmigrantes
Preguntas y respuestas
Un niño inmigrante que llega a España sin haberse puesto ni una sola vacuna, ¿se debe de
vacunar de todo a la vez?
Sí, se debe iniciar el calendario vacunal en la primera visita. El número de vacunas dependerá de la
edad.
¿Qué ocurre si se pone la misma vacuna dos veces?
En el caso de vacunas de microorganismos vivos no ocurre nada, no se han objetivado reacciones
adversas y no altera la reacción inmunógena. En el caso de vacunas inactivadas se ha visto que
aumenta la producción de anticuerpos; ocasionalmente se asocian a una mayor reactogenicidad, a
nivel local.
Ante la duda de si se ha puesto una vacuna o no, ¿qué es mejor hacer?
Comportarse como si no se hubiera puesto. En el caso de considerarse inmunización incompleta
administrar la vacuna dudosa y si es la primera dosis iniciar el calendario completo.
¿Qué ocurre si no se pone una de las dosis de una vacuna?
Se administran varias dosis de una vacuna para aumentar la respuesta a ella en cada dosis sucesiva. Esto se debe al efecto de memoria que producen en la defensa celular, que hace que la
reacción sea mayor en cada contacto con un antígeno. Si no se ponen todas las dosis es posible
que no se consiga una inmunización adecuada.
¿Se puede vacunar a los niños de malaria?
En el momento actual no existe una vacuna suficientemente probada para ser utilizada. La prevención de la malaria se basa en la protección física de la picadura (mosquitera, repelente para insectos y quimioprofliaxis a nivel individual y fumigación a nivel colectivo).
– 116 –
Mujer /
Embarazo
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD5
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Depresión
Claves teóricas
T. Benito
INTRODUCCIÓN
En la mayoría de los casos, estar embarazada es
motivo de alegría, aunque no todas las mujeres
consiguen encontrarse bien consigo mismas.
Esto les lleva a una depresión que, si no es tratada a tiempo, puede repercutir en la salud tanto
de la madre como en la del futuro hijo.
Si bien la depresión post-parto es una entidad
bien conocida, hay estudios que señalan que las
mujeres tienen más probabilidades de experimentar este trastorno mental durante el
embarazo que tras el parto, y sobre todo
durante el segundo y tercer trimestre de gestación. Por ello, es importante detectar y tratar la
depresión durante el embarazo, dado que el
estado de ánimo de la futura madre y los desequilibrios hormonales asociados a la depresión pueden afectar al desarrollo del feto.
sión no proporcionan a sus hijos los cuidados
físicos y psicológicos que requieren.
Distintos autores en EEUU en 2002 llegaron a la
conclusión que la depresión puede ser un factor de riesgo durante el embarazo para desarrollar preeclampsia (enfermedad hipertensiva
durante el embarazo), alteraciones en el desarrollo neonatal e irritabilidad en el recién nacido. Además, los niños de madres depresivas
muestran una menor actividad en el electroencefalograma basal y frente a estímulos.
CAUSAS DE DEPRESIÓN DURANTE
EL EMBARAZO
Un estudio realizado en EEUU con 3.472 mujeres
embarazadas indicaba que las mujeres con historial previo de depresión tienen el doble de riesgo
de tener depresión durante el embarazo.
EMBARAZO Y DEPRESIÓN
La depresión combinada con otros problemas
de salud durante el embarazo podrían incrementar el riesgo de que una embarazada experimente un parto prematuro espontáneo y así lo han
demostrado algunos estudios. De todas maneras, no está muy claro que la depresión pueda
aumentar el riesgo de parto prematuro por sí
misma. Parece que su acción se debe a su
afectación al sistema inmunitario, aumentando el riesgo de infección y por tanto de parto
prematuro.
Los factores que contribuyen a la depresión
durante o después del embarazo son varios:
• Edad de la embarazada: está demostrado que
cuanto mayor es la mujer, más posibilidades
tiene de padecer depresión.
• Historia familiar o personal de depresión previa.
• Abuso de sustancias.
• Ansiedad por el bebé que va a nacer.
• Abortos naturales en anteriores embarazos:
El miedo a tener otro aborto les puede conducir
a un estado depresivo.
• Vivir sola y con escaso apoyo social.
• Problemas en la pareja: Las embarazadas que
no se sienten apoyadas por sus parejas pueden
tener más tendencia a la depresión.
• Según algunos autores el embarazo y el parto
por sí mismos suponen intensos cambios fisiológicos y psicológicos potencialmente estresantes y la morbilidad psiquiátrica aumenta.
¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN? SÍNTOMAS
En un estudio realizado en 2004 en Pakistán se
vio que los niños cuyas madres han pasado
una depresión antes o después del embarazo
tienen un crecimiento más lento y más riesgo
de sufrir diarreas que los hijos de mujeres que
se encuentran bien psicológicamente.
Uno de los motivos que argumentaron los autores para explicar dicha asociación es que, durante el embarazo, las mujeres deprimidas se cuidan
menos y llevan un estilo de vida menos saludable
que las otras madres. Y una vez que ha nacido el
bebé sucede lo mismo, las mujeres con depre-
La característica fundamental de los trastornos
depresivos es la alteración del estado de
ánimo, acompañada de muchos otros síntomas.
El síntoma fundamental es la tristeza que afecta
a todos los aspectos de la vida de la paciente
con una duración superior a dos semanas.
Deben existir 5 de los siguientes síntomas:
• Estado de ánimo depresivo.
• Disminución importante del interés por las
cosas en general.
– 61 –
Trastornos del ánimo
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD5
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Mujer / Embarazo
Depresión
• Pérdida o aumento importante de peso sin
hacer dieta.
cualquier hijo, no sólo del primero. Los síntomas de la mujer son: tristeza, desesperanza,
ansiedad e irritabilidad con distintos grados
de intensidad. Cuando la capacidad de la
mujer para realizar su vida habitual resulta
afectada debe ser vista por el médico, para
que le indique el tratamiento más adecuado.
• Insomnio o excesiva somnolencia.
• Agitación o inhibición psicomotora.
• Cansancio y falta de energía.
• Sentimiento de culpabilidad o de inutilidad.
• Dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones.
• Ideas suicidas recurrentes.
Otras situaciones también pueden ocasionar
estos síntomas, por ejemplo, en el embarazo normal son frecuentes los cambios en el apetito y
en el sueño; otras enfermedades como la anemia y el hipotiroidismo pueden ocasionar en la
mujer embarazada fatiga, cansancio y falta de
energía. Ante cualquiera de estos síntomas se
debe acudir al médico para que haga un diagnóstico de la situación.
La depresión conlleva riesgos serios para la
mujer embarazada, incluyendo aumento de
peso inadecuado, abuso de sustancias y/o
alcohol y en casos extremos hasta el suicidio.
Estos riesgos pueden amenazar seriamente a
la mujer y al bebé.
¿CÓMO EVITAR LA DEPRESIÓN? TRATAMIENTO
• La depresión puede ser tratada de varias maneras; los grupos de apoyo pueden ayudar, así como
las terapias psicológicas. Lo mejor es dejarse
aconsejar por el médico, quien decidirá si es
necesario añadir o no tratamiento farmacológico.
• La existencia de depresión durante el embarazo
es indicación para ser valorada por el psiquiatra.
DEPRESIÓN POST-PARTO (DPP)
La depresión post-parto es una condición que
describe una serie de cambios físicos y emocionales que muchas madres experimentan después de nacer el bebé. Estos cambios pueden
dejar en las nuevas madres sentimientos como:
tristeza, ansiedad, temor o confusión. Para
muchas mujeres, estos sentimientos, llamados
“baby blues”, desaparecen rápidamente. Pero
cuando estos sentimientos no desaparecen o
empeoran, es posible que la mujer este sufriendo una depresión post-parto
Existen tres tipos de DPP:
• Los baby-blues, que son padecidos por la
mujer en los días inmediatamente después
del alumbramiento. Una nueva madre puede
tener cambios súbitos en el estado de ánimo,
como sentirse muy feliz y de repente sentirse
muy triste. Tal vez llore sin una razón y se
sienta impaciente, irritable, ansiosa, inquieta,
sola y triste. Los baby-blues pueden durar
sólo unas horas o hasta 1 o 2 semanas. No
siempre requieren tratamiento.
• La depresión post-parto puede suceder
días o incluso meses después del parto.
Puede ocurrir después del nacimiento de
• La psicosis post-parto es una enfermedad
mental más seria. Puede suceder en los 3
siguientes meses al parto. Los síntomas son:
alucinaciones auditivas (escuchar cosas que no
están sucediendo), visuales, insomnio, agitación, sentimientos y comportamientos extraños.
Es necesario el tratamiento de forma inmediata.
• Cuando se utilicen fármacos, el médico debe
informar a la paciente y a su pareja de los riesgos
existentes para el bebé; se recomienda que firmen el consentimiento informado, que es un
documento en el que el médico informa de todos
los posibles riesgos para la salud del bebé y de
la madre derivados del tratamiento. Los fármacos estarían indicados para el tratamiento de
una depresión de grado moderado a grave.
Según la experiencia, parecen ser seguros
durante el embarazo: maprotilina, fluoxetina,
paroxetina y sertralina. La fluoxetina es el fármaco más estudiado y seguro en la actualidad, y
del que se dispone más información.
• El efecto retirada sobre el recién nacido puede
minimizarse disminuyendo gradualmente la
dosis desde las 3 semanas previas a la fecha
de parto. Dado que el período post-parto es de
riesgo elevado, la dosis debe rebajarse pero no
suprimirse. Si se debe seguir tratando a la
madre después del parto se recomienda evitar
la lactancia materna, ya que estos fármacos
son excretados por la leche materna en mayor
o menor grado, por lo que el niño está expuesto
a lo que toma la madre.
En cuanto a la depresión post-parto, el tratamiento con antidepresivos se debería iniciar en mujeres
que no responden adecuadamente a la terapia
psicológica o que tienen una depresión severa.
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Preguntas y respuestas
Depresión
¿Por qué se tienen cambios de humor durante el embarazo?
El embarazo es para muchas mujeres una de las mejores etapas de la vida, pero también comporta
sentir ciertos miedos o pequeñas frustraciones por las modificaciones que vive el cuerpo. Todo
esto es normal y se debe también a la desestabilización que provocan los cambios hormonales.
¿Como sé que tengo depresión?
Para distinguir entre un simple bajón o una depresión hay que valorar la intensidad de los síntomas. Cuando existe una tristeza importante, sensación de cansancio grande, dificultad para la concentración, falta de interés por las cosas, incapacidad para disfrutar de actividades, etc… tal vez
exista una depresión. Lo mejor es acudir al médico para que valore la situación.
¿Puede tener depresión el papá del bebé?
Los nuevos papás, especialmente los primerizos, también pueden tener síntomas de tristeza o
ansiedad, especialmente si se sienten excluidos porque toda la atención recae en la madre y el
bebé.
¿Cómo se puede prevenir la depresión post-parto?
Como la depresión post-parto puede repetirse cuando se tienen más hijos, muchas mujeres se preguntan qué pueden hacer para prevenir su recurrencia. Desgraciadamente no hay nada específico
para ello, aunque la planificación previa de cosas estresantes puede ayudar. Durante el embarazo,
por ejemplo, es una buena idea prepararse mentalmente para los cambios en el estilo de vida que
se van a producir, también buscar ayuda para las tareas con el bebé.
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Trastornos del ánimo
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Depresión
Consejos
Recomendaciones para la mujer tanto en el embarazo como después del parto:
Tener un buen descanso aprovechando el tiempo que tenga libre.
Evitar que se presione a sí misma, tratando de hacer todo, aconsejar que pida ayuda para las
tareas de la casa y para la atención del bebé.
Hablar con la pareja, familiares y amigos de cómo se siente.
No pasar mucho tiempo sola.
Salir de casa, pasear, distraerse...
Hablar con otras mujeres, para aprender de sus experiencias.
Si la mujer está en tratamiento con antidepresivos y se entera de que está embarazada, no
debe dejar el tratamiento sin consultar antes con el médico.
Los tratamientos de herbolario para el tratamiento de la depresión, como el Hypericum, no son
seguros y se conoce muy poco acerca de su acción sobre el feto. No se deben tomar sin consultar con el médico.
Los ácidos grasos omega-3 presentes en algunos pescados parece que tienen un efecto protector sobre la depresión en el embarazo, aunque los estudios que existen son insuficientes, se
podría recomendar a la embarazada su consumo por dicha razón.
No todas las mujeres embarazadas que tengan síntomas de tristeza, preocupación, alteraciones del sueño o llanto fácil sufren depresión. Durante el embarazo puede haber alteraciones del
ánimo, consideradas como normales y que con apoyo psicológico desaparecen.
El tratamiento con luz ultravioleta matutina diariamente se ha utilizado con éxito en Estados
Unidos para tratar la depresión durante y después del embarazo, aunque harían falta más estudios para descartar el efecto placebo de dicho tratamiento.
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Ansiedad
Claves teóricas
T. Benito
¿QUÉ ES LA ANSIEDAD?
La ansiedad es un sentimiento humano normal
que todos experimentamos cuando nos enfrentamos con situaciones que consideramos difíciles o que pueden suponer una amenaza. Con
frecuencia a este sentimiento se le llama estrés.
tabilidad emocional propia del embarazo
puede ser atribuida en parte a los cambios hormonales que ocurren en el mismo.
La preocupación por la salud del bebé, por el
parto o por la capacidad de ser buenos padres,
puede generar ansiedad en la mujer embarazada.
CONSECUENCIAS DE LA ANSIEDAD
EN EL EMBARAZO
SÍNTOMAS
Mentales:
• Preocupación.
• Cansancio.
• Dificultad para concentrarse.
• Irritabilidad.
• Insomnio.
Físicos:
• Palpitaciones.
• Sudoración.
• Dolores musculares.
• Dificultad para respirar.
• Vértigo.
• Mareos.
• Diarrea.
ESTRÉS Y EMBARAZO
El embarazo es una etapa especial de la vida
para la mujer y su familia. Es una época de
muchos cambios: en el cuerpo de la mujer embarazada, en sus emociones y en la vida familiar.
Aunque estos cambios ocurren por un motivo
feliz, a menudo representan un mayor estrés en la
vida de la mujer embarazada activa ya que se
enfrenta a mayores exigencias en casa, trabajo,
etc. Sin embargo, el estrés no es completamente
negativo. Cuando se maneja adecuadamente, el
estrés puede proporcionarnos la fuerza necesaria
para enfrentarnos a nuevos desafíos. Es probable
que una mujer embarazada que sepa manejar
bien su estrés, no ponga en riesgo su salud.
Causas de estrés en el embarazo
Las molestias propias del embarazo como náuseas, vómitos, cansancio o dolores de espalda,
pueden ocasionar estrés, sobre todo si la mujer
trata de hacer todo lo que hacía antes. La ines-
• El estado de ánimo materno en el embarazo
puede ocasionar problemas emocionales en
el niño. Según investigadores británicos, las
mujeres con gran ansiedad a las 32 semanas
de gestación tienen más del doble de probabilidades de que sus hijos tengan problemas de
comportamiento, emocionales y falta de atención e hiperactividad. Con estos resultados, los
autores consideran que puede haber un efecto
directo del estado de ánimo materno en el
desarrollo del cerebro del feto, que afectará
al desarrollo del comportamiento del niño.
• El estrés emocional durante la organogénesis
se ha relacionado con malformaciones congénitas como hendidura labial y palatina y
defectos en el sistema nervioso.
• También se ha visto relación entre ansiedad
durante el embarazo con parto prematuro
(antes del fin de la semana 37 del embarazo) y
bajo peso al nacer (menos de 2 kilos y medio).
• También se ha relacionado el exceso de
estrés con el riesgo de aborto espontáneo.
• Las mujeres que están muy ansiosas a mitad
del embarazo tienen muchas probabilidades
de tener un niño ambidiestro (que usa
ambas manos igual), un hecho vinculado con
el autismo, la dislexia y la hiperquinesia.
• El estrés desencadena la liberación de hormonas del estrés, como la hormona corticotropina. La placenta también produce esta
hormona hacia la última etapa del embarazo
para promover el parto.
• El estrés puede causar efectos adversos en
forma indirecta al afectar al comportamiento de
la mujer embarazada. Por ejemplo, las mujeres
que experimentan niveles elevados de estrés
pueden abandonar sus buenos hábitos de
salud. Es posible que se salten comidas o no
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Trastornos del ánimo
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Ansiedad
consuman alimentos saludables, o que reaccionen al estrés acudiendo al tabaco, alcohol o
drogas, factores que se relacionan con bajo
peso al nacer.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Dieta saludable: se recomienda no saltarse
ninguna comida.
• Dormir bien.
• Evitar alcohol, café, tabaco y drogas.
• Hacer ejercicio regularmente con la autorización del médico.
• Hablar sobre el problema puede ayudar
cuando la ansiedad surge ante un conflicto
concreto. ¿Con quién hablar? Lo recomendable es hablar con amigos o familiares en los
que se confíe.
• Los grupos de autoayuda son una buena
forma de entrar en contacto con personas
que tienen problemas similares:
Objetivos:
• Favorecer la expresión verbal de fantasías y
temores respecto al embarazo, parto y cuidados del bebé para “contener” las ansiedades al respecto.
• Favorecer el fantasear o imaginar sobre el
hecho de ser madre y sobre el bebé, con el
fin de facilitar la creación de un “lugar psíquico” en el núcleo familiar.
• Favorecer la transferencia con “una figura
materna” que tiene la función de ser comprensiva y desculpabilizadora.
• Favorecer que las mujeres puedan compartir el proceso que viven con su pareja y la
expresión verbal entre los futuros padres de
lo que significa el bebé.
Metodología:
• Grupo abierto, cuya composición oscila
entre 6 y 20 miembros.
• Proporcionar un estímulo inicial en forma de
charla, de unos 20 minutos de duración sobre
diversos aspectos del embarazo y parto.
• Facilitar que las madres asistentes hablen
de sus vivencias del embarazo y de las fantasías respecto al mismo y al parto.
• Intervenciones “contenedoras” de la ansiedad proporcionando coordinación, integración e información.
• Aprender a relajarse puede ser de gran
ayuda para controlar la ansiedad. Se puede
aprender a través de profesionales, aunque
existen cintas y vídeos que pueden enseñarnos.
• La psicoterapia es un tratamiento basado en
el diálogo, pero más intensivo, que puede
ayudar a comprender y a afrontar las razones
de la ansiedad. Este tipo de tratamiento
puede tener lugar en grupos o individualmente, generalmente con una frecuencia semanal.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las benzodiacepinas son el tratamiento de
elección en la ansiedad, pero atraviesan la placenta de forma fácil por lo que no se deben
usar durante el embarazo:
• Malformaciones: en Suecia se observó el
nacimiento de 7 niños con malformaciones y
retraso mental, cuyas madres habían tomado
altas dosis de benzodiacepinas en el embarazo. Solamente se deben administrar cuando sean estrictamente necesarias y siempre
bajo la supervisión médica. En general, el tratamiento será lo más corto posible y a la
dosis más baja posible.
El uso de benzodiacepinas durante el primer
trimestre de embarazo se ha relacionado con
labio leporino y otros defectos del paladar.
• Síndrome perinatal:
La exposición a benzodiacepinas en el tercer
trimestre, especialmente a las de vida media
larga, puede causar hipotonía neonatal (debilidad muscular), dificultad para la alimentación, alteraciones metabólicas e hipotermia
(baja temperatura).
• Secuelas post-natales en el desarrollo:
Algunos estudios en animales han demostrado dificultades en el aprendizaje y alteraciones de memoria en los expuestos a benzodiacepinas en la etapa fetal.
Las mujeres que consumen habitualmente
estos fármacos deben consultar a su médico,
quien les indicará la dosis a tomar o si es
mejor cambiar a otro fármaco más inocuo,
sobre todo durante el primer trimestre de
embarazo. Es conveniente recordar que la
mayoría se excretan por la leche materna,
por lo que su uso está desaconsejado durante la lactancia.
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Preguntas y respuestas
Ansiedad
¿Cómo puede reducir el estrés la mujer embarazada?
Cada mujer debe reconocer e identificar las causas de estrés, tanto en el trabajo como en su vida
personal o dependientes del embarazo y desarrollar maneras eficaces de controlarlas. Cualquier
mujer podrá controlar mejor el estrés si se encuentra sana y en buen estado físico. Por eso, se
recomienda una vida lo más sana posible durante el embarazo en cuanto a alimentación, descanso, ejercicio físico, etc.
¿Es malo tener ansiedad?
En principio no, ya que nos suministra motivación para afrontar los problemas. Sin embargo, si
esos sentimientos se vuelven demasiado intensos o duraderos puede interferir en nuestra capacidad para hacer las cosas que queremos y hacernos sentir desdichados e infelices.
¿Por qué puede tener estrés una mujer embarazada?
Por las molestias típicas del embarazo como las náuseas, cansancio, necesidad frecuente de orinar, hinchazón de piernas o dolores de espalda. Por otro lado, la inestabilidad emocional durante el
embarazo es normal debido a los cambios hormonales.
También puede generar ansiedad el preocuparse en exceso por la salud del futuro bebé y por la
capacidad de ser buenos padres.
¿Es recomendable la psicoprofilaxis del parto?
La psicoprofilaxis del parto o preparación para el parto es recomendable porque gracias a las
sesiones se puede facilitar la expresión de fantasías, temores y dudas de las embarazadas que en
ocasiones les genera ansiedad.
¿Puede afectar al bebé la ansiedad de la madre?
Sí, el estado de ánimo de la mujer en el embarazo puede ocasionar problemas emocionales en el
niño. El estrés emocional grave durante el embarazo aumenta la frecuencia de malformaciones, por
eso se recomienda que la embarazada se relaje lo más posible y que lleve una vida saludable.
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Trastornos del ánimo
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Ansiedad
Consejos
Plan de relajación para disminuir la ansiedad durante el embarazo.
Relájese por su propia salud y por la de su bebé. El estrés de la madre puede afectar al desarrollo del bebé.
Tómese el tiempo suficiente para relajarse todos los días. La relajación es importante para
usted y para el bebé:
• Póngase cómoda. Lo mejor es una habitación silenciosa y sin teléfono. Es recomendable
acostarse o reclinarse.
• Échese ligeramente sobre un costado y apoye parcialmente el abdomen en una almohada.
Prepárese mentalmente. Despeje su mente de cosas que le distraigan y concéntrese en su
relajación con decisión y calma.
• Controle la situación. Usted misma controla su relajación y la de su bebé.
• Concéntrese en la respiración. Respire de manera lenta, uniforme y profunda utilizando el
abdomen, no el tórax.
• Preste atención a sus músculos. Aprenda a reconocer la tensión en los principales grupos
musculares de su cuerpo.
• Libere la tensión de cada grupo muscular. Acostúmbrese a la sensación que se produce al
eliminar la tensión.
• Imagine que se encuentra en su lugar de descanso favorito. Puede ser una playa, junto a un
arroyo o en la cima de una montaña.
• Practique y disfrute las sensaciones placenteras que se ha proporcionado a sí misma y a su
bebé. Hágalo por lo menos una vez por día durante 20 o 30 minutos. Relájese durante el
transcurso de su embarazo.
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Violencia Familiar
Claves teóricas
T. Benito
INTRODUCCION
La OMS (Organización Mundial de la Salud)
define la violencia como “el uso intencional
de la fuerza física o el poder contra uno
mismo, hacia otra persona, grupos o comunidades y que tiene como consecuencias probables lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la
muerte”.
a consecuencia de la violencia doméstica, que
llegaron a ser 43.313 denuncias en el año 2002.
En cuanto a la mortalidad, los datos más
recientes demuestran que en 2002, 52 mujeres
murieron a consecuencia de los malos tratos y
61 en 2003.
En Canadá, se estima que 1 de cada 7 mujeres sufre maltrato y el 40% de las víctimas se
inicia durante el primer embarazo.
RETRASO EN LA DENUNCIA
VIOLENCIA FAMILIAR
Se define como malos tratos a las agresiones
físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole, realizados por personas del medio familiar
y dirigidos generalmente a los miembros más
vulnerables de la misma: niños, mujeres y
ancianos.
La violencia doméstica tiende a ser repetitiva,
con una media de seis incidentes por año. El
primer episodio ocurre en el primer año de
matrimonio en casi la mitad de los casos y en
muchos de ellos en el primer embarazo.
CAUSAS DEL RETRASO EN LA DENUNCIA
DEL MALTRATO
VIOLENCIA POR RAZÓN DE SEXO
Este término hace referencia a la violencia
específica contra las mujeres, utilizada como
instrumento para mantener la discriminación, la
desigualdad y las relaciones de poder de los
hombres sobre las mujeres. Comprende la violencia física, sexual y psicológica.
VIOLENCIA DOMÉSTICA O VIOLENCIA
EN LA PAREJA
Se define como aquellas agresiones que se
producen en el ámbito privado en las que el
agresor, generalmente varón, tiene una relación de pareja con la víctima. Dos elementos
deben tenerse en cuenta en la definición: la
reiteración o habitualidad de los actos violentos y la situación de dominio del agresor que
utiliza la violencia para el sometimiento y control de la víctima.
• Esperanza de que la situación cambie.
• Miedo a represalias en ellas o en sus hijos.
• Vergüenza ante la sensación de fracaso o
culpa.
• Tolerancia a los comportamientos violentos.
• Dependencia de la mujer respecto a su pareja: psicológica o económica.
• Situación psicológica de la mujer.
• Sentimientos de ambivalencia e inseguridad.
• Miedo al sistema judicial.
• No saber a quién dirigirse.
• Falta de apoyo familiar, social y económico.
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA
DOMÉSTICA
EPIDEMIOLOGÍA
La violencia en el ámbito familiar supone un
atentado contra la integridad física y moral de
la persona y un ataque directo a su dignidad.
La información sobre la prevalencia de maltrato
que habitualmente se maneja en España es la
ofrecida por el Ministerio del Interior y hace
referencia al número de denuncias interpuestas
La gravedad de sus consecuencias físicas y
psicológicas, tanto para la víctima como para
la familia, hacen de la violencia doméstica un
importante problema de salud con intensa
repercusión social.
CONSECUENCIAS DEL MALTRATO PARA
LA MUJER
A nivel físico:
• Lesiones de todo tipo: traumatismos, heri-
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Problemas de repercusión social
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Violencia Familiar
das, quemaduras, relaciones sexuales forzadas, enfermedades de transmisión sexual,
embarazos de riesgo, abortos, y muerte.
A nivel psicológico:
• Trastornos por estrés.
• Ansiedad, fobias...
• Depresión.
• Intentos de suicidio.
• Abuso de alcohol, drogas y psicofármacos.
• Trastornos por somatización, dolor crónico...
• Disfunciones sexuales.
A nivel social:
• Aislamiento social.
• Pérdida de empleo.
• Absentismo laboral.
Sólo algunas víctimas de maltrato presentan
trastornos psicopatológicos bien definidos.
En muchos casos, los motivos de consulta
pueden ser síntomas físicos y psicológicos
poco específicos y trastornos por somatizaciones.
Se ha visto que la mujer embarazada sufre en
mayor proporción el riesgo de la violencia
doméstica.
Hay hombres que viven el embarazo como
una amenaza contra su dominio. Algunos
estudios han encontrado una asociación
entre la violencia y problemas a lo largo del
embarazo, entre los que se encuentran:
• Retraso en la asistencia: la mujer tarda más
en acudir al médico para ser valorada y
hacer un seguimiento correcto del embarazo.
• Mayor número de abortos, muchas veces
como consecuencia de algún episodio de
violencia (golpes, patadas…).
• Partos prematuros.
• Recién nacidos de bajo peso.
Muchas mujeres tienen la esperanza de que el
embarazo detendrá la violencia doméstica y
no sólo no es así, sino que en muchas ocasiones la desencadena o aumenta.
PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA
FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD
DE SER MUJER MALTRATADA
La violencia doméstica se produce en parejas
de cualquier clase social, en todas las culturas y en cualquier grupo de edad, pero parece
que el perfil de mayor riesgo es el que posee
alguna de las características que se exponen
a continuación:
• Vivencia de violencia doméstica en su familia de origen.
• Bajo nivel cultural y económico.
• Aislamiento psicológico y social.
• Baja autoestima.
• Sumisión y dependencia.
• Embarazo.
• Desequilibrio de poder en la pareja.
• Consumo de alcohol y drogas.
VIOLENCIA DOMÉSTICA Y EMBARAZO
El embarazo puede ser causa de violencia o
consecuencia de la violencia doméstica como
es el caso de los embarazos no deseados.
Existen numerosos programas dirigidos a la
mujer víctima de malos tratos promovidos por
las áreas de servicios sociales de los
Ayuntamientos, Comunidades Autónomas,
Asociaciones, etc, que tienen sobre todo un
objetivo asistencial.
Las organizaciones internacionales recomiendan:
• Permanecer alerta ante la posibilidad de violencia doméstica como causa de enfermedades y lesiones.
• Empleo por parte de los médicos de protocolos para detectar y tratar a las víctimas de
la violencia doméstica.
• Permanecer alerta en busca de síntomas de
maltrato.
PUNTOS CLAVE DE LA ACTUACIÓN
A la hora de actuar ante casos de malos tratos hay que tener en cuenta los siguientes
puntos:
• Respetar las decisiones de la mujer y darle
tiempo para tomarlas. No debemos demostrar sentimiento de frustración si no denuncia.
• Informar siempre a la mujer de los recursos
socio-sanitarios disponibles.
• Recomendar que acuda a un centro sanita-
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Problemas de repercusión social
Mujer / Embarazo
Violencia Familiar
Centros de urgencias o emergencias:
rio para que sea valorada por un profesional
tanto a nivel físico como psicológico.
PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria de la violencia hacia las
mujeres es una labor complicada que debe iniciarse desde la infancia a través de la educación
en igualdad y del trabajo a favor de la no violencia, enseñando el uso de la palabra y la negociación como métodos de resolución de problemas.
Estas actividades educativas se deberían realizar a nivel familiar y escolar con charlas, coloquios, mesas redondas, etc… Los contenidos
que habría que tratar en estas charlas con
escolares son:
• La igualdad de sexos.
• La enseñanza de sistemas de valores igualitarios.
• La promoción de hábitos no sexistas.
• La colaboración no sexista en tareas domésticas.
• El fomento de la manifestación de sentimientos o la resolución de conflictos sin violencia.
La participación en la comunidad se puede
completar cooperando con diferentes asociaciones en campañas sobre el maltrato, informando sobre su prevención e intentando que
las mujeres que sufren violencia puedan reconocerlo. Es necesario fomentar la reflexión
sobre formas de conducta, normas y valores
recibidos y orientar a las mujeres hacia nuevas
formas de resolución de conflictos.
Se debe prestar un interés especial a las mujeres en los períodos pregestacional y postgestacional, ya que durante el embarazo aparecen o
se recrudecen las situaciones de violencia.
RECURSOS DE ATENCIÓN A MUJERES
Existen diferentes recursos de atención disponibles para mujeres maltratadas. Los principales son:
• Estos centros son lugares de primera acogida a mujeres que sufren malos tratos y su
objetivo es acoger de inmediato a la mujer y
a sus hijos menores, ofreciéndoles protección inicial en condiciones de seguridad.
• La estancia en el centro no debe superar los
15-30 días, salvo situaciones excepcionales.
• En estos centros se valorará la situación en
cada caso y, dependiendo de esta valoración, se determinarán los recursos existentes más pertinentes.
Casas de acogida o refugio y viviendas
tuteladas:
En estas casas se proporciona alojamiento
temporal tanto a las mujeres como a sus hijos,
y a la vez se ponen en marcha los procesos de
apoyo, asesoramiento especializado y ayuda
que lleven a conseguir alternativas estables.
Centros de la mujer:
Son centros especializados en informar y
atender a todas las mujeres en aspectos relacionados con sus derechos y oportunidades:
servicios sociales, jurídicos, empleo, atención
psicológica y social.
TELÉFONOS GRATUITOS DE
INFORMACIÓN 24 HORAS
• Emergencias: 112
• Instituto de la mujer: 900 19 10 10
• Comisión para la investigación de malos
tratos a mujeres: 900 10 00 09
• Servicios de atención de la Policía
Nacional: 091
• Equipo de mujer y menor de la Guardia
Civil: 062
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Mujer / Embarazo
Preguntas y respuestas
Violencia Familiar
¿Por qué no denuncian las mujeres los malos tratos?
Las víctimas de los malos tratos, sobre todo verbal, muchas veces piensan que este mal trato no
es lo suficientemente grave como para hacer algo, o que no les creerán porque su pareja goza de
una imagen pública muy buena, o tienen miedo a las represalias, ya que a veces la pareja amenaza
con matarlas, o a empezar una vida sola.
Todas estas mujeres tienen en común una baja autoestima e incapacidad para poner límites porque
vienen arrastrando problemas emocionales, a veces desde la niñez.
¿Es más frecuente la violencia entre las clases sociales bajas y población marginal?
La violencia se produce en todas las clases sociales, sin distinción de factores sociales, raciales,
económicos, educativos o religiosos. Las mujeres maltratadas con pocos recursos económicos
quizá son más visibles al buscar apoyo en organismos estatales, desde donde se confeccionan las
estadísticas. La falta de recursos económicos funcionaría únicamente como factor de riesgo por
implicar un mayor aislamiento social.
¿Por qué la mujer maltratada no abandona a su pareja?
Existen razones sociales, económicas, culturales, religiosas y/o financieras que mantienen a la mujer
dentro de la relación. El miedo es otra de las razones que las hace permanecer al lado de sus parejas.
¿Cuándo se puede considerar víctima de malos tratos a una mujer?
Una mujer es víctima cuando es insultada y despreciada en solitario o delante de sus hijos, se le niega
tener dinero que no sea el justo para la casa, se le impide trabajar o estudiar, no se le permite salir si
no justifica donde va y se le da permiso, se le aleja de su familia y amigos o se le agrede físicamente.
¿Dónde debe acudir una mujer maltratada?
Si hay lesiones físicas, debe acudir a un centro sanitario para que valoren su estado físico, así como el
estado del feto si está embarazada. Allí le harán un reconocimiento completo y le asesorarán sobre sus
derechos, medidas sociales y de protección que existen, a través de los Servicios Sociales. Además,
enviarán Parte de Lesiones al Juzgado, en donde posteriormente la mujer debe denunciar la situación.
¿El embarazo podría detener la violencia familiar?
No, frecuentemente hay un aumento de la violencia durante el embarazo y muchas veces el primer
episodio de violencia física se produce durante el embarazo.
Consejos
Ante la existencia de una mujer que sufre malos tratos, si no quiere presentar denuncia, hay
que respetar su decisión, pero hay que informarla de los beneficios que tendría para ella la presentación de la denuncia.
Informar a la mujer de los recursos sociales y sanitarios disponibles.
Si existen lesiones físicas de cualquier tipo recomendar la asistencia a un Centro Sanitario,
sobre todo si está embarazada.
Si la mujer ha presentado denuncia, se le debe tranquilizar, reforzando las ideas sobre el derecho a vivir sin violencia.
Ayudar a la mujer a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
Ayudarla a verbalizar sus emociones miedos y sentimientos.
Hacer sentir a la mujer que no es culpable de la violencia que sufre.
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Inmigración
Claves teóricas
T. Benito
medio otras características diferentes, determinada por aspectos sociales y culturales.
INTRODUCCIÓN
La población inmigrante en nuestro país ha
experimentado un notable incremento en los
últimos años. En 1996 según el INE (Instituto
Nacional de Estadística) había en España
538.783 extranjeros. 5 años más tarde la cifra
casi se había duplicado y ha ido aumentando
hasta la actualidad.
PERFIL DE LOS COLECTIVOS DE MUJERES
MÁS NUMEROSAS EN ESPAÑA
Mujeres latinoamericanas
Por lo general, se dedican al trabajo doméstico.
Suelen tener hijos, que han dejado en su país
de origen, aunque cada vez es más frecuente
que traigan los hijos a España. No ocultan sus
necesidades de atención médica, siendo buenas candidatas para una atención sanitaria
acorde con sus necesidades.
El motivo fundamental por el que inmigran a
España es el económico, seguido del reagrupamiento familiar, por lo que se requiere un mayor
apoyo social y sanitario.
La población más desfavorecida que entra en
nuestro país proviene de Europa del Este,
Marruecos, Asia y Latinoamérica.
Son mujeres con una formación liberal en lo
referente a las relaciones sexuales, a la utilización de métodos anticonceptivos y al aborto.
LA MUJER INMIGRANTE
Aunque el número de inmigrantes varones es
globalmente superior al de mujeres, el porcentaje de las mismas es cada vez mayor, sobre todo
en las grandes ciudades. Esto se debe entre
otras razones, a determinadas características
atribuibles al sexo femenino, como son la capacidad de ahorro o la mayor garantía de mantenimiento de lazos familiares.
Este incremento trae como consecuencia la
aparición de necesidades específicas de atención sanitaria, sobre todo en lo que respecta a
la salud sexual y reproductiva. Así, en ciudades
como Barcelona, tienen que recuperar el peso
de los servicios de ginecología-obstetricia y
pediatría, perdido a causa de la baja natalidad y
de la pirámide de edad de la población autóctona, según un estudio realizado en el Hospital del
Mar.
Las mujeres inmigrantes están sujetas a una
carga “extra” de violencia social y psicológica,
a veces en forma de racismo y discriminación
laboral y social. Los informes anuales sobre
desarrollo humano que publica el Programa de
Naciones Unidas demuestran que existe desigualdad en las condiciones de vida y en las
oportunidades sociales entre hombres y mujeres, tanto en el mundo rico como en el mundo
pobre. Por lo tanto, esta desigualdad persiste
para la mujer inmigrante en nuestros países si
bien, en ocasiones, ésta adopta en nuestro
Acuden con facilidad a los centros de planificación familiar y de salud de la mujer.
Mujeres marroquíes
Son en su mayoría mujeres casadas que viven
en España con su familia más directa. Presentan
ideas religiosas rigurosas, así como costumbres
bastante arraigadas respecto a la alimentación,
higiene y formas de vestir.
Estas mujeres tienen pocas posibilidades de
relacionarse y muchas dificultades para acceder
a los servicios sanitarios.
Otros colectivos
En España también viven un número importante
de portuguesas, filipinas, chinas y centroafricanas.
Llama la atención la dificultad de acceso a los
servicios sanitarios de las mujeres chinas tal vez
por la costumbre de usar la medicina tradicional
china.
No siempre la comunicación con las mujeres
inmigrantes es tarea fácil. Diversos obstáculos
aparecen a la hora de comprender sus demandas:
• La salud para ellas no es una prioridad.
• Desconocimiento del funcionamiento del sistema sanitario.
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Problemas de repercusión social
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Inmigración
•
•
•
•
No tienen los documentos requeridos.
Dificultades en la comunicación.
Incompatibilidad de horarios.
Miedo a perder el empleo.
INMIGRACIÓN Y EMBARAZO
Las mujeres inmigrantes tienen un riesgo
elevado de:
• Parto prematuro.
• Mayor frecuencia de complicaciones en el
parto.
• Tasas más altas de enfermedades perinatales.
• Bajo peso al nacer, debido a la falta de
accesibilidad de este colectivo a una atención pre-natal precoz.
Uno de los problemas de salud maternoinfantil de tipo transcultural, común a todas
las inmigrantes procedentes de países en vías
de desarrollo, es la búsqueda tardía de atención pre-natal durante la gestación, debido
fundamentalmente a las barreras económicas
y culturales. La mayoría de estas mujeres
acude a los servicios sanitarios posteriormente al sexto mes de gestación. Además, pose-
en una alimentación poco equilibrada y variada que suele mantenerse en la lactancia.
Esta situación favorece el desarrollo de
enfermedades relacionadas con el embarazo, que no son diagnosticadas ni tratadas a
tiempo. No obstante, las mujeres inmigrantes
no sufren diferentes patologías respecto de las
españolas, ni tienen peor salud, ya que suelen
ser jóvenes (entre 18 y 35 años). Lo que ocurre
es que empeoran su salud por la falta de cuidados y a veces por la falta de acceso al sistema sanitario.
En un estudio realizado por las matronas de la
Asociación Andaluza de Matronas en la provincia de Almería se vio que había una falta de
control del embarazo en mujeres extranjeras;
cerca del 40% no tenían un embarazo controlado adecuadamente, cifra que aumentaba
hasta el 52% en el caso de las gestantes procedentes del Este de Europa. Para paliar esta
situación se planteaban una serie de propuestas encaminadas a mejorar la atención materno-infantil y que recogen, entre otros puntos, la
formación del personal sanitario, la existencia
de un mediador lingüístico que garantice la
comprensión por ambas partes y fomentar el
acceso a los servicios sanitarios.
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Preguntas y respuestas
Inmigración
¿Cuándo tengo que ir al médico durante el embarazo?
Se recomienda acudir al médico lo antes posible, en cuanto se entere de que está embarazada, o
cuando tenga la sospecha de estarlo. El médico le hará un seguimiento de su embarazo, le recomendará la alimentación adecuada, el tipo de actividad necesaria, la clase de suplementos que
necesita (hierro, calcio, ácido fólico, etc.) y esto influirá muy positivamente en su salud y en la de
su hijo.
¿Puedo seguir trabajando?
Sí, puede seguir trabajando, aunque debe tener en cuenta que no se recomiendan los esfuerzos
bruscos, ni cargar mucho peso.
Todavía no tengo papeles y estoy embarazada, ¿tengo derecho a asistencia sanitaria?
Sí, según la Ley, toda mujer embarazada inmigrante tiene derecho a asistencia sanitaria; puede
acudir al Centro de Salud que le corresponde en donde harán los trámites necesarios y le informarán de la documentación que necesita.
¿Puedo tomar unas medicinas naturales de mi país durante el embarazo?
No, durante el embarazo todo lo relacionado con el tratamiento de alguna enfermedad, por leve
que sea, debe consultarse antes con su médico, ya que puede perjudicar a su bebé.
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Problemas de repercusión social
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Inmigración
Consejos
Se recomienda dar material informativo (si es necesario en su idioma) para informar a la mujer
embarazada de las pautas más saludables a seguir; en general, las recomendaciones son las
mismas que para cualquier embarazada.
Higiene:
• No realizar lavados vaginales.
• Cuidado de los dientes y encías.
• Lavado de pezones y areolas, aplicar cremas hidratantes en el cuerpo.
Trabajo y descanso:
• Puede realizar su trabajo habitual si no requiere de ejercicios violentos.
• Descanso nocturno de 8 horas diarias.
Alimentación: los requerimientos energéticos aumentan durante la gestación. La leche y sus
derivados son una fuente excelente de calcio, proteínas, minerales y vitaminas. Se recomienda
comer de forma variada, fibra, fruta y verdura para prevenir estreñimiento y por ser fuente
importante de vitaminas; carne y pescado; evitar las grasas, rebozados, y embutidos.
Abandono de hábitos tóxicos: se recomienda no fumar, ni tomar café, coca-cola ni alcohol,
porque perjudican al bebé.
Relaciones sexuales: vida sexual normal; se aconseja abstención en el mes previo al parto.
Medicamentos: no tomar ningún medicamento sin consultar antes con el médico.
Acudir al servicio de Urgencias si tiene:
• Fiebre.
• Vómitos continuos.
• Accidente o traumatismo importante.
• Hinchazón de tobillos, cara, manos...
• Ausencia de movimientos fetales en 24 horas.
• Sangrado vaginal.
• Salida de líquido por la vagina.
• Dolor abdominal.
• Pérdida de visión o cefalea intensa.
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Geriatría
Geriatría
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Cervicalgia
Claves teóricas
C. Mascías
INTRODUCCIÓN
La columna cervical consta de siete vértebras
que forman un suave arco de convexidad anterior y que contribuye a mantener el equilibrio de
la cabeza. Además de sostener la cabeza,
encierra y protege la médula espinal e importantes nervios y vasos sanguíneos.
Se caracteriza por ser muy flexible y permitir
mayor movilidad que cualquier otra zona de la
columna vertebral; por ello es frecuente el
asiento de dolor, ocupando el segundo lugar
después de la columna lumbar.
Esta posición de equilibrio es muy importante,
ya que la musculatura cervical trabaja para
mantenerla de forma continua, lo que explica el
aumento de la incidencia de cervicalgias como
consecuencia de posturas incorrectas, forzadas y mantenidas mucho tiempo. También con
la edad se altera ese equilibrio como consecuencia de los cambios degenerativos en la
columna cervical.
La estructura del cuello que más directamente
recibe el peso de la cabeza es el disco intervertebral. Con los años, el disco disminuye su
altura y las articulaciones de las vértebras cervicales pasan a soportar peso, función para la
cuál no están diseñadas por no tener una
superficie adecuada; esto las lleva a sufrir algunos cambios derivados de tracciones e inflamación, con la producción de nuevas formaciones
de hueso (llamadas osteofitos), que disminuyen
el espacio por donde pasan las raíces nerviosas
y los vasos sanguíneos, favoreciendo la aparición de síntomas.
EPIDEMIOLOGÍA
Alrededor del 10% de la población adulta sufre
en algún momento cervicalgia, que se asocia a
ciertos tipos de trabajo o actividades deportivas. No es habitual que se pierdan días laborales por esta razón y sólo alrededor del 1% de
los pacientes desarrolla manifestaciones
neurológicas (hormigueos o parálisis).
CAUSAS
El dolor cervical puede ser el resultado de anomalías en las partes blandas, músculos, liga-
mentos, discos y nervios, así como en las propias vértebras y en sus articulaciones.
Las lesiones de las partes blandas, debidas
a traumatismos o a enfermedades degenerativas asociadas a la edad son la causa más
común de dolor cervical. Sólo en algunos
casos, las infecciones o los tumores pueden ser
la causa de dolor cervical o dolor irradiado a
hombros y brazos.
La columna cervical es muy vulnerable a los
traumatismos. Los más habituales son los
accidentes de tráfico y los deportes de contacto. Los traumatismos graves con fractura o
luxación de las vértebras pueden dañar la
médula espinal y causar parálisis (tetraplejia).
Las enfermedades degenerativas, que causan
dolor cervical, incluyen artrosis y artritis reumatoidea. La artrosis habitualmente se da en personas mayores como consecuencia del desgaste de las articulaciones entre las vértebras.
La artritis reumatoide puede ocasionar destrucción de las articulaciones de la columna
cervical. Ambas situaciones determinan rigidez
y dolor cervical.
La degeneración de los discos cervicales
también causa dolor cervical. El disco intervertebral actúa como amortiguador entre las vértebras cervicales. En la degeneración discal cervical, que típicamente ocurre por encima de los
40 años, el núcleo del disco, que es como una
gelatina, pierde contenido de agua, se degrada
y disminuye el espacio entre las vértebras. Un
disco desgastado a veces se rompe y hace
prominencia comprimiendo la médula espinal o
las raíces nerviosas. Es lo que se llama hernia
discal, que produce dolor irradiado habitualmente al brazo y la mano.
TIPOS DE CERVICALGIAS
• Las contracturas musculares aparecen de
forma aguda, generalmente sin una causa inicialmente sospechada ni aparente. El dolor y
la dificultad para realizar algunos movimientos
son los síntomas dominantes y, en algunos
casos, pueden llegar a impedir el desarrollo
de actividades cotidianas.
• La cervicalgia crónica afecta aproximadamente al 10% de la población adulta. La
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Trastornos del aparato locomotor
Geriatría
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Geriatría
Cervicalgia
sufren más las mujeres, posiblemente porque realizan tareas caseras que obligan a
mantener el cuello flexionado o desarrollan
actividades laborales que condicionan posturas forzadas del cuello. El mantenimiento de
estas posturas durante horas ocasiona contracturas musculares dolorosas.
• La cervicalgia producida por artrosis de la
columna cervical es frecuente en adultos.
Sus síntomas más importantes son el dolor,
localizable en cuello y hombros, y la rigidez o
limitación de los movimientos. Cuando está
muy avanzada pueden sentirse mareos, ya
que las arterias vertebrales pueden verse
afectadas por los osteofitos. Son habituales
la sensación de hormigueo y adormecimiento
en manos y dedos, así como en hombros y
extremidades superiores cuando están afectadas las raíces nerviosas que emergen entre
las vértebras de la columna.
• La hernia de disco intervertebral es causa
de dolor cervical irradiado al hombro y brazo
en personas jóvenes. Comienza bruscamente y puede estar precedida de traumatismos,
en ocasiones aparentemente banales, o de
movimientos forzados, aunque a menudo no
hay una causa clara en su origen. Casi siempre se ven afectadas las vértebras cervicales
más bajas y son habituales la limitación de la
movilidad y el dolor, que se agravan con los
movimientos, la tos y los estornudos.
• El síndrome del latigazo cervical es una de
las consecuencias más frecuentes de los
accidentes de tráfico. Al chocar, el cuello y
la cabeza sufren un violento movimiento de
balanceo hacia delante y atrás. Como consecuencia de ello y dependiendo de la violencia
del impacto pueden llegar a desgarrarse ligamentos, estirarse los músculos, desplazarse
las vértebras (esguince cervical), dañarse los
discos intervertebrales y hasta producirse
hernias discales. El dolor y la limitación del
movimiento pueden durar meses e incluso
pueden cronificarse.
SÍNTOMAS
• Dolor: es el síntoma más frecuente y suele
ser poco localizable en el cuello y hombros.
Se origina en estructuras profundas, como
ligamentos, tendones, discos o articulaciones. Característicamente, el dolor generado
en la columna cervical se agrava o alivia con
los movimientos y es habitualmente referido a
la nuca, región occipital o parte superior de
los hombros.
• Rigidez: acompaña habitualmente el envejecimiento por espondilosis a distintos niveles.
• Mareo: de forma ocasional se pueden presentar mareos secundarios a espondilosis
avanzada, por desplazamiento de las arterias
vertebrales debido a los osteofitos. Si a esto
se añade ateroesclerosis, los movimientos
del cuello pueden desencadenar manifestaciones neurológicas centrales (pérdida de
conocimiento, parálisis, etc.).
• Parestesias: se denomina así a la sensación
de adormecimiento y “hormigueo”; suelen ser
vagas e imprecisas, a no ser que haya atrapamiento de alguna raíz nerviosa, en cuyo
caso sigue una distribución por dermatomos.
• Debilidad: en la enfermedad mecánica de la
columna cervical secundaria a espondilosis,
el sujeto puede sentir una sensación de debilidad o pesadez de las manos sin que se
pueda objetivar déficit motor en la exploración neurológica.
• Radiculopatía cervical: la herniación del
disco intervertebral es una causa corriente de
dolor cervical irradiado al hombro y brazo en
personas jóvenes. Es de comienzo brusco y
puede estar precedido de traumatismos
banales o de movimientos forzados. El sitio
del dolor y los hallazgos neurológicos dependen del nivel de la lesión.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Debido a que el dolor de cuello puede deberse
a diversos tipos de lesiones distintas, que producen síntomas parecidos, es preciso identificar la causa concreta en cada paciente para
poder aplicar un tratamiento adecuado al origen del problema y no sólo tratar los síntomas
que produce. Así se evita que la lesión empeore y se cronifique.
Se debe realizar una historia clínica completa
de la sintomatología cervical. Se tendrán en
cuenta otras enfermedades o traumatismos
cervicales anteriores y molestias asociadas por
el paciente a su dolor cervical, así como tratamientos previos.
Además del estudio de los síntomas y signos
(exploración física en busca de contracturas
musculares y valoración de la movilidad de
extremidades superiores), una radiografía simple anteroposterior y lateral del cuello es
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Cervicalgia
suficiente para indicar la causa y gravedad de
la afección.
En los casos en los que el diagnóstico no es
claro o los síntomas no ceden a las medidas
habituales, resulta útil realizar estudios radiológicos como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia nuclear magnética
(RNM). Y si se sospecha que las raíces nerviosas están afectadas, hay estudios electrofisiológicos para comprobar el estado de los
nervios de las extremidades superiores.
TRATAMIENTO
La mayoría de los síndromes cervicales mecánicos responden a tratamiento médico, aunque
a veces se debe recurrir a la cirugía.
• Reposo: sólo se recomienda en las lesiones
agudas, como un disco herniado o un traumatismo. En estos casos se indica además
un collar cervical duro, observando cuidadosamente si hay progresión de las manifestaciones neurológicas, en cuyo caso deberá
valorarse la intervención quirúrgica. El uso de
analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos
y aun de esteroides por vía general durante
pocos días, pueden producir gran alivio sintomático.
• Fisioterapia: es fundamental en el tratamiento de los síndromes cervicales crónicos. El
objetivo es mejorar la potencia muscular y el
rango de movimiento usando técnicas de
movilización pasiva. Debe instruirse al
paciente sobre las posturas correctas, espe-
cialmente en determinadas ocupaciones, e
indicarle ejercicios adecuados para realizar
en su domicilio. El empleo de tracción es
controvertido; en todo caso debe vigilarse
muy de cerca su aplicación, especialmente si
existen manifestaciones neurológicas.
• Collarín cervical: se puede usar en los
periodos de mayor dolor, especialmente
para aliviar el dolor nocturno. Se estima que
el collar blando reduce la movilidad a un 75%
de lo normal, en tanto que el collar duro la
reduce a un 15%. También se recomiendan
almohadas especiales que acomoden el cuello durante el reposo.
• Fármacos: los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos y en ocasiones los relajantes musculares pueden ser de gran ayuda
en la cervicalgia. Siempre han de utilizarse
bajo prescripción médica y sólo durante el
tiempo estrictamente necesario.
• Cirugía: muy pocos pacientes requieren cirugía para tratar el dolor cervical. Para la gran
mayoría, una combinación de reposo,
medicación y fisioterapia será suficiente.
La cirugía puede ser necesaria para reducir la
presión en la médula espinal o en las raíces
nerviosas, cuando el dolor es causado por un
disco herniado o por un estrechamiento óseo
del canal vertebral. También puede ser necesaria la cirugía en los traumatismos para
estabilizar la columna cervical y minimizar la
posibilidad de parálisis, cuando una fractura
o luxación ocasiona una inestabilidad vertebral.
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Trastornos del aparato locomotor
Geriatría
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Cervicalgia
Además de tomar los medicamentos, ¿puedo hacer algo más para tratar la cervicalgia?
Su médico puede recomendarle un programa de rehabilitación, que incluye ejercicios y varios tipos
de fisioterapia. Es recomendable tonificar la musculatura del cuello y mejorar su movilidad, realizando ejercicios diarios de movilización.
¿Es buena la natación para los dolores del cuello?
La natación es un buen aliado, pero debe evitarse la técnica de braza: aumenta la tensión de la
musculatura del cuello en vez de relajarla; son preferibles el estilo crol o espalda.
Sufro de mucho estrés en mi trabajo. ¿Agrava eso mis dolores de cuello?
El papel del estrés y la ansiedad en la cervicalgia crónica está admitido, aunque no se conoce muy
bien por qué. Las personas estresadas se quejan de dolor en el cuello y en la parte alta de la
espalda, normalmente asociado a contracturas musculares.
¿Cuándo debo acudir al médico?
Si existe dolor cervical después de un traumatismo (accidente de circulación o caída), se ha de
inmovilizar inmediatamente al paciente para evitar el riesgo de aumentar la lesión neurológica y evitar la aparición de parálisis y, de forma especial, cuando el dolor cervical irradia hacia brazos o
piernas, o exista adormecimiento y disminución de fuerza en las extremidades, aunque sea sin
dolor cervical. Si no ha habido traumatismo, se debe acudir cuando el dolor cervical es continuo y
persistente, si se acompaña de dolor irradiado hacia las extremidades, dolor de cabeza, adormecimiento, hormigueo o disminución de fuerza en brazos o piernas.
Mi médico me ha hecho una radiografía del cuello y me ha dicho que no ve nada raro aunque
me duele, ¿es normal o se habrá equivocado?
Se pueden encontrar lesiones en pacientes que no han manifestado síntomas de ningún tipo de
cervicalgia, habitualmente cuando, por otras causas, se les realiza una radiografía del cuello. Es
importante señalar que no hay correlación entre los síntomas clínicos y las manifestaciones radiológicas. Personas con dolor y limitación de la movilidad cervical pueden tener una estructura ósea
impecable; en estos casos hay que pensar que el origen del problema radica en problemas musculares (sobreesfuerzo, deficiente higiene postural, acumulación de tensiones en el trabajo, estrés...).
Consejos
La postura es importante para la columna cervical. La cabeza y la columna vertebral tienen que
estar en equilibrio en la línea de gravedad. Las malas posturas, la obesidad y la debilidad de la
musculatura abdominal, cambian la estática de la columna, aumentando las curvas normales,
lumbar y dorsal. Tiene que compensarse la inclinación de la columna cervical hacia delante.
Utilice técnicas de relajación y ejercicio regular contra el estrés y la tensión en los músculos del cuello.
Aprenda ejercicios de estiramiento para el cuello y la parte superior del cuerpo. Un fisioterapeuta puede ser de mucha ayuda en este aspecto.
Si la persona tiende a sufrir de dolor cervical por el ejercicio, se debe aplicar hielo en el cuello
después de la actividad física.
Asegurése de adoptar una buena postura, especialmente al sentarse; si trabaja con ordenadores, debe ajustar el monitor al nivel de los ojos y estirar el cuello cada hora más o menos.
Utilice un juego de audífonos si el teléfono es parte principal de su trabajo.
Al leer o digitar documentos en su escritorio, se recomienda utilizar atril.
Evalúe las condiciones de sueño. Asegurarse de que la almohada esté brindando el apoyo apropiado y que el colchón sea lo suficientemente firme.
Utilice cinturones de seguridad y cascos para bicicleta con el fin de prevenir lesiones.
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Lumbalgia
Claves teóricas
C. Mascías
INTRODUCCIÓN
La parte baja de la espalda sostiene la mayor
parte del peso del cuerpo, de tal manera que
incluso un problema menor en los huesos,
músculos, ligamentos o tendones de esta zona
puede causar dolor cuando la persona está de
pie, se inclina o se mueve.
DEFINICIÓN
Se denomina lumbalgia al dolor en la parte
baja de la espalda, concretamente en la
región comprendida entre las últimas costillas y la zona glútea.
Podemos diferenciar:
• Lumbalgia aguda: cuando el dolor dura
menos de seis semanas.
• Lumbalgia crónica: cuando la duración del
dolor supera este periodo.
• Dolor lumbar irradiado: si el dolor sobrepasa
la zona lumbar y se extiende a otras regiones.
• Lumbociática o ciática: si se distribuye a lo
largo de la cara posterior o lateral del muslo y
la pierna llegando hasta el talón o el pie.
tebrales, la mayoría de carácter inespecífico.
Algunas alteraciones en la biomecánica de los
elementos vertebrales como disfunciones de la
estática (escoliosis o cifosis), problemas musculares o sobrecargas músculo-ligamentosas
pueden llevar a un desequilibrio con sobrecarga
de algunas estructuras y, secundariamente, a
dolor mecánico.
El 10% restante puede deberse a síndrome
radicular (dolor irradiado en el recorrido de
un nervio que se origina en la columna lumbar), secundario a hernia de disco, estenosis
de canal lumbar, espondilitis anquilosante,
dolor no orgánico o psicógeno y un grupo de
enfermedades potencialmente graves, que
sólo representan un 2-3% de los dolores lumbares pero que es necesario descartar: tumores (0,7%), infecciones, fractura vertebral
reciente y dolor referido visceral (que puede
originarse en órganos como el páncreas o los
riñones).
En más del 85% de las personas no se logra
identificar una causa subyacente.
FACTORES DE RIESGO
Una persona corre el riesgo de sufrir lumbalgia si:
EPIDEMIOLOGÍA
El 70-80% de las personas tienen al menos un
episodio de dolor lumbar en su vida. La lumbalgia es uno de los motivos más frecuentes de
consulta médica y la segunda causa de baja
laboral.
• Por su trabajo debe levantar objetos pesados,
agacharse o girar frecuentemente.
El National Center for Health Statistics de los
Estados Unidos considera que los trastornos
de la espalda y la columna son la causa más
frecuente de limitación de actividad física en
personas menores de 45 años. Se calcula que
para un país occidental como España el coste
de esta enfermedad en un año se aproxima al
billón de las antiguas pesetas, si se incluyen el
gasto asistencial, la pérdida de horas de trabajo, las indemnizaciones y las incapacidades
laborales.
• Tiene más de 30 años de edad.
CAUSAS
El 90% de los casos de lumbalgia se atribuyen
a alteraciones mecánicas de estructuras ver-
• Todo su cuerpo está sujeto a la vibración.
• Adopta malas posturas.
• Sufre de artritis o de osteoporosis.
• Es fumador.
• No hace ejercicio.
• Tiene sobrepeso.
• Está embarazada.
• Ha sufrido ya episodios previos de dolor lumbar.
SÍNTOMAS
El dolor lumbar inespecífico o mecánico se
localiza generalmente en la parte inferior de la
espalda. Puede aparecer dolor en la región
lateral de la espalda o glúteos, incluso dolor y
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Trastornos del aparato locomotor
Geriatría
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Geriatría
Lumbalgia
parestesias (sensación de hormigueo) en los
miembros inferiores.
El dolor empeora con los movimientos y cede en
reposo. Se relaciona con las posturas: habitualmente aumenta tras permanecer largo tiempo
sentado o de pie y puede mejorar al caminar.
Es frecuente cierta rigidez matutina que mejora
al poco tiempo de levantarse de la cama.
PRONÓSTICO
La lumbalgia es una enfermedad autolimitada.
Aproximadamente el 40% de los episodios
remiten en una semana; del 60 al 85% en tres
semanas y el 90% lo hace en el plazo de dos
meses. Sin embargo, tiene una elevada probabilidad de recurrencia, ya que más de la mitad
de las personas que se recuperan de un episodio de lumbalgia aguda volverán a sufrir otro
en los años siguientes.
Solo un 10% sigue un curso crónico. En estos
casos, el pronóstico funcional es peor cuanto
mayor sea el tiempo que el paciente tarda en
incorporarse a su vida normal.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
El diagnóstico del dolor lumbar se basa en los
datos recogidos mediante la historia clínica y
la exploración física del paciente.
En un dolor lumbar agudo sin signos que nos
hagan sospechar una causa determinada, con
la historia clínica y la exploración física es suficiente, no siendo necesario solicitar radiografías ni otras pruebas complementarias.
La mayor parte de los hallazgos radiológicos no aportan datos diagnósticos. La presencia de signos degenerativos, osteofitos, disminución de la altura del disco intervertebral,
espina bífida, cifosis, hiperlordosis, escoliosis
leves y moderadas se encuentran con igual frecuencia en personas con y sin dolor lumbar.
En un alto porcentaje de individuos asintomáticos
también se encuentran hallazgos patológicos en
la tomografía axial computarizada (TAC) o la
resonancia nuclear magnética (RNM).
TRATAMIENTO
La lumbalgia aguda habitualmente sólo
requiere:
• Reposo en cama durante 2-3 días: La
mayor parte de los pacientes con lumbalgia
aguda no requieren reposo en cama. Sólo en
casos de dolor intenso que empeora al
estar de pie o con los movimientos puede
hacerse reposo en cama 2 a 4 días (levantándose para alimentación e higiene). Un reposo
prolongado es perjudicial. Produce desacondicionamiento físico (pérdida de fuerza
muscular, resistencia, masa ósea y efectos
negativos sobre el aparato cardiovascular) y
psicosocial (sensación de malestar y enfermedad grave, dependencia y depresión).
• Evitar trabajos con sobrecarga lumbar,
mediante baja laboral si es preciso.
• Analgésicos o antiinflamatorios según la
intensidad del dolor; son útiles para aliviar el
dolor y mejoran la capacidad funcional. No
parecen existir diferencias significativas entre
ambos grupos, aunque los segundos (antiinflamatorios) tienen más efectos secundarios.
Debemos pensar en ellos como agentes de
alivio mientras la evolución natural permite la
recuperación. Podemos usar paracetamol,
ibuprofeno o tramadol a intervalos regulares
(nunca a demanda).
• Relajantes musculares y calor local:
Existen evidencias que demuestran que los
relajantes musculares son útiles en el dolor
lumbar agudo sin que se hayan encontrado
diferencias entre ellos. No tienen utilidad en
la lumbalgia crónica. Los relajantes musculares deben usarse con precaución sólo en
los pacientes que tienen contractura muscular ya que tienen efectos secundarios
importantes (inestabilidad, somnolencia y
dependencia). No es aconsejable prolongar
la duración del tratamiento más de una
semana.
• Manipulaciones: Existen numerosos ensayos
clínicos sobre la manipulación en la lumbalgia
simple con resultados contradictorios. Puede
producir alivio y mejorar la satisfacción de los
pacientes, con efectos discretos a medio
plazo. No parece que tenga mayores complicaciones si la efectúa un fisioterapeuta entrenado, aunque no debe realizarse en personas
con algún tipo de déficit neurológico o dolor
radicular.
Para el tratamiento de la lumbalgia en fase
subaguda y crónica hay diferentes posibilidades terapéuticas:
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Trastornos del aparato locomotor
Geriatría
Lumbalgia
• Reposo: En los periodos de exacerbación se
sigue la misma pauta que en el dolor agudo.
En el resto de los casos el reposo en cama y
la restricción de actividad están contraindicados. La actividad física tiene un efecto beneficioso en el dolor subagudo y crónico. No hay
datos que sugieran que la actividad física o la
reincorporación precoz al trabajo tengan efectos negativos. Sólo es necesario evitar actividades que sobrecarguen excesivamente la
columna.
• Aplicación de calor. Puede ser superficial
(calor local o infrarrojos) o profunda (microondas, ultrasonidos u onda corta).
• Analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos sólo si hay dolor, no de forma pautada.
• Relajantes musculares sólo si hay contractura, preferentemente por la noche.
• Electroterapia: TENS y otras corrientes analgésicas.
• Tracción lumbar y manipulaciones.
• Cinesiterapia: Ejercicios de flexibilización
de columna, fortalecimiento muscular (abdo-
minales, músculos paravertebrales y musculatura de miembros inferiores) y corrección
postural.
OTROS TRATAMIENTOS
Se ofrecen muchos tratamientos (acupuntura,
infiltraciones, corsés, etc.) que pueden proporcionar alivio temporal, pero que no han demostrado
su eficacia en la curación definitiva ni en evitar las
recaídas de la lumbalgia. De todas formas, cada
paciente es diferente y debe encontrar los tratamientos que alivien mejor su problema.
CIRUGÍA
El hecho de tener mucho dolor no quiere decir
que necesite operarse. No siempre la cirugía en
la zona lumbar mejora la situación. Los pacientes que requieren cirugía son aquellos que tienen ciertos problemas con los nervios que
pasan entre las vértebras o han sufrido fracturas. Normalmente la decisión de operar no tiene
que tomarse de inmediato, ya que la situación
no empeora si se espera.
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Lumbalgia
¿Son buenas las infiltraciones con corticoides para la lumbalgia?
No existen evidencias que demuestren la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún nivel.
Además, en algunos casos los efectos secundarios pueden ser importantes.
Si me duele la espalda, ¿es bueno que me coloque un faja?
No existen datos que sustenten la recomendación de corsés u otro tipo de sujeción lumbar, por el
contrario, pueden ser perjudiciales por la atrofia muscular secundaria. Tampoco la tracción es efectiva en ningún tipo de dolor.
Mi médico sólo me ha hecho unas preguntas y me ha explorado en la consulta, ¿no necesitaría hacerme más pruebas?
Incluso un examen médico muy cuidadoso probablemente no dará con la causa exacta de su lumbalgia, aunque sí descartará cualquier problema médico grave. Si ha padecido lumbalgia por sólo
unas semanas, es probable que no necesite de otros exámenes (análisis, radiografías, tomografía,
resonancia, etc.), cuya realización debe quedar a criterio del médico, dado que en absoluto son
infalibles ni inofensivos y además se puede cometer el error de atribuir el dolor a cualquier anomalía que aparezca.
¿El ejercicio físico es importante en el tratamiento del lumbago?
Sí, el ejercicio es importante para evitar los episodios repetitivos de dolor de espalda y evitar los
primeros episodios de este dolor. Las personas con mejor condición física tienen menos episodios
de dolor lumbar. Gracias al ejercicio la persona puede: mejorar su postura, fortalecer la espalda,
mejorar la flexibilidad, bajar de peso y evitar caídas. Estos ejercicios deben ser indicados por su
médico y supervisados por personal especializado.
¿Qué es la escoliosis ?
Es una deformidad lateral de la columna vertebral. Está acompañada de rotación de los cuerpos
vertebrales, por lo que se dice que es una deformidad en los tres planos de la columna vertebral.
¿Puede la depresión causar dolor lumbar?
Sí, la depresión emocional está asociada a lumbago. El paciente deprimido adopta una posición
que incrementa la lordosis lumbar y ocasiona el dolor.
¿Reposo o actividad?
Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado hacer
reposo. Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que
cualquier otra alternativa terapéutica. Así pues, no debe recomendarse y debería limitarse a los
pocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor severo al moverse (generalmente menos
de cuatro).
Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos han demostrado que es beneficioso para los pacientes
mantenerse activos: mejoran más rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidad
y se reduce el tiempo que están sin acudir al trabajo.
¿Qué signos y síntomas de la lumbalgia pueden hacer pensar en una causa grave?
La mayoría de las causas de lumbalgia son de origen mecánico y por lo general se resuelven en un
plazo de dos días a dos meses. Sin embargo, hay síntomas que nos hacen pensar que la causa
puede ser más grave. Estos síntomas son:
• Dolor que no cede con los cambios de posición y que no mejora con el reposo.
• Fiebre, escalofríos y pérdida de peso.
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Lumbalgia
• Dolor y rigidez mayor de 30 minutos que empeora por la mañana en pacientes menores de 40
años.
• Déficit sensorial o motor.
• Alteraciones en la emisión de la orina.
• Anestesia en la región pélvica y dolor continuo que dura más de dos meses.
¿Debe pedirme el médico siempre una radiografía si sufro lumbago?
No, no siempre está indicada la radiografía en el lumbago. Las indicaciones para pedirla son las
siguientes:
• Síntomas que no mejoran o que empeoran, especialmente si duran más de un mes.
• Pacientes con cáncer diagnosticado.
• Deformidad raquídea.
• Dolor de inicio agudo sin traumatismo previo en pacientes de menos de 15 años o más de 50.
• Antecedente de fractura vertebral o cirugía raquídea.
• Síntomas generales asociados como fiebre o disminución ponderal.
¿Qué utilidad tiene la resonancia nuclear magnética (RNM)?
Esta prueba es la más útil para evidenciar lesiones de partes blandas tales como ligamentos, cápsulas, raíces, médula espinal y meninges. Es incompatible con la presencia de implantes metálicos
en el interior del organismo (a excepción de los de titanio) y no conlleva radiación. Algunos pacientes con claustrofobia deben ser advertidos por el riesgo a desarrollar síntomas de ansiedad.
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Geriatría
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Geriatría
Lumbalgia
Consejos
A la hora de dormir, es recomendable tratar de acostarse en posición fetal encogido y con una
almohada entre las piernas. Si se duerme de espalda, se aconseja colocar una almohada o una
toalla enrollada bajo las rodillas para aliviar la presión.
Levántese de la cama girando de lado, apoyándose en los brazos e impulsándose con las
manos, manteniendo la espalda recta.
Procure sentarse en una silla adecuada, con la espalda bien apoyada, preferentemente con
reposapies, reposacabezas y reposabrazos.
Realice actividades sin forzar la columna lumbar si el objeto está en alto y flexionar caderas y
rodillas si está por debajo de la cintura.
Coja los objetos del suelo flexionando caderas y rodillas.
Traslade objetos sin forzar la columna. Es mejor empujar que arrastrar. Fraccionar las cargas
que han de trasladarse y llevarlas lo más cerca posible del cuerpo evita lesiones.
Evite posiciones estáticas mantenidas largo tiempo, sobre todo si trabaja sentado. Mantenga la
espalda recta y las rodillas flexionadas.
Camine con la cabeza alta, pelvis hacia delante y pies rectos.
No utilice zapatos de tacón si va a permanecer de pie o caminando durante mucho tiempo.
Cuando se trabaja sentado, especialmente con ordenadores, se recomienda asegurarse que la
silla sea giratoria, que posea un respaldo recto y ajustable, y que se puedan apoyar los brazos.
Utilice una banqueta bajo los pies mientras está sentado de tal manera que las rodillas estén
más altas que las caderas.
Pierda peso en caso de obesidad.
No permanezca mucho tiempo sentado o de pie. Procure realizar cada dos horas ejercicios de
estiramiento de la musculatura lumbar: en posición de pie inclinarse hacia adelante y atrás.
Si debe conducir un vehículo por largas distancias, ponga una almohada o una toalla enrollada
en la parte baja de su espalda.
No olvide completar su programa de ejercicios con actividad aeróbica, como caminar, nadar o
montar en bicicleta estática.
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Osteoporosis
Claves teóricas
C. Mascías
DEFINICIÓN
La osteoporosis es una enfermedad sistémica
del esqueleto producida por una pérdida progresiva de masa ósea y una alteración de la
microestructura del hueso que produce un
aumento de la fragilidad del mismo y un riesgo
elevado de fracturas.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una enfermedad muy prevalente. En España
se calcula que existen unos dos millones de
mujeres con osteoporosis y unos 750.000 hombres. La incidencia aumenta con la edad y
cada vez se ven más casos debido al envejecimiento de la población. Las mujeres son las
más susceptibles a la hora de padecer la
enfermedad, ya que se ven influenciadas por
una pérdida de masa ósea más acelerada al
alcanzar la menopausia.
CLASIFICACIÓN
La osteoporosis se puede clasificar en:
• Primaria: es la más frecuente e incluye los
casos asociados con la edad (osteoporosis
senil) y con la menopausia.
• Secundaria: asociada a una serie de enfermedades o situaciones clínicas, como son :
• Enfermedades endocrinas (exceso de corticoides y de hormonas tiroideas).
• Enfermedades gastrointestinales y hepáticas.
• Enfermedades renales.
• Enfermedades reumáticas.
• Tumores malignos.
• Bronquitis crónica (EPOC).
• Tóxicos (tabaco, alcohol, cafeína, etc.).
• Inmovilización.
• Fármacos (heparina, vitamina A, anticonvulsivantes, corticoides, diuréticos, litio, ciclosporina, indometacina, etc.).
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo predictores de baja masa
ósea:
• Edad: por cada década el riesgo de fractura
aumenta entre 1,4 y 1,8 veces.
• Sexo: las mujeres presentan mayor riesgo de
padecer osteoporosis.
• Raza: las mujeres de raza blanca tienen un
riesgo 2,5 veces mayor que las de raza negra.
• Antecedentes familiares de osteoporosis.
• Peso: el bajo peso favorece la aparición de
osteoporosis.
• Consumo de tabaco: a mayor consumo de
tabaco, menor densidad ósea.
• Déficit hormonal: tanto en la mujer (menopausia), como en el hombre se asocia a pérdida de masa ósea.
• Alimentación: los pacientes con anorexia o
bulimia tienen un riesgo de fractura hasta tres
veces mayor que las personas con una alimentación correcta.
• Ejercicio físico: los programas de ejercicio
físico reducen la pérdida de hueso.
• Enfermedades y fármacos que provocan
osteoporosis.
Factores de riesgo de fractura:
• Factores esqueléticos: sobre todo la densidad mineral ósea, la geometría y la microarquitectura del hueso.
• Factores relacionados con las caídas: el
30% de los mayores de 65 años y el 40%
de los mayores de 80 años caen una vez al
año; de todas las caídas, el 5% provocan
una fractura. La dificultad para la movilidad,
el deterioro mental, la demencia y la institucionalización en residencias favorecen las
caídas.
• Edad, sexo y raza.
• Tamaño corporal: las mujeres altas y con
bajo peso tienen mayor riesgo de fractura.
• Antecedentes familiares de fractura.
SÍNTOMAS
La osteoporosis es una enfermedad que no
produce síntomas hasta que no provoca
una fractura. Éstas se manifiestan por dolor
y deformidad en el hueso afectado. Los hue-
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Trastornos del aparato locomotor
Geriatría
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Geriatría
Osteoporosis
sos que con más frecuencia se rompen
debido a la osteoporosis son: cadera, vértebra y extremidad distal del radio (fractura de
Colles).
Las fracturas representan un importante problema de salud, ya que acarrean una mortalidad y morbilidad muy importantes. Las vertebrales y las de la cadera reducen la esperanza
de vida entre un 12% y un 20% y se asocian a
discapacidad e importantes limitaciones funcionales, así como a elevados costes sanitarios.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Dado que en la gran mayoría de los casos la
osteoporosis sólo se manifiesta en forma de
fractura y su diagnóstico se hace a posteriori,
es muy importante detectar a las personas en
riesgo a través de programas de medicina
preventiva, que identifican a la población de
riesgo, fundamentalmente a las mujeres postmenopáusicas.
La prueba diagnóstica de elección es la densitometría, que mide la densidad mineral del
hueso. Se ha de realizar a todas las mujeres
postmenopáusicas con fracturas, a las mujeres
menores de 65 años con algún factor de riesgo
adicional aparte de la menopausia (ver arriba),
y a todas las mujeres mayores de 65 años y
hombres mayores de 70 años.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la osteoporosis se basa en:
retardar la pérdida de masa ósea, prevenir las
fracturas evitando las caídas y los factores que
las provocan y tratar el dolor asociado a la
enfermedad.
En todos los pacientes se deben evaluar y tratar los factores de riesgo, recomendando ejercicio, abandono del consumo de tabaco y
alcohol y asegurando una correcta nutrición y
aporte de calcio en la dieta.
Los principales fármacos usados para el tratamiento son:
• Bifosfonatos (etidronato, alendronato, risedronato): previenen la pérdida de hueso evi-
tando la resorción ósea y reducen la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera. Su
principal efecto secundario es digestivo, ya
que provocan gastritis y esofagitis, por lo que
deben administrarse en ayunas y el paciente
no debe acostarse en los 30 minutos siguientes.
• Moduladores de los receptores de estrógenos (raloxifeno, tamoxifeno): reducen el
riesgo de fractura vertebral y pueden tener
efectos protectores cardiacos y contra el
cáncer de mama, pero producen sofocos y
trombosis venosas.
• Terapia Hormonal Sustitutiva: actualmente
su uso está discutido, ya que en recientes
estudios se ha demostrado que aunque
reducen la incidencia de fractura, se asocian
a mayor mortalidad por eventos cardiovasculares y a mayor frecuencia de cáncer de
mama.
• Calcitonina: disminuye la velocidad de pérdida de hueso y además también posee propiedades analgésicas. Su administración por
vía nasal se asocia a irritación local y a sangrado nasal (epistaxis).
• Calcio: aunque se cree que la ingesta de calcio en la infancia y en la adolescencia es
determinante para la masa ósea en la edad
adulta, se debe asegurar un aporte adecuado
de calcio en la dieta o en forma de suplementos en todos los pacientes con osteoporosis establecida.
• Análogos de la vitamina D: aumentan la
densidad mineral ósea y reducen la incidencia de fracturas en mujeres ancianas.
PREVENCIÓN
Se basa en la correcta identificación y tratamiento de las personas en riesgo de padecer
osteoporosis. Se debe recomendar ejercicio
físico regular, adecuado aporte de calcio en la
dieta y evitar el consumo de tabaco y alcohol.
También es fundamental identificar a las personas con riesgo de caídas y prevenirlas, cuidando las posibles alteraciones en la vista, eliminado los obstáculos en el domicilio y usando un
calzado adecuado.
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Preguntas y respuestas
Osteoporosis
¿La osteoporosis tiene curación?
La osteoporosis, al igual que la artrosis, es una enfermedad crónica que no tiene curación. Los tratamientos van encaminados a retrasar al máximo la pérdida de masa ósea. Ya que es una enfermedad progresiva y sin tratamiento curativo, los programas y medidas de prevención son muy importantes y deben ir encaminados a conseguir un hueso de la mejor calidad posible antes de que la
enfermedad aparezca.
¿Se puede operar la osteoporosis?
No. Sólo se pueden someter a intervenciones quirúrgicas algunos huesos que sufren una fractura
como consecuencia de la osteoporosis, fundamentalmente el fémur (fractura de cadera). Las fracturas de muñeca y las vertebrales habitualmente se tratan sólo con ortopedia (corsé, inmovilización
con férulas de yeso, etc.).
¿Cuáles son los alimentos que aportan más calcio en la dieta?
Muchos alimentos contienen calcio, pero los productos lácteos son la fuente más significativa. La
leche y sus derivados tales como el yogur, el queso y la mantequilla contienen un tipo de calcio
que se asimila de una forma más eficiente.
El calcio no se encuentra en la “porción de grasa” de la leche, de tal manera que quitar la grasa no
afecta al contenido de calcio. De hecho, cuando se reemplaza la porción de grasa que se ha extraído por una cantidad equivalente de leche descremada, en realidad se está incrementando el contenido de calcio. Por lo tanto, una taza de leche descremada o sin grasa tiene más calcio que una
taza de leche entera porque está compuesta de la porción que contiene calcio.
Las hortalizas de hojas verdes como el brócoli, la col rizada, la berza común y los nabos son buenas fuentes de calcio. Otros vegetales de hoja verde son fuentes de calcio menos efectivas y aunque su contenido de calcio parece ser alto, su contenido de fibra y ácido oxálico interfieren con la
absorción del calcio.
Otras fuentes de calcio son el salmón y las sardinas enlatadas con huesos blandos. Los mariscos,
las almendras y las nueces también son fuentes de calcio. Sin embargo, es difícil comer cantidades
adecuadas de estos alimentos para lograr una ingestión óptima de calcio.
Algunos alimentos (como el zumo de naranja) vienen enriquecidos con calcio, con el fin de convertirlos en una fuente importante de este elemento para las personas cuyo consumo de productos
lácteos es inadecuado.
¿El consumo habitual de café favorece la osteoporosis?
Son numerosos los estudios epidemiológicos que demuestran que la ingesta habitual de cafeína
dentro de una alimentación equilibrada, con un aporte adecuado de calcio que incluya como mínimo dos raciones de lácteos, no favorece el desarrollo de osteoporosis. Sí es cierto que personas
que no cubren las recomendaciones diarias de calcio y consumen cantidades moderadas de cafeína (3 a 4 tazas de café) o altas (más de 4 tazas de café) presentan un mayor riesgo de desarrollo
de esta patología al producirse una reducción de la densidad mineral ósea. Este riesgo aumenta si
se ingiere conjuntamente cafeína y alcohol, incrementándose el riesgo de fracturas.
¿Los hombres pueden sufrir osteoporosis?
Antes de la década de los 90 se pensaba que sólo las mujeres padecían osteoporosis. Ahora se
sabe que los hombres también deben preocuparse sobre los huesos débiles. De hecho, uno de
cada cuatro hombres de más de 50 años de edad sufrirá una fractura causada por la osteoporosis.
Sin embargo, las mujeres siguen teniendo probabilidades cuatro veces mayores de desarrollar
osteoporosis debido a la pérdida de hormonas femeninas durante la menopausia, ya que los estrógenos evitan o aminoran el deterioro de los huesos.
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Trastornos del aparato locomotor
Geriatría
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Geriatría
Osteoporosis
Consejos
Realice ejercicio de forma regular. A los músculos y a los huesos les hace falta ejercicio para
permanecer fuertes. No importa su edad, el ejercicio puede ayudarle a disminuir la pérdida de
hueso mientras provee muchos beneficios adicionales de salud. Un programa de ejercicio
moderado (tres o cuatro veces a la semana) es efectivo para la prevención y manejo de la
osteoporosis. Ejercicios como caminar, correr, marchar, subir escaleras, bailar y levantar pesas
son los mejores. Los programas que enfatizan entrenamiento de equilibrio, tales como yoga o
Tai Chi, deberían considerarse. En caso de duda, póngase en contacto con su médico de cabecera para que le indique cuál es el ejercicio que más se ajusta a su caso.
Mantenga una dieta equilibrada que asegure un correcto aporte de calcio y vitamina D. Aunque
la dieta no detiene la pérdida de hueso, garantiza la disponibilidad de material necesario para
que el organismo mantenga y forme el hueso. Ejemplos de alimentos ricos en calcio son: leche,
yogur, helados, salmón, sardinas y vegetales de hoja verde como las espinacas. Las recomendaciones sobre la ingesta de calcio son: en varones y hembras de 9 a 18 años: 1.300 mg por
día; en mujeres y hombres de 19 a 50 años: 1.000 mg por día; en mujeres embarazadas o lactantes hasta la edad 18: 1.300 mg por día; en mujeres embarazadas o lactantes de 19 a 50
años: 1.000 mg por día; y en mujeres y hombres mayores de 50 años: 1.200 mg por día. Todas
las personas con riesgo de osteoporosis deben asegurar una ingesta de entre 400 y 800 UI de
vitamina D al día, así como asegurar una correcta y adecuada exposición al sol.
Es muy importante prevenir las caídas. Se debe asegurar una correcta visión, evitar los medicamentos sedantes y eliminar aquellos obstáculos en el domicilio que puedan provocar una caída.
Asegúrese de que su casa es segura y tiene buena iluminación; la luz de casa ha de ser brillante de forma que evite tropezar con los objetos que son difíciles de ver. Instale luces nocturnas
en su dormitorio, salón y cuarto de baño.
Las alfombras han de estar firmemente sujetas al suelo o disponer de superficie antideslizante; no
deje los extremos libres. Los cables eléctricos no han de estar en el suelo en las zonas de paso.
Ponga barandillas en su cuarto de baño, para uso en bañera, ducha y retrete. No utilice escaleras sin barandillas a ambos lados para apoyarse y asegúrese de que están bien iluminadas.
En la cocina todo ha de estar a su alcance; no coloque las cosas demasiado bajas ni demasiado altas para evitar el uso de escaleras.
Use zapatos de suela antideslizante, de no fricción y de tacón bajo. Evite llevar zapatillas sueltas para evitar tropezar.
Visite a su médico una vez al año y consulte si nota disminución de visión o mareos. Si su
médico le recomienda usar bastón o andador, úselo, pues aumentará su base de sustentación
evitando una caída.
Al despertarse por la mañana, o por la noche al utilizar el cuarto de baño, siéntese en el borde
de la cama durante unos minutos antes de ponerse en pie. Evitará mareos y caídas debidos a
bajadas transitorias de la tensión arterial.
Abandone los hábitos de vida poco saludables. Dejar de fumar y limitar el consumo de bebidas
alcohólicas ayuda a prevenir la osteoporosis.
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Artrosis
Claves teóricas
C. Mascías
INTRODUCCIÓN
De todas las diferentes enfermedades reumáticas, la más importante, por su frecuencia y
repercusión en la sociedad, es la artrosis.
Existen otros tipos de reumatismos, como la
osteoporosis, las artritis, las tendinitis, la gota,
etc., que la gente en ocasiones confunde con la
artrosis. La causa de esta confusión está en
que pueden originar síntomas similares (dolor y
dificultad para moverse). Sin embargo, cada
una de ellas tiene una causa y un tratamiento
diferentes.
EPIDEMIOLOGÍA
La artrosis es una enfermedad muy común.
Más del 80% de las personas mayores de 75
años están afectadas por esta enfermedad.
Se estima que los signos radiológicos de
artrosis:
más que una enfermedad, la expresión final
de alteraciones producidas en la articulación por un variado conjunto de causas
(sobrecarga mecánica excesiva o repetida,
factores genéticos, procesos inflamatorios o
metabólicos).
La característica fundamental del proceso es
el deterioro progresivo del cartílago de las
articulaciones móviles del organismo,
tanto de la columna vertebral como de las
articulaciones periféricas (sobre todo manos,
rodillas y caderas), acompañado de la afectación de tejidos periarticulares. Es característica la ausencia de manifestaciones generales o sistémicas de la enfermedad.
Este desgaste del cartílago se ve favorecido
por el uso de la articulación y el paso del
tiempo. Además, el deterioro del cartílago
depende de otros factores, aparte de la
edad, que contribuyen a lesionarlo.
• son raros antes de los 40 años,
• aparecen en el 30% de las personas entre
45 y 65 años,
• y en el 68% de los mayores de 65 años.
La afectación por sexos es muy parecida. En
los menores de 45 años la prevalencia es
mayor en los varones y por encima de los 55
años es mayor en mujeres. Por debajo de los
55 años, el patrón de afectación articular es
similar en ambos sexos, pero por encima de
esta edad las mujeres sufren mayor afectación
de articulaciones interfalángicas de las manos,
muñecas y rodillas, y los varones, más de la
cadera.
La importancia de la enfermedad en cuanto a
coste económico y social es enorme, siendo la
causa más importante de incapacidad funcional
en lo referente a procesos relacionados con el
aparato locomotor y la segunda causa de incapacidad permanente tras las enfermedades cardiovasculares, además de propiciar un elevado
consumo de fármacos y de otros recursos sanitarios.
DEFINICIÓN
La artrosis, también conocida como osteoartritis o enfermedad degenerativa articular es,
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
En la artrosis, el cartílago pierde consistencia y elasticidad y su superficie se va agrietando y erosionando progresivamente. La
erosión del cartílago condiciona que disminuya paulatinamente su grosor, pudiendo incluso llegar a desaparecer por completo con el
paso del tiempo. Con su desaparición se pierde la función de protección que posee el cartílago y quedan expuestos los extremos de
los huesos.
Según se va produciendo la pérdida del cartílago, el hueso que se encuentra por debajo
también se ve afectado y reacciona haciéndose más denso, formando quistes en su interior
y nuevo hueso que crece por los bordes de la
articulación, a modo de picos o rebabas de
hueso, que reciben el nombre de osteofitos.
Todas estas lesiones hacen que la membrana
sinovial se inflame, haciéndose más gruesa y
produciendo una mayor cantidad de líquido
sinovial de lo normal. Por ello, una articulación con artrosis a veces está hinchada por
contener líquido en exceso (derrame articular). La pérdida del cartílago, los osteofitos y
la hinchazón hacen que la articulación se
deforme.
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Trastornos del aparato locomotor
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Geriatría
Artrosis
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
Aunque no se conoce la causa de la artrosis,
existen varios factores que tienen una relación muy directa con su desarrollo. Los más
importantes son los siguientes:
• Obesidad: el sobrepeso siempre es un
factor negativo en la evolución de la
artrosis que afecta a las articulaciones que
soportan peso, como es el caso de la
columna lumbar, las caderas o los pies.
• Edad: el número de personas afectadas
por artrosis aumenta gradualmente con
los años. La edad se asocia con un envejecimiento de los tejidos y, por lo tanto,
también del cartílago. Además, disminuye
la capacidad de reparación y regeneración
del cartílago frente a las lesiones.
• Factores genéticos: hay determinados
tipos de artrosis que tienen un importante
componente genético y que, en cierto
modo, podrían considerarse como artrosis hereditarias.
PRINCIPALES LUGARES DE AFECTACIÓN
La artrosis puede afectar a una única articulación o a muchas a la vez, lo que se denomina poliartrosis. Tiende a producirse principalmente en aquellas articulaciones sometidas a mayor sobrecarga de movimientos o a
mayor peso.
En las extremidades, la artrosis afecta fundamentalmente a los dedos de las manos,
las rodillas, las caderas y al dedo gordo
del pie. En la columna vertebral, la zona
cervical y la columna lumbar son las regiones que más frecuentemente desarrollan
artrosis.
SÍNTOMAS
• Lesiones mecánicas: la realización de
una repetición de movimientos y, por lo
tanto, el uso reiterativo de ciertas articulaciones supone una sobrecarga mantenida que condiciona una lesión articular.
Ésta favorece el desarrollo de artrosis
precoces.
• Densidad ósea: las personas que tienen
una menor masa ósea; es decir, que tienen los huesos más frágiles, tienen menos
riesgo de desarrollar artrosis. Por lo tanto,
la osteoporosis protege en cierta forma del
riesgo de desarrollar artrosis.
• Ejercicio físico: la falta de una actividad
física adecuada, imprescindible para el
mantenimiento de un tono muscular apropiado y de un correcto estado físico del
aparato locomotor, y la adopción de posturas incorrectas, así como la realización
de forma inadecuada de ciertas actividades de la vida diaria, son factores de riesgo para desarrollar artrosis.
• También existen una serie de procesos
bien identificados (traumatismos agudos y
crónicos, alteraciones congénitas de las
articulaciones, enfermedades por depósito
de cristales, etc.) que pueden condicionar
la aparición de artrosis (llamada artrosis
secundaria) y que afecta a un menor
número de personas.
La artrosis es una enfermedad crónica, que
se desarrolla muy lentamente. Sus síntomas
son poco importantes en su inicio, progresando paulatinamente con el paso del tiempo.
El síntoma principal y más temido es el dolor,
que en un primer momento está asociado al
movimiento y al esfuerzo al que se somete la
articulación. En esta fase, el dolor cesa con el
reposo. Posteriormente, el dolor aparece tras
el reposo y tras el ejercicio prolongado; estos
periodos de tiempo se van dilatando y
haciendo más continuos, hasta que el dolor
es casi constante.
El dolor articular es mayor al inicio del movimiento y se acompaña de una sensación de
rigidez o entumecimiento de la
articulación, que dificulta moverla libremente. Este dolor y rigidez mejoran en pocos
minutos después de que la articulación se
“calienta” con el ejercicio.
El reposo provoca que los músculos que
rodean la articulación se atrofien. Además, en
otros casos, el dolor y las deformaciones de
los huesos provocan contracturas musculares.
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Artrosis
Cuando la artrosis no se controla y se alcanzan fases más avanzadas de la enfermedad,
además del dolor, el paciente se queja de
una limitación o disminución en los movimientos que puede hacer con la articulación.
También pueden observarse ciertas deformidades en las articulaciones con artrosis y
alteraciones en la alineación de los huesos.
En ocasiones, en la evolución de la artrosis se
producen episodios de descompensación de
los síntomas. En estos periodos, que son de
una duración variable, el paciente experimenta un dolor mucho más agudo e intenso, que
le impide mover la articulación enferma.
Además, el dolor es más continuo y no se alivia con tanta facilidad con el reposo. Estas
descompensaciones suelen acompañarse de
una inflamación articular (derrame de líquido
sinovial).
VALORACIÓN DEL PACIENTE
La artrosis se inicia muchos años antes de llegar a edades avanzadas de la vida y debe ser
diagnosticada y tratada lo antes posible
para mejorar su pronóstico.
Si se realiza una entrevista clínica centrada en
los síntomas del paciente y una exploración
articular detallada se suele conseguir el diagnóstico. Para confirmar y determinar cuál es
el alcance de la enfermedad, se deben realizar radiografías simples de las zonas afectadas.
No siempre existe una correlación entre los
síntomas y los hallazgos de las radiografías;
pueden existir grandes cambios en personas
completamente asintomáticas y personas con
marcadas manifestaciones clínicas y con
radiografías normales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A pesar de ser un proceso muy frecuente, no
se debe caer en el error de atribuir cualquier
síntoma articular a la artrosis por el mero
hecho de existir signos radiológicos, ya que
existen una serie de enfermedades articulares que se deben descartar antes de
poder establecer el diagnóstico de
artrosis. Las principales son: artritis reumatoide, fibromialgia, necrosis ósea de la cabeza del fémur y metástasis de cáncer que
afectan al hueso.
TRATAMIENTO
No existe en la actualidad ningún tratamiento capaz de curar la artrosis. El tratamiento de la artrosis consiste en la combinación de distintas medidas. Todas ellas son
fundamentales y complementarias para conseguir una adecuada respuesta terapéutica.
Son las siguientes:
• Ejercicio físico: el ejercicio físico es fundamental para mantener la movilidad de las
articulaciones y para fortalecer la musculatura y evitar que los músculos se atrofien.
Además, combinado con una dieta adecuada ayuda a perder peso. Cada paciente
debe adaptar el tipo de ejercicio físico
que realice a sus circunstancias particulares, siguiendo las indicaciones de su médico. El ejercicio a realizar está en función del
tipo de articulación afectada, grado de
artrosis, edad del paciente y entrenamiento
previo.
En general, la natación a espalda es un
ejercicio excelente para la artrosis. Los
paseos son también muy aconsejables,
aunque deben estar adaptados a la capacidad física en los pacientes con artrosis de
cadera y rodilla. La bicicleta estática puede
ser una alternativa de ejercicio físico en ciertos pacientes. Además, existen una serie de
ejercicios de rehabilitación, diseñados
específicamente para cada localización de la
artrosis, que se suelen facilitar en forma de
“tablas de ejercicios”. Generalmente son de
fácil realización, aunque conviene efectuar
un aprendizaje correcto de los mismos con
la ayuda de un fisioterapeuta. El médico es
quien debe indicar a cada paciente qué tipo
de ejercicios, cuándo y con qué frecuencia
se deben realizar.
• Aplicación de frío y calor: la aplicación
local de frío está indicada únicamente cuando existe una fase de inflamación aguda en
la articulación. En el resto de los casos,
suele ser más beneficioso la aplicación
de calor, que alivia el dolor, la rigidez articular y las contracturas musculares de la
artrosis. La aplicación de calor puede realizarse mediante una ducha o baño caliente o
con una manta eléctrica. Para las manos se
emplean los baños de parafina caliente. Es
mejor distribuir las aplicaciones de calor en
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Geriatría
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Geriatría
Artrosis
varios momentos del día, durante 10 o 15
minutos.
• Fármacos: los fármacos son útiles en la
artrosis para aliviar el dolor, disminuir la
inflamación articular y mejorar los síntomas del paciente. Han de ser siempre
prescritos por el médico. Se usan en determinados momentos de descompensación
de la artrosis pero en algunos pacientes
puede ser necesaria su toma de forma indefinida.
Los medicamentos más empleados son:
• Los analgésicos, como paracetamol.
• Los antiinflamatorios no esteroideos
(ibuprofeno, naproxeno, etc.), que proporcionan un buen control de los síntomas.
• Otros fármacos (glucosamina, ácido
hialurónico, etc.), cuya función es la de
modificar la evolución de la artrosis,
retrasando su progresión y mejorando
asimismo los síntomas. Su eficacia todavía no ha sido demostrada, aunque parece que pueden mejorar el dolor. Además,
en momentos determinados, puede estar
indicada la infiltración o inyección en la
articulación o en los tejidos que la rodean
de fármacos, generalmente esteroides,
para disminuir la inflamación y mejorar
los síntomas.
• Cirugía: cuando el paciente presenta una
artrosis avanzada que no mejora con los
tratamientos anteriormente expuestos está
indicada la operación quirúrgica. Existen
una serie de intervenciones que permiten, o
bien corregir las lesiones y deformidades
articulares, o bien sustituir la articulación
dañada por una prótesis. Con la cirugía
mejoran los síntomas, sobre todo el dolor, y
se conserva la movilidad articular.
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Preguntas y respuestas
Artrosis
¿Debo hacer ejercicio a pesar de padecer ya artrosis?
En caso de padecer ya la enfermedad, se deben evitar los movimientos que producen dolor, ya
sea utilizando preferentemente otras articulaciones o limitando el uso de las enfermas. Sin
embargo, esto no quiere decir que se deba tender a la situación de inmovilidad de estas últimas.
Hacer ejercicio con las articulaciones enfermas es fundamental, tanto para mantener la movilidad
como para fortalecer los músculos y, así, evitar que la articulación quede fláccida. Este ejercicio
debe ser suave y que no provoque dolor.
¿Existe algún tipo de análisis para diagnosticar la artrosis?
No existen datos específicos que sirvan para el diagnóstico de la artrosis en las pruebas de
laboratorio, salvo las de la enfermedad causal si se trata de una artrosis secundaria. Una analítica ayuda a descartar la existencia de otros procesos.
Mi médico sólo me ha pedido una radiografía, ¿no debería pedirme un escáner o una resonancia?
Las pruebas de imagen más modernas como la resonancia magnética (RNM) y la tomografía
computadorizada (TAC) no son necesarias para el estudio rutinario de un paciente con artrosis.
El médico únicamente puede considerar indicada su realización en los casos aislados en los que
se sospecha que, además de la artrosis, existe alguna otra complicación asociada como la rotura de un menisco en la rodilla o una hernia discal con afectación de los nervios espinales en la
artrosis de columna.
Tengo artrosis, ¿es bueno que tome un suplemento de vitaminas?
No existe evidencia de que ningún tipo de dieta o suplemento vitamínico y/o mineral mejoren los
síntomas o la evolución de la enfermedad.
¿Puedo aplicarme una crema o gel antiinflamatorio en las articulaciones que tengo afectadas de artrosis?
Su eficacia es controvertida. Parece que producen una analgesia moderada transitoria de la zona
donde se aplican, derivada de la inhibición de la estimulación de las terminales nerviosas, del
drenaje linfático y venoso de sustancias proinflamatorias (mediante el masaje) y gracias al efecto
placebo al aplicar un remedio “sobre el mal en la zona que me duele”. Generalmente, se abusa
de ellas y se debe tener cuidado con sus efectos secundarios sistémicos.
¿Puedo tomar cualquier fármaco para el dolor si me duelen las articulaciones?
No. Es fundamental tener en cuenta que toda la medicación siempre debe ser prescrita y controlada por un médico. Se debe evitar la automedicación, porque puede tener consecuencias
negativas en forma de efectos secundarios adversos.
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Geriatría
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Geriatría
Artrosis
Consejos
Es recomendable llevar una dieta sana y equilibrada, realizar ejercicio físico moderado (acorde con
la edad y el estado físico de la persona) y evitar la obesidad.
Los deportes de contacto no se recomiendan a aquellas personas con artrosis. Estas prácticas
deportivas son, frecuentemente, uno de los factores que desencadenan la enfermedad.
El uso de bastones o muletas y reducir el esfuerzo de las articulaciones enfermas es una forma de
evitar el dolor y la degeneración de la enfermedad.
En la artrosis del pulgar, el uso de utensilios con mango ancho (que eviten los movimientos prensiles), evitar sostener objetos con los dedos o el uso de férulas inmovilizantes durante el trabajo son
medidas recomendables.
El frío o el calor (en forma localizada en ambos casos) pueden, respectivamente, aliviar temporalmente el dolor y la sensación de rigidez articular. Una ducha caliente con chorro a presión en las
articulaciones enfermas puede ser muy recomendable.
Se recomienda dormir sobre un colchón firme, colocado sobre un somier de láminas duras o sobre
una simple tabla. Evite un colchón o somier demasiado blandos, ya que al ceder por nuestro peso
curvan la espalda, dañándola. Utilice una almohada baja o con diseño anatómico.
Las posturas más recomendadas para el descanso son la posición boca arriba o la posición de
costado con las rodillas algo flexionadas. Evite dormir boca abajo.
Se recomienda sentarse en sillas altas, con respaldos rectos. Evite los sofás excesivamente blandos. Sentarse siempre rectos, con la espalda bien apoyada en el respaldo y no en el borde de la
silla o con el tronco girado.
Cuando se debe permanecer sentado durante mucho tiempo, se recomienda el uso de asientos
anatómicos, con una pequeña curva a nivel lumbar. Como alternativa, colocar una pequeña almohada que “rellene” el hueco de la espalda a nivel lumbar. Utilizar asientos con reposabrazos o apoyar los brazos sobre la mesa. No inclinar el cuerpo hacia delante, ni mantener el cuello flexionado
ni girado. Modificar si es preciso la altura de la mesa, de la silla o de la pantalla del ordenador. Usar
un atril para la lectura y un reposapiés en el suelo.
El levantamiento desde el suelo de un objeto pesado supone una sobrecarga perjudicial para la
columna. Para cargar un objeto correctamente, agáchese flexionando las rodillas, con la espalda
recta y levante el peso llevando la carga lo más cerca posible del cuerpo. Nunca coja pesos con la
espalda flexionada.
Para transportar objetos, colóquelos lo más cerca posible del cuerpo. Reparta si es posible el peso entre
las dos manos y utilice siempre que pueda ayudas para el transporte (maletas con ruedas, carro de la
compra, etc.). Es preferible empujar el objeto o carro hacia delante que llevarlo arrastrado o tirar de él.
Evite posturas mantenidas durante mucho tiempo. Se recomienda sentarse o dar algunos pasos
para desentumecer los músculos cuando se permanezca de pie o en cualquier actividad que exija
una postura fija ininterrumpida.
Utilice un calzado adecuado. No use zapatos de tacón alto, ni de puntera estrecha, para evitar
lesiones en los pies. No use zapatillas abiertas cuando se vaya a caminar o practicar deporte, ya
que no proporcionan una sujeción suficiente al pie.
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Artritis
Claves teóricas
C. Mascías
INTRODUCCIÓN
La palabra artritis significa inflamación de una
articulación. En realidad, hace referencia a
más de 100 enfermedades diferentes. La
artritis se encuentra dentro de la categoría de
las enfermedades reumáticas. Las enfermedades reumáticas incluyen cualquier enfermedad que produzca dolor, rigidez e hinchazón
en las articulaciones o en otras estructuras de
soporte del cuerpo como los músculos, los
tendones, los ligamentos y los huesos.
EPIDEMIOLOGÍA
Las enfermedades reumáticas son la principal
causa de discapacidad en las personas de
65 años de edad y mayores. Más de 40
millones de personas en Estados Unidos
padecen alguna forma de artritis, y se calcula
que para el año 2020 serán más de 60 millones de personas.
La artritis reumatoide, la forma más incapacitante de artritis, afecta aproximadamente a
2.100.000 estadounidenses y ataca a las
mujeres de dos a tres veces más que a los
varones. Además, la edad media de aparición
de la artritis reumatoide está entre los 20 y los
45 años.
DEFINICIÓN
La artritis se puede definir como la inflamación de los tejidos de cualquier articulación
de nuestro cuerpo. Los procesos inflamatorios
se caracterizan por la presencia de síntomas y
signos como la tumefacción, el calor, el enrojecimiento cutáneo y el dolor en la articulación.
• Cuando la inflamación de la articulación es
única hablamos de monoartritis.
• En caso de afectación de 2 a 4 articulaciones se habla de oligoartritis.
• Si afecta a más de 4 articulaciones hablaremos de poliartritis o síndrome poliarticular.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
Se están produciendo importantes progresos
en la investigación de los mecanismos inmu-
nológicos de la inflamación que conducen a la
artritis y al daño articular.
Hoy en día hay más de 100 enfermedades
diferentes que tienen como síntoma básico
la inflamación de las articulaciones. Sin
embargo, en la mayoría de los casos no se
conoce cuál es la causa de las diferentes
artritis.
Algunas de las artritis más conocidas son:
• La gota: se asocia al consumo de carnes
rojas o alimentos con gran cantidad de proteínas y se produce por elevación del
ácido úrico en la sangre y su posterior
depósito en las articulaciones.
• La fiebre reumática: está producida por la
infección en la garganta causada por
Streptococo beta hemolítico.
• La artritis reumatoide: artritis deformante,
comienza a temprana edad (20-40 años). No
se conoce su causa pero puede ocasionar
incapacidad y gran limitación si no se diagnostica o trata a tiempo.
• El lupus eritematoso sistémico: ocasiona
diversos tipos de alteraciones cutáneas y
artritis. Puede afectar a múltiples órganos
como los riñones o la sangre, produciendo
nefritis o anemia hemolítica.
• Las artritis sépticas o infecciosas: ocasionadas por la entrada de un germen en la
articulación (bacterias, hongos o virus). La
infección puede entrar directamente a la
articulación desde el exterior o ser una
generalización desde otro lugar del organismo.
SÍNTOMAS
Los pacientes con artritis pueden sufrir los
siguientes síntomas:
• Dolor articular.
• Inflamación articular.
• Rigidez, especialmente en la mañana.
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Trastornos del aparato locomotor
Geriatría
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Geriatría
Artritis
• Calor alrededor de la articulación.
• Enrojecimiento de la piel alrededor de la
articulación.
• Disminución de la capacidad para mover la
articulación.
Normalmente, será el paciente el que informe
al médico de las molestias, dolores o impotencia funcional y de las características de
dicho dolor: si es nocturno o diurno, si es
crónico o agudo, si es a la movilización o en
reposo. Todas ellas son fundamentales para
evaluar el diagnóstico y su posterior tratamiento.
Usualmente las enfermedades reumáticas son
crónicas, tienen un curso variable, con ataques seguidos de épocas de leve actividad.
En la mayoría de los casos las artritis no se
curan. Se pueden autolimitar o ser controladas con medicamentos. Cuando se conoce la causa exacta, como en las infecciones
articulares, la gota o la fiebre reumática, pueden curarse, siempre y cuando se controlen
los factores que las desencadenan.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Primero, el médico elaborará una historia clínica detallada para ver si la artritis u otro
problema músculo-esquelético es la causa
probable de los síntomas.
Luego, con la exploración física, se pueden
detectar síntomas más típicos de la artritis
infecciosa y la artritis autoinmune: acumulación de líquido alrededor de la articulación,
sensibilidad al ser presionada suavemente y
calor o enrojecimiento.
En ciertas formas autoinmunes de artritis, las
articulaciones pueden deformarse si no se
trata la enfermedad; dichas deformidades son
los distintivos de la artritis reumatoide grave
que no se ha tratado.
Las pruebas complementarias varían de
acuerdo con la causa que se sospeche y a
menudo, comprenden análisis de sangre,
radiografías de las articulaciones y pruebas de
imagen más complejas (TAC, RMN o gammagrafía). Para verificar la presencia de infección
y otras causas de artritis (como la gota, causada por acumulación de microcristales de ácido
úrico) se extrae líquido de la articulación con
una aguja y se examina bajo el microscopio.
Sólo en enfermedades definidas se realizan
estudios más complejos como biopsias articulares o artroscopias y otro tipo de pruebas.
TRATAMIENTO
Desgraciadamente, no existe cura para la
gran mayoría de las enfermedades reumáticas (a excepción de la artritis infecciosa,
que se puede curar con antibióticos si se
diagnostica o se detecta a tiempo).
El objetivo del tratamiento consiste en reducir el dolor y la inflamación y en garantizar
que la articulación funcione correctamente.
Cada plan terapéutico diseñado por el médico debe estar específicamente adaptado al
tipo de enfermedad reumática del paciente,
así como a su gravedad.
Alivio a corto plazo:
• Medicamentos: Los medicamentos a corto
plazo contra el dolor o la inflamación pueden incluir analgésicos como el paracetamol, la aspirina, el ibuprofeno u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
• Frío y calor: La aplicación de frío o de
calor sobre las articulaciones afectadas
depende del tipo de artritis. Se puede conseguir un alivio temporal aplicando calor
húmedo (baño o ducha caliente) o calor
seco (paño caliente) sobre la articulación.
También se alivia el dolor colocando una
bolsa de hielo envuelta en una toalla sobre
la articulación. El frío también ayuda a disminuir la hinchazón.
• Inmovilización articular: La utilización de
una férula o aparato ortopédico puede contribuir al descanso de la articulación y protegerla de daños mayores. Los bastones,
las muletas, los andadores o los aparatos
de apoyo con asideras muy largas o muy
anchas, pueden ayudar a eliminar estrés en
algunas articulaciones.
• Estimulación eléctrica transcutánea de los
nervios (TENS): Con la utilización de un
pequeño aparato que emite suaves impulsos
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Artritis
eléctricos a las terminaciones nerviosas que
están bajo la piel en la zona de la articulación
dolorida se puede aliviar temporalmente el
dolor. El TENS bloquea los mensajes de dolor
para que no lleguen al cerebro, con lo que se
modifica la percepción del dolor.
lo general, se utilizan en casos graves y se
pueden administrar en forma oral o por
inyección. Los esteroides se utilizan para
tratar las formas autoinmunes de artritis
pero se deben evitar en la artritis infecciosa. Presentan múltiples efectos secundarios que comprenden malestar gástrico y
sangrado gastrointestinal, hipertensión,
adelgazamiento de los huesos, cataratas y
aumento de las infecciones. Estos riesgos
son más pronunciados cuando los esteroides se toman durante periodos prolongados de tiempo o a dosis más altas, por lo
que es esencial la supervisión estricta de
un médico.
Alivio a largo plazo
Muchas enfermedades reumáticas son crónicas, por lo que la terapia a largo plazo de la
enfermedad es muy importante.
• Medicamentos: Existen varios tipos de
medicamentos que se pueden utilizar a
largo plazo para reducir el dolor y los síntomas; algunos de ellos son los siguientes:
• Paracetamol: cuando se toma en dosis
de hasta cuatro gramos al día puede brindar un alivio significativo del dolor de la
artritis sin muchos de los efectos secundarios de los medicamentos recetados.
Sin embargo, no se debe exceder la dosis
de paracetamol recomendada ni tomar el
medicamento en combinación con grandes cantidades de alcohol, ya que se
puede ocasionar daño hepático.
• Aspirina, ibuprofeno o naproxeno: estos
medicamentos antiinflamatorios a menudo
son efectivos para combatir el dolor de la
artritis. Sin embargo, presentan muchos
riesgos potenciales, especialmente si se
usan durante un periodo prolongado. Los
efectos secundarios más peligrosos son la
formación de úlceras gastro-duodenales y
hemorragia del tracto digestivo y daño renal.
• Inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2
(COX-2): estos medicamentos, como
celecoxib, tratan el dolor de la artritis de
manera similar a los tradicionales AINE;
sin embargo, parece que producen menos
irritación estomacal y ofrecen un menor
riesgo de úlceras y sangrado gastrointestinal. Su uso ha sido discutido recientemente, ya que se ha señalado que pueden
aumentar el riesgo cardiovascular.
• Corticosteroides: suprimen el sistema
inmune y los síntomas de inflamación. Por
• Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad: estos medicamentos se han utilizado tradicionalmente
para tratar la artritis reumatoide y otras artritis de causa autoinmunes y son, entre otros:
sales de oro, penicilamina, sulfasalazina
e hidrocloroquina. Más recientemente, se
ha demostrado que el metotrexato retarda
el progreso de la artritis reumatoide y mejora la calidad de vida del paciente. El metotrexato requiere análisis de sangre frecuentes para controlar su toxicidad.
• Anticuerpos monoclonales: son el adelanto más reciente para el tratamiento de la
artritis reumatoide. Incluyen el etanercept e
infliximab. Son administrados mediante
inyección y pueden mejorar enormemente la
calidad de vida del paciente.
• Inmunosupresores: estos medicamentos,
como azatioprina o ciclofosfamida, se utilizan para casos graves de artritis reumatoide cuando otros medicamentos han fallado.
• Reducción de peso: El sobrepeso produce
más tensión sobre las articulaciones que
soportan el peso del cuerpo, como las rodillas
o las caderas. Se ha demostrado que si las
personas obesas consiguen adelgazar se
reducen sus posibilidades de padecer algunos tipos de enfermedades reumáticas, entre
ellas la artrosis.
• Ejercicio: El ejercicio para la artritis es
necesario para mantener las articulaciones
sanas, aliviar la rigidez, reducir el dolor y la
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Geriatría
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Geriatría
Artritis
fatiga y mejorar la fortaleza ósea y muscular. El programa de ejercicios se debe diseñar de manera individual para cada persona
y se recomienda trabajar con un fisioterapeuta para elaborar un programa individualizado. Los más recomendados son nadar,
pasear, la gimnasia aeróbica suave y ejercicios de rango de movimiento amplio. Los
estiramientos pueden ayudar a mantener
flexibles las articulaciones.
• Cirugía: En casos graves de enfermedad
reumática la cirugía puede ser necesaria
para reparar o sustituir una articulación.
Existen dos clases principales de cirugía
para la artritis y otras enfermedades reumáticas:
• Cirugía de reparación: las operaciones
para reparar una articulación dañada pueden consistir en eliminar los residuos
depositados en la articulación, fusionar
los huesos o corregir una deformidad de
los mismos.
• Cirugía de sustitución: si una articulación está demasiado dañada para repararla, puede ser necesario reemplazarla
con una prótesis artificial.
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Preguntas y respuestas
Artritis
¿Se puede determinar mediante un análisis de sangre si tengo artritis o no?
En algunas situaciones un análisis de sangre puede indicar la posibilidad de artritis. Puede ser un
anticuerpo reumatoide positivo en artritis reumatoide o bien un anticuerpo antinuclear positivo que
se vea en asociación con una de las enfermedades de tejido conectivo, como en el caso de lupus
eritematoso sistémico.
En la artrosis no hay análisis de sangre que sea anormal y, sin embargo, la persona puede tener
una artritis degenerativa en las articulaciones.
Para la artritis inflamatoria existen dos pruebas que pueden ser indicadas para ver si hay inflamación. Estas son: velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). Un grupo
de enfermedades llamadas espondiloartropatías seronegativas que incluye: espondilitis anquilosante y artritis psoriásica, síndrome de Reiter y artritis, asociadas con enfermedades de inflamación
intestinal, pueden tener una prueba genética en común que es un antígeno HLA-B27 positivo. No
obstante, hay personas que demuestran este mismo antígeno en pruebas genéticas y que, sin
embargo, no tienen ningún tipo de artritis. Por esto, es importante que el médico haga un examen
de historial y físico que pueda asociar cualquier resultado de laboratorio anormal con las quejas del
paciente y con otros hallazgos, para determinar si el paciente realmente tiene una de estas enfermedades.
Yo tengo la mayoría de los síntomas en los músculos en vez de en mis articulaciones,
¿puede ser esto una forma de artritis?
Por definición, artritis tiene que ver con las articulaciones y, por lo tanto, si sus síntomas solamente son en los músculos, ésta no es una verdadera artritis. No obstante, hay muchas enfermedades
que tienen que ver con los músculos. Estas enfermedades incluyen: polimialgia reumática, que
prevalece más en personas de 65 años de edad o más y generalmente involucra los músculos de
la parte superior del brazo y de los muslos, y polimiositis, donde hay una inflamación significativa
y debilidad de músculos. Muchos pacientes padecen de dolor muscular con un estado llamado
“síndrome de fibromialgia”, donde muchos puntos del músculo están sensibles y, en ocasiones,
están ligados a varios grados de depresión y ansiedad, o se encuentran peor al haber cambios
climatológicos.
¿Qué papel juega la dieta en el tratamiento de las enfermedades reumáticas?
La respuesta no es sencilla. Si queremos simplificar hay que decir que la dieta no juega ningún
papel decisivo en el tratamiento de las enfermedades reumáticas. La enfermedad que tradicionalmente ha estado más ligada a un tratamiento dietético ha sido la gota. Sin embargo, hoy contamos
con fármacos muy eficaces para reducir el ácido úrico en sangre, por lo que llevar una dieta estricta en ácido úrico tiene poco sentido.
Otra cosa es que si usted está obeso, su médico le recomiende adelgazar o le desaconseje las
comidas copiosas o los excesos de alcohol, ya que estos factores pueden desencadenar un ataque de gota. Como norma general válida para todas las enfermedades reumáticas, lo más aconsejable es una dieta equilibrada, por supuesto mediterránea, y especialmente evitar o corregir la obesidad. Esta anomalía es fuente de múltiples enfermedades y puede contribuir de forma decisiva a
agravar problemas artrósicos, especialmente a nivel de la columna y en los miembros inferiores,
sobre todo en las rodillas.
¿Los cambios en el clima influyen en mi artritis?
Las condiciones climáticas no son una causa de la artritis, ni hacen que la enfermedad mejore ni
empeore, pero pueden influir en cómo se siente el paciente. Algunos factores climáticos capaces
de aumentar el dolor o la rigidez son: el clima frío, la humedad de la lluvia o la nieve, un descenso
de la presión barométrica y un aumento de la humedad justo antes de una tormenta. Algunas personas experimentan una mejoría en los síntomas de la artritis en zonas cálidas y secas.
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Trastornos del aparato locomotor
Geriatría
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Geriatría
Artritis
Consejos
Mantenga un peso corporal adecuado o baje de peso; si se trata de una persona con exceso
de peso puede reducir el riesgo de desarrollar osteoartritis en las rodillas y, posiblemente, en
las caderas.
En el caso de los hombres se debe evitar el aumento excesivo de peso durante los primeros
años de la edad adulta para reducir el riesgo de desarrollar gota.
El tratamiento precoz de la infección de garganta causada por estreptococos ayuda a prevenir
el desarrollo de fiebre reumática.
Evite realizar movimientos repetitivos que pudieran dañar u ocasionar lesión en las articulaciones.
Fortalezca los músculos que rodean las articulaciones, especialmente los de la rodilla; esto permite reducir el riesgo de desgaste de la articulación y prevenir lesiones.
No ignore el dolor de las articulaciones. Los estudios muestran que el daño a las articulaciones
ocurre en etapas tempranas en algunas formas de artritis, frecuentemente en los primeros dos
años. Si tiene dolor en las articulaciones que dure más de dos semanas, acuda a su médico.
Pierda el exceso de peso. Mientras más pese, mas tensión pondrá en sus articulaciones, especialmente las rodillas, caderas, espalda y pies. Los estudios han demostrado que una pérdida
de peso de solo 5 Kg en una mujer de estatura media disminuye el riesgo de desarrollar osteoartritis de la rodilla en un 50%.
Haga ejercicio. El ejercicio regular protege las articulaciones al fortalecer los músculos que las
rodean. Una actividad física de tan solo 30 minutos o más, la mayoría de los días de la semana,
puede disminuir el dolor, aumentar el alcance del movimiento y reducir la fatiga.
El descanso es tan importante como el ejercicio. De hecho, dormir de 8 a 10 horas cada noche
y hacer siestas durante el día puede ayudar a la persona a recuperarse más rápidamente de un
recrudecimiento de la enfermedad y puede incluso ayudar a prevenir el empeoramiento de la
misma.
Evite posiciones o movimientos que ejerzan tensión adicional sobre las articulaciones afectadas.
Evite mantener una posición durante mucho tiempo.
Reduzca el estrés, ya que puede empeorar los síntomas. Se puede ensayar con la meditación,
yoga o tai-chi.
Deje de fumar. Fumar puede reducir la masa muscular, provocando osteoporosis y elevando el
riesgo de fracturas. Fumar también puede aumentar el riesgo de complicaciones de diversas
formas de artritis y puede prolongar el tiempo de recuperación después de intervenciones quirúrgicas.
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Depresión
Claves teóricas
J.M. Montes
INTRODUCCIÓN
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el anciano y una
de las enfermedades más invalidante. Las
tasas de depresión en el anciano aumentan
de forma alarmante cuando existe alguna otra
enfermedad concurrente y, sobre todo, con la
presencia de enfermedades crónicas o discapacitantes, llegando a afectar en estos casos
al 40% de la población de esta edad. También
aumentan las cifras de depresión en aquellos
ancianos que viven en residencias, cuando
están separados o viudos o no cuentan con
apoyo social o familiar.
Sin embargo, la depresión en esta edad se
detecta muy poco. En parte, este hecho es
debido a que la tristeza se consideraba como
un fenómeno natural del declive que acompaña a la senectud, así como a la tendencia a
manifestarse la depresión con síntomas físicos, fenómeno denominado depresión
enmascarada.
CAUSAS
Para producirse una depresión en el anciano
debe existir una predisposición genética, así
como determinados rasgos de personalidad
(el perfeccionismo, la moral estricta, la obsesividad, la rigidez de pensamiento, la intolerancia, afán por el orden, el gran sentido del deber
o la autoexigencia) que van a favorecer la aparición de un episodio depresivo desencadenado en la mayor parte de los casos tras un
acontecimiento vital estresante para el sujeto.
Además, en el anciano influyen:
• Modificaciones neuroquímicas asociadas al
envejecimiento.
• Alteraciones endocrinas.
• Coexistencia de enfermedades.
• Polimedicación.
• Alteración del ciclo sueño-vigilia.
• Malnutrición.
• Pérdida de facultades psíquicas y físicas
por el envejecimiento.
• Jubilación, muerte de seres queridos, soledad, rechazo familiar, etc.
En muchas ocasiones la depresión geriátrica
va a venir también asociada a enfermedades
médicas, bien como primera manifestación
de estas, bien asociada a ellas.
SÍNTOMAS
Los síntomas de la depresión en el anciano
tienen tendencia a “enmascararse”, es
decir, tienden a aparecer en primer término
como quejas somáticas. También se pueden
desarrollar alteraciones de las funciones
superiores durante el episodio depresivo
tales como pérdida de memoria, desorientación o dificultad para realizar tareas complejas. Esta situación se denomina seudodemencia y es reversible y causada por la clínica depresiva.
DIAGNÓSTICO
La entrevista clínica es el método diagnóstico para establecer la existencia de una depresión. Además, puede ser necesario realizar
una exploración física y algunas otras pruebas
complementarias para descartar la presencia de una enfermedad médica que pueda
estar causando los síntomas. También conviene revisar las medicaciones que puedan
estar tomando estos pacientes.
EVOLUCIÓN
Los factores que favorecen la cronicidad de
la depresión geriátrica o recidiva son:
• La presencia de enfermedades médicas
concomitantes.
• Duración prolongada de la depresión sin tratamiento.
• Remisiones parciales por tratamientos escasos.
• Permanencia de factores sociales negativos.
El suicidio consumado es muy frecuente en
esta edad de la vida. Los factores de riesgo
para el suicido son:
• La viudedad.
• Vivir solos.
• Abuso de alcohol.
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Trastornos del SNC
Geriatría
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Geriatría
Depresión
• Presencia de enfermedades médicas concomitantes.
Además, los ISRS son seguros en sobredosis.
Otros fármacos útiles son la venlafaxina, la mirtazapina o trazodona, o la duloxetina.
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico de la depresión en el anciano presenta su mayor eficacia
en las depresiones de intensidad moderada y
grave, mientras que las depresiones leves y
los trastornos adaptativos pueden beneficiarse de psicoterapia y otros abordajes.
Los antidepresivos Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina (ISRS) son los fármacos de primera elección en la depresión del
anciano. Son fármacos bien tolerados y sin los
efectos secundarios anticolinérgicos de los tricíclicos (sequedad de boca, estreñimiento, etc.)
que pueden suponer un riesgo en el anciano.
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico
hay que intentar crear una alianza terapéutica con el paciente y explicarle la existencia
de un periodo de latencia antes de iniciarse
la mejoría clínica.
El tratamiento antidepresivo en el anciano se
debe iniciar a dosis bajas, realizando un ajuste
de dosis inferior al utilizado en otras edades por
la disminución en el metabolismo que se produce con la edad. Se recomienda mantener el tratamiento antidepresivo de forma continuada
en este grupo de edad a la dosis mínima eficaz
para evitar las recaídas, que son prácticamente
la norma en la depresión geriátrica.
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Preguntas y respuestas
Depresión
¿Cuál es generalmente la principal causa de depresión en las personas mayores?
Como en cualquier edad de la vida, no existe un único factor, sino que existen diversos factores
que interaccionan entre sí: genéticos, biológicos y psicosociales.
¿Puede la depresión en las personas mayores ocultar otro tipo de dolencia del sistema nervioso central?
Los síntomas depresivos pueden ser la forma de inicio de muchas enfermedades como la demencia.
¿Es realmente cierta la expresión “se murió de pena”?
El mantenimiento de una clínica depresiva se asocia a alteraciones inmunológicas que pueden
favorecer el desarrollo de otras enfermedades.
¿Hay alguna relación entre la depresión y el insomnio o los trastornos del sueño?
Siempre que existe insomnio hay que excluir la existencia de enfermedades físicas y también mentales como la depresión.
¿Cómo se debe tratar una depresión en ancianos?
Hay que valorar la necesidad de fármacos antidepresivos además de tratar de modificar los factores psicosociales que pueden estar contribuyendo a la misma.
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Trastornos del SNC
Geriatría
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Geriatría
Depresión
Consejos
La depresión en esta edad se asocia en una elevada proporción a enfermedades médicas tanto
como forma de presentación, asociada a las mismas o como reacción adaptativa. Resulta, por
lo tanto, de extrema importancia descartar adecuadamente la coexistencia de una enfermedad
médica, así como revisar la polifarmacia que estos pacientes suelen tomar ante la presencia de
síntomas depresivos en el anciano.
La tristeza o el abatimiento no debe ser interpretada como un fenómeno normal en el anciano,
sino que debe estudiarse y, en su caso, tratarse.
La mayor parte de los pacientes ancianos realizan los tratamientos médicos de forma irregular,
por lo tanto, es frecuente que no se produzca una mejoría en la clínica depresiva en relación
con la toma de una dosis insuficiente de antidepresivos o durante un periodo de tiempo escaso.
El suicidio es una complicación potencial de la depresión en el anciano. Por ello, se deberá realizar una evaluación adecuada de la ideación de muerte de todos los pacientes geriátricos que
sufran una depresión, especialmente cuando viven solos, padecen una enfermedad crónica o
consumen alcohol.
En aquellos casos de depresión en el anciano que precisen tratamiento farmacológico, el tratamiento de elección son los ISRS, debiendo iniciarse a dosis bajas para asegurar la tolerancia y
así su adecuada continuidad. Informar al paciente sobre la posibilidad de estos efectos adversos ayudará a mejorar el cumplimiento terapéutico.
En caso de permanencia de los síntomas depresivos en pacientes ancianos, pese a haber realizado algún intento de tratamiento sin éxito, es conveniente la evaluación de la sintomatología
depresiva por un médico psiquiatra.
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Ansiedad
Claves teóricas
J.M. Montes
INTRODUCCIÓN
Hasta un 5% de la población anciana presenta
síntomas del denominado Trastorno de
Ansiedad Generalizada (TAG), ascendiendo
hasta casi el 20% de población afectada cuando se considera la presencia de cualquier síntoma de ansiedad, muchas veces apareciendo
como trastornos adaptativos. También es frecuente en edad geriátrica que aparezcan síntomas de ansiedad formando parte de otros trastornos como los depresivos o como síntomas
de enfermedades médicas.
Además, muchos fármacos pueden desencadenar síntomas de ansiedad (ej: broncodilatadores), también la intoxicación por algunas sustancias o su abstinencia (ej: benzodiazepinas o
alcohol).
Por otra parte, el anciano es una persona más
susceptible a experimentar síntomas de ansiedad, ya que presenta un deterioro creciente
tanto en sus funciones físicas como psíquicas,
haciéndola más vulnerable y, por lo tanto,
temerosa a circunstancias de la vida cotidiana.
CLÍNICA
La ansiedad se puede manifestar de forma
aguda, en forma de crisis de inicio brusco y de
gran intensidad, o en forma de ansiedad flotante y sostenida. Aunque en el anciano puede
aparecer esta ansiedad asociada a temas específicos como el temor a contaminarse (síntomas
obsesivos) o a padecer una enfermedad (hipocondría), lo más frecuente es que no presente
un tema concreto y sean referidos a las preocupaciones de su vida diaria.
DIAGNÓSTICO
Para realizar el diagnóstico de ansiedad hay
que excluir primero la presencia de una
enfermedad física que sea la causante de la
misma o esté relacionada con la polifarmacia
tan frecuente en el anciano. Por ello, es necesario realizar una exploración física completa,
así como algunas pruebas complementarias
pertinentes.
La ansiedad acompaña de forma frecuente a la
depresión, así como a los trastornos de ideas
delirantes. Incluso la demencia puede debutar
con ansiedad ante la toma de conciencia de la
pérdida de memoria.
EL INSOMNIO COMO SÍNTOMA DE ANSIEDAD
El insomnio es un síntoma de elevada frecuencia de aparición en el anciano. Hasta la
tercera parte de la población anciana presenta alguna alteración del sueño. El insomnio puede ser calificado de primario, cuando
no se relaciona con ningún otro trastorno
médico o psiquiátrico y sin que aparezca
ninguna otra causa detectable. En el anciano
es más frecuente, sin embargo, que sea
secundario, es decir, en relación con trastornos de ansiedad, de depresión, trastornos mentales orgánicos como la demencia
o enfermedades físicas como la apnea del
sueño.
El tratamiento del insomnio en el anciano siempre implica, en primer lugar, la recomendación
de seguir una serie de pautas higiénicas que,
en muchas ocasiones, bastarán para mejorar la
calidad del sueño. Cuando sea necesario prescribir un hipnótico sedante deben ser preferibles las benzodiacepinas de vida media corta
para evitar la acumulación. Los denominados
hipnóticos no benzodiacepínicos como el zolpidem pueden ser especialmente útiles en el
anciano.
EVOLUCIÓN DE LA ANSIEDAD
EN EL ANCIANO
Los trastornos de ansiedad en el anciano se
cronifican muchas veces, ya que los factores
precipitantes relacionados con las circunstancias vitales del sujeto (soledad, pérdida de
facultades, etc.) no suelen modificarse.
El tratamiento puede realizarse mediante un
abordaje basado en la psicoterapia de modificación cognitiva y relajación. Si fracasan y,
cuando no están contraindicadas, se pueden
utilizar las benzodiacepinas, evitando las de
vida media larga y utilizándolas el menor tiempo posible y siempre bajo control médico.
Otras alternativas a las benzodiacepinas
incluyen la utilización de antidepresivos
sedantes o los antipsicóticos.
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Geriatría
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Ansiedad
¿Suele ir acompañada la depresión con trastornos de ansiedad?
La presencia de síntomas de ansiedad es muy frecuente en la depresión.
¿Qué es un ataque de pánico?
Es una crisis de ansiedad de inicio brusco con la presencia de síntomas físicos diversos (taquicardia, sudoración, etc.) y psíquicos (sensación de muerte o de perder el control).
¿Por qué la misma situación puede provocar mayor o menor grado de ansiedad?
Depende de factores individuales que, a su vez, pueden variar según el momento del día, toma de
sustancias como el café, etc.
¿Qué es la fobia social?
El temor a exponerse a realizar alguna actividad en público.
¿Cuáles son las manifestaciones de ansiedad?
Pueden ser físicas como la taquicardia, sudoración, palpitaciones, etc., o psíquicas como temor,
preocupación, etc.
¿Cuándo se puede hablar de trastorno de ansiedad?
La ansiedad puede ser un síntoma que aparezca en múltiples enfermedades y requiere ser evaluada correctamente. Además, puede aparecer de forma normal ante determinadas circunstancias.
Siempre que suponga una disfunción y sufrimiento al sujeto es considerada como patológica y
debe encuadrarse en un diagnóstico concreto (trastorno de pánico, fobia social, etc.).
Consejos
La ansiedad en el anciano es un síntoma frecuente que suele estar asociado a la aparición de una
enfermedad médica, a algunos tratamientos farmacológicos o a algún otro trastorno psiquiátrico
como la depresión. Siempre debe ser evaluada por un médico y no ser considerada un síntoma
banal.
Descartadas estas posibilidades previas, las causas más frecuentes de ansiedad de inicio en la
edad anciana se deben buscar en la dificultad de adaptación a las situaciones de la vida cotidiana inherente a esta edad de la vida.
Siempre hay que realizar un despistaje médico del insomnio del anciano y, en caso de ausencia
de trastornos asociados, aconsejar medidas higiénicas del sueño en primera instancia antes de
prescribir un hipnótico.
Las benzodiacepinas son medicamentos seguros al carecer de interacciones. Son escasas las
contraindicaciones absolutas para su utilización tales como las enfermedades respiratorias graves o la apnea del sueño. Se debe evitar la administración de benzodiacepinas de vida media
larga sobre todo durante periodos prolongados de tiempo para evitar la acumulación.
En caso de ansiedad reactiva a situaciones vitales, se puede intentar el abordaje cognitivo en
primera instancia para intentar mejorar el control sobre estas situaciones precipitantes de
ansiedad.
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Trastornos mixtos de
ansiedad y depresión
Claves teóricas
J.M. Montes
INTRODUCCIÓN
En el anciano resulta extraordinariamente
frecuente el solapamiento entre los síntomas
de ansiedad y depresión como forma de presentación clínica. Es cierto que se dan las formas puras de ansiedad o formas puras de
depresión, pero no es menos cierto que algunos cuadros depresivos presentan una gran
carga de ansiedad y algunos cuadros de ansiedad se empañan con síntomas depresivos. En
ocasiones existe tal solapamiento de síntomas
que se obliga a categorizar el cuadro clínico
como trastorno mixto de ansiedad y depresión.
CAUSAS DEL TRASTORNO MIXTO
EN EL ANCIANO
En estos trastornos mixtos juega un factor
muy importante la personalidad del sujeto,
haciendo que aflore la sintomatología ante
determinadas situaciones de su vida. Suelen
presentar una forma inadecuada de relacionarse, con tendencia a poner en los demás sus
propios problemas o incluso demandar que los
otros los resuelvan. Suelen existir, además,
antecedentes de mal ajuste familiar o laboral.
SÍNTOMAS
Los síntomas predominantes pueden ser tanto
físicos de ansiedad (palpitaciones, mareo, etc.)
como quejas de angustia o incluso crisis de
ansiedad recortadas ante ciertos desencadenantes ambientales. El estado de ánimo no es
tan claramente depresivo, sino que fluctúa
en ocasiones en función de las circunstancias.
DIAGNÓSTICO Y CURSO DE LOS
TRASTORNOS MIXTOS
La historia clínica, realizada a cargo de un profesional, será la que oriente el diagnóstico.
Además, habrá que realizar la exploración física
y pruebas pertinentes para descartar la presencia de una enfermedad médica.
Este trastorno suele tener asociado un peor
pronóstico, curso crónico y respuesta más
pobre al tratamiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección son los ISRS que
presentan eficacia tanto sobre los síntomas de
depresión como sobre los de ansiedad, aunque
también pueden ser útiles antidepresivos
sedantes. Eventualmente será necesario utilizar
ansiolíticos como las benzodiacepinas.
Deben iniciarse los ISRS a dosis bajas para evitar el efecto de nerviosismo que pueden tener
en las primeras semanas. Las benzodiacepinas
a utilizar serán las que tienen una vida media
corta, tales como el loracepam y el alprazolam y siempre durante el menor tiempo posible.
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Trastornos del SNC
Geriatría
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Geriatría
Trastornos mixtos de ansiedad y depresión
Preguntas y respuestas
En los trastornos mixtos de ansiedad-depresión, ¿predomina alguna de estas enfermedades
sobre la otra?
Precisamente su característica es la coexistencia de ambos grupos de síntomas.
En caso de estos trastornos, ¿qué tiene prioridad a la hora de tratarlos, la depresión o la ansiedad?
Se deben abordar como tales, es decir de forma conjunta, teniendo en cuenta que en estos casos
influyen sobremanera los rasgos de personalidad del sujeto y sus estrategias de afrontamiento de
circunstancias vitales que habrá que tratar de corregir.
Consejos
En estos trastornos juegan un papel importante los factores de personalidad del sujeto anciano, por lo que es recomendable su estudio desde el punto de vista psiquiátrico para la eventual
realización de psicoterapia, evitando en todo caso la automedicación con ansiolíticos.
Los antidepresivos ISRS pueden exacerbar en ocasiones los síntomas de ansiedad sin controlar adecuadamente los síntomas depresivos. En estos casos suelen ser más útiles los antidepresivos de acción sedante, evitando así el riesgo de desarrollar dependencia a las benzodiacepinas.
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Demencias y deterioro
cognitivo
Claves teóricas
T. Benito
DEFINICIÓN DE DEMENCIA
La demencia es un trastorno mental que se
caracteriza por una pérdida de la capacidad de
pensar, razonar y recordar. La demencia es
progresiva, es decir, empeora con el paso del
tiempo y finalmente los síntomas asociados a ella
son lo suficientemente severos como para interferir en el trabajo, las actividades sociales y el
funcionamiento diario.
Hasta hace poco tiempo, a la demencia se le llamaba senilidad y se consideraba como una parte
inevitable en el proceso de envejecimiento.
Actualmente se sabe que la demencia no es una
parte normal del envejecimiento y que está causada por enfermedades que afectan al cerebro.
Estas enfermedades pueden afectar tanto a jóvenes y adultos como a ancianos.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE LA DEMENCIA?
Los síntomas de la demencia pueden variar en
intensidad y gravedad, así como en el orden en que
aparecen. Pero todas las demencias implican cierto
deterioro de la memoria, del pensamiento, del razonamiento y del lenguaje. Con la progresión de la
demencia también pueden aparecer cambios en la
personalidad y alteraciones del comportamiento.
Los síntomas que pueden hacer sospechar a la
familia o los amigos de que empieza a aparecer
una posible enfermedad con demencia son los
siguientes:
• Pérdida de la memoria reciente: Todo el
mundo olvida algo en un momento dado y lo
recuerda poco después. Las personas con
demencia olvidan las cosas y no vuelven a
recordarlas. Pueden preguntar lo mismo una y
otra vez, olvidando la respuesta y olvidando
que ya lo han preguntado antes.
• Dificultad para realizar tareas habituales:
Las personas con demencia pueden cocinar
una comida y olvidar servirla, e incluso olvidar
que la han cocinado.
• Problemas con el lenguaje: Las personas
con demencia pueden olvidar palabras senci-
llas o emplear palabras incorrectas. Ello hace
difícil entender lo que están diciendo.
• Desorientación en el tiempo y en el espacio: Las personas con demencia pueden perderse en su propia calle, olvidar dónde iban o
cómo volver a su casa.
• Razonamiento pobre: Una persona con
demencia puede, por ejemplo, dejar de vigilar
a un niño pequeño durante unos instantes,
olvidar todo lo relacionado con el niño e incluso puede irse de casa dejándolo allí.
• Problemas con el pensamiento abstracto:
Cualquier persona puede tener problemas de cálculo, pero una persona con demencia puede llegar
a olvidar qué son los números y para qué sirven.
• Falta de orden: Las personas con demencia
pueden colocar las cosas fuera de su sitio,
pueden poner la plancha en la nevera o el
reloj en el azucarero, y no ser capaces luego
de encontrar las cosas.
• Cambios en el estado de ánimo: Las personas con demencia pueden tener cambios de
personalidad, volverse irritables, suspicaces o
temerosos.
• Pérdida de iniciativa: Las personas con
demencia pueden volverse pasivas y no querer ir a ningún sitio.
CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS
SEGÚN SUS CAUSAS
Demencias degenerativas
En ellas existe un deterioro y cambios progresivos
en el cerebro con pérdida de células nerviosas
imprescindibles para la memoria y otras funciones.
• Enfermedad de Alzheimer.
• Enfermedad de Lewy.
• Enfermedad de Parkinson.
• Enfermedad de Huntinton.
Demencias vasculares
Son el resultado del estrechamiento u obstrucción de las arterias que llevan la sangre al
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Geriatría
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Geriatría
Demencias y deterioro cognitivo
cerebro, produciéndose una interrupción del flujo
dentro del cerebro.
Demencias infecciosas:
• Complejo demencia-sida.
• Neurosífilis.
humor deprimido, cambios en la personalidad,
episodios leves de desorientación y falta de
adaptación a situaciones nuevas.
Fase intermedia
Puede desarrollarse durante 3-5 años. El deterioro de la memoria es más comprometido y
afecta no sólo a la memoria reciente sino también a la remota. Aparecen alteraciones del lenguaje, la escritura, la lectura y el cálculo; además, se produce un deterioro de la capacidad
para realizar actividades motoras (a pesar de
que la función motora esté intacta) y fallos en el
reconocimiento e identificación de objetos.
Muestran también dificultad con el aseo, el vestir y
la comida. En esta fase, el paciente tiene dificultad
para mantener sus relaciones sociales y es incapaz
de mantener una discusión sobre un problema.
Demencias tóxicas:
• Demencia relacionada con el alcohol.
Procesos expansivos:
• Tumor intracraneal primario o metastático.
• Hematoma subdural crónico.
Metabólica:
• Hipotiroidismo.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La demencia tipo Alzheimer es el tipo de demencia más frecuente (50-70% de las demencias).
En España debe haber más de medio millón de
personas que sufren este proceso.
La enfermedad lleva el nombre de su descubridor, Alois Alzheimer, un médico alemán que en
1906 examinó el cerebro de una mujer que había
muerto de una enfermedad mental rara e identificó los agrupamientos o placas y los haces apretados de fibras que son característicos del tejido
cerebral de la persona afectada.
Factores de riesgo
La edad es un factor de riesgo indiscutible. Otros
factores de riesgo son:
• Sexo femenino.
• Historia de síndrome de Down en familiar de
primer grado.
• Exposición a agentes tóxicos.
• Abuso de alcohol.
• Abuso de analgésicos.
• Inactividad física duradera.
• Antecedentes familiares de Alzheimer.
• Traumatismo craneoencefálico.
• Hipertensión.
Características clínicas
Fase inicial
Puede durar unos dos años y en ella suelen aparecer fallos en la memoria reciente, desinterés,
Fase terminal
En esta fase de demencia grave, el enfermo es
incapaz de andar, se inmoviliza, presenta incontinencia de orina y de heces y no puede realizar
ninguna actividad de la vida diaria sin ayuda. El
lenguaje se hace ininteligible o presenta mutismo. A veces, se produce dificultad para tragar
la comida y bebida, con riesgo de neumonías,
deshidratación, malnutrición, heridas y escaras
por presión.
¿Cómo se diagnostica la demencia tipo
Alzheimer?
Se recomienda que ante síntomas de sospecha
de demencia se acuda al médico para que
valore mediante una serie de pruebas si existen
datos de demencia o no.
La exploración física y neurológica puede ser
normal, excepto en lo que se refiere a las funciones corticales superiores.
Test minimental o miniexamen del estado
mental
Test rápido y de fácil interpretación, con el que
se evalúan aspectos de la esfera cognitiva
como memoria, orientación, lenguaje, habilidades o atención.
• Si la puntuación es menor a 24 puntos en
una persona que no sea analfabeta, la sospecha de demencia es elevada.
• Para puntuaciones inferiores a 20, es prácticamente diagnóstica.
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Demencias y deterioro cognitivo
Exploraciones complementarias
Análisis de sangre, TAC (tomografía axial computerizada), RMN (resonancia magnética nuclear),
PET (tomografía por emisión de positrones) y en
ocasiones es útil un electroencefalograma.
Tratamiento
El tratamiento específico de la enfermedad lo realizará el neurólogo. Los fármacos utilizados son
los inhibidores de la acetilcolinesterasa (tacrina,
donezepilo, rivastigmina, galantamina…).
También es necesario el tratamiento de las complicaciones: insomnio, agitación, ansiedad, etc.,
pero siempre hay que acudir al médico para cualquier modificación del tratamiento.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
¿Qué es y a quién afecta?
La enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo y progresivo del sistema nervioso central
que se manifiesta cuando el 80% de las neuronas
de la sustancia nigra del cerebro sufren deterioro
o muerte y dejan de producir un neurotransmisor,
que es la dopamina. Su causa es desconocida y
probablemente es debida a muchos factores:
pueden estar implicados factores genéticos,
ambientales o envejecimiento cerebral acelerado.
Su distribución por raza y sexo es igual. La edad
media de comienzo está en torno a los 55
años y aunque existen formas tempranas de la
enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen
menos de 40 años), la mayoría tienen entre 50 y
80 años.
¿Cómo se manifiesta clínicamente?
Habitualmente tiene un comienzo insidioso y con
frecuencia son los familiares los primeros en percibir los cambios: cara menos expresiva, agravada por una disminución en el parpadeo, irritabilidad, ansiedad, dificultad para dormir, voz más
monótona y de timbre apagado.
comenzar algunos movimientos como pasear o
girarse en la cama.
• Rigidez: Se produce aumento del tono muscular.
• Alteración de los reflejos posturales: Afecta a
la estabilidad y equilibrio del paciente que camina normalmente inclinado hacia delante.
Existen otros síntomas que pueden aparecer en
el transcurso de la enfermedad: ansiedad, alucinaciones, ataques de pánico, trastornos en el habla,
deglución, estreñimiento, hipotensión, alteraciones
en la termorregulación y sudor, seborrea, etc.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es sobre todo clínico. Las pruebas
de imagen pueden ayudar al mismo y se deben
realizar en personas menores de 50 años para
descartar Parkinson secundario a otras enfermedades.
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico
Se debe valorar el grado de ansiedad, estrés y
depresión que el diagnóstico produce, así como
informar de las redes de apoyo existentes. Es
necesario un abordaje multidisciplinar, ya que la
enfermedad puede tener repercusiones laborales,
de las actividades cotidianas, de disminución de
ingresos económicos, etc. La psicoterapia puede
ser muy útil si hay depresión reactiva, miedo acerca del futuro o ansiedad.
En relación con la dieta, no se ha demostrado
que ningún suplemento vitamínico mejore o limite
la progresión de la enfermedad.
El ejercicio puede ser de ayuda en los estadios
iniciales y también avanzados de la enfermedad.
El programa de ejercicios debería incluir ejercicio
aeróbico, estiramientos y actividades de fuerza en
estadios iniciales. Es importante que se trabajen
los músculos extensores para evitar las posturas
flexoras. Es aconsejable realizar sesiones de 20
minutos un mínimo de tres veces a la semana.
Los síntomas más característicos son:
• Temblor: Es el primer síntoma en el 75% de los
casos. Se define como un temblor de reposo,
que desaparece con el sueño y empeora con el
estrés. Suele afectar a las manos y pies, aunque
también puede tenerlo en la cara, mandíbula y
músculos de la lengua.
• Lentitud y pérdida de movimientos espontáneos y automáticos: Afecta principalmente a la
cara. Es el responsable de la dificultad para
Tratamiento farmacológico
A pesar de que en la enfermedad de Parkinson se
produce una pérdida de células productoras de
dopamina, como se conservan en las que se
encuentran los receptores de dopamina, se puede
realizar una terapia sustitutiva.
El objetivo del tratamiento es mantener la autonomía e independencia del paciente el mayor tiempo
posible.
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Geriatría
Demencias y deterioro cognitivo
Preguntas y respuestas
¿Dónde acudir en busca de ayuda?
Si usted o alguna persona de su entorno cree que puede tener una demencia, acuda al médico. El
especialista al que le derivarán será generalmente un neurólogo o geriatra y deberá acudir a un psiquiatra siempre que existan alteraciones de conducta como agresividad, insomnio, etc. Es fundamental que la persona o su familia recaben toda la información acerca de la enfermedad. Una vez
que se tenga el diagnóstico se recomienda acudir a una asociación de familiares con demencia. En
España existen 120 asociaciones, reunidas en la Confederación Española de Familiares de
Enfermos de Alzheimer, a través de la cuál se puede obtener información de la más cercana
(www.ceafa.org), así como orientación y pautas a seguir.
¿Qué efectos tiene la aromaterapia en el tratamiento de la demencia?
Técnicas de medicina alternativa como la aromaterapia y la luz brillante pueden servir para tratar
los problemas de conducta que se asocian a las demencias, según un estudio realizado en Reino
Unido. Los estudios han mostrado beneficios en la agitación asociada a la demencia.
¿Cuándo preocuparse en caso de alteraciones de memoria?
• Cuando no recuerde dónde ha dejado las cosas y no sea capaz de encontrarlas.
• Cuando no encuentre la palabra adecuada y cada vez le resulte más difícil recordarla.
• Cuando sin ningún motivo empiece a cambiar la personalidad.
• Cuando, a pesar de intentar deducir la fecha y el lugar donde se encuentra, no es capaz de
saberlo, respondiendo una fecha aproximada.
• Cuando, a pesar de pensar y calcular, no sepa el cambio de una compra o pague sin mirar el
cambio.
• Cuando, habiendo sido una persona activa, empiece a no querer salir.
¿La demencia es hereditaria?
Es cierto que se han descubierto anomalías sobre los cromosomas, lo que nos llevaría a pensar
que la enfermedad es genética y hereditaria. Pero esta afirmación no responde totalmente a la verdad. Hay que distinguir claramente entre ciertas formas hereditarias muy raras de Alzheimer familiar
(con menos del 1% del total de casos), de la forma más habitual del Alzheimer, el esporádico. En
esta última forma se observan, con cierta frecuencia, otros casos dentro de la misma familia. Si
uno de sus parientes directos está afectado por esta enfermedad, usted tendrá un factor de riesgo
mayor de padecerla.
¿Es bueno estimular al paciente para mejorar su memoria?
La estimulación de la memoria es positiva cuando no se multiplican a lo largo del día preguntas y
llamadas de atención. En caso contrario, se pueden producir situaciones de fracaso que disminuyen la autoestima del paciente y provocan irritabilidad, agitación y reacciones agresivas.
¿Cuál es la diferencia entre demencia y enfermedad de Alzheimer?
La demencia es un término genérico que agrupa los trastornos crónicos en los que se da un deterioro generalizado de las facultades intelectuales en personas que previamente han tenido un desarrollo intelectual normal, lo que sirve para distinguir estos procesos de los retrasos mentales.
Todas las demencias tienen un deterioro cerebral específico para cada enfermedad. Este deterioro
específico también puede producir signos o síntomas más o menos específicos que permiten
muchas veces presumir la causa de la demencia.
La enfermedad de Alzheimer es un tipo de demencia que se debe a un cambio bioquímico en la
corteza cerebral, lo que produce la acumulación de ciertas sustancias que resultan nocivas para las
neuronas.
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Demencias y deterioro cognitivo
¿Padecen demencia las personas jóvenes?
Existe un reducido grupo de pacientes que muestran síntomas de demencia antes de cumplir los
60 años. Esto se conoce con el nombre de “demencia pre-senil”.
¿Se puede evitar la enfermedad de Alzheimer?
Lamentablemente no se sabe todavía por qué se produce la muerte de las células cerebrales. Por
este motivo no se puede evitar. Actividades como la realización de crucigramas, el ejercicio o
tomar vitaminas son enormemente útiles, aunque no evitan la enfermedad.
¿Es posible impedir otras formas de demencia?
Otra forma de demencia es la demencia vascular o multi-infarto. Este tipo de demencia está
causada por una serie de pequeños accidentes cerebro-vasculares. Mantener en buenas condiciones el corazón y los vasos sanguíneos disminuye el riesgo de padecer este tipo de demencia. Por
tanto, se recomienda no abusar de las grasas, no fumar ni beber alcohol, hacer ejercicio, evitar la
obesidad y controlar la tensión arterial.
¿Las personas notan que se están volviendo dementes?
Al principio, las personas suelen darse cuenta de que están perdiendo memoria y de otras alteraciones; esta situación conlleva una enorme tristeza, inseguridad y frustración. Más tarde, en el
transcurso de la enfermedad, la conciencia de la enfermedad parece haber desaparecido.
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Geriatría
Demencias y deterioro cognitivo
Consejos
DECÁLOGO DEL CUIDADOR
Acceda a la información a través de profesionales y asociaciones de familiares.
Haga frente a los hechos. No se apegue a situaciones anteriores. Su vida será ahora diferente.
Examine su actual situación, defina sus emociones y necesidades, así como sus recursos y
opciones.
Sea sincero consigo mismo y con los demás, especialmente con los otros miembros de la familia. Afronte sus temores. Plantee reuniones familiares periódicas. Reconozca sus límites y reparta las tareas.
Contacte con otras personas que hayan vivido un problema similar, son muchos los que han
pasado o están pasando por esto; hablar con ellos le ayudará y le permitirá aprender estrategias que otros haya usado con éxito, así como compartir las emociones negativas, especialmente la sensación de aislamiento, la culpabilidad o la vergüenza.
Utilice todo lo que favorezca su salud física y psíquica: haga ejercicio y procure mantenerse en
forma. Aliméntese de forma sana, procure no tener sobrepeso. Utilice técnicas de relajación y/o
control emocional. Estimule su sentido del humor. Relaciónese y haga amigos.
Con respecto al enfermo, trate en todo momento de conservar la serenidad y aprenda a diferenciar lo que el enfermo era, de las manifestaciones de su enfermedad.
Sea un buen “actor” con el enfermo, favorezca la comunicación emocional positiva en cualquier
fase de la enfermedad creando un ambiente agradable y tranquilizador. Potencie la autoestima
de su familiar creando escenarios en los que pueda sentirse útil. No demuestre tener siempre la
razón, la lógica de la demencia no es la que tenemos cuando disfrutamos de salud. A medida
que la enfermedad avance, utilice más el lenguaje corporal que las palabras.
No se exija a sí mismo lo que otro no podría hacer, no existe el cuidador perfecto, admita sus
emociones, especialmente el cansancio y el mal humor como signos de alerta para modificar,
en la medida de lo posible, su programación de actividades. Concédase el derecho a cometer
errores.
No rechace la ayuda que le ofrezcan familiares, vecinos o amigos. Agradezca y valore las aportaciones por pequeñas que sean.
Planifique y programe sus actividades, tratando de mantener sus aficiones e intereses.
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