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A continuación habláramos de la innervación nerviosa del esqueleto apendicular, debemos recordar las estructuras óseas y musculares antes mencionadas para facilitar el estudio del sistema nervioso y su trayecto por los diferentes músculos del cuerpo humano. El sistema nervioso es el sistema coordinador ya que es el que controla los movimientos músculo articulares para satisfacer las necesidades cotidianas del ser humano. En este curso nuestro objetivo es explicar de la forma más concisa posible como el miembro superior es inervado por los nervios musculocutáneo, mediano, braquial cutáneo interno, accesorio del braquial cutáneo interno, cubital, radial y circunflejo. Como quiroprácticos es de gran importancia el conocimiento preciso, ya que la gran mayoría de pacientes que atendemos es por lesión mecánica de este sistema. Iniciamos con el plexo braquial: Es el plexo por el que atraviesan todas las ramas motoras y sensitivas del miembro superior, está formado por las ramas anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales (C5, C6, C7 y (C8) y del primer nervio torácico (T1). Las raíces C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior, C7 forma el tronco primario medio, C8 y T1 se unen para formar el tronco primario inferior. Cada tronco primario se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior. Estas seis divisiones de los troncos se unen para formar: 1.-Tronco secundario posterior: Formado por la unión de las tres ramas posteriores. Se denomina tronco radio-circunflejo, ya que dará origen a los nervios Radial y Circunflejo. 2.-Tronco secundario lateral: Formado por las divisiones anteriores de los troncos primarios superior y medio del cual surgen el nervio musculocutáneo y la raíz lateral del nervio mediano. 3.-Tronco secundario medial: Formado por la división anterior del tronco primario inferior de este nace la raíz medial del nervio mediano, el nervio cubital y el nervio cutáneo braquial interno. En las siguientes clases por favor traer varias copias de las figuras anteriores, una por nervio para dibujar los nervios en las estructuras óseas. Mixtos Motores N. supraescapular N. músculos largo del cuello y escalenos N. torácico largo N. dorsal de la escápula N. colateral para el nervio frénico N. subclavio El nervio musculocutáneo se origina del fascículo lateral del plexo braquial junto con el ramo lateral del nervio mediano. Sus fibras derivan principalmente de C5 y C6 con aportes de C7. Este nervio es el responsable de la inervación motora del compartimiento anterior del brazo, otorgando los ramos para los músculos coracobraquial, bíceps braquial y braquial. A través del ramo cutáneo lateral del antebrazo es responsable también de la inervación sensitiva de la parte antero y posterolateral del antebrazo. Nace en la fosa axilar, cruza el tendón del subescapular y llega a la parte medial del músculo coracobraquial, situándose en el compartimiento anterior del brazo, cruza el eje del brazo de medial a lateral, por arriba de la fosa del codo y termina en los planos subcutáneos de la parte anterior y externa del antebrazo. En el antebrazo forma su rama terminal (nervio Cutáneo Lateral del antebrazo), y se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior, que descienden hasta la región carpiana. Sus terminaciones cubren la región anterolateral y posterolateral del antebrazo, hasta la raíz del pulgar, la rama posterior se comunica con la rama anterior del radial por encima de la estiloides radial. La rama anterior da una rama que se une con el radial y una rama que se distribuye en la región carpiana. Nervio mediano Se origina de la porción axilar del plexo braquial por dos ramas: 1.- externa que procede del tronco secundario lateral. 2.- Interna del tronco secundario medial. Características: Contiene fibras procedentes de las cinco raíces del plexo braquial, no proporciona ninguna rama hasta la fosa del codo, su territorio de inervación sensitiva es muy pequeño, localizado únicamente en la mano, también da ramas sensitivas para las articulaciones del codo y la muñeca. Desciende en sentido medial de la fosa axilar hasta la fosa del codo, para situarse en el eje mediano del antebrazo, baja hasta el túnel carpiano, pasa por detrás del ligamento anular anterior del carpo y llega a la región palmar mediana, donde se expande en sus ramas terminales . (Justo antes de pasar por debajo del ligamento anular del carpo da una rama superficial sensitiva denominada Nervio Cutáneo Palmar, que inerva la piel de la eminencia tenar y la palma de la mano). El Mediano en la mano se divide en seis ramas terminales, desde la 2ª a la 6ª van a originar ramas sensitivas colaterales de los dedos. En cada dedo encontramos dos colaterales palmares (externa e interna) y dos dorsales (también externa e interna). Las palmares pueden dar ramas que rodean lateralmente y la parte dorsal distal de los dedos. El mediano forma de la 1ª a la 7ª colaterales palmares, es decir, los dedos pulgar, índice, medio y la mitad del anular, y estas colaterales dan ramas que rodean los dedos y que inervan la parte dorsal más distal de dichos dedos. Función: El nervio mediano tiene un papel importante en el movimiento de oposición del pulgar y por lo tanto en la función de pinza, la más característica de la mano. La oposición del pulgar se ve alterada en la mayoría de las lesiones nerviosas del miembro superior, como consecuencia de la complejidad de este movimiento, pero sobre todo se ve afectada en las lesiones del nervio mediano a nivel del antebrazo y de la muñeca. Nervio braquial cutáneo interno Este nervio se denomina también antebrazo o antebraquial medial. nervio cutáneo medial del Características: Es un nervio únicamente sensitivo que nace del tronco secundario medial del plexo braquial. Se origina de las raíces C8 y T1, nace en la fosa axilar desciende junto a la arteria axilar hasta el brazo, donde se hace superficial, sigue su descenso por la cara medial del brazo hasta el codo acompañando a la vena basílica, en el codo, se bifurca algo por arriba de la interlínea en dos ramas terminales. Función: 1.-Rama posterior: Inerva sensitivamente la región postero-interna del antebrazo, desde el codo hasta la región carpiana. 2.-Rama anterior: Inerva sensitivamente la región antero-interna del antebrazo, llegando también hasta la muñeca. Nervio accesorio del braquial cutáneo interno. Se denomina también Nervio Cutáneo Medial del Brazo o Braquial Medial y su origen está en T1. Características: Es un nervio también únicamente sensitivo y originado a partir del tronco secundario medial del plexo, en la parte inferior de la axila recibe una anastomosis del segundo nervio Intercostal (nervio Intercostovertebral) que nace de las raíces T1 y T2, por lo que éste es el único nervio perteneciente a la inervación sensitiva del miembro superior que no se origina a partir del plexo braquial ( la prueba está en que si se realiza un bloqueo nervioso a nivel del plexo, la única zona que no perderá su sensibilidad será la de su territorio sensitivo). Su trayecto es corto, ya que rápidamente se hace superficial e inerva la piel de la cara interna del brazo, llegando hasta cerca de la epitróclea. Nervio cubital Es un nervio mixto que tiene su origen en las raíces C8 y T1, y se separa del plexo braquial como rama del tronco secundario medial, llega desde la axila a la palma de la mano. En el brazo discurre en el compartimento posterior. Atraviesa el codo por un canal situado entre la epitróclea y el olécranon (surco del cubital). Una vez en el antebrazo vuelve a hacerse anterior rodeando el extremo superior del cúbito. Llega así a la región carpiana pasando entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. Pasa superficialmente por delante del ligamento anular anterior, volviéndose aquí superficial. En su trayecto braquial el cubital no suministra ramas pero región del antebrazo y mano se suministran dos ramas. en la 1.-Ramas colaterales sensitivas (RAMA CUTANEO DORSAL): cerca de la muñeca sale como rama colateral el nervio Cutáneo Dorsal de la Mano, que pasa a la parte posterior de la mano dando ramas sensitivas para la piel del dorso de ésta, y termina formando las tres últimas colaterales dorsales de los dedos (8ª,9ª y 10ª, para la mitad interna del anular y ambas mitades - interna y externa- del meñique). 2.-Ramas terminales sensitivas (RAMA CUTÁNEO PALMAR): de las dos ramas terminales en las que se divide el nervio a la altura del pisiforme, una tiene componente sensitivo: la superficial. Inerva la piel de la palma de la mitad cubital de la mano y se divide en las tres últimas colaterales palmares (8ª, 9ª y10ª). NERVIO RADIAL El nervio radial es un nervio mixto. Sus fibras proceden de las raíces C5, C6, C7, C8 y se forma a partir del tronco secundario posterior del plexo braquial. Nace en la fosa axilar. Llegado al brazo penetra en el espacio axilar inferior y alcanza la cara posterior del húmero acompañando a la arteria humeral profunda. Perfora de atrás hacia delante el tabique intermuscular lateral para aparecer en la cara anterolateral del brazo. Va hasta la interlínea articular del codo donde se divide en dos ramas terminales: 1.-Posterior o motora 2.-Anterior o sensitiva que acompaña a la arteria radial del antebrazo, pero la abandona antes de llegar a la muñeca. Rodea el radio y, en la cara dorsal se reparte en ramas colaterales dorsales en el brazo tiene dos ramas colaterales sensitivas: 1.- Nervio cutáneo Posterior del Brazo o también denominado Nervio Cutáneo braquial posterior: se encarga de inervar la piel de la parte posteromedial del brazo. 2.-Nervio cutáneo Lateral Inferior del Brazo también llamado Rama cutáneo braquial lateral inferior: inerva la piel de la parte posterolateral del brazo. En el antebrazo la rama terminal anterior inerva la piel de la parte posterior del antebrazo y la cara dorsal de la mano, y en los dedos dan lugar a las siete primeras colaterales dorsales. La lesión del ramo superficial determina una pérdida de sensibilidad en cara posterior del antebrazo, mano y falanges proximales de los tres primeros dedos y la mitad del dedo anular. El atrapamiento del nervio produce perdida sensitiva variable, suele limitarse a una zona del dorso de la mano entre primer y segundo dedo. Nervio circunflejo Es un nervio mixto que se origina del tronco secundario posterior. Sus fibras proceden de las raíces C5 y C6. Se origina por encima del borde inferior del pectoral menor. Pasa por debajo de la articulación glenohumeral y llega a la región posterior. Contornea el cuello quirúrgico del húmero describiendo una curva hacia arriba y hacia delante. Da ramas sensitivas para la articulación escapulohumeral, la piel del muñón del hombro y la cara externa del brazo. Dibuja la innervación marcando el nervio con un color diferente. Tabla de innervación motora NERVIO Axilar (C5, C6) Supraescapular (C5, C6) Musculocutáneo (C5, C6, C7) Mediano (C6-T1) MÚSCULOS FUNCIÓN Deltoides Abducción, flexión y rotación interna del brazo (fibras anteriores) Extensión y rotación interna del brazo (fibras posteriores) Redondo menor Rotación externa abductor del brazo Supraespinoso Abducción del brazo Infraespinoso Rotación externa del brazo, abducción las fibras superiores y aducción las más inferiores Coracobraquial Flexión y aducción del brazo Braquial Flexión del antebrazo Bíceps braquial Flexión del antebrazo y brazo Supinación de la mano Palmar largo Flexión del antebrazo y brazo Supinación de la mano Flexor superficial de los dedos Flexión de la mano y 1º y 2º falanges de los dedos 2º a 5º Flexor pulgar Flexión de la mano y dedo pulgar largo del y Pronador cuadrado Pronación de la mano Pronador redondo Pronación de la mano y flexión del antebrazo Flexor Flexión radial del y abducción NERVIO Cubital (C8-T1) Radial (C5-C8) MÚSCULOS FUNCIÓN carpo de la mano Flexor profundo de los dedos Flexión de la mano y falanges de los dedos 2º y 3º Oponente pulgar del Oposición del pulgar Flexor pulgar del corto Flexión 1ª falange del pulgar Abductor corto del pulgar Abducción del pulgar y flexión Lumbricales (1º y 2º) Flexión 1ª falange y extensión 2ª y 3ª falanges de los dedos 2º y 3º Flexor cubital del carpo Flexión y aducción de la mano Flexor profundo de los dedos Flexión de la mano y falanges de los dedos 4º y 5º Aductor del pulgar Aducción del pulgar Lumbricales (3º y 4º) Flexión 1ª falange y extensión 2ª y 3ª falanges de los dedos 3º y 4º Interóseos dorsales Como lumbricales y abducción de los dedos Interóseos palmares Como los anteriores y aducción de los dedos Abductor meñique del Abducción meñique del Oponente meñique del Oposición meñique del Flexor corto meñique del Flexión 1ª falange del meñique Tríceps braquial Extensión del antebrazo y aducción del brazo NERVIO MÚSCULOS FUNCIÓN Braquiorradial Flexión del antebrazo Extensores radiales corto largo del carpo Extensor del carpo Extensor dedos y cubital de los Extensión y abducción de la mano Extensión y aducción de la mano Extensión de la mano y dedos Supinación antebrazo Supinador del Abductor pulgar largo Abducción y extensión del pulgar Extensores del pulgar corto Extensión y abducción del pulgar Extensor largo del pulgar Extensión y aducción del pulgar Extensores del índice y meñique Extensión del respectivo dedo Tabla de innervación sensitiva NERVIO DISTRIBUCIÓN Brazo N. cutáneo lateral superior del brazo (C5, C6) (terminación del ramo inferior del nervio axilar) Mitad inferior de la región deltoidea desde el pliegue axilar anterior al posterior NERVIO DISTRIBUCIÓN N. cutáneo lateral inferior del brazo (C5, C6) (derivado del nervio radial) Superficie lateral, inferior y posterior del brazo N. cutáneo posterior del brazo (C5-C8) (ramo del nervio radial) Parte posterior tercio medio del brazo N. cutáneo medial del brazo (C8, T1) Piel de la cara interna del brazo N. intercostobraquial (T2) Suele comunicarse con el cutáneo medial del brazo Superficie medial y posterior del brazo desde la axila hasta el codo. Antebrazo N. cutáneo lateral del antebrazo (origen C5-C7, nervio musculocutáneo) Piel anterolateral del antebrazo desde la flexura del codo hasta la estiloides radial N. cutáneo medial del antebrazo (C8, T1) Área en la cara anterior del brazo y cara anteromedial del antebrazo NERVIO N. cutáneo posterior del antebrazo (C5-C8) DISTRIBUCIÓN Región posterior del antebrazo Mano N. cubital Cara palmar y dorsal de la región cubital, quinto dedo y mitad cubital del cuarto N. mediano Parte radial de la palma de la mano. Piel del primer a tercer dedo y la mitad radial del cuarto por la cara palmar N. radial Dorso de la mano hasta las articulaciones interfalangicas dístales de los dedos primero al cuarto. Innervación neurológica de esqueleto apendicular inferior: Se denomina plexo lumbar (plexus lumbalis) al conjunto de nervios que se establecen entre las ramas anteriores de los tres primeros nervios lumbares y una porción del cuarto, el trayecto de las raíces es de dirección oblicua descendente, dirección que se acentúa conforme la raíz tiene un origen más inferior, de tal manera que la cuarta raíz lumbar tiene una disposición prácticamente vertical. Las raíces más superiores son anteriores y las inferiores posteriores. La primera raíz lumbar la recibe del nervio XIIº intercostal, emergiendo entonces de esta raíz tres ramas, las dos superiores siguen la dirección del tronco principal y se denominan nervios iliohipogástrico (N.iliohypogastricus; N.iliopubicus) e ilioinguinal (N.ilioinguinalis) o abdominogenitales mayor y menor respectivamente, y la tercera raíz es la que dispuesta en sentido descendente se une a la segunda. La segunda raíz lumbar recibe una anastomosis de la primera y da su vez otras tres ramas, las dos primeras corresponden a los nervios femoro cutáneo o cutáneo femoral lateral (N.cutaneus femoris lateralis) y genito femoral (N.genitofemoralis) y la tercera es una rama anastomótica para la tercera raíz, pero de la que salen las fibras que van a configurar la raíz superior del nervio obturador (N. obturatorius). La tercera raíz después de dar la correspondiente rama, ya descrita, para el nervio obturador constituye el origen del nervio femoral o crural. (N.femoralis) La porción anterior de la cuarta raíz lumbar da origen a otros tres ramos, el ramo mas superior toma una dirección ascendente y se incorpora al tronco principal configurando una forma de horca o lazo, el ramo medio es la porción principal del nervio obturador mientras que la tercera rama se anastomosa con la quinta lumbar y constituye el inicio del plexo lumbo sacro. El nervio cutáneo femoral lateral o femoro cutáneo se constituye a partir de la fusión de las raíces lumbares segunda y tercera y se sitúa inicialmente detrás del músculos psoas al que, unas veces atraviesa y otras lo rodea emergiendo por su borde lateral, en ambos casos discurre por delante del músculo cuadrado lumbar en un desdoblamiento de su aponeurosis hasta alcanzar el ligamento inguinal, al que atraviesa justamente en el espacio que queda entre las espinas iliacas antero superior (spina iliaca anterior superior) y antero inferior (spina iliaca anterior inferior); en este punto se divide en dos ramas: una posterior que atravesando al músculo tensor de la fascia lata se distribuye por la piel súpero externa de la región glútea y otra anterior o femoral que desciende por la cara lateral del muslo por debajo de la fascia lata hasta unos 2-3 centímetros por debajo del ligamento inguinal donde se hace subcutáneo y recoge la sensibilidad de la cara lateral del muslo llegando hasta las proximidades de la rodilla donde puede establecer conexiones con fibras del plexo rotuliano pertenecientes a la porción sensitiva del nervio femoral. En ocasiones, este nervio puede faltar, siendo sustituida su función por ramas del nervio femoral, en concreto por su ramo antero-externo. Nervio obturador: Se constituye por la fusión de las raíces anteriores lumbares segunda, tercera y cuarta y desciende verticalmente por delante de la articulación sacro iliaca, cruzando la fosita iliolumbar (Fossa iliolumbale) o triángulo de Marcille donde tiene por fuera al músculo psoas, por dentro a la quinta vértebra lumbar y al promontorio, inferiormente la aleta del sacro y por detrás el ligamento iliolumbar (Lig.iliolumbale) y las apófisis costiformes de las vértebras lumbares cuarta y quinta. En esta fosita el nervio establece importantes relaciones anatómicas ya que por detrás de él cruza la rama horizontal de la arteria iliolumbar (Art. iliolumbalis), tiene por delante y superiormente la bifurcación de la arteria y vena iliaca común (Art. et V. iliaca communis), a la vena iliaca externa por fuera y a la arteria iliaca interna por dentro, relaciones estas últimas que a pesar de las variaciones que pueden presentarse en esta zona, suelen ser bastante constantes, tiene además por dentro y algo más alejado al tronco lumbosacro, y por delante de los vasos iliacos y más lateralmente el uréter cruza al nervio obturador, el cual al alcanzar la pelvis se sitúa en la pared externa de la misma por donde cruza pegado al músculo obturador interno hasta alcanzar el canal subpubiano (Sulcus obturatorius) en el que se relaciona con la arteria y vena obturatrices, que le acompañan, y también con la anastomosis vascular epigástrica obturatriz (A.epigastrica inferior-Art.obturatoria accesoria) que en ocasiones puede alcanzar un volumen considerable, finalmente abandona la pelvis para emerger en la región obturatriz. El nervio obturador inerva: Rama colateral intrapélvica motora para el músculo obturador externo (M. obturatorius externus), el resto, extrapélvicas, las emite ya sobrepasado el canal subpubiano y son dos: Una anterior que discurre por delante del músculo aductor largo ( M. adductor longus) y que da inervación motora a los músculos recto interno (M. gracilis), aductor menor ( M. adductor brevis) y aductor largo y tras atravesar a este último y formar un asa con el nervio safeno (N. saphenus) recoge la sensibilidad de la piel de la cara interna del tercio inferior del muslo y de la rodilla. Otra rama posterior situada entre el adductor mayor (M. adductor magnus) y el menor que inerva al tercio medio superior del aductor mayor, al aductor menor y al pectíneo (M. pectineus), dando además una rama que recoge la sensibilidad y propiocepción de la articulación de la cadera y ramos vasculares que se incorporan a la constitución del plexo perivascular poplíteo. Nervio femoral: Al igual que el nervio obturador, el nervio femoral es un nervio mixto que nace por la fusión de tres raíces lumbares, la tercera y la cuarta, que constituyen el tronco principal y por una rama accesoria de la segunda. Las ramas de origen descienden por detrás del psoas y no forman el tronco nervioso hasta que no sobre pasan al músculo en la parte superior y medial de la fosa ilíaca. En ésta, el nervio desciende englobado en la facia iliaca y atraviesa la fosa para finalmente pasar por debajo del ligamento inguinal y dividirse en cuatro ramas principales. Al pasar por debajo del ligamento inguinal da ramos colaterales musculares para el músculo psoas iliaco y por encima del ligamento para el músculo pectíneo, rama que discurre por debajo de los vasos femorales y aborda al músculo por su cara anterior. Colaterales vasculares que penetran en la vaina de la arteria femoral hasta su división en femoral profunda, rama a la que también inervan. Colateral sensible inconstante (femorocutáneo anterolateral) que recoge la sensibilidad de la cara anteroexterna del muslo y que puede establecer pseudo anastomosis con el cutáneo femoral lateral. Sobrepasada la arcada inguinal el nervio da ramos terminales que se pueden localizar en dos planos topográficos, uno más superficial y otro más profundo. El primero de ellos da ramos musculares para el pectíneo, ramos cutáneos que recogen la sensibilidad de la piel de la porción súpero medial del muslo, (entre las terminales cutáneas de esa zona del nervio genito femoral y obturador), ramos vasculares para la arteria femoral profunda y un ramo articular para la parte anterior de la articulación de la cadera. El segundo de ellos da ramos musculares para el Sartorio (M.sartorius) y tres ramas cutáneas perforantes: una superior que recoge la sensibilidad de la parte superior de la rótula y porción media del muslo, una media que siguiendo el borde medial del sartorio lo atraviesa en su mitad y perfora a su vez a la fascia lata a nivel del cóndilo interno recogiendo la sensibilidad de la porción más superomedial de piel de la rótula y cóndilo interno, e incluso ormando asas pseudoanastomóticas con el nervio safeno (N.saphenus) y con su accesorio, que es la tercera rama perforante del músculocutáneo lateral y que satélite de la vena y de la arteria femoral recoge la sensibilidad de la piel de la cara interna de la rodilla y establece conexiones con las ramas del nervio safeno y con el ramo cutáneo del obturador. En el plano profundo el nervio femoral da dos ramas una externa, motora, para el músculo cuadriceps y otra sensitiva, medial, el nervio safeno interno. Es este nervio el más largo de todas las ramas del nervio femoral extendiéndose desde el pliegue inguinal hasta el borde interno del pie, a lo largo de su recorrido, el nervio safeno da colaterales cutáneas para la región postero-interna del muslo y rodilla, ramo cutáneo femoral, y para la región interna de la pantorrilla a través del llamado ramo cutáneo tibial. Ramos vasculares para la arteria femoral y ramos articulares para la cara interna de la articulación de la rodilla, finalmente sus ramas terminales recogen la sensibilidad a través de un ramo anterior, de la región anterior rotuliana y a través de un ramo posterior. Nervio ciático (N.ischiadicus) El nervio ciático es el mayor en la pelvis, lo podemos localizar emergiendo por la escotadura infrapiramidal en compañía estrecha del nervio cutáneo femoral posterior, ya descrito, y la arteria glútea inferior, y un poco más medialmente con el paquete vasculo nervioso pudendo interno, (N. pudendus et A.v. pudenda interna) que dirigiéndose hacia la línea media abandona la pelvis por la escotadura ciática menor (Incisura ischiadica minor) en dirección al periné. Anteriormente tiene a los músculos geminos, obturador interno y cuadrado crural y posteriormente al glúteo mayor, entre estos dos planos el nervio se encuentra envuelto en una vaina de tejido célulo adiposo que se continua medialmente, y a través de la escotadura ciática menor con el espacio isquioanal, y a través de la escotadura ciática mayor con el espacio pelvirectal superior. En la cara posterior del muslo el nervio discurre entre los músculos isquiotibiales por dentro y el bíceps femoral por fuera, teniendo por delante al aproximador mayor y al fémur. El nervio ciatico ramifica a los músculos semitendinoso (M. semitendinosus), semimembranoso (M. Semimembranosus), bíceps femoral (M. bíceps femoris) motoramente y la porción inferior del ciatico da ramas propioceptivas y sensitivas para la parte posterior de la articulación de la cadera y de la articulación de la rodilla. Nervio Tibial o ciático poplíteo interno ( N. tibialis ) Normalmente este nervio se origina como resultado de la división del ciático mayor en el ángulo superior del rombo poplíteo ( Fossa poplítea). Desciende verticalmente por toda la cara posterior de la rodilla hasta alcanzar el anillo del soleo (arcus tendineus musculi solei) a través del cual discurre continuando por toda la cara posterior de la pierna hasta el conducto calcáneo donde se divide en sus dos ramas terminales los nervios plantares externo e interno. (Nn. plantaris lateralis et medialis). Sus relaciones en la fosa poplítea están referidas en la mitad superior a los tendones del bíceps femoral por fuera, del semitendinoso y semimenbanoso por dentro, y en la mitad inferior a los músculos gemelos (Mm. Gastrocnemius mediales et lateralis), se apoya sobre el músculo poplíteo (M. popliteus) y se encuentra cubierto por la aponeurosis superficial. Se localiza en medio de la fosa poplítea y dispuesto escalonadamente con relación a los elementos vasculares, de tal manera que de fuera hacia dentro y de superficie a profundidad se encuentran el nervio tibial, la vena poplítea y la arteria del mismo nombre (V. et A. poplítea). En la vena, y atravesando la aponeurosis, desemboca por dentro del nervio la vena safena menor o externa ( V. saphena parva). En la cara posterior de la pierna el nervio es inaccesible estando cubierto en todo su recorrido por el tríceps sural ( triceps surae) y apoyado en el lecho de los músculos flexores del pie, situándose más superficialmente que los vasos tibiales posteriores. Nervio plantar interno ( N. plantaris medialis) El nervio plantar interno es un nervio mixto y empieza a denominarse así desde su situación, por debajo del maleolo interno, en el conducto calcàneo, en el que se relaciona con los tendones de los músculos tibial anterior y flexor largo o común, que los tiene por delante, y con la arteria tibial posterior situada por detrás. Pasa por la planta del pie entre el hueso calcáneo y el aductor del primer dedo, por fuera de la arteria plantar interna a la que acompaña hasta finalizar en la parte de piel más medial del primer dedo y denominándosele ramo cutáneo colateral interno del primer dedo, denominándosele ramo cutáneo colateral interno del primer dedo (N. digitallis plantaris hallucis proprii superficiallis). A lo largo del recorrido descrito da ramas colaterales motoras destinadas a los músculos aductor del primer dedo ( M. adductor hallucis), flexor corto plantar ( M. flexor digitorum brevis), músculo accesorio del flexor largo o cuadrado carnoso (de Silvio) ( M. flexor accesorius; M. quadratus plantae), al flexor corto del primer dedo (M flexor hallucis brevis) y a los dos primeros lumbricales, (Mm. Lumbricales), ramos articulares para el tarso y ramos cutáneos al talón ( Rr. Calcanei laterales et mediales) y a los tres primeros espacios interdigitales, terminando como rama colateral interna del primer dedo. Nervio plantar externo (N. plantaris lateralis) Nervio mixto, como el anterior, se extiende desde detrás de la arteria tibial posterior, en el canal calcàneo, y discurre en direcciòn lateral en compañía de la arteria plantar externa, cubierto proximalmente por el músculo abductor del quinto dedo (M. abductor digiti minimi), describe una curva de concavidad posterior y finaliza en la zona próxima al primer espacio interòseo. Como ramos colaterales musculares están los nervios de los músculos del quinto dedo, del accesorio del flexor largo, los de los lumbricales tercero y cuarto, el aductor del primer dedo (M. adductor hallucis) y los interòseos plantares y dorsales (Mm. interossei plantares et dorsales). Superficialmente da ramos cutáneos para el cuarto espacio y la colateral externa del quinto dedo. (N. plantaris lateralis; Rr. Superficialis). Nervio peroneo común o ciático communis; N.peroneus communis). poplíteo externo (N.fibularis Como ya se ha descrito, este nervio es la rama externa de bifurcación del nervio ciático mayor. Se extiende desde el ángulo superior de la fosa poplítea rodeando y siguiendo al tendón del bíceps, hasta alcanzar la cabeza del peroné, punto donde atraviesa el tabique intermuscular externo y se sitúa entre el hueso peroné y el músculo peroneo lateral largo (M. fibularis longus; M. peroneus longus) y se divide en dos ramas: el nervio peroneo profundo o tibial anterior, que pasa a la celda anterior de la pierna, y el peroneo superficial o músculo cutáneo que sigue en la celda lateral, descendiendo, satélite de la arteria peronea, por entre los fascículos musculares del músculo peroneo lateral largo, hasta alcanzar la piel de la región antero lateral de la pierna y dorsal del pie. Antes de su división en las dos ramas terminales, el ciático poplíteo externo da una serie de colaterales cutáneas tales como el nervio cutáneo sural lateral o accesorio del safeno externo, que se incorpora al tronco principal en la parte superior de la fosa poplítea llevando la información cutánea de la parte posterior del talón y del maleolo externo y el ramo cutáneo peroneo que lleva la información de la región antero lateral de la pierna y de la rodilla, estableciendo intercambios o asas con los nervios cutáneos sural medial y lateral. Además también da colaterales articulares para la articulación de la rodilla y la tibio peronea superior. La rama terminal de división, el nervio peroneo profundo o tibial anterior es mayor de naturaleza motora dando ramos para los músculos extensores de la pierna y dorso del pie y algunos ramos vasculares para la arteria tibial anterior y sus ramas, también da ramas articulares tibio tarsianas, tarso metatarsianas e intertarsianas, finalizando en dos ramos cutáneos en el extremo anterior del primer espacio interdigital. El peroneo superficial o músculo cutáneo, esta destinado a aportar la innervación motora de los músculos peroneos y la cutánea de la región anterolateral de la pierna y dorsal del pie y dedos. BIBLIOGRAFÍA 1) ROUVIERE H. DELMAS A. “Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica y Funcional.” Ed. Masson S.A., 9ª ed., Barcelona, 1987. Tomo 3. Pág. 291-296. 2) LATARJET M. RUIZ LIARD A. “Anatomía Humana.” Ed. Médica Panamericana, 4ª ed., México, 2004. Tomo 1. Pág. 630-660. 3) MOORE KL. “Anatomía con orientación Clínica.” Ed. Médica Panamericana, 3ª ed., Madrid, 1993. 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