Download protocolos de la red nacional de vigilancia epidemiológica

Madrid, junio de 2015
PROTOCOLOS DE LA RED NACIONAL
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Ponencia de Vigilancia Epidemiológica: 9 de abril de 2013
Comisión de Salud Pública: 19 de junio de 2013
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: 23 de julio de 2013
MINISTERIO
DE ECONOMÍA
Y COMPETITIVIDAD
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
Instituto
de Salud
Carlos III
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Instituto de Salud Carlos III
CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)
Ministerio de Economía y Competitividad
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Monforte de Lemos, 5 – Pabellón 12
28029 MADRID (ESPAÑA)
Tel.: 91 822 26 12
Fax: 91 387 78 15/16
Estos protocolos están sujetos a revisión. La versión
publicada en este documento corresponde a finales
de mayo de 2015.
Disponible en:
Catálogo general de publicaciones oficiales:
http://publicacionesoficiales.boe.es
Publicaciones Instituto de Salud Carlos III:
http://publicaciones.isciii.es
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.1/es/
EDITA: RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Instituto de Salud Carlos III – Ministerio de Economía y Competitividad
N.I.P.O. en línea: 725-14-01-05
N.I.P.O. libro electrónico: 725–14–00–19
Bajo Licencia Creative Commons.
Imprime: Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado.
Avda. de Manoteras, 54. 28050 – MADRID
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Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Coordinación del Grupo de trabajo y del documento
Rosa Cano Portero, M.ª José Sierra Moros, Odorina Tello Anchuela
Contribución a la elaboración y revisión de los protocolos
Centro Nacional de Epidemiología: Fuencisla Avellanal Calzadilla, Rosa Cano Portero, Concepción Delgado
Sanz, Jesús De Pedro Cuesta, Asunción Díaz Franco, Oliva Díaz García, Mercedes Diez Ruiz-Navarro, Rafael
Fernández-Cuenca Gómez, Macarena Garrido Estepa, Gloria Hernández Pezzi, Laura Herrera León, Silvia
Jiménez Jorge, Amparo Larrauri Cámara, Noemí López Perea, Paloma Lucas Herraiz, Alicia Llácer Gil De
Ramales, Ascensión Martín Granado, M.ª del Carmen Martín Mesonero, M.ª Victoria Martínez de Aragón,
Isabel Martinez Pino, Elena Vanessa Martínez Sánchez, Josefa Masa Calles, Luisa P. Sánchez Serrano, Jesús
Oliva Domínguez, Pilar Ordóñez Banegas, Elena Rodríguez Valín, María Ruiz Tovar, Albertina Torres Frias,
María Sastre García, Lucia Sobrino Vegas, Odorina Tello Anchuela, M.ª de Viarce Torres de Mier, M.ª del
Carmen Varela Martínez, Susana Villarrubia Enseñat.
Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación,
Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias: Carmen Amela Heras, Marta Cortés García,
Josep María Jansá López Del Vallado, Patricia Santa-Olalla Peralta, Aurora Limia Sánchez, Isabel Pachón Del
Amo, Laura Sánchez Cambronero Cejudo, Amaya Sánchez Gómez, Sara Santos Sanz, María José Sierra
Moros, Fernando Simón Soria, Berta Suárez Rodríguez, María Vázquez Torres.
Andalucía: Gloria Andérica Frías, Virtudes Gallardo García, Javier Guillén Enríquez, José M.ª Mayoral Cortés,
José María Navarro Marí. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud.
Aragón: Begoña Adiego Sancho, Antonio Javier Canales Colás, José Ramón Ipiens Sarrate, Carmen Malo
Aznar, Elisa Marco Piña, Silvia Martínez Cuenca. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad,
Bienestar Social y Familia.
Asturias: M.ª Pilar Alonso Vigil, Ismael Huerta González, M.ª Dolores Pérez Hernández. Servicio de Vigilancia
Epidemiológica, Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad.
Islas Baleares: Juan Abellán Olaya, Antonia Galmés Truyols, Jaume Giménez Durán, Alicia Magistris Sancho,
Bernardo Moyá Lliteres. Antonio Nicolau Riutort. D.G. Salut Pública i Participació. Conselleria de Salut i Consum.
Canarias: Amos Garcia Rojas, Lucas González Santa Cruz, Ana Pilar Izquierdo Carreño, Petra Matute Cruz,
Domingo Nuñez Gallo. Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud.
Cantabria: Aniceto Blasco de la Fuente, Luis Javier Viloria Raymundo. Sección de Vigilancia Epidemiológica.
Servicio de Salud Pública. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.
Castilla-La Mancha: Gonzalo Gutiérrez Ávila, Bibiana Puente Rodríguez. Servicio de Epidemiología de la
Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales.
Castilla y León: Socorro Fernández Arribas, Henar Marcos Rodríguez, Alberto Pérez Rubio, María Jesús
Rodríguez Recio, Cristina Ruiz Sopeña. Servicio de Epidemiología. Dirección General Salud Pública. Consejería
de Sanidad.
Cataluña: Gloria Carmona Parcerisa, Pilar Ciruela Navas, Mireia Jané Checa, Anna Martínez Mateo, Anna
Rodes Monegal, Núria Torner Gracia. Subdirecció general de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut
Pública. Departament de Salut.
Comunidad Valenciana: Amparo de la Encarnación Armengol, Rosa M.ª Carbó Malonda, Esther Carmona
Martí, M.ª Teresa Castellanos Martínez, Francisco González Moran, Silvia Guiral Rodrigo, Isabel Huertas
Zarco, Celia Marín Sanchos, Miguel Martín-Sierra Balibrea, Pilar Momparler Carrasco, Elvira Pérez Pérez,
Álvaro Rosa Miguel. Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico. Subdirección General de Epidemiología
y Vigilancia de la Salud. Dirección General de Salud Pública. Conselleria de Sanitat.
Extremadura: Ignacio Pérez Sánchez, Julián Mauro Ramos Aceitero, María del Carmen Serrano Martín.
Consejería de Salud y Política Social.
Galicia: Javier Cereijo Fernández, Elena Cruz Ferro, Alberto Malvar Pintos, Ánxela Pousa Ortega, M.ª Jesús
Purriños Hermida, M.ª Isabel Ursúa Díaz. Dirección Xeral de Innovación e Xestión da Saúde Pública. Conselleria
de Sanidade.
Madrid: Araceli Arce Arnáez, Jenaro Astray Mochales, Soledad Cañellas Llabrés, Carlos Cevallos García,
Felicitas Domínguez Berjón, Alicia Estirado Gómez, Luís García Comas, Juan García Gutiérrez, Ángeles Gutiérrez
Rodríguez, Consuelo Ibáñez Martí, M.ª Ángeles Lópaz Pérez, Isabel Méndez Navas, María Ordobás Gavín,
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Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Inmaculada Rodero Garduño, José Verdejo Ortes. Área de Epidemiología. Subdirección de Promoción de Salud
y Prevención. Consejería de Sanidad.
Murcia: Ana García Fulgueiras, Visitación García Ortuzar, Rocío García Pina. Servicio de Epidemiología.
Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad y Política Social.
Navarra: Aurelio Barricarte Gurrea, Jesús Castilla Catalán, Manuel García Cenoz. Instituto de Salud Pública y
Laboral. Departamento de Salud.
País Vasco: José M.ª Arteagoitia Axpe, Miguel Ángel García Calabuig. Dirección de Salud Pública y Adicciones.
Departamento de Salud.
La Rioja: Ángela Blanco Martínez, Ana Carmen Ibáñez Pérez, Eva Martínez Ochoa, Carmen Quiñones Rubio,
Sección de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Transmisibles. Consejería de Salud y Servicios
Sociales.
Ceuta: Ana Isabel Rivas Pérez. Servicio de Epidemiología, Consejería de Sanidad y Consumo.
Melilla: Daniel Castrillejo Pérez. Servicio de Epidemiología. Dirección General de Sanidad y Consumo.
Consejería de Bienestar Social y Sanidad.
Centro Nacional de Microbiología: Pedro Anda Fernández, Ana Avellón Calvo, María Del Carmen Cañavate
Cañavate, Inmaculada Casas Flecha, Aurora Echeita Sarrionandia, José Manuel Echevarria Mayo, Juan Emilio
Echevarria Mayo, Raquel Escudero Nieto, Leticia Franco Narváez, Isabel Fuentes Corripio, Teresa Gárate
Ormaechea, Horacio Gil Gil, Isabel Jado García, Silvia Herrera León, María Soledad Jiménez Pajares, Antonio
Tenorio Matanzo, Ricardo Molina Moreno, Francisco Javier Moreno Nuncio, Anabel Negredo Antón, Francisco
Javier Nieto Martínez, Fernando de Ory Manchón, Carmen Pelaz Antolín, Francisco Pozo Sánchez, Esperanza
Rodríguez de las Parras, José Miguel Rubio Muñoz, Julio Vázquez Moreno, Juan Antonio Saéz Nieto, Paz
Sánchez-Seco Fariñas, Silvia Valdezate Ramos.
Maquetación: Mar Martín Muñoz. Centro Nacional de Epidemiología.
Para citar esta monografía
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Madrid, 2013.
4
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
1
5
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Presentación
El objetivo de estos protocolos es crear un documento de consenso de la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica (RENAVE) que sirva de referencia y consulta a las Autoridades de Salud Pública y que
establezca la base para la vigilancia epidemiológica y para las medidas de salud pública de cara al control
de las enfermedades transmisibles que se vigilan y notifican en España.
Este documento se ha elaborado por los técnicos en epidemiología, microbiología y, en general, de vigilancia
de salud pública de los distintos ámbitos que conforman la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. El
método de trabajo ha sido la discusión y revisión de la bibliografía relevante para actualizar los modos
de vigilancia y las medidas de salud pública que las CCAA adoptarán en sus territorios para el control y
prevención de las distintas enfermedades. Estos protocolos actualizan los de 1997 y sus versiones posteriores.
Además, se han incorporado enfermedades que deben de ser vigiladas en el marco de la Unión Europea y se
han incorporado las nuevas definiciones de caso de la Comisión Europea aprobadas para la notificación de
casos de enfermedades transmisibles en este ámbito.
El presente documento fue consensuado en la Ponencia de Vigilancia Epidemiológica el 9 de abril de 2013.
Participaron los Servicios de Epidemiología de las Comunidades Autónomas y la Administración Central
(Dirección General de Salud Pública Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad y los Centros Nacionales de Epidemiología y Microbiología del Instituto de Salud Carlos III). El
documento se elevó a la Comisión de Salud Pública el 19-06-2013 y el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud lo aprobó el 23-07-2013.
Este documento se encuentra accesible en http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-procedimientos/protocolos.shtml
Presentación
6
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Introducción
El propósito de la vigilancia epidemiológica es proporcionar la información necesaria para el control de
las enfermedades transmisibles en la población. La conexión entre información y acción es el elemento que
determina el valor y la utilidad de la vigilancia. Ello implica que esta actividad debe de estar presente en el
sistema de atención sanitaria de nuestro país y su estructura debe adecuarse a la realidad de los distintos niveles
administrativos y asistenciales del sistema sanitario.
En España la vigilancia de enfermedades transmisibles está regulada legislativamente 1. A esta norma se añaden
las Decisiones de la Unión Europea 2 y el Reglamento Sanitario Internacional de la Organización Mundial de
la Salud 3. La vigilancia de enfermedades transmisibles en la Unión Europea está coordinada por el Centro
Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) 4.
La vigilancia se sustenta en la actividad de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) que
gestiona el Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Los resultados se pueden consultar en: http://www.
isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/vigilancias-alertas.shtm. Se trata de una estructura
descentralizada que refleja la organización autonómica de nuestro país. La integran profesionales y técnicos de
Salud Pública de los departamentos de salud local, autonómica y estatal. La Red da respuesta a las necesidades
de información de las autoridades de salud, y de todos aquellos profesionales que, desde distintos ámbitos y
responsabilidades, necesitan conocer la presentación, patrones de riesgo y distribución de las enfermedades
transmisibles en la población. Esta información orienta las medidas de prevención y control de las enfermedades
transmisibles en la población. La responsabilidad de las medidas recae en el nivel autonómico y la mayor
parte de las mismas se llevan a cabo en el nivel local, que es el más cercano a donde se produce el caso o
brote, pero en algunas ocasiones se precisa la intervención o coordinación de las autoridades autonómicas,
nacionales o internacionales.
La RENAVE articula la vigilancia integrando la notificación y la investigación epidemiológica de casos de
enfermedades transmisibles, de brotes o de microorganismos.
La normativa de la red comunitaria en Europa amplió la relación de enfermedades y problemas de salud objeto
de vigilancia que no están contemplados en nuestra RENAVE 5. Además, se han aprobado nuevas definiciones
de caso en 2012 para la notificación de enfermedades transmisibles en la UE 6 y el ECDC ha desarrollado, a su
vez, un sistema de notificación al que nos hemos adecuado (TESSy). Para incluir estos cambios y actualizar los
protocolos aprobados en 1997, en la reunión del Grupo de Trabajo de Vigilancia Epidemiológica celebrada el
29-10-2008 se acordó elaborar un plan de trabajo para abordar la tarea de adecuar los procedimientos de
vigilancia de la RENAVE a la normativa europea mencionada y a las nuevas necesidades.
El trabajo se organizó en grupos de trabajo integrados por profesionales de las Comunidades Autónomas
Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 2210/1995 por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. BOE
núm 21, 24/01/1996.
1
2
Decisión n.º 1082/2013/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 22 de octubre de 2013 sobre las amenazas transfronterizas graves
para la salud y por la que se deroga la Decisión n.º 2119/98/CE. Diario Oficial de las Comunidades Europeas 2013; L 293/1, 5/11/2013.
3
Reglamento Sanitario Internacional revisado adoptado por la 58.ª Asamblea Mundial de la Salud el 23 de mayo de 2005 y que entró
en vigor en junio de 2007 (International Health Regulations (2005). Resolution Fifty-Eighth World Health Assembly A58/55. 23 May
2005; publicado en BOE: Revisión del Reglamento Sanitario Internacional (2005), adoptado por la 58.ª Asamblea Mundial de la Salud
celebrada en Ginebra el 23 de mayo de 2005. BOE n.º 62. 12/03/2008
Regulación (EC) No 851/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo de 21 Abril 2004 por el que se crea el Centro Europeo para
la Prevención y Control de Enfermedades
4
5
Decisión de la Comisión de 22 de diciembre de 1999 (2000/96/CE) relativa a las enfermedades transmisibles que deben quedar
progresivamente comprendidas en la red comunitaria, en aplicación de la Decisión n.º 2119/98/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo. Diario Oficial de las Comunidades Europeas 2000; L 28/50-53, 3/02/2000.
6
Decisión de la Comisión (2012/506/EU de 8 Agosto de 2012 en la que se cambia la Decisión 2002/253/EC relativa a las definiciones para la notificación de enfermedades transmisibles a la Red Comunitaria según la Decisión No 2119/98/EC del Parlamento
Europeo y el Consejo.
Introducción
7
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
(CCAA) y del CNE, con la colaboración de microbiólogos del Centro Nacional de Microbiología (CNM) y
de representantes de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Se utilizó una guía para que los protocolos se elaboraran de manera
homogénea en estructura y contenido. Se incorporaron los nuevos conocimientos y situación epidemiológica
de las enfermedades objeto de vigilancia y se han aportado las evidencias disponibles en el apartado de
medidas de control.
Los casos de enfermedades sujetas a vigilancia son notificados de manera obligatoria a las autoridades competentes en los distintos niveles territoriales. Estos protocolos homogeneizan el contenido y la forma de declaración de los casos desde la comunidad autónoma al CNE y éste hace la agregación, análisis y difusión de la
información. Esto se hace de acuerdo con la definición de caso y los criterios de notificación establecidos en
cada protocolo. En esta actualización se da un mayor peso que en los anteriores a la declaración individualizada de los casos. Esta forma de declaración aporta datos epidemiológicos como la edad, sexo, lugar de
residencia, fecha de inicio de síntomas, antecedentes de vacunación en caso de enfermedad susceptible de
inmunización, etc. considerados fundamentales para la caracterización del comportamiento de las enfermedades en la población.
El elevado número de protocolos de enfermedades a declarar (60) supone un gran nivel de exigencia y suma
nuevos retos a los que ya se planteaba la RENAVE como la necesidad de mejorar la especificidad de los casos
declarados sin perder otro de los atributos fundamentales como es la sensibilidad. Esto requiere un mayor esfuerzo en la confirmación etiológica del caso y en la caracterización del agente etiológico. Asimismo, es importante
reforzar la incorporación, como fuentes de declaración, de servicios o unidades que están fuera de los circuitos
en los que se ha sustentado la vigilancia hasta ahora, como son los laboratorios de microbiología clínica de los
hospitales o laboratorios de referencia, entre otros.
Los nuevos protocolos reflejan los cambios que están experimentando las redes de vigilancia epidemiológica
en todo el territorio. En el momento actual, las nuevas tecnologías de la información y la accesibilidad a los
registros de atención primaria y hospitalaria, así como la posibilidad de relacionar distintas fuentes de datos en
las CCAA, establecen nuevas posibilidades de acceso a la información de los casos y configuran nuevas potencialidades de las redes de vigilancia que mejorarán la calidad y exhaustividad de los datos que se notifican.
La incorporación de la información procedente de los laboratorios de referencia a la vigilancia es de gran
importancia por su especificidad. Son la fuente de confirmación de enfermedades importadas, de enfermedades de baja incidencia o con programas especiales (fiebres hemorrágicas víricas, enfermedades transmitidas
por vectores, etc.). Estos laboratorios emplean métodos moleculares que nos permiten caracterizar al agente
etiológico y así describir mejor su patrón de presentación en la comunidad e incluso la identificación de brotes.
Es importante promover el envío de muestras o aislados a los correspondientes laboratorios de referencia y
posteriormente incorporar esta información en la red de vigilancia y así se ha hecho constar en los protocolos
cuando se ha estimado relevante para la vigilancia de las distintas enfermedades.
Los protocolos también recogen la definición de brote para aquellas enfermedades donde es relevante su
investigación y en el modo de vigilancia se cita la elaboración del informe final y su envío al Centro Nacional
de Epidemiología tres meses después de concluir su investigación. A propuesta del Centro Nacional de Epidemiología y del Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), se creará un grupo de
trabajo con el mandato de desarrollar las encuestas y formatos electrónicos para la declaración de brotes en
el futuro. Hasta que estén disponibles, la notificación se realizará con los formatos que se están utilizando en
la actualidad.
La utilidad de los datos de vigilancia dependerá de su calidad y de su oportunidad, elementos estrechamente
ligados a la estandarización de los procedimientos, pero también a la adecuación de los soportes tecnológicos
a los fines proyectados. La capacidad de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica para la identificación
de problemas o la detección de cambios en su presentación dependerá de la colaboración activa entre médicos
y laboratorios declarantes y servicios de Epidemiología; si esa condición se cumple, estamos seguros de que la
Red mejorará como instrumento eficaz en la prevención y control de los problemas de salud objeto de vigilancia.
A los usuarios de este documento
El propósito fundamental del documento que presentamos es proporcionar a los Servicios de Epidemiología que
integran la RENAVE un instrumento para guiar la notificación de las enfermedades transmisibles en nuestro país y
que, a la vez, pueda servir de ayuda para emprender actuaciones orientadas al control de esas enfermedades.
Los protocolos presentan las diferentes enfermedades por orden alfabético. Para cada enfermedad sujeta a
notificación la estructura es similar, tras una breve revisión etiológica y epidemiológica de la misma, se concreta
la definición de caso de acuerdo con criterios clínicos, de laboratorio y epidemiológicos. La unión de estos
Introducción
8
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
criterios sirve para la clasificación de los casos que se detalla a continuación. Los aspectos relacionados con
los procedimientos para la notificación o criterios específicos de vigilancia se recogen en el apartado de modo
de vigilancia. Las medidas de salud pública intentan reflejar, a modo de guía de actuación, tanto las medidas
preventivas generales de prevención de la enfermedad como las medidas de control frente al caso (control del
paciente, contactos y medio ambiente) o brote epidémico, para evitar su extensión. También se ha incorporado,
cuando procede, la información necesaria para el envío de muestras al CNM u otra información relevante. Por
último, las encuestas epidemiológicas para la notificación al nivel nacional (CNE) están incluidas como anexos
independientes e incorporan las variables y codificaciones correspondientes. El contenido de estas encuestas
se ha trasladado a un formato electrónico para facilitar la notificación. Este formato, así como los diccionarios
de códigos y variables se ha facilitado a las CCAA y están disponibles en el CNE.
Introducción
9
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
ÍNDICE
Protocolo de Vigilancia de Botulismo............................................................
14
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Botulismo........................................
22
Anexo II. Recogida y envío de Muestras..................................................
26
Protocolo de Vigilancia de Brucelosis............................................................
28
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Brucelosis........................................
33
Protocolo de Vigilancia de Campilobacteriosis................................................
36
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Campilobacteriosis...........................
40
Protocolo de Vigilancia de Carbunco............................................................
43
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Carbunco.......................................
49
Protocolo de Vigilancia de Cólera (Vibrio cholerae Serogupos 01 y 0139)............
52
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Cólera...........................................
59
Protocolo de Vigilancia de Criptosporidiosis...................................................
63
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Criptosporidiosis...............................
68
Protocolo de Vigilancia de Dengue...............................................................
70
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Dengue..........................................
78
Anexo II. Diagnóstico de Dengue...........................................................
81
Protocolo de Vigilancia de Difteria...............................................................
84
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Difteria...........................................
95
Anexo II.Investigación de las muestras clínicas en el laboratorio para el estudio
de Difteria. Recomendaciones...................................................
99
Protocolo de Vigilancia de Encefalitis Transmitida por Garrapatas (ETG).............
101
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Encefalitis Transmitida por Garrapatas..
107
Protocolo de Vigilancia de las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles
Humanas................................................................................................
110
Anexo I. Criterios Diagnósticos..............................................................
120
Anexo II.Encuesta Epidemiológica de Encefalopatías Espongiformes Transmisibles
Humanas................................................................................
123
Protocolo de Vigilancia de la Enfermedad Invasora por Haemophilus influenzae..
129
Anexo I.Encuesta Epidemiológica de Enfermedad Invasora por Haemophilus
influenzae..............................................................................
135
Protocolo de Vigilancia de la Enfermedad Meningocócica................................
138
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Enfermedad Meningocócica...............
147
Protocolo de Vigilancia de Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI).................
150
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Enfermedad Neumocócica Invasora.....
157
Protocolo de Vigilancia de la Enfermedad por Virus Chikungunya (CHIKV)..........
160
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Enfermedad por Virus Chikungunya......
167
Anexo II. Diagnóstico de laboratorio de un caso de Chikungunya....................
170
Protocolo de Vigilancia de la Fiebre Amarilla ....................................................
171
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Fiebre Amarilla.................................
177
Índice
10
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Protocolo de Vigilancia de la Fiebre del Nilo Occidental..................................
180
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Fiebre del Nilo Occidental.................
186
Anexo II.Obtención y envío de muestras para estudio de Virus Nilo Occidental.
189
Protocolo de Vigilancia de Fiebre Exantemática Mediterránea.............................
190
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Fiebre Exantemática Mediterránea.......
196
Protocolo de Vigilancia de las Fiebres Hemorrágicas Viricas.............................
198
Anexo I.
Encuesta Epidemiológica de las Fiebres Hemorrágicas Víricas.
(Excluye Fiebre Amarilla y Dengue Hemorrágico o Grave)...............
213
Anexo II. Características de las Fiebres Hemorrágicas Víricas.......................
217
Protocolo de Vigilancia de Fiebre Q.............................................................
220
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Fiebre Q.........................................
226
Protocolo de Vigilancia de La Fiebre Recurrente Transmitida por Garrapatas.......
229
Anexo I.
Encuesta Epidemiológica de Fiebre Recurrente Transmitida por
Garrapatas............................................................................
236
Protocolo de Vigilancia de Fiebre Tifoidea y Paratifoidea (Salmonella Typhi y
S. Paratyphi)........................................................................................
238
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Fiebre Tifoidea y Paratifoidea..............
244
Protocolo de Vigilancia de Giardiasis............................................................
249
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Giardiasis.......................................
254
Protocolo de Vigilancia de la Gripe..............................................................
256
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Vigilancia de Gripe..........................
269
Anexo II.Encuesta Epidemiológica de caso grave hospitalizado confirmado de
Gripe...................................................................................
272
Protocolo de Vigilancia de la Hepatitis A.......................................................
274
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Hepatitis A......................................
282
Protocolo de Vigilancia de la Hepatitis B.......................................................
286
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Hepatitis B......................................
298
Anexo II. Interpretación de la serología básica..........................................
301
Protocolo de Vigilancia de la Hepatitis C.......................................................
303
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Hepatitis C......................................
310
Protocolo de Vigilancia de Herpes Zóster......................................................
313
Anexo I.Notificación agregada anual de casos de Herpes Zoster por edad,
sexo y antecedente de vacunación.............................................
317
Protocolo de Vigilancia de Hidatidosis..........................................................
318
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Hidatidosis......................................
324
Protocolo de Vigilancia de Infección Gonocócica............................................
327
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Infección Gonocócica.......................
332
Protocolo de Vigilancia de Infección por Chlamydia trachomatis........................
335
Anexo I.
Encuesta Epidemiológica de Infección por Chlamydia Trachomatis
(excluye linfogranuloma venéreo)................................................
339
Protocolo de Vigilancia de Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana.............................................................................................
341
Anexo I. Listado de Enfermedades indicativas de Sida................................
352
Anexo II.
Encuesta Epidemiológica del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (Rev. enero/1994).....................................................
353
Índice
11
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Anexo III.Encuesta Epidemiológica de Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana / Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.....................
356
Protocolo de Vigilancia de Infección por cepas de Escherichia Coli Productora de
Toxina Shiga o verotoxina (STEC/VTEC)...................................................
361
Anexo I.Encuesta Epidemiológica de Infección por Escherichia coli Productora
de Toxina Shiga o verotoxina....................................................
368
Anexo II. Toma y envío de muestras........................................................
372
Protocolo de Vigilancia de Legionelosis.........................................................
373
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Legionelosis.....................................
380
Protocolo de Vigilancia de Leishmaniasis.......................................................
387
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Leishmaniasis...................................
395
Protocolo de Vigilancia de Lepra..................................................................
398
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Lepra.............................................
404
Protocolo de Vigilancia de Leptospirosis........................................................
408
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Leptospirosis....................................
414
Protocolo de Vigilancia del Linfogranuloma Venereo.......................................
418
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Linfogranuloma Venéreo.....................
422
Protocolo de Vigilancia de Listeriosis.............................................................
425
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Listeriosis.........................................
430
Protocolo de Vigilancia de Paludismo............................................................
434
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Paludismo.......................................
441
Protocolo de Vigilancia de Parotiditis............................................................
444
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Parotiditis........................................
453
Anexo II.Recomendaciones sobre las condiciones de recogida, almacenamiento
y envío de muestras en Parotiditis...............................................
456
Protocolo de Vigilancia de Peste..................................................................
458
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Peste..............................................
465
Protocolo de Vigilancia de Poliomielitis..........................................................
468
Anexo I.Encuesta Epidemiológica de Poliomielitis. Incluye notificación de caso
de Parálisis Flácida Aguda (en menores de 15 años)......................
478
Anexo II.Recomendaciones sobre las condiciones de recogida, almacenamiento
y envío de muestras.................................................................
482
Anexo III.
Actuaciones ante la detección de un “Caso Prioritario” o ante el
aislamiento de un Poliovirus en una persona con o sin síntomas........
484
Protocolo de Vigilancia de Rabia.................................................................
486
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Rabia.............................................
495
Protocolo de Vigilancia de Rubéola..............................................................
500
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Rubéola (excluye Rubéola Congénita)........
509
Anexo II.Recomendaciones sobre las condiciones de recogida, almacenamiento
y envío de muestras en Sarampión, Rubéola y Rubéola Congénita......
513
Protocolo de Vigilancia de Rubéola Congénita (Incluye Síndrome de Rubéola
Congénita)..........................................................................................
515
Anexo I.Encuesta Epidemiológica de Rubéola Congénita (Incluye Síndrome
de Rubéola Congénita)............................................................
523
Índice
12
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Protocolo de Vigilancia de Salmonelosis (Salmonella spp. distinta de S. Typhi y
S. Paratyphi)........................................................................................
527
Anexo I.Encuesta Epidemiológica de Salmonelosis (Excluye Fiebre Tifoidea y
Paratifoidea)..........................................................................
533
Protocolo de Vigilancia del Sarampión..........................................................
535
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Sarampión......................................
544
Anexo II.Recomendaciones sobre las condiciones de recogida, almacenamiento
y envío de muestras en Sarampión y Rubéola y Rubéola Congénita.....
548
Protocolo de Vigilancia de Shigelosis............................................................
550
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Shigelosis........................................
555
Protocolo de Vigilancia de La Sifilis..............................................................
559
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Sífilis (excluye Sífilis Congénita)............
564
Protocolo de Vigilancia de la Sífilis Congénita................................................
567
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Sífilis Congénita...............................
571
Protocolo de Vigilancia de Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS)..............
574
Anexo I.
Encuesta Epidemiológica de Síndrome Respiratorio Agudo Grave
(SARS)..................................................................................
576
Protocolo de Vigilancia de Tétanos y Tétanos Neonatal....................................
579
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Tétanos y Tétanos Neonatal................
587
Protocolo de Vigilancia de Tos Ferina............................................................
590
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Tos Ferina.......................................
601
Protocolo de Vigilancia de Toxoplasmosis Congenita.......................................
604
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Toxoplasmosis Congénita...................
610
Protocolo de Vigilancia de Triquinosis (Triquinelosis).........................................
613
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Triquinosis (Triquinelosis).....................
619
Protocolo de Vigilancia de Tuberculosis.........................................................
622
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Tuberculosis.....................................
635
Anexo II.Definiciones y epígrafes de la Cie-9.ª Y Cie-10.ª que se deberán
Incluir en cada apartado de localización de Tuberculosis................
639
Anexo III. Categorías de finalización del tratamiento...................................
644
Protocolo de Vigilancia de Tularemia............................................................
646
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Tularemia........................................
653
Protocolo de Vigilancia de Varicela..............................................................
656
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Varicela..........................................
664
Protocolo de Vigilancia de Viruela...............................................................
666
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Viruela...........................................
667
Protocolo de Vigilancia de Yersiniosis............................................................
670
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Yersiniosis.......................................
675
Anexos generales......................................................................................
677
Anexo 1.Relación de Enfermedades de Declaración Obligatoria y agrupación
según sus mecanismos de transmisión y de intervención..................
677
Anexo 2. Categorías y periodicidad de declaración al Nivel Estatal..............
679
Índice
13
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE BOTULISMO
DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Introducción
El botulismo es una enfermedad grave pero infrecuente. Está causada por toxinas
producidas habitualmente por Clostridium botulinum y rara vez por algunas cepas de
Clostridium baratii productoras de neurotoxina F y cepas de Clostridium butirycum
productoras de neurotoxina E. Existen tres formas clínicas de botulismo: la forma
clásica o botulismo transmitido por alimentos, el botulismo intestinal, causado por la
colonización intestinal del aparato digestivo, normalmente en los lactantes, y el
botulismo por heridas.
La parálisis flácida se produce por la acción de la neurotoxina botulínica en la
unión neuromuscular. El cuadro clásico de botulismo es el que presenta un paciente
que desarrolla de forma aguda una neuropatía craneal bilateral asociada a una
parálisis (o debilidad) simétrica descendente. En el diagnóstico diferencial con otras
patologías hay que tener en cuenta las características siguientes: la enfermedad no se
acompaña de fiebre (salvo que se asocie una infección), las manifestaciones
neurológicas son simétricas, el paciente permanece consciente, la frecuencia cardiaca
es normal o lenta en ausencia de hipotensión y no aparecen déficits sensoriales (salvo
visión borrosa).
En el botulismo transmitido por alimentos aunque el paciente puede presentar
síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos o diarrea, los síntomas iniciales
son una marcada astenia, debilidad y vértigo seguidos de visión borrosa, boca seca,
disfagia y disartria como consecuencia de la afectación por la toxina de los pares
craneales. Los síntomas neurológicos siempre son descendentes (primero se afectan
los hombros, posteriormente los brazos, los antebrazos y así sucesivamente). La
parálisis de los músculos respiratorios puede ocasionar la muerte si no se instaura
ventilación mecánica. La mayoría de los casos se recuperan si son diagnosticados y
tratados precozmente. La clínica del botulismo intestinal en niños incluye
estreñimiento, anorexia, succión y llanto débil, pérdida de control de la cabeza y
letargo. El cuadro puede variar desde una enfermedad leve de comienzo gradual que
no requiere hospitalización a la muerte súbita del niño. Afecta a niños menores de un
año aunque la progresión es más grave en niños menores de 2 meses. El botulismo
por heridas carece de los pródromos gastrointestinales del botulismo transmitido
por alimentos pero es similar en el resto de signos y síntomas neurológicos, aunque
estos pueden tardar hasta dos semanas en aparecer. La fiebre en caso de producirse
reflejaría una infección de la herida.
Agente
De los 7 tipos reconocidos de toxina botulínica, los tipos A, B, E y raramente el F,
son los causantes del botulismo humano, en nuestro país el genotipo predominante es
el B. Casi todos los casos esporádicos y brotes epidémicos en nuestro medio tienen
Protocolo de vigilancia de Botulismo
14
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
relación con productos alimentarios preparados o conservados por métodos que no
destruyen las esporas y permiten la formación de toxina (habitualmente conservas
caseras). Aunque la toxina se destruye por calor (85º durante más de 5 minutos), la
inactivación de las esporas requiere temperaturas más elevadas y tiempos más
prolongados (121º 3 minutos o equivalentes), o temperaturas más bajas con acidificación
de los productos a pH por debajo de 4,5. En los brotes producidos por toxina tipo E los
alimentos normalmente asociados son pescados, marisco y carne de mamíferos marinos.
Reservorio
La distribución de Clostridium productor de toxina botulínica es mundial y el
reservorio natural es el suelo así como los sedimentos marinos y el tracto intestinal
de diversos animales. En el caso del botulismo intestinal son múltiples las fuentes de
posibles esporas para los niños, e incluyen los alimentos como la miel y el polvo.
Además hay productos de origen vegetal que son susceptibles de contener esporas de
Clostridium productor de toxina botulínica por estar en contacto con el suelo.
Modo de transmisión
El botulismo transmitido por alimentos es una intoxicación grave que resulta de
la ingestión de toxina preformada en alimentos contaminados por Clostridium
productor de toxina botulínica. La toxina de C. botulinum se produce en alimentos
enlatados, procesados inadecuadamente, alcalinos o de baja acidez (valores de pH
superiores a 4.6); y en alimentos pasteurizados y ligeramente curados envasados
herméticamente y sin mantener refrigerados. La toxina tipo E se puede producir
incluso a temperaturas de 3,3º .
El botulismo intestinal suele afectar a niños menores de un año, anteriormente se
conocía como botulismo infantil o del lactante y raramente a adultos que presentan
alguna alteración anatómica o funcional del intestino, inmunocomprometidos o en
tratamiento antibiótico. Una vez ingeridas las esporas, éstas germinan en el intestino
y dan origen a bacterias que se reproducen y liberan la toxina.
El botulismo por heridas ocurre cuando las esporas se introducen en una herida
abierta y se reproducen en un ambiente anaeróbico. Se suele asociar a un traumatismo
grave en el que la herida se contamina por tierra o grava, o a fracturas abiertas
tratadas inadecuadamente. Excepcionalmente, C. botulinum puede infectar heridas
por punción en consumidores de drogas por vía parenteral o causar sinusitis en
consumidores de drogas por via intranasal.
También se han descrito cuadros de botulismo por inhalación en trabajadores de
laboratorio como resultado de la inhalación de aerosoles de neurotoxina botulínica y
botulismo iatrogénico al inyectar accidentalmente la neurotoxina en el torrente
circulatorio.
La toxina botulínica podría ser usada de forma intencional. La amenaza sería el
resultado de consumir alimentos o bebidas aunque la mayor amenaza sería por el uso
de esta toxina en aerosol.
Periodo de incubación
Los síntomas neurológicos en el botulismo transmitido por alimentos suelen
aparecer tras un período de incubación habitual de 12-36 horas aunque a veces puede
llegar a ser de varios días. Cuanto más corto es el periodo de incubación más grave
Protocolo de vigilancia de Botulismo
15
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
es la enfermedad y mayor la letalidad. El período de incubación del botulismo
intestinal es desconocido, dado que no puede precisarse con exactitud el momento
en que el niño ingirió las esporas. En el botulismo por heridas, el periodo de
incubación puede variar entre los 4 y los 14 días.
Periodo de transmisibilidad
Aunque los pacientes con botulismo intestinal excretan C. botulinum y toxinas en
grandes cantidades en heces durante semanas y meses después del comienzo de los
síntomas, no se ha documentado transmisión secundaria del botulismo entre personas.
Los pacientes con botulismo alimentario típicamente excretan la toxina por periodos
de tiempo más cortos.
Susceptibilidad
La susceptibilidad es universal para el botulismo transmitido por alimentos. Los
adultos con problemas intestinales que conlleven una alteración de la flora
gastrointestinal, o con alteraciones de la flora por la ingesta de antibioterapia, pueden
ser susceptibles para padecer botulismo intestinal.
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD
Objetivos
1. Conocer y describir el patrón de presentación del botulismo en la población.
2. Detectar precozmente los casos para controlar la difusión de la enfermedad,
establecer medidas de prevención y evitar brotes.
Definición de caso
Criterio clínico
Persona que presenta, al menos, una de las siguientes formas clínicas:
—— Botulismo transmitido por alimentos y botulismo por heridas
Al menos uno de los dos signos siguientes:
• Afectación bilateral de pares nerviosos craneales (con diplopía, visión
borrosa, disfagia o disfunción bulbar).
• Parálisis simétrica periférica.
—— Botulismo intestinal
Lactante o adulto con afectación de la anatomía y la microflora digestiva que
presenta, al menos, una de las seis siguientes manifestaciones:
• Estreñimiento
• Letargia
• Inapetencia
• Ptosis palpebral
• Disfagia
• Debilidad muscular generalizada
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Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Criterio de laboratorio
Al menos uno de los dos signos siguientes:
—— Aislamiento de Clostridium productor de toxina botulínica en caso de
botulismo intestinal (en heces) o botulismo por herida (en la herida); el
aislamiento de Clostridium productor de toxina botulínica en heces de adultos
no es pertinente para el diagnóstico de botulismo transmitido por alimentos.
—— Detección de la toxina botulínica en una muestra clínica (suero, heces y
aspirado gástrico).
Criterio epidemiológico
Al menos una de las dos relaciones epidemiológicas siguientes:
—— Exposición a una fuente común.
—— Exposición a alimentos o agua de bebida contaminados.
Clasificación de los casos
Caso sospechoso: Persona que satisface los criterios clínicos y para la que se ha
solicitado una prueba de diagnóstico microbiológico de botulismo.
Caso probable: Persona que satisface los criterios clínicos y que tiene una relación
epidemiológica.
Caso confirmado: Persona que satisface los criterios clínicos y los de laboratorio.
Otras definiciones de interés para la investigación epidemiológica
Caso importado: Caso confirmado de botulismo que ha estado durante el
máximo del período de incubación (5 días para el botulismo alimentario y 15 días
para el botulismo por heridas) en otro país distinto de España, excepto cuando exista
algún vínculo epidemiológico con España.
Definición de brote: Dos o más casos de cualquier forma de botulismo expuestos
a la misma fuente de infección.
MODO DE VIGILANCIA
La comunidad autónoma notificará de forma individualizada los casos sospechosos,
probables y confirmados de botulismo al Centro Nacional de Epidemiología a través
de la RENAVE y enviará la información de la encuesta epidemiológica de declaración
del caso que se anexa con una periodicidad, al menos, semanal. La información del
caso podrá actualizarse después de la declaración inicial y se hará una consolidación
anual de la información.
En caso de brote el Servicio de Vigilancia de la comunidad autónoma enviará el
informe final del brote al CNE en un periodo de tiempo no superior a tres meses
después de que haya finalizado su investigación. Además, se enviarán las encuestas
epidemiológicas de los casos implicados al CNE.
Ante casos o brotes en los que se sospeche asociación con un alimento
comercializado, una contaminación intencional o la emisión deliberada de esporas, la
Protocolo de vigilancia de Botulismo
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Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
comunidad autónoma informará de forma urgente al Centro de Coordinación de
Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad y Servicios
Sociales e Igualdad y al CNE. El CCAES valorará junto con las CCAA afectadas las
medidas a tomar y, si fuera necesario, su notificación al Sistema de Alerta y Respuesta
Rápida de Unión Europea y a la OMS de acuerdo con el Reglamento Sanitario
Internacional (2005).
MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA
Medidas preventivas
Las principales medidas preventivas se basan en las buenas prácticas de fabricación
de los alimentos, especialmente en lo que se refiere a la higiene, tratamientos de
procesado y conservación.
Las personas que preparen conservas caseras de alimentos deben tener en cuenta
el tiempo, presión y temperatura necesarios para destruir las esporas de Clostridium
productor de toxina botulínica, la correcta refrigeración de los alimentos y la
efectividad de hervir las conservas vegetales caseras para destruir la presencia de
toxina botulínica. Las esporas no se destruyen a la temperatura de ebullición del
agua. Sin embargo, la toxina es termolábil, por lo que puede ser inactivada si se
calienta el alimento a 85º más de 5 minutos. Por ello, calentar las conservas caseras
antes de su consumo puede reducir el riesgo de botulismo transmitido por alimentos.
C. botulinum puede producir abombamiento en las latas o las tapas de las conservas
y hacer que el contenido tenga un olor atípico. Las latas comerciales o las conservas
caseras que presenten alteraciones en el envase no deben ser abiertas y los alimentos
que aparenten estar en mal estado no se deben probar ni ingerir.
La pasteurización comercial no destruye las esporas por lo que la seguridad de
estos productos debe basarse en la prevención de la germinación de las esporas, la
multiplicación y la formación de toxina. La refrigeración combinada con la proporción
de sal, acidez, contenido de azúcar y actividad de agua previenen el crecimiento y la
formación de toxina.
Se obtendrán muestras de alimentos y agua asociados a casos sospechosos lo
antes posible y se almacenarán en contenedores adecuados para su envío al laboratorio
de referencia.
Para prevenir el botulismo intestinal, se evitará dar a los lactantes alimentos que
puedan contener esporas como la miel.
Medidas ante un caso y sus contactos
Se considerará prioritario el traslado del enfermo a una unidad hospitalaria de
cuidados intensivos y la administración precoz de antitoxina botulínica. El procedimiento
para la recogida y envío de muestras (clínicas y de alimentos) se recoge en el Anexo II.
El tratamiento específico del botulismo consiste en la administración intravenosa
de antitoxina botulínica tan pronto como sea posible, en los adultos con botulismo
transmitido por alimentos o por heridas. La antitoxina trivalente (ABE) está disponible
en España. Se trata de un producto derivado de suero equino que puede producir
hipersensibilidad o anafilaxia en aproximadamente el 20% de las personas, por lo
que se debe comprobar previamente la sensibilidad en todos los pacientes. Se debe
Protocolo de vigilancia de Botulismo
18
Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
recoger suero para identificar la toxina específica antes de la administración de la
antitoxina, aunque ésta no debe retrasarse hasta la obtención de los resultados. En
caso de que aparezca una insuficiencia respiratoria, es esencial el acceso inmediato a
una unidad de cuidados intensivos para proporcionar soporte vital.
En el botulismo por heridas, además de la administración de la antitoxina, se
debe debridar la herida (incluso aunque tenga buen aspecto) o drenarla adecuadamente.
Los antibióticos, aunque son ineficaces frente a la toxina botulínica pueden usarse
para el tratamiento de heridas infectadas o abscesos. Los antibióticos no están
indicados en casos de colonización intestinal debido a que la lisis de C. botulinum
podría aumentar la liberación de toxina.
En el botulismo intestinal son esenciales las medidas de soporte. La antitoxina
botulínica equina no está indicada por el riesgo de hipersensibilidad y anafilaxia. En
niños no se utiliza por los graves efectos adversos observados en adultos, por su corta
vida media y por su potencial para sensibilizar de por vida frente a proteínas equinas.
La antibioterapia no mejora el curso de la enfermedad, y los aminoglucósidos además
pueden agravarla. Para el tratamiento del botulismo intestinal se dispone de una
inmunoglobulina humana específica (Baby BIGR) evaluada en un ensayo clínico que
incluyó a 122 lactantes con botulismo.
Los alimentos implicados se deben hervir antes de eliminarse para desactivar las
toxinas. Los utensilios contaminados se deben hervir o usar desinfectantes como el
cloro para inactivar cualquier resto de toxina. Los alimentos implicados son
subproductos categoría 1 y tienen que ser destruidos.
A los enfermos (o a sus familiares en caso de que su estado no les permita
contestar) se les realizará una encuesta alimentaria y se deben recoger muestras de
todos los alimentos sospechosos para su análisis (Anexo II). La identificación del
alimento causal para prevenir casos nuevos se considera prioritaria. Se sospechará
inicialmente de conservas caseras consumidas en los días previos al comienzo de los
síntomas, especialmente las de vegetales de baja acidez, y de otros alimentos de baja
acidez, pescados ahumados, alimentos preparados en aceite, productos envasados al
vacío o en atmósfera modificada, además de productos cárnicos y otros, consumidos
en la semana previa al inicio de los síntomas. También hay que identificar todos los
alimentos comerciales enlatados o en conserva, envasados al vacío o en atmósfera
modificada consumidos en la semana anterior al comienzo de los síntomas. Si hay
algún alimento comercial sospechoso, se debe identificar adecuadamente recogiendo
información sobre la marca, el lote, el lugar y fecha de compra, el número de envases,
etc. En los casos de botulismo intestinal en niños se debe encuestar a los cuidadores
sobre la dieta, el consumo de miel o la existencia de lugares en obras cercanos a la
residencia del niño.
Dado que el botulismo por alimentos no se transmite por contacto directo no es
necesario ningún manejo de los contactos del caso. Sin embargo, sí debe hacerse una
búsqueda activa de las personas que puedan haber consumido el alimento sospechoso,
serán objeto de observación médica y se les realizará la encuesta pertinente.
Se deben valorar los riesgos y beneficios de la administración empírica de
antitoxina a los individuos expuestos que permanezcan asintomáticos. Los riesgos se
refieren a la aparición de reacciones adversas y a la sensibilización al suero equino
frente a la potencial protección si la antitoxina se administra, de forma temprana, uno
o dos días tras la ingesta.
Protocolo de vigilancia de Botulismo
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Medidas ante un brote
La sospecha de un solo caso de botulismo debería plantear la investigación de un
posible brote en cualquier ámbito y la investigación de los alimentos compartidos. En
la investigación se deben estudiar tanto los productos comerciales como las conservas
caseras. También hay que tener en cuenta la posibilidad de una contaminación
intencional. Los productos comerciales pueden tener una distribución a gran escala,
por lo que en estos casos es importante la información a otros países a través de las
redes internacionales de alerta y comunicación existentes. Cualquier comida implicada
por hallazgos epidemiológicos o de laboratorio requiere su inmediata retirada y
posterior análisis.
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