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Curso l Psicología y Trabajo Social
Autora l Silvia Fuentes
SALUD MENTAL Y VULNERABILIDAD
Elaborada por Lic. Silvia Fuentes. Profesora Adjunta
1. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR SALUD?
Proponemos aquí partir de una revisión del concepto de salud. ¿En base a qué
criterios definimos habitualmente salud y enfermedad? ¿Qué es estar sano? ¿De qué
depende qué alguien conserve o pierda su salud, se enferme o se cure? Veamos las
siguientes situaciones:
- Un/a empleado/a que trabaja 12 horas por día y llega a su casa con dolores de
cabeza, irritabilidad, y se encierra en su habitación aislándose de su familia para
descansar
- Un ama de casa con hijos jóvenes que se queja de que nadie reconoce su
trabajo en el hogar y encuentra que su vida no tiene sentido.
- Una adolescente que restringe sistemáticamente su alimentación para verse más
delgada.
- Un joven que abandonó los estudios secundarios y ahora está rehabilitándose de
problemas de adicción y participa en un taller de capacitación laboral.
¿Podemos considerar sanas o enfermas a estas personas? ¿Qué aspectos tenemos
en cuenta para calificarlas de un modo u otro? ¿Qué factores internos y externos
creemos que están condicionando su estado actual?
1.1 La salud desde el Modelo Médico Hegemónico 1
Para realizar un análisis crítico de las concepciones de salud que subyacen a los
discursos sociales y sustentan las practicas de salud, empezaremos por revisar los
modelos que oponen de modo estático salud/enfermedad y las reducen a los aspectos
biológicos de la vida humana.
Sintetizaremos aquí la crítica al modelo tradicional dominante en el campo de la salud.
Desde este modelo biomédico, se entiende la salud como ausencia de enfermedad.
Esta es una noción negativa de salud, centrada en el los aspectos biológicos de la
enfermedad, que si bien ha sido criticada desde diversos enfoques continúa
atravesando discursos y prácticas en el campo de la salud en tanto es uno de los
pilares del denominado Modelo Médico Hegemónico. (Menéndez),
Este modelo reduccionista y mecanicista es caracterizado por Menéndez como
ahistórico, biologista e individualista, en tanto oculta el carácter social e histórico de los
procesos de salud enfermedad y desconoce la dimensión subjetiva de estos
procesos. En base a este modelo se constituyeron los sistemas de atención a la salud
(mejor dicho a la enfermedad) y se orientaron la formación de los profesionales del
campo de la salud y sus prácticas. Desde este modelo se abordan las cuestiones de
salud
con
categorías
dicotómicas:
salud/enfermedad,
normal/patológico,
mente/cuerpo.
1.2 Concepción integral de salud
1
El antropólogo E. Menéndez ha analizado y descripto en varios de sus trabajos los rasgos de
este modelo al que define como “el conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el
desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha
ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prácticas, saberes e ideologías
teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como
la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios científicos, como por el
Estado”.
1
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En contraposición al modelo antes descripto adoptamos aquí un modelo integral de
salud. La concepción integral de salud no es novedosa. Desde la aparición de la ya
clásica definición de la OMS en 1964, la salud es concebida como “un estado de
bienestar físico mental y social completo y no solo como la ausencia de enfermedad”
De este modo la salud pasa a ser definida en términos positivos a través del concepto
de “bienestar” y son reconocidas dimensiones antes ignoradas (aspecto mental y
social) 2 . Desde distintas perspectivas se han propuesto definiciones más complejas
que reflejan este reconocimiento de la multidimensionalidad del proceso saludenfermedad tanto en cuanto a su determinación sociohistórico como a sus aspectos
subjetivos y culturales.
La concepción integral y crítica de salud que aquí adoptamos entiende a la salud
como parte de un proceso en el que se entrelazan dimensiones biológicas,
psicológicas y sociales de la vida de los sujetos, grupos y comunidades. Este enfoque
implica una concepción compleja del proceso salud/enfermedad que propone pensarla
en el marco de procesos sociales más amplios en los que se juegan determinantes
económicos, políticos, culturales y sociales.
CONCEPCION DE SALUD INTEGRAL
Factores
Económicos
Sociales y
Culturales
Factores
Ambientales
SALUD
Factores
biológicos y
psicológicos
Factores
sanitarios
Se asocia la noción de salud con la de “calidad vida” de las personas, familias,
instituciones, redes sociales y comunidades La ampliación del concepto queda
resumida en una afirmación de Saforcada quien plantea que “si la salud implica todo lo
biopsicosocial y lo ambiental, la salud es la vida misma en su transcurrir cotidiano” 3 .
2. SALUD MENTAL
Aunque esta definición todavía plantea a la salud en términos de un estado ideal a alcanzar,
implicó un cambio por lo menos al nivel del discurso y constituyó un referente para
reformulaciones posteriores.
3
Saforcada E. y col. El factor humano en la salud pública. Una mirada psicológica dirigida
hacia la salud colectiva, Proa XXI Editores, Bs. As., 2001. p.183.
2
2
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Después de plantear esta concepción multidimensional de salud podría parecer una
contradicción hablar de salud mental como algo distinto o separado de la salud en
general. Sin abandonar esta perspectiva integral de salud, por “salud mental” nos
referimos a una de las dimensiones constitutivas de la salud de las personas, la
dimensión que comprende el ámbito de lo psíquico, lo que remite a procesos
subjetivos.
2.1. Crítica a algunas concepciones tradicionales de salud mental
Revisaremos brevemente dos concepciones de salud mental presentes en discursos y
prácticas sociales que resultan cuestionables desde la perspectiva integral y crítica
que adoptamos:
a) Salud mental como sinónimo de normalidad:
Muchas de las concepciones de salud mental presentes en discursos y prácticas
sociales han estado y continúan estando ligadas a la idea de “normalidad”. La
normalidad implica el cumplimiento de una norma o el ajuste a una condición
mayoritariamente imperantes en un determinado marco social, en una época también
determinada y que puede o no cambiar en otras circunstancias (criterio “estadísticoadaptativo de salud mental”).
Desde una concepción crítica no puede equiparase salud mental a normalidad, ya que
esta última es una construcción histórica, social y política, que implica una
demarcación de la normal y con ella de lo que es una conducta típica/adaptada/ sana
de una conducta desviada/atípica/patológica 4 .
b) Salud mental como ausencia de enfermedad:
En el marco del modelo biomédico, la salud mental se ha equiparado a la ausencia de
enfermedad mental. La salud mental se evalúa determinando la presencia o ausencia
de cuadros psicopatológicos descriptos y clasificados en los manuales internacionales
(DSMIV o CIE10)
Desde una perspectiva crítica se cuestiona este abordaje reduccionista de la salud
mental en tanto excluye los aspectos positivos de la salud mental relacionados con la
calidad de vida. Se cuestiona también este sistema clasificatorio “universal” de las
enfermedades mentales que deja de lado las dimensiones subjetivas, sociales e
históricas y, como señala Augsburger, “invisibiliza la historicidad, heterogeneidad y
complejidad de los modos de vivir, padecer y enfermar de distintos grupos sociales y
culturales” 5 .
Desde la práctica cotidiana se evidencia la limitación de este modelo biomédico en
tanto los profesionales de la salud mental se encuentran cotidianamente con personas
que experimentan diversos grados de malestar, sufrimiento o padecimiento psíquico
que no puede encuadrarse o reducirse a estas tipologías de enfermedades mentales.
Personas que sufren situaciones de violencia, desocupación, falta de proyectos,
incertidumbre económica, maltrato de las instituciones, discriminación, situaciones de
tensión social, etc., cuyos padecimientos psíquicos aparecen más relacionados con las
posibilidades de aceptar, resistir o transformar cotidianamente sus condiciones de vida
que con cuadros psicopatológicos de etiología biológica o psíquica individual.
4
Ver los aportes de Foucault en sus estudios sobre la historia de la institución psiquiátrica,
como encargada del control social según criterio construido de locura/peligro, vigilancia y
control especializado de los individuos que resisten a disciplinamiento.
5
Augsburger A “La inclusión del sufrimiento psíquico: un desafío para la epidemiología”,
Psicologia & Sociedade; 16 (2): 71-80; 2004.p.73
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ENFOQUES EN SALUD MENTAL
PERSPECTIVA BIOMÉDICA
PERSPECTIVA CRÍTICA
►Salud como ausencia de
enfermedad mental
►Salud como bienestar ligada
a calidad de vida.
►Visión reduccionista:
etiología biológica o
puramente psicológica
►Visión compleja: integra
condicionantes biológicos,
psicologicos y sociales,
►Abordaje desde sistema
clasificatorio universal
►Abordaje que reconoce
aspectos singulares, culturales
e históricos
2.2 ¿Qué entendemos entonces por salud mental?
Desde los organismos internacionales la salud mental ha sido definida como:
“un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias
aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar
productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su
comunidad” (OMS, 2001ª, p.1)
Siguiendo a Ferrari, reconocido especialista en el campo de la salud mental,
diferenciamos 2 aspectos:
a) “salud mental” como estado o situación de la vida mental de las personas
caracterizada por un relativo equilibrio e integración de elementos conflictivos de
sujetos, grupos y cultura. Se caracteriza por la participación activa del sujeto en los
cambios propios y del entorno, y se asocia a la autonomía, la calidad de vida, a la
construcción de proyectos de vida. La salud mental incluye asumir un rol protagónico
a través de una participación activa en el contexto en que al sujeto le toca vivir.
Supone una actitud transformadora del entorno a diferencia de estar sumisamente
adaptado a un sistema.
En este sentido Ferrari propone la siguiente definición:
“Salud mental es la posibilidad de lograr un estado de relativo bienestar en el
que el sujeto pueda funcionar en el mejor nivel posible de su capacidad mental,
emocional y corporal ante las situaciones favorables o desfavorables que le
toque vivir. Es considerada una condición del individuo, pero también un derecho
a esa condición, relativa a sus recursos personales y al contexto familiar y socio
ambiental que le rodea”.
b) Salud Mental como campo de prácticas sociales, como espacio interdisciplinario
que (…) organiza un nivel de acciones “tendientes a fomentar proteger conservar y
restablecer la salud mental de los seres humanos”. Incluye al conjunto de estrategias
4
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y actividades orientadas “al cuidado de la vida mental, a crear condiciones de
bienestar, posibilitar la salud y reducir el riesgo de enfermar”.
Este campo de la Salud Mental se organiza en torno al estudio e intervención en
relación a la salud y trasciende el ámbito de las actividades psiquiátricas. Al correrse
del afán de identificar y atender patologías mentales individuales posibilita mirar
aquellas otras experiencias de malestar o sufrimiento psíquico que no necesariamente
derivan en enfermedad y que pueden expresar situaciones de vulnerabilidad.
3. VULNERABILIDAD
El concepto de vulnerabilidad ha sido y es utilizado en diferentes enfoques
disciplinares con distintos sentidos. 6 En las últimas décadas, ha sido incorporado por
muchos autores en ciencias sociales, en tanto posibilita al análisis de contextos
sociales marcados por un aumento y diversificación de condiciones de exclusión 7 .
En el campo de la Salud Pública la introducción del concepto de vulnerabilidad ha
permitido ampliar y complejizar el análisis en relación a los enfoques que se centraban
en factores de riesgo 8 . La vulnerabilidad remite a la posibilidad de que las personas
desarrollen una enfermedad como resultante de un conjunto de aspectos individuales
colectivos y contextuales que acarrean mayor susceptibilidad a la enfermedad y
mayor o menor disponibilidad de recursos para protegerse.
Entre las cualidades de la vulnerabilidad podemos destacar que es:
- Múltiple: Se expresa en múltiples dimensiones (psíquica, social, económica,
política, etc.) y condiciones (se puede ser vulnerable en función del género, del
grupo social al que se pertenece, de la inserción laboral, del contexto histórico,
de la situación socio-económica, etc.)
- No unitaria: existen diferentes grados de vulnerabilidad (las personas o grupos
pueden estar en situaciones de mayor o menor vulnerabilidad)
- Inestable: las dimensiones y grados de la vulnerabilidad se pueden modificar a
lo largo del tiempo, no son rasgos estables o inmutables de las personas o
grupos.
3.1. Dimensión psíquica de la vulnerabilidad
La vulnerabilidad psíquica no se restringe al riesgo a desarrollar trastornos mentales o
sufrimiento psíquico. Remite a la dimensión subjetiva de una situación de indefensión
expresada en la precariedad/ fragilidad de recursos (cognitivos, emocionales,
relacionales) para afrontar sucesos vitales o condiciones adversas.
Desde el enfoque integral de salud que proponemos, al hablar de vulnerabilidad
pensamos en la interacción entre aspectos particulares de los sujetos o grupos y las
características del contexto social, entre situaciones o condiciones sociales adversas y
los recursos de los sujetos grupos y comunidades para afrontarlos.
El interjuego entre todos estos aspectos queda reflejado en el gráfico siguiente:
6
Etimológicamente: “vulnerable” (vulnerabilis) que puede ser herido, o recibir lesión física o
moral y “vulnerar” (vulnerare) dañar, perjudicar. Se aplica a dos condiciones: “vulnerados”:
sujetos que padecen carencias, en los que se identifica imposibilidades actuales y debilidades
a futuro y “vulnerables”: sujetos con altas probabilidades de experimentar deterioro a futuro.
7
Ver el desarrollo teórico de Castel quien aborda la vulnerabilidad asociada a la precariedad
del trabajo y la desafiliación de los soportes de proximidad.
5
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ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO
Personales
y Colectivas
CONDIC. DE VIDA
• Ambiente social
y natural
• Inserción social
• Representaciones,
valores e ideales
dominantes.
SUCESOS
TRAUMATICOS y
ACONTECIMIENTOS
VITALES
VULNERABILIDAD
ASPECTOS
SUBJETIVOS
SINGULARES
•Aspectos constit. e
históricos particulares.
•Plasticidad y fortaleza
del Yo.
•Recursos cognitivos
y emocionales
SALUD
MALESTAR
ENFERMEDAD
REDES DE APOYO
o SOSTEN
Como vemos en el gráfico, la vulnerabilidad psíquica involucra aspectos subjetivos
singulares tales como las capacidades del sujeto, sus recursos cognitivos y
emocionales para interactuar activamente con la realidad, comprendiéndola,
transformándose y transformándola. Depende del grado de flexibilidad o rigidez en su
funcionamiento psíquico y de su creatividad para generar alternativas en la
elaboración de conflictos. Podemos retomar las palabras de Zukerfeld quien la define,
desde una perspectiva psicoanalítica, como el predominio y cristalización de un modo
de funcionamiento psíquico expresado en la precariedad de recursos del Yo y su
dificultad en la elaboración de situaciones de sufrimiento. (Zukerfeld)
La vulnerabilidad está también estrechamente ligada a las redes vinculares.
Zukerfeld plantea la importancia de la presencia e interiorización de relaciones
significativas que se traducen en una percepción subjetiva de apoyo y/o de estrés de
magnitudes variables. (Zukerfeld) Hablamos de vulnerabilidad relacional ante la
ausencia o debilidad de los vínculos de inserción comunitaria, ante situaciones de
desafiliación de su pertenencia social. En este sentido es importante no solo
considerar la presencia o ausencia de redes vinculares sino sus características más o
menos sostenedoras. Estas constituyen un sostén para el afrontamiento de
situaciones traumáticas o estresantes, son fundamentales en la construcción de la
identidad y la autoestima, y los proyectos vitales.
Está relacionada también con las condiciones de vida, el orden social concreto, el
mundo de relaciones y procesos sociales en que vive el sujeto. En tanto este
escenario social, escenario de su experiencia, ofrecerá, como señala Ana Quiroga,
determinadas posibilidades en cuanto al reconocimiento y satisfacción de las
necesidades del sujeto, al favorecimiento u obstaculización del aprendizaje, la
creatividad y la participación activa del sujeto. 9
4. SALUD MENTAL Y VULNERABILIDAD
9
Para ampliar este aspecto ver el texto de Ana Quiroga “Las relaciones entre el proceso
social y la subjetividad hoy” en Morales, J. et. al. Psicología Social, Pearson Education,
Buenos Aires. 2002
6
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Ante la complejidad de los escenarios sociales actuales en que nos toca vivir e
intervenir como profesionales consideramos fundamental adoptar una concepción
integral y crítica de salud/salud mental.
En este marco destacamos el potencial del concepto de “vulnerabilidad” para
pensar en propuestas de intervención en salud mental. El valor de este concepto se
centra en que visibiliza la heterogeneidad de los grupos sociales reconociendo las
múltiples situaciones de inequidad social que condicionan las posibilidades de los
sujetos de acceder al bienestar o conservarlo. Al mismo tiempo posibilita atender tanto
a las condiciones de vida adversas como a los recursos con que cuentan las personas
y
comunidades
para
afrontarlos,
superando
la
idea
de
individuos
pasivos/victimas/incapaces y reconociendo a los sujetos y grupos como actores que
implementan estrategias más o menos efectivas para afrontar las condiciones del
entorno. 10
Desde una concepción integral y crítica de salud/salud mental consideramos
entonces, a la salud y enfermedad no como estados sino como parte de un proceso
complejo. Esta concepción implica como ya señalamos ampliar la mirada a:
- las condiciones concretas en que se desarrolla la vida de las personas
incluyendo los aspectos materiales y simbólicos, los aspectos ambientales,
relacionales, institucionales, culturales, históricos, económicos, políticos que
moldean estos procesos
- las capacidades recursos y estrategias que de modo individual, familiar,
colectivo despliegan no solo para afrontar la enfermedad sino para conservar la
salud y vivir
- la experiencia subjetiva de vivir en esas condiciones y con esos recursos
Esta concepción amplía nuestras posibilidades para comprender los modos de
constitución del psiquismo, y los procesos de salud mental en los escenarios sociales
actuales caracterizados por altos grados de vulnerabilidad social y psíquica y multiplica
de este modo las posibilidades de intervención en el campo de la salud mental.
10
Esto favorece la posibilidad de articular con otros enfoques con los que comparte aspectos
epistemológicos, teóricos, éticos o políticos. El enfoque de la resiliencia constituye por ej. uno
de estos nuevos modelos teóricos, que ofrece un nuevo marco para la comprensión del
desarrollo de las personas en condiciones adversas y abre nuevas posibilidades de
intervención. Al centrarse en los factores que posibilitan a las personas resistir a condiciones
adversas acumulativas y desarrollar a pesar de ellas competencias y una vida saludable, se
presenta como superador o complementario de enfoques anteriores que sólo atendían a las
carencias y sus efectos devastadores en la personalidad y el desarrollo.
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BIBLIOGRAFÍA
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Esta obra está licenciada bajo una
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