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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINSITRACIÓN PUBLICA - ICAP - TERCERA PROMOCION DE LA MAESTRIA COSTARRICENSE EN GERENCIA DE LA SALUD Desarrollo de un modelo de contabilidad de costos de la atención en salud mental para el segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social Tesis sometida a la consideración del tribunal examinador del Programa de Maestría en Gerencia de la Salud para optar por el título de Magíster Scientiae en Gerencia de la Salud Francisco Montero Barquero San José, Costa Rica, noviembre 2003 Esta tesis fue aprobada por el tribunal examinador del Programa de Maestría en Gerencia de Servicios de salud para optar por el título de Master en Gerencia de Servicios de Salud __________________ __________________ Alan Henderson García Jorge Fonseca Renauld Presidente del Tribunal ___________________ Director de Tesis __________________ Francisco Montero Barquero Albán de la O Lector DEDICATORIA Al Dr. Benedetto Saraceno Maestro y amigo ii AGRADECIMIENTOS A la Dra. Cristina Vásquez, mi esposa por su comprensión y apoyo Al Dr. Jorge Fonseca Renauld, por su talentosa guía y valiosa enseñanza a lo largo de mi formación en la gerencia de servicios de salud A todos los compañeros de trabajo de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín por el apoyo en el desarrollo de la presente investigación iii RESUMEN Con la presente investigación se comprueba la factibilidad del desarrollo de un modelo de costos y la aplicación de una moderna metodología del costeo basado en actividades (abc) como herramienta para el análisis de la atención ambulatoria en salud mental brindada en la clínica Dr. Carlos Durán Cartín. La clínica, es un centro de salud de atención ambulatoria primaria y especializada para una población adscrita de 123.544 habitantes del área metropolitana de San José. La atención en salud mental es brindada por un recurso humano básico compuesto por: un médico psiquiatra, una psicóloga, tres trabajadoras sociales, y el apoyo de una pediatra y un médico general del área. El desarrollo del modelo y la metodología de costeo permitió la identificación de un espectro de 24 actividades, correspondientes con un modelo integrado de salud mental de tipo clínico – epidemiológico; además de actividades vinculadas con aspectos laborales y ocupacionales de la organización interna de la clínica. El diseño del modelo y la aplicación de la metodología abc se realizó en condiciones de trabajo rutinario, de manera retrospectiva y con la utilización de la información contable y estadística disponible en el centro. Se estimaron los costos totales mensuales de las actividades de salud mental por un monto de ¢3.778.966,30 ($9.801,49 a un tipo de cambio de ¢ 385,55 por $ 1) y los costos unitarios de cada una de ellas, obteniéndose por primera vez a nivel nacional, información contable integrada sobre actividades de atención ambulatoria de salud mental en ese tipo de establecimiento. Se identificaron actividades de tipo preventivo en aspectos de salud mental (educación en salud, atención comunal, grupal capacitación de usuarios y funcionarios) de bajo costo. La metodología de costeo abc demostró la factibilidad de su aplicación para la evaluación de costo-beneficio de la farmacoterapia antidepresiva, psicoterapia y la combinación de ambos en la atención de personas con trastornos de tipo depresivo. Por otra parte, con la investigación se estudió de manera pormenorizada el gasto de medicamentos de los distintos grupos farmacológicos utilizados en la atención psiquiátrica. iv TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCION .......................................................................................................................... 1 1. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 2 2. MARCO TEORICO .................................................................................................................... 4 2.1 Concepto de Gerencia........................................................................................................................4 2.2 Teorías de la administración.............................................................................................................5 2.2.1 Administración científica ............................................................................................................................. 5 2.2.2 Operacional o clásica ................................................................................................................................... 6 2.2.3 Comportamentalista ..................................................................................................................................... 6 2.2.4 Sociológicas y de las relaciones humanas .................................................................................................... 9 2.2.5 Sistémica y de la comunicación ................................................................................................................. 10 2.2.6 La toma de decisiones ................................................................................................................................ 14 2.2.7 Los años ochenta ........................................................................................................................................ 14 2.2.8 Los años noventa ........................................................................................................................................ 15 2.2.9 El siglo XXI ............................................................................................................................................... 19 2.2.10 Resumen cronológico del pensamiento administrativo y de la contabilidad ............................................ 21 2.3 La Contabilidad Financiera Administrativa y de costos ..............................................................23 2.4 Contabilidad de costos .....................................................................................................................24 2.4.1 Definición de costo .................................................................................................................................... 24 2.4.2 Clasificación de costos ............................................................................................................................... 26 2.4.2.1 Costos de Productos y Servicios ........................................................................................................ 26 2.4.3 Los costos como indicadores de eficiencia ................................................................................................ 28 2.4.4 Contabilidad de costos ............................................................................................................................... 28 2.4.4.1 Aporte de la contabilidad de Costos a los servicios de salud. ............................................................ 30 2.4.4.2 Objetos de costo ................................................................................................................................. 31 2.4.4.3 Centros de costos................................................................................................................................ 33 2.4.4.5 Métodos para el cálculo de costos ...................................................................................................... 34 2.4.4.6 Cálculo de los costos totales de los recursos utilizados. ..................................................................... 37 2.4.4.7 Asignación de costos .......................................................................................................................... 38 2.4.5 Costeo basado en las actividades (ABC) .................................................................................................... 39 2.4.5.1 Recursos ............................................................................................................................................. 40 2.4.5.2 Actividades ......................................................................................................................................... 40 2.4.5.2.1 Análisis de las actividades. ......................................................................................................... 40 2.4.5.3 Generadores o inductores de costo. ................................................................................................... 41 2.4.5.4 Centros de actividad. .......................................................................................................................... 41 2.4.5.5 Objetos de costeo ............................................................................................................................... 42 2.4.6 Análisis de costos. ...................................................................................................................................... 42 2.4.6.1 El costo de la enfermedad mental ....................................................................................................... 43 2.6 Costo – efectividad ...........................................................................................................................44 2.6.1 ¿Que es el análisis de costo / efectividad? ................................................................................................ 44 2.6.3.1 Pautas metodológicas para el análisis de costo-efectividad. .............................................................. 45 v 2.6.3.2 Pautas operativas ................................................................................................................................ 46 2.8 Modelo de estudio ............................................................................................................................49 3. MARCO DE REFERENCIA ................................................................................................... 51 3.1 Costa Rica: aspectos generales .......................................................................................................51 3.1.1 Aspectos demográficos .............................................................................................................................. 51 3.1.2 Situación económica .................................................................................................................................. 54 3.1.3 Situación social .......................................................................................................................................... 56 3.1.3.1 Vivienda ............................................................................................................................................. 57 3.1.3.2 Pobreza ............................................................................................................................................... 57 3.1.3.3 Educación ........................................................................................................................................... 57 3.1.3.4 Salud Mental ...................................................................................................................................... 58 3.1.4 Ambiente .................................................................................................................................................... 58 3.1.4.1 Agua ................................................................................................................................................... 59 3.1.4 Situación sanitaria ...................................................................................................................................... 59 3.1.4.1 Mortalidad General ............................................................................................................................ 60 3.1.4.2 Mortalidad infantil ............................................................................................................................. 61 3.1.4.3 Morbilidad .......................................................................................................................................... 61 3.2 El sector salud y el sistema nacional de salud ...............................................................................64 3.2.1 Constitución del sector salud ..................................................................................................................... 65 3.2.2 El proceso actual de reforma sectorial ....................................................................................................... 66 3.2.2.2 La oferta del programa de atención integral básico ............................................................................ 68 3.2.2.3 El sistema de asignación de recursos.................................................................................................. 70 3.2 La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ..........................................................................72 3.3.1 Antecedentes .............................................................................................................................................. 72 3.3.2 Estructura organizacional ........................................................................................................................... 72 3.3 La Clínica Dr. Carlos Durán Cartín ..............................................................................................74 3.3.1 Organización político social ....................................................................................................................... 75 3.3.2 Características sociodemográficas ............................................................................................................. 76 3.3.3 Morbilidad.................................................................................................................................................. 80 3.3.4 Empleo .................................................................................................................................................. 82 3.3.5 Educación ................................................................................................................................................... 83 3.3.6 Servicios de salud del área ......................................................................................................................... 84 3.3.7 Salud mental ............................................................................................................................................... 87 3.3.7.1 Atención de los niños ......................................................................................................................... 89 3.3.7.1.1 La referencia y primera consulta ................................................................................................ 89 3.3.7.1.2 La valoración clínica .................................................................................................................. 90 3.3.7.2 Análisis exploratorio de la consulta para la evaluación de trastornos del desarrollo ......................... 90 3.3.7.2.1 Resultados .................................................................................................................................. 91 3.3.7.2.2 Diagnóstico principal .................................................................................................................. 91 3.3.7.2.3 Diagnóstico secundario o morbilidad concurrente ..................................................................... 92 3.3.7.2.4 El trastorno de la atención y la actividad .................................................................................... 94 vi 3.3.7.2.5 Morbilidad concurrente en el trastorno de la atención y la actividad ......................................... 94 3.3.7.2.6 Valoración clínica para el trastorno de la atención y la actividad .............................................. 95 3.3.7.2.7 El proceso de la evaluación y seguimiento ................................................................................. 96 3.3.7.2.8 Las intervenciones ...................................................................................................................... 97 3.3.7.2.9 La Escuela para Padres ............................................................................................................... 97 3.3.7.2.10 Tiempo de seguimiento e impacto ............................................................................................ 99 3.3.7.3 Atención de los/as adolescentes ....................................................................................................... 100 3.3.7.3.1 La atención primaria de los adolescentes ................................................................................. 100 3.3.7.3.2 La normativa institucional ........................................................................................................ 100 3.3.7.3.3 La normativa institucional en salud mental .............................................................................. 102 3.3.7.3.4 El plan de atención integral de adolescentes ........................................................................... 104 3.3.7.3.5 Las intervenciones .................................................................................................................... 105 3.3.7.3.5.1 Escuela para padres de adolescentes ...................................................................................... 105 3.3.7.3.5.2 La psicoterapia de adolescentes ............................................................................................. 106 3.3.7.3.5.3 Atención interdisciplinaria del adolescente ........................................................................... 106 4. MARCO METODOLOGICO ................................................................................................. 106 4.1 Objeto de estudio y su delimitación..............................................................................................106 4.2 Planteamiento del problema .........................................................................................................107 4.3 Objetivos .........................................................................................................................................108 4.3.1. Objetivo general ...................................................................................................................................... 108 4.3.2 Objetivos específicos ............................................................................................................................... 108 4.4 Operacionalización de las variables .............................................................................................109 4.5 Diseño Metodológico ......................................................................................................................110 4.5.1 Tipo de investigación ............................................................................................................................... 110 4.5.2 Recolección de la información ................................................................................................................. 110 4.5.3 Procesamiento y análisis de la información ............................................................................................. 110 4.5.4 Limitaciones de la investigación realizada ............................................................................................... 111 5. RESULTADOS ....................................................................................................................... 113 5.1 Definición del ámbito y los objetos de costo ................................................................................113 5.2 Tipificación de las actividades incluidas en el programa de salud mental. .............................113 5.2.1 Lista de actividades .................................................................................................................................. 114 5.2.2 Descripción de las actividades ................................................................................................................. 115 5.3 Definición de los procesos..............................................................................................................118 5.3.1 Actividades de la consulta interdisciplinaria y recursos ........................................................................... 121 5.3.2 Actividades de la consulta psiquiátrica y recursos ................................................................................... 122 5.3.3 Actividades de la consulta psicológica y recursos ................................................................................... 123 5.3.4 Actividades de la consulta de Trabajo Social y recursos.......................................................................... 124 5.4 Identificación de los componentes de costo principales..............................................................125 5.4.1 Salarios..................................................................................................................................................... 125 5.4.2 Cargas sociales ......................................................................................................................................... 126 vii 5.4.3 Otros componentes de costos fijos ........................................................................................................... 127 5.4.3.1 Reparto de costos de recursos a espacio físico ................................................................................. 127 5.4.4 Componentes de costos variables ............................................................................................................. 132 5.4.4.1 Asignación de costos de medicamentos ........................................................................................... 132 5.4.4.1.1 Antidepresivos .......................................................................................................................... 132 5.4.4.1.2 Neurolépticos............................................................................................................................ 137 5.4.4.1.3 Benzodiacepínicos .................................................................................................................... 138 5.4.4.1.4 Metilfenidato ............................................................................................................................ 140 5.4.4.1.5 Moduladores afectivos.............................................................................................................. 142 5.4.4.1.6 Otros fármacos ......................................................................................................................... 144 5.4.4.2 Asignación de costo por exámenes de laboratorio ........................................................................... 145 5.4.4.3 Asignación de placas de rayos X ...................................................................................................... 146 5.4.4.4 Asignación de transporte .................................................................................................................. 147 5.4.4.5 Asignación de registros médicos ...................................................................................................... 148 5.5. Asignación de los costos a las actividades ...................................................................................149 5.5.1 Actividades interdisciplinarias ................................................................................................................. 150 5.5.2 Actividades de psiquiatría ........................................................................................................................ 155 5.5.3 Actividades de psicología ........................................................................................................................ 159 5.5.4 Actividades de trabajo social ................................................................................................................... 163 5.6 Los costos unitarios........................................................................................................................166 5.6.2 Costos unitarios de la consulta interdisciplinaria ..................................................................................... 167 5.6.3 Estimación de costos marginales para la consulta interdisciplinaria de incapacidades ............................ 170 5.7 Comparación de costos según el modelo tradicional y metodología abc...................................171 5.8 Estimación de costos unitarios en un trimestre (febrero, marzo, abril 2003) ..........................172 5.8.1 Distribución de los costos de Dirección y Administración ...................................................................... 177 5.9 Aproximación comparativa de costos promedio .........................................................................180 5.10 Análisis aplicado de costo-beneficio para el tratamiento del trastorno depresivo .................183 5.10.1 Costo de cada tratamiento ...................................................................................................................... 184 5.10.2 Resultados .............................................................................................................................................. 185 5.10.3 Discusión de resultados .......................................................................................................................... 188 6. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 189 7. RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 192 8 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 194 viii LISTA DE TABLAS Tabla 1: Criterios sobre servicios de apoyo en los costos de servicios directos. .................................................... 37 Tabla 2: Oferta del programa de atención integral básico ..................................................................................... 69 Tabla 3: Distribución de los EBAIS por distrito y barrios ...................................................................................... 79 Tabla 4: Actividades relacionadas con la atención en salud mental ....................................................................... 87 Tabla 5: Principales causas de atención en salud mental Clínica Dr. Carlos Durán año 2000 ............................. 88 Tabla 6: Principales diagnósticos en salud mental según grupo etario .................................................................. 88 Tabla 7: Normativa institucional en salud mental para atención de adolescentes en primer nivel ...................... 102 Tabla 8: Objetivos específicos y metas del plan de atención integral de adolescentes (año 2001) ....................... 104 Tabla 9: Operacionalización de las variables ....................................................................................................... 109 Tabla 10: Actividades interdisciplinarias ........................................................................................................... 115 Tabla 11: Actividades de psiquiatría .................................................................................................................. 115 Tabla 12: Actividades de psicología ................................................................................................................... 116 Tabla 13: Actividades de Trabajo Social ............................................................................................................ 116 Tabla 14: Diferencias entre modelos tradicional y abc Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ....................... 172 ix LISTA DE CUADROS Cuadro 1. Población de Costa Rica por sexo según censos nacionales 1864 - 2000 ............................................ 52 Cuadro 2. Indicadores demográficos 1990 – 1995 - 2000 .................................................................................... 53 Cuadro 3. Tasas de mortalidad 1980-2001 ........................................................................................................... 60 Cuadro 4. Áreas de salud y EBAIS, CCSS 2003 .................................................................................................... 73 Cuadro 5. Estructura poblacional en el área de salud .......................................................................................... 77 Cuadro 6. Población adscrita a la Clínica Dr. Carlos Durán C. .......................................................................... 78 Cuadro 7. Principales Indicadores Área de Salud Zapote-Catedral ..................................................................... 80 Cuadro 8. Total de defunciones del área de atracción de la Clínica Dr. Carlos Durán ....................................... 81 Cuadro 9. Tasa de mortalidad infantil Clínica Dr. Carlos Durán, año 2001 ....................................................... 82 Cuadro 10. Nivel de escolaridad de la población del área Clínica Dr. Carlos Durán ........................................... 84 Cuadro 11. Servicios de salud ubicados en el área de salud de la clínica Dr. Carlos Durán ............................... 86 Cuadro 12. Características sociodemográficas de los pacientes estudiados (n = 100) .......................................... 91 Cuadro 13. Trastorno de la atención y la actividad según tipo de intervención ..................................................... 97 Cuadro 14. Trastorno de la atención y la actividad según tiempo de seguimiento, promedio de consultas durante la observación y promedio mensual de consultas ........................................................................................................ 99 Cuadro 15. Trastorno de la atención y la actividad según impacto ........................................................................ 99 Cuadro 16. Distribución mensual de personal por actividad ................................................................................ 126 Cuadro 17. Reparto de costos de recursos a espacio físico Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................... 128 Cuadro 18. Asignación del recurso espacio físico (EF00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ..................... 128 Cuadro 19. Asignación del recurso comunicaciones (TC00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 128 Cuadro 20. Asignación del recurso mantenimiento (MN00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .................. 129 Cuadro 21. Asignación del recurso materiales y suministros (MS00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ... 129 Cuadro 22. Costo por depreciación de mobiliario y equipo Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .................. 130 Cuadro 23. Inventario de mobiliario y equipo consultorio de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 130 Cuadro 24. Inventario de mobiliario y equipo consultorio de psicología Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 131 Cuadro 25. Inventario de mobiliario y equipo servicio de Trabajo Social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 131 Cuadro 26. Distribución mensual de antidepresivos por consumo y costos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 133 Cuadro 27. Costo mensual de los antidepresivos prescritos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 133 Cuadro 28. Distribución mensual de costos y uso de los antidepresivos prescritos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 134 x Cuadro 29. Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de antidepresivos ......................... 136 Cuadro 30. Distribución del costo de los neurolépticos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 . 137 Cuadro 31. Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de neurolépticos .......................... 138 Cuadro 32. Distribución del costo de los benzodiacepínicos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 139 Cuadro 33. Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de benzodiacepínicos. Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .................................................................................................................................. 140 Cuadro 34. Distribución del costo del metilfenidato según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ...... 141 Cuadro 35. Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos del metilfenidato Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 142 Cuadro 36. Distribución del costo de moduladores afectivos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 143 Cuadro 37. Inductores y costos de conversión en la asignación de los moduladores afectivos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 144 Cuadro 38. Distribución del costo de otros fármacos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .... 144 Cuadro 39. Inductores y costos de conversión en la asignación de exámenes de laboratorio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 146 Cuadro 40. Inductores y costos de conversión en la asignación de placas de rayos X Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 147 Cuadro 41. Inductores y costos de conversión en la asignación del transporte Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 147 Cuadro 42. Costo por concepto de salarios del Servicio de Registros Médicos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 148 Cuadro 43. Inductor y costos en la asignación de registros médicos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ... 149 Cuadro 44. Costo de las atención interdisciplinaria de adolescentes febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 150 Cuadro 45. Costo de la atención interdisciplinaria de niños febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 151 Cuadro 46. Costo de la atención interdisciplinaria de adicciones febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 152 Cuadro 47. Costo de la atención interdisciplinaria de incapacidades febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 152 Cuadro 48. Costo de la atención interdisciplinaria de la crisis febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 153 Cuadro 49. Costo de la educación para la salud febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............. 154 Cuadro 50. Costo de la atención interdisciplinaria del comité de niño agredido Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 154 Cuadro 51. Costo de la atención psiquiátrica individual Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ....................... 155 xi Cuadro 52. Costo de la psicoterapia grupal por psiquiatra Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 156 Cuadro 53. Costo de la atención psiquiátrica de emergencias Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ............. 157 Cuadro 54. Costos de la atención psiquiátrica individual de adicciones Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 158 Cuadro 55. Costo de la capacitación por psiquiatra Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ............................ 158 Cuadro 56. Costo de la atención psicológica individual Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ....................... 159 Cuadro 57. Costos de la psicoterapia grupal por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 160 Cuadro 58. Costos de la evaluación con aplicación de pruebas Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ............ 160 Cuadro 59. Costo de la actividad de psicología laboral por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 . 161 Cuadro 60. Costo de la actividad de salud ocupacional por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 . 161 Cuadro 61. Costo de la capacitación por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............................. 162 Cuadro 62. Costo de la atención de víctimas de violencia Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .................... 162 Cuadro 63. Costo de la atención individual de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ............... 163 Cuadro 64. Costo de la atención grupal de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ..................... 164 Cuadro 65. Costo de la atención comunal de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 164 Cuadro 66. Costo de la capacitación de usuarios por trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ... 165 Cuadro 67. Costo de la capacitación de funcionarios por trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 165 Cuadro 68. Costo total y unitario consulta interdisciplinaria (colones y dólares) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 167 Cuadro 69. Costos unitarios por actividad: Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ......................................... 169 Cuadro 70. Costos marginales para la consulta interdisciplinaria de incapacidades Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 170 Cuadro 71. Costos unitarios consulta interdisciplinaria Clínica Carlos Durán, febrero – marzo- abril 2003 .. 174 Cuadro 72. Reparto de costo Dirección y Administración .................................................................................... 179 Cuadro 73. Costos directos Administración y Dirección ...................................................................................... 179 Cuadro 74. Cuadro comparativo de costos y producción febrero 2003 ................................................................ 180 Cuadro 75. Costo promedio de la consulta externa CCSS, 2002 .......................................................................... 180 Cuadro 76. Costo de las diversas consultas de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero – marzo- abril 2003 181 Cuadro 77. Porcentaje de variación del costo de los diferentes tipos de consulta entre la Clínica Carlos Durán y otras clínicas mayores ................................................................................................................................................ 182 Cuadro 78. Costos directos e indirectos de cada tratamiento en la atención de la depresión Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 185 Cuadro 79. Variaciones en el índice de Zung según tipo de tratamiento Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 187 xii LISTA DE FIGURAS Figura 1: conceptos utilizados en la escuela del comportamiento ......................................................................... 7 Figura 2: Conceptos utilizados en la escuela sociológica ...................................................................................... 9 Figura 3: Modelo operativo de un sistema de información contable ................................................................... 24 Figura 4: Métodos de asignación de costos ......................................................................................................... 34 Figura 5: Modelo para la determinación de costos de los servicios en la Clínica Carlos Durán ........................ 49 Figura 6: Diagrama de composición y organización del sector salud ................................................................. 65 Figura 7: Infraestructura de salud del área de atracción de la CCDC. ............................................................... 76 Figura 8: Distribución de la población según sexo .............................................................................................. 79 Figura 9: Diagnóstico principal consulta de evaluación de trastornos del desarrollo ........................................ 91 Figura 10: Diagnóstico secundario ........................................................................................................................ 93 Figura 11: Trastorno de la atención y la actividad. Distribución por sexo según rango de edad ......................... 94 Figura 12: Morbilidad concurrente con el trastorno de la atención y la actividad ............................................... 95 Figura 13: Trastornos de la atención y la actividad según tipo de valoración ...................................................... 96 Figura 14: Lista de actividades de salud mental .................................................................................................. 114 Figura 15: Espectro de actividades: convergencia de dos modelos ..................................................................... 117 Figura 16: Diagrama de procesos ........................................................................................................................ 118 Figura 17: Diagrama de los recursos directos e indirectos identificados ............................................................ 119 Figura 18: Actividades y recursos de la consulta interdisciplinaria .................................................................... 121 Figura 19: Actividades de la consulta psiquiátrica y recursos ............................................................................. 122 Figura 20: Actividades y recursos de la consulta psicológica.............................................................................. 123 Figura 21: Actividades y recursos de la consulta de Trabajo Social ................................................................... 124 Figura 22: Costo mensual de los antidepresivos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ........... 134 Figura 23: Distribución porcentual de los costos de los neurolépticos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 137 Figura 24: Costo mensual de los benzodiacepínicos según servicio .................................................................... 139 Figura 25: Costo mensual del Metilfenidato según servicio ................................................................................ 141 Figura 26: Costo mensual de los moduladores afectivos según servicio.............................................................. 143 Figura 27: Costo mensual de otros fármacos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................ 145 Figura 28: Distribución de costos directos e indirectos de actividades interdisciplinarias Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 155 Figura 29: Distribución de costos directos e indirectos de las actividades de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 159 Figura 30: Distribución de costos directos e indirectos de las actividades de psicología Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 163 Figura 31: Distribución de los costos directos e indirectos de las actividades de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 166 Figura 32: Porcentaje del costo total según objeto de costo Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 166 Figura 33: Costo unitario de consulta interdisciplinaria (dólares) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ...... 167 xiii Figura 34: Costos unitarios consulta interdisciplinaria Clínica Carlos Durán, febrero- marzo- abril 2003 ..... 173 Figura 35: Costos unitarios consulta de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero – marzo 2003 ................... 174 Figura 36: Costos unitarios consulta de psicología Clínica Carlos Durán, febrero – marzo – abril 2003 ........ 175 Figura 37: Costos unitarios de la consulta de Trabajo Social Clínica Carlos Durán, febrero – marzo – abril 2003 175 Figura 38: Costos totales de salud mental Clínica Carlos Durán, febrero – marzo - abril 2003 ....................... 176 Figura 39: Diagrama de asignación de costos a los productos en un sistema ABC ............................................ 178 Figura 40: Diseño de la investigación sobre tratamientos del trastorno depresivo ............................................. 183 Figura 41: Resultados de los distintos tratamientos ............................................................................................. 186 Figura 42: Distribución de los pacientes según su evolución en cuatro semanas Clínica Carlos Durán, febrero 2003 187 Figura 43: Variaciones en el índice de Zung según tipo de tratamiento Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 188 xiv LISTA DE ABREVIATURAS ABC- abc Costeo basado en actividad ACE Análisis costo-efectividad AyA Acueductos y Alcantarillados BM Banco Mundial CCD Clínica Dr. Carlos Durán CCSS Caja Costarricense del Seguro Social. MS Ministerio de Salud PAO Plan Anual Operativo RM Retraso Mental REMES Registros Médicos SIG Sistema de información Gerencial xv INTRODUCCION Las instituciones de salud enfrentan grandes presiones sobre los costos, en donde la atención en salud mental también compite por recursos en medio de la ausencia de estructuras e instrumentos de gestión eficientes y con grandes carencias en la información gerencial, en especial la relacionada con la efectividad y los costos de las intervenciones en salud mental (Wiesbrod 1996; Shaferstein 1997; Wolf y otros 1997; Rosenheck 1998; Ministerio de Salud 2002). Algunos de los problemas prioritarios identificados en el campo de la salud mental comprenden la cobertura de la población, la calidad de la atención y en el desarrollo de los recursos humanos y financieros; en condiciones de una demanda creciente de atención en una época de cambios sociales, económicos y demográficos. Lo anterior ha fundamentado la definición de políticas en salud mental relacionadas con la necesidad de incorporación del componente de salud mental en la atención general de salud de la población (CCSS 1995; CCSS 2000; CCSS 2001); vinculándose de esta manera con los procesos de transformación- modernización del modelo de atención vigente. En este contexto, los costos revisten particular importancia para la comprensión de las necesidades del sistema, la base para futuros requerimientos a nivel nacional, regional y local, así como un indicador del análisis de la eficiencia en la utilización de recursos, entendida ésta como la capacidad para generar servicios de salud mediante la combinación de insumos más efectivos y a menor costo. Por otra parte, el diario vivir en el Seguro Social, específicamente en la atención de la salud mental requiere de elecciones entre cursos de acción alternativos, los cuales pueden realizarse en dos contextos: decidir un particular curso de acción relativo a intervenciones para un determinado paciente; o bien, decidir cual es el mejor curso de acción al planificar y organizar los servicios para la comunidad. Este segundo contexto constituye el objetivo de la presente investigación, definiendo las actividades en la atención ambulatoria de salud mental de II nivel y los costos correspondientes de dichas actividades. Teniendo, además en consideración las posibilidades de sentar las bases para evaluaciones futuras (costo-beneficio) de los cambios producidos por las diversas formas de tratamiento. Al igual que permitiría la comparación de costos entre intervenciones y entre niveles de atención. 1 1. JUSTIFICACIÓN El interés de la estimación de costos de la atención en salud mental se fundamenta en el hecho de que la problemática de la salud mental en el país es significativa. Aunque no existe información epidemiológica actualizada respecto a salud mental, una estimación de los distintos problemas abordada con el método de aproximaciones sucesivas (a partir de la extrapolación de estudios epidemiológicos de Costa Rica y otros países) documentaría la existencia de una alta prevalencia de trastornos y situaciones de pertinencia de salud mental en la población general (WHO 1993); así como en la importante cantidad estimada de individuos con problemas de salud mental (230 x 1000 habitantes). Estos pacientes con trastornos mentales de toda índole solicitan y entran en contacto con los servicios de atención primaria, donde destaca la importancia del volumen de morbilidad psiquiátrica manifiesta primaria (140 x 1000 habitantes) a cargo de profesionales y personal de atención, aunque no siempre identificados ni atendidos adecuadamente (Goldberg & Huxley 1980). Por otro lado, es necesario tomar en consideración la carga “invisible” de las condiciones psiquiátricas generadoras de discapacidad, como trastornos depresivos y otros determinantes importantes del estado de salud de la población (Murray & Lopez 1996), usualmente no contempladas en los estudios epidemiológicos realizados. Ante ello, el sistema de salud enfrenta algunos obstáculos relacionados con: iniquidad en la cobertura de la población, discontinuidad de la atención, institucionalización, ausencia de estrategias y mecanismos explícitos para el desarrollo de los recursos humanos, ineficiencia en la prestación de servicios; carencia de información actualizada; así como la ausencia de un diagnóstico del estado de salud mental de la población en el ámbito nacional para la estimación de los distintos problemas (Montero, 1997). Actualmente, el sistema de contabilidad de costos de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es totalmente agregado, de manera que se imposibilita diferenciar los costos de la atención en las diversas especialidades, a pesar que existen grandes diferencias entre ellas. Por otra parte, tampoco se dispone información alguna de los costos de las atenciones brindadas para las distintas patologías o trastornos de pertinencia de la salud mental y se desconoce el costo actual de los servicios finales relacionados con esta área de actividad. 2 Las actividades relacionadas con la salud mental y atención psiquiátrica de segundo nivel de atención no cuentan con una información financiera desagregada que favorezca la planeación y toma de decisiones; se dispone únicamente de información consolidada respecto al costo de la atención ambulatoria en general. En la clínica Dr. Carlos Durán Cartín, las formas de intervención en salud mental se han diversificado durante los últimos 5 años y no se cuenta aún con un sistema de costos para determinar el comportamiento para cada una de ellas. La estructura programática actual no contempla información contable sobre las acciones relacionadas con un programa de salud mental, imposibilitando el monitoreo del programa con respecto a la evolución de costos, al impacto logrado y a la estimación costo – beneficio de las intervenciones realizadas. 3 2. MARCO TEORICO Seguidamente se analizarán los principales conceptos que involucra la investigación, con el propósito de fundamentar el estudio en los conocimientos comúnmente aceptados y construir, a partir de ellos, el modelo que se aplicará. 2.1 Concepto de Gerencia Una prestación eficaz de servicios de salud mental dependerá en gran parte de la calidad de la administración de servicios encargados de la atención. Los programas de formación en las áreas conexas con la salud mental (psicología, psiquiatría, medicina, trabajo social, enfermería) tienen limitaciones en los aspectos administrativos y gerenciales (Arana, 1992). Muchas veces los psiquiatras que ocupan cargos administrativos no poseen titulación alguna en administración, o no han tenido el beneficio de una formación en el campo gerencial (Rachlin & Keill, 2001). El/la gerente es aquella persona que cuyo trabajo consiste en lograr que las cosas se hagan con los recursos disponibles. Por un lado, hay tareas específicas que realizar y por el otro, un grupo de personas para realizarlas. El punto de convergencia estará centrado en la decisión y la influencia. Las decisiones administrativas básicas, son decisiones de gran alcance; por lo tanto, parece indispensable que los gerentes posean la aptitud necesaria para adoptar sistemáticamente decisiones caracterizadas por un prolongado sentido de futuro. O sea, anticipar el futuro, tratar de plasmarlo, y equilibrar las metas a corto y largo plazo. El futuro no se alcanzará porque se le desee con mucha firmeza, requiere decisión inmediata, impone riesgos al instante, necesita acción continua. También exige distribución de recursos (sobre todo de recursos humanos) y del trabajo; pero sobre todo ello debe hacerse sin demora (Drucker 1985). En el libro “Naturaleza del trabajo gerencial”, Mintzberg (1973) hace referencia a 10 roles gerenciales básicos las cuales se subdividen en tres grandes áreas: interpersonales; 4 informativos y decisionales. Las funciones gerenciales podrían conceptualizarse de la siguiente manera: recursos utilizados para alcanzar las metas; incluye los recursos físicos (espacio físico, mobiliario, etc.); recursos de información (informes estadísticos, registro de atenciones); recursos financieros (asignaciones monetarias reales o contables) y recursos humanos. Así como planeación y toma de decisiones, con lo cual se involucra a la organización del personal y los recursos en una dada estrategia y conlleva una dosis de liderazgo o motivación del personal para llevar adelante las tareas identificadas. Finalmente una función evaluativa es requerida para monitorear los resultados y hacer los ajustes necesarios. 2.2 Teorías de la administración La moderna teoría de la administración tiene sus inicios en el siglo XIX consolidando en el tiempo varias teorías: científica, moderna operacional o clásica, sistémica, psicologísta o comportamental, sociológica y de la organización en relación con el entorno, teoría de la toma de decisiones; así como las corriente o enfoques al inicio del siglo XXI. 2.2.1 Administración científica Frederick W. Taylor se le conoce como el pionero de la teoría científica desarrollada y basada en los elementos del trabajo, mediante el estudio pormenorizado de los tiempos y movimientos. Analizó de manera detallada los puestos de trabajo, desagregándolos en sus componentes mínimos, analizando las aptitudes del hombre y las capacidades de la máquina con la misma precisión y continuidad, ensamblando a ambos para lograr el máximo ahorro posible. Los principios básicos que propuso Taylor y que fundamentan el enfoque científico de la administración fueron según Koontz y otros (1985): Reemplazar las reglas y convencionalismos empíricos por el conocimiento organizado Obtener armonía en la acción de grupo, en lugar de discordia Lograr la cooperación entre los hombres, en vez de un individualismo caótico Trabajar para alcanzar la máxima producción y no una producción restringida Desarrollar a todos los trabajadores al máximo posible para su prosperidad y la de su compañía. 5 2.2.2 Operacional o clásica Henry Fayol se le reconoce como el padre de la teoría moderna de la administración operacional. Fayol publicó por primera vez en Francia sus observaciones sobre los principios de la administración y no es sino hasta en 1949 que se hizo la primera traducción completa realizada en Estados Unidos (Fayol H. General and Industrial Administration. London Sir Isaac Pitman & Sons, Ltd., 1949). Fayol clasificó todas las actividades de una empresa industrial en seis categorías: Técnicas (producción) Comerciales (compras ventas e intercambios) Financieras (obtención y empleo óptimo del capital) Seguridad (protección de la propiedad y las personas) Contables (incluyendo estadísticas) Administrativas (planeación, organización, mando coordinación y control). Observó que estas actividades existen en empresas de cualquier tamaño y que las cinco primeras se hallaban bien estudiadas por lo que dedicó la mayor parte de su libro al análisis de la última categoría (Koontz y otros 1985). 2.2.3 Comportamentalista Hugo Münsterberg, se interesó por la aplicación de la psicología en la industria y advirtió la importancia de las ciencias del comportamiento en relación con el nuevo movimiento de la administración científica. Entre los objetivos definidos por Münsterberg se encontraban descubrir: Cómo encontrar los individuos con las cualidades mentales adecuadas para la naturaleza del trabajo que han de realizar Bajo qué condiciones psicológicas puede obtenerse una producción satisfactoria del trabajo de cada individuo Cómo puede influir una empresa sobre sus trabajadores para obtener de ellos el mejor resultado posible. 6 Figura 1: conceptos utilizados en la escuela del comportamiento Psicología Comportamiento Motivación Logro Individuo Percepción Conformidad Grupo Reconocimiento Acción correctiva Estructura de valores Fuente: Terry GR. Franklin SG. Principios de administración. 1986 En la figura 1 se esquematizan los conceptos utilizados en la escuela del comportamiento: Se emplean enfoques tanto clínicos, como experimentales, para descubrir nuevas avenidas para el aprendizaje, la motivación, el ajuste y el logro (Terry & Franklin 1986). En la década de 1930, Elton Mayo y Fritz Roethlisberg condujeron los famosos estudios Hawthorne en la Western Electric y proporcionaron una nueva escuela de pensamiento administrativo. Los estudios buscaban determinar el impacto de factores en el entorno físico (ej; la intensidad del alumbrado) sobre la productividad del trabajador: No se encontró ninguna relación, pero los experimentos descubrieron que si los supervisores desarrollaban habilidad efectiva en relaciones humanas al aconsejar a los empleados, procuraban la cooperación entre los empleados y establecían su autoridad sobre una base de habilidades sociales, en vez de sólo la experiencia técnica y coercitiva, se aumentaba mucho la productividad del empleado. Maslow, Abraham Harold (1908-70), ha sido uno de los exponentes de la psicología humanista. Desarrolló la teoría de la motivación describiendo los procesos por los cuales un individuo transita. La motivación es la causante de la conducta de un individuo, o la razón por la que un organismo haga una actividad. En el ser humano la motivación involucra inductores conscientes e inconscientes. 7 Maslow identificó ciertas necesidades inherentes que aunque difieren en su expresión de una persona a otra y de una sociedad a otra, son intrínsecas en ellas y extendidas en la especie. Por eso son consideradas necesidades básicas. Maslow subdividió estas necesidades en dos grupos, llamando al primero deficiencias o necesidades D. Estas son las necesidades que deben satisfacerse antes de esperar alguna posibilidad de trascenderlas. Las necesidades de estas categorías se consideran jerárquicas, alineándose por orden de importancia, desde las esenciales para el sostenimiento de la vida como el hambre y la sed, hasta la gratificación de los impulsos de afecto y autoestima. Después de las necesidades D está el desarrollo de las necesidades B, que Maslow también llama “meta necesidades”: estas impulsan a la persona hacia la totalidad, la unidad y la auto-realización. Maslow asigna a este segundo grupo estímulos humanos como los impulsos hacia la libertad, a la belleza, a la bondad, a la unidad y la justicia. Maslow vio las necesidades D y las necesidades B generando un conflicto fundamental e inherente. Las necesidades D inducen a un comportamiento dirigido a corregir deficiencias, y por eso la persona debe depender de otras personas y de cosas externas. La dependencia resultante tiende a hacerle miedoso, pues la fuente de provisión puede fallar: por eso la presión de las necesidades D es apta para inducir un comportamiento regresivo y llevar a la defensiva, apegándose al pasado y produciendo miedo al crecimiento y a la independencia. Por otro lado, las necesidades B impulsan a la persona a la confianza en el mundo y en ella misma; minimizan el sentimiento del miedo, reduciendo la hostilidad y permitiendo que la persona se haga más autodirigida, auto suficiente y auto refrenada. Maslow describió este proceso de autodesarrollo como una serie interminable de situaciones de libre elección, teniendo que escoger entre la seguridad y el crecimiento, la dependencia y la independencia, la regresión y la progresión, la inmadurez y la madurez. En el marco teórico de Maslow, todas las formas de conducta pueden ser pensadas en términos de la operación de coyuntura de las necesidades D y las necesidades B. La forma particular del comportamiento depende de la proporción de motivación regresiva o progresiva implicada. Por otro lado, la necesidad puede llevar a la persona más allá de los dominios de D, hasta el dominio de los valores B. En el caso de la experiencia humana, Maslow consideró que los valores verdaderamente humanos se consolidan al inclinar la balanza de las necesidades D hacia las necesidades B, lo cual lo convierte en el propósito real de la educación, la terapia y de la vida misma (Freedman y otros 1982). 8 2.2.4 Sociológicas y de las relaciones humanas Esta escuela o corriente teórica, se considera a la práctica administrativa como un sistema de interrelaciones culturales, enfoca la atención en la identificación de los diversos grupos sociales en una organización, al igual que sus relaciones culturales y, además la integración de los diversos grupos sociales en un sistema social completo. Tanto la escuela social como la del comportamiento se derivan de la aplicación de las ciencias del comportamiento a la administración. Figura 2: Conceptos utilizados en la escuela sociológica Sociología Estructura de la organización Estructura de la comunidad Formal Pública Informal Privada Estructura interacción de Relación de organización interna Empleados Relación de organización externa Competidores Fuente: Terry GR. Franklin SG. (1986) Principios de administración. Esta escuela considera que de ordinario un grupo social crea conflictos, cohesiones e interacciones entre sus miembros. Existen sentimientos sociales, percepciones e identificaciones, al igual que respuestas del patrón cultural, todo lo cual suscita problemas del control del poder y de la conciliación de intereses. Estas fuerzas no se hallan confinadas a la dirección formal, a las relaciones organizacionales y a las reacciones del grupo, o a las fuerzas dentro de un sistema en particular. Pero están condicionadas por la organización informal, el liderazgo y las relaciones de grupo que aparecen como resultado de las fuerzas sociales fuera de ese grupo. En esencia, la escuela social hace destacar la interacción y la cooperación de las personas que forman una 9 entidad social. Utiliza el comportamiento organizacional tanto racional como no racional y el desarrollo del entendimiento basado en las investigaciones empíricas. Entre los representantes de esta escuela se encuentran Max Weber, Emile Durkheim (Terry & Franklin 1986). 2.2.5 Sistémica y de la comunicación La teoría general de sistemas nace con el biólogo L. von Bertalanffy y cuyos principios permiten la integración de diferentes disciplinas científicas. En sus inicios tomó como modelo los organismos vivos para ilustrar los sistemas. A nivel práctico, los sistemas se edifican sobre dos elementos básicos: el entorno de la organización y la interrelación de los subsistemas. Las principales características de la moderna teoría de la administración, basada en el análisis sistémico, es la consideración de la organización como un sistema constituido por cinco partes básicas: insumo (entrada), proceso, producto (salida), retroalimentación y ambiente. El énfasis está en el proceso dinámico de interacción que ocurre dentro de la estructura de una organización. La organización es considerada desde el punto de vista micro y macroscópico. La organización es macro cuando se considera dentro de su ambiente (a nivel de la sociedad, comunidad); es micro cuando se analizan sus unidades internas. Por otra parte se reconoce que un acto puede ser motivado por muchos deseos o razones. Asume que muchas variables pueden explicarse en términos hipotéticos y no con certeza; así como el hecho que un evento puede ser causado por numerosos factores interrelacionados e interdependientes. Se considera que la organización es un sistema adaptativo a los cambios del ambiente. Asume que una de las razones sólidas para la existencia de las organizaciones es su efecto sinérgico, es decir, la manera como pueden diferir en cantidad o en calidad la suma de los insumos en el resultado de una organización. Las unidades de salida pueden ser iguales, mayores o menores que las unidades de entrada. De esta manera, cada individuo de la organización espera que los beneficios personales de su participación en una organización sean mayores que sus costos personales de participación. 10 La teoría de sistemas se basa en el concepto de “hombre funcional”, en contraste con el concepto de homo economicus de la teoría clásica, el homo socialis de la teoría de las relaciones humanas, del hombre organizacional de la teoría estructuralista y del hombre administrativo de la teoría behaviorista. El individuo desempeña un rol dentro de las organizaciones, interrelacionándose con los demás individuos como un sistema abierto. La perspectiva sistémica introdujo una nueva manera de apreciar los fenómenos: la visión gestáltica y global de las cosas, que privilegia la totalidad y sus componentes, sin despreciar lo que denominamos emergente sistémico: las propiedades del todo que no aparecen en ninguna de sus partes. En este nuevo enfoque organizacional, lo importante es ver el todo en parte aisladamente para vislumbrar el emergente sistémico. Es este emergente sistémico lo que hace que el agua sea diferente de sus elementos, hidrógeno y oxígeno. Chester I. Barnard con un enfoque de sistemas sociales determinó que la función de los administradores consistía en mantener un sistema de esfuerzos cooperativos dentro de una organización formal. Un extracto de sus conclusiones se presenta a continuación (Koontz y otros 1985): Las limitaciones físicas y biológicas de los individuos los llevan a cooperar y trabajar en grupos; pero una vez que las personas cooperan, las limitaciones psicológicas y sociales también juegan un papel importante en la inducción para la cooperación. El acto de cooperación conduce al establecimiento de sistemas cooperativos, en los que están presentes factores físicos, biológicos, personales y sociales. Señala también que la continuidad de la cooperación depende de la eficacia (se logra el propósito cooperativo?) y la eficiencia (se logra el propósito con el mínimo de descontento y costo para los miembros cooperativos?). Cualquier sistema cooperativo se puede dividir en dos clases: la organización “formal”, el conjunto de interacciones sociales conscientemente coordinadas que tienen un propósito deliberado y conjunto, y la organización “informal” que se refiere a aquellas interacciones sociales que no tienen un propósito conjunto común o conscientemente coordinado. La organización formal no puede existir si no hay personas que: a) sean capaces de comunicarse entre ellas, b) estén dispuestas a contribuir a la acción del grupo, c) tengan un propósito común y consciente. Toda organización formal debe incluir los siguientes elementos: a) un sistema funcional, de modo que los individuos puedan especializarse, es decir varias formas de departamentalización, b) un sistema de poder (“autoridad”) que obligue a los miembros del grupo a aceptar las decisiones de los ejecutivos (administradores) y d) un sistema lógico para la toma de decisiones. 11 Las funciones del ejecutivo (administrador) en esta organización formal son entonces, las siguientes: a) el mantenimiento de la comunicación en la organización mediante un esquema de organización, además de individuos leales, responsables y capaces, y una verdadera “organización informal” compatible, b) la obtención de servicios esenciales de los individuos dentro de la organización y, c) la formulación y definición del propósito (es decir, la planeación). Las funciones ejecutivas entran en el proceso a través del trabajo del administrador que consiste en integrar el todo y encontrar el equilibrio entre fuerzas y hechos en conflicto. Para que el ejecutivo sea eficaz, requiere un alto grado de liderazgo responsable; como Barnard subraya: “La cooperación, y no el liderazgo, es el proceso creativo, pero el liderazgo es el factor desencadenante de sus fuerzas” (Barnard 1938) En el año 1960 con la aparición del libro: The Human Side of Enterprise (Mc Gregor 1960) en cual se esbozan la “teoría X” y “teoría Y”. Con la primera se hace una crítica a la visión negativa y unilateral sobre las personas, propia de la perspectiva científica de la organización y con la segunda (teoría Y), se analiza la integración de los intereses individuales con los objetivos de la organización. Todo ello utilizando al máximo las posibilidades que ofrece la teoría de las necesidades crecientes (fisiológicas, seguridad, sociales, autoestima o reconocimiento y realización). Los supuestos de McGregor son los siguientes: Teoría X Los seres humanos promedio tienen una aversión innata al trabajo y lo evitan si es posible Debido a esta característica humana de repudio al trabajo, se debe ejercer presión sobre la mayoría de personas y se les debe controlar, dirigir y amenazar con castigos para hacer que ejerzan el esfuerzo adecuado para el logro de los objetivos de la organización. Los seres humanos promedio prefieren que se les dirija, desean evitar responsabilidades, tienen bastante poca ambición y desean ante todo seguridad. Teoría Y La inversión de esfuerzo físico y mental en el trabajo es tan natural como el juego o el descanso. El control externo y las amenazas de castigo no son los únicos medios para producir esfuerzos tendientes al logro de los objetivos de la organización. Las personas ejercen auto dirección y auto control al servicio de objetivos con los que se sienten comprometidos. El grado de compromiso con los objetivos se da en proporción con la magnitud de las recompensas que se asocian con su logro. 12 Los seres humanos promedio aprenden, bajo condiciones apropiadas, no sólo a aceptar sino también a buscar responsabilidades. La capacidad de ejercer un grado relativamente elevado de imaginación y creatividad en la solución de problemas de la organización se distribuye en forma amplia y no estrecha en la población. Bajo las condiciones de la vida industrial moderna, sólo se utilizan en forma parcial las potencialidades de los seres humanos promedio. Los supuestos de McGregor son deducciones intuitivas y no se basaron en investigaciones científicas. Sin embargo, sus implicaciones están relacionadas con el proceso de la administración en términos de la fijación de objetivos, puesta en práctica de los planes mediante el liderazgo; así como el control y evaluación del desempeño comparado con estándares fijados previamente (Koontz y otros 1985). Rensis Likert prosiguió esta línea y consideró la organización como un proceso relativo donde no existen normas específicas para todas las situaciones. Considera que existen dos formas de supervisar: a) supervisión orientada al trabajo y b) supervisión orientada hacia los aspectos humanos y prioriza los resultados y no los métodos. La principal tesis del Likert es que las variables causales de la conducta de los administradores y de la estructura de la organización afectan y son afectadas por ciertas variables implícitas (como factores de motivación, desempeño con respecto a metas, medida y naturaleza de la comunicación y el carácter de los factores de interacción e influencia) y dan lugar a variables de resultados finales en las áreas de utilidades, ventas, costos y otras metas de la empresa, aunado todo esto al resultado final de la satisfacción humana. Likert plantea que a través de la medición periódica de de las variables causales e implícitas, cualquier empresa puede observar que sucede con la habilidad que un grupo tiene para lograr determinado desempeño; sin embargo hizo hincapié en que los resultados de éste pueden tardar. Sus investigaciones indicaron diversos casos en los que una administración muy autoritaria reducía costos y aumentaba utilidades, como el caso de un programa rápido y arbitrario de reducción de presupuesto; pero en algunos casos, aunque el desempeño mejoraba en forma inmediata, el desempeño ulterior sufría una influencia negativa de las variables humanas subyacentes identificadas por el mismo Likert. 13 2.2.6 La toma de decisiones Herbert Simon estudiando el funcionamiento de la mente humana desarrolló una teoría que trata de explicar cómo las personas toman decisiones. Tesis que llamó de la racionalidad limitada que elabora una compleja red conceptual sobre los aspectos decisionales intraindividuales, interindividuales y organizativos. Abordó uno de los complejos procesos del comportamiento administrativo: la comunicación, a la vez uno de los aspectos más importantes del proceso decidor. Estudió la naturaleza y las funciones de la comunicación formal e informal: El análisis de los sistemas de comunicación mostró los puntos de pérdida, fuga o distorsión de la información por las importantes consecuencias sobre las posibles decisiones a tomar. 2.2.7 Los años ochenta En esta década se hace referencia al concepto de la calidad, ya descrito por E. Deming y Juran en Japón, en los años 50 y de esta manera la gestión occidental enfoca su atención en el modelo japonés. La administración participativa se fundamenta en que el libre flujo de información que es necesario para alcanzar el consenso. La planeación formal y los objetivos son importantes, pero las medias numéricas no se destacan lo suficiente. En cambio, una filosofía y los valores corporativos guían las acciones administrativas (Ouchi 1981). Tom Peters y Bob Waterman, ambos de la consultora McKinsey, en 1982 con el libro In search of excellence (Harper & Row), se centraron nuevamente en los aspectos orientados a la gestión: la atención a los clientes y al personal. Subrayando la sensibilidad tanto hacia las expectativas de los clientes, como hacia las inquietudes de los trabajadores y hacia sus capacidades y rasgos personales. El rigor de los datos del libro fue cuestionado posteriormente. Es en estos años cuando se empezó a aludir abiertamente a la energía emocional, los sentimientos y los valores personales, dentro de las organizaciones. Podría pensarse que el movimiento coincide con la explosión de la denominada inteligencia emocional, pero también parece tener sólidos antecedentes en los postulados de décadas anteriores. 14 Una gran cantidad de literatura sobre gerencia tiene vinculaciones con el pensamiento sistémico, que ha penetrado a través de la sociología y la ingeniería. La escuela sociotécnica, se identifica a sí misma como el enfoque de sistemas sociotécnicos, cuyo máximo representante es Eric Trist, quién considera que el objetivo de la optimización se logra sólo si los subsistemas tecnológico y social se ajustan al entorno. Trist también conceptualiza la organización como sistema abierto y prefiguró en su análisis de la sociedad postindustrial el paso de filosofías "mecanicistas" a otras "orgánicas", más adaptativas, holísticas y colaborativas. Trist supo ver el papel a jugar en esta era postindustrial de las redes sociales (Pashmore & Khalsa 1993). El tema del entorno también es subrayado en otros autores sistémicos como son Toffler (1985) y Lawrence & Lorsch (1987). Estos autores consideran a la organización un sistema abierto en el cual el comportamiento de sus miembros está interrelacionado (Lawrence y Lorsch, 1986). El pensamiento sistémico atraviesa asimismo la teoría o enfoque de la contingencia, que a su vez ha alimentado la literatura estratégica de los últimos años. Entre muchos autores cabría señalar a Mintzberg (1984). 2.2.8 Los años noventa Peter Senge introdujo al incio de los 90 el concepto de learning organization en su libro The Fifth Discipline (1990), texto que postula la necesidad del pensamiento sistémico y el aprendizaje colectivo dentro de las organizaciones. El autor describe cómo impulsar el aprendizaje en las empresas a fin de convertirlas en organizaciones inteligentes. Senge plantea que la habilidad para responder a los cambios y para aprender más rápido que la competencia puede llegar a ser la única ventaja competitiva. Considera que los verdaderos gerentes deberán animar a los empleados a estar abiertos a nuevas ideas, a comunicar abiertamente, a percibir si la empresa funciona y de qué manera, a tener una visión colectiva del trabajo en común, de forma que se consigan los objetivos marcados. 15 Senge desarrolla sus ideas en el Instituto Tecnológico de Massachussets (MIT), en un ambiente en el que la teoría sistémica y algunas de sus herramientas más preciosas (la simulación) venían difundiéndose ampliamente desde los años 50 y 60. Incorpora conceptos de la escuela denominada "system thinking", caracterizada conceptualmente por su holismo y su herencia técnica de la ingeniería. "System Thinking" es definido como la capacidad de analizar un problema atendiendo a la completa interrelación de los elementos (concepción holista), al hecho del retraso ("delay") y de la retroalimentación o "feedback" (concepción cibernética) (Schmit 1992). Los campos de aplicación preferentes de esta escuela son los de las ciencias sociales. Los temas abordados son variados: cuestiones de seguros (Schmit 1992), el sistema nacional de salud (Flower 1990), el control de proyectos en concurrencia, el comportamiento organizacional o los conflictos culturales en la empresa (McKenna 1992). Hammer M. y Champy J. (1994) introducen el concepto de la reingeniería, fundamentada en la premisa de que no son los productos, sino los procesos que los crean los que llevan a las empresas al éxito. La reingeniería se propone como la revisión fundamental y el rediseño radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y actuales de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez. La característica más común y básica de los procesos rediseñados es que desaparece el trabajo en serie; es decir, muchos oficios o tareas que antes eran distintos se integran o pueden hasta comprimirse en uno solo. Los beneficios de los procesos integrados de los trabajadores de caso y de los equipos de caso estriban en una esperada reducción de los costos de administración indirectos. Como los empleados encargados del proceso asumen la responsabilidad de ver que los requisitos del cliente se satisfagan a tiempo y sin defectos. Las compañías que emprenden la reingeniería no sólo comprimen los procesos horizontalmente. Confiando tareas múltiples y secuenciales a trabajadores de caso o a equipos de caso, sino también verticalmente. La compresión vertical significa que en aquellos puntos de un proceso en que los trabajadores tenían que acudir antes al superior jerárquico, hoy pueden tomar sus propias decisiones. En lugar de separar la toma de decisiones del trabajo real, la toma de decisiones se convierte en parte del trabajo, de manera que los trabajadores mismos realizan aquella parte del oficio que antes ejecutaban los gerentes. Entre los beneficios esperados de comprimir el trabajo tanto vertical 16 como horizontalmente se contemplan: la reducción de las demoras, costos indirectos más bajos, mejor reacción de la clientela y más facultades para los trabajadores. En los procesos rediseñados, el trabajo es secuenciado en función de lo que es necesario hacer antes o después. La "deslinearización" de los procesos los acelera en dos formas: a) muchas tareas se hacen simultáneamente; b) reduciendo el tiempo que transcurre entre los primeros pasos y los últimos pasos de un proceso, se reduce la ventana de cambios mayores que podrían volver obsoleto el trabajo anterior o hacer el trabajo posterior incompatible con el anterior. Las organizaciones logran con ello menos repetición de trabajo, que es otra fuente de demoras. Otra forma de trabajo que no agrega valor y que los procesos rediseñados minimizan, es la conciliación. Lo logran disminuyendo el número de puntos de contacto externo que tiene un proceso, y con ello reducen las probabilidades de que se reciba información incompatible que requiere conciliación. Un gerente de caso ofrece un solo punto de contacto. El empleo de una persona que podríamos llamar "gerente de caso" es otra característica recurrente que se encuentra en los procesos rediseñados. Este mecanismo resulta útil cuando los pasos del proceso son tan complejos o están tan dispersos que es imposible integrarlos en una sola persona o incluso en un pequeño grupo. Actuando como amortiguador entre el complejo problema y el cliente, el gerente de caso se comporta ante el cliente como si fuera responsable de la ejecución de todo el proceso, aun cuando en realidad no lo es. Para desempeñar este papel — es decir, para poder contestar las preguntas del cliente y resolverle sus problemas — este gerente necesita acceso a todos los sistemas de información que utilizan las personas que realmente ejecutan el trabajo, y la capacidad de ponerse en contacto con ellas, hacerles preguntas y pedirles ayuda adicional cuando sea necesario. Los tipos de cambios que ocurren cuando una compañía rediseña sus procesos pueden ser modificaciones en las unidades de trabajo: de departamentos funcionales a equipos de proceso. En cierto modo lo que se hace es volver a reunir a un grupo de trabajadores que habían sido separados artificialmente por la organización. Cuando se vuelven a juntar se llaman equipos de proceso, que en síntesis, constituyen unidades que se reúnen naturalmente para completar todo un 17 trabajo, un proceso. Los oficios cambian de tareas simples a trabajo multidimensional. Los trabajadores de equipos de proceso que son responsables colectivamente de los resultados del proceso, más que individualmente responsables de una tarea, tienen un oficio distinto. Comparten con sus colegas de equipo, la responsabilidad conjunta del rendimiento del proceso total, no sólo de una pequeña parte de él. Aunque no todos los miembros del equipo realizan exactamente el mismo trabajo, la línea divisoria entre ellos se desdibuja. Todos los miembros del equipo tienen por lo menos algún conocimiento básico de todos los pasos del proceso, y probablemente realizan varios de ellos. Además todo lo que hace el individuo lleva el sello de una apreciación del proceso en forma global. Cuando el trabajo se vuelve multidimensional, también se vuelve más sustantivo. La reingeniería propone la eliminación no sólo del desperdicio; sino también el trabajo que no agrega valor. La mayor parte de la verificación, la espera, la conciliación, el control y el seguimiento -trabajo improductivo que existe por causa de las fronteras que hay en una empresa y para compensar la fragmentación de un proceso- se supone que se eliminan con la reingeniería, lo cual significa que la gente destinará más tiempo a hacer su trabajo real. Cuando la administración confía en los equipos la responsabilidad de completar un proceso total, necesariamente se parte que se debe otorgar la autoridad para tomar las medidas conducentes. Los equipos, sean de una persona o de varias, que realizan trabajo orientado al proceso, tienen que dirigirse a sí mismos. Dentro de los límites de sus obligaciones -fechas límite convenidas, metas de productividad, normas de calidad, etc.- deciden cómo y cuando se ha de hacer el trabajo. Si tienen que esperar la dirección de un supervisor de sus tareas, entonces no son equipos de proceso. Otro aspecto importante dentro la reingeniería esta relacionado con el cambio de las estructuras organizacionales de tipo jerárquico a planas. Se asume que cuando todo un proceso se convierte en el trabajo de un equipo, la administración del proceso se convierte en parte del oficio del equipo. Decisiones y cuestiones interdepartamentales que antes requerían juntas de gerentes y gerentes de gerentes, ahora las toman y las resuelven los equipos en el curso de su trabajo normal. Las compañías ya no necesitan la unión gerencial que se asumía antes para 18 mantener unido el trabajo. Se considera que después de la reingeniería ya no se necesita tanta gente para volver a reunir procesos fragmentados: con menos gerentes hay menos niveles administrativos y consecuentemente, predominan las estructuras planas. Las organizaciones más planas acercan a los ejecutivos a los clientes y a las personas que realizan el trabajo que agrega valor. En un ambiente rediseñado, el desempeño del trabajo depende mucho más de las actitudes y los esfuerzos de los trabajadores facultados que de actos de gerentes funcionales orientados a tareas. Uno de los temas sobre el cual se centra la atención de los expertos en los años 90 es el de la estrategia. Casi 20 años después de que Ohmae alertara sobre la necesidad de poner en marcha una nueva forma de pensamiento estratégico, otros autores han vuelto a la carga en los últimos años. Por ejemplo, Hamel y Prahalad en su libro Competing for the future (1994); también Mintzberg ha seguido escribiendo sobre el tema. Autores como por ejemplo Norton y Kaplan en “The Balanced Scorecard: Translating strategy into action”, proponen el cuadro de mando integral como un instrumento útil para la empresa al complementar los indicadores de control tradicionales con indicadores financieros y no financieros que miden los logros estratégicos desde el punto de vista de los clientes, los procesos de negocios, los accionistas y la innovación y aprendizaje. 2.2.9 El siglo XXI Entramos en este nuevo siglo con postulados reiterativos que replantean el quehacer administrativo. Se destaca la variabilidad de propuestas, la multidisciplinariedad y se enfatiza, en la continuidad del pensamiento sistémico, que los conceptos teóricos comiencen con el insumo, los resultados y funcionamiento de la organización, más que con los propósitos racionales o series de constructos. De esta manera, la gestión por competencias se abre paso porque efectivamente había personas cuyos perfiles no encajaban del todo en los puestos que ocupaban. La gestión del conocimiento se impone porque, siendo cada vez más valioso y considerando que estamos en la era del conocimiento, el mismo no fluye lo suficiente por la organización. El feedback circular o multifuente se propone como práctica al encontrarse que había opiniones de interés que no estaban siendo tomadas en cuenta. El trabajo de equipo parece 19 un valor irrefutable, porque tradicionalmente cada uno iba un poco a lo suyo y, sobre todo en grandes organizaciones, se estaba imponiendo el pensamiento asistémico. El liderazgo es quizá uno de los postulados más incontestables, porque buena parte de los mandos de las décadas anteriores desatendía el desarrollo de sus colaboradores y el aprendizaje colectivo porque se desaprovechaba el capital emocional disponible. El empowerment, porque viene a ser el complemento adecuado del liderazgo y, en cierto modo, viene a reconocer la mayoría de edad de los trabajadores, cuya integración en el proyecto de empresa resulta ya imprescindible. El Cuadro de Mando Integral, se propone porque la gestión cotidiana se estaba desalineando con la estrategia. La innovación, porque la competitividad lo exige. La sensibilidad hacia las creencias y los modelos mentales, porque la sinergia lo exige. Las competencias conversacionales porque se ha de nutrir la inteligencia colectiva. La organización inteligente, en suma, porque hay que concretar ya el norte al que dirigir los cambios culturales en curso y eliminar la tradicional torpeza. 20 2.2.10 Resumen cronológico del pensamiento administrativo y de la contabilidad Año ADMINISTRACION CRONOLOGIA PRECURSORES DE LA ADMINISTRACIÓN CIENTÍFICA 1654 Jacques Savary Año 1366 1400 1494 1557 1777 CONTABILIDAD Francisco Datini. Una contabilidad a partida doble. Cuenta de pérdidas y ganancias Fray Luca Pacioli. Primer libro de texto de contabilidad: Suma de aritmética, geometría, proportioni e proportionalita Cristóbal Plantin utiliza el término “costos de producción” Se hizo una primera descripción de los costos de producción por procesos con base en una empresa fabricante de medias de hilo de lino. M. Godard Tratado de contabilidad industrial. Ch. Babbage resalta la necesidad de crear un departamento de contabilidad en las fábricas. 1827 1832 Charles Babbage. On the economy of Machinery and 1828 Manufactures. 1890 Periodo en el que se diseña la estructura básica de la contabilidad de costos y se integraron los registros de los 1915 costos a las cuentas generales en países como Inglaterra y Estados Unidos. La contabilidad de costos ejercía control sobre los costos de producción y registraba su información con base en datos históricos. TEORIA DE LA ADMINISTRACIÓN CIENTÍFICA 1903 Frederick W. Taylor. Administracion de Empresas. 1889 F.W.Taylor desarrolló la contabilidad analítica, la asignación 1911 División del trabajo. Especialización. de los costes indirectos, el cronometraje y el seguimiento de 1912 Shop Management los tiempos de mano de obra directa, los estándares, la 1913 Principles of Scientific Management asignación de los costes indirectos mediante los tiempos de Testimony before the Special House Committe. la mano de obra o de los tiempos de máquina, la gestión de Henry L. Gantt. Control de Producción, costos. las existencias y de las materias y la remuneración al Selección científica de los trabajadores y la rendimiento. “cooperación armoniosa” 1905 F.W.Taylor empezó a experimentar los costos estándar en la TEORIA DE LA ADMINSTRACION OPERACIONAL 1920 empresa de acero BETHLEHEM STEEL CO. 1916 Henry Fayol. Organización de Talleres. Principios de Organización Científica. 1928 Los costos predeterminados fueron empleados en por la Administration industrielle et Générale empresa americana WESTINGHOUSE TEORIAS DEL COMPORTAMINETO 1933 Elton Mayo & FJ. Roethlisberg. Realizan los estudios en la planta Hawthorne de la Western Electric Co. A. Maslow. Teoría de la motivación TEORIAS SOCIOLÓGICA Max Weber. Concepción de la burocracia E. Durkheim TEORIA SISTEMICA 1939 Chester I. Barnard. Teoría completa de la Administración. Sistema de cooperación TEORIA DE LAS RELACIONES HUMANAS Kurt Lewin. Estudia principalmente la motivación de 1953 AC. Littelton en vista del crecimiento de los activos fijos los individuos y grupos. definió la necesidad de amortizarlos a través de tasas de 1935 A Dynamic Theory of Personality consumo a los productos fabricados como costos indirectos. 1947 Resolving Social Conflicts. 1955 Surge el concepto de contraloría como medio de control de 1954 Abraham Maslow. Teoría de la jerarquía de las las actividades de producción y finanzas de las necesidades. Motivation and Personality organizaciones 1960 Douglas McGregor. Teoría X y Y. Administrar implica la fijación de objetivos, planes mediante liderazgo; control 1965 y evaluación del desempeño comparado con estándares. Edward Deming Fuera de la crisis. Los 14 puntos 21 Concepto de contabilidad administrativa como herramienta del análisis de los costos de fabricación y como instrumento básico para el proceso de la toma de decisiones. CRONOLOGIA (continuación) Año ADMINISTRACION Año CONTABILIDAD 1967 R. Likert. The Human Organization. Aplicación de 1969 métodos para medir el valor de los activos humanos de una empresa Likert introduce el concepto de contabilidad de activos humanos, complementaria a la contabilidad financiera tradicional 1975 Raymond E. Miles. Tres teorías de administración: 1980 tradicional; relaciones humanas; recursos humanos. La reducción de los margenes de utilidad por la recesión produce que se de relevancia al costeo exacto de productos y mayor control de costos TEORIA DE LA TOMA DE DECISIONES 1980 Herbert Simon. La teoría de la decisión 1981 H.T. Jhonson resalta la importancia de la contabilidad de costos y los sistemas de costos como herramienta clave para brindar la información a la gerencia sobre la producción, 1981 La teoría Z y las prácticas de la administración japonesa W.G.Ouchi. Las habilidades interpersonales 1988 C.M.S. (Consorcio para el Mejoramiento de la Industria – Internacional) publicó, «Cost Management for Today's Manufacturing». El libro obtuvo, en 1989, el premio de la «American Association of Accountants» El objetivo perseguido era crear un nuevo tipo de contabilidad analítica adaptada al entorno de las industrias altamente automatizadas e integradas 1990 Peter Senge. Concepto de Learnig Organization dentro del pensamiento sistémico y aprendizaje colectivo dentro de las organizaciones. 1994 Hammer y Champy. Concepto de reingeniería como revisión fundamental y rediseño radical de procesos para alcanzar mejoras. 22 2.3 La Contabilidad Financiera Administrativa y de costos El sistema de información contable en una organización tiene dos subsistemas importantes: contabilidad financiera y contabilidad administrativa. La distinción básica entre ambos radica en el usuario respectivo. La contabilidad financiera se orienta a los usuarios externos, los cuales incluyen inversionistas, dependencias de gobierno, bancos, etc. Dado que las necesidades de información de este grupo son muy diversas, el sistema de contabilidad financiera está diseñado de acuerdo con reglas y formatos de contabilidad claramente definidos, o principios de contabilidad generalmente aceptados. La contabilidad administrativa produce información para los usuarios internos en términos más precisos; es decir, identifica, recolecta, mide, controla y reporta datos útiles para los administradores en la planeación, control y toma de decisiones. Como las necesidades de información interna de cada compañía u organización, son diferentes y los administradores controlan a los contadores internos, no es necesario un grupo de reglas y formatos. Cada empresa u organización, puede desarrollar su propio sistema de contabilidad interna. Un sistema de información contable es un sistema que consiste en partes manuales y computarizadas interrelacionadas, que utiliza procesos como recolección, registro, resumen, análisis (mediante modelos de decisión) y administración de datos a fin de dar información como un producto para el usuario. En forma operativa, un sistema de información contable utiliza procesos para transformar insumos en productos que satisfagan los objetivos globales del sistema. Así el modelo operacional de un sistema de información contable sigue el patrón descrito para los sistemas en general (ver figura 3). Sin embargo, hay dos características que los distinguen: a) sus insumos suelen consistir en hechos económicos; b) el usuario de la información. El producto está encaminado a producir acciones del usuario y, en ciertos casos, puede servir como la base de la acción (particularmente cierto para las decisiones tácticas y estratégicas), en otros puede confirmar que las acciones tomadas hayan tenido los efectos deseados. Otra posible acción del usuario es la retroalimentación, que a su vez se convierte en insumo de un desempeño ulterior del sistema de operaciones. (Hansen y Mowen 1996). 23 Figura 3: Modelo operativo de un sistema de información contable INSUMOS PROCESOS PRODUCTOS USUARIOS 2.4 Contabilidad de costos Todo proceso de producción de bienes y servicios tiene un costo. Los servicios de salud no son la excepción, actualmente debido a la gran necesidad existente de procurar un mejor aprovechamiento de los escasos recursos como resultado de la crisis económica y de la creciente demanda de servicios, es imperativo para los gerentes conocer los costos de los servicios para la toma de decisiones. 2.4.1 Definición de costo Es el valor monetario de los recursos que se utilizan para producir un bien o servicio, de manera que el resultado de la cuantificación del valor financiero de la mano de obra, materiales, equipo, edificio y otros, que son necesarios para brindar una prestación sanitaria, constituyen el costo de la misma (Fonseca & De la O 1996). También se puede decir que el costo corresponde al valor en efectivo o su equivalente sacrificado a cambio de bienes y servicios que brindarán un beneficio futuro o actual a la organización. Se dice equivalente de efectivo porque los activos que no están en efectivo son intercambiables por los artículos o servicios deseados Se incurre en costos con el objeto de producir beneficios futuros (Hansen y Mowen.1996). 24 Otra definición considera que el costo como la cantidad que se paga o precio a que resulta un determinado bien o servicio; es una medida del valor en efectivo de cualquier cosa de la que una empresa se desprende (o que es responsable de desprenderse) al hacer un gasto en intercambio por mercaderías específicas o trabajos utilizados para un propósito específico. (Cordera & Bobenrieth 1988). Costo es el valor de los recursos utilizados para producir o alcanzar el valor de algo, de manera que el costo de producción de servicios es el valor monetario de los recursos que se utilizan en un proceso productivo. El costo, según los economistas es el valor de los que se hubiese podido producir o alcanzar con los mismos recursos, es decir, el valor de la mejor opción a que se renuncia al elegir algo. También lo definen como costo de oportunidad, por ejemplo el costo de la mejor alternativa de construir un nuevo centro de salud, o el de hacer programa para extender los servicios de los centros existentes. El costo según los contadores financieros es el valor monetario total de los recursos para producir o alcanzar algo. Por ejemplo, el de un nuevo centro de salud (Ochoa y otros 1999). Según Giménez (2001) costo es el valor de la riqueza entregada y/o reasignada a cambio de la producción de un bien físico, de la prestación de un servicio, del desarrollo de una actividad, de la obtención de un goce físico, intelectual o espiritual, o de cualquier otro objetivo o finalidad propios dela satisfacción de necesidades humanas, que, en virtud de la escasez de recursos propios del medio físico, no puedan alcanzarse sin que sea a cambio de tales recursos (Giménez 2001). 25 2.4.2 Clasificación de costos 2.4.2.1 Costos de Productos y Servicios El producto de las organizaciones representa uno de los objetos de costos más importantes. Hay dos tipos de productos: tangibles y servicios. Los productos tangibles son bienes producidos por medio de la conversión de materias primas mediante mano de obra y bienes de capital de plantas, terrenos y maquinarias. Los servicios son tareas o actividades llevadas a cabo para un cliente o una actividad efectuada por un cliente usando los productos o instalaciones de la organización. También se producen usando materiales, mano de obra y bienes de capital. Compañías de seguro, consultorios médicos y dentales, son algunos de los ejemplos de actividades que se realizan para clientes. Los servicios se diferencian de los productos tangibles en tres dimensiones importantes: intangibilidad, caducidad e inseparabilidad. Intangibilidad significa que los compradores de los servicios no pueden ver, sentir, oír ni probar el servicio antes de comprarlo, así que los servicios son productos intangibles. Caducidad quiere decir que no se pueden almacenar e inseparabilidad significa que los productores y los compradores de servicios deben en términos generales, estar en contacto directo para que tenga lugar el intercambio. (Hansen y Mowen.1996). De acuerdo a si tienen o no relación con el volumen producido los costos según Fonseca & De la O (1996) se pueden clasificar en: Costos fijos: son aquellos que se mantienen constantes a pesar de amplias variaciones en el volumen de producción. Un costo de esta naturaleza es siempre relativo puesto que debe definirse un período y establecerse un rango de actividad. Es decir, no varían con el nivel de producción de una actividad. Costos variables: son aquellos estrechamente ligados al volumen de producción, de manera que se incrementan o disminuyen en forma directamente proporcional a la cantidad producida. Costos totales: es la suma de los costos fijos y los costos variables. 26 Desde la perspectiva del grado de participación en el bien o servicio, se clasifican según Fonseca & De la O (1996) como: Costos directos: Son aquellos imputables, directamente a los insumos necesarios para producir un bien o servicio, como por ejemplo, la mano de obra. Es decir, aquellos atribuibles directamente a una actividad, un programa o un servicio, (según Ochoa y otros 1999). Costos indirectos: Corresponden a la mano de obra y a los materiales que no pueden ser medidos en cada unidad producida, por ejemplo los que corresponden a la administración o depreciación. Es decir, aquellos que no están directamente relacionados con la actividad, el programa o el servicio (Ochoa y otros 1999). Costo de oportunidad: Denota aquel costo marginal que se produce, por una decisión inadecuada o inoportuna, lo que podría ocurrir porque los precios de un bien o servicio en el mercado no son totalmente constantes, sino que varían debido a múltiples condiciones del medio. Costo real: Reflejan los recursos gastados para efectuar una determinada actividad. Costo de mercado: o precio de mercado representa el valor de cambio de mercado, es decir el precio en que se compra y o vende. (Ochoa y otros 1999) Los costos de una actividad, un programa o un servicio se pueden clasificar así: Costo de capital: recurso que dura más de un año, por ejemplo edificios, muebles, vehículos, equipo de laboratorio, equipo de cómputo. Costo recurrente: recursos que duran menos de un año, por lo que ser adquieren regularmente, por ejemplo, salarios, medicamentos, combustibles, electricidad, alimentos. Costo promedio o costo unitario: El costo medio de producir una unidad de una actividad, un programa o un servicio; resulta de dividir el costo total entre el número total de actividades producidas. Costo marginal: Es el costo de producir una unidad adicional en una actividad, programa o servicio (a cierto nivel de producción). Por ejemplo: después de vacunar a 10 niños con frascos de 10 vacunas cada uno, el costo marginal es el de vacunar un niño más. (Ochoa y otros 1999) 27 2.4.3 Los costos como indicadores de eficiencia El proceso de reforma del sector salud, particularmente en la perspectiva de una descentralización de la gestión financiera de los servicios locales (CCSS 1993), crea la necesidad de establecer sistemas de información contable y financiera que permitan a sus gerentes un manejo más eficiente de los recursos y la posibilidad de tomar las mejores decisiones posibles en pro de la salud de las comunidades a las cuales sirven. La información sobre los costos de los servicios de salud es una herramienta muy útil que permite a los administradores de salud hacer una buena gestión de los recursos. Los costos se pueden analizar a nivel de los servicios y programas enteros, o en el ámbito de las actividades que los conforman. Le sirve al gerente, no solo para indicar la cantidad necesaria de fondos para realizar los programas, sino también para determinar el uso que se da a los recursos humanos, materiales y financieros en la prestación de los servicios a la población. Los recursos disponibles de los servicios de salud son limitados, de ahí la importancia de hacer un mejor uso de ellos, y la información de costos y el análisis que se haga de ella ayudará a lograrlo (Ochoa y otros 1999) 2.4.4 Contabilidad de costos La contabilidad es una técnica que se utiliza para producir información cuantitativa de los movimientos económicos (adquisición y uso de los recursos) en una organización o entidad, a fin de facilitar la toma de decisiones. Sirve para controlar los recursos y generar la información para la planeación y control de las transacciones financieras. La contabilidad de costos es una herramienta que complementa la contabilidad financiera y que provee a los servicios la información útil para evaluar el uso de los recursos (Ochoa y otros 1999). La contabilidad de costos se ocupa de la clasificación, acumulación, control y asignación de costos. El contador de costos clasifica los costos de acuerdo a patrones de comportamiento, 28 actividades y procesos con los cuales se relacionan productos a los que corresponden y otras categorías, dependiendo del tipo de medición que se desea. Los costos pueden acumularse por cuentas, trabajos, procesos, productos u otros segmentos del negocio. Teniendo esta información, el contador de costos calcula, informa y analiza el costo para realizar diferentes funciones como la operación de un proceso, la fabricación de un producto y la realización de proyectos especiales. También prepara informes que coadyuvan a la administración para establecer planes y seleccionar entre los curso de acción por los que puede optarse. En general, los costos que se reúnen en las cuentas sirven para tres propósitos generales (Backer y otros 1988): 1. Proporcionar informes relativos a costos para medir la utilidad y evaluar el inventario (estado de resultados y balance general). 2. Ofrecer información para el control administrativo de las operaciones y actividades de la empresa (informes de control) 3. Proporcionar información a la administración para fundamentar la planeación y la toma de decisiones (análisis y estudios especiales). La contabilidad de costos es un híbrido entre la contabilidad financiera y la contabilidad administrativa. Ofrece información sobre la forma en que se pueden usar los costos de una compañía con fines internos y externos. Cuando se emplea con fines de contabilidad financiera, mide los costos de producción y ventas de acuerdo a las normas establecidas, con el fin de que puedan ser estos resultados comparables, entre compañías. Cuando se aplican internamente, brinda las bases para la planeación, control y toma de decisiones. Es importante destacar que los sistemas de información de contabilidad de costos, administrativa y financiera son parte de todo el sistema de información contable. Hoy en día se habla de la administración de costos, esto significa que los administradores deben ser capaces de determinar claramente los costos de largo y corto plazo de las actividades y los procesos, así como los costos de bienes o servicios y tomar. La contabilidad de costos, es el procedimiento para registrar los costos de la producción con una doble finalidad; determinar el costo unitario de los artículos, bienes o servicios producidos y facilitar las diferentes comparaciones con las cuales se mide la eficiencia de los elementos que intervienen en la producción. 29 El sistema de información de administración de costos es un subsistema de información contable que se ocupa en primer término de la obtención de productos para usuarios internos utilizando insumos y procesos que han de satisfacer los objetivos de la administración. Este sistema tiene tres grandes objetivos (Hansen y Mowen.1996): Proporcionar información para el costeo de los servicios, productos y otros objetos de interés para la administración. Brindar información para la toma de decisiones. Dar información para planeación y control. 2.4.4.1 Aporte de la contabilidad de Costos a los servicios de salud. La contabilidad de costos es el conjunto de técnicas y procedimientos empleados para cuantificar toda actividad realizada por una organización. El cálculo de los costos de los recursos empleados en la producción de los bienes o servicios. Es un instrumento de información sobre los costos de cada actividad (por ejemplo vacunación, atención infantil, consulta, etc.) La contabilidad de costos permite responder a tres preguntas: 1. ¿En qué tipos de costos se incurre en un programa de salud? Por ejemplo, tipo y cantidad de costos de salarios, medicamentos, etc. 2. ¿Dónde se generan estos costos?. Por ejemplo, departamentos o servicios de la organización donde se crean los costos (centros de costo). 3. ¿Quién asume los costos? Por ejemplo, los beneficiarios de los programas, servicios y proveedores. (Ochoa H., Lucio R., Vallejo F., Díaz S., Ruales J., Kroeger A. 1999) La contabilidad de costos aporta a los servicios de salud: 1. Gestión y supervisión: Identificar diferencias entre costos unitarios de unidades similares. 2. Monitoreo: Proporcionar información para realizar ajustes con el fin de alcanzar objetivos formulados. 3. Eficiencia: Identificación de áreas de ahorro. Servicios más eficientes. Servicios de calidad a menor costo. 30 4. Evaluación: Analizar el desempeño de la organización (por ejemplo, personal). 5. Planificación y presupuestación: Estimar costos de los recursos requeridos en el futuro. 6. Predicción: Estimar recursos financieros requeridos para alcanzar el nivel de productividad. 7. Precios: Fijar precios de servicios, tarifas, cuotas de recuperación etc. (Ochoa y otros 1999). 2.4.4.2 Objetos de costo Los sistemas de costos están estructurados para medir y asignar costos a las entidades, denominadas objetos de costo. Un objeto de costo es cualquier cosa, como productos, departamentos, proyectos, actividades y demás, para los cuales se miden y se asignan los costos; por ejemplo, si se desea determinar cuánto cuesta producir un bien, el objeto de costo es el bien. Si se quiere establecer el costo de operación de un departamento, el departamento es el objeto de costo. Si el objetivo es definir el costo de desarrollo de un producto, el objeto de costo es el proyecto de desarrollo. Una actividad es la unidad básica de trabajo llevada a cabo dentro de una organización; también puede definirse como una agregación de acciones dentro de una organización que es útil a los administradores con el fin de planear, controlar y tomar decisiones. La asignación de costos a los objetos o actividades que realmente pertenecen al objeto de costo es una tarea fundamental, ya que una asignación errónea puede llevar a errores en las decisiones de los gerentes. La relación de los costos con los objetos respectivos puede incrementar la exactitud de las asignaciones de costos, porque éstos se asocian en forma directa o indirecta con los objetos de costo. Los costos indirectos son aquellos que no pueden rastrearse con facilidad y exactitud hasta un objeto de costo; en cambio los costos directos se pueden seguir sin problema hasta dicho objeto. La facilidad de rastreo significa que los costos se asignan usando una relación causal, esto es, la rastreabilidad o la posibilidad de asignar de manera directa costos a un objeto de un 31 modo factible económicamente por medio de una relación causal. Entre más costos puedan rastrearse al objeto, mayor será la exactitud de las asignaciones de costos. La rastreabilidad significa que los costos pueden asignarse fácil y exactamente. Rastreo es la asignación real de los costos a un objeto usando una medida observable de los recursos consumidos por dicho objeto. El rastreo ofrece dos opciones: 1) atribución directa y 2) rastreo de la base que lo genera. La atribución directa es el proceso de identificar y asignar costos asociados física o específicamente al objeto de costo, los cuales suelen identificarse por medio de la observación física. Se pueden mencionar tres métodos para asignar los costos a los objetos de costo: 1) atribución directa; 2) rastreo de la base y 3) adjudicación. La atribución directa es la más precisa, pues se apoya en relaciones causales observables físicamente. El rastreo de la base le sigue en términos de precisión. Descansa en factores causales llamados bases para asignar costos a objetos de costos. Su precisión depende de la calidad de la relación causal descrita por la base. La identificación de bases y la evaluación de la calidad de la relación causal es mucho más costosa que la atribución directa o la adjudicación. Una ventaja de la adjudicación es su simplicidad y bajo costo de implantación; pero es el método menos preciso y su empleo debería minimizarse (Hansen y Mowen.1996). Desde el punto de vista ideal, todos los costos se deben cargar a los objetos de costo usando la atribución directa, pero por desgracia, a menudo no es posible observar la cantidad exacta de recursos que consume un objeto de costo. Existen dos tipos de bases útiles para el rastreo de los costos hasta los objetos de costos: a) bases de recursos y b) bases de actividades. Las bases de actividad miden la demanda de recursos de las actividades; se usan para asignarles el costo de aquellos, de manera que miden las demandas colocadas sobre las actividades por parte de los objetos de costos. Los costos indirectos no pueden rastrearse hasta los objetos. Esto significa que no existe una relación causal entre el costo y el objeto de costo o que el rastreo no es económicamente 32 factible. La asignación de costos indirectos a los objetos de costos se denomina adjudicación. Como no existe una relación causal, se basa en cierto enlace supuesto o en la conveniencia, lo cual podría consistir en distribuir el costo indirecto en forma proporcional a la producción. Es importante destacar que las asignaciones en forma arbitraria reducen la exactitud. 2.4.4.3 Centros de costos Un centro de costos es una actividad en el seno de una organización a la que se asignan unos costos (Bittel & Ramsey 1990). Un centro de costo es cualquier parte de la organización a la cual carguemos costos indirectos. También se pueden definir como aquellas unidades o aquellos departamentos que participan en la atención de los usuarios mediante productos finales o intermedios, en una unidad de salud, se pueden clasificar según produzcan servicios finales, intermedios o generales por ejemplo: Servicios finales: los que producen consultas o egresos, como consulta externa, hospitalización. Servicios intermedios: Servicios complementarios que apoyan la atención de las personas. Se clasifican en servicios de apoyo diagnóstico (laboratorio, radiología, etc.) y servicios de apoyo terapéutico (quirófanos, dietética y otros) Servicios generales: Los que realizan funciones de apoyo general a servicios finales e intermedios, como lavandería, administración dirección etc. (Ochoa y colaboradores 1999). También se concibe como una unidad en la cual el desempeño se mide en términos de costo presupuestado y cuyo gerente tiene responsabilidad únicamente sobre el incremento del costo (Polimeni y otros, 1994). 33 Figura 4: Métodos de asignación de costos Base de recursos Observación física Atribución Rastreo de directa bases Adjudicación Base Eslabones de actividad supuestos de conveniencia Objetos de costos Fuente: Hansen y Mowen (1996) 2.4.4.5 Métodos para el cálculo de costos Es indispensable contar con información básica para poder hacer los cálculos de costeo, desgraciadamente, el primer problema al que deberá enfrentarse el gerente es cómo obtener la información que le permita alimentar un buen sistema de costos, para que este a su vez le permita tomar las decisiones adecuadas, basándose en información veraz y desagregada de forma tal que le permita desagregar los costos de acuerdo a las necesidades del establecimiento, lo cual le dará bases para tomar las mejores decisiones. Para esto, es necesario, conocer los servicios producidos, que se obtendrán de los informes estadísticos y los gastos en que se incurrió para realizar esos servicios, esto se genera de la información estadística y contable. Es decir, se debe contar con el cálculo de los diversos recursos utilizados en el proceso productivo, y se deben 34 cuantificar los recursos materiales gastados durante un período determinado en la prestación de los servicios y en aquellas actividades colaterales que permiten proveerlos. La estimación del costo se realiza siempre para un periodo definido y un producto determinado, ya que se parte de los gastos globales de ese tiempo en esa línea de producción y los gastos en que se incurrió se clasifican en directos e indirectos respecto a ella, para efectuar el proceso de cálculo. Según Fonseca y De la O (1996) el procedimiento general que se utiliza para determinar los costos de los bienes o servicios involucra tres pasos fundamentales: a) Se selecciona el objetivo del costo entre los productos, los procesos, los departamentos u otros. b) Se agrupan los costos, por ejemplo en materiales, mano de obra, servicios (electricidad, agua, correo, etc.). c) Se define el método para relacionar los dos primeros pasos. Para calcular los costos directos se hace una división, ubicando en el dividendo el total de los costos y en el divisor el número de actividades realizadas. Para estimar los costos indirectos, es decir su participación en un servicio, es necesario partir de una base de cálculo que usualmente representa el esfuerzo relativo que realiza cada servicio indirecto en la producción del servicio directo. Unidad de medida: Una vez que se hayan definido las actividades y el conjunto de recursos involucrados en el proceso de producción para los centros de costos, es necesario identificar las unidades de medida para cada actividad o centro de costo, la unidad de medida es el conjunto de características cualitativas y cuantitativas que, considerado como una unidad, constituye el patrón de medida del resultado final de un proceso de producción (Ochoa y otros 1999.) Fonseca & De la O (1996) plantean algunos criterios para establecer la participación de los servicios de apoyo en los costos de los servicios directos. Como se esboza en la tabla 1 (a continuación), el principal criterio para la asignación de los costos indirectos es la demanda que cada uno de los servicios causa sobre sus homólogos, de manera que los costos se distribuyan de forma equitativa. Por supuesto, la precisión de la distribución de los costos depende de la 35 calidad de la información contable y estadística que se genere en la unidad. Es decir, dependiendo de que tan cerca de la realidad esté esa distribución, así de real será el costo. Sin embargo, no hay que perder de vista el costo financiero de generar la información, a veces por tratar de tener una información demasiado precisa se incurre en gastos innecesarios de tiempo y recursos. Siempre hay que tener en cuenta que el beneficio que se obtiene de generar la información, no debe bajo ningún concepto ser menor que el costo de generarla. Para establecer el costo indirecto promedio de cada actividad a costear, se divide el costo indirecto global de un período, entre el número de unidades de producción realizadas en el mismo periodo. Para realizar el cálculo del costo promedio global se debe sumar el costo unitario directo y el costo unitario indirecto. 36 Tabla 1: Criterios sobre servicios de apoyo en los costos de servicios directos. SERVICIO CRITERIO Dirección Número de funcionarios del servicio respecto al total Administración Número de funcionarios del servicio respecto al total Servicio de Aseo Área del servicio respecto al área total del establecimiento. Servicio de vigilancia Área del servicio respecto al área total del establecimiento. Servicio de transportes Porcentaje de Kilómetros recorridos imputable al servicio. Estadística y documentos médicos Porcentaje de expedientes movilizados por servicio. Lavandería Porcentaje de ropa utilizada por servicio medido en Kg Oficina de recursos humanos Porcentaje de funcionarios del servicio respecto al total. Mantenimiento Porcentaje del tiempo dedicado al mantenimiento preventivo y correctivo del equipo y edificio por servicio. Servicio Social Porcentaje de referencias de cada servicio. Contabilidad Porcentaje de presupuesto asignado al servicio respecto al monto del establecimiento. Proveeduría Porcentaje de artículos solicitados por servicio. Central telefónica Cantidad relativa de llamadas por servicio. Farmacia Volumen relativo de medicamentos despachados por servicio. Quirófanos Porcentaje de cirugías efectuadas por servicio. Dietética Porcentaje de raciones distribuidas por servicio. Laboratorio clínico Demanda relativa de análisis por servicio. Imaginología Porcentaje de estudios solicitados por servicio. Electrocardiografía Porcentaje de estudios solicitados por servicios. Electro miografía Porcentaje de estudios solicitados por servicios. Endoscopía Porcentaje de estudios solicitados por servicios Patología Porcentaje de estudios solicitados por servicios Fuente: Fonseca & De la O (1996) 2.4.4.6 Cálculo de los costos totales de los recursos utilizados. Una vez que se han identificado los recursos utilizados para producir los servicios por calcular y se han estimado las cantidades de dichos recursos se procede a estimar el costo total de cada categoría de recursos utilizados. Por ejemplo para un centro de salud, los recursos podrían 37 dividirse en tres grandes grupo: personal, medicamentos e insumos médicos y otros o varios. Para calcular el costo total el recurso más importante en estos casos es el recurso humano. Costo total de = Cantidad utilizada x costo del recurso Se debe hacer un listado con cada trabajador del centro, anotar el salario y las prestaciones recibidas o la proporción que corresponden a estas al período a evaluar, se suma el salario y prestaciones para obtener el costo total de cada trabajador y luego se suma para tener el costo total del personal. Para el cálculo de los costos totales de recursos o insumos: Costo total de un insumo = Costo unitario del insumo x cantidad utilizada. 2.4.4.7 Asignación de costos Al proceso de repartir los costos de los recursos compartidos entre varias actividades se le conoce como asignación de costos. Hay algunos recursos cuyos costos totales puede atribuirse a una sola actividad, sin embargo la mayoría de los recursos se comparten entre varias actividades. Por esta razón para estimar el costo de cada actividad en un centro de salud por ejemplo, es necesario distribuir los costos de los diferentes recursos entre las actividades para las cuales fueron utilizadas. La asignación de costos de personal se basa, a su vez, en la distribución del tiempo de éste entre las actividades que realiza; y esta última función de la proporción del tiempo de trabajo que cada miembro del personal dedica a cada actividad. La base para la asignación del tiempo del personal es determinar la proporción de tiempo de trabajo de cada individuo dedica a la realización de las actividades. Por lo tanto, la asignación de costos de personal calificado se calcula de la siguiente manera: Proporción de horas por actividad = Total de horas/semana del personal por actividad Total de horas/ semana del personal del centro 38 De esto se desprende que: Costo total de personal por actividad = Proporción de horas por actividad x salarios del personal. La asignación del tiempo de los trabajadores no calificados es distinta ya que su función es la de apoyar las actividades de otros trabajadores. Sus funciones son difíciles de distribuir entre las actividades realizadas y se puede efectuar de la siguiente forma: Proporción de horas por actividad = Total de horas / semana de la actividad a la que brindan apoyo Total de horas / semana de actividades producidas dentro del centro. Para realizar el cálculo de los insumos se hace lo siguiente: (Ochoa y otros 1999). Costo total de un insumo = Costo unitario del insumo x Cantidad utilizada. 2.4.5 Costeo basado en las actividades (ABC) Es un método de costeo que asigna los costos primero a las actividades y luego a los productos a través del consumo que de las actividades hace cada producto. El objetivo es asignar razonablemente (de la forma más correcta posible) el costo de los recursos económicos consumidos en la realización de las actividades al costo final del objeto del costeo (un producto o un servicio) producido por el consumo de esas actividades. Una actividad será cualquier tarea que una organización realice para producir, distribuir, comercializar, etc. un producto o servicio. Estas actividades son a su vez generadoras de costos incurridos o a incurrir. El costeo basado en las actividades se fundamenta en el concepto de que los productos consumen actividades y que las actividades consumen recursos. Es importante conocer: Las actividades que hay que realizar para producir el bien o proveer el servicio. Los recursos que se consumen en cada actividad imputable al producto El costo de los recursos consumidos 39 Como complemento se podrá obtener consiguientemente el definir y segregar aquellas actividades que no generan valor agregado. Algunos autores han argumentado que el ABC es simplemente un complemento de la asignación de costo a los departamentos productivos y/o servicios, manifestando que la asignación por centro de costos es más detallada que la asignación por departamentos y que esta es más detallada que la asignación de planta y que por consiguiente la asignación por actividad resulta ser la más detallada de todas. Pero el ABC implica una nueva técnica para la asignación de costos donde el enfoque primordial será la determinación de las actividades y su correspondiente costo. La principal diferencia entre los sistemas tradicionales o convencionales y el ABC radica en que éste genera la necesidad de que el personal se concentre en las actividades, por ínfimas que éstas sean, para poder reestructurarlas obteniendo una mayor eficacia y un menor costo en la realización de las mismas. (Giménez 2001). 2.4.5.1 Recursos Los recursos económicos son definidos como los componentes requeridos para la producción de un bien o servicio. 2.4.5.2 Actividades Serán definidas como un trabajo o conjunto de trabajos, que, a través de la realización de las actividades, será lo que origine el consumo de los recursos económicos y la producción de bienes o servicios. La asignación de los recursos a las actividades surgirá del análisis de las actividades. 2.4.5.2.1 Análisis de las actividades. El análisis de las actividades debe incluir los siguientes conceptos: Descripción de las actividades, se deben describir con el mayor detalle posible. Observación en el terreno, para registrar las actividades y tareas. 40 Registros de tiempos, generando o utilizando los ya existentes, para la medición de los tiempos. Cuestionarios, para realizarlos con el personal, deben ser escritos para así poder corroborar la información recibida. Entrevistas al personal, para poder verificar el nivel de credibilidad de la información. 2.4.5.3 Generadores o inductores de costo. Es una variable que demuestra lógica y cuantificablemente la relación causa-efecto entre la utilización de los recursos económicos, la realización de las actividades y el costo final de los objetos de costeo. En el ABC se utiliza un esquema de búsqueda de los elementos que nos permite una mejor asignación de los costos, pero en este caso, a través de basarnos en aquello que induce o genera el costo; por este motivo, a estas bases se les denomina inductores o generadores del costo. Como la búsqueda de la asignación es a través de los conceptos generadores de los costos, será muy importante poder agrupar las distintas actividades que consumen recursos por el concepto que genera (mueve) sus costos; con ello tendremos las bases o “inductores / generadores” de costos. 2.4.5.4 Centros de actividad. Los costos de los recursos económicos se acumularán en centros de actividad donde se comparten funciones o servicios comunes. Se identifican las actividades que se realizan y se determina la cantidad de recursos que cada una de ellas consume, asignando los costos indirectos según criterios que definan la proporción al consumo de recursos que cada actividad realiza, por lo se debe buscar los inductores / generadores de costos apropiados a cada actividad. Una vez realizado esto, se puede asignar a los productos elaborados la proporción del costo indirecto correspondiente, en función del consumo que de realiza cada uno de ellos, sobre la base del 41 inductor de costos que se haya determinado. Los centros de actividad deben ser homogéneos, significando con ello que cada componente del costo será consumido en la misma forma por los diversos productos; por lo que un centro de actividad homogéneo puede ser asignado por un solo inductor de costos. 2.4.5.5 Objetos de costeo El producto o servicio final creado como resultado de una actividad (o cadena de actividades) será conocido como objeto de costeo. (Giménez 2001). 2.4.6 Análisis de costos. Los conceptos y principios de análisis de costos proveen herramientas útiles para calcular los costos de diversas opciones estratégicas para extender o mejorar servicios e identificar las implicaciones de dichos costos, lo cual ayuda al gerente a decidir qué opción seleccionar. Existen técnicas de evaluación económica útiles para seleccionar opciones en materia de prestación de servicios de salud, las cuales se basan en medir la capacidad de producir resultados de cada opción y compararlas entre sí, para determinar la que produce el máximo de resultados al mínimo costo. El procedimiento para la evaluación de opciones se puede resumir de la siguiente manera: o Definir el problema y los objetivos o Identificar las alternativas de solución del problema o Calcular el costo monetario de cada alternativa o Identificar y medir el impacto de cada alternativa o Identificar y analizar las implicaciones de los costos de las alternativas para decidir qué opción adoptar. o Determinar qué otros factores distintos a los costos y los beneficios influyen en la toma de decisiones. 42 Todos los costos que intervienen en una alternativa de solución deben ser considerados para aportar realismo y factibilidad a las opciones. Seguidamente se abordan las metodologías de uso más común en ese campo. 2.4.6.1 El costo de la enfermedad mental El costo de la enfermedad mental para la sociedad depende de cómo se defina y mida la enfermedad mental. Así por ejemplo, en el estudio de Rice y cols. (1991) se separaron los costos del abuso de drogas y del etilismo de aquellos derivados de la enfermedad mental, encontrándose que el costo estimado estimado del abuso de alcohol y de otras drogas supera el costo de las enfermedades mentales definidas de manera más rigurosa. El costo de la atención en salud mental, en sentido estricto, representó 129 millones de dólares en los Estados Unidos en 1998 (aproximadamente el 2,5% de PIB), mientras que el costo de los tres elementos mencionados superaba los 273 mil millones de dólares. Es importante entender la composición de los costos ya que los costos sociales no se pueden equiparar a los pagos monetarios. Un importante porcentaje del costo social se compone de la pérdida de productividad de las personas enfermas y el resto de las consecuencias adversas que afectan el sistema económico pero no influyen en los recursos sanitarios como por ej. crímenes, accidentes de tráfico e incendios. El costo total de la enfermedad mental se ha estimado en más del 3,5% del PIB en Suecia, mientras que en Alemania fue aproximadamente del 0,5%. En los dos países la pérdida de productividad representa una forma importante del costo de la enfermedad mental, ya que constituye un 36% del costo social total en Alemania (año 1980) y un 67% en Suecia (año 1975). Estos costos sugieren la necesidad de programas de que sirvan para prevenir y tratar adecuadamente la enfermedad mental (Weisbrod 1996). Además de la constatación del costo social de la enfermedad mental se requiere información sobre la base de conocimiento (capacidades diagnósticas, efectividad de medicamentos, otras intervenciones); así como el costo de aplicación de dichos conocimientos, que implica la efectividad de los recursos concretos en la disminución de la frecuencia o gravedad de la enfermedad mental. 43 2.6 Costo – efectividad 2.6.1 ¿Que es el análisis de costo / efectividad? Provee un método simple de seleccionar programas alternativos de salud en función de los objetivos que se desean alcanzar a un menor costo. Además compara los costos y los resultados de las alternativas que estén siendo comparadas, lo cual permitirá identificar cuál o cuales de los programas o acciones producen el resultado al menor costo. Un ejemplo sería establecer cuanto cuesta, con ciertas intervenciones (programas) ganar un año de vida. (Ochoa 1999). El análisis de costo efectividad proporciona criterios para la toma de decisiones sobre la eficiencia económica del uso alternativo de recursos para el logro de un objetivo determinado. El análisis de costo efectividad es una vía de resumir los beneficios en salud y los recursos utilizados por los programas de atención de manera que los responsables puedan decidir sobre ellos. Se contemplan todos los costos de un lado y todos los beneficios (efectividad) por otro. Este provee de los elementos para la toma de decisiones basándose en la relación entre los dos. (Suárez 1990). El concepto de costo-efectividad es un concepto relativo, ningún proceso en si mismo es costo-efectivo; aún en el caso que se haya logrado una reducción en los costos de operación, el énfasis del enfoque de costo-efectividad es en la estimación del costo de oportunidad del uso de los recursos, no en el cálculo del mayor o menor costo financiero de acciones alternativas de salud. (Suárez 1990). Costo Utilidad A diferencia del costo- efectividad, el indicador de costo- utilidad tiene varias dimensiones: no se habla solo del número de años de vida ganados sino de años de vida ganados en buena salud, o una ausencia de discapacidad (interesa como resultado no solo el incremento del tiempo de vida ganado, sino la calidad de la vida lograda) (Ochoa 1999). 44 2.6.2 Evaluación económica de costo – beneficio Es un método de evaluación económica por el cual los costos y las consecuencias de un programa o de una acción dada se expresan en unidades monetarias, Todos los beneficios de las intervenciones pueden ser relacionados a sus costos. Esta evaluación examina los costos de intervención comparado con los beneficios de un programa valorado en las mismas unidades monetarias que los costos de intervención. La evaluación monetaria de los resultados de los cuidados de salud, en particular el valor de la vida, es problemática. A menudo el análisis de costo beneficio no incluye una evaluación monetaria de beneficios intangibles de un tratamiento. Por eso se usa más la estimación de los beneficios o consecuencias en términos de gastos “evitados” (Ochoa 1999). 2.6.3.1 Pautas metodológicas para el análisis de costo-efectividad. Según Rubén Suárez (1999), las siguientes son las diferentes etapas a seguir para realizar un análisis de costo efectividad: Etapa 1: Definición de la situación objetivo de salud o problema de salud que se quiere atacar. Etapa 2: Identificación de las acciones de salud alternativas que pueden ser necesarias para alcanzar la situación objetivo. De manera práctica esto es la identificación de programas o proyectos de salud alternativos que tienen capacidad de resolver problemas de salud definidos como prioritarios, que tienen impacto sobre los indicadores de efectividad seleccionados. Etapa 3: Identificación de los recursos físicos, humanos y de capital (insumos requeridos en la implementación de cada una de las acciones alternativas de salud (productos) que son consistentes con los objetivos de salud (función objetivo). Esto es, la identificación 45 de la función de producción y relaciones insumo-producto de cada uno de los procesos de producción opcionales. Etapa 4: Estimación de los costos de los procesos de producción de las acciones de salud alternativas (estimación de funciones de costo asociada a los diferentes procesos de producción). El objetivo central de esta etapa es la evaluación de la eficiencia económica de procesos técnicamente eficientes identificados como efectivos y el análisis de sensibilidad de costos a variaciones de precios y de cantidades de requerimientos tecnológicos. Etapa 5: Estimación de indicadores de costo-efectividad. Comparación de los costos totales de acciones alternativas, expresados en términos de costo promedio por unidad de objetivo. Análisis de sensibilidad bajo la hipótesis de efectividad y eficacia de las acciones. Etapa 6: Toma de decisiones. Definición explícita de criterios económicos, sociales políticos, etc., a ser considerados en la toma de decisiones. No siempre las alternativas de menor costo-efectividad deberán ser elegidas. Sin embargo, es importante hacer explícita la(s) razón(es) por las cuales se elige una de las alternativas como la mejor y si los mismos criterios de evaluación han sido aplicados en la evaluación de las demás alternativas. (Suárez 1990). 2.6.3.2 Pautas operativas I. Definiendo objetivos e indicadores de efectividad El primer paso del análisis costo-efectividad es la definición de los indicadores de efectividad que se utilizarán en la evaluación. 46 Entre los indicadores de efectividad más comúnmente utilizados en el ACE está el indicador de años de vida ganados, o días de enfermedad o incapacidad evitados. Una alternativa práctica ha sido expresar objetivos de efectividad en términos de indicadores intermedios de producción de servicios con resultados satisfactorios: diagnósticos, tratamientos o intervenciones exitosas, indicadores de cobertura, etc. Hay que tener en cuenta que sólo una revisión continua del impacto de estas acciones intermedias sobre los indicadores de situación de salud garantizará la efectividad de las acciones. II. Identificación de acciones eficaces y efectivas Después se debe proceder a la identificación del tipo de acciones alternativas que tienen un impacto significativo sobre los indicadores de salud que se desean modificar. Siendo la eficacia de las acciones un pre-requisito para la efectividad de las acciones, un punto de partida útil es la identificación de acciones eficaces para resolver el problema de salud identificado como prioritario. Lo que se requiere saber en este caso es el impacto de los diferentes tipos de acciones eficaces sobre la situación de salud de la población medida por los indicadores de efectividad seleccionados. Otro punto que se debe considerar, es entender los indicadores de efectividad como valores puntuales de una función o relación. Esto es, el impacto o efectividad de las acciones de salud no es independiente del nivel de operación o número de intervenciones. III. Acciones efectivas y procesos de producción Se deben identificar los recursos necesarios para la producción de ese tipo de acciones IV. Eficiencia técnica y eficiencia económica: Estimando los costos Para cada una de las acciones de salud, independientemente de su efectividad, será posible estimar sus costos de manera similar a como se estiman los costos de cualquier proceso de producción. Definidos los niveles de producción se identifican los requerimientos tecnológicos y los medios para ese nivel de producción. 47 V. Estimación de Indicadores de Costo-Efectividad y Análisis de Sensibilidad Los indicadores de impacto combinados con los resultados de las estimaciones de costos darán como producto indicadores de costo-efectividad. Cambios en algunas de las variables que determinan el impacto o efectividad de las acciones y/o en las variables que determinan los costos de producción (cambios tecnológicos y/o cambios en las condiciones de mercado de los recursos) darán como resultado una distinta ordenación del costo-efectividad de acciones alternativas de salud. Una forma práctica de desarrollar el análisis de sensibilidad es el trabajar con hipótesis alternativas de valores de variables o relaciones entre variables sobre las cuales se tiene un mayor grado de incertidumbre y que tienen un mayor peso relativo sobre los resultados finales del análisis. VI. Toma de Decisiones: Criterios de Selección Uno de los elementos a tener en consideración en el uso de los estudios ACE es: ¿Cómo se va a evaluar la solidez de los estudios de ACE, y cómo van a ser utilizados por los encargados en la toma de decisiones? ¿Qué relación existe entre los resultados de ACE y los conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia normalmente enunciados en el discurso político? Cualquier decisión de asignación de recursos lleva implícito alguna valoración del mejor uso de los recursos en función del costo de los recursos y de los beneficios o impacto de las acciones que han sido producidas con esos recursos. Quizás la contribución más importante del análisis de costo-efectividad es la de proveer a los encargados de la toma de decisiones algunos estimados gruesos de los costos de oportunidad de optar por un determinado tipo de acción. Suárez (1999). 48 2.8 Modelo de estudio Para la ejecución del presente estudio se utilizará un modelo basado en el marco teórico precedente con énfasis en metodología de costeo por actividades (modelo abc) y desarrollado por Vásquez (2003), con aplicación en el contexto de las actividades de salud mental de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín. Figura 5: Modelo para la determinación de costos de los servicios en la Clínica Carlos Durán Fuente: Vásquez (2003) El modelo propuesto supone analizar la base y la actividad, evaluar el desempeño y apoyarse en los costos basados en la actividad como fuente importante de información. En la figura No. 5 la 49 dimensión vertical destaca el rastreo de costos a los objetos de costos, mediante el rastreo de costos de recursos a las actividades y después a los objetos de costo. Es la dimensión de costeo basado en la actividad (referida como la visión de costos) que constituye un importante dato para la dimensión de control conocida como vista del proceso, que se enfoca en identificar los factores que causan un costo de la actividad (explica porque se incurre en costos), determina que trabajo se realiza (identifica actividades) y valora el trabajo desempeñado y los resultados alcanzados (cuan bien se lleva a cabo la actividad); es decir, un sistema de control contemporáneo que requiere información detallada de las actividades. Este enfoque se concentra en rendir cuentas por actividades más que en costos y destaca la maximización del desempeño de todo el sistema en vez del desempeño individual. En esencia esta forma de control admite que la maximización de la eficiencia de las subunidades individuales no necesariamente lleva a una eficiencia máxima del sistema como un todo. 50 3. MARCO DE REFERENCIA A continuación se presenta una descripción de aspectos relacionados con el contexto en el cual se realizó la investigación, a partir del escenario país, sector salud e institución. Se otorga un mayor énfasis a los antecedentes organizacionales e investigaciones operativas sobre la atención en salud mental en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín. 3.1 Costa Rica: aspectos generales Costa Rica es un estado unitario con una superficie de 51.100 km2 administrativamente dividida en 7 provincias y 52 municipalidades que constituyen las instancias de descentralización política. Costa Rica forma parte del Istmo Centroamericano el cual está compuesto por siete países con diez fronteras políticas y casi 35 millones de habitantes en una extensión de 533.000 km2. Centroamérica es una estrecha región con grandes brechas en lo relacionado con el desarrollo humano, enclaves modernos contrastantes con vastas zonas pobres y de baja productividad; desarticulación física y cultural de la zona atlántica, con respecto a la pacífica; múltiples y amplias brechas entre grupos sociales con importantes mayorías excluidas del acceso a servicios sociales (Estado de la Región 1999). 3.1.1 Aspectos demográficos Según los resultados preliminares del IX Censo de Población, el país pasó de una población de 2,416,809 según el censo de 1984 a un total de 3,824,593 habitantes en el año 2000, lo que representa un incremento casi de un millón de personas en un periodo de 16 años (cuadro 1). En términos relativos este cambio significó pasar de una tasa media anual de crecimiento de 2.3% entre los censos de 1973 y 1984, a una tasa de 2.9% entre 1984 y el 2000. Dado el descenso en la fecundidad ocurrido en el período, es razonable atribuir este aumento en la tasa de crecimiento al incremento de la inmigración internacional y el incremento de la expectativa de vida, a su vez condicionado por la reducción de la mortalidad infantil (INEC 2001). 51 Cuadro 1. Población de Costa Rica por sexo según censos nacionales 1864 - 2000 En el periodo 1990-2000 se observa una ganancia experimentada en la esperanza de vida al nacer de 0.8 años, incremento que fue mayor en las mujeres (1.1 años), que en los varones (0.5años), llevando 5.5 años la diferencia entre las expectativas de vida entre ambos sexos (cuadro 2). Por otra parte la mortalidad infantil se redujo durante la década 88-98 de 14.7 a 12.6 muertes por 1000 nacidos vivos y para el año 2000, fue de 10.1, en el periodo 1990-2000 se logró una disminución del 32.3%. La tasa de mortalidad general ajustada por edad disminuyó de 4.1 por mil en 1990 a 3.8 por mil en el 2000. 52 Cuadro 2. Indicadores demográficos 1990 – 1995 - 2000 En ese mismo periodo el número de nacidos vivos por habitantes (tasa de natalidad) pasó de 26.3 nacimientos por mil habitantes al inicio de la década a 20.5 por mil en el último año. Con estos cambios en la natalidad, el número promedio de hijos por mujer, (fecundidad global), pasó de 3.2 hijos por mujer en 1990 a 2.4 en el 2000. Como resultado de estos cambios el índice de crecimiento de la población cayó de 3.1% anual a 2.2% (Ministerio de Salud 2002). Durante las últimas tres décadas, Costa Rica ha sido el país de la región que cuenta con el mayor número de inmigrantes centroamericanos; entre ellos más de la mitad es nicaragüense. Con fundamento en el informe sobre Estado de la Nación (1999) algunas tendencias y rasgos generales en relación con este tema son definidas a continuación: o Entre 1984 y 1997 se duplicó el número de nicaragüenses en el país o Los nacidos en Nicaragua constituían el 52% de los extranjeros en 1984 y en 1997 pasaron a representar el 73%. o Aumentó su concentración en el área metropolitana de San José (40% residían en San José en 1997). o Hay una creciente feminización de la migración (en 1997 había noventa varones por cada 100 mujeres). 53 o Ha aumentado la proporción de inmigrantes con 10 o más años de estudio del 13 al 20%. o Se observa una mayor incorporación de las mujeres inmigrantes en el mercado laboral que las costarricenses, 50% vrs.30% respectivamente. Según el estudio realizado por Acuña y Olivares (1999) el contexto imperante en Costa Rica, lo convierte en el principal país receptor de población nicaragüense en la actualidad. Entre los diversos factores que explican dicho fenómeno se destacan la inserción de Costa Rica en los procesos de mundialización y globalización de la economía. 3.1.2 Situación económica En el 2001 la economía costarricense mostró resultados bastante modestos. Mantuvo una relativa estabilidad, lo cual en un entorno internacional adverso como el observado en el 2001 según el informe del estado de la nación - es calificado como un logro considerable (Estado de la Nación 2001). Desde el punto de vista de las oportunidades el 2001 arrojó un crecimiento exiguo, debido en gran medida a la desacelaración de la demanda externa en colones reales (6,4%), como de la caída de las exportaciones reales. Una importante característica del desempeño económico del 2001 fue la estabilidad frente a condiciones externas adversas. A pesar de la caída de las exportaciones, el déficit de cuenta corriente tuvo una ligera mejoría al pasar a representar un 4,8% a un 4,6% del PIB; pese a al aumento en la variación acumulada del tipo de cambio nominal interbancario. La inflación se mantuvo en un 11%, nivel relativamente bajo para Costa Rica, aunque alto en lo observado en América Latina. Otro rasgo distintivo del desempeño económico en el 2001 fue la creciente fragilidad de la economía nacional. En lo fiscal las causas estructurales del déficit no han sido modificadas. Al deuda interna del gobierno central se mantiene elevada (representa un 28,1% del PIB). Por otra parte la carga tributaria es insuficiente (13,4%), se ubica por debajo del mínimo recomendado por la Comisión ad hoc de ex - ministros de Hacienda. Durante el año 2001 la planilla del gobierno central experimentó un fuerte crecimiento (7%, tomando en cuenta las plazas ocupadas en los ministerios y en los poderes de la República). En el 2001, los salarios y cargas sociales, las transferencias y los intereses representaron el 88,7% del gasto del gobierno central. 54 En 1979 se dedicó un 23.2% del PIB a la inversión social; no obstante tal inversión se redujo en la década de los ochenta al tiempo que la población demandante creció, causando una disminución importante de la cantidad de colones reales invertidos por persona. El periodo de 1987-1992, vio reducir la inversión social1 a un 20.5% del PIB, que representó un 59% del gasto del sector público. En los años siguientes la inversión social del sector público se mantuvo por encima del 20% del PIB y los gastos en educación y salud muestran actualmente tendencias ascendentes (Proyecto Estado de la Nación 1999). La estimación disponible hasta 1998 mostraba un nivel de inversión social que, con ciertas oscilaciones, bordeaba a lo largo de la década el 20% del PIB. Sin embargo, con las correcciones en el en el Sistema de Cuentas Nacionales se provocó una modificación significativa en el indicador; el nuevo nivel de inversión social tiene como referente respecto al PIB no un 20%, sino un 16,5% en 1999 (Proyecto Estado de la Nación 2000). La evolución del gasto en salud por persona desde 1983 puede también subdividirse en tres fases. La primera (1983-1985), caracterizada por nivel del gasto público en salud / población (Gs/Pob) inferior al mostrado en las décadas de 1960 y 1970 y con una tendencia a la caída de este indicador en el marco de los primeros programas de estabilización macroeconómica de la década de 1980. La segunda fase (1986-1990), presentó una recuperación del Gs/Pob que aumentó en más del 25% a lo largo del periodo, lo que se explica en el contexto de la reactivación económica de ese período y por cierta activación del gasto en acciones curativas. La tercera fase (1991-1992), mostró una leve caída del indicador, lo cual puede ser explicado por las dificultades financieras del principal programa encargado de las acciones curativas (Esquivel 1995). Un análisis detallado de la estructura relativa del gasto social durante la década de los noventa muestra que desde 1992 el componente de seguridad social acapara la mayor asignación de gasto (un 34,5% en 1999), seguido por salud (29,7%) y educación (25,8%). Por su parte, otros servicios sociales y recreativos, especialmente vivienda, pasa del 12% en 1993 a un 9,1% 1 Está constituida por el gasto a nivel del sector público no financiero (gobierno central, entidades adscritas, instituciones públicas de servicios, empresas públicas no financieras y gobiernos locales), dirigido a la promoción del desarrollo social y a la atención de la demanda de servicios e infraestructura por parte de la población, ya sea mediante programas de corte universal (educación general básica y atención primaria de la salud, por ejemplo) o selectivo (transferencias en efectivo o en especie a segmentos específicos, como por ejemplo el bono familiar de la vivienda, el suministro básico escolar y el subsidio a las mujeres pobres jefas de hogar). Incluye por lo tanto gastos corrientes (pago de salarios, compra de materiales, etc.) y gastos de inversión propiamente (construcción de escuelas adquisición de equipos, etc.). Estado de la Nación (1999). 55 en 1999. También el sector salud pierde importancia relativa, al pasar de 32,3% en 1991 a 29,7% en 1999 (Proyecto Estado de la Nación 2000) 3.1.3 Situación social En el informe de 2003 (www.undp.org/hdr20003/espanol/pdf/hdr03_sp_HDI.pdf) Costa Rica ocupa el lugar 42 entre 175 naciones en el índice de desarrollo humano (IDH) 2; siendo el primer país en desarrollo en Centroamérica y el tercero en América Latina. Sin embargo, se encuentran presentes importantes disparidades entre las regiones del país. En los cantones de Turrubares, Los Chiles, Upala, Guatuso, Buenos Aires, Parrita y Talamanca mas del 10% de la población es analfabeta. A nivel nacional la tasa de alfabetización es de 95,7%. De acuerdo con el índice de desarrollo social promedio (IDS) Heredia y Cartago son las provincias que presentan un mayor desarrollo social, San José y Alajuela continúan en la escala y por último Guanacaste y los puertos Puntarenas y Limón. En el ámbito del país se observa una alta variabilidad producida por la alta concentración de población en provincias de menor tamaño pero de mayor desarrollo como en el caso de San José, Heredia y Cartago (Ministerio de Salud 2002 b). El país presenta dificultades para adoptar políticas que lo orienten en definitiva hacia objetivos de desarrollo humano sostenible. Dificultades que tienen que ver con su compleja organización social y política: un sistema de balances y contrapesos en el cual las fuerzas se neutralizan recíprocamente, a veces para producir resultados nulos: si a menudo es difícil la adopción de políticas coyunturales, lo es más aún de políticas de Estado y de largo plazo (Proyecto Estado de la Nación 1999). 2 Las dimensiones del desarrollo humano que se incorporan en la medición del IDH son: el acceso a una vida prolongada; la posibilidad de adquirir conocimientos y el disfrute de un nivel de vida decente. Los indicadores utilizados para medir el logro comprenden la alfabetización de los adultos, esperanza de vida y matriculación combinada (Proyecto Estado de la Nación 1999). 56 3.1.3.1 Vivienda De acuerdo con el IV y V censo Nacional de Vivienda el número de viviendas ocupadas presentó un crecimiento anual de 5,5%, el promedio de personas por vivienda descendió y también el hacinamiento (mas de tres personas por dormitorio). En el año 2000 el 97% de las viviendas tenían electricidad, similar porcentaje se abastecían de agua a través de tuberías y 90% poseía cloaca o tanque séptico. Estos indicadores evidencian una mejoría importante en la condición de las viviendas respecto al censo de 1984 fundamentalmente en acceso a la electricidad y el tipo de servicio sanitario (Ministerio de Salud 2002). 3.1.3.2 Pobreza El análisis de la condición de pobreza a partir de la linea de pobreza total consiste en la comparación del ingreso familiar per cápita y el costo promedio de las necesidades básicas (alimentación, vestido, vivienda, servicios básicos, entre otros) (Ministerio de Salud 2002 b). Según el INEC, a partir de los resultados de la encuesta de hogares del 2001, y empleando el método de línea de pobreza, en ese año un 20.3% de los hogares nacionales se encontraba en situación de pobreza (un 5.9% en pobreza extrema), entendida ésta como una situación de ingresos insuficientes para satisfacer las necesidades básicas de sus miembros. Respecto al año 2000 prácticamente no hubo variación en la incidencia de este flagelo (20.6% y 6.1% de los hogares respectivamente). Al considerar personas en lugar de hogares, la incidencia fue de 22.9% en el caso de la pobreza total y de 6.8% en el de la pobreza extrema, igualmente sin variación con respecto al año previo. Con una perspectiva a largo plazo la incidencia de la pobreza en el año 2000 y 2001 mantuvo el estancamiento en los niveles prevalecientes desde 1994. Desde ese año, los niveles de incidencia se mantienen en valores cercanos al 23% de la población (20% de los hogares), indicando que el tipo de crecimiento económico prevaleciente no es el más adecuado para lograr reducciones significativas de la pobreza. (Estado de la Nación 2001). 3.1.3.3 Educación La tasa de analfabetismo de acuerdo con el censo 2000, fue, de 4.8%. San José resultó la provincia con menor nivel de analfabetismo 3%, en tanto en Puntarenas y Limón la frecuencia de analfabetismo fue de más del doble. (7.7% y 7.8%). Para el año 2000 el país registró un total de 57 6366 establecimientos de educación básica (preescolar primaria y secundaria) de ellos 32% correspondían a nivel preescolar, el 60% a nivel primario y el 8% a nivel secundario. El 6.4% de la oferta de aulas se encuentra en mal estado, ese porcentaje es mayor en Limón, Guanacaste y Puntarenas, con valores entre 8.4 y 11.8%. Las tasas de matriculación se mantuvieron entre 83% (Alajuela) y 67% (Puntarenas), y alrededor del 8 y 9% de los estudiantes matriculados repiten el año en primaria y secundaria respectivamente. 3.1.3.4 Salud Mental El incremento de la violencia, se posicionó al cierre de los noventa como un importante problema social, con dimensiones inquietantes desde el punto de vista de la salud pública y la seguridad ciudadana. El análisis de la gestión pública en función de la garantía de los derechos de los habitantes puso en evidencia la existencia de una violencia permanente contra la mujer, expresada en forma de agresión física y psicológica en al menos el 40% de los hogares del país, y en el ambiente social y laboral como discriminación en el acceso y calidad de trabajo, existiendo una diferencia salarial de un 5% en promedio en el sector público y de un 25% en el sector privado en relación con el salario masculino. Se observa un crecimiento de la tasa de madres solteras y de madres adolescentes. De adcuerdo con la encuesta nacional realizada a los costarricenses en el año 2000 (Ministerio de Salud 2002), los problemas prioritarios señalados en salud mental fueron las adicciones, laviolencia intrafamiliar y el abuso sexual. A estos datos se agregan los obtenidos en las estadísticas nacionales relacionados con los indices de violencia intra y extrafamiliar, los actos delictivos y el aumento en los accidentes de tránsito, todos ellos con secuelas físicas y mentales; así como con un esperado impacto emocional y alto costo económico, familiar y social. 3.1.4 Ambiente Para 1990 el consumo de energía eléctrica per cápita fue de 512 kw/h, llegó a 561 kw/h en 1995 y a 636 kw/h en el 2000, lo que representó un incremento en los diez años del 24%. Esto a su vez, incidió en parte en el incremento del consumo de petróleo y sus derivados, que pasó de $191 millones en 1997 a $455,5 millones en 2000, lo cual corresponde a un incremento del 138% 58 en el término de cuatro años. También contribuyó a esto el crecimiento del parque automotor que alcanzó en el 2000 las 641 mil unidades, 34% mas que en el año 1995 y 101% mas que en el año 1990. Como consecuencia de la concentración cada vez mayor de población en las áreas urbanas, la demanda de suministros de agua, electricidad y combustibles, así como la generación de desechos sólidos y líquidos ha crecido notablemente. 3.1.4.1 Agua El Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) esta encargado por ley de diseñar y construir los sistemas de agua y alcantarillado. El AyA tiene una cobertura del 46.9% de la población, principalmente urbana, con una potabilidad del 96.6%; los servicios municipales tienen una cobertura del 17% de la población y una cobertura de agua potable de 64.2%. La población atendida por los comités administradores de acueductos rurales representa el 28.7% de la población total y solamente el 51 % tiene acceso a agua de calidad potable. Casi el 90% de la población tiene acceso a agua intra domiciliar y el 73% tiene acceso a calidad potable, la brecha se presenta esencialmente en las zonas del territorio nacional donde el servicio es brindado por entes administradores diferentes del Instituto Nacional de Acueductos y Alcantarillados (Estado de la Nación 1999). La cobertura de saneamiento en el país con conexión de alcantarillado sanitario y una solución apropiada para la disposición de excretas in situ alcanza el 96.1% de la población, mientras que la disposición de aguas residuales mediante alcantarillado sanitario y el tratamiento sanitario de esas aguas es de 23% y 4% respectivamente, en el año 2000 (Ministerio de Salud 2002). 3.1.4 Situación sanitaria La salud durante décadas ha ocupado un lugar importante en las políticas gubernamentales costarricense, lo cual se evidencia por una cobertura de alrededor de un 90% de la población con el seguro de enfermedad y maternidad. Por otro lado cerca de un 45% de la 59 población nacional tiene acceso a los servicios de atención integral, con énfasis en prevención, mediante los Equipos Básicos de Atención integral en Salud (EBAIS). El país cuenta con una red importante de establecimeintos de salud y un equipo humano que cubre las diferentes especialidades (Ministerio de Salud 2002). 3.1.4.1 Mortalidad General Al considerar las principales causa de muerte (cuadro 3), el ordenamiento de la primeras causa de muerte se mantiene estable durante los últimos 20 años. Las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar , seguido por las neoplasias (cáncer) en segundo lugar. Estas dos causas son responsables de más del 50% del total de las muertes. Las muertes violentas (accidentes, suicidios, homicidios) las causadas por infecciones y las propias de los niños inmediatamente después del nacimiento (perinatales), ocupan el tercer, cuarto y quinto lugar respectivamente. Todas las tasas de mortalidad por diferentes grupos de causas se redujeron entre 1980 y 2000. Las que mas lo han hecho fueron las muertes por enfermedades infecciosas 54.8% y las perinatales 50.5%. En el otro extremo, las enfermedades cardiovasculares se redujeron un 16.5% y las neoplásicas un 19.5%. El grupo de las “otras causas” que reúne diferentes causas no agrupadas en las otras categorías disminuyeron solo un 9,5% (Ministerio de Salud 2002). Cuadro 3. Tasas de mortalidad 1980-2001 Fuente: Ministerio de Salud 2002 60 3.1.4.2 Mortalidad infantil Entre los años 1998-2001 la tasa de mortalidad infantil ha disminuido en 1.7 puntos. Al observar la tasa de mortalidad infantil por cantón en el cuatrienio 1994-97, 35 cantones presentaron tasas mas altas que la nacional (11.3) y en el cuatrienio 1998-2001, 34 cantones presentaron cifras superiores a 11.35. Los 10 cantones que mantuvieron tasas altas en ambos cuatrienios, fueron: Talamanca, Dota, Matina, Liberia, Sarapiqui, Coto Brus, Los Chiles, Limón, Abangares y Siquirres. Esta situación podría estar asociada a problemas de accesibilidad de la atención del grupo materno infantil y a las bajas condiciones socioeconómicas de estas poblaciones. Las muertes infantiles son predominantemente neonatal. En el período comprendido entre 1998 y 2001, la mortalidad neonatal ha tenido un leve descenso, pasando de 8.1 por 1000 en el año 2000 a 7.4 por 1000 en año 2001. El mayor peso de esta mortalidad se ubica en el componente neonatal precoz (los primeros siete días de vida), en el cual la tasa descendió un 10% del año 1998 al 2001, lo que podría asociarse a una mejor atención perinatal. El componente neonatal tardío (de 8 días hasta antes de los 28 días) presenta una tendencia a la estabilización. En ese período la tasa de mortalidad infantil descendió de 12.6 a 10.8, de los cuales, 1.1 corresponde al periodo postneonatal (28 días hasta 11 meses 29 días), (Ministerio de Salud, 2002 a). 3.1.4.3 Morbilidad El periodo 1996 – 2000 se caracterizó por la emergencia o reemergencia de enfermedades transmisibles (dengue, malaria, leptospirosis, tuberculosis, diarreas, infecciones respiratorias SIDA) así como por la tendencia ascendente de la problemática de accidentes y violencia; embarazo en las adolescentes y suicidios. En los años 1999 – 2000 se han producido brotes de infección intrahospitalaria, tosferina, rubeola e intoxicación alimentaria. En el año 1999 del total de consultas externa brindadas en el país el 65,2% correspondieron a mujeres. Las enfermedades respiratorias ocuparon el primer lugar de consulta, seguidos por las enfermedades del sistema genitourinario, las enfermedades del sistema osteomuscular y las enfermedades hipertensivas: las consultas de control en las mujeres fueron el doble que en los varones (Ministerio de Salud 2002). 61 Del total de casos atendidos por infección respiratoria aguda se hospitalizan el 1,2% de ellos. Los grupos de edad más afectados son los menores de 1 año con una tasa de hospitalización que oscila en el rango de 26,7 a 32,8 por mil casos seguidos de los niños de 1 a 4 años con tasas de hospitalización de 1,65 a 2,41 por mil. Los niños menores de 5 años representan entre el 80 y 90% de los egresos por esta causa. El otro grupo de edad que se encuentra entre los mas afectados es el de mayores de 50 años con tasas de hospitalización del rango de 0.30 – 0.56 por mil. Sin embargo, la severidad en este grupo es mayor debido a que las tasas de mortalidad específicas por grupo de edad pasan de 1,9 por cien mil en los menores de 5 años a 4,79 por cien mil en los mayores de 50. En la enfermedades crónicas el abordaje ha estado circunscrito mas que todo a la atención y la vigilancia de la enfermedad, dejando de lado la definición de estrategias de intervención en otras áreas tales como la promoción de estilos de vida saludables y la vigilancia de factores de riesgo mas que de eventos, por lo que no se cuenta con información precisa sobre la incidencia y prevalencia, excepto en tumores. En estas circunstancias la morbilidad solo puede ser analizada mediante egresos hospitalarios y algunas encuestas por causa de morbilidad y atención como es la encuesta de causas de consulta externa que realiza la CCSS; así como los registros de mortalidad del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). De acuerdo con al incidencia anual acumulada y a la mortalidad, los principales tumores que afectan a la población costarricense de ambos sexos son: cáncer gástrico, de pulmón, leucemias y colon. En las mujeres el cáncer de cérvix y el de mama, y en varones el cáncer de próstata. En lo relativo a la incidencia del cáncer en Costa Rica las variaciones de la tendencia general de todos los tumores son similares a las presentadas por países con una categoría socioeconómica similar, donde la disminución de cáncer gástrico y del cuello uterino, así como del aumento del cáncer de mama y del cólon podrían estar condicionados por los cambios sufridos por la población costarricense en su estilo de vida, en su condición socioeconómica, en su reproductividad y en otros (Ministerio de Salud, 2002 a). Dentro de los cinco grandes grupos de causas de muerte, las enfermedades del sistema circulatorio han constituido la principal causa de muerte en la población costarricense tanto en 62 hombres como en mujeres desde el quinquenio 70-74 . En los hombres, la tendencia empieza a mostrar un aumento en los últimos años (1991-2000) En las mujeres la tendencia es al descenso. El aumento de la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio se presenta posiblemente por mayor exposición de la población a factores de riesgo cardiovasculares , tales como el sedentarismo, obesidad, inadecuados hábitos de alimentación, con aumento de consumo de grasas totales, estrés, consumo de tranquilizantes, tabaco y alcohol. En el año 2001 se incrementó en un 3.11% las muertes por estas causas en comparación con el año 2000, ya que de una tasa ajustada de 90.91 pasó a 98.05 por 100 000 habitantes. La hipertensión es una causa importante de consulta y egreso hospitalario en la población, para los años 2000 y 2001 del total de egresos hospitalarios del país, la hipertensión arterial representó en promedio un 0.25%. Las mujeres aportan un 60% de los egresos por esta causa. La mortalidad por enfermedad Isquémica coronaria, muestra un claro aumento en hombres, mientras que en las mujeres tiende a mantenerse estable. En el año 2001 los infartos representan el 10.27% del total de muertes del país. Entre las enfermedades cerebrovasculares se consignan como causa de muerte, el accidente vascular encefálico, la hemorragia intraencefalica, el infarto cerebral y el infarto vascular encefálico agudo. Estas enfermedades han mostrado un descenso del 29% en los ultimos 30 años, siendo mas evidente en mujeres (34%) que en hombres (23%). La prevalencia de Diabetes en Costa Rica se estimó en un 4.6% en 1995, en un 5% en el 2000 y se espera que ascienda al 7% en el 2025. El aumento del año 2001 es de 11.5% en comparación con el año 2000. Las muertes por Diabetes se presentan en un 92.26% en los mayores de 50 años. Para los años 200 7 2001 del total de egresos hospitalarios del país, la diabetes representó en promedio un 1,24%. Las cuatro causas mas frecuentes de incapacidad y por las cuales se extiende el mayor número de días de incapacidad son: infecciones de las vías respiratorias superiores (100 mil días 63 al año), dorsopatías (60 mil días al año), enfermedades infecciosas intestinales (45 mil días) y trastornos del humor (35 mil días). (Ministerio de Salud, 2002 a). 3.2 El sector salud y el sistema nacional de salud Las primeras instituciones de salud pública que se fundaron en el país fueron en el año 1922, la Sub-secretaría de Higiene y Salud Pública, que se convirtió en le Ministerio de Salud. En las primeras cuatro décadas del siglo XX, el concepto de beneficencia fue reemplazado por las acciones en el campo de la salud pública. Entre 1940-1970 se institucionalizó la atención y se consolidó el Ministerio de Salud, se incluyó el capítulo de las garantías sociales en la Constitución Política en julio de 1943 y se creó la CCSS en octubre de ese mismo año. En mayo de 1961 se elevó a rango constitucional el papel de la CCSS en la administración y gobierno de los seguros sociales y el establecimiento de un mandato constitucional para lograr la universalidad de los seguros sociales. Durante el período 1975-1979 mejoraron los indicadores de cobertura en el seguro de enfermedad y maternidad, pero la crisis económica del inicio de los 80 postergó la puesta en marcha de algunos programas de la CCSS y produjo un deterioro de los indicadores de cobertura del régimen de enfermedad y maternidad y del programa de salud rural y comunitaria. Durante 1985 y 1986, se inició la recuperación de los indicadores que se obtuvieron en los años 70; entonces, la CCSS extendió los servicios al territorio nacional, se consolidó la política de universalización del servicio de salud y se fortaleció la integración de servicios médicos de la CCSS y del Ministerio de Salud. A partir de 1987, se obtuvieron indicadores de salud altamente satisfactorios, y paralelamente, los altos costos de atención generados especialmente por la atención de enfermos con padecimientos crónicos, provocaron un deterioro de los servicios expresado en la insatisfacción por parte de los usuarios. Dicha insatisfacción obligó a las autoridades de salud a experimentar nuevas modalidades de atención, cuyas características fundamentales han sido la descentralización de los servicios y la activación de proyectos piloto en distintas zonas. A partir 64 de 1993 en la CCSS se desarrolla una estrategia con énfasis en el primer nivel de atención, mediante la conformación de áreas de salud y los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) que se constituyen en el paso fundamental hacia un nuevo modelo de atención integral y universal en salud. Inicia la ejecución en 1995 y es financiada con préstamos del Banco Mundial. Otro paso lo constituye la promulgación de la Ley No. 7852 “Desconcentración de hospitales y clínicas” (diciembre de 1998), que otorga mayor autonomía en la gestión presupuestaria, la contratación administrativa y el manejo de recursos humanos. Se crearon la Juntas de Salud como entes auxiliares de los hospitales y la clínicas (Ministerio de Salud, 2002 a). 3.2.1 Constitución del sector salud La composición, la organización y el funcionamiento de las instituciones de salud (ver figura 6), se formalizan mediante leyes y reglamentos especificos que regulan el funcionamiento y coordinación de las actividades que se desarrollan en el sector salud. En el diagrama a continuación se puede apreciar su composición y organización. Figura 6: Diagrama de composición y organización del sector salud Fuete: Ministerio de Salud a (2002) Al Ministerio de Salud le corresponde la definición de la política nacional de salud, normar y conducir la planificación de todas las actividades públicas y privadas relacionadas con 65 la salud, la rectoría de los servicios de salud públicos y privados, y el control del ambiente. A la Caja Costarricense de Seguro Sociales le asigna la responsabilidad de aplicar el seguro obligatorio y en la actualidad el seguro por el estado, según las disposiciones legales vigentes, brindando servicios de atención integral a las personas. Las universidades son las instituciones docentes superiores que tienen por misión, formar y capacitar a profesionales y técnicos en las diferentes disciplinas, para las instituciones y establecimientos que conforman el sistema nacional de salud. Los servicios médicos privados, cooperativas y empresas de autogestión brindan servicios cuyo costo asume directamente el cliente, con el fin de fomentar, promocionar, recuperar y rehabilitar la salud. Las municipalidades son los gobiernos locales a quienes les corresponde la administración de los servicios e intereses de la comunidad de su área de atracción, promoviendo el desarrollo integral de los cantones de armonía con el desarrollo nacional. La comunidad es parte del sistema y debe participar por medio de grupos organizados en la determinación de necesidades y prioridades, orientación de recursos y control en el uso de los mismos, y en especial en el autocuidado de su salud. 3.2.2 El proceso actual de reforma sectorial El Plan Nacional de Reforma del Sector Salud: Lineamientos Fundamentales, aprobado por el Consejo de Gobierno en marzo de 1993, incluye: a) La reorganización del Ministerio de Salud, para que asuma un papel de liderazgo en la definición de políticas y programas prioritarios de salud pública y el monitoreo y evaluación de la utilización de los recursos en el sector salud (Calderón Fournier y otros 1993). O bien, el ejercicio de la rectoría sobre el sistema nacional de salud. rol que se concibe como la capacidad política para dirigir y conducir el desarrollo de la salud (Unidad de Modernización Institucional 1996). b) La reestructuración de la CCSS para asumir la prestación de servicios de atención a la salud de las personas por medio de contratos con grupos no gubernamentales. Además hace énfasis en la importancia de establecer la reglamentación y control de la calidad de los servicios salud. El marco de la reestructuración de la CCSS enviado al Banco Mundial en 66 documento titulado Perfil Funcional y Estructural de la CCSS (mayo 1993) definió el nivel político de la Junta Directiva y la Presidencia Ejecutiva, así como de los niveles administrativos centrales y regionales. De ese modo, la CCSS se reestructura en tres sistemas que funcionarían bajo la dirección política y normativa de la junta directiva: a) régimen de pensiones de invalidez, vejez y muerte; b) atención integral de la salud; y c) administración financiera. c) Readecuación del modelo de atención. Pilar que comprende la implementación de un modelo de atención basado en principios de cobertura universal, solidaridad, equidad y eficiencia; para ese fin se propone la creación de una oferta básica de servicios. d) La reforma de la administración financiera de la CCSS Incluye un la elaboración de un presupuesto por programas relacionado con la producción, rendimiento, recursos, costos y en función de un sistema complementario de monitoreo y evaluación que permitirá a la CCSS y los directores de programas relacionar los gastos con metas definidas y objetivos institucionales. La reforma del sector salud tiene como propósito fundamental lograr la universalización y equidad de los servicios de salud para la población costarricense (Unidad de Modernización Institucional 1996). Con base en la situación de salud del país, se definieron doce prioridades (CCSS 1996): 1. Problemas o necesidades de atención relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, afecciones del período perinatal 2. Infecciones respiratorias agudas 3. Infecciones intestinales 4. Hipertensión arterial, enfermedad isquémica y enfermedad cerebro vascular 5. Cáncer de cérvix y cáncer de mama 6. Enfermedades y trastornos mentales 7. Problemas y deficiencias del desarrollo integral del niño, violencia y abuso 8. Enfermedades prevenibles por vacunación 9. Planificación familiar 10.Problemas buco dentales 67 11.Accidentes y envenenamientos 12.Tabaquismo y fármaco dependencia Para dar respuesta a los problemas y necesidades, se ha definido un Programa de Atención Integral de Salud, que para efectos prácticos se ha subdividido en 6 programas específicos, que se desarrolla en forma coordinada por la red de servicios en todos los niveles de atención: Programa de atención integral del niño Programa de atención integral del adolescente Programa de atención integral de la mujer Programa de atención integral del adulto Programa de atención integral de la tercera edad Programa de atención al ambiente Dichos programas están interrelacionados entre sí con actividades de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, dirigidas a grupos específicos, según edad y género. Durante la ejecución del proyecto de reforma y una vez normados en el nivel central, todos los programas suponen su adaptación a las necesidades regionales y locales, de acuerdo a los diagnósticos de cada área y región de salud. 3.2.2.2 La oferta del programa de atención integral básico Las normas de atención integral de salud establecen los procedimientos para la atención según la apertura programática y marco conceptual del modelo de atención readecuado. Definen a la vez las responsabilidades del equipo de salud el primer nivel de atención en los diferentes escenarios. Por otra parte son consideradas como un instrumento para la planificación local incluyendo el control y la evaluación (CCSS 1995). En la tabla 2 se pueden apreciar las distintas intervenciones y actividades según grupo etario. 68 Tabla 2: Oferta del programa de atención integral básico ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO (0-9 AÑOS) ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO (20-59 AÑOS) o Consulta de crecimiento y desarrollo (estimulación temprana) o Atención de la enfermedad o Vacunación o Salud oral integral o Rehabilitación o Captación y seguimiento de niños en riesgo psicofísico y social. o Captación temprana de recién nacido. o Vacunación o Atención de la enfermedad o Detección y seguimiento de enfermedades crónicas. o Rehabilitación o Atención odontológica o Prevención y detección de riesgos y enfermedades laborales o Control y tratamiento básico de problemas de salud mental o Atención y orientación en anticoncepción. o Detección y seguimiento de enfermedades transmisibles. ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (10-19 AÑOS) ATENCION INTEGRAL DE LA TERCERA EDAD o Consulta de crecimiento y desarrollo (estimación temprana) o Vacunación o Atención de la enfermedad o Salud oral integral o Rehabilitación o Atención y orientación en anticoncepción. o Educación sexual o Captación y seguimiento de grupos de riesgo. o Identificación y seguimiento de problemas mentales. o o o o o ATENCION INTEGRAL DE LA MUJER ACTIVIDADES PARA TODOS LOS GRUPOS o o o o o o o o o o o o o o o o o o Atención prenatal Atención y orientación en anticoncepción Vacunación Atención odontológica Curso de preparación psicofísica para el parto Atención postnatal Consulta de morbilidad propia de la mujer Detección de cáncer de cérvix Detección y seguimiento de cáncer de mama Detección y valoración básica de la pareja infértil. Prevención y detección de riesgos y enfermedades laborales. o Detección y referencia de la violencia y agresión a la mujer, en todas sus formas. o Rehabilitación. Fuente: CCSS (1995) 69 Detección y control del enfermo crónico. Detección y seguimiento de grupos de riesgo Atención de la enfermedad Rehabilitación dento-maxilo facial Rehabilitación Educación y promoción de la salud. Vigilancia epidemiológica Referencia y contrarreferencia de pacientes Protección del ambiente humano Promoción de la participación social Promoción de la participación intersectorial Docencia e Investigación 3.2.2.3 El sistema de asignación de recursos El esquema actual de asiganción de reursos presenta limitaciones relacionadas con la falta de incentivos a la eficiencia, ya que la presupuestación histórica hace que los recursos sean destinados de acuerdo con la oferta de recursos humanos e infraestructura independientemente de las necesidades de salud o de la demanda real de la población; así como la ausencia de la percepción de riesgo por el hecho de que los centros son cubiertos en su totalidad, incluso en caso de sobregiro presupuestario (CCSS 1997). La forma actual de asignación de recursos entre los distintos niveles presenta elementos de inequidad donde las áreas con mayores necesidades en salud (reflejadas por el alto índice de IDS3) son las que tienen menos inversión en atención primaria. El gasto estimado en el primer nivel de atención osciló en 1994 entre 16.440 y 24.231 millones de colones, o sea, entre un 20.17% y un 30% respectivamente del gasto total de la CCSS en ese año. De lo anterior se deduce que el segundo y tercer nivel consumen entre un 79.83% y 70% del total del gasto (CCSS 1997). La tasa de crecimiento del gasto hospitalario muestra una tendencia creciente. En 1994 el gasto total de los 29 hospitales representó un 67% de las erogaciones globales del seguro de enfermedad y maternidad (SEM) de la CCSS, para 1995 ascendió al 74% y la proyección del gasto en el periodo 1995-2020 visualiza una tasa de crecimiento hospitalario promedio anual de un 16.37% y de atención primaria de un 6.2% (CCSS 1997). Esta tendencia resulta contradictoria a la evidencia internacional que señala que hasta un 70% de los eventos hospitalarios podrían ser tratados en forma ambulatoria. Entre los hallazgos generales del estudio de la capacidad resolutiva del nivel II y III de atención en salud (1996) se encontró que los hospitales nacionales realizaron en 1993 un 52% de actos quirúrgicos que pudieron haber sido realizados en los hospitales de menor complejidad, sin 3 El IDS es un índice, elaborado por MIDEPLAN en 1987 que evalúa fundamentalmente el nivel de logro respecto al grado de desarrollo social, medido en función de una serie de ocho indicadores sociales relativos a los sectores salud, vivienda y educación. La escala del valor del IDS es entre 1 (mejor situación) y 10 (situación más desfavorable). 70 impactar adversamente la calidad de la atención. Además, los hospitales regionales manejaban básicamente el mismo grupo de diagnósticos que los hospitales periféricos y cualitativamente resolvían patologías de similar complejidad que los periféricos y por ende no se constituían en una verdadera opción de referencia para el nivel periférico. El 76% de los egresos de tres hospitales nacionales pudo haberse realizado en un nivel regional (29%) o periférico (47%), sin impactar adversamente la calidad de la atención (González y otros 1996 ). En la consulta externa de clínicas y hospitales periféricos se encontró que en un 10.5% de las consultas no se evidenciaron hallazgos patológicos. Por otro lado no existe un sistema por niveles ni una adscripción específica, de manera que existen poblaciones que son atendidas directamente en hospitales nacionales para cualquier tipo de patología, como es el caso de muchos distritos de la ciudad capital; otras, que además de contar con una clínica de adscripción directa cuentan con una cadena completa de hospitales para ser referidos, se agrega a esto la casi total ausencia de un sistema de contrarreferencia. El cortocircuito de los pacientes que recurren a los niveles de mayor complejidad sin pasar por su centro de adscripción, ocasiona atenciones de mayor costo. En relación con el equipamiento biomédico, los 3 hospitales nacionales poseen más de la tercera parte del total del equipo existente, mientras que los 13 hospitales periféricos que representan casi el 50% del total de hospitales, poseen juntos tan sólo un quinta parte del total de equipo. Se encontró una descoordinación en la adquisición de los equipos, al igual que falta de uniformidad en la adquisición, operación, mantenimiento y reemplazo del equipo. Una evaluación reciente sobre el impacto de la reforma del sector salud en Costa Rica identificó diferencias significativas en relación con la disminución de la mortalidad, de las enfermedades transmisibles, de la equidad y acceso a servicios y de la priorización en áreas menos desarrolladas. En esa evaluación se consideró que la mejora en la equidad y acceso por los EBAIS constituye un resultado muy robusto. Por otro lado las evaluaciones de la Reforma del Sector se han concentrado en aspectos gerenciales y administrativos, valorando la eficiencia y sin valorar el impacto en la calidad de vida de las personas en relación con la efectividad y la equidad (Rosero 2003). 71 3.2 La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) 3.3.1 Antecedentes La CCSS4 administra el Seguro de Enfermedad y el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte, además el Régimen no Contributivo de Pensiones por Monto Básico. En 1956, 15 años después de haber sido fundada, la CCSS cambió profundamente su derrotero institucional, al modificar su Reglamento de Enfermedad y Maternidad, para introducir la cobertura familiar, transformándose en una institución de Seguridad Social. En 1961 la Asamblea Legislativa, agregó una norma transitoria al artículo 177 de la Constitución, que impulsó a la CCSS la obligación de extender a toda la población el Régimen de Enfermedad y Maternidad, fijándole un plazo de 10 años. Posteriormente la CCSS debió realizar profundas modificaciones legales y administrativas, para extender universalmente los servicios e incorporar a su estructura, los respectivos niveles de atención y la definición regional adoptada. El cambio en la estructura de la población y la nueva problemática social, así como los nuevos rubros de morbi-mortalidad y las nuevas expectativas de servicios, obligan a la CCSS a considerar la apertura de nuevos modelos y programas de atención (Miranda 1994). 3.3.2 Estructura organizacional La CCSS, desde el punto de vista organizacional, está constituida por la Junta Directiva, la Presidencia Ejecutiva y seis gerencias: médica, de operaciones, administrativa, financiera, modernización y de pensiones, que tienen a su cargo la conducción operativa de la Institución. La CCSS está dirigida por una Junta Directiva, la cual se compone de 9 miembros: un presidente ejecutivo (funcionario de mayor jerarquía para efectos del gobierno de la Institución) quién la preside; tres representantes del gobierno central; tres de los patronos; tres de los trabajadores. La Junta Directiva, en el mes de enero de cada año, elige de su seno un vicepresidente quién 4 La CCSS se creó por la Ley No. 17 del 1º de noviembre de 1941. En el Artículo 73 de la Constitución Política de 1949 establece “créanse los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra riesgos de enfermedad, invalidez, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. La administración y el 72 sustituye al presidente en sus ausencias. Para garantizar las prestaciones sanitarias que brinda, la CCSS ha desarrollado una infraestructura de servicios con base en un sistema piramidal de niveles de atención de salud, en centros de atención médica (hospitales, clínicas de consulta externa, áreas de salud y equipos básicos de atención integral –EBAIS-), mediante el cual logra una diferenciación de funciones. La distribución por niveles de atención es la siguiente: Primer nivel de atención Atención por personal médico y personal auxiliar, en el ámbito de hogar y la comunidad, (EBAIS), que desarrolla acciones de promoción de la salud, prevención, control y detección de enfermedades (cuadros 4). Cuadro 4. Áreas de salud y EBAIS, CCSS 2003 Áreas de salud EBAIS Población cubierta Población nacional al 2002 Porcentaje de población cubierta 97 822 3.583.637 4.046.485 88,6% Fuente: Gerencia Modernización CCSS Segundo Nivel de Atención Atención ambulatoria por médicos especialistas y otros profesionales en Ciencias Médicas, actuando como apoyo al primer nivel, ofreciendo intervenciones ambulatorias y hospitalarias por especialidades básicas como medicina interna, cirugía general, pediatría, ginecobstetricia y psiquiatría; pudiéndose reforzar con otras subespecialidades según aspectos epidemiológicos del área de atracción. Conforman este nivel las clínicas tipo 4 o áreas de salud tipo 3, y los hospitales periféricos 1,2 y 3. gobierno de los seguros sociales estarán a cargo de un institución autónoma, denominada Caja Costarricense de Seguro Social” (CCSS 1989). 73 Tercer Nivel de Atención Atención hospitalaria especializada, quién proveerá servicios ambulatorios y de internamiento en todas las subespecialidades, como son gastroenterología, endocrinología, alergología, urología, vascular periférico, hematología, nefrología, infectología, neurología y fisiatría. Brindando además servicios de apoyo, diagnóstico y terapéutico, que requieren de alta tecnología y grado de especialización. Conforman este nivel los hospitales regionales y los hospitales nacionales generales y especializados. 3.3 La Clínica Dr. Carlos Durán Cartín El 26 de abril de 1966 se inauguró la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín la cual abrió sus puertas a los asegurados el 01 de mayo de 1966. La Clínica cuenta con un primer y segundo nivel, y se ha trabajado hasta la fecha bajo el modelo tradicional, sin embargo a partir de agosto 2002, la institución realizó compra de servicios de Salud para la población de Paso Ancho - San Sebastián, San Francisco de Dos Ríos y San Rafael Debajo de Desamparados, para el primer nivel de atención, quedando bajo la responsabilidad de la Clínica la Población de Zapote – Catedral con una población de 38,000 habitantes para el Primer Nivel de Atención, y todas las anteriores excepto San Rafael para el segundo nivel de atención, cuya población alcanza los 132,103 habitantes. El Área incluye a los distritos Zapote, Catedral, San Francisco, San Sebastián. El Área de Salud Zapote- Catedral, para la organización de los servicios del Primer nivel de atención, su territorio geográfico fue subdividido en ocho (8) Sectores, con una población cercana a los 4.000 habitantes cada uno; sin embargo los recursos humanos no son suficientes a la fecha para asignar un Equipo Básico de Atención Integral a la Salud (EBAIS), conformado por un médico, una auxiliar de enfermería, un funcionario de REMES, un asistente técnico de atención primaria y un técnico de farmacia, para la apertura del Área hasta la fecha. La Clínica 74 Dr. Carlos Durán Cartín, sede del Área de Salud, se ubica en el distrito Catedral del cantón Central de la provincia de San José. 3.3.1 Organización político social El Área de Salud adscrita a la Clínica Carlos Durán, se encuentra ubicada en la provincia de San José, distrito Catedral y Zapote, conformada de la siguiente manera: El área de salud comprende parte del cantón Central, los distritos Zapote Catedral, con una superficie territorial de 5.33 Km². ubicada en el valle intermontano central. Limita al norte con el distrito de el Carmen, al sureste con San Sebastián, al noreste Montes de Oca y Curridabat, al oeste con el distrito de Hospital y al sur limita con el distrito de San Francisco. El área de salud Zapote-Catedral tiene una superficie de 5.33 Km², siendo uno de los cantones y distritos con mayor densidad poblacional del país. Según estudios realizados por el “Instituto Geográfico de Costa Rica”, el terreno no presenta variaciones marcadas en su topografía y relieve, con terrenos sumamente planos. El cantón Central de San José tiene una altitud media de 1.610 m. sobre el nivel del mar. Se caracterizan por tener dos estaciones bien definidas, una de lluvias moderadas que se extiende de mayo o noviembre, siendo septiembre y octubre los meses de lluvias intensas; y una estación seca que se presenta de diciembre a abril. Tiene un clima marítimo húmedo, modificado por la influencia de ambos mares y los vientos que vienen del norte, una temperatura media de 22 grados centígrados. Toda el Área goza de excelentes vías de acceso, transitables durante todo el año, y con transporte público cada 10 minutos. Posee una red pluvial definida compuesta por el Río Ocloro y Río María Aguilar, alrededor de los cuáles se ha desarrollado la ciudad sin ninguna planificación. Se encuentra en una región caracterizada por fallas geológicas importantes denominada Valles y Serranías del Interior del País, caracterizada por fallas locales y que ha presentado una actividad sísmica significativa. 75 Todos los distritos y caseríos que componen el área de atracción de la Clínica, están comunicados por carretera. Cuenta con buen servicio de autobuses, hay servicio telefónico tanto público como privado y la mayoría de la población tiene acceso a los medios de comunicación masiva: televisión, radio, periódicos, revistas, etc. Figura 7: Infraestructura de salud del área de atracción de la CCDC. Fuente: Gerencia de Modernización CCSS 3.3.2 Características sociodemográficas La población del área de salud es de 132.102.5 , según estimaciones basados en el Censo del 2000, siendo la población inscrita de 171.797 habitantes. Las diferencias entre las diferentes fuentes, se justifican basados en el hecho de que un alto porcentaje de la población, que según los datos anteriores se estima que un 30% de los usuarios de la clínica, no pertenecen al área de 5 Dirección Actuarial y de Planificación Económica C.C.S.S., marzo 2000 Censo población Estadísticas y censos 2001. 76 atracción, y según la Encuesta de Satisfacción de Usuarios del año 2000, el 18% de los encuestados no son de la zona. Esta situación se ilustra con la visitas que realizan los técnicos de atención primaria (ATAP) como investigación epidemiológica y para seguimiento de citologías vaginales alteradas, donde un 40% aproximadamente de las visitas no son efectivas, por que suministran domicilios falsos. La estructura poblacional del área de salud corresponde a la típica distribución de “áreas jóvenes”, concentrándose la mayoría de habitantes (49%) en el rango de 20 a 44 años, no teniendo diferencias significativas por sexo. El 20 % son adolescentes y el 7% son adultos mayores, lo que obliga a programar acciones tendentes a brindar servicios en estos grupos poblacionales. El nivel socioeconómico de los habitantes, se puede situar entre la clase media-media y media baja, y se destaca la prevalencia de conglomerados de tipo urbano. Cuadro 5. EDAD TOTAL Menores de 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 y + Fuente: Estructura poblacional en el área de salud TOTAL 132,102 2,093 2,119 2,150 2186 2,225 2,267 2,311 2,355 2,398 2,442 2,484 2,526 2,569 2,613 2,656 13,795 14,122 10,454 8,976 8,736 9,145 7,719 6,013 4,546 3,845 3,377 2,596 1775 1,611 MASCULINO 61,783 1,014 1,029 1,045 1,062 1,079 1,097 1,115 1,134 1,153 1,172 1,191 1,209 1,226 1,241 1,256 6,449 6,582 5,004 4,377 4,200 4,196 3,591 2,782 2,122 1,731 1,472 1,060 662 531 FEMENINO 70,319 1,079 1,089 1,104 1,124 1,146 1,170 1,195 1,221 1,245 1,270 1,293 1,318 1,344 1,371 1,400 7,346 7,540 5,450 4,599 4,536 4,949 4,128 3,232 2,424 2,114 1,905 1,536 1,113 1,080 Dirección Actuarial y de Planificación Económica C.C.S.S., marzo 2000 Censo población Estadísticas y censos 2001. 77 La totalidad de la población del área de salud (cuadro 6) corresponde a población urbana, con fácil acceso a servicios públicos. Para la prestación de los servicios de II nivel de atención, la población a cubrir son las zonas de Paso Ancho, San Sebastián, San Francisco, Zapote y Catedral, siendo éstos últimos distritos los únicos a los que se les brindará servicio en el primer nivel de atención por parte de la Clínica, ya que los otros mencionados están siendo atendidos por Cooperativas desde agosto de este año. El área de salud Zapote Catedral, se subdivide en ocho sectores, a los cuáles se les asignará un EBAIS, para la atención oportuna de la población. Las características geográficas del Área, sus vías de acceso y distribución de caseríos, siendo un área eminentemente urbana, con zonas comerciales, han dificultado efectuar una sectorización con poblaciones similares, sin embargo se ha tratado de hacer una distribución equitativa. Esta población corresponde a la población blanco para la prestación de servicios en el primer nivel de atención, según la Dirección de Actuarial, para el año 2000. Según la distribución por distrito, la mayor cantidad de la población del área procede del distrito de San Sebastián (35%), seguido de San Rafael Abajo de Desamparados (18.%), San Francisco de Dos Ríos (18%), Zapote (17%), siendo el sector Catedral el que menos población posee (12%), como se aprecia seguidamente (tabla 2 y figura 10). Cabe destacar que a partir del agosto del 2002, San Rafael Debajo de Desamparados, fue asumido en su totalidad, para el primer y segundo Nivel de atención por la Clínica Marcial Fallas. Cuadro 6. DISTRITO Catedral Zapote San Francisco San Sebastián San Rafael Abajo Población adscrita a la Clínica Dr. Carlos Durán C. TOTAL 15,853 22,457 23,778 46,236 23,778 % 12 17 18 35 18 Fuente: IX Censo Nacional de Población y V de Vivienda. Agosto 2001. 78 Figura 8: Distribución de la población según sexo Femenino 52% Masculino 48% Masculino Femenino Fuente: IX Censo Nacional de Población 2001. Tabla 3: Distribución de los EBAIS por distrito y barrios DISTRITO SECTOR CATEDRAL EBAIS N° 1 Barrio Güel, Barrio la Cruz, San Cayetano, González Víquez. EBAIS N° 2 Naciones Unidas, Lomas de Ocloro, Carlos María Jiménez. EBAIS N° 3 B° Luján, Vasconia, Los Pinos, Tabacalera, González Laman. EBAIS N° 4 La Pacífica, La Dolorosa, Catedral, Laberinto, Mil Flor. EBAIS N° 5 Casa Presidencial, Montealegre, Los Mangos, El Rosario, El Cerrito. EBAIS N° 6 B° Córdoba, Ujarrás, Calderón Muñoz, San Dimas, El Trébol. EBAIS N° 7 Quesada Durán, Las Luisas EBAIS N° 8 La Gloria, Zapote Centro, San Gerardo, El Jardín, Don Bosco ZAPOTE BARRIOS Fuente: Atención Primaria, 2000. 79 El área de salud representa una región muy densamente poblada, con 7,132 habitantes por km², considerando que a nivel nacional la densidad es de 66.84 habitantes/Km² representa una situación característica del área metropolitana. Cuadro 7. Principales Indicadores Área de Salud Zapote-Catedral Indicadores Área de Salud Tasa Bruta de Natalidad (por mil) Tasa Global Mortalidad Tasa Mortalidad Infantil Tasa Mortalidad Neonatal Tasa Global Fecundidad Tasa Mortalidad Materna Esperanza de Vida al Nacer (años) 15.8 3.32 10.16 7.26 0.46 0 ND San José 18.58 4.21 11.66 8.13 0.47 0.03 ND Costa Rica 21.8 4.0 11.8 2.8 0.3 0.3 76.1 Fuente: Estado de la Nación 1999, Mideplan Estadísticas y Censos, Balances de Atención Según las estimaciones de los nacimientos, se observa una tasa de natalidad de 15.8/1000 nacidos vivos y una tasa de fecundidad de 0.46. Siendo la tasa de natalidad el principal elemento que determina el crecimiento de la población, notamos un descenso en la misma, concordante con la tendencia en el resto del país, además de ser levemente inferior a la nacional que es de 21.6. Con respecto a la mortalidad infantil a nivel nacional, se han presentado cambios, año con año y al hacer un análisis de las tasas existe una tendencia hacia la estabilización con una tasa de 12,9 en los noventas alcanzando una reducción de la tasa a 11,8 para el año 2000. Esta disminución podría estar determinada por las mejoras tecnológicas tendientes a intervenir sobre las causas de la mortalidad perinatal y al esfuerzo a nivel nacional reflejado en el trabajo de las Comisiones Locales de Mortalidad Infantil. 3.3.3 Morbilidad Las principales causas de consulta, en el Primer Nivel de Atención (Medicina General), está la Hipertensión Arterial patología crónica que va en relación con los malos estilos de vida que tiene la población, similar al comportamiento nacional que se estima una prevalencia del 10% para la Hipertensión Arterial y 5% para la Diabetes Mellitus. Ocupando el segundo lugar, la obesidad que se ha ido registrando como diagnóstico en la consulta por el médico, se debe tomar como una enfermedad que influye en el estado de salud de la persona sobre todo en enfermedades 80 crónicas. Lo que evidencia una vez más, los malos hábitos alimentarios asociados a estilos de vida sedentarios de nuestras comunidades. Por otro lado, el tercer lugar, lo ocupan los problemas respiratorios, que ocupan los primeros lugares como causa de consulta en el servicio de urgencias, congruente con las estadísticas nacionales de la morbilidad; siendo los factores condicionantes en el área de salud la exposición al medio ambiente con alto grado de contaminación aérea, al ser una zona urbana industrial con tránsito vehicular intenso. En cuarto lugar se encuentran los procesos inflamatorios gástricos, que también están relacionados con los estilos de vida y por lo tanto de alimentación, donde los principales factores desencadenantes están los horarios de alimentación inadecuados que dependerán en gran medida de la ocupación de cada uno de los pobladores, estrés y el estado socioeconómico entre otros. Estos hallazgos estadísticos son congruentes con las estadísticas nacionales. La principal enfermedad de reporte obligatorio lo ocupan las infecciones de vías respiratorias superiores, seguidas de las diarreas, lo cual concuerda con las causas de morbilidad citadas . Con respecto a datos específicos para el área de salud, la tasa de defunciones(cuadro 8) es levemente superior a la nacional, sin embargo llama la atención que para el distrito Catedral, duplica la tasa con respecto a la nacional seguido de Zapote y San Francisco como se puede apreciar en el siguiente cuadro, que son levemente superiores. Existe una clara diferencia en las tasas de mortalidad por sexo, superando la masculina que alcanza 5.5 por mil habitantes a la femenina con 4.2 por mil habitantes. No se dispone de datos sobre causas de mortalidad por distrito. Cuadro 8. DISTRITO TOTAL Catedral Zapote San Francisco San Sebastián San Rafael Abajo Total de defunciones del área de atracción de la Clínica Dr. Carlos Durán TOTAL POBLACIÓN 123.544 15.341 20.753 21.724 43.245 22.481 TASA DE MORTALIDAD MASCULINO POR mil hab. DEFUNCIONES TOTAL FEMENINA 603 132 118 100 182 71 274 64 60 44 75 31 329 68 58 56 107 40 Fuente: IX Censo Nacional de Población y V de Vivienda, agosto 2001. 81 4.8 8.6 5.6 4.6 4.2 3.1 Con respecto a la mortalidad infantil (cuadro 9), durante el año 2000, se tuvo siete defunciones de niños, lo que nos puede estar evidenciando una mejor coordinación entre las diferentes comisiones para el Análisis de la Mortalidad Infantil, ya que la información nos está llegando en forma más expedita que en años anteriores. De los casos reportados, fueron analizados 6 por la Comisión Local (COLAMI), de los cuáles el 42% proceden del Distrito Catedral. Cuadro 9. Procedencia TOTAL San Francisco San Sebastián Catedral Tasa de mortalidad infantil Clínica Dr. Carlos Durán, año 2001 Nacimientos 1455 292 319 844 Defunciones % 7 2 2 3 100 29 29 42 Tasa por mil nacidos vivos 4.8 6.8 6.2 3.5 Fuente: Comisión Local (COLAMI) Clínica Dr. Carlos Durán 3.3.4 Empleo La zona adscrita a la Clínica, se caracteriza por ser urbana, por lo que las principales fuentes de empleo son las fábricas y la prestación de servicios públicos y privados. Existen 61 sedes de organizaciones públicas y privadas, lo que genera empleos en la zona, sin embargo no necesariamente se emplean los habitantes del Área, siendo un centro urbano donde la gran mayoría de los empleos son ocupados por foráneos, que requieren algún grado de formación educativa. Siendo parte de la Gran Área Metropolitana, también existen gran cantidad de locales comerciales de toda índole. Según los registros de Atención Primaria alcanzan los 1,114 locales comerciales, que sí generan fuentes de trabajo, entre las cuales se encuentran: sastrerías, zapaterías, talleres mecánicos, fábricas de diferente tipo, comercios (pulperías , cantinas, restaurantes), sin dejar de lado las instituciones públicas y organizaciones no gubernamentales que se encuentran dentro del área. En el área se localizan una serie de negocios de diferente índole, que se constituyen en una fuente de empleo para la población. El Ministerio de Salud, tiene registrados para fines de permiso sanitario de funcionamiento a 1.114 locales comerciales. Sin embargo, se estima que en 82 la zona existe una mayor cantidad de negocios, los cuales hasta el momento no se registran en el Ministerio por ser los distritos muy grandes y un proceso que dicha institución está ejecutando. El 73.2% de la población del área se encuentra dentro del rango de edad que constituye la fuerza laboral (10 a 65 años y más), porcentaje que resulta alto, si se compara con la fuerza laboral a nivel nacional que corresponde al 41% de la población total. A pesar de que no se poseen en la zona datos sobre la ocupación de la población, se deduce que la mayor parte de ella se dedica a ocupaciones tales como: sastres, zapateros, mecánicos, operarios, dependientes, comerciantes, entre otros, aunque se conoce que en la zona existe un alto porcentaje de profesionales, debido a nivel educativo de la población. Con respecto al desempleo no se dispone en el censo de esta comunidades por el momento, no obstante, los asistentes de atención primaria lograron definir el subempleo y el desempleo como uno de los problemas sociales prioritarios de las barrios en estudio y la comunidad lo identificó como el principal problema que los afecta. Como se conoce la tasa de desempleo abierto para las zonas urbanas como la nuestra es de 5.3 y según sexo de 4.4 para hombres y de 6.9 para las mujeres, siendo la general para el país de un 5.2 (datos para el año 2000). Con respecto a los menores de 15 años que laboran, no se registran datos en la zona . No obstante, se considera que el Área no es una excepción dentro de la situación nacional , en la que se destaca según el Censo que de la población de 5 a 17 años que no asiste a la educación, un 14.1 (18.951) de éstos menores refieren como principal motivo el tener que trabajar. Según la UNICEF en la zona urbana se aprecia mayor tendencia a que la niñez y adolescencia permanezca en el sistema educativo respecto al rural. 3.3.5 Educación En el Área de Salud se cuenta con la existencia de muchos Centros Educativos, lo que ha hecho posible el fácil acceso a la educación de nuestra población, aunado a la gran disponibilidad de transporte público. Como se puede apreciar en la cuadro 14, la mayor parte de la población ha logrado la educación primaria, seguido de la secundaria académica y de la 83 universitaria. Sin dejar de lado la población que no dispone de ningún nivel educativo, la cual es alta. Cuadro 10. Distrito Nivel de escolaridad de la población del área Clínica Dr. Carlos Durán Ningúno TOTALES Prepa. Primaria Sec. Secund. Técnica Académico Para Univ Univ 3.779 3.334 41.695 2.638 37.407 2.873 22.417 Catedral 337 300 4.713 302 4.910 487 3.345 San Francisco 392 575 5.267 499 6.406 579 6.641 Zapote 478 501 5.950 351 6.254 603 5.348 San Sebastián 1.557 1.329 16.346 994 13.296 882 5.196 San Rafael Abajo 1.015 629 9.422 492 6.541 322 1.887 Fuente: IX Censo Nacional de Población y V de Vivienda, agosto 2001. 3.3.6 Servicios de salud del área El área de salud Zapote Catedral, tiene su sede en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín , que corresponde a una Clínica Mayor Metropolitana según la clasificación tradicional de la Institución. Desde el año 2,000 se inició, con Compromiso de gestión, instrumento de organización interna, que responde a las necesidades en salud acorde con la población adscrita, recursos y parámetros nacionales, en el cuál se establece un convenio para la consecución de metas en cuanto a organización, coberturas de programas y calidad de la atención; que permite evaluar y analizar la producción de los servicios con calidad. Para dar respuesta a las necesidades actuales de modernización, y a la aplicación del nuevo Modelo de Atención, fundamentado en el trabajo en equipo y la participación social, y cumplir con las coberturas mínimas de los servicios, se ha fortalecido el primer nivel de atención, mediante la modalidad de compra de servicios a cooperativas, de manera que atiendan la población de Paso Ancho, San Sebastián, San Francisco; y se están organizando los servicios para la población de Zapote Catedral con ocho EBAIS apoyados por un equipo multidisciplinario cuyas funciones primordiales son de acompañamiento en el proceso, evaluación, y asesoría. Además, cuenta con un segundo nivel de atención, conformado por las especialidades 84 de Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, ORL, Fisiatría, Psiquiatría, Medicina Familiar que cubre la población de toda el Área. El tercer nivel de atención está conformado por el Hospital Calderón Guardia, Hospital de las Mujeres y el Hospital Nacional de Niños, según corresponda en cada caso. En el área de salud dispone de un total 194 plazas distribuidas de la siguiente manera, 13 Médicos Generales, para cada EBAIS (ocho, en total) tres a cargo del Servicio de Urgencias , cirugía menor, consulta de apoyo en la consulta de morbilidad del área y un jefe de Consulta Externa. Además, laboran en el Área un equipo de Médicos Especialistas, constituido por un Internista, 7 Pediatras, 2 Ginecólogos, una especialista en ORL, un Médico de Familia medio tiempo, un médico Psiquiatra, un dermatólogo medio tiempo, un oftalmólogo, un especialista en Salud Pública y cuenta con tres médicos de servicio social. El Servicio de Odontología cuenta con once odontólogas (os), de los cuáles uno es el que ocupa la Jefatura, ocho Técnicas en Ciencias Médicas y un Asistentes dentales. Se cuenta con seis enfermeras profesionales, una de las cuáles ocupa la jefatura, y tres son enfermeras obstétricas que nos da una relación por habitante de 22,000 personas por enfermera (Norma: una enfermera por cada 10.000 habitantes), lo cual es inadecuado. Los servicios intermedios y la consulta médica es asistida por un total de 22 auxiliares de enfermería, y se cuenta con diez Asistentes Técnicos de Atención Primaria, que a pesar de existir más plazas de ATAP (cuatro), no se utilizan por inopia de personal capacitado. Con este personal hemos tenido el inconveniente de no poderlos sustituir en caso de incapacidad, permisos o vacaciones, lo que provoca un desfase en las actividades a desarrollar propias de éstos funcionarios. Cuenta el área de salud con servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento, tales como Farmacia, que cuenta con dos farmacéuticos, un asistente Administrativo de farmacia, doce técnicos de farmacia un auxiliar de farmacia u un bodeguero. Con respecto al laboratorio clínico, se cuenta con dos microbiólogos, seis técnicos, cuatro asistentes técnicos, un auxiliar y tres oficinistas. El servicios de Rayos X y Ultrasonido, cuenta con dos médicos radiólogos, aunque no se estén ocupando en su totalidad por la inopia de este recurso a nivel nacional, además se cuenta con un técnico y 2 auxiliares en ciencias médicas, y apoyo secretarial. Complementan el Equipo cuatro Trabajadoras Sociales, apoyo secretarial, REDES con un total de 35 funcionarios en su mayoría auxiliares de registros 85 médicos, liderados por un profesional en REMES. El área administrativa, compuesta un administrador, y personal distribuido en Presupuesto, Recursos Humanos, Servicios generales, Proveeduría, Control de activos, Caja Chica, Compras, entre otros, que completan un equipo de 14 personas. A pesar de contar con todo éste personal, es insuficiente para la prestación adecuada de los servicios, por lo que especialmente para responder al nuevo modelo de atención se está gestionando la consecución de nuevas plazas con el objeto de completar los equipos necesarios para la apertura del Primer Nivel de atención. La población del área recibe servicios de salud especialmente de la C.C.S.S mediante los servicios que brinda la Clínica Dr. Carlos Durán, y recientemente en el primer nivel de atención las cooperativas, que le venden servicios a la Caja Costarricense De Seguro Social. Se identifican también consultorios y clínicas privadas, ubicados en la zona pero no necesariamente brindan servicios sólo a nuestra población, destacándose entre ellas la Clínica Bíblica, Clínica Médica del Este, Clínica San Francisco de Asís, Clínica Universal, Clínica Americana, Clínica Burstin, Clínica Aguilar Bonilla, Clínica Maná, Clínica Maranata, Clínica FUSOSVI, Caravanas de Buena de Buena Voluntad, Clínica de Cardiología, Clínica Quiropráctica Mundial. Además de las clínicas anteriores donde se ofrecen servicios médicos, también se ubican múltiples servicios relacionados como farmacia , laboratorios clínicos, ópticas entre otros (cuadro 15). Cuadro 11. DISTRITO Y TIPO TOTALES Consultorios odontológicos Consultorios médicos Laboratorios clínicos Clínicas de psicología Laboratorios dentales Ópticas Farmacias Emergencias médicas Centros de diagnóstico Centro acupuntura y nutrición Centro de homeopatía Servicios de salud ubicados en el área de salud de la clínica Dr. Carlos Durán TOTAL 353 85 180 34 4 7 4 36 1 2 1 CATEDRAL ZAPOTE 253 38 164 19 1 4 2 23 2 1 1 SAN FCO 44 26 7 6 1 4 - 36 15 7 4 3 1 5 1 1 Fuente: Análisis de situación de salud. Clínica Dr. Carlos Durán Cartín 2002 86 - SAN SEBASTIAN 20 6 2 5 2 1 4 - 3.3.7 Salud mental La normativa de atención integral en el país establece grupos programáticos (niño, adolescente, mujer, adulto y adulto mayor) y propone escenarios como estrategias para alcanzar los objetivos y distribuir las oportunidades entre los individuos de una forma justa y equitativa (CCSS, 1996). Sin embargo, la directriz no trasciende ni concreta acciones coordinadas en materia de salud mental. Las acciones se reducen a una prestación de servicios psiquiátricos desarticulados y sin claras definiciones en cuanto a hacerse cargo de poblaciones y no sólo de sujetos enfermos que aisladamente buscan ser atendidos en los servicios. El análisis de la propuesta de reforma del sector salud (CCSS, 1996) y los procesos de implementación de la misma pone en evidencia que tanto el componente de salud mental, como la reestructuración y modernización de la atención psiquiátrica no fueron explícitamente considerados elementos sustantivos de desarrollo (Montero, 1997). Situación similar se observó en los procesos de reforma de los países latinoamericanos (OPS/OMS, 1996). Por lo anterior, y en seguimiento de las políticas y planes de modernización de la atención psiquiátrica (Decreto Ejecutivo 23984-S; CCSS, 1995) se inició a partir de 1999 con la organización y desarrollo de un modelo de atención en salud mental para la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín, cuyas actividades en su inicio contemplaron principalmente la atención psiquiátrica, psicoterapéutica e interdisciplinaria (tabla 4). Tabla 4: Grupo etario Actividades relacionadas con la atención en salud mental Curativas Promoción /intervención Niño/as Clínica para la evaluación de trastornos del desarrollo* Escuela para padres (niño/as)* Adolescentes Comisión para la atención de adolescentes** Escuela para padres** (adolescentes) Rehabilitación Docencia (campos clínicos) Evaluaciones psicométricas con aplicación de pruebas Historias longitudinales Evaluaciones psicométricas Consulta individual Psicoterapia grupal Centro diurno*** Talleres Grupos de (ej. técnicas de Psicoterapia grupal Adultos autoayuda Recreación relajación; manejo adicciones*** de estrés, otros) Clínica de adicciones (consulta individual)*** * Atendida por un equipo interdisciplinario: pediatra, psiquiatra y trabajadora social ** Equipo interdisciplinario: médico general, psiquiatra, trabajadora social ***Atendido y supervisado por psiquiatra y trabajadora social ° Estudiantes de psicología de distintos niveles. Participan en los equipos interdisciplinarios, prácticas individuales / grupales supervisadas, entrevistas y Trabajo Comunal Universitario 87 En la tabla 5 que aparece a continuación se pueden apreciar las causas mas frecuentes de atención en salud mental según grupo de edad. Tabla 5: Principales causas de atención en salud mental Clínica Dr. Carlos Durán año 2000 CAUSAS CLASIFICACIÓN CIE -10 F -32 Depresión Trastorno mixto de depresión y ansiedad F-41.2 Distimia F-34.1 F-20 Esquizofrenia F-41.0 Trastornos de pánico y ansiedad Tabla 6: Principales diagnósticos en salud mental según grupo etario NIÑO Trs. de la de la atención y actividad (F90) ADOLESCENTE Trs. de la atención y la actividad (F90) ADULTO Trs. mixto de ansiedad y depresión (F41.2) ADULTO MAYOR Distimia (F34.1) Problemas relacionados con Enuresis no orgánica (F98.0) Episodio depresivo la supervisión y límites (Z62) moderado (F32.1) Trs. mixto de ansiedad y depresión (F41.2) Enuresis no orgánica (F98.0) Trs. de pánico y ansiedad paroxística (F41.0) Esquizofrenia ( F20) Episodio depresivo moderado (F32.1) Trs. mixto de ansiedad y depresión (F41.2) Trs de comportamiento(F70) Trs. de pánico y ansiedad paroxística (F41.0) Episodio depresivo moderado (F32.1) Episodio depresivo Trs. de personalidad (F60.0) moderado (F32.1) Distimia (F34.1) Fuente: Departamento de informática, Clínica Dr. Carlos Durán C. Año 2002 88 Esquizofrenia ( F20) La investigación actual está precedida de un proceso de desarrollo del programa de salud mental que ha permitido definir nuevas intervenciones en el ámbito de la psicoterapia grupal, la atención interdisciplinaria de equipo para niños y adolescentes, la atención psicopedagógica de padres de niños y adolescentes; además de la tradicional atención psiquiátrica individual; así como la integración progresiva con las actividades realizadas por el servicio de Trabajo Social. El proceso de desarrollo se describe a continuación, de manera cronológica, incluyendo los resultados de investigaciones operativas de carácter exploratorio realizadas en el periodo 1999- 2002. 3.3.7.1 Atención de los niños En las primeras semanas de 1999 se inició con la formación del equipo interdisciplinario el cual estuvo constituido por una pediatra, un psiquiatra y una trabajadora social6. El abordaje interdisciplinario de equipo se utilizó como instrumento para la atención y tratamiento de los problemas de salud mental de los niños del área de atracción de la clínica, con el fin de facilitar una conducta terapéutica amplia y articulada con el uso apropiado y oportuno de tratamientos verbales y medicamentos. Durante la evaluación y seguimiento se examina el ajuste entre el niño y el contexto familiar, social y el desempeño o ejecución en el ámbito escolar. La colaboración con los padres fue privilegiada en el plan de tratamiento a seguir. 3.3.7.1.1 La referencia y primera consulta Los niño/as referidos al equipo para la atención provenían de las consultas de pediatría, con referencias de maestros, de los hospitales Nacional de Niños o Calderón Guardia. O bien, del servicio de Trabajo Social de la Clínica. El horario de atención del equipo se programó en la agenda electrónica “CLINICA DE EVALUACION DE TRASTORNOS DEL DESARROLLO” los días jueves de 7 a 11 a.m. En ese mismo horario de las 8 a las 9 a.m. se llevaba a cabo 6 En febrero de 2003 se integra al equipo la figura profesional del psicólogo después de abrirse por primera vez en la CCD la plaza respectiva en el mes de enero de ese año 89 simultáneamente, la sesión con los padres de los niños a cargo del equipo. El niño que se atendía por primera vez, debía idealmente venir referido de la consulta de pediatría en donde se le había hecho una historia clínica, evaluación médica general y neurológica lo más detallada posible a fin de descartar problemas médicos (defectos congénitos mayores, hipoacusia, déficit visuales, deficiencia mental evidente y otros). Para una mejor evaluación se recomendó que el niño referido trajera a la primera consulta con el equipo interdisciplinario una carta de la maestra/o en la cual se describieran cuales eran los problemas observados. Igualmente conveniente se consideró anexar información sobre evaluaciones psicodiagnósticas previas o tratamientos recibidos por grupos de apoyo de la escuela o de otros profesionales. 3.3.7.1.2 La valoración clínica En la consulta se cuenta con 15 minutos por paciente para obtener una visión de conjunto de su problemática y esto obligó al equipo a trabajar a marchas forzadas. Mientras el psiquiatra entrevistaba a los padres, la pediatra evaluaba el estado nutricional y la condición general de salud del niño; indagaba además sobre cualquier enfermedad crónica que pudiera presentar el niño/a y los tratamientos que actualmente recibidos. La trabajadora social enfocaba la atención en la evaluación de la dinámica socio-familiar y en aquellos aspectos que pudieran estar vinculados con factores de riesgo psico-social y también recursos disponibles par articular la intervención terapéutica del equipo 3.3.7.2 Análisis exploratorio de la consulta para la evaluación de trastornos del desarrollo La siguiente investigación constituyó la primera evaluación operacional del programa de las actividades de salud mental de la CCD. El diseño del estudio fue de tipo exploratorio y tuvo como objetivo general apoyar al planeamiento y organización de la consulta interdisciplinaria de equipo por medio de una descripción cuantitativa y cualitativa de la atención realizada, en una población atendida en el periodo de enero 1999 – julio de 2000 para lo cual se analizó una muestra compuesta por 100 pacientes atendidos en la clínica de evaluación de trastornos del desarrollo (Montero y cols. 2001). 90 3.3.7.2.1 Resultados En la muestra estudiada (n = 100) se encontró un predominio de los niños sobre las niñas en una razón de 3.7:1 respectivamente. En relación con la edad, predominaron aquellos en un rango entre 9 y 10.9 años de edad (43%), seguidos de aquellos en un rango entre 7 y 8.9 años (34%). El 77% de los pacientes atendidos son encontraban en una edad entre 7 y 10.9 años (cuadro 16). Cuadro 12. Características sociodemográficas de los pacientes estudiados (n = 100) Características Frecuencia relativa (%) Masculino Femenino 79 21 Pre-escolar 7 – 8.9 años 9 – 10.9 años 11 años y más 14 34 43 9 Sexo Edad Fuente: Autor 3.3.7.2.2 Diagnóstico principal Como se puede apreciar en la figura 12 el diagnóstico con mayor frecuencia fue el trastorno de la atención y la actividad (50%), seguido de trastornos en el control de impulsos (10%), enuresis y/o encopresis (9%); trastorno disocial y de las emociones (9%), afectivos (8%), RM y otros (6%). Figura 9: Diagnóstico principal consulta de evaluación de trastornos del desarrollo D isoc ia l y R M y otros e moc ione s Enure sis e nc 9% 9% 6% A fe c tivos 8% C ontrol impulsos Tra st.a te nc ión y 10% a c tivida d 50% de sa rrollo psic . 8% Fuente: Autor 91 n 3.3.7.2.3 Diagnóstico secundario o morbilidad concurrente Como se puede observar en la figura 13 en el 65% de los pacientes atendidos no se identificó un diagnóstico secundario. En el 45% restante, el diagnóstico secundario identificado fue: trastorno disocial y de las emociones (7%); enuresis, encopresis (5%); trastornos afectivos (5%); 92 socio familiar (5%); trastorno del desarrollo psicomotor (4%); trastorno de la atención y la actividad (4%) y trastornos médicos (5%). Es evidente el peso de una comorbilidad psicosocial. O bien, a una sobreposición de problemas conductuales, psicosociales y de educación en la población atendida. Figura 10: Diagnóstico secundario S o c io fa m ilia re s A fe c t ivo s Tra s t . M é d ic o s 5% 5% 5% d e s a rro llo p s ic . 4% t ra s t . A t e n c ió n y a c t ivid a d 4% D is o c ia l y e m o c io n e s 7% S in d ia g s e c u n d a rio E n u re s is e n c . 65% 5% Fuente: Autor Los datos de frecuencia sobre la morbilidad y coomorbilidad son coincidentes con la evidencia epidemiológica en otras latitudes que señalaron hace ya mas de 20 años la disfunción psicosocial en niños como la “nueva morbilidad” pediátrica y una de las principales causas actuales de incapacidad en niños y adolescentes (Costello EJ y otros 1988). En 1986 Costello y otros (1986) mencionaban que hasta la mitad de todas las visitas pediátricas al consultorio reflejan preocupaciones conductuales, psicosociales y de educación. En los Estados Unidos la mayoría de los niños con un trastorno psiquiátrico solo recibe atención de sus pediatras y ello ha determinado que los médicos encargados del cuidado primario sean “de hecho el servicio de salud mental” para la mayoría de los niños que requieren dicha atención. En las condiciones organizacionales de la atención de la CCD los pediatras constituyen el primer “filtro” para la identificación y referencia de niños con problemas de salud mental. 93 3.3.7.2.4 El trastorno de la atención y la actividad En nuestro caso constituyó el 50% de la morbilidad y el 5% de la coormorbilidad asociada. Es un trastorno bien conocido para los pediatras y tal vez el trastorno mental más común entre los pacientes en edad escolar, con rangos de prevalencia de 3-10%. Trastorno presente en el 30-50% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios infantiles (Popper & Scott 2001). En la muestra estudiada el rango de edad osciló entre 5,9 –12,8 años con una edad promedio de 9.1 años (Figura 14). Lo que representa el inicio de la edad escolar y la detección del trastorno, coincidente con la posible disfunción del niño/a en los 2-3 primeros años de escolarización. Figura 11: Trastorno de la atención y la actividad. Distribución por sexo según rango de edad 25 22 20 16 15 Frecuencia 10 sexo 5 4 3 0 2 prescolar 2 7 a 8,99 9 a 10,9 mas fem > 11años rangos de edad Fuente: Autor 3.3.7.2.5 Morbilidad concurrente en el trastorno de la atención y la actividad En la población de niños/as atendidos con diagnóstico primario de trastorno de la atención y la actividad, se identificó una morbilidad concurrente de enuresis (8%); trastorno disocial y de las emociones (8%); trastornos del desarrollo psicomotor (4%); trastornos efectivos (4%); sociofamiliares (4%). 94 Figura 12: Morbilidad concurrente con el trastorno de la atención y la actividad A f e c tiv o s S o c io f a m ilia r e s 4% 4% d e s a r r o llo p s ic . 4% D is o c ia l y e m o c io n e s 8% En u r e s is e n c . 8% tr a s t. A te n c ió n y a c tiv id a d 72% Fuente: Autor 3.3.7.2.6 Valoración clínica para el trastorno de la atención y la actividad Al considerarse limitada la observación clínica, tanto para el pediatra que refería el caso; así como para el equipo mismo se complementó la evaluación con una lista de verificación conductual compilada por los/as maestro/as de la escuela del niño/a y los padres; notas específicas de la escuela que justificaron la referencia inicial al servicio de pediatría; trabajo social y también a la clínica para evaluación de trastornos del desarrollo. Por otra parte en algunos casos se consideró necesario por el equipo proceder a una evaluación psicodiagnóstica con aplicación de pruebas, entre las más frecuentes se destacaron: WISC-R, Bender, y algunas proyectivas como familia, figura humana, etc. En ocasiones, los niño/as ya traían una evaluación psicopedagógica o psicodiagnóstica de otros centros anexada a la solicitud de atención pediátrica de la CCD. En otros casos se complementó la información después de una valoración social realizada por la trabajadora social del equipo. (figura 13) 95 Figura 13: Trastornos de la atención y la actividad según tipo de valoración Val.social+CAP+otro s 16% Clin+psicom+social 4% Clin+otros centr. 18% Clin+psicom+CE 14% CAP+CE 48% Fuente: Autor Evaluación clínica + otros centros (18%) Clínica + Psicométrica + CE: Centro Educativo (14%) Lista de verificación conductual (CAP) + (CE) Centro Educativo (48%) Val. Social + CAP + otros (16%) Clínica + Psicométrica + Social (4%) Como se observa en la figura 13 el 48% de los atendidos fueron evaluados con la lista de verificación conductual (CAP) y la información enviada por el centro educativo. En el 18% la evaluación clínica de realizada por el equipo requirió de una valoración adicional especializada en otros centros. Por ejemplo audiometrías, terapia del lenguaje, exámenes de gabinete como electroencefalograma o TAC; la mayoría en centros especializados hospitalarios de III nivel. 3.3.7.2.7 El proceso de la evaluación y seguimiento En la cita inicial del equipo se obtuvo, por lo general de la madre, o ambos padres, o del cuidador los antecedentes pertinentes sobre las características más importantes del trastorno de la 96 atención y la actividad: duración y severidad de la falta de atención; hiperactividad e impulsividad. Se indagó sobre posibles factores de riesgo psicosocial como conflictos familiares, separación, divorcio. Problemas relacionados con el rendimiento académico, causas posibles de fracaso escolar, conflictos con maestro/as. La historia médica o de salud en general era revisada a partir de las notas médicas e informaciones del expediente clínico y documentos de historial pediátrico como el libro azul. Cualquier información adicional se completaba con la solicitud de algún examen de laboratorio (hemograma, orina general, química clínica, etc.) o gabinete (audiograma, optometría, etc.) y en caso necesario la pediatra del equipo exploraba al paciente durante la misma consulta o le indicaba una cita para fechas próximas. 3.3.7.2.8 Las intervenciones Del total de intervenciones la más frecuente fue de tipo farmacológico asociada a otra intervención: social, escuela para padres, apoyo psicológico, referencia a otro especialista. La intervención farmacológica única fue indicada en el 22% de los niño/as atendidas (cuadro 13). Cuadro 13. Trastorno de la atención y la actividad según tipo de intervención Tipo de intervención Frecuencia (%) Farmacológica Fármaco + interv.social 22 2 Fármaco + escuela padres Fármaco + referencia otro especialista Fármaco + Esc.padres + int.social Fármaco + int.social + apoyo psicol.+ Esc.padres Escuela padres 14 3 4 1 1 Referencia a otro especialista Psicoterapia adolescentes 2 1 Fuente: Autor 3.3.7.2.9 La Escuela para Padres Se desprende de la necesidad de apoyar de una manera continua y especializada a padres y madres con hijos e hijas que presentan distintos tipos de trastornos que afectan el curso normal de 97 su desarrollo. Los padres se convierten en actores directos de las distintas intervenciones a realizar con el hijo/a, con el equipo, o con los maestros. Por otro lado, la experiencia y el aporte de cada padre o madre constituyen un insumo muy valioso para todos los participantes. Entre los contenidos a desarrollar se destacan: Etapas del desarrollo Manejo de limites y comunicación Trastorno de la atención y la actividad Impulsividad e hiperactividad Problemas de aprendizaje Trastornos afectivos Agresividad Atención y prevención del abuso sexual La dinámica de la sesión con los padres depende mayormente de los participantes. Un miembro del equipo de salud mental realiza una exposición lo más clara y concisa sobre el tema en 30 minutos y el tiempo restante se destina a preguntas e intervenciones de los participantes. A pesar de que el tiempo de que se dispone es corto (1 hora y media), el interés que despierta y la participación es notable. Se hace una evaluación al final del curso del contenido programado; así como del provecho que sienten los padres haber logrado de este. En la Escuela para Padres el tema que ocupa un mayor espacio es el dedicado al trastorno de la atención y la actividad (3 sesiones de 1 hora media cada una) en las cuales se informa y se discute con los padres entre otros aspectos sobre: La historia del trastorno y diagnóstico Las listas de verificación conductual compilada por los/as maestro/as de la escuela del niño/a y los padres Tratamiento farmacológico, indicaciones y monitoreo de efectos colaterales. Balance del beneficio / riesgo. Mitos sobre el tratamiento farmacológico. Pronóstico. Medidas de apoyo pedagógico como la adecuación curricular no significativa 98 3.3.7.2.10 Tiempo de seguimiento e impacto En relación el tiempo de seguimiento se pudo observar que el 44.4% de los pacientes habían tenido 4.5 consultas durante un periodo de observación de 6 meses a 1 año (cuadro 14). Cuadro 14. Trastorno de la atención y la actividad según tiempo de seguimiento, promedio de consultas durante la observación y promedio mensual de consultas No. Promedio Promedio Pacientes Consultas mensual Tiempo de seguimiento (n=27) (Durante de consultas 1 día 3 (11.1%) 1 1 1 mes – 1.5 meses 2 (7.4%) 2 1 1.5 meses- 2 meses 1 (3.7%) 5 2.5 2 meses – 3 meses 1 (3.7%) 3 1 3 meses – 6 meses 2 (7.4%) 3 0.5 6 meses – 1 año 12 (44.4%) 4.5 0.3 1 año – 1.5 años 5 (18.5%) 5 0.2 2.3 años 1 4 0.1 observación) Fuente: Autor Por otra parte el 11% de los pacientes habían tenido únicamente una consulta, que pudo estar relacionada únicamente con la confirmación del diagnóstico y continuación del tratamiento. En cuanto resultado obtenido (cuadro 15), considerando las notas de evolución en los expedientes clínicos se pudo identificar altas y mejoría en el 54% de los pacientes atendidos. Un 26% continuaban en condición invariable y un 20% se consideró que se había retirado del tratamiento por cuanto el número de ausencias consecutivas era 3 o mayor. Cuadro 15. Diagnóstico Trastorno de la atención y la actividad Trastorno de la atención y la actividad según impacto Alta Mejoría Invariabl Retiro total 3 24 e 13 10 50 (6%) (48%) (26%) (20%) (100% 99 ) Fuente: Autor 54% 3.3.7.3 Atención de los/as adolescentes La atención para este grupo de edad se fundamentó en experiencias previas realizadas en la CCD, bajo esquemas de organización por medio de comisiones y consulta para la atención médica general enfocada en adolescentes. Lo anterior sirvió de base para la conformación en el año 2001 de un equipo interdisciplinario compuesto por médico general, psiquiatra y trabajadora social que conforma la Comisión para atención de adolescentes, responsable de la atención interdisciplinaria especializada (II nivel). 3.3.7.3.1 La atención primaria de los adolescentes Constituye en la mayoría de los casos el primer contacto del o la adolescente con los servicios de salud que brinda la CCD. Estuvo organizada (hasta junio 2003) con una consulta atendida por una médico general que evaluaba y trataba a los/as adolescentes en un horario de 4 horas los días jueves de cada semana. En esa consulta eran considerados los aspectos de salud física en general bajo un esquema de atención similar a lo realizado en la consulta médica general de adultos y según las normas y procedimientos para la atención integral a la salud de las personas (CCSS - Ministerio de Salud, 1995). 3.3.7.3.2 La normativa institucional La normativa establece 3 actividades: I. Atención de los adolescentes en edad de 10 años hasta 19 años 11 meses del sector de atracción de cada unidad. II. Anticoncepción. Población femenina en edad fértil (10-19 años) con vida sexual activa. III. Atención prenatal. Población femenina adolescente gestante. 100 IV. Atención pos-parto. Población femenina adolescente puérpera del sector de atracción. Por otro lado, y dentro del ámbito social establece acciones relacionadas con la intervención de trabajo social: 1. Atención individual y familiar. 1.1 Elaboración del diagnóstico social para determinar riesgo 1.2 Tratar y evaluar situaciones sociales de mediano y alto riesgo del adolescente y su familia 1.3 Intervenir en situaciones en crisis a nivel individual y familiar 1.4 Brindar consulta social 1.5 Analizar casos en el equipo de salud 1.6 Coordinar y fortalecer redes de apoyo (instituciones y organizacionales) que intervienen en la atención del adolescente. 2. Trabajo con grupos. 2.1 Integrar organizar y capacitar grupos de adolescentes como multiplicadores en prevención y promoción de aspectos sociales en salud 2.2 Brindar tratamiento a “patologías sociales específicas” 2.3 Realizar socio-terapia de grupos 2.4 Organizar y capacitar grupos de padres de adolescentes con “patologías sociales” 2.5 Brindar tratamiento grupal a adolescentes embarazadas en riesgo social 2.6 Evaluar los procesos de grupos según objetivos y metas 2.7 Organizar y capacitar grupos de padres para que sean agentes multiplicadores en prevención y promoción de aspectos sociales en salud 3. Trabajo con la comunidad. 3.1 Diseñar, ejecutar y evaluar proyectos sociales dirigidos a atender las necesidades de los adolescentes identificados en el diagnóstico social 3.2 Organizar y fortalecer las redes de apoyo interinstitucionales e intersectoriales que tienen acciones con adolescentes 3.3 Capacitar grupos específicos (educadores, padres, otros profesionales) sobre aspectos sociales de la adolescencia 3.4 Divulgar y educar a la población en aspectos sociales del adolescente 4. Investigación y docencia. 4.1 Realizar investigaciones sociales específicas 101 4.2 Sistematizar la información individual, grupal y comunal derivada de los procesos de intervención Registro de indicadores de bienestar social (R.I.B.S.) 4.3 Diseñar y elaborar el diagnóstico social de salud. 3.3.7.3.3 La normativa institucional en salud mental Para este grupo de edad, se encuentra una normativa y procedimientos para la atención en el ámbito de la salud mental (Tabla 7). El esquema normativo, que es considerado como básico y modificable según los recursos y prioridades de cada área y sector de salud, está centrado en la morbilidad y comprende los siguientes trastornos, diagnósticos o condiciones con sus correspondientes acciones (CCSS 1995). Tabla 7: Normativa institucional en salud mental para atención de adolescentes en primer nivel Condición Retardo mental ACCIONES 1. Asesoría a los padres 2. Rehabilitación vocacional 3. Prescripción farmacológica en caso de conductas agresivas o trastorno psicótico transitorio (tioridazina) Trastornos del 1. Evaluación. Búsqueda de indicadores de depresión y angustia, psicosis. rendimiento 2. Referencia a Asesoría de Problemas de Aprendizaje del Ministerio de Educación académico 3. Explorar la existencia de conflictos familiares o sociales. Tratamiento social. Si no hay respuesta referencia a psicólogo o psiquiatra Trastornos de 1. Explorar existencia de problemas familiares y necesidades de autoafirmación conducta 2. Grupo de adolescentes en la comunidad 3. Inclusión de familia en el tratamiento 4. Si no hay respuesta, referencia a psiquiatra o psicólogo Alcoholismo 1. Historial 2. Instrucciones a la familia 3. Estado de embriaguez 4. Síndrome de dependencia 5. Medidas preventivas Farmacote1. Indagar causas psicosociales pendencia o 2. En caso de dependencia física, referir al IAFA o Hogares Crea u otras instituciones drogadicción 3. Incorporación en grupo de jóvenes 4. Informar a la familia sobre las estrategias de intervención 5. Establecer programas educativos, orientados al abordaje de las problemáticas familiares, individuales y/o comunales 6. Tratamiento médico si hay síndrome de abstinencia 7. Valoración de existencia de: a) tolerancia; b) síndrome de abstinencia Angustia 1. Escucha 2. Exploración de causa 3. Revisión de posibles alteraciones 4. Apoyo 5. Inclusión de la familia como apoyo al tratamiento 6. Recomendaciones prácticas. 7. Vigilancia de la dieta 8. Valoración de necesidad de medicación 9. Si hay mejoría de síntomas cita en 8 días para seguimiento y repetir 102 la entrevista 10. Si no hay mejoría valorar medicación: a) sedación en casos leves (Diazepam 5 mgrs. VO BID o TID por 1 semana); b) casos graves (Diazepam 10 mgrs 1 amp. I.M) 11. Disminuir medicación progresivamente si hay mejoría 12. Seguimiento 13. SI no hay mejoría, referir a psiquiatra y psicólogo Trastornos por 1. Referencia al psicólogo (¿?)7 evitación 2. Escuchar al adolescente 3. Explore causa de angustia 4. Incluir a la familia como apoyo al tratamiento 5. Integrarlo a algún grupo de adolescentes Depresión 1. Escuchar al adolescente 2. Incrementar autoestima 3. Ayudarle a expresar sus sentimientos 4. Explorar la existencia de conflictos familiares 5. Apoyo 6. Indicar medicación: antidepresivos: a) amitriptilina; b) imipramina 7. Promover una actividad que le mantenga ocupado 8. SI no hay mejoría referir al psiquiatra Riesgo suicida 1. Independientemente de la causa referir al psiquiatra o al psicólogo 2. Antes de referirlo: a) determinar la seriedad de las amenazas suicidas; b) si hay intoxicación con alcohol, hacer acciones simultáneas para manejarlo; c) en estado de inconsciencia: enviar de inmediato al hospital 3. Si es necesario sedarlo, prescribir fármacos: a) prometazina 25mgrs IM; b) difenhidramina 25 mgrs IM cada 30 min. Hasta un máximo de 3; c) Fenobarbital 200 mgrs IM. Psicosis 1. Establecer una excelente relación con el adolescente y su familia 2. Referir al psiquiatra. 3. Medicar: a) Trifluoperazina (5-20 mgrs diarios VO) que pueden ser aumentados hasta 60 mgrs, según respuesta; b) Haldol 5-20 mgrs, hasta 60 mgrs, según respuesta; c) antiparkinsonianos Biperideno o trihexifenideno en dosis de 2-8 mgrs según respuesta, según respuesta. Agitación 1. Si se puede hacer entrevista, preguntar si ha habido golpes en la cabeza, somnolencia, o fiebre; valorar si hay rigidez de nuca. Si sí, enviar al servicio de urgencias del hospital más cercano. Descartar ingestión de drogas o substancias tóxicas; buscar signos; tratar de calmarlo; alejarlo de situaciones irritantes, no permitir malos tratos; no discutir con el paciente; hacer contacto con los familiares; obtener información de otras personas; referir al psiquiatra. 2. Si se requiere medicación: a) si se desconoce cuadro desencadenante aplicar fenobarbital 20mgrs IM y se puede repetir en 4 horas. 3. Si hay cuadro psicótico claramente definido: a) Haldol 5mgrs. IM y prometazina IM. Puede repetirse después de 4-6 horas. Si no tiene a mano prometazina, aplicar difenhidramina 50 mgrs IM 4. Si la agitación es muy grave: asociar al haloperidol, levomepromazina, 1 amp. IM. 5. Si hay un cuadro confusional o agitación secundaria al uso de drogas: aplicar Diazepam 1 – 2 amp. IM. La dosis se puede aumentar según respuesta. Clordiacepóxido 1 amp. de 100 mgrs IM que puede aumentarse cada 4-6 horas, según respuesta. Obesidad 1. Descartar la presencia de factores endocrinos 7 Posiblemente un error en el orden lógico de la atención. Puede constituir una opción en caso de ausencia de resultados de la intervención del equipo de salud (nota del autor) 103 Masturbación 2. Indagar si el ambiente en que se desenvuelve esta satisfaciendo sus necesidades de afecto o si el adolescente está llenando su vacío con comida. 3. Si no hay un manejo satisfactorio de sus necesidades afectivas en su familia (sic), intervenir con ella para encontrar otras alternativas (que no sea de comida), que favorezcan una mayor auto-confianza. 4. Insistir con la familia en la necesidad de apoyar al adolescente para que elimine los confites, gaseosas, exceso de harinas y grasas. 5. Incluirlo en un grupo de adolescentes. Podría formarse un grupo de adolescentes obesos 6. Referir al nutricionista 1. Orientar al adolescente y/o familia de que es normal en esta etapa de la vida 2. Referir al especialista en psiquiatría o en psicología Fuente: CCSS (1995) 3.3.7.3.4 El plan de atención integral de adolescentes La planificación de las acciones a seguir, para la atención integral de los adolescentes se ha organizado por proyectos (tabla 8), entre los cuales se encuentran: tamizaje del riesgo; clínica de adolescentes; adolescentes protagonistas, comisión de adolescentes, la cual incluye: escuela para padres, psicoterapia y valoración individual (Plan de atención de adolescentes 2001). El objetivo general del plan fue: Promover, preservar y restaurar la salud de la población entre los 10 y los 19 años, adscrita a la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín, mediante la detección, la atención y servicio. Tabla 8: 1. Objetivos específicos y metas del plan de atención integral de adolescentes (año 2001) Objetivos específicos Detectar las situaciones de riesgo por medio de la aplicación del instrumento de tamizaje previsto, para determinar la atención requerida de acuerdo a resultados del mismo. 2. Facilitar en los padres y madres de adolescentes el desarrollo de destrezas y habilidades para procurar ambientes familiares más sanos. 3. Desarrollar intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a la población adolescente para la modificación de la sintomatología clínica, promover habilidades sociales y técnicas en 104 Metas a. Tamizar el 5% de la población adolescente del área de la Clínica Dr. Carlos Durán a diciembre del 2001 b. Brindar atención integral en salud al 0.25% de la población adolescente del área de la Clínica Dr. Carlos Durán, en forma individual, a diciembre del 2001. a. Ejecutar al menos dos Escuelas para Padres dirigidas a los padres y madres de la población adolescente del área de la Clínica Dr. Carlos Durán a diciembre del 2001. a. Desarrollar intervenciones psicoterapéuticas para un grupo de adolescentes a diciembre del 2001. 4. 5. solución de problemas que permitan un mejor desempeño de su rol. Evaluar por medio del equipo interdisciplinario al adolescente con mediano y alto riesgo con el fin de establecer el plan de intervención. Fomentar y fortalecer en los adolescentes el desarrollo de capacidades, habilidades y destrezas a nivel individual, grupal y comunitario, que contribuyan en el mejoramiento de su proceso de desarrollo integral, con el fin de que sean agentes multiplicadores en su comunidad. a. Brindar atención integral en salud a los a. b. adolescentes con mediano y alto riesgo referidos a Clínica de Adolescentes para establecer el plan de seguimiento. Capacitar 10 adolescentes en temas propios de su interés y necesidad a diciembre del 2001. Desarrollar 2 talleres con adolescentes que respondan a las necesidades de capacitación y recreación a diciembre del 2001 Fuente: Autor 3.3.7.3.5 Las intervenciones 3.3.7.3.5.1 Escuela para padres de adolescentes Enfoca la atención en la interacción padres / hijos, en las percepciones negativas del ajuste de los hijos y disfunciones conyugales y extra-familiares; así como en las situaciones estresantes en el núcleo familiar. Tiene como objetivo general facilitar en los padres / madres y familiares de los adolescentes el desarrollo de destrezas y habilidades para procurar ambientes familiares más sanos. Como objetivo especifico, ayudar a los padres / madres y/o familiares a manejar la ansiedad derivada de las interacciones difíciles por medio del cambio de las relaciones entre personas que conforman la unidad familiar. El número de sesiones a realizar con cada grupo de padres es más o menos constante (6-8 sesiones de aproximadamente 1 hora y media los días miércoles de cada semana en un horario de 7 a.m. – 8:30 a.m.) con variaciones relativas en los objetivos y contenidos del programa si se observan situaciones particulares en los/as adolescentes atendidos en la Comisión de adolescentes en las fechas previas al ciclo de 6-8 sesiones. En las sesiones iniciales se analizan los aspectos relacionados con el desarrollo. La identificación y discusión del concepto de familia, con consideraciones de la familia en un modelo sistémico, los procesos familiares, los significados atribuidos a la familia, su estructura y las reglas específicas. Se intenta una aproximación de tipo vivencial utilizando para ello distintas técnicas como la dramatización, rol-playing, etc. En la mayoría de los ciclos se considera el tema del alcoholismo como factor 105 generador de trastornos emocionales y de disfuncionalidad: estrés; construcción de significados disfuncionales y respuestas desadaptativas; pobre afrontamiento y trauma. En este tema se ha utilizado material audiovisual y la discusión grupal como metodología. Los padres también son introducidos en la temática de los trastornos depresivos, particularidades del tratamiento y tareas especificas que realizan los/as adolescentes en el tratamiento psicoterapéutico grupal. La identificación de esquemas cognoscitivos disfuncionales o pensamientos automáticos; así como las respuestas desadaptativas inicia ya desde las primeras sesiones. 3.3.7.3.5.2 La psicoterapia de adolescentes Tiene como objetivo general lograr la mejoría de cada uno de los participantes por medio de la resolución de los problemas emocionales, las dificultades en la interrelación social y la comunicación. Se realiza mediante un proceso grupal como intervención para la obtención de “insigth” y aprendizaje de la forma de comunicarse de manera más efectiva en el grupo. Los adolescentes reflexionan y discuten la manera en que los patrones de interacción dentro del grupo se relacionan con su dinámica de personalidad. Se intenta resolver el conflicto mediante la solución de problemas y cumplimiento de compromisos. 3.3.7.3.5.3 Atención interdisciplinaria del adolescente Tiene como objetivo general valuar por medio del equipo interdisciplinario al adolescente con mediano y alto riesgo con el fin de establecer el plan de intervención; así como identificar intervenciones específicas a partir de la evaluación multiaxial (clínica, académica, familiar y social) y definir acciones de intervención a partir de la evaluación e identificación de problemas prioritarios con la población adolescente y sus familiares. 4. MARCO METODOLOGICO 4.1 Objeto de estudio y su delimitación 106 El proceso de reforma del sector salud visualiza modificaciones funcionales y organizativas en la CCSS para cambiar el sistema de asignación de recursos, las cuales se orientan a modificar el criterio retrospectivo y de base histórica que se utiliza actualmente, hacia un sistema prospectivo que tenga en consideración la productividad y la calidad de los servicios que se brindan. Entre los objetivos del proceso se destaca el asignar los recursos de manera que incentiven la eficiencia y la calidad, premiando la prestación costo efectiva de servicios adecuados (Andersen Consulting 1996; CCSS 1997). Por otra parte, se destaca la necesidad de que el organismo financiador de la CCSS se dote de los mecanismos adecuados para identificar los problemas de salud más importantes, seleccionar las intervenciones costo-efectivas para resolverlos y determinar los grupos de población a los que deben ir dirigidas estas medidas, así como la frecuencia de aplicación. Igualmente se visualiza el desarrollo de sistemas de contabilidad que permitan conocer los costos de los servicios prestados (CCSS 1996 a)). El objeto de estudio de la presente investigación lo constituye el análisis de los costos de las intervenciones en salud mental con la aplicación de un modelo de costeo por actividades y que a la vez sirva de base para la realización de estudios de costo efectividad con el fin de definir las mejores opciones de intervención en salud mental en el II nivel de atención ambulatorio de la CCSS. 4.2 Planteamiento del problema En la prestación de servicios de salud se enfrentan diariamente importantes presiones en muchos de los aspectos relacionados con los costos, tiempos de espera, acceso limitado a los servicios generales y especializados, carencias importantes de la información sanitaria en general, y en lo particular la ausencia práctica de aquella relacionada con la atención en salud mental referente a la efectividad y costos de los servicios brindados en clínicas y hospitales generales. Lo anterior señala la necesidad de apoyar la valoración técnica de la atención en salud mental con la introducción de la estimación de costos; fortalecer el proceso de toma de decisiones para la atención en salud mental en el II nivel de atención por medio de metodologías de determinación de la eficiencia e identificar ámbitos de incertidumbre y limitaciones de los procedimientos vigentes de información contable y en estimaciones futuras de costo y beneficio. 107 4.3 Objetivos 4.3.1. Objetivo general o Desarrollar y aplicar un modelo de contabilidad de costos por actividad para estimar el costo de la atención en salud mental en la Clínica Carlos Durán de la Caja Costarricense de Seguro Social. 4.3.2 Objetivos específicos 1. Tipificar las actividades incluidas en el programa de salud mental. 2. Determinar los recursos y sus inductores para las actividades vinculadas con el centro de costo de salud mental. 3. Aplicar el sistema de costeo abc a las actividades de salud mental. 4. Calcular los costos de la atención en salud mental de la Clínica Carlos Durán. 5. Comparar los costos obtenidos con el sistema abc, con los costos según el modelo tradicional (SIG – Sistema de Costos Hospitalarios) 6. Diseñar y aplicar una metodología que permita hacer en el futuro evaluaciones de costo – beneficio. 108 4.4 Operacionalización de las variables En la tabla 9 se presentan las variables, su definición operacional y los correspondientes indicadores y fuentes de información. Tabla 9: Variables Unidades de costo Actividades Objeto de costo Inductor de costos Operacionalización de las variables Definición operacional Indicadores Es una unidad funcional en el seno de una organización a la que se asignan unos costos. También se pueden definir como aquellas unidades o aquellos departamentos que participan en la atención Centros de costo de los usuarios mediante productos finales o intermedios, en una unidad de salud, se pueden clasificar según produzcan servicios finales, intermedios o generales Constituyen aquellos grupos de tareas, procesos o procedimientos relacionados entre sí, los cuales tienden a satisfacer una necesidad del usuario o de la institución. Tipos de actividades Son los elementos o ítems finales para los cuales se desea una acumulación de costos. Constituyen el servicio que se brinda para satisfacer la demanda de atención. Es un factor utilizado para medir como un costo es incurrido y/o como imputar mejor, dicho costo a las actividades o a los productos, objetivo de costos y/o servicios finales Fuentes Información PAO SIG PAO SIG Observación Tipos de objeto Observación Atención de pacientes Entrevistas Inductor Análisis de actividades Indicadores de costos o unidades de medida por centro de costo Dato específico para un periodo determinado que establece el usuario. Es un conjunto de características cualitativas y cuantitativas que considerado como unidad constituye el patrón de medida del resultado final de un proceso de producción Unidades de medidas Análisis de actividades Valor de los factores de producción Valor monetario de los factores de producción que se utilizan en el proceso productivo Costo Sistema de contabilidad de costos Costo / efectividad Observación y aplicación de tests a pacientes Sistema de Costeo Análisis de costo efectividad Metodología para la toma de decisiones que compara costos y resultados de las intervenciones de salud en función de los objetivos a alcanzar a un menor costo Fuente: el autor. 109 4.5 Diseño Metodológico 4.5.1 Tipo de investigación La investigación es aplicada, al tener su origen en la necesidad de resolver problemas inmediatos vinculados con la información de costos sobre las actividades de salud mental para la toma de decisiones. información y costos. Es transversal por hacer un corte de la situación actual en materia de Con relación a la profundidad es de carácter exploratorio por la expectativa de considerar ésta como fundamento para estudios explicativos o de desarrollo de nuevos modelos de información y costos. Finalmente, por el carácter de la técnica de recolección de la información, la investigación es predominantemente cuantitativa. 4.5.2 Recolección de la información La información fue recolectada por medio de la observación de la atención brindada a las personas en consultas, individuales, psicoterapéuticas grupales, equipos interdisciplinarios, actividades de educación para la salud con los padres y familiares de lo/as usuario/as, estudios o investigaciones operativas específicas de tipo exploratorio, la revisión de los informes contables, planes anuales operativos, revisión de la literatura disponible; lectura y análisis de reportes o informes técnicos y entrevistas a informantes claves del personal. 4.5.3 Procesamiento y análisis de la información Los instrumentos utilizados para la recolección fueron: a) Guías para la revisión documental b) Revisión de los informes contables, planes anuales operativos, c) Búsquedas bibliográficas por medio de la utilización de bases de datos en medios electrónicos como Internet. Las referencias, resúmenes y algunos textos fueron encontrados por medio de la utilización de palabras claves que identificaban ámbitos o variables sobre uno u otro tema. d) Análisis comparativo de fuentes de información. Un mismo tema en distintas fuentes e) Entrevistas no estructuradas e informadores claves; por lo general profesionales, responsables directos de los programas y actividades de tipo administrativo-contable. 110 Se utilizó la información institucional disponible, en particular del Sistema de Información Gerencial (SIG) y el sistema contable en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín, constituyó un insumo básico y real para esta investigación retrospectiva. El modelo se diseñó y aplicó en condiciones de trabajo rutinario de la consulta externa. Las estimaciones contables en cada uno de los pasos del modelo para la determinación de costos y totales unitarios de las actividades y consolidado final fue hecho en hojas Excel instaladas en una computadora personal con la alimentación manual de datos provenientes de la contabilidad y SIG, del servicio de REMES y de la farmacia de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín. 4.5.4 Limitaciones de la investigación realizada El costeo por actividades abc, constituye un instrumento para el análisis de la atención brindada en términos organizacionales, el control financiero; la fundamentación de reformas o correcciones con medición posterior de la eficacia económico-social; así como la posibilidad de examinar la justificación de los mismos costos. Sin embargo, requieren: a) La existencia de información contable y estadística confiable, completa y oportuna para la alimentación del modelo en sus distintos pasos. En nuestro caso se observaron tiempos distintos en la disponibilidad de la información por la existencia de sistemas aislados o “islas de información”, que limitan la toma de decisiones actualizada y convertirse en una limitante en términos de la holgura para un proyecto multicéntrico. b) La repetición de los costos unitarios en series cronológicas que permitan evidenciar tendencias. Esta es una de las limitaciones evidentes en esta investigación por cuanto los costos unitarios abarcaron un trimestre (febrero-marzo-abril), en gran parte por las limitaciones de un costeo manual y con las limitaciones contempladas en el punto a). c) Para su desarrollo completo, su inclusión en un conjunto de sistemas operativos, financieros y de gestión. Se podría hacer referencia al costeo realizado como un mapa económico basado en actividades y como tal, circunscrito a los límites de las actividades ejecutadas por el recurso 111 humano básico de salud mental. Por ello no se contemplan los costos indirectos de administración y dirección de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín relacionados con la gestión y/o coordinación jerárquica con los profesionales y recurso básico de salud mental. Lo anterior, podría interpretarse como un sesgo o limitación. Sin embargo, el ámbito de definición de la investigación centrado en las actividades ejecutadas por el recurso humano básico de salud mental, intenta excluir el sesgo de estructuras jerárquicas variadas en su composición y costos, en el caso que se desee una estimación de costos en otras clínicas del área metropolitana. En la actual investigación no se estimaron los costos relacionados con el pago de subsidios por incapacidades laborales otorgadas, por cuanto al momento de la investigación no se disponía de información contable a nivel de la clínica que facilitara el rastreo y asignación por actividades. 112 5. RESULTADOS 5.1 Definición del ámbito y los objetos de costo En la clínica Dr. Carlos Durán las actividades en salud mental se han diversificado durante los últimos 5 años y no se cuenta aún con un sistema de costos para determinar el comportamiento para cada una de ellas. La estructura financiera y programática actuales no contemplan información sobre las actividades relacionadas con la atención en salud mental, imposibilitando el monitoreo de las mismas con respecto a la evolución de costos, al impacto logrado y a la estimación costo – beneficio de las intervenciones realizadas. La aplicación de un sistema de costeo basado en actividades se fundamenta en la necesidad de establecer tanto el costo de los servicios; como una definición y costo de los distintos procesos. Por otra parte, el desarrollo de una serie de actividades de salud mental en los últimos 5 años, cada una de ellas con diferentes insumos y la participación de profesionales de distintos ámbitos: medicina general, pediatría, psiquiatría, trabajo social, psicología y enfermería, ha conllevado a una oferta más variada, para un número también muy variado de usuarios de los diferentes grupos etarios. El ámbito de definición de salud mental está conceptualizado teniendo en cuenta tanto la extensión del campo de acción del recurso básico de salud mental: psiquiatra, psicóloga, trabajadoras sociales; como las actividades desarrolladas con el fin de satisfacer necesidades de la población atendida, todo ello con un efecto en la salud mental de tipo directo o indirecto. 5.2 Tipificación de las actividades incluidas en el programa de salud mental. Las actividades fueron identificadas a partir de: la revisión del organigrama vigente, del sistema de información gerencial (SIG), la observación personal y la atención tanto individual como grupal de los pacientes y en los equipos interdisciplinarios. 113 5.2.1 Lista de actividades Inicialmente se estableció un cronograma mensual de la participación del recurso humano básico de salud mental, identificándose las siguientes actividades (figura 14). Figura 14: Lista de actividades de salud mental Actividades Psicología Interdisciplinarias AINAD Atención interdisc. de adolescentes #atenciones APSI Atención psicológica individual Psiquiatría AIPSQ Atención psiquiátrica individual # atenciones Trabajo Social ACTSO Atención comunal por T.Social AINNI Atención interdisciplinaria de niños #atenciones PGPSI Psicoterapia grupal por psicóloga #intervenciones #atenciones PGPSQ Psicoterapia grupal por psiquiatra # atenciones AGTSO Atención grupal por T.Social AINAA Atención interdisciplinaria adicciones #atenciones EAPSI Evaluación con aplicación pruebas #intervenciones #atenciones AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias AICRI Atención interdisciplinaria de crisis # evaluaciones SOPSI Salud ocupacional por psicóloga #atenciones AITSO Atención individual por T.Social #intervenciones #atenciones AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra #atenciones CUTSO Capacitación de usuarios T. Social EINI Evaluación interdisc. de incapacidad #atenciones LAPSI Psicología laboral #intervenciones # atenciones CAPSQ Capacitación y docencia AINED Educación para la salud #horas AVPSI Atención víctimas de violencia #horas #horas CATSO Capacitación de funcionarios T. Soc. #intervenciones #atenciones AINNA At. interdisc. comité de niño agredido CAPSI Capacitación y docencia #atenciones #horas Fuente: autor En la identificación y posterior establecimiento de las actividades descritas a continuación (tablas 10,11,12,13), se utilizó el criterio práctico de ignorar todas aquellas actividades que utilizan menos del 5% del tiempo de un individuo o de la capacidad del recurso como por ej. fotocopiado de materiales, referencia a otro especialista, etc. (Kaplan & Cooper 1999). 114 5.2.2 Descripción de las actividades Tabla 10: Actividades interdisciplinarias Actividad Descripción 1 AINAD Atención interdisciplinaria de adolescentes Atención individual por equipo interdisciplinario conformado por: médico general, trabajadora social, psicóloga, psiquiatra. 2. AINNI Atención interdisciplinaria de niños Atención individual por equipo interdisciplinario conformado por: médico pediatra, trabajadora social, psicóloga, psiquiatra. 3.AINAA Atención interdisciplinaria de adicciones Atención individual de personas con problemas adictivos por psicóloga y psiquiatra. 4. AICRI Atención interdisciplinaria de crisis Atención individual de personas en situaciones de crisis por psicóloga y psiquiatra. 5. EINI Evaluación interdisciplinaria de incapacidades Evaluación interdisciplinaria de casos con periodos de incapacidades mayores a los 30 días 6.AINED Educación en salud Atención interdisciplinaria para actividades de tipo educativo y socioterapéutico en salud. Sesiones atendidas por un profesional a la vez. 7.AINNA Atención interdisciplinaria Comité de niño agredido Atención interdisciplinaria de niños víctimas de violencia Tabla 11: Actividades de psiquiatría Actividad Descripción 8. AIPSQ Atención psiquiátrica individual Atención individual por médico-psiquiatra. Consulta externa de primeros casos y seguimiento en citas subsecuentes. 9. PGPSQ Psicoterapia grupal por psiquiatra Atención grupal por médico-psiquiatra. Sesiones semanales o quincenales de una hora en grupos con 8-12 pacientes 10. AEPSQ Atención psiquiátrica de emergencias Atención de pacientes en servicio de urgencias de la clínica. Son brindadas interconsultas o atención directa conjuntamente con el personal médico y de enfermería a cargo. 11. AAPSQ Atención de adicciones por psiquiatra Atención individual de primera vez o seguimiento de pacientes con problemas adictivos por psiquiatra. 12. CAPSQ Capacitación y docencia Comprende un horario destinado a la actividades de capacitación y docencia del personal de salud. 115 Tabla 12: Actividades de psicología Actividad 13. APSI Atención individual Descripción psicológica 14.PGPSI Psicoterapia psicóloga grupal Atención individual por psicóloga. Consulta externa de primeros casos y seguimiento en citas subsecuentes. por Atención grupal por psicóloga. Sesiones semanales de una hora en grupos con 8-12 pacientes. 15.EAPSI Evaluación psicodiagnóstica con aplicación de pruebas Evaluación individual de pacientes con aplicación de pruebas para psicodiagnóstico clínico de niños, adolescentes o adultos. 16.SOPSI Salud ocupacional psicóloga Actividades interdisciplinarias relacionadas con problemática y soluciones de tipo laboral/ocupacional por la 17.LAPSI Psicología laboral Evaluación con aplicación de pruebas para reclutamiento y selección de personal 18.AVPSI Atención de víctimas de violencia Atención individual por psicóloga de víctimas de violencia. 19.CAPSI Capacitación y docencia Comprende un horario destinado a la actividades de capacitación y docencia del personal de salud. Tabla 13: Actividades de Trabajo Social Actividad Descripción 20. ACTSO Atención comunal por Trabajo Social Promoción de la participación y organización de comunidades mediante estrategias de participación social 21. AGTSO Atención grupal por Trabajo Social Procesos de atención social: socio-educativos; socioterapéuticos en respuesta a necesidades de la población 22. AITSO Atención individual por Trabajo Social Investigación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de individuos y familias en riesgo social. 23. CUTSO Capacitación de usuarios por Trabajo Social Procesos de capacitación con usuarios externos, relacionados con el campo social para la promoción y prevención social 24. CATSO Capacitación de funcionarios Capacitación de funcionarios orientada hacia la atención integral de la salud. Se identificó un espectro con un total de 24 actividades realizadas por el recurso básico. Esta variación en el espectro de actividades las hace compatibles con dos modelos de acción en acción en salud mental: clínico y epidemiológico (Kark & Abramson 1983). 116 Dentro del modelo clínico se identifican las actividades relacionadas con la evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. La atención es solicitada principalmente por el paciente, y en otros casos por los familiares. Se intenta dar respuesta al malestar o sufrimiento intra o interpersonal expresado por lo general a través de signos, síntomas, conflictos o discapacidad funcional. Correspondientes con el modelo epidemiológico8, centrado en la comunidad, se identificaron actividades principalmente de Trabajo Social, a partir de exámenes exploratorios de las necesidades y en respuesta a pedidos de la comunidad. En la figura 15 se puede apreciar como el espectro de actividades son complementarias de los dos modelos descritos. Además se realizan actividades vinculadas con los aspectos laborales y ocupacionales, propios de la psicología laboral y enfocados en las necesidades organizacionales. Podría afirmarse que se da una coparticipación en responsabilidades y funciones en una amplia gama de niveles (Levav 1992). Figura 15: Espectro de actividades: convergencia de dos modelos 8 Epidemiológico por cuanto la epidemiología es la ciencia que se ocupa de la ocurrencia, distribución y determinantes de los estados de salud y enfermedad en grupos humanos y poblaciones (Kark & Abramson 1983) 117 5.3 Definición de los procesos Se definieron los productos u objetos de costo: a) consulta interdisciplinaria, b) consulta de psiquiatría, c) consulta de psicología y d) consulta de trabajo social. La asignación de los costos indirectos requiere de la localización de los costos en los centros de costos correspondientes. Posteriormente los costos de los centros de costos se reparten entre las actividades que se realizan en cada centro y finalmente, los costos de las actividades se asignan a los objetos de costo en función de las causas o inductores establecidos. Figura 16: Diagrama de procesos EE00 Energía Eléctrica AA00 Li00 Vi00 Agua Limpieza Vigilancia #mts2 #mts2 # personas atendidas #mts2 DE00 Depreciación edificio #mts2 EF00 RECURSOS Espacio Físico PSI00 Psicóloga PSQ00 Psiquiatra #hrs-pers #hrs-pers TS00 Trabajadoras Sociales #hrs-pers ACTIVIDADES Evaluación con aplicación de pruebas Atención interdisc. de adolescentes Evaluación interdisc. de niños Atención comunal Atención individual de adicciones OBJETOS DE COSTO CIND Consulta interdisciplinaria CPSQ Consulta Psiquiatría # atenciones # atenciones CPSI Consulta Psicología # atenciones CTSO Consulta Trabajo Social # intervenciones Fuente: Autor Se utilizará la diagramación con el fin de representar relaciones, a veces no secuenciales que interactúan entre sí. Por otra parte se pretende esbozar con ello las relaciones sistémicas y 118 simultáneas en los distintos procesos. En la figura 16 se puede apreciar un diagrama abreviado de flujo de los recursos financieros que se utilizó para identificar los procesos y a partir de ellos las asignaciones correspondientes de recursos a las distintas actividades. En la figura 17 se puede apreciar un ejemplo de los recursos directos e indirectos identificados con los respectivos inductores. Figura 17: Diagrama de los recursos directos e indirectos identificados Recursos EE00 Energía Eléctrica EE00 AA00 Li00 UL00 materiales de limpieza Vigilancia Depreciación edificio #mts2 #mts2 #mts2 #mts2 Vi00 DE00 EF00 TC00 MN00 Telecomun. Mantenimiento #mts2 # llamadas EF00 MN00 DM00 MS00 Ordenes de trabajo EF00 MN00 DM00 MS00 PSI00 Psicóloga PSQ00 Psiquiatra #hrs-pers #hrs-pers RX00 AD00 Antidepresivos # prescripciones BDZ00 DM00 MS00 Depreciación Mobiliario Equipo Materiales y suministros lineal #hrs-pers EF00 TC00 MN00 DM00 MS00 TS00 Trabajo Social TS00 TS00 #hrs-pers TS00 TS00 LA00 TS01 TS02 TS03 TS04 Laboratorio T.Social (1) T.Social (2) T.Social (3) T.Social (4) #hrs-pers #hrs-pers #hrs-pers #hrs-pers MG02 MG03 #exámenes NEU00 Neurolépticos # prescripciones MEF00 RM00 Registros Médicos # expedientes movilizados Benzodiacepínicos Metilfenidato TR00 # prescripciones # prescripciones Transporte MA00 OTF00 Kms. Moduladores afectivos # prescripciones DE00 Limpieza Espacio Físico RAyos X #placas Vi00 Li00 Agua # personas atendidas #mts2 UL00 AA00 Otros fármacos # prescripciones MG01 MG04 Médico general (1) Médico general (2) Médico general (3) Médico general (4) #hrs-pers #hrs-pers #hrs-pers #hrs-pers MG05 PE01 PE02 Médico pediatra Médico pediatra #hrs-pers #hrs-pers #hrs-pers ENF01 ENF02 AUX00 Médico general (5) Enfermera #hrs-pers Enfermera #hrs-pers MDI00 Médico internista #hrs-pers Enfermera auxiliar #hrs-pers Fuente: Autor El espacio físico (EF00) se constituye en un centro de costos al cual son asignados los costos indirectos de: energía eléctrica (EE00), agua (AA00), limpieza (Li00), Materiales de limpieza (UL00), vigilancia (Vi00) y depreciación de edificio (DE00). Posteriormente los costos 119 indirectos de espacio físico (EF00) son rastreados a los centros de costos de costo de Psicóloga (PSI00), Psiquiatra (PSQ00) y Trabajadoras sociales (TS00) utilizando para ello las horas – personas como base de asignación. En otra etapa siguiente, los costos son asignados a las actividades y de ahí, a los objetos de costo. En resumen, se determinaron tres bolsones o centros de costos y se asignaron los costos utilizando diferentes inductores de costos. La figura 17 se puede apreciar la totalidad de los recursos directos e indirectos contemplados en el modelo. El espacio físico (EF00) se constituye en un bolsón o centro de costos donde son asignados los recursos indirectos de energía eléctrica (EE00), agua (AA00), limpieza (Li00), Materiales de limpieza (UL00), vigilancia (Vi00) y depreciación de edificio (DE00) por medio de inductores tales como metros cuadrados o número de personas atendidas. Obsérve las banderas o marcas que muestran cuales recursos fueron asignados a espacio físico (EF00). De igual manera los recursos indirectos de telecomunicaciones (TC00), mantenimiento (MN00), depreciación de mobiliario y equipo (DM00), materiales y suministros (MS00) son asignados a un segundo bolsón de costos Psicóloga (PSI00), Psiquiatra (PSQ00) y Trabajadoras sociales (TS00) que forman parte del recurso básico de la atención en salud mental. Trabajo Social se convierte en un centro de costos o agrupación de costos para su distribución posterior según cada uno de los profesionales participantes: TS01, TS02, TS03, TS04. El inductor de costos utilizado es el número de horas persona. Los medicamentos se agruparon por categoría farmacológica: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), benzodiacepínicos (BDZ00), metilfenidato (MEF00), moduladores afectivos (MA00) y una categoría que incluye otros fármacos (OTF00). Los recursos de servicios de apoyo como laboratorio y rayos X fueron codificados como LA00 y RX00 respectivamente, para cada uno de ellos los inductores de costos identificados fueron el número de exámenes y placas realizadas. Los recursos relacionados con registros médicos fueron codificados como RM00 y el inductor utilizado fue el número de expedientes movilizados. Se identificó recurso humano de apoyo al recurso básico de salud mental, el cual fue asignado como recurso indirecto en las distintas actividades: 5 médicos generales (MG01, MG02, MG03, MG04, MG05); 2 médicos 120 pediatras (PE01, PE02); 1 médico internista (MDI00); 2 enfermeras (ENF01, ENF02); 1 auxiliar de enfermería (AUX00). 5.3.1 Actividades de la consulta interdisciplinaria y recursos En la figura 18 se puede apreciar la asignación de recursos directos e indirectos para cada una de las actividades vinculadas con la consulta interdisciplinaria. Figura 18: Actividades y recursos de la consulta interdisciplinaria PSQ00 Consulta Interdisciplinaria PSI00 #hrs-pers TS01 TS03 #hrs-pers MG01 #hrs-pers RX00 #hrs-pers NEU00 # exped. movilizados # exámenes MG03 MG04 PE00 MI00 #hrs-pers #hrs-pers #hrs-pers BDZ00 RX00 LA00 MA00 #placas MEF00 # prescripciones # prescripciones Rx00 PSI00 RM00 AD00 NEU00 BDZ00 MA00 OTF00 PSQ00 OTF00 # prescripciones # prescripciones RM00 AD00 NEU00 BDZ00 MA00 OTF00 PSQ00 MG01 TS01 TS03 PSQ00 PSI00 AINAA AICRI RX00 AD00 TS03 LA00 RM00 MG02 #hrs-pers #hrs-pers PSI00 LA00 AD00 # prescripciones # prescripciones #hrs-pers MG01 NEU00 BDZ00 MA00 OTF00 MEF00 LA00 AINED RM00 MG02 MG03 MG04 PSQ00 MI00 PSI00 PSQ00 RM00 EINI RX00 AINAD LA00 AD00 NEU00 BDZ00 MA00 OTF00 MEF00 RM00 PE00 TS03 PSI00 PSQ00 AINNI Fuente: Autor CIND Consulta Interdisciplinaria En el diagrama se puede apreciar que las actividades relacionadas con la consulta interdisciplinaria requieren de una amplia gama de recursos humanos y la consiguiente cantidad de horas persona (mano de obra), así como recursos indirectos. La diferencia, la constituye la atención interdisciplinaria de incapacidades (EINI) en la cual la mayor participación es del 121 recurso humano (MG02, MG03, MG04, MI00 y PSQ00) y prescinde de otros recursos como medicamentos, laboratorio y rayos X. 5.3.2 Actividades de la consulta psiquiátrica y recursos De manera similar, en la figura 19 se pueden apreciar las actividades de la consulta psiquiátrica (Atención psiquiátrica individual AIPSQ, Atención de adicciones por psiquiatra AAPSQ) , las cuales requieren de una amplia gama de recursos materiales tales como medicamentos, exámenes, laboratorio. La atención psiquiátrica de emergencias (AEPSQ) además del recurso directo del psiquiatra (PSQ00), involucra recursos indirectos tales como el médico general (MG05), enfermera (ENF00), auxiliar de enfermería (AUX00). La psicoterapia grupal por psiquiatra (PGPSQ) contempla únicamente el recurso directo del psiquiatra (PSQ00) y registros médicos (RM00) por los expedientes movilizados. Figura 19: Actividades de la consulta psiquiátrica y recursos Consulta Psiquiatría PSQ00 RM00 #hrs-pers # expedientes movilizados LA00 AD00 # exámenes # prescripciones # prescripciones # prescripciones Rx00 MA00 #placas RM00 RX00 LA00 NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00 LA00 OTF00 MEF00 # prescripciones # prescripciones # prescripciones RX00 RM00 AD00 BDZ00 NEU00 AD00 NEU00 BDZ00 MA00 OTF00 PSQ00 PSQ00 AIPSQ AAPSQ PSQ00 NEU00 BDZ00 OTF00 PSQ00 RM00 ENF00 MA00 PSQ00 AUX00 PGPSQ AEPSQ CAPSQ Fuente: Autor MG05 CPSQ Consulta Psiquiatría 122 5.3.3 Actividades de la consulta psicológica y recursos En la consulta psicológica (ver figura 20), el recurso en las actividades es predominantemente de tipo directo y constituido por el numero de horas persona que utiliza el profesional que brinda la atención (atención individual APSI, psicoterapia grupal PGPSI y evaluación con aplicación de pruebas EAPSI) además del costo por movilización de expedientes (RM00). En las actividades de salud laboral, ocupacional y capacitación únicamente de directo por el número de horas de la profesional. Figura 20: Actividades y recursos de la consulta psicológica Consulta Psicología RM00 PSI00 # exped. movilizados #hrs-pers RM00 APSI RM00 PGPSI RM00 EAPSI RM00 AVPSI LAPSI SOPSI CAPSI CPSI Consulta Psicología 123 el recurso es Fuente: Autor 5.3.4 Actividades de la consulta de Trabajo Social y recursos Al igual que en la consulta psicológica, en trabajo social el recurso en las actividades es predominantemente de tipo directo y constituido por el numero de horas persona de los profesiones participantes en las distintas intervenciones. En la figura 21, se puede apreciar como las tres trabajadoras sociales (TS01, TS02, TS03) participan en cada una de las actividades: Atención comunal por Trabajo Social (ACTSO), Atención grupal por Trabajo Social (AGTSO), Atención individual por Trabajo Social (AITSO), Capacitación de usuarios por Trabajo Social (CTSO) y capacitación de funcionarios (CATSO). Figura 21: Actividades y recursos de la consulta de Trabajo Social Consulta Trabajo Social TS01 TS02 TS03 #hrs-pers #hrs-pers TS04 #hrs-pers #hrs-pers TS01 TS02 ACTSO TS01 TS02 AGTSO TS01 TS02 TS03 AITSO TS01 TS02 TS03 CUTSO TS01 TS02 TS03 CATSO CPSQ Consulta Trabajo Social Fuente: Autor 124 TS04 TS03 TS03 5.4 Identificación de los componentes de costo principales Se utilizan las cuentas de cada clasificador de egreso presupuestario tradicional (CCSS 2002): 1. Servicios personales 2. Servicios no personales 3. Materiales y suministros-efectivo, materiales y suministros no-efectivo 4. Maquinaria y equipo, depreciaciones y varios 5. Desembolsos financieros 6. Construcciones, adiciones y mejoras 7. Transferencias corrientes 8. Depreciaciones 9. Servicio de la deuda 10. Transferencias de capital A continuación se detallan una serie de posibles componentes de costo a partir de las actividades y centros de costos establecidos anteriormente. 5.4.1 Salarios Se detallan los salarios (totales) del recurso humano por actividad y por categoría profesional. Se consideraron las horas mensuales contratadas y las horas mensuales dedicadas por actividad. Salarios por tiempo extraordinario. A continuación se detallan las partidas presupuestarias que reúnen los egresos que se originan en el pago de los servicios prestados a la CCSS por el personal contratado, ya sea con carácter fijo o transitorio: Salarios o 2001 Sueldos para cargos fijos 125 o 2003 Aumentos anuales o 2005 Sobresueldos aumentos salarial o 2014 Bonificación adicional a profesionales en ciencias médicas o 2015 Remuneración por vacaciones o 2017 Carrera profesional o 2021 Tiempo extraordinario 5.4.2 Cargas sociales Se aplicó un 23.75% por concepto de cargas sociales. La asignación de los costos del personal se basa a su vez en la distribución del tiempo de éste entre las diversas actividades que realiza; y esta última es función de la proporción del tiempo de trabajo que cada miembro del personal dedica a cada actividad (cuadro 9). Costo x hora = Salario + cargas sociales Total de horas mensuales contratadas Por lo tanto, Costo total mensual del profesional en la actividad = horas dedicadas a la actividad Cuadro 16. Recursos Atención Pediatra interdisciplinaria T. Social niños Psiquiatra x costo horario Distribución mensual de personal por actividad Salario Xxxxx Xxxxx Xxxxx Cargas sociales (23.7%) Horas Contratadas Costo horario Horas mensuales dedicadas Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx Costo mensual en la actividad Xxxxx Xxxxx Xxxxx TOTAL Consulta Médico general interdisciplinaria T.Social adolescentes Psiquiatra Xxxxx Xxxxx Xxxxx TOTAL Consulta Psiquiatra interdisciplinaria Psicóloga Adicciones Consulta individual Psiquiatra psiquiatría 126 Consulta Medico gen (1) interdisciplinaria Médico gen. (2) incapacidades Médico gen. (3) Médico internista Psiquiatra 5.4.3 Otros componentes de costos fijos Se consideraron, además de salarios y cargas sociales, aquellos costos que no se alteran al variar el volumen de producción. A continuación se detallan las partidas presupuestarias que reúnen los egresos: Limpieza (cuenta 2191 contratación de servicios) Útiles y materiales de limpieza o 2227 Útiles y materiales de limpieza (efectivo) o 2278 Útiles y materiales de limpieza (almacén) Útiles y materiales de oficina o 2225 Útiles y materiales de oficina (efectivo) o 2274 Útiles y materiales de oficina (almacén) Mantenimiento 2152 Mantenimiento y reparación de maquinaria y equipo 2153 Mantenimiento y reparación de vehículos 2154 Mantenimiento y reparación de equipos por terceros 2156 Mantenimiento y reparación de edificios por terceros Vigilancia (cuenta 2192 contratación de servicios) Depreciación o 2702 Depreciación de edificios o 2701 Depreciación de maquinaria y equipo 5.4.3.1 Reparto de costos de recursos a espacio físico El inductor utilizado para los recursos de limpieza (Li00), materiales de limpieza (UL00), vigilancia (Vi00) y depreciación de edificio (DE00) fueron los metros cuadrados de superficie ocupados para la atención en salud mental. Se incluye los espacios de los consultorios respectivos y una proporción de las áreas comunes del edificio. En el caso del agua (AA00) se utilizó como inductor el número de personas atendidas. En el cuadro 17 se puede apreciar el reparto de recursos a espacio físico. Se utilizó el inductor de metros cuadrados y únicamente para el reparto del agua se utilizó el número de atenciones, por cuanto se asumió que el consumo de agua está más vinculado con el número de 127 consultas que de alguna manera refleja el número de personas atendidas que utilizaron las instalaciones en ese mes. Cuadro 17. Reparto de costos de recursos a espacio físico Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Reparto de costos de recursos a EF00 Espacio físico Recursos Total Costo Unidades de COSTO EF00 en el periodo Inductor Medida por unidad consumo Espacio físico EE00 Energía electrica ¢1.343.350,00 mts2 5.868,00 ¢228,93 85 ¢19.458,89 AA00 Agua (a) ¢480.195,58 # atenciones 20.417,00 ¢23,52 1837 ¢43.205,14 Li00 Limpieza ¢1.770.000,00 mts2 5.868,00 ¢301,64 85 ¢25.639,06 UL00 Materiales de limpieza ¢57.776,00 mts2 5.868,00 ¢9,85 85 ¢836,91 Vi00 Vigilancia ¢1.623.532,00 mts2 5.868,00 ¢276,68 85 ¢23.517,42 DE00 Depreciación edificio ¢1.280.530,04 mts3 5.868,00 ¢218,22 85 ¢18.548,92 TOTAL ¢131.206,33 (a) el inductor utilizado fue el número de personas atendidas Fuente: Autor En la asignación del recurso espacio físico (EF00) a cada unos de profesionales o recurso básico del salud mental se utilizó el número de horas-persona como inductor (ver cuadro 18). Cuadro 18. Asignación del recurso espacio físico (EF00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Reparto de costo EF00 Espacio físico (total ) # horas % en Recursos persona salud mental PSI00 Psicóloga 176.00 16.00 PSQ00 Psiquiatra 220.00 20.00 TS00 Trabajo social 704.00 64.00 TOTAL 1,100.00 100.00 COSTO ¢20,993.01 ¢26,241.27 ¢83,972.05 ¢131,206.33 Fuente: Autor En el reparto de las comunicaciones se utilizó como inductor el porcentaje correspondiente al número de llamadas basado en el reporte computarizado registrado en el mes de junio de 2001. Cuadro 19. Asignación del recurso comunicaciones (TC00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 TC00 Telecomunicaciones PSI00 PSQ00 TS00 Psicologa Psiquiatra Trabajo Social TC00 Telecomunicaciones* ¢0,00 ¢0,00 ¢7.314,15 Recursos * Estimación porcentual (6%) basada 128 en reporte computarizado de junio de 2001 En el momento de la investigación no se disponía de información similar de fecha reciente (ver cuadro 19). Por otra parte, los teléfonos de los consultorios de psicología y psiquiatría son utilizados para llamadas internas y no disponen de línea externa directa. En la asignación del recurso de mantenimiento (MN00) fue utilizado el reporte de órdenes de mantenimiento con los respectivos costos de materiales y horas-hombre utilizadas (ver cuadro 20). El consultorio de psicología no requirió de ningún tipo de mantenimiento duarente el mes de febrero 2003, por ello no aparecen costos. Cuadro 20. Asignación del recurso mantenimiento (MN00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 MN00 MANTENIMIENTO* Costo de Costo RECURSOS Materiales Hrs-hombre PSQ00 Psiquiatra 2.856,00 145,39 PSI00 Psicóloga 0,00 0,00 TS00 Trabajo Social 9.650,00 436,16 TOTAL 12.506,00 581,55 COSTO ¢3.001,39 ¢0,00 ¢10.086,16 ¢13.087,55 *se utilizó el reporte de órdenes con costos de materiales y horas-hombre utilizadas costo hora-hombre = 145,39 Fuente: Autor Los materiales y suministros fueron asignados a cada uno del recurso básico (cuadro 21). Trabajo Social se constituye en un bolsón de costos el cual es redistribuido a cada profesional de Trabajo Social, según el porcentaje de horas-hombre de participación en la atención en salud mental. Cuadro 21. Asignación del recurso materiales y suministros (MS00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 MS00 Materiales y suministros PSI00 PSQ00 TS00 Recursos Psicóloga Psiquiatra Trabajo Social MS00 Materiales y suministros ¢0.00 ¢0.00 ¢40,701.00 Fuente: Autor Como se puede apreciar en el cuadro 21, en el mes de febrero no se imputaron costos por concepto de materiales y suministros a la psicóloga (PSI00) y psiquiatra (PSQ00). Por lo general 129 se imputan gastos relacionados con útiles y materiales de oficina (disquetes, engrapadoras, esponjas, reglas, etc.) que en ese mes no se requirieron. La depreciación de mobiliario y equipo (cuadro 22) se estimó siguiendo los métodos y porcentajes de depreciación (Ley y Reglamento del impuesto sobre la renta 2002) del inventario de equipo y mobiliario (cuadros 23,24,25). Cuadro 22. Costo por depreciación de mobiliario y equipo Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 DM00 DEPRECIACION* MOBILIARIO Y EQUIPO PSQ00 Psiquiatra PSI00 Psicóloga TS00 Trabajo Social TOTAL Costo 9,025.50 8,018.79 21,794.69 38,838.98 Fuente: Autor En el cuadro 22 se pueden apreciar los costo asignados a cada uno de los profesionales por concepto de depreciación de mobiliario y equipo, basados en las estimaciones del inventario de cada una de las oficinas (véase los cuadros 23, 24 y 25). Cuadro 23. Inventario de mobiliario y equipo consultorio de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 PSQ00 PSIQUIATRA Valor Fecha de Vida útil Artículo inicial adquisición Equipo diagnóstico ¢305.100,00 Nov-97 10 Esfignomanómetro ¢107.208,90 Mar-02 10 Impresora Epson Fx800 ¢118.267,30 Ene-02 5 Computador ¢400.000,00 Ene-03 5 Ventilador de pared ¢16.676,94 Dic-03 10 Escritorio ¢73.920,00 Ene-03 10 14 sillas ¢203.280,00 Jun-02 10 Depreciación mensual= valor inicial - valor residual / vida útil en meses Fuente: Autor 130 Depreciación Valor Monto anual (%) residual depreciación 10 ¢180.158,50 ¢1.041,18 10 ¢37.381,43 ¢581,90 20 ¢38.753,83 ¢1.325,22 20 ¢131.072,00 ¢4.482,13 10 ¢5.814,89 ¢90,52 10 ¢25.774,31 ¢401,21 10 ¢70.879,35 ¢1.103,34 TOTAL ¢9.025,50 Cuadro 24. Inventario de mobiliario y equipo consultorio de psicología Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 PSI00 PSICOLOGIA Fecha de Costo Vida útil Artículo adquisición Computador ¢400.000,00 Ene-02 5 Impresora Epson Fx880 ¢107.208,90 Ene-02 5 Armario ¢45.000,00 Ene-03 10 Archivador aéreo ¢42.692,97 Ene-03 10 12 sillas ¢522.720,00 Ene-03 10 Mesa ¢73.920,00 Ene-03 10 Depreciación mensual= valor inicial - valor residual / vida útil en meses Depreciación Valor Monto anual (%) residual depreciación 20 ¢131.072,00 ¢4.482,13 20 ¢35.130,21 ¢1.201,31 10 ¢26.572,05 ¢153,57 10 ¢25.209,77 ¢145,69 10 ¢308.660,93 ¢1.783,83 10 ¢43.649,02 ¢252,26 TOTAL ¢8.018,79 Fuente: Autor Cuadro 25. Inventario de mobiliario y equipo servicio de Trabajo Social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 TS00 TRABAJO SOCIAL Fecha de Costo Vida útil Artículo adquisición 3 Computadoras CPU ¢1.200.000,00 Dic-92 5 (4) Impresoras Epson Fx880 ¢473.069,20 Ene-02 5 Monitor ¢60.000,00 Ene-02 5 Proyector Lanier ¢68.000,00 Oct-93 10 Proyector Autofocus ¢36.979,00 Nov-93 10 (2) VHS ¢132.080,00 Oct-93 10 TV Hitachi ¢62.861,00 Oct-93 10 Radiograbadora Sony ¢68.000,00 Nov-97 10 Amplificador de sonido ¢45.000,00 Nov-91 10 (3)Teléfonos Siemens ¢43.560,00 Oct-97 10 Fax Panasonic ¢40.000,00 May-93 10 Máquina de escribir ¢65.340,00 Jun-92 10 Ventilador de pared ¢16.675,68 Nov-95 10 Escritorio ¢73.920,00 Nov-95 10 (3) sillas ¢43.560,00 Sep-94 10 Depreciación mensual= valor inicial - valor residual / vida útil en meses Fuente: Autor 131 Depreciación Valor Monto anual (%) residual depreciación 20 ¢393.216,00 ¢13.446,40 20 ¢155.015,31 ¢5.300,90 20 ¢19.660,80 ¢672,32 10 ¢40.153,32 ¢232,06 10 ¢21.835,73 ¢126,19 10 ¢77.991,92 ¢450,73 10 ¢37.118,79 ¢214,52 10 ¢40.153,32 ¢232,06 10 ¢26.572,05 ¢153,57 10 ¢25.721,74 ¢148,65 10 ¢23.619,60 ¢136,50 10 ¢38.582,62 ¢222,98 10 ¢9.846,82 ¢56,91 10 ¢43.649,02 ¢252,26 10 ¢25.721,74 ¢148,65 TOTAL ¢21.794,69 5.4.4 Componentes de costos variables Son considerados como aquellos costos relacionados directamente con la producción, en este caso con la atención de la salud mental. Son costos que varían en proporción con el volumen de actividad. A continuación se detallan las partidas presupuestarias que reúnen los egresos: Medicinas o 2203 Medicinas (efectivo) o 2254 Medicinas (almacén) Exámenes de laboratorio Placas de rayos X Telecomunicaciones (cuenta 2122) Energía eléctrica (cuenta 2126) Servicio de agua (cuenta 2128) Transporte 5.4.4.1 Asignación de costos de medicamentos 5.4.4.1.1 Antidepresivos En relación con el gasto de medicamentos se dispone de información detallada del costo por producto según servicio. Se consideró que la información disponible relacionada con el servicio de psiquiatría se puede redistribuir a los objetos de costo por cuanto la prescripción es consolidada por código del médico, en este caso el mismo psiquiatra en las distintas actividades. La disponibilidad de información facilita el análisis de los costos generados por las prescripciones para el tratamiento de mantenimiento despachadas también en el mes de febrero. De hecho, se puede observar que los costos de los tratamientos de mantenimiento superan los costos de las prescripciones realizadas únicamente en el mes de febrero 2003 (cuadro 26). 132 Cuadro 26. Distribución mensual de antidepresivos por consumo y costos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Servicio Unidades Unidades Unidades Unidades Amitrip. Imipram. Imipram. Fluoxetina Consulta de psiquiatría 10mg 480 Cóns. psiq. mantenimiento Costo en colones 1.482,33 10mg 60 4.001 12.355,88 390 Medicina general 3.790 11.704,27 Med. gen. mantenimiento 3.001 Medicina interna Costo en colones Costo en colones Costo en colones 702,09 20mg 1.390 2.380 11.139,82 5.344 22964,23 2.865 10.926,53 1.960 9.173,97 4.470 19208,48 11.704,27 2.000 7.627,60 3.550 16.616,13 2.430 10442,19 120 370,00 60 228,82 60 60,00 30 128,91 Med. Intern. mantenimiento 570 1.760,27 120 457,65 361 1.689,69 180 773,49 Pediatría 60 185,29 570 2.173,86 150 702,09 0 0 Otros 2.760 6.087,46 1.340 5.110,52 1.900 9.113,99 2.305 9905,08 14.782 45.649,77 10.511 49.197,78 16.149 69395,48 TOTAL 228,82 1.487,38 7.405 28.241,18 25mg 150 5973,1 Fuente: Autor En el cuadro 27 se puede apreciar el costo mensual de cada uno de los antidepresivos por servicio. Los costos de prescripción en las distintas consultas consideradas dentro del programa de salud mental y contenidas en el servicio de psiquiatría constituyen el 29.7% del costo total en antidepresivos. Cuadro 27. Costo mensual de los antidepresivos prescritos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Servicio Amitriptilina Imipramina Fluoxetina Psiquiatría ¢ 13.838,21 ¢13.558,11 ¢ 28.937,33 ¢ 56.333,65 Medicina general ¢ 23.408,54 ¢44.344,23 ¢ 29.650,67 ¢ 97.403,44 Medicina interna ¢ 2.130,27 ¢ 2.436,16 ¢ 902,40 ¢ 5.468,83 Pediatría ¢ 185,29 ¢ 2.875,95 ¢ -------- ¢ 3.061,24 Otros ¢ 6.087,46 ¢11.427,65 ¢ 9.905,08 TOTAL TOTAL ¢ 27.420,19 ¢ 189.687,35 Fuente: Autor En la figura 22 se pueden apreciar los gastos realizados por cada uno de los tres tipos de antidepresivos disponibles en el cuadro básico. 133 100.000 80.000 Fluoxetina Imipramina Amitriptilina 60.000 40.000 Otros Pediatría Medicina interna - Medicina general 20.000 Psiquiatría Costo mensual en colones Figura 22: Costo mensual de los antidepresivos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Servicios Fuente: Autor Los mayores costos corresponden al servicio de medicina general con 51,3% del total del costo. En cuanto al tipo de antidepresivo los costos totales son relativamente similares para la fluoxetina. Sin embargo, se observa una mayor prescripción de imipramina en el servicio de medicina general que en la atención psiquiátrica (45% vrs 24%) respectivamente. Lo contrario sucede con la fluoxetina para la cual la mayor frecuencia de prescripción es en la atención psiquiátrica (51,37%) vrs. 30.44% de medicina general. En cuanto a la amitriptilina no se observan diferencias en una u otra consulta (cuadro 28). Cuadro 28. Distribución mensual de costos y uso de los antidepresivos prescritos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Amitriptilina % Imipramina Psiquiatría ¢ 13.838,21 24,50 ¢ 13.558,11 24,07 ¢ 28.937,33 51,37 ¢ 56.333,65 Medicina general ¢ 23.408,54 24,30 ¢ 44.344,23 45,53 ¢ 29.650,67 30,44 ¢ 97.403,44 Fuente: Autor 134 % Fluoxetina % TOTAL En este punto se identifican dificultades en la consideración del inductor de costos. El inductor mas adecuado sería aquel que constituye la causa original del coste, condición que presenta muchas dificultades debido a la multifactorialidad que envuelve el acto de la prescripción médica. En la metodología abc, un inductor de costos es un factor utilizado para medir cómo un costo es incurrido y/o como imputar mejor dicho coste a las actividades o a los productos (Hicks 1998) lo cual estaría a señalar el diagnóstico como el más preciso. Es decir, la disponibilidad de información estadística que vincule los costos con los diagnósticos. O bien, los porcentajes o cuantificaciones de diagnósticos que han generado la prescripción. En el caso de los antidepresivos, el diagnóstico no necesariamente se vincula con el antidepresivo, por cuanto los antidepresivos son utilizados para tratar una gama de síntomas que pueden encontrarse en distintos trastornos. A pesar de la imprecisión del concepto de diagnóstico en psiquiatría, se utilizarán las categorías diagnósticas como inductores de costos alternativos o costos de conversión, por cuanto una categorización o clasificación sintomatológica crearía una gran dispersión y se perdería la posibilidad de comparaciones por categorías diagnósticas contempladas en la clasificación internacional de enfermedades CIE-10. El costo acumulado de antidepresivos prescritos en consultas psiquiátricas en el mes de febrero de 2003 es de ¢ 56.333,65, el cual debe ser repartido a las distintas consultas tomando como base los niveles de actividad. En el estudio exploratorio de la consulta interdisciplinaria para la atención de niños se encontró que el diagnóstico con mayor frecuencia fue el trastorno de la atención y la actividad (50%), seguido de trastornos en el control de impulsos (10%), enuresis y/o encopresis (9%); trastorno disocial y de las emociones (9%), afectivos (8%), retardo mental (RM) y otros (6%). Tomando estas categorías como base para la mejor aproximación, podría considerarse que al menos en el trastorno de las emociones, en la enuresis y/o encopresis; así como en el trastorno disocial y de las emociones hay una mayor probabilidad de prescripción. Esas tres condiciones o trastornos conforman el 26% de la consulta de niños. O sea, una de cada cuatro consultas puede estar generando la prescripción de un antidepresivo. Así el número total de consultas es multiplicado por el 0,25 (1 de cada 4 consultas), obteniéndose el número de consultas estimadas y el volumen total del inductor (133,7). Posteriormente la tasa de aplicación es calculada 135 dividiendo el total de costos directos entre el volumen del indicador (cuadro 29). Finalmente el costo total es el producto de la multiplicación del número consultas estimadas x la tasa de aplicación. Al final del proceso ningún coste permanece en farmacia, todos los costos de antidepresivos han sido repartidos a los distintos servicios u objetos de costo. Puede que no sea exacto, pero es razonablemente preciso. Cuadro 29. Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de antidepresivos AD00 ANTIDEPRESIVOS ACTIVIDADES AIPSQ Atención psiquiátrica individual AINAD Atención interdisc. de adolescentes AINNI Atención interdisc. de niños AINAA Atención interdisciplinaria adicciones AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias AICRI Atención interdisciplinaria de crisis Inductor Total de Consultas utilizado consultas estimadas # consultas x0,35 324.0 113.4 # consultas x0,4 9.0 3.6 # consultas x0,25 37.0 9.25 # consultas x0,30 11.0 3.3 # consultas x0,30 12.0 3.6 # consultas x0,02 1.0 0.02 # consultas x0,5 10.0 5 TOTAL 404.0 138.17 Costo** ¢46,234.61 ¢1,467.77 ¢3,771.34 ¢1,345.45 ¢1,467.77 ¢8.15 ¢2,038.56 ¢56,333.65 *Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor Tasa de aplicación = ¢56,333.65 = 407.7 138.17 ** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación Se utilizan decimales en # de consultas estimadas para evitar diferencias en el costo mensual Fuente: Autor La base para la estimación de inductor en adolescentes, será frecuencia estimada de trastornos depresivos en los adolescentes atendidos en la consulta interdisciplinaria (40%). En adultos se estimó un 35%. En la consulta interdisciplinaria se estimó un 30% y para la atención en servicio de emergencias únicamente se consideró un 2%. Se asumió que la mayor frecuencia está relacionada con trastornos de tipo psicótico, episodios agudos y recurrentes; así como alteraciones severas de comportamiento, algunas asociadas a otras condiciones médicas o trastornos psiquiátricos concomitantes. 136 5.4.4.1.2 Neurolépticos En relación con los 7 neurolépticos disponibles en el cuadro básico de medicamentos el mayor costo es inducido por la prescripción psiquiátrica (58%). Ver cuadro 30 y figura 23. Cuadro 30. Servicio Clorpromazina Haloperidol Consulta ¢ 32.727,88 psiquiatrica Medicina ¢ 14.964,79 general ¢ Otros ¢ 47.692,67 TOTAL Fuente: Autor Distribución del costo de los neurolépticos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Levomepro- Perfenazina Tioridazina Tiotixeno ¢ 7.144,97 ¢14.063,36 ¢ 2.395,98 ¢80.038,40 ¢ 5.029,62 ¢ 6.319,43 ¢10.622,20 ¢ 1.409,40 ¢ 30.593,53 ¢ ¢ 4.064,29 ¢ 331,94 ¢ 4,69 ¢ 26.490,40 ¢ ¢17.528,69 ¢25.017,50 ¢ 3.810,07 mazina Trifluo- TOTAL perazina ¢ 11.401,95 ¢152.802,16 - ¢ 11.315,52 ¢75.224,87 - ¢ 1.964,50 ¢32.855,82 ¢ 24.681,97 ¢260.882,85 ¢137.122,33 ¢ 5.029,62 Figura 23: Distribución porcentual de los costos de los neurolépticos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Consulta psiquiatrica ₡32.855,82 13% Medicina general Otros ₡152.802,16 58% ₡75.224,87 29% Fuente: Autor En la asignación de los costos por neurolépticos, las dificultades persisten por cuanto no se dispone de información epidemiológica por categoría diagnóstica de cada una de las actividades o servicios finales que facilite el prorrateo. Sin embargo, un 6% de los niños atendidos en la consulta interdisciplinaria para evaluación de trastornos del desarrollo presentan un diagnóstico de retardo mental, frecuentemente asociado a trastornos del comportamiento los cuales pueden ser medicados con neurolépticos. Por otro lado, desde la observación personal y 137 atención en la consulta existe un porcentaje (1%) de niños con trastornos psicóticos, con probabilidad de medicación. Finalmente algunos trastornos de tics (1%) para los cuales se han prescrito neurolépticos. Lo anterior, permite una aproximación de un 8% del total de consultas de niños para la definición del inductor. Para los adolescentes se estimó en un 20%, consulta individual psiquiátrica y adicciones (30%), en emergencias la probabilidad de uso de un neuroléptico fue estimada en el 100%. (cuadro 31) Cuadro 31. Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de neurolépticos NEU00 NEUROLEPTICOS Inductor total de ACTIVIDADES utilizado consultas # cónsul.x0,30 324,0 AIPSQ Atención psiquiátrica individual 9,0 AINAD Atención interdisc. de adolescentes # cónsul. x0,20 # cónsul. x0,08 37,0 AINNI Atención interdisc. de niños AINAA Atención interdisciplinaria adicciones# consultas x0,30 11,0 AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra # consultas x0,30 12,0 AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias # cónsul. X1 1,0 AICRI Atención interdisciplinaria de crisis # cónsul. x0,20 10,0 TOTAL 404,0 consultas estimadas costo** 97,2 ¢132.776,42 1,8 ¢2.458,82 2,96 ¢4.043,40 3,3 ¢4.507,84 3,6 ¢4.917,65 1 ¢1.366,01 2 111,86 ¢2.732,03 ¢152.802,16 *Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor Tasa de aplicación = ¢152.802,16 = 1.366,0 111,86 ** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación Fuente: Autor 5.4.4.1.3 Benzodiacepínicos Con esta categoría farmacológica el costo mayor es inducido por la consulta médica general (46,2%) del total. La prescripción psiquiátrica (37,2%). Ver cuadro 35 y figura 24. El fármaco con mayor costo es el clonazepam, posiblemente por la disponibilidad de dos presentaciones: gotas y tabletas, que facilita una mayor adaptabilidad de la prescripción y ajuste de dosificación. 138 Cuadro 32. Distribución del costo de los benzodiacepínicos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Diazepam Lorazepam Clonazepam TOTAL % Consulta psiquiátrica ¢3.887,73 ¢21.208,33 ¢36.869,63 ¢61.965,69 37,2 Medicina general ¢9.760,90 ¢16.941,63 ¢50.237,71 ¢76.940,24 46,2 Otros ¢2.644,79 ¢4.396,23 ¢20.478,61 ¢27.519,63 16,5 TOTAL ¢16.293,42 ¢42.546,19 ¢107.585,95 ¢166.425,56 100,0 Fuente: Autor La estimación de bases para la asignación en el caso de los benzodiacepínicos cuenta con exiguas informaciones disponibles de carácter diagnóstico. En el único tamizaje de población general de usuarios de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín realizado 24 de marzo de 1999, los porcentuales de trastornos neuróticos correspondieron al 19% de los tamizados. A pesar de ser la ansiedad un trastorno frecuente, su reconocimiento por parte del paciente y del médico presenta dificultades. En el estudio nacional de Australia sobre salud mental y bienestar en 1997 (Andrews y otros 2000) que consistió en una encuesta domiciliaria de ámbito nacional en la cual participaron 10.641 personas, solamente el 50% de los afectados de trastornos de ansiedad generalizada en el momento de la entrevista, habían consultado en el año precedente. Muchos de los que consultaron recibieron algún tipo tratamiento, pero solamente 6 de cada 10 recibieron tratamientos combinados con medicación y terapia cognitivo-conductual. Para ambas formas de tratamiento existen evidencias de su eficacia si son realizadas adecuadamente y si el paciente se adhiere al régimen de tratamiento indicado (Andrews y otros 2000). Figura 24: Costo mensual de los benzodiacepínicos según servicio ₡150.000,00 ₡100.000,00 Otros Medicina general ₡50.000,00 Consulta psiquiatrica ₡0,00 Diazepam Lorazepam Clonazepam Fuente: Autor 139 De esta manera se estimó en un 10% el número de adolescentes consultantes con sintomatología ansiosa generalizada y para la cual se prescribiera un ansiolítico. Para los niños el porcentaje estimado fue de un 5%. Para los adultos de la consulta psiquiátrica y atendidos ínterdisciplinariamente en consulta de adicciones se estimó un 30%. En emergencias se estimó en un 1% la posibilidad de prescripción de benzodiacepínicos (cuadro 33). Cuadro 33. Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de benzodiacepínicos. Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 BDZ00 BENZODIACEPINICOS Inductor total de ACTIVIDADES utilizado consultas # cónsul.x0,30 324,0 AIPSQ Atención psiquiátrica individual 9,0 AINAD Atención interdisc. de adolescentes # cónsul. x0,10 # cónsul. x0,05 37,0 AINNI Atención interdisc. de niños AINAA Atención interdisciplinaria adicciones # consultas x0,30 11,0 AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra # consultas x0,30 12,0 AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias # cónsul. X 0,01 1,0 AICRI Atención interdisciplinaria de crisis # cónsul. x0,20 10,0 TOTAL 404,0 consultas estimadas costo** 97,2 ¢55.328,54 0,9 1,85 ¢512,30 ¢1.053,06 3,3 ¢1.878,44 3,6 ¢2.049,21 0,01 ¢5,69 2 108,86 ¢1.138,45 ¢61.965,69 *Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor Tasa de aplicación = ¢61.965,69 = 569,2 108,86 ** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación Fuente: Autor 5.4.4.1.4 Metilfenidato Este fármaco se trata separadamente por cuanto pertenece a una clase farmacológica distinta, los psicoestimulantes y su prescripción se realiza con mayor frecuencia en el ámbito pediátrico y en la atención de adolescentes. De la información obtenida se puede apreciar que el costo mas alto está siendo inducido por la prescripción médica general (41%), seguido de la consulta pediátrica (28%) y en último lugar la consulta psiquiátrica (24%). Ver cuadro 34 y figura 25. 140 Cuadro 34. Distribución del costo del metilfenidato según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Metilfenidato Consulta psiquiátrica ¢ 64.689,29 Pediatría ¢ 76.368,56 Medicina general ¢ 110.073,12 Otros ¢ 19.732,10 Fuente: Autor Figura 25: Costo mensual del Metilfenidato según servicio Otros Consulta 19.732,10 psiquiatrica 7% 64.689,29 24% Medicina general 110.073,12 41% Pediatría 76.368,56 28% Fuente: Autor La estimación para la asignación del inductor proviene de la información de la investigación exploratoria sobre la evaluación interdisciplinaria de trastornos del desarrollo en niños, en la cual el trastorno de la atención y la actividad fue diagnosticado en el 50% de los casos atendidos. Del total de niños diagnosticados con el trastorno, el 22% recibieron tratamiento psicofarmacológico; el 14% fármaco y educación para la salud de los padres en las sesiones de escuela para padres; el 4% fármaco + escuela para padres + intervención social; un 3% requirió de fármaco y una referencia a otro especialista; un 2% recibió fármaco e intervención social; finalmente un 1% requirió del uso de todos los recurso del equipo: fármaco + escuela para padres + intervención social y apoyo psicológico. En resumen al 46 % de los niños atendidos se les prescribió el metilfenidato. En adolescentes el porcentaje estimado la asignación del inductor 141 fue de un 15%, considerando la menor frecuencia del trastorno de la atención y la actividad en ese grupo etario. En la consulta psiquiátrica se estimó un 2% por cuanto es infrecuente la prescripción del metilfenidato. En la consulta de evaluación interdisciplinaria de adicciones no se observaron casos que requiriera del psicoestimulante, lo mismo sucedió con la atención en emergencias. En esta última es casi imposible que la atención de emergencias esté relacionada con un trastorno que requiera de metilfenidato. En el cuadro 35 se puede apreciar que el mayor costo esta relacionado con la consulta interdisciplinaria de evaluación del trastorno del desarrollo en niños. Cuadro 35. Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos del metilfenidato Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 MEF00 METILFENIDATO ACTIVIDADES AIPSQ Atención psiquiátrica individual AINAD Atención interdisc. de adolescentes AINNI Atención interdisc. de niños AINAA Atención interdisciplinaria adicciones AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias AICRI Atención interdisciplinaria de crisis Inductor total de consultas utilizado consultas estimadas costo** # cónsul.x0,02 324,0 6,48 ¢15.920,49 # cónsul. x0,15 # cónsul. x0,50 9,0 37,0 1,35 18,5 ¢3.316,77 ¢45.452,03 # cónsul. x0 11,0 0 ¢0,00 # cónsul. x0 12,0 0 ¢0,00 # cónsul. X0 1,0 0 ¢0,00 10,0 404,0 0 26,33 ¢0,00 ¢64.689,29 # cónsul. X0 TOTAL *Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor Tasa de aplicación = ¢64.689,29 = 2456,9 26,33 ** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación Fuente: Autor 5.4.4.1.5 Moduladores afectivos De la información obtenida se puede apreciar que el costo más alto está siendo inducido por la prescripción en otros servicios (67,72%), seguido de la consulta de medicina general (25,57%) y en último lugar la consulta psiquiátrica (6,71%). (cuadro 36 y figura 26) En la atención interdisciplinaria de niños, la estimación para la asignación del inductor proviene de la información de la investigación exploratoria sobre la evaluación interdisciplinaria de trastornos del desarrollo en niños, en la cual el porcentual de prescripción de moduladores identificado fue de un 5%. 142 En adolescentes, al no contarse con información diagnóstico epidemiológica el porcentual estimado para la asignación del inductor fue de un 1%, En la consulta psiquiátrica se estimó un 10% por una esperada mayor incidencia de trastornos afectivos y comorbilidad de tipo orgánico o de tipo convulsivo. En la consulta de evaluación interdisciplinaria e individual de adicciones la estimación fue de un 50% por los criterios anteriormente expuestos y por el uso particular de la carbamacepina en la crisis de insidia en los adictos. En la atención de emergencias la estimación fue de un 10%, similar al porcentual estimado para la atención individual de psiquiatría (cuadro 36). Cuadro 36. Distribución del costo de moduladores afectivos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Carbamacepina Litio Valproato TOTAL % Consulta psiquiátrica ¢11.973,40 ¢1.190,35 ¢9.424,22 ¢11.937,40 6,71 Medicina general ¢45.634,85 ¢9.454,19 ¢35.340,84 ¢45.634,85 25,57 Otros ¢120.880,80 ¢17.581,46 ¢38.220,44 ¢120.880,80 67,72 TOTAL ¢178.489,05 ¢28.226,00 ¢82.985,50 ¢178.489,05 100,0 Fuente: Autor Figura 26: Costo mensual de los moduladores afectivos según servicio Psiquiatría 11,937cls. 6,71% Medicina general 45,634,85 cls. 25,57% Otros 120,880,80 cls. 67,72% Fuente: Autor 143 Cuadro 37. Inductores y costos de conversión en la asignación de los moduladores afectivos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 MA00 MODULADORES AFECTIVOS ACTIVIDADES AIPSQ Atención psiquiátrica individual AINAD Atención interdisc. de adolescentes AINNI Atención interdisc. de niños AINAA Atención interdisciplinaria adicciones AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias AICRI Atención interdisciplinaria de crisis Inductor total de consultas utilizado consultas estimadas costo** # cónsul.x0,10 324,0 32,4 ¢7.410,47 # cónsul. x0,10 # cónsul. x0,05 9,0 37,0 0,9 1,85 ¢205,85 ¢423,13 # cónsul. X0,7 11,0 7,7 ¢1.761,13 ¢1.921,23 # cónsul. X0,7 12,0 8,4 # cónsul. X0,10 1,0 0,1 ¢22,87 # cónsul. x0,10 TOTAL 10,0 404,0 1 52,35 ¢228,72 ¢11.973,40 *Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor Tasa de aplicación = ¢11.973,40 228,7 = 52,35 ** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación Fuente: Autor 5.4.4.1.6 Otros fármacos Dentro esta categoría, se agrupan los fármacos: biperideno lactato y difenhidramina. Cuadro 38. Distribución del costo de otros fármacos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 OTF00 OTROS FARMACOS ACTIVIDADES AIPSQ Atención psiquiátrica individual AINAD Atención interdisc. de adolescentes AINNI Atención interdisc. de niños AINAA Atención interdisciplinaria adicciones AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias AICRI Atención interdisciplinaria de crisis Inductor total de consultas utilizado consultas estimadas costo** # cónsul.x0,10 324,0 32,4 ¢4.751,43 # cónsul. x0,01 # cónsul. x0,05 9,0 37,0 0,09 1,85 ¢13,20 ¢271,30 # cónsul. X0,5 11,0 5,5 ¢806,57 # cónsul. X0,5 12,0 6 ¢879,89 # cónsul. X0 1,0 0 ¢0,00 # cónsul. x0,01 TOTAL 10,0 404,0 0,1 45,94 ¢14,66 ¢6.737,06 *Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor Tasa de aplicación = ¢6.737,06 = 146,6 45,94 ** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación Fuente: Autor 144 De la información obtenida se puede apreciar que el costo mas alto está siendo inducido por la prescripción en otros servicios (75,34%), seguido de la consulta de medicina general (13,86%) y en último lugar la consulta psiquiátrica (10,80%). (Cuadro 38 y figura 27) Figura 27: Costo mensual de otros fármacos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Consulta psiquiátrica Medicina general 6,737,06 cls 11% 8,647,76 cls 14% Otros Fuente: Autor 46,996,76 75% En la atención interdisciplinaria de niños, la estimación para la asignación del inductor proviene de la información de la investigación exploratoria sobre la evaluación interdisciplinaria de trastornos del desarrollo en niños, en la cual el porcentual de prescripción de otros fármacos identificado fue de un 5% (cuadro 38). En adolescentes, al no contarse con información diagnóstico-epidemiológica el porcentaje estimado para la asignación del inductor fue de un 1%, en la consulta psiquiátrica se estimó en 10%, en la consulta de evaluación interdisciplinaria e individual de adicciones la estimación fue de un 50%. En la atención de emergencias se consideró poco probable la indicación de alguno de estos fármacos y no se aplicó ningún porcentaje. 5.4.4.2 Asignación de costo por exámenes de laboratorio En la asignación de costos por exámenes de laboratorio no se dispone de información exploratoria ni diagnóstico epidemiológica y los porcentuales asignados son estimados a partir de la experiencia de participación en la consulta. Al conocer el costo total mensual de los exámenes 145 de laboratorio realizados (¢38.006,64), el porcentual estimado para la asignación del inductor fue de un 20% para la atención psiquiátrica individual, un 10% para la atención de adolescentes y niños, así como para la intervención en crisis. En la atención de adicciones se estimó un 20% por cuanto se consideró mayor la necesidad de exploración médica por comorbilidad asociada. En la atención de emergencias psiquiátricas se consideró poco probable la indicación de exámenes de laboratorio (cuadro 39). Cuadro 39. Inductores y costos de conversión en la asignación de exámenes de laboratorio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 LA00 LABORATORIO Inductor total de consultas ACTIVIDADES utilizado consultas estimadas # cónsul.x0,20 324.0 64.8 AIPSQ Atención psiquiátrica individual 9.0 0.9 AINAD Atención interdisc. de adolescentes # cónsul. x0,1 # cónsul. x0,1 37.0 3.7 AINNI Atención interdisc. de niños AINAA Atención interdisciplinaria adicciones # cónsul. X0,5 11.0 9.9 AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra # cónsul. X0,5 12.0 6.0 AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias # cónsul. X0 1.0 0.0 AICRI Atención interdisciplinaria de crisis # cónsul. x0,1 10.0 1.0 TOTAL 404.0 86.3 costo** ¢28,538.01 ¢396.36 ¢1,629.49 ¢4,359.97 ¢2,642.41 ¢0.00 ¢440.40 ¢38,006.64 *Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor Tasa de aplicación = ¢38,006.64 = 440.4 86.3 ** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación Fuente: Autor 5.4.4.3 Asignación de placas de rayos X Al igual que en la asignación de costos por exámenes de laboratorio no se dispone de información exploratoria ni diagnóstico epidemiológica, por ello los porcentuales asignados son estimados a partir de la experiencia de participación en la consulta. Al conocer el costo total mensual del número de placas realizadas (¢89.585,37), el porcentaje estimado para la asignación del inductor fue de un 8% para la atención psiquiátrica individual, un 10% para la atención de adolescentes y adicciones. En la atención de niños se estimó un 2,5%, por el hecho que los niños son remitidos de la consulta pediátrica. El mayor porcentaje fue asignado a la consulta de 146 adicciones (50%) % por cuanto se consideró mayor la necesidad de exploración médica por comorbilidad asociada (cuadro 40). Cuadro 40. Inductores y costos de conversión en la asignación de placas de rayos X Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 RX00 RAYOS X Inductor Total de Consultas utilizado consultas estimadas # cónsul.x0,08 324.00 25.92 AIPSQ Atención psiquiátrica individual 9.00 0.90 AINAD Atención interdisc. de adolescentes # cónsul. x0,10 # cónsul. x0,025 37.00 0.93 AINNI Atención interdisc. de niños AINAA Atención interdisciplinaria adicciones # cónsul. X0,5 11.00 5.50 AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra # cónsul. X0,5 12.00 6.00 AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias # cónsul. X0 1.00 0.00 AICRI Atención interdisciplinaria de crisis # cónsul. x0,1 10.00 1.00 TOTAL 404.0 40.245 ACTIVIDADES Costo* 57697.92 2003.40 2059.05 12243.00 13356.00 0.00 2226.00 ¢89,585.37 *Costo unitario de la placa = ¢2,226.00 Fuente: Autor 5.4.4.4 Asignación de transporte Al igual que en la asignación de costos por exámenes de laboratorio y rayos X no se dispone de información exploratoria ni administrativa que permita asignar el número de kilómetros por actividad de trabajo social, por ello los porcentajes asignados son estimados a partir de la experiencia de los profesionales de Trabajo Social. Cuadro 41. Inductores y costos de conversión en la asignación del transporte Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 TR00 TRANSPORTE ACTIVIDADES AITSO Atención individual T.Soc. ACTSO Atención comunal T. Soc. Inductor utilizado # interven.x 0,5 # interven. X 1 TOTAL Total de Interven. interven. estimadas 846 423 76 76 922 499 Costo* ¢59,509.37 ¢10,691.99 ¢70,201.36 *Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor Tasa de aplicación = ¢70,201.36 = 140.68 499 Fuente: Autor Al conocer el costo unitario y el total mensual del número de kilómetros recorridos asignados a Trabajo Social (¢70.201,36), el porcentaje estimado para la asignación del inductor 147 fue de un 50% para las intervenciones individuales y 100% para aquellas de comunidad (cuadro 41). 5.4.4.5 Asignación de registros médicos El inductor utilizado para registros médicos fue el costo unitario de la movilización de cada expediente. El número de expedientes movilizados fue estimado directamente de la producción con información estadística sobre el número de consultas por actividad. A continuación se desglosan los costos de Registros Médicos por concepto de salarios; así como el costo unitario de cada expediente movilizado. Cuadro 42. Costo por concepto de salarios del Servicio de Registros Médicos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Rubro Costo Sueldos fijos Personal sustituto Tiempo extraordinario Cargas sociales Subsidios SUB-TOTAL Costos indirectos TOTAL Expedientes movilizados c/unitario expediente movilizados ¢5.098.085,30 ¢0,00 ¢476.063,00 ¢1.323.860,45 ¢437.639,27 ¢7.335.648,02 ¢61.096,78 ¢7.396.744,80 ¢25.287,00 ¢292,51 Fuente: Autor En el cuadro 43 se puede apreciar la asignación de costos según el número de consultas por actividad. En el caso de las intervenciones de Trabajo Social no se aplicó el inductor por cuanto no se movilizan expedientes a ese servicio. 148 Cuadro 43. Inductor y costos en la asignación de registros médicos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 RM00 Registros Médicos Actividades AINAD AINNI AINAA AININ AICRI AINNA AIPSQ PGPSQ AEPSQ AAPSQ APSI PGPSI EAPSI AVPSI AITSO AGTSO ACTSO Atención interdisc. adolescentes Atención interdisc. niños Atención interdisc. adicciones Evaluación interdisc. incapac. Atención interdisc. de crisis At. inter. comité niño agredido Atención psiquiatrica individual Terapia grupo psiquiatría Atención de Emergencias At. Adicciones por psiquiatra Atención psicológica individual Terapia grupo psicología Eval. con aplicac. pruebas Atención víctimas violencia Atención individual T.Soc. Atención grupal T.Soc. Atención comunal T. Soc. Total de consultas 9 37 11 10 15 276 111 1 12 19 6 12 10 846 128 76 TOTAL Costo ¢2.632,61 ¢10.822,94 ¢3.217,63 ¢2.925,12 ¢4.387,68 ¢80.733,24 ¢32.468,81 ¢292,51 ¢3.510,14 ¢5.557,72 ¢1.755,07 ¢3.510,14 ¢2.925,12 ¢154.738,72 Fuente: Autor 5.5. Asignación de los costos a las actividades En esta etapa se realiza un rastreo de los costos desde los centros de costos descritos previamente hasta las actividades. Los recursos indirectos farmacológicos presentados en los cuadros a continuación incluyen el costo del producto y la mano de obra. El monto reflejado en le cuadro está calculado de acuerdo al volumen de consultas estimadas para la actividad. En los exámenes de laboratorio, placas de rayos x y los expedientes movilizados, se estimó el costo unitario de cada uno y el costo reflejado también está calculado de acuerdo al volumen de exámenes, placas y expedientes movilizados para cada actividad. 149 5.5.1 Actividades interdisciplinarias Constituyen 7 actividades de tipo interdisciplinario con distinta composición del recurso humano participante (cuadro 44). En la atención interdisciplinaria de adolescentes el recurso humano participante lo conforma el psiquiatra (PSQ00), médico general (MG01), psicóloga (PSI00) y trabajadora social (TS03). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), Benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), metilfenidato (MF00) y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00). Cuadro 44. Recursos PSQ00 MG01 PSI00 TS00(3) Costo de las atención interdisciplinaria de adolescentes febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AINAD Atención interdisciplinaria de adolescentes Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 220,00 ¢5.214,96 15,50 ¢837.022,85 180,00 ¢4.650,13 15,50 ¢494.930,55 176,00 ¢2.812,11 12,00 ¢272.473,96 176,00 ¢1.548,15 15,50 SUB-TOTAL AD00 NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00 LA00 RX00 RM00 TOTAL Costo mensual ¢80.831,85 ¢72.076,97 ¢33.745,26 ¢23.996,29 ¢210.650,37 ¢2.126,38 ¢2.788,53 ¢677,16 ¢388,18 ¢3.564,05 ¢29,15 ¢396,36 ¢2.003,40 ¢2.632,61 ¢225.256,19 Fuente: Autor En la atención interdisciplinaria de niños (cuadro 45) el recurso humano participante lo conforma el psiquiatra (PSQ00), médico pediatra (PE01), psicóloga (PSI00) y trabajadora social (TS01). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), Benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), 150 metilfenidato (MF00) y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00). Cuadro 45. Costo de la atención interdisciplinaria de niños febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Recursos PSQ00 PE01 PSI00 TS00(1) AINNI Atención interdisciplinaria de niños Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 ¢ 220,00 ¢5.214,96 22,00 ¢607.433,81 ¢ 90,00 ¢6.749,26 18,00 ¢494.930,55 ¢ 176,00 ¢2.812,11 22,00 ¢513.480,67 ¢ 176,00 ¢2.917,50 22,00 SUB-TOTAL AD00 NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00 LA00 RX00 RM00 TOTAL Costo mensual ¢114.729,08 ¢121.486,76 ¢61.866,32 ¢64.185,08 ¢362.267,24 ¢5.463,60 ¢4.585,59 ¢1.391,93 ¢797,92 ¢48.840,72 ¢599,25 ¢1.629,49 ¢2.059,05 ¢10.822,94 ¢438.457,74 Fuente: Autor En la atención interdisciplinaria de adicciones (cuadro 46) el recurso humano participante lo conforma el psiquiatra (PSQ00) y psicóloga (PSI00). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), Benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00). 151 Cuadro 46. Recursos PSQ00 PSI00 Costo de la atención interdisciplinaria de adicciones febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AINAA Atención interdisciplinaria adicciones Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 ¢ 220,00 ¢4.933,19 4,00 ¢494.930,55 ¢ 176,00 ¢2.601,27 4,00 SUB-TOTAL AD00 NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00 LA00 RX00 RM00 TOTAL Costo mensual ¢19.732,76 ¢10.405,08 ¢30.137,84 ¢1.949,18 ¢5.112,31 ¢2.482,91 ¢3.321,09 ¢0,00 ¢1.781,56 ¢4.359,97 ¢12.243,00 ¢3.217,63 ¢64.605,49 Fuente: Autor En la atención de incapacidades (cuadro 47) el recurso humano participante es principalmente de tipo médico: psiquiatra (PSQ00), internista (MDI00), y tres médicos generales: (MG02), (MG03), (MG04). Se consideró interdisciplinaria por cuanto dependiendo del caso analizado, se convoca o involucran otras disciplinas de la salud. Cuadro 47. Recursos PSQ00 MDI00 MG00(2) MG00(3) MG00(4) RM00 Costo de la atención interdisciplinaria de incapacidades febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AININ Atención interdisciplinaria incapacidades Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 220 ¢5.214,96 2 ¢592.329,13 95 ¢6.235,04 2 ¢892.540,44 180 ¢4.958,56 2 ¢1.101.045,45 180 ¢6.116,92 2 ¢1.040.182,36 180 ¢5.778,79 2 TOTAL Fuente: Autor 152 Costo mensual ¢10.429,92 ¢12.470,09 ¢9.917,12 ¢12.233,84 ¢11.557,58 ¢0,00 ¢56.608,54 En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00) por cuanto no se atienden directamente a los pacientes, lo que se hace es un análisis de los casos. A diferencia de otros meses, no se registró en febrero movilización de expedientes. En la atención interdisciplinaria de crisis (cuadro 48) el recurso humano participante lo conforma el psiquiatra (PSQ00) y psicóloga (PSI00). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), Benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00). Cuadro 48. Recursos PSQ00 PSI00 Costo de la atención interdisciplinaria de la crisis febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AICRI Atención interdisciplinaria de la crisis Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 ¢ 220,00 ¢4.933,19 4,00 ¢494.930,55 ¢ 190,00 ¢2.601,27 4,00 SUB-TOTAL AD00 NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00 LA00 RX00 RM00 TOTAL Costo mensual ¢19.732,76 ¢10.405,08 ¢30.137,84 ¢2.953,30 ¢3.098,37 ¢1.504,79 ¢431,31 ¢0,00 ¢32,39 ¢440,40 ¢2.226,00 ¢2.925,12 ¢43.749,52 Fuente: Autor En la educación para la salud (cuadro 49) el recurso humano participante lo conforma el psiquiatra (PSQ00), médico general (MG01), psicóloga (PSI00) y dos trabajadoras sociales: (TS01) y (TS03). No se utilizan recursos indirectos ni se movilizan expedientes por cuanto la actividad se realiza con padres, familiares o encargados de los niños o adolescentes atendidos en otras consultas. 153 Cuadro 49. Recursos PSQ00 MG01 PSI00 TS01 TS03 Costo de la educación para la salud febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AINED Educación para la salud Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 220 ¢5.214,96 0,50 ¢837.022,85 180 ¢4.650,13 0,50 ¢494.930,55 176 ¢2.812,11 0,50 ¢383.405,00 176 ¢2.178,44 26,00 ¢188.652,10 176 ¢1.071,89 26,00 TOTAL 53,50 Costo mensual ¢2.607,48 ¢2.325,06 ¢1.406,05 ¢56.639,38 ¢27.869,06 ¢90.847,03 Fuente: Autor En la atención interdisciplinaria del comité del niño agredido (cuadro 50) el recurso humano participante lo conforma la psicóloga (PSI00), trabajadora social (TS01), médicopediatra (PE02) y enfermera (ENF02). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00) por cuanto no se atienden directamente a los pacientes, lo que se hace es un análisis de los casos. El recurso indirecto de asignado está relacionado con la movilización de expedientes (RM00). Cuadro 50. Costo de la atención interdisciplinaria del comité de niño agredido Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AINNA Atención interdisciplinaria comité del niño agredido Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo Recursos Costo contratadas horario dedicadas mensual PSI00 ¢494.930,55 176 ¢2.812,11 3,00 ¢8.436,32 TS01 ¢513.480,67 176 ¢2.917,50 3,00 ¢8.752,51 PE02 ¢348.193,15 90 ¢3.868,81 3,00 ¢11.606,44 ENF02 ¢548.783,40 180 ¢3.048,80 3,00 ¢9.146,39 SUB -TOTAL ¢37.941,66 RM00 ¢4.387,68 TOTAL 12,00 ¢42.329,33 Fuente: Autor En la figura 28 se puede apreciar que las actividades interdisciplinarias presentan una estructura muy variada de costos por las oscilaciones tanto en costos directos como indirectos, con lo cual se corrobora la idoneidad de la aplicación de la metodología de costeo basada en actividades. 154 Figura 28: Distribución de costos directos e indirectos de actividades interdisciplinarias Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Adolesc. Niños Recurso directo Adicciones Fármacos Incapac. Laboratorio Crisis Rayos X Educación Comité Registros med. Fuente: Autor 5.5.2 Actividades de psiquiatría En la atención psiquiátrica individual (cuadro 51) el recurso humano participante lo conforma el psiquiatra (PSQ00). Cuadro 51. Recursos PSQ00 AD00 NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00 LA00 RX00 RM00 Costo de la atención psiquiátrica individual Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AIPSQ Atención psiquiátrica individual Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 ¢ 220,00 ¢5.214,96 128,00 TOTAL Fuente: Autor 155 Costo mensual ¢667.514,64 ¢66.980,83 ¢150.580,80 ¢73.132,93 ¢13.974,46 ¢17.107,45 ¢10.495,03 ¢28.538,01 ¢57.697,92 ¢80.733,24 ¢1.166.755,31 Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), metilfenidato (MEF00) y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes para las consultas por el Servicio de Registros Médicos (RM00). En la psicoterapia grupal por psiquiatra (cuadro 52) el recurso humano participante lo conforma únicamente ese profesional (PSQ00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). El recurso indirecto asignado está relacionado con la movilización de expedientes (RM00). Cuadro 52. Recursos PSQ00 Costo de la psicoterapia grupal por psiquiatra Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 PGPSQ Psicoterapia grupal por psiquiatra Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 220 ¢5.214,96 28,00 SUB-TOTAL RM00 TOTAL Costo mensual ¢146.018,83 ¢146.018,83 ¢32.468,81 ¢178.487,63 Fuente: Autor En la atención psiquiátrica de emergencias (cuadro 53) el recurso humano participante está constituido por el psiquiatra (PSQ00), médico general (MG05), enfermera (ENF01), auxiliar de enfermería (AUX00). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), Benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00). El psicoestimulante metilfenidato (MEF00) y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) no recibieron asignación alguna en el mes de febrero 2003. La movilización de los expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00) fue incluida. Cabe destacar que en el mes de febrero la estimación se basó en la atención de un paciente. Se considera necesaria la 156 observación anual para estimar con mayor precisión la estadística. En este caso el costo mensual corresponde con el costo unitario de la atención. Cuadro 53. Recursos PSQ00 MG00(5) ENF01 AUX00 Costo de la atención psiquiátrica de emergencias Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 220 ¢5.214,96 0,50 ¢477.405,97 180 ¢2.652,26 0,50 ¢420.838,48 180 ¢2.337,99 0,50 ¢297.816,75 180 ¢1.654,54 0,50 SUB-TOTAL AD00 NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00 LA00 RX00 RM00 TOTAL Costo mensual ¢2.607,48 ¢1.326,13 ¢1.169,00 ¢827,27 ¢5.929,87 ¢11,81 ¢1.549,19 ¢7,52 ¢43,13 ¢0,00 ¢0,00 ¢0,00 ¢0,00 ¢292,51 ¢7.541,52 Fuente: Autor En la atención psiquiátrica individual de adicciones (cuadro 54) el recurso humano participante lo conforma únicamente el psiquiatra (PSQ00). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), metilfenidato (MEF00) y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00). 157 Cuadro 54. Costos de la atención psiquiátrica individual de adicciones Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Recursos PSQ00 AD00 NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00 LA00 RX00 RM00 AAPSQ Atención de adicciones por psiquiatra Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 220 ¢5.214,96 4,00 TOTAL Costo mensual ¢20.859,83 ¢2.126,38 ¢5.577,07 ¢2.708,63 ¢3.623,01 ¢0,00 ¢1.943,52 ¢2.642,41 ¢13.356,00 ¢3.510,14 ¢56.346,98 Fuente: Autor En la capacitación por psiquiatría (cuadro 55) el recurso humano participante lo conforma solo el psiquiatra (PSQ00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00), así como movilización de expedientes (RM00). Cuadro 55. Costo de la capacitación por psiquiatra Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Recursos PSQ00 CAPSQ Capacitación por psiquiatra Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢1.147.290,78 220 ¢5.214,96 4,00 TOTAL Costo mensual ¢20.859,83 ¢20.859,83 Fuente: Autor En la figura 29 se puede apreciar que las actividades de psiquiatría presentan, al igual que las actividades interdisciplinarias, una estructura muy variada de costos por las oscilaciones tanto en costos directos como indirectos. 158 Figura 29: Distribución de costos directos e indirectos de las actividades de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Individual Psicoterapia Recurso directo Fármacos Emergencias Laboratorio Adicciones Rayos X Capacitación Registros med. Fuente: Autor 5.5.3 Actividades de psicología En atención psicológica individual (cuadro 56) el recurso humano participante lo conforma solamente la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). El único recurso indirecto los constituye registros médicos por la movilización de los expedientes (RM00). Cuadro 56. Costo de la atención psicológica individual Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Recursos PSI00 RM00 APSI Atención individual por psicóloga Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢494.930,55 176 ¢2.812,11 22,00 TOTAL Fuente: Autor 159 Costo mensual ¢61.866,32 ¢5.557,72 ¢67.424,04 En la psicoterapia grupal por psicóloga (cuadro 57) el único recurso humano participante lo conforma la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). Al igual que en la atención individual el único recurso indirecto los constituye registros médicos por la movilización de los expedientes (RM00). Cuadro 57. Recursos PSI00 RM00 Costos de la psicoterapia grupal por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 PGPSI Psicoterapia grupal por psicóloga Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢494.930,55 176 ¢2.812,11 16,00 Costo mensual ¢44.993,69 ¢1.755,07 ¢46.748,76 TOTAL Fuente: Autor En la evaluación con aplicación de pruebas (cuadro 58) el recurso humano participante es la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). Al igual que en la atención individual el único recurso indirecto lo constituye registros médicos por la movilización de los expedientes (RM00). Cuadro 58. Recursos PSI00 RM00 Costos de la evaluación con aplicación de pruebas Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 EAPSI Evaluación con aplicación de pruebas Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢494.930,55 176 ¢2.812,11 30,00 TOTAL Fuente: Autor 160 Costo mensual ¢84.363,16 ¢3.510,14 ¢87.873,30 En la actividad de psicología laboral (cuadro 59) únicamente participa la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00), ni tampoco se movilizan expedientes (RM00). Cuadro 59. Recursos PSI00 Costo de la actividad de psicología laboral por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 LAPSI Psicología laboral Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢494.930,55 176 ¢2.812,11 30,00 TOTAL Costo mensual ¢84.363,16 ¢84.363,16 Fuente: Autor Al igual que en la actividad de psicología laboral el recurso humano participante en salud ocupacional (cuadro 60) es la psicóloga (PSI00). Cuadro 60. Recursos PSI00 Costo de la actividad de salud ocupacional por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 SOPSI Salud Ocupacional por psicóloga Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢494.930,55 176 ¢2.812,11 10,00 TOTAL Costo mensual ¢28.121,05 ¢28.121,05 Fuente: Autor Al igual que en las dos actividades precedentes, en la capacitación por psicóloga (cuadro 61) el recurso humano participante en capacitación es la psicóloga (PSI00). 161 Cuadro 61. Costo de la capacitación por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Recursos PSI00 CAPSI Capacitación por psicóloga Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢494.930,55 176 ¢2.812,11 4,00 TOTAL Costo mensual ¢11.248,42 ¢11.248,42 Fuente: Autor En la atención de víctimas de violencia (cuadro 62) el recurso humano participante lo conforma la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). Al igual que en la atención individual el único recurso indirecto lo constituye registros médicos por la movilización de los expedientes (RM00). Cuadro 62. Costo de la atención de víctimas de violencia Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Recursos PSI00 RM00 AVPSI Atención victimas de violencia Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢494.930,55 176,00 ¢2.812,11 12,00 TOTAL Costo mensual ¢33.745,26 ¢2.925,12 ¢36.670,38 Fuente: Autor En la figura 30, se puede apreciar que las actividades de psicología presentan una estructura más homogénea de costos, con predominio de costos directos con una participación en un rango del 90-100% en las distintas actividades. 162 Recurso directo Víctimas Capacitación Ocupacional Laboral Evaluación Individual 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Psicoterapia Figura 30: Distribución de costos directos e indirectos de las actividades de psicología Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Registros médicos Fuente: Autor 5.5.4 Actividades de trabajo social En la atención individual de trabajo social (cuadro 63) el recurso humano participante lo conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03) y el tiempo extraordinario de un cuarto trabajador social (TS04). En esta actividad el único recurso indirecto lo constituye el transporte utilizado para las visitas (TR00). Cuadro 63. Recursos TS01 TS02 TS03 TS04 Costo de la atención individual de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 AITSO Atención individual por Trabajo Social Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢513.480,67 176,00 ¢2.917,50 67,00 ¢472.855,40 176,00 ¢2.686,68 67,00 ¢272.473,96 176,00 ¢1.548,15 67,00 ¢60.266,77 38,25 ¢1.575,60 38,00 SUB-TOTAL TR00 TOTAL Fuente: Autor 163 Costo mensual ¢195.472,76 ¢180.007,45 ¢103.725,88 ¢59.872,87 ¢539.078,96 ¢ 59.509,37 ¢598.588,33 También en la atención grupal de trabajo social (cuadro 64) el recurso humano participante lo conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03). Cuadro 64. Costo de la atención grupal de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Recursos TS01 TS02 TS03 AGTSO Atención grupal por Trabajo Social Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢513.480,67 176,00 ¢2.917,50 20,00 ¢472.855,40 176,00 ¢2.686,68 20,00 ¢272.473,96 176,00 ¢1.548,15 20,00 TOTAL Costo mensual ¢58.350,08 ¢53.733,57 ¢30.962,95 ¢143.046,59 Fuente: Autor En la atención comunal de trabajo social (cuadro 65) el recurso humano participante lo conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03). Al igual que la atención individual, en esta actividad el único recurso indirecto lo constituye el transporte utilizado para las visitas (TR00). Cuadro 65. Recursos TS01 TS02 TS03 Costo de la atención comunal de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ACTSO Atención comunal por Trabajo Social Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢513.480,67 176,00 ¢2.917,50 27,00 ¢472.855,40 176,00 ¢2.686,68 27,00 ¢272.473,96 176,00 ¢1.548,15 27,00 SUB-TOTAL TR00 Costo mensual ¢78.772,60 ¢72.540,32 ¢41.799,98 ¢193.112,90 ¢10.691,99 ¢203.804,89 Fuente: Autor En la capacitación de usuarios por trabajo social (cuadro 66) el recurso humano participante lo conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03). 164 Cuadro 66. Recursos TS01 TS02 TS03 Costo de la capacitación de usuarios por trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 CUTSO Capacitación de usuarios por Trabajo Social Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢513.480,67 176,00 ¢2.917,50 7,00 ¢472.855,40 176,00 ¢2.686,68 7,00 ¢272.473,96 176,00 ¢1.548,15 7,00 TOTAL Costo mensual ¢20.422,53 ¢18.806,75 ¢10.837,03 ¢50.066,31 Fuente: Autor En la capacitación de funcionarios de trabajo social (cuadro 67) el recurso humano participante lo conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03). Cuadro 67. Recursos TS01 TS02 TS03 Costo de la capacitación de funcionarios por trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 CFTSO Capacitación de funcionarios por Trabajo Social Horas Horas mensuales Costo mensuales Costo contratadas horario dedicadas ¢513.480,67 176,00 ¢2.917,50 6,00 ¢472.855,40 176,00 ¢2.686,68 6,00 ¢272.473,96 176,00 ¢1.548,15 6,00 TOTAL Costo mensual ¢17.505,02 ¢16.120,07 ¢9.288,88 ¢42.913,98 Fuente: Autor En la figura 31 se puede apreciar que las actividades de trabajo social al igual que las de psicología presentan una estructura muy homogénea de costos, con predominio de costos directos con una participación en un rango del 90-100% en las distintas actividades. 165 Figura 31: Distribución de los costos directos e indirectos de las actividades de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Individual Grupal Comunal Usuarios Recurso directo Funcionarios Trans porte Fuente: Autor 5.6 Los costos unitarios Constituyen el último paso en la asignación de costos o rastreo hasta los objetos de costo establecidos: consulta interdisciplinaria (CIND), consulta de psiquiatría (CPSQ), consulta de psicología (CPSI) y consulta de trabajo social (CTSO). En la figura 35 se pueden apreciar los costos unitarios porcentuales, estimados con base en el reparto de costos de las actividades entre la producción de consultas e intervenciones para cada una de la actividades. Figura 32: Porcentaje del costo total según objeto de costo Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Interdisc. 25% T. Social 27% Psicología 9% Psiquiatría 39% Fuente: Autor 166 5.6.2 Costos unitarios de la consulta interdisciplinaria Los costos unitarios de la consulta interdisciplinaria constituyen el 25% del costo total de salud mental (cuadro 68); costo que no se refleja en el modelo tradicional. Con la metodología abc, en la consulta interdisciplinaria se encuentran las tres actividades con el mayor costo unitario de salud mental (cuadro 69). Cuadro 68. Costo total y unitario consulta interdisciplinaria (colones y dólares) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Costo total dólares SALUD MENTAL $9.801,49 CONSULTA INTERDISCIPLINARIA $2.494,76 Atención interdisciplinaria de adolescentes $584,25 Atención interdisciplinaria de niños $1.137,23 Atención interdisciplinaria de adicciones $167,57 Evaluación interdisciplinaria de incapacidades $146,83 Atención interdisciplinaria de la crisis $113,47 Educación en salud $235,63 Aten. Interdisciplinaria comité niño agredido $109,79 Costo unitario dólares $64,92 $30,74 $15,23 $146,83 $11,35 $4,40 7,3193 /consulta /consulta /consulta /consulta /consulta /hora /consulta Costo total colones ¢3.778.966,30 ¢961.853,84 ¢225.256,19 ¢438.457,74 ¢64.605,49 ¢56.608,54 ¢43.749,52 ¢90.847,03 ¢42.329,33 Costo unitario colones ¢25.028,47 ¢11.850,21 ¢5.873,23 ¢54.270,87 ¢4.374,95 ¢1.698,08 ¢2.821,96 /consulta /consulta /consulta /consulta /consulta /hora /consulta Fuente: Autor La consulta interdisciplinaria de incapacidades resulta la de mayor costo (¢54.279,87) y presenta una estructura con un consumo único de recurso directo (figura 33). Figura 33: Costo unitario de consulta interdisciplinaria (dólares) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 $146,83 $160,00 $140,00 $120,00 $64,92 $60,00 $30,74 Niños Adolescentes $0,00 Fuente: Autor 167 $11,35 $4,40 Educación $15,23 $20,00 Crisis $40,00 Incapacidades $80,00 Adicciones $100,00 En orden decreciente de costo unitario se encuentra la consulta de adolescentes (¢25.028,47), seguida de la consulta de niños (¢11.850,21). Es importante destacar que la consulta interdisciplinaria de incapacidades, representa en febrero 2003 un costo horario, por cuanto no registró ninguna producción de casos. Como se puede apreciar en el cuadro 69, los costos totales de salud mental en el mes de febrero 2003 fueron de ¢3.778.966,30 colones. Correspondiendo a la consulta psiquiátrica el costo mayor ¢1.429.991,28 (39%), seguido de la consulta de Trabajo Social ¢1.038.420,10 (27%), la consulta interdisciplinaria ¢961.853,84 (25%) y la consulta de psicología ¢348.701,07 (9%). El cuadro 69 constituye el cuadro de salida del modelo de acumulación de costos. En él se pueden apreciar los costos unitarios para cada una de las actividades de salud mental; así como la producción para cada una de las actividades. La condición de la información una vez alcanzados los resultados del cuadro 69 es muy superior y de mayor detalle de la obtenida con el método tradicional. De esta manera se posibilita una información precisa para el apoyo de múltiples decisiones. 168 Cuadro 69. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Código AINAD AINNI AINAA AININ AICRI AINED AINNA AIPSQ PGPSQ AEPSQ AAPSQ CAPSQ APSI PGPSI EAPSI SOPSI LAPSI AVPSI CAPSI AITSO AGTSO ACTSO CUTSO CFTSO Descripción Atención interdisc. adolescentes Atención interdisc. niños Atención interdisc. adicciones Evaluación interdisc. incapac. Atención interdisc. de la crisis Educación en salud* At. inter. comité niño agredido Atención psiquiatrica individual Terapia grupo psiquiatría Atención de Emergencias At. Adicciones por psiquiatra Capacitación psiquiatría* Atención psicológica individual Terapia grupo psicología Eval. con aplicac. pruebas Salud ocupacional psicología* Psicología laboral Atención víctimas violencia Capacitación psicología* Atención individual T.Soc. Atención grupal T.Soc. Atención comunal T. Soc. Capacitación de usuarios Capacitación de funcionarios Costo Total * se expresa en costo por hora Costos unitarios por actividad: Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 CIND C. Total Prod. ¢225.256,19 9 ¢438.457,74 37 ¢64.605,49 11 ¢56.608,54 0 ¢43.749,52 10 ¢90.847,03 53,5 ¢42.329,33 15 C. Unit. ¢25.028,47 ¢11.850,21 ¢5.873,23 ¢54.270,87 ¢4.374,95 ¢1.698,08 ¢2.821,96 C. Total CPSQ Prod. C. Unit. CPSI C. Total Prod. C. Unit. C. Total CTSO Prod.** C. Unit. ¢1.166.755,31 276 ¢4.227,37 ¢178.487,63 111 ¢1.608,00 ¢7.541,52 1 ¢7.541,52 ¢56.346,98 12 ¢4.695,58 ¢20.859,83 4 ¢5.214,96 ¢61.866,32 ¢44.993,69 ¢84.363,16 ¢28.121,05 ¢84.363,16 ¢33.745,26 ¢11.248,42 ¢961.853,84 ¢1.429.991,28 169 ¢348.701,07 19 44 12 10 15 10 4 ¢3.256,12 ¢1.022,58 ¢7.030,26 ¢2.812,11 ¢5.624,21 ¢3.374,53 ¢2.812,11 ¢598.588,33 710 ¢843,08 ¢143.046,59 108 ¢1.324,51 ¢203.804,89 64 ¢3.184,45 ¢50.066,31 40 ¢1.251,66 ¢42.913,98 36 ¢1.192,05 ¢1.038.420,10 ** se expresa en intervenciones 5.6.3 Estimación de costos marginales para la consulta interdisciplinaria de incapacidades Para esta estimación se utiliza la técnica de estimación de economía de escala estableciendo las diferencias entre el costo promedio y costo marginal. El costo promedio se define como el costo total de una alternativa de programa (en este caso modelando el número de casos como escenarios posibles y la inclusión de un médico en el equipo interdisciplinario) dividido por su producto total. El costo marginal se define como el incremento (o reducción) del costo total debido a la ampliación (o disminución) de número de casos analizados (Reynolds y otros 1986). En el cuadro 70 se puede apreciar como en el mes de abril 2003 con el incremento del número de casos analizados por el equipo, resultaba menor el costo de cada caso adicional. Nótese la diferencia entre marzo y abril respectivamente. Posteriormente se hacen 4 proyecciones, modelando con ellos el incremento en el número de casos analizados. Asumiendo una carga adicional hasta de 4 casos más para el equipo. Observándose con ello la tendencia a una economía de escala. Sin embargo, técnicamente no es posible continuar aumentado el número de casos indiscriminadamente, por cuanto se deterioraría la capacidad misma del equipo. Por ello, se modela un nuevo escenario con la inclusión de un médico adicional en el equipo, lo que produce una deseconomía de escala, al aumentar el costo (directo e indirecto) por cada caso adicional. Cuadro 70. escenario real y proyectado c/u feb 03 c/u mar 03 c/u abr 03 proyección proyección proyección proyección Costos marginales para la consulta interdisciplinaria de incapacidades Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 a b c Costo total Total de casos Costo promedio caso ¢57.254,94 ¢59.378,99 ¢61.772,29 ¢62.145,31 ¢62.518,33 ¢62.891,35 ¢63.264,37 1 médico adicional ¢73.637,38 0 2 8 9 10 11 12 14 ¢57.254,94 ¢29.689,50 ¢7.721,54 ¢6.905,03 ¢6.251,83 ¢5.717,40 ¢5.272,03 ¢5.259,81 Fuente: Autor 170 d e f ¢2.124,05 ¢4.517,35 ¢4.890,37 ¢5.263,39 ¢5.636,41 ¢6.009,43 ¢16.382,44 2 8 9 10 11 12 13 ¢1.062,03 ¢564,67 ¢543,37 ¢526,34 ¢512,40 ¢500,79 ¢1.260,19 Costo Costo Casos adicional adicionales marginal x caso (a-57.254,94) (d/e) 5.7 Comparación de costos según el modelo tradicional y metodología abc A continuación, en la tabla 14, se pueden apreciar las diferencias identificadas con los dos modelos de costos. La más relevante está relacionada con el hecho que el modelo tradicional asigna costos a servicios en este caso: Psiquiatría, Trabajo Social, Psicología, mientras que con el modelo abc se logró asignar costos a un espectro de actividades de salud mental realizadas por los varios servicios, compatibles con los postulados de políticas institucionales y nacionales establecidas (CCSS, 1995, Ministerio de Salud, 2002); así como de metas específicas para la promoción de la salud mental y abordaje integral de sus trastornos (CCSS, 2001). El rastreo de los costos (febrero 2003) a los objetos de costos, mediante el rastreo de los costos de recursos a las actividades y después a los objetos de costo como puede apreciarse en el cuadro 69 muestran variaciones tanto en costo total como en los costos unitarios de las actividades de la consulta psiquiátrica; tanto en el costo total (¢2.157.466,67) como unitario (¢5.236,57) obtenidos con el método tradicional del SIG. En trabajo social también se identificaron variaciones tanto en costo total como en los costos unitarios de las intervenciones; tanto en el costo total (¢3.019.576,87) como unitario (¢2.268,65) obtenidos con el método tradicional del SIG. Estas variaciones son atribuibles a las diferencias entre un rastreo intensivo en el método abc y la asignación del método tradicional. Posiblemente es aquí donde se produce una diferencia conceptual y práctica importante. Por un lado, la institución imputa o asigna costos por medio del SIG, generando el informe financiero para el control de costos del servicio; por el otro hace una aproximación de las actividades, cuánto cuesta realizar cada una y qué parte y cantidad de cada actividad requiere cada consulta (interdisciplinaria, psiquiatría, psicología y trabajo social). Psicología en el mes de febrero 2003 se encontraba en fase de preparación para la inclusión en el programa tradicional del SIG de la Clínica Dr. Carlos Durán C. La profesional en psicología inició labores en enero 2003. 171 Tabla 14: Diferencias entre modelos tradicional y abc Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 MODELO TRADICIONAL (SIG y Sistema 2000 – servicios médicos) Asigna costos a servicios en este caso: Psiquiatría, Trabajo Social Prioriza la asignación Otorga mayor importancia a la administración basada en los costos administrativos Ausentes las informaciones sobre salud mental y sus actividades Otorga prioridad a la maximización del desempeño unitario individual MODELO ABC Asigna costos a un espectro de actividades de salud mental realizadas por varios servicios. En este caso no contempladas en el la salida tradicional del SIG ni Programa 2000 / servicios médicos. Prioriza el de una rastreo de los costos a los objetos de costos, mediante el rastreo de los costos de recursos a las actividades y después a los objetos de costo Otorga mayor importancia a la administración de las actividades Identifica los factores que causan el costo de la actividad e identifica las actividades. Incluye una vista del proceso Otorga prioridad a la maximización del desempeño del sistema. En este caso salud mental Otra importante variación está siendo producida por la consulta interdisciplinaria, cuyos costos no están contemplados en el informe del SIG. De hecho, la actividad interdisciplinaria o de equipo se realiza no solamente en la atención en salud mental, sino también en otros servicios y como parte de otros proyectos o tareas específicas para la atención. 5.8 Estimación de costos unitarios en un trimestre (febrero, marzo, abril 2003) A continuación se presenta los resultados del costeo trimestral. En la figura 34 y el cuadro 71 se pueden apreciar las variaciones de los costos unitarios de las distintas actividades interdisciplinarias. La variación más relevante se observó con la atención interdisciplinaria de incapacidades debido al hecho que para marzo y abril se modificó la producción con un aumento en el número de casos analizados en esa actividad por el equipo; contrario a lo sucedido en febrero donde prácticamente la actividad fue principalmente de tipo administrativoorganizacional sin casos. 172 Figura 34: Costos unitarios consulta interdisciplinaria Clínica Carlos Durán, febrero- marzo- abril 2003 ¢60.000,00 ¢54.270,87 Costos ¢40.000,00 ¢29.689,50 ¢27.129,08 ¢25.028,47 ¢20.000,00 ¢19.986,49 ¢13.943,57 ¢11.850,21 ¢0,00 ¢5.873,23 ¢4.374,95 ¢2.821,96 ¢1.698,08 ¢2.505,93 Niños ¢2.231,03 ¢0,00 Feb Adolescentes ¢12.043,63 ¢10.125,13 ¢8.088,10 ¢7.721,54 Mar Incapacidades Educación salud Abr Crisis Adicciones Niño agredido Fuente: Autor Otras variaciones están relacionadas con la modificación de las actividades; en este caso, la consulta interdisciplinaria de adicciones y crisis fueron modificadas continuando cono actividades de la consulta psiquiátrica y /o psicológica y participando únicamente un profesional en la atención de los pacientes; por ello, el decremento del costo. La atención interdisciplinaria del niño agredido presenta variaciones definidas por el volumen de casos atendidos. La atención interdisciplinaria de adolescentes presenta fluctuaciones importantes de un mes a otro y modificaciones en el número de casos atendidos. La atención interdisciplinaria de niños y la educación en salud se mantienen relativamente estables en sus costos unitarios. 173 Cuadro 71. Costos unitarios consulta interdisciplinaria Clínica Carlos Durán, febrero – marzo- abril 2003 CONSULTA INTERDISCIPLINARIA Feb Mar Adolescentes ¢25.028,47 ¢27.129,08 Niños ¢11.850,21 ¢13.943,57 Adicciones ¢5.873,23 ¢0,00 Incapacidades ¢54.270,87 ¢29.689,50 Crisis ¢4.374,95 ¢0,00 Educación salud ¢1.698,08 ¢2.505,93 Niño agredido ¢2.821,96 ¢19.986,49 Abr ¢12.043,63 ¢10.125,13 ¢0,00 ¢7.721,54 ¢0,00 ¢2.231,03 ¢8.088,10 Fuente: Autor En la consulta de psiquiatría los costos unitarios son relativamente estables en las distintas actividades, a excepción de las variaciones observadas por el incremento del costo (unitario) de la atención individual psiquiátrica de la crisis. Se asume que la tendencia al incremento está relacionada con la disminución del volumen de consultas.(figura 35) Figura 35: Costos unitarios consulta de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero – marzo 2003 ¢13.321,79 ¢8.898,07 ¢6.750,22 ¢0,00 ¢7.541,52 ¢5.214,96 ¢5.611,97 ¢5.075,51 ¢4.227,37 ¢3.645,56 ¢4.969,73 ¢4.695,58 ¢3.618,90 ¢3.940,83 ¢1.608,00 Feb Terapia grupo ¢6.737,44 ¢5.637,51 Mar Adicciones Individual ¢2.991,94 Abr Capacitación Emergencias Crisis Fuente: Autor Los costos unitarios de la consulta de psicología se mantienen relativamente constantes y la fluctuación del costo unitario observado en marzo es común a todas las actividades y se debe a un incremento en el número de pacientes (figura 36) 174 Figura 36: Costos unitarios consulta de psicología Clínica Carlos Durán, febrero – marzo – abril 2003 Feb M ar Abr ¢2.534,22 ¢5.248,90 ¢5.769,16 ¢8.136,92 ¢3.256,12 ¢5.762,40 Costos ¢5.624,21 ¢7.030,26 ¢3.374,53 ¢2.812,11 ¢2.812,11 ¢5.775,27 ¢2.884,58 ¢2.884,58 ¢5.626,96 ¢3.048,42 ¢2.881,20 ¢2.881,20 ¢2.075,55 ¢1.375,18 ¢1.052,15 ¢1.022,58 Terapia grupo Salud ocupacional Psicología laboral ¢4.019,84 Atencion adolesc. Víctimas v iolencia Indiv idual Capacitación Ev al. con aplicac. pruebas Fuente: Autor Los costos unitarios de la consulta de Trabajo Social muestran una tendencia decreciente mayormente relacionada con el aumento del número de intervenciones.(figura 37) Figura 37: Costos unitarios de la consulta de Trabajo Social Clínica Carlos Durán, febrero – marzo – abril 2003 ¢1.251,66 ¢3.184,45 ¢208,44 ¢536,36 ¢1.192,05 ¢843,08 ¢1.661,97 ¢1.737,00 ¢1.266,90 ¢768,75 ¢384,36 ¢1.324,51 ¢577,25 ¢506,76 ¢840,39 Feb Mar Grupal Capacitación de funcionarios Capacitación de usuarios Abr Indiv idual Atención comunal Fuente: Autor 175 En general, para todos los servicios y las consultas interdisciplinarias, los costos mayores de ese trimestre se registraron en el mes de febrero en las actividades interdisciplinarias, psiquiatría y trabajo social. En psicología, durante los meses de marzo y abril, el costo total es mayor que en febrero. Lo anterior, aunado a las variaciones observadas en los costos unitarios es sugestivo de posibles variaciones en algunos meses del año y por tanto se hace necesaria una observación mayor al trimestre contemplado en esta investigación para identificar patrones o variaciones estacionales. Estos patrones o variaciones posiblemente estén relacionados con factores como: a) epidemiológicos en el caso de variaciones en la incidencia o prevalencia de algunos de los trastornos atendidos; b) con la demanda de atención, de alguna manera externos a la clínica e inducidos por ofertas o acceso a otros servicios; c) internos relacionados con la organización y oferta de servicios que pueden incrementar o disminuir la capacidad de atención y por ende el número de consultas y/o intervenciones (como vacaciones del personal); d) económicos por variaciones en precios de insumos como por ejemplo medicamentos. (figura 38) Figura 38: Costos totales de salud mental Clínica Carlos Durán, febrero – marzo - abril 2003 ¢1.500.000,00 Febrero Marzo Abril Costo total ¢1.200.000,00 ¢900.000,00 ¢600.000,00 ¢300.000,00 ¢0,00 Interdisc. Psiquiatria Fuente: Autor 176 Psicología T.Social 5.8.1 Distribución de los costos de Dirección y Administración Tal y como se mencionó en el apartado 4.5.4 sobre las limitaciones de la investigación, el ámbito de definición de la investigación estuvo centrado en las actividades ejecutadas por el recurso humano básico de salud mental, intentando con ello excluir el sesgo de estructuras jerárquicas variadas en su composición y costos, en el caso que se desee una estimación de costos en otras clínicas del área metropolitana teniendo como base el recurso básico de salud mental. Por lo anterior no se contemplaron los costos indirectos de administración y dirección de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín relacionados con la gestión y/o coordinación jerárquica con los profesionales y recurso básico de salud mental. Sin embargo, antes de continuar con el capitulo siguiente se considera necesaria una discusión al respecto. La filosofía abc se basa en el principio de que la actividad es la causa que determina la incurrencia en costos y que los productos consumen actividades. El proceso habitual de asignación de costos con el abc suele hacerse de dos maneras alternativas: a) la asignación de costos indirectos se inicia con la localización de costos en los centros de costos correspondientes. Posteriormente, los costos de los centros de costos se reparten entre las actividades que se realizan en cada centro. Finalmente los costos de las actividades se asignan a los productos u otros objetivos de costos en función de las causas o inductores de costos. b) El proceso anterior puede hacerse en determinadas empresas sin pasar por los centros de costos. En este caso, los costos indirectos se imputan a las actividades a través de lo que se denominan agrupaciones de costos (costpools, en inglés). Así como los centros de costos estan relacionados con el organigrama de la empresa y tienen una persona que es responsable de sus objetivos y de sus costos, las agrupaciones de costos son unidades de menor dimensión y estan relacionadas directamente con las actividades. Las agrupaciones de costos se utilizan para localizar costos indirectos en relación a los productos u otros objetivos de costos. En cierto modo, podría decirse que los centros de costos son agrupaciones de costos. En cambio no todas las agrupaciones de costos 177 constituyen centros de costos. Así, normalmente, el número de centros de costos que tiene una empresa es inferior al número de agrupaciones de costos que se utilizan con el abc. (FUNDES 2003) Figura 39: Diagrama de asignación de costos a los productos en un sistema ABC Costos directos Costos indirectos Centros de costos Actividades Inductores de costos Productos o servicios Fuente: FUNDES (2003) En el caso de la clínica, por ejemplo el prorrateo del rubro de dirección y administración podría hacerse asignando directamente los costos directos (salarios y garantías sociales) a los productos y servicios identificados por medio de un inductor que sería el número de horas contratadas, relacionandolas con el número de funcionarios de cada servicio. O bien, utilizando los llamados multiplicadores de inductor para convertir los inductores de costos a unidades de consumo (Hicks 1998). Por ejemplo, para asignar los costos de la administración y dirección a los otros centros sería necesario establecer una unidad de consumo (costo presupuestario de la administración y dirección divido entre el número de empleados de los servicios) lo cual proporcionará la base a partir de la cual será posible comparar todos los otros centros de costos. De esta manera, el consumo de “administración y dirección” de cada centro de costos puede expresarse en relación a la unidad base. Lo cual supone conocer exactamente cuanta cantidad de horas-persona de la administración y dirección consume cada centro de costos. Lo anterior supone el establecimiento de un acuerdo entre todos los servicios para identificar la medida de 178 consumo para el multiplicador; de manera que se pueda apreciar las diferencias de consumo de “dirección y administración” entre los distintos servicios (Vásquez 2003). La aplicación de lo anterior y procediendo al reparto de costos directos de Dirección y Administración se puede apreciar en el cuadro 72 a continuación. Cuadro 72. Reparto de costo Dirección y Administración Reparto de costo Dirección y Administración Recursos Inductor Costo (# personas) por persona Producción Otros servicios 193 PSI00 Psicologa 1 ₡35.269,99 114 PSQ00 Psiquiatra 1 ₡35.269,99 404 TS00 Trabajo social 3 ₡105.809,97 958 Interdisciplinarias* 136 TOTAL 198 ₡176.349,95 1.612,00 Tasa de aplicación = ₡6.983.458,14 198 Tasa de aplicación = ₡35.269,99 * Contemplado en las anteriores Costo ¢309,39 ¢87,30 ¢110,45 ¢109,40 Fuente: Autor El detalle de los costos directos de Dirección y Administración se pueden apreciar en el cuadro 73. Cuadro 73. Costos directos Administración y Dirección Costos directos Administración y Dirección Sueldos ₡4.132.818,50 Sueldos personal sustituto ₡863.276,75 Tiempo extraordinario ₡633.201,35 Cargas sociales ₡1.354.161,54 Total ₡6.983.458,14 Fuente: SIG CCDC En el cuadro 74 se pueden apreciar las diferencias en los costos unitarios estimados con la metodología tradicional (SIG) y abc, incluyendo los costos directos (promedio) de Dirección y Administración. Las diferencias identificadas podrían estar relacionadas con las distorsiones 179 producidas por la aplicación de una tasa única, en este caso el volumen de consultas que utiliza el SIG, al sobre-aplicarse a servicios de alto volumen de producción (Vásquez 2003). En este caso, las intervenciones de Trabajo Social. Cuadro 74. Cuadro comparativo de costos y producción febrero 2003 Costos y producción Febr 2003 Costo Dir y Adm (SIG) Producción (SIG) Costo directo promedio (SIG) Costo unitario (SIG) Producción (abc) Costo unitario promedio (abc) Costo directo promedio (abc) Costo unitario promedio (abc) Psiquiatría Trabajo Social ₡611.677,22 ₡1.056.534,22 412 ₡1.331,00 ₡1.484,65 ₡793,79 ₡5.236,57 ₡2.268,65 404 958 ₡4.657,49 ₡1.559,15 ₡87,30 ₡110,45 ₡4.744,79 ₡1.669,60 5.9 Aproximación comparativa de costos promedio En realidad no se cuenta con información precisa y bajo una metodología común que facilite un análisis comparativo de costos unitarios. Condición similar se podría esperar en relación con los costos promedio. Sin embargo a continuación se intenta una aproximación cotejando información disponible del Anuario Estadístico 2002 del Departamento de Contabilidad de Costos de la CCSS (2002 b)). Cuadro 75. Costo promedio de la consulta externa CCSS, 2002 AÑO 2002* Consulta externa Cl. Mayores y Hospitales CCSS Consulta externa áreas de salud y cooperativas Consulta externa Hospital Nl.Psiquiátrico Costo unitario promedio ¢11.838,00 ¢8.879,11 ¢20.890,00 *Fuente: Anuario 2002 Dpto de costos CCSS En el ámbito institucional los costos promedio de consulta externa de clínicas mayores y hospitales de la CCSS (año 2002) fueron de ¢11.838,00. En la Clínica Carlos Durán, solamente 180 tres de las actividades interdisciplinarias superan esos costos unitarios (a pesar de haber participación de dos o más funcionarios): a) La atención interdisciplinaria de incapacidades (¢30.560,63). Sin embargo esa actividad de febrero a marzo presentó una reducción del 86% del costo alcanzando un costo unitario de ¢7.721,54 en marzo 2003. b) La atención interdisciplinaria de adolescentes (¢21.400,39). c) La atención interdisciplinaria de niños (¢11.972,97) que supera el costo promedio en un 1.13%. El cuadro 76 muestra que la consulta individual de psiquiatría en la Clínica C. Durán presenta costos unitarios con una oscilación entre las distintas actividades que van desde ¢2.846,92 hasta ¢7.406,62, correspondiendo a un 76% - 37.4% respectivamente menos del costo promedio institucional para consulta externa de Clínicas Mayores y Hospitales. Por otra parte los costos promedio de la clínica Carlos Durán corresponden a un 86.3% - 64.5% menos del costo promedio de la consulta externa del Hospital Nacional Psiquiátrico (Cuadro 77). Cuadro 76. Costo de las diversas consultas de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero – marzo- abril 2003 Consulta psiquiatría Año 2003 Individual Terapia grupo Emergencias Crisis Adicciones Costo promedio ¢4.316,15 ¢2.846,92 ¢7.009,73 ¢7.406,62 ¢4.428,07 Fuente: Autor La comparación de los costos promedio para el mes de diciembre de 2002 del Dpto. de Costos de la CCSS (2002 a)) y los costos de la consulta de psiquiatría mediante costeo abc refleja importantes variaciones. Posiblemente la más indicativa resulta la comparación entre los costos 181 obtenidos con el modelo tradicional (año 2002) obteniéndose variaciones entre –10,3% a – 65,5% del costo obtenido en el año 2003 con el modelo abc (Cuadro 77). Al respecto, se considera también la poca validez de las comparaciones entre las distintas clínicas mayores (aún para un mismo mes), por cuanto lo costos no reflejan, entre otras, las variaciones epidemiológicas de incidencia o prevalencia, las características de la demanda, el acceso a otros servicios en cada área de salud, variaciones en los costos de los insumos como los medicamentos. Así como las variaciones en los costos directos por diferencias en las horashombre contratadas y dedicadas a las distintas actividades, además de las diferencias de tipo organizacional para la atención psiquiátrica. Cuadro 77. Porcentaje de variación del costo de los diferentes tipos de consulta entre la Clínica Carlos Durán y otras clínicas mayores Consulta psiquiatría Clínicas Mayores Costo unitario Dic. 2002* Clínica Jimenez Nuñez ¢31.977,50 Clínica Clorito Picado ¢8.840,09 Clinica de Coronado ¢2.823,90 Clínica Solón Nuñez ¢4.395,65 Clínica Marcial Fallas ¢13.863,20 Clínica Carlos Durán ¢8.257,72 % variación Cl. Carlos Durán Año 2003** - 76,8% a - 91,1% - 16,2% a - 67,8% + 23% a + 61,8% - 35.2% a + 40,6% - 46.5% a - 79.46% - 10,3% a - 65,5% *Fuente: Informe de costos Dic. 2002 Dpto.costos CCSS ** Comparativo con costeo abc La comparación de los costos unitarios (SIG de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín vrs. la metodología abc) refleja variaciones el costo de la consulta individual de psiquiatría en el mes de febrero 2003: ¢5.236,57 (SIG) vrs. ¢4.657,49 con la metodología abc respectivamente. La interpretación de esa diferencia radica en el hecho que el SIG en una primera etapa asigna los costos indirectos a centros de acumulación de costos de tipo departamental (consulta de psiquiatría), en la segunda etapa los costos indirectos son asignados en función del total de consultas registradas en el mes (y donde no se diferencian las actividades), difiriendo en volumen (412 consultas del SIG vrs 276 con la metodología abc), creando la consecuente distorsión en la mecánica de asignación. De esta manera, se verifica que las tasas determinadas en función del 182 volumen se suelen sobreaplicar a los productos de mayor volumen, subsidiando, por consiguiente a los de menor volumen, tal y como se analizó en el apartado 5.8.1. 5.10 Análisis aplicado de costo-beneficio para el tratamiento del trastorno depresivo Con el fin de examinar los costos y beneficios de los métodos terapéuticos utilizados en la clínica Dr. Carlos Durán se utilizan los datos de una investigación clínica de tipo prospectivo, conducida en setiembre – noviembre de 2002 (Salas, 2002), estimando en este análisis, los costos y beneficios totales de los distintos métodos de tratamiento. Figura 40: Diseño de la investigación sobre tratamientos del trastorno depresivo Trastorno depresivo* Medición basal Evaluación clínica, Escala de Zung Asignación de tratamiento Fluoxetina 4ª. semana Imipramina Fluoxetina + Psicoterapia Imipramina + Psicoterapia Psicoterapia Evaluación clínica, Escala de Zung, cuestionario de autoevaluación * Fueron incluidos todos los pacientes atendidos en la consulta individual de psiquiatría referidos de consultorios médicos generales por un problema activo de depresión. No fueron incluidos aquellos que ya habían iniciado tratamiento antidepresivo y estaban tomándolo en el momento de la cita. 183 El diseño intenta corresponder a la práctica cotidiana en la cual se puede identificar las anteriores posibilidades de tratamiento ante una situación de depresión activa: a) Farmacológico antidepresivo con cualquiera de los dos fármacos disponibles (imipramina, fluoxetina), cada uno de ellos representante de los dos grupos disponibles: tricíclicos e inhibidores de recaptación de serotonina. En el caso de ser la primera vez de una prescripción farmacológica por esa causa, y en ausencia de contraindicaciones, la asignación del fármaco fue aleatoria (utilizando una tabla de números aleatorios). b) Farmacológico antidepresivo con uno de los dos fármacos disponibles (imipramina, fluoxetina) en el caso que el/la paciente ya tuviese historial de tratamiento en el pasado y haber mostrado éxito con el mismo. c) Farmacológico + psicoterapia en el caso de identificar factores situacionales o eventos de vida relacionados con el trastorno depresivo actual. d) Solamente psicoterapia en el caso de la existencia de contraindicaciones específicas para el tratamiento farmacológico o ausencia de respuesta a tratamientos farmacológicos previos; o reacciones situacionales o reactivas con síntomas depresivos leves. El nivel de gravedad de la depresión fue establecido en la evaluación médico-psiquiátrica y cuantificada con la aplicación de la escala de Zung. Los fármacos fueron prescritos en dosis de 20mgrs (fluoxetina), 25 mgrs (imipramina). Las sesiones psicoterapéuticas estuvieron a cargo del autor, eran de tipo grupal (8-10 pacientes) de 1 hora por semana con una orientación cognitivo- conductual (Beck y otros 1983). El monitoreo de los pacientes para la evaluación fue por medio de citas previas a la cuarta semanas de iniciado el tratamiento. En los casos en los cuales el paciente no se presentó a la cita, se recopiló la información para la escala de Zung vía telefónica, de manera similar a otros estudios realizados (Simon y otros 2000). Para mayor información sobre los resultados relacionados con los efectos colaterales y otros aspectos remítase a (Salas 2002). 5.10.1 Costo de cada tratamiento En el cuadro 78 se puede apreciar el costo total de cada tratamiento. 184 Cuadro 78. Costos directos e indirectos de cada tratamiento en la atención de la depresión Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Costos directos e indirectos Atención psiquiátrica individual # 2* Costo indirecto de tratamiento # tabs**. Costo directo por despacho de receta Terapia de grupo psiquiatría Registros médicos TOTAL Fluoxetina Imipramina ¢4.837,06 ¢128,70 ¢242,68 ¢4.837,06 ¢140,40 ¢242,68 ¢585,02 ¢5.793,46 ¢585,02 ¢5.805,16 Fluox+Psicoter. Imipr+Psicoter. ¢4.837,06 ¢128,70 ¢242,68 ¢6.432,00 ¢1.755,06 ¢13.395,50 ¢4.837,06 ¢140,40 ¢242,68 ¢6.432,00 ¢1.755,06 ¢13.407,20 Psicoterapia ¢4.837,06 ¢6.432,00 ¢1.755,06 ¢13.024,12 *costo unitario ¢2.418,53 *costo unitario fluox. ¢4,29 *costo unitario imipr. ¢4,68 *costo unitario terapia de grupo psiquiatría ¢1.608,00 Fuente: Autor El costo es el resultado de la sumatoria de los costos directos e indirectos de cada tratamiento. Los costos utilizados fueron los identificados anteriormente por medio de la metodología abc y correspondientes al mes de febrero de 2003. El costo del tratamiento se circunscribe a las primeras 4 semanas correspondientes al periodo desde la primera cita y evaluación basal hasta la cita de control y evaluación a la cuarta semana, considerando la sesión semanal de psicoterapia para los tratamientos combinados. 5.10.2 Resultados En la figura 41 a continuación se pueden apreciar las diferencias en el resultado. Los criterios de resultado (outcome) fueron: mejora, igual o empeora, según las modificaciones en el puntaje obtenido del índice EAD en la escala de Zung. La mejoría fue considerada a partir de una disminución en el puntaje del índice EAD de la escala de Zung, aún sin que ese puntaje modificara la categoría establecida de leve, moderada o severa. La condición de igual se refiere al mantenimiento del mismo puntaje del índice EAD en la escala y la condición empeora se refiere al aumento del puntaje del índice EAD en la escala. 185 Figura 41: Resultados de los distintos tratamientos Trastorno depresivo* Medición basal Evaluación clínica, Escala de Zung Asignación de tratamiento Fluoxetina n=8 4ª. semana + = n=8 n=6 Imipramina + Psicoterapia n=9 Psicoterapia n=5 n=2 Evaluación clínica, Escala de Zung, cuestionario de autoevaluación _ + = n=3 100% Fluoxetina + Psicoterapia Imipramina _ n=3 50% + = n=9 _ + n=1 100% = n=2 _ n=2 20% = _ n=2 100% 40% 50% + Mejora Igual 40% Empeora Del diagrama de resultados se puede observar que el tratamiento con fluoxetina produjo una mejoría tanto en el tratamiento individual como en el asociado a la psicoterapia grupal. Con la imipramina los resultados fueron menos favorables por cuanto modifica la sintomatología según el criterio de mejoría en el 50% de los tratados con monoterapia antidepresiva y un 20% en el tratamiento combinado con psicoterapia. En términos generales, los distintos tratamientos conllevan a una variación del índice EAD de la escala de Zung en un 76%, con lo cual se puede esperar una tendencia de la condición basal hacia la mejoría. En el 7% de los pacientes el puntaje se mantiene igual y en el 17% el 186 puntaje del índice EAD aumenta señalando con ello una tendencia al empeoramiento de la sintomatología depresiva.(figura 42) Figura 42: Distribución de los pacientes según su evolución en cuatro semanas Clínica Carlos Durán, febrero 2003 empeora 17% igual 7% mejora 76% Fuente: Autor Analizando los puntajes promedio del índice EAD para cada uno de los tratamientos, se observa una diferencia significativa entre el tratamiento farmacológico con fluoxetina y asociado a psicoterapia vrs el tratamiento con imipramina y e imipramina asociada psicoterapia en la fase aguda: primeras 4 semanas. Con este dato se confirman los hallazgos sobre la mejoría observada en los pacientes tratados en programas que incluyen tratamiento farmacológico y combinado farmacológico – psicoterapéutico mejorando la calidad de la atención y los resultados (Katon y otros 1996; Schulberg y otros 1996, Kendler 1998). (cuadro 79 y figura 43) Cuadro 79. Variaciones en el índice de Zung según tipo de tratamiento Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 Tratamiento 1 2 3 4 5 Fluoxetina Imipramina Fluoxetina + Psicoterapia Imipramina + Psicoterapia Psicoterapia Pacientes 1a. evaluación 2a. evaluación 8 6 9 5 2 Fuente: Autor 187 71,2 66,3 64,5 65,2 66,5 59 64 49,8 70,2 60,5 Figura 43: Variaciones en el índice de Zung según tipo de tratamiento Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 71,2 70,2 66,364,5 65,2 66,5 64 Valor de P para las comparaciones entre grupos Psicoterapia vrs. otros tx. 0,78 1 y 3 vs 2 y 4 0,03 1 vs 3 0,72 2 vs 4 0,25 60,5 59 49,8 1a. evaluación 2a. evaluación Fluoxetina Imipramina Fluoxetina + Psicoterapia Imipramina + Psicoterapia Psicoterapia Fuente: Salas 2002 5.10.3 Discusión de resultados La monoterapia con fluoxetina constituye el tratamiento de menor costo disponible. Con la información obtenida se documenta una esperado mayor beneficio con la prescripción de fluoxetina como monoterapia y/o asociada a la psicoterapia en la fase aguda del tratamiento. No se observaron diferencia significativas entre fluoxetina como monoterapia y fluoxetina asociada a psicoterapia. Entre las limitaciones y dificultades metodológicas de esta exploración se consideró el número tan pequeño de la muestra, señalando con ello la necesidad de una investigación más amplia que contemple también la fase aguda y de mantenimiento. Además, por la naturaleza recurrente del trastorno depresivo es necesario poder evaluar criterios de resultado como el número de recaídas, falla de tratamiento y la adherencia misma a los distintos tratamientos. 188 6. CONCLUSIONES Con los resultados obtenidos de la aplicación del modelo de costeo abc en la presente investigación se puede concluir que: 1. Se comprueba la factibilidad del desarrollo de un modelo de costos y la aplicación de una moderna metodología: el costeo basado en actividades (abc), como herramienta para el análisis de la atención en salud mental en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín. 2. Se obtiene por primera vez en el ámbito nacional información contable integrada sobre actividades relacionadas con la atención ambulatoria de salud mental de segundo nivel, con lo cual se complementa la información existente sobre la atención psiquiátrica contemplada en la estadística institucional. 3. El desarrollo del modelo y la metodología de costeo abc, permitió la identificación de un espectro de 24 actividades correspondientes a un modelo integrado de salud mental de tipo clínico - epidemiológico. Además de actividades vinculadas con los aspectos laborales y ocupacionales, propios de la psicología laboral y enfocadas en las necesidades organizacionales. Lo anterior documenta la factibilidad de la implementación de las políticas nacionales e institucionales en materia de salud mental. 4. La integración de actividades, vinculadas con los aspectos laborales y ocupacionales, propios de la psicología laboral documenta la factibilidad de avanzar hacia modelos más complejos, que los tradicionalmente propuestos, al desarrollar actividades con una visión hacia lo interno de la organización de salud. 5. Con la presente investigación se identifican actividades de tipo preventivo en aspectos de salud mental (educación en salud, atención comunal, grupal, capacitación de usuarios, y capacitación de funcionarios) y se realiza, por primera vez en el territorio nacional, la estimación de costos unitarios de las mismas para la atención ambulatoria de II nivel. Lo anterior, aunado al bajo costo observado y la agregación de valor que conllevan, sirve de respaldo para la continuidad y desarrollo de estrategias de tipo preventivo en el ámbito de la salud mental. 189 6. Los costos de las actividades preventivas en salud mental, desde una aplicación local, crean la condición para futuras evaluaciones de costo beneficio y costo efectividad, para estrategias de prevención en salud mental ambulatoria de II nivel. 7. El costo unitario de la atención interdisciplinaria de incapacidades, se vincula y justifica con la agregación de valor que conlleva el análisis sistemático por el equipo interdisciplinario de la incapacidad laboral, por ser esta considerada un rubro crítico institucional, debido a su impacto financiero. 8. La estimación de costos marginales (ej. en la consulta interdisciplinaria de incapacidades) y la consideración de las economías de escala, facilitó el análisis de escenarios operativos. 9. La investigación facilitó el análisis del modelo y costos de la atención de niños por medio de un equipo interdisciplinario, y se considera que el desarrollo del modelo de atención interdisciplinaria supera las dificultades de referencia y listas de espera para una atención hospitalaria, y en algunos casos la duplicación de recursos por la separación física y administrativa de la prestación de servicios en los distintos centros hospitalarios. 10. El costo unitario de la consulta interdisciplinaria de niños y adolescentes, se vincula y justifica con la agregación de valor de actividades de tipo preventivo secundario por ofrecer la posibilidad de una evaluación y tratamiento temprano de trastornos y abordaje de factores de riesgo psicosocial similares a las intervenciones y modelos evaluados por medio de ensayos clínicos controlados (Effective Health Care Bulletin 1997). 11. La comparación de los costos unitarios (SIG de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín vrs. la metodología abc) refleja variaciones en el costo de la consulta individual de psiquiatría en el mes de febrero 2003: ¢5.236,57 (SIG) vrs. ¢4.227,37 (metodología abc) respectivamente. 12. La comparación de los costos negociados en los compromisos de gestión de diciembre de 2002 del Departamento de Contabilidad de Costos de la CCSS (2002 190 a)) y los costos de la consulta de psiquiatría mediante costeo abc (febrero 2003) refleja variaciones entre – 10,3% a – 65,5%. Al respecto, se considera la poca validez de las comparaciones entre las distintas clínicas mayores (aún para un mismo mes), por cuanto los costos no reflejan, entre otras, las variaciones epidemiológicas de incidencia o prevalencia, las características de la demanda, el acceso a otros servicios en cada área de salud, variaciones en los costos de los insumos como los medicamentos. Así como las variaciones en los costos directos por diferencias en las horas-hombre contratadas, y dedicadas a las distintas actividades, antigüedad del recurso humano, además de las diferencias de tipo organizacional para la atención psiquiátrica. 13. En relación con los costos promedio del sistema de costos hospitalarios las variaciones son también significativas oscilando en un rango desde 76% al 37.4% menos del costo promedio institucional para las consultas de las clínicas mayores. Por otra parte, los costos promedio de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín oscilan desde el 86.3% al 64.5% menos del costo promedio de la consulta externa del Hospital Nacional Psiquiátrico. Las consideraciones sobre la validez de las comparaciones son las mismas que para los costos indicados para los compromisos de gestión. 14. La metodología de costeo abc demostró la factibilidad de su aplicación para la evaluación de costo-beneficio de los tratamientos más frecuentemente utilizados (farmacoterapia antidepresiva, psicoterapia y la combinación de ambos) en la atención de los trastornos depresivos en la consulta ambulatoria de II nivel de atención, facilitando la toma de decisiones en relación con la utilización más efectiva de los recursos disponibles. 17. En relación con las prescripciones farmacológicas, el modelo y la metodología abc, así como la información detallada disponible del costo por producto según servicio permitió el estudio pormenorizado del gasto de medicamentos de los distintos grupos farmacológicos utilizados en la atención psiquiátrica. 191 7. RECOMENDACIONES Comprobada la factibilidad del desarrollo de un modelo de costos y la aplicación de una moderna metodología: el costeo basado en actividades (abc), como herramienta para el análisis de la atención en salud mental en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín se recomienda: 1.La ampliación del alcance metodología abc, incluyendo servicios ya existentes como Trabajo Social, para la integrar con ello la información contable y costos unitarios de actividades orientadas a la atención y prevención de riesgo social como la violencia intrafamiliar y otras. 2. Identificar costos “ocultos” o sumergidos en actividades en las cuales se integran otras organizaciones, particularmente actividades de tipo comunitario y su posible valor agregado que no se contempla en la contabilidad institucional tradicional. 3. Considerar la estimación de costo beneficio o costo – efectividad, a nivel local, de la evaluación y tratamiento de los trastornos del desarrollo en niños y el abordaje de factores de riesgo psicosocial similares a las intervenciones y modelos evaluados por medio de ensayos clínicos controlados en otros contextos. 4. De acuerdo con los resultados de esta investigación se propone el análisis e implementación de un modelo organizacional de atención en salud mental en otras unidades por la demostrada factibilidad de implementación y los bajos costos totales y unitarios del espectro de actividades analizado. 5. Con la demostrada factibilidad del modelo utilizado en la estimación de costos se recomienda la implementación de la metodología abc para unificar criterios que permitan el análisis y comparación de los costos de las actividades en salud mental en los distintos centros. 6. Con la demostrada factibilidad del modelo utilizado y la metodología abc se recomienda la ampliación su alcance a los demás servicios de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín. 192 7. Implementar el costeo por actividades con el fin de sentar las bases contables para el desarrollo de un sistema de facturación de los servicios de salud mental entre unidades y entre niveles de atención. Facturación que ha sido ya propuesta en el proyecto de reforma del sector salud. 193 8 BIBLIOGRAFIA Andersen Consulting (1996) Diseño e implementación de mecanismos de asignación de recursos y de procedimientos para la modernización de las gerencias financiera y médica. 7 de junio. Andrews G. Sanderson K. Slade T. Issakidis C. (2000) Why does the burden of disease persist? Relating the burden of anxiety and depression to effectiveness of treatment. Bulletin of the World Health Organization, 78 (4). Arana JD (1992) La administración de programas de salud mental. En: Temas de salud mental en la comunidad. 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