Download 2.4 Contabilidad de costos - Salud Mental Interdisciplinaria

INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINSITRACIÓN PUBLICA
- ICAP -
TERCERA PROMOCION DE LA MAESTRIA COSTARRICENSE
EN GERENCIA DE LA SALUD
Desarrollo de un modelo de contabilidad de costos de la
atención en salud mental para el segundo nivel de atención
de la Caja Costarricense de Seguro Social
Tesis sometida a la consideración del tribunal examinador del Programa de
Maestría en Gerencia de la Salud para optar por el título de Magíster
Scientiae en Gerencia de la Salud
Francisco Montero Barquero
San José, Costa Rica, noviembre 2003
Esta tesis fue aprobada por el tribunal examinador del Programa de Maestría en
Gerencia de Servicios de salud para optar por el título de Master en Gerencia de
Servicios de Salud
__________________
__________________
Alan Henderson García
Jorge Fonseca Renauld
Presidente del Tribunal
___________________
Director de Tesis
__________________
Francisco Montero Barquero
Albán de la O
Lector
DEDICATORIA
Al Dr. Benedetto Saraceno
Maestro y amigo
ii
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Cristina Vásquez, mi esposa por su comprensión y apoyo
Al Dr. Jorge Fonseca Renauld, por su talentosa guía y valiosa enseñanza a lo largo de mi
formación en la gerencia de servicios de salud
A todos los compañeros de trabajo de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín por el apoyo en el
desarrollo de la presente investigación
iii
RESUMEN
Con la presente investigación se comprueba la factibilidad del desarrollo de un modelo de
costos y la aplicación de una moderna metodología del costeo basado en actividades (abc) como
herramienta para el análisis de la atención ambulatoria en salud mental brindada en la clínica Dr.
Carlos Durán Cartín. La clínica, es un centro de salud de atención ambulatoria primaria y
especializada para una población adscrita de 123.544 habitantes del área metropolitana de San
José.
La atención en salud mental es brindada por un recurso humano básico compuesto por: un
médico psiquiatra, una psicóloga, tres trabajadoras sociales, y el apoyo de una pediatra y un
médico general del área. El desarrollo del modelo y la metodología de costeo permitió la
identificación de un espectro de 24 actividades, correspondientes con un modelo integrado de
salud mental de tipo clínico – epidemiológico; además de actividades vinculadas con aspectos
laborales y ocupacionales de la organización interna de la clínica.
El diseño del modelo y la aplicación de la metodología abc se realizó en condiciones de
trabajo rutinario, de manera retrospectiva y con la utilización de la información contable y
estadística disponible en el centro. Se estimaron los costos totales mensuales de las actividades
de salud mental por un monto de ¢3.778.966,30 ($9.801,49 a un tipo de cambio de ¢ 385,55 por
$ 1) y los costos unitarios de cada una de ellas, obteniéndose por primera vez a nivel nacional,
información contable integrada sobre actividades de atención ambulatoria de salud mental en ese
tipo de establecimiento. Se identificaron actividades de tipo preventivo en aspectos de salud
mental (educación en salud, atención comunal, grupal capacitación de usuarios y funcionarios) de
bajo costo.
La metodología de costeo abc demostró la factibilidad de su aplicación para la evaluación
de costo-beneficio de la farmacoterapia antidepresiva, psicoterapia y la combinación de ambos en
la atención de personas con trastornos de tipo depresivo. Por otra parte, con la investigación se
estudió de manera pormenorizada el gasto de medicamentos de los distintos grupos
farmacológicos utilizados en la atención psiquiátrica.
iv
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION .......................................................................................................................... 1
1. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 2
2. MARCO TEORICO .................................................................................................................... 4
2.1 Concepto de Gerencia........................................................................................................................4
2.2 Teorías de la administración.............................................................................................................5
2.2.1 Administración científica ............................................................................................................................. 5
2.2.2 Operacional o clásica ................................................................................................................................... 6
2.2.3 Comportamentalista ..................................................................................................................................... 6
2.2.4 Sociológicas y de las relaciones humanas .................................................................................................... 9
2.2.5 Sistémica y de la comunicación ................................................................................................................. 10
2.2.6 La toma de decisiones ................................................................................................................................ 14
2.2.7 Los años ochenta ........................................................................................................................................ 14
2.2.8 Los años noventa ........................................................................................................................................ 15
2.2.9 El siglo XXI ............................................................................................................................................... 19
2.2.10 Resumen cronológico del pensamiento administrativo y de la contabilidad ............................................ 21
2.3 La Contabilidad Financiera Administrativa y de costos ..............................................................23
2.4 Contabilidad de costos .....................................................................................................................24
2.4.1 Definición de costo .................................................................................................................................... 24
2.4.2 Clasificación de costos ............................................................................................................................... 26
2.4.2.1 Costos de Productos y Servicios ........................................................................................................ 26
2.4.3 Los costos como indicadores de eficiencia ................................................................................................ 28
2.4.4 Contabilidad de costos ............................................................................................................................... 28
2.4.4.1 Aporte de la contabilidad de Costos a los servicios de salud. ............................................................ 30
2.4.4.2 Objetos de costo ................................................................................................................................. 31
2.4.4.3 Centros de costos................................................................................................................................ 33
2.4.4.5 Métodos para el cálculo de costos ...................................................................................................... 34
2.4.4.6 Cálculo de los costos totales de los recursos utilizados. ..................................................................... 37
2.4.4.7 Asignación de costos .......................................................................................................................... 38
2.4.5 Costeo basado en las actividades (ABC) .................................................................................................... 39
2.4.5.1 Recursos ............................................................................................................................................. 40
2.4.5.2 Actividades ......................................................................................................................................... 40
2.4.5.2.1 Análisis de las actividades. ......................................................................................................... 40
2.4.5.3 Generadores o inductores de costo. ................................................................................................... 41
2.4.5.4 Centros de actividad. .......................................................................................................................... 41
2.4.5.5 Objetos de costeo ............................................................................................................................... 42
2.4.6 Análisis de costos. ...................................................................................................................................... 42
2.4.6.1 El costo de la enfermedad mental ....................................................................................................... 43
2.6 Costo – efectividad ...........................................................................................................................44
2.6.1 ¿Que es el análisis de costo / efectividad? ................................................................................................ 44
2.6.3.1 Pautas metodológicas para el análisis de costo-efectividad. .............................................................. 45
v
2.6.3.2 Pautas operativas ................................................................................................................................ 46
2.8 Modelo de estudio ............................................................................................................................49
3. MARCO DE REFERENCIA ................................................................................................... 51
3.1 Costa Rica: aspectos generales .......................................................................................................51
3.1.1 Aspectos demográficos .............................................................................................................................. 51
3.1.2 Situación económica .................................................................................................................................. 54
3.1.3 Situación social .......................................................................................................................................... 56
3.1.3.1 Vivienda ............................................................................................................................................. 57
3.1.3.2 Pobreza ............................................................................................................................................... 57
3.1.3.3 Educación ........................................................................................................................................... 57
3.1.3.4 Salud Mental ...................................................................................................................................... 58
3.1.4 Ambiente .................................................................................................................................................... 58
3.1.4.1 Agua ................................................................................................................................................... 59
3.1.4 Situación sanitaria ...................................................................................................................................... 59
3.1.4.1 Mortalidad General ............................................................................................................................ 60
3.1.4.2 Mortalidad infantil ............................................................................................................................. 61
3.1.4.3 Morbilidad .......................................................................................................................................... 61
3.2 El sector salud y el sistema nacional de salud ...............................................................................64
3.2.1 Constitución del sector salud ..................................................................................................................... 65
3.2.2 El proceso actual de reforma sectorial ....................................................................................................... 66
3.2.2.2 La oferta del programa de atención integral básico ............................................................................ 68
3.2.2.3 El sistema de asignación de recursos.................................................................................................. 70
3.2 La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ..........................................................................72
3.3.1 Antecedentes .............................................................................................................................................. 72
3.3.2 Estructura organizacional ........................................................................................................................... 72
3.3 La Clínica Dr. Carlos Durán Cartín ..............................................................................................74
3.3.1 Organización político social ....................................................................................................................... 75
3.3.2 Características sociodemográficas ............................................................................................................. 76
3.3.3 Morbilidad.................................................................................................................................................. 80
3.3.4 Empleo .................................................................................................................................................. 82
3.3.5 Educación ................................................................................................................................................... 83
3.3.6 Servicios de salud del área ......................................................................................................................... 84
3.3.7 Salud mental ............................................................................................................................................... 87
3.3.7.1 Atención de los niños ......................................................................................................................... 89
3.3.7.1.1 La referencia y primera consulta ................................................................................................ 89
3.3.7.1.2 La valoración clínica .................................................................................................................. 90
3.3.7.2 Análisis exploratorio de la consulta para la evaluación de trastornos del desarrollo ......................... 90
3.3.7.2.1 Resultados .................................................................................................................................. 91
3.3.7.2.2 Diagnóstico principal .................................................................................................................. 91
3.3.7.2.3 Diagnóstico secundario o morbilidad concurrente ..................................................................... 92
3.3.7.2.4 El trastorno de la atención y la actividad .................................................................................... 94
vi
3.3.7.2.5 Morbilidad concurrente en el trastorno de la atención y la actividad ......................................... 94
3.3.7.2.6 Valoración clínica para el trastorno de la atención y la actividad .............................................. 95
3.3.7.2.7 El proceso de la evaluación y seguimiento ................................................................................. 96
3.3.7.2.8 Las intervenciones ...................................................................................................................... 97
3.3.7.2.9 La Escuela para Padres ............................................................................................................... 97
3.3.7.2.10 Tiempo de seguimiento e impacto ............................................................................................ 99
3.3.7.3 Atención de los/as adolescentes ....................................................................................................... 100
3.3.7.3.1 La atención primaria de los adolescentes ................................................................................. 100
3.3.7.3.2 La normativa institucional ........................................................................................................ 100
3.3.7.3.3 La normativa institucional en salud mental .............................................................................. 102
3.3.7.3.4 El plan de atención integral de adolescentes ........................................................................... 104
3.3.7.3.5 Las intervenciones .................................................................................................................... 105
3.3.7.3.5.1 Escuela para padres de adolescentes ...................................................................................... 105
3.3.7.3.5.2 La psicoterapia de adolescentes ............................................................................................. 106
3.3.7.3.5.3 Atención interdisciplinaria del adolescente ........................................................................... 106
4. MARCO METODOLOGICO ................................................................................................. 106
4.1 Objeto de estudio y su delimitación..............................................................................................106
4.2 Planteamiento del problema .........................................................................................................107
4.3 Objetivos .........................................................................................................................................108
4.3.1. Objetivo general ...................................................................................................................................... 108
4.3.2 Objetivos específicos ............................................................................................................................... 108
4.4 Operacionalización de las variables .............................................................................................109
4.5 Diseño Metodológico ......................................................................................................................110
4.5.1 Tipo de investigación ............................................................................................................................... 110
4.5.2 Recolección de la información ................................................................................................................. 110
4.5.3 Procesamiento y análisis de la información ............................................................................................. 110
4.5.4 Limitaciones de la investigación realizada ............................................................................................... 111
5. RESULTADOS ....................................................................................................................... 113
5.1 Definición del ámbito y los objetos de costo ................................................................................113
5.2 Tipificación de las actividades incluidas en el programa de salud mental. .............................113
5.2.1 Lista de actividades .................................................................................................................................. 114
5.2.2 Descripción de las actividades ................................................................................................................. 115
5.3 Definición de los procesos..............................................................................................................118
5.3.1 Actividades de la consulta interdisciplinaria y recursos ........................................................................... 121
5.3.2 Actividades de la consulta psiquiátrica y recursos ................................................................................... 122
5.3.3 Actividades de la consulta psicológica y recursos ................................................................................... 123
5.3.4 Actividades de la consulta de Trabajo Social y recursos.......................................................................... 124
5.4 Identificación de los componentes de costo principales..............................................................125
5.4.1 Salarios..................................................................................................................................................... 125
5.4.2 Cargas sociales ......................................................................................................................................... 126
vii
5.4.3 Otros componentes de costos fijos ........................................................................................................... 127
5.4.3.1 Reparto de costos de recursos a espacio físico ................................................................................. 127
5.4.4 Componentes de costos variables ............................................................................................................. 132
5.4.4.1 Asignación de costos de medicamentos ........................................................................................... 132
5.4.4.1.1 Antidepresivos .......................................................................................................................... 132
5.4.4.1.2 Neurolépticos............................................................................................................................ 137
5.4.4.1.3 Benzodiacepínicos .................................................................................................................... 138
5.4.4.1.4 Metilfenidato ............................................................................................................................ 140
5.4.4.1.5 Moduladores afectivos.............................................................................................................. 142
5.4.4.1.6 Otros fármacos ......................................................................................................................... 144
5.4.4.2 Asignación de costo por exámenes de laboratorio ........................................................................... 145
5.4.4.3 Asignación de placas de rayos X ...................................................................................................... 146
5.4.4.4 Asignación de transporte .................................................................................................................. 147
5.4.4.5 Asignación de registros médicos ...................................................................................................... 148
5.5. Asignación de los costos a las actividades ...................................................................................149
5.5.1 Actividades interdisciplinarias ................................................................................................................. 150
5.5.2 Actividades de psiquiatría ........................................................................................................................ 155
5.5.3 Actividades de psicología ........................................................................................................................ 159
5.5.4 Actividades de trabajo social ................................................................................................................... 163
5.6 Los costos unitarios........................................................................................................................166
5.6.2 Costos unitarios de la consulta interdisciplinaria ..................................................................................... 167
5.6.3 Estimación de costos marginales para la consulta interdisciplinaria de incapacidades ............................ 170
5.7 Comparación de costos según el modelo tradicional y metodología abc...................................171
5.8 Estimación de costos unitarios en un trimestre (febrero, marzo, abril 2003) ..........................172
5.8.1 Distribución de los costos de Dirección y Administración ...................................................................... 177
5.9 Aproximación comparativa de costos promedio .........................................................................180
5.10 Análisis aplicado de costo-beneficio para el tratamiento del trastorno depresivo .................183
5.10.1 Costo de cada tratamiento ...................................................................................................................... 184
5.10.2 Resultados .............................................................................................................................................. 185
5.10.3 Discusión de resultados .......................................................................................................................... 188
6. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 189
7. RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 192
8 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 194
viii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1:
Criterios sobre servicios de apoyo en los costos de servicios directos. .................................................... 37
Tabla 2:
Oferta del programa de atención integral básico ..................................................................................... 69
Tabla 3:
Distribución de los EBAIS por distrito y barrios ...................................................................................... 79
Tabla 4:
Actividades relacionadas con la atención en salud mental ....................................................................... 87
Tabla 5:
Principales causas de atención en salud mental Clínica Dr. Carlos Durán año 2000 ............................. 88
Tabla 6:
Principales diagnósticos en salud mental según grupo etario .................................................................. 88
Tabla 7:
Normativa institucional en salud mental para atención de adolescentes en primer nivel ...................... 102
Tabla 8:
Objetivos específicos y metas del plan de atención integral de adolescentes (año 2001) ....................... 104
Tabla 9:
Operacionalización de las variables ....................................................................................................... 109
Tabla 10:
Actividades interdisciplinarias ........................................................................................................... 115
Tabla 11:
Actividades de psiquiatría .................................................................................................................. 115
Tabla 12:
Actividades de psicología ................................................................................................................... 116
Tabla 13:
Actividades de Trabajo Social ............................................................................................................ 116
Tabla 14:
Diferencias entre modelos tradicional y abc Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ....................... 172
ix
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1.
Población de Costa Rica por sexo según censos nacionales 1864 - 2000 ............................................ 52
Cuadro 2.
Indicadores demográficos 1990 – 1995 - 2000 .................................................................................... 53
Cuadro 3.
Tasas de mortalidad 1980-2001 ........................................................................................................... 60
Cuadro 4.
Áreas de salud y EBAIS, CCSS 2003 .................................................................................................... 73
Cuadro 5.
Estructura poblacional en el área de salud .......................................................................................... 77
Cuadro 6.
Población adscrita a la Clínica Dr. Carlos Durán C. .......................................................................... 78
Cuadro 7.
Principales Indicadores Área de Salud Zapote-Catedral ..................................................................... 80
Cuadro 8.
Total de defunciones del área de atracción de la Clínica Dr. Carlos Durán ....................................... 81
Cuadro 9.
Tasa de mortalidad infantil Clínica Dr. Carlos Durán, año 2001 ....................................................... 82
Cuadro 10.
Nivel de escolaridad de la población del área Clínica Dr. Carlos Durán ........................................... 84
Cuadro 11.
Servicios de salud ubicados en el área de salud de la clínica Dr. Carlos Durán ............................... 86
Cuadro 12.
Características sociodemográficas de los pacientes estudiados (n = 100) .......................................... 91
Cuadro 13.
Trastorno de la atención y la actividad según tipo de intervención ..................................................... 97
Cuadro 14.
Trastorno de la atención y la actividad según tiempo de seguimiento, promedio de consultas durante
la observación y promedio mensual de consultas ........................................................................................................ 99
Cuadro 15.
Trastorno de la atención y la actividad según impacto ........................................................................ 99
Cuadro 16.
Distribución mensual de personal por actividad ................................................................................ 126
Cuadro 17.
Reparto de costos de recursos a espacio físico Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................... 128
Cuadro 18.
Asignación del recurso espacio físico (EF00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ..................... 128
Cuadro 19.
Asignación del recurso comunicaciones (TC00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 128
Cuadro 20.
Asignación del recurso mantenimiento (MN00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .................. 129
Cuadro 21.
Asignación del recurso materiales y suministros (MS00) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ... 129
Cuadro 22.
Costo por depreciación de mobiliario y equipo Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .................. 130
Cuadro 23.
Inventario de mobiliario y equipo consultorio de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
130
Cuadro 24.
Inventario de mobiliario y equipo consultorio de psicología Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
131
Cuadro 25.
Inventario de mobiliario y equipo servicio de Trabajo Social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
131
Cuadro 26.
Distribución mensual de antidepresivos por consumo y costos según servicio Clínica Carlos Durán,
febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 133
Cuadro 27.
Costo mensual de los antidepresivos prescritos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
133
Cuadro 28.
Distribución mensual de costos y uso de los antidepresivos prescritos según servicio Clínica Carlos
Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 134
x
Cuadro 29.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de antidepresivos ......................... 136
Cuadro 30.
Distribución del costo de los neurolépticos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 . 137
Cuadro 31.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de neurolépticos .......................... 138
Cuadro 32.
Distribución del costo de los benzodiacepínicos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de
2003
139
Cuadro 33.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de benzodiacepínicos.
Clínica
Carlos Durán, febrero de 2003 .................................................................................................................................. 140
Cuadro 34.
Distribución del costo del metilfenidato según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ...... 141
Cuadro 35.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos del metilfenidato Clínica Carlos
Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 142
Cuadro 36.
Distribución del costo de moduladores afectivos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de
2003
143
Cuadro 37.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los moduladores afectivos Clínica Carlos
Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 144
Cuadro 38.
Distribución del costo de otros fármacos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .... 144
Cuadro 39.
Inductores y costos de conversión en la asignación de exámenes de laboratorio Clínica Carlos
Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 146
Cuadro 40.
Inductores y costos de conversión en la asignación de placas de rayos X Clínica Carlos Durán,
febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 147
Cuadro 41.
Inductores y costos de conversión en la asignación del transporte Clínica Carlos Durán, febrero de
2003
147
Cuadro 42.
Costo por concepto de salarios del Servicio de Registros Médicos Clínica Carlos Durán, febrero de
2003
148
Cuadro 43.
Inductor y costos en la asignación de registros médicos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ... 149
Cuadro 44.
Costo de las atención interdisciplinaria de adolescentes febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero
de 2003
150
Cuadro 45.
Costo de la atención interdisciplinaria de niños febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
151
Cuadro 46.
Costo de la atención interdisciplinaria de adicciones febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de
2003
152
Cuadro 47.
Costo de la atención interdisciplinaria de incapacidades febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero
de 2003
152
Cuadro 48.
Costo de la atención interdisciplinaria de la crisis febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de
2003
153
Cuadro 49.
Costo de la educación para la salud febrero 2003 Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............. 154
Cuadro 50.
Costo de la atención interdisciplinaria del comité de niño agredido Clínica Carlos Durán, febrero de
2003
154
Cuadro 51.
Costo de la atención psiquiátrica individual Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ....................... 155
xi
Cuadro 52.
Costo de la psicoterapia grupal por psiquiatra Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 156
Cuadro 53.
Costo de la atención psiquiátrica de emergencias Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ............. 157
Cuadro 54.
Costos de la atención psiquiátrica individual de adicciones Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
158
Cuadro 55.
Costo de la capacitación por psiquiatra Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ............................ 158
Cuadro 56.
Costo de la atención psicológica individual Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ....................... 159
Cuadro 57.
Costos de la psicoterapia grupal por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 160
Cuadro 58.
Costos de la evaluación con aplicación de pruebas Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ............ 160
Cuadro 59.
Costo de la actividad de psicología laboral por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 . 161
Cuadro 60.
Costo de la actividad de salud ocupacional por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 . 161
Cuadro 61.
Costo de la capacitación por psicóloga Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .............................. 162
Cuadro 62.
Costo de la atención de víctimas de violencia Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 .................... 162
Cuadro 63.
Costo de la atención individual de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ............... 163
Cuadro 64.
Costo de la atención grupal de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ..................... 164
Cuadro 65.
Costo de la atención comunal de trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 164
Cuadro 66.
Costo de la capacitación de usuarios por trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ... 165
Cuadro 67.
Costo de la capacitación de funcionarios por trabajo social Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
165
Cuadro 68.
Costo total y unitario consulta interdisciplinaria (colones y dólares) Clínica Carlos Durán,
febrero de 2003 167
Cuadro 69.
Costos unitarios por actividad: Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ......................................... 169
Cuadro 70.
Costos marginales para la consulta interdisciplinaria de incapacidades Clínica Carlos Durán,
febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 170
Cuadro 71.
Costos unitarios consulta interdisciplinaria Clínica Carlos Durán, febrero – marzo- abril 2003 .. 174
Cuadro 72.
Reparto de costo Dirección y Administración .................................................................................... 179
Cuadro 73.
Costos directos Administración y Dirección ...................................................................................... 179
Cuadro 74.
Cuadro comparativo de costos y producción febrero 2003 ................................................................ 180
Cuadro 75.
Costo promedio de la consulta externa CCSS, 2002 .......................................................................... 180
Cuadro 76.
Costo de las diversas consultas de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero – marzo- abril 2003 181
Cuadro 77.
Porcentaje de variación del costo de los diferentes tipos de consulta entre la Clínica Carlos Durán y
otras clínicas mayores ................................................................................................................................................ 182
Cuadro 78.
Costos directos e indirectos de cada tratamiento en la atención de la depresión Clínica Carlos
Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 185
Cuadro 79.
Variaciones en el índice de Zung según tipo de tratamiento Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
187
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
conceptos utilizados en la escuela del comportamiento ......................................................................... 7
Figura 2:
Conceptos utilizados en la escuela sociológica ...................................................................................... 9
Figura 3:
Modelo operativo de un sistema de información contable ................................................................... 24
Figura 4:
Métodos de asignación de costos ......................................................................................................... 34
Figura 5:
Modelo para la determinación de costos de los servicios en la Clínica Carlos Durán ........................ 49
Figura 6:
Diagrama de composición y organización del sector salud ................................................................. 65
Figura 7:
Infraestructura de salud del área de atracción de la CCDC. ............................................................... 76
Figura 8:
Distribución de la población según sexo .............................................................................................. 79
Figura 9:
Diagnóstico principal consulta de evaluación de trastornos del desarrollo ........................................ 91
Figura 10:
Diagnóstico secundario ........................................................................................................................ 93
Figura 11:
Trastorno de la atención y la actividad. Distribución por sexo según rango de edad ......................... 94
Figura 12:
Morbilidad concurrente con el trastorno de la atención y la actividad ............................................... 95
Figura 13:
Trastornos de la atención y la actividad según tipo de valoración ...................................................... 96
Figura 14:
Lista de actividades de salud mental .................................................................................................. 114
Figura 15:
Espectro de actividades: convergencia de dos modelos ..................................................................... 117
Figura 16:
Diagrama de procesos ........................................................................................................................ 118
Figura 17:
Diagrama de los recursos directos e indirectos identificados ............................................................ 119
Figura 18:
Actividades y recursos de la consulta interdisciplinaria .................................................................... 121
Figura 19:
Actividades de la consulta psiquiátrica y recursos ............................................................................. 122
Figura 20:
Actividades y recursos de la consulta psicológica.............................................................................. 123
Figura 21:
Actividades y recursos de la consulta de Trabajo Social ................................................................... 124
Figura 22:
Costo mensual de los antidepresivos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ........... 134
Figura 23:
Distribución porcentual de los costos de los neurolépticos Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 137
Figura 24:
Costo mensual de los benzodiacepínicos según servicio .................................................................... 139
Figura 25:
Costo mensual del Metilfenidato según servicio ................................................................................ 141
Figura 26:
Costo mensual de los moduladores afectivos según servicio.............................................................. 143
Figura 27:
Costo mensual de otros fármacos según servicio Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................ 145
Figura 28:
Distribución de costos directos e indirectos de actividades interdisciplinarias Clínica Carlos Durán,
febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 155
Figura 29:
Distribución de costos directos e indirectos de las actividades de psiquiatría Clínica Carlos Durán,
febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 159
Figura 30:
Distribución de costos directos e indirectos de las actividades de psicología Clínica Carlos Durán,
febrero de 2003 .......................................................................................................................................................... 163
Figura 31:
Distribución de los costos directos e indirectos de las actividades de trabajo social Clínica Carlos
Durán, febrero de 2003 .............................................................................................................................................. 166
Figura 32:
Porcentaje del costo total según objeto de costo Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ................. 166
Figura 33:
Costo unitario de consulta interdisciplinaria (dólares) Clínica Carlos Durán, febrero de 2003 ...... 167
xiii
Figura 34:
Costos unitarios consulta interdisciplinaria Clínica Carlos Durán, febrero- marzo- abril 2003 ..... 173
Figura 35:
Costos unitarios consulta de psiquiatría Clínica Carlos Durán, febrero – marzo 2003 ................... 174
Figura 36:
Costos unitarios consulta de psicología Clínica Carlos Durán, febrero – marzo – abril 2003 ........ 175
Figura 37:
Costos unitarios de la consulta de Trabajo Social Clínica Carlos Durán, febrero – marzo – abril
2003
175
Figura 38:
Costos totales de salud mental Clínica Carlos Durán, febrero – marzo - abril 2003 ....................... 176
Figura 39:
Diagrama de asignación de costos a los productos en un sistema ABC ............................................ 178
Figura 40:
Diseño de la investigación sobre tratamientos del trastorno depresivo ............................................. 183
Figura 41:
Resultados de los distintos tratamientos ............................................................................................. 186
Figura 42:
Distribución de los pacientes según su evolución en cuatro semanas Clínica Carlos Durán, febrero
2003
187
Figura 43:
Variaciones en el índice de Zung según tipo de tratamiento Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
188
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC- abc
Costeo basado en actividad
ACE
Análisis costo-efectividad
AyA
Acueductos y Alcantarillados
BM
Banco Mundial
CCD
Clínica Dr. Carlos Durán
CCSS
Caja Costarricense del Seguro Social.
MS
Ministerio de Salud
PAO
Plan Anual Operativo
RM
Retraso Mental
REMES
Registros Médicos
SIG
Sistema de información Gerencial
xv
INTRODUCCION
Las instituciones de salud enfrentan grandes presiones sobre los costos, en donde la
atención en salud mental también compite por recursos en medio de la ausencia de estructuras e
instrumentos de gestión eficientes y con grandes carencias en la información gerencial, en
especial la relacionada con la efectividad y los costos de las intervenciones en salud mental
(Wiesbrod 1996; Shaferstein 1997; Wolf y otros 1997; Rosenheck 1998; Ministerio de Salud
2002).
Algunos de los problemas prioritarios identificados en el campo de la salud mental
comprenden la cobertura de la población, la calidad de la atención y en el desarrollo de los
recursos humanos y financieros; en condiciones de una demanda creciente de atención en una
época de cambios sociales, económicos y demográficos.
Lo anterior ha fundamentado la
definición de políticas en salud mental relacionadas con la necesidad de incorporación del
componente de salud mental en la atención general de salud de la población (CCSS 1995; CCSS
2000; CCSS 2001);
vinculándose de esta manera con los procesos de transformación-
modernización del modelo de atención vigente.
En este contexto, los costos revisten particular importancia para la comprensión de las
necesidades del sistema, la base para futuros requerimientos a nivel nacional, regional y local, así
como un indicador del análisis de la eficiencia en la utilización de recursos, entendida ésta como
la capacidad para generar servicios de salud mediante la combinación de insumos más efectivos y
a menor costo.
Por otra parte, el diario vivir en el Seguro Social, específicamente en la atención de la
salud mental requiere de elecciones entre cursos de acción alternativos, los cuales pueden
realizarse en dos contextos: decidir un particular curso de acción relativo a intervenciones para un
determinado paciente; o bien, decidir cual es el mejor curso de acción al planificar y organizar los
servicios para la comunidad. Este segundo contexto constituye el objetivo de la presente
investigación, definiendo las actividades en la atención ambulatoria de salud mental de II nivel y
los costos correspondientes de dichas actividades. Teniendo, además en consideración las
posibilidades de sentar las bases para evaluaciones futuras (costo-beneficio) de los cambios
producidos por las diversas formas de tratamiento. Al igual que permitiría la comparación de
costos entre intervenciones y entre niveles de atención.
1
1. JUSTIFICACIÓN
El interés de la estimación de costos de la atención en salud mental se fundamenta en el
hecho de que la problemática de la salud mental en el país es significativa.
Aunque no existe
información epidemiológica actualizada respecto a salud mental, una estimación de los distintos
problemas abordada con el método de aproximaciones sucesivas (a partir de la extrapolación de
estudios epidemiológicos de Costa Rica y otros países) documentaría la existencia de una alta
prevalencia de trastornos y situaciones de pertinencia de salud mental en la población general
(WHO 1993); así como en la importante cantidad estimada de individuos con problemas de salud
mental (230 x 1000 habitantes).
Estos pacientes con trastornos mentales de toda índole solicitan y entran en contacto con
los servicios de atención primaria, donde destaca la importancia del volumen de morbilidad
psiquiátrica manifiesta primaria (140 x 1000 habitantes) a cargo de profesionales y personal de
atención, aunque no siempre identificados ni atendidos adecuadamente (Goldberg & Huxley
1980). Por otro lado, es necesario tomar en consideración la carga “invisible” de las condiciones
psiquiátricas generadoras de discapacidad, como trastornos depresivos y otros determinantes
importantes del estado de salud de la población (Murray & Lopez 1996), usualmente no
contempladas en los estudios epidemiológicos realizados. Ante ello, el sistema de salud enfrenta
algunos obstáculos relacionados con: iniquidad en la cobertura de la población, discontinuidad de
la atención, institucionalización, ausencia de estrategias y mecanismos explícitos para el
desarrollo de los recursos humanos, ineficiencia en la prestación de servicios; carencia de
información actualizada; así como la ausencia de un diagnóstico del estado de salud mental de la
población en el ámbito nacional para la estimación de los distintos problemas (Montero, 1997).
Actualmente, el sistema de contabilidad de costos de la Caja Costarricense de Seguro
Social (CCSS) es totalmente agregado, de manera que se imposibilita diferenciar los costos de la
atención en las diversas especialidades, a pesar que existen grandes diferencias entre ellas. Por
otra parte, tampoco se dispone información alguna de los costos de las atenciones brindadas para
las distintas patologías o trastornos de pertinencia de la salud mental y se desconoce el costo
actual de los servicios finales relacionados con esta área de actividad.
2
Las actividades relacionadas con la salud mental y atención psiquiátrica de segundo nivel
de atención no cuentan con una información financiera desagregada que favorezca la planeación
y toma de decisiones; se dispone únicamente de información consolidada respecto al costo de la
atención ambulatoria en general.
En la clínica Dr. Carlos Durán Cartín, las formas de
intervención en salud mental se han diversificado durante los últimos 5 años y no se cuenta aún
con un sistema de costos para determinar el comportamiento para cada una de ellas.
La estructura programática actual no contempla información contable sobre las acciones
relacionadas con un programa de salud mental, imposibilitando el monitoreo del programa con
respecto a la evolución de costos, al impacto logrado y a la estimación costo – beneficio de las
intervenciones realizadas.
3
2. MARCO TEORICO
Seguidamente se analizarán los principales conceptos que involucra la investigación, con
el propósito de fundamentar el estudio en los conocimientos comúnmente aceptados y construir, a
partir de ellos, el modelo que se aplicará.
2.1 Concepto de Gerencia
Una prestación eficaz de servicios de salud mental dependerá en gran parte de la calidad
de la administración de servicios encargados de la atención. Los programas de formación en
las áreas conexas con la salud mental (psicología, psiquiatría, medicina, trabajo social,
enfermería) tienen limitaciones en los aspectos administrativos y gerenciales (Arana, 1992).
Muchas veces los psiquiatras que ocupan cargos administrativos no poseen titulación alguna
en administración, o no han tenido el beneficio de una formación en el campo gerencial
(Rachlin & Keill, 2001).
El/la gerente es aquella persona que cuyo trabajo consiste en lograr que las cosas se hagan
con los recursos disponibles. Por un lado, hay tareas específicas que realizar y por el otro, un
grupo de personas para realizarlas. El punto de convergencia estará centrado en la decisión y
la influencia. Las decisiones administrativas básicas, son decisiones de gran alcance; por lo
tanto, parece indispensable que los gerentes posean la aptitud necesaria para adoptar
sistemáticamente decisiones caracterizadas por un prolongado sentido de futuro. O sea,
anticipar el futuro, tratar de plasmarlo, y equilibrar las metas a corto y largo plazo. El futuro
no se alcanzará porque se le desee con mucha firmeza, requiere decisión inmediata, impone
riesgos al instante, necesita acción continua. También exige distribución de recursos (sobre
todo de recursos humanos) y del trabajo; pero sobre todo ello debe hacerse sin demora
(Drucker 1985).
En el libro “Naturaleza del trabajo gerencial”, Mintzberg (1973) hace referencia a 10 roles
gerenciales básicos las cuales se subdividen en tres grandes áreas: interpersonales;
4
informativos y decisionales. Las funciones gerenciales podrían conceptualizarse de la
siguiente manera: recursos utilizados para alcanzar las metas; incluye los recursos físicos
(espacio físico, mobiliario, etc.); recursos de información (informes estadísticos, registro de
atenciones); recursos financieros (asignaciones monetarias reales o contables) y recursos
humanos. Así como planeación y toma de decisiones, con lo cual se involucra a la
organización del personal y los recursos en una dada estrategia y conlleva una dosis de
liderazgo o motivación del personal para llevar adelante las tareas identificadas. Finalmente
una función evaluativa es requerida para monitorear los resultados y hacer los ajustes
necesarios.
2.2 Teorías de la administración
La moderna teoría de la administración tiene sus inicios en el siglo XIX consolidando en
el tiempo varias teorías: científica, moderna operacional o clásica, sistémica, psicologísta o
comportamental, sociológica y de la organización en relación con el entorno, teoría de la toma
de decisiones; así como las corriente o enfoques al inicio del siglo XXI.
2.2.1 Administración científica
Frederick W. Taylor se le conoce como el pionero de la teoría científica desarrollada y
basada en los elementos del trabajo, mediante el estudio pormenorizado de los tiempos y
movimientos. Analizó de manera detallada los puestos de trabajo, desagregándolos en sus
componentes mínimos, analizando las aptitudes del hombre y las capacidades de la máquina
con la misma precisión y continuidad, ensamblando a ambos para lograr el máximo ahorro
posible. Los principios básicos que propuso Taylor y que fundamentan el enfoque científico
de la administración fueron según Koontz y otros (1985):





Reemplazar las reglas y convencionalismos empíricos por el conocimiento organizado
Obtener armonía en la acción de grupo, en lugar de discordia
Lograr la cooperación entre los hombres, en vez de un individualismo caótico
Trabajar para alcanzar la máxima producción y no una producción restringida
Desarrollar a todos los trabajadores al máximo posible para su prosperidad y la de su
compañía.
5
2.2.2 Operacional o clásica
Henry Fayol se le reconoce como el padre de la teoría moderna de la administración
operacional. Fayol publicó por primera vez en Francia sus observaciones sobre los principios de
la administración y no es sino hasta en 1949 que se hizo la primera traducción completa realizada
en Estados Unidos (Fayol H. General and Industrial Administration. London Sir Isaac Pitman &
Sons, Ltd., 1949). Fayol clasificó todas las actividades de una empresa industrial en seis
categorías:

Técnicas (producción)

Comerciales (compras ventas e intercambios)

Financieras (obtención y empleo óptimo del capital)

Seguridad (protección de la propiedad y las personas)

Contables (incluyendo estadísticas)

Administrativas (planeación, organización, mando coordinación y control).
Observó que estas actividades existen en empresas de cualquier tamaño y que las cinco
primeras se hallaban bien estudiadas por lo que dedicó la mayor parte de su libro al análisis de la
última categoría (Koontz y otros 1985).
2.2.3 Comportamentalista
Hugo Münsterberg, se interesó por la aplicación de la psicología en la industria y advirtió la
importancia de las ciencias del comportamiento en relación con el nuevo movimiento de la
administración científica. Entre los objetivos definidos por Münsterberg se encontraban
descubrir:



Cómo encontrar los individuos con las cualidades mentales adecuadas para la naturaleza
del trabajo que han de realizar
Bajo qué condiciones psicológicas puede obtenerse una producción satisfactoria del
trabajo de cada individuo
Cómo puede influir una empresa sobre sus trabajadores para obtener de ellos el mejor
resultado posible.
6
Figura 1: conceptos utilizados en la escuela del comportamiento
Psicología
Comportamiento
Motivación
Logro
Individuo
Percepción
Conformidad
Grupo
Reconocimiento
Acción correctiva
Estructura de valores
Fuente: Terry GR. Franklin SG. Principios de administración. 1986
En la figura 1 se esquematizan los conceptos utilizados en la escuela del comportamiento:
Se emplean enfoques tanto clínicos, como experimentales, para descubrir nuevas avenidas para el
aprendizaje, la motivación, el ajuste y el logro (Terry & Franklin 1986).
En la década de 1930, Elton Mayo y Fritz Roethlisberg condujeron los famosos estudios
Hawthorne en la Western Electric y proporcionaron una nueva escuela de pensamiento
administrativo. Los estudios buscaban determinar el impacto de factores en el entorno físico (ej;
la intensidad del alumbrado) sobre la productividad del trabajador: No se encontró ninguna
relación, pero los experimentos descubrieron que si los supervisores desarrollaban habilidad
efectiva en relaciones humanas al aconsejar a los empleados, procuraban la cooperación entre los
empleados y establecían su autoridad sobre una base de habilidades sociales, en vez de sólo la
experiencia técnica y coercitiva, se aumentaba mucho la productividad del empleado.
Maslow, Abraham Harold (1908-70), ha sido uno de los exponentes de la psicología
humanista. Desarrolló la teoría de la motivación describiendo los procesos por los cuales un
individuo transita. La motivación es la causante de la conducta de un individuo, o la razón por la
que un organismo haga una actividad. En el ser humano la motivación involucra inductores
conscientes e inconscientes.
7
Maslow identificó ciertas necesidades inherentes que aunque difieren en su expresión de
una persona a otra y de una sociedad a otra, son intrínsecas en ellas y extendidas en la especie.
Por eso son consideradas necesidades básicas. Maslow subdividió estas necesidades en dos
grupos, llamando al primero deficiencias o necesidades D. Estas son las necesidades que deben
satisfacerse antes de esperar alguna posibilidad de trascenderlas.
Las necesidades de estas
categorías se consideran jerárquicas, alineándose por orden de importancia, desde las esenciales
para el sostenimiento de la vida como el hambre y la sed, hasta la gratificación de los impulsos de
afecto y autoestima. Después de las necesidades D está el desarrollo de las necesidades B, que
Maslow también llama “meta necesidades”: estas impulsan a la persona hacia la totalidad, la
unidad y la auto-realización. Maslow asigna a este segundo grupo estímulos humanos como los
impulsos hacia la libertad, a la belleza, a la bondad, a la unidad y la justicia. Maslow vio las
necesidades D y las necesidades B generando un conflicto fundamental e inherente. Las
necesidades D inducen a un comportamiento dirigido a corregir deficiencias, y por eso la persona
debe depender de otras personas y de cosas externas. La dependencia resultante tiende a hacerle
miedoso, pues la fuente de provisión puede fallar: por eso la presión de las necesidades D es apta
para inducir un comportamiento regresivo y llevar a la defensiva, apegándose al pasado y
produciendo miedo al crecimiento y a la independencia. Por otro lado, las necesidades B
impulsan a la persona a la confianza en el mundo y en ella misma; minimizan el sentimiento del
miedo, reduciendo la hostilidad y permitiendo que la persona se haga más autodirigida, auto
suficiente y auto refrenada. Maslow describió este proceso de autodesarrollo como una serie
interminable de situaciones de libre elección, teniendo que escoger entre la seguridad y el
crecimiento, la dependencia y la independencia, la regresión y la progresión, la inmadurez y la
madurez. En el marco teórico de Maslow, todas las formas de conducta pueden ser pensadas en
términos de la operación de coyuntura de las necesidades D y las necesidades B. La forma
particular del comportamiento depende de la proporción de motivación regresiva o progresiva
implicada. Por otro lado, la necesidad puede llevar a la persona más allá de los dominios de D,
hasta el dominio de los valores B. En el caso de la experiencia humana, Maslow consideró que
los valores verdaderamente humanos se consolidan al inclinar la balanza de las necesidades D
hacia las necesidades B, lo cual lo convierte en el propósito real de la educación, la terapia y de la
vida misma (Freedman y otros 1982).
8
2.2.4 Sociológicas y de las relaciones humanas
Esta escuela o corriente teórica, se considera a la práctica administrativa como un sistema
de interrelaciones culturales, enfoca la atención en la identificación de los diversos grupos
sociales en una organización, al igual que sus relaciones culturales y, además la integración de los
diversos grupos sociales en un sistema social completo. Tanto la escuela social como la del
comportamiento se derivan de la aplicación de las ciencias del comportamiento a la
administración.
Figura 2: Conceptos utilizados en la escuela sociológica
Sociología
Estructura de la
organización
Estructura de la
comunidad
Formal
Pública
Informal
Privada
Estructura
interacción
de
Relación
de
organización
interna
Empleados
Relación
de
organización
externa
Competidores
Fuente: Terry GR. Franklin SG. (1986) Principios de administración.
Esta escuela considera que de ordinario un grupo social crea conflictos, cohesiones e
interacciones entre sus miembros. Existen sentimientos sociales, percepciones e identificaciones,
al igual que respuestas del patrón cultural, todo lo cual suscita problemas del control del poder y
de la conciliación de intereses. Estas fuerzas no se hallan confinadas a la dirección formal, a las
relaciones organizacionales y a las reacciones del grupo, o a las fuerzas dentro de un sistema en
particular. Pero están condicionadas por la organización informal, el liderazgo y las relaciones de
grupo que aparecen como resultado de las fuerzas sociales fuera de ese grupo.
En esencia, la
escuela social hace destacar la interacción y la cooperación de las personas que forman una
9
entidad social. Utiliza el comportamiento organizacional tanto racional como no racional y el
desarrollo del entendimiento basado en las investigaciones empíricas. Entre los representantes de
esta escuela se encuentran Max Weber, Emile Durkheim (Terry & Franklin 1986).
2.2.5 Sistémica y de la comunicación
La teoría general de sistemas nace con el biólogo L. von Bertalanffy y cuyos principios
permiten la integración de diferentes disciplinas científicas. En sus inicios tomó como modelo los
organismos vivos para ilustrar los sistemas. A nivel práctico, los sistemas se edifican sobre dos
elementos básicos: el entorno de la organización y la interrelación de los subsistemas.
Las principales características de la moderna teoría de la administración, basada en el
análisis sistémico, es la consideración de la organización como un sistema constituido por cinco
partes básicas: insumo (entrada), proceso, producto (salida), retroalimentación y ambiente. El
énfasis está en el proceso dinámico de interacción que ocurre dentro de la estructura de una
organización. La organización es considerada desde el punto de vista micro y macroscópico. La
organización es macro cuando se considera dentro de su ambiente (a nivel de la sociedad,
comunidad); es micro cuando se analizan sus unidades internas.
Por otra parte se reconoce que un acto puede ser motivado por muchos deseos o razones.
Asume que muchas variables pueden explicarse en términos hipotéticos y no con certeza; así
como el hecho que un evento puede ser causado por numerosos factores interrelacionados e
interdependientes. Se considera que la organización es un sistema adaptativo a los cambios del
ambiente. Asume que una de las razones sólidas para la existencia de las organizaciones es su
efecto sinérgico, es decir, la manera como pueden diferir en cantidad o en calidad la suma de los
insumos en el resultado de una organización.
Las unidades de salida pueden ser iguales,
mayores o menores que las unidades de entrada.
De esta manera, cada individuo de la
organización espera que los beneficios personales de su participación en una organización sean
mayores que sus costos personales de participación.
10
La teoría de sistemas se basa en el concepto de “hombre funcional”, en contraste con el
concepto de homo economicus de la teoría clásica, el homo socialis de la teoría de las relaciones
humanas, del hombre organizacional de la teoría estructuralista y del hombre administrativo de la
teoría behaviorista. El individuo desempeña un rol dentro de las organizaciones,
interrelacionándose con los demás individuos como un sistema abierto. La perspectiva sistémica
introdujo una nueva manera de apreciar los fenómenos: la visión gestáltica y global de las cosas,
que privilegia la totalidad y sus componentes, sin despreciar lo que denominamos emergente
sistémico: las propiedades del todo que no aparecen en ninguna de sus partes.
En este nuevo
enfoque organizacional, lo importante es ver el todo en parte aisladamente para vislumbrar el
emergente sistémico. Es este emergente sistémico lo que hace que el agua sea diferente de sus
elementos, hidrógeno y oxígeno.
Chester I. Barnard con un enfoque de sistemas sociales determinó que la función de los
administradores consistía en mantener un sistema de esfuerzos cooperativos dentro de una
organización formal.
Un extracto de sus conclusiones se presenta a continuación (Koontz y
otros 1985):

Las limitaciones físicas y biológicas de los individuos los llevan a cooperar y trabajar en
grupos; pero una vez que las personas cooperan, las limitaciones psicológicas y sociales
también juegan un papel importante en la inducción para la cooperación.

El acto de cooperación conduce al establecimiento de sistemas cooperativos, en los que
están presentes factores físicos, biológicos, personales y sociales. Señala también que la
continuidad de la cooperación depende de la eficacia (se logra el propósito cooperativo?)
y la eficiencia (se logra el propósito con el mínimo de descontento y costo para los
miembros cooperativos?).

Cualquier sistema cooperativo se puede dividir en dos clases: la organización “formal”, el
conjunto de interacciones sociales conscientemente coordinadas que tienen un propósito
deliberado y conjunto, y la organización “informal” que se refiere a aquellas interacciones
sociales que no tienen un propósito conjunto común o conscientemente coordinado.

La organización formal no puede existir si no hay personas que: a) sean capaces de
comunicarse entre ellas, b) estén dispuestas a contribuir a la acción del grupo, c) tengan
un propósito común y consciente.

Toda organización formal debe incluir los siguientes elementos: a) un sistema funcional,
de modo que los individuos puedan especializarse, es decir varias formas de
departamentalización, b) un sistema de poder (“autoridad”) que obligue a los miembros
del grupo a aceptar las decisiones de los ejecutivos (administradores) y d) un sistema
lógico para la toma de decisiones.
11

Las funciones del ejecutivo (administrador) en esta organización formal son entonces, las
siguientes: a) el mantenimiento de la comunicación en la organización mediante un
esquema de organización, además de individuos leales, responsables y capaces, y una
verdadera “organización informal” compatible, b) la obtención de servicios esenciales de
los individuos dentro de la organización y, c) la formulación y definición del propósito (es
decir, la planeación).

Las funciones ejecutivas entran en el proceso a través del trabajo del administrador que
consiste en integrar el todo y encontrar el equilibrio entre fuerzas y hechos en conflicto.

Para que el ejecutivo sea eficaz, requiere un alto grado de liderazgo responsable; como
Barnard subraya: “La cooperación, y no el liderazgo, es el proceso creativo, pero el
liderazgo es el factor desencadenante de sus fuerzas” (Barnard 1938)
En el año 1960 con la aparición del libro: The Human Side of Enterprise (Mc Gregor
1960) en cual se esbozan la “teoría X” y “teoría Y”. Con la primera se hace una crítica a la visión
negativa y unilateral sobre las personas, propia de la perspectiva científica de la organización y
con la segunda (teoría Y), se analiza la integración de los intereses individuales con los objetivos
de la organización. Todo ello utilizando al máximo las posibilidades que ofrece la teoría de las
necesidades crecientes (fisiológicas, seguridad, sociales, autoestima o reconocimiento y
realización). Los supuestos de McGregor son los siguientes:
Teoría X

Los seres humanos promedio tienen una aversión innata al trabajo y lo evitan si es posible

Debido a esta característica humana de repudio al trabajo, se debe ejercer presión sobre la
mayoría de personas y se les debe controlar, dirigir y amenazar con castigos para hacer
que ejerzan el esfuerzo adecuado para el logro de los objetivos de la organización.

Los seres humanos promedio prefieren que se les dirija, desean evitar responsabilidades,
tienen bastante poca ambición y desean ante todo seguridad.
Teoría Y

La inversión de esfuerzo físico y mental en el trabajo es tan natural como el juego o el
descanso.

El control externo y las amenazas de castigo no son los únicos medios para producir
esfuerzos tendientes al logro de los objetivos de la organización. Las personas ejercen
auto dirección y auto control al servicio de objetivos con los que se sienten
comprometidos.

El grado de compromiso con los objetivos se da en proporción con la magnitud de las
recompensas que se asocian con su logro.
12

Los seres humanos promedio aprenden, bajo condiciones apropiadas, no sólo a aceptar
sino también a buscar responsabilidades.

La capacidad de ejercer un grado relativamente elevado de imaginación y creatividad en
la solución de problemas de la organización se distribuye en forma amplia y no estrecha
en la población.

Bajo las condiciones de la vida industrial moderna, sólo se utilizan en forma parcial las
potencialidades de los seres humanos promedio.
Los supuestos de McGregor son deducciones intuitivas y no se basaron en investigaciones
científicas. Sin embargo, sus implicaciones están relacionadas con el proceso de la
administración en términos de la fijación de objetivos, puesta en práctica de los planes mediante
el liderazgo; así como el control y evaluación del desempeño comparado con estándares fijados
previamente (Koontz y otros 1985).
Rensis Likert prosiguió esta línea y consideró la organización como un proceso relativo
donde no existen normas específicas para todas las situaciones. Considera que existen dos formas
de supervisar: a) supervisión orientada al trabajo y b) supervisión orientada hacia los aspectos
humanos y prioriza los resultados y no los métodos. La principal tesis del Likert es que las
variables causales de la conducta de los administradores y de la estructura de la organización
afectan y son afectadas por ciertas variables implícitas (como factores de motivación, desempeño
con respecto a metas, medida y naturaleza de la comunicación y el carácter de los factores de
interacción e influencia) y dan lugar a variables de resultados finales en las áreas de utilidades,
ventas, costos y otras metas de la empresa, aunado todo esto al resultado final de la satisfacción
humana.
Likert plantea que a través de la medición periódica de de las variables causales e
implícitas, cualquier empresa puede observar que sucede con la habilidad que un grupo tiene para
lograr determinado desempeño; sin embargo hizo hincapié en que los resultados de éste pueden
tardar. Sus investigaciones indicaron diversos casos en los que una administración muy
autoritaria reducía costos y aumentaba utilidades, como el caso de un programa rápido y
arbitrario de reducción de presupuesto; pero en algunos casos, aunque el desempeño mejoraba en
forma inmediata, el desempeño ulterior sufría una influencia negativa de las variables humanas
subyacentes identificadas por el mismo Likert.
13
2.2.6 La toma de decisiones
Herbert Simon estudiando el funcionamiento de la mente humana desarrolló una teoría
que trata de explicar cómo las personas toman decisiones. Tesis que llamó de la racionalidad
limitada que
elabora una compleja red conceptual sobre los aspectos decisionales
intraindividuales, interindividuales y organizativos. Abordó uno de los complejos procesos del
comportamiento administrativo: la comunicación, a la vez uno de los aspectos más importantes
del proceso decidor. Estudió la naturaleza y las funciones de la comunicación formal e informal:
El análisis de los sistemas de comunicación mostró los puntos de pérdida, fuga o distorsión de la
información por las importantes consecuencias sobre las posibles decisiones a tomar.
2.2.7 Los años ochenta
En esta década se hace referencia al concepto de la calidad, ya descrito por E. Deming y
Juran en Japón, en los años 50 y de esta manera la gestión occidental enfoca su atención en el
modelo japonés.
La administración participativa se fundamenta en que el libre flujo de
información que es necesario para alcanzar el consenso. La planeación formal y los objetivos son
importantes, pero las medias numéricas no se destacan lo suficiente. En cambio, una filosofía y
los valores corporativos guían las acciones administrativas (Ouchi 1981).
Tom Peters y Bob Waterman, ambos de la consultora McKinsey, en 1982 con el libro In
search of excellence (Harper & Row), se centraron nuevamente en los aspectos orientados a la
gestión: la atención a los clientes y al personal. Subrayando la sensibilidad tanto hacia las
expectativas de los clientes, como hacia las inquietudes de los trabajadores y hacia sus
capacidades y rasgos personales. El rigor de los datos del libro fue cuestionado posteriormente.
Es en estos años cuando se empezó a aludir abiertamente a la energía emocional, los
sentimientos y los valores personales, dentro de las organizaciones. Podría pensarse que el
movimiento coincide con la explosión de la denominada inteligencia emocional, pero también
parece tener sólidos antecedentes en los postulados de décadas anteriores.
14
Una gran cantidad de literatura sobre gerencia tiene vinculaciones con el pensamiento
sistémico, que ha penetrado a través de la sociología y la ingeniería. La escuela sociotécnica, se
identifica a sí misma como el enfoque de sistemas sociotécnicos, cuyo máximo representante es
Eric Trist, quién considera que el objetivo de la optimización se logra sólo si los subsistemas
tecnológico y social se ajustan al entorno. Trist también conceptualiza la organización como
sistema abierto y prefiguró en su análisis de la sociedad postindustrial el paso de filosofías
"mecanicistas" a otras "orgánicas", más adaptativas, holísticas y colaborativas. Trist supo ver el
papel a jugar en esta era postindustrial de las redes sociales (Pashmore & Khalsa 1993).
El tema del entorno también es subrayado en otros autores sistémicos como son Toffler
(1985) y Lawrence & Lorsch (1987). Estos autores consideran a la organización un sistema
abierto en el cual el comportamiento de sus miembros está interrelacionado (Lawrence y Lorsch,
1986). El pensamiento sistémico atraviesa asimismo la teoría o enfoque de la contingencia, que a
su vez ha alimentado la literatura estratégica de los últimos años. Entre muchos autores cabría
señalar a Mintzberg (1984).
2.2.8 Los años noventa
Peter Senge introdujo al incio de los 90 el concepto de learning organization en su libro
The Fifth Discipline (1990), texto que postula la necesidad del pensamiento sistémico y el
aprendizaje colectivo dentro de las organizaciones.
El autor describe cómo impulsar el
aprendizaje en las empresas a fin de convertirlas en organizaciones inteligentes. Senge plantea
que la habilidad para responder a los cambios y para aprender más rápido que la competencia
puede llegar a ser la única ventaja competitiva. Considera que los verdaderos gerentes deberán
animar a los empleados a estar abiertos a nuevas ideas, a comunicar abiertamente, a percibir si la
empresa funciona y de qué manera, a tener una visión colectiva del trabajo en común, de forma
que se consigan los objetivos marcados.
15
Senge desarrolla sus ideas en el Instituto Tecnológico de Massachussets (MIT), en un
ambiente en el que la teoría sistémica y algunas de sus herramientas más preciosas (la
simulación) venían difundiéndose ampliamente desde los años 50 y 60. Incorpora conceptos de la
escuela denominada "system thinking", caracterizada conceptualmente por su holismo y su
herencia técnica de la ingeniería. "System Thinking" es definido como la capacidad de analizar un
problema atendiendo a la completa interrelación de los elementos (concepción holista), al hecho
del retraso ("delay") y de la retroalimentación o "feedback" (concepción cibernética) (Schmit
1992). Los campos de aplicación preferentes de esta escuela son los de las ciencias sociales. Los
temas abordados son variados: cuestiones de seguros (Schmit 1992), el sistema nacional de salud
(Flower 1990), el control de proyectos en concurrencia, el comportamiento organizacional o los
conflictos culturales en la empresa (McKenna 1992).
Hammer M. y Champy J. (1994) introducen el concepto de la reingeniería, fundamentada
en la premisa de que no son los productos, sino los procesos que los crean los que llevan a las
empresas al éxito. La reingeniería se propone como la revisión fundamental y el rediseño radical
de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y actuales de rendimiento,
tales como costos, calidad, servicio y rapidez.
La característica más común y básica de los
procesos rediseñados es que desaparece el trabajo en serie; es decir, muchos oficios o tareas que
antes eran distintos se integran o pueden hasta comprimirse en uno solo. Los beneficios de los
procesos integrados de los trabajadores de caso y de los equipos de caso estriban en una esperada
reducción de los costos de administración indirectos.
Como los empleados encargados del proceso asumen la responsabilidad de ver que los
requisitos del cliente se satisfagan a tiempo y sin defectos. Las compañías que emprenden la
reingeniería no sólo comprimen los procesos horizontalmente. Confiando tareas múltiples y
secuenciales a trabajadores de caso o a equipos de caso, sino también verticalmente. La
compresión vertical significa que en aquellos puntos de un proceso en que los trabajadores tenían
que acudir antes al superior jerárquico, hoy pueden tomar sus propias decisiones. En lugar de
separar la toma de decisiones del trabajo real, la toma de decisiones se convierte en parte del
trabajo, de manera que los trabajadores mismos realizan aquella parte del oficio que antes
ejecutaban los gerentes. Entre los beneficios esperados de comprimir el trabajo tanto vertical
16
como horizontalmente se contemplan: la reducción de las demoras, costos indirectos más bajos,
mejor reacción de la clientela y más facultades para los trabajadores.
En los procesos rediseñados, el trabajo es secuenciado en función de lo que es necesario
hacer antes o después.
La "deslinearización" de los procesos los acelera en dos formas:
a) muchas tareas se hacen simultáneamente; b) reduciendo el tiempo que transcurre entre los
primeros pasos y los últimos pasos de un proceso, se reduce la ventana de cambios mayores que
podrían volver obsoleto el trabajo anterior o hacer el trabajo posterior incompatible con el
anterior. Las organizaciones logran con ello menos repetición de trabajo, que es otra fuente de
demoras.
Otra forma de trabajo que no agrega valor y que los procesos rediseñados minimizan, es la
conciliación.
Lo logran disminuyendo el número de puntos de contacto externo que tiene un
proceso, y con ello reducen las probabilidades de que se reciba información incompatible que
requiere conciliación. Un gerente de caso ofrece un solo punto de contacto. El empleo de una
persona que podríamos llamar "gerente de caso" es otra característica recurrente que se encuentra
en los procesos rediseñados. Este mecanismo resulta útil cuando los pasos del proceso son tan
complejos o están tan dispersos que es imposible integrarlos en una sola persona o incluso en un
pequeño grupo. Actuando como amortiguador entre el complejo problema y el cliente, el gerente
de caso se comporta ante el cliente como si fuera responsable de la ejecución de todo el proceso,
aun cuando en realidad no lo es. Para desempeñar este papel — es decir, para poder contestar las
preguntas del cliente y resolverle sus problemas — este gerente necesita acceso a todos los
sistemas de información que utilizan las personas que realmente ejecutan el trabajo, y la
capacidad de ponerse en contacto con ellas, hacerles preguntas y pedirles ayuda adicional cuando
sea necesario.
Los tipos de cambios que ocurren cuando una compañía rediseña sus procesos pueden ser
modificaciones en las unidades de trabajo: de departamentos funcionales a equipos de proceso.
En cierto modo lo que se hace es volver a reunir a un grupo de trabajadores que habían sido
separados artificialmente por la organización. Cuando se vuelven a juntar se llaman equipos de
proceso, que en síntesis, constituyen unidades que se reúnen naturalmente para completar todo un
17
trabajo, un proceso. Los oficios cambian de tareas simples a trabajo multidimensional. Los
trabajadores de equipos de proceso que son responsables colectivamente de los resultados del
proceso, más que individualmente responsables de una tarea, tienen un oficio distinto.
Comparten con sus colegas de equipo, la responsabilidad conjunta del rendimiento del proceso
total, no sólo de una pequeña parte de él.
Aunque no todos los miembros del equipo realizan
exactamente el mismo trabajo, la línea divisoria entre ellos se desdibuja.
Todos los miembros
del equipo tienen por lo menos algún conocimiento básico de todos los pasos del proceso, y
probablemente realizan varios de ellos. Además todo lo que hace el individuo lleva el sello de
una apreciación del proceso en forma global.
Cuando el trabajo se vuelve multidimensional,
también se vuelve más sustantivo.
La reingeniería propone la eliminación no sólo del desperdicio; sino también el trabajo
que no agrega valor. La mayor parte de la verificación, la espera, la conciliación, el control y el
seguimiento -trabajo improductivo que existe por causa de las fronteras que hay en una empresa y
para compensar la fragmentación de un proceso- se supone que se eliminan con la reingeniería, lo
cual significa que la gente destinará más tiempo a hacer su trabajo real.
Cuando la administración confía en los equipos la responsabilidad de completar un
proceso total, necesariamente se parte que se debe otorgar la autoridad para tomar las medidas
conducentes.
Los equipos, sean de una persona o de varias, que realizan trabajo orientado al
proceso, tienen que dirigirse a sí mismos.
Dentro de los límites de sus obligaciones -fechas
límite convenidas, metas de productividad, normas de calidad, etc.- deciden cómo y cuando se ha
de hacer el trabajo. Si tienen que esperar la dirección de un supervisor de sus tareas, entonces no
son equipos de proceso.
Otro aspecto importante dentro la reingeniería esta relacionado con el cambio de las
estructuras organizacionales de tipo jerárquico a planas. Se asume que cuando todo un proceso
se convierte en el trabajo de un equipo, la administración del proceso se convierte en parte del
oficio del equipo.
Decisiones y cuestiones interdepartamentales que antes requerían juntas de
gerentes y gerentes de gerentes, ahora las toman y las resuelven los equipos en el curso de su
trabajo normal.
Las compañías ya no necesitan la unión gerencial que se asumía antes para
18
mantener unido el trabajo. Se considera que después de la reingeniería ya no se necesita tanta
gente para volver a reunir procesos fragmentados: con menos gerentes hay menos niveles
administrativos y consecuentemente, predominan las estructuras planas. Las organizaciones más
planas acercan a los ejecutivos a los clientes y a las personas que realizan el trabajo que agrega
valor. En un ambiente rediseñado, el desempeño del trabajo depende mucho más de las actitudes
y los esfuerzos de los trabajadores facultados que de actos de gerentes funcionales orientados a
tareas.
Uno de los temas sobre el cual se centra la atención de los expertos en los años 90 es el de
la estrategia.
Casi 20 años después de que Ohmae alertara sobre la necesidad de poner en
marcha una nueva forma de pensamiento estratégico, otros autores han vuelto a la carga en los
últimos años. Por ejemplo, Hamel y Prahalad en su libro Competing for the future (1994);
también Mintzberg ha seguido escribiendo sobre el tema.
Autores como por ejemplo Norton y
Kaplan en “The Balanced Scorecard: Translating strategy into action”, proponen el cuadro de
mando integral como un instrumento útil para la empresa al complementar los indicadores de
control tradicionales con indicadores financieros y no financieros que miden los logros
estratégicos desde el punto de vista de los clientes, los procesos de negocios, los accionistas y la
innovación y aprendizaje.
2.2.9 El siglo XXI
Entramos en este nuevo siglo con postulados reiterativos que replantean el quehacer
administrativo. Se destaca la variabilidad de propuestas, la multidisciplinariedad y se enfatiza,
en la continuidad del pensamiento sistémico, que los conceptos teóricos comiencen con el
insumo, los resultados y funcionamiento de la organización, más que con los propósitos
racionales o series de constructos.
De esta manera, la gestión por competencias se abre paso
porque efectivamente había personas cuyos perfiles no encajaban del todo en los puestos que
ocupaban.
La gestión del conocimiento se impone porque, siendo cada vez más valioso y
considerando que estamos en la era del conocimiento, el mismo no fluye lo suficiente por la
organización.
El feedback circular o multifuente se propone como práctica al encontrarse que
había opiniones de interés que no estaban siendo tomadas en cuenta. El trabajo de equipo parece
19
un valor irrefutable, porque tradicionalmente cada uno iba un poco a lo suyo y, sobre todo en
grandes organizaciones, se estaba imponiendo el pensamiento asistémico. El liderazgo es quizá
uno de los postulados más incontestables, porque buena parte de los mandos de las décadas
anteriores desatendía el desarrollo de sus colaboradores y el aprendizaje colectivo porque se
desaprovechaba el capital emocional disponible.
El empowerment, porque viene a ser el
complemento adecuado del liderazgo y, en cierto modo, viene a reconocer la mayoría de edad de
los trabajadores, cuya integración en el proyecto de empresa resulta ya imprescindible.
El
Cuadro de Mando Integral, se propone porque la gestión cotidiana se estaba desalineando con la
estrategia.
La innovación, porque la competitividad lo exige.
La sensibilidad hacia las
creencias y los modelos mentales, porque la sinergia lo exige.
Las competencias
conversacionales porque se ha de nutrir la inteligencia colectiva. La organización inteligente, en
suma, porque hay que concretar ya el norte al que dirigir los cambios culturales en curso y
eliminar la tradicional torpeza.
20
2.2.10 Resumen cronológico del pensamiento administrativo y de la contabilidad
Año
ADMINISTRACION
CRONOLOGIA
PRECURSORES DE LA ADMINISTRACIÓN CIENTÍFICA
1654 Jacques Savary
Año
1366
1400
1494
1557
1777
CONTABILIDAD
Francisco Datini. Una contabilidad a partida doble. Cuenta
de pérdidas y ganancias
Fray Luca Pacioli. Primer libro de texto de contabilidad:
Suma de aritmética, geometría, proportioni e proportionalita
Cristóbal Plantin utiliza el término “costos de producción”
Se hizo una primera descripción de los costos de producción
por procesos con base en una empresa fabricante de
medias de hilo de lino.
M. Godard Tratado de contabilidad industrial.
Ch. Babbage resalta la necesidad de crear un departamento
de contabilidad en las fábricas.
1827
1832 Charles Babbage. On the economy of Machinery and 1828
Manufactures.
1890 Periodo en el que se diseña la estructura básica de la
contabilidad de costos y se integraron los registros de los
1915 costos a las cuentas generales en países como Inglaterra y
Estados Unidos.
La contabilidad de costos ejercía control sobre los costos de
producción y registraba su información con base en datos
históricos.
TEORIA DE LA ADMINISTRACIÓN CIENTÍFICA
1903 Frederick W. Taylor. Administracion de Empresas. 1889 F.W.Taylor desarrolló la contabilidad analítica, la asignación
1911 División del trabajo. Especialización.
de los costes indirectos, el cronometraje y el seguimiento de
1912 Shop Management
los tiempos de mano de obra directa, los estándares, la
1913 Principles of Scientific Management
asignación de los costes indirectos mediante los tiempos de
Testimony before the Special House Committe.
la mano de obra o de los tiempos de máquina, la gestión de
Henry L. Gantt. Control de Producción, costos.
las existencias y de las materias y la remuneración al
Selección científica de los trabajadores y la
rendimiento.
“cooperación armoniosa”
1905 F.W.Taylor empezó a experimentar los costos estándar en la
TEORIA DE LA ADMINSTRACION OPERACIONAL 1920 empresa de acero BETHLEHEM STEEL CO.
1916 Henry Fayol. Organización de Talleres. Principios de
Organización Científica.
1928 Los costos predeterminados fueron empleados en por la
Administration industrielle et Générale
empresa americana WESTINGHOUSE
TEORIAS DEL COMPORTAMINETO
1933 Elton Mayo & FJ. Roethlisberg. Realizan los estudios
en la planta Hawthorne de la Western Electric Co.
A. Maslow. Teoría de la motivación
TEORIAS SOCIOLÓGICA
Max Weber. Concepción de la burocracia
E. Durkheim
TEORIA SISTEMICA
1939 Chester I. Barnard. Teoría completa de la
Administración. Sistema de cooperación
TEORIA DE LAS RELACIONES HUMANAS
Kurt Lewin. Estudia principalmente la motivación de
1953 AC. Littelton en vista del crecimiento de los activos fijos
los individuos y grupos.
definió la necesidad de amortizarlos a través de tasas de
1935 A Dynamic Theory of Personality
consumo a los productos fabricados como costos indirectos.
1947 Resolving Social Conflicts.
1955 Surge el concepto de contraloría como medio de control de
1954 Abraham Maslow. Teoría de la jerarquía de las
las actividades de producción y finanzas de las
necesidades. Motivation and Personality
organizaciones
1960 Douglas McGregor. Teoría X y Y. Administrar implica la
fijación de objetivos, planes mediante liderazgo; control 1965
y evaluación del desempeño comparado con
estándares.
Edward Deming Fuera de la crisis. Los 14 puntos
21
Concepto de contabilidad administrativa como herramienta
del análisis de los costos de fabricación y como instrumento
básico para el proceso de la toma de decisiones.
CRONOLOGIA (continuación)
Año
ADMINISTRACION
Año
CONTABILIDAD
1967 R. Likert. The Human Organization. Aplicación de 1969
métodos para medir el valor de los activos humanos de
una empresa
Likert introduce el concepto de contabilidad de activos
humanos, complementaria a la contabilidad financiera
tradicional
1975 Raymond E. Miles. Tres teorías de administración: 1980
tradicional; relaciones humanas; recursos humanos.
La reducción de los margenes de utilidad por la recesión
produce que se de relevancia al costeo exacto de productos
y mayor control de costos
TEORIA DE LA TOMA DE DECISIONES
1980 Herbert Simon. La teoría de la decisión
1981 H.T. Jhonson resalta la importancia de la contabilidad de
costos y los sistemas de costos como herramienta clave
para brindar la información a la gerencia sobre la
producción,
1981 La teoría Z y las prácticas de la administración
japonesa
W.G.Ouchi. Las habilidades interpersonales
1988 C.M.S. (Consorcio para el Mejoramiento de la Industria –
Internacional) publicó, «Cost Management for Today's
Manufacturing». El libro obtuvo, en 1989, el premio de la
«American Association of Accountants» El objetivo
perseguido era crear un nuevo tipo de contabilidad analítica
adaptada al entorno de las industrias altamente
automatizadas e integradas
1990 Peter Senge. Concepto de Learnig Organization dentro
del pensamiento sistémico y aprendizaje colectivo
dentro de las organizaciones.
1994
Hammer y Champy. Concepto de reingeniería como
revisión fundamental y rediseño radical de procesos
para alcanzar mejoras.
22
2.3 La Contabilidad Financiera Administrativa y de costos
El sistema de información contable en una organización tiene dos subsistemas importantes:
contabilidad financiera y contabilidad administrativa. La distinción básica entre ambos radica en
el usuario respectivo. La contabilidad financiera se orienta a los usuarios externos, los cuales
incluyen inversionistas, dependencias de gobierno, bancos, etc.
Dado que las necesidades de
información de este grupo son muy diversas, el sistema de contabilidad financiera está diseñado
de acuerdo con reglas y formatos de contabilidad claramente definidos, o principios de
contabilidad generalmente aceptados. La contabilidad administrativa produce información para
los usuarios internos en términos más precisos; es decir, identifica, recolecta, mide, controla y
reporta datos útiles para los administradores en la planeación, control y toma de decisiones.
Como las necesidades de información interna de cada compañía u organización, son
diferentes y los administradores controlan a los contadores internos, no es necesario un grupo de
reglas y formatos. Cada empresa u organización, puede desarrollar su propio sistema de
contabilidad interna.
Un sistema de información contable es un sistema que consiste en partes manuales y
computarizadas interrelacionadas, que utiliza procesos como recolección, registro, resumen,
análisis (mediante modelos de decisión) y administración de datos a fin de dar información como
un producto para el usuario.
En forma operativa, un sistema de información contable utiliza
procesos para transformar insumos en productos que satisfagan los objetivos globales del sistema.
Así el modelo operacional de un sistema de información contable sigue el patrón descrito para los
sistemas en general (ver figura 3). Sin embargo, hay dos características que los distinguen: a) sus
insumos suelen consistir en hechos económicos; b) el usuario de la información. El producto está
encaminado a producir acciones del usuario y, en ciertos casos, puede servir como la base de la
acción (particularmente cierto para las decisiones tácticas y estratégicas), en otros puede
confirmar que las acciones tomadas hayan tenido los efectos deseados. Otra posible acción del
usuario es la retroalimentación, que a su vez se convierte en insumo de un desempeño ulterior del
sistema de operaciones. (Hansen y Mowen 1996).
23
Figura 3: Modelo operativo de un sistema de información contable
INSUMOS
PROCESOS
PRODUCTOS
USUARIOS
2.4 Contabilidad de costos
Todo proceso de producción de bienes y servicios tiene un costo. Los servicios de salud
no son la excepción, actualmente debido a la gran necesidad existente de procurar un mejor
aprovechamiento de los escasos recursos como resultado de la crisis económica y de la creciente
demanda de servicios, es imperativo para los gerentes conocer los costos de los servicios para la
toma de decisiones.
2.4.1 Definición de costo
Es el valor monetario de los recursos que se utilizan para producir un bien o servicio, de
manera que el resultado de la cuantificación del valor financiero de la mano de obra, materiales,
equipo, edificio y otros, que son necesarios para brindar una prestación sanitaria, constituyen el
costo de la misma (Fonseca & De la O 1996).
También se puede decir que el costo corresponde al valor en efectivo o su equivalente
sacrificado a cambio de bienes y servicios que brindarán un beneficio futuro o actual a la
organización. Se dice equivalente de efectivo porque los activos que no están en efectivo son
intercambiables por los artículos o servicios deseados Se incurre en costos con el objeto de
producir beneficios futuros (Hansen y Mowen.1996).
24
Otra definición considera que el costo como la cantidad que se paga o precio a que resulta
un determinado bien o servicio; es una medida del valor en efectivo de cualquier cosa de la que
una empresa se desprende (o que es responsable de desprenderse) al hacer un gasto en
intercambio por mercaderías específicas o trabajos utilizados para un propósito específico.
(Cordera & Bobenrieth 1988).
Costo es el valor de los recursos utilizados para producir o alcanzar el valor de algo, de
manera que el costo de producción de servicios es el valor monetario de los recursos que se
utilizan en un proceso productivo.
El costo, según los economistas es el valor de los que se hubiese podido producir o
alcanzar con los mismos recursos, es decir, el valor de la mejor opción a que se renuncia al elegir
algo. También lo definen como costo de oportunidad, por ejemplo el costo de la mejor alternativa
de construir un nuevo centro de salud, o el de hacer programa para extender los servicios de los
centros existentes.
El costo según los contadores financieros es el valor monetario total de los recursos para
producir o alcanzar algo. Por ejemplo, el de un nuevo centro de salud (Ochoa y otros 1999).
Según Giménez (2001) costo es el valor de la riqueza entregada y/o reasignada a cambio
de la producción de un bien físico, de la prestación de un servicio, del desarrollo de una
actividad, de la obtención de un goce físico, intelectual o espiritual, o de cualquier otro objetivo o
finalidad propios dela satisfacción de necesidades humanas, que, en virtud de la escasez de
recursos propios del medio físico, no puedan alcanzarse sin que sea a cambio de tales recursos
(Giménez 2001).
25
2.4.2 Clasificación de costos
2.4.2.1 Costos de Productos y Servicios
El producto de las organizaciones representa uno de los objetos de costos más
importantes.
Hay dos tipos de productos: tangibles y servicios.
Los productos tangibles son
bienes producidos por medio de la conversión de materias primas mediante mano de obra y
bienes de capital de plantas, terrenos y maquinarias. Los servicios son tareas o actividades
llevadas a cabo para un cliente o una actividad efectuada por un cliente usando los productos o
instalaciones de la organización. También se producen usando materiales, mano de obra y bienes
de capital. Compañías de seguro, consultorios médicos y dentales, son algunos de los ejemplos
de actividades que se realizan para clientes.
Los servicios se diferencian de los productos tangibles en tres dimensiones importantes:
intangibilidad, caducidad e inseparabilidad. Intangibilidad significa que los compradores de los
servicios no pueden ver, sentir, oír ni probar el servicio antes de comprarlo, así que los servicios
son productos intangibles. Caducidad quiere decir que no se pueden almacenar e inseparabilidad
significa que los productores y los compradores de servicios deben en términos generales, estar
en contacto directo para que tenga lugar el intercambio. (Hansen y Mowen.1996).
De acuerdo a si tienen o no relación con el volumen producido los costos según Fonseca
& De la O (1996) se pueden clasificar en:

Costos fijos: son aquellos que se mantienen constantes a pesar de amplias variaciones en
el volumen de producción. Un costo de esta naturaleza es siempre relativo puesto que
debe definirse un período y establecerse un rango de actividad. Es decir, no varían con el
nivel de producción de una actividad.

Costos variables: son aquellos estrechamente ligados al volumen de producción, de
manera que se incrementan o disminuyen en forma directamente proporcional a la
cantidad producida.

Costos totales: es la suma de los costos fijos y los costos variables.
26
Desde la perspectiva del grado de participación en el bien o servicio, se clasifican según
Fonseca & De la O (1996) como:

Costos directos: Son aquellos imputables, directamente a los insumos necesarios para
producir un bien o servicio, como por ejemplo, la mano de obra. Es decir, aquellos
atribuibles directamente a una actividad, un programa o un servicio, (según Ochoa y otros
1999).

Costos indirectos: Corresponden a la mano de obra y a los materiales que no pueden ser
medidos en cada unidad producida, por ejemplo los que corresponden a la administración
o depreciación.
Es decir, aquellos que no están directamente relacionados con la
actividad, el programa o el servicio (Ochoa y otros 1999).

Costo de oportunidad: Denota aquel costo marginal que se produce, por una decisión
inadecuada o inoportuna, lo que podría ocurrir porque los precios de un bien o servicio en
el mercado no son totalmente constantes, sino que varían debido a múltiples condiciones
del medio.

Costo real: Reflejan los recursos gastados para efectuar una determinada actividad.

Costo de mercado: o precio de mercado representa el valor de cambio de mercado, es
decir el precio en que se compra y o vende. (Ochoa y otros 1999)
Los costos de una actividad, un programa o un servicio se pueden clasificar así:

Costo de capital: recurso que dura más de un año, por ejemplo edificios, muebles,
vehículos, equipo de laboratorio, equipo de cómputo.

Costo recurrente: recursos que duran menos de un año, por lo que ser adquieren
regularmente, por ejemplo, salarios, medicamentos, combustibles, electricidad, alimentos.

Costo promedio o costo unitario: El costo medio de producir una unidad de una
actividad, un programa o un servicio; resulta de dividir el costo total entre el número total
de actividades producidas.

Costo marginal: Es el costo de producir una unidad adicional en una actividad, programa
o servicio (a cierto nivel de producción). Por ejemplo: después de vacunar a 10 niños
con frascos de 10 vacunas cada uno, el costo marginal es el de vacunar un niño más.
(Ochoa y otros 1999)
27
2.4.3 Los costos como indicadores de eficiencia
El proceso de reforma del sector salud, particularmente en la perspectiva de una
descentralización de la gestión financiera de los servicios locales (CCSS 1993), crea la necesidad
de establecer sistemas de información contable y financiera que permitan a sus gerentes un
manejo más eficiente de los recursos y la posibilidad de tomar las mejores decisiones posibles en
pro de la salud de las comunidades a las cuales sirven.
La información sobre los costos de los servicios de salud es una herramienta muy útil que
permite a los administradores de salud hacer una buena gestión de los recursos. Los costos se
pueden analizar a nivel de los servicios y programas enteros, o en el ámbito de las actividades
que los conforman.
Le sirve al gerente, no solo para indicar la cantidad necesaria de fondos para realizar los
programas, sino también para determinar el uso que se da a los recursos humanos, materiales y
financieros en la prestación de los servicios a la población. Los recursos disponibles de los
servicios de salud son limitados, de ahí la importancia de hacer un mejor uso de ellos, y la
información de costos y el análisis que se haga de ella ayudará a lograrlo (Ochoa y otros 1999)
2.4.4 Contabilidad de costos
La contabilidad es una técnica que se utiliza para producir información cuantitativa de los
movimientos económicos (adquisición y uso de los recursos) en una organización o entidad, a fin
de facilitar la toma de decisiones. Sirve para controlar los recursos y generar la información para
la planeación y control de las transacciones financieras.
La contabilidad de costos es una
herramienta que complementa la contabilidad financiera y que provee a los servicios la
información útil para evaluar el uso de los recursos (Ochoa y otros 1999).
La contabilidad de costos se ocupa de la clasificación, acumulación, control y asignación
de costos. El contador de costos clasifica los costos de acuerdo a patrones de comportamiento,
28
actividades y procesos con los cuales se relacionan productos a los que corresponden y otras
categorías, dependiendo del tipo de medición que se desea. Los costos pueden acumularse por
cuentas, trabajos, procesos, productos u otros segmentos del negocio.
Teniendo esta
información, el contador de costos calcula, informa y analiza el costo para realizar diferentes
funciones como la operación de un proceso, la fabricación de un producto y la realización de
proyectos especiales. También prepara informes que coadyuvan a la administración para
establecer planes y seleccionar entre los curso de acción por los que puede optarse.
En general, los costos que se reúnen en las cuentas sirven para tres propósitos generales
(Backer y otros 1988):
1. Proporcionar informes relativos a costos para medir la utilidad y evaluar el
inventario (estado de resultados y balance general).
2. Ofrecer información para el control administrativo de las operaciones y
actividades de la empresa (informes de control)
3. Proporcionar información a la administración para fundamentar la planeación y la
toma de decisiones (análisis y estudios especiales).
La contabilidad de costos es un híbrido entre la contabilidad financiera y la contabilidad
administrativa. Ofrece información sobre la forma en que se pueden usar los costos de una
compañía con fines internos y externos. Cuando se emplea con fines de contabilidad financiera,
mide los costos de producción y ventas de acuerdo a las normas establecidas, con el fin de que
puedan ser estos resultados comparables, entre compañías.
Cuando se aplican internamente,
brinda las bases para la planeación, control y toma de decisiones. Es importante destacar que los
sistemas de información de contabilidad de costos, administrativa y financiera son parte de todo
el sistema de información contable.
Hoy en día se habla de la administración de costos, esto significa que los administradores
deben ser capaces de determinar claramente los costos de largo y corto plazo de las actividades y
los procesos, así como los costos de bienes o servicios y tomar. La contabilidad de costos, es el
procedimiento para registrar los costos de la producción con una doble finalidad; determinar el
costo unitario de los artículos, bienes o servicios producidos y facilitar las diferentes
comparaciones con las cuales se mide la eficiencia de los elementos que intervienen en la
producción.
29
El sistema de información de administración de costos es un subsistema de información contable
que se ocupa en primer término de la obtención de productos para usuarios internos utilizando
insumos y procesos que han de satisfacer los objetivos de la administración. Este sistema tiene
tres grandes objetivos (Hansen y Mowen.1996):

Proporcionar información para el costeo de los servicios, productos y otros objetos de
interés para la administración.

Brindar información para la toma de decisiones.

Dar información para planeación y control.
2.4.4.1 Aporte de la contabilidad de Costos a los servicios de salud.
La contabilidad de costos es el conjunto de técnicas y procedimientos empleados para
cuantificar toda actividad realizada por una organización. El cálculo de los costos de los recursos
empleados en la producción de los bienes o servicios. Es un instrumento de información sobre los
costos de cada actividad (por ejemplo vacunación, atención infantil, consulta, etc.)
La contabilidad de costos permite responder a tres preguntas:
1. ¿En qué tipos de costos se incurre en un programa de salud? Por ejemplo, tipo y cantidad
de costos de salarios, medicamentos, etc.
2. ¿Dónde se generan estos costos?. Por ejemplo, departamentos o servicios de la
organización donde se crean los costos (centros de costo).
3. ¿Quién asume los costos? Por ejemplo, los beneficiarios de los programas, servicios y
proveedores. (Ochoa H., Lucio R., Vallejo F., Díaz S., Ruales J., Kroeger A. 1999)
La contabilidad de costos aporta a los servicios de salud:
1. Gestión y supervisión: Identificar diferencias entre costos unitarios de unidades similares.
2. Monitoreo: Proporcionar información para realizar ajustes con el fin de alcanzar objetivos
formulados.
3. Eficiencia: Identificación de áreas de ahorro. Servicios más eficientes. Servicios de
calidad a menor costo.
30
4. Evaluación: Analizar el desempeño de la organización (por ejemplo, personal).
5. Planificación y presupuestación: Estimar costos de los recursos requeridos en el futuro.
6. Predicción: Estimar recursos financieros requeridos para alcanzar el nivel de
productividad.
7. Precios: Fijar precios de servicios, tarifas, cuotas de recuperación etc. (Ochoa y otros
1999).
2.4.4.2 Objetos de costo
Los sistemas de costos están estructurados para medir y asignar costos a las entidades,
denominadas objetos de costo. Un objeto de costo es cualquier cosa, como productos,
departamentos, proyectos, actividades y demás, para los cuales se miden y se asignan los costos;
por ejemplo, si se desea determinar cuánto cuesta producir un bien, el objeto de costo es el bien.
Si se quiere establecer el costo de operación de un departamento, el departamento es el objeto de
costo. Si el objetivo es definir el costo de desarrollo de un producto, el objeto de costo es el
proyecto de desarrollo. Una actividad es la unidad básica de trabajo llevada a cabo dentro de una
organización; también puede definirse como una agregación de acciones dentro de una
organización que es útil a los administradores con el fin de planear, controlar y tomar decisiones.
La asignación de costos a los objetos o actividades que realmente pertenecen al objeto de
costo es una tarea fundamental, ya que una asignación errónea puede llevar a errores en las
decisiones de los gerentes.
La relación de los costos con los objetos respectivos puede incrementar la exactitud de las
asignaciones de costos, porque éstos se asocian en forma directa o indirecta con los objetos de
costo. Los costos indirectos son aquellos que no pueden rastrearse con facilidad y exactitud hasta
un objeto de costo; en cambio los costos directos se pueden seguir sin problema hasta dicho
objeto. La facilidad de rastreo significa que los costos se asignan usando una relación causal,
esto es, la rastreabilidad o la posibilidad de asignar de manera directa costos a un objeto de un
31
modo factible económicamente por medio de una relación causal. Entre más costos puedan
rastrearse al objeto, mayor será la exactitud de las asignaciones de costos.
La rastreabilidad significa que los costos pueden asignarse fácil y exactamente. Rastreo es
la asignación real de los costos a un objeto usando una medida observable de los recursos
consumidos por dicho objeto.
El rastreo ofrece dos opciones: 1) atribución directa y 2) rastreo
de la base que lo genera. La atribución directa es el proceso de identificar y asignar costos
asociados física o específicamente al objeto de costo, los cuales suelen identificarse por medio de
la observación física.
Se pueden mencionar tres métodos para asignar los costos a los objetos de costo: 1)
atribución directa; 2) rastreo de la base y 3) adjudicación. La atribución directa es la más precisa,
pues se apoya en relaciones causales observables físicamente. El rastreo de la base le sigue en
términos de precisión. Descansa en factores causales llamados bases para asignar costos a
objetos de costos. Su precisión depende de la calidad de la relación causal descrita por la base. La
identificación de bases y la evaluación de la calidad de la relación causal es mucho más costosa
que la atribución directa o la adjudicación. Una ventaja de la adjudicación es su simplicidad y
bajo costo de implantación; pero es el método menos preciso y su empleo debería minimizarse
(Hansen y Mowen.1996).
Desde el punto de vista ideal, todos los costos se deben cargar a los objetos de costo
usando la atribución directa, pero por desgracia, a menudo no es posible observar la cantidad
exacta de recursos que consume un objeto de costo.
Existen dos tipos de bases útiles para el rastreo de los costos hasta los objetos de costos: a)
bases de recursos y b) bases de actividades. Las bases de actividad miden la demanda de
recursos de las actividades; se usan para asignarles el costo de aquellos, de manera que miden las
demandas colocadas sobre las actividades por parte de los objetos de costos.
Los costos indirectos no pueden rastrearse hasta los objetos. Esto significa que no existe
una relación causal entre el costo y el objeto de costo o que el rastreo no es económicamente
32
factible. La asignación de costos indirectos a los objetos de costos se denomina adjudicación.
Como no existe una relación causal, se basa en cierto enlace supuesto o en la conveniencia, lo
cual podría consistir en distribuir el costo indirecto en forma proporcional a la producción. Es
importante destacar que las asignaciones en forma arbitraria reducen la exactitud.
2.4.4.3 Centros de costos
Un centro de costos es una actividad en el seno de una organización a la que se asignan
unos costos (Bittel & Ramsey 1990). Un centro de costo es cualquier parte de la organización a
la cual carguemos costos indirectos. También se pueden definir como aquellas unidades o
aquellos departamentos que participan en la atención de los usuarios mediante productos finales o
intermedios, en una unidad de salud, se pueden clasificar según produzcan servicios finales,
intermedios o generales por ejemplo:

Servicios finales: los que producen consultas o egresos, como consulta externa,
hospitalización.

Servicios intermedios: Servicios complementarios que apoyan la atención de las
personas. Se clasifican en servicios de apoyo diagnóstico (laboratorio, radiología,
etc.) y servicios de apoyo terapéutico (quirófanos, dietética y otros)

Servicios generales: Los que realizan funciones de apoyo general a servicios
finales e intermedios, como lavandería, administración dirección etc. (Ochoa y
colaboradores 1999).
También se concibe como una unidad en la cual el desempeño se mide en términos de
costo presupuestado y cuyo gerente tiene responsabilidad únicamente sobre el incremento del
costo (Polimeni y otros, 1994).
33
Figura 4: Métodos de asignación de costos
Base de recursos
Observación
física
Atribución
Rastreo de
directa
bases
Adjudicación
Base
Eslabones
de actividad
supuestos de
conveniencia
Objetos de costos
Fuente: Hansen y Mowen (1996)
2.4.4.5 Métodos para el cálculo de costos
Es indispensable contar con información básica para poder hacer los cálculos de costeo,
desgraciadamente, el primer problema al que deberá enfrentarse el gerente es cómo obtener la
información que le permita alimentar un buen sistema de costos, para que este a su vez le permita
tomar las decisiones adecuadas, basándose en información veraz y desagregada de forma tal que
le permita desagregar los costos de acuerdo a las necesidades del establecimiento, lo cual le dará
bases para tomar las mejores decisiones.
Para esto, es necesario, conocer los servicios
producidos, que se obtendrán de los informes estadísticos y los gastos en que se incurrió para
realizar esos servicios, esto se genera de la información estadística y contable. Es decir, se debe
contar con el cálculo de los diversos recursos utilizados en el proceso productivo, y se deben
34
cuantificar los recursos materiales gastados durante un período determinado en la prestación de
los servicios y en aquellas actividades colaterales que permiten proveerlos.
La estimación del costo se realiza siempre para un periodo definido y un producto
determinado, ya que se parte de los gastos globales de ese tiempo en esa línea de producción y los
gastos en que se incurrió se clasifican en directos e indirectos respecto a ella, para efectuar el
proceso de cálculo. Según Fonseca y De la O (1996) el procedimiento general que se utiliza para
determinar los costos de los bienes o servicios involucra tres pasos fundamentales:
a) Se selecciona el objetivo del costo entre los productos, los procesos, los departamentos u
otros.
b) Se agrupan los costos, por ejemplo en materiales, mano de obra, servicios (electricidad,
agua, correo, etc.).
c) Se define el método para relacionar los dos primeros pasos.
Para calcular los costos directos se hace una división, ubicando en el dividendo el total de los
costos y en el divisor el número de actividades realizadas. Para estimar los costos indirectos, es
decir su participación en un servicio, es necesario partir de una base de cálculo que usualmente
representa el esfuerzo relativo que realiza cada servicio indirecto en la producción del servicio
directo.
Unidad de medida: Una vez que se hayan definido las actividades y el conjunto de recursos
involucrados en el proceso de producción para los centros de costos, es necesario identificar las
unidades de medida para cada actividad o centro de costo, la unidad de medida es el conjunto de
características cualitativas y cuantitativas que, considerado como una unidad, constituye el patrón
de medida del resultado final de un proceso de producción (Ochoa y otros 1999.)
Fonseca & De la O (1996) plantean algunos criterios para establecer la participación de los
servicios de apoyo en los costos de los servicios directos.
Como se esboza en la tabla 1 (a
continuación), el principal criterio para la asignación de los costos indirectos es la demanda que
cada uno de los servicios causa sobre sus homólogos, de manera que los costos se distribuyan de
forma equitativa.
Por supuesto, la precisión de la distribución de los costos depende de la
35
calidad de la información contable y estadística que se genere en la unidad.
Es decir,
dependiendo de que tan cerca de la realidad esté esa distribución, así de real será el costo. Sin
embargo, no hay que perder de vista el costo financiero de generar la información, a veces por
tratar de tener una información demasiado precisa se incurre en gastos innecesarios de tiempo y
recursos. Siempre hay que tener en cuenta que el beneficio que se obtiene de generar la
información, no debe bajo ningún concepto ser menor que el costo de generarla. Para establecer
el costo indirecto promedio de cada actividad a costear, se divide el costo indirecto global de un
período, entre el número de unidades de producción realizadas en el mismo periodo.
Para
realizar el cálculo del costo promedio global se debe sumar el costo unitario directo y el costo
unitario indirecto.
36
Tabla 1:
Criterios sobre servicios de apoyo en los costos de servicios directos.
SERVICIO
CRITERIO
Dirección
Número de funcionarios del servicio respecto al total
Administración
Número de funcionarios del servicio respecto al total
Servicio de Aseo
Área del servicio respecto al área total del establecimiento.
Servicio de vigilancia
Área del servicio respecto al área total del establecimiento.
Servicio de transportes
Porcentaje de Kilómetros recorridos imputable al servicio.
Estadística y documentos médicos
Porcentaje de expedientes movilizados por servicio.
Lavandería
Porcentaje de ropa utilizada por servicio medido en Kg
Oficina de recursos humanos
Porcentaje de funcionarios del servicio respecto al total.
Mantenimiento
Porcentaje del tiempo dedicado al mantenimiento preventivo y
correctivo del equipo y edificio por servicio.
Servicio Social
Porcentaje de referencias de cada servicio.
Contabilidad
Porcentaje de presupuesto asignado al servicio respecto al
monto del establecimiento.
Proveeduría
Porcentaje de artículos solicitados por servicio.
Central telefónica
Cantidad relativa de llamadas por servicio.
Farmacia
Volumen relativo de medicamentos despachados por servicio.
Quirófanos
Porcentaje de cirugías efectuadas por servicio.
Dietética
Porcentaje de raciones distribuidas por servicio.
Laboratorio clínico
Demanda relativa de análisis por servicio.
Imaginología
Porcentaje de estudios solicitados por servicio.
Electrocardiografía
Porcentaje de estudios solicitados por servicios.
Electro miografía
Porcentaje de estudios solicitados por servicios.
Endoscopía
Porcentaje de estudios solicitados por servicios
Patología
Porcentaje de estudios solicitados por servicios
Fuente: Fonseca & De la O (1996)
2.4.4.6 Cálculo de los costos totales de los recursos utilizados.
Una vez que se han identificado los recursos utilizados para producir los servicios por
calcular y se han estimado las cantidades de dichos recursos se procede a estimar el costo total de
cada categoría de recursos utilizados. Por ejemplo para un centro de salud, los recursos podrían
37
dividirse en tres grandes grupo: personal, medicamentos e insumos médicos y otros o varios.
Para calcular el costo total el recurso más importante en estos casos es el recurso humano.
Costo total de = Cantidad utilizada x costo del recurso
Se debe hacer un listado con cada trabajador del centro, anotar el salario y las prestaciones
recibidas o la proporción que corresponden a estas al período a evaluar, se suma el salario y
prestaciones para obtener el costo total de cada trabajador y luego se suma para tener el costo
total del personal.
Para el cálculo de los costos totales de recursos o insumos:
Costo total de un insumo = Costo unitario del insumo x cantidad utilizada.
2.4.4.7 Asignación de costos
Al proceso de repartir los costos de los recursos compartidos entre varias actividades se le
conoce como asignación de costos. Hay algunos recursos cuyos costos totales puede atribuirse a
una sola actividad, sin embargo la mayoría de los recursos se comparten entre varias actividades.
Por esta razón para estimar el costo de cada actividad en un centro de salud por ejemplo,
es necesario distribuir los costos de los diferentes recursos entre las actividades para las cuales
fueron utilizadas. La asignación de costos de personal se basa, a su vez, en la distribución del
tiempo de éste entre las actividades que realiza; y esta última función de la proporción del tiempo
de trabajo que cada miembro del personal dedica a cada actividad.
La base para la asignación del tiempo del personal es determinar la proporción de tiempo
de trabajo de cada individuo dedica a la realización de las actividades. Por lo tanto, la asignación
de costos de personal calificado se calcula de la siguiente manera:
Proporción de horas por actividad
=
Total de horas/semana del personal por actividad
Total de horas/ semana del personal del centro
38
De esto se desprende que:
Costo total de personal por actividad = Proporción de horas por actividad x salarios del personal.
La asignación del tiempo de los trabajadores no calificados es distinta ya que su función
es la de apoyar las actividades de otros trabajadores. Sus funciones son difíciles de distribuir
entre las actividades realizadas y se puede efectuar de la siguiente forma:
Proporción de horas por actividad = Total de horas / semana de la actividad a la que brindan apoyo
Total de horas / semana de actividades producidas dentro del centro.
Para realizar el cálculo de los insumos se hace lo siguiente: (Ochoa y otros 1999).
Costo total de un insumo = Costo unitario del insumo x Cantidad utilizada.
2.4.5 Costeo basado en las actividades (ABC)
Es un método de costeo que asigna los costos primero a las actividades y luego a los
productos a través del consumo que de las actividades hace cada producto. El objetivo es asignar
razonablemente (de la forma más correcta posible) el costo de los recursos económicos
consumidos en la realización de las actividades al costo final del objeto del costeo (un producto o
un servicio) producido por el consumo de esas actividades.
Una actividad será cualquier tarea que una organización realice para producir, distribuir,
comercializar, etc. un producto o servicio. Estas actividades son a su vez generadoras de costos
incurridos o a incurrir. El costeo basado en las actividades se fundamenta en el concepto de que
los productos consumen actividades y que las actividades consumen recursos.
Es importante conocer:

Las actividades que hay que realizar para producir el bien o proveer el servicio.

Los recursos que se consumen en cada actividad imputable al producto

El costo de los recursos consumidos
39

Como complemento se podrá obtener consiguientemente el definir y segregar
aquellas actividades que no generan valor agregado.
Algunos autores han argumentado que el ABC es simplemente un complemento de la
asignación de costo a los departamentos productivos y/o servicios, manifestando que la
asignación por centro de costos es más detallada que la asignación por departamentos y que esta
es más detallada que la asignación de planta y que por consiguiente la asignación por actividad
resulta ser la más detallada de todas.
Pero el ABC implica una nueva técnica para la asignación de costos donde el enfoque
primordial será la determinación de las actividades y su correspondiente costo. La principal
diferencia entre los sistemas tradicionales o convencionales y el ABC radica en que éste genera la
necesidad de que el personal se concentre en las actividades, por ínfimas que éstas sean, para
poder reestructurarlas obteniendo una mayor eficacia y un menor costo en la realización de las
mismas. (Giménez 2001).
2.4.5.1 Recursos
Los recursos económicos son definidos como los componentes requeridos para la
producción de un bien o servicio.
2.4.5.2 Actividades
Serán definidas como un trabajo o conjunto de trabajos, que, a través de la realización de
las actividades, será lo que origine el consumo de los recursos económicos y la producción de
bienes o servicios. La asignación de los recursos a las actividades surgirá del análisis de las
actividades.
2.4.5.2.1 Análisis de las actividades.
El análisis de las actividades debe incluir los siguientes conceptos:

Descripción de las actividades, se deben describir con el mayor detalle posible.

Observación en el terreno, para registrar las actividades y tareas.
40

Registros de tiempos, generando o utilizando los ya existentes, para la medición de
los tiempos.

Cuestionarios, para realizarlos con el personal, deben ser escritos para así poder
corroborar la información recibida.

Entrevistas al personal, para poder verificar el nivel de credibilidad de la
información.
2.4.5.3 Generadores o inductores de costo.
Es una variable que demuestra lógica y cuantificablemente la relación causa-efecto entre
la utilización de los recursos económicos, la realización de las actividades y el costo final de los
objetos de costeo.
En el ABC se utiliza un esquema de búsqueda de los elementos que nos permite una
mejor asignación de los costos, pero en este caso, a través de basarnos en aquello que induce o
genera el costo; por este motivo, a estas bases se les denomina inductores o generadores del
costo.
Como la búsqueda de la asignación es a través de los conceptos generadores de los
costos, será muy importante poder agrupar las distintas actividades que consumen recursos por el
concepto que genera (mueve) sus costos; con ello tendremos las bases o “inductores /
generadores” de costos.
2.4.5.4 Centros de actividad.
Los costos de los recursos económicos se acumularán en centros de actividad donde se
comparten funciones o servicios comunes. Se identifican las actividades que se realizan y se
determina la cantidad de recursos que cada una de ellas consume, asignando los costos indirectos
según criterios que definan la proporción al consumo de recursos que cada actividad realiza, por
lo se debe buscar los inductores / generadores de costos apropiados a cada actividad. Una vez
realizado esto, se puede asignar a los productos elaborados la proporción del costo indirecto
correspondiente, en función del consumo que de realiza cada uno de ellos, sobre la base del
41
inductor de costos que se haya determinado. Los centros de actividad deben ser homogéneos,
significando con ello que cada componente del costo será consumido en la misma forma por los
diversos productos; por lo que un centro de actividad homogéneo puede ser asignado por un solo
inductor de costos.
2.4.5.5 Objetos de costeo
El producto o servicio final creado como resultado de una actividad (o cadena de
actividades) será conocido como objeto de costeo. (Giménez 2001).
2.4.6 Análisis de costos.
Los conceptos y principios de análisis de costos proveen herramientas útiles para calcular
los costos de diversas opciones estratégicas para extender o mejorar servicios e identificar las
implicaciones de dichos costos, lo cual ayuda al gerente a decidir qué opción seleccionar.
Existen técnicas de evaluación económica útiles para seleccionar opciones en materia de
prestación de servicios de salud, las cuales se basan en medir la capacidad de producir resultados
de cada opción y compararlas entre sí, para determinar la que produce el máximo de resultados
al mínimo costo.
El procedimiento para la evaluación de opciones se puede resumir de la siguiente manera:
o Definir el problema y los objetivos
o Identificar las alternativas de solución del problema
o Calcular el costo monetario de cada alternativa
o Identificar y medir el impacto de cada alternativa
o Identificar y analizar las implicaciones de los costos de las alternativas para decidir qué
opción adoptar.
o Determinar qué otros factores distintos a los costos y los beneficios influyen en la toma de
decisiones.
42
Todos los costos que intervienen en una alternativa de solución deben ser considerados
para aportar realismo y factibilidad a las opciones. Seguidamente se abordan las metodologías de
uso más común en ese campo.
2.4.6.1 El costo de la enfermedad mental
El costo de la enfermedad mental para la sociedad depende de cómo se defina y mida la
enfermedad mental. Así por ejemplo, en el estudio de Rice y cols. (1991) se separaron los costos
del abuso de drogas y del etilismo de aquellos derivados de la enfermedad mental, encontrándose
que el costo estimado estimado del abuso de alcohol y de otras drogas supera el costo de las
enfermedades mentales definidas de manera más rigurosa. El costo de la atención en salud
mental, en sentido estricto, representó 129 millones de dólares en los Estados Unidos en 1998
(aproximadamente el 2,5% de PIB), mientras que el costo de los tres elementos mencionados
superaba los 273 mil millones de dólares. Es importante entender la composición de los costos
ya que los costos sociales no se pueden equiparar a los pagos monetarios. Un importante
porcentaje del costo social se compone de la pérdida de productividad de las personas enfermas y
el resto de las consecuencias adversas que afectan el sistema económico pero no influyen en los
recursos sanitarios como por ej. crímenes, accidentes de tráfico e incendios.
El costo total de la enfermedad mental se ha estimado en más del 3,5% del PIB en Suecia,
mientras que en Alemania fue aproximadamente del 0,5%. En los dos países la pérdida de
productividad representa una forma importante del costo de la enfermedad mental, ya que
constituye un 36% del costo social total en Alemania (año 1980) y un 67% en Suecia (año 1975).
Estos costos sugieren la necesidad de programas de que sirvan para prevenir y tratar
adecuadamente la enfermedad mental (Weisbrod 1996). Además de la constatación del costo
social de la enfermedad mental se requiere información sobre la base de conocimiento
(capacidades diagnósticas, efectividad de medicamentos, otras intervenciones); así como el costo
de aplicación de dichos conocimientos, que implica la efectividad de los recursos concretos en la
disminución de la frecuencia o gravedad de la enfermedad mental.
43
2.6 Costo – efectividad
2.6.1 ¿Que es el análisis de costo / efectividad?
Provee un método simple de seleccionar programas alternativos de salud en función de los
objetivos que se desean alcanzar a un menor costo. Además compara los costos y los resultados
de las alternativas que estén siendo comparadas, lo cual permitirá identificar cuál o cuales de los
programas o acciones producen el resultado al menor costo. Un ejemplo sería establecer cuanto
cuesta, con ciertas intervenciones (programas) ganar un año de vida. (Ochoa 1999).
El análisis de costo efectividad proporciona criterios para la toma de decisiones sobre la
eficiencia económica del uso alternativo de recursos para el logro de un objetivo determinado. El
análisis de costo efectividad es una vía de resumir los beneficios en salud y los recursos
utilizados por los programas de atención de manera que los responsables puedan decidir sobre
ellos. Se contemplan todos los costos de un lado y todos los beneficios (efectividad) por otro.
Este provee de los elementos para la toma de decisiones basándose en la relación entre los dos.
(Suárez 1990).
El concepto de costo-efectividad es un concepto relativo, ningún proceso en si mismo es
costo-efectivo; aún en el caso que se haya logrado una reducción en los costos de operación, el
énfasis del enfoque de costo-efectividad es en la estimación del costo de oportunidad del uso de
los recursos, no en el cálculo del mayor o menor costo financiero de acciones alternativas de
salud. (Suárez 1990).
Costo Utilidad
A diferencia
del costo- efectividad, el indicador de costo- utilidad tiene varias
dimensiones: no se habla solo del número de años de vida ganados sino de años de vida ganados
en buena salud, o una ausencia de discapacidad (interesa como resultado no solo el incremento
del tiempo de vida ganado, sino la calidad de la vida lograda) (Ochoa 1999).
44
2.6.2 Evaluación económica de costo – beneficio
Es un método de evaluación económica por el cual los costos y las consecuencias de un
programa o de una acción dada se expresan en unidades monetarias, Todos los beneficios de las
intervenciones pueden ser relacionados a sus costos. Esta evaluación examina los costos de
intervención comparado con los beneficios de un programa valorado en las mismas unidades
monetarias que los costos de intervención.
La evaluación monetaria de los resultados de los cuidados de salud, en particular el valor
de la vida, es problemática. A menudo el análisis de costo beneficio no incluye una evaluación
monetaria de beneficios intangibles de un tratamiento. Por eso se usa más la estimación de los
beneficios o consecuencias en términos de gastos “evitados” (Ochoa 1999).
2.6.3.1 Pautas metodológicas para el análisis de costo-efectividad.
Según Rubén Suárez (1999), las siguientes son las diferentes etapas a seguir para realizar
un análisis de costo efectividad:
Etapa 1: Definición de la situación objetivo de salud o problema de salud que se quiere atacar.
Etapa 2: Identificación de las acciones de salud alternativas que pueden ser necesarias para
alcanzar la situación objetivo.
De manera práctica esto es la identificación de
programas o proyectos de salud alternativos que tienen capacidad de resolver
problemas de salud definidos como prioritarios, que tienen impacto sobre los
indicadores de efectividad seleccionados.
Etapa 3: Identificación de los recursos físicos, humanos y de capital (insumos requeridos en la
implementación de cada una de las acciones alternativas de salud (productos) que son
consistentes con los objetivos de salud (función objetivo). Esto es, la identificación
45
de la función de producción y relaciones insumo-producto de cada uno de los procesos
de producción opcionales.
Etapa 4: Estimación de los costos de los procesos de producción de las acciones de salud
alternativas (estimación de funciones de costo asociada a los diferentes procesos de
producción). El objetivo central de esta etapa es la evaluación de la eficiencia
económica de procesos técnicamente eficientes identificados como efectivos y el
análisis de sensibilidad de costos a variaciones de precios y de cantidades de
requerimientos tecnológicos.
Etapa 5: Estimación de indicadores de costo-efectividad. Comparación de los costos totales de
acciones alternativas, expresados en términos de costo promedio por unidad de
objetivo. Análisis de sensibilidad bajo la hipótesis de efectividad y eficacia de las
acciones.
Etapa 6: Toma de decisiones. Definición explícita de criterios económicos, sociales políticos,
etc., a ser considerados en la toma de decisiones. No siempre las alternativas de menor
costo-efectividad deberán ser elegidas. Sin embargo, es importante hacer explícita
la(s) razón(es) por las cuales se elige una de las alternativas como la mejor y si los
mismos criterios de evaluación han sido aplicados en la evaluación de las demás
alternativas. (Suárez 1990).
2.6.3.2 Pautas operativas
I. Definiendo objetivos e indicadores de efectividad
El primer paso del análisis costo-efectividad es la definición de los indicadores de
efectividad que se utilizarán en la evaluación.
46
Entre los indicadores de efectividad más comúnmente utilizados en el ACE está el
indicador de años de vida ganados, o días de enfermedad o incapacidad evitados.
Una alternativa práctica ha sido expresar objetivos de efectividad en términos de
indicadores intermedios de producción de servicios con resultados satisfactorios: diagnósticos,
tratamientos o intervenciones exitosas, indicadores de cobertura, etc.
Hay que tener en cuenta
que sólo una revisión continua del impacto de estas acciones intermedias sobre los indicadores de
situación de salud garantizará la efectividad de las acciones.
II. Identificación de acciones eficaces y efectivas
Después se debe proceder a la identificación del tipo de acciones alternativas que tienen
un impacto significativo sobre los indicadores de salud que se desean modificar. Siendo la
eficacia de las acciones un pre-requisito para la efectividad de las acciones, un punto de partida
útil es la identificación de acciones eficaces para resolver el problema de salud identificado como
prioritario.
Lo que se requiere saber en este caso es el impacto de los diferentes tipos de
acciones eficaces sobre la situación de salud de la población medida por los indicadores de
efectividad seleccionados. Otro punto que se debe considerar, es entender los indicadores de
efectividad como valores puntuales de una función o relación. Esto es, el impacto o efectividad
de las acciones de salud no es independiente del nivel de operación o número de intervenciones.
III. Acciones efectivas y procesos de producción
Se deben identificar los recursos necesarios para la producción de ese tipo de acciones
IV. Eficiencia técnica y eficiencia económica: Estimando los costos
Para cada una de las acciones de salud, independientemente de su efectividad, será posible
estimar sus costos de manera similar a como se estiman los costos de cualquier proceso de
producción. Definidos los niveles de producción se identifican los requerimientos tecnológicos
y los medios para ese nivel de producción.
47
V. Estimación de Indicadores de Costo-Efectividad y Análisis de Sensibilidad
Los indicadores de impacto combinados con los resultados de las estimaciones de costos
darán como producto indicadores de costo-efectividad. Cambios en algunas de las variables que
determinan el impacto o efectividad de las acciones y/o en las variables que determinan los costos
de producción (cambios tecnológicos y/o cambios en las condiciones de mercado de los recursos)
darán como resultado una distinta ordenación del costo-efectividad de acciones alternativas de
salud.
Una forma práctica de desarrollar el análisis de sensibilidad es el trabajar con hipótesis
alternativas de valores de variables o relaciones entre variables sobre las cuales se tiene un mayor
grado de incertidumbre y que tienen un mayor peso relativo sobre los resultados finales del
análisis.
VI. Toma de Decisiones: Criterios de Selección
Uno de los elementos a tener en consideración en el uso de los estudios ACE es: ¿Cómo se
va a evaluar la solidez de los estudios de ACE, y cómo van a ser utilizados por los encargados en
la toma de decisiones? ¿Qué relación existe entre los resultados de ACE y los conceptos de
eficacia, efectividad y eficiencia normalmente enunciados en el discurso político?
Cualquier decisión de asignación de recursos lleva implícito alguna valoración del mejor
uso de los recursos en función del costo de los recursos y de los beneficios o impacto de las
acciones que han sido producidas con esos recursos. Quizás la contribución más importante del
análisis de costo-efectividad es la de proveer a los encargados de la toma de decisiones algunos
estimados gruesos de los costos de oportunidad de optar por un determinado tipo de acción.
Suárez (1999).
48
2.8 Modelo de estudio
Para la ejecución del presente estudio se utilizará un modelo basado en el marco teórico
precedente con énfasis en metodología de costeo por actividades (modelo abc) y desarrollado por
Vásquez (2003), con aplicación en el contexto de las actividades de salud mental de la Clínica
Dr. Carlos Durán Cartín.
Figura 5: Modelo para la determinación de costos de los servicios en la Clínica Carlos
Durán
Fuente: Vásquez (2003)
El modelo propuesto supone analizar la base y la actividad, evaluar el desempeño y apoyarse en
los costos basados en la actividad como fuente importante de información. En la figura No. 5 la
49
dimensión vertical destaca el rastreo de costos a los objetos de costos, mediante el rastreo de
costos de recursos a las actividades y después a los objetos de costo. Es la dimensión de costeo
basado en la actividad (referida como la visión de costos) que constituye un importante dato para
la dimensión de control conocida como vista del proceso, que se enfoca en identificar los factores
que causan un costo de la actividad (explica porque se incurre en costos), determina que trabajo
se realiza (identifica actividades) y valora el trabajo desempeñado y los resultados alcanzados
(cuan bien se lleva a cabo la actividad); es decir, un sistema de control contemporáneo que
requiere información detallada de las actividades. Este enfoque se concentra en rendir cuentas
por actividades más que en costos y destaca la maximización del desempeño de todo el sistema
en vez del desempeño individual. En esencia esta forma de control admite que la maximización
de la eficiencia de las subunidades individuales no necesariamente lleva a una eficiencia máxima
del sistema como un todo.
50
3. MARCO DE REFERENCIA
A continuación se presenta una descripción de aspectos relacionados con el contexto en el
cual se realizó la investigación, a partir del escenario país, sector salud e institución. Se otorga un
mayor énfasis a los antecedentes organizacionales e investigaciones operativas sobre la atención
en salud mental en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín.
3.1 Costa Rica: aspectos generales
Costa Rica es un estado unitario con una superficie de 51.100 km2 administrativamente
dividida en 7 provincias y 52 municipalidades que constituyen las instancias de descentralización
política.
Costa Rica forma parte del Istmo Centroamericano el cual está compuesto por siete
países con diez fronteras políticas y casi 35 millones de habitantes en una extensión de 533.000
km2.
Centroamérica es una estrecha región con grandes brechas en lo relacionado con el
desarrollo humano, enclaves modernos contrastantes con vastas zonas pobres y de baja
productividad; desarticulación física y cultural de la zona atlántica, con respecto a la pacífica;
múltiples y amplias brechas entre grupos sociales con importantes mayorías excluidas del acceso
a servicios sociales (Estado de la Región 1999).
3.1.1 Aspectos demográficos
Según los resultados preliminares del IX Censo de Población, el país pasó de una
población de 2,416,809 según el censo de 1984 a un total de 3,824,593 habitantes en el año 2000,
lo que representa un incremento casi de un millón de personas en un periodo de 16 años (cuadro
1). En términos relativos este cambio significó pasar de una tasa media anual de crecimiento de
2.3% entre los censos de 1973 y 1984, a una tasa de 2.9% entre 1984 y el 2000. Dado el descenso
en la fecundidad ocurrido en el período, es razonable atribuir este aumento en la tasa de
crecimiento al incremento de la inmigración internacional y el incremento de la expectativa de
vida, a su vez condicionado por la reducción de la mortalidad infantil (INEC 2001).
51
Cuadro 1.
Población de Costa Rica por sexo según censos nacionales 1864 - 2000
En el periodo 1990-2000 se observa una ganancia experimentada en la esperanza de vida
al nacer de 0.8 años, incremento que fue mayor en las mujeres (1.1 años), que en los varones
(0.5años), llevando 5.5 años la diferencia entre las expectativas de vida entre ambos sexos
(cuadro 2). Por otra parte la mortalidad infantil se redujo durante la década 88-98 de 14.7 a 12.6
muertes por 1000 nacidos vivos y para el año 2000, fue de 10.1, en el periodo 1990-2000 se logró
una disminución del 32.3%.
La tasa de mortalidad general ajustada por edad disminuyó de 4.1 por mil en 1990 a 3.8
por mil en el 2000.
52
Cuadro 2.
Indicadores demográficos 1990 – 1995 - 2000
En ese mismo periodo el número de nacidos vivos por habitantes (tasa de natalidad) pasó
de 26.3 nacimientos por mil habitantes al inicio de la década a 20.5 por mil en el último año. Con
estos cambios en la natalidad, el número promedio de hijos por mujer, (fecundidad global), pasó
de 3.2 hijos por mujer en 1990 a 2.4 en el 2000. Como resultado de estos cambios el índice de
crecimiento de la población cayó de 3.1% anual a 2.2% (Ministerio de Salud 2002).
Durante las últimas tres décadas, Costa Rica ha sido el país de la región que cuenta con el
mayor número de inmigrantes centroamericanos; entre ellos más de la mitad es nicaragüense.
Con fundamento en el informe sobre Estado de la Nación (1999) algunas tendencias y rasgos
generales en relación con este tema son definidas a continuación:
o Entre 1984 y 1997 se duplicó el número de nicaragüenses en el país
o Los nacidos en Nicaragua constituían el 52% de los extranjeros en 1984 y en 1997
pasaron a representar el 73%.
o Aumentó su concentración en el área metropolitana de San José (40% residían en San
José en 1997).
o Hay una creciente feminización de la migración (en 1997 había noventa varones por
cada 100 mujeres).
53
o Ha aumentado la proporción de inmigrantes con 10 o más años de estudio del 13 al
20%.
o Se observa una mayor incorporación de las mujeres inmigrantes en el mercado laboral
que las costarricenses, 50% vrs.30% respectivamente.
Según el estudio realizado por Acuña y Olivares (1999) el contexto imperante en Costa
Rica, lo convierte en el principal país receptor de población nicaragüense en la actualidad. Entre
los diversos factores que explican dicho fenómeno se destacan la inserción de Costa Rica en los
procesos de mundialización y globalización de la economía.
3.1.2 Situación económica
En el 2001 la economía costarricense mostró resultados bastante modestos. Mantuvo una
relativa estabilidad, lo cual en un entorno internacional adverso como el observado en el 2001 según el informe del estado de la nación - es calificado como un logro considerable (Estado de la
Nación 2001). Desde el punto de vista de las oportunidades el 2001 arrojó un crecimiento exiguo,
debido en gran medida a la desacelaración de la demanda externa en colones reales (6,4%), como
de la caída de las exportaciones reales. Una importante característica del desempeño económico
del 2001 fue la estabilidad frente a condiciones externas adversas. A pesar de la caída de las
exportaciones, el déficit de cuenta corriente tuvo una ligera mejoría al pasar a representar un
4,8% a un 4,6% del PIB; pese a al aumento en la variación acumulada del tipo de cambio
nominal interbancario. La inflación se mantuvo en un 11%, nivel relativamente bajo para Costa
Rica, aunque alto en lo observado en América Latina.
Otro rasgo distintivo del desempeño económico en el 2001 fue la creciente fragilidad de la
economía nacional. En lo fiscal las causas estructurales del déficit no han sido modificadas. Al
deuda interna del gobierno central se mantiene elevada (representa un 28,1% del PIB). Por otra
parte la carga tributaria es insuficiente (13,4%), se ubica por debajo del mínimo recomendado por
la Comisión ad hoc de ex - ministros de Hacienda. Durante el año 2001 la planilla del gobierno
central experimentó un fuerte crecimiento (7%, tomando en cuenta las plazas ocupadas en los
ministerios y en los poderes de la República).
En el 2001, los salarios y cargas sociales, las
transferencias y los intereses representaron el 88,7% del gasto del gobierno central.
54
En 1979 se dedicó un 23.2% del PIB a la inversión social; no obstante tal inversión se
redujo en la década de los ochenta al tiempo que la población demandante creció, causando una
disminución importante de la cantidad de colones reales invertidos por persona. El periodo de
1987-1992, vio reducir la inversión social1 a un 20.5% del PIB, que representó un 59% del gasto
del sector público. En los años siguientes la inversión social del sector público se mantuvo por
encima del 20% del PIB y los gastos en educación y salud muestran actualmente tendencias
ascendentes (Proyecto Estado de la Nación 1999). La estimación disponible hasta 1998 mostraba
un nivel de inversión social que, con ciertas oscilaciones, bordeaba a lo largo de la década el 20%
del PIB. Sin embargo, con las correcciones en el en el Sistema de Cuentas Nacionales se provocó
una modificación significativa en el indicador; el nuevo nivel de inversión social tiene como
referente respecto al PIB no un 20%, sino un 16,5% en 1999 (Proyecto Estado de la Nación
2000).
La evolución del gasto en salud por persona desde 1983 puede también subdividirse en
tres fases. La primera (1983-1985), caracterizada por nivel del gasto público en salud / población
(Gs/Pob) inferior al mostrado en las décadas de 1960 y 1970 y con una tendencia a la caída de
este indicador en el marco de los primeros programas de estabilización macroeconómica de la
década de 1980. La segunda fase (1986-1990), presentó una recuperación del Gs/Pob que
aumentó en más del 25% a lo largo del periodo, lo que se explica en el contexto de la
reactivación económica de ese período y por cierta activación del gasto en acciones curativas. La
tercera fase (1991-1992), mostró una leve caída del indicador, lo cual puede ser explicado por las
dificultades financieras del principal programa encargado de las acciones curativas (Esquivel
1995).
Un análisis detallado de la estructura relativa del gasto social durante la década de los
noventa muestra que desde 1992 el componente de seguridad social acapara la mayor asignación
de gasto (un 34,5% en 1999), seguido por salud (29,7%) y educación (25,8%).
Por su parte,
otros servicios sociales y recreativos, especialmente vivienda, pasa del 12% en 1993 a un 9,1%
1
Está constituida por el gasto a nivel del sector público no financiero (gobierno central, entidades adscritas, instituciones públicas
de servicios, empresas públicas no financieras y gobiernos locales), dirigido a la promoción del desarrollo social y a la atención de
la demanda de servicios e infraestructura por parte de la población, ya sea mediante programas de corte universal (educación
general básica y atención primaria de la salud, por ejemplo) o selectivo (transferencias en efectivo o en especie a segmentos
específicos, como por ejemplo el bono familiar de la vivienda, el suministro básico escolar y el subsidio a las mujeres pobres jefas
de hogar). Incluye por lo tanto gastos corrientes (pago de salarios, compra de materiales, etc.) y gastos de inversión propiamente
(construcción de escuelas adquisición de equipos, etc.). Estado de la Nación (1999).
55
en 1999.
También el sector salud pierde importancia relativa, al pasar de 32,3% en 1991 a
29,7% en 1999 (Proyecto Estado de la Nación 2000)
3.1.3 Situación social
En el informe de 2003 (www.undp.org/hdr20003/espanol/pdf/hdr03_sp_HDI.pdf) Costa Rica ocupa
el lugar 42 entre 175 naciones en el índice de desarrollo humano (IDH) 2; siendo el primer país en
desarrollo en Centroamérica y el tercero en América Latina. Sin embargo, se encuentran
presentes importantes disparidades entre las regiones del país. En los cantones de Turrubares, Los
Chiles, Upala, Guatuso, Buenos Aires, Parrita y Talamanca mas del 10% de la población es
analfabeta. A nivel nacional la tasa de alfabetización es de 95,7%.
De acuerdo con el índice de desarrollo social promedio (IDS) Heredia y Cartago son las
provincias que presentan un mayor desarrollo social, San José y Alajuela continúan en la escala y
por último Guanacaste y los puertos Puntarenas y Limón. En el ámbito del país se observa una
alta variabilidad producida por la alta concentración de población en provincias de menor tamaño
pero de mayor desarrollo como en el caso de San José, Heredia y Cartago (Ministerio de Salud
2002 b).
El país presenta dificultades para adoptar políticas que lo orienten en definitiva hacia
objetivos de desarrollo humano sostenible. Dificultades que tienen que ver con su compleja
organización social y política: un sistema de balances y contrapesos en el cual las fuerzas se
neutralizan recíprocamente, a veces para producir resultados nulos: si a menudo es difícil la
adopción de políticas coyunturales, lo es más aún de políticas de Estado y de largo plazo
(Proyecto Estado de la Nación 1999).
2
Las dimensiones del desarrollo humano que se incorporan en la medición del IDH son: el acceso a una vida prolongada; la
posibilidad de adquirir conocimientos y el disfrute de un nivel de vida decente. Los indicadores utilizados para medir el logro
comprenden la alfabetización de los adultos, esperanza de vida y matriculación combinada (Proyecto Estado de la Nación 1999).
56
3.1.3.1 Vivienda
De acuerdo con el IV y V censo Nacional de Vivienda el número de viviendas ocupadas
presentó un crecimiento anual de 5,5%, el promedio de personas por vivienda descendió y
también el hacinamiento (mas de tres personas por dormitorio). En el año 2000 el 97% de las
viviendas tenían electricidad, similar porcentaje se abastecían de agua a través de tuberías y 90%
poseía cloaca o tanque séptico. Estos indicadores evidencian una mejoría importante en la
condición de las viviendas respecto al censo de 1984 fundamentalmente en acceso a la
electricidad y el tipo de servicio sanitario (Ministerio de Salud 2002).
3.1.3.2 Pobreza
El análisis de la condición de pobreza a partir de la linea de pobreza total consiste en la
comparación del ingreso familiar per cápita y el costo promedio de las necesidades básicas
(alimentación, vestido, vivienda, servicios básicos, entre otros) (Ministerio de Salud 2002 b).
Según el INEC, a partir de los resultados de la encuesta de hogares del 2001, y empleando el
método de línea de pobreza, en ese año un 20.3% de los hogares nacionales se encontraba en
situación de pobreza (un 5.9% en pobreza extrema), entendida ésta como una situación de
ingresos insuficientes para satisfacer las necesidades básicas de sus miembros. Respecto al año
2000 prácticamente no hubo variación en la incidencia de este flagelo (20.6% y 6.1% de los
hogares respectivamente). Al considerar personas en lugar de hogares, la incidencia fue de
22.9% en el caso de la pobreza total y de 6.8% en el de la pobreza extrema, igualmente sin
variación con respecto al año previo. Con una perspectiva a largo plazo la incidencia de la
pobreza en el año 2000 y 2001 mantuvo el estancamiento en los niveles prevalecientes desde
1994. Desde ese año, los niveles de incidencia se mantienen en valores cercanos al 23% de la
población (20% de los hogares), indicando que el tipo de crecimiento económico prevaleciente
no es el más adecuado para lograr reducciones significativas de la pobreza. (Estado de la Nación
2001).
3.1.3.3 Educación
La tasa de analfabetismo de acuerdo con el censo 2000, fue, de 4.8%. San José resultó la
provincia con menor nivel de analfabetismo 3%, en tanto en Puntarenas y Limón la frecuencia de
analfabetismo fue de más del doble. (7.7% y 7.8%). Para el año 2000 el país registró un total de
57
6366 establecimientos de educación básica (preescolar primaria y secundaria) de ellos 32%
correspondían a nivel preescolar, el 60% a nivel primario y el 8% a nivel secundario. El 6.4% de
la oferta de aulas se encuentra en mal estado, ese porcentaje es mayor en Limón, Guanacaste y
Puntarenas, con valores entre 8.4 y 11.8%. Las tasas de matriculación se mantuvieron entre 83%
(Alajuela) y 67% (Puntarenas), y alrededor del 8 y 9% de los estudiantes matriculados repiten el
año en primaria y secundaria respectivamente.
3.1.3.4 Salud Mental
El incremento de la violencia, se posicionó al cierre de los noventa como un importante
problema social, con dimensiones inquietantes desde el punto de vista de la salud pública y la
seguridad ciudadana. El análisis de la gestión pública en función de la garantía de los derechos
de los habitantes puso en evidencia la existencia de una violencia permanente contra la mujer,
expresada en forma de agresión física y psicológica en al menos el 40% de los hogares del país, y
en el ambiente social y laboral como discriminación en el acceso y calidad de trabajo, existiendo
una diferencia salarial de un 5% en promedio en el sector público y de un 25% en el sector
privado en relación con el salario masculino.
Se observa un crecimiento de la tasa de madres
solteras y de madres adolescentes.
De adcuerdo con la encuesta nacional realizada a los costarricenses en el año 2000
(Ministerio de Salud 2002), los problemas prioritarios señalados en salud mental fueron las
adicciones, laviolencia intrafamiliar y el abuso sexual. A estos datos se agregan los obtenidos en
las estadísticas nacionales relacionados con los indices de violencia intra y extrafamiliar, los
actos delictivos y el aumento en los accidentes de tránsito, todos ellos con secuelas físicas y
mentales; así como con un esperado impacto emocional y alto costo económico, familiar y social.
3.1.4 Ambiente
Para 1990 el consumo de energía eléctrica per cápita fue de 512 kw/h, llegó a 561 kw/h en
1995 y a 636 kw/h en el 2000, lo que representó un incremento en los diez años del 24%. Esto a
su vez, incidió en parte en el incremento del consumo de petróleo y sus derivados, que pasó de
$191 millones en 1997 a $455,5 millones en 2000, lo cual corresponde a un incremento del 138%
58
en el término de cuatro años. También contribuyó a esto el crecimiento del parque automotor que
alcanzó en el 2000 las 641 mil unidades, 34% mas que en el año 1995 y 101% mas que en el año
1990.
Como consecuencia de la concentración cada vez mayor de población en las áreas
urbanas, la demanda de suministros de agua, electricidad y combustibles, así como la generación
de desechos sólidos y líquidos ha crecido notablemente.
3.1.4.1 Agua
El Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) esta encargado por ley
de diseñar y construir los sistemas de agua y alcantarillado. El AyA tiene una cobertura del
46.9% de la población, principalmente urbana, con una potabilidad del 96.6%; los servicios
municipales tienen una cobertura del 17% de la población y una cobertura de agua potable de
64.2%. La población atendida por los comités administradores de acueductos rurales representa
el 28.7% de la población total y solamente el 51 % tiene acceso a agua de calidad potable.
Casi el 90% de la población tiene acceso a agua intra domiciliar y el 73% tiene acceso a
calidad potable, la brecha se presenta esencialmente en las zonas del territorio nacional donde el
servicio es brindado por entes administradores diferentes del Instituto Nacional de Acueductos y
Alcantarillados (Estado de la Nación 1999).
La cobertura de saneamiento en el país con conexión de alcantarillado sanitario y una
solución apropiada para la disposición de excretas in situ alcanza el 96.1% de la población,
mientras que la disposición de aguas residuales mediante alcantarillado sanitario y el tratamiento
sanitario de esas aguas es de 23% y 4% respectivamente, en el año 2000 (Ministerio de Salud
2002).
3.1.4 Situación sanitaria
La salud durante décadas ha ocupado un lugar importante en las políticas
gubernamentales costarricense, lo cual se evidencia por una cobertura de alrededor de un 90% de
la población con el seguro de enfermedad y maternidad. Por otro lado cerca de un 45% de la
59
población nacional tiene acceso a los servicios de atención integral, con énfasis en prevención,
mediante los Equipos Básicos de Atención integral en Salud (EBAIS). El país cuenta con una red
importante de establecimeintos de salud y un equipo humano que cubre las diferentes
especialidades (Ministerio de Salud 2002).
3.1.4.1 Mortalidad General
Al considerar las principales causa de muerte (cuadro 3), el ordenamiento de la primeras
causa de muerte se mantiene estable durante los últimos 20 años. Las enfermedades
cardiovasculares ocupan el primer lugar , seguido por las neoplasias (cáncer) en segundo lugar.
Estas dos causas son responsables de más del 50% del total de las muertes. Las muertes violentas
(accidentes, suicidios, homicidios) las causadas por infecciones y las propias de los niños
inmediatamente después del nacimiento (perinatales), ocupan el tercer, cuarto y quinto lugar
respectivamente. Todas las tasas de mortalidad por diferentes grupos de causas se redujeron
entre 1980 y 2000. Las que mas lo han hecho fueron las muertes por enfermedades infecciosas
54.8% y las perinatales 50.5%. En el otro extremo, las enfermedades cardiovasculares se
redujeron un 16.5% y las neoplásicas un 19.5%. El grupo de las “otras causas” que reúne
diferentes causas no agrupadas en las otras categorías disminuyeron solo un 9,5% (Ministerio de
Salud 2002).
Cuadro 3.
Tasas de mortalidad 1980-2001
Fuente: Ministerio de Salud 2002
60
3.1.4.2 Mortalidad infantil
Entre los años 1998-2001 la tasa de mortalidad infantil ha disminuido en 1.7 puntos. Al
observar la tasa de mortalidad infantil por cantón en el cuatrienio 1994-97, 35 cantones
presentaron tasas mas altas que la nacional (11.3) y en el cuatrienio 1998-2001, 34 cantones
presentaron cifras superiores a 11.35. Los 10 cantones que mantuvieron tasas altas en ambos
cuatrienios, fueron: Talamanca, Dota, Matina, Liberia, Sarapiqui, Coto Brus, Los Chiles, Limón,
Abangares y Siquirres. Esta situación podría estar asociada a problemas de accesibilidad de la
atención del grupo materno infantil y a las bajas condiciones socioeconómicas de estas
poblaciones. Las muertes infantiles son predominantemente neonatal.
En el período
comprendido entre 1998 y 2001, la mortalidad neonatal ha tenido un leve descenso, pasando de
8.1 por 1000 en el año 2000 a 7.4 por 1000 en año 2001. El mayor peso de esta mortalidad se
ubica en el componente neonatal precoz (los primeros siete días de vida), en el cual la tasa
descendió un 10% del año 1998 al 2001, lo que podría asociarse a una mejor atención perinatal.
El componente neonatal tardío (de 8 días hasta antes de los 28 días) presenta una tendencia a la
estabilización. En ese período la tasa de mortalidad infantil descendió de 12.6 a 10.8, de los
cuales, 1.1 corresponde al periodo postneonatal (28 días hasta 11 meses 29 días), (Ministerio de
Salud, 2002 a).
3.1.4.3 Morbilidad
El periodo 1996 – 2000 se caracterizó por la emergencia o reemergencia de enfermedades
transmisibles (dengue, malaria, leptospirosis, tuberculosis, diarreas, infecciones respiratorias
SIDA) así como por la tendencia ascendente de la problemática de accidentes y violencia;
embarazo en las adolescentes y suicidios. En los años 1999 – 2000 se han producido brotes de
infección intrahospitalaria, tosferina, rubeola e intoxicación alimentaria. En el año 1999 del total
de consultas externa brindadas en el país el 65,2% correspondieron a mujeres. Las enfermedades
respiratorias ocuparon el primer lugar de consulta, seguidos por las enfermedades del sistema
genitourinario, las enfermedades del sistema osteomuscular y las enfermedades hipertensivas: las
consultas de control en las mujeres fueron el doble que en los varones (Ministerio de Salud
2002).
61
Del total de casos atendidos por infección respiratoria aguda se hospitalizan el 1,2% de
ellos. Los grupos de edad más afectados son los menores de 1 año con una tasa de hospitalización
que oscila en el rango de 26,7 a 32,8 por mil casos seguidos de los niños de 1 a 4 años con tasas
de hospitalización de 1,65 a 2,41 por mil. Los niños menores de 5 años representan entre el 80 y
90% de los egresos por esta causa. El otro grupo de edad que se encuentra entre los mas afectados
es el de mayores de 50 años con tasas de hospitalización del rango de 0.30 – 0.56 por mil. Sin
embargo, la severidad en este grupo es mayor debido a que las tasas de mortalidad específicas por
grupo de edad pasan de 1,9 por cien mil en los menores de 5 años a 4,79 por cien mil en los
mayores de 50.
En la enfermedades crónicas el abordaje ha estado circunscrito mas que todo a la atención
y la vigilancia de la enfermedad, dejando de lado la definición de estrategias de intervención en
otras áreas tales como la promoción de estilos de vida saludables y la vigilancia de factores de
riesgo mas que de eventos, por lo que no se cuenta con información precisa sobre la incidencia y
prevalencia, excepto en tumores. En estas circunstancias la morbilidad solo puede ser analizada
mediante egresos hospitalarios y algunas encuestas por causa de morbilidad y atención como es
la encuesta de causas de consulta externa que realiza la CCSS; así como los registros de
mortalidad del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). De acuerdo con al incidencia
anual acumulada y a la mortalidad, los principales tumores que afectan a la población
costarricense de ambos sexos son: cáncer gástrico, de pulmón, leucemias y colon. En las mujeres
el cáncer de cérvix y el de mama, y en varones el cáncer de próstata. En lo relativo a la incidencia
del cáncer en Costa Rica las variaciones de la tendencia general de todos los tumores son
similares a las presentadas por países con una categoría socioeconómica similar, donde la
disminución de cáncer gástrico y del cuello uterino, así como del aumento del cáncer de mama y
del cólon podrían estar condicionados por los cambios sufridos por la población costarricense en
su estilo de vida, en su condición socioeconómica, en su reproductividad y en otros (Ministerio
de Salud, 2002 a).
Dentro de los cinco grandes grupos de causas de muerte, las enfermedades del sistema
circulatorio han constituido la principal causa de muerte en la población costarricense tanto en
62
hombres como en mujeres desde el quinquenio 70-74 . En los hombres, la tendencia empieza a
mostrar un aumento en los últimos años (1991-2000) En las mujeres la tendencia es al descenso.
El aumento de la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio se presenta
posiblemente por mayor exposición de la población a factores de riesgo cardiovasculares , tales
como el sedentarismo, obesidad, inadecuados hábitos de alimentación, con aumento de consumo
de grasas totales, estrés, consumo de tranquilizantes, tabaco y alcohol. En el año 2001 se
incrementó en un 3.11% las muertes por estas causas en comparación con el año 2000, ya que de
una tasa ajustada de 90.91 pasó a 98.05 por 100 000 habitantes.
La hipertensión es una causa importante de consulta y egreso hospitalario en la población,
para los años 2000 y 2001 del total de egresos hospitalarios del país, la hipertensión arterial
representó en promedio un 0.25%. Las mujeres aportan un 60% de los egresos por esta causa.
La mortalidad por enfermedad Isquémica coronaria, muestra un claro aumento
en
hombres, mientras que en las mujeres tiende a mantenerse estable. En el año 2001 los infartos
representan el 10.27% del total de muertes del país.
Entre las enfermedades cerebrovasculares se consignan como causa de muerte, el
accidente vascular encefálico, la hemorragia intraencefalica, el infarto cerebral y el infarto
vascular encefálico agudo. Estas enfermedades han mostrado un descenso del 29% en los
ultimos 30 años, siendo mas evidente en mujeres (34%) que en hombres (23%).
La prevalencia de Diabetes en Costa Rica se estimó en un 4.6% en 1995, en un 5% en el
2000 y se espera que ascienda al 7% en el 2025. El aumento del año 2001 es de 11.5% en
comparación con el año 2000. Las muertes por Diabetes se presentan en un 92.26% en los
mayores de 50 años. Para los años 200 7 2001 del total de egresos hospitalarios del país, la
diabetes representó en promedio un 1,24%.
Las cuatro causas mas frecuentes de incapacidad y por las cuales se extiende el mayor
número de días de incapacidad son: infecciones de las vías respiratorias superiores (100 mil días
63
al año), dorsopatías (60 mil días al año), enfermedades infecciosas intestinales (45 mil días) y
trastornos del humor (35 mil días). (Ministerio de Salud, 2002 a).
3.2 El sector salud y el sistema nacional de salud
Las primeras instituciones de salud pública que se fundaron en el país fueron en el año
1922, la Sub-secretaría de Higiene y Salud Pública, que se convirtió en le Ministerio de Salud. En
las primeras cuatro décadas del siglo XX, el concepto de beneficencia fue reemplazado por las
acciones en el campo de la salud pública.
Entre 1940-1970 se institucionalizó la atención y se consolidó el Ministerio de Salud, se
incluyó el capítulo de las garantías sociales en la Constitución Política en julio de 1943 y se creó
la CCSS en octubre de ese mismo año. En mayo de 1961 se elevó a rango constitucional el papel
de la CCSS en la administración y gobierno de los seguros sociales y el establecimiento de un
mandato constitucional para lograr la universalidad de los seguros sociales.
Durante el período 1975-1979 mejoraron los indicadores de cobertura en el seguro de
enfermedad y maternidad, pero la crisis económica del inicio de los 80 postergó la puesta en
marcha de algunos programas de la CCSS y produjo un deterioro de los indicadores de cobertura
del régimen de enfermedad y maternidad y del programa de salud rural y comunitaria. Durante
1985 y 1986, se inició la recuperación de los indicadores que se obtuvieron en los años 70;
entonces, la CCSS extendió los servicios al territorio nacional, se consolidó la política de
universalización del servicio de salud y se fortaleció la integración de servicios médicos de la
CCSS y del Ministerio de Salud.
A partir de 1987, se obtuvieron indicadores de salud altamente satisfactorios, y
paralelamente, los altos costos de atención generados especialmente por la atención de enfermos
con padecimientos crónicos, provocaron un deterioro de los servicios expresado en la
insatisfacción por parte de los usuarios. Dicha insatisfacción obligó a las autoridades de salud a
experimentar nuevas modalidades de atención, cuyas características fundamentales han sido la
descentralización de los servicios y la activación de proyectos piloto en distintas zonas. A partir
64
de 1993 en la CCSS se desarrolla una estrategia con énfasis en el primer nivel de atención,
mediante la conformación de áreas de salud y los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud
(EBAIS) que se constituyen en el paso fundamental hacia un nuevo modelo de atención integral y
universal en salud. Inicia la ejecución en 1995 y es financiada con préstamos del Banco Mundial.
Otro paso lo constituye la promulgación de la Ley No. 7852 “Desconcentración de hospitales y
clínicas” (diciembre de 1998), que otorga mayor autonomía en la gestión presupuestaria, la
contratación administrativa y el manejo de recursos humanos. Se crearon la Juntas de Salud como
entes auxiliares de los hospitales y la clínicas (Ministerio de Salud, 2002 a).
3.2.1 Constitución del sector salud
La composición, la organización y el funcionamiento de las instituciones de salud (ver
figura 6), se formalizan mediante leyes y reglamentos especificos que regulan el funcionamiento
y coordinación de las actividades que se desarrollan en el sector salud.
En el diagrama a
continuación se puede apreciar su composición y organización.
Figura 6: Diagrama de composición y organización del sector salud
Fuete: Ministerio de Salud a (2002)
Al Ministerio de Salud le corresponde la definición de la política nacional de salud,
normar y conducir la planificación de todas las actividades públicas y privadas relacionadas con
65
la salud, la rectoría de los servicios de salud públicos y privados, y el control del ambiente. A la
Caja Costarricense de Seguro Sociales le asigna la responsabilidad de aplicar el seguro
obligatorio y en la actualidad el seguro por el estado, según las disposiciones legales vigentes,
brindando servicios de atención integral a las personas. Las universidades son las instituciones
docentes superiores que tienen por misión, formar y capacitar a profesionales y técnicos en las
diferentes disciplinas, para las instituciones y establecimientos que conforman el sistema nacional
de salud. Los servicios médicos privados, cooperativas y empresas de autogestión brindan
servicios cuyo costo asume directamente el cliente, con el fin de fomentar, promocionar,
recuperar y rehabilitar la salud. Las municipalidades son los gobiernos locales a quienes les
corresponde la administración de los servicios e intereses de la comunidad de su área de
atracción, promoviendo el desarrollo integral de los cantones de armonía con el desarrollo
nacional. La comunidad es parte del sistema y debe participar por medio de grupos organizados
en la determinación de necesidades y prioridades, orientación de recursos y control en el uso de
los mismos, y en especial en el autocuidado de su salud.
3.2.2 El proceso actual de reforma sectorial
El Plan Nacional de Reforma del Sector Salud: Lineamientos Fundamentales, aprobado por el
Consejo de Gobierno en marzo de 1993, incluye:
a)
La reorganización del Ministerio de Salud, para que asuma un papel de liderazgo en la
definición de políticas y programas prioritarios de salud pública y el monitoreo y evaluación
de la utilización de los recursos en el sector salud (Calderón Fournier y otros 1993). O bien,
el ejercicio de la rectoría sobre el sistema nacional de salud. rol que se concibe como la
capacidad política para dirigir y conducir el desarrollo de la salud (Unidad de Modernización
Institucional 1996).
b)
La reestructuración de la CCSS para asumir la prestación de servicios de atención a la
salud de las personas por medio de contratos con grupos no gubernamentales. Además hace
énfasis en la importancia de establecer la reglamentación y control de la calidad de los
servicios salud. El marco de la reestructuración de la CCSS enviado al Banco Mundial en
66
documento titulado Perfil Funcional y Estructural de la CCSS (mayo 1993) definió el nivel
político de la Junta Directiva y la Presidencia Ejecutiva, así como de los niveles
administrativos centrales y regionales.
De ese modo, la CCSS se reestructura en tres
sistemas que funcionarían bajo la dirección política y normativa de la junta directiva: a)
régimen de pensiones de invalidez, vejez y muerte; b) atención integral de la salud; y c)
administración financiera.
c)
Readecuación del modelo de atención.
Pilar que comprende la implementación de un
modelo de atención basado en principios de cobertura universal, solidaridad, equidad y
eficiencia; para ese fin se propone la creación de una oferta básica de servicios.
d)
La reforma de la administración financiera de la CCSS Incluye un la elaboración de un
presupuesto por programas relacionado con la producción, rendimiento, recursos, costos y en
función de un sistema complementario de monitoreo y evaluación que permitirá a la CCSS y
los directores de programas relacionar los gastos con metas definidas y objetivos
institucionales.
La reforma del sector salud tiene como propósito fundamental lograr la universalización y
equidad de los servicios de salud para la población costarricense (Unidad de Modernización
Institucional 1996).
Con base en la situación de salud del país, se definieron doce prioridades (CCSS 1996):
1. Problemas o necesidades de atención relacionadas con el embarazo, parto y puerperio,
afecciones del período perinatal
2. Infecciones respiratorias agudas
3. Infecciones intestinales
4. Hipertensión arterial, enfermedad isquémica y enfermedad cerebro vascular
5. Cáncer de cérvix y cáncer de mama
6. Enfermedades y trastornos mentales
7. Problemas y deficiencias del desarrollo integral del niño, violencia y abuso
8. Enfermedades prevenibles por vacunación
9. Planificación familiar
10.Problemas buco dentales
67
11.Accidentes y envenenamientos
12.Tabaquismo y fármaco dependencia
Para dar respuesta a los problemas y necesidades, se ha definido un Programa de Atención
Integral de Salud, que para efectos prácticos se ha subdividido en 6 programas específicos, que se
desarrolla en forma coordinada por la red de servicios en todos los niveles de atención:
 Programa de atención integral del niño
 Programa de atención integral del adolescente
 Programa de atención integral de la mujer
 Programa de atención integral del adulto
 Programa de atención integral de la tercera edad
 Programa de atención al ambiente
Dichos programas están interrelacionados entre sí con actividades de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación, dirigidas a grupos específicos, según edad y género.
Durante la ejecución del proyecto de reforma y una vez normados en el nivel central,
todos los programas suponen su adaptación a las necesidades regionales y locales, de acuerdo a
los diagnósticos de cada área y región de salud.
3.2.2.2 La oferta del programa de atención integral básico
Las normas de atención integral de salud establecen los procedimientos para la atención
según la apertura programática y marco conceptual del modelo de atención readecuado. Definen
a la vez las responsabilidades del equipo de salud el primer nivel de atención en los diferentes
escenarios. Por otra parte son consideradas como un instrumento para la planificación local
incluyendo el control y la evaluación (CCSS 1995). En la tabla 2 se pueden apreciar las distintas
intervenciones y actividades según grupo etario.
68
Tabla 2:
Oferta del programa de atención integral básico
ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO (0-9 AÑOS)
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO (20-59
AÑOS)
o Consulta de crecimiento y desarrollo (estimulación
temprana)
o Atención de la enfermedad
o Vacunación
o Salud oral integral
o Rehabilitación
o Captación y seguimiento de niños en riesgo
psicofísico y social.
o Captación temprana de recién nacido.
o Vacunación
o Atención de la enfermedad
o Detección y seguimiento de enfermedades
crónicas.
o Rehabilitación
o Atención odontológica
o Prevención y detección de riesgos y
enfermedades laborales
o Control y tratamiento básico de problemas de
salud mental
o Atención y orientación en anticoncepción.
o Detección y seguimiento de enfermedades
transmisibles.
ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
(10-19 AÑOS)
ATENCION INTEGRAL DE LA TERCERA EDAD
o Consulta de crecimiento y desarrollo (estimación
temprana)
o Vacunación
o Atención de la enfermedad
o Salud oral integral
o Rehabilitación
o Atención y orientación en anticoncepción.
o Educación sexual
o Captación y seguimiento de grupos de riesgo.
o Identificación y seguimiento de problemas mentales.
o
o
o
o
o
ATENCION INTEGRAL DE LA MUJER
ACTIVIDADES PARA TODOS LOS GRUPOS
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Atención prenatal
Atención y orientación en anticoncepción
Vacunación
Atención odontológica
Curso de preparación psicofísica para el parto
Atención postnatal
Consulta de morbilidad propia de la mujer
Detección de cáncer de cérvix
Detección y seguimiento de cáncer de mama
Detección y valoración básica de la pareja infértil.
Prevención y detección de riesgos y enfermedades
laborales.
o Detección y referencia de la violencia y agresión a la
mujer, en todas sus formas.
o Rehabilitación.
Fuente: CCSS (1995)
69
Detección y control del enfermo crónico.
Detección y seguimiento de grupos de riesgo
Atención de la enfermedad
Rehabilitación dento-maxilo facial
Rehabilitación
Educación y promoción de la salud.
Vigilancia epidemiológica
Referencia y contrarreferencia de pacientes
Protección del ambiente humano
Promoción de la participación social
Promoción de la participación intersectorial
Docencia e Investigación
3.2.2.3 El sistema de asignación de recursos
El esquema actual de asiganción de reursos presenta limitaciones relacionadas con la falta
de incentivos a la eficiencia, ya que la presupuestación histórica hace que los recursos sean
destinados de acuerdo con la oferta de recursos humanos e infraestructura independientemente de
las necesidades de salud o de la demanda real de la población; así como la ausencia de la
percepción de riesgo por el hecho de que los centros son cubiertos en su totalidad, incluso en caso
de sobregiro presupuestario (CCSS 1997).
La forma actual de asignación de recursos entre los distintos niveles presenta elementos
de inequidad donde las áreas con mayores necesidades en salud (reflejadas por el alto índice de
IDS3) son las que tienen menos inversión en atención primaria. El gasto estimado en el primer
nivel de atención osciló en 1994 entre 16.440 y 24.231 millones de colones, o sea, entre un
20.17% y un 30% respectivamente del gasto total de la CCSS en ese año.
De lo anterior se
deduce que el segundo y tercer nivel consumen entre un 79.83% y 70% del total del gasto (CCSS
1997).
La tasa de crecimiento del gasto hospitalario muestra una tendencia creciente. En 1994 el
gasto total de los 29 hospitales representó un 67% de las erogaciones globales del seguro de
enfermedad y maternidad (SEM) de la CCSS, para 1995 ascendió al 74% y la proyección del
gasto en el periodo 1995-2020 visualiza una tasa de crecimiento hospitalario promedio anual de
un 16.37% y de atención primaria de un 6.2% (CCSS 1997).
Esta tendencia resulta
contradictoria a la evidencia internacional que señala que hasta un 70% de los eventos
hospitalarios podrían ser tratados en forma ambulatoria.
Entre los hallazgos generales del estudio de la capacidad resolutiva del nivel II y III de
atención en salud (1996) se encontró que los hospitales nacionales realizaron en 1993 un 52% de
actos quirúrgicos que pudieron haber sido realizados en los hospitales de menor complejidad, sin
3
El IDS es un índice, elaborado por MIDEPLAN en 1987 que evalúa fundamentalmente el nivel de logro respecto al
grado de desarrollo social, medido en función de una serie de ocho indicadores sociales relativos a los sectores salud,
vivienda y educación. La escala del valor del IDS es entre 1 (mejor situación) y 10 (situación más desfavorable).
70
impactar adversamente la calidad de la atención. Además, los hospitales regionales manejaban
básicamente el mismo grupo de diagnósticos que los hospitales periféricos y cualitativamente
resolvían patologías de similar complejidad que los periféricos y por ende no se constituían en
una verdadera opción de referencia para el nivel periférico. El 76% de los egresos de tres
hospitales nacionales pudo haberse realizado en un nivel regional (29%) o periférico (47%), sin
impactar adversamente la calidad de la atención (González y otros 1996 ). En la consulta externa
de clínicas y hospitales periféricos se encontró que en un 10.5% de las consultas no se
evidenciaron hallazgos patológicos.
Por otro lado no existe un sistema por niveles ni una
adscripción específica, de manera que existen poblaciones que son atendidas directamente en
hospitales nacionales para cualquier tipo de patología, como es el caso de muchos distritos de la
ciudad capital; otras, que además de contar con una clínica de adscripción directa cuentan con
una cadena completa de hospitales para ser referidos, se agrega a esto la casi total ausencia de un
sistema de contrarreferencia.
El cortocircuito de los pacientes que recurren a los niveles de
mayor complejidad sin pasar por su centro de adscripción, ocasiona atenciones de mayor costo.
En relación con el equipamiento biomédico, los 3 hospitales nacionales poseen más de la
tercera parte del total del equipo existente, mientras que los 13 hospitales periféricos que
representan casi el 50% del total de hospitales, poseen juntos tan sólo un quinta parte del total de
equipo. Se encontró una descoordinación en la adquisición de los equipos, al igual que falta de
uniformidad en la adquisición, operación, mantenimiento y reemplazo del equipo.
Una evaluación reciente sobre el impacto de la reforma del sector salud en Costa Rica
identificó diferencias significativas en relación con la disminución de la mortalidad, de las
enfermedades transmisibles, de la equidad y acceso a servicios y de la priorización en áreas
menos desarrolladas. En esa evaluación se consideró que la mejora en la equidad y acceso por
los EBAIS constituye un resultado muy robusto. Por otro lado las evaluaciones de la Reforma del
Sector se han concentrado en aspectos gerenciales y administrativos, valorando la eficiencia y sin
valorar el impacto en la calidad de vida de las personas en relación con la efectividad y la
equidad (Rosero 2003).
71
3.2 La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
3.3.1 Antecedentes
La CCSS4 administra el Seguro de Enfermedad y el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte,
además el Régimen no Contributivo de Pensiones por Monto Básico. En 1956, 15 años después
de haber sido fundada, la CCSS cambió profundamente su derrotero institucional, al modificar su
Reglamento de Enfermedad y Maternidad, para introducir la cobertura familiar, transformándose
en una institución de Seguridad Social. En 1961 la Asamblea Legislativa, agregó una norma
transitoria al artículo 177 de la Constitución, que impulsó a la CCSS la obligación de extender a
toda la población el Régimen de Enfermedad y Maternidad, fijándole un plazo de 10 años.
Posteriormente la CCSS debió realizar profundas modificaciones legales y administrativas, para
extender universalmente los servicios e incorporar a su estructura, los respectivos niveles de
atención y la definición regional adoptada. El cambio en la estructura de la población y la nueva
problemática social, así como los nuevos rubros de morbi-mortalidad y las nuevas expectativas
de servicios, obligan a la CCSS a considerar la apertura de nuevos modelos y programas de
atención (Miranda 1994).
3.3.2 Estructura organizacional
La CCSS, desde el punto de vista organizacional, está constituida por la Junta Directiva,
la Presidencia Ejecutiva y seis gerencias: médica, de operaciones, administrativa, financiera,
modernización y de pensiones, que tienen a su cargo la conducción operativa de la Institución.
La CCSS está dirigida por una Junta Directiva, la cual se compone de 9 miembros: un presidente
ejecutivo (funcionario de mayor jerarquía para efectos del gobierno de la Institución) quién la
preside; tres representantes del gobierno central; tres de los patronos; tres de los trabajadores. La
Junta Directiva, en el mes de enero de cada año, elige de su seno un vicepresidente quién
4
La CCSS se creó por la Ley No. 17 del 1º de noviembre de 1941. En el Artículo 73 de la Constitución Política de
1949 establece “créanse los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados
por el sistema de contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra riesgos
de enfermedad, invalidez, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. La administración y el
72
sustituye al presidente en sus ausencias. Para garantizar las prestaciones sanitarias que brinda, la
CCSS ha desarrollado una infraestructura de servicios con base en un sistema piramidal de
niveles de atención de salud, en centros de atención médica (hospitales, clínicas de consulta
externa, áreas de salud y equipos básicos de atención integral –EBAIS-), mediante el cual logra
una diferenciación de funciones.
La distribución por niveles de atención es la siguiente:
 Primer nivel de atención
Atención por personal médico y personal auxiliar, en el ámbito de hogar y la comunidad,
(EBAIS), que desarrolla acciones de promoción de la salud, prevención, control y detección de
enfermedades (cuadros 4).
Cuadro 4.
Áreas de salud y EBAIS, CCSS 2003
Áreas de salud
EBAIS
Población cubierta
Población nacional al 2002
Porcentaje de población cubierta
97
822
3.583.637
4.046.485
88,6%
Fuente: Gerencia Modernización CCSS
Segundo Nivel de Atención
Atención ambulatoria por médicos especialistas y otros profesionales en Ciencias
Médicas, actuando como apoyo al primer nivel, ofreciendo intervenciones ambulatorias y
hospitalarias por especialidades básicas como medicina interna, cirugía general, pediatría,
ginecobstetricia y psiquiatría; pudiéndose reforzar con otras subespecialidades según aspectos
epidemiológicos del área de atracción. Conforman este nivel las clínicas tipo 4 o áreas de salud
tipo 3, y los hospitales periféricos 1,2 y 3.
gobierno de los seguros sociales estarán a cargo de un institución autónoma, denominada Caja Costarricense de
Seguro Social” (CCSS 1989).
73
Tercer Nivel de Atención
Atención hospitalaria especializada, quién proveerá servicios ambulatorios y de
internamiento en todas las subespecialidades, como son gastroenterología, endocrinología,
alergología, urología, vascular periférico, hematología, nefrología, infectología, neurología y
fisiatría. Brindando además servicios de apoyo, diagnóstico y terapéutico, que requieren de alta
tecnología y grado de especialización.
Conforman este nivel los hospitales regionales y los
hospitales nacionales generales y especializados.
3.3 La Clínica Dr. Carlos Durán Cartín
El 26 de abril de 1966 se inauguró la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín la cual abrió sus
puertas a los asegurados el 01 de mayo de 1966.
La Clínica cuenta con un primer y segundo nivel, y se ha trabajado hasta la fecha bajo el
modelo tradicional, sin embargo a partir de agosto 2002, la institución realizó compra de
servicios de Salud para la población de Paso Ancho - San Sebastián, San Francisco de Dos Ríos
y San Rafael Debajo de Desamparados, para el primer nivel de atención, quedando bajo la
responsabilidad de la Clínica la Población de Zapote – Catedral con una población de 38,000
habitantes para el Primer Nivel de Atención, y todas las anteriores excepto San Rafael para el
segundo nivel de atención, cuya población alcanza los 132,103 habitantes. El Área incluye a los
distritos Zapote, Catedral, San Francisco, San Sebastián.
El Área de Salud Zapote- Catedral, para la organización de los servicios del Primer nivel
de atención, su territorio geográfico fue subdividido en ocho (8) Sectores, con una población
cercana a los 4.000 habitantes cada uno; sin embargo los recursos humanos no son suficientes a la
fecha para asignar un Equipo Básico de Atención Integral a la Salud (EBAIS), conformado por
un médico, una auxiliar de enfermería, un funcionario de REMES, un asistente técnico de
atención primaria y un técnico de farmacia, para la apertura del Área hasta la fecha. La Clínica
74
Dr. Carlos Durán Cartín, sede del Área de Salud, se ubica en el distrito Catedral del cantón
Central de la provincia de San José.
3.3.1 Organización político social
El Área de Salud adscrita a la Clínica Carlos Durán, se encuentra ubicada en la provincia
de San José, distrito Catedral y Zapote, conformada de la siguiente manera:
El área de salud comprende parte del cantón Central, los distritos Zapote Catedral, con
una superficie territorial de 5.33 Km². ubicada en el valle intermontano central. Limita al norte
con el distrito de el Carmen, al sureste con San Sebastián, al noreste Montes de Oca y Curridabat,
al oeste con el distrito de Hospital y al sur limita con el distrito de San Francisco.
El área de salud Zapote-Catedral tiene una superficie de 5.33 Km², siendo uno de los
cantones y distritos con mayor densidad poblacional del país. Según estudios realizados por el
“Instituto Geográfico de Costa Rica”, el
terreno no presenta variaciones marcadas en su
topografía y relieve, con terrenos sumamente planos. El cantón Central de San José tiene una
altitud media de 1.610 m. sobre el nivel del mar. Se caracterizan por tener dos estaciones bien
definidas, una de lluvias moderadas que se extiende de mayo o noviembre, siendo septiembre y
octubre los meses de lluvias intensas; y una estación seca que se presenta de diciembre a abril.
Tiene un clima marítimo húmedo, modificado por la influencia de ambos mares y los vientos que
vienen del norte, una temperatura media de 22 grados centígrados.
Toda el Área goza de excelentes vías de acceso, transitables durante todo el año, y con
transporte público cada 10 minutos. Posee una red pluvial definida compuesta por el Río Ocloro
y Río María Aguilar, alrededor de los cuáles se ha desarrollado la ciudad sin ninguna
planificación.
Se encuentra en una región caracterizada por fallas geológicas importantes
denominada Valles y Serranías del Interior del País, caracterizada por fallas locales y que ha
presentado una actividad sísmica significativa.
75
Todos los distritos y caseríos que componen el área de atracción de la Clínica, están
comunicados por carretera. Cuenta con buen servicio de autobuses, hay servicio telefónico tanto
público como privado y la mayoría de la población tiene acceso a los medios de comunicación
masiva: televisión, radio, periódicos, revistas, etc.
Figura 7: Infraestructura de salud del área de atracción de la CCDC.
Fuente: Gerencia de Modernización CCSS
3.3.2 Características sociodemográficas
La población del área de salud es de 132.102.5 , según estimaciones basados en el Censo
del 2000, siendo la población inscrita de 171.797 habitantes. Las diferencias entre las diferentes
fuentes, se justifican basados en el hecho de que un alto porcentaje de la población, que según los
datos anteriores se estima que un 30% de los usuarios de la clínica, no pertenecen al área de
5
Dirección Actuarial y de Planificación Económica C.C.S.S., marzo 2000 Censo población Estadísticas y censos 2001.
76
atracción,
y según la Encuesta de Satisfacción de Usuarios del año 2000, el 18% de los
encuestados no son de la zona. Esta situación se ilustra con la visitas que realizan los técnicos de
atención primaria (ATAP) como investigación epidemiológica y para seguimiento de citologías
vaginales alteradas, donde un 40% aproximadamente de las visitas no son efectivas, por que
suministran domicilios falsos. La estructura poblacional del área de salud corresponde a la típica
distribución de “áreas jóvenes”, concentrándose la mayoría de habitantes (49%) en el rango de 20
a 44 años, no teniendo diferencias significativas por sexo. El 20 % son adolescentes y el 7% son
adultos mayores, lo que obliga a programar acciones tendentes a brindar servicios en estos
grupos poblacionales. El nivel socioeconómico de los habitantes, se puede situar entre la clase
media-media y media baja, y se destaca la prevalencia de conglomerados de tipo urbano.
Cuadro 5.
EDAD
TOTAL
Menores de 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 y +
Fuente:
Estructura poblacional en el área de salud
TOTAL
132,102
2,093
2,119
2,150
2186
2,225
2,267
2,311
2,355
2,398
2,442
2,484
2,526
2,569
2,613
2,656
13,795
14,122
10,454
8,976
8,736
9,145
7,719
6,013
4,546
3,845
3,377
2,596
1775
1,611
MASCULINO
61,783
1,014
1,029
1,045
1,062
1,079
1,097
1,115
1,134
1,153
1,172
1,191
1,209
1,226
1,241
1,256
6,449
6,582
5,004
4,377
4,200
4,196
3,591
2,782
2,122
1,731
1,472
1,060
662
531
FEMENINO
70,319
1,079
1,089
1,104
1,124
1,146
1,170
1,195
1,221
1,245
1,270
1,293
1,318
1,344
1,371
1,400
7,346
7,540
5,450
4,599
4,536
4,949
4,128
3,232
2,424
2,114
1,905
1,536
1,113
1,080
Dirección Actuarial y de Planificación Económica C.C.S.S., marzo 2000 Censo población Estadísticas y censos 2001.
77
La totalidad de la población del área de salud (cuadro 6) corresponde a población urbana,
con fácil acceso a servicios públicos. Para la prestación de los servicios de II nivel de atención, la
población a cubrir son las zonas de Paso Ancho, San Sebastián, San Francisco, Zapote y Catedral,
siendo éstos últimos distritos los únicos a los que se les brindará servicio en el primer nivel de
atención por parte de la Clínica, ya que los otros mencionados están siendo atendidos por
Cooperativas desde agosto de este año. El área de salud Zapote Catedral, se subdivide en ocho
sectores, a los cuáles se les asignará un EBAIS, para la atención oportuna de la población. Las
características geográficas del Área, sus vías de acceso y distribución de caseríos, siendo un área
eminentemente urbana, con zonas comerciales, han dificultado efectuar una sectorización con
poblaciones similares, sin embargo se ha tratado de hacer una distribución equitativa. Esta
población corresponde a la población blanco para la prestación de servicios en el primer nivel de
atención, según la Dirección de Actuarial, para el año 2000.
Según la distribución por distrito, la mayor cantidad de la población del área procede del
distrito de San Sebastián (35%), seguido de San Rafael Abajo de Desamparados (18.%), San
Francisco de Dos Ríos (18%), Zapote (17%), siendo el sector Catedral el que menos población
posee (12%), como se aprecia seguidamente (tabla 2 y figura 10). Cabe destacar que a partir del
agosto del 2002, San Rafael Debajo de Desamparados, fue asumido en su totalidad, para el
primer y segundo Nivel de atención por la Clínica Marcial Fallas.
Cuadro 6.
DISTRITO
Catedral
Zapote
San Francisco
San Sebastián
San Rafael Abajo
Población adscrita a la Clínica Dr. Carlos Durán C.
TOTAL
15,853
22,457
23,778
46,236
23,778
%
12
17
18
35
18
Fuente: IX Censo Nacional de Población y V de Vivienda. Agosto 2001.
78
Figura 8: Distribución de la población según sexo
Femenino
52%
Masculino
48%
Masculino
Femenino
Fuente: IX Censo Nacional de Población 2001.
Tabla 3:
Distribución de los EBAIS por distrito y barrios
DISTRITO
SECTOR
CATEDRAL

EBAIS N° 1

Barrio Güel, Barrio la Cruz, San
Cayetano, González Víquez.

EBAIS N° 2

Naciones Unidas, Lomas de Ocloro,
Carlos María Jiménez.

EBAIS N° 3

B° Luján, Vasconia, Los Pinos,
Tabacalera, González Laman.

EBAIS N° 4

La Pacífica, La Dolorosa, Catedral,
Laberinto, Mil Flor.

EBAIS N° 5

Casa Presidencial, Montealegre,
Los Mangos, El Rosario, El Cerrito.

EBAIS N° 6

B° Córdoba, Ujarrás, Calderón
Muñoz, San Dimas, El Trébol.

EBAIS N° 7

Quesada Durán, Las Luisas


EBAIS N° 8
La Gloria, Zapote Centro, San
Gerardo, El Jardín, Don Bosco
ZAPOTE
BARRIOS
Fuente: Atención Primaria, 2000.
79
El área de salud representa una región muy densamente poblada, con 7,132 habitantes por
km², considerando que a nivel nacional la densidad es de 66.84 habitantes/Km² representa una
situación característica del área metropolitana.
Cuadro 7.
Principales Indicadores Área de Salud Zapote-Catedral
Indicadores
Área de Salud
Tasa Bruta de Natalidad (por mil)
Tasa Global Mortalidad
Tasa Mortalidad Infantil
Tasa Mortalidad Neonatal
Tasa Global Fecundidad
Tasa Mortalidad Materna
Esperanza de Vida al Nacer (años)
15.8
3.32
10.16
7.26
0.46
0
ND
San José
18.58
4.21
11.66
8.13
0.47
0.03
ND
Costa Rica
21.8
4.0
11.8
2.8
0.3
0.3
76.1
Fuente: Estado de la Nación 1999, Mideplan Estadísticas y Censos, Balances de Atención
Según las estimaciones de los nacimientos, se observa una tasa de natalidad de 15.8/1000
nacidos vivos y una tasa de fecundidad de 0.46. Siendo la tasa de natalidad el principal elemento
que determina el crecimiento de la población, notamos un descenso en la misma, concordante con
la tendencia en el resto del país, además de ser levemente inferior a la nacional que es de 21.6.
Con respecto a la mortalidad infantil a nivel nacional, se han presentado cambios, año con año y
al hacer un análisis de las tasas existe una tendencia hacia la estabilización con una tasa de 12,9
en los noventas alcanzando una reducción de la tasa a 11,8 para el año 2000. Esta disminución
podría estar determinada por las mejoras tecnológicas tendientes a intervenir sobre las causas de
la mortalidad perinatal y al esfuerzo a nivel nacional reflejado en el trabajo de las Comisiones
Locales de Mortalidad Infantil.
3.3.3 Morbilidad
Las principales causas de consulta, en el Primer Nivel de Atención (Medicina General),
está la Hipertensión Arterial patología crónica que va en relación con los malos estilos de vida
que tiene la población, similar al comportamiento nacional que se estima una prevalencia del
10% para la Hipertensión Arterial y 5% para la Diabetes Mellitus. Ocupando el segundo lugar, la
obesidad que se ha ido registrando como diagnóstico en la consulta por el médico, se debe tomar
como una enfermedad que influye en el estado de salud de la persona sobre todo en enfermedades
80
crónicas. Lo que evidencia una vez más, los malos hábitos alimentarios asociados a estilos de
vida sedentarios de nuestras comunidades.
Por otro lado, el tercer lugar, lo ocupan los
problemas respiratorios, que ocupan los primeros lugares como causa de consulta en el servicio
de urgencias, congruente con las estadísticas nacionales de la morbilidad; siendo los factores
condicionantes en el área de salud la exposición al medio ambiente con alto grado de
contaminación aérea, al ser una zona urbana industrial con tránsito vehicular intenso.
En cuarto lugar se encuentran los procesos inflamatorios gástricos, que también están
relacionados con los estilos de vida y por lo tanto de alimentación, donde los principales factores
desencadenantes están los horarios de alimentación inadecuados que dependerán en gran medida
de la ocupación de cada uno de los pobladores, estrés y el estado socioeconómico entre otros.
Estos hallazgos estadísticos son congruentes con las estadísticas nacionales. La principal
enfermedad de reporte obligatorio lo ocupan las infecciones de vías respiratorias superiores,
seguidas de las diarreas, lo cual concuerda con las causas de morbilidad citadas .
Con respecto a datos específicos para el área de salud, la tasa de defunciones(cuadro 8) es
levemente superior a la nacional, sin embargo llama la atención que para el distrito Catedral,
duplica la tasa con respecto a la nacional seguido de Zapote y San Francisco como se puede
apreciar en el siguiente cuadro, que son levemente superiores. Existe una clara diferencia en las
tasas de mortalidad por sexo, superando la masculina que alcanza 5.5 por mil habitantes a la
femenina con 4.2 por mil habitantes. No se dispone de datos sobre causas de mortalidad por
distrito.
Cuadro 8.
DISTRITO
TOTAL
Catedral
Zapote
San Francisco
San Sebastián
San Rafael Abajo
Total de defunciones del área de atracción de la Clínica Dr. Carlos Durán
TOTAL
POBLACIÓN
123.544
15.341
20.753
21.724
43.245
22.481
TASA DE
MORTALIDAD
MASCULINO POR mil hab.
DEFUNCIONES
TOTAL
FEMENINA
603
132
118
100
182
71
274
64
60
44
75
31
329
68
58
56
107
40
Fuente: IX Censo Nacional de Población y V de Vivienda, agosto 2001.
81
4.8
8.6
5.6
4.6
4.2
3.1
Con respecto a la mortalidad infantil (cuadro 9), durante el año 2000, se tuvo siete
defunciones de niños, lo que nos puede estar evidenciando una mejor coordinación entre las
diferentes comisiones para el Análisis de la Mortalidad Infantil, ya que la información nos está
llegando en forma más expedita que en años anteriores. De los casos reportados, fueron
analizados 6 por la Comisión Local (COLAMI), de los cuáles el 42% proceden del Distrito
Catedral.
Cuadro 9.
Procedencia
TOTAL
San Francisco
San Sebastián
Catedral
Tasa de mortalidad infantil Clínica Dr. Carlos Durán, año 2001
Nacimientos
1455
292
319
844
Defunciones
%
7
2
2
3
100
29
29
42
Tasa por mil
nacidos vivos
4.8
6.8
6.2
3.5
Fuente: Comisión Local (COLAMI) Clínica Dr. Carlos Durán
3.3.4 Empleo
La zona adscrita a la Clínica, se caracteriza por ser urbana, por lo que las principales
fuentes de empleo son las fábricas y la prestación de servicios públicos y privados. Existen 61
sedes de organizaciones públicas y privadas, lo que genera empleos en la zona, sin embargo no
necesariamente se emplean los habitantes del Área, siendo un centro urbano donde la gran
mayoría de los empleos son ocupados por foráneos, que requieren algún grado de formación
educativa. Siendo parte de la Gran Área Metropolitana, también existen gran cantidad de locales
comerciales de toda índole. Según los registros de Atención Primaria alcanzan los 1,114 locales
comerciales, que sí generan fuentes de trabajo, entre las cuales se encuentran: sastrerías,
zapaterías, talleres mecánicos, fábricas de diferente tipo, comercios (pulperías , cantinas,
restaurantes), sin dejar de lado las instituciones públicas y organizaciones no gubernamentales
que se encuentran dentro del área.
En el área se localizan una serie de negocios de diferente índole, que se constituyen en
una fuente de empleo para la población. El Ministerio de Salud, tiene registrados para fines de
permiso sanitario de funcionamiento a 1.114 locales comerciales. Sin embargo, se estima que en
82
la zona existe una mayor cantidad de negocios, los cuales hasta el momento no se registran en el
Ministerio por ser los distritos muy grandes y un proceso que dicha institución está ejecutando. El
73.2% de la población del área se encuentra dentro del rango de edad que constituye la fuerza
laboral (10 a 65 años y más), porcentaje que resulta alto, si se compara con la fuerza laboral a
nivel nacional que corresponde al 41% de la población total.
A pesar de que no se poseen en la zona datos sobre la ocupación de la población, se
deduce que la mayor parte de ella se dedica a ocupaciones tales como: sastres, zapateros,
mecánicos, operarios, dependientes, comerciantes, entre otros, aunque se conoce que en la zona
existe un alto porcentaje de profesionales, debido a nivel educativo de la población. Con respecto
al desempleo no se dispone en el censo de esta comunidades por el momento, no obstante, los
asistentes de atención primaria lograron definir el subempleo y el desempleo como uno de los
problemas sociales prioritarios de las barrios en estudio y la comunidad lo identificó como el
principal problema que los afecta.
Como se conoce la tasa de desempleo abierto para las zonas urbanas como la nuestra es
de 5.3 y según sexo de 4.4 para hombres y de 6.9 para las mujeres, siendo la general para el país
de un 5.2 (datos para el año 2000). Con respecto a los menores de 15 años que laboran, no se
registran datos en la zona . No obstante, se considera que el Área no es una excepción dentro de
la situación nacional , en la que se destaca según el Censo que de la población de 5 a 17 años que
no asiste a la educación, un 14.1 (18.951) de éstos menores refieren como principal motivo el
tener que trabajar. Según la UNICEF en la zona urbana se aprecia mayor tendencia a que la
niñez y adolescencia permanezca en el sistema educativo respecto al rural.
3.3.5 Educación
En el Área de Salud se cuenta con la existencia de muchos Centros Educativos, lo que ha
hecho posible el fácil acceso a la educación de nuestra
población, aunado a la gran
disponibilidad de transporte público. Como se puede apreciar en la cuadro 14, la mayor parte de
la población ha logrado la educación primaria, seguido de la secundaria académica y de la
83
universitaria. Sin dejar de lado la población que no dispone de ningún nivel educativo, la cual es
alta.
Cuadro 10.
Distrito
Nivel de escolaridad de la población del área Clínica Dr. Carlos Durán
Ningúno
TOTALES
Prepa.
Primaria
Sec.
Secund.
Técnica
Académico
Para Univ
Univ
3.779
3.334
41.695
2.638
37.407
2.873
22.417
Catedral
337
300
4.713
302
4.910
487
3.345
San Francisco
392
575
5.267
499
6.406
579
6.641
Zapote
478
501
5.950
351
6.254
603
5.348
San Sebastián
1.557
1.329
16.346
994
13.296
882
5.196
San Rafael Abajo
1.015
629
9.422
492
6.541
322
1.887
Fuente: IX Censo Nacional de Población y V de Vivienda, agosto 2001.
3.3.6 Servicios de salud del área
El área de salud Zapote Catedral, tiene su sede en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín ,
que corresponde a una Clínica Mayor Metropolitana según la clasificación tradicional de la
Institución.
Desde el año 2,000 se inició, con Compromiso de gestión, instrumento de
organización interna, que responde a las necesidades en salud acorde con la población adscrita,
recursos y parámetros nacionales, en el cuál se establece un convenio para la consecución de
metas en cuanto a organización, coberturas de programas y calidad de la atención; que permite
evaluar y analizar la producción de los servicios con calidad.
Para dar respuesta a las necesidades actuales de modernización, y a la aplicación del
nuevo Modelo de Atención, fundamentado en el trabajo en equipo y la participación social, y
cumplir con las coberturas mínimas de los servicios, se ha fortalecido el primer nivel de atención,
mediante la modalidad de compra de servicios a cooperativas, de manera que atiendan la
población de Paso Ancho, San Sebastián, San Francisco; y se están organizando los servicios
para la población de Zapote Catedral con ocho EBAIS apoyados por un equipo multidisciplinario
cuyas funciones primordiales son de acompañamiento en el proceso, evaluación, y asesoría.
Además, cuenta con un segundo nivel de atención, conformado por las especialidades
84
de
Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, ORL, Fisiatría, Psiquiatría, Medicina Familiar que
cubre la población de toda el Área. El tercer nivel de atención está conformado por el Hospital
Calderón Guardia, Hospital de las Mujeres y el Hospital Nacional de Niños, según corresponda
en cada caso.
En el área de salud dispone de un total 194 plazas distribuidas de la siguiente manera, 13
Médicos Generales, para cada EBAIS (ocho, en total) tres a cargo del Servicio de Urgencias ,
cirugía menor, consulta de apoyo en la consulta de morbilidad del área y un jefe de Consulta
Externa. Además, laboran en el Área un equipo de Médicos Especialistas, constituido por un
Internista, 7 Pediatras, 2 Ginecólogos, una especialista en ORL, un Médico de Familia medio
tiempo, un médico Psiquiatra, un dermatólogo medio tiempo, un oftalmólogo, un especialista en
Salud Pública y cuenta con tres médicos de servicio social.
El Servicio de Odontología cuenta con once odontólogas (os), de los cuáles uno es el que
ocupa la Jefatura, ocho Técnicas en Ciencias Médicas y un Asistentes dentales. Se cuenta con
seis enfermeras profesionales, una de las cuáles ocupa la jefatura, y
tres son enfermeras
obstétricas que nos da una relación por habitante de 22,000 personas por enfermera (Norma: una
enfermera por cada 10.000 habitantes), lo cual es inadecuado. Los servicios intermedios y la
consulta médica es asistida por un total de 22 auxiliares de enfermería, y se cuenta con diez
Asistentes Técnicos de Atención Primaria, que a pesar de existir más plazas de ATAP (cuatro),
no se utilizan por inopia de personal capacitado. Con este personal hemos tenido el inconveniente
de no poderlos sustituir en caso de incapacidad, permisos o vacaciones, lo que provoca un desfase
en las actividades a desarrollar propias de éstos funcionarios. Cuenta el área de salud con
servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento, tales como Farmacia, que cuenta con dos
farmacéuticos, un asistente Administrativo de farmacia, doce técnicos de farmacia un auxiliar de
farmacia u un bodeguero. Con respecto al laboratorio clínico, se cuenta con dos microbiólogos,
seis técnicos, cuatro asistentes técnicos, un auxiliar y tres oficinistas. El servicios de Rayos X y
Ultrasonido, cuenta con dos médicos radiólogos, aunque no se estén ocupando en su totalidad por
la inopia de este recurso a nivel nacional, además se cuenta con un técnico y 2 auxiliares en
ciencias médicas, y apoyo secretarial. Complementan el Equipo cuatro Trabajadoras Sociales,
apoyo secretarial, REDES con un total de 35 funcionarios en su mayoría auxiliares de registros
85
médicos, liderados por un profesional en REMES. El área administrativa, compuesta
un
administrador, y personal distribuido en Presupuesto, Recursos Humanos, Servicios generales,
Proveeduría, Control de activos, Caja Chica, Compras, entre otros, que completan un equipo de
14 personas. A pesar de contar con todo éste personal, es insuficiente para la prestación adecuada
de los servicios, por lo que especialmente para responder al nuevo modelo de atención se está
gestionando la consecución de nuevas plazas con el objeto de completar los equipos necesarios
para la apertura del Primer Nivel de atención.
La población del área recibe servicios de salud especialmente de la C.C.S.S mediante los
servicios que brinda la Clínica Dr. Carlos Durán, y recientemente en el primer nivel de atención
las cooperativas, que le venden servicios a la Caja Costarricense De Seguro Social. Se identifican
también consultorios y clínicas privadas, ubicados en la zona pero no necesariamente brindan
servicios sólo a nuestra población, destacándose entre ellas la Clínica Bíblica, Clínica Médica del
Este, Clínica San Francisco de Asís, Clínica Universal, Clínica Americana, Clínica Burstin,
Clínica Aguilar Bonilla, Clínica Maná, Clínica Maranata, Clínica FUSOSVI, Caravanas de Buena
de Buena Voluntad, Clínica de Cardiología, Clínica Quiropráctica Mundial. Además de las
clínicas anteriores donde se ofrecen servicios médicos, también se ubican múltiples servicios
relacionados como farmacia , laboratorios clínicos, ópticas entre otros (cuadro 15).
Cuadro 11.
DISTRITO Y TIPO
TOTALES
Consultorios odontológicos
Consultorios médicos
Laboratorios clínicos
Clínicas de psicología
Laboratorios dentales
Ópticas
Farmacias
Emergencias médicas
Centros de diagnóstico
Centro acupuntura y
nutrición
Centro de homeopatía
Servicios de salud ubicados en el área de salud
de la clínica Dr. Carlos Durán
TOTAL
353
85
180
34
4
7
4
36
1
2
1
CATEDRAL
ZAPOTE
253
38
164
19
1
4
2
23
2
1
1
SAN FCO
44
26
7
6
1
4
-
36
15
7
4
3
1
5
1
1
Fuente: Análisis de situación de salud. Clínica Dr. Carlos Durán Cartín 2002
86
-
SAN
SEBASTIAN
20
6
2
5
2
1
4
-
3.3.7 Salud mental
La normativa de atención integral en el país establece grupos programáticos (niño,
adolescente, mujer, adulto y adulto mayor) y propone escenarios como estrategias para alcanzar
los objetivos y distribuir las oportunidades entre los individuos de una forma justa y equitativa
(CCSS, 1996). Sin embargo, la directriz no trasciende ni concreta acciones coordinadas en
materia de salud mental. Las acciones se reducen a una prestación de servicios psiquiátricos
desarticulados y sin claras definiciones en cuanto a hacerse cargo de poblaciones y no sólo de
sujetos enfermos que aisladamente buscan ser atendidos en los servicios. El análisis de la
propuesta de reforma del sector salud (CCSS, 1996) y los procesos de implementación de la
misma pone en evidencia que tanto el componente de salud mental, como la reestructuración y
modernización de la atención psiquiátrica no fueron explícitamente considerados elementos
sustantivos de desarrollo (Montero, 1997). Situación similar se observó en los procesos de
reforma de los países latinoamericanos (OPS/OMS, 1996). Por lo anterior, y en seguimiento de
las políticas y planes de modernización de la atención psiquiátrica (Decreto Ejecutivo 23984-S;
CCSS, 1995) se inició a partir de 1999 con la organización y desarrollo de un modelo de atención
en salud mental para la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín, cuyas actividades en su inicio
contemplaron principalmente la atención psiquiátrica, psicoterapéutica e interdisciplinaria (tabla
4).
Tabla 4:
Grupo etario
Actividades relacionadas con la atención en salud mental
Curativas
Promoción
/intervención
Niño/as
Clínica para la evaluación de
trastornos del desarrollo*
Escuela para
padres (niño/as)*
Adolescentes
Comisión para la atención de
adolescentes**
Escuela para
padres**
(adolescentes)
Rehabilitación
Docencia
(campos clínicos)
Evaluaciones
psicométricas con
aplicación de
pruebas
Historias
longitudinales
Evaluaciones
psicométricas
 Consulta individual
 Psicoterapia grupal
Centro diurno*** Talleres
Grupos de
(ej. técnicas de
 Psicoterapia grupal
Adultos
autoayuda
Recreación
relajación; manejo
adicciones***
de estrés, otros)
 Clínica de adicciones
(consulta individual)***
* Atendida por un equipo interdisciplinario: pediatra, psiquiatra y trabajadora social
** Equipo interdisciplinario: médico general, psiquiatra, trabajadora social
***Atendido y supervisado por psiquiatra y trabajadora social
° Estudiantes de psicología de distintos niveles. Participan en los equipos interdisciplinarios, prácticas individuales / grupales
supervisadas, entrevistas y Trabajo Comunal Universitario
87
En la tabla 5 que aparece a continuación se pueden apreciar las causas mas frecuentes de atención
en salud mental según grupo de edad.
Tabla 5:
Principales causas de atención en salud mental Clínica Dr. Carlos Durán
año 2000
CAUSAS
CLASIFICACIÓN
CIE -10
F -32
Depresión
Trastorno mixto de depresión y ansiedad
F-41.2
Distimia
F-34.1
F-20
Esquizofrenia
F-41.0
Trastornos de pánico y ansiedad
Tabla 6:
Principales diagnósticos en salud mental según grupo etario
NIÑO
Trs. de la de la atención y
actividad (F90)
ADOLESCENTE
Trs. de la atención y la
actividad (F90)
ADULTO
Trs. mixto de ansiedad y
depresión (F41.2)
ADULTO MAYOR
Distimia (F34.1)
Problemas relacionados con Enuresis no orgánica (F98.0) Episodio depresivo
la supervisión y límites (Z62)
moderado (F32.1)
Trs. mixto de ansiedad
y depresión (F41.2)
Enuresis no orgánica
(F98.0)
Trs. de pánico y ansiedad
paroxística (F41.0)
Esquizofrenia ( F20)
Episodio depresivo
moderado (F32.1)
Trs. mixto de ansiedad y
depresión (F41.2)
Trs de comportamiento(F70) Trs. de pánico y
ansiedad paroxística
(F41.0)
Episodio depresivo
moderado (F32.1)
Episodio depresivo
Trs. de personalidad (F60.0) moderado (F32.1)
Distimia (F34.1)
Fuente: Departamento de informática, Clínica Dr. Carlos Durán C. Año 2002
88
Esquizofrenia ( F20)
La investigación actual está precedida de un proceso de desarrollo del programa de salud
mental que ha permitido definir nuevas intervenciones en el ámbito de la psicoterapia grupal, la
atención interdisciplinaria de equipo para niños y adolescentes, la atención psicopedagógica de
padres de niños y adolescentes; además de la tradicional atención psiquiátrica individual; así
como la integración progresiva con las actividades realizadas por el servicio de Trabajo Social.
El proceso de desarrollo se describe a continuación, de manera cronológica, incluyendo
los resultados de investigaciones operativas de carácter exploratorio realizadas en el periodo
1999- 2002.
3.3.7.1 Atención de los niños
En las primeras semanas de 1999 se inició con la formación del equipo interdisciplinario
el cual estuvo constituido por una pediatra, un psiquiatra y una trabajadora social6. El abordaje
interdisciplinario de equipo se utilizó como instrumento para la atención y tratamiento de los
problemas de salud mental de los niños del área de atracción de la clínica, con el fin de facilitar
una conducta terapéutica amplia y articulada con el uso apropiado y oportuno de tratamientos
verbales y medicamentos. Durante la evaluación y seguimiento se examina el ajuste entre el niño
y el contexto familiar, social y el desempeño o ejecución en el ámbito escolar. La colaboración
con los padres fue privilegiada en el plan de tratamiento a seguir.
3.3.7.1.1 La referencia y primera consulta
Los niño/as referidos al equipo para la atención provenían de las consultas de pediatría,
con referencias de maestros, de los hospitales Nacional de Niños o Calderón Guardia. O bien, del
servicio de Trabajo Social de la Clínica. El horario de atención del equipo se programó en la
agenda electrónica “CLINICA DE EVALUACION DE TRASTORNOS DEL DESARROLLO” los días
jueves de 7 a 11 a.m. En ese mismo horario de las 8 a las 9 a.m. se llevaba a cabo
6
En febrero de 2003 se integra al equipo la figura profesional del psicólogo después de abrirse por primera vez en la
CCD la plaza respectiva en el mes de enero de ese año
89
simultáneamente, la sesión con los padres de los niños a cargo del equipo. El niño que se atendía
por primera vez, debía idealmente venir referido de la consulta de pediatría en donde se le había
hecho una historia clínica, evaluación médica general y neurológica lo más detallada posible a fin
de descartar problemas médicos (defectos congénitos mayores, hipoacusia, déficit visuales,
deficiencia mental evidente y otros). Para una mejor evaluación se recomendó que el niño
referido trajera a la primera consulta con el equipo interdisciplinario una carta de la maestra/o en
la cual se describieran cuales eran los problemas observados. Igualmente conveniente se
consideró anexar información sobre evaluaciones psicodiagnósticas previas o tratamientos
recibidos por grupos de apoyo de la escuela o de otros profesionales.
3.3.7.1.2 La valoración clínica
En la consulta se cuenta con 15 minutos por paciente para obtener una visión de conjunto
de su problemática y esto obligó al equipo a trabajar a marchas forzadas. Mientras el psiquiatra
entrevistaba a los padres, la pediatra evaluaba el estado nutricional y la condición general de
salud del niño; indagaba además sobre cualquier enfermedad crónica que pudiera presentar el
niño/a y los tratamientos que actualmente recibidos. La trabajadora social enfocaba la atención en
la evaluación de la dinámica socio-familiar y en aquellos aspectos que pudieran estar vinculados
con factores de riesgo psico-social y también recursos disponibles par articular la intervención
terapéutica del equipo
3.3.7.2 Análisis exploratorio de la consulta para la evaluación de trastornos del desarrollo
La siguiente investigación constituyó la primera evaluación operacional del programa de
las actividades de salud mental de la CCD. El diseño del estudio fue de tipo exploratorio y tuvo
como objetivo general apoyar al planeamiento y organización de la consulta interdisciplinaria
de equipo por medio de una descripción cuantitativa y cualitativa de la atención realizada, en
una población atendida en el periodo de enero 1999 – julio de 2000 para lo cual se analizó una
muestra compuesta por 100 pacientes atendidos en la clínica de evaluación de trastornos del
desarrollo (Montero y cols. 2001).
90
3.3.7.2.1 Resultados
En la muestra estudiada (n = 100) se encontró un predominio de los niños sobre las niñas
en una razón de 3.7:1 respectivamente. En relación con la edad, predominaron aquellos en un
rango entre 9 y 10.9 años de edad (43%), seguidos de aquellos en un rango entre 7 y 8.9 años
(34%). El 77% de los pacientes atendidos son encontraban en una edad entre 7 y 10.9 años
(cuadro 16).
Cuadro 12.






Características sociodemográficas de los pacientes estudiados (n = 100)
Características
Frecuencia relativa (%)
Masculino
Femenino
79
21
Pre-escolar
7 – 8.9 años
9 – 10.9 años
11 años y más
14
34
43
9
Sexo
Edad
Fuente: Autor
3.3.7.2.2 Diagnóstico principal
Como se puede apreciar en la figura 12 el diagnóstico con mayor frecuencia fue el trastorno
de la atención y la actividad (50%), seguido de trastornos en el control de impulsos (10%),
enuresis y/o encopresis (9%); trastorno disocial y de las emociones (9%), afectivos (8%), RM y
otros (6%).
Figura 9: Diagnóstico principal consulta de evaluación de trastornos del desarrollo
D isoc ia l y
R M y otros
e moc ione s
Enure sis e nc
9%
9%
6%
A fe c tivos
8%
C ontrol impulsos
Tra st.a te nc ión y
10%
a c tivida d
50%
de sa rrollo psic .
8%
Fuente: Autor
91
n
3.3.7.2.3 Diagnóstico secundario o morbilidad concurrente
Como se puede observar en la figura 13 en el 65% de los pacientes atendidos no se identificó
un diagnóstico secundario. En el 45% restante, el diagnóstico secundario identificado fue:
trastorno disocial y de las emociones (7%); enuresis, encopresis (5%); trastornos afectivos (5%);
92
socio familiar (5%); trastorno del desarrollo psicomotor (4%); trastorno de la atención y la
actividad (4%) y trastornos médicos (5%). Es evidente el peso de una comorbilidad psicosocial.
O bien, a una sobreposición de problemas conductuales, psicosociales y de educación en la
población atendida.
Figura 10: Diagnóstico secundario
S o c io fa m ilia re s
A fe c t ivo s
Tra s t . M é d ic o s
5%
5%
5%
d e s a rro llo p s ic .
4%
t ra s t . A t e n c ió n y
a c t ivid a d
4%
D is o c ia l y
e m o c io n e s
7%
S in d ia g s e c u n d a rio
E n u re s is e n c .
65%
5%
Fuente: Autor
Los datos de frecuencia sobre la morbilidad y coomorbilidad son coincidentes con la
evidencia epidemiológica en otras latitudes que señalaron hace ya mas de 20 años la disfunción
psicosocial en niños como la “nueva morbilidad” pediátrica y una de las principales causas
actuales de incapacidad en niños y adolescentes (Costello EJ y otros 1988). En 1986 Costello y
otros (1986) mencionaban que hasta la mitad de todas las visitas pediátricas al consultorio
reflejan preocupaciones conductuales, psicosociales y de educación. En los Estados Unidos la
mayoría de los niños con un trastorno psiquiátrico solo recibe atención de sus pediatras y ello ha
determinado que los médicos encargados del cuidado primario sean “de hecho el servicio de
salud mental” para la mayoría de los niños que requieren dicha atención. En las condiciones
organizacionales de la atención de la CCD los pediatras constituyen el primer “filtro” para la
identificación y referencia de niños con problemas de salud mental.
93
3.3.7.2.4 El trastorno de la atención y la actividad
En nuestro caso constituyó el 50% de la morbilidad y el 5% de la coormorbilidad
asociada. Es un trastorno bien conocido para los pediatras y tal vez el trastorno mental más
común entre los pacientes en edad escolar, con rangos de prevalencia de 3-10%. Trastorno
presente en el 30-50% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios infantiles (Popper & Scott
2001). En la muestra estudiada el rango de edad osciló entre 5,9 –12,8 años con una edad
promedio de 9.1 años (Figura 14). Lo que representa el inicio de la edad escolar y la detección
del trastorno, coincidente con la posible disfunción del niño/a en los 2-3 primeros años de
escolarización.
Figura 11: Trastorno de la atención y la actividad. Distribución por sexo según rango de
edad
25
22
20
16
15
Frecuencia
10
sexo
5
4
3
0
2
prescolar
2
7 a 8,99
9 a 10,9
mas
fem
> 11años
rangos de edad
Fuente: Autor
3.3.7.2.5 Morbilidad concurrente en el trastorno de la atención y la actividad
En la población de niños/as atendidos con diagnóstico primario de trastorno de la atención y
la actividad, se identificó una morbilidad concurrente de enuresis (8%); trastorno disocial y de las
emociones (8%); trastornos del desarrollo psicomotor (4%); trastornos efectivos (4%); sociofamiliares (4%).
94
Figura 12: Morbilidad concurrente con el trastorno de la atención y la actividad
A f e c tiv o s
S o c io f a m ilia r e s
4%
4%
d e s a r r o llo p s ic .
4%
D is o c ia l y
e m o c io n e s
8%
En u r e s is e n c .
8%
tr a s t. A te n c ió n y
a c tiv id a d
72%
Fuente: Autor
3.3.7.2.6 Valoración clínica para el trastorno de la atención y la actividad
Al considerarse limitada la observación clínica, tanto para el pediatra que refería el caso; así
como para el equipo mismo se complementó la evaluación con una lista de verificación
conductual compilada por los/as maestro/as de la escuela del niño/a y los padres; notas
específicas de la escuela que justificaron la referencia inicial al servicio de pediatría; trabajo
social y también a la clínica para evaluación de trastornos del desarrollo. Por otra parte en
algunos casos se consideró necesario por el equipo proceder a una evaluación psicodiagnóstica
con aplicación de pruebas, entre las más frecuentes se destacaron: WISC-R, Bender, y algunas
proyectivas como familia, figura humana, etc. En ocasiones, los niño/as ya traían una evaluación
psicopedagógica o psicodiagnóstica de otros centros anexada a la solicitud de atención pediátrica
de la CCD. En otros casos se complementó la información después de una valoración social
realizada por la trabajadora social del equipo. (figura 13)
95
Figura 13: Trastornos de la atención y la actividad según tipo de valoración
Val.social+CAP+otro
s
16%
Clin+psicom+social
4%
Clin+otros centr.
18%
Clin+psicom+CE
14%
CAP+CE
48%
Fuente: Autor
Evaluación clínica + otros centros (18%)




Clínica + Psicométrica + CE: Centro Educativo (14%)
Lista de verificación conductual (CAP) + (CE) Centro Educativo (48%)
Val. Social + CAP + otros (16%)
Clínica + Psicométrica + Social (4%)
Como se observa en la figura 13 el 48% de los atendidos fueron evaluados con la lista de
verificación conductual (CAP) y la información enviada por el centro educativo. En el 18% la
evaluación clínica de realizada por el equipo requirió de una valoración adicional especializada
en otros centros. Por ejemplo audiometrías, terapia del lenguaje, exámenes de gabinete como
electroencefalograma o TAC; la mayoría en centros especializados hospitalarios de III nivel.
3.3.7.2.7 El proceso de la evaluación y seguimiento
En la cita inicial del equipo se obtuvo, por lo general de la madre, o ambos padres, o del
cuidador los antecedentes pertinentes sobre las características más importantes del trastorno de la
96
atención y la actividad: duración y severidad de la falta de atención; hiperactividad e
impulsividad. Se indagó sobre posibles factores de riesgo psicosocial como conflictos familiares,
separación, divorcio. Problemas relacionados con el rendimiento académico, causas posibles de
fracaso escolar, conflictos con maestro/as. La historia médica o de salud en general era revisada a
partir de las notas médicas e informaciones del expediente clínico y documentos de historial
pediátrico como el libro azul. Cualquier información adicional se completaba con la solicitud de
algún examen de laboratorio (hemograma, orina general, química clínica, etc.) o gabinete
(audiograma, optometría, etc.) y en caso necesario la pediatra del equipo exploraba al paciente
durante la misma consulta o le indicaba una cita para fechas próximas.
3.3.7.2.8 Las intervenciones
Del total de intervenciones la más frecuente fue de tipo farmacológico asociada a otra
intervención: social, escuela para padres, apoyo psicológico, referencia a otro especialista. La
intervención farmacológica única fue indicada en el 22% de los niño/as atendidas (cuadro 13).
Cuadro 13.
Trastorno de la atención y la actividad según tipo de intervención
Tipo de intervención
Frecuencia
(%)
Farmacológica
Fármaco + interv.social
22
2
Fármaco + escuela padres
Fármaco + referencia otro especialista
Fármaco + Esc.padres + int.social
Fármaco + int.social + apoyo psicol.+ Esc.padres
Escuela padres
14
3
4
1
1
Referencia a otro especialista
Psicoterapia adolescentes
2
1
Fuente: Autor
3.3.7.2.9 La Escuela para Padres
Se desprende de la necesidad de apoyar de una manera continua y especializada a padres y
madres con hijos e hijas que presentan distintos tipos de trastornos que afectan el curso normal de
97
su desarrollo. Los padres se convierten en actores directos de las distintas intervenciones a
realizar con el hijo/a, con el equipo, o con los maestros. Por otro lado, la experiencia y el aporte
de cada padre o madre constituyen un insumo muy valioso para todos los participantes. Entre los
contenidos a desarrollar se destacan:

Etapas del desarrollo

Manejo de limites y comunicación

Trastorno de la atención y la actividad

Impulsividad e hiperactividad

Problemas de aprendizaje

Trastornos afectivos

Agresividad

Atención y prevención del abuso sexual
La dinámica de la sesión con los padres depende mayormente de los participantes. Un
miembro del equipo de salud mental realiza una exposición lo más clara y concisa sobre el tema
en 30 minutos y el tiempo restante se destina a preguntas e intervenciones de los participantes. A
pesar de que el tiempo de que se dispone es corto (1 hora y media), el interés que despierta y la
participación es notable. Se hace una evaluación al final del curso del contenido programado; así
como del provecho que sienten los padres haber logrado de este.
En la Escuela para Padres el tema que ocupa un mayor espacio es el dedicado al trastorno de
la atención y la actividad (3 sesiones de 1 hora media cada una) en las cuales se informa y se
discute con los padres entre otros aspectos sobre:

La historia del trastorno y diagnóstico

Las listas de verificación conductual compilada por los/as maestro/as de la escuela del niño/a
y los padres

Tratamiento farmacológico, indicaciones y monitoreo de efectos colaterales. Balance del
beneficio / riesgo. Mitos sobre el tratamiento farmacológico.

Pronóstico.

Medidas de apoyo pedagógico como la adecuación curricular no significativa
98
3.3.7.2.10 Tiempo de seguimiento e impacto
En relación el tiempo de seguimiento se pudo observar que el 44.4% de los pacientes
habían tenido 4.5 consultas durante un periodo de observación de 6 meses a 1 año (cuadro 14).
Cuadro 14.
Trastorno de la atención y la actividad según tiempo de seguimiento, promedio de
consultas durante la observación y promedio mensual de consultas
No.
Promedio
Promedio
Pacientes
Consultas
mensual
Tiempo de seguimiento
(n=27)
(Durante
de consultas
1 día
3 (11.1%)
1
1
1 mes – 1.5 meses
2 (7.4%)
2
1
1.5 meses- 2 meses
1 (3.7%)
5
2.5
2 meses – 3 meses
1 (3.7%)
3
1
3 meses – 6 meses
2 (7.4%)
3
0.5
6 meses – 1 año
12 (44.4%)
4.5
0.3
1 año – 1.5 años
5 (18.5%)
5
0.2
2.3 años
1
4
0.1
observación)
Fuente: Autor
Por otra parte el 11% de los pacientes habían tenido únicamente una consulta, que pudo estar
relacionada únicamente con la confirmación del diagnóstico y continuación del tratamiento.
En cuanto resultado obtenido (cuadro 15), considerando las notas de evolución en los
expedientes clínicos se pudo identificar altas y mejoría en el 54% de los pacientes atendidos. Un
26% continuaban en condición invariable y un 20% se consideró que se había retirado del
tratamiento por cuanto el número de ausencias consecutivas era 3 o mayor.
Cuadro 15.
Diagnóstico
Trastorno de la atención
y la actividad
Trastorno de la atención y la actividad según impacto
Alta
Mejoría
Invariabl
Retiro
total
3
24
e
13
10
50
(6%)
(48%)
(26%)
(20%)
(100%
99
)
Fuente: Autor
54%
3.3.7.3 Atención de los/as adolescentes
La atención para este grupo de edad se fundamentó en experiencias previas realizadas en
la CCD, bajo esquemas de organización por medio de comisiones y consulta para la atención
médica general enfocada en adolescentes. Lo anterior sirvió de base para la conformación en el
año 2001 de un equipo interdisciplinario compuesto por médico general, psiquiatra y trabajadora
social que conforma la Comisión para atención de adolescentes, responsable de la atención
interdisciplinaria especializada (II nivel).
3.3.7.3.1 La atención primaria de los adolescentes
Constituye en la mayoría de los casos el primer contacto del o la adolescente con los
servicios de salud que brinda la CCD. Estuvo organizada (hasta junio 2003) con una consulta
atendida por una médico general que evaluaba y trataba a los/as adolescentes en un horario de 4
horas los días jueves de cada semana. En esa consulta eran considerados los aspectos de salud
física en general bajo un esquema de atención similar a lo realizado en la consulta médica general
de adultos y según las normas y procedimientos para la atención integral a la salud de las
personas (CCSS - Ministerio de Salud, 1995).
3.3.7.3.2 La normativa institucional
La normativa establece 3 actividades:
I.
Atención de los adolescentes en edad de 10 años hasta 19 años 11 meses del sector de
atracción de cada unidad.
II.
Anticoncepción. Población femenina en edad fértil (10-19 años) con vida sexual activa.
III.
Atención prenatal. Población femenina adolescente gestante.
100
IV.
Atención pos-parto. Población femenina adolescente puérpera del sector de atracción.
Por otro lado, y dentro del ámbito social establece acciones relacionadas con la
intervención de trabajo social:
1. Atención individual y familiar.
1.1 Elaboración del diagnóstico social para determinar riesgo
1.2 Tratar y evaluar situaciones sociales de mediano y alto riesgo del adolescente y su
familia
1.3 Intervenir en situaciones en crisis a nivel individual y familiar
1.4 Brindar consulta social
1.5 Analizar casos en el equipo de salud
1.6 Coordinar y fortalecer redes de apoyo (instituciones y organizacionales) que intervienen
en la atención del adolescente.
2. Trabajo con grupos.
2.1 Integrar organizar y capacitar grupos de adolescentes como multiplicadores en
prevención y promoción de aspectos sociales en salud
2.2 Brindar tratamiento a “patologías sociales específicas”
2.3 Realizar socio-terapia de grupos
2.4 Organizar y capacitar grupos de padres de adolescentes con “patologías sociales”
2.5 Brindar tratamiento grupal a adolescentes embarazadas en riesgo social
2.6 Evaluar los procesos de grupos según objetivos y metas
2.7 Organizar y capacitar grupos de padres para que sean agentes multiplicadores en
prevención y promoción de aspectos sociales en salud
3. Trabajo con la comunidad.
3.1 Diseñar, ejecutar y evaluar proyectos sociales dirigidos a atender las necesidades de los
adolescentes identificados en el diagnóstico social
3.2 Organizar y fortalecer las redes de apoyo interinstitucionales e intersectoriales que
tienen acciones con adolescentes
3.3 Capacitar grupos específicos (educadores, padres, otros profesionales) sobre aspectos
sociales de la adolescencia
3.4 Divulgar y educar a la población en aspectos sociales del adolescente
4. Investigación y docencia.
4.1 Realizar investigaciones sociales específicas
101
4.2 Sistematizar la información individual, grupal y comunal derivada de los procesos de
intervención Registro de indicadores de bienestar social (R.I.B.S.)
4.3 Diseñar y elaborar el diagnóstico social de salud.
3.3.7.3.3 La normativa institucional en salud mental
Para este grupo de edad, se encuentra una normativa y procedimientos para la atención en
el ámbito de la salud mental (Tabla 7). El esquema normativo, que es considerado como básico y
modificable según los recursos y prioridades de cada área y sector de salud, está centrado en la
morbilidad y comprende los siguientes trastornos, diagnósticos o condiciones con sus
correspondientes acciones (CCSS 1995).
Tabla 7:
Normativa institucional en salud mental para atención de adolescentes en
primer nivel
Condición
Retardo mental
ACCIONES
1. Asesoría a los padres
2. Rehabilitación vocacional
3. Prescripción farmacológica en caso de conductas agresivas o trastorno psicótico
transitorio (tioridazina)
Trastornos del 1. Evaluación. Búsqueda de indicadores de depresión y angustia, psicosis.
rendimiento
2. Referencia a Asesoría de Problemas de Aprendizaje del Ministerio de Educación
académico
3. Explorar la existencia de conflictos familiares o sociales. Tratamiento social. Si no
hay respuesta referencia a psicólogo o psiquiatra
Trastornos de 1. Explorar existencia de problemas familiares y necesidades de autoafirmación
conducta
2. Grupo de adolescentes en la comunidad
3. Inclusión de familia en el tratamiento
4. Si no hay respuesta, referencia a psiquiatra o psicólogo
Alcoholismo
1. Historial
2. Instrucciones a la familia
3. Estado de embriaguez
4. Síndrome de dependencia
5. Medidas preventivas
Farmacote1. Indagar causas psicosociales
pendencia
o 2. En caso de dependencia física, referir al IAFA o Hogares Crea u otras instituciones
drogadicción
3. Incorporación en grupo de jóvenes
4. Informar a la familia sobre las estrategias de intervención
5. Establecer programas educativos, orientados al abordaje de las problemáticas
familiares, individuales y/o comunales
6. Tratamiento médico si hay síndrome de abstinencia
7. Valoración de existencia de: a) tolerancia; b) síndrome de abstinencia
Angustia
1. Escucha 2. Exploración de causa 3. Revisión de posibles alteraciones
4. Apoyo
5. Inclusión de la familia como apoyo al tratamiento
6. Recomendaciones prácticas. 7. Vigilancia de la dieta 8. Valoración de necesidad de
medicación 9. Si hay mejoría de síntomas cita en 8 días para seguimiento y repetir
102
la entrevista
10. Si no hay mejoría valorar medicación: a) sedación en casos leves (Diazepam 5
mgrs. VO BID o TID por 1 semana); b) casos graves (Diazepam 10 mgrs 1 amp.
I.M)
11. Disminuir medicación progresivamente si hay mejoría
12. Seguimiento
13. SI no hay mejoría, referir a psiquiatra y psicólogo
Trastornos por 1. Referencia al psicólogo (¿?)7
evitación
2. Escuchar al adolescente
3. Explore causa de angustia
4. Incluir a la familia como apoyo al tratamiento
5. Integrarlo a algún grupo de adolescentes
Depresión
1. Escuchar al adolescente
2. Incrementar autoestima
3. Ayudarle a expresar sus sentimientos
4. Explorar la existencia de conflictos familiares
5. Apoyo
6. Indicar medicación: antidepresivos: a) amitriptilina; b) imipramina
7. Promover una actividad que le mantenga ocupado
8. SI no hay mejoría referir al psiquiatra
Riesgo suicida 1. Independientemente de la causa referir al psiquiatra o al psicólogo
2. Antes de referirlo: a) determinar la seriedad de las amenazas suicidas; b) si hay
intoxicación con alcohol, hacer acciones simultáneas para manejarlo; c) en estado
de inconsciencia: enviar de inmediato al hospital
3. Si es necesario sedarlo, prescribir fármacos: a) prometazina 25mgrs IM; b)
difenhidramina 25 mgrs IM cada 30 min. Hasta un máximo de 3; c) Fenobarbital
200 mgrs IM.
Psicosis
1. Establecer una excelente relación con el adolescente y su familia
2. Referir al psiquiatra.
3. Medicar: a) Trifluoperazina (5-20 mgrs diarios VO) que pueden ser aumentados
hasta 60 mgrs, según respuesta; b) Haldol 5-20 mgrs, hasta 60 mgrs, según
respuesta; c) antiparkinsonianos Biperideno o trihexifenideno en dosis de 2-8 mgrs
según respuesta, según respuesta.
Agitación
1. Si se puede hacer entrevista, preguntar si ha habido golpes en la cabeza,
somnolencia, o fiebre; valorar si hay rigidez de nuca. Si sí, enviar al servicio de
urgencias del hospital más cercano. Descartar ingestión de drogas o substancias
tóxicas; buscar signos; tratar de calmarlo; alejarlo de situaciones irritantes, no
permitir malos tratos; no discutir con el paciente; hacer contacto con los familiares;
obtener información de otras personas; referir al psiquiatra.
2. Si se requiere medicación: a) si se desconoce cuadro desencadenante aplicar
fenobarbital 20mgrs IM y se puede repetir en 4 horas.
3. Si hay cuadro psicótico claramente definido: a) Haldol 5mgrs. IM y prometazina
IM. Puede repetirse después de 4-6 horas. Si no tiene a mano prometazina, aplicar
difenhidramina 50 mgrs IM
4. Si la agitación es muy grave: asociar al haloperidol, levomepromazina, 1 amp. IM.
5. Si hay un cuadro confusional o agitación secundaria al uso de drogas: aplicar
Diazepam 1 – 2 amp. IM. La dosis se puede aumentar según respuesta.
Clordiacepóxido 1 amp. de 100 mgrs IM que puede aumentarse cada 4-6 horas,
según respuesta.
Obesidad
1. Descartar la presencia de factores endocrinos
7
Posiblemente un error en el orden lógico de la atención. Puede constituir una opción en caso de ausencia de resultados de la
intervención del equipo de salud (nota del autor)
103
Masturbación
2. Indagar si el ambiente en que se desenvuelve esta satisfaciendo sus necesidades de
afecto o si el adolescente está llenando su vacío con comida.
3. Si no hay un manejo satisfactorio de sus necesidades afectivas en su familia (sic),
intervenir con ella para encontrar otras alternativas (que no sea de comida), que
favorezcan una mayor auto-confianza.
4. Insistir con la familia en la necesidad de apoyar al adolescente para que elimine los
confites, gaseosas, exceso de harinas y grasas.
5. Incluirlo en un grupo de adolescentes. Podría formarse un grupo de adolescentes
obesos
6. Referir al nutricionista
1. Orientar al adolescente y/o familia de que es normal en esta etapa de la vida
2. Referir al especialista en psiquiatría o en psicología
Fuente: CCSS (1995)
3.3.7.3.4 El plan de atención integral de adolescentes
La planificación de las acciones a seguir, para la atención integral de los adolescentes se
ha organizado por proyectos (tabla 8), entre los cuales se encuentran: tamizaje del riesgo; clínica
de adolescentes; adolescentes protagonistas, comisión de adolescentes, la cual incluye: escuela
para padres, psicoterapia y valoración individual (Plan de atención de adolescentes 2001). El
objetivo general del plan fue: Promover, preservar y restaurar la salud de la población entre los
10 y los 19 años, adscrita a la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín, mediante la detección, la atención
y servicio.
Tabla 8:
1.
Objetivos específicos y metas del plan de atención integral de adolescentes
(año 2001)
Objetivos específicos
Detectar las situaciones de riesgo por medio de la
aplicación del instrumento de tamizaje previsto,
para determinar la atención requerida de acuerdo a
resultados del mismo.
2.
Facilitar en los padres y madres de adolescentes el
desarrollo de destrezas y habilidades para procurar
ambientes familiares más sanos.
3.
Desarrollar
intervenciones
psicoterapéuticas
dirigidas a la población adolescente para la
modificación de la sintomatología clínica,
promover habilidades sociales y técnicas en
104
Metas
a. Tamizar el 5% de la población adolescente
del área de la Clínica Dr. Carlos Durán a
diciembre del 2001
b. Brindar atención integral en salud al 0.25%
de la población adolescente del área de la
Clínica Dr. Carlos Durán, en forma
individual, a diciembre del 2001.
a. Ejecutar al menos dos Escuelas para
Padres dirigidas a los padres y madres de
la población adolescente del área de la
Clínica Dr. Carlos Durán a diciembre del
2001.
a. Desarrollar intervenciones psicoterapéuticas para un grupo de adolescentes a
diciembre del 2001.
4.
5.
solución de problemas que permitan un mejor
desempeño de su rol.
Evaluar por medio del equipo interdisciplinario al
adolescente con mediano y alto riesgo con el fin de
establecer el plan de intervención.
Fomentar y fortalecer en los adolescentes el
desarrollo de capacidades, habilidades y destrezas
a nivel individual, grupal y comunitario, que
contribuyan en el mejoramiento de su proceso de
desarrollo integral, con el fin de que sean agentes
multiplicadores en su comunidad.
a. Brindar atención integral en salud a los
a.
b.
adolescentes con mediano y alto riesgo
referidos a Clínica de Adolescentes para
establecer el plan de seguimiento.
Capacitar 10 adolescentes en temas propios
de su interés y necesidad a diciembre del
2001.
Desarrollar 2 talleres con adolescentes que
respondan a las necesidades de capacitación
y recreación a diciembre del 2001
Fuente: Autor
3.3.7.3.5 Las intervenciones
3.3.7.3.5.1 Escuela para padres de adolescentes
Enfoca la atención en la interacción padres / hijos, en las percepciones negativas del ajuste
de los hijos y disfunciones conyugales y extra-familiares; así como en las situaciones
estresantes en el núcleo familiar. Tiene como objetivo general facilitar en los padres / madres y
familiares de los adolescentes el desarrollo de destrezas y habilidades para procurar ambientes
familiares más sanos. Como objetivo especifico, ayudar a los padres / madres y/o familiares a
manejar la ansiedad derivada de las interacciones difíciles por medio del cambio de las
relaciones entre personas que conforman la unidad familiar.
El número de sesiones a realizar con cada grupo de padres es más o menos constante (6-8
sesiones de aproximadamente 1 hora y media los días miércoles de cada semana en un horario
de 7 a.m. – 8:30 a.m.) con variaciones relativas en los objetivos y contenidos del programa si se
observan situaciones particulares en los/as adolescentes atendidos en la Comisión de
adolescentes en las fechas previas al ciclo de 6-8 sesiones. En las sesiones iniciales se analizan
los aspectos relacionados con el desarrollo. La identificación y discusión del concepto de
familia, con consideraciones de la familia en un modelo sistémico, los procesos familiares, los
significados atribuidos a la familia, su estructura y las reglas específicas. Se intenta una
aproximación de tipo vivencial utilizando para ello distintas técnicas como la dramatización,
rol-playing, etc. En la mayoría de los ciclos se considera el tema del alcoholismo como factor
105
generador de trastornos emocionales y de disfuncionalidad: estrés; construcción de significados
disfuncionales y respuestas desadaptativas; pobre afrontamiento y trauma. En este tema se ha
utilizado material audiovisual y la discusión grupal como metodología. Los padres también son
introducidos en la temática de los trastornos depresivos, particularidades del tratamiento y
tareas especificas que realizan los/as adolescentes en el tratamiento psicoterapéutico grupal. La
identificación de esquemas cognoscitivos disfuncionales o pensamientos automáticos; así como
las respuestas desadaptativas inicia ya desde las primeras sesiones.
3.3.7.3.5.2 La psicoterapia de adolescentes
Tiene como objetivo general lograr la mejoría de cada uno de los participantes por medio
de la resolución de los problemas emocionales, las dificultades en la interrelación social y la
comunicación. Se realiza mediante un proceso grupal como intervención para la obtención de
“insigth” y aprendizaje de la forma de comunicarse de manera más efectiva en el grupo. Los
adolescentes reflexionan y discuten la manera en que los patrones de interacción dentro del grupo
se relacionan con su dinámica de personalidad. Se intenta resolver el conflicto mediante la
solución de problemas y cumplimiento de compromisos.
3.3.7.3.5.3 Atención interdisciplinaria del adolescente
Tiene como objetivo general valuar por medio del equipo interdisciplinario al adolescente con
mediano y alto riesgo con el fin de establecer el plan de intervención; así como identificar
intervenciones específicas a partir de la evaluación multiaxial (clínica, académica, familiar y
social) y definir acciones de intervención a partir de la evaluación e identificación de problemas
prioritarios con la población adolescente y sus familiares.
4. MARCO METODOLOGICO
4.1 Objeto de estudio y su delimitación
106
El proceso de reforma del sector salud visualiza modificaciones funcionales y
organizativas en la CCSS para cambiar el sistema de asignación de recursos, las cuales se
orientan a modificar el criterio retrospectivo y de base histórica que se utiliza actualmente, hacia
un sistema prospectivo que tenga en consideración la productividad y la calidad de los servicios
que se brindan. Entre los objetivos del proceso se destaca el asignar los recursos de manera que
incentiven la eficiencia y la calidad, premiando la prestación costo efectiva de servicios
adecuados (Andersen Consulting 1996; CCSS 1997). Por otra parte, se destaca la necesidad de
que el organismo financiador de la CCSS se dote de los mecanismos adecuados para identificar
los problemas de salud más importantes, seleccionar las intervenciones costo-efectivas para
resolverlos y determinar los grupos de población a los que deben ir dirigidas estas medidas, así
como la frecuencia de aplicación. Igualmente se visualiza el desarrollo de sistemas de
contabilidad que permitan conocer los costos de los servicios prestados (CCSS 1996 a)).
El
objeto de estudio de la presente investigación lo constituye el análisis de los costos de las
intervenciones en salud mental con la aplicación de un modelo de costeo por actividades y que a
la vez sirva de base para la realización de estudios de costo efectividad con el fin de definir las
mejores opciones de intervención en salud mental en el II nivel de atención ambulatorio de la
CCSS.
4.2 Planteamiento del problema
En la prestación de servicios de salud se enfrentan diariamente importantes presiones en
muchos de los aspectos relacionados con los costos, tiempos de espera, acceso limitado a los
servicios generales y especializados, carencias importantes de la información sanitaria en general,
y en lo particular la ausencia práctica de aquella relacionada con la atención en salud mental
referente a la efectividad y costos de los servicios brindados en clínicas y hospitales generales.
Lo anterior señala la necesidad de apoyar la valoración técnica de la atención en salud
mental con la introducción de la estimación de costos; fortalecer el proceso de toma de decisiones
para la atención en salud mental en el II nivel de atención por medio de metodologías de
determinación de la eficiencia e identificar ámbitos de incertidumbre y limitaciones de los
procedimientos vigentes de información contable y en estimaciones futuras de costo y beneficio.
107
4.3 Objetivos
4.3.1. Objetivo general
o Desarrollar y aplicar un modelo de contabilidad de costos por actividad para estimar el
costo de la atención en salud mental en la Clínica Carlos Durán de la Caja Costarricense
de Seguro Social.
4.3.2 Objetivos específicos
1. Tipificar las actividades incluidas en el programa de salud mental.
2. Determinar los recursos y sus inductores para las actividades vinculadas con el centro
de costo de salud mental.
3. Aplicar el sistema de costeo abc a las actividades de salud mental.
4. Calcular los costos de la atención en salud mental de la Clínica Carlos Durán.
5. Comparar los costos obtenidos con el sistema abc, con los costos según el modelo
tradicional (SIG – Sistema de Costos Hospitalarios)
6. Diseñar y aplicar una metodología que permita hacer en el futuro evaluaciones de
costo – beneficio.
108
4.4 Operacionalización de las variables
En la tabla 9 se presentan las variables, su definición operacional y los correspondientes
indicadores y fuentes de información.
Tabla 9:
Variables
Unidades de
costo
Actividades
Objeto de costo
Inductor de
costos
Operacionalización de las variables
Definición operacional
Indicadores
Es una unidad funcional en el seno de una organización a la que
se asignan unos costos. También se pueden definir como aquellas
unidades o aquellos departamentos que participan en la atención
Centros de costo
de los usuarios mediante productos finales o intermedios, en una
unidad de salud, se pueden clasificar según produzcan servicios
finales, intermedios o generales
Constituyen aquellos grupos de tareas, procesos o procedimientos
relacionados entre sí, los cuales tienden a satisfacer una necesidad
del usuario o de la institución.
Tipos de
actividades
Son los elementos o ítems finales para los cuales se desea una
acumulación de costos. Constituyen el servicio que se brinda para
satisfacer la demanda de atención.
Es un factor utilizado para medir como un costo es incurrido y/o
como imputar mejor, dicho costo a las actividades o a los
productos, objetivo de costos y/o servicios finales
Fuentes
Información
PAO
SIG
PAO
SIG
Observación
Tipos de objeto
Observación
Atención de
pacientes
Entrevistas
Inductor
Análisis de
actividades
Indicadores de
costos o
unidades de
medida por
centro de costo
Dato específico para un periodo determinado que establece el
usuario. Es un conjunto de características cualitativas y
cuantitativas que considerado como unidad constituye el patrón de
medida del resultado final de un proceso de producción
Unidades de
medidas
Análisis de
actividades
Valor de los
factores de
producción
Valor monetario de los factores de producción que se utilizan en
el proceso productivo
Costo
Sistema de
contabilidad de
costos
Costo /
efectividad
Observación y
aplicación de
tests a
pacientes
Sistema de
Costeo
Análisis de
costo
efectividad
Metodología para la toma de decisiones que compara costos y
resultados de las intervenciones de salud en función de los
objetivos a alcanzar a un menor costo
Fuente: el autor.
109
4.5 Diseño Metodológico
4.5.1 Tipo de investigación
La investigación es aplicada, al tener su origen en la necesidad de resolver problemas
inmediatos vinculados con la información de costos sobre las actividades de salud mental para la
toma de decisiones.
información y costos.
Es transversal por hacer un corte de la situación actual en materia de
Con relación a la profundidad es de carácter exploratorio por la
expectativa de considerar ésta como fundamento para estudios explicativos o de desarrollo de
nuevos modelos de información y costos. Finalmente, por el carácter de la técnica de recolección
de la información, la investigación es predominantemente cuantitativa.
4.5.2 Recolección de la información
La información fue recolectada por medio de la observación de la atención brindada a las
personas en consultas, individuales, psicoterapéuticas grupales, equipos interdisciplinarios,
actividades de educación para la salud con los padres y familiares de lo/as usuario/as, estudios o
investigaciones operativas específicas de tipo exploratorio, la revisión de los informes contables,
planes anuales operativos, revisión de la literatura disponible; lectura y análisis de reportes o
informes técnicos y entrevistas a informantes claves del personal.
4.5.3 Procesamiento y análisis de la información
Los instrumentos utilizados para la recolección fueron:
a) Guías para la revisión documental
b) Revisión de los informes contables, planes anuales operativos,
c) Búsquedas bibliográficas por medio de la utilización de bases de datos en medios electrónicos
como Internet. Las referencias, resúmenes y algunos textos fueron encontrados por medio de
la utilización de palabras claves que identificaban ámbitos o variables sobre uno u otro tema.
d) Análisis comparativo de fuentes de información. Un mismo tema en distintas fuentes
e) Entrevistas no estructuradas e informadores claves; por lo general profesionales, responsables
directos de los programas y actividades de tipo administrativo-contable.
110
Se utilizó la información institucional disponible, en particular del Sistema de
Información Gerencial (SIG) y el sistema contable en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín,
constituyó un insumo básico y real para esta investigación retrospectiva. El modelo se diseñó y
aplicó en condiciones de trabajo rutinario de la consulta externa. Las estimaciones contables en
cada uno de los pasos del modelo para la determinación de costos y totales unitarios de las
actividades y consolidado final fue hecho en hojas Excel instaladas en una computadora personal
con la alimentación manual de datos provenientes de la contabilidad y SIG, del servicio de
REMES y de la farmacia de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín.
4.5.4 Limitaciones de la investigación realizada
El costeo por actividades abc, constituye un instrumento para el análisis de la atención
brindada en términos organizacionales, el control financiero; la fundamentación de reformas o
correcciones con medición posterior de la eficacia económico-social; así como la posibilidad de
examinar la justificación de los mismos costos. Sin embargo, requieren:
a) La existencia de información contable y estadística confiable, completa y oportuna para la
alimentación del modelo en sus distintos pasos. En nuestro caso se observaron tiempos
distintos en la disponibilidad de la información por la existencia de sistemas aislados o
“islas de información”, que limitan la toma de decisiones actualizada y convertirse en una
limitante en términos de la holgura para un proyecto multicéntrico.
b) La repetición de los costos unitarios en series cronológicas que permitan evidenciar
tendencias. Esta es una de las limitaciones evidentes en esta investigación por cuanto los
costos unitarios abarcaron un trimestre (febrero-marzo-abril), en gran parte por las
limitaciones de un costeo manual y con las limitaciones contempladas en el punto a).
c) Para su desarrollo completo, su inclusión en un conjunto de sistemas operativos,
financieros y de gestión.
Se podría hacer referencia al costeo realizado como un mapa económico basado en
actividades y como tal, circunscrito a los límites de las actividades ejecutadas por el recurso
111
humano básico de salud mental. Por ello no se contemplan los costos indirectos de administración
y dirección de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín relacionados con la gestión y/o coordinación
jerárquica con los profesionales y recurso básico de salud mental. Lo anterior, podría
interpretarse como un sesgo o limitación. Sin embargo, el ámbito de definición de la
investigación centrado en las actividades ejecutadas por el recurso humano básico de salud
mental, intenta excluir el sesgo de estructuras jerárquicas variadas en su composición y costos, en
el caso que se desee una estimación de costos en otras clínicas del área metropolitana.
En la actual investigación no se estimaron los costos relacionados con el pago de
subsidios por incapacidades laborales otorgadas, por cuanto al momento de la investigación no se
disponía de información contable a nivel de la clínica que facilitara el rastreo y asignación por
actividades.
112
5. RESULTADOS
5.1 Definición del ámbito y los objetos de costo
En la clínica Dr. Carlos Durán las actividades en salud mental se han diversificado
durante los últimos 5 años y no se cuenta aún con un sistema de costos para determinar el
comportamiento para cada una de ellas.
La estructura financiera y programática actuales no
contemplan información sobre las actividades relacionadas con la atención en salud mental,
imposibilitando el monitoreo de las mismas con respecto a la evolución de costos, al impacto
logrado y a la estimación costo – beneficio de las intervenciones realizadas.
La aplicación de un sistema de costeo basado en actividades se fundamenta en la
necesidad de establecer tanto el costo de los servicios; como una definición y costo de los
distintos procesos. Por otra parte, el desarrollo de una serie de actividades de salud mental en los
últimos 5 años, cada una de ellas con diferentes insumos y la participación de profesionales de
distintos ámbitos: medicina general, pediatría, psiquiatría, trabajo social, psicología y enfermería,
ha conllevado a una oferta más variada, para un número también muy variado de usuarios de los
diferentes grupos etarios.
El ámbito de definición de salud mental está conceptualizado teniendo en cuenta tanto la
extensión del campo de acción del recurso básico de salud mental: psiquiatra, psicóloga,
trabajadoras sociales; como las actividades desarrolladas con el fin de satisfacer necesidades de la
población atendida, todo ello con un efecto en la salud mental de tipo directo o indirecto.
5.2 Tipificación de las actividades incluidas en el programa de salud mental.
Las actividades fueron identificadas a partir de: la revisión del organigrama vigente, del
sistema de información gerencial (SIG), la observación personal y la atención tanto individual
como grupal de los pacientes y en los equipos interdisciplinarios.
113
5.2.1 Lista de actividades
Inicialmente se estableció un cronograma mensual de la participación del recurso humano
básico de salud mental, identificándose las siguientes actividades (figura 14).
Figura 14: Lista de actividades de salud mental
Actividades
Psicología
Interdisciplinarias
AINAD
Atención interdisc. de adolescentes
#atenciones
APSI
Atención psicológica individual
Psiquiatría
AIPSQ
Atención psiquiátrica individual
# atenciones
Trabajo Social
ACTSO
Atención comunal por T.Social
AINNI
Atención interdisciplinaria de niños
#atenciones
PGPSI
Psicoterapia grupal por psicóloga
#intervenciones
#atenciones
PGPSQ
Psicoterapia grupal por psiquiatra
# atenciones
AGTSO
Atención grupal por T.Social
AINAA
Atención interdisciplinaria adicciones
#atenciones
EAPSI
Evaluación con aplicación pruebas
#intervenciones
#atenciones
AEPSQ
Atención psiquiátrica emergencias
AICRI
Atención interdisciplinaria de crisis
# evaluaciones
SOPSI
Salud ocupacional por psicóloga
#atenciones
AITSO
Atención individual por T.Social
#intervenciones
#atenciones
AAPSQ
Atención adicciones por psiquiatra
#atenciones
CUTSO
Capacitación de usuarios T. Social
EINI
Evaluación interdisc. de incapacidad
#atenciones
LAPSI
Psicología laboral
#intervenciones
# atenciones
CAPSQ
Capacitación y docencia
AINED
Educación para la salud
#horas
AVPSI
Atención víctimas de violencia
#horas
#horas
CATSO
Capacitación de funcionarios T. Soc.
#intervenciones
#atenciones
AINNA
At. interdisc. comité de niño agredido
CAPSI
Capacitación y docencia
#atenciones
#horas
Fuente: autor
En la identificación y posterior establecimiento de las actividades descritas a continuación
(tablas 10,11,12,13), se utilizó el criterio práctico de ignorar todas aquellas actividades que
utilizan menos del 5% del tiempo de un individuo o de la capacidad del recurso como por ej.
fotocopiado de materiales, referencia a otro especialista, etc. (Kaplan & Cooper 1999).
114
5.2.2 Descripción de las actividades
Tabla 10:
Actividades interdisciplinarias
Actividad
Descripción
1 AINAD
Atención interdisciplinaria
de adolescentes
Atención individual por equipo interdisciplinario conformado
por: médico general, trabajadora social, psicóloga, psiquiatra.
2. AINNI
Atención interdisciplinaria
de niños
Atención individual por equipo interdisciplinario conformado
por: médico pediatra, trabajadora social, psicóloga, psiquiatra.
3.AINAA
Atención interdisciplinaria
de adicciones
Atención individual de personas con problemas adictivos por
psicóloga y psiquiatra.
4. AICRI
Atención interdisciplinaria
de crisis
Atención individual de personas en situaciones de crisis por
psicóloga y psiquiatra.
5. EINI
Evaluación interdisciplinaria
de incapacidades
Evaluación interdisciplinaria de casos con periodos de
incapacidades mayores a los 30 días
6.AINED
Educación en salud
Atención interdisciplinaria para actividades de tipo educativo y
socioterapéutico en salud. Sesiones atendidas por un
profesional a la vez.
7.AINNA
Atención interdisciplinaria
Comité de niño agredido
Atención interdisciplinaria de niños víctimas de violencia
Tabla 11:
Actividades de psiquiatría
Actividad
Descripción
8. AIPSQ
Atención psiquiátrica
individual
Atención individual por médico-psiquiatra. Consulta externa de
primeros casos y seguimiento en citas subsecuentes.
9. PGPSQ
Psicoterapia grupal por
psiquiatra
Atención grupal por médico-psiquiatra. Sesiones semanales o
quincenales de una hora en grupos con 8-12 pacientes
10. AEPSQ
Atención psiquiátrica de
emergencias
Atención de pacientes en servicio de urgencias de la clínica. Son
brindadas interconsultas o atención directa conjuntamente con el
personal médico y de enfermería a cargo.
11. AAPSQ
Atención de adicciones
por psiquiatra
Atención individual de primera vez o seguimiento de pacientes
con problemas adictivos por psiquiatra.
12. CAPSQ Capacitación y docencia
Comprende un horario destinado a la actividades de
capacitación y docencia del personal de salud.
115
Tabla 12:
Actividades de psicología
Actividad
13. APSI
Atención
individual
Descripción
psicológica
14.PGPSI Psicoterapia
psicóloga
grupal
Atención individual por psicóloga. Consulta externa de
primeros casos y seguimiento en citas subsecuentes.
por
Atención grupal por psicóloga. Sesiones semanales de una
hora en grupos con 8-12 pacientes.
15.EAPSI Evaluación psicodiagnóstica
con aplicación de pruebas
Evaluación individual de pacientes con aplicación de pruebas
para psicodiagnóstico clínico de niños, adolescentes o adultos.
16.SOPSI Salud ocupacional
psicóloga
Actividades interdisciplinarias relacionadas con
problemática y soluciones de tipo laboral/ocupacional
por
la
17.LAPSI Psicología laboral
Evaluación con aplicación de pruebas para reclutamiento y
selección de personal
18.AVPSI Atención de víctimas de
violencia
Atención individual por psicóloga de víctimas de violencia.
19.CAPSI Capacitación y docencia
Comprende un horario destinado a la actividades de
capacitación y docencia del personal de salud.
Tabla 13:
Actividades de Trabajo Social
Actividad
Descripción
20. ACTSO
Atención comunal por
Trabajo Social
Promoción de la participación y organización de comunidades
mediante estrategias de participación social
21. AGTSO
Atención grupal por Trabajo
Social
Procesos de atención social: socio-educativos; socioterapéuticos en respuesta a necesidades de la población
22. AITSO
Atención individual por
Trabajo Social
Investigación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
individuos y familias en riesgo social.
23. CUTSO
Capacitación de usuarios
por Trabajo Social
Procesos de capacitación con usuarios externos, relacionados
con el campo social para la promoción y prevención social
24. CATSO
Capacitación de
funcionarios
Capacitación de funcionarios orientada hacia la atención
integral de la salud.
Se identificó un espectro con un total de 24 actividades realizadas por el recurso básico.
Esta variación en el espectro de actividades las hace compatibles con dos modelos de acción en
acción en salud mental: clínico y epidemiológico (Kark & Abramson 1983).
116
Dentro del modelo clínico se identifican las actividades relacionadas con la evaluación,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento. La atención es solicitada principalmente por el paciente,
y en otros casos por los familiares.
Se intenta dar respuesta al malestar o sufrimiento intra o
interpersonal expresado por lo general a través de signos, síntomas, conflictos o discapacidad
funcional. Correspondientes con el modelo epidemiológico8, centrado en la comunidad, se
identificaron actividades principalmente de Trabajo Social, a partir de exámenes exploratorios de
las necesidades y en respuesta a pedidos de la comunidad.
En la figura 15 se puede apreciar como el espectro de actividades son complementarias de
los dos modelos descritos. Además se realizan actividades vinculadas con los aspectos laborales
y ocupacionales, propios de la psicología laboral y enfocados en las necesidades
organizacionales. Podría afirmarse que se da una coparticipación en responsabilidades y
funciones en una amplia gama de niveles (Levav 1992).
Figura 15: Espectro de actividades: convergencia de dos modelos
8
Epidemiológico por cuanto la epidemiología es la ciencia que se ocupa de la ocurrencia, distribución y
determinantes de los estados de salud y enfermedad en grupos humanos y poblaciones (Kark & Abramson 1983)
117
5.3 Definición de los procesos
Se definieron los productos u objetos de costo: a) consulta interdisciplinaria, b) consulta
de psiquiatría, c) consulta de psicología y d) consulta de trabajo social. La asignación de los
costos indirectos requiere de la localización de los costos en los centros de costos
correspondientes. Posteriormente los costos de los centros de costos se reparten entre las
actividades que se realizan en cada centro y finalmente, los costos de las actividades se asignan a
los objetos de costo en función de las causas o inductores establecidos.
Figura 16: Diagrama de procesos
EE00
Energía
Eléctrica
AA00
Li00
Vi00
Agua
Limpieza
Vigilancia
#mts2
#mts2
# personas atendidas
#mts2
DE00
Depreciación
edificio
#mts2
EF00
RECURSOS
Espacio
Físico
PSI00
Psicóloga
PSQ00
Psiquiatra
#hrs-pers
#hrs-pers
TS00
Trabajadoras
Sociales
#hrs-pers
ACTIVIDADES
Evaluación
con aplicación
de pruebas
Atención
interdisc. de
adolescentes
Evaluación
interdisc. de
niños
Atención
comunal
Atención
individual de
adicciones
OBJETOS
DE COSTO
CIND
Consulta interdisciplinaria
CPSQ
Consulta
Psiquiatría
# atenciones
# atenciones
CPSI
Consulta
Psicología
# atenciones
CTSO
Consulta
Trabajo Social
# intervenciones
Fuente: Autor
Se utilizará la diagramación con el fin de representar relaciones, a veces no secuenciales
que interactúan entre sí. Por otra parte se pretende esbozar con ello las relaciones sistémicas y
118
simultáneas en los distintos procesos. En la figura 16 se puede apreciar un diagrama abreviado de
flujo de los recursos financieros que se utilizó para identificar los procesos y a partir de ellos las
asignaciones correspondientes de recursos a las distintas actividades. En la figura 17 se puede
apreciar un ejemplo de los recursos directos e indirectos identificados con los respectivos
inductores.
Figura 17: Diagrama de los recursos directos e indirectos identificados
Recursos
EE00
Energía
Eléctrica
EE00 AA00 Li00 UL00
materiales
de limpieza
Vigilancia
Depreciación
edificio
#mts2
#mts2
#mts2
#mts2
Vi00 DE00
EF00
TC00
MN00
Telecomun.
Mantenimiento
#mts2
# llamadas
EF00 MN00 DM00 MS00
Ordenes de trabajo
EF00 MN00 DM00 MS00
PSI00
Psicóloga
PSQ00
Psiquiatra
#hrs-pers
#hrs-pers
RX00
AD00
Antidepresivos
# prescripciones
BDZ00
DM00
MS00
Depreciación
Mobiliario
Equipo
Materiales y
suministros
lineal
#hrs-pers
EF00 TC00 MN00 DM00 MS00
TS00
Trabajo
Social
TS00
TS00
#hrs-pers
TS00
TS00
LA00
TS01
TS02
TS03
TS04
Laboratorio
T.Social (1)
T.Social (2)
T.Social (3)
T.Social (4)
#hrs-pers
#hrs-pers
#hrs-pers
#hrs-pers
MG02
MG03
#exámenes
NEU00
Neurolépticos
# prescripciones
MEF00
RM00
Registros
Médicos
# expedientes
movilizados
Benzodiacepínicos
Metilfenidato
TR00
# prescripciones
# prescripciones
Transporte
MA00
OTF00
Kms.
Moduladores
afectivos
# prescripciones
DE00
Limpieza
Espacio
Físico
RAyos
X
#placas
Vi00
Li00
Agua
# personas atendidas
#mts2
UL00
AA00
Otros
fármacos
# prescripciones
MG01
MG04
Médico
general (1)
Médico
general (2)
Médico
general (3)
Médico
general (4)
#hrs-pers
#hrs-pers
#hrs-pers
#hrs-pers
MG05
PE01
PE02
Médico
pediatra
Médico
pediatra
#hrs-pers
#hrs-pers
#hrs-pers
ENF01
ENF02
AUX00
Médico
general (5)
Enfermera
#hrs-pers
Enfermera
#hrs-pers
MDI00
Médico
internista
#hrs-pers
Enfermera
auxiliar
#hrs-pers
Fuente: Autor
El espacio físico (EF00) se constituye en un centro de costos al cual son asignados los
costos indirectos de: energía eléctrica (EE00), agua (AA00), limpieza (Li00), Materiales de
limpieza (UL00), vigilancia (Vi00) y depreciación de edificio (DE00). Posteriormente los costos
119
indirectos de espacio físico (EF00) son rastreados a los centros de costos de costo de Psicóloga
(PSI00), Psiquiatra (PSQ00) y Trabajadoras sociales (TS00) utilizando para ello las horas –
personas como base de asignación. En otra etapa siguiente, los costos son asignados a las
actividades y de ahí, a los objetos de costo. En resumen, se determinaron tres bolsones o centros
de costos y se asignaron los costos utilizando diferentes inductores de costos.
La figura 17 se puede apreciar la totalidad de los recursos directos e indirectos
contemplados en el modelo. El espacio físico (EF00) se constituye en un bolsón o centro de
costos donde son asignados los recursos indirectos de energía eléctrica (EE00), agua (AA00),
limpieza (Li00), Materiales de limpieza (UL00), vigilancia (Vi00) y depreciación de edificio
(DE00) por medio de inductores tales como metros cuadrados o número de personas atendidas.
Obsérve las banderas o marcas
que muestran cuales recursos fueron asignados a espacio
físico (EF00). De igual manera los recursos indirectos de telecomunicaciones (TC00),
mantenimiento (MN00), depreciación de mobiliario y equipo (DM00), materiales y suministros
(MS00) son asignados a un segundo bolsón de costos Psicóloga (PSI00), Psiquiatra (PSQ00) y
Trabajadoras sociales (TS00) que forman parte del recurso básico de la atención en salud mental.
Trabajo Social se convierte en un centro de costos o agrupación de costos para su
distribución posterior según cada uno de los profesionales participantes: TS01, TS02, TS03,
TS04.
El inductor de costos utilizado es el número de horas persona. Los medicamentos se
agruparon por categoría farmacológica: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00),
benzodiacepínicos (BDZ00), metilfenidato (MEF00), moduladores afectivos (MA00) y una
categoría que incluye otros fármacos (OTF00).
Los recursos de servicios de apoyo como
laboratorio y rayos X fueron codificados como LA00 y RX00 respectivamente, para cada uno de
ellos los inductores de costos identificados fueron el número de exámenes y placas realizadas.
Los recursos relacionados con registros médicos fueron codificados como RM00 y el
inductor utilizado fue el número de expedientes movilizados. Se identificó recurso humano de
apoyo al recurso básico de salud mental, el cual fue asignado como recurso indirecto en las
distintas actividades: 5 médicos generales (MG01, MG02, MG03, MG04, MG05); 2 médicos
120
pediatras (PE01, PE02); 1 médico internista (MDI00); 2 enfermeras (ENF01, ENF02); 1 auxiliar
de enfermería (AUX00).
5.3.1 Actividades de la consulta interdisciplinaria y recursos
En la figura 18 se puede apreciar la asignación de recursos directos e indirectos para cada
una de las actividades vinculadas con la consulta interdisciplinaria.
Figura 18: Actividades y recursos de la consulta interdisciplinaria
PSQ00
Consulta Interdisciplinaria
PSI00
#hrs-pers
TS01
TS03
#hrs-pers
MG01
#hrs-pers
RX00
#hrs-pers
NEU00
# exped. movilizados # exámenes
MG03
MG04
PE00
MI00
#hrs-pers
#hrs-pers
#hrs-pers
BDZ00
RX00
LA00
MA00
#placas
MEF00
# prescripciones # prescripciones
Rx00
PSI00
RM00 AD00 NEU00 BDZ00 MA00 OTF00
PSQ00
OTF00
# prescripciones # prescripciones
RM00 AD00 NEU00 BDZ00 MA00 OTF00
PSQ00
MG01 TS01 TS03 PSQ00 PSI00
AINAA
AICRI
RX00
AD00
TS03
LA00
RM00
MG02
#hrs-pers
#hrs-pers
PSI00
LA00
AD00
# prescripciones # prescripciones
#hrs-pers
MG01
NEU00 BDZ00 MA00 OTF00 MEF00
LA00
AINED
RM00
MG02 MG03 MG04 PSQ00 MI00
PSI00
PSQ00
RM00
EINI
RX00
AINAD
LA00
AD00
NEU00 BDZ00 MA00 OTF00 MEF00
RM00
PE00
TS03
PSI00 PSQ00
AINNI
Fuente: Autor
CIND
Consulta Interdisciplinaria
En el diagrama se puede apreciar que las actividades relacionadas con la consulta
interdisciplinaria requieren de una amplia gama de recursos humanos y la consiguiente cantidad
de horas persona (mano de obra), así como recursos indirectos. La diferencia, la constituye la
atención interdisciplinaria de incapacidades (EINI) en la cual la mayor participación es del
121
recurso humano (MG02, MG03, MG04, MI00 y PSQ00) y prescinde de otros recursos como
medicamentos, laboratorio y rayos X.
5.3.2 Actividades de la consulta psiquiátrica y recursos
De manera similar, en la figura 19 se pueden apreciar las actividades de la consulta
psiquiátrica (Atención psiquiátrica individual AIPSQ, Atención de adicciones por psiquiatra AAPSQ) , las cuales
requieren de una amplia gama de recursos materiales tales como medicamentos, exámenes,
laboratorio. La atención psiquiátrica de emergencias (AEPSQ) además del recurso directo del
psiquiatra (PSQ00), involucra recursos indirectos tales como el médico general (MG05),
enfermera (ENF00), auxiliar de enfermería (AUX00). La psicoterapia grupal por psiquiatra
(PGPSQ) contempla únicamente el recurso directo del psiquiatra (PSQ00) y registros médicos (RM00)
por los expedientes movilizados.
Figura 19: Actividades de la consulta psiquiátrica y recursos
Consulta Psiquiatría
PSQ00
RM00
#hrs-pers
# expedientes
movilizados
LA00
AD00
# exámenes
# prescripciones # prescripciones # prescripciones
Rx00
MA00
#placas
RM00
RX00
LA00
NEU00 BDZ00 MA00 MEF00 OTF00
LA00
OTF00
MEF00
# prescripciones # prescripciones # prescripciones
RX00
RM00
AD00
BDZ00
NEU00
AD00
NEU00 BDZ00 MA00 OTF00
PSQ00
PSQ00
AIPSQ
AAPSQ
PSQ00
NEU00 BDZ00 OTF00
PSQ00
RM00
ENF00
MA00
PSQ00
AUX00
PGPSQ
AEPSQ
CAPSQ
Fuente: Autor
MG05
CPSQ
Consulta
Psiquiatría
122
5.3.3 Actividades de la consulta psicológica y recursos
En la consulta psicológica (ver figura 20), el recurso en las actividades es
predominantemente de tipo directo y constituido por el numero de horas persona que utiliza el
profesional que brinda la atención (atención individual APSI, psicoterapia grupal PGPSI y
evaluación con aplicación de pruebas EAPSI) además del costo por movilización de expedientes
(RM00). En las actividades de salud laboral, ocupacional y capacitación
únicamente de directo por el número de horas de la profesional.
Figura 20: Actividades y recursos de la consulta psicológica
Consulta Psicología
RM00
PSI00
# exped. movilizados
#hrs-pers
RM00
APSI
RM00
PGPSI
RM00
EAPSI
RM00
AVPSI
LAPSI
SOPSI
CAPSI
CPSI
Consulta
Psicología
123
el recurso es
Fuente: Autor
5.3.4 Actividades de la consulta de Trabajo Social y recursos
Al igual que en la consulta psicológica, en trabajo social el recurso en las actividades es
predominantemente de tipo directo y constituido por el numero de horas persona de los
profesiones participantes en las distintas intervenciones. En la figura 21, se puede apreciar como
las tres trabajadoras sociales (TS01, TS02, TS03) participan en cada una de las actividades:
Atención comunal por Trabajo Social (ACTSO), Atención grupal por Trabajo Social (AGTSO),
Atención individual por Trabajo Social (AITSO), Capacitación de usuarios por Trabajo Social
(CTSO) y capacitación de funcionarios (CATSO).
Figura 21: Actividades y recursos de la consulta de Trabajo Social
Consulta Trabajo Social
TS01
TS02
TS03
#hrs-pers
#hrs-pers
TS04
#hrs-pers
#hrs-pers
TS01
TS02
ACTSO
TS01
TS02
AGTSO
TS01
TS02
TS03
AITSO
TS01
TS02
TS03
CUTSO
TS01
TS02
TS03
CATSO
CPSQ
Consulta
Trabajo Social
Fuente: Autor
124
TS04
TS03
TS03
5.4 Identificación de los componentes de costo principales
Se utilizan las cuentas de cada clasificador de egreso presupuestario tradicional (CCSS
2002):
1. Servicios personales
2. Servicios no personales
3. Materiales y suministros-efectivo, materiales y suministros no-efectivo
4. Maquinaria y equipo, depreciaciones y varios
5. Desembolsos financieros
6. Construcciones, adiciones y mejoras
7. Transferencias corrientes
8. Depreciaciones
9. Servicio de la deuda
10. Transferencias de capital
A continuación se detallan una serie de posibles componentes de costo a partir de las
actividades y centros de costos establecidos anteriormente.
5.4.1 Salarios
Se detallan los salarios (totales) del recurso humano por actividad y por categoría
profesional. Se consideraron las horas mensuales contratadas y las horas mensuales dedicadas por
actividad. Salarios por tiempo extraordinario. A continuación se detallan las partidas
presupuestarias que reúnen los egresos que se originan en el pago de los servicios prestados a la
CCSS por el personal contratado, ya sea con carácter fijo o transitorio:
Salarios
o 2001 Sueldos para cargos fijos
125
o 2003 Aumentos anuales
o 2005 Sobresueldos aumentos salarial
o 2014 Bonificación adicional a profesionales en ciencias médicas
o 2015 Remuneración por vacaciones
o 2017 Carrera profesional
o 2021 Tiempo extraordinario
5.4.2 Cargas sociales
Se aplicó un 23.75% por concepto de cargas sociales. La asignación de los costos del personal se
basa a su vez en la distribución del tiempo de éste entre las diversas actividades que realiza; y
esta última es función de la proporción del tiempo de trabajo que cada miembro del personal
dedica a cada actividad (cuadro 9).
Costo x hora =
Salario + cargas sociales
Total de horas mensuales contratadas
Por lo tanto,
Costo total mensual del profesional en la actividad = horas dedicadas a la actividad
Cuadro 16.
Recursos
Atención
Pediatra
interdisciplinaria T. Social
niños
Psiquiatra
x
costo horario
Distribución mensual de personal por actividad
Salario
Xxxxx
Xxxxx
Xxxxx
Cargas
sociales
(23.7%)
Horas
Contratadas
Costo
horario
Horas
mensuales
dedicadas
Xxxx
Xxxx
Xxxx
Xxxx
Xxxx
Xxxx
Xxxx
Xxxx
Xxxx
Costo
mensual en la
actividad
Xxxxx
Xxxxx
Xxxxx
TOTAL
Consulta
Médico general
interdisciplinaria T.Social
adolescentes
Psiquiatra
Xxxxx
Xxxxx
Xxxxx
TOTAL
Consulta
Psiquiatra
interdisciplinaria Psicóloga
Adicciones
Consulta
individual
Psiquiatra
psiquiatría
126
Consulta
Medico gen (1)
interdisciplinaria Médico gen. (2)
incapacidades
Médico gen. (3)
Médico internista
Psiquiatra
5.4.3 Otros componentes de costos fijos
Se consideraron, además de salarios y cargas sociales, aquellos costos que no se alteran al
variar el volumen de producción. A continuación se detallan las partidas presupuestarias que
reúnen los egresos:
Limpieza (cuenta 2191 contratación de servicios)
Útiles y materiales de limpieza
o 2227 Útiles y materiales de limpieza (efectivo)
o 2278 Útiles y materiales de limpieza (almacén)
Útiles y materiales de oficina
o 2225 Útiles y materiales de oficina (efectivo)
o 2274 Útiles y materiales de oficina (almacén)
Mantenimiento
2152 Mantenimiento y reparación de maquinaria y equipo
2153 Mantenimiento y reparación de vehículos
2154 Mantenimiento y reparación de equipos por terceros
2156 Mantenimiento y reparación de edificios por terceros
Vigilancia (cuenta 2192 contratación de servicios)
Depreciación
o 2702 Depreciación de edificios
o 2701 Depreciación de maquinaria y equipo
5.4.3.1 Reparto de costos de recursos a espacio físico
El inductor utilizado para los recursos de limpieza (Li00), materiales de limpieza (UL00),
vigilancia (Vi00) y depreciación de edificio (DE00) fueron los metros cuadrados de superficie
ocupados para la atención en salud mental. Se incluye los espacios de los consultorios respectivos
y una proporción de las áreas comunes del edificio.
En el caso del agua (AA00) se utilizó como
inductor el número de personas atendidas.
En el cuadro 17 se puede apreciar el reparto de recursos a espacio físico. Se utilizó el
inductor de metros cuadrados y únicamente para el reparto del agua se utilizó el número de
atenciones, por cuanto se asumió que el consumo de agua está más vinculado con el número de
127
consultas que de alguna manera refleja el número de personas atendidas que utilizaron las
instalaciones en ese mes.
Cuadro 17.
Reparto de costos de recursos a espacio físico
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Reparto de costos de recursos a EF00 Espacio físico
Recursos
Total
Costo Unidades de COSTO EF00
en el periodo
Inductor
Medida
por unidad consumo Espacio físico
EE00 Energía electrica
¢1.343.350,00
mts2
5.868,00
¢228,93
85
¢19.458,89
AA00 Agua (a)
¢480.195,58 # atenciones
20.417,00
¢23,52
1837
¢43.205,14
Li00 Limpieza
¢1.770.000,00
mts2
5.868,00
¢301,64
85
¢25.639,06
UL00 Materiales de limpieza ¢57.776,00
mts2
5.868,00
¢9,85
85
¢836,91
Vi00 Vigilancia
¢1.623.532,00
mts2
5.868,00
¢276,68
85
¢23.517,42
DE00 Depreciación edificio ¢1.280.530,04
mts3
5.868,00
¢218,22
85
¢18.548,92
TOTAL ¢131.206,33
(a) el inductor utilizado fue el número de personas atendidas
Fuente: Autor
En la asignación del recurso espacio físico (EF00) a cada unos de profesionales o recurso
básico del salud mental se utilizó el número de horas-persona como inductor (ver cuadro 18).
Cuadro 18.
Asignación del recurso espacio físico (EF00)
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Reparto de costo EF00 Espacio físico (total )
# horas
% en
Recursos
persona
salud mental
PSI00 Psicóloga
176.00
16.00
PSQ00 Psiquiatra
220.00
20.00
TS00 Trabajo social
704.00
64.00
TOTAL
1,100.00
100.00
COSTO
¢20,993.01
¢26,241.27
¢83,972.05
¢131,206.33
Fuente: Autor
En el reparto de las comunicaciones se utilizó como inductor el porcentaje
correspondiente al número de llamadas basado en el reporte computarizado registrado en el mes
de junio de 2001.
Cuadro 19.
Asignación del recurso comunicaciones (TC00)
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
TC00 Telecomunicaciones
PSI00
PSQ00
TS00
Psicologa
Psiquiatra Trabajo Social
TC00 Telecomunicaciones*
¢0,00
¢0,00
¢7.314,15
Recursos
* Estimación porcentual (6%) basada 128
en reporte computarizado de junio de 2001
En el momento de la investigación no se disponía de información similar de fecha
reciente (ver cuadro 19). Por otra parte, los teléfonos de los consultorios de psicología y
psiquiatría son utilizados para llamadas internas y no disponen de línea externa directa.
En la asignación del recurso de mantenimiento (MN00) fue utilizado el reporte de
órdenes de mantenimiento con los respectivos costos de materiales y horas-hombre utilizadas
(ver cuadro 20). El consultorio de psicología no requirió de ningún tipo de mantenimiento
duarente el mes de febrero 2003, por ello no aparecen costos.
Cuadro 20.
Asignación del recurso mantenimiento (MN00)
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
MN00 MANTENIMIENTO*
Costo de
Costo
RECURSOS
Materiales Hrs-hombre
PSQ00 Psiquiatra
2.856,00
145,39
PSI00 Psicóloga
0,00
0,00
TS00 Trabajo Social
9.650,00
436,16
TOTAL
12.506,00
581,55
COSTO
¢3.001,39
¢0,00
¢10.086,16
¢13.087,55
*se utilizó el reporte de órdenes con costos de materiales y horas-hombre utilizadas
costo hora-hombre =
145,39
Fuente: Autor
Los materiales y suministros fueron asignados a cada uno del recurso básico (cuadro 21).
Trabajo Social se constituye en un bolsón de costos el cual es redistribuido a cada profesional de
Trabajo Social, según el porcentaje de horas-hombre de participación en la atención en salud
mental.
Cuadro 21.
Asignación del recurso materiales y suministros (MS00)
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
MS00 Materiales y suministros
PSI00
PSQ00
TS00
Recursos
Psicóloga
Psiquiatra Trabajo Social
MS00 Materiales y suministros
¢0.00
¢0.00 ¢40,701.00
Fuente: Autor
Como se puede apreciar en el cuadro 21, en el mes de febrero no se imputaron costos por
concepto de materiales y suministros a la psicóloga (PSI00) y psiquiatra (PSQ00). Por lo general
129
se imputan gastos relacionados con útiles y materiales de oficina (disquetes, engrapadoras,
esponjas, reglas, etc.) que en ese mes no se requirieron. La depreciación de mobiliario y equipo
(cuadro 22) se estimó siguiendo los métodos y porcentajes de depreciación (Ley y Reglamento
del impuesto sobre la renta 2002) del inventario de equipo y mobiliario (cuadros 23,24,25).
Cuadro 22.
Costo por depreciación de mobiliario y equipo
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
DM00 DEPRECIACION*
MOBILIARIO Y EQUIPO
PSQ00 Psiquiatra
PSI00 Psicóloga
TS00 Trabajo Social
TOTAL
Costo
9,025.50
8,018.79
21,794.69
38,838.98
Fuente: Autor
En el cuadro 22 se pueden apreciar los costo asignados a cada uno de los profesionales
por concepto de depreciación de mobiliario y equipo, basados en las estimaciones del inventario
de cada una de las oficinas (véase los cuadros 23, 24 y 25).
Cuadro 23.
Inventario de mobiliario y equipo consultorio de psiquiatría
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
PSQ00 PSIQUIATRA
Valor
Fecha de
Vida útil
Artículo
inicial
adquisición
Equipo diagnóstico
¢305.100,00
Nov-97
10
Esfignomanómetro
¢107.208,90
Mar-02
10
Impresora Epson Fx800
¢118.267,30
Ene-02
5
Computador
¢400.000,00
Ene-03
5
Ventilador de pared
¢16.676,94
Dic-03
10
Escritorio
¢73.920,00
Ene-03
10
14 sillas
¢203.280,00
Jun-02
10
Depreciación mensual= valor inicial - valor residual / vida útil en meses
Fuente: Autor
130
Depreciación
Valor
Monto
anual (%)
residual depreciación
10 ¢180.158,50
¢1.041,18
10 ¢37.381,43
¢581,90
20 ¢38.753,83
¢1.325,22
20 ¢131.072,00
¢4.482,13
10
¢5.814,89
¢90,52
10 ¢25.774,31
¢401,21
10 ¢70.879,35
¢1.103,34
TOTAL
¢9.025,50
Cuadro 24.
Inventario de mobiliario y equipo consultorio de psicología
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
PSI00 PSICOLOGIA
Fecha de
Costo
Vida útil
Artículo
adquisición
Computador
¢400.000,00
Ene-02
5
Impresora Epson Fx880
¢107.208,90
Ene-02
5
Armario
¢45.000,00
Ene-03
10
Archivador aéreo
¢42.692,97
Ene-03
10
12 sillas
¢522.720,00
Ene-03
10
Mesa
¢73.920,00
Ene-03
10
Depreciación mensual= valor inicial - valor residual / vida útil en meses
Depreciación
Valor
Monto
anual (%)
residual depreciación
20 ¢131.072,00
¢4.482,13
20 ¢35.130,21
¢1.201,31
10 ¢26.572,05
¢153,57
10 ¢25.209,77
¢145,69
10 ¢308.660,93
¢1.783,83
10 ¢43.649,02
¢252,26
TOTAL ¢8.018,79
Fuente: Autor
Cuadro 25.
Inventario de mobiliario y equipo servicio de Trabajo Social
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
TS00 TRABAJO SOCIAL
Fecha de
Costo
Vida útil
Artículo
adquisición
3 Computadoras CPU
¢1.200.000,00
Dic-92
5
(4) Impresoras Epson Fx880 ¢473.069,20
Ene-02
5
Monitor
¢60.000,00
Ene-02
5
Proyector Lanier
¢68.000,00
Oct-93
10
Proyector Autofocus
¢36.979,00
Nov-93
10
(2) VHS
¢132.080,00
Oct-93
10
TV Hitachi
¢62.861,00
Oct-93
10
Radiograbadora Sony
¢68.000,00
Nov-97
10
Amplificador de sonido
¢45.000,00
Nov-91
10
(3)Teléfonos Siemens
¢43.560,00
Oct-97
10
Fax Panasonic
¢40.000,00
May-93
10
Máquina de escribir
¢65.340,00
Jun-92
10
Ventilador de pared
¢16.675,68
Nov-95
10
Escritorio
¢73.920,00
Nov-95
10
(3) sillas
¢43.560,00
Sep-94
10
Depreciación mensual= valor inicial - valor residual / vida útil en meses
Fuente: Autor
131
Depreciación
Valor
Monto
anual (%)
residual depreciación
20 ¢393.216,00
¢13.446,40
20 ¢155.015,31
¢5.300,90
20 ¢19.660,80
¢672,32
10 ¢40.153,32
¢232,06
10 ¢21.835,73
¢126,19
10 ¢77.991,92
¢450,73
10 ¢37.118,79
¢214,52
10 ¢40.153,32
¢232,06
10 ¢26.572,05
¢153,57
10 ¢25.721,74
¢148,65
10 ¢23.619,60
¢136,50
10 ¢38.582,62
¢222,98
10
¢9.846,82
¢56,91
10 ¢43.649,02
¢252,26
10 ¢25.721,74
¢148,65
TOTAL
¢21.794,69
5.4.4 Componentes de costos variables
Son considerados como aquellos costos relacionados directamente con la producción, en
este caso con la atención de la salud mental. Son costos que varían en proporción con el volumen
de actividad. A continuación se detallan las partidas presupuestarias que reúnen los egresos:
Medicinas
o 2203 Medicinas (efectivo)
o 2254 Medicinas (almacén)
Exámenes de laboratorio
Placas de rayos X
Telecomunicaciones (cuenta 2122)
Energía eléctrica (cuenta 2126)
Servicio de agua (cuenta 2128)
Transporte
5.4.4.1 Asignación de costos de medicamentos
5.4.4.1.1 Antidepresivos
En relación con el gasto de medicamentos se dispone de información detallada del costo
por producto según servicio. Se consideró que la información disponible relacionada con el
servicio de psiquiatría se puede redistribuir a los objetos de costo por cuanto la prescripción es
consolidada por código del médico, en este caso el mismo psiquiatra en las distintas actividades.
La disponibilidad de información facilita el análisis de los costos generados por las
prescripciones para el tratamiento de mantenimiento despachadas también en el mes de febrero.
De hecho, se puede observar que los costos de los tratamientos de mantenimiento superan los
costos de las prescripciones realizadas únicamente en el mes de febrero 2003 (cuadro 26).
132
Cuadro 26.
Distribución mensual de antidepresivos por consumo y costos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Servicio
Unidades
Unidades
Unidades
Unidades
Amitrip.
Imipram.
Imipram.
Fluoxetina
Consulta de psiquiatría
10mg
480
Cóns. psiq. mantenimiento
Costo en
colones
1.482,33
10mg
60
4.001
12.355,88
390
Medicina general
3.790
11.704,27
Med. gen. mantenimiento
3.001
Medicina interna
Costo en
colones
Costo en
colones
Costo en
colones
702,09
20mg
1.390
2.380 11.139,82
5.344
22964,23
2.865 10.926,53
1.960
9.173,97
4.470
19208,48
11.704,27
2.000
7.627,60
3.550 16.616,13
2.430
10442,19
120
370,00
60
228,82
60
60,00
30
128,91
Med. Intern. mantenimiento
570
1.760,27
120
457,65
361
1.689,69
180
773,49
Pediatría
60
185,29
570
2.173,86
150
702,09
0
0
Otros
2.760
6.087,46
1.340
5.110,52
1.900
9.113,99
2.305
9905,08
14.782
45.649,77
10.511 49.197,78
16.149
69395,48
TOTAL
228,82
1.487,38
7.405 28.241,18
25mg
150
5973,1
Fuente: Autor
En el cuadro 27 se puede apreciar el costo mensual de cada uno de los antidepresivos por
servicio. Los costos de prescripción en las distintas consultas consideradas dentro del programa
de salud mental y contenidas en el servicio de psiquiatría constituyen el 29.7% del costo total en
antidepresivos.
Cuadro 27.
Costo mensual de los antidepresivos prescritos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Servicio
Amitriptilina
Imipramina
Fluoxetina
Psiquiatría
¢ 13.838,21
¢13.558,11
¢ 28.937,33
¢ 56.333,65
Medicina general
¢ 23.408,54
¢44.344,23
¢ 29.650,67
¢ 97.403,44
Medicina interna
¢
2.130,27
¢ 2.436,16
¢
902,40
¢
5.468,83
Pediatría
¢
185,29
¢ 2.875,95
¢
--------
¢
3.061,24
Otros
¢
6.087,46
¢11.427,65
¢
9.905,08
TOTAL
TOTAL
¢ 27.420,19
¢ 189.687,35
Fuente: Autor
En la figura 22 se pueden apreciar los gastos realizados por cada uno de los tres tipos de
antidepresivos disponibles en el cuadro básico.
133
100.000
80.000
Fluoxetina
Imipramina
Amitriptilina
60.000
40.000
Otros
Pediatría
Medicina interna
-
Medicina general
20.000
Psiquiatría
Costo mensual en colones
Figura 22: Costo mensual de los antidepresivos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Servicios
Fuente: Autor
Los mayores costos corresponden al servicio de medicina general con 51,3% del total del
costo.
En cuanto al tipo de antidepresivo los costos totales son relativamente similares para la
fluoxetina.
Sin embargo, se observa una mayor prescripción de imipramina en el servicio de
medicina general que en la atención psiquiátrica (45% vrs 24%) respectivamente. Lo contrario
sucede con la fluoxetina para la cual la mayor frecuencia de prescripción es en la atención
psiquiátrica (51,37%) vrs. 30.44% de medicina general. En cuanto a la amitriptilina no se
observan diferencias en una u otra consulta (cuadro 28).
Cuadro 28.
Distribución mensual de costos y uso de los antidepresivos prescritos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Amitriptilina
%
Imipramina
Psiquiatría
¢ 13.838,21
24,50
¢ 13.558,11
24,07 ¢ 28.937,33
51,37
¢ 56.333,65
Medicina general
¢ 23.408,54
24,30
¢ 44.344,23
45,53 ¢ 29.650,67
30,44
¢ 97.403,44
Fuente: Autor
134
%
Fluoxetina
%
TOTAL
En este punto se identifican dificultades en la consideración del inductor de costos. El
inductor mas adecuado sería aquel que constituye la causa original del coste, condición que
presenta muchas dificultades debido a la multifactorialidad que envuelve el acto de la
prescripción médica. En la metodología abc, un inductor de costos es un factor utilizado para
medir cómo un costo es incurrido y/o como imputar mejor dicho coste a las actividades o a los
productos (Hicks 1998) lo cual estaría a señalar el diagnóstico como el más preciso. Es decir, la
disponibilidad de información estadística que vincule los costos con los diagnósticos. O bien, los
porcentajes o cuantificaciones de diagnósticos que han generado la prescripción. En el caso de
los antidepresivos, el diagnóstico no necesariamente se vincula con el antidepresivo, por cuanto
los antidepresivos son utilizados para tratar una gama de síntomas que pueden encontrarse en
distintos trastornos. A pesar de la imprecisión del concepto de diagnóstico en psiquiatría, se
utilizarán las categorías diagnósticas como inductores de costos alternativos o costos de
conversión, por cuanto una categorización o clasificación sintomatológica crearía una gran
dispersión y se perdería la posibilidad de comparaciones por categorías diagnósticas
contempladas en la clasificación internacional de enfermedades CIE-10.
El costo acumulado de antidepresivos prescritos en consultas psiquiátricas en el mes de
febrero de 2003 es de ¢ 56.333,65, el cual debe ser repartido a las distintas consultas tomando
como base los niveles de actividad. En el estudio exploratorio de la consulta interdisciplinaria
para la atención de niños se encontró que el diagnóstico con mayor frecuencia fue el trastorno de
la atención y la actividad (50%), seguido de trastornos en el control de impulsos (10%), enuresis
y/o encopresis (9%); trastorno disocial y de las emociones (9%), afectivos (8%), retardo mental
(RM) y otros (6%).
Tomando estas categorías como base para la mejor aproximación, podría considerarse que
al menos en el trastorno de las emociones, en la enuresis y/o encopresis; así como en el trastorno
disocial y de las emociones hay una mayor probabilidad de prescripción. Esas tres condiciones o
trastornos conforman el 26% de la consulta de niños. O sea, una de cada cuatro consultas puede
estar generando la prescripción de un antidepresivo. Así el número total de consultas es
multiplicado por el 0,25 (1 de cada 4 consultas), obteniéndose el número de consultas estimadas y
el volumen total del inductor (133,7). Posteriormente la tasa de aplicación es calculada
135
dividiendo el total de costos directos entre el volumen del indicador (cuadro 29). Finalmente el
costo total es el producto de la multiplicación del número consultas estimadas x la tasa de
aplicación. Al final del proceso ningún coste permanece en farmacia, todos los costos de
antidepresivos han sido repartidos a los distintos servicios u objetos de costo. Puede que no sea
exacto, pero es razonablemente preciso.
Cuadro 29.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de antidepresivos
AD00 ANTIDEPRESIVOS
ACTIVIDADES
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
AINAD Atención interdisc. de adolescentes
AINNI Atención interdisc. de niños
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones
AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias
AICRI Atención interdisciplinaria de crisis
Inductor
Total de
Consultas
utilizado
consultas estimadas
# consultas x0,35
324.0
113.4
# consultas x0,4
9.0
3.6
# consultas x0,25
37.0
9.25
# consultas x0,30
11.0
3.3
# consultas x0,30
12.0
3.6
# consultas x0,02
1.0
0.02
# consultas x0,5
10.0
5
TOTAL
404.0
138.17
Costo**
¢46,234.61
¢1,467.77
¢3,771.34
¢1,345.45
¢1,467.77
¢8.15
¢2,038.56
¢56,333.65
*Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor
Tasa de aplicación =
¢56,333.65
=
407.7
138.17
** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación
Se utilizan decimales en # de consultas estimadas para evitar diferencias en el costo mensual
Fuente: Autor
La base para la estimación de inductor en adolescentes, será frecuencia estimada de
trastornos depresivos en los adolescentes atendidos en la consulta interdisciplinaria (40%). En
adultos se estimó un 35%. En la consulta interdisciplinaria se estimó un 30% y para la atención
en servicio de emergencias únicamente se consideró un 2%. Se asumió que la mayor frecuencia
está relacionada con trastornos de tipo psicótico, episodios agudos y recurrentes; así como
alteraciones severas de comportamiento, algunas asociadas a otras condiciones médicas o
trastornos psiquiátricos concomitantes.
136
5.4.4.1.2 Neurolépticos
En relación con los 7 neurolépticos disponibles en el cuadro básico de medicamentos el
mayor costo es inducido por la prescripción psiquiátrica (58%). Ver cuadro 30 y figura 23.
Cuadro 30.
Servicio
Clorpromazina Haloperidol
Consulta
¢ 32.727,88
psiquiatrica
Medicina
¢ 14.964,79
general
¢
Otros
¢ 47.692,67
TOTAL
Fuente: Autor
Distribución del costo de los neurolépticos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Levomepro-
Perfenazina
Tioridazina
Tiotixeno
¢ 7.144,97 ¢14.063,36
¢ 2.395,98
¢80.038,40
¢ 5.029,62
¢ 6.319,43 ¢10.622,20
¢ 1.409,40
¢ 30.593,53 ¢
¢ 4.064,29
¢ 331,94
¢
4,69
¢ 26.490,40 ¢
¢17.528,69
¢25.017,50
¢ 3.810,07
mazina
Trifluo-
TOTAL
perazina
¢ 11.401,95
¢152.802,16
-
¢ 11.315,52
¢75.224,87
-
¢ 1.964,50
¢32.855,82
¢ 24.681,97
¢260.882,85
¢137.122,33 ¢ 5.029,62
Figura 23: Distribución porcentual de los costos de los neurolépticos
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Consulta psiquiatrica
₡32.855,82
13%
Medicina general
Otros
₡152.802,16
58%
₡75.224,87
29%
Fuente: Autor
En la asignación de los costos por neurolépticos, las dificultades persisten por cuanto no
se dispone de información epidemiológica por categoría diagnóstica de cada una de las
actividades o servicios finales que facilite el prorrateo. Sin embargo, un 6% de los niños
atendidos en la consulta interdisciplinaria para evaluación de trastornos del desarrollo presentan
un diagnóstico de retardo mental, frecuentemente asociado a trastornos del comportamiento los
cuales pueden ser medicados con neurolépticos. Por otro lado, desde la observación personal y
137
atención en la consulta existe un porcentaje (1%) de niños con trastornos psicóticos, con
probabilidad de medicación. Finalmente algunos trastornos de tics (1%) para los cuales se han
prescrito neurolépticos. Lo anterior, permite una aproximación de un 8% del total de consultas
de niños para la definición del inductor.
Para los adolescentes se estimó en un 20%, consulta
individual psiquiátrica y adicciones (30%), en emergencias la probabilidad de uso de un
neuroléptico fue estimada en el 100%. (cuadro 31)
Cuadro 31.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de neurolépticos
NEU00 NEUROLEPTICOS
Inductor
total de
ACTIVIDADES
utilizado
consultas
# cónsul.x0,30
324,0
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
9,0
AINAD Atención interdisc. de adolescentes # cónsul. x0,20
# cónsul. x0,08
37,0
AINNI Atención interdisc. de niños
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones# consultas x0,30
11,0
AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra # consultas x0,30
12,0
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias # cónsul. X1
1,0
AICRI Atención interdisciplinaria de crisis
# cónsul. x0,20
10,0
TOTAL
404,0
consultas
estimadas
costo**
97,2
¢132.776,42
1,8
¢2.458,82
2,96
¢4.043,40
3,3
¢4.507,84
3,6
¢4.917,65
1
¢1.366,01
2
111,86
¢2.732,03
¢152.802,16
*Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor
Tasa de aplicación =
¢152.802,16
=
1.366,0
111,86
** costo mensual
= consultas estimadas x tasa de aplicación
Fuente: Autor
5.4.4.1.3 Benzodiacepínicos
Con esta categoría farmacológica el costo mayor es inducido por la consulta médica
general (46,2%) del total. La prescripción psiquiátrica (37,2%). Ver cuadro 35 y figura 24.
El fármaco con mayor costo es el clonazepam, posiblemente por la disponibilidad de dos
presentaciones: gotas y tabletas, que facilita una mayor adaptabilidad de la prescripción y ajuste
de dosificación.
138
Cuadro 32.
Distribución del costo de los benzodiacepínicos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Diazepam
Lorazepam
Clonazepam
TOTAL
%
Consulta psiquiátrica
¢3.887,73
¢21.208,33
¢36.869,63
¢61.965,69
37,2
Medicina general
¢9.760,90
¢16.941,63
¢50.237,71
¢76.940,24
46,2
Otros
¢2.644,79
¢4.396,23
¢20.478,61
¢27.519,63
16,5
TOTAL
¢16.293,42
¢42.546,19
¢107.585,95
¢166.425,56
100,0
Fuente: Autor
La estimación de bases para la asignación en el caso de los benzodiacepínicos cuenta con
exiguas informaciones disponibles de carácter diagnóstico. En el único tamizaje de población
general de usuarios de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín realizado 24 de marzo de 1999, los
porcentuales de trastornos neuróticos correspondieron al 19% de los tamizados. A pesar de ser
la ansiedad un trastorno frecuente, su reconocimiento por parte del paciente y del médico
presenta dificultades. En el estudio nacional de Australia sobre salud mental y bienestar en 1997
(Andrews y otros 2000) que consistió en una encuesta domiciliaria de ámbito nacional en la cual
participaron 10.641 personas, solamente el 50% de los afectados de trastornos de ansiedad
generalizada en el momento de la entrevista, habían consultado en el año precedente. Muchos de
los que consultaron recibieron algún tipo tratamiento, pero solamente 6 de cada 10 recibieron
tratamientos combinados con medicación y terapia cognitivo-conductual. Para ambas formas de
tratamiento existen evidencias de su eficacia si son realizadas adecuadamente y si el paciente se
adhiere al régimen de tratamiento indicado (Andrews y otros 2000).
Figura 24: Costo mensual de los benzodiacepínicos según servicio
₡150.000,00
₡100.000,00
Otros
Medicina general
₡50.000,00
Consulta psiquiatrica
₡0,00
Diazepam
Lorazepam
Clonazepam
Fuente: Autor
139
De esta manera se estimó en un 10% el número de adolescentes consultantes con
sintomatología ansiosa generalizada y para la cual se prescribiera un ansiolítico. Para los niños el
porcentaje estimado fue de un 5%. Para los adultos de la consulta psiquiátrica y atendidos ínterdisciplinariamente en consulta de adicciones se estimó un 30%. En emergencias se estimó en un
1% la posibilidad de prescripción de benzodiacepínicos (cuadro 33).
Cuadro 33.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos de
benzodiacepínicos. Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
BDZ00 BENZODIACEPINICOS
Inductor
total de
ACTIVIDADES
utilizado
consultas
# cónsul.x0,30
324,0
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
9,0
AINAD Atención interdisc. de adolescentes # cónsul. x0,10
# cónsul. x0,05
37,0
AINNI Atención interdisc. de niños
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones # consultas x0,30
11,0
AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra # consultas x0,30
12,0
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias # cónsul. X 0,01
1,0
AICRI Atención interdisciplinaria de crisis
# cónsul. x0,20
10,0
TOTAL
404,0
consultas
estimadas
costo**
97,2
¢55.328,54
0,9
1,85
¢512,30
¢1.053,06
3,3
¢1.878,44
3,6
¢2.049,21
0,01
¢5,69
2
108,86
¢1.138,45
¢61.965,69
*Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor
Tasa de aplicación =
¢61.965,69
=
569,2
108,86
** costo mensual
= consultas estimadas x tasa de aplicación
Fuente: Autor
5.4.4.1.4 Metilfenidato
Este fármaco se trata separadamente por cuanto pertenece a una clase farmacológica
distinta, los psicoestimulantes y su prescripción se realiza con mayor frecuencia en el ámbito
pediátrico y en la atención de adolescentes. De la información obtenida se puede apreciar que el
costo mas alto está siendo inducido por la prescripción médica general (41%), seguido de la
consulta pediátrica (28%) y en último lugar la consulta psiquiátrica (24%). Ver cuadro 34 y
figura 25.
140
Cuadro 34.
Distribución del costo del metilfenidato según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Metilfenidato
Consulta psiquiátrica
¢ 64.689,29
Pediatría
¢ 76.368,56
Medicina general
¢ 110.073,12
Otros
¢ 19.732,10
Fuente: Autor
Figura 25: Costo mensual del Metilfenidato según servicio
Otros
Consulta
19.732,10
psiquiatrica
7%
64.689,29
24%
Medicina general
110.073,12
41%
Pediatría
76.368,56
28%
Fuente: Autor
La estimación para la asignación del inductor proviene de la información de la
investigación exploratoria sobre la evaluación interdisciplinaria de trastornos del desarrollo en
niños, en la cual el trastorno de la atención y la actividad fue diagnosticado en el 50% de los
casos atendidos.
Del total de niños diagnosticados con el trastorno, el 22% recibieron
tratamiento psicofarmacológico; el 14% fármaco y educación para la salud de los padres en las
sesiones de escuela para padres; el 4% fármaco + escuela para padres + intervención social; un
3% requirió de fármaco y una referencia a otro especialista; un 2% recibió fármaco e intervención
social; finalmente un 1% requirió del uso de todos los recurso del equipo: fármaco + escuela para
padres + intervención social y apoyo psicológico. En resumen al 46 % de los niños atendidos se
les prescribió el metilfenidato. En adolescentes el porcentaje estimado la asignación del inductor
141
fue de un 15%, considerando la menor frecuencia del trastorno de la atención y la actividad en
ese grupo etario. En la consulta psiquiátrica se estimó un 2% por cuanto es infrecuente la
prescripción del metilfenidato. En la consulta de evaluación interdisciplinaria de adicciones no
se observaron casos que requiriera del psicoestimulante, lo mismo sucedió con la atención en
emergencias. En esta última es casi imposible que la atención de emergencias esté relacionada
con un trastorno que requiera de metilfenidato. En el cuadro 35 se puede apreciar que el mayor
costo esta relacionado con la consulta interdisciplinaria de evaluación del trastorno del desarrollo
en niños.
Cuadro 35.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los costos del metilfenidato
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
MEF00 METILFENIDATO
ACTIVIDADES
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
AINAD Atención interdisc. de adolescentes
AINNI Atención interdisc. de niños
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones
AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias
AICRI Atención interdisciplinaria de crisis
Inductor
total de
consultas
utilizado
consultas
estimadas
costo**
# cónsul.x0,02
324,0
6,48
¢15.920,49
# cónsul. x0,15
# cónsul. x0,50
9,0
37,0
1,35
18,5
¢3.316,77
¢45.452,03
# cónsul. x0
11,0
0
¢0,00
# cónsul. x0
12,0
0
¢0,00
# cónsul. X0
1,0
0
¢0,00
10,0
404,0
0
26,33
¢0,00
¢64.689,29
# cónsul. X0
TOTAL
*Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor
Tasa de aplicación =
¢64.689,29
=
2456,9
26,33
** costo mensual
= consultas estimadas x tasa de aplicación
Fuente: Autor
5.4.4.1.5 Moduladores afectivos
De la información obtenida se puede apreciar que el costo más alto está siendo inducido
por la prescripción en otros servicios (67,72%), seguido de la consulta de medicina general
(25,57%) y en último lugar la consulta psiquiátrica (6,71%). (cuadro 36 y figura 26)
En la atención interdisciplinaria de niños, la estimación para la asignación del inductor
proviene de la información de la investigación exploratoria sobre la evaluación interdisciplinaria
de trastornos del desarrollo en niños, en la cual el porcentual de prescripción de moduladores
identificado fue de un 5%.
142
En adolescentes, al no contarse con información diagnóstico epidemiológica el porcentual
estimado para la asignación del inductor fue de un 1%, En la consulta psiquiátrica se estimó un
10% por una esperada mayor incidencia de trastornos afectivos y comorbilidad de tipo orgánico o
de tipo convulsivo. En la consulta de evaluación interdisciplinaria e individual de adicciones la
estimación fue de un 50% por los criterios anteriormente expuestos y por el uso particular de la
carbamacepina en la crisis de insidia en los adictos. En la atención de emergencias la estimación
fue de un 10%, similar al porcentual estimado para la atención individual de psiquiatría (cuadro
36).
Cuadro 36.
Distribución del costo de moduladores afectivos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Carbamacepina
Litio
Valproato
TOTAL
%
Consulta psiquiátrica
¢11.973,40
¢1.190,35
¢9.424,22
¢11.937,40
6,71
Medicina general
¢45.634,85
¢9.454,19
¢35.340,84
¢45.634,85
25,57
Otros
¢120.880,80
¢17.581,46
¢38.220,44
¢120.880,80
67,72
TOTAL
¢178.489,05
¢28.226,00
¢82.985,50
¢178.489,05
100,0
Fuente: Autor
Figura 26: Costo mensual de los moduladores afectivos según servicio
Psiquiatría
11,937cls.
6,71%
Medicina
general
45,634,85 cls.
25,57%
Otros
120,880,80
cls.
67,72%
Fuente: Autor
143
Cuadro 37.
Inductores y costos de conversión en la asignación de los moduladores afectivos
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
MA00 MODULADORES AFECTIVOS
ACTIVIDADES
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
AINAD Atención interdisc. de adolescentes
AINNI Atención interdisc. de niños
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones
AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias
AICRI Atención interdisciplinaria de crisis
Inductor
total de
consultas
utilizado
consultas
estimadas
costo**
# cónsul.x0,10
324,0
32,4
¢7.410,47
# cónsul. x0,10
# cónsul. x0,05
9,0
37,0
0,9
1,85
¢205,85
¢423,13
# cónsul. X0,7
11,0
7,7
¢1.761,13
¢1.921,23
# cónsul. X0,7
12,0
8,4
# cónsul. X0,10
1,0
0,1
¢22,87
# cónsul. x0,10
TOTAL
10,0
404,0
1
52,35
¢228,72
¢11.973,40
*Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor
Tasa de aplicación =
¢11.973,40
228,7
=
52,35
** costo mensual
= consultas estimadas x tasa de aplicación
Fuente: Autor
5.4.4.1.6 Otros fármacos
Dentro esta categoría, se agrupan los fármacos: biperideno lactato y difenhidramina.
Cuadro 38.
Distribución del costo de otros fármacos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
OTF00 OTROS FARMACOS
ACTIVIDADES
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
AINAD Atención interdisc. de adolescentes
AINNI Atención interdisc. de niños
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones
AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias
AICRI Atención interdisciplinaria de crisis
Inductor
total de
consultas
utilizado
consultas
estimadas
costo**
# cónsul.x0,10
324,0
32,4
¢4.751,43
# cónsul. x0,01
# cónsul. x0,05
9,0
37,0
0,09
1,85
¢13,20
¢271,30
# cónsul. X0,5
11,0
5,5
¢806,57
# cónsul. X0,5
12,0
6
¢879,89
# cónsul. X0
1,0
0
¢0,00
# cónsul. x0,01
TOTAL
10,0
404,0
0,1
45,94
¢14,66
¢6.737,06
*Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor
Tasa de aplicación =
¢6.737,06
=
146,6
45,94
** costo mensual
= consultas estimadas x tasa de aplicación
Fuente: Autor
144
De la información obtenida se puede apreciar que el costo mas alto está siendo inducido por la
prescripción en otros servicios (75,34%), seguido de la consulta de medicina general (13,86%) y
en último lugar la consulta psiquiátrica (10,80%). (Cuadro 38 y figura 27)
Figura 27: Costo mensual de otros fármacos según servicio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Consulta
psiquiátrica
Medicina
general
6,737,06 cls
11%
8,647,76 cls
14%
Otros
Fuente: Autor
46,996,76
75%
En la atención interdisciplinaria de niños, la estimación para la asignación del inductor
proviene de la información de la investigación exploratoria sobre la evaluación interdisciplinaria
de trastornos del desarrollo en niños, en la cual el porcentual de prescripción de otros fármacos
identificado fue de un 5% (cuadro 38).
En adolescentes, al no contarse con información diagnóstico-epidemiológica el porcentaje
estimado para la asignación del inductor fue de un 1%, en la consulta psiquiátrica se estimó en
10%, en la consulta de evaluación interdisciplinaria e individual de adicciones la estimación fue
de un 50%. En la atención de emergencias se consideró poco probable la indicación de alguno
de estos fármacos y no se aplicó ningún porcentaje.
5.4.4.2 Asignación de costo por exámenes de laboratorio
En la asignación de costos por exámenes de laboratorio no se dispone de información
exploratoria ni diagnóstico epidemiológica y los porcentuales asignados son estimados a partir de
la experiencia de participación en la consulta. Al conocer el costo total mensual de los exámenes
145
de laboratorio realizados (¢38.006,64), el porcentual estimado para la asignación del inductor fue
de un 20% para la atención psiquiátrica individual, un 10% para la atención de adolescentes y
niños, así como para la intervención en crisis. En la atención de adicciones se estimó un 20%
por cuanto se consideró mayor la necesidad de exploración médica por comorbilidad asociada.
En la atención de emergencias psiquiátricas se consideró poco probable la indicación de
exámenes de laboratorio (cuadro 39).
Cuadro 39.
Inductores y costos de conversión en la asignación de exámenes de laboratorio
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
LA00 LABORATORIO
Inductor
total de
consultas
ACTIVIDADES
utilizado
consultas estimadas
# cónsul.x0,20
324.0
64.8
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
9.0
0.9
AINAD Atención interdisc. de adolescentes # cónsul. x0,1
# cónsul. x0,1
37.0
3.7
AINNI Atención interdisc. de niños
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones # cónsul. X0,5
11.0
9.9
AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra # cónsul. X0,5
12.0
6.0
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias
# cónsul. X0
1.0
0.0
AICRI Atención interdisciplinaria de crisis
# cónsul. x0,1
10.0
1.0
TOTAL
404.0
86.3
costo**
¢28,538.01
¢396.36
¢1,629.49
¢4,359.97
¢2,642.41
¢0.00
¢440.40
¢38,006.64
*Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor
Tasa de aplicación =
¢38,006.64
=
440.4
86.3
** costo mensual = consultas estimadas x tasa de aplicación
Fuente: Autor
5.4.4.3 Asignación de placas de rayos X
Al igual que en la asignación de costos por exámenes de laboratorio no se dispone de
información exploratoria ni diagnóstico epidemiológica, por ello los porcentuales asignados son
estimados a partir de la experiencia de participación en la consulta.
Al conocer el costo total
mensual del número de placas realizadas (¢89.585,37), el porcentaje estimado para la asignación
del inductor fue de un 8% para la atención psiquiátrica individual, un 10% para la atención de
adolescentes y adicciones. En la atención de niños se estimó un 2,5%, por el hecho que los niños
son remitidos de la consulta pediátrica. El mayor porcentaje fue asignado a la consulta de
146
adicciones (50%) % por cuanto se consideró mayor la necesidad de exploración médica por
comorbilidad asociada (cuadro 40).
Cuadro 40.
Inductores y costos de conversión en la asignación de placas de rayos X
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
RX00 RAYOS X
Inductor
Total de
Consultas
utilizado
consultas estimadas
# cónsul.x0,08
324.00
25.92
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
9.00
0.90
AINAD Atención interdisc. de adolescentes # cónsul. x0,10
# cónsul. x0,025
37.00
0.93
AINNI Atención interdisc. de niños
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones # cónsul. X0,5
11.00
5.50
AAPSQ Atención adicciones por psiquiatra # cónsul. X0,5
12.00
6.00
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias
# cónsul. X0
1.00
0.00
AICRI Atención interdisciplinaria de crisis
# cónsul. x0,1
10.00
1.00
TOTAL
404.0
40.245
ACTIVIDADES
Costo*
57697.92
2003.40
2059.05
12243.00
13356.00
0.00
2226.00
¢89,585.37
*Costo unitario de la placa = ¢2,226.00
Fuente: Autor
5.4.4.4 Asignación de transporte
Al igual que en la asignación de costos por exámenes de laboratorio y rayos X no se
dispone de información exploratoria ni administrativa que permita asignar el número de
kilómetros por actividad de trabajo social, por ello los porcentajes asignados son estimados a
partir de la experiencia de los profesionales de Trabajo Social.
Cuadro 41.
Inductores y costos de conversión en la asignación del transporte
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
TR00 TRANSPORTE
ACTIVIDADES
AITSO Atención individual T.Soc.
ACTSO Atención comunal T. Soc.
Inductor
utilizado
# interven.x 0,5
# interven. X 1
TOTAL
Total de
Interven.
interven. estimadas
846
423
76
76
922
499
Costo*
¢59,509.37
¢10,691.99
¢70,201.36
*Tasa de aplicación = costos indirectos / volumen del inductor
Tasa de aplicación =
¢70,201.36
=
140.68
499
Fuente: Autor
Al conocer el costo unitario y el total mensual del número de kilómetros recorridos
asignados a Trabajo Social (¢70.201,36), el porcentaje estimado para la asignación del inductor
147
fue de un 50% para las intervenciones individuales y 100% para aquellas de comunidad (cuadro
41).
5.4.4.5 Asignación de registros médicos
El inductor utilizado para registros médicos fue el costo unitario de la movilización de
cada expediente. El número de expedientes movilizados fue estimado directamente de la
producción
con información estadística sobre el número de consultas por actividad.
A
continuación se desglosan los costos de Registros Médicos por concepto de salarios; así como el
costo unitario de cada expediente movilizado.
Cuadro 42.
Costo por concepto de salarios del Servicio de Registros Médicos
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Rubro
Costo
Sueldos fijos
Personal sustituto
Tiempo extraordinario
Cargas sociales
Subsidios
SUB-TOTAL
Costos indirectos
TOTAL
Expedientes movilizados
c/unitario expediente movilizados
¢5.098.085,30
¢0,00
¢476.063,00
¢1.323.860,45
¢437.639,27
¢7.335.648,02
¢61.096,78
¢7.396.744,80
¢25.287,00
¢292,51
Fuente: Autor
En el cuadro 43 se puede apreciar la asignación de costos según el número de consultas
por actividad. En el caso de las intervenciones de Trabajo Social no se aplicó el inductor por
cuanto no se movilizan expedientes a ese servicio.
148
Cuadro 43.
Inductor y costos en la asignación de registros médicos
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
RM00 Registros Médicos
Actividades
AINAD
AINNI
AINAA
AININ
AICRI
AINNA
AIPSQ
PGPSQ
AEPSQ
AAPSQ
APSI
PGPSI
EAPSI
AVPSI
AITSO
AGTSO
ACTSO
Atención interdisc. adolescentes
Atención interdisc. niños
Atención interdisc. adicciones
Evaluación interdisc. incapac.
Atención interdisc. de crisis
At. inter. comité niño agredido
Atención psiquiatrica individual
Terapia grupo psiquiatría
Atención de Emergencias
At. Adicciones por psiquiatra
Atención psicológica individual
Terapia grupo psicología
Eval. con aplicac. pruebas
Atención víctimas violencia
Atención individual T.Soc.
Atención grupal T.Soc.
Atención comunal T. Soc.
Total de
consultas
9
37
11
10
15
276
111
1
12
19
6
12
10
846
128
76
TOTAL
Costo
¢2.632,61
¢10.822,94
¢3.217,63
¢2.925,12
¢4.387,68
¢80.733,24
¢32.468,81
¢292,51
¢3.510,14
¢5.557,72
¢1.755,07
¢3.510,14
¢2.925,12
¢154.738,72
Fuente: Autor
5.5. Asignación de los costos a las actividades
En esta etapa se realiza un rastreo de los costos desde los centros de costos descritos
previamente hasta las actividades.
Los recursos indirectos farmacológicos presentados en los
cuadros a continuación incluyen el costo del producto y la mano de obra. El monto reflejado en le
cuadro está calculado de acuerdo al volumen de consultas estimadas para la actividad.
En los
exámenes de laboratorio, placas de rayos x y los expedientes movilizados, se estimó el costo
unitario de cada uno y el costo reflejado también está calculado de acuerdo al volumen de
exámenes, placas y expedientes movilizados para cada actividad.
149
5.5.1 Actividades interdisciplinarias
Constituyen 7 actividades de tipo interdisciplinario con distinta composición del recurso
humano participante (cuadro 44). En la atención interdisciplinaria de adolescentes el recurso
humano participante lo conforma el psiquiatra (PSQ00), médico general (MG01), psicóloga
(PSI00) y trabajadora social (TS03). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos
farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), Benzodiacepínicos (BDZ00),
moduladores afectivos (MA00), metilfenidato (MF00) y otros fármacos (OTF00); así como
exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes
para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00).
Cuadro 44.
Recursos
PSQ00
MG01
PSI00
TS00(3)
Costo de las atención interdisciplinaria de adolescentes febrero 2003
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AINAD Atención interdisciplinaria de adolescentes
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78
220,00
¢5.214,96
15,50
¢837.022,85
180,00
¢4.650,13
15,50
¢494.930,55
176,00
¢2.812,11
12,00
¢272.473,96
176,00
¢1.548,15
15,50
SUB-TOTAL
AD00
NEU00
BDZ00
MA00
MEF00
OTF00
LA00
RX00
RM00
TOTAL
Costo
mensual
¢80.831,85
¢72.076,97
¢33.745,26
¢23.996,29
¢210.650,37
¢2.126,38
¢2.788,53
¢677,16
¢388,18
¢3.564,05
¢29,15
¢396,36
¢2.003,40
¢2.632,61
¢225.256,19
Fuente: Autor
En la atención interdisciplinaria de niños (cuadro 45) el recurso humano participante lo
conforma el psiquiatra (PSQ00), médico pediatra (PE01), psicóloga (PSI00) y trabajadora social
(TS01). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos
(AD00), neurolépticos (NEU00), Benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00),
150
metilfenidato (MF00) y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00),
placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes para las consultas por el servicio
de registros médicos (RM00).
Cuadro 45.
Costo de la atención interdisciplinaria de niños febrero 2003
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Recursos
PSQ00
PE01
PSI00
TS00(1)
AINNI Atención interdisciplinaria de niños
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78 ¢
220,00
¢5.214,96
22,00
¢607.433,81 ¢
90,00
¢6.749,26
18,00
¢494.930,55 ¢
176,00
¢2.812,11
22,00
¢513.480,67 ¢
176,00
¢2.917,50
22,00
SUB-TOTAL
AD00
NEU00
BDZ00
MA00
MEF00
OTF00
LA00
RX00
RM00
TOTAL
Costo
mensual
¢114.729,08
¢121.486,76
¢61.866,32
¢64.185,08
¢362.267,24
¢5.463,60
¢4.585,59
¢1.391,93
¢797,92
¢48.840,72
¢599,25
¢1.629,49
¢2.059,05
¢10.822,94
¢438.457,74
Fuente: Autor
En la atención interdisciplinaria de adicciones (cuadro 46) el recurso humano participante
lo conforma el psiquiatra (PSQ00) y psicóloga (PSI00). Los recursos indirectos comprenden los
distintos
grupos
farmacológicos:
antidepresivos
(AD00),
neurolépticos
(NEU00),
Benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), y otros fármacos (OTF00); así
como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los
expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00).
151
Cuadro 46.
Recursos
PSQ00
PSI00
Costo de la atención interdisciplinaria de adicciones febrero 2003
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AINAA Atención interdisciplinaria adicciones
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78 ¢
220,00
¢4.933,19
4,00
¢494.930,55 ¢
176,00
¢2.601,27
4,00
SUB-TOTAL
AD00
NEU00
BDZ00
MA00
MEF00
OTF00
LA00
RX00
RM00
TOTAL
Costo
mensual
¢19.732,76
¢10.405,08
¢30.137,84
¢1.949,18
¢5.112,31
¢2.482,91
¢3.321,09
¢0,00
¢1.781,56
¢4.359,97
¢12.243,00
¢3.217,63
¢64.605,49
Fuente: Autor
En la atención de incapacidades (cuadro 47) el recurso humano participante es
principalmente de tipo médico: psiquiatra (PSQ00), internista (MDI00), y tres médicos generales:
(MG02), (MG03), (MG04). Se consideró interdisciplinaria por cuanto dependiendo del caso
analizado, se convoca o involucran otras disciplinas de la salud.
Cuadro 47.
Recursos
PSQ00
MDI00
MG00(2)
MG00(3)
MG00(4)
RM00
Costo de la atención interdisciplinaria de incapacidades febrero 2003
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AININ Atención interdisciplinaria incapacidades
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78
220
¢5.214,96
2
¢592.329,13
95
¢6.235,04
2
¢892.540,44
180
¢4.958,56
2
¢1.101.045,45
180
¢6.116,92
2
¢1.040.182,36
180
¢5.778,79
2
TOTAL
Fuente: Autor
152
Costo
mensual
¢10.429,92
¢12.470,09
¢9.917,12
¢12.233,84
¢11.557,58
¢0,00
¢56.608,54
En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes
de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00) por cuanto no se atienden directamente a los
pacientes, lo que se hace es un análisis de los casos. A diferencia de otros meses, no se registró en
febrero movilización de expedientes.
En la atención interdisciplinaria de crisis (cuadro 48) el recurso humano participante lo
conforma el psiquiatra (PSQ00) y psicóloga (PSI00). Los recursos indirectos comprenden los
distintos
grupos
farmacológicos:
antidepresivos
(AD00),
neurolépticos
(NEU00),
Benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), y otros fármacos (OTF00); así
como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la movilización de los
expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00).
Cuadro 48.
Recursos
PSQ00
PSI00
Costo de la atención interdisciplinaria de la crisis febrero 2003
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AICRI Atención interdisciplinaria de la crisis
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78 ¢
220,00
¢4.933,19
4,00
¢494.930,55 ¢
190,00
¢2.601,27
4,00
SUB-TOTAL
AD00
NEU00
BDZ00
MA00
MEF00
OTF00
LA00
RX00
RM00
TOTAL
Costo
mensual
¢19.732,76
¢10.405,08
¢30.137,84
¢2.953,30
¢3.098,37
¢1.504,79
¢431,31
¢0,00
¢32,39
¢440,40
¢2.226,00
¢2.925,12
¢43.749,52
Fuente: Autor
En la educación para la salud (cuadro 49) el recurso humano participante lo conforma el
psiquiatra (PSQ00), médico general (MG01), psicóloga (PSI00) y dos trabajadoras sociales:
(TS01) y (TS03). No se utilizan recursos indirectos ni se movilizan expedientes por cuanto la
actividad se realiza con padres, familiares o encargados de los niños o adolescentes atendidos en
otras consultas.
153
Cuadro 49.
Recursos
PSQ00
MG01
PSI00
TS01
TS03
Costo de la educación para la salud febrero 2003
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AINED Educación para la salud
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78
220
¢5.214,96
0,50
¢837.022,85
180
¢4.650,13
0,50
¢494.930,55
176
¢2.812,11
0,50
¢383.405,00
176
¢2.178,44
26,00
¢188.652,10
176
¢1.071,89
26,00
TOTAL
53,50
Costo
mensual
¢2.607,48
¢2.325,06
¢1.406,05
¢56.639,38
¢27.869,06
¢90.847,03
Fuente: Autor
En la atención interdisciplinaria del comité del niño agredido (cuadro 50) el recurso
humano participante lo conforma la psicóloga (PSI00), trabajadora social (TS01), médicopediatra (PE02) y enfermera (ENF02). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos
farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00) por
cuanto no se atienden directamente a los pacientes, lo que se hace es un análisis de los casos. El
recurso indirecto de asignado está relacionado con la movilización de expedientes (RM00).
Cuadro 50.
Costo de la atención interdisciplinaria del comité de niño agredido
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AINNA Atención interdisciplinaria comité del niño agredido
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
Recursos
Costo
contratadas
horario
dedicadas
mensual
PSI00
¢494.930,55
176
¢2.812,11
3,00
¢8.436,32
TS01
¢513.480,67
176
¢2.917,50
3,00
¢8.752,51
PE02
¢348.193,15
90
¢3.868,81
3,00
¢11.606,44
ENF02
¢548.783,40
180
¢3.048,80
3,00
¢9.146,39
SUB -TOTAL
¢37.941,66
RM00
¢4.387,68
TOTAL
12,00
¢42.329,33
Fuente: Autor
En la figura 28 se puede apreciar que las actividades interdisciplinarias presentan una
estructura muy variada de costos por las oscilaciones tanto en costos directos como indirectos,
con lo cual se corrobora la idoneidad de la aplicación de la metodología de costeo basada en
actividades.
154
Figura 28: Distribución de costos directos e indirectos de actividades interdisciplinarias
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Adolesc.
Niños
Recurso directo
Adicciones
Fármacos
Incapac.
Laboratorio
Crisis
Rayos X
Educación
Comité
Registros med.
Fuente: Autor
5.5.2 Actividades de psiquiatría
En la atención psiquiátrica individual (cuadro 51) el recurso humano participante lo
conforma el psiquiatra (PSQ00).
Cuadro 51.
Recursos
PSQ00
AD00
NEU00
BDZ00
MA00
MEF00
OTF00
LA00
RX00
RM00
Costo de la atención psiquiátrica individual
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AIPSQ Atención psiquiátrica individual
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78 ¢
220,00
¢5.214,96
128,00
TOTAL
Fuente: Autor
155
Costo
mensual
¢667.514,64
¢66.980,83
¢150.580,80
¢73.132,93
¢13.974,46
¢17.107,45
¢10.495,03
¢28.538,01
¢57.697,92
¢80.733,24
¢1.166.755,31
Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos farmacológicos: antidepresivos
(AD00), neurolépticos (NEU00), benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00),
metilfenidato (MEF00) y otros fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00),
placas de rayos X (RX00) y la movilización de los expedientes para las consultas por el Servicio
de Registros Médicos (RM00).
En la psicoterapia grupal por psiquiatra (cuadro 52) el recurso humano participante lo
conforma únicamente ese profesional (PSQ00). En esta actividad no se utilizan recursos
indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X
(RX00). El recurso indirecto asignado está relacionado con la movilización de expedientes
(RM00).
Cuadro 52.
Recursos
PSQ00
Costo de la psicoterapia grupal por psiquiatra
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
PGPSQ Psicoterapia grupal por psiquiatra
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78
220
¢5.214,96
28,00
SUB-TOTAL
RM00
TOTAL
Costo
mensual
¢146.018,83
¢146.018,83
¢32.468,81
¢178.487,63
Fuente: Autor
En la atención psiquiátrica de emergencias (cuadro 53) el recurso humano participante
está constituido por el psiquiatra (PSQ00), médico general (MG05), enfermera (ENF01), auxiliar
de enfermería (AUX00). Los recursos indirectos comprenden los distintos grupos
farmacológicos: antidepresivos (AD00), neurolépticos (NEU00), Benzodiacepínicos (BDZ00),
moduladores afectivos (MA00). El psicoestimulante metilfenidato (MEF00) y otros fármacos
(OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) no recibieron
asignación alguna en el mes de febrero 2003. La movilización de los expedientes para las
consultas por el servicio de registros médicos (RM00) fue incluida. Cabe destacar que en el mes
de febrero la estimación se basó en la atención de un paciente. Se considera necesaria la
156
observación anual para estimar con mayor precisión la estadística. En este caso el costo mensual
corresponde con el costo unitario de la atención.
Cuadro 53.
Recursos
PSQ00
MG00(5)
ENF01
AUX00
Costo de la atención psiquiátrica de emergencias
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AEPSQ Atención psiquiátrica emergencias
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78
220
¢5.214,96
0,50
¢477.405,97
180
¢2.652,26
0,50
¢420.838,48
180
¢2.337,99
0,50
¢297.816,75
180
¢1.654,54
0,50
SUB-TOTAL
AD00
NEU00
BDZ00
MA00
MEF00
OTF00
LA00
RX00
RM00
TOTAL
Costo
mensual
¢2.607,48
¢1.326,13
¢1.169,00
¢827,27
¢5.929,87
¢11,81
¢1.549,19
¢7,52
¢43,13
¢0,00
¢0,00
¢0,00
¢0,00
¢292,51
¢7.541,52
Fuente: Autor
En la atención psiquiátrica individual de adicciones (cuadro 54) el recurso humano
participante lo conforma únicamente el psiquiatra (PSQ00). Los recursos indirectos comprenden
los
distintos
grupos farmacológicos:
antidepresivos
(AD00), neurolépticos
(NEU00),
benzodiacepínicos (BDZ00), moduladores afectivos (MA00), metilfenidato (MEF00) y otros
fármacos (OTF00); así como exámenes de laboratorio (LA00), placas de rayos X (RX00) y la
movilización de los expedientes para las consultas por el servicio de registros médicos (RM00).
157
Cuadro 54.
Costos de la atención psiquiátrica individual de adicciones
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Recursos
PSQ00
AD00
NEU00
BDZ00
MA00
MEF00
OTF00
LA00
RX00
RM00
AAPSQ Atención de adicciones por psiquiatra
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78
220
¢5.214,96
4,00
TOTAL
Costo
mensual
¢20.859,83
¢2.126,38
¢5.577,07
¢2.708,63
¢3.623,01
¢0,00
¢1.943,52
¢2.642,41
¢13.356,00
¢3.510,14
¢56.346,98
Fuente: Autor
En la capacitación por psiquiatría (cuadro 55) el recurso humano participante lo conforma
solo el psiquiatra (PSQ00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni
tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00), así como movilización de
expedientes (RM00).
Cuadro 55.
Costo de la capacitación por psiquiatra
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Recursos
PSQ00
CAPSQ Capacitación por psiquiatra
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢1.147.290,78
220
¢5.214,96
4,00
TOTAL
Costo
mensual
¢20.859,83
¢20.859,83
Fuente: Autor
En la figura 29 se puede apreciar que las actividades de psiquiatría presentan, al igual que
las actividades interdisciplinarias, una estructura muy variada de costos por las oscilaciones tanto
en costos directos como indirectos.
158
Figura 29: Distribución de costos directos e indirectos de las actividades de psiquiatría
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Individual
Psicoterapia
Recurso directo
Fármacos
Emergencias
Laboratorio
Adicciones
Rayos X
Capacitación
Registros med.
Fuente: Autor
5.5.3 Actividades de psicología
En atención psicológica individual (cuadro 56) el recurso humano participante lo
conforma solamente la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos
farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). El
único recurso indirecto los constituye registros médicos por la movilización de los expedientes
(RM00).
Cuadro 56.
Costo de la atención psicológica individual
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Recursos
PSI00
RM00
APSI Atención individual por psicóloga
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢494.930,55
176
¢2.812,11
22,00
TOTAL
Fuente: Autor
159
Costo
mensual
¢61.866,32
¢5.557,72
¢67.424,04
En la psicoterapia grupal por psicóloga (cuadro 57) el único recurso humano participante
lo conforma la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos
farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). Al
igual que en la atención individual el único recurso indirecto los constituye registros médicos por
la movilización de los expedientes (RM00).
Cuadro 57.
Recursos
PSI00
RM00
Costos de la psicoterapia grupal por psicóloga
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
PGPSI Psicoterapia grupal por psicóloga
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢494.930,55
176
¢2.812,11
16,00
Costo
mensual
¢44.993,69
¢1.755,07
¢46.748,76
TOTAL
Fuente: Autor
En la evaluación con aplicación de pruebas (cuadro 58) el recurso humano participante es
la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni
tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). Al igual que en la
atención individual el único recurso indirecto lo constituye registros médicos por la movilización
de los expedientes (RM00).
Cuadro 58.
Recursos
PSI00
RM00
Costos de la evaluación con aplicación de pruebas
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
EAPSI Evaluación con aplicación de pruebas
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢494.930,55
176
¢2.812,11
30,00
TOTAL
Fuente: Autor
160
Costo
mensual
¢84.363,16
¢3.510,14
¢87.873,30
En la actividad de psicología laboral (cuadro 59) únicamente participa la psicóloga
(PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos farmacológicos ni tampoco exámenes
de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00), ni tampoco se movilizan expedientes
(RM00).
Cuadro 59.
Recursos
PSI00
Costo de la actividad de psicología laboral por psicóloga
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
LAPSI Psicología laboral
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢494.930,55
176
¢2.812,11
30,00
TOTAL
Costo
mensual
¢84.363,16
¢84.363,16
Fuente: Autor
Al igual que en la actividad de psicología laboral el recurso humano participante en salud
ocupacional (cuadro 60) es la psicóloga (PSI00).
Cuadro 60.
Recursos
PSI00
Costo de la actividad de salud ocupacional por psicóloga
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
SOPSI Salud Ocupacional por psicóloga
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢494.930,55
176
¢2.812,11
10,00
TOTAL
Costo
mensual
¢28.121,05
¢28.121,05
Fuente: Autor
Al igual que en las dos actividades precedentes, en la capacitación por psicóloga (cuadro
61) el recurso humano participante en capacitación es la psicóloga (PSI00).
161
Cuadro 61.
Costo de la capacitación por psicóloga
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Recursos
PSI00
CAPSI Capacitación por psicóloga
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢494.930,55
176
¢2.812,11
4,00
TOTAL
Costo
mensual
¢11.248,42
¢11.248,42
Fuente: Autor
En la atención de víctimas de violencia (cuadro 62) el recurso humano participante lo
conforma la psicóloga (PSI00). En esta actividad no se utilizan recursos indirectos
farmacológicos ni tampoco exámenes de laboratorio (LA00) o placas de rayos X (RX00). Al
igual que en la atención individual el único recurso indirecto lo constituye registros médicos por
la movilización de los expedientes (RM00).
Cuadro 62.
Costo de la atención de víctimas de violencia
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Recursos
PSI00
RM00
AVPSI Atención victimas de violencia
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢494.930,55
176,00
¢2.812,11
12,00
TOTAL
Costo
mensual
¢33.745,26
¢2.925,12
¢36.670,38
Fuente: Autor
En la figura 30, se puede apreciar que las actividades de psicología presentan una
estructura más homogénea de costos, con predominio de costos directos con una participación en
un rango del 90-100% en las distintas actividades.
162
Recurso directo
Víctimas
Capacitación
Ocupacional
Laboral
Evaluación
Individual
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Psicoterapia
Figura 30: Distribución de costos directos e indirectos de las actividades de psicología
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Registros médicos
Fuente: Autor
5.5.4 Actividades de trabajo social
En la atención individual de trabajo social (cuadro 63) el recurso humano participante lo
conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03) y el tiempo extraordinario de un
cuarto trabajador social (TS04). En esta actividad el único recurso indirecto lo constituye el
transporte utilizado para las visitas (TR00).
Cuadro 63.
Recursos
TS01
TS02
TS03
TS04
Costo de la atención individual de trabajo social
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
AITSO Atención individual por Trabajo Social
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢513.480,67
176,00
¢2.917,50
67,00
¢472.855,40
176,00
¢2.686,68
67,00
¢272.473,96
176,00
¢1.548,15
67,00
¢60.266,77
38,25
¢1.575,60
38,00
SUB-TOTAL
TR00
TOTAL
Fuente: Autor
163
Costo
mensual
¢195.472,76
¢180.007,45
¢103.725,88
¢59.872,87
¢539.078,96
¢ 59.509,37
¢598.588,33
También en la atención grupal de trabajo social (cuadro 64) el recurso humano
participante lo conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03).
Cuadro 64.
Costo de la atención grupal de trabajo social
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Recursos
TS01
TS02
TS03
AGTSO Atención grupal por Trabajo Social
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢513.480,67
176,00
¢2.917,50
20,00
¢472.855,40
176,00
¢2.686,68
20,00
¢272.473,96
176,00
¢1.548,15
20,00
TOTAL
Costo
mensual
¢58.350,08
¢53.733,57
¢30.962,95
¢143.046,59
Fuente: Autor
En la atención comunal de trabajo social (cuadro 65) el recurso humano participante lo
conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03). Al igual que la atención
individual, en esta actividad el único recurso indirecto lo constituye el transporte utilizado para
las visitas (TR00).
Cuadro 65.
Recursos
TS01
TS02
TS03
Costo de la atención comunal de trabajo social
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
ACTSO Atención comunal por Trabajo Social
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢513.480,67
176,00
¢2.917,50
27,00
¢472.855,40
176,00
¢2.686,68
27,00
¢272.473,96
176,00
¢1.548,15
27,00
SUB-TOTAL
TR00
Costo
mensual
¢78.772,60
¢72.540,32
¢41.799,98
¢193.112,90
¢10.691,99
¢203.804,89
Fuente: Autor
En la capacitación de usuarios por trabajo social (cuadro 66) el recurso humano
participante lo conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03).
164
Cuadro 66.
Recursos
TS01
TS02
TS03
Costo de la capacitación de usuarios por trabajo social
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
CUTSO Capacitación de usuarios por Trabajo Social
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢513.480,67
176,00
¢2.917,50
7,00
¢472.855,40
176,00
¢2.686,68
7,00
¢272.473,96
176,00
¢1.548,15
7,00
TOTAL
Costo
mensual
¢20.422,53
¢18.806,75
¢10.837,03
¢50.066,31
Fuente: Autor
En la capacitación de funcionarios de trabajo social (cuadro 67) el recurso humano
participante lo conforman tres trabajadoras sociales: (TS01), (TS02), (TS03).
Cuadro 67.
Recursos
TS01
TS02
TS03
Costo de la capacitación de funcionarios por trabajo social
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
CFTSO Capacitación de funcionarios por Trabajo Social
Horas
Horas
mensuales
Costo
mensuales
Costo
contratadas
horario
dedicadas
¢513.480,67
176,00
¢2.917,50
6,00
¢472.855,40
176,00
¢2.686,68
6,00
¢272.473,96
176,00
¢1.548,15
6,00
TOTAL
Costo
mensual
¢17.505,02
¢16.120,07
¢9.288,88
¢42.913,98
Fuente: Autor
En la figura 31 se puede apreciar que las actividades de trabajo social al igual que las de
psicología presentan una estructura muy homogénea de costos, con predominio de costos directos
con una participación en un rango del 90-100% en las distintas actividades.
165
Figura 31: Distribución de los costos directos e indirectos de las actividades de trabajo social
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Individual
Grupal
Comunal
Usuarios
Recurso directo
Funcionarios
Trans porte
Fuente: Autor
5.6 Los costos unitarios
Constituyen el último paso en la asignación de costos o rastreo hasta los objetos de costo
establecidos: consulta interdisciplinaria (CIND), consulta de psiquiatría (CPSQ), consulta de
psicología (CPSI) y consulta de trabajo social (CTSO). En la figura 35 se pueden apreciar los
costos unitarios porcentuales, estimados con base en el reparto de costos de las actividades entre
la producción de consultas e intervenciones para cada una de la actividades.
Figura 32: Porcentaje del costo total según objeto de costo
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Interdisc.
25%
T. Social
27%
Psicología
9%
Psiquiatría
39%
Fuente: Autor
166
5.6.2 Costos unitarios de la consulta interdisciplinaria
Los costos unitarios de la consulta interdisciplinaria constituyen el 25% del costo total de
salud mental (cuadro 68); costo que no se refleja en el modelo tradicional. Con la metodología
abc, en la consulta interdisciplinaria se encuentran las tres actividades con el mayor costo unitario
de salud mental (cuadro 69).
Cuadro 68.
Costo total y unitario consulta interdisciplinaria (colones y dólares)
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Costo total
dólares
SALUD MENTAL $9.801,49
CONSULTA INTERDISCIPLINARIA
$2.494,76
Atención interdisciplinaria de adolescentes
$584,25
Atención interdisciplinaria de niños
$1.137,23
Atención interdisciplinaria de adicciones
$167,57
Evaluación interdisciplinaria de incapacidades $146,83
Atención interdisciplinaria de la crisis
$113,47
Educación en salud
$235,63
Aten. Interdisciplinaria comité niño agredido
$109,79
Costo unitario
dólares
$64,92
$30,74
$15,23
$146,83
$11,35
$4,40
7,3193
/consulta
/consulta
/consulta
/consulta
/consulta
/hora
/consulta
Costo total
colones
¢3.778.966,30
¢961.853,84
¢225.256,19
¢438.457,74
¢64.605,49
¢56.608,54
¢43.749,52
¢90.847,03
¢42.329,33
Costo unitario
colones
¢25.028,47
¢11.850,21
¢5.873,23
¢54.270,87
¢4.374,95
¢1.698,08
¢2.821,96
/consulta
/consulta
/consulta
/consulta
/consulta
/hora
/consulta
Fuente: Autor
La consulta interdisciplinaria de incapacidades resulta la de mayor costo (¢54.279,87) y
presenta una estructura con un consumo único de recurso directo (figura 33).
Figura 33: Costo unitario de consulta interdisciplinaria (dólares)
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
$146,83
$160,00
$140,00
$120,00
$64,92
$60,00
$30,74
Niños
Adolescentes
$0,00
Fuente: Autor
167
$11,35
$4,40
Educación
$15,23
$20,00
Crisis
$40,00
Incapacidades
$80,00
Adicciones
$100,00
En orden decreciente de costo unitario se encuentra la consulta de adolescentes
(¢25.028,47), seguida de la consulta de niños (¢11.850,21).
Es importante destacar que la consulta interdisciplinaria de incapacidades, representa en
febrero 2003 un costo horario, por cuanto no registró ninguna producción de casos.
Como se puede apreciar en el cuadro 69, los costos totales de salud mental en el mes de
febrero 2003 fueron de ¢3.778.966,30 colones. Correspondiendo a la consulta psiquiátrica el
costo mayor ¢1.429.991,28 (39%), seguido de la consulta de Trabajo Social ¢1.038.420,10
(27%), la consulta interdisciplinaria ¢961.853,84 (25%) y la consulta de psicología ¢348.701,07
(9%).
El cuadro 69 constituye el cuadro de salida del modelo de acumulación de costos. En él se
pueden apreciar los costos unitarios para cada una de las actividades de salud mental; así como la
producción para cada una de las actividades. La condición de la información una vez alcanzados
los resultados del cuadro 69 es muy superior y de mayor detalle de la obtenida con el método
tradicional. De esta manera se posibilita una información precisa para el apoyo de múltiples
decisiones.
168
Cuadro 69.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Código
AINAD
AINNI
AINAA
AININ
AICRI
AINED
AINNA
AIPSQ
PGPSQ
AEPSQ
AAPSQ
CAPSQ
APSI
PGPSI
EAPSI
SOPSI
LAPSI
AVPSI
CAPSI
AITSO
AGTSO
ACTSO
CUTSO
CFTSO
Descripción
Atención interdisc. adolescentes
Atención interdisc. niños
Atención interdisc. adicciones
Evaluación interdisc. incapac.
Atención interdisc. de la crisis
Educación en salud*
At. inter. comité niño agredido
Atención psiquiatrica individual
Terapia grupo psiquiatría
Atención de Emergencias
At. Adicciones por psiquiatra
Capacitación psiquiatría*
Atención psicológica individual
Terapia grupo psicología
Eval. con aplicac. pruebas
Salud ocupacional psicología*
Psicología laboral
Atención víctimas violencia
Capacitación psicología*
Atención individual T.Soc.
Atención grupal T.Soc.
Atención comunal T. Soc.
Capacitación de usuarios
Capacitación de funcionarios
Costo Total
* se expresa en costo por hora
Costos unitarios por actividad: Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
CIND
C. Total Prod.
¢225.256,19 9
¢438.457,74 37
¢64.605,49 11
¢56.608,54 0
¢43.749,52 10
¢90.847,03 53,5
¢42.329,33 15
C. Unit.
¢25.028,47
¢11.850,21
¢5.873,23
¢54.270,87
¢4.374,95
¢1.698,08
¢2.821,96
C. Total
CPSQ
Prod. C. Unit.
CPSI
C. Total Prod. C. Unit.
C. Total
CTSO
Prod.** C. Unit.
¢1.166.755,31 276 ¢4.227,37
¢178.487,63 111 ¢1.608,00
¢7.541,52 1 ¢7.541,52
¢56.346,98 12 ¢4.695,58
¢20.859,83 4 ¢5.214,96
¢61.866,32
¢44.993,69
¢84.363,16
¢28.121,05
¢84.363,16
¢33.745,26
¢11.248,42
¢961.853,84
¢1.429.991,28
169
¢348.701,07
19
44
12
10
15
10
4
¢3.256,12
¢1.022,58
¢7.030,26
¢2.812,11
¢5.624,21
¢3.374,53
¢2.812,11
¢598.588,33 710 ¢843,08
¢143.046,59 108 ¢1.324,51
¢203.804,89 64 ¢3.184,45
¢50.066,31 40 ¢1.251,66
¢42.913,98 36 ¢1.192,05
¢1.038.420,10
** se expresa en intervenciones
5.6.3 Estimación de costos marginales para la consulta interdisciplinaria de incapacidades
Para esta estimación se utiliza la técnica de estimación de economía de escala
estableciendo las diferencias entre el costo promedio y costo marginal.
El costo promedio se
define como el costo total de una alternativa de programa (en este caso modelando el número de
casos como escenarios posibles y la inclusión de un médico en el equipo interdisciplinario)
dividido por su producto total. El costo marginal se define como el incremento (o reducción) del
costo total debido a la ampliación (o disminución) de número de casos analizados (Reynolds y
otros 1986). En el cuadro 70 se puede apreciar como en el mes de abril 2003 con el incremento
del número de casos analizados por el equipo, resultaba menor el costo de cada caso adicional.
Nótese la diferencia entre marzo y abril respectivamente. Posteriormente se hacen 4
proyecciones, modelando con ellos el incremento en el número de casos analizados. Asumiendo
una carga adicional hasta de 4 casos más para el equipo. Observándose con ello la tendencia a
una economía de escala. Sin embargo, técnicamente no es posible continuar aumentado el
número de casos indiscriminadamente, por cuanto se deterioraría la capacidad misma del equipo.
Por ello, se modela un nuevo escenario con la inclusión de un médico adicional en el equipo, lo
que produce una deseconomía de escala, al aumentar el costo (directo e indirecto) por cada caso
adicional.
Cuadro 70.
escenario real
y proyectado
c/u feb 03
c/u mar 03
c/u abr 03
proyección
proyección
proyección
proyección
Costos marginales para la consulta interdisciplinaria de incapacidades
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
a
b
c
Costo
total
Total de
casos
Costo
promedio caso
¢57.254,94
¢59.378,99
¢61.772,29
¢62.145,31
¢62.518,33
¢62.891,35
¢63.264,37
1 médico adicional ¢73.637,38
0
2
8
9
10
11
12
14
¢57.254,94
¢29.689,50
¢7.721,54
¢6.905,03
¢6.251,83
¢5.717,40
¢5.272,03
¢5.259,81
Fuente: Autor
170
d
e
f
¢2.124,05
¢4.517,35
¢4.890,37
¢5.263,39
¢5.636,41
¢6.009,43
¢16.382,44
2
8
9
10
11
12
13
¢1.062,03
¢564,67
¢543,37
¢526,34
¢512,40
¢500,79
¢1.260,19
Costo
Costo
Casos
adicional adicionales marginal x caso
(a-57.254,94)
(d/e)
5.7 Comparación de costos según el modelo tradicional y metodología abc
A continuación, en la tabla 14, se pueden apreciar las diferencias identificadas con los dos
modelos de costos. La más relevante está relacionada con el hecho que el modelo tradicional
asigna costos a servicios en este caso: Psiquiatría, Trabajo Social, Psicología, mientras que con
el modelo abc se logró asignar costos a un espectro de actividades de salud mental realizadas por
los varios servicios, compatibles con los postulados de políticas institucionales y nacionales
establecidas (CCSS, 1995, Ministerio de Salud, 2002); así como de metas específicas para la
promoción de la salud mental y abordaje integral de sus trastornos (CCSS, 2001). El rastreo de
los costos (febrero 2003) a los objetos de costos, mediante el rastreo de los costos de recursos a
las actividades y después a los objetos de costo como puede apreciarse en el cuadro 69 muestran
variaciones tanto en costo total como en los costos unitarios de las actividades de la consulta
psiquiátrica; tanto en el costo total (¢2.157.466,67) como unitario (¢5.236,57) obtenidos con el
método tradicional del SIG.
En trabajo social también se identificaron variaciones tanto en costo total como en los
costos unitarios de las intervenciones; tanto en el costo total (¢3.019.576,87) como unitario
(¢2.268,65) obtenidos con el método tradicional del SIG. Estas variaciones son atribuibles a las
diferencias entre un rastreo intensivo en el método abc y la asignación del método tradicional.
Posiblemente es aquí donde se produce una diferencia conceptual y práctica importante. Por un
lado, la institución imputa o asigna costos por medio del SIG, generando el informe financiero
para el control de costos del servicio; por el otro hace una aproximación de las actividades,
cuánto cuesta realizar cada una y qué parte y cantidad de cada actividad requiere cada consulta
(interdisciplinaria, psiquiatría, psicología y trabajo social).

Psicología en el mes de febrero 2003 se encontraba en fase de preparación para la inclusión en el programa
tradicional del SIG de la Clínica Dr. Carlos Durán C. La profesional en psicología inició labores en enero 2003.
171
Tabla 14:
Diferencias entre modelos tradicional y abc
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
MODELO TRADICIONAL
(SIG y Sistema 2000 – servicios médicos)
Asigna costos a servicios en este caso:
Psiquiatría, Trabajo Social
Prioriza la asignación
Otorga mayor importancia a la
administración basada en los costos
administrativos
Ausentes las informaciones sobre salud
mental y sus actividades
Otorga prioridad a la maximización del
desempeño unitario individual
MODELO ABC
Asigna costos a un espectro de actividades de salud mental
realizadas por varios servicios. En este caso no contempladas en el
la salida tradicional del SIG ni Programa 2000 / servicios médicos.
Prioriza el de una rastreo de los costos a los objetos de costos,
mediante el rastreo de los costos de recursos a las actividades y
después a los objetos de costo
Otorga mayor importancia a la administración de las actividades
Identifica los factores que causan el costo de la actividad e identifica
las actividades. Incluye una vista del proceso
Otorga prioridad a la maximización del desempeño del sistema. En
este caso salud mental
Otra importante variación está siendo producida por la consulta interdisciplinaria, cuyos
costos no están contemplados en el informe del SIG. De hecho, la actividad interdisciplinaria o
de equipo se realiza no solamente en la atención en salud mental, sino también en otros servicios
y como parte de otros proyectos o tareas específicas para la atención.
5.8 Estimación de costos unitarios en un trimestre (febrero, marzo, abril
2003)
A continuación se presenta los resultados del costeo trimestral. En la figura 34 y el cuadro
71 se pueden apreciar las variaciones de los costos unitarios de las distintas actividades
interdisciplinarias.
La variación más relevante se observó con la atención interdisciplinaria de
incapacidades debido al hecho que para marzo y abril se modificó la producción con un aumento
en el número de casos analizados en esa actividad por el equipo; contrario a lo sucedido en
febrero donde prácticamente la actividad fue principalmente de tipo administrativoorganizacional sin casos.
172
Figura 34: Costos unitarios consulta interdisciplinaria
Clínica Carlos Durán, febrero- marzo- abril 2003
¢60.000,00
¢54.270,87
Costos
¢40.000,00
¢29.689,50
¢27.129,08
¢25.028,47
¢20.000,00
¢19.986,49
¢13.943,57
¢11.850,21
¢0,00
¢5.873,23
¢4.374,95
¢2.821,96
¢1.698,08
¢2.505,93
Niños
¢2.231,03
¢0,00
Feb
Adolescentes
¢12.043,63
¢10.125,13
¢8.088,10
¢7.721,54
Mar
Incapacidades
Educación salud
Abr
Crisis
Adicciones
Niño agredido
Fuente: Autor
Otras variaciones están relacionadas con la modificación de las actividades; en este caso,
la consulta interdisciplinaria de adicciones y crisis fueron modificadas continuando cono
actividades de la consulta psiquiátrica y /o psicológica y participando únicamente un profesional
en la atención de los pacientes; por ello, el decremento del costo. La atención interdisciplinaria
del niño agredido presenta variaciones definidas por el volumen de casos atendidos. La atención
interdisciplinaria de adolescentes presenta fluctuaciones importantes de un mes a otro y
modificaciones en el número de casos atendidos. La atención interdisciplinaria de niños y la
educación en salud se mantienen relativamente estables en sus costos unitarios.
173
Cuadro 71.
Costos unitarios consulta interdisciplinaria
Clínica Carlos Durán, febrero – marzo- abril 2003
CONSULTA INTERDISCIPLINARIA
Feb
Mar
Adolescentes
¢25.028,47
¢27.129,08
Niños
¢11.850,21
¢13.943,57
Adicciones
¢5.873,23
¢0,00
Incapacidades
¢54.270,87
¢29.689,50
Crisis
¢4.374,95
¢0,00
Educación salud
¢1.698,08
¢2.505,93
Niño agredido
¢2.821,96
¢19.986,49
Abr
¢12.043,63
¢10.125,13
¢0,00
¢7.721,54
¢0,00
¢2.231,03
¢8.088,10
Fuente: Autor
En la consulta de psiquiatría los costos unitarios son relativamente estables en las distintas
actividades, a excepción de las variaciones observadas por el incremento del costo (unitario) de la
atención individual psiquiátrica de la crisis. Se asume que la tendencia al incremento está
relacionada con la disminución del volumen de consultas.(figura 35)
Figura 35: Costos unitarios consulta de psiquiatría
Clínica Carlos Durán, febrero – marzo 2003
¢13.321,79
¢8.898,07
¢6.750,22
¢0,00
¢7.541,52
¢5.214,96
¢5.611,97
¢5.075,51
¢4.227,37
¢3.645,56
¢4.969,73
¢4.695,58
¢3.618,90
¢3.940,83
¢1.608,00
Feb
Terapia grupo
¢6.737,44
¢5.637,51
Mar
Adicciones
Individual
¢2.991,94
Abr
Capacitación
Emergencias
Crisis
Fuente: Autor
Los costos unitarios de la consulta de psicología se mantienen relativamente constantes y
la fluctuación del costo unitario observado en marzo es común a todas las actividades y se debe a
un incremento en el número de pacientes (figura 36)
174
Figura 36: Costos unitarios consulta de psicología
Clínica Carlos Durán, febrero – marzo – abril 2003
Feb
M ar
Abr
¢2.534,22
¢5.248,90
¢5.769,16
¢8.136,92
¢3.256,12
¢5.762,40
Costos
¢5.624,21
¢7.030,26
¢3.374,53
¢2.812,11
¢2.812,11
¢5.775,27
¢2.884,58
¢2.884,58
¢5.626,96
¢3.048,42
¢2.881,20
¢2.881,20
¢2.075,55
¢1.375,18
¢1.052,15
¢1.022,58
Terapia grupo
Salud ocupacional
Psicología laboral
¢4.019,84
Atencion adolesc.
Víctimas v iolencia
Indiv idual
Capacitación
Ev al. con aplicac. pruebas
Fuente: Autor
Los costos unitarios de la consulta de Trabajo Social muestran una tendencia decreciente
mayormente relacionada con el aumento del número de intervenciones.(figura 37)
Figura 37: Costos unitarios de la consulta de Trabajo Social
Clínica Carlos Durán, febrero – marzo – abril 2003
¢1.251,66
¢3.184,45
¢208,44
¢536,36
¢1.192,05
¢843,08
¢1.661,97
¢1.737,00
¢1.266,90
¢768,75
¢384,36
¢1.324,51
¢577,25
¢506,76
¢840,39
Feb
Mar
Grupal
Capacitación de funcionarios
Capacitación de usuarios
Abr
Indiv idual
Atención comunal
Fuente: Autor
175
En general, para todos los servicios y las consultas interdisciplinarias, los costos mayores
de ese trimestre se registraron en el mes de febrero en las actividades interdisciplinarias,
psiquiatría y trabajo social. En psicología, durante los meses de marzo y abril, el costo total es
mayor que en febrero. Lo anterior, aunado a las variaciones observadas en los costos unitarios es
sugestivo de posibles variaciones en algunos meses del año y por tanto se hace necesaria una
observación mayor al trimestre contemplado en esta investigación para identificar patrones o
variaciones estacionales. Estos patrones o variaciones posiblemente estén relacionados con
factores como: a) epidemiológicos en el caso de variaciones en la incidencia o prevalencia de
algunos de los trastornos atendidos; b) con la demanda de atención, de alguna manera externos a
la clínica e inducidos por ofertas o acceso a otros servicios; c) internos relacionados con la
organización y oferta de servicios que pueden incrementar o disminuir la capacidad de atención y
por ende el número de consultas y/o intervenciones (como vacaciones del personal); d)
económicos por variaciones en precios de insumos como por ejemplo medicamentos. (figura 38)
Figura 38: Costos totales de salud mental
Clínica Carlos Durán, febrero – marzo - abril 2003
¢1.500.000,00
Febrero
Marzo
Abril
Costo total
¢1.200.000,00
¢900.000,00
¢600.000,00
¢300.000,00
¢0,00
Interdisc.
Psiquiatria
Fuente: Autor
176
Psicología
T.Social
5.8.1 Distribución de los costos de Dirección y Administración
Tal y como se mencionó en el apartado 4.5.4 sobre las limitaciones de la investigación, el
ámbito de definición de la investigación estuvo centrado en las actividades ejecutadas por el
recurso humano básico de salud mental, intentando con ello excluir el sesgo de estructuras
jerárquicas variadas en su composición y costos, en el caso que se desee una estimación de costos
en otras clínicas del área metropolitana teniendo como base el recurso básico de salud mental.
Por lo anterior no se contemplaron los costos indirectos de administración y dirección de la
Clínica Dr. Carlos Durán Cartín relacionados con la gestión y/o coordinación jerárquica con los
profesionales y recurso básico de salud mental. Sin embargo, antes de continuar con el capitulo
siguiente se considera necesaria una discusión al respecto.
La filosofía abc se basa en el principio de que la actividad es la causa que determina la
incurrencia en costos y que los productos consumen actividades.
El
proceso
habitual
de
asignación de costos con el abc suele hacerse de dos maneras alternativas:
a) la asignación de costos indirectos se inicia con la localización de costos en los centros de
costos correspondientes. Posteriormente, los costos de los centros de costos se reparten
entre las actividades que se realizan en cada centro. Finalmente los costos de las
actividades se asignan a los productos u otros objetivos de costos en función de las
causas o inductores de costos.
b) El proceso anterior puede hacerse en determinadas empresas sin pasar por los centros de
costos. En este caso, los costos indirectos se imputan a las actividades a través de lo que
se denominan agrupaciones de costos (costpools, en inglés). Así como los centros de
costos estan relacionados con el organigrama de la empresa y tienen una persona que es
responsable de sus objetivos y de sus costos, las agrupaciones de costos son unidades de
menor dimensión y estan relacionadas directamente con las actividades.
Las agrupaciones de costos se utilizan para localizar costos indirectos en relación a los
productos u otros objetivos de costos. En cierto modo, podría decirse que los centros de
costos son agrupaciones de costos.
En cambio no todas las agrupaciones de costos
177
constituyen centros de costos. Así, normalmente, el número de centros de costos que tiene
una empresa es inferior al número de agrupaciones de costos que se utilizan con el abc.
(FUNDES 2003)
Figura 39:
Diagrama de asignación de costos a los productos en un sistema ABC
Costos directos
Costos indirectos
Centros de costos
Actividades
Inductores de
costos
Productos o
servicios
Fuente: FUNDES (2003)
En el caso de la clínica, por ejemplo el prorrateo del rubro de dirección y administración
podría hacerse asignando directamente los costos directos (salarios y garantías sociales) a los
productos y servicios identificados por medio de un inductor que sería el número de horas
contratadas, relacionandolas con el número de funcionarios de cada servicio. O bien, utilizando
los llamados multiplicadores de inductor para convertir los inductores de costos a unidades de
consumo (Hicks 1998). Por ejemplo, para asignar los costos de la administración y dirección a
los otros centros sería necesario establecer una unidad de consumo (costo presupuestario de la
administración y dirección divido entre el número de empleados de los servicios) lo cual
proporcionará la base a partir de la cual será posible comparar todos los otros centros de costos.
De esta manera, el consumo de “administración y dirección” de cada centro de costos puede
expresarse en relación a la unidad base. Lo cual supone conocer exactamente cuanta cantidad de
horas-persona de la administración y dirección consume cada centro de costos. Lo anterior
supone el establecimiento de un acuerdo entre todos los servicios para identificar la medida de
178
consumo para el multiplicador; de manera que se pueda apreciar las diferencias de consumo de
“dirección y administración” entre los distintos servicios (Vásquez 2003).
La aplicación de lo anterior y procediendo al reparto de costos directos de Dirección y
Administración se puede apreciar en el cuadro 72 a continuación.
Cuadro 72.
Reparto de costo Dirección y Administración
Reparto de costo Dirección y Administración
Recursos
Inductor
Costo
(# personas) por persona Producción
Otros servicios
193
PSI00 Psicologa
1 ₡35.269,99
114
PSQ00 Psiquiatra
1 ₡35.269,99
404
TS00 Trabajo social
3 ₡105.809,97
958
Interdisciplinarias*
136
TOTAL
198 ₡176.349,95 1.612,00
Tasa de aplicación = ₡6.983.458,14
198
Tasa de aplicación =
₡35.269,99
* Contemplado en las anteriores
Costo
¢309,39
¢87,30
¢110,45
¢109,40
Fuente: Autor
El detalle de los costos directos de Dirección y Administración se pueden apreciar en el
cuadro 73.
Cuadro 73.
Costos directos Administración y Dirección
Costos directos Administración y Dirección
Sueldos
₡4.132.818,50
Sueldos personal sustituto
₡863.276,75
Tiempo extraordinario
₡633.201,35
Cargas sociales
₡1.354.161,54
Total
₡6.983.458,14
Fuente: SIG CCDC
En el cuadro 74 se pueden apreciar las diferencias en los costos unitarios estimados con la
metodología tradicional (SIG) y abc, incluyendo los costos directos (promedio) de Dirección y
Administración. Las diferencias identificadas podrían estar relacionadas con las distorsiones
179
producidas por la aplicación de una tasa única, en este caso el volumen de consultas que utiliza el
SIG, al sobre-aplicarse a servicios de alto volumen de producción (Vásquez 2003). En este caso,
las intervenciones de Trabajo Social.
Cuadro 74.
Cuadro comparativo de costos y producción febrero 2003
Costos y producción Febr 2003
Costo Dir y Adm (SIG)
Producción (SIG)
Costo directo promedio (SIG)
Costo unitario (SIG)
Producción (abc)
Costo unitario promedio (abc)
Costo directo promedio (abc)
Costo unitario promedio (abc)
Psiquiatría
Trabajo Social
₡611.677,22 ₡1.056.534,22
412
₡1.331,00
₡1.484,65
₡793,79
₡5.236,57
₡2.268,65
404
958
₡4.657,49
₡1.559,15
₡87,30
₡110,45
₡4.744,79
₡1.669,60
5.9 Aproximación comparativa de costos promedio
En realidad no se cuenta con información precisa y bajo una metodología común que
facilite un análisis comparativo de costos unitarios. Condición similar se podría esperar en
relación con los costos promedio. Sin embargo a continuación se intenta una aproximación
cotejando información disponible del Anuario Estadístico 2002 del Departamento de
Contabilidad de Costos de la CCSS (2002 b)).
Cuadro 75.
Costo promedio de la consulta externa
CCSS, 2002
AÑO 2002*
Consulta externa Cl. Mayores y Hospitales CCSS
Consulta externa áreas de salud y cooperativas
Consulta externa Hospital Nl.Psiquiátrico
Costo unitario
promedio
¢11.838,00
¢8.879,11
¢20.890,00
*Fuente: Anuario 2002 Dpto de costos CCSS
En el ámbito institucional los costos promedio de consulta externa de clínicas mayores y
hospitales de la CCSS (año 2002) fueron de ¢11.838,00. En la Clínica Carlos Durán, solamente
180
tres de las actividades interdisciplinarias superan esos costos unitarios (a pesar de haber
participación de dos o más funcionarios):
a)
La atención interdisciplinaria de incapacidades (¢30.560,63). Sin embargo esa actividad de
febrero a marzo presentó una reducción del 86% del costo alcanzando un costo unitario de
¢7.721,54 en marzo 2003.
b)
La atención interdisciplinaria de adolescentes (¢21.400,39).
c)
La atención interdisciplinaria de niños (¢11.972,97) que supera el costo promedio en un
1.13%.
El cuadro 76 muestra que la consulta individual de psiquiatría en la Clínica C. Durán
presenta costos unitarios con una oscilación entre las distintas actividades que van desde
¢2.846,92 hasta ¢7.406,62, correspondiendo a un 76% - 37.4% respectivamente menos del costo
promedio institucional para consulta externa de Clínicas Mayores y Hospitales. Por otra parte los
costos promedio de la clínica Carlos Durán corresponden a un 86.3% - 64.5% menos del costo
promedio de la consulta externa del Hospital Nacional Psiquiátrico (Cuadro 77).
Cuadro 76.
Costo de las diversas consultas de psiquiatría
Clínica Carlos Durán, febrero – marzo- abril 2003
Consulta psiquiatría
Año 2003
Individual
Terapia grupo
Emergencias
Crisis
Adicciones
Costo
promedio
¢4.316,15
¢2.846,92
¢7.009,73
¢7.406,62
¢4.428,07
Fuente: Autor
La comparación de los costos promedio para el mes de diciembre de 2002 del Dpto. de
Costos de la CCSS (2002 a)) y los costos de la consulta de psiquiatría mediante costeo abc refleja
importantes variaciones. Posiblemente la más indicativa resulta la comparación entre los costos
181
obtenidos con el modelo tradicional (año 2002) obteniéndose variaciones entre –10,3% a – 65,5%
del costo obtenido en el año 2003 con el modelo abc (Cuadro 77).
Al respecto, se considera también la poca validez de las comparaciones entre las distintas
clínicas mayores (aún para un mismo mes), por cuanto lo costos no reflejan, entre otras, las
variaciones epidemiológicas de incidencia o prevalencia, las características de la demanda, el
acceso a otros servicios en cada área de salud, variaciones en los costos de los insumos como los
medicamentos. Así como las variaciones en los costos directos por diferencias en las horashombre contratadas y dedicadas a las distintas actividades, además de las diferencias de tipo
organizacional para la atención psiquiátrica.
Cuadro 77.
Porcentaje de variación del costo de los diferentes tipos de consulta
entre la Clínica Carlos Durán y otras clínicas mayores
Consulta psiquiatría
Clínicas Mayores
Costo
unitario
Dic. 2002*
Clínica Jimenez Nuñez ¢31.977,50
Clínica Clorito Picado
¢8.840,09
Clinica de Coronado
¢2.823,90
Clínica Solón Nuñez
¢4.395,65
Clínica Marcial Fallas
¢13.863,20
Clínica Carlos Durán
¢8.257,72
% variación
Cl. Carlos Durán
Año 2003**
- 76,8% a - 91,1%
- 16,2% a - 67,8%
+ 23% a + 61,8%
- 35.2% a + 40,6%
- 46.5% a - 79.46%
- 10,3% a - 65,5%
*Fuente: Informe de costos Dic. 2002 Dpto.costos CCSS
** Comparativo con costeo abc
La comparación de los costos unitarios (SIG de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín vrs. la
metodología abc) refleja variaciones el costo de la consulta individual de psiquiatría en el mes de
febrero 2003: ¢5.236,57 (SIG) vrs. ¢4.657,49 con la metodología abc respectivamente. La
interpretación de esa diferencia radica en el hecho que el SIG en una primera etapa asigna los
costos indirectos a centros de acumulación de costos de tipo departamental (consulta de
psiquiatría), en la segunda etapa los costos indirectos son asignados en función del total de
consultas registradas en el mes (y donde no se diferencian las actividades), difiriendo en volumen
(412 consultas del SIG vrs 276 con la metodología abc), creando la consecuente distorsión en la
mecánica de asignación. De esta manera, se verifica que las tasas determinadas en función del
182
volumen se suelen sobreaplicar a los productos de mayor volumen, subsidiando, por consiguiente
a los de menor volumen, tal y como se analizó en el apartado 5.8.1.
5.10 Análisis aplicado de costo-beneficio para el tratamiento del trastorno
depresivo
Con el fin de examinar los costos y beneficios de los métodos terapéuticos utilizados en la
clínica Dr. Carlos Durán se utilizan los datos de una investigación clínica de tipo prospectivo,
conducida en setiembre – noviembre de 2002 (Salas, 2002), estimando en este análisis, los costos
y beneficios totales de los distintos métodos de tratamiento.
Figura 40: Diseño de la investigación sobre tratamientos del trastorno depresivo
Trastorno
depresivo*
Medición basal
Evaluación clínica, Escala de Zung
Asignación de tratamiento
Fluoxetina
4ª. semana
Imipramina
Fluoxetina +
Psicoterapia
Imipramina +
Psicoterapia
Psicoterapia
Evaluación clínica, Escala de Zung, cuestionario de autoevaluación
* Fueron incluidos todos los pacientes atendidos en la consulta individual de psiquiatría referidos de consultorios
médicos generales por un problema activo de depresión. No fueron incluidos aquellos que ya habían iniciado
tratamiento antidepresivo y estaban tomándolo en el momento de la cita.
183
El diseño intenta corresponder a la práctica cotidiana en la cual se puede identificar las
anteriores posibilidades de tratamiento ante una situación de depresión activa:
a) Farmacológico antidepresivo con cualquiera de los dos fármacos disponibles (imipramina,
fluoxetina), cada uno de ellos representante de los dos grupos disponibles: tricíclicos e
inhibidores de recaptación de serotonina.
En el caso de ser la primera vez de una
prescripción farmacológica por esa causa, y en ausencia de contraindicaciones, la
asignación del fármaco fue aleatoria (utilizando una tabla de números aleatorios).
b) Farmacológico antidepresivo con uno de los dos fármacos disponibles (imipramina,
fluoxetina) en el caso que el/la paciente ya tuviese historial de tratamiento en el pasado y
haber mostrado éxito con el mismo.
c) Farmacológico + psicoterapia en el caso de identificar factores situacionales o eventos de
vida relacionados con el trastorno depresivo actual.
d) Solamente psicoterapia en el caso de la existencia de contraindicaciones específicas para el
tratamiento farmacológico o ausencia de respuesta a tratamientos farmacológicos previos; o
reacciones situacionales o reactivas con síntomas depresivos leves.
El nivel de gravedad de la depresión fue establecido en la evaluación médico-psiquiátrica
y cuantificada con la aplicación de la escala de Zung. Los fármacos fueron prescritos en dosis de
20mgrs (fluoxetina), 25 mgrs (imipramina).
Las sesiones psicoterapéuticas estuvieron a cargo
del autor, eran de tipo grupal (8-10 pacientes) de 1 hora por semana con una orientación
cognitivo- conductual (Beck y otros 1983). El monitoreo de los pacientes para la evaluación fue
por medio de citas previas a la cuarta semanas de iniciado el tratamiento. En los casos en los
cuales el paciente no se presentó a la cita, se recopiló la información para la escala de Zung vía
telefónica, de manera similar a otros estudios realizados (Simon y otros 2000). Para mayor
información sobre los resultados relacionados con los efectos colaterales y otros aspectos
remítase a (Salas 2002).
5.10.1 Costo de cada tratamiento
En el cuadro 78 se puede apreciar el costo total de cada tratamiento.
184
Cuadro 78.
Costos directos e indirectos de cada tratamiento en la atención de la depresión
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Costos directos e indirectos
Atención psiquiátrica individual # 2*
Costo indirecto de tratamiento # tabs**.
Costo directo por despacho de receta
Terapia de grupo psiquiatría
Registros médicos
TOTAL
Fluoxetina
Imipramina
¢4.837,06
¢128,70
¢242,68
¢4.837,06
¢140,40
¢242,68
¢585,02
¢5.793,46
¢585,02
¢5.805,16
Fluox+Psicoter. Imipr+Psicoter.
¢4.837,06
¢128,70
¢242,68
¢6.432,00
¢1.755,06
¢13.395,50
¢4.837,06
¢140,40
¢242,68
¢6.432,00
¢1.755,06
¢13.407,20
Psicoterapia
¢4.837,06
¢6.432,00
¢1.755,06
¢13.024,12
*costo unitario ¢2.418,53
*costo unitario fluox. ¢4,29
*costo unitario imipr. ¢4,68
*costo unitario terapia de grupo psiquiatría ¢1.608,00
Fuente: Autor
El costo es el resultado de la sumatoria de los costos directos e indirectos de cada
tratamiento. Los costos utilizados fueron los identificados anteriormente por medio de la
metodología abc y correspondientes al mes de febrero de 2003. El costo del tratamiento se
circunscribe a las primeras 4 semanas correspondientes al periodo desde la primera cita y
evaluación basal hasta la cita de control y evaluación a la cuarta semana, considerando la sesión
semanal de psicoterapia para los tratamientos combinados.
5.10.2 Resultados
En la figura 41 a continuación se pueden apreciar las diferencias en el resultado. Los
criterios de resultado (outcome) fueron: mejora, igual o empeora, según las modificaciones en el
puntaje obtenido del índice EAD en la escala de Zung. La mejoría fue considerada a partir de
una disminución en el puntaje del índice EAD de la escala de Zung, aún sin que ese puntaje
modificara la categoría establecida de leve, moderada o severa. La condición de igual se refiere
al mantenimiento del mismo puntaje del índice EAD en la escala y la condición empeora se
refiere al aumento del puntaje del índice EAD en la escala.
185
Figura 41: Resultados de los distintos tratamientos
Trastorno
depresivo*
Medición basal
Evaluación clínica, Escala de Zung
Asignación de tratamiento
Fluoxetina
n=8
4ª. semana
+
=
n=8
n=6
Imipramina +
Psicoterapia
n=9
Psicoterapia
n=5
n=2
Evaluación clínica, Escala de Zung, cuestionario de autoevaluación
_
+
=
n=3
100%
Fluoxetina +
Psicoterapia
Imipramina
_
n=3
50%
+
=
n=9
_
+
n=1
100%
=
n=2
_
n=2
20%
=
_
n=2
100%
40%
50%
+
Mejora
Igual
40%
Empeora
Del diagrama de resultados se puede observar que el tratamiento con fluoxetina produjo
una mejoría tanto en el tratamiento individual como en el asociado a la psicoterapia grupal. Con
la imipramina los resultados fueron menos favorables por cuanto modifica la sintomatología
según el criterio de mejoría en el 50% de los tratados con monoterapia antidepresiva y un 20% en
el tratamiento combinado con psicoterapia.
En términos generales, los distintos tratamientos conllevan a una variación del índice
EAD de la escala de Zung en un 76%, con lo cual se puede esperar una tendencia de la condición
basal hacia la mejoría.
En el 7% de los pacientes el puntaje se mantiene igual y en el 17% el
186
puntaje del índice EAD aumenta señalando con ello una tendencia al empeoramiento de la
sintomatología depresiva.(figura 42)
Figura 42: Distribución de los pacientes según su evolución en cuatro semanas
Clínica Carlos Durán, febrero 2003
empeora
17%
igual
7%
mejora
76%
Fuente: Autor
Analizando los puntajes promedio del índice EAD para cada uno de los tratamientos, se
observa una diferencia significativa entre el tratamiento farmacológico con fluoxetina y asociado
a psicoterapia vrs el tratamiento con imipramina y e imipramina asociada psicoterapia en la fase
aguda: primeras 4 semanas. Con este dato se confirman los hallazgos sobre la mejoría observada
en los pacientes tratados en programas que incluyen tratamiento farmacológico y combinado
farmacológico – psicoterapéutico mejorando la calidad de la atención y los resultados (Katon y
otros 1996; Schulberg y otros 1996, Kendler 1998). (cuadro 79 y figura 43)
Cuadro 79.
Variaciones en el índice de Zung según tipo de tratamiento
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
Tratamiento
1
2
3
4
5
Fluoxetina
Imipramina
Fluoxetina + Psicoterapia
Imipramina + Psicoterapia
Psicoterapia
Pacientes 1a. evaluación 2a. evaluación
8
6
9
5
2
Fuente: Autor
187
71,2
66,3
64,5
65,2
66,5
59
64
49,8
70,2
60,5
Figura 43: Variaciones en el índice de Zung según tipo de tratamiento
Clínica Carlos Durán, febrero de 2003
71,2
70,2
66,364,5 65,2 66,5
64
Valor de P para las comparaciones entre grupos
Psicoterapia vrs. otros tx.
0,78
1 y 3 vs 2 y 4
0,03
1 vs 3
0,72
2 vs 4
0,25
60,5
59
49,8
1a. evaluación
2a. evaluación
Fluoxetina
Imipramina
Fluoxetina + Psicoterapia
Imipramina + Psicoterapia
Psicoterapia
Fuente: Salas 2002
5.10.3 Discusión de resultados
La monoterapia con fluoxetina constituye el tratamiento de menor costo disponible. Con
la información obtenida se documenta una esperado mayor beneficio con la prescripción de
fluoxetina como monoterapia y/o asociada a la psicoterapia en la fase aguda del tratamiento. No
se observaron diferencia significativas entre fluoxetina como monoterapia y fluoxetina asociada a
psicoterapia. Entre las limitaciones y dificultades metodológicas de esta exploración se consideró
el número tan pequeño de la muestra, señalando con ello la necesidad de una investigación más
amplia que contemple también la fase aguda y de mantenimiento. Además, por la naturaleza
recurrente del trastorno depresivo es necesario poder evaluar criterios de resultado como el
número de recaídas, falla de tratamiento y la adherencia misma a los distintos tratamientos.
188
6. CONCLUSIONES
Con los resultados obtenidos de la aplicación del modelo de costeo abc en la presente
investigación se puede concluir que:
1. Se comprueba la factibilidad del desarrollo de un modelo de costos y la aplicación de una
moderna metodología: el costeo basado en actividades (abc), como herramienta para el análisis
de la atención en salud mental en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín.
2. Se obtiene por primera vez en el ámbito nacional información contable integrada sobre
actividades relacionadas con la atención ambulatoria de salud mental de segundo nivel, con lo
cual se complementa la información existente sobre la atención psiquiátrica contemplada en la
estadística institucional.
3. El desarrollo del modelo y la metodología de costeo abc, permitió la identificación de un
espectro de 24 actividades correspondientes a un modelo integrado de salud mental de tipo
clínico - epidemiológico. Además de actividades vinculadas con los aspectos laborales y
ocupacionales, propios de la psicología laboral y enfocadas en las necesidades organizacionales.
Lo anterior documenta la factibilidad de la implementación de las políticas nacionales e
institucionales en materia de salud mental.
4. La integración de actividades, vinculadas con los aspectos laborales y ocupacionales, propios
de la psicología laboral documenta la factibilidad de avanzar hacia modelos más complejos, que
los tradicionalmente propuestos, al desarrollar actividades con una visión hacia lo interno de la
organización de salud.
5. Con la presente investigación se identifican actividades de tipo preventivo en aspectos de salud
mental (educación en salud, atención comunal, grupal, capacitación de usuarios, y capacitación
de funcionarios) y se realiza, por primera vez en el territorio nacional, la estimación de costos
unitarios de las mismas para la atención ambulatoria de II nivel. Lo anterior, aunado al bajo costo
observado y la agregación de valor que conllevan, sirve de respaldo para la continuidad y
desarrollo de estrategias de tipo preventivo en el ámbito de la salud mental.
189
6. Los costos de las actividades preventivas en salud mental, desde una aplicación local, crean la
condición para futuras evaluaciones de costo beneficio y costo efectividad, para estrategias de
prevención en salud mental ambulatoria de II nivel.
7. El costo unitario de la atención interdisciplinaria de incapacidades, se vincula y justifica con la
agregación de valor que conlleva el análisis sistemático por el equipo interdisciplinario de la
incapacidad laboral, por ser esta considerada un rubro crítico institucional, debido a su impacto
financiero.
8. La estimación de costos marginales (ej. en la consulta interdisciplinaria de incapacidades) y la
consideración de las economías de escala, facilitó el análisis de escenarios operativos.
9. La investigación facilitó el análisis del modelo y costos de la atención de niños por medio de
un equipo interdisciplinario, y se considera que el desarrollo del modelo de atención
interdisciplinaria supera las dificultades de referencia y listas de espera para una atención
hospitalaria, y en algunos casos la duplicación de recursos por la separación física y
administrativa de la prestación de servicios en los distintos centros hospitalarios.
10. El costo unitario de la consulta interdisciplinaria de niños y adolescentes, se vincula y
justifica con la agregación de valor de actividades de tipo preventivo secundario por ofrecer la
posibilidad de una evaluación y tratamiento temprano de trastornos y abordaje de factores de
riesgo psicosocial similares a las intervenciones y modelos evaluados por medio de ensayos
clínicos controlados (Effective Health Care Bulletin 1997).
11. La comparación de los costos unitarios (SIG de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín vrs. la
metodología abc) refleja variaciones en el costo de la consulta individual de psiquiatría en el mes
de febrero 2003: ¢5.236,57 (SIG) vrs. ¢4.227,37 (metodología abc) respectivamente.
12. La comparación de los costos negociados en los compromisos de gestión de diciembre de
2002 del Departamento de Contabilidad de Costos de la CCSS (2002
190
a))
y los costos de la
consulta de psiquiatría mediante costeo abc (febrero 2003) refleja variaciones entre – 10,3% a –
65,5%. Al respecto, se considera la poca validez de las comparaciones entre las distintas clínicas
mayores (aún para un mismo mes), por cuanto los costos no reflejan, entre otras, las variaciones
epidemiológicas de incidencia o prevalencia, las características de la demanda, el acceso a otros
servicios en cada área de salud, variaciones en los costos de los insumos como los medicamentos.
Así como las variaciones en los costos directos por diferencias en las horas-hombre contratadas,
y dedicadas a las distintas actividades, antigüedad del recurso humano, además de las diferencias
de tipo organizacional para la atención psiquiátrica.
13. En relación con los costos promedio del sistema de costos hospitalarios las variaciones son
también significativas oscilando en un rango desde 76% al 37.4% menos del costo promedio
institucional para las consultas de las clínicas mayores. Por otra parte, los costos promedio de la
Clínica Dr. Carlos Durán Cartín oscilan desde el 86.3% al 64.5% menos del costo promedio de la
consulta externa del Hospital Nacional Psiquiátrico. Las consideraciones sobre la validez de las
comparaciones son las mismas que para los costos indicados para los compromisos de gestión.
14. La metodología de costeo abc demostró la factibilidad de su aplicación para la evaluación de
costo-beneficio de los tratamientos más frecuentemente utilizados (farmacoterapia antidepresiva,
psicoterapia y la combinación de ambos) en la atención de los trastornos depresivos en la
consulta ambulatoria de II nivel de atención, facilitando la toma de decisiones en relación con la
utilización más efectiva de los recursos disponibles.
17. En relación con las prescripciones farmacológicas, el modelo y la metodología abc, así como
la información detallada disponible del costo por producto según servicio permitió el estudio
pormenorizado del gasto de medicamentos de los distintos grupos farmacológicos utilizados en la
atención psiquiátrica.
191
7. RECOMENDACIONES
Comprobada la factibilidad del desarrollo de un modelo de costos y la aplicación de una
moderna metodología: el costeo basado en actividades (abc), como herramienta para el análisis
de la atención en salud mental en la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín se recomienda:
1.La ampliación del alcance metodología abc, incluyendo servicios ya existentes como Trabajo
Social, para la integrar con ello la información contable y costos unitarios de actividades
orientadas a la atención y prevención de riesgo social como la violencia intrafamiliar y otras.
2. Identificar costos “ocultos” o sumergidos en actividades en las cuales se integran otras
organizaciones, particularmente actividades de tipo comunitario y su posible valor agregado que
no se contempla en la contabilidad institucional tradicional.
3. Considerar la estimación de costo beneficio o costo – efectividad, a nivel local, de la
evaluación y tratamiento de los trastornos del desarrollo en niños y el abordaje de factores de
riesgo psicosocial similares a las intervenciones y modelos evaluados por medio de ensayos
clínicos controlados en otros contextos.
4. De acuerdo con los resultados de esta investigación se propone el análisis e implementación de
un modelo organizacional de atención en salud mental en otras unidades por la demostrada
factibilidad de implementación y los bajos costos totales y unitarios del espectro de actividades
analizado.
5. Con la demostrada factibilidad del modelo utilizado en la estimación de costos se recomienda
la implementación de la metodología abc para unificar criterios que permitan el análisis y
comparación de los costos de las actividades en salud mental en los distintos centros.
6. Con la demostrada factibilidad del modelo utilizado y la metodología abc se recomienda la
ampliación su alcance a los demás servicios de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín.
192
7. Implementar el costeo por actividades con el fin de sentar las bases contables para el desarrollo
de un sistema de facturación de los servicios de salud mental entre unidades y entre niveles de
atención. Facturación que ha sido ya propuesta en el proyecto de reforma del sector salud.
193
8 BIBLIOGRAFIA
Andersen Consulting (1996) Diseño e implementación de mecanismos de asignación de recursos
y de procedimientos para la modernización de las gerencias financiera y médica. 7 de junio.
Andrews G. Sanderson K. Slade T. Issakidis C. (2000) Why does the burden of disease persist?
Relating the burden of anxiety and depression to effectiveness of treatment. Bulletin of the World
Health Organization, 78 (4).
Arana JD (1992) La administración de programas de salud mental. En: Temas de salud mental
en la comunidad. Serie Paltex No. 19. Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C.
Barnard Ch. (1938) The Functions of the Executive. Cambridge, Mass. Harvard University Press.
Backer M. Jacobsen L. Ramírez Padilla D. (1988) Contabilidad de Costos, Un enfoque
administrativo para la toma de decisiones, Mc Graw-Hill, Segunda Edición, México 1988.
Beck AT. Rush AJ. Shaw BF. Emery G. (1983) Terapia cognitiva de la depresión. Editorial
Desclee de Brouwer, S.A. Henao 6, Bilbao.
Bittel L. Ramsey J. (1990) Enciclopedia del Management, Oceano Centrum, Barcelona, España.
Calderón Fournier RA. Vargas Pagán C. Castro Chrapantier C. Jiménez Fonseca E. (1993). Carta
al señor Lewis Preston, Presidente del Banco Mundial, 13 de setiembre.
CCSS (1987) Manual subsistema de información gerencial. Caja Costarricense de Seguro Social.
Gerencia Financiera, Departamento de contabilidad, sección de costos hospitalarios.
Organización Panamericana de Salud. Programa de desarrollo administrativo, proyecto AID 5150190.
CCSS (1989) Organización estructural de la Caja Costarricense de Seguro Social de Seguro
Social. Dirección de planificación administrativa.
CCSS (1993) Proyecto de Reforma del Sector Salud: Componente de readecuación del modelo
de atención. Unidad Preparatoria de Proyectos. Mayo.
CCSS (1995) Normas de atención integral de salud: primer nivel de atención. Caja Costarricense
de Seguro Social – Ministerio de Salud. Febrero.
CCSS (1995). Bases Programáticas para la promoción de la salud mental y la atención
psiquiátrica. Dirección Técnica de Servicios de Salud, Departamento de Salud Mental.
Noviembre.
194
CCSS (1996) Proyecto de Reforma del Sector Salud: resumen. (documento mimeografiado).
CCSS (1996 a)). Marco conceptual de sistemas de asignación: 1C. descripción de la atención
primaria de salud. Informe preliminar. 7 de abril.
CCSS (1996 b)) Diseño e implementación de mecanismos de asignación de recursos y de
procedimientos para la modernización de los procesos críticos de las gerencias financiera y
médica. Marco conceptual para la asignación de recursos. 7 de junio
CCSS (1997) Hacia un nuevo sistema de asignación de recursos. Proyecto de modernización.
San José, marzo.
CCSS (2000) Perfil de proyecto, muevo modelo de atención en salud mental. Gerencia médica.
Gerencia de modernización y desarrollo. San José, Costa Rica, marzo.
CCSS (2001). Plan de atención a las personas: PASP 2001-2006. Caja Costarricense de Seguro
Social.
CCSS (2002) Manual para la elaboración del presupuesto: año 2003. Gerencia de división
fiannciera. Dirección de presupuesto.
CCSS (2002 a)) Informe de costos compromisos de gestión clínicas mayores. Gerencia de
División Financiera. Dirección Financiero contable: Departamento de costos. Sección de costos
hospitalarios.
CCSS (2002 b)) Anuario 2002: Programa 2000 servicios médicos. Información contables y
estadística por región programática, unidad ejecutora y servicio. Gerencia de División
Financiera. Dirección Financiero contable: Departamento de costos. Sección de costos
hospitalarios.
Cordera A. Bobenrieth, M. 1983. Administración de Sistemas de Salud. México D.F. Tomo I y
II.
Plan de atención de adolescentes (2001) Plan de atención de adolescentes. Clínica Carlos Durán.
Documneto mimegrafiado
Costello EJ. Edelbrock C. Costello AJ. (1988) Psychopathology in pediatric primary care: The
new hidden morbidity. Pediatrics 82: 415-424.
Decreto Ejecutivo No. 23984-S del 23 de enero de 1995.
195
Drucker PF. 1976, La Gerencia, Tareas, responsabilidades y prácticas. El Ateneo. Buenos Aires,
Argentina.
Effective Health Care Bulletin (1997). Mental Health Promotion in high risk groups. Vol 3. No.
3 june.
Estado de la Región (1999) Proyecto Estado de la Región: resumen del primer informe. Primera
edición. San José, Costa Rica.
Estado de la Nación (1999) Proyecto Estado de la Nación en desarrollo humano sostenible: sexto
informe. San José, Costa Rica.
Estado de la Nación (2000) Proyecto Estado de la Nación en desarrollo humano sostenible:
séptimo informe. San José, Costa Rica.
Estado de la Nación (2001) Proyecto Estado de la Nación en desarrollo humano sostenible:
octavo informe. San José, Costa Rica.
Flower J. (1990) Understanding how our own actions shape our world. Helthcare Forum Journal,
marzo-abril:12-17
Fonseca J. & De la O A. (1996) Manual de administración financiera para gerentes de salud.
HSP-UNI/ Manuales Operativos Paltex, Volumen II, No. 7, Organización Panamericana de la
Salud, Washington D.C.
Freedman AM. Kaplan HI. Sadock BJ. (1982) Tratado de psiquiatría. Tomo I. Salvat editores,
S.A. Mallorca, 41, Barcelona, España.
Giménez CM y coautores (2001) Gestión y Costos, Beneficio Creciente y Mejora continua,
Buenos Aires, Ediciones Macchi, Buenos Aires, Argentina. 2001.
Goldberg DP. Huxley P. (1980) Mental Illness in the Community: the Pathway to Psychiatric
Care. Tavistock, London.
González A. R., Chacón, H. Henderson, A. Morales, LG. Velásquez, JC. (1996) Capacidad
resolutiva del nivel II y III de atención en salud: el caso de Costa Rica. OPS/OMS, CCSS
Hammer M Champy J. (1994) Reingenieria. Editorial: Carvajal S.A, Edición: 1994
Hansen D.R. Mowen, M.M. (1996) Administración de costos: contabilidad y control.
International Thomson Editores, S.A. de C.V.
196
Hicks DT. (1998). El sistema de costos basado en las actividades (ABC): Guía para su
implantación en pequeñas y medianas empresas. Alfaomega, marcombo, México, D.F.
INEC (2001) IX Censo Nacional de Población y V de vivienda del 2000: cifras preliminares por
provincia cantón y distrito. Instituto Nacional de Estadística y Censos. San José, Costa Rica.
Kaplan RS. Cooper R (1998) Cost & Effect. Harvard Business School Press. Boston
Massachussets.
Kark SL. Abramson JH. (1983) Community oriented primary care: meaning and scope. En
Connor EC Mullan F (eds.) Community oriented primary care. New directions for health
services. National Academy Press, Washington, D.C.
Katon W. Robinson P. VonKorff M. Lin E. Bush T. Ludman E. Et al. (1996) A multifaceted
intervention to improve treatment of depression in primary care. Archives of General Psychiatry
53: 924-932
Kendler KS. Gardner CO Jr. Boundaries of major depression: an evaluation of DSM-IV criteria
(1998) American Journal of Psychiatry 155: 172-177
Koontz, H. O’ Donnell C. Weihrich H. 1988. Administración. McGraw-Hill, México D.F.
Ley y reglamento del impuesto sobre la renta (2002) 12ª. Edición. Instituto de Estudios
Tributarios Contables S.A. San José, Costa Rica.
Levav I. (1992) Temas de salud mental en la comunidad. Organización Panamericana de la
Salud. Serie PALTEX para ejecutores de Programas de Salud N0. 19. Washington, D.C.
McGregor D. (1960) The Human Side of Enterprise. McGraw Hill Boork Company, New York
McKenna SD (1992) A Culture Instrument: Driving Organizational Learning. Leadership and
Organization Development Journal 13(6):24-29
Ministerio de Salud (2002) Análisis sectorial de salud. Ministerio de Salud, San José, Costa
Rica.
Ministerio de Salud (2002 b) Situación de Salud: Costa Rica 2002. Ministerio de Salud, Oficina
Panamericana de la Salud San José, Costa Rica.
Miranda G. (1994) La seguridad Social y el desarrollo en Costa Rica. Segunda Edición
EDNASSS, CENDEISSS.
197
Mintzberg H (1973) The Nature of Managerial Work. New York, Harper & Row.
Mintzberg H (1984) La estructura de las organizaciones. Editorial Ariel S.A. España.
Montero F. (1997) Análisis situacional para la inserción del componente de salud mental en la
atención integral de la Caja Costarricense de Seguro Social: una primera aproximación. Tesina.
Instituto Centroamericano de Administración Pública, ICAP, San José, Costa Rica.
Montero F. Méndez M. Leiva G. (2001) Análisis exploratorio de la consulta para la evaluación
de trastornos del desarrollo. Documento no publicado.
Murray JL. Lopez AD. (1996) The Global Burden of Disease and Global Health Statistics:
Summary. World Health Organization.
Ochoa H. Lucio R. Vallejo F. Díaz S. Ruales J. Kroeger A. (1999) Economía de la salud: manual
práctico para la gestión local de la salud. Editorial Pax México, México D.F.
Ouchi W. (1981) Theory Z. How American Business can Meet the Japanese Challenge. Reading,
MA, Addison-Wesley.
OPS/OMS (1996) I Grupo de trabajo de los directores de salud mental de los Ministerios de
Salud de América Latina: reunión de evaluación de la iniciativa para la reestructuración de la
atención psiquiátrica en America Latina. División de promoción y protección de la salud.
Washington D.C.
Pashmore WA. Khalsa G. (1993) The Contributions of Eric Trist to the Social Engagement of
Social Science. Academy of Management Review 18(3): 546-569.
Polimeni R. Fabozzi, F. Adelberg A. (1994) Contabilidad de Costos, Conceptos y aplicaciones
para la toma de decisiones gerenciales. Editorial Mc Graw Hill, tercera edición, Santa fe de
Bogota, Colombia.
Popper Ch. Scott AW (2001) Trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia. En:
DSM-IV Tratado de Psiquiatría. Tomo I: 823-957.
Rachlin S. Keill ST. (2001) Psiquiatría administrativa. En: Hales et al. DSM – IV Tratado de
Psiquiatría. Tomo II. The American Psychiatric Press. Masson 3ª. Edición.
Rice DP. Kelman S. Miller LS. (1991) Estimates of economics costs of alcohol abuse and mental
illness, 1985 y 1988. Public Health Report (106).
198
Reynolds J. Gaspari I. Celeste K. (1986) Métodos de investigaciones operativas: análisis de
costo efectividad. PRICOR, Proyecto de investigaciones operativas en atención primaria de salud.
Chevy Chase, Maryland.
Rosenheck RA. Neale MS. (1998) Cost-effectivenees of Intensive Psychiatric Community Care
for High Users of Inpatient services. Archives of Genral Psychiatry 55, may.
Rosero L. (2003) Evaluación del impacto de la reforma del sector salud en Costa Rica. Centro
Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica. Charla Universidad de Costa
Rica.
Salas Murillo I. (2002) Respuesta clínica y efecto de la fluoxetina e imipramina y psicoterapia
cognitive en el tratamiento de la depresión moderada – severa. Trabajo de graduación sometido a
la consideración de la Comisión del Programa de Farmacia para optar por el grado de licenciatura
en farmacia. Universidad Internacional de las Américas. San José, costa Rica.
Schmit JT. (1992) Applying System Dynamics to Insurance Issues. CPCU Journal 45(2), junio:
117-124.
Schulberg H. Block MR. MAdonia MJ. et al. (1996) Treating major depression in primary care
practice: eight month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry 53: 913-919
Senge P. (1990) The Fifth Discipline. New York, Doubleday.
Shaferstein S. (1997) Cost-Effectiveness of psychiatric care. American Journal of Psychiatry
(editorial) 154: 6, june.
Simon GE. VonKorff M. Rutter C. Wagner E. (2000) Randomised trial of monitoring, feedback,
and management of care by telephone to improve treatment of depression in primary care. BMJ
vol 320: 550-554.
Suárez RA. (1990) Modelo de análisis de costo-efectividad aplicado a los servicios de salud.
Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, Análisis de costos, demanda y
planificación de servicios de salud, una antología seleccionada, Organización Panamericana de
la salud. OMS.
Terry GR. Franklin SG. (1986) Principios de Administración. Compañía Editorial Continental,
México D.F.
Unidad de Modernización Institucional (1996) Avances del proceso de reforma del sector salud
de Costa Rica, octubre. CCSS.
199
Unidad Preparatoria de Proyectos, 1993. Proyecto Reforma del Sector Salud: componente de
readecuación del modelo de atención. San José, mayo.
Vargas M. 1990. Gerencia de Servicios de Salud. ICAP, San José Costa Rica.
Vásquez C. (2003). Evaluación de los sistemas de costeo existentes y diseño de un modelo
conceptual para la contabilidad de costos como herramienta para la toma de decisiones en la
Clínica Dr. Carlos Durán Cartín, C.C.S.S. Tésis sometida a la consideración del Tribunal
Examinador del Programa de Maestría en Gerencia de la Salud para optar por el título de
Magister Scientiae en Gerencia de la Salud.
World Bank 1987. Financing Health Services in Developing Countries: an agenda for Reform.
Washington, D.C.
Wiesbrod BA. (1996) Economía de la enfermedad mental: costes, beneficios e incentivos. En.
Economía de la salud en la depresión. Jonson B. & Rosenbaum J, editores. John Whiley & Sons
Ltd. Chichester, England.
WHO (1993) Treatment of Mental Disorders: a review of effectiveness. Sartorius et al. Editors.
American Psychiatric Press, Inc. Washington, D.C.
Wolff N. Helminiak TW. Kraemer Tebes J. (1997). Getting the Cost Right in Cost-Effectiveness
Analysis. American Journal of Psychiatry 154:6, June.
200