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INFECCIONES MAXILOFACIALES Vías de propagación de la infección odontogénica: Cuando la infección odontogénica esta establecida y los factores a resistencia del huésped no son suficientes para delimitar la infección se produce la diseminación a la misma siguiendo una fases que son predecibles. Cuando se produce la inoculación del tejido periapical por bacterias o partir de un foco odontogeno; la primera barrera local que limita la propagación de la infección periapical es el hueso alveolar. Cuando la infección queda circunscrita dentro de este hueso alveolar se denomina ABSCESO ALVEOLAR O PERIAPICAL. En esta etapa el diente es sensible a la percusión y a veces se halla extruido de la cavidad alveolar. Absceso Periapical Si la infección progresa tiende a diseminarse a través del hueso esponjoso hasta encontrar una de las placas corticales, cuando la infección ha erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el periostio que puede retrasar la propagación hacia los tejidos blandos dando lugar entonces a la formación de un ABSCESO SUBPERIOSTICO. En este caso el pus se acumula entre el hueso y el periostio y la disección del mismo, debido a la presión hidrostática del pus da lugar a un proceso agudo muy doloroso .clínicamente aparece como una inflamación firme y dolorosa a la palpación por encima de la superficie cortical del maxilar En la mayoría de los casos la barrera del periostio no es suficiente para frenar la propagación y la infección sigue progresando hacia los tejidos blandos. La localización anatómica de la infección desde un diente determinado dependerá de dos factores: 1. Donde se haya producido la perforación en el hueso cortical que a su vez se relaciona con la longitud y posición de la raíz del diente. 2. La disposición anatómica de los músculos y aponeurosis adyacentes a los maxilares, esto significa que cada diente tiene una localización primaria de una infección en los tejidos blandos en relación al lugar mas frecuente de perforación en el hueso y en relación a las inserciones musculares más próximas. Las inserciones de los músculos en relación con los ápices dentarios condiciona la localización de los abscesos en los espacios. TIPOS DE ABSCESOS La infección odontogénica puede progresar a los tejidos blandos dando lugar a la formación de celulitis o abscesos. - Celulitis: se caracteriza por una tumefacción pastosa, con límites mal definidos, sin que exista destrucción de tejidos y formación de pus. - Absceso: la infección se localiza dando lugar a una tumefacción blanda con bordes bien definidos, existiendo destrucción de tejidos y formación de pus. INFECCIONES ODONTOGENICAS Es aquella que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afectara el hueso maxilar en su región periapical, en su evolución natural busca salida hacia la cavidad bucal, para lo cual perfora la cortical y el periostio de los maxilares. Etiopatogenia 1. Causas pulpares 2. Causas periodontales 3. Causas traumáticas 4. Causas infecciosas por vía retrógrada 5. Causas iatrogénicas 1. Causas Pulpares La propagación de los microorganismos a la región periapical sigue la vía del conducto radicular y la causa primaria es la caries. Para ocasionar una pulpitis no seria necesaria la exposición pulpar si no que bastaría una caries profunda, puesto que los gérmenes patógenos pasarían a través de los túbulos dentinarios. Si no se resuelve de modo adecuado la infección periapical se cronificara, en forma de granuloma o de quiste radicular. Exposición pulpar 2. Causa Periodontal Las bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior, la vía de drenaje hacia el exterior puede quedar interrumpida de forma transitoria, lo que facilita la propagación hacia la región periapical. Periodontitis Severa 3. Causas Traumáticas Presenta la particularidad de que se llega a una necrosis pulpar sin necesidad de una lesión de caries previa, ya sea por un mal hábito o una mal oclusión. Necrosis Pulpar 4. Causas infecciosas por vía retrógrada Puede ser por el seno maxilar infectado a si como una relación con un quiste radicular cuyo origen reside en un diente. 5. Causas iatrogénicas Puede efectuarse a distintos niveles: Dentina, pulpa, periodonto, o directamente al hueso. Mediante una acción rutinaria como: -La anestesia local, puede facilitar la propagación de la infección gracias a la vehiculización de los gérmenes por la propia aguja o por la propia solución anestésica. -Exodoncia de forma traumática o sin guardar las elementales formas de asepsia. -Legrado óseo con demasiado celo puede originar la ruptura del paquete vasculo-nervioso del diente vecino, que también puede verse afectado por el mal uso del material rotatorio al producir un calentamiento excesivo de la zona de trabajo. Vías de propagación de la infección odontogénica • Propagación por continuidad Siguiendo el trayecto de los músculos y de las aponeurosis hasta llegar a establecerse lejos de su punto de origen; esta diseminación puede observarse en una serie de espacios o regiones anatómicas de la cara y el cuello, superficiales o profundas, y en caso extremo el mediastino. • Propagación por distancia Los gérmenes pueden viajar por los vasos linfáticos y suelen producir una lesión inflamatoria en la primera estación linfática. Por otro lado la diseminación por vía hemática. Propagación por continuidad Espacios virtuales entre los planos aponeuróticos. Espacios potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus cuando tiene lugar la infección .son estrechamente comunicados y la infección puede difundirse rápidamente. •Vestíbulo bucal Espacio virtual limitado por la cara externa de los maxilares y externamente por las mejillas y los labios. Revestido por una mucosa que se confunde con la encía adherida, contiene tejido celular laxo rico en glándulas salivales menores y unas bandas musculares, más o menos desarrolladas que son los frenillos. Fosas nasales Músculo buccinador • Espacio palatino Es la bóveda de la cavidad bucal, el límite superior es óseo en su parte anterior y muscular, en su parte posterior con el velo del paladar. Mientras que el limite inferior esta formado por una fibromucosa espesa, resistente y adherida al periostio. Dividido por un consistente rafe, en su interior hay escaso tejido celular, glándulas salivales menores, el paquete vasculo-nervioso palatino anterior que lo atraviesa de atrás para adelante. Arteria y nervio nasopalatino Fibromucosa Agujero palatino posterior • Espacio sublingual Limitado por encima por la membrana mucosa que forma el suelo de la boca, medialmente por los músculos geniohioideo, geniogloso, hiogloso y por debajo por el músculo milohioideo. Los límites anteriores y externos representados por la sínfisis y el cuerpo mandibular. Esta ocupado en su parte anterior por la glándula sublingual, mientras que posteriormente está recorrido por el conducto de Wharton, la glándula submaxilar, el nervio lingual y los vasos sublinguales. Conducto de Wharton Musculo milohiodeo • Espacio canino Limitado en su zona profunda por la fosa canina del maxilar, Internamente por el músculo elevador del labio superior y externamente por el músculo cigomático menor. También es mencionado como espacio nasogeniano. En su interior se encuentra la ramificación final del nervio infraorbitario, el músculo canino y los vasos faciales. Músculo Canino Músculo elevador del labio superior • Espacio geniano Limites son en su profundidad con el músculo buccinador, por arriba con la región palpebral inferior y el arco cigomático, por detrás con el borde anterior del músculo masetero, por abajo con la basilar mandibular, por delante con el espacio nasogeniano, la comisura labial y el músculo triangular de los labios. Contiene, vasos faciales, ramas del nervio facial, conducto de Stenon, el músculo buccinador que atraviesa de delante a atrás este espacio. Músculo Buccinador • Espacio mentoniano Espacio impar, situado inferiormente al labio inferior, y sus límites externos son los músculos triangulares de los labios. Su cara profunda es la sínfisis mandibular mientras que el plano superficial esta marcado por el músculo borla y cuadrado del mentón. Está bien vascularizado por las arterias mentonianas que emergen por el agujero mentoniano junto con el nervio mentoniano y que forman el plexo de las arterias submentonianas y coronaria labial inferior. Músculo geniogloso Músculo geniohiodeo Músculo milohiodeo • Espacio temporal superficial (C) Limitado por fuera, por la aponeurosis del temporal, que va desde el arco cigomático hasta el hueso temporal. Y por dentro, por el músculo temporal. Inferiormente comunica con los espacios maseterino superficial y cigomático. • Espacio paramandibular (A) También conocido como espacio del cuerpo de la mandíbula, está formado internamente por la cara externa del cuerpo de la mandíbula, y externamente por la aponeurosis cervical superficial, y su límite superior es el músculo buccinador. No contiene ninguna estructura pero por encima de el pasan los vasos faciales y la rama mandibular del nervio facial. • Espacio temporal profundo (D) Limitado externamente por el músculo temporal e Internamente por el hueso temporal y ala mayor del esfenoides. Contiene los vasos y nervios temporales profundos. • Espacio cigomático (E) También denominado infratemporal, limita por arriba con el espacio temporal profundo, por delante con el espacio geniano, por detrás con el espacio parotideo, por abajo con el espacio pterigomandibular. En su contenido destacan la arteria maxilar interna, el plexo venoso pterigoideo, el nervio maxilar superior y la bola adiposa de Bichat. • Espacio maseterino (B) Su cara superficial es el músculo masetero, su cara profunda es la cara externa de la rama ascendente mandibular. Se comunica a través de la escotadura sigmoidea y el agujero cigomatico, con los espacios pterigomandibular y temporal superficial. • Espacio pterigomandibular Está limitado externamente por la cara medial de la rama ascendente de la mandíbula, e internamente por el músculo pterigoideo interno. Sus límites superiores son la porción infratemporal del ala mayor del esfenoides y el agujero cigomático. Hacia atrás se comunica con la fosa retromolar, que aloja la parte anterior del lóbulo profundo de la parotida, mientras que por arriba se comunica con la fosa pterigomaxilar. El tejido celular de esta región contiene los nervios lingual y dentario inferior así como sus vasos. • Espacio submentoniano Es un espacio medio e impar que forma con los espacios submaxilares la región suprahioidea. Está limitado superiormente por la sínfisis mandibular y los músculos milohiodeos, lateralmente por el vientre anterior del digástrico, superficialmente por la aponeurosis cervical superficial. • Espacio submaxilar Se describe este espacio como un prisma con tres paredes que son: superior la cara interna del cuerpo de la mandíbula, externa la aponeurosis cervical superficial, e interna los músculos milohiodeo e hiogloso. Está en relación por delante con el espacio sublingual, por detrás con el espacio parotideo, por arriba con el espacio geniano y por abajo y detrás con el espacio carotídeo del cuello. Contiene a la glándula submaxilar, que esta rodeada por una serie de grupos ganglionares, se encuentran los nervios lingual e hipogloso, así como los vasos faciales y linguales. Espacio parotideo Situado en la región preauricular, sus limites son por arriba, el arco cigomático, por detrás el conducto auditivo externo, el hueso temporal y la porción superior de los músculos esternocleidomastoideo y digástrico, por delante con la rama ascendente mandibular y con los músculos masetero y pterigoideo interno, por debajo, el espacio submaxilar y por dentro con el espacio laterofaringeo. Contiene la glándula parótida y las ramas principales del nervio facial, los vasos transversos de la cara y ganglios linfáticos. Músculo lingual superior Músculo hiogloso Músculo geniogloso Glándula submaxilar Espacios celulares de la lengua Se distinguen dos espacios: -Espacio medio lingual, situado entre los músculos genioglosos. -Espacio lateral de Viela, comprendido entre los músculos geniogloso e hiogloso. Espacios faríngeos El espacio faringeo lateral se haya limitado por dentro por el músculo constrictor superior de la faringe y por fuera por el músculo pterigoideo interno y el lóbulo profundo de la parotida, por detrás esta la vaina carotidea y los músculos estileos que forman el ramillete Riolano (estilogloso, estilofaringeo, estilohiodeo); por arriba se extiende de la base del cráneo y por debajo llega hasta el nivel del hiodes. El espacio retrofaringeo esta por detrás del esófago y la faringe y se extiende desde el cráneo hasta el mediastino superior. Clínica de la infección odontogénica Se distinguen tres periodos en la evolución natural de la infección odontogénica: Periodo de inoculación o de contaminación: entrada y colonización de una cantidad de bacterias generalmente procedentes del conducto radicar, para que se inicie la proliferación incontrolada a nivel periapical. Periodo clínico: en la que aparecen una serie de signos y síntomas. Se inicia con la periodontitis apical aguda o absceso periapical. A medida que la infección apical progresa va expandiéndose hacia la salida mas corta que es hacia las corticales, a las que perfora. Pero al quedar retenida por el periostio se forma el absceso subperiostico. Periodo de resolución: viene marcado por la actividad inflamatoria y la formación de tejido de reparación. Clínica de la infección odontogénica propagada por continuidad o Vestíbulo bucal Se afecta en la localización primaria de la infección odontogénica. Se manifiesta como una tumefacción que borra el surco mucovestibular; la mucosa se muestra enrojecida para luego irse perfilando una protuberancia limitada en que uno o varios puntos blancoamarilentos señalan la apertura espontánea inminente. Diagnostico diferencial: 1. Quiste de los maxilares: 2. Diseminación hacia la medula ósea en forma de osteomielitis. Infección en el espacio vestíbulo bucal o Espacio palatino Su afectación es a partir de alguna raíz palatina o del incisivo lateral superior. Se presenta como una tumefacción redondeada y sesil que asienta en un hemipaladar, altamente dolorosa que afecta la premaxila, son de consistencia variable y cuando están a tensión, simula una cierta dureza, si la infección proviene de las raíces apicales de los molares puede quedar afectada el velo del paladar. Diagnostico diferencial: Debe hacerse con patología quistica, odontogénica o no, tumoral benigna (sialomas como el adenoma pleomorfo) o malignas (también sialomas, en este caso el carcinoma adenoide quistico así como carcinomas de células escamosas). Infección en el espacio palatino o Espacio sublingual Su afectación es a partir del algún foco apical de premolares o molares inferiores. Hay una tumefacción del suelo de la boca, generalmente aparatosa ya que el tejido celular es laxo, la lengua queda levantada y aplicada contra el paladar; ello conlleva un trastorno funcional moderado en forma de disfagia, disnea, dislalia. Diagnostico diferencial: Se ha de efectuar con la patología de la glándula sublingual, pero sobre todo con la de whartonitis; el signo clave es la falta de observación de un exudado mucopurulento cuando se efectuó la expresión u ordeño de la glándula submaxilar si se trata de una infección odontogénica. Infección en el espacio sublingual o Espacio canino Su afectación se debe a una patología originada en los ápices del canino y premolares superiores. Se observa una tumefacción de la zona nasogeniana, y destaca el aparatoso edema de las zonas que poseen un tejido celular laxo, como son el labio superior y los párpados, sobre todo el inferior, en ocasiones el intenso edema llega a cerrar el ojo del paciente. Diagnostico diferencial: Se ha de efectuar con patología infecciosa de la piel, de los anejos cutáneos y del saco lagrimal y con quistes dermoides que pueden a su vez infectarse. Infección en el espacio canino o Espacio geniano La afectación de este espacio puede ser primaria, por patologías de molares, sean superiores o inferiores. Este favorecido por la presencia del músculo buccinador, quien difícilmente es atravesado por la infección, por el contrario es contorneado por la misma y por lo tanto es el factor decisivo para dirigir la colección purulenta hacia espacios alejados del foco inicial. La importancia clínica de la afectación del espacio geniano es que puede facilitar el paso hacia espacios mas comprometidos, como los limitados por los músculos masticadores, pterigomandibular, masetero. o Espacio mentoniano Su afectación es primaria a partir de focos de infección que radican a nivel apical de los incisivos inferiores. Existe dolor en la zona mentoniana, y tumefacción del mentón mas en su parte anteroinferior que proporciona al paciente una cara alargada falsa. Debe hacerse el diagnostico diferencial cuando el cuadro esta maduro, con infecciones estafilococicas de la piel y sus anejos. Infección en el espacio mentoniano o Espacio paramandibular Su afectación suele deberse a patología propia de los premolares y molares inferiores, la tumefacción que generalmente es dura, asienta en un espacio virtual sin apenas tejido celular, por ello habrá muy poco componente edematoso, normalmente la tumefacción es de volumen reducido y esta situada sobre la cara externa de la mandíbula. Su diagnostico diferencial debe hacerse con patología mandibular, así como la patología inflamatoria de la piel. Infección en el espacio paramandibular o Espacio temporal superficial Su afectación es secundaria, el origen primario suele estar en la zona del tercer molar inferior, y en algunas ocasiones en el tercer molar superior. Se aprecia una tumefacción de consistencia blanda en la región temporal. El dolor es intenso y existe un cierto grado de trismo, a la exploración destaca la limitación dolorosa de los movimientos de apertura bucal con desviación de la mandíbula. El diagnostico diferencial debe hacerse con secuelas postraumáticas de la zona, a si como con patología musculotendinosa. o Espacio temporal profundo Clínicamente la sintomatología es similar pero hay menos tumefacción que en el caso del espacio temporal superficial y el diagnostico es mas difícil ya que el propio músculo dificulta la palpación. En la mayoría de las ocasiones ambos espacios temporales se afectan conjuntamente obedeciendo a una misma causa. o Espacio cigomático Su afectación es secundaria, desde los espacios geniano y pterigomandibular, el foco primario se sitúa en los molares superiores. El absceso del espacio cigomatico se traduce por una tumefacción externa sobre la región de la escotadura sigmoidea mientras que intrabucal mente se aprecia la ocupación del fondo del vestíbulo a nivel de la tuberosidad del maxilar. El diagnostico diferencial debe hacerse con la patología inflamatorioinfeccionsa de la ATM Espacio cigomático o Espacio maseterino Su afectación puede ser primaria o secundaria como consecuencia de la propagación desde el espacio pterigomandibular, el origen primario siempre esta a nivel del tercer molar inferior. Clínicamente se aprecia una tumefacción externa en la rama ascendente mandibular, de consistencia dura, pero sin afectación de la piel. El dolor es intenso con irradiación hacia el oído. El trismo es un signo obligado. El diagnostico diferencial se a de efectuar con los procesos infecciosos que afectan el espacio parotideo. Infección en el espacio maseterino. o Espacio pterigomandibular Su afectación se debe a la afectación primaria del tercer molar inferior a un que es posible una propagación secundaria desde el espacio submaxilar. Conocido también como flemón de Escat se caracteriza por que no llega a evidenciarse ninguna tumefacción externa, el signo mas característico es el trismo intenso, acompañado de odinofagia. El diagnostico diferencial que debe hacerse es con la patología amigdalar. Infección en el espacio pterigomandibular o Espacio submentoniano Su afectación primaria corresponde con el ápice de un incisivo inferior, se aprecia una tumefacción medial situada en la cara inferior del mentón, que puede dar el aspecto de papada. El diagnostico diferencial, debe hacerse con patología propia, infecciosa o tumoral, de los ganglios submentonianos y con la infección de los quistes de esta región suprahioidea media. o Espacio submaxilar Su afectación suele ser primaria de los molares inferiores. Se aprecia una tumefacción externa dolorosa inframandibular, el componente edematoso suele ser importante, ya que puede llegar a nivel del hiodes, el diagnostico diferencial debe hacerse con la patología propia de la glándula submaxilar. Infección en el espacio submaxilar o Espacio parotideo Su afectación se produce por vía hematógena, si la causa es odontogénica es siempre secundaria, la patología de origen radicara en los terceros molares, tanto superiores como inferiores. La tumefacción se sitúa en las regiones preauricular sin sobrepasar por delante el borde anterior de la rama ascendente mandibular y por arriba el arco cigomatico. El dolor se refiere al oído y se acentúa al comer. Infección en el espacio parotideo o Espacio faríngeo Su afectación es secundaria como consecuencia de la propagación desde los espacios pterigomandibular, submaxilar y sublingual. El paciente se queja de dolor intenso en el lado correspondiente de la garganta, que se irradia al oído, la deglución es dolorosa y prácticamente imposible, la exploración es difícil a causa del trismo. El diagnostico debe hacerse con los abcesos amigdalinos. Angina de Ludwing Se trata de una celulitis aguda y agresiva, de instauración y diseminación rápida, que afecta a los espacios celulo -aponeuróticos sublingual, submaxilar y submental de forma bilateral. -Inflamación insignificante de la garganta Hinchazón con peculiar consistencia de madera -Inflamación dura por debajo de la lengua, formando un anillo calloso por dentro del borde interno de la mandíbula -Borde bien definido en el edema del cuello -Falta de implicación de las glándulas salivales La afección puede surgir por diversas causas: Heridas en el suelo de la boca Sialoadenitis Fracturas o neoplasias infectadas Las caries constituyen el 52% Los dos últimos molares inferiores son los más afectados, ambos dientes son los únicos cuyos ápices se proyectan por debajo de la línea de inserción del músculo milohiodeo. Angina de ludwing • Existe induración • Sin fluctuación ni dolor inicialmente, de los tejidos situados debajo de la lengua, desplazándose ésta hacia arriba y atrás. • La movilidad mandibular, deglución y habla se ven dificultadas. • Todo ello se acompaña de una grave afectación del estado general Tratamiento: Si esta entidad no es tratada oportunamente, su mortalidad es alta lo indicado es el manejo con: • antibióticoterapia • drenaje quirúrgico • En casos graves es manejada la vía aérea con traqueotomía más intubación. COMPLICACIONES DE ANGINA DE LUDWIG. FASCITIS NECROTIZANTE Es una infección agresiva de las partes blandas, originada por bacterias aerobias y anaerobias. Se caracteriza por su extensión por la fascia superficial y necrosis de los tejidos suprayacentes Manifestaciones clínicas: Empiezan de forma larvada como una celulitis, para empeorar drásticamente y extenderse de manera alarmantemente rápida con tendencia a la toxicidad generalizada. Manifestaciones sistémicas: Sepsis Hemólisis Fiebre alta Taquicardia Tratamiento: • Diagnóstico precoz • Actitud quirúrgica agresiva • Antibiótico • Terapia intensiva y tratamiento médico de apoyo. Es extremadamente importante iniciar el drenaje y desbridamiento quirúrgico de la lesión en su totalidad, que suele ser bastante mayor que la impresión inicial. MEDIASTINITIS La progresión de la infección por los distintos espacios: sublingual, submandibular, y laterofaríngeo al retrofaríngeo y prevertebral hacia las estructuras profundas del cuello y mediastino aumenta el riesgo de sepsis y muerte. Pueden surgir otras complicaciones como: Meningitis Rotura vascular Epiglotitis Erosión bronquial Neumonía Neumotórax Empiema Pericarditis.