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CAPÍTULO 8
MANEJO COSMÉTICO DEL ANOFTALMOS
— INTRODUCCIÓN
— CLASIFICACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anomalías congénitas
Ptosis del párpado inferior
Ptosis del párpado superior
Hundimientos localizados
Entropión
Ectropión
Retracciones
Cicatrices
BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 8
MANEJO COSMÉTICO DEL ANOFTALMOS
M.ª Dolores Laiseca Rodríguez, Andrés Laiseca Rodríguez
INTRODUCCIÓN
Los cambios acontecidos en la órbita anoftálmica
afectan de manera más o menos ostensible a los párpados, los cuales pueden verse involucrados desde la
causa misma de la pérdida del globo ocular (p.ej.:
traumatismos, tumores, etc.), pasando por las posibles
cirugías previas de enucleación o evisceración, o
bien, posteriormente pueden sufrir alteraciones morfofuncionales como consecuencia directa o indirecta
de la anoftalmía, así como por el hecho de ser el
soporte fundamental de la prótesis ocular. Ello hace
que la patología palpebral del portador de prótesis
ocular sea un tanto particular, tanto en su etiopatogenia, como en su clínica y tratamiento. Por esta razón,
hemos considerado oportuno incluir este tema como
capítulo a parte dentro de la cirugía palpebral.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ptosis de párpado superior.
Hundimientos.
Entropión.
Ectropión.
Retracciones.
Cicatrices.
1. Anomalías congénitas
Quirúrgicamente, podemos clasificar la patología
palpebral en el anoftalmos de la siguiente manera:
1. Anomalías congénitas (fig. 1).
2. Ptosis de párpado inferior.
Las más frecuentes en este sentido son las microftalmías y anoftalmías unilaterales y más raramente
bilaterales (fig. 2). En estos casos, acompañando a
una órbita de reducidas dimensiones, nos encontramos con un escaso desarrollo de los párpados y de la
hendidura palpebral. Siempre que sea viable, se ha
de instaurar un tratamiento dilatador, lo antes posible
(a las dos semanas de vida), mediante conformadores y prótesis sucesivamente mayores. De esta manera, conseguiremos un desarrollo orbitario más armónico, tanto de partes duras, como blandas.
En algunos casos más graves, la hendidura palpebral es tan pequeña que impide la colocación de
un conformador, por diminuto que éste sea. En
estas ocasiones, es necesario realizar una cantoto-
Fig. 1. Coloboma del párpado superior.
Fig. 2. Microftalmía bilateral en paciente varón de 6 meses
de edad.
CLASIFICACIÓN
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Fig. 3. Prótesis oculares de tamaño progresivamente
mayor, para la dilatación orbitaria en las microftalmias.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
trucción orbitaria (autoinjerto dermograso, reconstrucción de los fondos de saco con injertos libres,
colocación de implantes intraorbitarios, etc.). En
otras ocasiones más graves, se precisa de la colaboración de un cirujano maxilofacial con experiencia
en este campo, para que realice la ampliación de la
órbita ósea.
Otras anomalías congénitas, menos frecuentes,
que involucran quirúrgicamente a los párpados son
los síndromes polimalformativos y síndromes fisurarios, que también son subsidiarios de cirugía maxilofacial en varios tiempos.
También el glaucoma congénito es causa, a
veces, de alteraciones palpebrales, debido al excesivo volumen que llega a tomar el globo ocular (Buftalmos), lo que provoca dilatación de ambos párpados y atrofia de la grasa periocular, por lo que, tras la
evisceración o enucleación se producen ptosis palpebrales y hundimientos localizados (del surco palpebral superior) y/o generalizados (enoftalmos de la
prótesis ocular) (figs. 6 y 7). Sus cirugías correctoras
las veremos más adelante, en sus apartados correspondientes.
2. Ptosis del párpado inferior
Fig. 4. Paciente de 4 años de edad que presenta microftalmia de ojo derecho.
A la hora de valorar la ptosis del párpado inferior
en cavidades anoftálmicas, hemos de tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) Patología ocular previa
Fig. 5. La misma paciente anterior con su prótesis ocular adaptada. Empezó el tratamiento dilatador con 15 días de vida.
mía externa, con interposición de injerto libre
(mucosa bucal o piel) para ampliar dicha hendidura. Ésta cirugía se puede realizar aislada o en combinación con otras técnicas quirúrgicas de recons-
Multitud de traumatismos que originan la pérdida
del globo ocular, pueden dañar también las estructuras vecinas, provocando fracturas, cicatrices o soluciones de continuidad que deformen o que traccionen del párpado inferior (fig. 8).
También, en aquellos casos en los que el globo
ocular existente previo a la evisceración o enucleación, era más voluminoso que el contralateral,
por ejemplo, en los glaucomas terminales de larga
evolución y en otras patologías que conlleven
exoftalmos, se produce una distensión paulatina de
los párpados, que provocará, tras la cirugía, ptosis
de los mismos, como defecto residual. Este aspecto es importante a la hora de evaluar un preoperatorio de evisceración o enucleación y sobre todo,
para explicar al paciente sus expectativas, en cuanto a estética se refiere, con este tipo de cirugía
(figs. 9 y 10).
8. Manejo cosmético del anoftalmos
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Fig. 6. Paciente de 25 años de edad que fue eviscerada de
ojo izquierdo, con inclusión de implante de Medpor de 20
mm, por presentar buftalmos a causa de un glaucoma congénito. Se puede observar ptosis superior hundimiento del
surco palpebral superior y entropión del párpado superior,
en su órbita anoftálmica.
Fig. 8. Ectropión cicatricial de párpado inferior, en su tercio medial y ojo en ptisis bulbi. Se trata de secuelas ocasionadas por la explosión de una bomba, en el atentado
terrorista del 11-M.
Fig. 7. Misma paciente de la imagen anterior, en donde se
puede observar el enoftalmos de la órbita anoftálmica.
Fig. 9. Glaucoma de origen traumático, de larga evolución. El globo ocular es de mayor volumen y presenta una
zona superior de ectasia escleral.
b) Cirugías previas
La existencia de varios procedimientos quirúrgicos anteriores, puede provocar, por la inflamación
postoperatoria, ptosis palpebral. Así como, en aquellas cirugías donde se pierda mucha conjuntiva y se
produzca retracción, con pérdida o disminución de
los fondos de saco conjuntivales.
De manera análoga, se puede producir ptosis del
párpado inferior, postenucleación o evisceración, por
alteración intraoperatoria del ligamento de Lockwood.
c) Edad del paciente
La falta de tono tisular se acentúa con el paso de
los años, siendo por tanto más frecuente la ptosis del
párpado inferior en los pacientes de edad avanzada.
Fig. 10. Misma paciente del caso anterior a la que se realizó evisceración de globo ocular izquierdo, con inclusión de
implante de Medpor de 22 mm de diámetro. La reposición
de volumen con el implante y la prótesis ocular es adecuada, no obstante, presenta, como defecto residual, una ligera
ptosis palpebral superior de ojo izdo. (ojo protésico).
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Fig. 11. Test de tracción, para valorar la relajación del párpado inferior. Si la distancia entre el globo ocular y el párpado es superior a 6 mm, podemos asegurar que existe
laxitud de dicho párpado.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 13.
se desplace pasado el limbo esclerocorneal nasal,
existirá laxitud del tendón cantal interno (fig. 12).
Del mismo modo, traccionando medialmente del
tendón cantal externo, si conseguimos disminuir sensiblemente la longitud palpebral, supondrá la laxitud
de dicho tendón (fig. 13).
e) Tiempo que lleva el paciente siendo portador
de la prótesis ocular
Fig. 12.
d) Grado de relajación de las estructuras de sostén
de la prótesis ocular
Éstas, fundamentalmente van a ser: la piel, el
músculo orbicular y el tarso con los retractores y el
ligamento de Lockwood.
Para poner de manifiesto la relajación de estas
estructuras, existe una maniobra muy sencilla, que
consiste en traccionar del párpado inferior, con un
suave pellizco entre los dedos pulgar e índice. Así
podemos valorar la fuerza contraria que ejerce el
párpado y a su vez, el tiempo que tarda en recuperar
su posición normal. Lo ideal es hacerlo bilateralmente, para comparar con el lado sano (fig. 11).
Del mismo modo y para su corrección quirúrgica,
tendremos que valorar a qué nivel radica la ptosis, es
decir: tercio externo, medio o interno. Mediante los
test de tracción, podremos saber si los tendones cantales se encuentran elongados o faltos de tono. En el
canto medial, si conseguimos que el punto lagrimal
El peso y el volumen de la prótesis, con el paso de
los años, pueden ir provocando la caída de párpado
inferior en pacientes que, previamente no la tenían.
Estas ptosis frecuentemente se ponen de manifiesto en
el tercio externo, creando a veces, no sólo problemas
estéticos, sino también funcionales, puesto que dicha
caída se acompaña de una disminución en el fondo de
saco inferior, que cuando es muy acusada, compromete seriamente la permanencia de la prótesis, sobre todo
en la mirada hacia arriba. Se produce a veces, ectropión de dicho párpado, así como, sensación de que
esa órbita esté más descendida que la contralateral,
debido a que los tejidos blandos acompañan a la caída
del párpado inferior (figs. 14, 15, 16 y 17).
En este aspecto, se ha ganado mucho a lo largo
de los diez últimos años, con el avance que han
supuesto los nuevos materiales y técnicas quirúrgicas
para implantes orbitarios, que permiten disminuir, de
manera ostensible el peso y el volumen de la prótesis ocular.
f) Correcta adaptación protésica
Las malas adaptaciones protésicas frecuentemente distorsionan los párpados. A veces, si el período
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Fig. 14. Paciente con anoftalmía izquierda. Obsérvese el
descenso de la órbita izquierda, en comparación con la
derecha.
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Fig. 15. En cavidades anoftálmicas la ptosis inferior más
frecuente es la del tercio externo.
de mala adaptación no ha sido excesivamente prolongado, se podrá solucionar con la correcta adaptación de una nueva prótesis ocular. En cambio, en
otros casos se precisará de cirugía reparadora de la
zona afectada.
TRATAMIENTO
En primer lugar, se debe revisar si la prótesis está
correctamente adaptada, pues en ocasiones podemos realizar una serie de modificaciones en la parte
inferior, a modo de solapa, para sujetar el párpado,
así como un ligero abultamiento en el ángulo externo, para que traccione suavemente de él. Cuando no
conseguimos solucionar el defecto de esta manera,
debemos pensar en hacerlo mediante cirugía. Las
técnicas de mayor utilidad son las que describimos a
continuación:
Fig. 16. La ptosis del párpado inferior compromete la estabilidad de la prótesis ocular, la cual puede caerse, sobre
todo, en la mirada hacia arriba.
Cantoplastia externa de tensión o tira tarsal
Ésta es una técnica bastante sencilla para el cirujano, poco traumática para el paciente y que proporciona unos resultados muy satisfactorios, cuando
está bien indicada. Se puede utilizar en los casos en
los que la laxitud del párpado inferior se localiza
fundamentalmente en su mitad externa; situación
que es muy frecuente en el portador de prótesis ocular. También puede ser útil para solucionar una laxitud generalizada de dicho párpado, siempre que ésta
no afecte demasiado al canto interno. Para realizar la
indicación es muy práctica la siguiente maniobra:
llevar con la yema de nuestro dedo índice, realizando una ligera presión sobre la parte externa del pár-
Fig. 17. Cavidad orbitaria del paciente anterior, donde
existe deficiencia del fondo de saco inferior.
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Fig. 18.
Fig. 19. Escisión de la lamela interna para obtener la tira
tarsal.
Fig. 20. Llevaremos la tira tarsal hacia la cara interna del
reborde orbitario externo, donde la suturaremos.
pado, acercándolo al reborde de la órbita (fig. 18).
De esta manera podremos observar el efecto que
producirá esta corrección, así cómo si hay alguna
tracción en contra, que pueda empeorar el resultado
de esta cirugía (fig. 18).
8. Manejo cosmético del anoftalmos
La intervención se realiza bajo anestesia local,
infiltrando en la zona una mezcla al 50% de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0,25% con adrenalina, a
lo que podemos añadir una pequeña cantidad de
bicarbonato sódico, para mitigar el dolor producido
por la infiltración. Utilizamos habitualmente como
bisturí el láser CO2, que facilita la intervención al
mantener el campo exangüe. Realizamos una cantotomía lateral, liberando bien el párpado inferior de
sus conexiones con el reborde orbitario en sus dos
tercios externos, traccionamos del mismo hacia la
región zigomática, para comprobar que queda totalmente suelto. Esta maniobra es fundamental para
evitar las posibles tensiones en el postoperatorio
hacia su lugar de antigua inserción. Incidimos el párpado verticalmente, consiguiendo dos solapas de 6 ó
7 mm. de longitud y toda la altura del tarso en sentido vertical. La solapa interna contiene la mayoría de
espesor del tarso y la conjuntiva. La solapa externa,
algo de tarso, orbicular y piel (figs. 19 y 20).
Antes de suturar, preparamos la tira tarsal, desepitelizando su superficie conjuntival, mediante raspado con el bisturí y escisión de la pequeña superficie
de borde libre que la acompaña.
Suturamos la solapa interna con puntos sueltos de
Vicryl 5/0 al periostio, a un nivel superior a la antigua inserción del canto externo y, lo que es muy
importante, en la cara interna del reborde orbitario,
para conseguir que el borde libre del párpado permanezca en contacto hasta el ángulo externo con el
globo ocular o la prótesis, en este caso. De no hacerlo así, puede quedar, como defecto residual, un
pequeño lagoftalmos lateral que, además de antiestético, dificulte la circulación de la lágrima, pudiendo convertirse en foco de infecciones (figs. 21 y 22).
Resecamos la solapa exterior y suturamos en dos
planos: orbicular y piel, con puntos sueltos de Vicryl
6/0. En esta técnica es conveniente realizar una ligera hipercorrección, ya que al adoptar el paciente la
bipedestación, el párpado cederá, como también lo
hará en el curso del postoperatorio con el peso de la
prótesis ocular (figs. 23 y 24).
En los casos en los que la laxitud de la mitad externa es más acusada, asociamos a esta técnica una
resección en cuña del grosor total del párpado inferior, previamente a la realización de las dos solapas.
Suspensión del párpado inferior con fascia lata
Cuando la laxitud es generalizada y acusada, lo
que podemos comprobar mediante la exploración,
8. Manejo cosmético del anoftalmos
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Figs. 21 y 22. Inserción del canto externo, por fuera del reborde orbitario, por lo que el párpado pierde el contacto con la
prótesis ocular.
Fig. 23. Preoperatorio de cantoplastia externa con acortamiento (resección en cuña de grosor total).
Fig. 25. Fascia lata conservada.
Fig. 24. Postoperatorio de 1 mes. Obsérvese la hipercorrección realizada. En poco tiempo, el párpado cederá, por
el peso de la prótesis.
acudimos a la introducción de un injerto libre de fascia lata conservada (fig. 25), o bien, fascia lata autógena o fascia del músculo temporal.
La primera opción simplifica bastante la cirugía,
aunque también la encarece; las dos últimas nos
ofrecen las garantías de ser autoinjertos, aunque alargan el tiempo quirúrgico y son más traumáticas para
el paciente.
La intervención se realiza bajo anestesia local,
infiltrando Lidocaína y Bupivacaína con adrenalina
en todo el párpado inferior y cantos externo e interno. Se realizan tres incisiones: una vertical y curva a
nivel del canto interno (la misma que se emplea en
la dacriocistorrinostomía), otra horizontal en el cen-
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Fig. 26. Vena angular, que discurre por encima del tendón
cantal.
Fig. 27. Tendón cantal interno.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 29. Una vez fijada la fascia (A) al tendón cantal interno, la llevamos hacia el canto externo, suturándola a nivel
del reborde óseo (B). (C): lamela interna o tira tarsal del
párpado inferior, que suturamos al reborde óseo, previamente a la sutura de la fascia.
tro del párpado a 2-3 mm. del borde libre (ésta es
opcional) y la tercera también horizontal a nivel del
canto externo. En el ángulo interno, disecamos hasta
dejar totalmente descubierto el tendón cantal interno, al que vamos a rodear y fijar la fascia. Durante
esta disección hemos de ser cuidadosos para no romper la vena angular (figs. 26, 27, 28 y 29).
Con la ayuda de la aguja de Reverden, pasamos a
través de la incisión medial hacia el canto interno,
para traccionar del injerto. En los casos en los que la
laxitud es muy marcada, previamente al paso del
injerto a la zona temporal, combinamos esta técnica
con una cantoplastia y resección en cuña del grosor
total. El anclaje externo de la fascia lo podemos realizar, suturándola con puntos sueltos de Vicryl 5/0 al
periostio del reborde orbitario, o bien, para más seguridad, introducirla a través de un pequeño orificio que
hacemos en el hueso a nivel del reborde orbitario un
poco por encima de la inserción primitiva del canto
externo (fig. 30). En esta cirugía como en la anterior es
importante la hipercorrección (figs. 31 y 32).
Otras técnicas quirúrgicas
Fig. 28. Fascia lata conservada, pasada por debajo del
tendón cantal interno.
Raramente el descenso del párpado inferior se
produce a nivel del tercio interno, en estos casos la
prótesis rota hacia la zona debilitada, haciendo difícil su adaptación y comprometiendo el resultado
estético-funcional. A menudo este tipo de ptosis está
producido por tracción cicatricial a ese nivel y se
acompaña de ectropión (fig. 33).
8. Manejo cosmético del anoftalmos
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Fig. 31. Preoperatorio de tirante de fascia en el párpado
inferior.
Fig. 30.
En estos casos sería indispensable relajar la zona
de tensión, mediante Z-plastia de piel y resección en
bloque del párpado, mediante Lazy-T de Byron
Smith. La pequeña prolongación horizontal de la
resección en cuña tiene la finalidad de posicionar
nuevamente el punto lagrimal (figs. 34 y 35). Si no
estuviera presente ningún tipo de tracción cicatricial,
podemos acudir a la misma técnica, sin la Z-plastia.
Cuando esta deformidad es debida a la falta de
tono del ligamento cantal interno, lo que podremos
poner de manifiesto en la exploración, y no se acompaña de ectropión, podemos recurrir a la plicatura de
dicho tendón (fig. 36).
En otras ocasiones, si la ptosis del párpado inferior se acompaña de tracción a ese nivel, por pérdida de sustancia o cicatrices, será necesario desbridarlas y colocar en la zona un injerto libre de piel.
Cuando el tarso esté debilitado y haya falta de
volumen a ese nivel, podemos asociar a la cantoplastia, la interposición de un injerto de cartílago
retroauricular a lo largo del mismo, que proporcionará un soporte muy firme al párpado inferior.
Para aquellos casos en los que la ptosis se asocia
con retracción del fórnix inferior, asociamos a la cantoplastia, la colocación de un injerto libre de mucosa palatina en la lamela interna. Estas técnicas las
veremos detalladamente más adelante.
Fig. 32. Postoperatorio de 2 meses de la paciente anterior.
Gracias al soporte que proporciona el tirante de fascia, el
contenido orbitario asciende, rellenando en parte el hundimiento del surco palpebral superior.
absoluto de las ya descritas en el capítulo correspondiente a la cirugía de la ptosis del párpado superior,
por lo que no redundaremos en ello. No obstante, sí
puede ser de interés hacer una serie de considera-
3. Ptosis del párpado superior
Las técnicas quirúrgicas empleadas para resolver
esta patología en la órbita anoftálmica no difieren en
Fig. 33. Ptosis palpebral inferior del tercio interno, de
carácter involucional, en paciente portador de prótesis
ocular.
160
Fig. 34.
Fig. 35.
Fig. 36. Plicatura del tendón cantal interno.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 37. A. Aponeurosis del elevador. W. Ligamento transverso o de Whitnall. G. Grasa preaponeurótica. E. Músculo elevador.
ciones útiles sobre todo, a la hora de evaluar un preoperatorio:
a) Hemos de distinguir entre la verdadera ptosis
y la pseudoptosis. Siendo ésta última provocada por
la ausencia de globo ocular o bien, por la disminución de tamaño de éste y no haber sido reemplazado su volumen por una prótesis ocular. En estos
casos, el párpado no encontrará un soporte adecuado para alcanzar un nivel de elevación correcto. Por
ello, cuando no hay prótesis o ésta está mal adaptada o es pequeña existirá una pseudoptosis.
b) Para esclarecer la fisiopatología de esta entidad
es importante tener en cuenta la relación íntima que
existe entre el complejo elevador y el recto superior:
— Múltiples conexiones de tejido conectivo.
— Tienen la misma inervación, proveniente de la
rama superior óculo-motora del tercer par craneal.
— El vientre del músculo elevador cambia,
haciéndose aponeurosis a nivel del ecuador del
globo ocular. En este punto, las fibras pasan de ser
horizontales a casi verticales. También a este nivel es
donde se separan los músculos recto superior y elevador del párpado, para ocupar cada uno su lugar
correspondiente de inserción. El tejido conectivo que
cubre a los dos se fusiona produciendo una condensación a nivel del fórnix superior que constituirá la
inserción secundaria del músculo elevador, puesto
que la principal está a nivel del tarso y piel pretarsal
(fig. 37).
Debido a la falta de volumen que acontece tras la
evisceración o enucleación del globo ocular, el músculo elevador pierde su curvatura original, produciéndose un alargamiento funcional. El punto donde
dicho músculo cambia de dirección se encontrará
8. Manejo cosmético del anoftalmos
descendido y atrasado, puesto que el implante que
sustituye el globo ocular suele ser de menor tamaño
(fig. 38). También puede ocurrir que el implante sea
demasiado grande y aprisione en ese punto el complejo elevador. Podemos por tanto, adivinar que aunque el estado de la órbita anoftálmica sea satisfactorio, se ha producido una ruptura del equilibrio del
mecanismo de elevación palpebral.
c) La etiología, como siempre puede ser múltiple:
— Congénita: Se puede diagnosticar por la historia clínica. A veces se asocia a malformaciones congénitas, como la microftalmía. Aunque la ptosis congénita no tiene una incidencia mayor en la órbita
anoftálmica.
— Traumática: la podemos despistar mediante
una buena anamnesis del paciente y una correcta
exploración, descartando cualquier dehiscencia o
rotura ósea a ese nivel.
— Neurogénica: la pondremos de manifiesto,
explorando la función del elevador y ayudándonos
de la historia clínica.
— Iatrogénica: fundamentalmente viene determinada a la hora de la evisceración o enucleación ocular, debido a un daño en el músculo recto superior, por
una disección demasiado profunda, o bien por un
traumatismo con la tijera a la hora de enuclear el ojo.
— Debilitamiento del ligamento de Withnall: es la
que llamamos ptosis aponeurótica. Es muy frecuente
en el portador de prótesis ocular y sobre todo, en
aquellos pacientes que más años llevan portándola.
— Tamaño del implante: Si éste es excesivamente
grande puede causar compresión a nivel del complejo elevador contra el techo de la órbita, no pudiendo
ejercer éste su función correctamente. Pero también se
puede producir una ptosis por un implante excesivamente pequeño o ausencia del mismo, que conllevaría un déficit importante de volumen, muchas veces
imposible de solventar con la prótesis ocular.
— Estado del implante: la migración, extrusión,
rotación o expulsión de cualquier tipo de implante,
bien sea intraescleral o intratenoniano, puede provocar ptosis palpebral superior.
El manejo de esta patología requiere combinar
conocimientos protésicos y quirúrgicos. Lo primero
que intentamos siempre en este tipo de pacientes es
intentar conseguir la máxima corrección posible
mediante la utilización de algunas modificaciones en
la prótesis. Lo que denominamos principios protésicos para la corrección de la pseudoptosis (fig. 39):
— Aumento del eje antero-posterior.
— Aumento de la cámara anterior en la porción
superior.
161
Fig. 38.
Fig. 39.
— Rebajado de la zona superior de la prótesis.
— Ampolla en el vértice superior.
Si con esta serie de modificaciones no se consigue solventar el problema, estaremos ante una verdadera ptosis que requerirá tratamiento quirúrgico, el
cual dependerá fundamentalmente de la causa u ori-
162
Fig. 40. Paciente con anoftalmía derecha, que presenta
ptosis palpebral superior e inferior, lo que ocasiona el
aspecto descendido de la órbita derecha.
gen de la ptosis y de la valoración de los defectos
acompañantes, a saber:
— Estado del implante: tamaño, ubicación,
extrusión, etc. Para estas alteraciones la cirugía indicada sería la colocación de implante secundario
(orgánico o sintético).
— Estado de los fondos de saco conjuntivales:
retracciones, simbléfaron, injertos de cirugías previas, etc. Todo ello puede modificar el planteamiento quirúrgico de la ptosis.
— Tono del párpado inferior: si existe una laxitud marcada del párpado inferior, el superior puede
acompañarle en su caída, de tal manera que la hendidura mida prácticamente lo mismo que en el lado
sano, pero más descendida. En estos casos, sería
aconsejable abordar quirúrgicamente ambos defectos, corrigiendo primero la caída del párpado inferior
mediante la técnica que en cada caso esté más indicada y en el mismo acto operatorio, valorar el nivel
Fig. 41. Paciente con anoftalmía izquierda que presenta
hundimiento del surco palpebral superior, ptosis de párpado inferior y retracción del párpado superior.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
del párpado superior, sentando al paciente en la
mesa del quirófano (fig. 40).
— Si además de la caída del párpado está presente el hundimiento a nivel del pliegue supraorbitario, podemos recurrir a una técnica combinada, para
corregir ambos defectos en un sólo tiempo quirúrgico. Las técnicas que empleamos para el hundimiento del pliegue palpebral superior las detallaremos
más adelante.
— Valoración de la función del elevador: es fundamental en la órbita anoftámica, lo mismo que
cuando existe el globo ocular sano.
Todas estas consideraciones son necesarias para
diagnosticar la etiología, planificar la cirugía correctora y establecer un pronóstico que pueda proporcionar al paciente unas expectativas lo más reales
posible, en cuanto a su tratamiento.
4. Hundimientos localizados
Son aquellas depresiones o carencias de volumen
que habitualmente se manifiestan a nivel del pliegue
supraorbitario o surco palpebral superior y más rara
vez, en el infraorbitario. Cuando el hundimiento
ocurre a nivel supraorbitario, infraorbitario y de paredes laterales, podemos hablar de hundimiento generalizado o enoftalmos en la órbita anoftálmica.
En algunas ocasiones, el hundimiento supraorbitario se asocia con cierto grado de retracción del
párpado superior. Esto ocurre porque el complejo
elevador tiende a ocupar la falta de volumen a ese
nivel, a causa del descenso de los tejidos orbitarios y
de la mayor o menor tracción que efectúan las fibrillas que conectan la aponeurosis del elevador con el
fórnix superior, pues si éste no es muy amplio, al
colocar la prótesis ocular se origina una tirantez que
afecta también al elevador (fig. 41).
Estas retracciones, que por lo general son de
carácter moderado, se corrigen con la misma intervención que soluciona el hundimiento, pues con
estas técnicas (que más adelante veremos), vamos a
conseguir adelantar el pliegue palpebral superior y
ofrecer un soporte al complejo elevador, que dejará
de ocupar aquella depresión (figs. 42 y 43).
También podemos encontrarnos, acompañando
al hundimiento, el defecto contrario, es decir, la ptosis del párpado superior. En estos casos, será necesaria una cirugía combinada, para solucionar ambos
problemas (fig. 44).
Muy frecuentemente, el hundimiento supraorbitario se asocia a ptosis del párpado inferior (fig. 41).
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 42.
163
Fig. 43.
En esta circunstancia, tendremos que evaluar durante el preoperatorio cuál es la cantidad de hundimiento residual que quedaría al tensar el párpado
inferior, pues con ello, vamos a elevar el contenido
orbitario y por lo tanto, a disminuir ligeramente
dicho hundimiento. Hecha esta consideración, recurriremos a la cirugía combinada, para la corrección
de ambas anomalías en un solo tiempo quirúrgico.
Estas anomalías que se producen en la órbita
anoftálmica son debidas fundamentalmente a dos
causas: déficit de volumen (por atrofia grasa, fractura
de paredes orbitarias, escasa reposición con el
implante orbitario, etc.) y/o lesión del sistema suspensorio de la órbita (párpado inferior y ligamento
de Lockwood), dando lugar a una serie de alteraciones, que dada su reiteración, han sido reunidas bajo
la denominación de Síndrome anoftálmico (fig. 45).
Fig. 44. Hundimiento del sulcus asociado a ptosis palpebral superior.
Fig. 45. Síndrome anoftálmico en el que se aprecian sobre
todo, la ptosis superior e inferior, aunque están presentes el
hundimiento del sulcus y enoftalmos.
164
Todas las entidades que componen dicho síndrome
tienen personalidad propia, encontrándose al mismo
tiempo implicadas entre sí. En un alto porcentaje
estarán presentes todas ellas, aunque en grado variable, otras veces por el contrario, alguna de ellas no
se podrá evidenciar. Fundamentalmente son cuatro:
— Hundimiento del surco palpebral superior.
— Ptosis del párpado superior.
— Ptosis del párpado inferior.
— Enoftalmos.
En los casos en los que el hundimiento se asocie a
ptosis de ambos párpados, lo más probable es que
sea posible la corrección de las tres anomalías en un
solo tiempo quirúrgico. Pero si también existe enoftalmos o hundimiento generalizado, tendremos que
corregir primero éste y en un segundo tiempo las alteraciones palpebrales y el posible hundimiento localizado residual. No describiremos las técnicas para
resolver el enoftalmos (implantes esféricos intratenonianos, implantes de suelo y paredes de la órbita,
etc.), pues se saldría del cometido de este capítulo.
Otras veces, hemos de buscar el origen de estas
anomalías en la mal posición del implante intraorbitario, pues la migración o extrusión de éste pueden
dar lugar a una o a varias de las alteraciones que
hemos referido. También, las cicatrices y retracciones de los fondos de saco, pueden ser la causa.
En diversas ocasiones, el hundimiento puede
estar motivado por una mala adaptación protésica,
cuando ésta no reproduce adecuadamente el relieve
de la cavidad. La adaptación ideal en estos casos, se
efectúa mediante la realización de una impresión
orbitaria, con silicona RTV líquida, que vulcaniza a
temperatura ambiente al adicionársele el catalizador.
Cuando disponemos de unos fondos de saco genero-
Fig. 46. Implante acrílico denominado «Banana» por Juan
Laiseca Negro.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
sos, la prótesis así realizada, puede por sí sola rellenar hundimientos moderados. El límite para efectuar
este relleno nos lo va a imponer sobre todo, la hendidura palpebral y también la tolerancia del paciente a la prótesis ocular. La hendidura ha de quedar lo
más simétrica posible a la del ojo sano, nunca mayor,
ya que entonces se produciría el efecto de lo que llamamos síndrome de ojo protésico espantado, a cuya
producción puede colaborar también la existencia
de ptosis del párpado inferior y retracción del párpado superior (fig. 41).
De todo lo expuesto, podemos deducir la importancia que tiene el realizar un buen preoperatorio,
que nos lleve a establecer un diagnóstico correcto de
las lesiones existentes, basándonos en la fisiopatología y apoyándonos en una exhaustiva exploración
clínica, en los conocimientos protésicos, que son
indispensables, así como, si fuera necesario, en pruebas complementarias (radiografías, TAC, RMN, etc.),
que nos ayuden a elaborar un planteamiento quirúrgico adecuado.
TRATAMIENTO
Las técnicas quirúrgicas que mejor resultado nos han
dado para solucionar el hundimiento localizado son:
«Banana»
Se trata de un implante acrílico (PMMA) que fue
diseñado por Juan Laiseca Negro, en 1960, quien lo
denominó así por su especial tipología (fig. 46).
En la actualidad su forma difiere algo de la inicial,
puesto que para su elaboración se realiza una
impronta del hundimiento a cada paciente, por lo
que cada pieza es distinta (figs. 46, 47 y 48).
Se trata de una técnica muy sencilla, que se realiza bajo anestesia local, poco traumática para el
paciente y que, cuando está bien indicada, ofrece un
resultado muy bueno.
Comenzamos la técnica, marcando con el lápiz
dermográfico el pliegue palpebral superior. Posteriormente, utilizando una mezcla al 50% de Lidocaína
al 2% y Bupivacaína al 0, 25% con adrenalina, a lo
que añadimos unas gotas de bicarbonato, para mitigar en parte el dolor al paciente, realizamos una
anestesia troncular, en la salida del nervio supraorbitario y supratroclear, así como infiltración a lo largo
del pliegue palpebral superior y zonas adyacentes al
reborde orbitario. Transcurridos unos minutos, ejer-
8. Manejo cosmético del anoftalmos
ciendo compresión sobre la zona, comenzamos realizando la incisión, con láser CO2 (aunque también
se puede utilizar bisturí convencional u otros métodos como la punta de Colorado o radiofrecuencia), a
lo largo de la zona que teníamos marcada. Abrimos
así, piel y músculo orbicular, sin tocar la aponeurosis del músculo elevador, si no es necesario. Subimos
hacia el reborde orbitario, abriendo el septum y liberando las escasas bolsas de grasa preaponeurótica
que suelen existir en estos casos. Vamos realizando
disección roma con la punta de la pieza de mano,
para ir descubriendo el reborde orbitario. Hemos de
tener cuidado en dos puntos, uno a nivel de la polea
del oblicuo, donde haremos disección roma, para
evitar seccionar este tendón y el paquete vasculonervioso que discurre a su lado. Otro, a nivel del tercio
externo, donde se aloja la glándula lagrimal, para no
dañarla. Incindimos el septum en todo su espesor y
probamos la pieza que obtuvimos mediante impresión, viendo si queda bien acoplada. Revisamos cuidadosamente todos los tejidos, por si hubiera alguna
boquilla sangrante y posteriormente, anclamos la
pieza acrílica al periostio del reborde orbitario superior, mediante Vicryl 5/0, pasándola por unos orificios que hacemos previamente a tal efecto. Es importante que la colocación del implante no sea ni demasiado superficial, pues haría relieve en la piel, ni
demasiado profunda, pues se produciría una hipocorrección. Siempre operamos con la prótesis ocular
del paciente colocada y en este momento hay que
ser cuidadosos y comprobar que ésta no rote o se
desplace. Cuando existe suficiente grasa preaponeurótica, pasamos ésta por debajo de la pieza acrílica,
entre ésta y la aponeurosis del elevador, suturando
de nuevo el septum por encima del implante acrílico. De esta manera, al interponer de nuevo el septum entre la pieza y la aponeurosis del elevador, nos
aseguramos de que éste discurra con libertad, para
que su función no quede mermada. Suturamos después orbicular y piel en dos planos, con Vicryl 6/0.
Creemos que la implantación de Banana sigue
siendo una técnica de elección para aquellos casos
en los que existe hundimiento del surco palpebral
superior, de grado moderado a medio. Conseguimos
unos excelentes resultados, sobre todo cuando existe cierto grado de retracción del párpado superior o
éste presenta preoperatoriamente un nivel normal
(figs. 49 y 50).
En multitud de ocasiones asociamos a esta técnica la Cantoplastia, para corregir la laxitud del párpado inferior. En estos casos, es imprescindible evaluar
durante el preoperatorio, la cantidad de hundimien-
165
Fig. 47. Impresión con silicona RTV, para realizar el molde
de la pieza correctora del hundimiento.
Fig. 48. «Bananas modificadas», obtenidas por impresión.
to que va a quedar una vez que ascienda el contenido orbitario, al tensar el párpado inferior. Una vez en
quirófano, primero acometemos la implantación de
la Banana y después la Cantoplastia.
Durante los 40 años que nuestro padre y nosotros
hemos venido utilizando esta técnica, hemos podido
comprobar la excelente tolerancia a este implante,
no habiéndose producido ningún caso de expulsión
del mismo. Si bien, en aproximadamente un 2% de
los casos, se produjo ptosis palpebral superior, causada por la formación de fibrosis cicatricial entre la
aponeurosis del elevador y la banana. En estos casos,
ha sido necesario reintervenir, para, en algunos, liberar las adherencias y avanzar la aponeurosis del elevador y en otros, retirar la pieza acrílica. Debido a
este problema, cuando el hundimiento se asocia a
ptosis del párpado superior, hemos ido desarrollando
otra técnica que describimos a continuación:
166
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 49. Hundimiento del surco palpebral superior en órbita izquierda anoftálmica.
Fig. 52. En este caso dejamos un pedículo temporal, sobre
el que rota el colgajo.
Fig. 50. Corrección del defecto mediante la implantación
del «Banana». Aspecto postoperatorio a las 6 semanas.
Colgajo Frontal
Se trata de un injerto de rotación o transposición
de grasa subciliar. Debajo de la ceja, entre la piel y
Fig. 51. Avanzamos el colgajo frontal (flecha) hacia el
espacio preaponeurótico.
Fig. 53. Colgajo frontal suturado en el espacio preaponeurótico. Aponeurosis del elevador.
el músculo frontal, existe una capa de tejido adiposo
muy tabicada, que constituye un tejido celular
denso, a través del cual los músculos frontal y superciliar o corrugador, entrecruzándose, emiten sus fascículos que se van a adherir íntimamente a la cara
profunda de la piel de las cejas, para poder ejercer
sus funciones correspondientes de elevar las cejas y
descenderlas, respectivamente.
La preparación de la zona es igual que en la técnica de la Banana. Debemos dejar totalmente
expuesto el espacio preaponeurótico, por detrás del
septum orbitario, que será el lugar donde alojemos
este colgajo. Desde aquí seguimos disecando hacia
la ceja, hasta encontrarnos con este tejido, del cual
disecaremos una cantidad necesaria para el relleno
que pretendemos realizar, dejando un pedículo en el
extremo lateral o dos mejor, uno lateral y otro medial
(figs. 51, 52 y 53).
8. Manejo cosmético del anoftalmos
167
Rotamos este colgajo hacia abajo, para llevarlo al
espacio preaponeurótico y una vez allí, acoplarlo,
comprobar que rellena dicho espacio y anclarlo con
puntos sueltos de Vicryl 5/0 al periostio del reborde
orbitario superior, ni demasiado superficial, ni demasiado profundo, para que ofrezca una corrección
adecuada del defecto. La disección de este colgajo
ha de ser amplia, comprobando que éste quede sin
tracciones, pues de ser así podría, durante el postoperatorio, ascender por la tracción del frontal y
colocarse sobre el reborde orbitario, lo que el defecto que intentábamos corregir se acentuaría.
Durante la disección del colgajo hemos de ser
sumamente cuidadosos con los paquetes vasculonerviosos de la zona, a saber: supraorbitario, supratroclear, lagrimal y palpebral lateral, así como las ramas
sensitivas de zigomáticotemporales, que afieren a la
zona súperoexterna de la órbita.
Como ya podremos comprender, la abundancia
de estructuras vasculares en esta zona, hace que esta
cirugía sea bastante sangrante. Incluso utilizando
láser de CO2, hemos de proveernos de un electrocoagulador, para ir cauterizando cuidadosamente todas
las boquillas sangrantes, pues de no ser así, puede
surgir un hematoma que complique seriamente el
postoperatorio (fig. 54).
Terminamos la intervención reponiendo el septum y cerrando orbicular y piel en dos planos, con
Vicryl 6/0. Aplicamos pomada antibiótica-antinflamatoria y vendaje compresivo.
En nuestra experiencia, esta técnica es de elección cuando existe hundimiento de grado moderado
a medio, asociado a una posición alta de la ceja, con
o sin retracción de la misma. También, la consideramos indicada, cuando junto al hundimiento existe
ptosis del párpado superior, en cuyo caso, combinamos esta técnica con la de avance de la aponeurosis
del músculo elevador, en un solo tiempo quirúrgico,
realizando en primer lugar ésta última, de manera
que cuando ya tenemos el párpado superior al nivel
adecuado, procedemos a la rotación del colgajo
frontal (figs. 55, 56, 57 y 58).
Fig. 54.
Fig. 57. Tres meses del postoperatorio.
Fig. 55. Paciente que presenta hundimiento del sulcus y ptosis palpebral superior en su órbita izquierda anoftálmica.
Fig. 56. 11 días tras la realización de avance de la aponeurosis del elevador y colgajo de rotación frontal.
168
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 59.
Fig. 61.
Endoprótesis inyectables
Existen varios productos en el mercado que se utilizan para el relleno de las deficiencias congénitas o
adquiridas de tejido blando, de volumen diverso. Por
ejemplo, para el perfilado de labios, arrugas nasolabiales profundas, pómulos, mentón, glúteos, tórax,
piernas, etc. (fig. 59).
Se trata de geles transparentes que contienen un
2,5 a 3% de poliacrilamida reticulada y un 97 a
97,5% de agua apirógena. Sus características biofísicas y bioquímicas son:
— Biocompatibilidad.
— Atoxicidad.
— Estabilidad.
— No reabsorbibles.
— Radiotransparentes.
Hemos utilizado dos de ellos: BIO-ALCAMID® y
AQUAMID®. El primero es más denso, por lo que,
para su infiltración, requiere agujas de mayor calibre
(entre 19 y 21G). El segundo posee una densidad
menor, siendo más fácil su infiltración con agujas de
menor calibre (entre 23 y 27G), lo que lo hace
menos traumático y más indicado para las alteraciones que queremos tratar.
La infiltración es sencilla, pudiendo realizarse en la
consulta. Aplicamos primeramente en la zona una
pomada anestésica, por ejemplo: EMLA® (Lidocaína y
Prilocaína) (fig. 60), que dejaremos actuar una hora.
Posteriormente, comenzamos la infiltración, introduciendo la aguja en la parte más lateral del defecto
entre la piel y el músculo orbicular, que es donde
debe localizarse la endoprótesis, avanzando por dicho
plano hacia la parte más medial, allí empezamos a
depositar una pequeña cantidad y seguimos infiltrando a la vez que vamos sacando la aguja (fig. 61). Solemos hacerlo con el paciente sentado, para ir valorando la corrección del defecto. Recomendamos al
paciente darse masaje en la zona, para evitar el aspecto abollonado que puede tomar.
Las utilizamos en algunos casos de hipocorrección
con las técnicas anteriores o cuando existe hundimiento ligero, asociado a ligera retracción del párpado superior, puesto que esta infiltración va a provocar
una ligera ptosis palpebral (figs. 62, 63, 64 y 65).
5. Entropión
Fig. 60.
Llamamos entropión a la inversión del borde palpebral, habitualmente acompañado del giro hacia
dentro de las pestañas. En las cavidades anoftálmicas
no se produce, como es obvio, erosión corneal, pero
sí otras alteraciones, ya que el entropión suele ir
acompañado de insuficiencia de fórnix inferior o
superior, por lo que ambos párpados no llegan a con-
8. Manejo cosmético del anoftalmos
169
Fig. 62. Aspecto del hundimiento previo a la infiltración.
Fig. 64. Paciente que presentaba discreto hundimiento del
sulcus, asociado a ligera retracción del párpado superior.
Fig. 63. El grado de corrección se puede valorar inmediatamente tras la infiltración. Colocamos un Steri-Strip en el
orificio de salida de la aguja.
Fig. 65. Aspecto de la corrección tras la infiltración.
tactar, completando la oclusión en el parpadeo, lo que
suele provocar sequedad de la superficie de la prótesis, aumentando de la secreción conjuntival con intensas molestias subjetivas para el paciente, además del
mal efecto estético, pues la prótesis ocular queda
cubierta en parte por las pestañas (figs. 66 y 67).
Las causas más frecuentes del entropión en órbitas anoftálmicas son:
— Alteraciones involucionales: Afectan sobre
todo al párpado inferior y son propias de pacientes
de edad avanzada. Los cambios involucionales provocan relajación de los retractores, laxitud horizon-
Fig. 66. Entropión del párpado superior e inferior en órbita izquierda anoftálmica.
Fig. 67. Existe mala oclusión y problemas de sequedad,
que provocan gran incomodidad al paciente.
170
Fig. 68. Entropión moderado superior e inferior. Se puede
observar el desplazamiento del orbicular preseptal sobre el
pretarsal (flecha).
tal del párpado y desestabilización del mismo, terminando con la rotación del párpado y el desplazamiento del músculo orbicular preseptal sobre la porción pretarsal (fig. 68).
Fig. 69. Entropión severo producido por mala adaptación.
Fig. 70. Por la falta de oclusión y la sequedad quedan
depósitos sobre la prótesis.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
— Alteraciones cicatriciales: Constituyen la
causa más importante de entropión en cavidades
anoftálmicas. Se produce por el acortamiento de la
lamela posterior del párpado, traccionando del borde
libre y pestañas contra la prótesis ocular. Puede ser
consecuencia de traumatismos previos, quemaduras
por agentes químicos, procesos inflamatorios o enfermedades de las mucosas. Se presentan casi de forma
inexorable tras la cirugía reconstructiva de los fórnices con injertos libres de piel, que cuando contraen,
arrastran al borde libre palpebral.
— Retracción conjuntival: Tras la cirugía de enucleación o evisceración puede producirse entropión
al adaptar la prótesis ocular, si los fondos de saco se
encuentran muy retraídos o con la existencia de simbléfaron que traccionen del borde palpebral. Por
ello, es muy importante en dichas cirugías «no malgastar» la conjuntiva, pues con frecuencia, estas
intervenciones se realizan sobre ojos reoperados en
multitud de ocasiones, por lo que la retracción conjuntival se va a presentar con bastante frecuencia.
En otras ocasiones, puede provocarse entropión
por retracción, en aquellos pacientes que siendo portadores de prótesis ocular, la retiran durante algún
tiempo (por padecer algún proceso inflamatorio) y
cuando la van a colocar de nuevo, se ha producido
una retracción de los fondos de saco conjuntivales
superior y/o inferior, que originará entropion en el
mejor de los casos, pues es bastante frecuente que
no se pueda volver a poner la prótesis que antes llevaba. Por ello, es necesario recomendar a los pacientes que siempre lleven la prótesis puesta y que tan
sólo la retiren para lavarla.
— Mala adaptación protésica: Las prótesis excesivamente grandes o mal adaptadas pueden provocar
entropion. Cuando el paciente lleva poco tiempo utilizándola, éste es reversible al adaptar la prótesis
correctamente. Pero si ha portado la prótesis mal
adaptada durante mucho tiempo, se produce una
inflamación crónica de los fondos de saco conjuntivales que traerá como consecuencia la formación de
las alteraciones cicatriciales anteriormente comentadas. Del mismo modo, se puede provocar entropión
por el uso de prótesis oculares demasiado desgastadas o por falta de higiene en la utilización de las mismas (figs. 69, 70, 71, 72 y 73).
La situación más frecuente en el portador de prótesis ocular que presenta entropion, es que éste sea
debido a una combinación de varias de las causas
descritas, comúnmente está presente el entropión
cicatricial asociado a cambios involucionales, por lo
que la decisión en cuanto a la técnica quirúrgica a
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 71. Mismo paciente anterior con prótesis correctamente adaptada.
171
Fig. 72. El entropión es menos acusado, aunque también
existe.
utilizar, que viene determinada por la alteración anatómica causante del entropión, se basará, en la
mayor parte de las ocasiones, en la combinación de
varios procedimientos.
Las técnicas quirúrgicas que más frecuentemente
empleamos son las que describimos a continuación:
Sutura de Quickert-Rathbun
Se trata de una técnica de corrección temporal
del entropion involutivo. En nuestra práctica, nunca
la utilizamos aisladamente, sino que la solemos asociar a otras técnicas, tanto en el entropión involutivo,
como en el de tipo cicatricial.
Su realización es muy sencilla, con una sutura de
5/0, entramos por piel, a 2 ó 3 mm del borde libre y
profundizamos hacia el fórnix inferior, pasando la
aguja a través de los retractores y saliendo a conjuntiva a ese nivel. A unos 2 ó 3 mm, volvemos a entrar
por conjuntiva y haciendo el recorrido inverso al
anterior, salimos a piel, al mismo nivel por el que
habíamos entrado (fig. 74).
Fig. 73. La oclusión palpebral mejora, aunque no es completa.
Cirugía de los retractores o Fascia Cápsulopalpebral
En los casos de dehiscencia de los retractores se
hará necesaria su reparación, mediante reinserción
de los mismos.
Bajo anestesia local, incidimos piel y orbicular a
lo largo del borde inferior del tarso, aproximadamente a 4 ó 5 mm. por debajo de las pestañas, empezando en la unión del tercio medio con el interno,
prolongándola lateralmente hasta llegar debajo del
canto externo, donde la incurvamos hacia abajo.
Fig. 74. Sutura de Quickert-Rathbun.
172
8. Manejo cosmético del anoftalmos
rior. Disecamos éstos a unos 5 a 8 mm del fórnix
inferior y los plegamos con tres suturas, que abocamos a conjuntiva, a nivel del fórnix inferior.
Con mucha frecuencia, asociamos además a esta
cirugía de los retractores, unas suturas eversoras de
Quickert-Rathbun (figs. 76 y 77).
Técnica de Wies
Fig. 75.
Disecamos bajo el orbicular, hacia el reborde orbitario, donde nos encontraremos el septum orbitario y
debajo la grasa orbitaria. Incidimos el septum, dejando que la grasa se prolapse. Posterior a la grasa identificamos la fascia o aponeurosis cápsulopalpebral,
que en la mayoría de los casos estará marcadamente
atrófica, mostrando alguna dehiscencia o incluso
desinserción. Con una sutura de 5/0, entramos a través del borde superior de la incisión de piel, pasamos por el borde inferior del tarso y a través de la
aponeurosis, a unos 5 a 8 mm. por debajo del borde
inferior del tarso. Este plegamiento se puede ajustar
dependiendo del grado de entropión. Finalmente
pasamos la aguja a través del borde inferior del flap
músculocutaneo. Esta misma maniobra la realizamos
tres o cuatro veces más a lo largo del párpado.
Dando posteriormente, algunos puntos sueltos de
piel (fig. 75).
Utilizamos esta técnica en el entropion involutivo
que, invariablemente, cursa con laxitud del párpado
inferior. Por lo que, en estos casos la asociamos a
una cantoplastia o tira tarsal, localizando en esta
ocasión los retractores por vía conjuntival, aprovechando la incisión de la cantoplastia. Una vez que
hemos despegado el tendón cantal de todas sus
adherencias al reborde orbitario inferior, continuamos la incisión de conjuntiva, a lo largo del fórnix
inferior, hacia el canto interno. En esta ocasión, bajo
la conjuntiva y Tenon, nos encontraremos la fascia
cápsulopalpebral y los retractores del párpado infe-
A una distancia de 4 ó 5 mm por encima de las
pestañas haremos la incisión, atravesando la piel,
orbicular y la mitad anterior del tarso. Evertimos el
párpado y medimos de nuevo los 4 ó 5 mm para realizar otra incisión a través de la conjuntiva y mitad
posterior del tarso, hasta conectar con la primera
incisión. Mediante 3 ó 4 suturas dobles de 4/0 uniremos la conjuntiva y tarso de la porción superior de la
herida con la lamela anterior de la porción inferior
(fig. 78). De manera análoga, se procedería para el
párpado inferior.
Este procedimiento es efectivo para los casos de
entropion involucional o cicatricial moderado. Aisladamente, casi no se utiliza, pero sí es una buena
alternativa como cirugía asociada a otros procedimientos, por ejemplo, a reconstrucción de cavidades, para evitar el entropion postoperatorio.
Injerto libre en la lamela posterior o interna
Cuando existe entropión cicatricial severo, ninguno de los procedimientos anteriores será de utilidad;
debemos realizar una elongación de la lamela posterior, mediante un injerto.
Desafortunadamente, este tipo de entropión no es
infrecuente en las cavidades anoftálmicas, debido a la
proliferación de tejido conectivo provocada por: una
mala adaptación durante años, pobre higiene de la
cavidad, conjuntivitis de repetición sin tratamiento,
prótesis excesivamente usadas o con escoriaciones,
debido a la malposición del implante orbitario, etc.
Bajo anestesia local, evertimos el párpado,
haciendo una incisión a 2 ó 3 mm por debajo del
borde libre, en la longitud total del tarso. Disecamos
el tarso, haciendo un «bolsillo» hasta que el párpado
adquiere su posición normal. En este espacio obtenido es donde implantaremos el injerto.
Como zonas donantes, solemos utilizar el paladar
duro o el pabellón auricular. La obtención de mucosa palatina ha de realizarse bajo anestesia general,
con intubación nasal. Colocamos al paciente un
8. Manejo cosmético del anoftalmos
173
Fig. 76. G: grasa preaponeurótica. R: retractores del párpado inferior. T: tarso.
abrebocas, que nos permitirá el acceso a la zona y
taponamos con tira de gasa la faringe. Infiltramos
anestésico con vasoconstrictor (Bupivacaína con
adrenalina) a ambos lados del rafe medio del paladar
duro, para conseguir cierta hidrodisección y hemostasia. Realizamos una incisión a 2 ó 3 mm del rafe
medio y paralela a éste, con toda la longitud que nos
permita el paladar duro (2,5 a 3 cm), después dos
incisiones perpendiculares a ésta en los extremos de
aproximadamente 1 cm y otra paralela a la primera,
que completará el rectángulo de mucosa que vamos
a obtener. Posteriormente, bien con bisturí o con tijera, iremos disecando la mucosa lo más finamente
que podamos. Si necesitamos otro injerto, podemos
obtenerlo al otro lado del rafe. Por ser ésta una zona
muy vascularizada, debemos prestar especial atención a la cauterización de las boquillas sangrantes.
Posteriormente colocaremos sobre el lecho cruento,
una placa acrílica, que previamente habremos indicado realizar, a medida, al estomatólogo. Dicha
placa evita al paciente muchas molestias en el postoperatorio y permite la cicatrización de la mucosa
por segunda intención.
Podremos a suturar el injerto obtenido en la lamela posterior con puntos sueltos de Vicryl 6/0 (figs. 79
y 80).
La mucosa bucal constituye otra opción para tratar entropión cicatriciales moderados, en los que no
Fig. 77.
necesitemos aportar firmeza al párpado, teniendo
siempre en cuenta su elevado índice de retracción
(fig. 81).
La ventaja que presenta el injerto de mucosa
palatina frente al de mucosa bucal es que sufre
mucha menos retracción y que proporciona estabilidad al párpado, por lo que en las cavidades anoftálmicas nos ofrece más garantías. Frente al injerto libre
de piel tiene la ventaja de poseer una superficie
mucosa, que al ser deslizante, hace que la tolerancia
Fig. 78. Técnica de Wies.
174
Fig. 79. Injertos de mucosa palatina.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
a la prótesis ocular sea mucho mejor. Las desventajas que puede presentar son: cierta dificultad en la
obtención del injerto, por tratarse de un campo operatorio con mal acceso, limitación en el tamaño de
los injertos y requerir anestesia general.
Cuando existe junto con el entropión cicatricial,
gran laxitud y debilitamiento de la estructura del párpado inferior, preferimos utilizar cartílago y como
zona donante, la concha del pabellón auricular, pues
el de tabique nasal es demasiado grueso y rígido,
además su acceso es más dificultoso.
Comenzamos haciendo hidrodisección, infiltrando anestésico con vasoconstrictor bajo la piel, en la
cara posterior y anterior del pabellón auricular. Incidimos la piel retroauricular, haciendo una solapa de
unos 12 x 30 mm., disecando seguidamente esta
piel. Liberamos bien el cartílago de las fascias y
pequeños fascículos musculares que lo recubren
(músculos: oblicuo, transverso y auricular posterior),
para recortar después directamente el cartílago.
Luego lo extraemos, con cuidado de no presionarlo
en exceso con las pinzas, pues se parte con facilidad
y cerramos la piel con puntos sueltos de seda 3/0.
Este injerto, al igual que el de mucosa palatina, se
puede colocar en la lamela interna suturándolo
borde a borde con la conjuntiva, pues ésta lo recubrirá totalmente en unas semanas.
6. Ectropión
Fig. 80. Injertos colocados en fórnix inferior; uno en la
lamela posterior y otro en la conjuntiva bulbar.
Fig. 81. Injerto de mucosa bucal.
Ectropión se define como un giro hacia fuera del
borde del párpado, alejándose del globo o de la prótesis ocular. Esta situación se produce casi exclusivamente en el párpado inferior. Cuando el globo ocular está presente suele producirse una verdadera
separación entre éste y el párpado, en cambio, cuando se trata de una prótesis ocular, ésta acompaña al
párpado en su desplazamiento, produciéndose una
basculación anómala a consecuencia de la cual, el
iris queda mirando hacia arriba (figs. 82 y 83). Distinguiremos, por tanto, en las cavidades anoftálmicas
los términos de ectropión y ptosis del párpado inferior, puesto que esta última situación se da con bastante frecuencia como uno de los componentes del
síndrome anoftálmico, no soliendo acompañarse del
giro hacia fuera del borde libre palpebral. No obstante, cuando existe ectropión, invariablemente se
acompaña de ptosis del párpado inferior.
El ectropión es frecuentemente producido por los
cambios involucionales que sufren las distintas
estructuras del párpado inferior. El debilitamiento y
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 82. Ectropión. La parte inferior de prótesis ocular bascula hacia delante.
la atrofia producen una disminución de la elasticidad, laxitud de los ligamentos cantales, atrofia del
tarso y pérdida de tono del músculo orbicular. A
medida que el sistema de soporte se va debilitando,
el párpado inferior va sucumbiendo al efecto de la
gravedad, colaborando en la elongación palpebral.
Otro factor que debemos tener en cuenta en la órbita anoftálmica es el peso de la prótesis ocular, que
aunque no sea elevado supondrá una carga continua
para el párpado inferior. Surge la epífora que irritará
continuamente la piel, lo que puede provocar la
suma del componente cicatricial al puramente involucional.
La exploración del párpado inferior es definitiva
para determinar la etiopatogenia del proceso. El test del
«pellizco» y los test de tracción nos darán una clara
orientación de la conducta a seguir (figs. 11, 12 y 13).
Si existe cicatrización de la lamela anterior o
externa del párpado inferior (piel y músculo orbicular), también se producirá ectropión. Es fundamental
determinar estos cambios cicatriciales puesto que la
cirugía convencional del ectropion se hace ineficaz,
siendo necesaria la relajación de la zona cicatricial.
Podemos traccionar del párpado inferior hacia arriba; si éste no sobrepasa fácilmente 2 ó 3 mm del
limbo, significará que la piel del párpado es verticalmente insuficiente, requiriendo un elongamiento
mediante injerto libre de piel y/o z-plastia. La zona
cicatricial debe ser totalmente disecada y liberada. Si
las tracciones cicatriciales subcutáneas no son totalmente eliminadas, el ectropion se volverá a producir.
En caso de que los tejidos estén demasiado deteriorados como para intentar conservarlos, deberán
ser escindidos y reemplazados por un injerto libre de
piel. Si existe piel abundante en el párpado superior,
ésta será nuestra primera opción como zona donan-
175
Fig. 83. Misma órbita anoftálmica de la foto anterior.
te. En el caso contrario o si la zona a injertar fuera
demasiado extensa, optaríamos por la piel retroauricular. Como tercera elección, dispondremos de la
piel supraclavicular (figs. 84 y 85).
La elección de la técnica quirúrgica vendrá dada
por la alteración anatómica, una vez determinado el
Fig. 84. Ectropión cicatricial. Tras liberar adherencias,
podemos observar el déficit de piel existente.
Fig. 85. En ese defecto, colocamos un injerto libre de piel,
en este caso, pien supraclavicular.
176
Fig. 86.
estado de los ligamentos cantales, lamelas anterior,
posterior y tarso. Los procedimientos quirúrgicos que
utilizamos con mayor frecuencia los hemos descrito
en el apartado de ptosis del párpado inferior, pues
aunque los términos de ectropión (eversión del párpado) y ptosis (caída del mismo), al menos en cavidades anoftálmicas, son totalmente diferentes, sus
soluciones quirúrgicas son similares.
Fig. 87. Paciente que llevaba 20 años portando esa prótesis mal adaptada.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
En las cavidades anoftálmicas se presenta con
relativa frecuencia el ectropión asociado a la pérdida del fórnix inferior (fig. 86).
En ellas podemos observar que la ausencia del fórnix ha sido sustituida por el crecimiento de un tejido
fibroadiposo que se prolapsa a ese nivel y que empuja la prótesis ocular hacia afuera. Lo cual, unido a la
horizontalización de la lamela, imposibilita totalmente la estabilidad de la prótesis en la órbita. En estos
casos, podemos comprobar también la nula función
de los retractores del párpado inferior, pues en la mirada hacia abajo, el fórnix inferior no se moviliza prácticamente nada. Estas alteraciones se producen con
mucha frecuencia en las malas adaptaciones protésicas o cuando éstas están demasiado desgastadas por
el uso (figs. 87 y 88). Se produce irritación conjuntival
y conjuntivitis de repetición que desembocan en la
formación de tejido fibroso y en la retracción del
fondo de saco. El tratamiento de estas alteraciones
depende fundamentalmente de la fase en la que se
encuentre el proceso. Si es muy incipiente y el párpado inferior tiene suficiente tono, es posible que adaptando correctamente la prótesis ocular se solvente.
Cuando el párpado inferior es incapaz de retener
la prótesis, hemos de pensar en que la solución será
quirúrgica. En el caso de que exista suficiente conjuntiva en el fondo de saco inferior, podemos tensar
el párpado, mediante una cantoplastia o tira tarsal e
incidir la conjuntiva a nivel de fórnix inferior, para
disecar y extirpar el tejido fibroadiposo. En este
momento, debemos localizar los retractores y reinsertarlos, pues de otro modo se volvería a producir el
prolapso del fórnix inferior. O bien, si la órbita está
muy desestructurada y no localizamos los retractores,
Fig. 88. Aspecto del fórnix inferior, donde se puede apreciar la queratinización de la conjuntiva (flecha), prolapso
del fondo de saco inferior y retracción del mismo.
8. Manejo cosmético del anoftalmos
podemos dar dos o tres puntos desde el fórnix inferior
al periostio del reborde orbitario inferior, abocándolos a piel, a unas pequeñas torundas de gasa, para
evitar que ésta se macere, pues estos puntos han de
permanecer unas tres o cuatro semanas (fig. 89).
Si observamos déficit de conjuntiva en el fondo
de saco inferior, será necesaria además, la interposición de un injerto libre, como puede ser el de mucosa palatina, que nos permitirá ampliar el fondo de
saco y aportará estabilidad al párpado. También en
estos casos, son necesarios los puntos a reborde orbitario, que ayudarán a mantener la lamela en posición
vertical (figs. 90, 91, 92, 93, 94 y 95).
7. Retracciones
Las retracciones forman parte del amplio capítulo
de la patología conjuntival del portador de prótesis
177
Fig. 89.
ocular. Sus causas pueden ser múltiples: desde las
retracciones congénitas, por microftalmías, hasta las
adquiridas que pueden ser producidas por infecciones o inflamaciones, por traumatismos de todo tipo
Figs. 90 y 91. Ectropión de larga evolución y la cavidad anoftálmica que presenta prolapso del fórnix inferior e insuficiencia del mismo.
Figs. 92 y 93. Injertos de mucosa palatina, que se colocan en fórnix inferior, tras la extirpación del tejido fibroadiposo.
Posteriormente, se realiza cantoplastia con acortamiento.
178
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Figs. 94 y 95. Aspecto del paciente y de su cavidad orbitaria con los injertos, a los 3 meses del postoperatorio.
(radioterapia, mecánicos, térmicos y químicos), por
complicaciones postquirúrgicas (tras enucleación o
evisceración y tras expulsiones de implantes intraesclerales o intratenonianos) (fig. 96) y por prótesis mal
adaptadas o demasiado desgastadas por el uso
(figs. 97, 98 y 99).
Todas las retracciones producen en mayor o
menor grado, dificultad para que la cavidad anoftálmica pueda albergar una prótesis ocular, poniéndose
de manifiesto, en los casos más leves, por la imposibilidad de oclusión palpebral. En otros, se puede
manifestar además con entropión de uno o ambos
párpados o por el contrario, podemos observar un
ectropión del párpado inferior. En los grados más
avanzados, provocan la caída espontánea de la prótesis o la incapacidad absoluta de la cavidad para
alojarla.
Fig. 96. Expulsión de implante de Medpor de grado avanzado. En este punto, ya se presenta retracción de la cavidad orbitaria, por lo que habrá que retirar el implante y
reconstruir la cavidad.
El planteamiento quirúrgico de esta patología se
basa siempre en la aportación de tejido sano que
permita la ampliación de la cavidad. Dependiendo
de la intensidad de la retracción, de su localización y de las alteraciones acompañantes, elegiremos una determinada técnica quirúrgica y una
zona donante.
Cuando la retracción afecta a toda la cavidad de
una manera muy ostensible, habitualmente optamos
por reconstruirla con un injerto libre de piel obtenido, mediante dermatomo, de la cara interna del
brazo, con el cual tapizamos un conformador
(figs. 100, 101 y 102), que colocaremos en la cavidad, tras haberla disecado bien y liberado toda la
zona cruenta sobre la que prenderá el injerto. En
estas cirugías, siempre añadimos uno o dos puntos
en «U» al periostio del reborde orbitario inferior y en
ocasiones, otro al reborde superior. Finalizamos la
cirugía, realizando una blefarorrafia, que mantendremos un mes si es posible. También algunos autores,
en los casos más graves, realizan tarsorrafia y la mantienen más de tres meses.
Es relativamente frecuente que a la retracción
grave se asocie un profundo debilitamiento estructural de los párpados, es decir, atrofia del tarso. En
estos casos, además de la reconstrucción de la cavidad con el injerto libre de piel, colocamos, a través
de piel, injertos libres de cartílago auricular sobre el
tarso de ambos párpados, para reforzarlos.
En las retracciones parciales, disecaremos bien la
conjuntiva de los fondos de saco, creando la zona
cruenta sobre la que colocaremos los injertos libres,
que suturaremos borde a borde con la conjuntiva
existente y colocaremos después el conformador
para que presione los injertos contra su lecho receptor, dando también los puntos en «U» al periostio del
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Figs. 97, 98 y 99. Retracción de la cavidad por el uso de
prótesis mal adaptada y muy deteriorada.
reborde orbitario. En estas alteraciones más localizadas, centramos nuestra atención en la reconstrucción
y reposicionamiento de las lamelas interna y externa
del párpado superior e inferior. Como injertos libres,
solemos utilizar para reconstrucción de la lamela
interna: mucosa palatina, cartílago auricular y en
179
Figs. 100, 101 y 102. Para tapizar un conformador, extraemos la piel de la cara interna del brazo, mediante un dermatomo de Watson.
Es relativamente frecuente que a la retracción grave se asocie un profundo debilitamiento estructural de los párpados,
es decir, atrofia del tarso. En estos casos, además de la
reconstrucción de la cavidad con el injerto libre de piel,
colocamos, a través de piel, injertos libres de cartílago auricular sobre el tarso de ambos párpados, para reforzarlos.
En las retracciones parciales, disecaremos bien la conjuntiva de los fondos de saco, creando la zona cruenta sobre la
que colocaremos los injertos libres, que suturaremos borde
a borde con la conjuntiva existente y colocaremos después
el conformador para que presione los injertos contra su
lecho receptor, dando también los puntos en «U» al periostio del reborde orbitario. En estas alteraciones más localizadas, centramos nuestra atención en la reconstrucción y
reposicionamiento de las lamelas interna y externa del párpado superior e inferior. Como injertos libres, solemos utilizar para reconstrucción de la lamela interna: mucosa palatina, cartílago auricular y en menos ocasiones, mucosa bucal
y piel. Para la lamela externa utilizamos piel, haciendo injertos de rotación, o bien, injertos libres que podemos obtener
del párpado superior (si el afectado es el inferior), de la piel
retroauricular o de la zona supraclavicular (Foto: 103 y 104).
180
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 105. Preoperatorio de la órbita anoftálmica. Existe
intensa retracción del fórnix inferior, ectropión cicatricial y
desinserción cantal interna en una órbita previamente
reconstruida.
¿Cuándo se necesita reconstruir
la lamela externa?
Fig. 103. Esquema de la reconstrucción parcial de los fondos de saco conjuntivales.
Sobre todo, cuando exista pérdida de sustancia a
ese nivel o cicatrices que deformen dicha estructura.
Será necesario interponer tejido sano, realizando
injerto libre o colgajos de rotación y en otras ocasiones realizar «z-plastias», pues de otro modo, aunque
la lamela interna se encuentre rehabilitada, el defecto seguirá existiendo.
menos ocasiones, mucosa bucal y piel. Para la lamela externa utilizamos piel, haciendo injertos de rotación, o bien, injertos libres que podemos obtener del
párpado superior (si el afectado es el inferior), de la
piel retroauricular o de la zona supraclavicular
(figs. 103 y 104).
Cirugía combinada: reconstrucción de las lamelas
interna y externa
Fig. 104. Injerto de mucosa palatina, para ampliación de
fórnix inferior.
En muchos casos nos encontraremos con la necesidad de reconstruir ambas estructuras en un sólo
tiempo quirúrgico. De ser así, hemos de planificar
adecuadamente los tipos de injerto que vamos a realizar, así como las zonas donantes. Si reconstruimos
la lamela interna con un injerto libre, sólo colocaremos injerto libre de piel en la lamela externa, cuando dispongamos de una buena capa de músculo
orbicular sano, entre los dos, que nos garantice un
buen aporte sanguíneo, de modo que el injerto disponga de una adecuada nutrición que evite la necrosis del mismo. Si no tenemos un lecho receptor adecuado, hemos de realizar un colgajo de rotación de
la piel adyacente, a saber: frontal (medial o lateral),
normalmente para el párpado superior y témporomalar (tipo Mustardé), para el párpado inferior
(figs. 105, 106 y 107).
8. Manejo cosmético del anoftalmos
181
Fig. 106. Reposición de la lamela interna, mediante
mucosa palatina.
Fig. 107. Reposición de la lamela externa, mediante colgajo de rotación de la mejilla y cantopexia transnasal.
8. Cicatrices
En la órbita anoftámica es muy frecuente la aparición de cicatrices, tanto dentro de la cavidad orbitaria, originando simbléfaron, anquilobléfaron y
retracciones, como en los párpados, dando lugar a
deformidades de los mismos que pueden afectar parcial o totalmente a su espesor. Pueden producir,
desde pequeñas deformidades o malposiciones de
los párpados, hasta una incapacidad absoluta para
portar la prótesis ocular. Sus causas son múltiples;
generalmente son producidas por traumatismos de
todo tipo: accidentes de tráfico, laborales, deportivos, agresiones, etc. También las producidas por
explosivos, en accidentes de caza, en guerras o
incluso en atentados terroristas. Otras son debidas a
traumatismos con sustancias químicas, por ejemplo,
Figs. 108 y 109. Cicatrices producidas por el ácido sulfúrico.
sosa cáustica o ácido sulfúrico, en accidentes fortuitos o también en agresiones, como es el caso de las
figuras 108, 109 y 110, donde la paciente sufrió la
agresión por parte de su marido, quien la arrojó
ácido sulfúrico a la cara, pecho, espalda, brazos y
piernas. Lo que le produjo grandes quemaduras que
deforman toda la cara, pérdida de globo ocular
izquierdo, con retracción severa de toda la cavidad,
anquilobléfaron y fibrosis cicatricial que afecta al
grosor total de ambos párpados. También produjo
afectación del ojo derecho, que presenta como
secuela, leucomas cicatriciales que provocan astigmatismo, todavía en evolución, en el momento de la
182
8. Manejo cosmético del anoftalmos
Fig. 112. Postoperatorio de 10 días de la realización de
injerto libre de supraclavicular y avance de la aponeurosis
del elevador, bajo anestesia local.
Fig. 110. Órbita anoftálmica de la paciente, que presentaba una grave retracción y anquilobléfaron. Se intervino
quirúrgicamente, mediante la colocación de injerto libre
de piel, para toda la cavidad, bajo anestesia general.
realización de estas fotografías y ectropión cicatricial
del párpado inferior del ojo derecho, que en los primeros meses producía un lagoftalmos, que no necesitó de cirugía reparadora, pues la tensión ejercida
por la mejilla fue remitiendo poco a poco.
En un primer tiempo y bajo anestesia general, se
realizó escisión del anquilobléfaron y reconstrucción
orbitaria, con injerto libre de piel. A los seis meses de
dicha cirugía, presentaba una cavidad orbitaria suficiente para albergar una prótesis ocular de manera
estable, pero existía ptosis palpebral superior, con
escasa función del elevador y ptosis palpebral inferior
con ectropión cicatricial inferior, por acortamiento de
la lamela externa. Se realizó entonces, bajo anestesia
local, avance de la aponeurosis del elevador e injerto
de piel supraclavicular, para alargar la lamela externa
del párpado inferior (figs. 111 y 112).
BIBLIOGRAFÍA
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—
Fig. 111. Durante la cirugía de la ptosis, a penas se identificaban las estructuras, todos los tejidos estaban intensamente fibrosados por efecto de la quemadura (flecha inferior: aponeurosis del elevador; flecha superior: tarso).
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