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Caso clínico Diciembre 2011
Decisiones en triaje de
urgencias de pediatría
¿ quién tiene prioridad en el puesto de triaje?
1.
Un lactante de 1mes y medio. La madre refiere llanto persistente y rechazo de
tomas. Duerme en el cochecito. Afebril en triaje. FC 150, FR 43.
2.
Una lactante de 2 meses, diagnosticada en su pediatra de bronquiolitis. Consulta
por tos y rinorrea. Tranquila, sonríe a su madre. No se observa tiraje a su llegada.
FR 40, FC 130, sat O2 98%.
3.
Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Seguida en neurología por cefaleas. Está
pálida, llega caminando apoyada en su madre. Afebril. FC 100, FR 24
4.
Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Tiene
historia previa de convulsiones febriles. En triaje: tranquila, sonrosada. Tª 39,6ºC,
FC 125, FR 27
5.
Niño de 18 meses. Caída casual en casa desde su altura golpeándose con el canto
de una mesa. Viene en brazos del padre que llega corriendo con restos de sangre
en la ropa. El niño llega llorando con fuerza. Sangra profusamente de una herida de
unos 4 cm en cuero cabelludo. FC 130, FR 28
¿quién tiene prioridad en triaje?
-
Un lactante de 1mes y medio. La madre refiere llanto persistente
y rechazo de tomas. Duerme en el cochecito. Afebril en triaje. FC
150, FR 43.
En la escala Canadiense de Triaje pediátrico la prioridad viene
determinada por:
1º TEP (triángulo de evaluación pediátrica): en este paciente es
normal. Supone un nivel IV o V
2º Motivo de consulta principal: irritabilidad que parece
consolable y rechazo de tomas. Motivo de consulta inespecífico
recogido en el nivel IV
3º modificadores de nivel (constantes, dolor, Tª, glucemia,
mecanismo traumático): en este caso es imprescindible
determinar la Tª que asociada a la edad sí podría determinar un
aumento en el nivel de gravedad.
¿ quién tiene prioridad en triaje?
Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Seguida en neurología
por cefaleas. Está pálida, llega caminando apoyada en su madre.
Afebril. FC 100, FR 24
Esta niña presenta una característica diferencial evidente: su TEP
(triangulo de evaluación pediátrica) no es normal. Es una
paciente fisiológicamente inestable. El triaje en urgencias es el
proceso de valoración clínica que ordena los pacientes en
función de su grado de urgencia antes de la valoración
diagnóstica y terapéutica completa. El grado de urgencia esta
determinado por el riesgo de deterioro del paciente en función
del tiempo transcurrido entre la aparición del problema y la
instauración de un tratamiento efectivo. Es decir tiene una
relación directa con el tiempo hasta la atención definitiva. ¿con
cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? Un sistema de
triaje debe identificar prioritariamente aquellos pacientes en los
que ese deterioro ya ha aparecido.
¿ quién tiene prioridad en triaje?
-
-
Una lactante de 2 meses, diagnosticada en su pediatra de
bronquiolitis. Consulta por tos y rinorrea. Tranquila, sonríe a su
madre. No se observa tiraje a su llegada. FR 40, FC 130, sat O2
98%.
En la escala Canadiense de Triaje pediátrico la prioridad viene
determinada por:
1º TEP (triángulo de evaluación pediátrica): en este paciente es
normal. Supone un nivel IV o V
2º Motivo de consulta principal: síntomas respiratorios con
posibilidad de dificultad respiratoria que no se objetiva en triaje.
3º modificadores de nivel (constantes, dolor, Tª, glucemia,
mecanismo traumático): dado el diagnóstico reciente de
bronquiolitis conviene asegurarse de que no existen signos de
distrés. Además de la ausencia de dificultad respiratoria clínica la
normalidad de las constantes determina un nivel bajo de
gravedad.
¿ quién tiene prioridad en triaje?
-
-
Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja
al orinar. Tiene historia previa de convulsiones febriles. En triaje:
tranquila, sonrosada. Tª 39,6ºC, FC 125, FR 27
En la escala Canadiense de Triaje pediátrico la prioridad viene
determinada por:
1º TEP (triángulo de evaluación pediátrica): en este paciente es
normal. Supone un nivel IV o V
2º Motivo de consulta principal: fiebre en una paciente de 5
años: nivel IV. Aunque conviene conocer el antecedente de las
convulsiones no supone per sé un aumento en el nivel de
gravedad.
3º modificadores de nivel (constantes, dolor, Tª, glucemia,
mecanismo traumático): ni la Tª asociada a la edad ni el resto
de constantes registradas suponen nivel de gravedad mayor.
¿ quién tiene prioridad en triaje?
-
-
Niño de 18 meses. Caída casual en casa desde su altura
golpeándose con el canto de una mesa. Viene en brazos del padre
que llega corriendo con restos de sangre en la ropa. El niño llega
alerta, algo asustado, no presenta gesto de dolor. Llora cuando nos
acercamos. Sangra profusamente de una herida de unos 4 cm en
cuero cabelludo. FC 130, FR 28
En la escala Canadiense de Triaje pediátrico la prioridad viene
determinada por:
1º TEP (triángulo de evaluación pediátrica): en este paciente es
normal. Supone un nivel IV o V
2º Motivo de consulta principal: TCE sin síntomas neurológicos y
herida no complicada. Conviene explorar la herida para ver
profundidad e iniciar hemostasia y anestesia tópica. Nivel IV
3º modificadores de nivel (constantes, dolor, Tª, glucemia,
mecanismo traumático):las constantes generales son normales. Es
obligado realizar una evaluación objetiva del dolor mediante la
escala correspondiente a la edad.
ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE
PEDIÁTRICO
Nivel de gravedad
Nivel
 Nivel
 Nivel
 Nivel
 Nivel

I
II
III
IV
V
Asistencia médica
Inmediato
15 min.
30 min
60 min.
120 min.
ESCALA CANADIENSE DE
TRIAJE PEDIÁTRICO
Prioridad viene dada por:
1. TEP (triángulo de evaluación pediátrica)
2. Motivo de consulta principal
3. Modificadores de nivel:
- FR, FC y nivel de conciencia
- Escala de dolor, glucemia, Tª, mecanismo traumático
NIVEL DE GRAVEDAD EN FUNCIÓN DEL TEP
Ningún lado alterado: niveles IV-V
Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
Área de boxes
Los niños con TEP alterado NO se quedan en la
sala de espera
Todos tienen TEP normal
¿quién tiene prioridad?
1.
2.
3.
4.
Un niño de 11 años. Se ha caído con el “skate”. Tiene los labios
hinchados y restos de sangre en la nariz. Trae 2 dientes en la
mano. Constantes normales
Niño de 5 años con dolor abdominal 2 semanas y pérdida de
peso. Su pediatra le palpa una masa dura en hemiabdomen
derecho. Aspecto normal. Constantes normales
Lactante con fiebre de 40,5ºC En su casa ha presentado una
convulsión febril. Aquí duerme tranquilo. Tª 39,2ºC; FC 140, FR
35
Niño asmático con dificultad respiratoria las últimas horas. No
veo signos de distrés. Habla sin problemas. Buen color.
Constantes normales
Todos tienen TEP normal
¿quién tiene prioridad?
Un niño de 11 años. Se ha caído con el “skate”. Tiene los labios
hinchados y restos de sangre en la nariz. Trae 2 dientes en la
mano. Constantes normales
En urgencias el objetivo del triaje es ordenar a los pacientes en
función de su grado de urgencia. El término Urgencia hace
referencia a una situación clínica con capacidad para generar
deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente en función
del tiempo transcurrido entre su aparición y la instauración de un
tratamiento efectivo. Este paciente no presenta probablemente
riesgo de deterioro vital pero presenta un motivo de consulta
muy concreto (avulsión de diente definitivo) en el que el tiempo
entre su inicio y su tratamiento es fundamental para un buen
pronóstico, en este caso dental. La reimplantación del diente
tendrá éxito si se realiza en la 1ª hora; si transcurren >6h el
porcentaje de éxito es prácticamente nulo. La escala Canadiense
de triaje asigna un nivel II a este problema concreto
Todos tienen TEP normal
¿quién tiene prioridad?
Niño de 5 años con dolor abdominal 2 semanas y pérdida
de peso. Su pediatra le palpa una masa dura en
hemiabdomen derecho. Aspecto normal. Constantes
normales
En urgencias el objetivo del triaje es ordenar a los
pacientes en función de su grado de urgencia, no su
gravedad.
• El grado de urgencia está relacionado con el riesgo de
deterioro si se retrasa el tratamiento
• La gravedad está relacionada con el pronóstico
La historia de este paciente hace pensar en una posible mala
evolución a largo plazo pero no implica un riesgo importante
de deterioro en las siguientes horas. Es un paciente con
buen aspecto y con constantes normales. Fisiológicamente
está estable.
Todos tienen TEP normal
¿quién tiene prioridad?
Lactante de 26 meses con fiebre de 40,5ºC En su casa ha
presentado una convulsión febril. Aquí duerme tranquilo. Tª
39,2ºC; FC 140, FR 35
El antecedente reciente de convulsión febril aumenta el nivel
de gravedad por las posibilidades de deterioro en las horas
inmediatas. (recurrencia o complicaciones en la postcrisis)
Aunque no es paciente con un nivel de gravedad mayor en
este grupo. Supondría, teniendo un TEP y constantes
normales un nivel III. Es fundamental constatar una situación
neurológica normal y en caso de alteración de la misma
realizar un Dx
Todos tienen TEP normal
¿quién tiene prioridad?
Niño asmático con dificultad respiratoria las últimas horas. No
veo signos de distrés. Habla sin problemas. Buen color.
Constantes normales
En la valoración inicial en triaje el nivel de gravedad no
va asociado a un diagnóstico. Asma no es igual a un
nivel de gravedad. Lo que se valora es un motivo de
consulta y su repercusión en la situación del paciente:
este paciente consulta por dificultad respiratoria que no
se objetiva en la valoración clínica ni en el registro de
constantes. Su riesgo de deterioro es por tanto menor y
puede ser clasificado en un nivel de gravedad inferior
(nivel IV)
NIVEL DE GRAVEDAD EN RELACIÓN
AL MOTIVO DE CONSULTA

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El mismo síntoma puede determinar diferentes niveles según:
Edad: Fiebre; Vómitos
Situación inmunológica: Inmunodeprimidos (II)
Prioridad por características propias del paciente:
Diabéticos
Enfermedad metabólica
Cardiopatía
Prioridad por motivo consulta específico:
Avulsión diente definitivo (II)
Parafimosis (II)
Sospecha de intoxicación (II o III)
Estamos de turno en el puesto de triaje y llega una
madre muy asustada con su hija de 3 años que mientras
corría con la moto de juguete sufre una caída al chocar
contra un bordillo. No llevaba casco. La madre está
preocupada porque sangra mucho y al golpearse la
cabeza ha tardado unos segundos en comenzar a llorar;
además parece que le molesta que le toquen el brazo. La
niña llega llorando, aunque se consuela ante las
atenciones de su madre. Tiene una herida abierta, lineal
sobre la ceja izquierda y al preguntarle refiere que tiene
“pupa” en el antebrazo izquierdo. Sus constantes son las
siguientes: FC 130, FR 30. Tiene un dolor de 3/10 según
la escala FLACC.
¿ Cómo valoramos este paciente en triaje?
¿Cuáles son nuestras actuaciones?
1.
Nivel IV: La niña tiene un nivel de conciencia normal, es un
TCE leve con una herida simple. Le damos unas gasas a la
madre para que haga presión sobre la herida y pasamos a la
niña a la sala de espera.
2.
Nivel IV: La niña tiene un nivel de conciencia normal, el
mecanismo no es de riesgo, no presenta deformidad en la
extremidad y tiene un grado leve de dolor. Administramos
analgesia oral, aplicamos gel anestésico sobre la herida y
damos a la madre instrucciones sobre lo que debe vigilar
mientras espera a ser valorado por el pediatra.
3.
Nivel III: La madre está muy angustiada, es una niña pequeña
con antecedente de un TCE y tiene una posible fractura en el
antebrazo. Paso a zona de boxes para vigilancia más
exhaustiva
¿ Cómo valoramos este paciente en triaje?
¿Cuáles son nuestras actuaciones?
Nivel IV: La niña tiene un nivel de conciencia normal, es un TCE leve con
una herida simple. Le damos unas gasas a la madre para que haga presión
sobre la herida y pasamos a la niña a la sala de espera.
Probablemente sea ese el nivel de gravedad que le corresponde pero los
criterios a seguir para decidirlo son:
-TEP
-Presencia o ausencia de síntomas neurológicos relacionados con el TCE
-Mecanismo traumático
-Valoración del grado de dolor
-Localización y profundidad de la herida; deformidad o no de la
extremidad y comprobación de pulsos adecuados.
Además es obligado informar a la madre de lo que debe vigilar y
transmitirle tranquilidad e iniciar una serie de medidas terapéuticas que
están previamente protocolizadas (triaje avanzado) para aumentar el
comfort del paciente y agilizar su valoración: administrar un analgésico
adecuado al grado de dolor e iniciar anestesia tópica en la zona de la
herida
¿ Cómo valoramos este paciente en triaje?
¿Cuáles son nuestras actuaciones?
Nivel IV: La niña tiene un nivel de conciencia normal, el mecanismo no es
de riesgo, no presenta deformidad en la extremidad, los pulsos son
palpables y tiene un grado leve de dolor. Administramos analgesia oral,
aplicamos gel anestésico sobre la herida y damos a la madre instrucciones
sobre lo que debe vigilar mientras espera a ser valorado por el pediatra.
Los criterios para decidir la prioridad de esta paciente son:
-TEP: normal
-Presencia o ausencia de síntomas neurológicos relacionados con el TCE:no
-Mecanismo traumático: no de riesgo
-Valoración del grado de dolor: leve
-Localización y profundidad de la herida: no complicada; deformidad o no
de la extremidad y comprobación de pulsos adecuados.
Además es obligado informar a la madre de lo que debe vigilar y
transmitirle tranquilidad e iniciar una serie de medidas terapéuticas que
están previamente protocolizadas (triaje avanzado) para aumentar el
comfort del paciente y agilizar su valoración: administrar un analgésico
adecuado al grado de dolor e iniciar anestesia tópica en la zona de la
herida
¿ Cómo valoramos este paciente en triaje?
¿Cuáles son nuestras actuaciones?
Nivel III: La madre está muy angustiada, es una niña pequeña con
antecedente de un TCE y tiene una posible fractura en el antebrazo.
Paso a zona de boxes para vigilancia más exhaustiva
Los criterios para decidir el nivel de gravedad son los siguientes:
- TEP: normal (nivel IV o V)
- Ausencia de síntomas neurológicos relacionados con el TCE (nivel IV)
- Mecanismo traumático: ausencia de mecanismo de riesgo
- Valoración del grado de dolor: grado leve (nivel IV)
- Localización y profundidad de la herida: lineal, no afecta a genitales,
superficial
- Ausencia de deformidad de la extremidad y presencia de pulsos
Aunque la niña requiere vigilancia como cualquier TCE es probable que
sea suficiente la supervisión por parte de su madre siempre y cuando
se informe de lo que debe vigilar y se consiga tranquilizarla. Los
criterios de urgencia y de valoración médica precoz ante una posible
fractura son: necesidad de analgésico mayor e inmovilización urgente
por deformidad y ausencia de pulsos.
RESUMEN: PUNTOS CLAVE DEL TRIAJE EN
URGENCIAS DE PEDIATRÍA




El triaje en urgencias ordena los pacientes en función de su grado
de urgencia. Este está determinado por el riesgo de deterioro del
paciente en función del tiempo transcurrido entre la aparición del
problema y la instauración de un tratamiento efectivo.
El 1º paso y más importante para decidir la prioridad en los
pacientes pediátricos es el TEP (triángulo de evaluación pediátrica)
Este paso selecciona los pacientes en los que el deterioro por la
enfermedad ya ha comenzado.
La clasificación se completa con el motivo de consulta principal y
una serie de modificadores de nivel (constantes vitales, escala de
dolor, glucemia, y mecanismo traumático)
Un buen sistema de triaje debe además incluir una reevaluación
constante de los pacientes en espera de ser vistos y un protocolo
de triaje avanzado (serie de medidas terapéuticas antes de la
valoración médica)