Download TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA

NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE
LA UNIDAD DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE
CRUCES
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INDICE
1. DEFINICIÓN
Pag. 3
2. ¿POR QUÉ CAMBIAR?
Pag 3
2. CARACTERÍSTICAS GENERALES
Pag. 5
3. PROCESO DE TRIAJE
Pag. 7
4. TABLA DE MOTIVOS DE CONSULTA/PROBLEMA PRINCIPAL
Pag. 9
ANEXO I: Valoración del dolor
ANEXO II: Ejemplo herramienta informática
- Pantalla de valoración inicial
- Pantalla de constantes fisiológicas
- Pantalla de reevaluación
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1. DEFINICIÓN:

Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de
su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa
en el servicio de Urgencias.

Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia
y prioriza su asistencia según estos niveles.

Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia, no su severidad.
o ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
o No ¿cuán enfermo está este paciente?

Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor
riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible.

No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico.

El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en
el servicio, evitando congestiones, mediante:
o ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente
o control de los tiempos de espera
o control de salas y espacios del servicio de urgencias.

Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la
realidad asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los pacientes
asistidos y su complejidad, como medida de su casuística y de las cargas de
trabajo y consumo de recursos. Permite una gestión más eficiente de los
recursos.
2. ¿POR QUÉ CAMBIAR?

Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la
mayoría de los países industrializados es la masificación experimentada en los
últimos años. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la actualidad en el
mundo de la Urgencia Pediátrica es evitar que esta masificación demore la
asistencia de un niño con un proceso de potencial gravedad. Las soluciones a
este problema son varias, pero uno de los pilares básicos es la capacidad del
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servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes, y en este
contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia

Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Los
sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia
suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que sí han
logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son cinco: Australasian
Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale
(CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS), Emergency Severity Index (ESI),
Model Andorrá de Triatge (MAT)

El diseño de una herramienta informática para conseguir la integración de esta
escala de clasificación en el sistema informático actualmente funcionante en
nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a facilitar el control
y evaluación de su actividad.
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3. CARACTERÍSTICAS GENERALES:

Responsable de realizar el triaje:
o Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer un
paciente pediátrico enfermo y que conoce las principales patologías
pediátricas.

Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:
o Recibir a las familias
o Realizar clasificación inicial de los pacientes
o Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente,
comunicando la información al personal del área que recibe al paciente.
o Reevaluación de los pacientes en espera
o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias
o Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre
los pacientes y posibles cambios en su estado general

Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a
su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su
llegada

Toda la información del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo realiza,
valoración inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada
(informáticamente)

Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizará una primera
evaluación (TEP y motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que todos
hayan sido evaluados parcialmente. La evaluación completa debe ser realizada
en todos ellos en algún momento de su estancia, y previo a la exploración
médica.

El sistema de triaje está clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con
tiempos de espera para la asistencia médica (Sistema Canadiense de triaje):
Nivel de gravedad
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Asistencia médica
Inmediato
15 min.
30 min.
60 min.
120 min.
Respuesta fractil recomendada
98%
95%
90%
85%
80%
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Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La
respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de
los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la
capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas;
adecuación del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de
apoyo…)

El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar
durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias
reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán
reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán
evaluados según instrucciones médicas.
Tiempos recomendados para reevaluación:
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V

Continuo
Cada 15 min.
Cada 30 min.(nivel más complicado y arriesgado)
Cada 60 min.
Cada 120 min.
Cuándo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente no
ha sido valorado por un médico, el sistema avisará mediante el cambio de color
(a rojo) de la columna de nivel, de que ese paciente debe ser revalorado.

Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo
recomendado, tienen prioridad en la evaluación médica sobre otros pacientes de
niveles superiores que hayan llegado después, siempre que estén estables (ver
más adelante figura del gestor de la espera).
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4. PROCESO DE TRIAJE:

A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se accede
a la pantalla de triaje o clasificación inicial (ver anexo II).

La clasificación total se realiza en 3 pasos, y será automática (el programa da el
nivel que corresponde):
o Impresión inicial: triángulo de evaluación pediátrica (TEP): valoración
visual rápida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia);
esfuerzo respiratorio; circulación (color)
o Motivo de consulta principal
o Valoración según constantes fisiológicas en relación a la edad

Los pacientes serán asignados siempre al nivel de gravedad mayor que aparezca
en las diferentes valoraciones.


Ubicación según niveles:
Nivel I
Estabilización
Nivel II
Reconocimiento (box 3 y4)
Nivel III
Reconocimiento (algunos en ambulatorio)
Nivel IV
Ambulatorio
Nivel V
Ambulatorio
1º paso: TEP:
o Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
o Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
o Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
o Ningún lado alterado: niveles IV-V

Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de
tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la
evaluación la realizará el personal del área de tratamiento.
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
2º paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos
o Breve historia relatada por la familia o el niño
o Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunación,
enfermedades importantes
o La asignación a determinado problema es el resultado de la
interpretación de lo referido por la familia, más la valoración por parte
del personal de triaje.

El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea, fiebre…) puede
aparecer en diferentes niveles de triaje en función de factores como la edad,
situación inmunológica… Los pacientes serán asignados a grupos de problemas
(respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecerá el motivo de consulta.

En el caso de presencia de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una
adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta
evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar
pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. En el caso
de patologías no graves (dolor de oído, dolor dental…) con dolor intenso,
podrán ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse un
analgésico de forma precoz.

3º paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de
normalidad de los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores por
encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los valores de
referencia, ver anexo II).
Se evalúa:
o FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
o FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
o Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad
Constantes normales
Constantes discretamente alteradas
Por encima o debajo de 1 desviación estándar
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar
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Niveles IV-V
Nivel III
Nivel II
Nivel I

Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se
solicitará la realización de determinadas pruebas complementarias:
o Cefalea: TA
o Disminución del nivel de conciencia: Dx
o Paciente diabético: DX
o Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar

Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes la
persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas
terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica :
o Administrar antitérmico en paciente con fiebre
o Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea
o Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología
menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta,
o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de
reconocimiento)
o Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en
zona de reconocimiento/estabilización)

Figura del Gestor de la espera:
o Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)
o Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de
sobresaturación.
o Responsable de la “sala rápida” (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la
asistencia de los pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han sobrepasado su
tiempo en más de 30 minutos. (propuesta inicial matizable)
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5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA
I
RESUCITACIÓN
Respiratorio
II
EMERGENCIA
III
URGENCIA
Compromiso vía aérea
Estridor grave
Estridor leve
DR severa
DR moderada
DR leve
Asma crítico
Asma severo (tiraje
severo, palidez o
cianosis, dificultad
habla, irritable)
Asma moderado
(tiraje intercostal y
supraesternal,
palidez)
Aspiración CE con
DR
Aspiración CE sin
DR
Trauma torácico con
DR
TCE grave CGS<10
Arreactivo
Convulsión (activa)
TCE moderado
CGS<13
Alteración nivel
conciencia
Cefalea severa
aguda
Disfunción DVP
(CGS<15 o
somnolencia)
Cardiovascular
Circulación
Músculo
esquelético
Hª de pérdida
conciencia
Cefalea moderada
Posible disfunción
DVP (portador de
DVP con
vómitos/cefalea leve
y CGS 15)
Shock/Hipotensión
Bradicardia
Hemorragia
(exanguinating)
DH severa (frio,
ojos muy hundidos,
diminución nivel
conciencia)
DH moderada
(irritable o decaído,
boca seca, ojos
algo hundidos)
Hemorragia
severa incontrolable
Amputación dedo
Hemorragia menor
incontrolable
Fractura abierta/
con déficit nmusc
Fractura sin déficit
nmusc. (deformidad
pulso+, movilidad
distal+)
Dolor espalda +sint
neurol.
Avulsión diente
definitivo
Quemadura >25%
SCQ ó implica vía
aérea
Quemadura >10%
SCQ
Quemadura
cara/mano/pie
química/eléctrica
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Asma leve (AP
asma con tos,
no tiraje)
Posible
aspiración CE
sin DR
TCE leve
Nivel conciencia
normal
Cefalea crónica
Convulsión
(resuelta)
Parada cardiaca
Hipotermia
Piel
Tos persistente
TCE leve CGS<15
Trastorno agudo del
sist nervioso
Taquicardia
Trauma severo
Amputación
extremidad
V NO
URGENCIA
Traumatismo
torácico menor
sin DR
Inhalación tóxico
Neurológico
SNC
IV SEMIURGENCIA
Taquicardia
FC normal
Bien hidratado
Dolor torácico
Yeso apretado
Dolor
articular/cojera
+fiebre
Trauma dental
(fractura, luxación)
Quemadura <10%
SCQ
Congelación
Celulitis+
Dolor intenso
localizado sin
deformidad
(Fractura en
tallo verde)
Esguince,
contusión
Inflamación
extremidad
(afebril)
Quemadura
leve
Quemadura
superficial
Lesión por frio
leve
Abrasión, (no
precisa sutura),
contusión
Exantema purpúrico
febril
Digestivo
Trauma penetrante/
contuso+shock
Hematemesis/
rectorragia
Dificultad tragar+
compromiso vía aérea
Dolor abdominal+
vómitos/diarrea/
alteración
constantes
Genitourinario Metrorragia-inestable
Ginecológico
Dolor testicular
severo
Fiebre
Herida complicada:
profunda/genitales/
afecta vasos o
tendones
Vómitos
persistentes/
biliosos
Vómitos/diarrea <2
años
Sospecha
apendicitis (dolor
moderado FID+/vómitos+/febrícula)
Dolor /
inflamación
testicular moderado
Masa inguinal/dolor
ORL
Compromiso vía aérea
Herida simple:
superficial,
<10cm,
Estreñimiento
Dolor
abdominal
Retención
urinaria>8h
Parafimosis
Metrorragia
CE nasal
Epistaxis controlada
Otorrea
Dolor de oído
Hemorragia
postquirúrgica
Dolor de garganta
con babeo/estridor
Dificultad
tragar/dolor
garganta
posttrauma
Exposición química
Herida penetrante
Celulitis orbitaria
(no abre ojo, dolor
al moverlo,
protusión del ojo)
Dolor de
garganta
Congestión
nasal
Sordera aguda
Tos ronca
afonía, sin
estridor
(laringitis leve)
Dolor de boca
Hemorragia post IQ
ORL
Alteración visión
Celulitis
periorbitaria (edema
palpebral y eritema,
no duele al moverlo,
,puede abrirlo
parcialmente)
Reacción alérgica
moderada (edema
de labios y cara, no
dif respiratoria)
Lagrimeo,
secreción que
afecta función
Conjuntivitis
CE corneal.
Anafilaxia
Trastorno
hemorrágico
Fiebre-neutropenia
Endocrino
Diabético-alteración
nivel conciencia
Diabéticocetoacidosis/
hipoglucemia
Intoxicación con
síntomas
Diabéticohiperglucemia
Riesgo elevado
autolesión/agresión
Riesgo moderado
Bajo riesgo de
autolesión/ agresión autolesión/
agresión
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Vómitos/diarrea
No dolor, no DH
Exudados
amigdalares con
dificultad para
tragar
Hematología
inmunología
Psiquiátrico
Picadura
Trauma
escrotal
Retención urinaria
>24h
Metrorragia severa
Amputación oreja
Exantema
localizado
Vómitos/diarrea
>2 años
Sospecha ITU
(alteración en
orina en
ambulatorio,
disuria,
polaquiuria)
Epistaxis no
controlada
Ojo
Celulitis local
Reacción
alérgica
localizada
(urticaria sin
afectación
facial, no DR,
edema
conjuntiva)
Intoxicación sin
síntomas
Síntomas
crónicos
Comportamiento
agresivo
Letargia
RN<7 días
Coma
Alteración
comportamiento
Infección
Shock séptico
Abuso
Situación o conflicto
inestable
Dolor
*Abreviaturas:
Agitado
Irritableinconsolable
Rechazo de tomas
(lactante)
Tª<36º/>38º <3m
Aspecto séptico
Riego actual
Fiebre>38,5ºC
lactante 3-36m
Agresión física
Abuso sexual<48h
Severo
8-10/10
Moderado 4-7/10
Depresión
Irritableconsolable
Comportamient
o anormal
Fiebre >36m
Hª o signos de
violencia
familiar
Leve
1-3/10
DR: dificultad respiratoria
SNC: sistema nervioso central
TCE: traumatismo craneoencefálico
CE: cuerpo extraño
DH: deshidratación
IQ: intervención quirúrgica
SCQ: superficie corporal quemada
CGS: escala de coma de Glasgow
DVP: derivación ventrículo peritoneal
AP: antecedentes personales
* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona
ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluación
correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy alteradas…)
-
Lactante 3-36m con fiebre
-
Cefalea aguda
-
Vómitos y diarrea < 2 años
-
Sospecha de apendicitis
-
Rectorragia con constantes normales
-
Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído, dolor dental, dolor de
garganta, …)
-
Yeso apretado
-
Retención urinaria>8h
-
Rechazo de tomas en lactante >1mes.
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Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y deberán ser
vistos en el tiempo establecido para su nivel.
* Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener prioridad en
la evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de consulta de riesgo
(nivel III con TEP normal):
- Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido, por escasa focalización de
las infecciones. Poca expresividad de su afectación. Posibilidad de deterioro rápido. No
conviene que estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con
cuadros infecciosos.
- Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que
significa alerta pediátrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo
(enfermedades metabólicas) en los que los síntomas de su descompensación pueden ser
muy sutiles (“la madre le ve raro”…)
Ana Fernández Landaluce
Noviembre 2006
UP Hospital de Cruces
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ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR
• En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido
antes (bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o por el
médico)
• En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación objetiva
de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con
el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes con problemas similares
en diferentes niveles.
• Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la
intensidad de su problema según su propia perspectiva. Las escalas de dolor
serán también utilizadas para la evaluación del dolor tras el tratamiento. El uso
continuo de la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una
base común para confirmar una mejora en el dolor.
• La valoración del dolor está enormemente influida por la edad y se han diseñado
múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional,
escalas de caras, analógicas…). Se han de tener en cuenta:
En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor
Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona
• Estas escalas están ampliamente validadas en otros ámbitos pero no en el del
triaje. Además existe un factor limitador importante en éste ámbito que es el
tiempo.
• Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala en
los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de
simplificar y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar:
• < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al dolor)
• > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor
del 1 al 10)
• Grado de dolor:
• Leve
1-3
• Moderado
4-7
• Severo
8-10
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ESCALA OBSERVACIONAL
ÍTEM
Llanto o voz
Expresión facial
0
1
2
No llora ni se
Consolable. Llora pero
Inconsolable
queja
responde a mimos
Llora insistentemente
Normal, calmado,
relajado
Menos marcado,
intermitente
Corta mueca de disgusto
Piernas y muslos
Postura
(comportamiento del niño
Normal, ninguna,
flexionados.
en relación a zona
indiferente
Tocándose, friccionándose
Marcado constantemente
Larga mueca de disgusto
Agarrado a la zona de
dolor. A la defensiva,
tenso.
dolorosa)
comedidamente
Movimiento
Reducido o inquieto
Inmóvil o derrotado
Agitación moderada o
Agitación incesante o
actividad disminuida
ninguna actividad
Pálido
Muy pálido
(cómo mueve todo el
Normal
cuerpo)
Color
Normal
ESCALA ANALÓGICA NUMÉRICA
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ANEXO II
PANTALLA TRIAJE INICIAL 1
16
CONSTANTES FISIOLÓGICAS
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VENTANA REEVALUACIÓN
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