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NUEVO SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS DE
PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES
Ana Fernández Landaluce
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Marzo 2007
TRIAJE: HISTORIA
Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe
de las tropas de Napoleón) Primero en iniciar
algún tipo de selección de los heridos de guerra
para la curación (1º en realizar amputaciones
mientras se desarrollaba la batalla)
Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la
palabra Triage: clasificación de los heridos en
el campo de batalla (medicina militar)
Medicina de urgencias moderna:
Proceso de valoración clínica preliminar que
ordena los pacientes en función de su urgencia /
gravedad, antes de la valoración diagnóstica y
terapéutica completa en el servicio de Urgencias
TIPOS DE TRIAJE
Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez
relativa de recursos en relación a la demanda.
Situación de relativa
riqueza de recursos
Estabilidad social
• Triaje de urgencias: Identificar al más urgente
para tratarlo antes
• Triaje de pacientes que tienen que ingresar:
Elección de candidatos para UCI, cirugía…
• Triaje de accidentes (múltiples heridos):
Identificar los más graves para traslado precoz
• Triaje militar: En ocasiones acción sanitaria
sometida-influenciada por decisión militar estratégica
Falta casi total de
recursos
Caos social
• Triaje en desastre natural o humano (heridos
en masa): Prioridades por colores: pacientes más
graves (negro) “sacrificados” en beneficio de otras
vidas.
TRIAJE EN URGENCIAS:
CONCEPTOS
• Selección o clasificación en función de una cualidad:
“el grado de urgencia”
(no su severidad)
• ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
• No ¿cuán enfermo está este paciente?
Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y
recursos al grado de urgencia
TRIAJE: FUNCIONES Y OBJETIVOS
• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.
• Centro de la organización de la asistencia: flujo adecuado de pacientes
• ubicación
• control de los tiempos
• control de salas y espacios
• Gestión y calidad:
• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios
• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio
• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”
¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?
Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador
Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo.
Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad
real del paciente
Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que
ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso
en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas
complementarias realizadas, Carga de trabajo médico)
Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que
realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)
¿Cómo ha de ser el sistema de triaje?
Escalas de 5 niveles
ATS
1993
CTAS
1995
MTS
1996
ESI
1999
MAT/ SET
2001/2003
Escala de 5 niveles o categorías
Si
Si
Si
Si
Si
Análisis de concordancia
Si
Si
No
Si
Si
Estudios de validez y utilidad
Si
Si
No
Si
Si
Utilización universal en su país
Si
Si
No
No
Si/No
Basada en categorías sintomáticas
No
No
Si
No
Si
Basada en algoritmos clínicos
No
No
Si
Si
Si
Basada en escalas de urgencia
predefinidas
Si
Si
No
No
Si
Formato electrónico
No
No
Si
No
Si
Característica
Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado
de evidencia suficiente respecto a las 3 características básicas
¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE?
• Personal sanitario con FORMACIÓN en:
• pediatría
• triaje
• Enfermería/ médicos
• Personal con:
• Habilidades para la comunicación
• Tacto, paciencia, comprensión y discreción
• Capacidad organizativa
• Capacidad para trabajar bajo presión
• Capaz de reconocer un paciente enfermo
TRIAJE: CARACTERÍSTICAS
GENERALES
Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:
Recibir
Clasificar
Ubicar
Informar
Reevaluar
TRIAJE: ¿dónde se debe hacer el triaje?
• Espacio claramente identificado, de dimensiones
adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2). Que
asegure:
comodidad
privacidad
seguridad
•Está bien dotada de material
•Permite la visión de la zona de entrada y sala de
espera y está cerca de la sala de críticos
PROCESO DE IMPLANTACIÓN
Dinámica de grupo dentro del Servicio:
• Todo el mundo tiene que creer en el triaje.
• Todo el mundo tiene que respetar el criterio del
profesional que hace el triaje (enfermería).
• Tiene que existir un soporte total del profesional que
hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
• Masificación de las Urgencias Pediátricas
• Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente
2000
70.000
1995
60.000
50.000
40.000
Trauma
TCE
30.000
Politrauma
EE
Heridas
20.000
10.000
04
20
02
20
00
20
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
8
1.
98
6
1.
98
4
1.
98
2
1.
98
0
1.
98
8
97
1.
1.
97
6
0
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Sistema en 3 niveles de gravedad.
Gravedad severa: atención inmediata
En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada
(«gasping»)
Niño que acude con soporte ventilatorio
Esfuerzo respiratorio severo
Niño que se encuentra inconsciente
Niño con sangrado activo importante
Niño que está convulsionando
Niño politraumatizado
Gravedad moderada
Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo
Pacientes con mal aspecto
Alteración del nivel de consciencia
Sospecha de intoxicación
Lactantes menores de 6 meses con fiebre
Pacientes que acuden en ambulancia
Paciente que ha convulsionado
Niño con dolor moderado-severo
Niño con herida/s amplia/s
Pacientes inmunocomprometidos
Neonatos
Gravedad leve
Resto de los pacientes que acuden a Urgencias
Reconocimiento/estabilización
Zona ambulatoria
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Sistema en 3 niveles de gravedad.
Reconocimiento/estabilización
16%
Zona ambulatoria
84%
Atendidos por orden de llegada:
Lactante 7m con fiebre
Niño de 4 años con picadura
Lactante 18m con estreñimiento
Niño de 13 años con dolor abdominal
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Encuestas al personal sanitario Mayo 2006
1.En los momentos de gran demanda asistencial tengo
sensación de que los pacientes una vez clasificados están
controlados adecuadamente:
pocas veces
La mayoría
veces
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Adj Urg
Adj ped
MIR
Enfermería
¿Por qué tenemos que cambiar?
Herramienta de gestión-información sobre el servicio
¡¡¡ INFORMATIZACIÓN!!!
PROCESO DE IMPLANTACIÓN
Año 2006
Plan de Gestión
PLAN DE GESTIÓN DEL
SISTEMA DE TRIAJE DE LA
UNIDAD DE URGENCIAS
DE PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL DE CRUCES
Ana Fernández Landaluce
Urgencias de Pediatría
Hospital de Cruces
Adaptación a nuestra
realidad de la escala
canadiense
Año 2006
Consecución formato electrónico:
Ibermática
Curso de instructores
de Triaje para las
responsables de área:
Maribel Ares
Ana Fernández
Redacción de documento
práctico
NUEVO SISTEMA DE
TRIAJE DE LA UNIDAD
DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL DE CRUCES
PROCESO DE IMPLANTACIÓN: INFORMACIÓN
A LOS USUARIOS
Hoja informativa
Hoja informativa para padres/acompañantes:
Nos dirigimos a usted para informarle de los nuevos cambios realizados
en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces con la finalidad de
ofrecer un mejor servicio a los niños y familiares o acompañantes que acuden a
nuestro servicio.
Durante los últimos años los países desarrollados han experimentado un
aumento muy importante de la afluencia de niños y adolescentes a los Servicios de
Urgencias de Pediatría y lógicamente en nuestro entorno ha sucedido lo mismo.
Este hecho crea una gran preocupación en los profesionales que trabajan en
Urgencias así como esfuerzos para buscar soluciones a los problemas que esta
gran afluencia de niños genera. Es con esta intención de mejorar el servicio
prestado, la decisión de poner en marcha un nuevo Sistema de Triaje. El objetivo
final es conseguir una mejora en la atención a los niños y adolescentes que
nos consultan y facilitar que el paciente con mayor gravedad sea atendido por
el médico con mayor rapidez.
El Triaje es un sistema de valoración clínica que nos permite, cuando el
niño llega a Urgencias valorar la gravedad de su enfermedad y priorizar su
asistencia médica.
De esta forma en cuanto nuestro paciente, su hijo/a, llegue al Servicio de
Urgencias del Hospital de Cruces será atendido y valorado por personal de
enfermería especializado en Urgencias de Pediatría. Tras esta valoración inicial le
indicarán a qué área deberá pasar con su hijo y cuándo será atendido por el médico.
Todos los niños ubicados en las distintas áreas que disponemos serán atendidos y/o
valorados por pediatras y personal de enfermería, incluso revalorados durante su
estancia en Salas de Espera por parte del personal de Enfermería. Si mientras
espera para ser atendido por el médico usted aprecia en el niño cualquier cambio le
rogamos se lo notifique al personal de Enfermería.
Este nuevo sistema ha demostrado su eficacia en distintos Servicios de
calidad de Urgencias de Pediatría a nivel internacional. En nuestro Servicio
comienza la andadura el 22 de enero del 2007. Cabe esperar que durante los
primeros días, mientras nos adecuamos al nuevo sistema, puedan existir defectos
y/o demoras no deseados, los cuáles esperamos poder subsanar lo más rápido y de
la mejor forma posible. Es por ello que le rogamos que pueda disculpar por los
problemas que pueda usted detectar. Le pedimos también que nos ayude a mejorar
la atención prestada comunicando por medio del buzón de sugerencias las
incidencias que considere oportunas.
Agradecidos por su colaboración
Servicio de Urgencias de Pediatría
Hospital de Cruces.
Posters informativos
PROCESO DE IMPLANTACIÓN: FORMACIÓN
FECHA
RESPONSABLE/
DOCENTE
Envío documento
práctico al equipo médico
y MIR vía mail.
5-12-06
Sesión formativa equipo
médico
12-12-06 9:30h Ana Fdez
(reunión equipo)
Límite entrega fotocopias
documento práctico a
enfermería
12-12-06
Sesión formativa MIR
19-12-06
Sesión teórica enfermería
(2h):
9-1-07 16:30h
11-1-07 10;30h
Sesión práctica
enfermería (3h)
16-1-07 16:30h Ana Fdez
18-1-07 10;30h Maribel Ares
Inicio funcionamiento
nuevo sistema de triaje
22-1-2007
LUGAR
Despacho
Médico (UP)
Maribel Ares
9h
Ana Fdez
Sala pediatría 5ª
planta
Santi Mintegi
Ana Fdez
Sala sesiones
urgencia general
Sala
ordenadores
TRIAJE: CARACTERÍSTICAS
GENERALES
NIVELES DE GRAVEDAD
Nivel de gravedad
Asistencia médica
Respuesta fractil
recomendada
Nivel I
Inmediato
98%
Nivel II
15 min.
95%
Nivel III
30 min.
90%
Nivel IV
60 min.
85%
Nivel V
120 min.
80%
Basado en CPTAS, 2001 (versión pediátrica de CTAS 1995)
TRIAJE: PROCESO
Inicio
Fin
llegada al Servicio
de Urgencias
visita médica
Clasificación completa 3 pasos
•TEP
• Motivo de consulta principal
• Constantes fisiológicas
PROCESO DE TRIAJE: 1º paso: TEP
Tono
Actividad
Consolable
APARIENCIA
RESPIRACIÓN
Mirada
Llanto
CIRCULACIÓN
Palidez
Piel moteada
Cianosis
Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
Ningún lado alterado:
niveles IV-V
Ruidos respiratorios
anormales
Posición anormal
Retracciones
Aleteo Nasal
Cabeceo
PROCESO DE TRIAJE:
2º paso: Motivo de consulta
GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA
Infección
Respiratorio
Neurológico/SNC
Cardiovascular/Circulación
Músculo esquelético
Dermatología
Digestivo
Genitourinario/Ginecológico
ORL
Oftalmología
Hematología inmunología
Endocrino-metabólico
Intoxicación/Psiquiátrico
Alteración comportamiento
Abuso/Maltrato
Dolor
TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN
I
RESUCITACIÓN
II
EMERGENCIA
III
URGENCIA
IV SEMIURGENCIA
V NO
URGENCIA
Ambulatorio
Ambulatorio
UBICACIÓN
estabilización/box3
Box 3/4
Reco
Respiratorio
•Compromiso vía aérea
•DR severa
•Asma crítico
•Trauma torácico con DR
•Estridor grave
•DR moderada
•Asma severo (tiraje
severo, palidez o
cianosis, dificultad
habla, irritable)
•Aspiración CE con DR
•Inhalación tóxico
•Estridor
leve
•DR leve
•Asma
moderado
(tiraje
intercostal y
suprasternal
, palidez)
•Aspiración
CE sin DR
actual
•Tos
persistente
•Asma leve (AP
asma con tos, no
tiraje)
•Sospecha
aspiración CE/
atragantamiento
(>1mes) sin DR
previa ni actual
•Traumatismo
torácico menor
sin DR
•Tos+rinorrea+
fiebre, no DR
•Tos +rinorrea
•Afebril, no DR
Neurológico
SNC
•TCE grave CGS<10
•Arreactivo
•Convulsión (activa)
•TCE moderado
CGS<13
•Alteración nivel
conciencia
•Cefalea severa aguda
•Disfunción DVP
(CGS<15 o
somnolencia)
•Trastorno agudo del
sist nervioso
•Posible
disfunción
DVP
(portador de
DVP con
vómitos/cef
alea leve y
CGS 15)
•Hª de
pérdida
conciencia
(mareo)
•Convulsión
(resuelta)
•TCE leve
CGS<15
•Cefalea
moderada
•TCE leve
•Nivel conciencia
normal
•Cefalea leve o
crónica
•EEG
CDV
Circulación
•Parada cardiaca
•Shock/Hipotensión
•Hemorragia masiva
•Taquicardia
•Bradicardia
•DH severa (frio, ojos
muy hundidos,
diminución nivel
conciencia)
•Hemorragia
•severa incontrolable
•Taquicardia
•DH
moderada
(irritable o
decaído,
boca seca,
ojos algo
hundidos)
•Hemorragia
menor
incontrolabl
e
•FC normal
•Dolor torácico
•Bien hidratado
Ambula
PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL
Nombre y apellidos
TRIAJE: PROCESO: 3º paso: Constantes vitales
- FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
- Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad
Normales
Niveles IV-V
Discretamente alteradas (< 1 DS)
Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar
Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar
Nivel I
Se registran de forma sistemática en niveles I-III y parte de los IV
PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL
Nombre y apellidos
PANTALLA DE CONSTANTES FISIOLÓGICAS
TRIAJE: REEVALUACIÓN
El triaje es un proceso dinámico
Nivel I
Continuo
Nivel II
Cada 15 min.
Nivel III
Cada 30 min
Nivel IV
Cada 60 min.
Nivel V
Cada 120 min.
TRIAJE AVANZADO
• Iniciar unas serie de acciones terapéuticas antes de la
valoración médica
• Previamente protocolizadas:
•Administrar antitérmico en paciente con fiebre
•Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea
•Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor
•Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias
•Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa
•Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave
TRIAJE AVANZADO
GESTOR DEL TRIAJE
 Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)
 Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en
momentos de sobresaturación.
 Responsable de:
 Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo
 Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores
(“sala rápida” )
 IV a los 90 min
 V a los 150 min
 Activar 2º punto de triaje
RESULTADOS INICIALES:
Huella digital
6 semanas
7717 niños
99% clasificados y
ubicados en <10 min
49,6%
43,7%
0,03%
I
1,9%
II
4,8%
III
IV
33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%)
V
RESULTADOS INICIALES:
Huella digital
Distribución semanal
IV-V
I-III
Laborable
IV-V
I-III
Fin de semana
RESULTADOS INICIALES:
Valoración por pediatra
Vistos en Tº recomendado
Tº espera media
NIVEL I
3 niños
11,05 min
NIVEL II
83,9%
11,04 min
NIVEL III
92,4%
14,48 min
NIVEL IV
86,7%
31,04 min
NIVEL V
97,2%
37,34 min
RESULTADOS INICIALES
Pruebas complementarias
HEMOGRAMA Y/O OTRAS PRUEBAS
100
90
80
PC si
70
60
50
40
PC no
30
20
10
0
I
II
III
IV
V
RESULTADOS INICIALES
Distribución de ingresos
100%
TOTAL 5,5%
46,80%
8,50%
I
II
III
1,50%
1,90%
IV
V
RESULTADOS INICIALES
Calidad del proceso: Reevaluación
600
500
400
300
SI
200
NO
100
0
II
III
IV
V
PUNTOS PENDIENTES Y/O CONFLICTIVOS
• Problemas de infraestructura:
•No sitio adecuado para hacer triaje/reevaluaciones (falta
privacidad, espacio…)
• 2º punto de triaje (concretar):
• Zona reconocimiento/ triaje según época y demanda
• Mejorar proceso:
• reevaluar todos los pacientes
• realizar TEP correctamente….
• Plan de formación y reciclaje continuo de enfermería
En resumen…cambios esenciales:
• Informatización del proceso
• Profesionalización del puesto de triaje
• Clasificación más exacta de los pacientes
• Reevaluaciones:
• usuario se sienten mejor atendido
• mayor seguridad y control de los niños en sala de espera
ESKERRIK ASKO
GRACIAS
Ah!... Esta
chica
siempre
tan
brillante!!!
Buuf, pues a mi me
parece que está un
poco pesadita con el
rollo del triaje ….
La verdad es que sí,
pero con el carácter
que tiene cualquiera
se lo dice…