Download Formulario de Paciente - Accent on Vision Albuquerque

HISTORIA MEDICA Y DATOS DEMOGRAFICOS
Nombre: __________________________________________ Fec. de Nac: ______________ Edad: ________ Hombre / Mujer
Dirección: _________________________________ Apt #:______ Ciudad:________________Estado:______Co. Po:__________
No. Tel: ________________________ No. Cel:_______________________ Correo Elec: _________________________________
NSS: ______-______-________ Est. Civil: ________ Empleador: _____________________ Ocupación:______________________
INFORMACION MEDICAL PERSONAL: POR FAVOR MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN.
Alta presion arterial
Diabetes Tipo _____
Enfermedad de corazon
Asma
Neuropatia
Alergias estacionales
Artritis
Condiciones de la piel
Depresion
Enfermedad gastroinstestinal
Enfermedad genitourinaria
Tiroides
Cancer Tipo________
Lupus
Fibromialgia
Otro________________
Fecha de su último examen de la vista: ___________________ Doctor/Oficina: ________________________________________
Por favor anote cualquier alergia a medicamentos o sustancias: _____________________________________________________
Por favor indique todos los medicamentos actuales:_______________________________________________________________
Medico de atención primaria: ________________________________________________ No. Tel: ________________________
POR FAVOR MARQUE SI O NO.
Ud fuma?
Si
No
Ud toma
alcohol?
Si
No
Esta embarazada
o en lactancia?
Si
No
N/A
TIENT HISTORIA FAMILIAR DE LO SIGUIENTE? POR FAVOR MARQUE LAS QUE CORRESPONDAN.
Alta presion arterial
Diabetes
Degeneracion macular
Desprendimiento de retina
Cataratas
Glaucoma
Otro
TIENE ALSO DE LO SIGUIENTE? POR FAVOR MARQUE LAS QUE CORRESPONDAN.
Ojos secos
Cirujia de ojo
Cataratas
Iritis/Uveitis
Lesions oculares
Vision borrosa
Degeneracion macular
Infeccion de ojo
Abrasion corneal
Ojo perezoso
Enfermedad diabetic
del ojo
Glaucoma
Desprendimiento de
retina
Usa lentes
Usa Pupilentes
Marca:
A quien podemos agradecer por referirlo(a)? ____________________________________________________________
Por la presente cedo todos beneficios de visión y médicos a los que tengo derecho y cualquier otros planes para la Dra. Ashley Pulis y Asociados
de Accent on Vision. Por la presente autorizo dicho cesionario para descargar toda la información necesaria para asegurar el pago. Estoy de
acuerdo que soy responsable de mi factura, independientemente de si mi seguro pata o rechaza my reclamo. Yo entiendo que no hay reembolsos
para los exámenes o servicios de tratamiento médico o quirúrgico de lesiones oculares o enfermedades (alergias, ojo seco, glaucoma, etc.) y que
la razón de mi visita de hoy determinara que servicios serán prestados y a cual seguro se facturaran. Todos los co-pagos y saldos son debidos a
la salida en el día de servicio (también se aplican deducibles), y los saldos de más de 45 días pueden estar sujetos a cargos adicionales e
intereses. También reconozco que he revisado el Aviso de Practicas de Privacidad de Accent on Vision.
Frima: ____________________________________________________________________ Fecha: _____________________
1.
EVALUACION DE LA RETINA
Nuestros doctores están preocupados por las enfermedades de la retina como la degeneración macular, el glaucoma,
desprendimiento de retina, retinopatía diabética y - los cuales pueden conducir a la pérdida parcial de la visión o ceguera. Además,
las enfermedades sistémicas como la diabetes y la presión arterial alta se pueden detectar con un examen de la retina.
Una evaluación de la retina es parte de un examen de rutina y aconsejado cada año.
Por favor, seleccione UNA opción de evaluación de la retina de la visita de hoy:
Imágenes de la Retina Optomap ($39 + impuestos) - nos permite evaluar a fondo su salud ocular interna con enorme
precisión que incluye una profundidad en la retina que no se ve con dilatación regular. Este procedimiento está especialmente
recomendado para los pacientes que tienen: dolores de cabeza, diabetes, presión arterial alta, colesterol alto, y / o una historia
familiar de estas condiciones.
Gotas de Dilatación ($0, cubierto por seguro) - la dilatación es cubierta por el seguro. Por favor tenga en cuenta que su
visión para leer puede ser ligeramente borrosa y puede ser sensible a la luz durante 3-4 horas después de la dilatación.
Yo no quiero tener mis ojos dilatados o recibir servicios Optomap hoy. Entiendo los riesgos potenciales a mi visión y
salud ocular debido a enfermedades oculares no detectadas y libero a la Dra. Pulis y Asociados de cualquier responsabilidad
resultante de la falta de diagnóstico de la enfermedad de ojo (s) debido a la falta de información de diagnóstico que se habría
obtenido mediante la realización de una de las pruebas anteriores.
2.
SERVICIOS DE LENTES DE CONTACTO (PUPILENTES)
Lentes de contacto se consideran de clase II y III dispositivos médicos de la FDA y, en consecuencia, están regulados por leyes
similares a la de los medicamentos recetados.
Hay 4 niveles de accesorios de lentes de contacto. Su médico determina su nivel apropiado. También se requiere por nuestra
oficina es una Topografía Corneal ($30 + impuestos, no está cubierto por el seguro), un mapa de imagen médica no invasiva de
la superficie de la córnea que ayuda con la evaluación.
Su cuota de ajuste puede variar dependiendo de su seguro de visión específica y beneficios. Servicios de lentes de contacto
también incluyen todos sus lentes de prueba y visitas de seguimiento hasta que se confirme su receta. Por favor llame a nuestra
oficina si usted nota problemas con sus lentes de contacto.
Nivel I. Precio: $70.00 (mas topografía corneal de $30) - pertenece a los lentes suaves convencionales, la salud y la
evaluación de la lágrima, lentes de prueba hasta que presten una receta definitiva de lentes de contacto.
Nivel II. Precio: $105.00 (mas topografía corneal de $30) - inclusiva de Nivel I, pero de mayor complejidad y prestada a los
pacientes nuevos o ya establecidos, que se prescriben monovisión básica, lentes de contacto suaves de bajas cantidades de
astigmatismo o lentes rígidos.
Nivel III. Precio: $155.00 (mas topografía corneal de $30) - inclusiva de Nivel I, pero mucho más especializado en la
naturaleza; incluye contactos personalizados para el astigmatismo, bifocales / lentes multifocales o cualquier combinación de las
especialidades enumeradas en Nivel II. Incluye segundo y cualquier re-ajuste de las lentes de TRC.
Nivel IV. Precio: $350.00 (mas topografía corneal de $30) - incluye los servicios de lentes de contacto para la rehabilitación
de la córnea, después de la cirugía, o enfermedad de la córnea como el queratocono. Totalmente cubierto por algunos planes de la
visión debido a la necesidad médica.
Servicios TRC: Precio: $650.00 - el segundo ajuste será el Nivel II o Nivel III, decidido en la discreción del médico. Esto no
incluye los materiales.
Recibir Servicios
Declinar Servicios
Firma:__________________________________________________________________ Fecha:_________________
Al firmar arriba y autorizar los servicios de lentes de contacto, entiendo y acepto las políticas anteriores con respecto a los materiales de lentes
de contacto, servicios y tarifas. Yo entiendo que una receta no será proporcionada sin ajuste de lentes de contacto actual y la evaluación. No se
ofrecen devoluciones por estos servicios.