Download Optomap - Vision Source

Optomap®
Examen de la Retina
Yo elijo tener el Examen de la Retina con Optomap que es
utilizada para obtener una vista panorámica.
(Dilatación todavía puede ser necesaria en algunas circunstancias)
Aunque los exámenes oculares generalmente incluyen una observación del frente del ojo para
evaluar cambios de salud y aumento, un examen completo de la retina es sumamente
importante para asegurarse de que el ojo este sano. Con ello es posible la detección precoz de
enfermedades comunes, como glaucoma, diabetes, degeneración macular e incluso cáncer. El
examen es rápido, no causa dolor y no requiere la administración de gotas de dilatación.
Someterse a un examen ocular anual es sumamente importante para proteger su vista y la de
su familia. Estos exámenes anuales permiten a su medico detectar cambios en el ojo, de
manera que puedan realizarse modificaciones a sus anteojos o lentes de contacto.
He leído y entendido los beneficios del Optomap ®Examen de retina como:
•
•
•
•
Rápido, fácil y cómodo.
Un registro permanente para comparar y realizar un seguimiento de posibles
enfermedades oculares.
Una vista detallada de casi la enteridad de la retina (la parte posterior del ojo).
Una prueba educativa que el médico puede usar para hablar sobre su salud y bienestar.
Entiendo que una vista completa de la retina es una parte importante de un examen ocular
completo y que estoy aceptando la recomendación del médico para obtener una visión
completa de mi retina.
Seguro no cubre el Optomap®; es un costo adicional de solo $39.00.
Nombre (imprimir) del paciente _____________________________________________
Firma del Paciente________________________________ Fecha__________________