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HISTORIA MEDICA Y DATOS DEMOGRAFICOS
Nombre: _______________________________________ Fec. de Nac: ______________ Edad: ______ Hombre / Mujer
Dirección: _________________________________ Apt #:____ Ciudad:______________Estado:______Co. Po:_________
No. Tel: _______________________ No. Cel:______________________ Correo Elec: ________________________________
NSS: _____-_____-_______ Est. Civil: ______ Empleador: _____________________ Ocupación:______________________
INFORMACION MEDICAL PERSONAL: POR FAVOR MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN.
Alta presion arterial
Diabetes Tipo _____
Enfermedad de corazon
Asma
Neuropatia
Alergias estacionales
Artritis
Condiciones de la piel
Depresion
Enfermedad gastroinstestinal
Enfermedad genitourinaria
Tiroides
Cancer Tipo________
Lupus
Fibromialgia
Otro________________
Fecha de su último examen de la vista: ___________________ Doctor/Oficina: ________________________________
Por favor anote cualquier alergia a medicamentos o sustancias: ___________________________________________
Por favor indique todos los medicamentos actuales:________________________________________________________
Medico de atención primaria: ______________________________________________ No. Tel: ______________________
POR FAVOR MARQUE SI O NO.
Ud fuma?
Si
No
Ud toma
alcohol?
Si
No
Esta embarazada
o en lactancia?
Si
No
N/A
TIENT HISTORIA FAMILIAR DE LO SIGUIENTE? POR FAVOR MARQUE LAS QUE CORRESPONDAN.
Alta presion arterial
Diabetes
Degeneracion macular
Desprendimiento de retina
Cataratas
Glaucoma
Otro
TIENE ALSO DE LO SIGUIENTE? POR FAVOR MARQUE LAS QUE CORRESPONDAN.
Ojos secos
Cirujia de ojo
Cataratas
Iritis/Uveitis
Desprendimiento
de retina
Lesions oculares
Vision borrosa
Ojo perezoso
Degeneracion
macular
Usa lentes
Infeccion de ojo
Abrasion corneal
Enfermedad
diabetic del ojo
Glaucoma
Usa Pupilentes
Marca:
A quien podemos agradecer por referirlo(a)? ____________________________________________________________
Por la presente cedo todos beneficios de visión y médicos a los que tengo derecho y cualquier otros planes para el Dr. Paul Tachau y
Asociados de Accent on Vision. Por la presente autorizo dicho cesionario para descargar toda la información necesaria para
asegurar el pago. Estoy de acuerdo que soy responsable de mi factura, independientemente de si mi seguro pata o rechaza my
reclamo. Yo entiendo que no hay reembolsos para los exámenes o servicios de tratamiento médico o quirúrgico de lesiones oculares
o enfermedades (alergias, ojo seco, glaucoma, etc.) y que la razón de mi visita de hoy determinara que servicios serán prestados y a
cual seguro se facturaran. Todos los co-pagos y saldos son debidos a la salida en el día de servicio (también se aplican deducibles), y
los saldos de más de 45 días pueden estar sujetos a cargos adicionales e intereses. También reconozco que he revisado el Aviso de
Practicas de Privacidad de Accent on Vision.
Frima: ____________________________________________________________________ Fecha: _____________________
1.
EVALUACION DE LA RETINA
Nuestros doctores están preocupados por las enfermedades de la retina como la degeneración macular, el
glaucoma, desprendimiento de retina, retinopatía diabética y - los cuales pueden conducir a la pérdida parcial
de la visión o ceguera. Además, las enfermedades sistémicas como la diabetes y la presión arterial alta se
pueden detectar con un examen de la retina.
Una evaluación de la retina es parte de un examen de rutina y aconsejado cada año.
Por favor, seleccione UNA opción de evaluación de la retina de la visita de hoy:
Imágenes de la Retina Optomap ($39 + impuestos) - nos permite evaluar a fondo su salud ocular interna con
enorme precisión que incluye una profundidad en la retina que no se ve con dilatación regular. Este procedimiento
está especialmente recomendado para los pacientes que tienen: dolores de cabeza, diabetes, presión arterial alta,
colesterol alto, y / o una historia familiar de estas condiciones.
Gotas de Dilatación ($0, cubierto por seguro) - la dilatación es cubierta por el seguro. Por favor tenga en
cuenta que su visión para leer puede ser ligeramente borrosa y puede ser sensible a la luz durante 3-4 horas después de
la dilatación.
Yo no quiero tener mis ojos dilatados o recibir servicios Optomap hoy. Entiendo los riesgos potenciales a mi
visión y salud ocular debido a enfermedades oculares no detectadas y libero al Dr. Tachau y Asociados de cualquier
responsabilidad resultante de la falta de diagnóstico de la enfermedad de ojo (s) debido a la falta de información de
diagnóstico que se habría obtenido mediante la realización de una de las pruebas anteriores.
2.
SERVICIOS DE LENTES DE CONTACTO (PUPILENTES)
Lentes de contacto se consideran de clase II y III dispositivos médicos de la FDA y, en consecuencia, están
regulados por leyes similares a la de los medicamentos recetados. Debido al contacto de los pupilentes con el
tejido ocular y el riesgo de complicaciones de salud ocular con el tiempo, todas las prescripciones de lentes de
contacto sólo son válidos por UN AÑO.
Hay 4 niveles de accesorios de lentes de contacto. Su médico determina su nivel apropiado. También se requiere
por nuestra oficina es una Topografía Corneal ($30 + impuestos, no está cubierto por el seguro), un mapa de
imagen médica no invasiva de la superficie de la córnea que ayuda con la evaluación.
Su cuota de ajuste puede variar dependiendo de su seguro de visión específica y beneficios. Servicios de lentes
de contacto también incluyen todos sus lentes de prueba y visitas de seguimiento hasta que se confirme su
receta. Por favor llame a nuestra oficina si usted nota problemas con sus lentes de contacto.
Nivel I. Precio: $70.00 (mas topografía corneal de $30) - pertenece a los lentes suaves convencionales, la salud y la
evaluación de la lágrima, lentes de prueba hasta que presten una receta definitiva de lentes de contacto.
Nivel II. Precio: $105.00 (mas topografía corneal de $30) - inclusiva de Nivel I, pero de mayor complejidad y
prestada a los pacientes nuevos o ya establecidos, que se prescriben monovisión básica, lentes de contacto suaves de
bajas cantidades de astigmatismo o lentes rígidos.
Nivel III. Precio: $155.00 (mas topografía corneal de $30) - inclusiva de Nivel I, pero mucho más especializado en la
naturaleza; incluye contactos personalizados para el astigmatismo, bifocales / lentes multifocales o cualquier
combinación de las especialidades enumeradas en Nivel II. Incluye segundo y cualquier re-ajuste de las lentes de TRC.
Nivel IV. Precio: $350.00 (mas topografía corneal de $30) - incluye los servicios de lentes de contacto para la
rehabilitación de la córnea, después de la cirugía, o enfermedad de la córnea como el queratocono. Totalmente
cubierto por algunos planes de la visión debido a la necesidad médica.
Servicios TRC: Precio: $650.00 - el segundo ajuste será el Nivel II o Nivel III, decidido en la discreción del médico. Esto
no incluye los materiales.
Recibir Servicios
Declinar Servicios
Firma:________________________________________________________________________ Fecha:___________________
Al firmar arriba y autorizar los servicios de lentes de contacto, entiendo y acepto las políticas anteriores con respecto a los materiales de lentes de
contacto, servicios y tarifas. Yo entiendo que una receta no será proporcionada sin ajuste de lentes de contacto actual y la evaluación. No se
ofrecen devoluciones por estos servicios.