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Tratamiento de la Hipercolesterolemia del
paciente diabético:
Nuevos horizontes, más allá de la
disminución del colesterol.
Dr. Xavier Pintó. Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Riesgo coronario
La relación entre el c-LDL y el riesgo coronario es
directa, continua y sin valores umbral
C-LDL mg/dL
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Actualización del ATP III: objetivos del c-LDL y
valores límite de tratamiento
Categoría
Objetivo del c-LDL Cambio de los
hipolipemiantes
de riesgo
hábitos de vida
Fámacos
Alto riesgo:
CHD o equiva<100 mg/dL
lentes de riesgo (objetivo opcional
(10-yr risk >20%) (1) o razonable
(2):
<70 mg/dL)
≥100 mg/dL
≥100 mg/dL
(<100 mg/dL;
considerar fármacos)
1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-39.
2. Smith SC et al. Circulation 2006;113:2363-72
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
GRUPO ELIPSE
Control de la dislipemia en diabéticos tipo 2 de la
provincia de Ciudad Real
% Control Lipidico
20%
10%
n=405
10%
0%
C-LDL<100 mg/dl
En atención primaria, el grado de control de los distintos factores
de riesgo en los diabéticos tipo2 no garantiza una prevención
cardiovascular correcta
Grupo Elipse. Efectividad en el control de factores de riesgo cardiovascular en diabéticos
tipo 2 de la provincia de Ciudad Real. Rev Clin Esp 2005; 205(5):218-222
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Efectos de los diferentes fármacos
hipolipemiantes sobre los lípidos plasmáticos
Fármaco
Colesterol
Total
ColesterolLDL
ColesterolHDL
Triglicéridos
Resincolestir
a-mina
20%
10-30%
3-5%
0 - Aumento
Ezetimiba
18%
15-20%
3-5%
0-6%
Ácido
Nicotínico
25%
10-25%
15-35%
20-50%
Fibratos
15%
5-15%
14-20%
20-50%
Estatinas
15-50%
20-60%
5-15%
10-40%
Laguna JC. Rev Clin Esp 2006;206 Supl
4: 2-6
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Disminución del RR de IAM no mortal
y de la mortalidad coronaria %
Los ensayos clínicos con fármacos hipolipemiantes demuestran
que el efecto preventivo de disminuir el c-LDL se observa con
independencia del fármaco empleado
2005;46:1855– 62
Disminución del C-LDL %
Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol
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La colestiramina se une a los ácidos biliares con carga
negativa a través de fuerzas electrostáticas y también de
fuerzas hidrofóbicas
Insull W. Southern Med J 2006;99:257-73
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HO
COOH
HMGCoA
HO
HO
Ácido biliar
reductas
a
HO
Colesterol
7-
LDL
hidroxila
sa
rLDL
síntesis AB 20%
CIRCULACIÓN
BILIS
PORTA
SISTÉMICA
AB C
C AB Resina
INTESTINO
C dieta
LUMEN INTESTINAL
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Excreción AB 
Excreción C ± 
Absorción
AB
TRATAMIENTO COMBINADO PARA
DISMINUIR EL C-LDL
- ESTATINAS Y RESINAS
- ESTATINAS Y EZETIMIBA
- ESTATINAS Y ESTEROLES VEGETALES
- ESTATINAS Y EZETIMIBA Y RESINAS
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INFLUENCIA RECÍPROCA ENTRE LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE COLESTEROL Y EL
GRADO DE ABSORCIÓN INTESTINAL:
Bases fisiológicas del tratamiento combinado
Resinas
Colesterol
de la dieta
Intestino
(~300–700 mg/día)
Colesterol
biliar
Ácidos
biliares y
esteroles
neutros
fecales
~700 mg/día
(~1.000 mg/día)
Hígado
Síntesis
(~800 mg/día)
VLDL
LDL
Estatinas
Tomado de Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 19941; Glew RH.En Textbook of Biochemistry with
Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728-7772; Ginsberg HN, Goldberg IJ. En Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th
ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-21493; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E54; Hopfer U. En Textbook of Biochemistry
with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082-1150.5 ; Ros E. Clin Invest Arterioscl 2003;15(6):261 – 75
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Eficacia de los fármacos hipolipemiantes para
disminuir el c-LDL
% DISMINUCIÓN del c-LDL
Monoterapia con Estatinas
20 - 60 %
Monoterapia con Ezetimiba
15 - 20 %
Monoterapia con Resinas
10 - 30 %
Estatina más ezetimiba
20 - 25 %
(reducción adicional a la obtenida con la estatina sola)
Estatina más resina
Estatina más esteroles vegetales
15 - 20 %
8 - 10 %
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Efecto del tratamiento con estatinas y resincolestiramina,
solas o asociadas, sobre el c-HDL y el c-LDL
EL DESCENSO ADICIONAL
DEL C-LDL AL AÑADIR
RESINCOLESTIRAMINA A UN
TRATAMIENTO CON
ESTATINAS ES DE UN 15-20%
Knopp RH. NEJM 1999
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Ezetimiba
Linfa
Luz
intestinal
Enterocito
Colesterol
ACAT
Colesteril
Ester
Ezetimibe
X
NPC1L1
ABCG5/G8
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•
EL DESCENSO ADICIONAL DEL C-LDL AL AÑADIR
EZETIMIBA A UN TRATAMIENTO EN CURSO CON
RESINAS ES DEL 19 %. LOS TRIGLICÉRIDOS
DESCIENDEN UN 14% ADICIONAL (1).
•
LA ASOCIACIÓN DE RESINAS Y EZETIMIBA PUEDE
DISMINUIR EL C-LDL CERCA DEL 40%
1.
Xydakis AM et al. Am J Cardiol. 2004 Sep 15;94(6):795-7.
2.
Zema MJ. Am J Ther 2005,12:306-10.
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ESTUDIOS DE MORBIMORTALIDAD Y DE
VARIABLES SUBROGADAS
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LRC-CPPT: Media de las concentraciones plasmáticas de lípidos y
lipoproteínas
en sujetos tratados con colestiramina o placebo
Placebo
Colestiramina
Basal
7 años
Basal
7 años
Colesterol Total (mg/dL)
279.2
277.3
280.4
257.1
Colesterol-LDL (mg/dL)
204.5
197.6
205.3
174.9
Colesterol-HDL (mg/dL)
44.4
45.5
44.4
46.6
Triglicéridos (mg/dL)
153.2
173.5
156.3
182.9
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Figura 1
LRC-CPPT: EFECTO DE LA COLESTIRAMINA SOBRE LOS PRINCIPALES
EPISODIOS CORONARIOS
EPISODIO
Reducción
del riesgo
Muerte por EC
y/o IM no fatal
Muerte por EC
155
187 *
30
38
- 24%
130
IM no fatal
Total muertes
- 19%
158
68
71
Grupo tratado
Controles
* p<0.05
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- 19%
- 7%
Efecto de las resinas sobre la mortalidad cardiaca.
Metánálisis de 8 ensayos clínicos
Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Efecto de las resinas sobre la mortalidad no cardiovascular
Metánálisis de 8 ensayos clínicos
Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730
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ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS. MONOTERAPIA
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ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS. TERAPIA COMBINADA
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Efecto global del tratamiento con resinas (solas o en combinación) en
estudios angiográficos coronarios
60
CONTROL
RESINA
50
%
40
30
20
10
0
PROGRESION
REGRESION
EVENTOS
Guijarro C et al. Rev Clin Esp 2006 Supl 4:11-5
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Farmacología clínica de las resinas

Principales fármacos de la familia
–
Resincolestiramina (Resincolestiramina), 4–16 g/d
–
Colestipol (Colestid), 5–20 g/d
–
Efensol (Filicol) 3-12 g/d
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Efecto sobre el metabolismo de la glucosa

La resincolestiramina disminuyen la glucosa por
distintos mecanismos
- Disminución de la absorción de carbohidratos y grasa
de la dieta favoreciendo la disminución ponderal
- Acciones de la deplección de ácidos biliares en el
hígado sobre el receptor FXR y del SHP (small
heterodimer partner)

Disminuye la HB glicosilada un 0,5 – 1% y de
forma proporcional al grado de exceso de
glicosilación de la Hb
Kobayashi M et al. Diabetes 2007;56:239-47
Staels B et al. Drugs 2007;67:1383-92
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Farmacología clínica de las resinas:
Indicaciones
Hipercolesterolemia

Monoterapia
–
–
–
–
Mujeres con posibilidad de iniciar una gestación
Pacientes con hepatopatía o con intolerancia o
contraindicaciones a otros fármacos
Niños con hipercolesterolemia severa
Pacientes con hipercolesterolemia que prefieren
un tratamiento no sistémico
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Farmacología clínica de las resinas:
Indicaciones
Hipercolesterolemia

Tratamiento combinado
–
Asociadas a estatinas o a estatinas y ezetimiba en
los pacientes que requieren descensos muy acusados
del c-LDL
–
Asociadas a fibratos o a ácido nicotínico en los
pacientes con dislipemia mixta en los que sea
preferible evitar otras asociaciones
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Farmacología clínica de las resinas: Efectos
adversos
–
Intolerancia gastrointestinal: estreñimiento,
meteorismo o flatulencia, molestias abdominales
–
Interferencia en la absorción de vitaminas (dosis
altas en tratamientos prolongados)
–
Aumento de triglicéridos en pacientes previamente
hipertrigliceridémicos
–
Carecen de toxicidad sistémica
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Farmacología clínica de las resinas:
Interacciones farmacológicas
–
Se unen a otros fármacos de carga negativa:
Cumarínicos, digoxina, hormonas esteroideas,
tiroxina, estatinas, ezetimiba, tiacidas.
–
Interfieren la absorción de fármacos o de vitaminas
liposolubles.
–
Administrarlas 1 hora después y hasta 4 horas antes
de otros fármacos.
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Mejora de la adherencia y minimización de
efectos adversos de la resincolestiramina





Facilitar la participación del paciente en la
elección del tratamiento y describir el efecto no
sistémico
Describir relación dosis – respuesta
Explicar forma de preparación y tomas en relación
con las comidas
Iniciar el tratamiento con dosis bajas. Una toma
al día
Añadir suplementos de fibra vegetal si aparece
estreñimiento
Ros E. Rev Clin Esp 2006;206 Supl. 4:24-6 0011
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