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PRESBIACUSIA
Dr Carlos Daniel De Luca
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Presbiacusia
Es el envejecimiento de la función auditiva y esta determinado por
alteraciones del sistema neurosensorial y lleva a la regresión de la
conducta psicolinguistica en la senectud.
Es inducido por factores genéticos que determinan la degradación de
la función auditiva actuando como factores de agravamiento las
alteraciones vasculares y neurales.
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Presbiacusia
La evolución es lenta y por lo general no se presentan signos clínicos
subjetivos antes de los 60 años.
Existen tres tipos o períodos evolutivos:
• estado inicial: hay disminución en los agudos, ligeras modificaciones en
la percepción, practicamente inadvertida.
• Estado de incidencia social: cuando hay pérdidas superiores a 30 dB a
partir de la frecuencia 2000 Hz.
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Presbiacusia
• Estado de aislamiento: cuando ya hay dificultades para comunicarse.
El tratamiento médico no lleva a la mejoría de los pacientes.
El uso de vasodilatadores y vitaminas puede retardar la evolución.
Los audífonos pueden ser de valiosa ayuda.
La lectura labial es de gran utilidad pero las posibilidades de aprendizaje en
la senectúd son limitadas.
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Sordera por Ototóxicos
La gran fragilidad del epitelio neurosensorial coclear la hace muy sensible y
poco resistente a la acción tóxica de agentes externos e internos.
Los agentes externos que repercuten negativamente en el receptor son los
antibióticos aminoglucósidos los diuréticos, los salicilatos, los
antipalúdicos, los antimicóticos y el cisplatino.
Entre los agentes endógenos, el sindrome urémico y el diabético.
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Sordera por Ototóxicos
La susceptibilidad individual a éstos fármacos tiene una incidencia sobre la
aparición de hipoacusia.
Hay factores predisponentes como la insuficiencia renal, la edad y los
antecedentes familiares y óticos.
La hipoacusia es bilateral y simétrica, afecta primero a los agudos y luego a
las demás frecuencias.
Se acompaña de acúfenos bilaterales que en ocasiones preceden a la
pérdida auditiva.
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Sordera por Ototóxicos
Puede afectarse el receptor vestibular desencadenando transtornos del
equilibrio con inestabilidad y sensación de desplazamiento lateral.
El único tratamiento eficáz para este tipo de sordera es suspender la
administración de los fármacos al primer síntoma.
En el caso de la diabetes se acepta que el transtorno vascular dá lugar a
vasoespasmo y microtrombosis en el oído interno.
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Sordera Súbita
• Es la hipoacusia neurosensorial que se instala bruscamente o
en pocas horas en un individuo aparentemente sano.
• Suele ser unilateral.
• Con acúfenos en el 70% de los casos y alteraciones vasculares
en el 50% de los pacientes.
• Cuando se acompaña de una claudicación del laberinto
posterior entra dentro del concepto de laberintoplejía.
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Sordera Súbita
• Entre las causas más estudiadas se destacan la vascular, la
viral y la ruptura espontánea de las ventanas laberínticas.
• Como predisponente se han citado: alergias, diabetes,
cambios de altitud y presión, ateroesclerosis, embarazo y
alcoholismo.
• Debe hacerse estudios audiométricos completos y en los
pacientes con vértigos estudios electronistagmograficos.
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Sordera Súbita
• Los procesos expansivos del ángulo pontocerebeloso
pueden manifestarse clinicamente con sordera súbita, por
lo tanto es impresindible un estudio radiológico del
conducto auditivo interno.
• Basandose en el porcentaje de pérdida auditiva en las
frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz se clasifican en cuatro
tipos.
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Sordera Súbita
Clasificación
• Tipo A: de 34 dB o menos.
• Tipo B: entre 34 y 54 dB.
• Tipo C: entre 55 y 74 dB.
• Tipo D: mayor a 75 dB o cofosis.
No hay una correlación directa entre el grado de pérdida auditiva
y la posibilidad de recuperación.
La recuperación en casos de afectación vestibular es baja
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Sordera Súbita
• En estos casos es difícil hacer un diagnóstico diferencial entre
la primera crisis del Sindrome de Meniere y una sosdera
súbita.
• No hay ningún tratamiento del que se pueda confirmar su
eficacia ya que en un 33% de los casos hay recuperación
espontánea.
• Entre las sustancias más usadas estan los vasodilatadores, los
glucocorticoides, sedantes, vitaminas.
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Sorderas Fluctuantes
Se engloban las entidades clínicas que se manifiestan por hipoacusias
neurosensoriales de tipo cíclico con períodos de agravación y remisión y
con las características de un hydrops endolinfático sin participación
vestibular.
Hay cuatro teorías etiológicas:
• Mecánica, dilatación aislada del laberinto anterior.
• Bioquímica, aumento del K perilinfático.
• Vascular, episodios de vasoespasmo y microtrombosis.
• Metabólica, alteración de los glúcidos y lípidos.
Cursa con hipoacusia neurosensorial oscilante sin otros síntomas.
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Sorderas Fluctuantes
El cuadro se inicia afectando a las frecuencias graves para luego
con las crisis sucesivas afectar las frecuencias agudas dando
una audiometria tonal característica en forma de colina cuya
cima se encuentra en la frecuencia 1000.
Una característica es que si bien la audiometria tonal mejora en
el perído recesivo, la logoaudiometría no guarda una
proporción con la mejoría de la audiometría tonal y persiste
un deterioro en la discriminación.
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Sordomudez
Es la sordera severa prelocutiva.
Los que la padecen se quedaron sordos antes de aprender a
hablar y se comunican mediante el lenguaje mímico.
Son sorderas neurosensoriales con pérdidas superiores a 75 dB
en las frecuencias de la voz hablada.
Los pacientes educados en colegios para sordomudos emplean
para la comunicación la lectura labial y consiguen una
pronunciación mediante la ortofonía
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Sordomudez
De causa genética en un 40% de los casos y no genética en un
35%.
Los padres son los primeros en advertir que su hijo es diferente.
La sonrisa social que aparece aproximadamente al mes en un
niño sano, no aparece en el niño sordo.
En el niño sordo se agudizan las sensaciones táctiles, las
parestésicas y las propioceptivas dando lugar a un sentido
propio del sordo que es el sentido vibracional
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Sordomudez
La piel actúa como radar y recibe sensaciones ambientales por lo que
confunden a los padres durante el primer año de vida, ya que se altera
por ejemplo al cerrarse una ventana.
Por esto es frecuente que los padres afirmen que el niño oyó al nacer y que
ensordeció luego.
El pronóstico de la sordomudez esta en relación directa con la reeducación
del paciente, teniendo en cuenta el resto auditivo, la correcta aplicación
protésica y la inteligencia del paciente.
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Trauma Acústico
Son las lesiones del oído interno debidas a un fenómeno
vibratorio violento, único, de duración muy corta pero de
elevada intensidad.
Otra definición dice que trauma acústico se considera a toda
lesión producida en el oído interno determinada por impactos
sonoros persistentes como los de la industria.
Los agudos se afectan más que los graves y de estos el tono 8000
es el más afectado de todas formas el papel más importante lo
desempeña la intensidad.
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Trauma Acústico
Generalmente se necesitan más de 90 dB para producir el
trauma pues el oído hasta esas intensidades tiene
suficientes mecanismos de protección.
Ni el paciente ni quienes lo rodean notan el comienzo del
trauma.
El sujeto expuesto al ruido los primeros dias presenta cefalea,
con ligera hipoacusia y una sensación de malestar en el
oído como de repleción.
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Trauma Acústico
Luego de un corto período el sujeto se acostumbra a esta nueva
situación y es más tarde cuando aparecen los acúfenos.
Se consideran tres tipos de trauma:
• Trauma de 1° grado: al comienzo no se tiene ningún
transtorno auditivo y se oye bien la palabra hablada pero la
A.T. Muestra una caída entre 20 y 30 Db en el tono 4000 de
una octava de extensión pero que levanta otra vez en el
extremo tonal agudo.
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Trauma Acústico
• Trauma de 2° grado: el audiograma muestra en este caso un
mayor descenso del umbral, la hipoacusia se manifiesta, la
pérdida es de unos 40 dB y abarca unas dos octavas cayendo
más en las frecuencias agúdas.
• Trauma de 3° grado: la caída de la curva es acentuada, hay
acúfenos y reclutamiento y el umbral desciende hasta 60 dB o
más abarcando gran extension de la zona tonal.
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Trauma Acústico
• El trauma acústico se acompaña siempre del fenómeno de
reclutamiento.
• No siempre se produce trauma del mismo modo ni en el
mismo tiempo, existe una gran variabilidad individual, es por
lo tanto necesario averiguar la resistencia o la labilidad
coclear que tiene cada individuo mediante pruebas de fatiga y
de adaptación que permitirán determinar la labilidad del oído
al trauma acústico.
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Enfermedad de Meniere
Se entiende por hydrops laberíntico o endolifático la dilatación
de las membranas laberínticas asociado a un aumento de
volumen de la endolinfa.
Este aumento puede darse en el laberinto anterior o coclear
dando hipoacusia y/o acúfenos o en el posterior provocando
transtornos del equilibrio.
Si se afectan ambas se produce la tríada sintomática descripta
por Prosper Meniere en 1861
• HIPOACUSIA, ACÚFENO Y VÉRTIGO
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Enfermedad de Meniere
La etiología es desconocida aunque se le han atribuído
numerosas causas como avitaminosis, transtornos simpáticos
vasomotores, infecciones focales, traumatismos directos o
acústicos, infecciones virales, psicosomático, etc.
Actualmente se considera la hipótesis de que el hydrops se debe
a una disminución de la absorción de la endolinfa por parte
del mismo.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica.
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Enfermedad de Meniere
Un episodio típico se caracteriza por la aparición de una
sensación de oído ocupado y presión en el mismo asociado a
acúfeno e hipoacusia, todo esto seguido de crisis vertiginosa
de minutos a horas de evolución.
En los estadios precoces la hipoacusia es reversible o fluctuante,
pero en los estadíos avanzados se dá una hipoacusia residual.
El método más efectivo para evaluar pacientes con Meniere es la
audiometria tonal.
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Enfermedad de Meniere
Los pacientes con historia clínica de hipoacusia fluctuante y
vértigo suele mostrar una hipoacusia neurosensorial leve
a moderada con una configuración audiométrica
ascendente ( afectación de frecuencias graves ) o plana.
Es infrecuente las alteraciones exclusivas de los agudos, no
obstante la A.T. Puede ser normal en los estadios
tempranos.
La repetición de la A.T. documenta la fluctuación espontánea
de la audición.
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Enfermedad de Meniere
La fluctuación implica una mejoría en el umbral de tonos puros mayor a 10
dB al menos en dos frecuencias.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con la sífilis congénita tardía que
presenta una hipoacusia neurosensorial que suele ser bilateral y
fluctuante, progresiva o brusca asociandose a vértigos.
El deterioro cocleovestibular es más rápido que en el Meniere y se puede
llegar a una pérdida bilateral profunda o total de la función auditiva y
vestibular.
El diagnóstico se hace con FTA Abs .
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Enfermedad de Meniere
El hydrops laberíntico por traumatismo puede ser por
trauma directo sobre el temporal o trauma por cirugía del
oído.
En ambos casos puede provocarse un bloqueo del flujo de la
endolinfa ya sea por una línea de fractura que afecta el
conducto endolinfático o por un traumatismo sobre el
sáculo.
La historia clínica y las imágenes radiológicas ayudan al
diagnóstico.
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Enfermedad de Meniere
El tratamiento médico tiene tres objetivos:
• Aliviar los síntomas de un episodio agudo
vertiginoso.
• Controlar el ciclo evolutivo de la enfermedad.
• Tratar la causa que lo produce.
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Enfermedad de Meniere
El tratamiento del vértigo se inicia recomendando al paciente
que durante el mismo permanezca en reposo en cama a
oscuras y en silencio e informarle que los movimientos de la
cabeza y los cambios de posición agravarán la sintomatología.
Se puede utilizar Diazepan y Metroclopramida.
Para prevenir los episodios de vértigo e intentar controlar la
enfermedad se indica dieta hiposódica y tratamiento
diurético.
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Enfermedad de Meniere
La enfermedad de Meniere requiere tratamiento quirúrgico cuando el
paciente esta incapacitado social y laboralmente por la intensidad de las
crisis y no responde al tratamiento médico.
Dado que ninguna técnica quirúrgica garantiza la conservación de la
audición a largo plazo la cirugía se debe posponer el mayor tiempo
posible en especial sabiendo que el 20% de los Meniere se bilateraliza.
En el 80% del 20% que se bilateraliza el segundo oído empieza con
síntomas antes de los 5 años del comienzo sintomático del primer oído.
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Enfermedad de Meniere
Hay tres clases de técnicas quirúrgicas:
• cirugía conservadora; descompresión o drenaje del saco
endolinfático,
• destrucción selectiva; sección selectiva del vestíbulo por
vía supratemporal, fosa craneal o retrolaberíntica,
• cirugía destructiva; laberintectomía.
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Laberintoplejía
Es la claudicación aguda de la cóclea y el vestíbulo con
recuperación lenta del equilibrio que llega a la normalidad por
compensación central y pérdida definitiva de la audición.
Casi todas las etiologías son hipotéticas y se habla de trauma,
viral, vascular, alergia, stress y autoinmune.
Se presenta como una sordera súbita generalmente unilateral
muy intensa o completa acompañada de acúfenos y vértigo
rotatorio violento
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Laberintoplejía
Este cuadro se prolonga durante varias semanas y va cediendo en su
vertiente vestibular hasta normalizarse en uno o varios meses
permaneciendo una hipoacusia severa.
La audiometría tonal muestra una hipoacusia neurosensorial
unilateral con frecuencias graves más o menos conservadas,
Romberg hacia el lado enfermo y nigstagmus hacia el lado sano.
Diagnóstico diferencial con Meniere, neurinoma del acústico y
neuronitis del VIII par.
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Isquemia Laberíntica Crónica
Es una afección debida a lesiones degenerativas de las estructuras
cocleovestibulares por deficiente irrigación sanguínea lentamente
progresiva.
Esta producida por ateroesclerosis de la arteria auditiva interna e
insuficiencia vertebrobasilar.
El mareo varía desde una sensación rotatoria a una oscilación.
El vértigo no se presenta espontáneamente sino que se desencadena al
hacer un movimiento de cabeza rápido o un cambio brusco de postura
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Isquemia Laberíntica Crónica
El paciente queda libre de mareos cuando permanece inmovil o
cuando aprende a evitar las posiciones que lo desencadenan.
La pérdida auditiva se dá sobre las frecuencias agudas y
generalmente es bilateral, los acúfenos son agudos.
El tratamiento médico tiene tres puntos:
• si el colesterol esta elevado, disminuirlo,
• el uso de vasodilatadores,
• tratamiento con vitaminas E, A y B.
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Neurinoma del Acústico
Es el tumor de mayor frecuencia del ángulo pontocerebeloso.
Afecta predominantemente a las mujeres entre los 50 y 60 años.
Es asintomático en su primer período de desarrollo.
Los síntomas iniciales se dan por afectación directa o por
compresión del contenido nervioso del C.A.I..
También la compresión vascular del C.A.I. puede dar síntomas.
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Neurinoma del Acústico
Los síntomas iniciales son:
• alteración del equilibrio; puede ser inestabilidad corporal contínua
o provocada por cambios rápidos de posición,
• sordera; con frecuencia se presenta como el primer síntoma, suele
ser progresiva aunque también hay casos de sordera brusca,
bastante característico es la mala discriminación,
• acúfenos; se presentan desde el comienzo, son muy variables
intermitentes o contínuos.
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Neurinoma del Acústico
Además de estos síntomas son frecuentes la sensación de
cosquilleo, presión o dolor en el oído afectado.
Sintomas de crecimiento: cuando traspasa los límites del C.A.I. el
tumor aparece en la fosa posterior afectando en primer lugar
el V par provocando hormigueo, adormecimiento e incluso
dolor facial.
Solo en estados avanzados se afectan las funciones motoras del V
y del VII debido a una mayor resistencia a la compresión de los
facículos motores que los sensitivos.
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Neurinoma del Acústico
En forma progresiva aparecerán las lesiones cerebelosas como
transtornos del lenguaje, incoordinación motriz, ataxia e
incapacidad para realizar con las manos movimientos
delicados.
La cefalea, los transtornos de la deglución y de la voz suponen la
procidencia de un tumor de gran tamaño que comprime el X,
XI y XII empobreciendo el tratamiento quirúrgico.
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Neurinoma del Acústico
El diagnóstico de neurinoma se debe realizar mediante estudios
audiométricos, evaluación vestibular, exploraciones neurológicas y
radiológicas.
En la audiometría lo más frecuente es una caída en los agudos, fenómeno
común a todas las hipoacusias de percepción.
No hay reclutamiento.
Hay que tener en cuenta que el neurinoma se origina en la porción
vestibular del N. Acústico, y por lo tanto los primeros síntomas serán
vestibulares.
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Neurinoma del Acústico
Con el estudio de los potenciales evocados auditivos encontramos un umbral
normal de la onda I, una desorganización del trazado con alteración de la
morfología de las ondas II, III y IV y una clara disminución de la onda V cuya
latencia esta aumentada.
Resulta fundamenta lel exámen de los pares V y VII explorando la sensibilidad de
la cara y el reflejo corneal para el V, y la sensibilidad de la pared posterior del
CAE, la lacrimación y la secreción salivar para el VII.
El mejor método diagnóstico radiológico para el neurinoma es la RMN con
gadolinio. El tratamiento es quirúrgico.
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MUCHAS GRACIAS
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