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Trastornos
disociativos y de
conversión
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Qué es la disociación?
Es un mecanismo de defensa
Algunos elementos de la experiencia
consciente se desconectan de los demás
elementos de esta experiencia
Tomàs J., Rafael, A.
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¿Qué son los trastornos
disociativos?
La característica esencial de los trastornos
disociativos consiste en una alteración de las
funciones integradoras de la conciencia, la
identidad, la memoria y la percepción del
entorno. Esta alteración puede ser repentina
o gradual, transitoria o crónica
Fuente: DSM-IV
Tomàs J., Rafael, A.
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¿Qué son…?
Se incluyen los siguientes trastornos:
Amnesia disociativa (amnesia psicógena)
Fuga disociativa (fuga psicógena)
Trastorno de identidad disociativo (antes
personalidad múltiple)
Trastorno de despersonalización
Trastorno disociativo no especificado
Tomàs J., Rafael, A.
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AMNESIA DISOCIATIVA
Características
Se caracteriza por la incapacidad para
recordar información personal importante
Generalmente de naturaleza traumática o
estresante
Y es demasiado amplia para explicarla por el
olvido ordinario
Tomàs J., Rafael, A.
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AMNESIA DISOCIATIVA
Síntomas asociados
Síntomas depresivos
Despersonalización
Estados de trance
Analgesia
Regresión espontánea
Tomàs J., Rafael, A.
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AMNESIA DISOCIATIVA
Trastornos asociados
Trastornos de conversión
Trastornos del humor
Trastornos de personalidad
Tomàs J., Rafael, A.
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AMNESIA DISOCIATIVA
Diagnóstico Diferencial
Trastorno amnésico debido a Existe una condición médica que explica el
condición médica
trastorno
Amnesia por lesión cerebral
A diferencia de la amnesia disociativa, suele afectar
a la amnesia retrógrada (no anterógrada)
Trastornos epilépticos
Anormalidades motoras y anormalidades en el EEG
Delirium y demencia
Se da un amplio espectro de disfunción cerebral
Amnesia inducida por
sustancias
Historia significativa de consumo de sustancias
asociada a persistente pérdida de memoria
Intoxicación debida a
sustancias
Historia reciente de uso severo con pérdida de
memoria
Simulación
Generalmente puntúan alto en las escalas estándar
de hipnosis y en la capacidad disociativa
Tomàs J., Rafael, A.
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FUGA DISOCIATIVA
Características
Se caracteriza por viajes inesperados o
repentinos lejos del hogar o lugar de trabajo
Acompañados de incapacidad para recordar
el propio pasado
De confusión acerca de la propia identidad
Asunción de otra identidad nueva
Tomàs J., Rafael, A.
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FUGA DISOCIATIVA
Síntomas asociados
Depresión, disforia
Pesar, vergüenza, culpabilidad
Estrés psicológico
Conflicto
Impulsos suicidas y agresivos
Tomàs J., Rafael, A.
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FUGA DISOCIATIVA
Trastornos asociados
Trastornos del humor
Trastorno por Estrés Postraumático
Trastornos por abuso de sustancias
Tomàs J., Rafael, A.
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FUGA DISOCIATIVA
Diagnóstico Diferencial
Efecto fisiológico directo de
una enfermedad médica
Existe evidencia objetiva de una condición médica
que explica el trastorno
Crisis parciales complejas
Presenta además aura, trastornos motores,
comportamientos estereotipados, alteraciones de la
percepción, estado postictal y hallazgos anormales
en los EEG
Efectos fisiológicos de una
sustancia
Historia significativa de abuso de sustancias
Viaje en un episodio maníaco Presenta ideas de grandiosidad y otros síntomas
maníacos
Comportamiento errático de
la esquizofrenia
Signos y síntomas de esquizofrenia
Simulación
Presenta conducta bizarra sin ganancia secundaria
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Características
Se caracteriza por la presencia de uno o más
estados de identidad o personalidad
Que controlan el comportamiento del
individuo de modo recurrente
Junto a una incapacidad para recordar
información personal importante
Que es demasiado amplia para ser explicada por
el olvido ordinario
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Síntomas Asociados
Historia de abusos físicos o psíquicos en la
infancia
Síntomas de Estrés Postraumático como
pesadillas, “flashbacks”
Automutilaciones
Conducta agresiva o suicida
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Trastornos asociados
Trastornos del humor
Trastornos por abuso de sustancias
Trastornos de la alimentación
Trastornos del sueño
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de personalidad
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Diagnóstico Diferencial
Efecto fisiológico directo
Existe evidencia objetiva de una condición
de una enfermedad médica médica que explica el trastorno
Crisis parciales complejas
Presenta además aura, trastornos motores,
comportamientos estereotipados, alteraciones
de la percepción, estado postictal y hallazgos
anormales en los EEG
Efectos fisiológicos de una Historia significativa de abuso de sustancias
sustancia
Trastorno facticio
Existe un comportamiento de búsqueda de
ayuda o conducta dependiente
Simulación
Ganancia secundaria obvia
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
¿Cuál es la prevalencia de este
trastorno?
Existe gran controversia entorno a este punto
Algunos creen que los profesionales de la salud
mental son ahora conscientes del diagnóstico,
por consiguiente, se reconocen casos no
diagnosticados hasta ahora
Otros plantean que no es así, sino que ha
aumentado el interés entorno a este trastorno y
por ello se sobre diagnostica el trastorno
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
¿Por qué es tan difícil este
diagnóstico?
Muchos principiantes no preguntan por los síntomas de
este trastorno
Algunos pacientes no presentan sintomatología florida
Muchos de ellos presentan clínica depresiva de
moderada a severa
Tampoco suelen hablar de sus dificultades para
recordad o de su amnesia a no ser que se les cuestione
este punto directamente
Y aún así en algunas ocasiones lo niegan por vergüenza
Las diferentes personalidades pueden no estar
presentes en los estados iniciales del tratamiento
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
¿Cuál es su etiología?
Es compleja y polémica, no existe evidencia
empírica que la apoye
Existen dos teorías para explicar este trastorno
La tradicional afirma que su origen está en un
trauma infantil crónico y severo (físico o sexual)
El niño disocia la experiencia de su conciencia para
protegerse a sí mismo de los sentimientos intensos
asociados al evento
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Etiología…
Otros autores proponen, en la línea del trauma, que
el niño mantiene el vínculo con el perpetrador
El niño no puede controlar o escapar de la situación
Con los consecuentes sentimientos de impotencia e
ineficacia
Ante esto se da la disociación, una parte de la
conciencia del niño continua con el vínculo y la otra
no
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
¿Cómo funciona la memoria en este
trastorno?
La memoria es corruptible y suele ser entendida
en el contexto de la vida de la persona
La memoria traumática, con un gran
componente sensitivo y emocional, puede ser
exacta e intensa
Pero el paciente no puede transmitirla en palabras
Por ello las terapias tradicionales no suelen ser
efectivas
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
¿Qué factores se asocian a la amnesia
traumática?
Edad a la que se padece el trauma
Severidad del trauma y duración
Vulnerabilidad preexistente
Lesión física
De acuerdo con los estudios de abusos sexuales en
niños:
Un 25-30% tienen amnesia total del suceso/s
Un 35-40% recuerdan alguna cosa del suceso/s
Un 30-40% afirman que siempre recuerdan el abuso
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
¿Cuáles son los objetivos del
tratamiento en este trastorno?
El tratamiento se establece en tres fases: inicial,
media y a largo plazo
Los objetivos de la fase inicial incluyen:
Ayudar al paciente a mejorar el auto-cuidado
Proporcionar seguridad y reducir las conductas e
ideación suicida así como las conductas autolesivas
Reducir los síntomas de estrés postraumático,
ansiedad y depresión
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
Educar e informar al paciente de su trastorno y la
necesidad de tratamiento
• Informar de cómo el trauma ejerce un rol central en su
sintomatología y disfunción
Ayudar al paciente a reconocer que es una persona
con diferentes aspectos en sí misma, y no diferentes
personas o personalidades
Mejorar el funcionamiento en su vida diaria
Enseñar y ayudar en la práctica de mecanismos de
funcionamiento para el manejo del TEP y síntomas
disociativos
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
Ayudar en el aumento de relaciones y de sistemas
de apoyo
Identificar las áreas alteradas: sus roles, puntos
fuertes y débiles, necesidades… Ayudar al paciente
a tomar conciencia de ellos
Insistir al paciente que es el responsable de todas
sus conductas durante todo el tiempo
Ayudar al paciente a comprender que todos “los
otros” son partes de sí mismo, que debe conocer las
necesidades de cada uno, también de “los malos”
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
Estos objetivos requieren el uso de técnicas cognitivoconductuales
Descubrir las memorias traumáticas reprimidas, los
procesos traumáticos, las pesadillas… es muy
productivo en este estadio
Y usualmente requiere de una profunda regresión y
disfunción
Esta fase puede requerir de meses a años
Algunos pacientes se pueden sentir satisfechos con
este nivel de mejora o sentirse incapaces de continuar
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
Los objetivos a medio plazo incluyen:
Hablar sobre el/los trauma/s si el paciente está capacitado
Entender el significado de lo que pasó y corregir las
distorsiones cognitivas es más importante que el recuerdo
y veracidad de la memoria en sí
El paciente necesita construir e integrar la memoria con los
sentimientos asociados
Ha de comprender que pasó hace tiempo y no ahora
Entender que no es el culpable y que el trauma no
destruyó su autoconcepto
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
Usar técnicas no verbales si el paciente no puede
hablar sobre sus experiencias traumáticas
• Incluyen movimientos oculares, desensibilización y
reestructuración, terapias somáticas y descondicionar los
sentimientos asociados al trauma
Sólo a través del control del trauma y los sentimientos
asociados el paciente puede disminuir la intensidad
del miedo y el dolor
El terapeuta ayudará entonces al paciente a encontrar
palabras que describan la experiencia y a dar el
significado a las mismas
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
Mantener una relación terapéutica segura y confiada es lo más
importante para que el paciente pueda trabajar y controlar estos
recuerdos
Reelaborar la comprensión de sus percepciones y distorsiones
sobre sí mismo y el mundo
Integrar todas las personalidades
• Algunos pacientes consiguen integrarlas todas en una, otros reducen el
número y aprenden a tenerlas coordinadas
El tratamiento durante esta fase es extremadamente
complejo y debe realizarlo un terapeuta experimentado
Esta fase suele durar entre 1 y 3 años
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
Los objetivos a largo plazo incluyen:
Crear un nuevo concepto de sí mismo, basado en sus aptitudes
y debilidades
Perdonar y “permitir” su pasado
Hacer y mantener relaciones saludables
Acabar la terapia y superar la “pérdida” del terapeuta
Al finalizar la terapia el paciente no debe seguir fijado a
las memorias y sentimientos del pasado
Debe estar preparado para asumir sus preocupaciones y
sus síntomas, y centrarse en los cambios y desafíos del
mundo externo
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN
Características
Se caracteriza por una sensación persistente
y recurrente de distanciamiento de los
procesos mentales y del propio cuerpo
Junto a la conservación del sentido de la
realidad
Tomàs J., Rafael, A.
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TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO
Características
Se incluye para codificar trastornos en los
que la característica predominante es un
síntoma disociativo que no cumple los
criterios para el diagnóstico de un trastorno
disociativo específico
Tomàs J., Rafael, A.
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Trastorno de Conversión:
Definición y descripción clínica
Presencia de síntomas o déficits no intencionales que
afectan a las funciones motoras o sensitivas
sin trastorno neurológico
sin enfermedad médica,
sin abuso de sustancias
sin razones culturales normales
Incluyen:
Síntomas motores (alt de la coordinación, equilibrio,
parálisis, paresias, temblor, alt deglución,),
Sensoriales (seudoalucionaciones, diplopía, ceguera,
sordera,)
convulsiones (con componentes voluntarios
motores)
Los síntomas aparecen
en el contexto de una situación 33
Tomàs J., Rafael, A.
conflictiva
Conversión: epidemiología
Incidencia anual del 0,02 %
5-15 % de las consultas psiquiátricas
realizadas en hospital general
La relación Mujer hombre es como mínimo
d:1 o como máximo 5:1, según las muestras
El trastorno parece a cualquier edad desde la
infancia hasta la senectud, suele iniciar en la
adolescencia o principios de la edad adulta
Es mas frecuente en medio rural, o en
medios socioeconómicos poco favorecidos
Tomàs J., Rafael, A.
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Criterios clínicos diagnósticos
La mayor parte de los síntomas sugieren un
trastorno neurológico: la parálisis, la ceguera y el
mutismo es lo mas frecuente
Asociado a trastornos de personalidad: pasivoagresivo-dependiente, antisocial, histriónico.
Presentan un riesgo de suicidio importante
Puede cursar con un solo síntoma a diferencia del
trastorno de somatización
Incluye alteraciones culturales anormales como
convulsiones en determinados ritos o desmayos en
ciertas situaciones de excitación (mujeres)
Tomàs J., Rafael, A.
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Clínica
Síntomas sensoriales: anestesia, parestesia,
(distribución inconsistente en extremidades),
sordera, ceguera, visión en túnel (no tropieza,
entiende, sabe)
Síntomas motores: alt de la marcha debilidad,
parálisis, mov coreiformes, tics, sacudidas, alt
astasia-abasia; no cae al suelo, no se hace daño
Síntomas comiciales: pseudocrisis, no es frecuente
que se muerdan la lengua o que caigan
bruscamente,
Otros síntomas asociados:beneficio primario: aleja
el conflicto de la conciencia; beneficio secundario:
ventajas; La “belle indiference”: actitud
inapropiadamente alegre
frente a un síntoma serio 36
Tomàs J., Rafael, A.
Criterios DSM-IV
para el diagnostico.(2)
D) Tras examen clínico adecuado no hay
explicación medica, ni por sustancia psicoactiva ni por razón
cultural
E) El síntoma o déficit provoca malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad el sujeto, o requieren
atención medica
F) El síntoma o déficit no se limita a dolor o a
disfunción sexual, no aparece en el transcurso de un trastorno
por somatización y no se explica mejor por la presencia de un
trastorno mental
Tomàs J., Rafael, A.
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Diagnostico diferencial
El problema es la dificultad para descartar la
patología medico-neurológica
La patología médica concomitante no es
infrecuente (entre un 18-64 % )según los trabajos
Cuando los síntomas se resuelven con sugestión,
hipnosis, amobarbital o lorazepam parenteral,
entonces es “conversión”
En facticios y simulación los síntomas son
conscientes; en la somatización los síntomas son
múltiples y crónico-episódicos
Si las quejas sólo son sexuales es disfunción
sexual
Síntomas confusos en el Guillain Barre, SIDA,
Tomàs J., Rafael, periódica,
A.
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Creutzfeldt-Jakob, parálisis
Curso y pronóstico
La mayoría (mas de un 90 % solucionan sus
problemas en pocos días o en un plazo no superior
al mes
Un 75 % de los pacientes no presenta ningún otro
episodio
Un 25 % de los pacientes presenta diferentes
episodios coincidiendo con situaciones de estrés
Cuanto más duran los síntomas peor es el
pronóstico
Deben evaluarse médicamente y neurológicamente
cuidadosamente puesto que más de un 50 %
tendrán problemas neurológicos posteriormente
Tomàs J., Rafael, A.
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Tratamiento
La resolución de los síntomas suele ser
espontánea
A menudo favorecida por psicoterapia introspectiva
o conductual
Lo importante es una relación terapéutica cariñosa
y a la vez autoritaria
Decirles que sus síntomas son imaginarios
empeora la evolución y el tratamiento
La hipnosis, los ansiolíticos, y la relajación son
efectivos en ciertos casos
Cuanto más tiempo pasen en este estado más
difícil es el tratamiento
Tomàs J., Rafael, A.
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