Download Manejo de los factores de riesgo cardiovascular en el

Manejo de los Factores de Riesgo
Cardiovascular en el Paciente con
Diabetes Mellitus Tipo 2.
Las grandes paradojas de la
salud:
Para la mayoría de las poblaciones en
empezó
elPero
mundo,elel mundo
siglo XX fuese
testigo
de las
más dramáticas
en la historia
a morirmejorías
por causas
de la salud.
atribuibles a la
La expectativaAteroesclerosis
de vida aumentó de manera global
de 46 años en 1950 a 66 años en 1998.
Circulation 2001, 104: 2746-2753
Transición Epidemiológica
Cinco Principales Causas de Muerte
en México
1998
1950
Diarreas
Enf.
Enf.
Corazón
Corazón
Neumonías
Cáncer
Enf. 1ª
Infancia
Diabetes
Diabetes
Accidentes
y Violencias
Accidentes
Paludismo
Cirrosis
%
%
20
15
10
5
0
Defunciones
Fuente:INEGI/DGEI-DG. EPID SSA.
0
5
10
Defunciones
15
20
Los grandes problemas de
salud en México y el mundo
•• Cada
Cada55seg
segse
seda
daen
enelelmundo
mundouna
unanueva
nueva
infección
infección por
porVIH
VIH
•• Cada
Cada22segundos
segundosmuere
muereen
enelelmundo
mundouna
una
persona
persona por
por causas
causas atribuibles
atribuibles aa la
la
aterosclerosis.
aterosclerosis.
•• En
En un
un año
año casi
casi se
se han
han duplicado
duplicadolos
loscasos
casosde
de
angina
angina inestable
inestable aa nivel
nivel mundial.
mundial.
Fuentes: CDC, OMS, NHANES.
La Diabetes Mellitus: Una
amenaza mundial.
1995-2025
La prevalencia de diabetes aumentará en 35%
El número de personas con diabetes aumentará 122%
135.3 a 299.7 millones
Predicciones:
Abarcará:
Personas más jóvenes.
Más países en desarrollo. (170%)
Minorías en países industrializados. (42%)
Diabetes Care 21:1414-31, 1998
Diabetes: Una epidemia en aumento
en todo el mundo
24%
23%
57%
50%
44%
33%
% de aumento pronosticado por continente para el 2025
El futuro en México no se vé
nada bien....
De no existir estrategias
de prevención a fondo, la
prevalencia de Diabetes
en México continuará
aumentando.
8.2%
ENEC 1993
11.3%
ENSA 2000
En 2025: 1er. Lugar en América
Latina
Los pronósticos para nuestro país en
el futuro no parecen buenos...
1995
1.-India
2.-China
3.-USA
4.-Rusia
5.-Japón
6.-Brasil
7.-Indonesia
8.-Pakistán
9.-México
10.-Ucrania
2025
19.4
16.0
13.9
8.9
6.3
4.9
4.5
4.3
3.8
3.6
195%
135%
58%
210%
1.-India
2.-China
3.-USA
4.-Pakistán
5.-Indonesia
6.-Rusia
7.-México
8.-Brasil
9.-Egipto
10.-Japón
57.2
37.6
21.9
14.5
12.4
12.2
11.7
11.6
8.8
8.5
Países con Diabetes en el Mundo (en millones)
¿Genes ó medio ambiente ?
¡Ambos !
¿El medio ambiente produce
una temprana exposición y
expresión a la tendencia
genética al sobrepeso y la
diabetes ?
La teoría del gen ahorrador
postula que algunos individuos
almacenan grasa mas
eficientemente que otros
adaptándose mejor a los
periodos de escasez, pero muy
mal a los de plenitud de
alimentos.
Los genes no
se han
actualizado.
J.of Obesity 16 (4) 529-533
Los genes no se han
actualizado
“No es
diabético el
que quiere,
sino el que
puede”
Profr. Manuel Serrano Díaz.
“pero
parece que
todo aquel
que puede
quiere”
Dr. Rafael M. Violante Ortíz.
Diabetes Mellitus en los EUA:
Impacto de la enfermedad sobre la salud
5a.causa de muerte.
Insuficiencia
Renal *
Ceguera*
Expectativa de vida
de 5 a 10 años.
Diabetes
Amputación*
Enfermedad
Cardiovascular
Daño a los Nervios en
el 60% a 70% de los
pacientes
*Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, and nontraumatic amputations
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926.
Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.
• No cabe duda
que la diabetes
en una
enfermedad
cardiovascular.
La severidad es mucho mayor de lo que antes se pensaba
Diabetes tipo 2 y
Enfermedad Cardiovascular
• Está presente en un 20 a 40% al momento
del diagnóstico.
• Silenciosa, asintomática, mortal.
• Principal causa de mortalidad en más de 2/3
partes de los diabéticos.
• Muerte por enfermedad coronaria: 80%
• Mortalidad 2 a 4 veces mayor que en sujetos
no diabéticos.
Riesgo de mortalidad de causa
cardiovascular
Circulation 1979; 1: 8-13
Diabéticos
No
Diabéticos
Hombres
2.1
1.0
Mujeres
4.9
1.0
Frammingham Study
Mortalidad Cardiovascular y Diabetes
MRFIT
Diabéticos
No-diabéticos
CVD Muertes/104 personas- año
140
120
100
80
60
40
20
0
Ninguno
Colesterol
Solo 1
Solo 2
Factores de riesgo
Todos 3
Sérico alto- Presión Sistólica alta-Cigarrillo
Stamler et aldiabetes care; (1993); 16:434-444
La incidencia de enfermedad cardiovascular
-ajustada a la edad- ha declinado en los
Estados Unidos en los últimos 30 años,
gracias al exitoso manejo de los factores
de riesgo cardiovascular convencionales.
Pero.....
Nosotros hemos fallado en proporcionar en los
diabéticos este beneficio visto en el resto de la
población....
Incidencia de enfermedad
cardiovascular durante los últimos 30
años
30
+23 %
20
10
-36.4%
-13.1%
0
-10
-20
-30
-40
-27%
Hombres
no diab
hombres Mujeres no
Mujeres
diabéticos
diab
diabéticas
Hay menor beneficio en los diabéticos
Una vez que los diabéticos tienen
CAE, el pronóstico es peor....
• El 75% de las admisiones hospitalarias del
paciente con diabetes son por eventos
cardiovasculares.
• Las tasas de mortalidad son 2 a 4 veces más
altas.
• 30% de los pacientes con diabetes mueren de
síndrome coronario agudo antes de llegar al
hospital.
• Otro 30% muere durante el 1er. mes.
No hay oportunidad para prevención secundaria
Diabetes Care 1998, 21: 69-75
Actualmente en los diabéticos tipo 2
la expectativa y la calidad de vida
depende
de nuestra capacidad para prevenir
y/o controlar la enfermedad
cardiovascular.
¿ Será tiempo ya para una nueva
definición clínica de la Diabetes
Mellitus ?
“Es un estado de muerte
cardiovascular prematura la cual
está asociada con hiperglucemia
crónica y que puede estar también
relacionada con ceguera y falla
renal.”
JCEM ed.87 (1) 33-34
Hay una clara necesidad
urgente de la detección y
manejo temprano de los
factores de riesgo
cardiovascular en el paciente
diabético.
The Endocrinologist 2001; 11: 474-490
Lo peor es que los pacientes
no conectan a la Diabetes con
la Enfermedad
Cardiovascular.
Diabetes-Heart Disease Link
Survey.
2008 pacientes con diabetes diagnosticada.
ADA´s make the link !
ADA Professional Section. Spring 2002
Resultados del Diabetes-Heart
Disease Link Survey
• 68% no conocían que los eventos cardiovasculares eran
complicaciones relacionadas a la diabetes.
• 75% de los adultos de la 3a.edad y los hispanos no sabían
de la relación Diabetes-ECV.
• 40% sentían el riesgo que significaba la hipertensión ó la
hiperlipidemia para el corazón.
• 95% no sabían que reduciendo la presión arterial se reduce
el riesgo de eventos CV.
• 93% dijeron no saber que suspender el tabaquismo reduce
el riesgo cardiovascular.
• 1% sabía que tomar aspirina reduce los eventos y la
mortalidad cardiovascular.
Resultados del Diabetes-Heart Disease Link Survey.
Conocimiento de los pacientes sobre
Complicaciones en Diabetes
Porcentaje de la gente encuestada que sabía que la diabetes
es una enfermedad
seria para causar discapacidad tal como:
65% riesgo de ceguera.
36% riesgo de amputación.
Sin embargo, el porcentaje que sabía que la diabetes podría
complicarse en muerte prematura tal como:
Enfermedad Cardiaca: 17%
Ataque Cardiaco: 14%
Enfermedad Vascular Cerebral: 5%
El Riesgo Metabólico Cardiovascular
y sus Componentes
Tabaquismo
Prot. C Reactiva
Hiperhomocistinemia
Obesidad
Central/abdominal
Hiperinsulinemia
Diabetes tipo 2
Riesgo
Cardiovascular
Hipercoagulabilidad
Hipertensión
Dislipidemia
Microalbuminuria
Intolerancia
a la glucosa
Groop et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156.
Historia
Familiar
C.A.E.
Presencia del Síndrome
Metabólico según la tolerancia a la
glucosa
H
M
• TGN:
10%
(15%-10%)
• IFG/IGT:
50%
(64%-42%)
80%
(78%-84%)
• DM Tipo 2:
La presencia del
Síndrome Metabólico
aumenta la prevalencia
de morbilidad y
mortalidad
cardiovascular
Prevalencia y R.R. de EAC, EVC en relación a
la presencia de Síndrome Metabólico
Diabetes Care 2001: 24; 683-89
Sí
%
No
R.R.
TGN
CAE
9.2
4.1
1.73
IAM previo.
3.1
1.6
1.24
EVC previo.
2.2
1.6
1.31
CAE.
11.0
5.3
1.82
IAM previo.
5.8
2.2
2.03
EVC previo.
3.6
0.9
3.64
CAE
27.1
13.5
2.23*
IAM previo
11.2
4.7
2.26
EVC previo
5.7
2.9
1.79
IFG/IGT
DM Tipo 2
Prevalencia y R.R. de EAC, EVC en relación a
la presencia de Síndrome Metabólico
En todos los sujetos
Síndrome Metabólico
p
Si
No
R.R.
CAE
21.4
5.5
2.96
<0.01
IAM
previo
9.0
2.1
2.63
<0.01
EVC
previo
4.8
1.4
2.27
<0.01
Diabetes Care 2001: 24; 683-89
Factores de Riesgo
Cardiovascular en Diabetes
•
•
•
•
•
•
Hiperglucemia.
Dislipidemia.
Hipertensión arterial.
Hiperinsulinemia.
Proteinuria.
Microalbuminuria.
Diab Res Clin Pr 1996; 31: suppl 3-13.
¿Es factible la prevención
primaria del Síndrome
Cardiometabólico ?
Es evidente que.....
Aun discretas mejorías en la
glucosa plasmática, lípidos ó
presión arterial pueden tener un
impacto mayor en las
complicaciones relacionadas con la
diabetes a largo plazo.
Pero.......
• Sólo una minoría de pacientes alcanza las
metas de tratamiento.
• En los últimos 12 años, las tasas de
muerte causadas por la diabetes se han
incrementado en un 30%, mientras la
esperanza de vida continúa siendo 15
años menos que en la población general.
La Diabetes reduce los años de vida
dependiendo de la edad en que inicia.
Morgan, Diabetes Care 2000; 23: 1103
Los adultos jóvenes
representan el grupo que más
rápidamente está aumentando
en cuanto a presentar Obesidad
y Diabetes tipo 2 y por esto en
ellos encontramos la mayor
proporción de adultos jóvenes
no diagnosticados.
La Obesidad se incrementa hasta un 70% entre 18 y 29 años de edad y
la Diabetes tipo 2 aumenta hasta en un 70% en los adultos entre 30 y 39 años
Mokdad. JAMA 1999; 282: 1519-1522.
No hay duda que el diagnóstico
de diabetes es tardío...
Casi 50% de los pacientes con
diabetes tipo 2 tienen alguna
complicación cardiovascular al
momento del diagnóstico.
Angina de pecho, cambios en el EKG, IAM al diagnóstico.
Retinopatía:
Neuropatía:
Impotencia:
Hipertensión:
10-30%
8-33%
35-66%
32-65%
Historia Natural de la Diabetes
tipo 2
Glucosa
postprandial
30
6
Glucemia 200
mg/ml
Glucosa
en ayuno
126
0
Disfunción de la célula 
En riesgo de DM
En relación a lo normal
Nivel de
Resistencia
200
%
Niveles
de insulina
100
Función de la célula 
0
-10
-5
0
5
10 15
Años
20
25
30
Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre.
n= 108 pacientes.
rango= 119-945mgs/dl.
¿Cuál es el nivel de glucosa en
ayunas promedio con la que se
diagnostica diabetes tipo 2 ?
= 269mg/dl.
108 pacientes, Clínica Médica Universidad Tampico, Jun-2001 a Sep.2002
Niveles de glucosa en ayunas con la
que se está haciendo el diagnóstico de
Diabetes tipo 2.
<126mgs.
126-150mgs.
150-200mgs.
201-300mgs.
301-400mgs.
401-500mgs.
>500mgs.
1.9%
9.3%
19.4%
18.5%
16.7%
22.2%
10.2%
¡El 49.1% de los
pacientes con
diabetes tipo 2
son diagnosticados
con
cifras de glucosa
mayores
de 300mgs !
108 pacientes, Clínica Médica Universidad Tampico, Jun-2001 a Sep.2002
Nuevas metas de control en
Diabetes Mellitus
Ago 21, 2001.
Líderes en Diabetes Washington D.C.
Edad de screening a 30 años.
6.5% Hba1c
110mg/dl. de glucosa en ayunas.
135mg/dl. de gucosa postprandial.
¿ Cuantos pacientes las alcanzarán?
¿ Qué porcentaje de los pacientes con
Diabetes tipo 2 alcanza sus “metas de
control” en glucosa, lípidos y presión
arterial ?
30-40% tienen HbA1c < 7.0%
30-40% tienen presión arterial < 140/90
15% tienen LDL-C <100mg/dl.
The Endocrinologist 2001; 11: 474-490
¿ Porqué estos malos resultados
en alcanzar las metas de control ?
Fallas en el paciente a adaptarse a la
dieta y cambios en el estilo de vida.
Práctica médica subóptima.
Sistema de salud inadecuado.
-Medicamentos.
-Consultas de seguimiento.
¿Está la
Ateroesclerosis
presente antes
que la Diabetes?
• Técnicas modernas de
USG al medir el grosor
de la pared arterial
carotídea sugiere que el
desarrollo de la
Ateroesclerosis precede
al diagnóstico de
diabetes.
• Es posible que los
cambios postprandiales
precipiten CAE antes
que las concentraciones
de glucosa en ayunas
sean afectadas.
Prevalencia de IAM y angina de pecho en
Diabéticos tipo 2 conocidos y de nuevo
diagnóstico
45
40
35
30
Hombres
Mujeres
25
20
15
10
5
0
IAM
DM nuevo Dx.
Angina P
No Diabéticos.
IAM
DM conocidos.
Angina P
La Diabetes Mellitus es una
enfermedad vascular agresiva
La enfermedad macrovascular es
como una “bomba de tiempo”
cuyo reloj empieza a funcionar
silenciosamente décadas antes de
que la enfermedad
ateroesclerótica se vuelva un
evento clínico
Prac Diab In 2001: 18;212-216
Glicemia y Cardiopatía
Ateroesclerosa.
• La relación entre glucosa y CAE ha sido
controversial.
• 1% en HbA1c se asocia con 50% de aumento
en Retinopatía, 20% en proteinuria, pero solo
10% en mortalidad por CAE.
• UKPDS: 0.9% HbA1c se asoció con
reducción en 12% de mortalidad de cualquier
tipo, 25% complicaciones microvasculares y
solo 16% reducción CAE.
¿El control metabólico reduce los eventos cardiovasculares ?
HbA1c predice Enf. Arterial
Coronaria en Diabetes tipo 2
25
20
15
<6.0%
6.0-7.9%
>7.9%
10
5
0
<6.0%
6.0-7.9%
>7.9%
Diabetes 1994, 43:60-67
Resultados del UKPDS por mejor
control metabólico
Diferencia de 0.9% en HbA1c en 10 años
(7.0% Intensivo –vs- 7.9% convencional) reduce
el riesgo por:






12% cualquier muerte x diabetes.
25% Complicaciones Microvasculares.
16% Infarto del Miocardio.**
24% Extracción de Catarata.
21% Retinopatía a los 12 años.
33% Albuminuria a los 12 años.
** no alcanzó diferencia estadísticamente significativa.
Lancet 1998;352:854-865
Diabetes y Riesgo Cardiovascular
• La Hiperglucemia es claramente un factor de
riesgo para Complicaciones Microvasculares
(Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía).
• Su relación es menos consistente con
Complicaciones Macrovasculares (IAM, EVC)
dónde participan otros factores como Resistencia a
la Insulina Hiperinsulinemia, Hipertensión,
Dislipidemia, Edo.Procoagulante, Obesidad.
No se necesitan niveles de glucosa muy
altos para tener complicaciones
microvasculares
¿ La glucosa de ayuno es un
buen parámetro de control ?
HbA1c
GPA
prom
% ptes
c/GPA
>140mg/dl.
GP
2hrs
prom
% ptes
c/GP 2hrs
>200mg/dl.
<6.0%
116
7
208
67
6-6.9%
132
28
233
77
7-7.9%
172
83
315
94
8-8.9%
205
94
371
100
>9.0%
278
100
432
100
¿Niveles de glucosa en ayunas
<126mg/dl son normales ?
¡ No !
¿ Este nivel corresponde al riesgo
cardiovascular ?
Numerosos estudios han asociado un riesgo
de enfermedad macrovascular y futura diabetes
en cifras por debajo del diagnóstico de diabetes.
Diabetes Care 23:34-39, 2000
Estudio Prospectivo de París
Diabetes 490: 796-799, 1991
• El riesgo de desarrollar diabetes a los 3
años fue mayor entre hombres cuya glucosa
plasmática en ayunas era >109.8mg/dl. En
relación con aquel grupo que tenía niveles
de GPA menores.
• La mortalidad por Enf. Arterial Coronaria se
elevó entre la gente que tenía la GPA entre
104.4 y 124.4mg/dl.
¡ Muy por debajo del diagnóstico de diabetes de aquella época!
Intolerancia a la glucosa:
Un problema de actualidad
• En los adultos, la diabetes tipo 2 se desarrolla después
de un periodo de tiempo prolongado.
• La mayoría, si no todos, tienen inicialmente intolerancia
a la glucosa, la cual es un estadío intermedio en la
historia natural de la diabetes.
• Predice el desarrollo de diabetes y es un factor de riesgo
cardiovascular por sí sola.
• Con cambios en el estilo de vida y fármacos la
progresión de IGT a diabetes puede ser retrasada ó
prevenida.
• En la actualidad existe un gran énfasis en la detección
de la Intolerancia a la glucosa.
¿ Es la Intolerancia a la glucosa
por sí sola un factor de riesgo
cardiovascular ?
Sí !....
Pero.....¿ Dónde empieza
el Umbral ?.
Relación glucemia postprandial y
CAE en sujetos no diabéticos.
• Honolulu Heart Study:
-Niveles 1 hr p.p.asociado con C.A.E.
• Rancho San Bernardo Study:
-La hiperglucemia post-prandial a las 2 horas aumenta en
más del doble el riesgo de mortal y de enfermedad
cardiaca en adultos mayores
• Oceano Pacífico e Indico:
-Hiperglucemia 2hr.pp. aislada duplica el riesgo de
mortalidad
Lo sorprendente es que a veces éste riesgo aumenta desde
rangos por debajo de los considerados para Intolerancia a
la glucosa como 90mgs y se mantiene através del rango diabético
El
grado
con
el
cual
la
No existe umbral apartir del
disminución de glucosa podría
cual
se
desarrollan
las
reducir el riesgo cardiovascular
complicaciones
permanececardiovasculares
incierto.....
La meta en el control metabólico en
el paciente diabético es llevar la
glucosa lo más cercano posible a lo
normal.
¿Qué hay con los lípidos y el riesgo
cardiovascular ?
Hiperlipidemia en Resistencia a la Insulina
• Elevación de Triglicéridos.
• Disminución de HDL-C.
• LDL pequeñas, densas.
¿Cuáles son las metas a lograr
en la Prevención Primaria ?
NIVELES DE COLESTEROL TOTAL
(Pacientes libres de CAE.)
• Deseable: <200mgs/dl.
• Limítrofe: 200 a 239mgs/dl.
• Alto:
>240mgs/dl.
Un valor de HDL-C <35mgs/dl. Es considerado bajo y
constituye un factor de riesgo coronario.
CLASIF. INICIAL EN PREVENCION
PRIMARIA (LDL-C)
NIVELES DE LDL-C:
• Deseable: < 130mgs/dl.
• Limítrofe: 130 a 159mgs/dl.
• Alto Riesgo: > 160mgs/dl.
En Diabetes la meta para LDL-C: <100mg/dl.
Mismo nivel que para prevención Secundaria en paciente
No diabético.
¿Y Qué hay con el HDL-C?
Recomendaciones del Tercer reporte del NCEP:
JAMA 2001;285:2486-2497
• <40mg/dl. Bajo.
• >60mg/dl. Alto.
•En México el valor medio de HDL-C es 39mg/dl. y la prevalencia de
HDL-C bajo (<35mg/dl.) es de 36.9%
Clasificación
Hipertrigliceridemia
•
•
•
•
Normal:
Limítrofe:
Altos:
Muy Altos:
< 200mgs/dl.
200- 400mgs.
400-1000mg/dl.
>1000mg/dl.
*Se requiere ayuno de al menos 9 a 12 horas.
En Diabetes el nivel ideal de triglicéridos
Debe ser: <150mg/dl.
Razones para tratar a los pacientes
diabéticos más agresivamente de sus
factores de riesgo CV
• 1373 pacientes sin DM 2 y 1059 con DM 2.
Seguimiento a 7 años:
• IAM en pacientes no diabéticos:
18.8% con infarto previo.
3.5% sin infarto previo.
• IAM en pacientes diabéticos:
45.0% con infarto previo.
20.2% sin infarto previo.
Haffner, NEJM 1998;339:229-234
Las Estatinas han demostrado
cambiar el rumbo de la enfermedad
cardiovascular:
Scandinavian Simvastatin Survival Study
Conclusiones:
• El tratamiento hipolipemiante con
simvastatina redujo la mortalidad
cardiovascular en un 42%
• La mortalidad total en un 30%
• La incidencia de eventos cardiovasculares
mayores en un 34%
Terje R.et al. Lancet 1994;344:1383-89
Efectos de Estatinas sobre CAE
en Diabéticos tipo 2
Estudio: Fármaco
Reducción:
4S
Simvastatina 55%
IAM
CARE
Pravastatina 25% mCAE,IAM,Byp,Rev
LIPID Pravastatina 19% IAM, mCAE
El beneficio de las estatinas es mayor, conforme más
grande es el riesgo cardiovascular.
The Endocrinologist 2001; 11: 474-490
Beneficio del manejo de la Hiperlipidemia
con Estatinas en el paciente Diabético
Estudio
n
Dism.
Eventos
CV
mayores
LDL-C Dism.
Riesgo
LDL% Placeb % Estatinas
mg/dl.
CV%
4-S
suj.diabét
202
186
36
49.3
24.9
55
4
4-S
Sin diabet
4242
188
34
28.7
20.2
32
12
CARE
Suj.diabet
586
136
27
36.8
28.7
22
12
CARE
No diabet
4159
139
28
24.6
19.6
20.4
20
NNT
Efecto de las Estatinas sobre mortalidad
cardiovascular en pacientes con diabetes
tipo 2
Subgrupo Estudio 4 S
42% Eventos coronarios mayores en DM
tipo 2.
38% Eventos coronarios mayores en
Intolerancia a la Glucosa.
Arch Intern Med. 1999,159:2661-2667
Resultados 4S en Diabetes
1.00
Proportion Alive
0.90
0.80
0.70
Diabetic, Simvastatin p=0.08
Diabetic, Placebo
Non-Diabetic, Simvastatin
p=0.001
Non-Diabetic, Placebo
0.60
0.00
0
1
2
3
4
Years Since Randomization
5
6
¿Es posible el manejo con
Estatinas para prevención
primaria en el paciente diabético?
• Hacen falta estudios de su efectividad en
sujetos diabéticos sin CAE.
• Estudios de prevención Primaria:
WOSCOPS: No reportó resultados en diabéticos
AFCAPS:
43% Diabéticos. *
29% Sin diabetes
*sólo 155 pacientes
CAE
Heart Protection Study
Existen evidencias absolutas en el paciente con
Cardiopatía isquémica que la reducción del colesterol
total reduce la incidencia de eventos cardiovasculares
mayores (Estudios: 4S, CARE, LIPID).
¿El mismo efecto sucede en pacientes sin
Cardiopatía isquémica?
¿En mujeres?
¿En ancianos?
¿Con niveles bajos de colesterol?
¿En Diabéticos ?
Heart Protection Study
Hipótesis:
Independientemente de sus cifras de colesterol
total, todo paciente de alto riesgo para el
desarrollo de EVC, ¿Deberá de recibir terapia
con hipolipemiante?
El uso concomitante de antioxidantes (vitaminas)
¿Disminuye el número de eventos
cardiovasculares mayores ?
MRC/BHF. Eur Heart J. 1999;20:725-741
Heart Protection Study
Incluyó 20,536 pacientes entre los 40 y 80 años.
15454 hombres (75%), 5082 mujeres (25%)
9515 mayores de 65 años (46%)
•
•
•
•
Historia de ECV (IAM, Angina, ACTP, RVAC)
Historia de EV (EVC, EVP, EV carotídeo)
Diabetes mellitus. (29%) (5963)
Hipertenso tratado. (41%) (8455)
Seguimiento: 5 años
MRC/BHF. Eur Heart J. 1999;20:725-741
STATIN worse
Simvastatina: Complicaciones Macrovasculares
Subgrupo Diabetes
Reducción de 20%
(el valor de Hb1ac + ó - de 7% no modificó resultados)
Eventos
ESTATINA
(153)
PLACEBO Relación de Riesgo y 95% IC
(192)
Mejor ESTATINA Peor ESTATINA
Revascularizaciones
Amputaciones
Ulceras
TODOS JUNTOS (eventos) (5.1%)
(6.4%)
(P<0.001)
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Heart Protection Study
Conclusiones:
• El beneficio con estatinas se extiende no solo al enfermo con
Enfermedad Vascular Coronaria sino se extiende también
en:
– Pacientes con Enf.Vascular Cerebral.
– Pacientes con Enf. Vascular Periférica.
– Pacientes con Diabetes Mellitus.
– Mujeres.
– Sujetos mayores de 70 años.
*No existe un “umbral” por debajo del cual el descenso
del colesterol no esté asociado con disminución del
riesgo para Enfermedad Vascular.
Alrededor de 17 millones de
personas mueren cada año en el
mundo de enfermedad
cardiovascular
Se calcula que 600 millones de
personas padecen de hipertensión
arterial en el mundo entero,
70% de ellos en los países en
desarrollo.
La hipertensión arterial en México. ENSA 2000
100%
6
8
6
9
6
9
7
8
8
9
56
25
21
31
30
42
47
25
38
47
80%
60%
67
34
Controlados
Sistolodiastólicos
Diastólicos Puros
Sistólicos Puros
70
64
58
40%
61
47
45
38
55
37
27
20%
HTA: Hombres
34.2%
0%
7
2
3
3
2
2
6
4
7
6
8
4
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Total
20.0
22.3 30.6 35.4 41.2 35.4 41.2
45.4 46.2
50.5
34.2
EDAD (años)
HTA*, prevalencia %
100%
80%
46
40
60%
32
19
23
30
20
15
17
17
41
44
33
41
14
13
53
47
23
35
13
12
40%
47
20%
HTA: Mujeres
26.3%
0%
38
3.4
43
44
3.0
1.9
3.5
42
4.9
37
5.8
34
8
26
28
24
9
8
14
Controlados
Sistolodiastólicos
Diastólicos Puros
Sistólicos Puros
36
6
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Total EDAD (años)
10.5 13.1 15.1 21.7 27.9
41.5 51.5
56.8 56.9 63.7
26.3 HTA*, prevalencia %
Relación entre Hipertensión y
Diabetes
• Hay una prevalencia del doble de lo normal
para hipertensión en el paciente diabético.
• A los 45 años 40% de los pacientes con
DM tipo 2 tienen hipertensión. En >75 años
llega a ser 60%
• Tasa de eventos CV 2 a 3 veces más alta
que en sujetos hipertensos no diabéticos.
No hay umbral dónde inicie el
riesgo por la hipertensión
A partir de 120mmHg cada
incremento en la presión sistólica de
10mmHg agrega entre 12 y 19%
de complicaciones en pequeños y
grandes vasos.
UKPDS 36: BrMed J 2000;321:412-19
El tratamiento con
calcioantagonistas ó Inhibidores
de la ECA son tan efectivos como
diuréticos y BB en prevenir
Enfermedad Cardiovascular
30-39% E.V.C.
20% Enfermedad Coronaria.
27% Mortalidad cardiovascular.
Lancet 2000, 355;1955-1964
Resultados en el UKPDS al mejorar
el control de la hipertensión arterial.
• Reducción en:
Muerte relacionada a diabetes:
Evento vascular cerebral:
Insuficiencia Cardiaca:
Complicaciones microvasculares:
32%
44%
56%
37%
¡Y la diferencia fue de solo 10/ 5 mmHg !
Reducción del riesgo con
Inhibición de la ECA en el HOPE
0
-5
-10
%
-15
-16%
-20
-20*
-25
-30
-25*
-35
Muerte CV
*p=<.001 ** p= <0.02
CAGB/
PTCA
IAM
No fatal
-31%
EVC
32**
Nuevo Inicio
de DM 2
N Engl J Med. 2000; 342:145-153
Resultados del manejo de la presión
arterial en el MICRO-HOPE Study.
• 3,577 diabéticos, >55 años de edad.
• 56% con hipertensión.
• Presión arterial promedio 142/80mmHg.
• El tratamiento redujo la T.A. solo 3/2mmHg.
Los resultados fueron sorprendentes:
Reducción de:
-I.A.M. no fatal en 22%
-Evento vascular cerebral en 33%
-Muerte por C.A.E. en 37%
HOPE Comparación de reducciones
de riesgos entre diabéticos y no
diabéticos
No diabéticos
Diabéticos
Muerte Cardiovascular
25%
37%
IAM No fatal
20%
22%
EVC
31%
33%
Mortalidad Total.
------
24%
Lancet 2000; 355: 253-259
¿ Cuál es el nivel de presión
arterial óptima en el paciente con
diabetes ?
En el estudio HOT, en el subgrupo de
pacientes con diabetes un evento
cardiovascular mayor fue reducido en >50%
cuando la T.A. diastólica fue <80mmHg
comparado con <90mmHg
Hubo una reducción de muerte cardiovascular
en 67% comparado con individuos no diabéticos.
¿ Cuál es el nivel de presión
arterial óptima en el paciente
con diabetes ?
<130/80mmHg*
American Diabetes Association
National Kidney Foundation.
*Para protección cardiovascular.
*Previamente cifras <130/85 basadas en estudios de protección renal.
Pruebas Cardiovasculares y Renales recientemente terminadas
en los cuales los pacientes recibieron dos ó más drogas
antihipertensivas para el control intensivo de su presión arterial.
African American Study of Kidney
Disease (<92mmHg p.a. Prom.)
El control estricto
Modification
of hipertensión
Diet in Renal Disease
de
la
arterial
Study (<92mmHg p.a.prom)
Appropriate Blood Presionrequiere
Control
in Diabetes Trial (<75mmHg diast.)
de la
administración
de dos ó
UKPDS
(<85mmHg
diastólica)
más
0
1
2
3
4
fármacos.
Hypertension Optimal Treatment
Study (<80mmHg diastólica)
5
Duplicación de creatinina
Reducción del riesgo: 25%
L
10
0
12
P (+ TC) 762
L (+ TC) 751
P
20
P
20
0
p=0.006
L
10
0
0
12
24
36
48
Meses
P (+ TC) 762
L (+ TC) 751
689
692
554
583
295
329
36
52
% de eventos
% de eventos
30
Reducción del riesgo: 28%
p=0.002
30
% de eventos
RENAAL
Componentes primarios
IRCT
715
714
24
Meses
610
625
36
347
375
50
IRCT o muerte
40
Reducción del riesgo: 20%
p=0.010
30
48
42
69
P
L
20
10
0
0
Brenner BM et al. New Engl J Med 2001;345(12):861-869.
P (+ TC) 762
L (+ TC) 751
12
715
714
24
Meses
610
625
36
347
375
48
42
69
RENAAL
Tiempo para IRCT a partir de la duplicación de
creatinina
Reducción de riesgo: 30%
% de eventos
80
p=0.013
60
P
L
40
20
0
0
P (+TC) 198
L (+TC) 162
6
12
Meses
18
24
111
104
48
43
11
19
4
3
Presentado por Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan.
Programa y resumen de la 16ava Reunión Anual de la Sociedad Americana de Hipertensión; Mayo 16-19, 2001; San Francisco, California.
¿Es necesario tratar la
Hipertensión
Arterial Sistólica en el
paciente anciano ?
¿ Es la hipertensión Arterial
Sistólica en el anciano un proceso
de envejecimiento “normal” ?
SYSTOLIC HYPERTENSION EUROPE
Efectos de los bloqueadores de los canales del calcio
en pacientes ancianos con diabetes e hipertensión sistólica
70% mortalidad cardiovascular
57% de eventos cardíacos
73% de E.V.C.
N.Engl.J.Med.340:677-684,1999
¿Cuál es el papel del tabaquismo
en el riesgo cardiovascular ?
-Hay una relación directa entre el tiempo y la
intensidad del tabaquismo y la C.A.E.
-El fumador “pasivo”tiene incremento en su riesgo
de enf.coronaria de un 23 a 25% con respecto
a no fumadores.
-Suspensión del tabaquismo post-IAM reduce
mortalidad en 25-50%.
-En pacientes con CAE establecida, el nivel de
riesgo cae en 2 a 3 años después de suspendido
el tabaquismo al nivel de un no fumador.
Prac Diab In 2001: 18;212-216
¿ La aspirina en Diabetes ?
• Sí,
se recomienda en aquellos pacientes diabéticos
que tengan ya ECV conocida ó aquellos que se
identifican como de alto riesgo por ser:
Hipertensos.
Hiperipidémicos.
Obesos.
Con Albuminuria (macro ó micro).
Historia familiar de CAE.
 Fumadores >30 años.
El paciente diabético
representa uno de los más
grandes retos, pero también
una de las más grandes
oportunidades para los
clínicos.......
En sujetos diabéticos obesos, podemos
reducir 30-40% la CAE.
El tratamiento de lípidos y presión
arterial reduce los eventos aprox. en
un 50%
Obesidad
Se ha incrementado dramáticamente su
prevalencia en el mundo entero.
No está siendo bien tratada.
No existe un tratamiento por sí solo
altamente eficaz.
No es reconocida como un problema de
salud por el paciente, sus familiares, la
sociedad, las autoridades de salud, y aún
los médicos.
No hay ningún plan de salud pública
establecida.
9 ICO, Sâo Paulo, Brazil, Ago, 2002
th
El médico debe hacer más
incapié en el problema del peso
de los pacientes:
El 80.3% de los pacientes que
acudieron a una Clínica de Obesidad
no habían recibido consejo de su
médico para bajar de peso.
407 pacientes Clínica de Obesidad, Médica Universidad.
Dr.Violante y cols. 2002
Es decir menos de 1 de cada 5
pacientes obesos (19.75%) que
llegan a una clínica de Obesidad
fueron enviados por su médico.
407 pacientes Clínica de Obesidad, Médica Universidad.
Dr.Violante y cols. 2002
¡ Educación
es vital !
Los pacientes con diabetes
necesitan saber que el buen manejo
de la diabetes es más que el sólo
control de la glucosa.
Nuevos
tiempos
han
llegado...
Nuevos tiempos han llegado...
Tiempos de adoptar
estrategias más agresivas
para reducir los factores
de riesgo en sujetos con
diabetes tipo 2 y
modificar la historia
natural de la enfermedad
cardiovascular.
¡ Muchas gracias !
Manejo de los Factores de Riesgo
Cardiovascular en el Paciente con
Diabetes Mellitus Tipo 2.
Dr.Rafael M. Violante Ortíz.
Profesor de Endocrinología.
Facultad de Medicina de Tampico.
Universidad Autónoma de Tamaulipas.