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Historia clínica Varón de 64 años con diabetes mellitus tipo 2. Derivado por enfermería para valoración del tratamiento hipoglucemiante y revisar analítica Antecedentes familiares: padre con DM2. No HTA. No nefropatía Historia diabetológica: DM2 diagnosticada a los 50 años en un análisis de control, niveles de glucosa de 219 mg/dl; HbA1c 9,1%; IMC 27,2 Kg/m2 Factores de riesgo cardiovascular (al diagnosticar la DM2): • Fumador de 1 paquete/día durante 30 años • No HTA conocida. PA en consulta 142/90 mmHg • Colesterol total 262 mg/dl, c-HDL 32 mg/dl, c-LDL 185 mg/dl, c-no-HDL: 230 mg/dl, triglicéridos 226 mg/dl Valoración de complicaciones (al diagnosticar la DM2): • Fondo de ojo normal • Creatinina: 91 µmol/l; FGe: >60; EUA: 17-25 mg/g (dos determinaciones) • Sedimento normal • No presenta clínica de neuropatía ni de macroangiopatía Historia clínica actual Control metabólico: HbA1c de 8,4% Factores de riesgo cardiovascular: • Ex-fumador desde hace 11 años • PA: 134/79 mmHg • Colesterol total 248 mg/dl; c-LDL 176 mg/dl; c-HDL 42 mg/dl; triglicéridos 259 mg/dl • • • • • Complicaciones crónicas: • Fondo de ojo: retinopatía diabética no proliferativa • Creatinina 110 µmol/l; FGe >60 ml/min; EUA 197 y 215 mg/g Sedimento negativo Ecografía renal: riñones de tamaño y morfología normal, grosor cortical conservado, buena diferenciación córtico-sinusal, sin ectasia de la vía excretora Claudicación intermitente. No otra clínica cardiovascular Tratamiento: • Hipoglucemiante: metformina (2.550 mg/día), gliclazida (60 mg/día) • Otros: Atorvastatina 10 mg y ramipril 10 mg Pregunta 1 En la situación clínica del paciente, hablaríamos de: A. Función renal normal sin microalbuminuria B. Función renal alterada sin microalbuminuria C. Daño renal con presencia de microalbuminuria D. Función renal alterada con microalbuminuria E. Ninguna es correcta Estadios de la función renal según el filtrado glomerular Estadio Descripción Rango del FGe (ml/min/1,73) 1 Daño renal con FGe normal >90 2 Daño renal con FGe ligeramente disminuido 60-89 3a Disminución moderada del FGe con o sin daño renal 45-59 3b Disminución moderada del FGecon o sin daño renal 30-44 4 Disminución moderada del FGe con o sin daño renal 15-29 5 Insuficiencia renal terminal <15 Los estadios 1 y 2 se definen en base al FGe y la presencia de lesión renal por el análisis de orina, pruebas de diagnóstico por imagen o biopsia Los estadios 3-5 (FGe <60) se definen, exclusivamente, en base al FGe Adaptado de NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39(supl. 1):S46-75 Clasificación según la excreción urinaria de albúmina Estadio albuminuria Descripción Albuminuria - mg albúmina/g creatinina - mg/24h 1 Normal y rango alto normalidad < 30 2 Microalbuminuria 30-299 3 Macroalbuminuria > 300 Debido a las fluctuaciones en la excreción urinaria de albúmina, para confirmar la presencia de albuminuria se debe disponer de 2-3 muestras de orina recogidas en un periodo de 3-6 meses, a fin de evitar falsos positivos Pregunta 2 ¿Y qué tratamos?: A. Diabetes B. Hipertensión C. Dislipemia D. Microalbuminuria E. Todas son correctas Filtrado glomerular, albuminuria y riesgo relativo de muerte cardiovascular Excreción urinaria de albúmina FGe= 60 FGe 45-59 FGe 30-44 FGe 15-29 Normal 1,0 1,4 1,8 1,9 Microalbuminuria 1,1 1,8 2,3 2,9 Proteinuria 2,0 3,1 4,5 4,0 Los valores expresan el HR (hazard risk) para un análisis de regresión proporcional de Cox ajustados para la edad, sexo, PA, IMC, colesterol, tabaquismo, enfermedad cardiovascular prevalente y para la presencia de diabetes Hallan SI, Stevens P. Screening for chronic kidney disease: which strategy? J Nephrol 2010;23:147-55 Pregunta 3 En esta situación ¿Qué objetivo de control nos planteamos de HbA1c? A. < 6,5% B. < 6% C. < 7,5% D. < 8% E. < 8,5% Objetivos de control glucémico HbA1c < 7,0% GP media 150-160 mg/dl GPA < 130 mg/dl GPP < 180 mg/dl La individualización es clave: OBJETIVOS HbA1c Pacientes Más exigentes 6.0 – 6,5% más jóvenes y más sanos Menos exigentes 7.5 – 8,0% mayores, comorbilidades, riesgo de hipoglucemias, etc. Evitar las hipoglucemias Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79 Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2 SED 2010 Menéndez Torre E, et al. Av Diabetol 2010; 26:331-8 Valor de la HbA1c como indicador del control glucémico En general se considera que la HbA1c refleja adecuadamente el control glucémico en los pacientes con diabetes. Posibles interferencias en los valores de HbA1c Por la gravedad de la insuficiencia renal o las alteraciones hematológicas (anemia, ferropenia, reducción vida media de hematíes, acidosis) Por alteraciones en la glicación de la hemoglobina Se pueden producir en presencia de anemia por deficiencia de hierro, esplenectomía o intoxicación alcohólica o por plomo Pacientes en diálisis: evidencias conflictivas Hemodiálisis: no hay evidencia clara de que modifique los valores de HbA1c Diálisis peritoneal: conviene tener presente que algunas soluciones tienen concentraciones muy altas de glucosa Fructosamina: no parece reflejar mejor el control glucémico que la HbA1c en la IRC Control glucémico en diabéticos con enfermedad renal crónica: beneficios y objetivos Impacto del mejor control glucémico sobre la DM2 ESTUDIOS UKPDS, ADVANCE, VADT: Prevención primaria: efecto beneficioso en la aparición de albuminuria Prevención secundaria: • efecto beneficioso sobre el incremento de la albuminuria • efecto beneficioso sobre la progresión a proteinuria • efecto dudoso en estadios más avanzados (progresión a IR crónica y terminal) Planteamiento del control glucémico No existen recomendaciones específicas para los pacientes con IR crónica. Como norma, una HbA1c <7% sería adecuada Se debe individualizar y valorar el riesgo/beneficio de la intensificación, teniendo en cuenta factores como edad, duración diabetes, comorbilidades, expectativa de vida, complicaciones de la diabetes o riesgo de hipoglucemia Tratamiento de la hiperglucemia Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal Metformina Se debe tener en cuenta el valor del FG y no las cifras de creatinina para establecer la seguridad de su uso Ficha técnica de metformina: contraindicada en pacientes con FG <60 debido al riesgo de acidosis láctica Este riesgo se ha cuestionado en base a la experiencia clínica y metaanálisis, que no han demostrado un aumento de acidosis láctica con FG entre 30 y 60 NICE y diversas guías de práctica clínica actuales (SED) recomiendan: • contraindicada con FG <30 (estadios 4 y 5) • usar con precaución con FG 30-45 (estadio 3b) • sin restricciones con FG >45 (estadio 3a) FGe (ml/min/1,73 m2) Acción >60 No contraindicación renal a metformina Control anual de la función renal <60 y >45 Continuar con su uso Aumentar el control de la función renal (cada 3-6 meses) <45 y >30 Prescibir metformina con precaución Usar dosis bajas (p.ej. 50%, o la mitad de la dosis máxima) Vigilar estrechamente la función renal (cada 3 meses) No comience con metformina en nuevos pacientes <30 Interrumpir metformina Se requiere precaución adicional en pacientes con riesgo de insuficiencia renal grave o en los que se prevean variaciones significativas en la función renal, en base en los antecedentes, comorbilidades o posibles interacciones con otros medicamentos Lipska KJ et al. Diabetes Care 2011;34:1431-37 Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal Sulfonilureas: la eliminación renal contraindica su uso en la IRC (estadios 3-5) debido al riesgo de hipoglucemia en sulfonilureas de primera generación y glibenclamida Glimepirida: puede usarse a dosis menores en sujetos con IRC. No usar con FGe <30 Gliclazida y glipizida: eliminación renal y hepática, pero con metabolitos inactivos. No precisan ajuste de dosis con FGe >30, pero sí control cuidadoso No recomendados en fases más avanzadas (ficha técnica) Meglitinidas: se oxidan a nivel hepático y pueden usarse en los pacientes con IRC, pero hay diferencias entre ellas: Repaglinida: no requiere ajustes en pacientes con IRC, pero usar con prudencia Nateglinida: iniciar a dosis bajas en pacientes con IRC y contraindicada en caso de diálisis Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal Pioglitazona: Uso permitido sin requerir ajuste de dosis (metabolismo hepático) en pacientes con IRC Sin embargo: Por la retención de líquidos puede ocasionar edemas e insuficiencia cardiaca, situaciones a las que los pacientes con IRC están expuestos con más frecuencia Riesgo de fractura: puede aumentar más en pacientes con enfermedad ósea debido a la IR. Estos riesgos deben valorarse a la hora de iniciar o mantener el tratamiento con pioglitazona Inhibidores alfa-glucosidasa: tienen eliminación renal y están contraindicados con FGe <30 (acarbosa) o FGe <60 (miglitol) Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal Inhibidores de la DPP-4: La aprobación para su uso en pacientes con distintos grados de IRC ha ido evolucionando con la aparición de nuevos estudios y debe individualizarse para cada fármaco Actualmente: Con FG <50: reducir al 50% la dosis de sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina (reducir la dosis de sitagliptina al 25% con FG <30). No recomendados en pacientes en diálisis Linagliptina: se elimina sin metabolizar con las heces, se puede usar sin restricciones en cualquier estadio de IR y sin modificación de dosis Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal Insulina: se puede usar en cualquier estadio de la IRC: Requerirá ajustes de dosis con la disminución progresiva del FG (en general a partir de FG <50) No hay recomendaciones acerca del uso de insulina humana frente a análogos (posible ventaja de los análogos debido al menor riesgo de presentar hipoglucemia) Uso en pacientes con diálisis: • Hemodiálisis: se ha descrito un menor requerimiento de insulina basal al día siguiente • Peritoneal: se puede administrar la insulina rápida preprandial en la bolsa de diálisis, si se ajusta adecuadamente el tiempo de la diálisis y de la ingesta Grado de enfermedad renal Leve (FGe >50 ml/min) Moderada (FGe 30 a 50 ml/min) Grave/Terminal (FGe <30 ml/min) Sí ½ dosis (UE/USA)¹ ¼ dosis (UE/USA)¹ Sí ½ dosis (UE) No (USA) ½ dosis (UE) No (USA) Sí ½ dosis (UE/USA) No (UE) Diálisis ½ dosis (UE) ½ dosis (USA) Sí Sí Sí Sitagliptina (disponible UE/USA) Vildagliptina (disponible UE) Saxagliptina (disponible UE/USA) Linagliptina (disponible UE/USA) ¹ No comercializado en España Fichas técnicas de los fármacos; Deacon C. Diab Obes Metab 2011; 13: 7-18. Pregunta 4 ¿Qué hacemos con el tratamiento de la diabetes? A. Comentamos con el paciente la importancia del cumplimiento del tratamiento higiénico-dietético B. Añadimos iDPP-4 (triple terapia oral) C. Añadimos insulina y retiramos sulfonilureas D. Ninguna es correcta E. Todas son correctas Estilo de vida saludable, control de peso e incremento de actividad física Tratamiento farmacológico Metformina Eficacia (↓ HbA )……………………………………………..….. elevada………………………………………........ 1c inicial Hipoglucemia……………………………………………………....bajo riesgo……………………………………..… Peso………………………………………………………………….neutro/pérdida…………………………………… Efectos 2º………………………………………………………..… GI/acidosis láctica………………………………. Coste……………………………………………………………..….bajo………………………………………………… Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses, se añadirá un 2.º fármaco Metformina + Doble terapia Eficacia (↓ HbA1c)…….............. Hipoglucemia…………............. Peso…………………….............. Efectos 2º………………............ Coste……………………............ Metformina + Metformina + Sulfonilureas Glitazonas iDPP-4 Elevada…………. Moderado………. Aumento……….. Hipoglucemia…. Bajo……………… Elevada…………. Bajo……………… Aumento………... Edema, IC, fx….. Alto……………… Intermedia……… Bajo……………… Neutro…………... Raros……………. Alto……………… Metformina + Metformina + agonistas GLP1 Elevada…………. Bajo……………… Pérdida…………. GI………………… Alto……………… INSULINA basal Muy elevada Alto riesgo Aumento Hipoglucemia Variable Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses, se añadirá un 3.er fármaco Triple terapia Metformina + Metformina + Sulfonilureas Glitazonas + + TZD SU o o o iDPP-4 aGLP1 insulina INTENSIFICACIÓN TRATAMIENTO INSULÍNICO o o o iDPP-4 Metformina + I DPP4 SU + Metformina + agonistasGLP1 SU + Metformina + o o TZD o TZD o insulina o insulina aGLP1 insulina INSULINA basal + o TZD iDPP-4 aGLP1 Si la terapia de combinación, incluida insulina basal, no ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3-6 meses, se intensificará la terapia con insulina y generalmente con asociación de 1 o 2 fármacos no insulínicos INSULINA Múltiples dosis diarias Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79 Pregunta 5 ¿Qué combinación terapéutica utilizaríamos para la hipertensión? A. Alfabloqueantes B. Betabloqueantes C. Doble bloqueo sistema renina-angiotensina D. Calcioantagonistas E. Ninguna de las anteriores Resumen de tratamiento farmacológico antihipertensivo A: IECA o ARA II1 Paso 1 C: Calcioantagonista D: Diurético tiazídico Por debajo 55 años Por encima de 55 años o raza negra a cualquier edad A C2 Paso 2 A + C2 Paso 3 A+C+D (1) Elegir ARA II de bajo coste (2) Se prefiere calcioantagonista, pero considerar un diurético tiazida si no se tolera el calcioantagonista o la persona tiene edema, evidencia de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca (3) Considere la posibilidad de una dosis baja de espironolactona o aumentar la dosis de un diurético tipo tiazida. (4) En el momento de publicación (Agosto 2011), la espironolactona no está autorizada para esta indicación en UK. Se debe obtener, por tanto, el consentimiento informado (5) Considere la posibilidad de un alfa-o beta-bloqueantes si el tratamiento diurético no se tolera o está contraindicada o es ineficaz Paso 4 Hipertensión Resistente A + C + D + considerar otro diuretico3,4 o alfa- o betabloquante5 Considerar asesoramiento expertos HTA y Enfermedad renal Objetivo PA <140/90 mmHg reduce la progresión de la enfermedad renal Con objetivo PA <130/80 mmHg pueden mejorar los resultados, sobre todo si hay proteinuria Mayores reducciones no mejoran, e incluso empeoran La combinación de IECA/ARAII con calcioantagonista parece ofrecer ventajas en la enfermedad renal Nuestro objetivo debe ser conservar el filtrado glomerular más que reducir la albuminuria Roberto Robles N, Nieto J, Liébana A. Nefrología 2011;2(5):67-70 Pregunta 6 ¿Qué objetivo terapéutico de la dislipemia debemos conseguir en nuestro paciente? A. Colesterol total ≤250 mg/dl B. c-LDL ≤140 mg/dl C. c-HDL ≤40 mg/dl D. c-LDL <100 mg/dl E. Ninguna de las anteriores es correcta Manejo de la dislipemia aterogénica ESTRATEGIA INICIAL POSTERIORMENTE LDL PRIORIDAD LDL: < 100 mg/dl HDL Col No-HDL TG ¿Son realmente objetivos secundarios? ADA. Diabetes Care 2011;34 (Supplement 1) NCEP: parámetros importantes para Tratamiento Objetivo Primario: «Alto» TG <500 • Reducir c-LDL Objetivo Secundario: • Reducir c-no-HDL «Muy Alto» TG ≥500 Objetivo Primario: • Reducir TG Objetivo Secundario: • Reducir c-LDL y c-no-HDL Determinar perfil lipídico: • En la evaluación inicial • Cada 6 meses hasta lograr cifras objetivo • En cada control anual Objetivo c-LDL Excluir, y tratar si procede, causas secundarias DM2 con más de 10 años de evolución y/o presencia de enfermedad renal crónica NO Estimación del RC según las Tablas REGICOR RC <10% RC ≥ 10% c-LDL objetivo: <130 mg/dl c-LDL objetivo: <100 mg/dl RedGDPS. Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria SÍ Tratamiento tras evaluación Metformina 1/0/1 Gliclazida 1/0/1 Añadir iDPP-4 y/o insulina (en este caso retirar gliclazida) Telmisartán 80/Amlodipino 5 0/0/1 Atorvastatina 20 mg 0/0/1 Valorar añadir fenofibrato 145 mg 1/0/0