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COMO CONSEGUIR LA
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS QUE
NO ESTEN EN EL POS
Material desarrollado por
GERMAN HUMBERTO RINCON PERFETTI
G&M de Colombia Abogados
Asociación Lideres en Acción
MANUAL DE MEDICAMENTOS Y
TERAPEUTICA DEL SGSSS
(ACUERDO 83/97 hoy 228 CNSSS)
 Artículo 8: “Para garantizar el
derecho a la vida y a la salud a las
personas, podrán formularse
medicamentos no incluidos en el
manual de que trata el presente
Acuerdo”.
 Si el precio máximo al público de estos
medicamentos no incluidos en el manual ,
teniendo en cuenta el valor total del
tratamiento, es menor o igual al precio
máximo al público de los medicamentos
que reemplazan o su similar, serán
suministrados con cargo a las EPS o ARS.
Si el precio máximo excede o es superior,
la diferencia será cubierta con recursos del
Fondo de Solidaridad y Garantía”.
COMITES TECNICOS CIENTIFICOS
(Res. 3797-2004 Minproteccion)
Conformación (principales y suplentes)
1 Persona representante de la EPS, ARS, EOC
1 Persona representante de la IPS (forma parte
comité de farmacia)
1 Persona representante de los usuarios o pacientes
En la IPS lo serán los Comités de Farmacia y
Terapéutica
Representante EPS o ARS: medic@, quimic@
farmacéutico o profesional de la salud con
experiencia comprobada de 2 años
Mínimo un(a) miembro será medico
Carta de compromiso:
Quienes integren el comité deben presentar carta
manifestando que desde la aceptación del cargo no
recibirán beneficios de empresas productoras o
distribuidoras de medicamentos.
Tampoco podra ser representante legal, miembr@ de
junta directiva , administrador(a), soci@ o tener
vinculo laboral o contratos con compañias
productoras o distribuidoras de medicamentos
Prohibición de ser emplead@:
Persona representante de pacientes NO PODRA ser
empleada de EPS, ARS, EOC ni sus filiales.
Eleccion representantes:
EPS, ARS, EOC, deben realizar convocatoria abierta
entre sus prestadores de servicios de salud,
asociaciones de usiarios(as) que permita la selección
subjetiva de las personas integrantes del CTC,
garantizando la participación democrática de las
entidades y usuarios(as).
Tanto principales como suplentes seran elegidas(os)
por dos (2) años, pudiendo ser reelegidos(as) por otros
dos.
Ausencia definitiva: designar remplazo en término no
mayor de un mes y avisar a la supersalud
FUNCIONES:
Analizar autorizaciones para
suministrar medicamentos no POS
Justificar TECNICAMENTE
decisiones adoptadas (acta)
Realizar evaluaciones trimestrales de
los casos autorizados y seguimiento a la
salud de personas a quienes se les haya
autorizado medicamentos
Presentar informes Minproteccion y
otras autoridades cuando se le pidan
Con la peiodicidad requerida
para tramitar oportunamente
las solicitudes
Hacen acta asi no haya nada
que autorizar
Pero MINIMO:
•Se integran en cada
departamento y distrito
donde la entidad hay sido
autorizada para funcionar
•Si la entidad está en dos regímenes: puede
ser solo 1, con representación de usuarios
de cada régimen.
•El listado de los comités conformados y
quienes lo integran debe ser enviado a la
Supersalud y actualizado periodicamente
CRITERIOS DE
AUTORIZACION
PRESCRIPCIÓN PERSONAL AUTORIZADO –
no se aceptan transcripciones
RIESGO PARA LA VIDA Y SALUD DEL
PACIENTE (Corte Constitucional)
AGOTAR
OTRAS
POSIBILIDADES
TERAPEUTICAS-REACCIONES ADVERSAS O
INTOLERADAS O CONTRAINDICACIONES
APROBADA SU COMERCIALIZACION EN
EL PAIS (si embargo Vitales no Disponibles)
PROCEDIMIENTO
1.- Solicitud del médico
2.- CTC dentro de la semana siguien--te debe resolver
3.- ¿Información adicional? Al(a)
médico u otros(as) profesionales de la
misma especialidad - 2 días
4.- Copia del acta para H.C.
TERMINO DE LAS
AUTORIZACIONES
Tratamientos ambulatorios: Maximo 3
meses – luego analiza situación –
tratamiento es favorable: determina
periodicidad de autorización y suministro
sin ser indefinido
Paciente crónico: luego de realizado procedimiento
anterior, periodo de autorizacion podra ser superior a 3
meses y hasta por 1 año, siendo necesario hacer
evaluación por lo menos una vez al año para determinar
continuidad o suspension del tratamiento
. URGENCIA MANIFIESTA NO
SE APLICA NADA DE LO
ANTERIOR
. MEDICO TOMA LA DECISION
. INFORMA AL COMITÉ
TECNICO CIENTIFICO EN LAS
DOS SESIONES SIGUIENTES
RECOBROS
Por tutelas
Formulario radicación de recobros
 Copia fallo de tutela
 original y copia de la factura de
compraventa incluyendo otros asuntos
como honorarios, derechos de sala, pruebas
diagnosticas y demás
Certificación de semanas cotizadas
cuando tutela sea por ausencia de 52 o 100
semanas
RECOBROS
Por autorización del CTC
Formato radicación de recobros
 sustentación médico tratante
copia acta comité médico científico
Constancia de recibido por el paciente
Listado de precios vigente
 certificado integrantes CTC ante Supersalud
Plan general de copagos y cuotas moderadoras
Factura de compraventa con pago de impuesto
RECOBROS
PLAZOS
Para presentar la solicitud:
6 meses
Para que FOSYGA estudie la solicitud e
informar su resultado: 2 meses
Para hacer el pago luego de aprobada la
solicitud: 2 meses
RECOBROS
Solicitudes podrán ser:
1. RECHAZADAS: presentadas
extemporáneamente, tutela no ordenó
recobro, medicamento recobrado no
corresponde al formulado, ya lo han
pagado
2. DEVUELTAS: faltó acta CTC, acta incompleta, no
remitieron factura o no cumple requisitos, no concuerda
nombre de paciente, no adjutaron certificado de semanas
cotizadas, falta sentencia de tutela.
Se devuelve 1 sola vez y tienen 2 meses para volver a
presentar
RECOBROS
Solicitudes podrán ser:
3. APROBADAS CON CONDICION:
Debido a que la entidad no tiene actualizados
o vigentes los documentos, firmas de
quienes suscriben acta CTC no
corresponden con registradas en Super
Factura del proveedor no identifica entidad responsable
del pago, o nombre de persona atendida, presenta
inconsistencias, no se evidencia entrega al paciente.
Se informan inconsistencias – 2 meses de plazo – plazo
vencido se entiende desistida la solicitud
RECOBROS
SOBRE QUE VALOR SE PAGA?
Precio de compra al proveedor
A) Nos incluidos en el POS CON homólogo:
Pago: restar valor de la cantidad del
medicamento según factura del proveedor, el
valor de la cantidad del medicamento homólo
listado en el POS que ha debido suministrarse
según valor certificado en lista de precios de los
proveedores
RECOBROS
B) No incluidos en el POS SIN
homólogo: 50% de la factura
C) Medicamentos incluidos pero ausencia de
semanas de cotizacion (TUTELA):
Valor resultante de (con y sin homólogo) se
resta cuota moderadora pagado por persona
afiliada
RECOBROS
DE ACTIVIDADES,
PROCEDIMIENTOS,
INTERVENCIONES Y
ELEMENTOS
A) Por ausencia de semanas : pagan porcentaje
conforme semanas que hagan falta conforme
valor facturado incluyendo pruebas
diagnósticas, post-operatorio, complicaciones
relacionadas
RECOBROS
DE ACTIVIDADES,
PROCEDIMIENTOS,
INTERVENCIONES Y
ELEMENTOS
B) Por no estar en el POS : sobre valor
facturado incluyendo pruebas diagnosticas,
post-operatorio, complicaciones relacionadas
CONTROL SEGUIMIENTO Y
AUDITORIA
 Artículo 22. MinProtección informará SuperSalud
para las investigaciones cuando el volumen y valor
de las solicitudes superen el promedio mensual
histórico de recobros de la entidad, cuando se
presenten recobros por prestaciones que
correspondan al Plan de Benéficos de los
regímenes contributivo y subsidiado sin que medie
causa justificada para el recobro o cuando el veinte
por ciento (20%) del acumulado anual de las
solicitudes sean objeto de rechazo o devolución.
CONTROL SEGUIMIENTO Y
AUDITORIA
 En desarrollo del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad, las EPS, EOC y
ARS deben diseñar un proceso
permanente de auditoría y pertinencia
médica que permita monitorear el cabal
cumplimiento de la presente resolución.
CONTROL SEGUIMIENTO Y
AUDITORIA
 DEBER DE CONFIDENCIALIDAD
 Las entidades que intervienen en el estudio,
revisión, seguimiento y auditoría de las
solicitudes de recobro previstas en la
presente resolución, deberán garantizar la
confidencialidad de la información del
diagnóstico del afiliado.
¿Se puede recetar un medicamento y entre
paréntesis colocar la indicación comercial?
En ninguna parte esta prohibido.
Acuerdo 228 art. “Los medicamentos a
dispensar deben corresponder al principio
activo, forma farmacéutica y concentración
prescritos, independiente de su forma de
comercialización (genérico o de marca),
siempre y cuando se conserven los criterios
de calidad, seguridad, eficacia y comodidad
para el paciente”.
RECOBRO ....
$ PAGADO
Por Comités Técnicos:
1999
4´222.479.oo
2000
591´719.855.17
2001
3.043´197.016.61
2002 (a oct) 1.866.828.633.50
TOTAL
5.505.967.984.28
RECOBRO ....
$ PAGADO
Por tutelas:
1998
1999
2000
2001
2002 (a oct)
TOTAL
173´500.000.oo
179.000.000.oo
2.865´078.144.83
3.687´065.472.oo
4.117.389.806.50
11.022.033.423.30
Acuerdo 254 2003 : Que durante el año
2003 se presentó un incremento superior
al 700% en la presentación de recobros
promedio mes por parte de las EPS
Administradoras del Régimen
Contributivo, Entidades Adaptadas y
ARS Administradoras el Régimen
Subsidiado, tanto de medicamentos que
están por fuera del POS-C y POS-S,
como de tutelas, lo que hace necesario
conocer su evolución........
-Contributivo: recobro no puede ser incluído dentro
del proceso de compensación por EPS o adaptadas
-Subsidiado: ARS no pueden hacer cruce de cuentas
sobre recursos excedentes o deficitarios del objeto
de su contratación para la prestación de POS-S
-Aunque no haya recobro aseguradora hay utilidad:
medicamentos bajo precio, mala calidad, no actúan
en forma certera, luego medicamentos alta
generación.
Hay procedimientos y medicamentos que salen mas
costosos debido a que generan mas
días/hospitalización conforme POS
¿Puede un médico negarse a
entregar una fórmula aduciendo
que el medicamento no esta dentro
del POS, o que la persona no tiene
las 100 semanas de cotización?
Corte Constitucional T-230 de 1999:
médico debe formular lo que
efectivamente requiera la persona,
indistintamente
de
intereses
económicos de la EPS o ARS.
lex artis - medicina basada en la
evidencia
Código Etica Médica art. 10 “El
médico dedicará a su paciente el
tiempo necesario para hacer una
evaluación adecuada de su salud e
indicar los exámenes indispensables
para precisar el diagnóstico y prescribir
la terapéutica correspondiente”
¿Puede un o una médico responder por
negar u omitir la entrega de
medicamentos que no están dentro del
POS?
Si. Sin embargo cuando el médico
formula y el comité técnico científico lo
niega, son las personas de este comité
quienes responderán.
RECOMENDACIÓN: Pedir copias del
acta para establecer motivo y
responsabilidad – D. Petición
¿QUE SE ENTIENDE POR
DERECHO A LA VIDA?
 No es simplemente estar vivo, conlleva
garantía de existencia DIGNA
 Manejo del dolor (T-444/99) Reemplazo total
de Cadera
 Derecho a la salud integral Viagra (T
926/99 )
¿Y si no aprueba el comité?
Tutela medicamentos no POS - Recobro
FOSYGA
FOSYGA TIENE invertido 2.5 billones
Contraloría General de la República opina que
deben inyectarse al sistema de salud
66% están invertidos en títulos de tesorería
(TES)
30% en CDTs
2% en bonos
2% títulos de desarrollo agropecuario TDA
Contralor aseguro: “sabemos que en el
momento en que estén colocados en inversiones a
largo plazo esos recursos no vuelven a la salud”
Ambito Salud 25 de abril de 2004
Germán Humberto Rincón Perfetti
G&M de Colombia Abogados
2102530 / 34
[email protected]
Calle 71 No 6-57 of. 302
Bogotá