Download Cistitis hemorrágica en trasplante hematopoyético
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Cistitis hemorrágica en trasplante hematopoyético Cistitis hemorrágica: clínica • Hematuria – Variable, desde leve a muy grave – Frecuente emisión de coágulos • Disuria, polaquiuria • Dolor (suprapúbico, espasmos vesicales) • Retención de coágulos, obstrucción • Fracaso renal • Importante morbilidad, prolonga ingreso Cistitis hemorrágica: grados • Grado 1. Microhematuria • Grado 2. Hematuria macroscópica • Grado 3. Hematuria macroscópica + coágulos • Grado 4. Hematuria franca con coágulos que producen obstrucción y requiere instrumentación para retirar coágulos, alteración renal Cistitis hemorrágica en TPH • Incidencia – Global: 7-70% – Graves (hematuria franca): 15% • Tiempo de comienzo – Precoces • Antes de 3-9 días (antes del prendimiento) • Suelen ser leves. Causadas por citostáticos o irradiación – Tardías (incidencia 4-20%) • Después de 3-9 días (tras prendimiento) • Suelen ser más graves. Relacionadas con virus. Cistitis hemorrágica: causas • Tratamiento antineoplásico – Citostáticos: ciclofosfamida, ifosfamida, busulfan, etopósido AD – Radioterapia (irradiación pélvica) • Asociación con virus – Poliomavirus BK (muy frecuente) – Adenovirus (tipo 11, especialmente en Japón) – CMV (poco frecuente) Cistitis hemorrágica por ciclofosfamida • Descrita ya en 1958. • Metabolito excretado en orina: acroleína • Relación con las dosis individuales y con la dosis acumulada. Hasta 90% sin profilaxis • MESNA (2-mercaptoetano sodio sulfonato): se fija a acroleína en la orina, formando un tioéter inerte • Para ser eficaz MESNA debe estar presente en la orina al administrar ciclofosfamida Poliomavirus BK • Polyomavirus hominis 1 – Virus ADN, papovavirus – Similar al virus JC y al SV40 • Se suele adquirir en la infancia (asintomático) • Latencia en epitelio tubular renal y células uroteliales (linfocitos?) • Seroprevalencia – 50% en menores de 10 años – 60-90% en adultos sanos • Viruria – 5%-7% en individuos sanos (asintomática) – Hasta 60% en inmunocomprometidos – 77-90% en adultos con TPH (la mayoría asintomática) • Viremia: no se da en individuos sanos Asociación causal entre virus BK y cistitis hemorrágica • Relación cualitativa (años 80) – Prácticamente en todas las cistitis hemorrágicas de comienzo tardío se detecta virus BK – Muchos pacientes tienen viruria sin cistitis: otros factores implicados • Relación cuantitativa – Frecuencia de cistitis relacionada con intensidad o incremento de la viruria o viremia • Relación temporal – El incremento de viruria o viremia precede a la cistitis (entre 10 y 30 días en promedio) Relación entre CH y viruria BK Excreción máxima de virus BK en orina por día en pacientes con y sin CH Leung AYH et al. Blood 2001; 98 Relación entre CH y viruria BK Excreción total de virus BK en orina durante el TPH para pacientes sin HC (A) y con HC (B) Leung AYH et al. Blood 2001; 98 Relación CH y viremia BK Proporción de pacientes con viremia BK (A) y con viremia > 104 c/mL (B) Erard V et al. Blood 2005; 106 Evolución de viruria y viremia BK en TPH Wong ASY et al. CID 2007; 44 Relación entre serología pre-TPH y viruria Viruria pre-TPH Viruria máxima pos-TPH Wong ASY et al. CID 2007; 44 Relación de serología BK con viruria Wong ASY et al. CID 2007; 44 Leung AYH. BMT 2005; 36 Diagnóstico de infección por virus BK • RT-Q-PCR – Carga viral en sangre y orina • Cultivo – Método más lento para diagnóstico • Citología de orina – Células “decoy”: células infectadas por VBK. Pueden producirlas también adenovirus u otros virus • Biopsia – Hibridación in situ, microscopía electrónica Cistitis hemorrágica en TPH: Factores de riesgo • Virus BK – Viruria alta (108-1010 c/ml) o incremento > 3 logs – Viremia alta (> 104 c/ml) – IgG anti -VBK pre-TPH • Tipo de acondicionamiento – Mieloablativo / No mieloablativo • Tipo de donante – Alogénico / Autólogo – Emparentado / No emparentado / Compatibilidad • EICH aguda • Inmunosupresión (timoglobulina, depleción T) • Viremia CMV XU Lan-ping et al. Chin Med J 2007;120(19):1666-1671 MRD: matched related; MUD: matched unrelated; MMD: mismatch related XU Lan-ping et al. Chin Med J 2007;120(19):1666-1671 Wong ASY et al. CID 2007; 44 Cistitis hemorrágica en TPH: Prevención • Hiperhidratación (3 L/m2), diuresis forzada • MESNA – Para la CH por ciclofosfamida / ifosfamida – Pauta: debe iniciarse antes de la CF y mantenerse hasta 24 horas después. – Igual eficacia que hiperhidratación • Fluoroquinolonas? (cipro o levofloxacino) – Actividad in vitro frente a virus BK – Disminuyen la viruria BK Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (soporte) • Hiperhidratación, diuresis forzada • Mantener cifra de plaquetas (>50.000) y hemostasia adecuada • Espasmolíticos anticolinérgicos – Oxibutinina (Ditropan): 1 c (5mg)/8-12 horas – Tolterodina (Detrusitol, Urotrol): 2mg/12 horas • Analgesia – Sistémica: opiáceos – Lidocaína intravesical Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (CH grado ≥ 2) • Irrigación vesical (sonda de 3 vías) – Suero salino 0,9% (o citrato sódico 3%) – Sulfato de alúmina (toxicidad en insuficiencia renal: encefalopatía, acidosis metabólica) • Formalina (formol) intravesical (al 1-4%) – Requiere anestesia general o espinal – Complicaciones: vejiga retráctil, reflujo ureteral, rotura vesical, obstrucción ureteral (depende de la concentración) • Cistoscopia – Si obstrucción: evacuación de coágulos – Cauterización, sellante de fibrina Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (compromiso vital) • Embolización arterial selectiva (arterias vesicales) – Vía retrógrada por arteria femoral – Micropartículas (polivinil alcohol) • Presión hidrostática intravesical – Llenado con suero fisiológico o balón durante 6 horas a presión > presión diastólica • Oxígeno hiperbárico • Cistectomía (subtotal o radical) – Como último recurso Embolización selectiva de arteria vesical Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (antivírico) • Cidofovir – IV dosis estándar (5 mg/Kg/semanax2 y luego cada 2 semanas, con probenecid). Respuesta clínica 80%, negativización viruria 32% – IV dosis bajas (1 mg/Kg/semana, sin probenecid). Respuesta clínica 84%, descenso viruria 47% – Instilación vesical (casos aislados) • Ganciclovir (si CMV) • Ciprofloxacino o levofloxacino? – 500 mg/12 horas oral o 200 mg/12 horas IV – Posible eficacia como profilaxis Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamientos alternativos • Instilaciones – prostaglandina E2 – G-CSF, nitrato de plata • Factor VIIa – Un estudio controlado y una pequeña serie de pacientes – Eficacia hemostática, posibles complicaciones, coste alto • Factor XIII (pequeñas series) • Palifermina (casos aislados) • Pentosanpolisulfato de sodio (Elmiron) – Medicamento extranjero, empleado en cistitis intersticial (100 mg/8 horas VO) – CH crónica por irradiación, ciclofosfamida Leung AYH et al. Blood 2001; 98 Según: Leung AYH. BMT 2005; 36 Leung AYH. BMT 2005; 36 Leung AYH. BMT 2005; 36