Download SOBRE MEDICINA, MÉDICOS Y PACIENTES

EL ERROR
en la
PRÁCTICA MÉDICA
Ximena Páez
Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
I.
Concepto del error
II. Características del error
III. Manejo del error
IV. Reducción del error
X. Páez ULA 2006
¿Cuál es la razón de
ocuparnos de este
tema?
X. Páez ULA 2006
¿ CUÁL es la situación
de la atención médica,
desde el punto de vista
del PACIENTE?
X. Páez ULA 2006
¿Y QUIENES
son los pacientes?
SOMOS TODOS!
X. Páez ULA 2006
¡Hay QUEJAS!
¡Hay RAZONES!
X. Páez ULA 2006
QUEJAS
Insatisfacción del usuario
con el servicio
¿Errores?
X. Páez ULA 2006
¿QUÉ ES ERROR?
X. Páez ULA 2006
es...
concepto, acción o juicio
equivocado
X. Páez ULA 2006
En la prestación de salud
pueden ocurrir
cosas:
X. Páez ULA 2006

Atención deseada y esperada:
SERVICIO EFICIENTE
No hay quejas

Atención NO deseada o NO
esperada:
EVENTOS ADVERSOS
El usuario puede ser afectado y
haber quejas
X. Páez ULA 2006
EVENTOS ADVERSOS
* resultan de la intervención
médica
* dejan incapacidad mensurable
* no están relacionados con la
enfermedad del paciente
Eventos adversos
evitables
ERRORES MÉDICOS
X. Páez ULA 2006
NO TODO
evento adverso
es....
ERROR
El error médico ya no es más
asunto de “rumores” o “críticas”,
es tópico:
• de absoluto interés para cualquiera en la
comunidad
• obligado en la gerencia de salud
• estudiado y tratado como otro tema médico
X. Páez ULA 2006
El error médico en la literatura
científica
• Revistas especializadas en el reporte de
errores y seguridad del paciente
BMJ sección Seguridad del Paciente
NEJM sección Políticas de Salud
• Indica la preocupación creciente por este
problema médico
I. Concepto error médico
II. Características del error
III. Manejo del error
IV. Reducción del error
¿Es el
error médico
un PROBLEMA de
SALUD PÚBLICA?
“To err is human:
building a safer health system”
Comité sobre la calidad de la atención médica
Institute of Medicine USA
1999
Este reporte de salud es el de mayor
repercusión en USA y en el mundo
Se realizó por orden presidencial a raíz
de dos trágicos errores en 1995:
Betsy Lehman: quimioterapia
Willie King: cirugía
Eventos adversos en hospitalizaciones
Colorado-Utah
New York
2.9%
3.7%
Más de la mitad fueron evitables (errores médicos)
Cuando se extrapoló al número de admisiones en 1997
(más de 33 millones de admisiones)
RESULTÓ QUE OCURRIERON:
¡44 a 98 mil muertes anuales
en hospitales americanos que,
pudieron evitarse!!!
X. Páez ULA 2006
¡La cifra menor SUPERA las muertes por:
Accidentes de tránsito
Cáncer de seno y
SIDA !!!
¡ 1 de cada 25
pacientes hospitalizados
es lesionado !
¡ 2.8 millones de prescripciones
son incorrectas !
X. Páez ULA 2006
“Un hospital es un lugar peligroso,
úselo tan sabia y brevemente como
sea posible”
C.K. Meador
Sobre medicina, médicos y pacientes 2001
X. Páez ULA 2006
3-4 % eventos adversos
1-2 % ERRORES MÉDICOS
esta MAGNITUD es
INACEPTABLE en SALUD!
X. Páez ULA 2006
Si aplicamos este porcentaje a:
Industria aeronáutica o
Trabajo bancario
sería también inadmisible
Actualmente se ha confirmado que el
problema es mayor y no bien
contabilizado fuera de los hospitales
25% eventos adversos
5% errores médicos
NEJM 2003 348: 1556
¿Y...
cuál será la frecuencia aquí?
¿Qué opina el público
sobre los errores médicos?
• en una población educada
hay conciencia de la ocurrencia
hay estrategias de prevención
• en nuestro medio
X. Páez ULA 2006
ERRORES MÉDICOS

¿DÓNDE ocurren?

¿En QUÉ parte del proceso
de la atención?

¿QUÉ tipos hay?
Errores de OMISIÓN
Errores de COMISIÓN:
• De EJECUCIÓN
• De PLANIFICACIÓN
X. Páez ULA 2006
Errores por FALLAS:
• en los individuos
impericia,
negligencia,
imprudencia
• en los sistemas de salud
(errores que están esperando por suceder)
¿CUÁLES
son más frecuentes?
Los errores de
MEDICACIÓN!
X. Páez ULA 2006
Errores de Medicación
1.5% (UK, US en hospitalizados)
5% (US en ambulatorios)
• Dosis
• Escritura
• Decisión
X. Páez ULA 2006
Errores en las ÓRDENES (recetas)
 ilegibles
 instrucciones incomprensibles
 confusión de nombres, dosis y
presentaciones
X. Páez ULA 2006
Errores en el DESPACHO (farmacia)
 unas drogas por otras
 cantidad diferente
 presentaciones equivocadas
Errores en la ADMINISTRACIÓN
(enfermería)
¿Son: el paciente, la droga, la dosis,
la vía y el tiempo correctos?
 Fallas en verificar órdenes incompletas,
ilegibles o cuestionables
X. Páez ULA 2006
Están a mayor riesgo de
errores de medicación:
• Niños,
• Ancianos
• Pacientes con alteraciones de
conciencia
Estrategias de prevención

Individuales: médicos y pacientes

Colectivas (Hospital de Veteranos US)
• Uso de informática
• Estandarizar protocolos de
tratamiento
X. Páez ULA 2006
Otros ERRORES:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
X. Páez ULA 2006
I. Concepto error médico
II. Características del error
III. Manejo del error
III. Reducción del error
X. Páez ULA 2006
ERRAR ES HUMANO,
Luego, los errores siempre ocurrirán…
¿ QUÉ HACER
CUANDO OCURRE UN
ERROR?
¡ REVELAR EL ERROR,
DISCUTIRLO
y
NO
OCULTARLO!!!!
X. Páez ULA 2006
Revelar errores requiere

poner los intereses
del paciente primero

honestidad
Pero ...
¿QUÉ pasa cuando
ocurre un ERROR?
X. Páez ULA 2006

La MAYORÍA de los MÉDICOS
no quiere revelarlos

La MAYORÍA de los PACIENTES
quisiera que le informen
El NO reconocer el error
y ocultarlo
es
MUCHO MÁS GRAVE
que el error mismo
La obligación del médico
es
COMUNICAR
TODO y RÁPIDO
al PACIENTE!
X. Páez ULA 2006
Hay rechazo persistente de los proveedores
de salud a enfrentar responsabilidad por
problemas graves en la atención
Hay SILENCIO DE ACCIÓN
Hay SILENCIO DE PALABRA
DAÑO
A MILES DE PACIENTES
A partir de julio 2001,
los hospitales americanos tienen
obligación de revelar a los pacientes
TODOS los resultados inesperados
en su atención
X. Páez ULA 2006
¿Por QUÉ
los médicos NO quieren
revelar los errores?
TEMOR a las consecuencias
IGNORANCIA del deber de informar
No SABER como hacerlo
No MOLESTAR al paciente
X. Páez ULA 2006
REVELAR los errores
• Permite APRENDER de ellos
• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR
la atención (REDUCCIÓN de errores)
• Reconoce el DERECHO del paciente a
estar informado
• Permite la PARTICIPACIÓN del paciente
X. Páez ULA 2006
NO REVELAR los errores
conduce a:
• Mayor daño físico y mental
• Empeora la seguridad
paciente
del
• Falla en el compromiso de SERVIR
¿Por
QUÉ DEMANDAN
los pacientes?
No por dinero sino…
X. Páez ULA 2006
Por:
las molestias y sufrimientos
que pueden causar...
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
¿ CÓMO
INFORMAR AL PACIENTE?
X. Páez ULA 2006
Debe:
 hacerlo el MISMO médico
directa e inmediatamente
 describir lo sucedido
 pedir EXCUSAS y reconocer el daño
 ofrecer AYUDA
 expresar que se evitará el error en lo futuro
I. Introducción
II. Error médico
III. Manejo del error
IV. Reducción del error
X. Páez ULA 2006
¡No existe
la perfección humana!
“Puede ser parte de la
naturaleza humana
ERRAR,
pero también CREAR
soluciones”
¿ QUÉ hacer
para
REDUCIR ERRORES?
X. Páez ULA 2006
La clave está en:
• NO culpar a la persona
• Identificar las causas
• Tratar de corregirlas
CONOCER y RECONOCER
que existe el problema
-REVELAR EL ERROR-
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA
EVITAR LOS ERRORES
X. Páez ULA 2006
CORREGIR ERRORES
INTRÍNSECOS
(Individuos)
EDUCACIÓN
DE MÉDICOS Y PACIENTES
X. Páez ULA 2006
EDUCACIÓN DEL
MÉDICO
 Conocer sus Obligaciones
-INFORMAR al paciente Respetar los derechos de sus pacientes
X. Páez ULA 2006
EDUCACIÓN DEL
PACIENTE
 Conocer sus Derechos
 Participar ACTIVAMENTE en su
propia atención
EDUCAR
Servidores y
usuarios
ATENCIÓN EFICIENTE
X. Páez ULA 2006
IDENTIFICAR Y CORREGIR
FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
Estudiar Eventos
CENTINELA
Eventos CENTINELA*
• muerte no anticipada
• suicidios, violaciones, secuestros
• cirugía del paciente equivocado
o de la parte del cuerpo equivocada
• hemólisis por transfusión
* 2003 Medical Center Duke University
X. Páez ULA 2006
Los gerentes de salud,
deben examinar CÓMO trabajan
sistemas de salud e individuos
a fin de
prevenir errores
y una vez ocurridos deben
aprender de ellos
X. Páez ULA 2006
A menos que,
los centros asistenciales
traten abiertamente los errores,
estos continuarán,
no importa cuán preparado esté
el personal de salud.
X. Páez ULA 2006
Educar
sobre el
ERROR MÉDICO
es
un deber
de universidades e instituciones
asistenciales
X. Páez ULA 2006
Lograr este aprendizaje
NO ES
tarea fácil
Sin embargo,
cualquier cambio aunque pequeño
será muy beneficioso
X. Páez ULA 2006
Conclusiones
• Los errores médicos son un problema de
salud pública
• La primera y mejor estrategia para su
reducción es NO ocultarlos
• Pacientes y médicos educados contribuyen
a reducirlos
X. Páez ULA 2006
?