Download SOBRE MEDICINA, MÉDICOS Y PACIENTES

EL ERROR
en la
PRÁCTICA MÉDICA
El Error en Pediatría
Enero 2007
X. Páez Medicina ULA
EL ERROR MÉDICO
I. Introducción
II. Características
III. Manejo
III. Reducción
X. Páez Medicina ULA
¿Cuál es la razón de
ocuparnos de este
tema?
X. Páez Medicina ULA
¿ CUÁL es la situación
de la atención médica,
desde el punto de vista
del PACIENTE?
X. Páez Medicina ULA
¿Y QUIENES
son los pacientes?
SOMOS TODOS!
X. Páez Medicina ULA
¡Hay QUEJAS!
¡Hay RAZONES!
X. Páez Medicina ULA
QUEJAS
Insatisfacción del usuario
con el servicio
¿Errores?
X. Páez Medicina ULA
¿QUÉ ES ERROR?
X. Páez Medicina ULA
es...
concepto, acción o juicio
equivocado
X. Páez Medicina ULA
En la prestación de salud
pueden ocurrir
cosas:
X. Páez Medicina ULA

Atención deseada y esperada:
SERVICIO EFICIENTE
No hay quejas

Atención NO deseada o NO
esperada:
EVENTOS ADVERSOS
El usuario puede ser afectado y
haber quejas
X. Páez Medicina ULA
EVENTOS ADVERSOS
* resultan de la intervención
médica
* dejan daño mensurable
* no están relacionados con la
enfermedad del paciente
X. Páez Medicina ULA
1. Eventos Adversos
NO se pueden evitar
según el estado actual
del conocimiento
X. Páez Medicina ULA
2. Eventos Adversos
evitables
ERRORES MÉDICOS
X.Páez Medicina ULA
NO TODO
evento adverso
es....
ERROR
X. Páez Medicina ULA
Eventos adversos
Evento adverso
SIN error
Errores
Error SIN
evento adverso
“casi errores”
Evento adverso
EVITABLE
Modificado de: Arch Dis Child 90: 698-702, 2005
X. Páez Medicina ULA
El error médico ya no es más
asunto de “rumores” o “críticas”,
es un tópico,
• de absoluto interés para cualquiera en la
comunidad
• obligado en la gerencia de salud
• estudiado y tratado en medicina como otro
tema médico
X. Páez Medicina ULA
El tema error médico en la
literatura científica…
• Revistas
Especializadas reporte de
errores y seguridad del paciente
Generales
BMJ sección Seguridad del Paciente
NEJM sección Políticas de Salud
Pediatrics
• Textos
Principios de Medicina Interna de Harrison
16 Ed. 2005
Errores médicos pg 4
X.Páez Medicina ULA
Error Médico en Pediatría
Publicaciones
160
120
80
40
0
1987-91
1992-96
1997-01
2001-06
PubMed 1987-2006
X. Páez Medicina ULA
El tema error médico en la
literatura científica…
• Indica la preocupación creciente por este
problema médico
X. Páez Medicina ULA
EL ERROR MÉDICO
I. Introducción
II. Características
III. Manejo
IV. Reducción
X.Páez Medicina ULA
¿Es el
error médico
un PROBLEMA de
SALUD PÚBLICA?
X.Páez Medicina ULA
“To err is human:
building a safer health system”
Institute of Medicine USA
Comité sobre la calidad de la atención médica
1999
X.Páez Medicina ULA
Este reporte de salud es el de mayor
repercusión en USA y en el mundo!
Se realizó por a raíz de dos trágicos
errores en 1995:
* Betsy Lehman (Boston) quimioterapia
* Willie King (Tampa) cirugía
X. Páez Medicina ULA
Eventos adversos en
hospitalizaciones
Colorado-Utah
New York
2.9%
3.7%
Más de la mitad fueron
evitables!!!
(Errores Médicos)
X. Páez Medicina ULA
Cuando se extrapoló este resultado
al número de admisiones en 1997
(más de 33 millones de admisiones)
RESULTÓ QUE,
EN
LOS HOSPITALES AMERICANOS
OCURRIERON EN UN AÑO:
X.Páez Medicina ULA
¡44 a 98 mil muertes!
que
!!!pudieron evitarse!!!
X. Páez Medicina ULA
¡La cifra menor SUPERA las muertes por:
Accidentes de tránsito
Cáncer de seno y
SIDA !!!
X. Páez Medicina ULA
¡ 1 de cada 25
pacientes hospitalizados
es lesionado !
¡ 2.8 millones de prescripciones
son incorrectas !
X. Páez Medicina ULA
“Un hospital es un lugar peligroso,
úselo tan sabia y brevemente como
sea posible”
C.K. Meador
Sobre medicina, médicos y pacientes
Vol I, CDCHT Mérida, 2001
X. Páez Medicina ULA
3-4 % eventos adversos
1-2 % ERRORES MÉDICOS
esta MAGNITUD es
INACEPTABLE en SALUD!
X.Páez Medicina ULA
Si aplicamos este porcentaje a:
Industria aeronáutica o
Trabajo bancario
sería también inadmisible
X. Páez Medicina ULA
Se ha confirmado que el problema
es MAYOR y no bien contabilizado,
FUERA de los hospitales
NEJM 2003 348: 1556-1564
25% eventos adversos
5% errores médicos
X.Páez Medicina ULA
¿Y...
cuál será la frecuencia
aquí?
X.Páez Medicina ULA
¿Qué opina el público
sobre los errores médicos?
• en una población educada
hay conciencia de la ocurrencia
hay estrategias de prevención
• en nuestro medio
??
X.Páez Medicina ULA
¿Qué opinan los médicos
sobre los errores médicos?
• No es fácil de aceptar.
Sólo una minoría aceptó que el
problema es tan importante como
IOM y el público creyeron.
Arch Int Med 2002; 162: 2186-2190
NEJM 2002; 347: 1933-1939
Y aquí??
X. Páez Medicina ULA
ERRORES MÉDICOS

¿DÓNDE ocurren?

¿En QUÉ parte del proceso
de la atención?

¿QUÉ tipos hay?
X.Páez Medicina ULA
• Errores de OMISIÓN
• Errores de COMISIÓN
De EJECUCIÓN
De PLANIFICACIÓN
X. Páez Medicina ULA
Errores por FALLAS
• en los individuos
impericia,
negligencia,
imprudencia
• en los sistemas de salud
son multifactoriales
errores que están esperando
por suceder
X. Páez Medicina ULA
¿CUÁLES son MÁS FRECUENTES?
¡Los errores de
MEDICACIÓN!
X. Páez Medicina ULA
Errores de Medicación
1.5% (UK, US en hospitalizados)
5% (US en ambulatorios)
7000 muertes por año (adultos y niños)
X. Páez Medicina ULA
¿Quiénes están a mayor riesgo
de errores de medicación?
•
Niños
eventos adversos y errores 3 veces más que
en adultos (JAMA 2001; 285:2114-2110)
• Ancianos
• Pacientes con alteraciones de
conciencia
X.Páez Medicina ULA
EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES
NIÑOS HOSPITALIZADOS
Eventos adversos 1%
Errores 0.6%
70000 niños hospitalizados/año
sufrieron EVENTOS ADVERSOS
60% fueron ERRORES MÉDICOS
Frecuencia de errores
Neonatos e infantes
Niños 1-12 años
Adolescentes
21-66 años
0.53%
0.22%
0.95%
1.50%
Pediatrics 2005; 115:155-160
X. Páez Medicina ULA
Errores de Medicación
orden
transcripción
despacho
administración
paciente
monitoreo
X. Páez Medicina ULA
Errores en las ÓRDENES (recetas)
 ilegibles
 instrucciones incomprensibles
 confusión de nombres, dosis y
presentaciones
 decisión
X.Páez Medicina ULA
Errores en el DESPACHO (farmacia)
 unas drogas por otras (nombres parecidos)
 cantidad diferente
 presentaciones equivocadas
X.Páez Medicina ULA
Errores en la ADMINISTRACIÓN
(enfermería)
¿Son: el paciente, la droga, la dosis,
la vía y el tiempo correctos?
 Fallas en verificar órdenes incompletas,
ilegibles o cuestionables
X. Páez Medicina ULA
Errores en la ADMINISTRACIÓN
(padres)
Prescripción con,
•
Órdenes verbales: 37% dosis correcta
•
Demostración uso de jeringa: 83% dosis correcta
•
Demostración y jeringa con marca: 100% dosis correcta
Pediatrics 1997; 100: 330-333
X. Páez Medicina ULA
Errores de Medicación
más comunes
• Medicamento inadecuado para la enfermedad
• Dosis, frecuencia y/o vía incorrecta
• Falla en reconocer interacciones
• Falla en vigilancia de efectos colaterales
• Comunicación
inadecuada:
personal de salud personal y paciente
Pediatrics 2003;112:431-436
X. Páez Medicina ULA
Errores Medicación
(dosis incorrecta) en Pediatría

Cálculos en base a peso

Diversas concentraciones

Reconstitución de soluciones

Presentaciones IV para adultos

Los niños no hablan

Mala comunicación

Falla de conocimientos

Carencia de sistemas de seguridad
Arch Dis Child 2005; 90: 698-702
X. Páez Medicina ULA
Errores Medicación
en Pediatría
Ejemplos
X. Páez Medicina ULA
Recomendaciones para reducir
el error en pediatría
*
*
*
*
*
Hospital
Médicos
Farmacia
Enfermería
Pacientes y familia
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
Pediatrics 2003; 112: 431-436
X. Páez Medicina ULA
Estrategias de prevención
 Colectivas (Hospital de Veteranos US)
•
Uso de informática “código de barras”
•
Estandarizar protocolos de
tratamiento, formatos
Reducción del 40% de errores en
pediatría
Pediatrics 2003; 112: 506-509
X. Páez Medicina ULA
FORMATO PARA USAR EN EMERGENCIA
Medicación:
Fecha
Hora
Peso
Dosis
Paciente (kg) (mg/kg)
Dosis
Diaria
Total
Dosis a
dar
Droga
Peso
Dosis
Paciente (kg) (mg/kg)
Dosis
Diaria
Total
Dosis a
dar
Droga
Peso
Dosis
Paciente (kg) (mg/kg)
Dosis
Diaria
Total
Dosis a
dar
Droga
Fluidos Intravenosos:
Fecha
Hora
Inhalaciones:
Fecha
Hora
Otras órdenes:
Ruta
Firma
médico
Frecuencia
Ruta
Firma
médico
Frecuencia
Ruta
Firma
médico
Frecuencia
Pediatrics 116: 1299-1302, 2005
X. Páez Medicina ULA
Estrategias de prevención
Individuales
Recomendaciones a los Médicos
• Órdenes legibles, claras y no ambiguas
• No abreviaturas
• Usar nombres genéricos
• Evitar órdenes verbales
Pediatrics 2003; 112: 431-436
X. Páez Medicina ULA
TENER CUIDADO!!
• Presentaciones parecidas –
Concentraciones diferentes
• Nombres parecidos - Drogas diferentes
• Uso de CERO para evitar sobredosis
NO a la derecha del punto
2mg en lugar de 2.0 mg
SI a la izquierda del punto
0.1mg en lugar de .1 mg
• Preferible escribir completo y no usar latín
Pediatrics 2003; 112: 431-436
X. Páez Medicina ULA
Estrategias de prevención
Individuales
Recomendaciones a los Padres
• Recordar al personal lavado de manos
• Preguntar nombres de medicamentos y
efectos colaterales
• Asegurarse de que entienden la receta
Pediatrics 2003; 112: 431-436
X. Páez Medicina ULA
Otros ERRORES MÉDICOS:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
X. Páez Medicina ULA
EL ERROR MÉDICO
I. Introducción
II. Características
III.Manejo
IV. Reducción
X. Páez Medicina ULA
ERRAR ES HUMANO
Luego,
los errores siempre ocurrirán…
X. Páez Medicina ULA
¿ QUÉ HACER
CUANDO OCURRE UN
ERROR?
X.Páez Medicina ULA
¡ REVELAR EL ERROR,
DISCUTIRLO
y
NO
OCULTARLO!!!!
X. Páez Medicina ULA
Revelar errores requiere de:
 !Poner los intereses
del paciente primero!
 Honestidad – decir la verdad-
X.Páez Medicina ULA
Pero ...
¿QUÉ pasa cuando
ocurre un ERROR?
X.Páez Medicina ULA

La MAYORÍA de los MÉDICOS
no quiere revelarlos

La MAYORÍA de los PACIENTES
quisiera que le informen
X .Páez Medicina ULA
El NO reconocer el error
y ocultarlo
es
MUCHO
MÁS GRAVE
que el error mismo
X. Páez Medicina ULA
La obligación del médico
es
COMUNICAR
TODO y RÁPIDO
al PACIENTE!
X. Páez Medicina ULA
A partir de julio 2001,
los hospitales americanos tienen
obligación de revelar a los pacientes
TODOS los resultados inesperados
en su atención
X.Páez Medicina ULA
Hay rechazo persistente de los proveedores
de salud a enfrentar responsabilidad por
problemas graves en la atención
Hay SILENCIO DE ACCIÓN
Hay SILENCIO DE PALABRA
DAÑO
A MILES DE PACIENTES
X. Páez Medicina ULA
REVELAR los errores
• Permite APRENDER de ellos
• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR
la atención (REDUCCIÓN
de errores)
• Reconoce el DERECHO del paciente a
estar informado
• Permite la PARTICIPACIÓN del paciente
X.Páez Medicina ULA
NO REVELAR los errores
conduce a:
• Mayor daño físico y mental
• Empeora la seguridad
paciente
del
• Falla en el compromiso de SERVIR
X. Páez Medicina ULA
¿Por QUÉ
los médicos NO quieren
revelar los errores?
X. Páez Medicina ULA
TEMOR a las consecuencias
IGNORANCIA del deber de INFORMAR
No SABER como hacerlo
No MOLESTAR al paciente
X. Páez Medicina ULA
¿ CÓMO
INFORMAR AL PACIENTE?
X.Páez Medicina ULA
Debe:
 hacerlo el MISMO médico
directa e inmediatamente
 describir lo sucedido
 pedir EXCUSAS y reconocer el daño
 ofrecer AYUDA
 expresar que se evitará el error en lo futuro
X.Páez Medicina ULA
¿Por
QUÉ DEMANDAN
los pacientes?
X.Páez Medicina ULA
No por dinero sino…
X.Páez Medicina ULA
Por:
las molestias y sufrimientos
que pueden causar...
X. Páez Medicina ULA
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
X. Páez Medicina ULA
“ La mayoría de los pacientes están
ansiosos y temerosos. Los médicos
deberían infundir confianza y dar
ánimo, pero NUNCA ser arrogantes”
Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th edition 2005 pg 1
X. Páez Medicina ULA
“ El daño que un médico puede causar
no se limita al uso imprudente de
medicación o procedimientos.
Son igualmente importantes los
comentarios injustificados en
relación a la enfermedad ”
Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th edition 2005 pg 4
X. Páez Medicina ULA
EL ERROR MÉDICO
I. Introducción
II. Características
III. Manejo
IV. Reducción
X. Páez Medicina ULA
¡No existe
la perfección
humana!
X .Páez Medicina ULA
“Puede ser parte de la
naturaleza humana
ERRAR,
pero también
CREAR soluciones”
X. Páez Medicina ULA
“No importa cual sea la situación clínica, es
responsabilidad del médico usar
sabiamente medidas terapéuticas con la
debida consideración a su acción benéfica,
peligros potenciales y costo”
“Es responsabilidad de hospitales y
organizaciones asistenciales desarrollar
sistemas para reducir riesgo y preservar la
seguridad del paciente”
Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th edition 2005
X. Páez Medicina ULA
¿ QUÉ hacer
para
REDUCIR ERRORES?
X. Páez Medicina ULA
CONOCER y RECONOCER
que existe el problema
-REVELAR EL ERROR-
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA
EVITAR LOS ERRORES
X.Páez Medicina ULA
La clave está en:
• NO culpar a la persona
• IDENTIFICAR las causas
• TRATAR de corregirlas
X. Páez Medicina ULA
CORREGIR ERRORES
INTRÍNSECOS
(Individuos)
EDUCACIÓN
DE MÉDICOS Y PACIENTES
X.Páez Medicina ULA
Lo ideal…
Entrenamiento formal para cambiar
una cultura de culpar al individuo
por una cultura vigilante del error
Y lograr una cultura médica que
abiertamente discute y contabiliza
errores!
X .Páez Medicina ULA
EDUCACIÓN DEL
MÉDICO
 Conocer y cumplir sus Obligaciones
- ESTUDIAR SIEMPRE
- INFORMAR
SIEMPRE al paciente
 Conocer y respetar los Derechos
de su paciente
X. Páez Medicina ULA
EDUCACIÓN DEL
MÉDICO
 Educación formal sobre error
médico en las residencias
Ambul Pediatr 2004; 4:514-517
X .Páez Medicina ULA
EDUCACIÓN DEL
PACIENTE
 Conocer sus Derechos
 Estar informado
 Participar ACTIVAMENTE en su
propia atención
X. Páez Medicina ULA
Material para los pacientes:
“20 recomendaciones para ayudar a
prevenir errores médicos en pediatría”
Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038
Los usuarios deben demandar
excelencia a
sus servidores en salud
X. Páez Medicina ULA
EDUCAR
Servidores y
usuarios
ATENCIÓN EFICIENTE
X. Páez Medicina ULA
IDENTIFICAR Y CORREGIR
FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
Estudiar Eventos
CENTINELA
X. Páez Medicina ULA
Eventos CENTINELA*
• muerte no anticipada
• suicidios, violaciones, secuestros
• cirugía del paciente equivocado
o de la parte del cuerpo equivocada
• hemólisis por transfusión
• asesinatos ?
* 2003 Medical Center Duke University
X. Páez Medicina ULA
Los gerentes de salud,
deben examinar CÓMO trabajan
los sistemas de salud y los individuos
a fin de
REDUCIR ERRORES
pero cuando ocurren
APRENDER DE ELLOS
X. Páez Medicina ULA
A menos que,
los centros asistenciales
traten abiertamente los errores,
estos continuarán,
no importa cuán preparado
esté el personal de salud!
X. Páez Medicina ULA
Educar
sobre el
ERROR MÉDICO
es
un deber
de instituciones educativas y
asistenciales
X. Páez Medicina ULA
Lograr este aprendizaje
NO ES
tarea fácil
Sin embargo,
cualquier cambio aunque sea
pequeño será muy beneficioso
X. Páez Medicina ULA
Conclusiones
• Los errores médicos son un problema
de salud pública
• La primera y mejor estrategia para su
reducción es NO
ocultarlos
• Los pacientes y médicos educados
contribuyen a reducirlos
X. Páez Medicina ULA
?
Carl Larsson 1853-1919
LECTURAS SELECCIONADAS ERROR EN PEDIATRÍA
Pediatrics 2005;115; 155-160
Pediatrics 2003; 112: 431-436
Arch Dis Child 2005;90: 698-702
Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038
Qual Saf Health Care 2005; 14:352-357
Otras
JAMA 2001; 285:2114-2120
Arch Dis Child 2006; 91:ep20
Int J Qual Health Care 2005; 17: 377-378
Pediatrics 2004; 113:59-63