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DELIRIO
EN
TERAPIA INTENSIVA
U
Dr. Claudio J. Settecase
Subjefe de la Unidad de Terapia Intensiva del H.E.E.P
Docente de la 2a Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica
Universidad Nacional de Rosario
DELIRIO
en TI
?
Nos Debe Preocupar
DELIRIO
¿Es un Grave Problema de Salud?
 912 Profesionales Encuestados
92% = SI
Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112
2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados
> 50% = SI
Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-34
PREVALENCIA
en UTI
POBLACIÓN
Mayores de 65 años
Menores de 65 años
DELIRIO (%)
72%
57%
1° 48 hs de Internación en UTI
Enfermos Críticos/ ARM
Enfermos Menos Críticos
70%
80%
20 - 50%
6000 UTI de USA (55.000 pacientes/día)
60-80%
Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
Delirio y Resultados
 Mortalidad
•Riesgo de Muerte: 3 veces más a los 6 meses
Pun B T et al Chest 2007;132:624-636
Morbilidad
•Días en ARM: 9 vs 4 días
•10% Deterioro Cognitivo al Alta
Seeling M et al. Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
 Días de internación
•En la UTI : 8 vs 5 días (p=0,0001)
•Hospital : 21 vs 11 días (p=0,006)
Ely EW et al Intensive Care Med. 2001 27 (12) 1982-90
 Costo
•59% más de gasto en la atención
Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962
Sobrevidad (%)
Delirium in ICU patients is a risk factor
for 6-month mortality.
…. Sin Delirio (n=41)
Con Delirio (n=183)
H.R 3.2 (1.4-7.7), p=0.008
Meses después de ingresado al estudio
Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
RESULTADOS
JAMA
Ely EW et al. JAMA. 2004;291:1753-1762
RESULTADOS
Estadía Hospitalaria
Estadía Hospitalaria ( % )
100
_ __ Sin Delirio
Con Delirio
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
Días después de ingresado al estudio
Sin Delirio
Con Delirio
41
183
23
137
8
82
3
43
3
20
Ely WE et al. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
1
13
0
4
Costo Promedio
La Severidad y la Duración del Delirio
Incrementan los Costos
Normal/Leve (n=85)
Moderado (n=69)
Severo (n=70)
P<0,001
Costo UTI
Costo Hospital
Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962
The impact of ICU delirium on costs:
median ICU and hospital cost per patient.
p<0,002
Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
Diagnostico
Del
Delirio
RESEÑA HISTORICA
“Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad
para respirar y delirium (παραφποσυνη),
es un signo de fatalidad”
Epidemias, Tomo I y II. Corpus Hippocraticum.
Juramento hipocrático
manuscrito bizantino
del siglo XII.
Hipócrates de Cos,
Ἱπποκράτης ὁ Κῷος
460 años AC
RESEÑA HISTORICA
Hipócrates
400 AC
Romanos
Siglo IV / VII
Richard Morton
Siglo XVIII
Año 1950 G. L. Engel y Romano
Insuficiencia Cerebral Aguda = < Actividad Cerebral =
Enlentecimiento EEG
Año 1955 Bedford PD
Lancet 1955 269: 259-263
“Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people”
Año 1980 DSM III
(Define los Primeros Criterios Diagnósticos)
Año 2000: DSM IV
(Última Definición y Clasificación)
Sinónimos Incorrectamente Usados
DELIRIO
INSUFICIENCIA CEREBRAL
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
PSICOSIS DE UCI
ENCEFALOPATIA METABOLICA
DEMENCIA REVERSIBLE
SINDROME CEREBRAL ORGANICO
ENCEFALOPATIA
CONFUSION MENTAL
DIAGNOSTICO
DELIRIO DEFINIDO
DSM IV- TR
Conciencia
Atención
+
1.
Debido a condición médica general
2.
Abstinencia a drogas
3.
Intoxicación por sustancias
4.
Sin causa
Cognitivo
Memoria /Lenguaje
Orientación
Pensamiento Desorganizado
=
Agudo
y
Fluctuante
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Association 4th ed. (2000) Washington.
Clasificación
Del
Delirio
DELIRIO
MIXTO
55%
DELIRIO
HIPERACTIVO
1%
DELIRIO
HIPOACIVO
44%
SUBDIAGNOSTICADO
Factores
de
Riesgo
Factores de Riesgo
Delirio
EDAD > 65 años
SEVERIDAD :
ABUSO DE DROGAS
APACHE II ; SOFA
ALCOHOLISMO
ARM / SEDOANALGESIA
FALLA RENAL / FALLA HEPATICA
BENZODIACEPINAS : LORAZEPAM
HIPOALBUMINEMIA
DEMENCIA
INTERNACIÓN PROLONGADA / UTI
SEPSIS
POSTOPERATORIO
Ph bajo
TABAQUISMO
Pisani MA et al. Arch Intern Med
2007; 167:1629-34
Dubois MJ et al. Intensive Care Med
2001; 27:1297-1304
Lin SM et al.
2008; 23: 372-79
J Crit Care
MULTIPLES FACTORES
DE RIESGOS
Internación
Prolongada
Sd. Abstinencia
Etilismo / Drogas
Edad
Gravedad
APACHE II
Fármacos
ARM
Sedo-Analgesia
DELIRO
Enfermedad
de Base
Falla Renal
Postoperatorio
Disturbios
Fisiológicos
Falla Hepática
Dr. Claudio J. Settecase
Factores de Riesgo
Frecuencia
Delirio (%)
DEMENCIA
Ingreso aa UTI
UTI
Ingreso
Sin Demencia
Demencia
Egreso de UTI
Postoperatorio
en UTI
Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
Probabilidad de Delirio
Factores de Riesgo
EDAD
p =0.004
Edad en Años
Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6
Edad y Subtipo de Delirio
Durante la Admisión a la UTI
> 65 años (n=155)
Porcentaje de Pacientes
< 65 años (n=459)
Total
Hipoactivo
Mixto
Hiperactivo
Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
Factores de Riesgo
0.70
0.65
0.60
0.50 0.55
0.45
Probabilidad de Delirio
APACHE II
P =0.004
10
15
20
25
30
APACHE II
Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6
Factores de Riesgo
Probabilidad
de Delirio
LORAZEPAM
P=0,003
Lorazepam Dosis (mg)
Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6
Delirio
Fisiopatología
EN UN PACIENTE CRITICO :
“Un Cambio Agudo del Estado Mental
Debe Considerarse Delirio.
Hasta Demostrar lo Contrario”
DELIRIO
Disfunción
NORMAL - SUB-DELIRIUM - DELIRIUM - STUPOR - COMA
Cerebral
Aguda
Fisiopatología
Alcohol
Fármacos
Cirugía
Enf. Médicas
Actividad
COLINERGICA
GABA
DOPAMINA
Activación
Benzodicepina
Alcohol
Falla Hepática
DELIRIO
CITOCINA
GLUTAMATO
Activación
SEROTONINA
CORTISOL
Dis-balance en la
Neurotransmisión
GABA
DELIRIO
DOPAMINA
ACETILCOLINA
FUNCION
COGNITIVA
CONDUCTA
HUMOR
Tratamiento
Del
Delirio
TRATAMIENTO
“NO HAY ENSAYOS RANDOMIZADOS QUE
PRESCRIBAN EL MEJOR TRATAMIENTO NI
PROTOCOLOS STANDARIZADOS”
Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS
INTERVENCIONES
FARMACOLOGICAS
SINTOMATICAS
ETIOLOGIAS
O
FACTORES DE RIESGO
ESPECIFICAS
INTERVENCIONES
FARMAOLOGICAS
Agentes Neurolépticos
HALOPERIDOL (Recomendación de Grado C)
Antagonista dopaminérgico: Bloquea los receptores D2
Control de los síntomas
Efecto sedante variable
Sin depresión Respiratoria
DOSIS de Inicio: 0,5 A 10 mg* C/ 20´
DOSIS de Mantenimiento: *4 a 6 hs
VIGILAR EL ECG ( Recomendación de Grado B)
Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726.
INTERVENCIONES
FARMAOLOGICAS
Agentes Neurolépticos
CLORPROMACINA
EFECTO ANTICOLINERGICO POTENTE:
Hipotensión arterial
Sedante
Sin depresión Respiratoria
DOSIS de Inicio: 25 mg iv
DOSIS de Mantenimiento: 25 – 50 mg/d
VIGILAR EL ECG: Arritmia Ventricular Grave
Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726.
INTERVENCIONES
FARMAOLOGICAS
Nuevos Agentes Neurolépticos
Antipsicóticos 2da. Generación
Bloqueo Receptores
Dopaminérgicos D1 D2
Serotoninérgicos S2
Histaminérgicos H
Adrenérgicos α
Clozapina: 12,5mg c/12hs
Olanzapina: 2,5 a 5mg/día
Risperidona: 0,5mg c/ 12hs
Demostraron la misma eficacia que dosis baja de Haloperidol
Con menores efectos adversos
Desventaja = su uso exclusivo por vía oral
Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
CONCLUSIONES
Elevada Prevalencia en la UTI
Sub-diagnosticado
Factor de Riesgo Independiente de Mortalidad en la UTI
Realizar Monitoreo para un Diagnostico Precoz
Identificar los Factores de Riesgo/Población de Riesgo:
MUCHAS GRACIAS
ESCALAS PARA SCREENING
DE DELIRIO
Escores/Escalas
AÑO
AUTOR/ES
CTD
1996
Hart et al.
Abbreviated CTD
1997
Hart et al.
NEECHAM
1999
Csokasy
CAM-ICU
NEECHAM ICDSC
2001
2001
Ely et al.
Bergeron et al.
DDS
2005
Otter et al.
Revisión de 239 Artículos Originales:
Sensibilidad 94% (CI : 91 - 97%)
Especificidad 89% (CI: 84 - 94%)
Devlin JW, et al. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Med 2007; 33: 929-40.
Confusion Assement Method (CAM-ICU)
Criterios
Descripción
1. Cambio Agudo del Estado Mental
ó Evolución Fluctuante
+
2. Falta de Atención
3. Pensamiento Desorganizado
ó
4. Nivel de Conciencia Alterado
DELIRIO
Riker RR et al. Crit Care Med 1999, 27:1325-1329
DELIRIO
¿Utilizan alguna Escala de Screening ?
 912 Profesionales Encuestados
16% UTILIZA UNA ESCALA
Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112
2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados
4% UTILIZA UNA ESCALA
Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-34