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CASO CLINICO
Hombre de 38 años. Ingresó a la UCI (14/IX/ 2000), en postquirúrgico inmediato por heridas múltiples por arma de fuego en miembro superior derecho y abdomen. Hemicolectomía derecha con anastomosis termino-terminal y drenaje de hemoperitoneo (2000 cc.).
Trece horas después, fue reintervenido por hipotensión y anemia, drenándose un hemoperitoneo de 3.000 cc. Bajo la sospecha de coagulopatía se realizó 48 horas de empaquetamiento y posteriormente malla de Velcro. El paciente presentó acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda (el día 17, en remisión el 18) y coagulación intravascular diseminada.
Fiebre el 17, 18 y 19. El 19 se llevó a un lavado abdominal (cierre fallido). Requirió ventilación mecánica desde el postquirúrgico hasta el 18 y se reinició el 19.
Paraclínicos: Sep 17: Hb 7.8 gm/dl. Sep 18: leucocitos: 6.600, hipomagnesemia. Sep 19:
hipofosfatemia (0.9 meq/lt). Sep 20: creatinina normal, hipofosfatemia.
Medicación: Sep 18: Suspendida sedación (se inició en el postquirúrgico), recibe Ranitidina
y Morfina. Septiembre 19: suspenden Morfina, reinician sedación bajo ventilación mecánica. Corrección de hipofosfatemia.
Descripción y tratamiento de las alteraciones del comportamiento
18 de septiembre: obedece órdenes sencillas. Presentó agitación leve, poca colaboración y
confusión. Se le diagnosticó un delirium para el cual se le formulo Haloperidol, la primera
dosis se le suministró a las 17:00 horas 1 mg. I.V. y luego se repitió cada 8 horas.
Septiembre 19: igual dosis de Haloperidol.
Sep 20: fue desintubado con agitación motora severa y confuso, se aumentó la dosis de
Haloperidol a 2 mg c/8 horas I.V. Al no haber control de la alteración se incrementó el
Haloperidol a 3 mg cada 4 horas junto con Midazolam 2mg (5 bolos). Ante la no mejoría
se le administró Fenergan 50mg I.M. e infusión de Haloperidol 2mg/cada hora. Ante la
situación se hizo IC a Psiquiatría de Enlace.
El psiquiatra encontró que tenía una historia de consumo de alcohol semanal. Personalidad
previa: ansioso, “acelerado”, sin antecedentes claros de otra enfermedad diferente a abuso
de alcohol. Los informantes eran poco confiables porque no vivían continuamente con él
(exesposa e hija). En esa fecha los datos positivos del exámen mental fueron los siguientes:
inquietud, con evidencia de alucinaciones visuales, desorientación parcial en persona, lugar, tiempo y enfermedad; inmovilizado.
Se diagnóstica delirium y se comienza a descartar un sindrome de abstinencia a alcohol u
otros psicotóxicos. Se continuó el tratamiento con Haloperidol 10 mg I.V. cada 20 minutos,
hasta alcanzar un total de 80mg. Se solicitó tomografía cerebral informada normal; se hizo
corrección de electrolitos (hiponatremia: 138); las pruebas hepáticas fueron normales. Como
la agitación persistía, se incrementó el Haloperidol hasta 180 mg junto con 5 bolos de 2 mg
de Midazolam. Como no se logró controlar la agitación, se le suministró infusión de PROPOFOL (anestésico endovenoso) 120 mg, logrando control del cuadro clínico.
Septiembre 21: disnea con infiltrado alveolar. Hipomagnesemia. En el liquido peritoneal se
encontró Serratia Marcenses y Stafilococo Aureus. Delirium mejor: orientado en todas las
áreas. Refiere consumo de una botella semanal de alcohol.
Se continuó con 90 mg. I.V. díarios de Haloperidol (15 mg cada 4 horas), Loracepam 1mg
cada 6 horas V.O. Se suspende ranitidina porque puede agravar el delirium.
Septiembre 22: se disminuye Haloperidol 10 mg c/4 horas I.V. El cultivo del líquido peritoneal positivo con resistencia a Cefotaxime, se inicia Ciprofloxacina, Vancomicina. Tenía
infiltrados alveolares, fiebre, derrame pleural. Exámen mental: orientado, describe el trau13
ma, refiere dificultades para tolerar la frustración, se considera como diagnóstico un posible Trastorno de la Personalidad. Se suspende Haloperidol y se deja Lorazepam 1 mg
cada 12 horas, vía oral.
Septiembre 23: sale de la UCI a habitación corriente.
Septiembre 25: informa que es consumidor habitual de alcohol y cocaína. Se autoriza salida de la institución.
Comentario
Este paciente ilustra un caso de disfunción cerebral transitoria (delirium) quien presentó una agitación inusualmente
intensa y para cuyo tratamiento requirió dosis de Haloperidol muy superiores a lo habitual. Fue visto por psiquiatría
en estado de agitación y en ausencia de informantes idóneos se dificultó un diagnóstico psiquiátrico preciso.
En el delirium, como en todos los trastornos mentales, una
historia clínica adecuada y completa es fundamental. El tratamiento farmacológico del delirium agitado usualmente se
realiza con Haloperidol en bolos de 0.5 a 10 mg cada media hora por 2 a 4 horas, doblando la dosis cada 2 horas
hasta lograr la sedación. Este procedimiento es una medida
que se toma de acuerdo con un protocolo internacional,
con variaciones de acuerdo al grado de agitación.
Es raro que se requieran dosis mayores de 100 mg/día; aun
cuando la literatura ha informado la utilización hasta 1.200
mg/día. En Colombia no se dispone de Loracepam IV, por
lo cual se adicionó Midazolam sin lograr control de la agitación, aunque la dosis intencionalmente no fue muy alta.
En general, las benzodiacepinas no son buenas aliadas en
el manejo del delirium porque pueden empeorar la confusión. En este caso, como en muchos de los casos de cuidado intensivo, la causa del delirium probablemente fue multifactorial: trastorno de personalidad con mal manejo del
estrés psicológico, consumidor habitual de alcohol y cocaína, sometido a estrés físico y psicológico severo, sedado
con midazolam bajo ventilación mecánica, quien al despertar está confuso e interpreta erróneamente la realidad y se
agita. No responde al manejo convencional. No es claro si
el uso de midazolam después del haloperidol lo empeoró,
pero es improbable, ya que no hubo cambios.
El inductor de anestesia que ayudó al control del cuadro, se
definió, con el apoyo de un informe de la literatura. Es claro que este paciente tenía un trastorno psiquiátrico previo
que no se diagnosticó por falta de información. La abstinencia alcoholica agregada al problema metabólico e infeccioso desencadenó el delirium agitado. El tratamiento abarcó la corrección integral de todos los problemas.
Libardo Infante, Marcela Granados, Carlos Ordoñez, Hernán Rincón
Programa de Especialización en Cuidados Intensivos
Universidad del Valle - Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia