Download Movimientos Anormales Psicogenos

Dr. David Carné Bolaño
Becado Psiquiatría Adultos
Abril-2005
Movimientos
Psicógenos
Generalidades
Pag.2
¿Qué entendemos por psicógenos?
Es un error considerar a los
trastornos del movimiento de base
orgánica como “verdaderos” , y a los
de base psicógena (TPM) como
“falsos”.
(TPM = Trastornos Psicógenos del
Movimiento)
Generalidades
Lo anterior incluyen un juicio de
valor sobre el paciente,
considerándolo deliberadamente
engañoso, y malintencionado en la
información que entrega al médico
tratante
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Generalidades
Por otro lado esa consideración
olvida que la dicotomía psicógeno
vs. orgánico, es puramente artificial,
ya que psiquismo tiene base
neuroanatómica y neuroquímica.
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Generalidades
El rol del neurólogo será entonces
esclarecer no cual, sino cuánto de la
sintomatología del paciente
pertenece al clüster orgánico y
cuanta al clüster psicógeno
Pag.5
Generalidades
Pag.6
Paul Briquet (1859) describió en su
monografía Traité, Clinique et
Thérapeutique Y l’Hystérie un síndrome
que correspondía al trastorno de
somatización tal y como se concibe
hoy en día, y definió la histeria como
un trastorno constituido por múltiples
síntomas, teatrales y exagerados, en
ausencia de enfermedad orgánica
demostrable.
Definiciones
El término somatización se ha
atribuido a Stekel (Lipowski, 1988),
quien a principios del siglo pasado
lo definió como un trastorno
somático que surge como
expresión visible de los trastornos
psicopatológicos subyacentes.
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Definiciones: Mecanismos de defensa del Yo
Predominio de mecanismos de defensa
de Yo primitivos en desmedro de los
avanzados, esta en la base de las
personalidades disfuncionales,
(Gomberoff, 1999).
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Mecanismos de defensa del Yo
La constelación neurótica o
mecanismos avanzados:
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Represión
Proyección
Sublimación (Intelectualización)
Racionalización
Negación
Formación reactiva.
Mecanismos de defensa del Yo
La segunda constelación o
mecanismos primitivos:
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Escisión (disociación)
Identificación proyectiva
Idealización primitiva
Devaluación & Omnipotencia
Control omnipotente
Negación primitiva.
Definiciones
La categoría Trastornos Somatomorfos,
fue creada para facilitar el diagnóstico
diferencial de los trastornos caracterizados
principalmente por «síntomas físicos que
sugieren una alteración física en los que no
existen hallazgos orgánicos demostrables o
mecanismos fisiológicos conocidos, y en los
que hay pruebas positivas o presunciones
firmes de que los síntomas se encuentran
ligados
a
factores
o
conflictos
psicológicos»
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Trastornos Somatomorfos
Cloninger CR: «Somatoform and
Dissociative Disorders», en The Medical Basis
of Psychiatry, Second Edition. Winokur G,
Clayton P, eds. Philadelphia, PA, WB
Saunders, 1994, págs. 169-192. Copyright
1994, WB Saunders.
Distribución y número de las bajas laborales
por enfermedad en sujetos suecos con
somatización frecuente («alta frecuencia») y
en sujetos control no somatizadores.
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Definiciones
En el DSM-IV, (Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales IV Ed.),
los trastornos incluidos bajo el epígrafe
somatomorfo son:
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Trastorno de somatización
Trastorno somatomorfo indiferenciado
Trastorno de conversión
Trastorno por dolor
Hipocondría
Trastorno dismórfico corporal
Definiciones
Otros condiciones importantes de
considerar al momento de
diagnosticar un trastorno del
movimiento psicógeno son:
Trastornos facticios
Simulación voluntaria de síntomas
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Trastorno de somatización
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Criterios para el diagnóstico de
Trastorno de somatización
(Síndrome de Briquet)
A. Historia de múltiples síntomas físicos,
que empieza antes de los 30 años,
persiste durante varios años y obliga a
la búsqueda de atención médica o
provoca un deterioro significativo
social, laboral, o de otras áreas
importantes de la actividad del
individuo.
Trastorno de somatización
B. Deben cumplirse todos los
criterios que se exponen a
continuación, y cada síntoma puede
aparecer en cualquier momento de
la alteración:
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cuatro síntomas dolorosos
dos síntomas gastrointestinales
un síntoma sexual
un síntoma pseudoneurológico
Trastorno de somatización
Características útiles para diferenciar el
trastorno de somatización de las
enfermedades médicas
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Afectación de múltiples sistemas
orgánicos
Comienzo precoz y curso crónico, sin que
aparezcan signos físicos correspondientes
a anomalías estructurales
Ausencia de las alteraciones analíticas
características del trastorno físico sugerido
Trastorno de Conversión
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Criterios DSM-IV para el diagnóstico de
trastorno de conversión
A. Uno o más síntomas o déficit que afectan
las funciones motoras voluntarias o
sensoriales y que sugieren una enfermedad
neurológica o médica.
B. Se considera que los factores psicológicos
están asociados al síntoma o al déficit
debido a que el inicio o la exacerbación del
cuadro vienen precedidos por conflictos u
otros desencadenantes.
Trastorno de Conversión
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C. El síntoma o déficit no está producido
intencionadamente y no es simulado (a
diferencia de lo que ocurre en el
trastorno facticio o en la simulación).
D. Tras un examen clínico adecuado, el
síntoma o déficit no se explica por la
presencia de una enfermedad médica,
por los efectos directos de una
sustancia o por un comportamiento o
experiencia culturalmente normales.
Trastorno de Conversión
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E. El síntoma o déficit provoca
malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral, o de otras
áreas importantes de la actividad del
sujeto, o requieren atención médica.
F. El síntoma o déficit no se limita a
dolor o a disfunción sexual, no aparece
exclusivamente en el transcurso de un
trastorno de somatización y no se
explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Trastorno Facticio
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de
trastorno facticio (Síndrome de
Münchhausen)
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A. Fingimiento o producción intencionada de
signos o síntomas físicos o psicológicos.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para el
comportamiento (p. ej., una ganancia
económica, evitar la responsabilidad legal o
mejorar el bienestar físico, como ocurre en
el caso de la simulación).
Simulación (DSM IV)
La simulación es la producción intencionada
de síntomas físicos o psicológicos
desproporcionados o falsos, motivados por
incentivos externos (i.e., evitar un trabajo, el
servicio militar, una condena criminal, obtener
una compensación económica).
Bajo algunas circunstancias, la simulación
puede representar un comportamiento
adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad
mientras se está cautivo del enemigo en tiempo
de guerra.
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Simulación (DSM IV)
Presentación en un contexto medicolegal (i.e.,
la persona es enviada por el fiscal a una
exploración médica).
Discrepancia acusada entre el estrés o la
alteración explicados por la persona y los datos
objetivos de la exploración médica.
Falta de cooperación durante la valoración
diagnóstica e incumplimiento del régimen de
tratamiento prescrito.
Presentación en el contexto de un trastorno
antisocial de la personalidad.
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Consejos prácticos para valorar la
sospecha de simulación
No dejarse guiar por la confianza subjetiva en la
propia agudeza diagnóstica
Considerar la importancia del motivo que tiene el
sujeto para engañar
Para excluir la simulación, no basarse
exclusivamente en los resultados de la entrevista
y de la exploración física
Obtener información colateral y confirmatoria
Considerar el empleo de pruebas diseñadas
específicamente para detectar la simulación
Pag.25
Faust D, The detection of deception. Neurol clin
13:255-265, 1995.
La influencia cultural
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Claves del diagnóstico
Existen una serie de claves que
sugieren que el trastorno del
movimiento pudiera ser
psicogénico, a nivel de:
La historia
La clínica
El nivel de respuesta terapéutica
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Claves del diagnóstico: (1.-)
Historia
Comienzo abrupto
Curso estático
Remisiones espontáneas
(inconsistentes en el tiempo).
Alteraciones psiquiátricas evidentes
Múltiples somatizaciones
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Claves del diagnóstico: (1.-)
Historia
Trabajo en el área de la salud
El paciente está demandando o
buscando compensación
Presencia de ganancias secundarias
Mujer joven
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Claves del diagnóstico: (2.-)
La Clínica
Carácter inconsistente del
movimiento, en cuanto a:
Amplitud
Frecuencia
Distribución
Selectividad del déficit
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Trastorno del movimiento
paroxístico
Claves del diagnóstico: (2.-)
La Clínica
El movimiento aumenta con la
tensión y decrece con la distracción
Capacidad para desencadenar o
gatillar los movimientos anormales,
por medio de un mecanismo
inusual o no fisiológico, i.e.:
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Presión en ciertos puntos del
cuerpo
El sonido de un diapasón
Claves del diagnóstico: (2.-)
La Clínica
“Falsa” debilidad muscular
“Falsos” trastornos del sensorio
Historia de gestos autolesivos
Movimientos enlentecidos
deliberadamente
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Claves del diagnóstico: (2.-)
La Clínica
Los trastornos funcionales, exceden
proporcionalmente, a los hallazgos
del examen clínico.
El movimiento anormal es:
bizarro , múltiple o difícil de
clasificar.
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Claves : (3.-)
Respuesta terapéutica
Falta de respuesta a medicamentos
apropiados 
Presencia de respuesta a placebo
Remisión de la sintomatología
empleando psicoterapia 
Pag.34
Limitaciones en el uso de las claves
Las claves representan una
orientación diagnóstica, pero no el
diagnóstico en sí mismo
El tipo de personalidad premórbida del
paciente, es un elemento clave en el
diagnóstico.
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Limitaciones en el uso de las claves
Dentro de los test más fiables para
evaluar personalidad se encuentran:
MMPI: Inventario Multifásico de la
Personalidad de Minnesota
Test de Rörschach
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Todas las características mencionadas
como “claves” de los trastornos del
movimiento psicógenos, pueden verse
también en trastornos orgánicos.
Limitaciones en el uso de las claves
El rápido debut y progresión
acelerada de una distonía, puede
ocurrir en:
Parkinsonismo
Enfermedad de Wilson
Algunos trastornos del movimiento
post lesionales
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Limitaciones en el uso de las claves
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Algunos trastornos del movimiento
paroxísticos de base orgánica, pueden
verse en una variedad de diskinesias
paroxísticas relativamente poco
comunes
Algunos trastornos del movimiento de
base orgánica, especialmente las
distonías y el temblor, pueden ser
desencadenados por tareas específicas.
Limitaciones en el uso de las claves
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La remisión espontánea puede ocurrir
en el síndrome de Tourette y en
algunos trastornos orgánicos, que
incluyen a las distonías idiopáticas,
(especialmente distonías cervicales).
Muchos pacientes con trastornos del
movimiento orgánico, son capaces de
suprimir temporalmente sus
movimientos a través de la sugestión.
Limitaciones en el uso de las claves
Varios de los pacientes con
trastornos del movimiento de base
orgánica, tendrán también de
manera comórbida, una
enfermedad psiquiátrica, …que
incluso puede ser efecto adverso de
los fármacos.
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Limitaciones en el uso de las claves
Pag.41
Weir Mitchell: “… los síntomas de
muchas enfermedades orgánicas
del sistema nervioso son un cuadro
pintado en la tela de la histeria…”
Gower: “… la histeria se presenta
como un estado comórbido,
íntimamente unido en su génesis, a
las afecciones orgánicas…”
Limitaciones en el uso de las claves
La enfermedad psiquiátrica puede
ser a veces la primera
manifestación a de un trastorno del
movimiento orgánico:
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Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
Síndrome de Tourette
Enfermedad de Parkinson
Neuroacantosis
Limitaciones en el uso de las claves
Un 30% de los pacientes con
Trastornos del movimiento psicógenos,
tienen también una causa orgánica que
explicaría el movimiento.
Koller W.: Movement disorders: Which ones
are real? Malingering and conversion reactions.
Washington, DC: American Academy of
Neurology Annual Meeting, 1994, 222-3,225.
Pag.43
Limitaciones en el uso de las claves
Existe evidencia de respuesta al
placebo en trastornos de
movimiento orgánicos
Pag.44
Goetz CG, et al.: Objetive changes in
motor function during placebo
treatement in PD. Neurology 54: 710714, 2000.
Clasificación de los TMP
Parkinsonismo psicogénico
Trastornos psicogénicos de la
marcha, (incluye ataxia
psicogénica).
Trastornos del movimiento
psicogénicos hiperquinéticos.
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Distonía psicogénica
Temblor psicogénico
Clasificación de los TMP
Trastornos del movimiento
psicogénicos hiperquinéticos.
Mioclonus psicogénico
Corea psicogénica
Balismo psicogénico
Tics psicogénicos
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Categorías de certeza diagnóstica
Trastorno del movimiento
psicógeno documentado
Trastorno del movimiento
psicógeno clínicamente establecido
Trastorno del movimiento
psicógeno probable
Trastorno del movimiento
psicógeno posible
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Categorías de certeza diagnóstica
TMP DOCUMENTADO:
Los movimientos ceden con la
psicoterapia, la sugestión
psicológica o el placebo. Se
comprueba que el paciente no
presenta los síntomas cuando no se
cree observado.
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Categorías de certeza diagnóstica
Pag.49
TMP CLÍNICAMENTE
ESTABLECIDO:
Los movimientos son incongruentes
en el tiempo o no corresponden con
los síntomas clásicos. Es decir, existe
una disociación entre las dificultades
que muestra en la exploración y la
realidad de su desenvolvimiento en
las actividades cotidianas.
Categorías de certeza diagnóstica
Además, uno o más de los
siguientes:
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Signos definitivamente psicógenos
(parálisis o anestesias sin sustrato
orgánico, lesiones autoinflingidas)
Somatizaciones múltiples
Enfermedad psiquiátrica
confirmada
Categorías de certeza diagnóstica
TMP PROBABLE:
Los movimientos son inconsistentes
y no concuerdan con los síntomas
clásicos, o son consistentes pero
existen elementos clínicos asociados
(falsa parálisis o anestesia)
sugestivos de psicogenicidad, o
muestra somatizaciones múltiples.
Pag.51
Categorías de certeza diagnóstica
TMP POSIBLE:
La sospecha de que el movimiento
anormal tiene un origen psicológico
se basa solamente en la presencia de
un trastorno emocional obvio.
Pag.52
Aproximación al Tratamiento
Empatía y comprensión por parte del
neurólogo. No es aconsejable
informaciones como “usted no
padece enfermedad alguna” o
similares.
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Evitar la ambigüedad
La derivación no debe ser excusa, para no
comunicar el diagnóstico
La explicación del padecimiento al
paciente en términos neurobiológicos
ayuda que el paciente acepte el diagnóstico
Tratamiento
Derivar a tratamiento psiquiátrico, que de
ser planteado al paciente como dentro de los
estrictos propósitos de tratamiento del
trastorno del movimiento
Explicarle al paciente que no se está
volviendo loco, sino que necesitamos tratar su
estrés, tal como ocurre en la hipertensión,
úlcera péptica y colon irritable
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Tratamiento
El tipo de manejo psiquiátrico
dependerá de la severidad de la
psicopatología subyacente
Pueden combinarse varias técnicas:
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Psicoterapia
Biofeedback
Fisioterapia
Psicofarmacología
Pronóstico
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A pesar de las palabras
tranquilizadoras que reciben los
pacientes, el pronóstico de los
TPM es reservado.
Sin embargo los casos refractarios
se benefician del abordaje
multidisciplinario, (Neurólogo,
Psiquiatra, Fisiatra, etc.)
Pronóstico
No existen estudios prospectivos de
grandes series que permitan conocer el
resultado funcional a largo plazo.
Con los datos disponibles es posible
establecer que:
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Un 66,6% mejora parcialmente al año
de seguimiento.
Sólo un 9,5 % estará totalmente libre de
síntomas a los 3 años de seguimiento.
Factores de buen pronóstico
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La rapidez de la mejoría es
inversamente proporcional a la
gravedad del cuadro psiquiátrico base.
Otro fuerte predictor es el grado de
mejoría de los síntomas al momento
del alta del paciente, ya que el 96 % de
los que había mejorado al momento del
alta, tendrán un buen resultado
funcional a largo plazo.
Factores de buen pronóstico
También se asocia a buen
resultado, la presencia de un claro
gatillante o precipitante emocional
de la sintomatología.
Couprie et al.: Outcome in conversion
disorder: A follow up study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 58: 750-752, 1995
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Conclusiones
Es un error considerar a los
trastornos del movimiento de base
orgánica como “verdaderos”, y a
los de base psicógena como
“falsos”
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Conclusiones
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Cuando el río suena (historia, clínica,
respuesta a placebo y a la sugestión), es
porque piedras trae…
Pero, la presencia de elementos de
sospecha en la historia y examen
clínico no hacen por sí solos el
diagnóstico, y siempre será necesaria
la evaluación psiquiátrica
Conclusiones
El tipo de personalidad premórbida del
paciente, es un elemento clave en el
diagnóstico.
También lo son la falta de respuesta a
medicamentos apropiados y la
remisión de la sintomatología
empleando psicoterapia.
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