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Trastornos somatomorfos,
facticios, y otros
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿De qué trastornos
hablamos?
A menudo los pacientes presentan síntomas
médicos que no se pueden explicar por una
enfermedad médica específica
Algunos son de duración y severidad
considerables
Otras veces son transitorios y leves, no requieren
de tto
Una simple explicación apoyada en una
valoración médica puede reducirlos
significativamente
¿De qué trastornos…?
La severidad, intensidad y persistencia de
los síntomas dictan la consideración de la
evaluación diagnóstica
Que puede incluir una valoración médica y
psiquiátrica extensa
Pese a una valoración detallada, la
explicación somática no se obtiene siempre,
y los síntomas persisten
¿De qué trastornos…?
Existen 4 grupos de trastornos que
comprenden estos síntomas médicos
inexplicables de presentación severa o
persistente
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Otros trastornos psiquiátricos
Simulación
Siempre que veamos síntomas médicos sin
explicación orgánica pensamos en estas
cuatro etiologías
¿Estos síntomas siempre
tienen una causa psiquiátrica?
No, algunos son debidos a síndromes
médicos que aún no se han diagnosticado
A veces, en el curso del trastorno los
pacientes desarrollan problemas médicos
que requieren tto
Esto sucede especialmente en somatizaciones que
se dan en el contexto de una enfermedad crónica
Esto requiere un equilibrio y ayuda a las dos
condiciones presentes
¿Qué características tienen los
trastornos somatomorfos?
Son trastornos con síntomas físicos que no
se pueden explicar por un trastorno médico,
los efectos del abuso de una sustancia, u
otros trastornos psiquiátricos
Los síntomas no son intencionales ni están
bajo control voluntario
Existen 5 categorías principales
Características…
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
CATEGORÍA
Trastorno por
somatización
Trastorno de conversión
CARACTERÍSTICAS
PRINCIPALES
Múltiples síntomas
Varían durante el tiempo
Condición crónica
No intencional
Los síntomas afectan a los
sistemas motores y sensoriales
No afectan a estructuras
neuroanatómicas
Pueden no perturbar
No intencional
Características…
CATEGORÍA
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
Hipocondría
Preocupación crónica por tener
una enfermedad grave
Se sobrevaloran los síntomas y
resultados de pruebas
No siempre causa alteración
Trastorno dismórfico
corporal
Preocupación por un defecto
físico imaginario
Pueden exagerar la anomalía
Trastorno por dolor crónico
El dolor es la característica central
Puede iniciarse después de una
lesión
Puede conllevar afectación
funcional y abuso de fármacos
¿Qué es el trastorno de
somatización?
Antes conocido como histeria o síndrome de
Briquet
Consiste en una condición crónica y
fluctuante que suele iniciarse después de
los 30 años y está presente durante muchos
años
El paciente padece múltiples síntomas:
Dolor
Sintomatología gastrointestinal
Síntomas neurológicos
Disfunciones sexuales
Trastorno de somatización…
Tienen una historia de múltiples y extensos
tratamientos
Se muestran insatisfechos con todos ellos
Se hace gran cantidad de combinaciones de
fármacos debido a la frustración de médico y
paciente
Existe una afectación funcional y social
Muestran una historia de dolor en al menos
4 zonas diferentes: dos síntomas
gastrointestinales, uno sexual y uno
neurológico (criterio DSM-IV)
Trastorno de somatización…
Los síntomas varían en tipo y frecuencia
según cultura
Existen diferencias de género:
Es un trastorno más común en mujeres
Diversos estudios señalan índices de prevalencia
variables, desde un 0,2 % hasta un 2 % en mujeres
y menos de un 0,2 % en hombres
¿Qué nos revela el trabajo
con estos pacientes?
Una historia de múltiples síntomas médicos
y tratamientos
Las pruebas diagnósticas tienen resultados
normales
El examen físico no ayuda a identificar
causas que expliquen los síntomas
Los ttos pueden dar lugar a nuevos
síntomas
¿Qué es el trastorno de
conversión?
Se caracteriza por la presencia de síntomas o
déficits que afectan las funciones motoras o
sensoriales y que sugieren un trastorno
neurológico o alguna otra enfermedad médica
Los síntomas no se producen de forma
intencional
Las formas más comunes incluyen la pérdida
de sensaciones en un miembro, visión doble,
ceguera, sordera, dificultad para tragar o
parálisis
¿Cómo se expresan los
síntomas psicológicos en este
trastorno?
Históricamente siempre se han concebido
las reacciones de conversión como la
expresión de un conflicto irresoluto
Los síntomas de conversión a menudo
ocurren en pacientes con historia de abusos
físicos y emocionales o trastorno de
personalidad borderline
¿Cómo se expresan…?
A menudo se asocia a un estresor
agudo
Que puede ser una representación
simbólica del trauma
La mayoría de pacientes no
recuerdan el evento traumático
Y esto les supone un gran conflicto
¿Buscan compasión o
estima?
Mientras se dan refuerzos sociales de los
síntomas se cree que el trastorno deriva
principalmente de la ganancia psíquica interna
Debido a que el evento se olvida o es pobremente
recordado y sólo se tienen síntomas físicos
simbólicos, el paciente puede presentar una
mínima perturbación
Esta reacción se conoce como “la bella indiferencia”
En otros casos, el paciente está confuso y
aterrorizado por los nuevos síntomas
¿Qué es la hipocondriasis?
Se caracteriza por la preocupación y el miedo a
padecer, o la convicción de tener, una enfermedad
grave
Hacen una interpretación personal de uno o más
signos o síntomas somáticos y de los resultados
de las pruebas
Puede darse en el contexto de una enfermedad
diagnosticada o en ausencia de ellas
El miedo injustificado o la idea de padecer una
enfermedad persisten a pesar de las explicaciones
médicas
Hipocondriasis…
Esta preocupación no se explica mejor por
TAG, TOC, trastorno de angustia, trastorno
depresivo mayor, ansiedad por separación u
otro trastorno somatomorfo
Pero puede asociarse a estas alteraciones
Puede ocurrir a cualquier edad
El curso es crónico y los síntomas varían
No hay diferencias de género y los síntomas
empeoran si se diagnostica alguna
enfermedad
¿Cómo debemos tratarlos?
Los hipocondríacos se convierten en “doctor
shop” cuando no están satisfechos con su
médico
El fenómeno del “doctor shopping” puede
darse en respuesta a la falta de un
diagnóstico
Ocurre a menudo ante la irritabilidad inconsciente
del médico por las quejas persistentes del paciente
Esta irritabilidad se puede convertir en una
conducta de evitación del paciente
¿Qué tratamiento tiene?
Incluye una valoración cuidadosa de
trastornos psiquiátricos comórbidos
Es importante el tratamiento de la ansiedad
y depresión
Que pueden empeorar los síntomas hipocondríacos
Pese a que la hipocondriasis y la
somatización crónica son entidades
separadas y diferenciadas por la
preocupación intensa del hipocondríaco, en
la práctica están en un continuo
¿Qué es el trastorno
dismórfico corporal?
Se conoce históricamente como dismorfofobia
Se caracteriza por la preocupación por algún
defecto en el aspecto físico
El defecto es imaginario o, si existe, la
preocupación del individuo es claramente
excesiva
El paciente tiene sentimientos de inadecuación
y puede llegar a soluciones extremas para
solucionarlos: maquillaje, ejercicio, dieta…
¿Qué es el trastorno por
dolor?
La característica esencial de este trastorno
es el dolor
Constituye el síntoma principal del cuadro
clínico
Es de gravedad suficiente como para
merecer atención médica
Puede desarrollarse después de una lesión
o de su tratamiento
Esto da alguna explicación patofisiológica para los
síntomas
Trastorno por dolor…
Los factores psicológicos desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbación y la persistencia del dolor
El dolor no es simulado o producido
intencionadamente
El dolor puede darse durante toda la vida y es más
común en mujeres que hombres
El curso puede ser persistente y causar una
alteración funcional severa y un uso extensivo de
medicación
¿Cómo se evalúa y trata?
Se ha de prestar atención a la presencia de
depresión comórbida
Los trastornos de ansiedad también son
característicos en el dolor
Los programas de rehabilitación combinan
terapias conductuales y médicas
Las ganancias externas pueden afectar a la
eficacia del tratamiento
Al igual que en el trastorno de somatización la
causa primaria es una ganancia psíquica interna
¿Qué es la simulación?
Se caracteriza por la producción intencionada de
síntomas físicos o psicológicos desproporcionados
o falsos, motivados por incentivos externos
No realizar el servicio militar
Evitar un trabajo
Obtener una compensación económica
Escapar de una condena criminal
Obtener drogas
El síntoma suele ser complejo y/o vago
El paciente puede estar involucrado en algún juicio
por lesión o accidente
Simulación…
Existe discrepancia entre la presentación
sintomática y el estado físico del paciente
Existe pobre cooperación en la evaluación y
pobre cumplimiento del tratamiento
La presencia de una personalidad antisocial
puede sugerir simulación en un paciente
que presenta síntomas inexplicables con
posibles ganancias externas
La motivación principal es una ganancia
externa
¿Qué es el trastorno
facticio?
En estos trastornos, los factores externos
pueden estar presentes pero juegan un rol
menor en el refuerzo de los síntomas
La motivación aparece al asumir el rol de
enfermo
Puede incluir la producción de quejas
subjetivas
Dolor de cabeza
Lesiones autoinflingidas
Exageración de condiciones médicas preexistentes
Trastorno facticio…
El paciente suele dejarse llevar por una
tendencia a mentir incontrolable y patológica
Al preguntarles son sumamente vagas e
inconsistentes pero les dan una narración
extraordinariamente dramática
A menudo tienen experiencias anteriores
con médicos y un gran conocimiento de la
terminología médica
Son muy frecuentes las quejas de dolor y
las demandas de analgésicos
Trastorno facticio…
Después de que una intensa exploración de
sus principales molestias haya resultado
negativa, a menudo empiezan a quejarse de
otros problemas físicos y producen más
síntomas facticios
Cuando se les confronta con la evidencia de
sus síntomas facticios, bien los niegan, o
abandonan rápidamente el hospital, incluso
en contra de la prescripción médica
Se van a buscar otro hospital o atención médica
Trastorno facticio…
La edad de aparición de este trastorno es la
adolescencia o adultos jóvenes
A veces se presentan sólo unos cuantos
episodios pero otras veces se desarrollan
modelos crónicos
En algunos casos son pacientes que viajan
por múltiples ciudades buscando
hospitalizaciones
¿Qué es el Síndrome de
Munchausen?
Es una forma extrema, crónica y recurrente
de trastorno facticio
Vagan de sitio en sitio buscando centros
donde les repitan evaluaciones, tratamientos
y hospitalizaciones
A veces tienen confrontaciones y problemas
con los equipos médicos
No está claro cómo se puede abordar y
prevenir este vagar por diferentes sitios
Síndrome de Munchausen…
También se ha descrito en niños
Los padres provocan los síntomas en los
niños de la misma manera
Denominado Síndrome de Munchausen por
Poderes
Se puede considerar una forma de abuso
Se debe informar a las autoridades
¿Cómo diferenciamos la simulación y
el trastorno facticio de los trastornos
somatomorfos?
Simulación
Trastorno
facticio
Trastornos
somatomorfos
Motivado por
ganancias externas
Motivado por la
asunción del rol de
enfermo
Motivación interna,
ganancia psíquica
Los síntomas se
causan
intencionalmente
Los síntomas vienen de Involuntario, no
una lesión
intencional
autoinflingida
Puede acompañarse
de personalidad
antisocial
Historia vaga y confusa Puede ser resultado de
un evento traumático
Crónico
pasado o presente
Los pacientes van de
hospital en hospital
¿Cómo manejamos estos
trastornos?
En la presentación aguda realizamos una
valoración cuidadosa de los síntomas
médicos, hallazgos físicos y respuestas
psicológicas asociadas
La aproximación psicoeducacional a
menudo es suficiente para que los síntomas
remitan
Información, certeza y explicación de probables
causas
¿Cómo manejamos…?
Cuando los síntomas son persistentes y/o severos
se han de realizar más evaluaciones médicas y
una valoración psicosocial detallada
Debemos identificar los factores sociales y
psicológicos principales
Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser
ambiguas y no valorables
El plan de tratamiento requiere una negociación
con el paciente y poner límites a las pruebas,
especialidades de referencia y tto injustificado
¿Cómo manejamos…?
Debemos evitar los modelos duales
simplistas en que el diagnóstico es físico o
mental
Se ha de realizar, partiendo de la evaluación
médica, un modelo explicativo psicológico
del proceso sintomático
Con palabras comprensibles y certera, sin
ambigüedades
El modelo puede explicar que la tensión se
interrelaciona con los síntomas
¿Cómo manejamos…?
Este modelo de tensión puede provocar que
en algunos casos los pacientes no lo
acepten
Se ha de explicar que en este caso los
síntomas se presentan como en una
enfermedad médica
Enfatizar que los tratamientos sugeridos son
igual de reales que los de enfermedades
médicas
Pese a que difieren
¿Cómo manejamos…?
Se ha de hacer una valoración cuidadosa de
los trastornos comórbidos incluyendo:
Depresión
Ansiedad
Trastornos de personalidad
Psicosis
Es de gran ayuda tener un único profesional
o equipo de profesionales en el tratamiento
del paciente crónico somatizador
Se ha de ser honesto y claro en el tto
¿Cómo podemos facilitar el
proceso?
La consistencia y flexibilidad son importantes
Evitamos lo innecesario (valoraciones
médicas nuevas)
Ofrecer una clara, sensible y consistente
explicación de hallazgos y recomendaciones
Los pacientes a menudo necesitan oír
repetidamente lo que piensa el profesional,
por qué lo piensa, y por qué especifica o no
un tratamiento
¿Cómo facilitar…?
A medida que incrementa la ansiedad, se
requiere flexibilidad
Las preocupaciones del paciente ayudan a
dictar la evaluación y las decisiones del
tratamiento proporcionan un sentido y
orientación
Se requiere una renegociación continua con
el paciente
¿Cómo facilitar…?
La flexibilidad garantiza el tratamiento de los
posibles trastornos comórbidos
La inflexibilidad puede llevar a omitir diagnósticos
comórbidos o enfermedades médicas que puedan
aparecer
El ser consistente, estable y sin actitud de
juzgar ayuda al paciente a sentirse
comprendido, seguir con el tto y evitar el
“doctor shopping”
¿Hay ttos específicos aplicables a las
diferentes formas de trastornos
somatomorfos?
Existen más similitudes que diferencias
en el tratamiento de estos pacientes
La severidad y cronicidad de los
síntomas son determinantes en la
aproximación inicial
Existen no obstante, ciertas variaciones
en función del tipo de trastorno
somatomorfo
Ttos específicos…
Requieren una terapia de apoyo que ayude al
paciente a entender las creencias distorsionadas
La terapia cognitivo-conductual se muestra útil
Las creencias sobre las alteraciones corporales
son muy poderosas, las terapias a corto plazo no
las erradican
A menudo requieren ser consideradas en el
contexto de un manejo crónico que eviten al
paciente a evitar recurrir a ttos invasivos
Las percepciones distorsionadas pueden ser
severas y algunos pacientes responden a dosis
bajas de medicación antipsicótica
Ttos específicos…
En estos trastornos los ttos son menos
efectivos por la variedad de síntomas y
quejas
La terapia se ha de considerar a largo plazo
y de apoyo
Reconocer los problemas psicológicos
subyacentes no debe guiar las terapias
pero ayudan al profesional a entender al
paciente
Esto ayuda a mantener la alianza terapéutica
Ttos específicos…
En pacientes con trastorno de
conversión la hipnoterapia u otras
formas de explorar los traumas
pueden llevar a la identificación de
conflictos no resueltos
Esto puede ayudar al tto de los síntomas
¿Qué debemos tener en
cuenta con estos pacientes?
Pueden provocar enojo por las quejas repetidas
así como visitas repetidas a urgencias
Parecen poner de manifiesto el fracaso del
tratamiento ante el profesional y su equipo
Las demandas crónicas de medicaciones para los
síntomas pueden hacer al profesional sentirse
utilizado
Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia
externa puede ser una motivación secundaria para
algunos síntomas en algunos pacientes,
normalmente no es el factor causal primario
¿Cómo difieren los ttos del
trastorno facticio y la simulación?
Muchas veces la aproximación es similar
La diferencia principal está en reconocer en la
simulación la ganancia externa del paciente
La consistencia y claridad del profesional son
claves para que el paciente entienda lo que se le
recomienda
Muchos abandonan el tto porque no obtienen la
ganancia externa
El paciente con trastorno facticio puede dejar el tto
porque el profesional se niega a hacer más
pruebas médicas
¿Qué comorbilidad tienen
estos trastornos?
Los trastornos psiquiátricos más comúnmente
asociados a estos son la depresión, la ansiedad y
la psicosis
El diagnóstico depende de una historia clínica
cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de
ellos
Se debe escoger medicación adecuada para cada
caso
El tto de éstos mejora considerablemente el
trastorno somatomorfo y además suele ser más
efectivo