Download de la hiperfrecuentacion al “doctor shopping”

DE LA HIPERFRECUENTACION
AL “DOCTOR SHOPPING”:
TRAYECTO DE IDA Y VUELTA
J.L. Pedreira Massa
Psiquiatría Infantil
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
Universidad Autónoma de Madrid
Cuadro de decisión
Síntomas y signos asociados
con trastornos orgánicos
Sí
Infligido deliberadamente
No
No
Consciencia en producción síntomas
Psicosomática/Somatopsíquica
Sí
No
Averiguar:
*Histeria conversión
*Hipocondría
*Dolor psicógeno (somatización)
Alguna motivación diferente
a precipitar intervención médica
No
Sí
*Simulación
*Neurosis de renta
Motivado por deseo de precipitar
intervención médica
No
Sí
Automutilación crónica
Síndrome de Munchausen
Sí
¿Qué es el trastorno facticio?

En estos trastornos, los factores externos pueden
estar presentes pero juegan un rol menor en el
refuerzo de los síntomas
 La motivación aparece al asumir el rol de enfermo
 Puede incluir la producción de quejas subjetivas
– Dolor de cabeza
– Lesiones autoinflingidas
– Exageración de condiciones médicas preexistentes
Trastorno facticio…

El paciente suele dejarse llevar por una tendencia
a mentir incontrolable y patológica
 Al preguntarles son sumamente vagas e
inconsistentes pero les dan una narración
extraordinariamente dramática
 A menudo tienen experiencias anteriores con
médicos y un gran conocimiento de la
terminología médica
 Son muy frecuentes las quejas de dolor y las
demandas de analgésicos
Trastorno facticio…

Después de que una intensa exploración de sus
principales molestias haya resultado negativa, a
menudo empiezan a quejarse de otros problemas
físicos y producen más síntomas facticios
 Cuando se les confronta con la evidencia de sus
síntomas facticios, bien los niegan, o abandonan
rápidamente el hospital, incluso en contra de la
prescripción médica
– Se van a buscar otro hospital o atención médica
Trastorno facticio…

La edad de aparición de este trastorno es la
adolescencia o adultos jóvenes
 A veces se presentan sólo unos cuantos
episodios pero otras veces se desarrollan
modelos crónicos
 En algunos casos son pacientes que viajan
por múltiples ciudades buscando
hospitalizaciones
¿Qué es el Síndrome de
Munchausen?

Es una forma extrema, crónica y recurrente de
trastorno facticio
 Vagan de sitio en sitio buscando centros donde les
repitan evaluaciones, tratamientos y
hospitalizaciones
 A veces tienen confrontaciones y problemas con
los equipos médicos
 No está claro como se puede abordar y prevenir
este vagar por diferentes sitios
Síndrome de Munchausen…

También se ha descrito en niños
 Los padres provocan los síntomas en los
niños de la misma manera: Síndrome de
Munchausen por Poderes
– Se puede considerar una forma de abuso
– Se debe informar a las autoridades
¿Cómo diferenciamos la simulación y el
trastorno facticio de los trastornos
somatomorfos?
Simulación
Trastorno
facticio
Motivado por ganancias Motivado por la
externas
asunción del rol de
enfermo
Trastornos
somatomorfos
Motivación interna,
ganancia psíquica
Los síntomas se causan
intencionalmente
Los síntomas vienen de Involuntario, no
una lesión autoinflingida intencional
Puede acompañarse de
personalidad antisocial
Historia vaga y confusa
Crónico
Los pacientes van de
hospital en hospital
Puede ser resultado de
un evento traumático
pasado o presente
SINDROME MUNCHAUSEN:
EDAD Y SEXO
20
30
12-15a. 15
20
6-11a.
10
0-5a.
0
Doctor Munch p
shopping
Polle
Munch v
Girls
10
5
Boys
0
Doctor
shopping
Munch p
Polle
Munch v
SINDROME MUNCHAUSEN: SIGNOS DE ALARMA
SINDROME MUNCHAUSEN: PERFIL MATERNO
SINDROME MUNCHAUSEN: PERFIL
PATERNO
SINDROME MUNCHAUSEN: PERFIL HIJ@
SINDROME MUNCHAUSEN: SEGUIMIENTO
"DOCTOR-SHOPPING"







Inventan enfermedades sin evidencia clínica
Generalmente la madre es la que lleva la “voz
cantante”
“Buscar" el diagnóstico con todo tipo de
pruebas, independientemente de lo
complicadas, caras o peligrosas que pudieran
ser
La madre hace sugerencias: “¿Podría ser….?”
Peregrinaje de médico en médico, de crisis en
crisis
Gratificar/Seducir a los profesionales médicos
por medio de “nuevos” síntomas y/o el
sufrimiento del niñ@
“Como está sufriendo, debe tener algo"
DOCTOR SHOPPING: EL PAPEL
DE LOS SERVICIOS DE SALUD





Los conocimientos médicos se complejizan en
número y complejidad, incluyendo procedimientos
diagnósticos
Las intervenciones médicas pueden contribuir al
maltrato institucional
Pobre y deficiente comunicación entre los
profesionales de diferentes niveles asistenciales, en
la mayoría de los casos
Escasa interacción del funcionamiento familiar y de
la interacción familia-servicios sanitarios
Reacciones contradictorias entre los profesionales
sanitarios, que buscan de forma reiterada otro
diagnóstico y establecen un nuevo procedimiento de
investigación y diagnóstico
Desarrollo y evolución del rol
enfermo
Sujeto enfermo
Síntomas
Rol enfermo
Búsqueda cuidados
Reducción actividades
Consulta
Tratamientos
Cronicidad
•Aceptar incapacidad
•Adopción gratificaciones alternativas
Aceptación consejos
Salud
Desaparición rol enfermo
¿Cómo manejamos estos
trastornos?

En la presentación aguda realizamos una
valoración cuidadosa de los síntomas
médicos, hallazgos físicos y respuestas
psicológicas asociadas
 La aproximación psicoeducacional a
menudo es suficiente para que los síntomas
remitan
– Información, certeza y explicación de probables
causas
¿Cómo manejamos…?

Cuando los síntomas son persistentes y/o severos
se han de realizar más evaluaciones médicas y una
valoración psicosocial detallada
 Debemos identificar los factores sociales y
psicológicos principales
 Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser
ambiguas y no valorables
 El plan de tratamiento requiere una negociación
con el paciente y poner límites a las pruebas,
especialidades de referencia y tto injustificado
¿Cómo manejamos…?

Debemos evitar los modelos duales simplistas en
que el diagnóstico es físico o mental
 Se ha de realizar, partiendo de la evaluación
médica, un modelo explicativo psicológico del
proceso sintomático
– Con palabras comprensibles y certera, sin
ambigüedades

El modelo puede explicar que la tensión se
interrelaciona con los síntomas
¿Cómo manejamos…?

Este modelo de tensión puede provocar que en
algunos casos los pacientes no lo acepten
 Se ha de explicar que en este caso los síntomas se
presentan como en una enfermedad médica
 Enfatizar que los tratamientos sugeridos son igual
de reales que los de enfermedades médicas
– Pese a que difieren
¿Cómo manejamos…?

Se ha de hacer una valoración cuidadosa de los
trastornos comórbidos incluyendo:
–
–
–
–

Depresión
Ansiedad
Trastornos de personalidad
Psicosis
Es de gran ayuda tener un único profesional o
equipo de profesionales en el tratamiento del
paciente crónico somatizador
 Se ha de ser honesto y claro en el tto
¿Cómo podemos facilitar el
proceso?

La consistencia y flexibilidad son importantes
 Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas
nuevas)
 Ofrecer una clara, sensible y consistente
explicación de hallazgos y recomendaciones
 Los pacientes a menudo necesitan oír
repetidamente lo que piensa el profesional, por
qué lo piensa, y por qué especifica o no un
tratamiento
¿Cómo facilitar…?

A medida que incrementa la ansiedad, se
requiere mayor flexibilidad
 Las preocupaciones del paciente ayudan a
dictar la evaluación y las decisiones del
tratamiento proporcionan un sentido y
orientación
 Se requiere una renegociación continua con
el paciente
¿Cómo facilitar…?

La flexibilidad garantiza el tratamiento de
los posibles trastornos comórbidos
– La inflexibilidad puede llevar a omitir
diagnósticos comórbidos o enfermedades
médicas que puedan aparecer

El ser consistente, estable y sin actitud de
juzgar ayuda al paciente a sentirse
comprendido, seguir con el tto y evitar el
“doctor shopping”
¿Qué debemos tener en
cuenta con estos pacientes?

Pueden provocar enojo por las quejas repetidas así
como visitas repetidas a urgencias
 Parecen poner de manifiesto el fracaso del
tratamiento ante el profesional y su equipo
 Las demandas crónicas de medicaciones para los
síntomas pueden hacer al profesional sentirse
utilizado
 Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia
externa puede ser una motivación secundaria para
algunos síntomas en algunos pacientes,
normalmente no es el factor causal primario
¿Cómo difieren los ttos del trastorno
facticio y la simulación?





Muchas veces la aproximación es similar
La diferencia principal está en reconocer en la
simulación la ganancia externa del paciente
La consistencia y claridad del profesional son
claves para que el paciente entienda lo que se le
recomienda
Muchos abandonan el tto porque no obtienen la
ganancia externa
El paciente con trastorno facticio puede dejar el tto
porque el profesional se niega a hacer más pruebas
médicas
¿Qué comorbilidad tienen
estos trastornos?

Los trastornos psiquiátricos más comunmente
asociados a estos son la depresión, la ansiedad y la
psicosis
 El diagnóstico depende de una historia clínica
cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de
ellos
 Se debe escoger medicación adecuada para cada
caso
 El tto de éstos mejora considerablemente el
trastorno somatomorfo y además suele ser más
efectivo
Günter
Grass
(Antiacciones,
1999)
No me gusta repetirme,
dijo el papagayo: no
me gusta repetirme.
Dios es demostrable,
dijo el presbítero,
se montó en la bicicleta
y aportó así la prueba.
La culpa es de la tinta,
dijo el juez
y escribió su firma.
Me duele la cabeza,
dije yo,
y me quité los zapatos.