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SOMATIZACIÓN
Laura Estevez
Gabriela Aguerre
Wilfredo Recalde
Marcos Musselli
Mauro Sánchez
Rosina Puglia.
Conceptos:
 Somatización: síntoma transitorio.
 Somatización: sindrome o trastorno mental
específico.
Somatización, síntoma transitorio:
• Uno o varios síntomas físicos que no
corresponden ( o exceden en intensidad) una
causa orgánica.
• Expresión de malestar emocional, estrés o
problemas psicosociales a través de síntomas
físicos.
• El pte lo atribuye a una causa orgánica.
• No es patológico como fenómeno transitorio,
aislado y reactivo.
Somatización, Sindrome:
 Trast. Mental específico. (DSM IV: “Trastornos
Somatomorfos”)
 Molestias físicas (sin sg clínicos o
ex.paraclínicos demostrables).
 Creencia persistente de padecer enf.orgánica
importante a pesar de las explicaciones
médicas.
 Múltiples consultas.
Trastornos Somatomorfos
Importancia en Atención Primaria
 Gran prevalencia.
 Alto costos en salud.
 Dificultades en el manejo.
Clasificación Evolutiva
 Aguda:
• Síntomas físicos transitorios (< 6meses) a raíz
de un SVE.
• Rara vez se cronifican.
• Se asocian sínt. psíquicos pero el pte centra su
atención en el malestar físico.
• Depresión “enmascarada”.
• Trastornos de Ansiedad.
 Crónica:
• Constituyen Trast.Somatomorfos (DSM-IV).
• Invalidez progresiva, discapacidad.
• Antec.Personales:
- desamparo, abandono, falta decuidados paternos.
- enfermedades en la infancia. Afrontamiento
inadecuado a estrés crónico (beneficios 2°
asociados a la enfermedad).
- maltrato; abuso sexual.
• Antec.Fliares: estrecho contacto con enfermos
crónicos.
Clasificación Clínica

1.
-
3 formas clínicas:
Somatización como forma de presentación:
Somatización funcional aguda.
Depresión enmascarada (75% DM presentan
sínt.inespecíficos: cefaleas, artralgias, mialgias, sínt.GI.).
Ansiedad: 90% presentan sínt.físicos.
Indagar sínt.psíquica asociada:
- temor intenso a morir o enloquecer.
- desrealización.
- despersonalización
- intenso temor y preocupación
- inquietud motora, dific.en concentración
- irritabilidad, hipervigilancia, trast.del sueño.
2. Somatización Hipocondríaca:
- Intensa preocupación por padecer una
enf.grave sin evidencia clínica que lo
justifique.
- Grado máx.: Trast.Hipocondríaco (DSM-IV).
3. Somatización Funcional Crónica:
- Sínt. Somáticos reiterados > 6 meses no
explicables por patología orgánica. (Trast.de
Somatización. DSM-IV).
Prevalencia en Atención Primaria:
• Muy frecuente. (~25%)
• Difícil registro: ptes que consultan una sola vez,
cambio de servicios por insatisfacción o
recurrencia de síntomas.
• Mayor frecuencia de Somatización como
sínt.transitorio que como Trast.mental
específico.
• La > Trast.mentales con sínt.somáticos son la
Depresión y Trastornos de Ansiedad.
• Trast. por somatización (~8,8 %).
•
•
•
•
•
•
Trast. por Ansiedad Generalizada: 21.3%
Trast. mixto Depresivo-Ansioso: 15.6%
Depresión Mayor: 14.9%
Distimia: 14.2%
Trast.de adaptación: 8.1%
Otros: 16.2%
Trastornos Somatomorfos (DSM-IV)
Etiología:
• Multicausal.
• Factores etiológicos determinantes:
a. Fisiológicos:
- enferm.físicas leves.
- mecanismos hormonales y autonómicos.
- inactividad.
- sueño insuficiente.
• hábitos alimentarios inadecuados.
• Efectos adversos de fármacos.
• tensión muscular.
b.
•
•
•
•
•
•
Psicológicos:
Tipo de personalidad.
Creencias y conocimientos sobre salud-enf.
Aprendizaje infantil de estas conductas.
Experiencias pasadas de enfermedad (AP o AF)
Conductas de enfermedad patológica.
Trastornos psiquiátricos .
c. Reacción de los demás:
• preocupación excesiva de fliares/allegados.
• tipo de cuidados médicos recibidos.
d. Factores genéticos y medio fliar (conflicto,
abuso).
e. Bajo nivel S-E y educativo.
f. Cultura y medio social.
g. Beneficios sociales a partir de la enfermedad.
h. Alexitimia (incapacidad de contactar y expresar
las emociones)
• Diagnóstico:
1 Instrumentos de Screening
 Othmer y de Souza: índice de screening basado
en los 7 síntomas más descriptivos establecidos
por el DSM III.
 La APA (Asoci. Americana de Psiquiatría)
recomendó que esta lista fuera usada para el
screeening con un punto de corte de 2 síntomas.
1. Dificultad para tragar o sensación de nudo en la
garganta.
2. Sensación de quemazón en los órganos sexuales o
en el recto.
3. Amnesia.
4. Dificultades respiratorias.
5. Vómitos.
6. Dolores menstruales intensos.
7. Dolores intensos en dedos de manos o pies
• Mnemotecnia: la frase “El Trastorno de
Somatización es una Alteración Rara y
Verdaderamente Difícil de Diagnosticar”:
• T : Tragar (dificultad)
• S: Sexual (quemazón)
• A : Amnesia
• R : Respiración (dificultad)
• V : Vómitos
• D : Dismenorrea
• D : Dolor en las extremidades
Tiempo promedio de aplicación :3 minutos.
2 Evaluación Clínica:
Entrevista:
Indagar posibles patrones de somatización:
• Naturaleza del síntoma (vago, inconsistente, difuso)
• Repercusiones en la vida del paciente.
• Actitud del pte frente a sus síntomas (indiferencia,
intensa preocupación o temor, demanda exigente)
• H.C previa (exámenes, diagnósticos, ttos, intervenciones
quirúrgicas).
• Posibles SVE asociados a la aparición o
exacerbación del síntoma.
• Enfermedades y discapacidad asociada a
éstas en la infancia.
• Enfermedades graves o discapacitantes en
familiares.
• Síntomas, diagnósticos y tratamientos
psiquiátricos previos o actuales
• Antec.familiares de trastornos psiq.
• Fármacos que utiliza para aliviar sus
síntomas (frecuente la automedicación )
• Historia de consumo o abuso de sustancias
ilícitas.
• Beneficios externos objetivables que
pudieran recibirse por una enfermedad
(pensiones, licencias, huída de prisión)
Presunción diagnóstica hacia la
simulación, y no hacia la somatización.
3 Diagnóstico:
Instrumento más idóneo: Entrevista clínica.
Trastornos Somatomorfos.
“La característica común de los trastornos somatomorfos es la
presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad
médica y no pueden explicarse completamente por la presencia
de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o
por otro trastorno mental. Los síntomas deben producir malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo” (1).
En función de su rasgo principal se clasifican en 2 grupos:
A) el paciente centra sus quejas en los síntomas y en su
repercusión funcional
1. Trastorno de somatización
2. Trastorno de conversión
3. Trastorno por dolor
4. Trastorno somatomorfo indiferenciado.
B) el paciente centra sus quejas en el temor a padecer una
enfermedad grave o una deformidad física,
independientemente de los síntomas que padezca
1. Hipocondría
2. Trastorno dismórfico corporal
El Trastorno de Somatización
•Trastorno mental de inicio anterior a los 30 años
(generalmente en la adolescencia), caracterizado por
la presencia de múltiples síntomas físicos sin causa
orgánica que afectan distintas
partes del organismo.
•Es de curso crónico, con períodos
de remisiones y recaídas, muchas
veces asociadas estas últimas a
situaciones vitales estresantes.
• Es el trastorno mejor estudiado, más
representativo, grave e invalidante dentro de
los trastornos somatomorfos.
• Presenta un índice de comorbilidad
importante:
– 55% con depresión mayor,
– 34% con trastorno por ansiedad generalizada,
– 26% con trastorno de pánico,
– 61% con trastorno de personalidad, siendo los más
frecuentes los de tipo evitativo, paranoide y
obsesivocompulsivo.
Diagnóstico según las pautas del DSM-IV: tienen
que haberse presentado los siguientes síntomas
a lo largo del curso de la enfermedad:
a) dolor en al menos cuatro zonas diferentes del
cuerpo (cabeza, abdomen, espalda,
extremidades, tórax, recto, o durante el acto
sexual, la menstruación o la micción.
b) dos síntomas gastrointestinales
(distintos al dolor) como ser
náuseas e hinchazón abdominal,
y menos frecuente vómitos,
diarrea e intolerancia a los
alimentos.
c) un síntoma (o más) sexual o
reproductivo (distinto al dolor)
como ser impotencia,
anorgasmia, irregularidades
menstruales, indiferencia
sexual.
d) un síntoma (o más) pseudoneurológico que no puede relacionarse
con ningún mecanismo conocido y que no se limita al dolor:
–
–
–
–
–
–
–
trastornos en la coordinación o el equilibrio,
parálisis o debilidad muscular,
dificultad para deglutir o sensación de tener un nudo en la garganta,
afonía, retención urinaria, alucinaciones,
pérdida de sensación táctil o dolorosa,
diplopía, ceguera, sordera o convulsiones,
amnesia o pérdida de conciencia distinta del desmayo.
Presentación clínica
En la entrevista clínica se
observa:
a) presentación exagerada,
con un relato
desordenado, dramático y
vago de los síntomas,
resultando muy difícil
especificarlos
b) el énfasis se coloca en la
repercusión de los
síntomas sobre su vida,
omitiendo la naturaleza,
aparición, localización y
duración de los mismos
c) pueden aparecer nuevas quejas durante el
transcurso de la entrevista, utilizándose
muchas veces para evitar responder
preguntas del médico; también puede
suceder que nieguen algo que previamente
afirmaron sentir
d) mala concentración, solicita reiteradamente
que se le repita la pregunta realizada, no
pudiendo mantener la atención sobre el
diálogo
e) sugestionabilidad, cuando afirma padecer también los
síntomas que el médico indaga directamente
f) falta de introspección, al no poder realizar una
adecuada conexión entre sus síntomas y sus afectos;
rechaza cualquier explicación psicológica de los
mismos
g) en su vida laboral: inconstancia, pasando de la
sobreexigencia a trabajar menos tiempo y con menor
eficiencia; se queja de la frialdad de sus compañeros
porque no entienden lo que está sufriendo
h) en su vida de pareja presenta quejas sobretodo en el
ámbito sexual ante el reclamo de su cónyuge
i) vulnerabilidad ante cualquier situación de estrés e
irregularidades en sus funciones biológicas basales
(sueño y apetito)
TRASTORNO DE CONVERSION
Es un trastorno que se instala generalmente
en la adolescencia y primeros años de la edad
adulta, siendo poco frecuente su aparición
luego de los 35 años.
Los síntomas remiten en poco tiempo
(aproximadamente 2 semanas), pero las
recidivas son habituales.
Cuadro clínico: aparición de uno o más
síntomas de tipo motor o sensorial que
sugieren la presencia de una enfermedad
médica, generalmente de tipo neurológica.
Síntomas motores:
•
•
•
•
•
•
Movimientos involuntarios
Blefaroespasmo
Tics
Tortícolis
Opistótonos
Alteraciones de la marcha y
equilibrio
• Parálisis
• Afonía
Síntomas sensitivos y
sensoriales:
• Anestesia, especialmente las
enfermedades
• Anestesia de la línea media
• Ceguera
• Visión en túnel
• Sordera
• Convulsiones y
seudoconvuciones
• Debilidad
El examen físico muestra:
• características atípicas en la presentación de
los síntomas, los cuales no pueden explicarse.
• instalación de síntomas asociado con un
suceso vital estresante, lo que siempre debe
ser específicamente indagado por el médico.
• Los antecedentes familiares generalmente
muestran la presencia de un trastorno similar.
Se debe ser extremadamente cuidadoso al
pensar en el diagnóstico diferencial con
patologías sistémicas tales como la Miastenia
Gravis y la Esclerosis Múltiple, ya que algunos
estudios muestran que entre un 13% y un 30%
de los pacientes que presentaron alguno de
estos síntomas desarrollaron posteriormente
una patología orgánica real.
• Se destacan tres tipos de factores en la
comprensión de estos trastornos:
a) factores predisponentes- rasgos de
personalidad experiencias pasadas
comorbilidad psiquiátrica
b) factores precipitantes - conflictos o
situaciones vitales estresantes
c) factores perpetuantes - beneficios
secundarios de la enfermedad (recibir más
cuidados y atención familiar, evitar situaciones
de estrés, etc.)
Presentación clínica
Existen dos formas distintas de presentación :
a) Aguda - Se presentan en el Servicio de
Emergencia, con intensa ansiedad, llegando
acompañado de familiares; valorar internación
psiquiátrica (ante riesgo suicida u homicida) o
internación no psiquiátrica por traumas
importantes o riesgos ambientales .
b) Crónica - Consultan a especialistas, con menor
ansiedad y mayores beneficios secundarios;
presentan una intensa resistencia a la atribución
psíquica de los síntomas.
Más allá de estas distintas formas de
presentación, los rasgos más típicos son:
a) relato dramático y exagerado o completa
indiferencia hacia los síntomas
b) sugestionabilidad
c) síntomas inconsistentes
d) examen físico sin alteraciones (tono muscular y
ROT conservados)
e) características semiológicas atípicas
f) exámenes paraclínicos normales
(electromiograma, EEG, RNM, TAC)
TRASTORNO POR DOLOR
• Se caracteriza por la presencia de dolor en una
o varias partes del cuerpo, no pudiendo ser
explicado por una causa orgánica, y si la hay,
ésta no explica la intensidad del malestar.
• Por tratarse de un síntoma subjetivo, el
sufrimiento dependerá del umbral de
tolerancia individual del enfermo, por lo que
el médico no puede adelantarse en su
diagnóstico sin antes realizar una correcta
indagación.
Para ello debe investigar el lugar que el dolor
ocupa en la vida del paciente, así como las
repercusiones funcionales que le ocasiona en
las distintas áreas de su vida (laboral, de
pareja, familiar, social).
El dolor se asocia generalmente a un consumo
abusivo de fármacos analgésicos,
transformándose en el centro de la vida del
paciente.
TRASTORNO SOMATOMORFO
INDIFERENCIADO
• Se trata de un diagnóstico residual, que se
establece cuando no alcanzan a cumplirse todos
los criterios anteriormente mencionados.
• Consiste en la presencia de uno o más síntomas
físicos sin causo orgánica, los cuales persisten al
menos durante un lapso de 6 meses. Los
síntomas más frecuentes son cansancio,
debilidad, anorexia, trastornos gastrointestinales
y genitourinarios.
• Debe destacarse que éste es un diagnostico
altamente frecuente; por otra parte,
prácticamente ningún trastorno somatomorfo
se instala en su forma semiológica completa,
por lo que en el las etapas iniciales éste es el
diagnostico mas adecuado.
HIPOCONDRÍA
• La característica central de
este trastorno es la
preocupación, el intenso
temor o la convicción de
padecer una enfermedad
grave, que se presenta con
una duración mayor a 6
meses. Esta idea se apoya
en la interpretación
equivocada de uno o varios
síntomas físicos.
• Los temores no desaparecen a pesar de las
explicaciones tranquilizadoras de los médicos o
de los hallazgos clínicos y paraclínicos negativos.
• Estos temores constituyen el núcleo central de la
vida del paciente, limitando su funcionamiento
en distintas áreas.
• El discurso de estos pacientes es en general
verborrágico y se caracteriza por su excesivo
detallismo y minuciosidad.
• Se muestran a menudo muy demandantes,
agresivos e insatisfechos con la atención recibida.
• Los síntomas muchas veces son
banales o constituyen el
funcionamiento normal del
organismo (ej. latidos del
corazón).
• El síntoma más frecuente es el
dolor de cabeza y nuca, abdomen
y tórax, así como también
molestias centradas en el sistema
gastrointestinal, cardiovascular y
del SNC.
• La preocupación central no es el
alivio de los síntomas sino el
arribo a un diagnóstico preciso.
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
• Preocupación excesiva
por uno o varios
defectos del aspecto
físico, los cuales son
considerados por un
observador externo
como mínimos e incluso
imperceptibles.
• Esta preocupación conlleva aislamiento social,
dificultades laborales y ocupación excesiva del
tiempo con el objetivo de disminuir o
disimular el "defecto".
• Muchas veces las consultas médicas dan lugar
a intervenciones quirúrgicas que no mejoran e
incluso pueden empeorar el rasgo.
OTROS TRASTORNOS SOMATOMORFOS (no
especificados en el DSM IV)
SINDROME DE FATIGA CRONICA:
• El síntoma principal es la fatiga persistente durante un
tiempo mayor a 6 meses, la cual no es causada por el
esfuerzo físico ni disminuye con el descanso,
dificultando significativamente las actividades
cotidianas del paciente.
• Se asocian a ésta 4 o más de los siguientes síntomas:
–
–
–
–
dificultades de concentración,
dolor de garganta,
nódulos dolorosos en cuello o axilas,
dolor muscular, poliarticular y cefaleas,
Cualquiera de ellos con una duración mayor a un día.
FIBROMIALGIA:
• Se caracteriza por la presencia de dolor muscular generalizado y con
mayor intensidad en determinados puntos del cuerpo. Es bilateral,
por encima y debajo de la cintura, incluyendo el eje cervical, el
tórax o la zona inferior de la espalda.
• Existen puntos dolorosos específicos para realizar el diagnóstico,
debiendo presentarse al menos 11 de los 18 establecidos, 9 de ellos
en forma bilateral.
SINDROME DE COLON IRRITABLE:
• El síntoma central es el dolor abdominal durante al menos 3 meses
trastornos en la defecación (cambio en la consistencia, y frecuencia
de las deposiciones), hinchazón o sensación de distensión
abdominal.
Debe destacarse que se plantea la discusión de si estos trastornos
pertenecen a la categoría de trastornos somatomorfos o deben
considerarse enfermedades psicosomáticas .
EN SUMA, FRENTE A LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO
EXPLICADOS, PUEDEN PLANTEARSE LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y
ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
• Tradicionalmente se han asociado causas psicológicas a
determinadas patologías orgánicas, las que fueron
denominadas por ello enfermedades psicosomáticas.
Las principales han sido:
–
–
–
–
–
–
–
–
el asma,
la psoriasis,
la gastritis,
la úlcera péptica,
la artritis reumatoidea,
la tirotoxicosis,
la hipertensión esencial
la rinitis alérgica.
Existen 4 diferencias claras en relación a los trastornos
somatomorfos:
1. Existen alteraciones anatómicas y fisiológicas
claramente objetivables a partir de exámenes
paraclínicos.
2. Existen determinantes biológicos e incluso genéticos
para estas patologías.
3. Se ha comprobado la existencia de múltiples factores
físico-químicos (tanto externos como internos)
desencadenantes de las llamadas enfermedades
psicosomáticas, siendo los elementos psicológicos un
tipo más dentro de esta multicausalidad.
4. Existen tratamientos médicos específicos que pueden
mejorar el funcionamiento del paciente.
COMORBILIDAD
La presencia de comorbilidad en estos trastornos es alta,
destacándose diferencias en los distintos tipos:
• Trastorno de somatización: Depresión mayor, Trastorno
de angustia, Trastornos relacionados con sustancias
(abuso y dependencia), Trastornos de personalidad
• Trastorno de conversión: Trastornos disociativos,
Depresión mayor y Trastornos de personalidad
• Trastorno por dolor: Trastornos depresivos (dolor
crónico) y Trastornos de ansiedad (dolor agudo),
Insomnio
• Hipocondría: Trastornos depresivos y de ansiedad
• Trastorno dismórfico corporal: Depresión mayor, Fobia
social, Trastorno obsesivo-compulsivo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dependiendo del tipo de trastorno será necesario
realizar distintos diagnósticos diferenciales,
aunque existen características comunes que
vuelven más frecuentes los siguientes planteos
diagnósticos:
• Enfermedades médicas: este diagnóstico
diferencial es fundamental frente al planteo de
cualquier trastorno somatomorfo; si bien existen
elementos clínicos que guían al diagnóstico, éste
debe siempre realizarse a través de pruebas
paraclínicas.
• Trastorno psicótico (generalmente frente a la
hipocondría y el trastorno dismórfico corporal): la
diferencia está en la pérdida del contacto con la
realidad propia de la psicosis, lo que implica que el
paciente nunca llega a compartir las explicaciones del
médico.
• Trastornos depresivos: las preocupaciones somáticas
deben predominar sobre los síntomas anímicos,
manteniéndose en el tiempo más allá de la remisión de
estos últimos.
• Trastornos por ansiedad: el criterio es similar al
anterior, y las preocupaciones deben exceder el plano
somático.
• Simulación y Trastornos facticios: en estas patologías
el enfermo simula o produce intencionalmente sus
síntomas.
TRASTORNO FACTICIO
• Se caracteriza por el fingimiento y/o la autoproducción
intencional de síntomas en la esfera física y/o
psicológica. El objetivo del paciente es una necesidad
inconciente de asumir el rol de enfermo para ser
cuidado y atendido.
• Los síntomas pueden ser inventados o autoinfligidos y
en algunos casos son exagerados a partir de una
enfermedad real (ej. simulación de crisis de gran mal
en un paciente epiléptico).
• La historia clínica es característica ya que presentan
antecedentes de múltiples internaciones,
procedimientos diagnósticos e incluso tratamientos
farmacológicos o quirúrgicos. Se observa un
conocimiento de las rutinas hospitalarias, el lenguaje
médico, los exámenes diagnósticos y los distintos
fármacos.
RELACION MEDICO-PACIENTE
• Tendencia a la disfunción en la relación asistencial.
• Negativa del paciente a la aceptación del
diagnóstico y tratamientos propuestos
• Contratransferencia (generadas en el médico)
-Frustración
-Enojo
-interés / curiosidad
-miedo a fallar
-indiferencia
tres tipos
básicos de relación médico-paciente somatizador:
• Seducción y búsqueda de afecto
• Ira/agresividad
-oposicionismo activo
-oposicionismo pasivo-agresivo
-ataque al sistema
-ataque al profesional
• Ambivalencia afectiva
TERAPEUTICA
• La meta es mejorar las estrategias de
afrontamiento y la calidad de vida del paciente
• reducción de la discapacidad y el malestar
asociado
• mejoría de los síntomas
• reducción del uso inapropiado de la atención
médica
• “reducción del daño”
INTERVENCIONES DEL MEDICO
TRATANTE
• Protección mutua de los efectos negativos
Ser escuchado y comprendido/ características del
paciente somatizador
- Que se reconozca su sufrimiento como algo real
- Que se le informe sobre su enfermedad
- Que no se lo considere un enfermo psiquiátrico
- Que se le ofrezca un vínculo estable
- Que se le ofrezca una nueva alternativa de vida, a
pesar de sus síntomas
Interconsulta equipo de salud mental
• localizar la alteración en el sistema nervioso
autónomo
• emociones también están reguladas a través
de este sistema
• establecer vinculación mente-cuerpo
• Lenguaje comprensible para el paciente.