Download Diapositiva 1 - Endoscopia UC - Pontificia Universidad Católica de

Gastrostomía Endoscópica
Percutánea (GEP)
Dr. Alberto Espino
Departamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Objetivos
1. Identificar las principales indicaciones y
contraindicaciones de instalar una GEP
2. Revisar la técnica de instalación de una GEP
3. Conocer las complicaciones y mortalidad
asociadas a una GEP
Agenda
1. Sesión teórica
2. Preguntas interactivas
3. Sesión practica: Modelo de GEP
Introducción
• La GEP fue descrita por primera vez
en el año 1980 por Gaunderer y
Ponsky
• Alternativa a las sondas
nasoenterales o las gastrostomías
quirúrgicas
• Aunque este procedimiento fue
desarrollado para niños, ésta ha
llegado ser una técnica ampliamente
usada en todas las edades
J Pediatr Surg 1980;15:872-875
Gastrointest Endosc 1981;27:9-11
Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623
Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550
Ventajas
• GEP es la alternativa de elección de soporte nutricional a
largo plazo en pacientes imposibilitados de usar la vía oral
• GEP ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja morbilidad
y mortalidad, con mejoría del estado nutricional
Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550
Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623
Clinical Nutrition 2005;24:848-861
Clin Nutr 2001;20:535-540
Indicaciones
• Trastorno deglución (disfagia/afagia) o cualquier otro
motivo que imposibilite su alimentación por vía oral
por un período > 2 a 3 semanas
• Implica
• Tracto digestivo con funcionalidad normal
• No exista contraindicación o imposibilidad para la
introducción de un endoscopio hasta el estómago
•Cancer 2001;91:1785-1790
•J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25.
•Dig. Dis. 2002;20:253-256.
Patologías responsables de las
Indicaciones
• NEUROLÓGICAS:
• Accidente cerebrovascular (ACV), demencia,
daño post-traumático y enfermedades
neurodegenerativas (ej: esclerosis lateral
amiotrófica) que dañan o debilitan los
mecanismos de la deglución;
• NEOPLÁSICAS:
• Cáncer orofaríngeo y otras neoplasias con
repercusión sistémica
•Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550
•Cancer 2001;91:1785-1790
•J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25.
•Dig. Dis. 2002;20:253-256.
Contraindicaciones








NO CONSENTIMIENTO
Sepsis no controlada
Infección-cicatriz de pared abdominal
Coagulopatía
Ascitis – Hepatomegalia - Tumor
Obstrucción Pilórica - Intestinal
Contraindicación para Endoscopía
Contraindicación para Sedación
Alternativas
•
•
•
•
•
No instalar GEP
Recuperar y mantener vía oral
Sonda nasogástrica – nasoenteral
Gastrostomía quirúrgica
Yeyunostomía
Consideraciones previas
• La GEP “NO ES SOLO UNA EDA”
• Situación clínica, el diagnóstico, pronóstico,
factores éticos y las expectativas del paciente
y familiares antes de decidir su instalación
• RESPONSABILIDAD DEL TRATANTE
• Internistas
• Neurólogos
• Geriatras
• Intensivistas
Check List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Indicación clara
Ausencia de contraindicación
Consentimiento informado
Ayuno, VVP, monitor, insumos, asistente
Profilaxis antibiótica
Coagulación
Pausa de seguridad
Sedación, anestesia local
Técnica: Método tracción 1
• Decúbito supino, EDA y búsqueda en la pared anterior
del abdomen el punto de transiluminacion máxima
(oscurecer sala)
• Compresión con un dedo a nivel de epigastrio
comprobando mediante visión EDA una impronta sobre
cavidad gástrica
Punto Crítico
Técnica: Método tracción 2
•
•
•
•
•
Desinfección de la piel campo estéril
Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm
Introducción de trocar bajo control endoscópico
Paso de hilo guía y atrape con asa
Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca
Técnica: Método tracción 3
• Se anuda el extremo
puntiagudo de la sonda de
gastrostomía al hilo que asoma
por boca
• Tracción de hilo desde extremo
abdominal hasta sentir tope
Técnica: Método tracción 4
• Chequeo endoscópico de retenedor interno
(fotografía mas importante para el informe)
• Medir cm de GEP a nivel de la piel (útil para
evaluar complicaciones)
Complicaciones
• MENORES: 13 - 43%
– maceración por filtración, dolor periestomal
• MAYORES: 0.4 - 8.4%
– infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis,
perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa, muerte
Gastroenterology 1987;93:48-52.
Endoscopy 1995;27:313-6.
Gastrointest Endosc 1999;50:746-54.
Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002
Mortalidad
• Mortalidad asociada al procedimiento: 0 - 2%
• Mortalidad 30 días: 6.7 - 26%
• Mortalidad al año: 63%
• Causas de muerte:
– Secundarias a comorbilidad y estado funcional
basal y no por la GEP per se
Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550
Gastroenterology 1987;93:48-52.
Endoscopy 1995;27:313-6.
JAMA 1998 Jun 24;279(24):1973-6
Gastrointest Endosc 1999;50:746-54.
Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002
Am J Gastroenterol 1990;85:1120-2.
Lancet 1993; 341:869-72.
Gastrostomía endoscópica percutánea:
complicaciones y mortalidad a largo plazo
en un hospital universitario en Chile
Espino Alberto 1, Mundnich Stefanie 2, Cortés Pablo 1, Álvarez Manuel 1, González Robinson 1,
Chianale José 1, Pimentel Fernando 1, Sharp Allan 1, Letelier Lorena 1, García Ximena1, Rollán
Antonio 3, Oslando Padilla 4
Centro de Endoscopía Digestiva Hospital Clínico UC, Departamento de Gastroenterología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Alumna de Medicina. Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
3 Centro Latinoamericano OMGE/OMED, de Entrenamiento Avanzado de Endoscopía Gastrointestinal. Clínica Alemana – Olympus. Santiago Chile
4 Estadístico – Departamento Salud Pública y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile.
1
Resultados: Datos Generales
• N = 124 pacientes
• Edad:
• 72.2 años (15-102)
• Sexo:
• 56.5% hombres
• 43.5% mujeres
• Procedencia
• 88.2%
hospitalizados
• 17.8% ambulatorios
• Seguimiento
• 7.9 meses (1-45)
• Pérdida total de 23
pacientes (18.5%)
Indicaciones de GEP
6.5%
6.5%
8%
79%
Disfagia-Afagia
Mala ingesta-Anorexia
Aspiracion respiratoria
Mixto
N=124
Patología de base
100
74.2%
90
80
70
60
50
40
17.7%
30
7.2%
20
10
0
Neurológicas
Cáncer
Neumonía a
repetición
Otras
COMPLICACIONES
30 DÍAS
%
2-6 MESES
%
7-12 MESES
%
MENORES
5
4
4
4.4
0
0
Filtración
2
1.6
1
1.1
0
0
Dolor periestomal
2
1.6
0
0
0
0
Granuloma
1
0.8
3
3.3
0
0
MAYORES
9
7.3
8
5.8
5
6.6
Infección periestomal (*)
6
4.8
1
1.1
2
2.1
Sepsis (*, **)
2
1.6
1
1.1
0
0
Retiro sonda por paciente
1
0.8
5
5.3
3
4.5
Hemorragia de trayecto
1
0.8
0
0
0
0
Migración a subcutáneo
Migración a subcutáneo y peritonitis
(**)
0
0
1
1.1
0
0
1
0.8
0
0
0
0
Muerte atribuíble (*,**)
2
1.6
0
0
0
0
TOTAL PACIENTES
14
11.3
12
10.3
5
6.6
N
124
94
67
Realimentación
• Pacientes vivos al momento del
seguimiento 14/65 (21.5%) lograron
realimentarse por boca y retiro de GEP.
• Pacientes muertos al momento del
seguimiento 1/36 (2.8%) lograron
realimentarse por boca y retiro de GEP.
Sobrevida en pacientes con GEP
Modelo de Regresión de Cox
97%
Sobrevida al año
1 de cada 5 pacientes
47%
23%
ROL DEL TRATANTE
Implicancias
Éticas
Consentimiento
Informado
Preguntas Interactivas
Se solicita ocupar su teclera para
responder las siguientes preguntas.
En cuanto a las indicaciones y contraindicaciones
de una GEP: Señale la alternativa correcta
a)
La principal patología
responsable es el trastorno de la
deglución secundario a neoplasia
b)
No instalar un GEP no es una
alternativa cuando un paciente
presenta un trastorno de la
deglución severo
c)
Es fundamental que el medico
tratante del paciente sea quien
converse con la familia las
implicancias y riesgos asociados
previo a realizar una GEP
d)
No es contraindicación para una
GEP presentar un tracto
digestivo con funcionalidad
anormal
¿Cuál es el punto critico técnico en la instalación
de una GEP?
a)
Tracción de hilo desde extremo
abdominal hasta sentir tope
b)
Infiltración anestésico local,
incisión con bisturí de 1 cm
a)
Retiro de endoscopio,
arrastrando la guía hasta la boca
b)
Compresión digital a nivel del
punto de transiluminacion
máxima
c)
Chequeo endoscópico de
retenedor interno (fotografía
más importante del informe)
Respecto a las complicaciones y mortalidad de la
GEP: Señale la alternativa correcta:
a)
La mortalidad asociada a la GEP
puede llegar hasta un 2%
b)
Las principales causas de
muertes de los pacientes
sometidos a una GEP son
hemorragia, desplazamiento de
GEP y peritonitis
c)
La principal complicación a largo
plazo es la infección periestomal
d)
El retiro de la sonda por el
paciente es la principal
complicación a corto plazo
Gracias por su atención