Download Diapositiva 1 - Endoscopia UC - Pontificia Universidad Católica de

Gastrostomía Endoscópica
Percutánea (GEP)
Dr. Allan Sharp Pittet
Departamento de Cirugía Digestiva
Pontificia Universidad Católica de Chile
Objetivos
1. Identificar las principales indicaciones y
contraindicaciones de instalar una GEP
2. Revisar la técnica de instalación de una GEP y
cuidado posterior
3. Conocer las complicaciones y mortalidad
asociadas a una GEP
Agenda
1. Sesión teórica
2. Preguntas interactivas
Introducción
• La GEP fue descrita por primera vez
en el año 1980 por Gaunderer y
Ponsky
• Alternativa
a
las
sondas
nasoenterales o las gastrostomías
quirúrgicas
• Aunque este procedimiento fue
desarrollado para niños, ésta ha
llegado ser una técnica ampliamente
usada en todas las edades
J Pediatr Surg 1980;15:872-875
Gastrointest Endosc 1981;27:9-11
Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623
Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550
Ventajas
• GEP es la alternativa de elección de soporte nutricional a largo
plazo en pacientes imposibilitados de usar la vía oral
• GEP ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja morbilidad y
mortalidad, con mejoría del estado nutricional
Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550
Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623
Clinical Nutrition 2005;24:848-861
Clin Nutr 2001;20:535-540
Indicaciones
• Trastorno deglución (disfagia/afagia) o cualquier otro
motivo que imposibilite su alimentación por vía oral
por un período > 2 a 3 semanas
• Implica
• Tracto digestivo con funcionalidad normal
• No exista contraindicación o imposibilidad para la
introducción de un endoscopio hasta el estómago
•Cancer 2001;91:1785-1790
•J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25.
•Dig. Dis. 2002;20:253-256.
Contraindicaciones
Alternativas
•
•
•
•
•
No instalar GEP
Recuperar y mantener vía oral
Sonda nasogástrica – nasoenteral
Gastrostomía quirúrgica
Yeyunostomía
Consideraciones previas
• La GEP “NO ES UNA EDA”
• Situación clínica, el diagnóstico, pronóstico,
factores éticos y las expectativas del paciente y
familiares antes de decidir su instalación
• RESPONSABILIDAD DEL TRATANTE
• Internistas
• Neurólogos
• Geriatras
• Intensivistas
Check List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Indicación clara
Ausencia de contraindicación
Consentimiento informado
Ayuno, VVP, monitor, insumos, asistente
Profilaxis antibiótica
Coagulación
Pausa de seguridad
Sedación, anestesia local
Técnica: Método tracción 1
• Decúbito supino, EDA y búsqueda en la pared anterior
del abdomen el punto de transiluminacion máxima
(oscurecer sala)
• Compresión con un dedo a nivel de epigastrio
comprobando mediante visión EDA una impronta sobre
cavidad gástrica
• Retiro de SNE
• EDA formal
Punto Crítico
Técnica: Método tracción 2
•
•
•
•
•
Desinfección de la piel campo estéril
Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm
Introducción de teflón bajo control endoscópico
Paso de hilo guía y atrape con asa
Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca
Técnica: Método tracción 3
• Se
anuda
el
extremo
puntiagudo de la sonda de
gastrostomía al hilo que asoma
por boca
• Tracción de hilo desde extremo
abdominal hasta sentir tope
Técnica: Método tracción 4
• Chequeo endoscópico de retenedor interno
(fotografía mas importante para el informe)
• Medir cm de GEP a nivel de la piel (útil para
evaluar complicaciones)
Cuidados posteriores
• Lavar la zona con agua y jabón una vez al día
• No es necesario cubrir con apósito o tela
• Uso inmediato post chequeo endoscópico con
volumenes progresivos
• Rotar la sonda en su propio eje
• En caso de retiro esperar mínimo 2-3 semanas
(tiempo necesario para crear trayecto
fistuloso)
Recambio
Complicaciones
• MENORES: 13 - 43%
– maceración por filtración, dolor periestomal
• MAYORES: 0.4 - 8.4%
– infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis,
perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa,
muerte
Gastroenterology 1987;93:48-52.
Endoscopy 1995;27:313-6.
Gastrointest Endosc 1999;50:746-54.
Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002
Mortalidad
• Mortalidad asociada al procedimiento: 0 - 2%
• Mortalidad 30 días: 6.7 - 26%
• Mortalidad al año: 63%
• Causas de muerte:
– Secundarias a comorbilidad y estado funcional
basal y no por la GEP per se
Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550
Gastroenterology 1987;93:48-52.
Endoscopy 1995;27:313-6.
JAMA 1998 Jun 24;279(24):1973-6
Gastrointest Endosc 1999;50:746-54.
Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002
Am J Gastroenterol 1990;85:1120-2.
Lancet 1993; 341:869-72.
Gastrostomía endoscópica percutánea:
complicaciones y mortalidad a largo plazo
en un hospital universitario en Chile
Espino Alberto 1, Mundnich Stefanie 2, Cortés Pablo 1, Álvarez Manuel 1, González Robinson 1,
Chianale José 1, Pimentel Fernando 1, Sharp Allan 1, Letelier Lorena 1, García Ximena1, Rollán
Antonio 3, Oslando Padilla 4
Centro de Endoscopía Digestiva Hospital Clínico UC, Departamento de Gastroenterología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Alumna de Medicina. Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
3 Centro Latinoamericano OMGE/OMED, de Entrenamiento Avanzado de Endoscopía Gastrointestinal. Clínica Alemana – Olympus. Santiago Chile
4 Estadístico – Departamento Salud Pública y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile.
1
Resultados: Datos Generales
• N = 124 pacientes
• Edad:
• 72.2 años (15-102)
• Sexo:
• 56.5% hombres
• 43.5% mujeres
• Procedencia
• 88.2%
hospitalizados
• 17.8% ambulatorios
• Seguimiento
• 7.9 meses (1-45)
• Pérdida total de 23
pacientes (18.5%)
Indicaciones de GEP
6.5%
6.5%
8%
79%
Disfagia-Afagia
Mala ingesta-Anorexia
Aspiracion respiratoria
Mixto
N=124
Patología de base
100
74.2%
90
80
70
60
50
40
17.7%
30
7.2%
20
10
0
Neurológicas
Cáncer
Neumonía a
repetición
Otras
Patologías de base
NEUROLÓGICAS
92/124 (74.2%)
NEOPLÁSICAS
22/124 (17.7%)
NEUMONÍAS A
REPETICIÓN
(*) 9/124 (7.2%)
Otras
TOTAL
AVE
Demencia
Demencia y AVE
Demencia y neumonía a
repetición
Enfermedad neurodegenerativa
Daño post-traumático
Tumor orofaríngeo
Cáncer
N
39
26
3
%
31.5
21
2.4
4
12
8
3.2
9.7
6.5
7
15
5.6
12.1
5
4
5
124
4
100
COMPLICACIONES
30 DÍAS
%
2-6 MESES
%
7-12 MESES
%
MENORES
5
4
4
4.4
0
0
Filtración
2
1.6
1
1.1
0
0
Dolor periestomal
2
1.6
0
0
0
0
Granuloma
1
0.8
3
3.3
0
0
MAYORES
9
7.3
8
5.8
5
6.6
Infección periestomal (*)
6
4.8
1
1.1
2
2.1
Sepsis (*, **)
2
1.6
1
1.1
0
0
Retiro sonda por paciente
1
0.8
5
5.3
3
4.5
Hemorragia de trayecto
1
0.8
0
0
0
0
Migración a subcutáneo
Migración a subcutáneo y peritonitis
(**)
0
0
1
1.1
0
0
1
0.8
0
0
0
0
Muerte atribuíble (*,**)
2
1.6
0
0
0
0
TOTAL PACIENTES
14
11.3
12
10.3
5
6.6
N
124
94
67
Sobrevida en pacientes con GEP
Modelo de Regresión de Cox
97%
Sobrevida al año
1 de cada 5 pacientes
47%
23%
Mortalidad
(%)
UC
INTERNACIONAL
Atribuible al procedimiento
1.6
0-2
30 días
3
6.7-26
6 meses
53
1 año
77
63
Conclusiones
• Perfil paciente GEP
Alta morbilidad
Edad avanzada
Trastorno de la deglución post-AVE
•
Complicación más frecuente
Corto plazo: Infección periestomal
Largo plazo: Retiro de sonda por paciente
Conclusiones
• Realimentación y retiro de PEG
1 de cada 5 pacientes
• Mortalidad
Alta a corto y largo plazo
Secundaria a patología de base
Sobrevida al 1 año: 1 de cada 5 pacientes
AVE podría estar asociado a menor sobrevida
ROL DEL TRATANTE
Implicancias
Éticas
Consentimiento
Informado
Preguntas Interactiva
N°1
En cuanto a las indicaciones y contraindicaciones de una
GEP: Señale la alternativa correcta
a) La principal patología responsable es el trastorno de la
deglución secundario a neoplasia
b) No instalar un GEP no es una alternativa cuando un
paciente presenta un trastorno de la deglución severo
c) Es fundamental que el medico tratante del paciente sea
quien converse con la familia las implicancias y riesgos
asociados previo a realizar una GEP
d) No es contraindicación para una GEP presentar un tracto
digestivo con funcionalidad anormal
Preguntas Interactiva
N°2
¿Cuál es el punto critico técnico en la instalación de una
GEP?
a) Tracción de hilo desde extremo abdominal hasta sentir
tope
b) Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm
c) Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca
d) Compresión digital a nivel del punto de transiluminacion
máxima
e) Chequeo endoscópico de retenedor interno (fotografía más
importante del informe)
Preguntas Interactiva
N°3
Respecto a las complicaciones y mortalidad de la GEP:
Señale la alternativa correcta
a) La mortalidad asociada a la GEP puede llegar hasta un 2%
b) Las principales causas de muertes de los pacientes sometidos
a una GEP son hemorragia, desplazamiento de GEP y
peritonitis
c) La principal complicación a largo plazo es la infección
periestomal
d) El retiro de la sonda por el paciente es la principal
complicación a corto plazo
Gracias por su atención