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Complicaciones endoscópicas de la endoscopía digestiva Dra. Paula Troncoso Trujillo Residente Gastroenterología y Nutrición Pediátrica Tutor: Dr. Robinson González Pontificia Universidad Católica de Chile Puntos a tratar Introducción Complicaciones endoscópicas: • EDA diagnóstica • EDA terapéutica: o Dilatación e inserción de stents o Técnicas hemostáticas (no variceal y variceal) o Polipectomía y mucosectomía o Extracción de cuerpo extraño Reconocimiento y manejo de complicaciones frecuentes Prevención de complicaciones Conclusiones Introducción • Complicación médica: o Evento adverso que requiere una desviación del plan inicial de diagnóstico y/o tratamiento o Evento no deseado que requiere hospitalización no programada o una hospitalización prolongada Blero, D. & Devière. Endoscopic complications—avoidance and management J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 9, 162–172 (2012) Introducción Aumento de la complejidad de procedimientos endoscópicos Adquisición y mantención de experiencia en procedimientos es esencial para reducir el riesgo de eventos adversos Correcta información acerca de los antecedentes del paciente Fundamental es contar con el consentimiento informado del paciente Tratamientos estandarizados, trabajo en equipo y apego a guías clínicas también se requieren para prevenir complicaciones Blero, D. & Devière. Endoscopic complications—avoidance and management J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 9, 162–172 (2012) Complicaciones endoscópicas EDA diagnóstica EDA terapéutica EDA diagnóstica EDA diagnóstica • Procedimiento seguro • Tasa global de complicaciones: 0.13% • Mortalidad: 0.004% Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA diagnóstica: Sangrado • Infrecuente • Toma de biopsia: sangrado que requiere intervención también es poco habitual, en ausencia de coagulopatía, trombocitopenia o HT portal • EDA diagnóstica segura incluso con recuento plaquetario < 20.000 • Si biopsia necesaria… Considerar transfusión de plaquetas • Riesgo de sangrado versus riesgo de tromboembolismo en pacientes con terapia anticoagulante Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA diagnóstica: Perforación • Frecuencia estimada: <0.03% • Puede ocurrir a nivel de la faringe o esófago • En sitios con patología o al pasar el endoscopio a ciegas • Factores de riesgo: o o o Presencia de osteofitos cervicales Estenosis esofágica Obstrucciones por lesiones malignas, entre otros • Puede ocurrir a continuación de lesión maligna esofágica o gástrica • Más frecuente con endoscopista inexperto Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA diagnóstica: Complicaciones infrecuentes • Trauma dental • Luxación témporo – mandibular • Impactación en esófago distal o en hernia hiatal Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica EDA terapéutica • Número de aplicaciones terapéuticas de la EDA ha ido en aumento • Tasa de eventos adversos asociados con procedimientos terapéuticos es 10 veces mayor comparado con aquellos sólo diagnósticos Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Dilatación e inserción de stents EDA terapéutica: Dilatación esofágica • Complicaciones: o Perforación o Broncoaspiración o Sangrado Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Dilatación esofágica • Tasa general de perforación: 2–3% • Mortalidad general: 1% • Riesgo en estenosis benignas: 1–2% (mortalidad 0.5%). Algo mayor en estenosis post-ingestión de cáusticos • Riesgo en estenosis malignas: 4–6% (mortalidad 2–3%) • Riesgo en acalasia: 3–4% (mortalidad 1%) Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Dilatación esofágica • Otros factores de riesgo: o Endoscopista inexperto (punto de corte 500 proc. diagnósticos) o Estenosis anguladas o tortuosas o Pacientes añosos Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Inserción stent esofágico • Complicaciones 20–40% y mortalidad de 3% • Dolor luego de la instalación • Perforación: más frecuente en stents rígidos plásticos que en metálicos autoexpansibles (5% versus 1–2%) • Hemorragia • Migración del stent (5–15%) • Infiltración tumoral del stent • Impactación bolo alimenticio (5–15% ) Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Técnicas hemostáticas EDA terapéutica: Hemorragia no variceal • Inyectoterapia + terapias térmicas o mecánicas • Inyecciones de adrenalina (0.1 mg/mL) no generan complicaciones • Inyección de agentes esclerosantes (polidocanol, etanolamina, alcochol absoluto) pueden causar necrosis tisular masiva Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Hemorragia no variceal • Coagulación multipolar y bipolar: o Perforación: hasta 2% o Aumenta en caso de tratamiento repetido o Monopolar: alta tasa de perforación. Técnica en desuso Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Hemorragia variceal • Escleroterapia: o Ulceración superficial: 90% día después y 70% en una semana o Ulceración profunda: infrecuente, puede producir re-sangrado (aprox. 5%) y estenosis (2–20%) o Ulceraciones más frecuentes con escleroterapia a repetición o Inflamación transmural: Mediastinitis / Derrame pleural / Perforación o Dismotilidad esofágica (sin mayor significado clínico) o Complicaciones menores: Dolor torácico / Fiebre / Leve disfagia o Complicaciones graves (p.e trombosis portal): 1–20% . Mortalidad de 2–5% Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Hemorragia variceal • Ligadura de várices: o o o o Ulceraciones superficiales (5–15%) Perforación: 0.7% Ruptura de várice Mortalidad aprox. 1% Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Hemorragia variceal o Ligadura tan efectiva como escleroterapia, pero con menor frecuencia de complicaciones o Tasa perforación: <0.7% versus 2–5% o Ulceración superficial: 5–15% versus 70–90% o Mortalidad ligadura: ~1% o Mortalidad escleroterapia: 2% - 5% Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Polipectomía y mucosectomía EDA terapéutica: Polipectomía y mucosectomía • Polipectomía: o Hemorragia: 2% o Perforación • Mucosectomía: o Hemorragia (aprox. 17%). Mayor riesgo en resecciones > 1–2 cm o Hemorragia tardía: frecuente luego de resección mucosa duodenal (4% - 33%) o Perforación: importante lograr separación adecuada de la muscular o Estenosis cicatricial: complicación tardía especialmente en resecciones circunferenciales en esófago Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 EDA terapéutica: Extracción de Cuerpo Extraño EDA terapéutica: Extracción de CE • Complicaciones reportadas hasta un 8% • Evitar pasar accesorios a ciegas • Uso de sobretubo: evita el riesgo de aspiración de CE a vía aérea y daño de la mucosa • Sin embargo aumenta el riesgo de sangrado y perforación • Hasta en un 5% de los casos no es posible la extracción del CE • Reexplorar vía endoscópica para evaluar patología de base Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Reconocimiento de complicaciones frecuentes Perforación esofágica a nivel cervical • Dolor a la movilización cervical y en forma espontánea • Disfonía • Disfagia • Contractura M. ECM • Enfisema subcutáneo Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Perforación intratorácica e intraabdominal Perforaciones intratorácicas e intraabdominales Inmediatas (durante o al final del procedimiento) Tempranas Tardías (dentro de las primeras 24 horas) (después de las 24 horas) - Cualquiera de las anteriores, además: - Dolor torácico - Las anteriores más: - Inestabilidad hemodinámica - Dificultad respiratoria - Sd febril sin foco - Desaturación - Dolor abdominal progresivo - Sepsis - Enfisema subcutáneo - Formación de abscesos - Neumotórax - Desarrollo de fístulas - Hidroneumotórax - Peritonitis - Parámetros inflamatorios en aumento Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Manejo perforación • Esófago cervical: o Perforación instrumental pequeña: manejo conservador o Si desarrollo de absceso: drenaje • Esófago tóraco-abdominal o Manejo conservador en conjunto con seguimiento estricto por Cirugía Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Perforación: Manejo conservador • Antibióticos de amplio espectro • Deterioro clínico: reevaluación exahustiva Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Perforación: Manejo quirúrgico Sepsis o shock séptico Drenaje de absceso hacia mediastino, espacio pleural o peritoneo Extravasación importante de medio hidrosoluble hacia intrapleural o intraperitoneal Obstrucción luminal o retención de CE Falla manejo médico Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Hemorragia • Inestabilidad hemodinámica • Hematemesis • Melena • Anemia aguda • Reevaluación endoscópica cuando el paciente esté hemodinámicamente estable Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Manejo hemorragia • Administración de volumen. Hemoderivados si es necesario • Correción de coagulopatía • Hemostasia endoscópica: o o o o Inyección de adrenalina Métodos mecánicos (p.e clips) Métodos térmicos: uso con precaución Si falla: cirugía Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Prevención complicaciones • Dependiente del paciente: o Selección apropiada del paciente, especialmente en aquellos en que se realizará técnica terapéutica o Evaluación de riesgo versus beneficio (comparar con otras técnicas) o Preparación adecuada del paciente o Compensación de comorbilidades Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Prevención complicaciones • Dependiente del equipo de salud: o Familiaridad con las técnicas y equipos o Actuar según protocolos establecidos o Realización de procedimientos por personal entrenado o endoscopistas en entrenamiento bajo supervisión directa o Reconocimiento precoz de complicaciones o Monitorización del paciente durante y post procedimiento o Indicaciones por escrito al alta de Unidad de Endoscopía Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 Conclusiones Dado aumento de indicaciones de EDA, en especial de procedimientos terapéuticos, mayor número de eventuales complicaciones Factores principales para prevención de complicaciones: o o o o Conocimiento de antecedentes del paciente Material disponible Distintas estrategias de manejo Reconocimiento precoz de complicaciones Aproximación multidisciplinaria Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006 GRACIAS… Ruta de los Volcanes, Región de Los Lagos PREGUNTAS Preguntas En relación a la tasa general de complicaciones en EDA diagnóstica y terapéutica, es correcto que: 1.- Es similar en ambas 2.- Es mayor en EDA diagnóstica 3.- Es 5 veces mayor en EDA terapéutica que en diagnóstica 4.- Es 10 veces mayor en EDA terapéutica que en diagnóstica Preguntas En cuanto a complicaciones de terapias hemostáticas en HDA variceal, es correcto que: 1.- Tasa de perforación en ligadura es mayor que en escleroterapia 2.- Tasa de ulceración superficial en ligadura es menor que en escleroterapia 3.- Tasa de ulceración superficial es similar en ambas terapias 4.- Mortalidad en ligadura es mayor que en escleroterapia Preguntas Es indicación absoluta de manejo quirúrgico de perforación: 1.- Perforación pequeña en esófago cervical 2.- Perforación pequeña en esófago intratorácico 3.- Perforación pequeña en esófago intraabdominal 4.- Formación de absceso y drenaje hacia mediastino