Download Tema 19 Abdomen II: - Semiología de la cavidad peritoneal

PERITEOGRAFÍA POR TC:
COMPLICACIONES DE LA
DIÁLISIS PERITONEAL
Juan Calvo Blanco, Rafael Menéndez de LLano Ortega, Luis Hernández
Luyando, Alicia Mesa Álvarez, Bonel Argüelles García, Carmen Rodríguez
Suárez *
Servicio de Radiología y Nefrología*
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
¿Qué es la peritoneografía por TC?
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Técnica descrita en 1979 por LW Roub.
Consiste en introducir contraste yodado en la cavidad peritoneal diluido
en el líquido de diálisis, aproximadamente 150 ml de contraste no iónico
con una concentración de yodo de 300 mgI/ml, en 2 l de líquido de
diálisis peritoneal. Esta labor la realiza el Servicio de Nefrología.
Durante 2 horas el paciente debe caminar y cambiar de posición para
que el líquido se distribuya de forma uniforme por la cavidad peritoneal.
Posteriormente se realiza TC de abdomen y pelvis sin administrar
contraste oral ni intravenoso.
Las imágenes son estudiadas en la estación de trabajo.
Posición del catéter de DP
• El extremo del catéter de DP debe
estar en la pelvis, preferiblemente
en el receso de Douglas, que es la
posición más declive tanto en
bipedestación como en decúbito
supino. Para verificar la colocación
del catéter es suficiente con
realizar una radiografía de
abdomen.
• RX abdomen con catéter de DP
correctamente situado (
)
Posición del catéter de DP
•
Imágenes MIP axial y sagital. El catéter de DP está correctamente
colocado en el receso de Douglas.
Indicaciones de la TC periteografía
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Diagnóstico de hernias y fugas de líquido peritoneal en pacientes
sometidos s diálisis peritoneal (DP).
Las fugas consisten en la pérdida o salida de líquido de diálisis por
una pérdida de la integridad de la membrana peritoneal. El líquido de
diálisis produce un aumento de la presión intraabdominal (PIA) y se
pueden producir hernias o rotura del peritoneo. El aumento de la PIA
es lineal respecto al incremento del volumen de líquido intraperitoneal.
La presión normal durante la DP es de 2-10 cm H2O, y alcanza 12 cm
de H2O tras introducir 3 l de líquido. La presión aumenta hasta 300 cm
de H2O si el paciente tose o estornuda y pueden producirse hernias o
pequeños desgarros de la membrana peritoneal.
Hernias
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Aproximadamente entre un 10 y un 25 % de los pacientes puede
desarrollar algún tipo de hernia durante el tratamiento con DP.
Los factores de riesgo para el desarrollo de hernias en pacientes en
DP son los relacionados con un aumento de la PIA, con la pérdida del
tono de los músculos abdominales o con defectos anatómicos previos
de la pared abdominal, congénitos o adquiridos:
1.
2.
3.
4.
Altos volúmenes de infusión.
Posición sentada: aumenta la PIA.
Maniobras de Valsalva: estreñimiento crónico, tos persistente…
Defectos anatómicos congénitos o adquiridos: hernias o cirugía previas,
multiparidad, obesidad…
5. Edad: Los ancianos y niños.
6. Sexo femenino.
7. Poliquistosis hepatorrenal: Es uno de los factores de riesgo de mayor
peso para el desarrollo de hernias.
Hernias
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Localizaciones más frecuentes:
1.
2.
3.
4.
5.
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Inguinales
Umbilicales.
Epigástricas.
Incisionales
Otras más raras: Diafragmáticas (de Bochdalek, de Morgagni, hiato
esofágico), orificio obturador.
Su diagnóstico de sospecha se basa en la clínica típica de hernia,
como tumoración palpable o visible generalmente indolora, aunque
también es posible la aparición de dolor espontáneo o a la presión. El
volumen de la hernia aumenta con la introducción del líquido de DP.
La TC peritoneografía está indicada para delimitar su extensión,
realizar diagnóstico diferencial con hematomas, seromas o abscesos
de la pared abdominal, o en la hernia inguinal con hidrocele o con
otras patologías escrotales o testiculares.
Hernias
• Pequeña hernia umbilical (
) de
contornos bien definidos, sin signos
de fuga de liquido peritoneal.
• Imágenes axial y sagital en línea
media
Hernias
• Hernia inguinal izquierda con fuga por rotura de la membrana peritoneal. El
saco herniario (
) está bien delimitado mientras la fuga presenta
márgenes mal definidos por salida del
contraste hacia los tejidos circundantes (
).
El paciente presentaba edema escrotal
durante la DP. Imágenes MIP coronal y
sagital.
Reconstrucciones VR del mismo paciente.
Hernia
•
Pequeña hernia inguinal derecha (
) asociada a fuga (
provoca edema genital. Imágenes MIP coronal y sagital.
) que
Mismo paciente. Reconstrucción VR
Detalle en plano sagital. El líquido
fugado (
) rodea el processus
vaginalis hipodenso (
). T teste.
T
Mismo paciente, también con pequeña hernia inguinal izquierda (
)
Fugas de líquido peritoneal
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Las fugas del líquido peritoneal se definen como la salida del mismo
de la cavidad peritoneal secundarias a pérdida de la integridad de la
membrana peritoneal. Incluye las pérdidas pericatéter y la salida del
dializado por la presencia de orificios preexistentes de forma
congénita o adquirida (cirugía previa, hernias,…). Se presenta en 510% de los pacientes en DP.
Las fugas se explican por un mecanismo similar a la producción de
hernias y son debidas al stress que soporta la pared abdominal por el
aumento de la presión ocasionada por el líquido peritoneal. Los
factores favorecedores son, por tanto, los mismos que los tratados en
las hernias.
Fugas de líquido peritoneal
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Según su tiempo de aparición tras la colocación del catéter se dividen
en:
 Tempranas: en los 30 días tras colocar catéter y suelen ser
alrededor de éste.
 Tardías: 70% del total. Después de 30 días, y suelen ocurrir en
los primeros 2 años. Se relacionan con puntos débiles de la pared
abdominal o por pequeños defectos ocasionados por cirugía
previa. Pueden ser de dos tipos:
1. Edema genital.
2. Fugas tardías a través de la pared abdominal
Fuga temprana
Paciente en postoperatorio de explante
de injerto renal no funcionante en fosa
iliaca derecha que se está dializando
mediante DP. Drenaje situado en el lecho
quirúrgico con abundante débito que
hacía sospechar la rotura de la
membrana peritoneal durante la cirugía.
Mediante TC peritoneografía se
comprueba la integridad del peritoneo ya
que el drenaje (
) no comunica con el
contraste intraperitoneal. La paciente
continuó con la DP sin incidencias.
Edema genital
•
•
•
Se puede ocasionar por paso de líquido a través de:
1. Una hernia subyacente.
2. Un processus vaginalis permeable.
3. Un defecto en la pared abdominal
Clínicamente se sospecha por edema en la zona genital.
Mediante TC peritoneografía se diferencia de la hernia porque ésta
tiene contornos bien definidos ya que está contenida por la
membrana peritoneal, mientras que la fuga del edema genital está
mal definida porque está disecando el tejido grado.
Edema genital
•
Fuga de líquido por processus vaginalis con rotura de la membrana
peritoneal. El contraste diseca los planos grasos que rodean el
cordón espermático (
). Imágenes coronal, axiales y sagital.
Fuga tardía a través de la pared abdominal
•
•
Fuga de líquido en incisión de catéter de DP previo.
Imágenes MIP axial y sagital con salida de líquido de contornos mal
definidos en cicatriz de catéter previo de DP.
Fuga tardía a través de la pared abdominal
•
•
Fuga de líquido a través de defecto en pared lateroposterior dcha
por lumbotomía previa con contraste en el tejido graso subcutáneo.
Imágenes MIP axial y coronal.
Mismo paciente. Reconstrucciones VR. Vistas anterior y
posterior oblicuas.
Derrame pleural
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La PIA elevada puede desplazar el líquido de diálisis desde la
cavidad peritoneal a la cavidad pleural, produciendo un derrame
pleural, con más frecuencia en el lado derecho. Su incidencia media
se estima entre un 2-3 % .
Es más frecuente en mujeres y en la poliquistosis renal.
La clínica es disnea, tos y dolor torácico.
El diagnóstico se realiza ante la sospecha clínica con radiografía de
tórax y toracocentesis con altas concentraciones de glucosa ,
similares a las del líquido de diálisis y mayores que las plasmáticas.
Un gradiente de glucosa mayor de 50 mg/dl entre el líquido pleural y
el plasma tiene una especificidad y sensibilidad del 100 % en el
diagnóstico del hidrotórax.
La TC peritoneografía está indicada para demostrar la comunicación
anatómica entre las cavidades peritoneal y pleural para planificar el
tratamiento quirúrgico
Derrame pleural
Paciente con derrame pleural derecho
de repetición. En TC peritoneografía se
descarta la presencia de fuga o hernia
diafragmática como causa del derrame
pleural. No es necesario suspender la
DP.
Conclusiones
•La TC peritoneografía permite un estudio detallado de la anatomía de
la cavidad peritoneal y de su relación con los órganos intraperitoneales.
•La peritoneografía por TC es la técnica de elección en el diagnóstico de
las complicaciones de la diálisis peritoneal, fundamentalmente hernias y
fugas peritoneales, que pueden requerir tratamiento quirúrgico y evita
las limitaciones de la TC convencional.
•Sus limitaciones son las derivadas del uso de radiaciones ionizantes y
de contraste yodado.