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MANEJO POST- COMPETENCIA
EN EL EJERCICIO DE RESISTENCIA
Dr. JOSÉ A. VEROCAY
[email protected]
El objetivo de esta charla es discutir el manejo
post-competencia del caballo que OBVIAMENTE necesita
tratamiento.
Debo que remarcar que el manejo inapropiado durante
las siguientes 48 horas de aquellos que APARENTEMENTE
no lo necesitan puede tener graves consecuencias
mediatas
FECHA DE VENCIMIENTO : __ /___ /___
FACTORES PREDISPONENTES PARA EL
SEE
 Incapacidad innata para el ejercicio de resistencia
 Entrenamiento inapropiado para la exigencia
 Alimentación e hidratación inapropiada pre, intra
y post competencia
 Condiciones climáticas extremas
 Falta de período de aclimatación al trasladarse de
climas frescos a calurosos para competir
PERDIDAS SUDORALES
AGOTAMIENTO DE LAS RESERVAS DE ENERGIA
INCAPACIDAD PARA MANTENER LA TERMORREGULACION
SUDOR
Pérdidas salinas
PLASMA vs. SUDOR
PLASMA
SUDOR
CLORO
100
175
SODIO
140
132
POTASIO
4
53
CALCIO
6
6.2
MAGNESIO
1.8
4.6
Concentración en mmol/L
SIGNOS CLINICOS DEL SEE

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


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




Incapacidad de bajar la FC a 6O LPM en 30 minutos
Test de Ridgeway (IRC) con 6 o más de diferencia entre FC1 y FC2
Deshidratación de grado variable
Astenia, inapetencia y falta de deseo de beber
Fasciculaciones musculares
Disminución del reflejo anal o atonía
Disminución de la motilidad intestinal, íleo o signos de SAA
Aleteo Diafragmático Sincrónico
Pigmenturia
Shock hipovolemico y/o térmico
Insuficiencia renal aguda
Problemas mediatos o inmediatos como laminitis o rabdomiolisis
TERAPIA:
1 – Compensar las pérdidas de
volumen
2 - Corregir desbalances
iónicos y reponer las
necesidades de energía
3 - Prevenir consecuencias del
desequilibrio y de la absorción
de toxinas desde el intestino
LO QUE SIGUE NO ES UN RECETARIO DE COCINA…
ES UN MAPA DE CAMINOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ayudar en la termorregulación si es necesario
Reposición de la volemia
Corrección de desbalances iónicos (Na – Cl - K - Ca y Mg)
Promotores de la motilidad intestinal
Antiendotóxicos
Si hay además SAA, analgesia y descompresión gástrica
“DEXA”
HEPARINA
“FRUCTOSA”
“60 de DIPIRONA”
Dosis “ ANTIENDOTOXICA del BANAMINE”
¿En realidad que sabemos de ellos?
PUNTOS A DISCUTIR
 ELECCION DE FLUIDOS
 ILEO Y SINDROME DE ABDOMEN AGUDO
 PREVENCIÓN DE LAMINITIS
ELECCION DE FUIDOS
 Contamos solamente con la clínica?
 Contamos con Ht y Proteínas?
 Contamos con medición de la PVC
 Contamos con medición de lactato?
 Contamos con ionograma?
 Contamos con gases sanguíneos?
¿Si contamos con todos los elementos somos
capaces de interpretarlos correctamente y
actuar en consecuencia?
COMPARACIÓN DE SOLUCIONES
(gr/L)
S. E. B
 Cloruro Sodio…….5.o0
 Cloruro Potasio…..0.75
 Cloruro Calcio…….0.37
 Cloruro Magnesio.0.31
REHIDROSOL
8.60
0.75
o.30
0.29
SSI
9.0
Cloruro Sodio …………8.50 gr
Cloruro Potasio.……..0.30 gr
Cloruro Calcio………..0.30 gr
Lactato de sodio…….0.31 gr
El lactato es metabolizado en el hígado y por lo tanto no está
aconsejada en insuficiencia , daño o hipoperfusión hepática
• Solución hiper-osmolar
• Recupera líquido desde el compartimiento intersticial y del
intra-celular hacia el espacio vascular
• Incrementa la PA
• Estimula la contractilidad cardíaca
• Usado en colapso vascular agudo pero DEBE ser acompañado
por perfusión inmediata y simultánea de grandes volúmenes y
flujo de otras soluciones cristaloides
SODIO
 HIPONATREMIA
Hipovolemia (disminución de la ingurgitación venosa,
oliguria o anuria)
Disminución de la PVC
FLUIDO DE ELECCION
Solución Salina Isotónica
Características :
La mayor concentración de Sodio y Cloro de todas las soluciones
isotónicas.
Ligeramente acidificante
POTASIO
 Astenia
 Fasciculaciones musculares
 Contracturas
 Arritmias
Solución Complementaria:
Cloruro de Potasio al 10 %
POTASIO
 En pérdidas sudorales usualmente hay carencia del K total
 El K plasmático no es reflejo del K total corporal
 El K puede AUMENTAR o MANTENERSE NORMAL en plasma
aunque el K total esté bajo.
1.
2.
3.
4.
5.
Alcalosis …baja por intercambio plasma-célula con H+
Acidosis … sube por la misma razón
Ejercicio intenso y Rabdomiólisis … lo incrementan por
liberación desde las células lesionadas .
Hemólisis
Insuficiencia renal aguda
POTASIO
Que dudas se presentan sin apoyo de
laboratorio?
 En la mayoría de los casos se debería agregar a las
soluciones comerciales pero:
¿En todos los casos de SEE hay que agregarlo a las
soluciones balanceadas?
¿Es inocuo si estamos en estados de hiperpotasemia?
Cómo ayuda la clínica sin evaluación del equilibrio ácido-base e
hidro-electrolítico?
Rabdomiólisis
2. Hemólisis
3. No orina a pesar de fluido terapia agresiva
1.
En estos casos es más seguro re-establecer la volemia con
soluciones balanceadas que agregarlo a las soluciones
a perfundir hasta tanto estabilizar
hemodinámicamente al paciente.
No tiene un signo clínico directo
Su descenso en plasma se compensa por el incremento del
bicarbonato
Signo indirecto GOLPE DEL FLANCO
El “Golpe” puede ser causado también por una alcalosis
respiratoria en caballos que no logran termoregular en
situaciones de alta temperatura y humedad ambiente
Función en la excitabilidad de membrana muscular y neural
HIPOCALCEMIA
Real y relativa
SIGNOS
1 – “Golpe”
2 – Atonía intestinal
FRUCTOSA , GLUCOSA o DEXTROSA
Que diferencia tienen?
Cual es más apropiada en estados de hipoglucemia aguda?
La Fructosa se almacena en el hígado como glucógeno y luego
se libera glucosa
La Glucosa y Dextrosa (glucosa dextrógira) son directamente
utilizadas
CAUSAS
1. Redistribución de flujo durante el ejercicio (hipoxia)
2. Desbalances iónicos
3. Endotoxemia
Ileo
La falta de ruidos intestinales no es sinónimo de íleo (ecografía )
Se ha demostrado experimentalmente que :
En 30 min. de isquemia las células de la mucosa y
mesoteliales del peritoneo se separan de la membrana basal
2. En 3 horas hay desorganización de la lámina propia y de la
arquitectura vascular
1.
Se ha demostrado ETX´s en el plasma de caballos que
compiten en estas pruebas e incremento de los mediadores de
la inflamación.
Hay una correlación entre la endotoxemia y los incrementos de
los valores de lactato.
Se ha visto que estos valores son más altos en caballo que
compitieron en 48 y 83 km. frente a caballos que compitieron
en 159 km.
Pueden desarrollar endotoxemia 12 a 48 horas después de
terminada la prueba (lesión de reperfusión?)
Pueden desarrollar laminitis en el mismo período y es más
frecuente asociada a cuadros de endotoxemia
• DIPIRONA
El aumento de la dosis no mejora sus efectos analgésicos. No promueve la motilidad y se duda de sus
efectos espasmolíticos.
• FLUNIXIN
Provee excelente analgesia visceral y se considera que disminuye los efectos de la endotoxemia
• LIDOCAÍNA
Ejercería su acción anti-nociceptiva a nivel del cuerno dorsal de la medula espinal
• XILACINA /DETOMIDINA
• BUTORFANOL
- 3 , 5 a 10 mg/ 450 K
- 30 min de analgesia
- Solo tiene menos efectividad en dolor intenso que asociado con X o D
- Combinado con X o D disminuye su dosis y efectos colaterales
• KETAMINA
- 270 mg/K/H por goteo para transporte
- 0.2 mg/ kg en bolo provee unos 15 a 20 min de analgesia
- Comienzo de acción 60 a 90 s´ . Si no hay resultado se puede repetir
- Después de 1 ó 2 dosis no repetir si no hay resultado
- Si vuelve el dolor repetir cada no menos de 20 min.
- Dosis acumuladas de 1.5 mg/K pueden inducir decúbito que pasa en 15 min.
• EL OBJETIVO ES BLOQUEAR LOS EFECTOS DE LA
INTERACCIÓN ENTRE LOS MECANISMOS DE DEFENSA Y
LAS ETX´s
• BLOQUEAR LOS LPS
Hace años se usaban como preventivos en el shock y
particularmente séptico y endotóxico.
Su fundamento era la prevención de la liberación del AA y por
tanto prevención del SRIS
Se ha demostrado que para ser efectiva debe darse ANTES de
que las endotoxinas ingreses al sistema.
Puede predisponer o potenciar la laminitis.
FLUNIXIN
Sus efectos anti endotóxicos se ejercerían a ¼ de la dosis anti
inflamatoria. Se ha demostrado que una dosis AI (1 mg/K)
inhibe más eficazmente los efectos de la endotoxemia
POLIMIXINA B
Disminución de FNT
Como los Corticoides debería darse antes de la liberación de las
ETX´s
OBLOQUEO DE LOS LPS… No disponibles actualmente en
nuestro medio
DMSO
 Bloqueo de radicales hidroxilo libres (efecto
superoxido-dismutasa)
 Previene lesión de reperfusión (20 mg/K)
 Darlo lo antes posible
 No está demostrada su eficacia pero no tendría
efectos colaterales
- Metoclorpramida…mejora motilidad pero puede provocar
excitación de SNC
- Eritromicina…Estimulación de receptores de motilina. Efectivo
en impactación de ciego pero puede provocar enteritis.
- Neostigmina….NO intestino delgado
-Lidocaína…Probablemente no promueve la motilidad.
Ejercería su acción controlando la inflamación y por sus
efectos analgésicos
-NUEVOS…Sin comprobación “in vivo”
Mosaprida - Metilnatrexona – Tegaserod
SE HAN IMPLICADO EN SU FISIOPATOLOGÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Disfunción vascular (vasoconstricción o
vasodilatación)
Activación de metaloproteinasas por endotoxinas
Factores mecánicos(trauma, sobrecarga)
Coagulopatías y formación de trombos (CID)
SIRS
RECIENTEMENTE EVIDENCIA
¿INEQUÍVOCA CONFIRMA?
QUE:
La INFLAMACIÓN aparece muy tempranamente en el desarrollo
y está presente ANTES de otros cambios…
sugiriendo que los cambios vasculares, la formación de
microtrombos y la activación de metaloproteinasas …
SON CONSECUENCIAS.
Parks, A., PAAEP, Focus Meeting – Focus on the Foot - 2009
Hasta el comienzo de los 80´ se consideraba que habia
VASODILATACIÓN como consecuencia de la trasformación de
la Histidina en HISTAMINA.
Se ha descartado y no tiene sustento científico
Considerando actualmente que hay una DISMINUCIÓN DEL
FLUJO LAMINAR se utilizan vasodilatadores.
La mayoría (Isoxuprina, Oxido Nítrico) han demostrado ser
ineficientes.
La ACEPROMACINA es el más utilizado por eficiencia probada
y costo
Agua helada de continuo hasta por 48 horas actuaría como
preventivo (Vasoconstrictor)
PREGUNTA
¿ Entonces vasodilatadores o frío ?
Su uso es controversial
ALTO PESO MOLECULAR provoca agregación de eritrocitos y ha
creado la preocupación de el que éstos puedan provocar oclusión
capilar
Diversos estudios clínicos muestran resultados contradictorios en su
capacidad de prevenir la laminitis
BAJO PESO MOLECULAR no provoca agregación de eritrocitos
Se recomiendan dosis de 150 UI/K (s/c) repitiendo 125 UI/K a las 12
horas
En CID se requieren 100 UI/K (i/v) cada 12 horas para proveer
anticoagulación
• ASPIRINA
Bloqueo de la agregación plaquetaria en lesiones de endotelio vascular.
• FLUNIXIN
Su virtud consiste en bloquear la cascada de la inflamación.
0,25 vs 1.1 mg/K …
BELKNAP prefiere High dosis para el control de endotoxemia
Proceedings WEBA 2009
• FLUNIXIN vs. FENILBUTAZONA
Ambos controlan la cascada de la inflamación
La FBZ provee mejor analgesia en laminitis (experiencia personal)
Analgesia y control de la activación de células inflamatorias
Estudios recientes ponen en duda si es eficiente o no en laminitis…
DMSO
DOXICILINA
En estudio
CUANDO ESTO ES EL FINAL DE UNA PRUEBA DE RESISTENCIA
ALGUIEN NO RETIRÓ EL CABALLO A TIEMPO O SE EQUIVOCÓ EL TRATAMIENTO
GRACIAS