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Fobia social
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Fobia social
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Descripción clínica
Epidemiología
Etiología
Curso y pronóstico
Evaluación
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Descripción clínica
Criterios DSM-IV-TR similares en niños y
en adultos
 La inmadurez cognitiva limita el
reconocimiento de que el miedo es
excesivo o irracional
 < 18 años de edad:


duración mínima de 6 meses para la fobia
específica
Clínica (II)
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El desarrollo transitorio de los miedos propios
de la edad no suele requerir tratamiento
Las fobias se distinguen por su:
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gravedad
irracionalidad
persistencia
deterioro funcional (2rio a la evitación del objeto
temido)
Trastorno por evitación en la infancia del
DSM-III-R  Fobia social en DSM-IV-TR
Fobia social: miedo exagerado a los
encuentros sociales o a la actuación en
público cuando cabe la posibilidad de una
evaluación negativa por parte de otros
Epidemiología
Muchos niños con fobias nunca son
vistos en el entorno clínico
 Rara vez los padres o profesores
remiten a los niños con una timidez
excesiva para recibir tratamiento
psiquiátrico
 Ratio 1-2%
 Las proporciones más estables en la
población general ascienden al 13%

Epidemiología (II)
Prevalencia de fobia especifica 5%
 Los jóvenes con fobia social que no
acuden a consulta tienen menos
comorbilidad que aquellos que
presentan otros trastornos de ansiedad
 Los niños que acuden a tratamiento por
síntomas de ansiedad tienden a
presentar más sintomatología ansiosa y
comórbida

Etiología

Etiología es multifactorial e incluye:
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
Se desarrollan de manera espontánea
Acumulación de miedos y fobias dentro de las
familias
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

temperamento
predisposición genética
dinámica familiar
modelado
contribución genética
componente aprendido o imitativo
Asociación la fobia social y la inhibición
conductual
Curso y pronóstico
Pueden empezar en cualquier momento
del desarrollo
 Los síntomas fóbicos pueden
acompañarse de la asociación de un
estímulo con:
 un ataque de pánico inesperado o
 una situación traumática
 Muchas de las fobias simples remiten
espontáneamente (un tanto por ciento
persisten)

Curso y pronóstico (II)


Tiende a empezar en la adolescencia
temprana y media
Puede interferir en:
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
el funcionamiento académico y profesional
rechazo escolar
abuso de sustancias
dificultades para relacionarse e intimar
Perdura en la edad adulta
Se asocia con
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
bajo rendimiento profesional
depresión
síntomas de ansiedad generalizada
funcionamiento social limitado
incapacidad significativa
Evaluación
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Importante la entrevista clínica con el niño:
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Los niños suelen expresar su ansiedad fóbica
a través:
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
Los padres no son conscientes de los síntomas
fóbicos o de la ansiedad social
del llanto
las pataletas
mostrándose rígidos
sin separarse de sus padres
No suelen verbalizar o evitar explícitamente el
objeto temido o la situación
Evaluación (II)

La historia incluye:
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

descripción de los estímulos temidos
circunstancias que rodean el desarrollo de la fobia
comportamiento en respuesta al objeto o situación
fóbica
conducta de anticipación o de evitación
beneficio secundario
Observación conductual  útil
Cuestionarios de autorregistro
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

Listado de Medición de Miedos en Niños (Fear
Survey Schedule for Children)
desarrollado en 1960 (Scherer y Nakamura)
miden la gravedad de los síntomas
útil cuando los síntomas resultan difíciles de
esclarecer mediante la entrevista
Diagnóstico diferencial

Incluye :
 trastorno de pánico
 agorafobia
 trastorno por ansiedad de separación
 esquizofrenia
 trastorno desintegrativo del desarrollo
 TEP (trastorno por estrés postraumático)
 TOC (trastorno obsesivo compulsivo)
 trastorno de la alimentación (miedo a
comer o miedo a engordar)
Tratamiento


Tratamiento integrado para el abordaje de las
fobias
Tratamiento conductual y cognitivoconductual



los más efectivos
tratamiento de elección en niños con una o dos
fobias.
Tratamiento conductual efectivo


asegurarse que el niño tiene la habilidad y
oportunidad para tratar la situación problemática
de otra forma
debe trabajar con la familia y el colegio para
eliminar los beneficios secundarios
Tratamiento (II)



Técnicas desensibilización sistemática,
exposición y prevención de respuesta
Las técnicas deben adaptarse en el caso de
los niños con varios niveles de desarrollo
La desensibilización in vivo es más efectiva
que las técnicas de imaginería
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en niños con problemas:
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

aprender las técnicas de relajación o
imaginarse el estimulo
Técnicas de imaginería:



utilización de historias que crea el terapeuta
emparejan al niño con un superhéroe
que le ayuda a enfrentarse a una jerarquía o al estímulo
temido
Tratamiento (III)

Aprendizaje observacional o el modelado:





paciente observa el modelo (edad similar, = sexo)
comportamiento apropiado como Rs a situación
temida
mientras verbaliza su ansiedad
explica estrategias para luchar contra ella
tras la demostración, al paciente se le ayuda para
que imite al modelo




con feedback
refuerzo positivo
se añaden técnicas operantes y un procedimiento
de moldeado
Ventaja: enseña HH de afrontamiento y reduce
la ansiedad
Tratamiento (IV)

Condicionamiento operante

la evitación fóbica se elimina cambiando las
contingencias positivas y negativas que mantienen
la fobia

Las técnicas de manejo de contingencias
incluyen el modelado, el refuerzo positivo y la
extinción

Técnicas cognitivo-conductuales


cambian sentimientos y conductas redireccionando pensamientos específicos
desadaptativos, distorsionados o autodestructivos
Al cambiar las cogniciones asociadas a la
ansiedad, emergen más conductas adaptativas
Tratamiento (V)


En el miedo a los exámenes o a las
situaciones sociales
Entrenamiento específico en reestructuración
cognitiva, incluye:

pensamientos que lo describen como competente y
capaz de superar la situación
entrenamiento en HHSS
asertividad
resolución de problemas
técnicas de relajación
exposición gradual a situaciones sociales
Componentes
Tto fobia social
Tratamiento (VI)


Desarrollo de técnicas cognitivo-conductuales
de aplicación en entorno escolar
Estudios sobre el uso de medicación
 Ensayos con ISRSs (fluoxetina, sertralina)
resultado positivo en la ansiedad social
 Fluvoxetina efectiva en jóvenes con:
 fobia
social, trastorno por ansiedad de
separación o trastorno por ansiedad
generalizada

Imipramina y Alprazolam no son
tratamiento de primera elección (efectos
secundarios)
TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN EL
TRASTORNO DE FOBIA SOCIAL GENERALIZADA
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
En el caso de los adolescentes seguiremos los Criterios
Diagnósticos para la Fobia Social del DSM-IV que enumeramos a
continuación:
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones
sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve
expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la
posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme
actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea
humillante o embarazoso.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que
puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más
o menos relacionada con una situación.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.




D. Las situaciones sociales o actuaciones en público
temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación
ansiosa, o el malestar que aparece en la(s)
situación(es) social(es) o actuación(es) en público
temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
académicas) o sociales, o bien producen un
malestar clínicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración
del cuadro sintomático debe prolongarse como
mínimo seis meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se
deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia o de una enfermedad médica y no puede
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
Ejemplo de CONDUCTAS PROBLEMA:
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
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
1- Miedo intenso y persistente ante
situaciones sociales o actuaciones en público
fuera del ámbito familiar, con evitación de
estas situaciones. Este miedo se manifiesta
en forma de activación (sintomatología
ansiosa: palpitaciones, ahogos, sudoración,
etc...).
Severidad: 9
Frecuencia: Cada día (si sale de casa).
Duración: De 10 a 15 minutos
aproximadamente.
Ejemplo de CONDUCTAS PROBLEMA:
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
2- Sintomatología ansiosa consistente en
palpitaciones, ahogo, sudoración, tensión
muscular, presión torácica... en forma de
episodios de intensidad elevada acompañado
del miedo a no poderse controlar y a que los
otros se den cuenta.
Severidad: 7
Frecuencia: Siempre que ha salido de casa o
en cualquier situación social (por ejemplo una
llamada de teléfono).
Duración: De 5 a 10 minutos
aproximadamente. También destacar
ansiedad anticipatoria.
ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL
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


ANTECEDENTES:
ELEMENTOS COGNITIVOS: Pensamiento
anticipatorio que se quedará bloqueada ante
situaciones sociales o en la calle, que puede
volver a manifestar la sintomatología ansiosa,
se bloqueará...
ELEMENTOS CONDUCTUALES: Salir de casa,
ir a un sitio donde hay gente, ir por la calle,
hablar por teléfono.
ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Síntomas
de ansiedad anticipatoria, sudoración, tensión
muscular, palpitaciones...
ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL
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

CONDUCTA PROBLEMA:
ELEMENTOS COGNITIVOS: Pensar que lo
pasará muy mal, que se quedará paralizada,
que no podrá controlar la situación, que la
gente se dará cuentas de lo que le está
pasando.
ELEMENTOS CONDUCTUALES: Evitación a
salir de casa, ir a cualquier lugar donde haya
gente, evitación de cualquier contacto social
fuera del ámbito familiar.
ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS:
Sintomatología periférica de ansiedad:
temblores, palpitaciones, ahogos, tensión...
ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL
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
CONSECUENCIAS:
ELEMENTOS COGNITIVOS: Eliminación de los
pensamientos desagradables o de ansiedad
anticipatoria, sentimientos de inseguridad, de
inferioridad, de desvalorización, de culpa y
sentimientos depresivos.
ELEMENTOS CONDUCTUALES: Disminución de toda
actividad fuera de casa, conductas de evitación en
aquellas situaciones que implican relaciones sociales.
ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Desaparición de
las respuestas desagradables vegetativas: ahogos,
sudoración, temblores...
OBJETIVOS A LARGO PLAZO:
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

* Ser capaz de enfrentarse a las situaciones
temidas con un grado mínimo de ansiedad:
a) de 3 en hablar en público.
b) de 1-2 en lugares donde hay
aglomeraciones de gente (grandes almacenes,
conciertos...), transportes públicos, ante
figuras autoritarias, relaciones con chicos y
en relaciones con un grupo numeroso de
gente.
c) de 0, para ir por la calle, ir a comprar a
pequeñas tiendas, hablar por teléfono, ir a
lugares conocidos y relacionarse con un
grupo de 4-5 personas.
OBJETIVOS A LARGO PLAZO:
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
* Disminución del miedo y las respuestas
fisiológicas de ansiedad ante estas
situaciones en un 80%.
* Que el paciente disponga y aplique las
estrategias y técnicas de control ante posibles
momentos de ansiedad, consiguiendo un
máximo malestar de 2.
* Que el paciente sea capaz de poder
solucionar los problemas de la vida
cuotidiana con un discomfort máximo de 3.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A CORTO PLAZO:
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

* Proporcionar al paciente información sobre
la fobia social generalizada, en que consiste y
porque se activan respuestas de ansiedad y
evitación. Explicación del miedo y de la
angustia anticipatoria.
* Entrenamiento en técnicas de reducción de
ansiedad: relajación y respiración.
* Elaboración de una lista de todas las
situaciones temidas y evitadas de menor a
mayor grado de malestar que le crean.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A CORTO PLAZO:
* Remarcar y reforzar la importancia de
la exposición con prevención de
respuesta.
 * Exposición en vivo de las situaciones
intermedias de la jerarquía de 15
minutos a 30 minutos, hasta conseguir
que la ansiedad este más controlada y
prohibiendo la respuesta de huida si la
ansiedad aumenta.

Objetivos específicos:


* Que el paciente pueda hablar por teléfono o
llamar a cualquier sitio, preparándose
previamente en un papel lo que dirá para
evitar el bloqueo, con un malestar máximo de
1-2.
* Que sea capaz de ir por la calle, se realizará
progresivamente, primero acompañada y
después sola, realizando inicialmente
trayectos cortos y conocidos y
posteriormente largos y/o desconocidos, con
una ansiedad máxima de 2.
Objetivos específicos:
* Que sea capaz de ir a comprar, primero
a lugares pequeños y conocidos y
después a lugares más amplios, con una
ansiedad máxima de 2.
 * Que sea capaz de asistir a clase,
participando, realizando alguna
pregunta al profesor, con una ansiedad
máxima de 2.

Objetivos específicos:
* Que sea capaz de iniciar y/o mantener
una conversación aumentando el
número de personas (1,2,3...), iniciando
primero con chicos y después con
chicas, con una ansiedad máxima de 2.
 * Que sea capaz de utilizar los
transportes públicos y ir a lugares
donde hay más gente (almacenes, calles
de la ciudad...), con una ansiedad
máxima de 2.

TÉCNICAS UTILIZADAS:

Las técnicas utilizadas fueron la
desensibilización sistemática, iniciando el
dominio de la relajación progresiva de
Jacobson para reducir la tensión muscular,
posteriormente realizando un inventario de
temores, una jerarquía de escenas ansiógenas
(clasificadas de menor a mayor ansiedad),
para pasar posteriormente a la visualización
sistemática de las escenas ansiógenas, una
vez realizada la técnica, pasamos a la
inundación, es a decir, a la exposición
progresiva de las situaciones ansiógenas en
la vida real.
TÉCNICAS UTILIZADAS:

También utilizamos la técnica de refuerzo
encubierto, con la finalidad de que el paciente
aprendiera a enfrentarse a situaciones que
previamente se evitaban per temor. se realizó
en primer lugar con la imaginación y en
segundo lugar en la vida real. Realizamos una
descripción de conductas de evitación, una
descripción de conductas de aproximación y
elaboración de una lista de refuerzos
positivos.
TÉCNICAS UTILIZADAS:

Conjuntamente se fue trabajando
estrategias de habilidades sociales
(asertividad, como iniciar, mantener y/o
finalizar una conversación, como actuar
ante un grupo (pequeño y grande).