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Trasplante Renal
Dr. Herrera
Conceptos importantes
 ¿Qué es la donación? Acto altruista y generoso por el que una persona manifiesta su voluntad de que, en vida o
a partir del momento de su muerte, alguna parte de su cuerpo apta para el trasplante pueda ser utilizada para
ayudar a otras personas.
Es importante conocer esta definición y tener claro que se refiere a un proceso totalmente voluntario por el cual la
persona donante no puede recibir ningún tipo de beneficio.
 Trasplante: Reemplazar un órgano con insuficiencia terminal por uno sano de otro individuo.
 Insuficiencia terminal: Fallo irreversible de un órgano sin posibilidad de tratamiento.
 Lista de espera: cuando un paciente es diagnosticado en insuficiencia terminal se dictamina que el paciente es
candidato al trasplante y entra en la lista de espera para recibirlo.
Origen de los órganos trasplantados
 Donante vivo: Hay dos tipos:
o Relacionado, cuando hay algún tipo de consanguinidad entre donante y receptor. Por ejemplo entre
hermanos, hijo, tío, papá, primo…
o No relacionado, es cuando no hay relación familiar de consanguinidad entre donante y receptor. La nueva
ley de trasplante divide al donante vivo no relacionado en:
 si tiene vínculo o no tiene vínculo con el receptor
 si es una donación dirigida o no dirigida
Por ejemplo, un paciente que llegue al hospital, diciendo que quiere donar su riñón a cualquier persona (no
dirigido), es estudiado, para buscar al paciente que este en lista de espera que sea más compatible con él. Pero si ese
paciente quiere donar su riñón a una persona en específico que no conoce, no lo puede hacer. Este tipo de donante
es el que se llama donador vivo no relacionado sin vínculo dirigido y está prohibido por la nueva ley de trasplantes.
Si fuera el caso de un paciente que le quiere donar un riñón a su esposa (donador vivo no relacionado con
vínculo dirigido) si puede hacerlo. Igual puede ocurrir cuando se demuestra que existe un vínculo de amistad
importante entre donador y receptor, lo cual es difícil de comprobar, pero se intenta por medio de una valoración de
trabajo social, psicología clínica y por último se manda el caso a un comité de bioética, el cual puede pedir que se
documente por medio de una nota de un tercero que declare que esa amistad es real.
 Donante cadavérico: con muerte cerebral o donante asistólico.
No todo cadáver puede donar, solamente el que entra en muerte encefálica, que es cuando ya prácticamente
no hay irrigación cerebral. Esto se determina por diferentes pruebas, por ejemplo por examen neurológico,
desconectando al paciente del ventilador para ver si hace apnea o se pide un US doppler cerebral para identificar si
hay o no perfusión cerebral. Es importante tener muy claro que una vez que se entra a muerte encefálica NO hay
reversibilidad y legalmente está muerto. Los familiares nos pueden decir que ven al paciente respirar o con ritmo
cardiaco en el monitor, pero esto es porque está con ventilador, sueros y drogas vasopresoras, pero ya no hay
integración encefálica.
Estos pacientes en muerte encefálica pueden estar hipotensos y pasar a estar hipertensos muy rápidamente,
pueden hacer secreción inapropiada de ADH y presentar diuresis masiva, pueden tener variaciones muy marcadas de
la temperatura como pasar de 35 a 40 rápidamente; todo esto porque no hay integración cerebral. Se pueden
presentar también movimientos de extremidades por un reflejo espinal, pero eso no quiere decir que el paciente este
vivo.
Una vez que se hace el diagnóstico de muerte encefálica se debe realizar el certificado de defunción, no
esperar a estar en sala extrayendo los órganos, porque después los familiares pueden decir que el paciente murió
porque lo mataron en sala de operaciones cuando le quitaron los órganos (esto fue usado como argumento en un
juicio de un accidente de tránsito entonces es muy importante tener claros los conceptos).
Además existe el donante asistólico, que es un tipo de donación que no se hace en el país. Consiste en el
paciente que hace paro cardiorrespiratorio en la calle, se le hacen maniobras de resucitación y una vez que el
paciente hace asistolia se hace el diagnóstico de fallecido, pero se lleva inmediatamente a sala de operaciones para la
extracción de órganos. Esto se hace en sistemas de salud muy avanzados, sin embargo existe mayor riesgo de
complicaciones con este tipo de donantes porque no se sabe cuanto tiempo pasó el paciente en paro y las
repercusiones que pudo tener.
Órganos trasplantados
 Trasplante de órgano sólido: Riñón, pulmón, corazón, hígado, córneas, páncreas, intestino delgado, piel, hueso.
 Trasplante de órgano no sólido: médula ósea.
Trasplante según el numero de órganos trasplantados
 Un único órgano

Multiorgánico ( como corazón-pulmón, riñón-páncreas, intestino delgado-hígado).
En el país se han hecho de todos estos trasplantes. De páncreas apenas uno o dos porque es uno de los
trasplantes más difíciles de hacer. En el HSJD solo se hacen de riñón y de médula.
El beneficio que tienen los pacientes con IRC es que pueden recibir soporte por medio de hemodiálisis o
diálisis peritoneal mientras están a la espera del donante, mientras que en otros casos como una hepatopatía
fulminante, si no un hay donador disponible rápido el paciente muere. Los pacientes que requieren trasplante de
intestino, páncreas y ciertas hepatopatías crónicas si pueden sobrevivir un tiempo sin soporte, en espera de la cirugía.
Trasplante según la procedencia del órgano
 Autotrasplante: El individuo y el receptor son el mismo, por ejemplo en trasplantes de médula ósea, células
madre o piel.
 Alotrasplante: El donante y el receptor son de la misma especie, pero no genéticamente idénticos. En esta
categoría se ubican la mayoría de los trasplantes.
Trasplante según la posición anatómica
 Ortotópico: el órgano trasplantado se coloca en el mismo lugar del órgano que va a ser sustituido. Por ejemplo
los trasplantes de corazón, hígado, pulmón.
 Heterotópico: el órgano trasplantado se coloca en un lugar diferente al del órgano cuya función se sustituye. Por
ejemplo el trasplante de riñón, que se coloca en la fosa iliaca derecha el primer trasplante, el segundo en fosa
iliaca izquierda y para el tercer trasplante se remueve uno de estos o se coloca intraabdominal.
Cuando se hace un trasplante de riñón no se quitan los riñones nativos, con algunas excepciones. Por ejemplo,
cuando hay riñones poliquísticos estos se retiran porque son muy grandes, o cuando hay reflujo vesicoureteral y ha
tenido pielonefritis a repetición, si esos riñones se dejan van a ser foco de infección, entonces también es mejor
retirarlos. También en pacientes con IRC e HTA que es de muy difícil manejo, a pesar de que se le den todos los
fármacos posibles, se puede considerar que la HTA se deba a una desregulación del eje RAA (por producción
excesiva de ANG II o renina) por lo que es mejor quitar los riñones.
Recordemos que el trasplante renal es extraperitoneal. Esto permite que el paciente evolucione más fácilmente y
que tolere más rápido los medicamentos y la vía oral, así aproximadamente 10 días después de la cirugía el paciente
puede irse a su casa.
Generalidades del trasplante renal
 El trasplante renal es la forma preferida de tratamiento renal sustitutivo en casi todos los pacientes con
enfermedad renal terminal. No se prefiere la hemodiálisis ni la diálisis peritoneal, estos son métodos de terapia de
sustitución renal temporal para llevar al paciente a la terapia de sustitución renal permanente que es el trasplante
renal.
 A pesar del éxito progresivo del trasplante, el rechazo agudo y crónico continúan siendo los mayores problemas.
Se habla ahora de algo que se llama enfermedad crónica del trasplante o del injerto, en la cual no solo influye el
rechazo si no también la edad del donador, edad del receptor, el tiempo que se duró en hacer el trasplante, los
fármacos antihipertensivos que use, las infecciones que haya tenido…
 Los descubrimientos recientes han llevado a un mejor conocimiento de la inmunología del trasplante, lo que ha
dado lugar a varios regímenes inmunosupresores nuevos.
 Después de cuatro décadas de experiencia, los progresos en el campo de trasplante han sido impresionantes.
Hay avances técnicos y desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores que han hecho posible que muchos
pacientes se beneficien de esta terapéutica a nivel mundial. Sin embargo, la escasez de donantes constituye, hoy
día, el principal y primer obstáculo para conseguir el desarrollo completo de esta actividad.
 Alrededor de 120.000 pacientes esperan en la actualidad un trasplante renal a nivel mundial, mientras que la
cantidad de donadores por año es de aproximadamente 15.000. Cada vez hay más paciente que requieren un
trasplante renal, por que cada vez hay mas obesos, hipertensos, diabéticos...
 Cada 20 minutos un paciente nuevo ingresa a la lista de espera de trasplante renal en el mundo.
Inmunología del trasplante renal
 El sistema inmune utiliza mecanismos bastante específicos para:
o
o
o
o
o
reconocer cualquier molécula extraña
seleccionar células portadoras de especificidad (selección clonal)
eliminar o aquietar células que puedan atacar lo propio (tolerancia)
avisar a otras células donde se encuentra el antígeno (inflamación)
mantener a los anticuerpos como piezas claves de la inmunidad humoral específica
o disponer de ciertas células que asesinan a otras (citotoxicidad)
o portar en cada célula una identidad que le permite ser aceptada o eliminada (moléculas de
histocompatibilidad).
Complejo mayor de histocompatibilidad (antígeno leucocitario humano)
 Existen una serie de proteínas hereditarias en la superficie celular que contribuyen a que se desarrolle el rechazo
del trasplante.
 Los genes que codifican estas proteínas, denominadas genes de histocompatibilidad, están localizados en los
diferentes cromosomas de cada especie.
 Los genes de histocompatibilidad son los responsables del reconocimiento del injerto como algo similar a nuestros
propios tejidos o como algo extraño.
 Debido a su papel central en el reconocimiento del antígeno y la inmunobiología del trasplante, este grupo de
genes ha sido denominado el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH).
 EL CMH codifica un grupo de antígenos de la superficie celular que definen la naturaleza extraña o alogénica de
órganos o tejidos trasplantados.
 Estos antígenos proporcionan la principal, aunque no la única, barrera frente a un trasplante. Son como nuestro
mecanismo de defensa ante antígenos extraños, y el trasplante es visto como un alérgeno.
 La incompatibilidad entre el CMH de un receptor de aloinjerto y el donante , es lo que provoca el rechazo.
 Entonces, recapitulando, la principal función inmunológica del CMH es presentar los antígenos como fragmentos
de proteínas ajenas formando complejos que pueden ser reconocidos por los linfocitos T mediante receptores
antigénicos específicos.
 El CMH en el ser humano se ha detectado en el brazo corto del cromosoma 6.
 Existen HLA tipo I (dentro del tipo I están A, B, C) y tipo II (DP, DR, DQ).
Historia del trasplante renal
 El primer trasplante renal en el mundo se realizó en 1954 en el Hospital Peter Bent Brighman por el Dr. Merrill y
colaboradores, practicado en mellizos monocigotos, para que existiera menor posibilidad de rechazo. En ese
entonces lo único que se usaba para inmunosuprimir era prednisona.
 El primer trasplante renal exitoso con donador no idéntico se realizo en el hospital Peter Bent Brighman en 1959 y
sobrevivió con una excelente función del injerto por más de 20 años, falleció por una causa ajena al trasplante.
 Muchos de los pacientes trasplantados en el HSJD mueren mucho tiempo después por causas diferentes a su
insuficiencia renal, principalmente problemas cardiacos o cáncer.
 En Costa Rica el primer trasplante renal se hizo el 5 de diciembre de 1969 en el Hospital la Católica a Elena
Solano Salazar, siendo el hermano su donante. Este injerto funcionó por más de 20 años y la paciente falleció por
una causa ajena a su trasplante. ¿Por qué no se hizo en la seguridad social? Porque cuando algo se quiere
innovar, en la CCSS se encuentran muchos obstáculos.
Tratamiento inmunosupresor
 Con el tratamiento inmunosupresor se busca que el fármaco impida que el organismo rechace el nuevo órgano, el
inconveniente es que el fármaco interfiere con los mecanismos de defensa contra infecciones (más
frecuentemente por virus) y neoplasias. Entonces se busca un equilibrio en el que el no se rechace el órgano y al
mismo tiempo no se produzca un gran riesgo de neoplasias o infecciones.
 EL objetivo de desarrollar fármacos inmunosupresores es prolongar al máximo la sobrevida del injerto, la
sobrevida del paciente y mejorar su calidad de vida.
Mecanismo de acción de los fármacos
El macrófago es el encargado de presentar los antígenos del alergéno (en este caso del órgano trasplantado) al
linfocito T helper. Con esto el linfocito T se activa al captar al macrófago por medio del CMH, y con esto se desarrolla
todo el fenómeno de rechazo.
 Los esteroides actuarían a nivel de la presentación de antígenos, evitando que se presenten estos al linfocito T
helper.
 Los calcineurínicos, actúan por dos vías: la vía de la ciclofilina y la del FKBP12 (FK binding protein 12). En esta
categoría se encuentran la Ciclosporina (Neoral), que es una prodroga que se una a la ciclofilina, y el
Tacrolimus, que se une a la FKBP12, actúan inhibiendo la activación del linfocito T. Estos dos fármacos son
inhibidores de IL-2.
 Entre las reacciones adversas mas frecuentes de la
ciclosporina están la nefrotoxicidad, por ser un
potente
vasoconstrictor.
También
produce
hiperlipidemia, hipertensión, hiperplasia gingival,
hirsutismo y tremor.
 También existe un anticuerpo monoclonal, Simulect,
que actúa sobre los CD25 (que son receptores de IL2 en el linfocito T), para bloquear al linfocito T
activado.
 Una vez que el linfocito T ya esta activado, otros fármacos bloquean su proliferación, como lo son el Micofenolato
de mofetilo, la Rapamicina (Sirolimus) y el Everolimus (estos dos últimos son inhibidores de la proliferacion
mTOR). Estos tres fármacos actúan a nivel del ciclo celular.
 El micofenolato de mofetilo y la azatioprina (derivado de la 6-MP) actúan en la fase 2 del ciclo celular.
Interfieren con la síntesis de ADN y la proliferación celular. El micofenolato de mofetilo actúa específicamente
inhibiendo la IMPDH (inosina monofosfato deshidrogenasa) en la fase 2 del ciclo.
 Tambien se usa el Rituximab que es un anticuerpo contra los CD20, usado en casos de rechazo mediado por
anticuerpos.
 En un articulo publicado en NEJM hace unos 7 años, que es un clásico, se habla de tres señales que son las que
ayudan a diferenciar cual es la reacción del cuerpo ante estos fenómenos de rechazo:
o Señal 1: el antígeno de superficie de las células dendríticas activa a las células T al unirse al receptor
traducida por CD3.
o Señal 2: hay una coestimulación cuando el CD80 y el CD86 en la superficie de la célula dendrítica se unen
al CD28 en la célula T.
o Señal 3: la IL-2 y otras citoquinas activan la vía de la rapamicina, y esta señal activa la proliferación celular.
Aquí también interfieren los JAK-3, los receptores mTOR, donde actúan diferentes fármacos (rapamicina y
Everolimus).
Historia del tratamiento
 En 1985 la tasa de rechazo era mayor a 50%.
 Entre 1985 y 1995 salió la ciclosporina, que se consideraba la piedra angular para la inmunosupresión. En esta
época la tasa de rechazo era de un 30%.
 En 1995 salieron el micofenolato de mofetilo y los anticuerpos monoclonales, entonces las tasas de rechazo se
redujeron a un 15%.
Técnica del trasplante renal
 Se realiza una incisión en forma de J, aproximadamente al nivel de la
cicatriz umbilical hasta fosa iliaca. Generalmente en fosa iliaca
derecha.
 Se diseca hasta identificar las estructuras vasculares (la arteria y
vena iliaca externa, interna o común).
 El riñón retirado del donador se lava con una solución fría con
sustancias que lo preservan. Se lava para que no queden restos de
sangre o coágulos del paciente donador, pese a que este se
encuentra anticoagulado. La infusión está a temperaturas menores a
0° C para bajar por completo el metabolismo celular.
 Posteriormente el cirujano vascular diseca los vasos sanguíneos y
realiza las suturas de los vasos, con lo que ellos llaman correas o
cuerdas.
 El uréter se conecta directamente a la vejiga (anastomosis terminoterminal), pero también se puede hacer anastomosis termino-lateral al uréter nativo si este pasa cerca de la fosa
iliaca.
 El riñón queda reposando, en muchas ocasiones, sobre el peritoneo, por lo que queda muy externo, por lo que no
se le permiten al paciente los deportes de contacto.
 Cuando se tienen que quitar los riñones nativos, las suprarrenales se quedan donde están. Este ha sido un
problema principalmente en cirugías de riñones poliquísticos, porque cuesta mucho distinguir donde están las
suprarrenales. En general se intenta dejar al menos una de los dos.
Ilustración 1. En la imagen A se observa la anastomosis arterial (a arteria iliaca externa) y en la B la anastomosis
venosa (a vena iliaca externa).
También se han estudiado los xenotrasplantes (de animales) y se ha visto que el animal más parecido al ser humano,
en cuanto a su sistema inmune, es al cerdo. El problema de estos procedimientos son las zoonosis. Además esta en
investigación el desarrollo de riñones a partir de células embrionarias.
Conclusiones
 El trasplante renal es el tratamiento de elección para la mayor parte de los pacientes con insuficiencia renal
crónica terminal.
 La mayor parte de los regímenes inmunosupresores en el post operatorio inmediato incluyen:
o Un inhibidor de calcineurina (ciclosporina o tacrolimus)
o micofenolato de mofetilo
o esteroides.
 Luego de la introducción de los inhibidores de calcineurina, la sobrevida del injerto a un año plazo alcanzó niveles
cercanos al 90%.
 Los protocolos libres de esteroides o con retiro temprano de estos están siendo estudiados actualmente.
 En la década pasada, la introducción de inmunosupresores de acción más noble han aumentado sustancialmente
las opciones en los esquemas inmunosupresores que previenen el rechazo, dentro de estos el micofenolato de
mofetilo y los inhibidores mTOR.