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INMUNOSUPRESIÓN DE
MANTENIMIENTO EN EL
TRASPLANTE HEPÁTICO
DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO
NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA
Introducción ( I )
•
OBJETIVO : Evitar el rechazo
•
RIESGOS : > susceptibilidad para
infecciones y tumores
•
EQUILIBRIO riesgo de rechazo /
infecciones
Introducción ( II )

Fase de inducción:


La capacidad de reacción del receptor es
máxima = > Riesgo de rechazo
Fase de mantenimiento:

La inmunosupresión se reduce al mínimo
necesario
INMUNOSUPRESORES
Inhibidores de la calcineurina
•
•
Ciclosporina ( CyA ) / Tacrolimus
•
Corticoides
•
Antiproliferativos
•
Mofetil micofenolato ( MMF ),
rapamicina, azatioprina
INMUNOSUPRESORES

Anticuerpos antilinfocitarios
Policlonales: ALG, ATG
 Monoclonales: OKT3


Anticuerpos anti CD 25
Basiliximab
 Daclizumab

Pauta habitual
•
Inhibidor de la calcineurina + esteroides
•
Adición de otros inmunosupresores para
reducir la dosis de los inhibidores de la
calcineurina:
• MMF
• Rapamicina
• Anti CD 25
Elección del inhibidor de la calcineurina

Ciclosporina



Hepatopatía alcohólica
Hepatocarcinoma (excepto sobre
hepatopatías virales)
Tacrolimus



Hepatopatías virales
Hepatopatías colestásicas
Retrasplantes
Ciclosporina
 Es
un polipéptido cíclico
 Inhibe la calcineurina bloqueando la
síntesis de IL-2
 Se metaboliza por el citocromo P-450
y se elimina por la bilis
 Precisa de bilis para su absorción
Ciclosporina

Fármacos que producen una metabolización
más lenta de la CyA


Eritromicina, ketoconazol, diltiazem, verapamilo,
cimetidina, furosemida, metil prednisolona a
dosis bajas, andrógenos, estrógenos
Fármacos que producen una metabolización
más rápida de la CyA

Rifampicina, fenitoína, carbamacepina,
fenobarbital, metilprednisolona a altas dosis,
cotrimoxazol, ergotamínicos
Ciclosporina
Efectos secundarios
•
•
•
•
Nefrotoxicidad
Hipertensión arterial
Diabetes
Neurotoxicidad ( parestesias, temblor,
encefalopatía, convulsiones, alucinaciones,
ceguera cortical, afasia y Sd. cerebelosos o
espinales )
Ciclosporina
Efectos secundarios
•
Efectos dérmicos ( hirsutismo, cambios
faciales, hipertrofia gingival )
•
Efectos metabólicos ( hipoMg, hiperK,
acidosis, hipercolesterolemia, hiperTGC )
Ciclosporina
•
En caso de nefrotoxicidad importante:
•
Reducir la dosis de CyA
•
Adición de otro producto inmunosupresor
no nefrotóxico ( MMF )
Monitorización de la ciclosporina

Vida media de 12 h

Nivel predosis- nivel valle ( C0 )

Nivel a las 2 h postdosis- nivel pico ( C2 )

La
monitorización
con
C2
> eficacia con < tasa de efectos 2º
:
Niveles de ciclosporina ( C2 )
•
0 a 2 meses: 1000 ng/ml (+/-200)
•
3 a 6 meses: 800 ng/ml (+/-160)
•
6 a 12 meses: 600 ng/ml (+/-120)
Ciclosporina
•
Nombre comercial: Sandimun Neoral
•
Comprimidos de 25 mg, 50 mg y 100 mg
•
Intervalos de administración de 12 horas
Tacrolimus
•
•
•
•
Es un macrólido producido por un hongo
Mecanismo de acción similar al de la CyA
Potencia entre 10 y 100 veces mayor
Absorción oral bilis-independiente
y más regular que la CyA clásica
Tacrolimus

Efectos secundarios:
Nefrotoxicidad
 Neurotoxicidad
 Hipertensión
 Diabetes
 Prurito
 Alopecia
 Hiperpotasemia

Tacrolimus
•
Monitorización mediante niveles valle:
•
0 a 2 meses: 10-15 ng/ml.
3 a 6 meses: 7-10 ng/ml.
6 a 12 meses: 5-10 ng/ml
•
•
Tacrolimus

Ventajas
 Mayor
potencia inmunosupresora
 A dosis bajas es efectivo y menos tóxico
 Permite una retirada más precoz de los
esteroides
Tacrolimus

Modificación de la dosis:
Insuficiencia renal: Reducción de dosis y
adición de MMF
 Disfunción severa del injerto: Reducción de
dosis
 Administración concomitante de otros fármacos

Tacrolimus

Nombre comercial: Prograf

Comprimidos de 0.5 mg, 1 mg y 5 mg
Corticoides



Bajas dosis: Inhiben la activación
linfocitaria en las primeras fases de
reconocimiento antigénico
Altas dosis: Efecto citotóxico directo
sobre los linfocitos ya activados
Potente acción antiinflamatoria
inespecífica
Corticoides

Fase de inducción: Altas dosis con
pauta descendente posterior

Fase de mantenimiento: Bajas dosis

Rechazo: Bolos de esteroides
Corticoides
Efectos secundarios
Altas dosis:
•
•
•
Riesgo de infecciones ( bacterianas /
patógenos oportunistas )
Hiperglucemia, retención salina, HTA y
psicosis
Bajas dosis:
•
•
Osteopatía, miopatía, hirsutismo, cambios
faciales y corporales, cataratas y mayor
tendencia a la diabetes e HTA
Corticoides
Pauta de administración
•
•
•
•
Fase intraoperatoria: 1000 mg
Día +1: 200 mg y descenso de 40 mg
diarios hasta llegar a 20 mg de
prednisona cada 24 horas el dia +6
CyA = Retirada al año del TxH
Tacrolimus = Retirada a los 9 meses
del TxH
MOFETIL MICOFENOLATO
Morfoetiléster del ácido micofenólico
 Actúa con antimetabolito inhibiendo la
síntesis de purinas
 Actúa más específicamente sobre
linfocitos T y B
 Toxicidad medular y G-I
 No nefrotóxico ni hepatotóxico

MOFETIL MICOFENOLATO

Indicaciones:
Insuficiencia renal que obligue a
disminución de niveles de inhibidores de la
calcineurina
 Rechazo córtico-resistente y refractario a
tratamiento de rescate

MOFETIL MICOFENOLATO

Dosis standard: 2 g / día ( 1 g / 12 h )

Si toxicidad hematológica: Reducir dosis

Si toxicidad G-I: Fraccionar la dosis
(500 mg/6 horas)
MOFETIL MICOFENOLATO

Nombre comercial: Cell Cept

Comprimidos de 250 mg y 500 mg
RAPAMICINA
Es un macrólido producido por un hongo
 Potente acción inmunosupresora y
antiproliferativa
 No nefrotóxico
 Produce dislipemia y trombopenia

RAPAMICINA

Tratamiento o profilaxis del rechazo crónico

Empleo en paciente con hepatocarcinoma
por su posible efecto antitumoral
Inmunosupresión de mantenimiento

Objetivo: Lograr el equilibrio entre
eficacia inmunológica y mínima toxicidad

Utilización de pautas de inmunosupresión
adaptadas a las necesidades de cada
paciente
Inmunosupresión individualizada
•
•
•
•
•
Etiología de la hepatopatía
Enfermedades asociadas
Posibilidad de recurrencia
Calidad de vida
Perfil de efectos secundarios
Inmunosupresión individualizada

Insuficiencia renal
25% de los paciente desarrollan
insuficiencia renal ( x los calcineurínicos )
 Adición de mofetil micofenolato para
reducir dosis de calcineurínicos llegando
incluso a la retirada

Inmunosupresión individualizada

Mayor tasa de recurrencia del VHC en el
injerto:
Pautas de inmunosupresión potentes
 Altas dosis acumuladas de esteroides
 Bolos de esteroides
 OKT3
 Modificaciones bruscas de la inmunosupresión

Inmunosupresión individualizada

Hepatopatía alcohólica o VHB


Inmunosupresión menos intensa
Hepatopatía de base inmunológica

Inmunosupresión más intensa
Inmunosupresión individualizada

Hepatocarcinoma


Diabéticos


Rapamicina
Ciclosporina
Cirrosis biliar primaria

Evitar tacrolimus